Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Состояние системы резистентности организма у здоровых людей и у больных с холодовой травмой в условиях Забайкалья

РГБ

.,5 КНР «96

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И У БОЛЬНЫХ С ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ЗАБАЙКАЛЬЯ.

14.00.17 - Нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Чита - 1996.

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кузник Б.И. до_ктор медицилских наук, профессор Сизоненко В. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Совета министров СССР

Н.Н.Цыбиков доктор медицинских наук, профессор

В.В.Альфонсов

Ведущая организация - Институт физиологии СОРАМН

(г.Новосибирск)

Защита состоится ". ."... ............ 1996 г.

в ......часов на заседании специализированного совета

(К. 084. 74. 01.; в Читинской государственной медицинской академии. Адрес: 672000, г.Чита, ул.Горького 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ". ^.".. г^Я/РгГ?:.........1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

А.Н.Ложкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждение организма низкой температурой встречается во всех частях нашей планеты и проявляется общей или местной холодовой травмой. Интерес; к. проблеме отморожений велик и вызван б льшим моральным, физическим и экономическим уроном, наносимым человечеству. В структуре травм мирного времени местная холодовая травма составляет от 1% в регионах с умеренным климатом и до 6-10%-на Севере (Арьев Т.А. 1966; Николаев В.Г. 1935;Сизонен-ко В.А.,1990). Тем не менее работ, посвященных этому вопросу, крайне мало. В частности, весьма актуальна проблема диагностики уровня и степени холодовой травмы. Одна из немаловажных задач, поставленных при решении этой проблемы, является раскрытие физиологических механизмов развития холодовой травмы, а так же определение степени нарушений в системах, отвечающих за сохранение гомеостаза организма при данной патологии.

Известно , что системе иммунитета в развитии патологических состояний как инфекционного, так и неинфекционного характера придаётся чрезвычайно важное значение (Долгушин И.И.,1989; Маянский Д.Н.,1991; Сачек М.Г. и соавт.,1994 и др.) Вместе с тем, работы, освещающие состояние системы иммунитета при холодовой травме, встречаются крайне редко. Это тем более кажется странным если учесть, что при отморожениях, как правило, развиваются гнойно-септические осложнения, что значительно осложняет терапию основного заболевания (Котельников В.П.,1988; Орлов Г.А.,1982; Сизонен-

ко В.А. ,1990). Вот почему мы считаем, что изучение состояния системы иммунитета в зависимости от стадии развития патологического процесса является весьма актуальным и перспективным в прогностическом отношении.

За последние годы широкому и- при самых ра::-тпных

заболеваниях подверглись белки - • -гн острой фазы е.'' паления (!;оф) ( ,>у>м.-. 1!. , ! •■ плг, С. И. и с .

1984-1995; Веремеенко К.Н.,'1985-1987; Тихонова Г.Б.. 19 Будажабон Г.'Б., 1989 и др.). Установлено, что по' их конце рации можно не только судить о тяжести патологического п цесса, но и прогнозировать развитие иммунодефицита ДВС-синдрома. Более того, БОФ принимают непосредствен участие в течении как иммунологических, так и коагулогич ких реакций (Кузник Б.И. и соавт.,1982-1989). Однако до пор БОФ при холодовой травме детально не изучались.

В настоящее время при самых различных заболеваниях роко применяются иммуномодуляторы и, в частности, тимал: что не только улучшает результаты терапии и уменьшает п; цент осложнений, но и способствует последующей реабилита: больного. ( Морозов В.Г., Хавинсон В.X., 1978-1993; Кузни: соавт.,1982-1995). Между тем до последних дней детально разработана схема использования иммуномодуляторов при от! рожении (Сизоненко В.А., 1990).

Всё сказанное позволяет нам считать , что избранная 1 ма работы является актуальной как в теоретическом, так и практическом отношении.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследова! явилось изучение динамики показателей клеточного и гумора. ного иммунитета, а так же белков острой фазы воспаления различные стадии холодовой травмы.

В связи с этим предстояло решать следующие задачи:

1. Изучить нормативы основных показателей клеточноп гуморального иммунитета, реактантов и антиреактантов ост; фазы воспаления в условиях резко-континентального климг Забайкалья.

2. Оценить состояние основных показателей иммунитет реактантов и антиреактантов острой фазы воспаления в разл! ные стадии течения холодовой травмы.

3. Проследить, какое влияние оказывает иммуномодуля1; тималин на отдельные показатели системы резистентности орх низма.

4. Изучить характер нарушений в системе микроциркуля! в зависимости от тяжести патологического процесса.

5. Отобрать наиболее информативные показатели, отражг . щие тяжесть течения холодовой травмы и позволяющие прогно;

ровать исход заболевания.

