Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние системы нейрогуморальной регуляции пациентов во время абдоминальных операций в условиях сбалансированной анестезии на основе кетамина и нейролептанестезии

На правах рукописи

БЕРКАЛОВ Михаил Юрьевич

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ СБАЛАНСИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ КЕТ АМИНА И НЕЙРОЛЕПТАНЕСТЕЗИИ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

003453216

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор ТИМЕРБАЕВ Владимир Хамидович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук ПАСЕЧНИК Игорь Николаевич доктор медицинских наук ВИНОГРАДОВ Виктор Львович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 11 декабря 2008 г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д.850.010.01

при Научно-исследовательском институте скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского

(129090, Москва, Б.Сухаревская площадь, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.А.Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время остается актуальным вопрос выбора метода анестезиологического пособия и доз анестетиков, адекватно защищающих организм пациента от хирургической агрессии. В практике многих хирургических центров, оказывающих экстренную помощь больным, в том числе и в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, часто используются схемы обезболивания, где ведущим анестетиком является Кетамин.

Самым уникальным достоинством Кетамина считается способность влиять на центральную симпатическую стимуляцию, что делает его препаратом выбора у больных в состоянии шока, обусловленного продолжающимся кровотечением или гиповолемией, а также у пациентов с опасностью развития бронхоспазма [Аксельрод Б.А., 2004; Бунатян А.А., 2005; Hanouz J.-L. et al., 2005]. Многими авторами признано, что Кетамин, вызывающий уникальную «диссоциативную» анестезию, также обладает мощным анальгетическим эффектом. В последнее время были обнаружены некоторые новые преимущества использования Кетамина в составе сбалансированной анестезии [Rogers R. et al., 2004; Sun Q. et al., 2003; Van der Linden Ph. et al., 2003]. Так, по мнению ряда специалистов, он обеспечивает блокаду NMDA-рецепторов и может эффективно применяться в анестезиологическом пособии и в схеме послеоперационного обезболивания [Степанченко А.В. и соавт., 2005; Suzuki M. et al., 2006]. Ряд исследователей отмечают значительное увеличение концентрации катехоламинов в плазме крови в ответ на введение Кетамина, что позволяет усомниться в адекватности нейровегетативной защиты пациентов от операционного стресса при анестезии с использованием данного препарата [Ваневский В.Л. и соавт., 1983; Тараканов А.В. и соавт., 1996; White J. et al., 1999].

Возможности Кетамина и особенности его клинического применения еще не получили достаточно подробного освещения в научной и практической литературе, что подвигло нас на углубленное изучение состояния систем нейрогуморальной регуляции во время абдоминальных операций у больных с гинекологической патологией в условиях сбалансированной анестезии с применением Кетамина и нейролептанестезии. }

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основе углубленного изучения фармакодинамики и фармакокинетики Кетамина определить возможность его клинического применения в составе сбалансированной анестезии при абдоминальных оперативных вмешательствах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинические особенности течения анестезии с применением Кетамина у пациенток, оперированных по поводу гинекологических заболеваний.

2. Исследовать фармакодинамику Кетамина и характер изменения показателей системы нейрогуморальной регуляции больных во время операций в условиях сбалансированной анестезии Кетамином.

3. Изучить фармакодинамику Фентанила и состояние системы нейрогуморальной регуляции больных, оперированных на органах брюшной полости в условиях нейролептанестезии.

4. На основании анализа данных, характеризующих состояние системы нейрогуморальной регуляции исследованных пациентов, дать сравнительную оценку адекватности нейровегетативной защиты организма пациентов от операционного стресса при сбалансированной анестезии Кетамином и нейролептанестезии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование концентрации Кетамина и Фентанила в плазме крови и моче, а также показателей, характеризующих состояние системы нейрогуморальной регуляции.

Получены объективные данные о достаточной нейрогуморальной защите организма пациента от операционного стресса при проведении сбалансированной анестезии Кетамином, Реланиумом на фоне ингаляции закиси азота.

На основе полученных данных динамического исследования и сравнительного анализа состояния наиболее значимых гуморальных систем организма сформулирована и обоснована возможность и целесообразность применения методики общей анестезии с использованием Кетамина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана достаточная эффективность и надежность исследуемых методик общей анестезии на модели абдоминальных хирургических вмешательств при гинекологической патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При выполнении гинекологических операций в условиях сбалансированной анестезии на основе Кетамина показатели гемодинамики у пациенток стабильные с умеренно выраженной гипердинамией.