Научная новизна. 1. Установлено, что при холодовой травме наблюдаются нарушения иммунитета, что выражается в снижении абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, уменьшение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, снижение концентрации и увеличение уровня ]£А и ^М.

2. Показано, что при холодовой травме наблюдается увеличение содержания С-реактивного белка, а1-антитрипсина, а2-макроглобулина, орозомукоида, преальбумина, т|. ансферрина и одновременное снижение концентрации СЦ и СЗ компонентов комплемента. Отмечено, что чем сильнее изменяется содержание реактантов острой фазы воспаления, тем тяжелее протекает заболевание и тем хуже его прогноз.

3.Применение тималина при холодовой травме значительно улучшает результаты лечения и способствует восстановлению нормального уровня основных показателей системы иммунитета.

4. Предложен метод ранней диагностики уровня и степени поражения при холодовой травме с использованием термографии.

5. Рекомендовано использовать определение уровня С-реактивного белка, а1-антитрипсина, а2-макроглобулина, орозомукоида, преальбумина, трансферрина, С1ч и СЗ компонентов комплемента для прогнозирования течения заболевания и введения дополнительных методов терапии, улучшающих результаты лечения.

Практическая ценность. Рекомендован комплексный метод раннего прогнозирования уровня и степени поражения при отморожениях, что снижает вероятность диагностических ошибок и позволяет более правильно подобрать тактику хирургического лечения. Разработана методика применения тималина при холодовой травме.

Положения выносимые на защиту: 1. У здоровых людей в условиях резко континентального климата Забайкалья наблюдаются некоторая стимуляция системы иммунитета, что выражается в увеличении процентного содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов по сравнению с общепринятыми нормами.

2. При холодовой травме отмечаются нарушенн:; г.; систем';

I иммунитета, что сопровождается снижением абсолютного чи Т-лимфоцитов и Т-хёлперов, уменьшением соотношения Т-хел ры/Т-супрессоры, падением концентрации и увеличением и 10».

3. При отморожении наблюдаются значительные сдвиги стороны БОФ в зависимости от стадии заболевания и стел поражения, позволяющие прогнозировать исход заболевания, влиять на тактику терапии и последующей реабилитации боль го.

4. Применеые тималина в комплексе лечебных мероприя у больным с отморожениями сопровождается более благоприят течением заболевания, а также положительной динамикой по зателей системы иммунитета и реактантов острой фазы.

5. Метод непрямой термографии позволяет на ранних с диях заболевания прогнозировать степень поражения и его т ную локализацию, что при физикальном обследовании при п туплении практически невозможно.

Апробация работы. Материалы исследований были долож на международной научной конференции по проблеме медицине экологии в районах Сибири, Дальнего Востока и КНДР (Чи 1991),' на XI межвузовской конференции молодых учёных проблеме " Физиология и патология иммуногенеза и гемоста (Чита, 1989), на врачебном семинаре по проблеме термичес травмы (Чита,1995).

Внедрение. Результаты исследований внедрены в раб Межрегионального Центра термической травмы и лаборато клинической иммунологии 1-ой городской клинической больн г.Читы, а также в учебный процесс на кафедрах нормальной . зиологии; травматологии и ортопедии Читинской Государств ной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит введения, обзора литературы, главы о материалах и мето исследований, трёх глав собственных наблюдений, обсужде полученных данных, выводов, .практических рекомендаций, у зателя литературы.

Текст изложен на 151 странице машинописи; иллюстриро таблицами и рисунками. Библиография 217 источников, из 152 отечественных и 65 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе настоящей работы лежат результаты клинико-им-мунологического обследования и лечения 182 больных, перенесших острое поражение холодом и находившихся на лечении в ме-жобл1.стном центре термической травмы Городской клиничежой больнице N1 г.Читы в течение 1989-94 гг. Среди обследованных было 160 (88%) мужчин и 22 (12%) женщины в возрасте от 15 до 52 лет. Контрольную группу составили 100 здоровых доноров ( 64 мужчины и 36 женщин).

Для обследования отбирались больные, поступившие в'до-реактивном (63%) и раннем реактивном периодах (37%). Следует отметить, что вторая группа составляет меньшую часть пострадавших, хотя по данным литературы известно, что в дореактив-ном периоде поступает в стационар от 10 до 20% больных. Подобное несоответствие объясняется тем, что многие пациенты получают холодовую травму в состоянии алкогольного опьянения. Кроме того, видимые изменения в дореактивном периоде незначительны и должным образом не оцениваются. В нашей работе была поставлена цель начать обследование пострадавших в дореактивном периоде для более адекватного изучения исходных показателей.

Всем пострадавшим проведены клинико-лабораторные, рентгенологические и иммунологические исследования. В специально разработанной карте динамического наблюдения отмечали: дату травмы и поступления в стационар, данные общего и местного объективного обследования, наличие либо отсутствие алкогольного опьянения, клинический диагноз, характер течения посттравматического периода, результаты лабораторных и иммунологических анализов, методы лечения и профилактики, сроки нахождения больного в стационаре и нетрудоспособности, осложнения и др.

На ряду с обычными клиническими методами обг:.-ед'"'Н.'~ч:1я. для более достоверной оценки глубины поражения и "1-

рушения микроциркуляции в пораженной конечности. " -и

термографию при помощи аппаратов "Рубин-2" и "Радуга". В j -тературе данные по использованию термографии в диагностике контроле за лечением отморожений практически отсутствук Между тем термограмма документирует уровень нежизнеспособк тканей и является объективным критерием оценки степени нар шения микроциркуляции (Орлов Г.А.1982, Сизоненко В.А.,199С

При поступлении больным проведено традиционное лечена включающее наложение теплоизолирующих повязок, проводникоЕ анестезию (перидуральная бл_)када для нижних и блокада пле^ ! вых сплетений для верхних конечностей), медикаментозн комплексное лечение (антикоагулянтная, антибактериальна десенсибилизирующая, общеукрепляющая.и физиотерапия).

Для определения сравнительной эффективности применен тималина на течение острой холодовой травмы больные бь распределены на две клинические группы:

1. Сто тринадцать больных, получавшие традиционную т рапию без использования иммунокорректоров.

2. Шестьдесят девять больных, получавших в комплек лечения тималин.

Иммуномодулятор вводили внутримышечно по 10 мг 1 раз сутки на протяжении 10 дней. Эффективность назначения тим лина оценивали клинико-лабораторными и иммунологическими м тодами. Исследование крови осуществляли в соответствии стадией развития заболевания: в дореактивном , раннем pea тивном , позднем реактивном периодах, периоде грануляции эпителизации и периоде отдалённых последствий.

Для оценки исходного состояния и последующих изменен системы иммунитета нами использованы следующие показатели:

Число лейкоцитов (камерный метод); число лимфоцитов мазке крови; содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК) - (Jondall ! 1972); Т-хелперов и Т-супрессоров(иммунофлюорисцентный мет по Е. Reinherz et al.(1979); содержание В-лимфоцит (ЕАС-РОК) - (Blanco С.,1973);концентрация иммуноглобулин G,А,М - (Laurell.,1966; Van Lente F.,1982); исследован концентрации реактантов острой фазы - преальбумина, орозом коида, церулоплазмина, трансферрина, а2-макроглобулин al-антитрипсина,С-реактивного белка, Clq-компонента компл мента, СЗ-компонента комплемента - (Laurell.,1966; Van Le

te F.,1982; Будажабон Г.Б..1987).

Всего при изучении системы иммунитета и уровня БОФ проведено 18020 исследований у больных и здоровых. Следует отметить, что у 115 больных забор крови осуществлялся пять раз и у 67 - четыре раза на протяжении развития патологического процесса в соответствии с различными периодами заболевания (Котельников В.П.,1988).

Клиническую оценку эффективности применения иммуномоду-лирующей терапии в комплексном, лечении острой холодовой травмы проводили на основании следующих показателей: степень и скорость исчезновения болей, отека и инфильтрации мягких тканей в области поражения, заживления ран, рентгенографии, сроков пребывания больных в стационаре и общей нетрудоспособности, частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Математический анализ проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Сть-юдента. Статистический обсчет всех параметров выполнялся на компьютере IBM PC-486DX. Графическое изображение полученных результатов выполнено с помощью программного пакета "Exel" фирмы Microsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

Для адекватной оценки глубины и характера изменений в системе резистентности организма, возникающих при холодовой травме, необходимо было предварительно исследовать состояние этой системы у здоровых людей в условиях Забайкальского региона.

Установлено, что многие изучаемые показатели с возрастом претерпевают заметные изменения. Через все возрастные группы проходит постепенное уменьшение абсолютного содержания в крови лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций - Т- и B-лимфоцитов и постепенное повышение уровня IgA. Остальные показатели в различных возрастных группах изменялись мало.

При анализе данных привлекает внимание широкие диапа; ~ны разбросов каждого из изучаемых иммунологических показан лей. Минимальные и максимальные величины у отдельных лиц группах могут различаться в 5 и более раз. У части здороЕ людей могут отсутствовать IgA, IgG, IgE и другие компоне^ (Лебедев К. А. и соавт., 1990). Конечно, людей с отсутств!-какого-либо компонента, так же как и со слишком низкими v слишком высокими значениями того или иного показателя, оче мало, но при анализа, иммунограмлы в клинической практике следует упускать из виду возможность подобных отклонений средних величин.

Различия в уровне показателей иммунитета у людей разь го пола выражены в основном слабо, что подтверждают данн литературы (Шор Р.Р.и соавт.,1987., Лебедев К.А. и с авт., 1990).

Значения иммунологических показателей у индивидов изм няются не только в онтогенезе, но и под действием разноо разных факторов, влияние которых как на больной, так и зд ровый организм неизбежно. По-видимому, колебания физиолог ческих показателей отдельных компонентов иммунной и друг систем организма - это один из важнейших механизмов, позв ляющих сохранить функциональную целостность всего организм его подсистем и систем в постоянно меняющихся природных у ловиях. В свете всего вышесказанного нас интересовал вопро насколько показатели иммунитета у здоровых людей, проживающих в весьма специфических условиях Забайкалья, о личаются от общепринятой нормы, представленных в литератур | При анализе иммунного статуса изучаемой группы были о наружены некоторые отклонения от общепринятой норм: (N.W.Tietz., 1983). В частности, у обследованных здоров: людей имело место некоторое увеличение процентного содерж. ния Т-лимфоцитов (67,6+ 1.0% в группе и 37 - 50% по дани литературы) и Т-хелперов (47±1.0%; норма - 30-40%). В пред лах общепринятых значений оставалось количество T-cynpecci ров и В-лимфоцитов.

Общее количество лейкоцитов и лимфоцитов, уровень chbi роточных иммуноглобулинов G, М, А соответствовали общеприн; тым нормам.

Таблица 1.

Средние значения показателей иммунитета у здоровых людей,проживающих в Забайкалье

Показатель М+т

п=100

Лейкоциты в 1 мкл 5710+250

Лимфоциты в % 29

Лимфоциты в 1МКЛ 1676±128

Т-лимфоциты в % 67.6

Т-лимфоциты в 1мкл 1133±103

Т-хелп^ры в % 47

Т-хелперы в 1мкл 790±46

Т-супрессоры в % 20. 5

Т-супрессоры в1мкл 344+9

В-лимфоциты в % 19.8

В-лимфоциты в 1мкл 332±16

О-лимфоциты в % 12.7

О-лимфоциты в -1мкл 214±9.2

да МЕ/мл 145+16

IgA МЕ/мл 106+13

да МЕ/мл 129+20

Таблица 2.

Значения уровня БОФ у здоровых людей разного возраста

Среднее значение М+т у людей в возрасте

Показатель

20-30лет 30-40лет 40лет и

старше

Преальбумин мкг/мл 315±45* 321±34* 331±51*

Трансферрин мкг/мл 3052+31* 3056+28* 3044+19*

Церулоплазмин мкг/мл 271±18* 276±18* 273±28*

Орозомукоид мкг/мл 754±42* 760+36* 765±38*

а2-Макроглобулин мкг/мл 1942+30* 1950±21* 1956+50*

(XI-Антитрипсин мкг/мл 2363+28* 2374+38* 2369±25*

СЗ-Комп. комплементата мкг/мл 745+96* 756±115* 771+56*

С1д-Комп. комплемента % 98±6* 99.6+3* 96±5*

С-реактивный белок усл.ед. О О О

Примечание: * - Р > 0.05. (Показатель достоверности между здоровыми людьми различного возраста).

различий

Содержание реактантов острой фазы воспаления у здорои доноров в условиях Забайкалья, как в различных возраста группах, так и в комплексе, по нашим данным существенно отличается от стандартных, что говорит об относительной ст бильности изучаемых белков у здоровых людей в различных пр родных условиях. ' В свою очередь, это делает, на наш взгля крайне интересным изучение содержания БОФ в организме г различных патологических процессах, как индикатора степени характера нарушений в различных контактных системах органи ма, отвечающих за сохранение гомеостаза.

Поскольку исследования показателей системы иммунитета белков острой фазы воспаления проводились в одних и тех географических условиях, то данные, полученные при анали крови здоровых людей, были взяты в качестве контрольных в личин для дальнейших наблюдений.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ И ЕЁ КОРРЕКЦИЯ

При поступлении в стационар у большинства больных острой холодовой травмой наблюдалось значительное увеличен: количества лейкоцитов, что является характерным для любо: гнойно-воспалительного процесса (Котельников В.П.,1988; До. гушин И.И. и соавт., 1989; Маянский Д.Н., 1991; Сачек М.Г. соавт.,1994). Количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов при эт< оказалось ниже контрольных величин. Число В-лимфоцитов ] изменялось на всем протяжении заболевания, что совпадает данными литературы (Сизоненко В.А.,1990; Будаж; бон Г.Б.,1987). Традиционная терапия за период стационарно; лечения не приводила к нормализации изучаемых показателей.

У больных с холодовой травмой при поступлении концен-рация 1ё в была ниже, а ^ А и ^ М выше показателей здор( вых людей. В последующем уровень С восстанавливался, а ; М и А оставался высоким на всем протяжении болезни. Пос леднее является благоприятным фактором, способствующим вы:

- и -

Таблица N3.

Динамика показателей иммунитета у больных с отморожением

Дореак- Ранний Позд- Период Период

тивный реактив- ний ре- грану- отдалён-

период ный пе- активный ляции и ных пос-

риод период эпитали-зации ледствий

Лейкоциты в 1мкл 7480+118 8294+89* 12900+500' ! 10035+103* 7150+175*

Лимфоциты в % 33% 29% 16% 24% ' 36%

Лимфоциты в 1мкл 2468+76 2405+58 2064+40* 2408+80* 2574+87*

Т-лимфоциты в % 53% 55% 37% 55% 55%

Т-лимфоциты в 1мкл 1308+33 1323+70* 747+40* 1324+65* 1425+51*

Т-хелперы в % 45% 25% 14% 12% 22%

Т-хелперы в 1мкл 1110+50 601+20* 105+32* 289+45* 566+19*

Т-супрессоры в % 20% 20% 23% 14% 13%

Т-супрессоры в 1мкл 494+19 481+9 475+20* 337+13* 345+17

В-лимфоциты в % 13% 13% 12% 18% 16%

В-лимфоциты в 1мкл 331+21 310+31 252+21* 430+23* 419+29'

О-лимфоциты в % 34% 32% 51% 27% 29%

О-лимфоциты в 1мкл 829+11 772+16* 1065+30* 654+9* 730+16*

^ МЕ/мл 153+8 163±11 160+67 178+62 174+12

^А МЕ/МЛ 114+9 120+8* 128+23* 169+31* 142+11*

1ЯМ МЕ/мл 118+7 108+10 150+11* 157+8 132+10*

Примечание' * Р<0 05 (Показатель достоверности различий между больными и здоровыми в различные периоды патологического процесса).

доровлению больного и обуславливающим напряженность ryi рального иммунитета (Малафеева Э.В., 1980; Wheat L.J., al., 1981). Отсутствие нормализации показателей гуморальнс иммунитета к моменту выписки больных из стационара в зна' тельной степени может быть объяснено длительным периодом i лураспада иммуноглобулинов (Вернет Ф.М., 1964;Пе ров Р.В.,1985-1992).

Для профилактики 'осложнений у больных, перенесших } лодовую травму, нами применён тималин.

Оказалось, что при использовании тималина у больр значительно улучшается течение репаративных процессов: ре в среднем на 3-4 дня раньше чем в контрольной группе, ста^ вились пригодными для аутопластики, появлялась краевая эг телизация, грануляции были субъективно менее отечны, ? ко-красные, с умеренным или даже незначительным отделяемы!.

Анализ данных позволяет говорить о выраженном влиянк которое оказывает тималин на иммунную систему.

Незначительное уменьшение общего количества лейкоцит у больных, получивших иммуномодулирующую терапию можно оС яснить некоторым увеличением количества лимфоцитов в ранн и позднем реактивных периодах, что, по всей видимости, об ясняется повышенным выбросом иммунокомпетентных клеток депо. Сказанное подтверждается тем, что количество О-лимф цитов в позднем реактивном периоде оказалось выше, чем контрольной группы. Благоприятным прогностическим признак можно считать тот факт, что применение тималина нивелиру снижение Т-хелперов в позднем реактивном периоде.

БЕЛКИ ОСТРОЙ ФАЗЫ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ

Наряду с изучением состояния иммунной системы у больных с острой холодовой травмой мы изучали динамику бе ков острой фазы воспаления (преальбумин, трансферрин, цер лоплазмин, орозомукоид, СЗ-компонент комплемента, Clq-комп нент комплемента,' С- реактивный белок, а2-макроглобули

а1-антитрипсин). Всего было проведено 7497 исследований.

Из реактантов острой фазы воспаления ( БОФ ) первым и наиболее интенсивно на острую холодовую травму реагирует С-реактивный белок. Уже в раннем реактивном периоде его концентрация в крови пострадавших достигает максимальных значений и лишь в последующие периоды снижается до нормы. При использовании тималина отличий в содержание С-1?Р не выявлено.

Обращает на себя внимание, что динамика таких белков острой фазы воспаления, как а1-антитрипсин, а2-макроглобу-лин, орозомукоид, а также антиреактантов (трансферрин и пре-альбумин) практически идентична. В раннем реактивном периоде наблюдается небольшое снижение их концентрации, затем показатели начинают увеличиваться и достигают своего максимума в период грануляции и эпителизации. В период отдаленных последствий отмечается некоторое снижение концентрации этих белков, хотя их уровень остается значительно выше нормы. У больных, леченных тималином, динамика белков острой фазы сохраняет те же закономерности, что и у людей, получивших стандартную терапию, хотя эти сдвиги были менее выражены.

Уровень церулоплазмина у больных, получивших обычную терапию, не претерпевает резких изменений. Отмечается лишь незначительное повышение его концентрации в период грануляции и эпителизации, после чего его содержание нормализуется. При использовании тималина выявлены значительные сдвиги в концентрации церулоплазмина : в поздний реактивный период происходит резкое ее снижение.В период грануляции и эпителизации уровень данного белка в крови незначительно увеличивается , но затем, в период отдаленных последствий падает и остается значительно ниже нормы на всём протяжении заболевания.

Из исследуемых нами компонентах комплимента, в ответ на холодовую травме первым реагирует С1ц субкомпонент . Уже в раннем реактивном периоде концентрация его значительно снижается ( менее 65% ), но в последующих периодах постепенно нормализуется.

Концентрация СЗ-компонента комплемента в раннем ринг, тивном периоде увеличивается, в позднем реактивном периода достигает своего максимума, после чего отмечается ^ -!

/ Таблица N4. Динамика реактантов и антиреактантов острой фазы у больных с отморожением

1 Дореак- Ранний Позд- Период ' Период

тивный реактив- ний ре- грану- отдалён-

период ный пе- активный ляции и ных пос-

- риод период эпитали-зации ледствие

Преальбумин

мкг/мл 311+52. 280+67 365+70* 963+73* 619+64*

Трансферрин

мкг/мл 3046+25 2909+43 3376+110* 5042+165 4062+173*

Церулоплазмин

мкг/мл 265+21 289+27 271+18 322+29 265+24

Орозомукоид

мкг/мл 741+38 629+31 629+36* 1293+72* 794+39*

а2-Макроглобулин

мкг/мл 1927+12 1742+28 1929+87 3660+112 2236+116*

а1-Антйтрипсин

мкг/мл 2384+19 2384+24 3447+93* 4872+154 3450+98*

СЗ-Комп. компл.

мкг/мл 737+103 792+30 818+113 707+75* 639+69*

С^-Комп. компл.

% 1 97+4 64+11* 86+3* 95+6 96+3

С-реактивный белок

усл. ед. 0 100+20* 67+23* 27+16* 0*

Примечание" * Р<0 05 (Показатель достоверности различий между больными и здоровыми в различные периоды патологического процесса).

снижение. В период грануляции и эпителизации уровень СЗ остается значительно ниже нормы, а в период отдаленных последствий падает еще сильнее. У больных, получивших иммуномо-дулирующую терапию, динамика СЗ практически не отличается от людей, получивших стандартное лечение.

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ. ИММУНИТЕТА И БЕЛКОВ ОСТРОЙ ФАЗЫ У БОЛЬНЫХ С ХОЛОДОВОЙ ТРАВМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ОТМОРОЖЕНИЯ

Исходя из собственных данных и сведений литературы (Си-зоненко В.А.1990., Кузник Б.И., Будажабон Г.Б. 1991), мы со всей определенностью можем говорить, что при острой холодо-вой травме нарушения в системе гемостаза развиваются по типу ДВС-синдрома, что, в свою очередь, приводит к значительным изменениям в микроциркуляторном русле, и как следствие к некрозу и отторжению тканей,а также развитию различных гнойно-септических осложнений.

Для объективной оценки состояния микроциркуляторного русла в пораженной конечности мы использовали метод непрямой термографии на аппаратах "Рубин-2" и "Радуга" . Обследование проводилось, начиная с дореактивного периода и во все последующие периоды заболевания. Термографические исследования в дореактивном периоде выполнены у 26 пострадавших. У всех, у них отсутствовало или было ослаблено излучение с пальцев, в области пястья и запястья и резко снижено с предплечий. Нужно отметить, что при наличии на термограмме зоны выраженных нарушений микроциркуляции при физикальном обследовании эти сдвиги в столь ранний период развития заболевания не фиксировались.

При анализе данных, полученных при динамическом исследовании состояния микроциркуляторного русла у пострадавших, мы установили, что у 10 из 26 больных, у которых излучение в дореаг.тивном и раннем реактивном периоде с фаланг пал1: мев полностью отсутствовало, в последующем была выявлена -

степень отморожения. У 16 Обльных наблюдалось лишь снижен теплового излучения с фаланг пальцев. У этой -группы пацие тов диагностирована в последующем 1-2 степень отморожения.

Рассматривая состояние иммунитета в различные перис холодовой травмы в зависимости от тяжести поражения, пришли к следующим выводам:

1. У больных с поражением III-IV степени уже в ранн реактивном периоде наблюдается более высокое содержание ле коцитов и Т-супрессоров. В этой же группе больных отмечает резкое нарастание концентрации IgA и менее выраженое увел чение уровня IgG на всём протяжении развития патологическо процесса.

2.С нашей точки зрения особенно важным показателем, х растеризующим тяжесть патологического процеса, является ув личение концентрации IgA, проявляющееся уже в первые 4 ча после начала .заболевания.

Общая динамика содержания БОФ оказалась аналогичной обеих исследуемых группах. В тоже время у больных с диагно цированной в последствии 3-4 степенью отморожения эти сдви: были выражены значительно сильнее. Особенно это касает! С-реактивного белка,а2-макроглобулина, орозомукоида, резю повышение которых^ отмечалось уже через 4 часа после нача, заболевания. Что же касается■таких белков, как al-антитри] син, трансферрин, преальбумин и компонентов комплемента, ' различия в обеих группах хотя и достоверны, но менее выражс ны. Динамика концентрации церулоплазмина в абсолютных числ< практически идентична в обеих группах больных.

Состояние микроциркуляцш, как известно, напрямую cbs зано с процессом заживления ран, который, в свою очеред! зависит от вида лечения.

При использовании тималина у больных значительно улучшается течение репаративных процессов: раны у них в средне на три дня раньше (Р<0. 05), чем в контрольной группе, станс вятся пригодными для аутопластики, появляется краевая эпите лизация, грануляции выглядят менее отечными, ярко-красными с умеренным или даже незначительным отделяемым.

Значительно реже в этой группе больных возникали гной ные осложнения, улучшились и результаты аутопластики.

Таблица N5.

Динамика концентрации БОФ у больных с отморожениями в зависимости от степени поражения

Периоды

Ы1Ф 11 111 IV V

Преальбумин А 247+15 330+17 926+25 587+11

мкг/мл в 313+18* 400+21* 1000+28 651+14*

Трансферрин А 2888+25 3321+25 4959+31 3976+29

мкг/мл в 2930+18 3431+26* 5125+21** 4148+19"

Церулопла- А 286+7 267+6 322+10 263+7

змин мкг/мл в 292+6 275+11 324+8 265+9

Орозомукоид А 614+9 611+9 1257+17 775+13

мкг/мл в 644+7* 647+8* 1329+14* 813+8*

(Х2-МС А 1728+7 1885+22 3604+37 2178+19

мкг/мл в 1756+10* 1973+25* 3716+32* 2294+24'

СС1-АТ А 2372+9 3401+34 4795+35 3401+30

мкг/мл в 2396+21 3493+29 4949+4Г 3499+28*

СЗ комп.ком А 777+15 761+11 669+12 605+12

мкг/мл в 807+12 875+8* * 745+10" 673+10*

С^ комп А 53+6 83+3 93+3 95+4

% в 75+3* 89+5 97+1 97+1*

С-ИР А 80+4 56+7 19+3 0

усл/ед. в 100+5* 78+4* 35+3* 0

Примечание: * Р<0.05; * * Р<0.001;

А- 1-11 степень поражени я;В - I I I - I V степень поражения:

11-Ранний реактивный период. 111-Поздний реактивны и период,

1\!-Период грануляции и эпителизации, У-Период отдаленных последствий.

Таблица N6.

Динамика показателей иммунитета "у больных с отморожением в зависимости от степени поражения

Периоды

I I 111 I V V

Лейкоциты А 80791109 125801486 99321187 69701215

в 1мкл В 85091142* 132201504 101381257 7330+310

Лимфоциты А 2349189 20191104 23131198 2496196

в 1мкл В 2461192 21091197 25031209 26521109

Т-лимфоциты А 1269153 663192 12681105 1376+56

в 1мкл В 1377+64 8311112 13801124 1474+61

Т-хелперы А 626116 146151 327+25 587132

в 1мкл В 576119 64141 251136 545+21

Т-супрессорыА 450124 459127' 328116 325+15

в 1мкл В 512115* 491130 346111 365+18

В-лимфоциты А 286138 233+41 411+22 394130

в 1мкл В 334142 271126 449134 444119

^ МЕ/мл А 175110 211+33 231+15 184115

В 151И5 109121* 12519" 164111

Тёк МЕ/мл А 84111 110115 141116 133+21

В 156110" 14619 197114* 151114

1ё№ МЕ/мл А 98124 14118 150114 12419

В 118110 159112 164122 140+8

Примечание: * Р<0.05; " Р<0.001

А- 1-11 степень поражения:В - 11I -1V степень поражения

11-Ранний реактивный период.IIX-Поздний реактивный период

ГУ-Период грануляции и эпителизации. 1/-Период отдалённы последствий.

Подводя итог вышесказанному, мы можем предположить, что интенсивность гнойно-воспалительного процесса при острой хо-лодовой травме напрямую зависит от выраженности и объемов нарушения микроциркуляции, одной из причин которого являются нарушения в системе гемостаза. Индикаторами этих нарушений, как раз и могут служить белки острой фазы воспаления.

Таким образом, приведённые нами исследования говорят о том, что наиболее объективным показателем тяжести патологического процесса при острой холодовой травме являются белки острой фазы воспаления. Особенно показательным служит увеличение С-РБ, трансферрина, а2-макроглобулина и орозомукоида.

Применение тималина, при лечении больных с холодовой травмой, значительно улучшает результаты лечения, так как он, способствует стимуляции клеточного и гуморального иммунитета, снижает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови, стимулирует фибринолиз и тем самым улучшает течение репаративных процессов в ране, что, в конечном итоге влияет на исходы аутопластики, и уменьшает процент осложнений инфекционного характера.

Внедрение в клиническую практику термографии позволяет не только улучшить диагностику острой холодовой травмы, но и более адекватно выбирать тактику хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых людей различного возраста в зимний период в Забайкалье наблюдается увеличение т-лимфоцитов, т-хелперов и остается стабильным содержание иммуноглобулинов и БОФ.

2. У больных с холодовой травмой обнаружена депрессия клеточного и напряжение гуморального иммунитета, что сопровождается увеличением концентрации иммуноглобулине? А и с. Одновременно отмечается функциональная недостаточность

т-супрессоров, что и приводит к развитию аутоиммунных рее ций.'

3. Особенностью холодовой травмы является не толь увеличение концентрации реактантов, но и контрреакташ (преальбумина и трансферрина) острой фазы. Эти сдвиги наиЕ лее выражены в период грануляции и эпителизации.

4. Применение термографии позволяет на ранних стади выявить степень и уровень отморожения, что определяет дальнейшем тактику хирургического вмешательства.

5. Резкое увеличение концентрации БОФ (С-реактивно белка, а2-макроглобулина, орозомукоида, преальбумина) и имм ноглобулина А в первые часы после холодовой травмы являют показателем тяжести заболевания и в большинстве случаев св детельством о наличии III-IV степени отморожения.

6. Применение тималина у больных с холодовой травм приводит к стимуляции клеточного иммунитета и сопровождает улучшением результатов терапии, а также уменьшению срок лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более точной диагностики уровня и тяжес холодовой травмы рекомендуется использовать термографию. Э' легко выполнимый метод и может применяться, начиная с райо) ной больницы и до специализированных центров. Использован] термографии позволяет установить диагноз в течение перв! суток.

2. В качестве.дополнительного диагностического критер! тяжести холодовой травмы рекомендуется определение конценг рации реактантов и антиреактантов острой фазы (преальбумш орозомукоид, С-реактивный белок,а2-макроглобулин).

3. С целью профилактики осложнений, улучшения результг тов и уменьшения сроков лечения рекомендуется примен-нпе ti малина по 10 мг 1 раз в сутки на протяжении 10 дпнп.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

Герасимов А.А.,Залесский А.П. Динамика показателей клеточного иммунитета при холодовой травме// Экологическая патология и её фармококоррекция. - Чита, 1991. - С 138-139.

Приняты к печати в журнале "Травматологии и ортопедия в России" (С-Петербург)

Герасимов А.А.,Матузов С.А., Лиханов И.Д. Бактериологи-чекий контроль в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (опыт применения использования автоматизированной системы "bioMerieux" (АТВ Expression)).

Матузов С.А., Намоконов Е.В.,Герасимов A.A. Применение стабилизированного раствора катиона йода в комплексной терапии травматического остеомиелита.

Матузов С.А., Герасимов A.A., Грязнухин Э.Г. Моделирование хронического постравматического остеомиелита в эксперименте.

Матузов С.А., Герасимов A.A., Грязнухин Э.Г. Перекисное окисление липидов и динамика иммунологических показателей у больных с острой и хронической гнойной инфекцией в травматологии.

Герасимов A.A. .Матузов С.А., Брацюк С.Н., Матузо-ва Е.А. К обсуждению проблемы о качестве работы лаборатории в лечебно-профилактическом учреждении.

Принята к печати в журнале "Хирургия" имени Н.И.Пирого-

ва.

Герасимов А.А., Осипов В.А. Состояние неспецифической резистентности организма при гнойной хирургической инфекции.