2. После наркоза с применением Кетамина пробуждение и перевод на спонтанное дыхание своевременное и протекает гладко. Нет озноба и необходимости в раннем послеоперационном обезболивании.

3. В условиях сбалансированной анестезии с Кетамином снижается общая активность симпатоадреналовой системы, незначительно повышается активность энтерохромаффинной системы, состояние гистамин и холинэргической систем не изменяется.

4. Концентрация Кетамина в плазме крови зависит от суммарно введенной дозы и прямо пропорциональна степени выраженности стабилизирующего влияния на состояние симпатоадреналовой системы.

5. При абдоминальных оперативных вмешательствах в условиях нейролептанестезии активность симпатоадреналовой и энтерохромаффинной систем снижается, состояние гистамин и холинэргической систем не претерпевает изменений.

6. Нейровегетативная защита организма пациентов от операционного стресса при нейролептанестезии и сбалансированной анестезии Кетамином одинаково эффективна.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику и в настоящее время используются в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, в ЦКБ гражданской авиации.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции с участием сотрудников отделений неотложной анестезиологии, реанимации для хирургических больных, острых гинекологических заболеваний, трансплантации печени. На заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Острые хирургические заболевания груди и живота» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 24 апреля 2007г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 30 рисунков. Библиографический указатель литературы включает 102 отечественных и 95 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В исследование были включены 82 пациентки с гинекологической патологией (миома матки), которым выполнялась однотипная операция экстирпация матки. Все больные до операции были обследованы с учетом данных анамнеза, соматического статуса, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, функции внешнего дыхания. Исходные лабораторные исследования: клинический анализ крови и мочи, общий белок и белковые фракции плазмы крови, глюкоза, мочевина, трансаминазы, билирубин, электролиты крови, коагулограмма проводились по общепринятым методикам в клинико-биохимической лаборатории НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Исходно, все больные были в удовлетворительном состоянии, без выраженной сопутствующей патологии. Лабораторные данные находились в пределах физиологических отклонений, дополнительные методы обследования грубой патологии не выявили.

Всем пациентам проведена стандартная медикаментозная подготовка: вечером накануне операции, per os Тазепам 20 мг. За 40 минут до операции, внутримышечно: Промедол - 20 мг, Атропин - 0,5 мг, Димедрол -10 мг.

Интраоперационно мониторировались показатели гемодинамики (ЧСС, ЭКГ, АД), Sp02 аппаратом "Protocol". ИВЛ осуществлялась в условиях миоплегии Ардуаном в средней дозе 0,06 мг/кг/час в

режиме умеренной гипервентиляции (СОг в выдыхаемой смеси 33,0+1 мм рт.ст.) наркозно-дыхательным аппаратом "ОЬтес1а 7000". Во время наркоза 3р02 98-100%. Проводился постоянный контроль параметров ИВЛ и состава вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси (02, С02,М20).

Интраоперационная кровопотеря у больных составила 400,0±50,0 мл. Инфузионная терапия включала коллоидные, кристаллоидные растворы в соотношении 1:2 и свежезамороженную одногрупную плазму (250,0+30,0 мл). Общий объем инфузии составил 1700,0+200,0 мл. За время операции диурез 190,0+50,0 мл.

Клиническая характеристика больных по группам.

В зависимости от метода проведения общей анестезии во время операции все больные были распределены на две группы.

Первую группу составили 42 пациентки среднего возраста 4б±7 лет. У 6-и больных отмечалась умеренная анемия (НЬ 93 ±5 г/л) в результате предшествовавших маточных кровотечений.

Анестезиологическое пособие в этой группе больных проводилось по следующей методике: индукция в наркоз Реланиум 0,2 мг/кг и Кетамин 2,0 мг/кг в/в. Интубацию трахеи проводили в условиях тотальной миорелаксации Листеноном в дозе 2,0 мг/кг.

Поддержание наркоза, внутривенно фракционно Кетамин по 0,71 мг/кг с интервалом 25±3 мин и Реланиум 5мг каждые 35±5 мин. на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.

Гемотрансфузию в объеме 240,0+30,0 мл одногрупной эритроцитарной массы проводили только 6-и больным с исходной анемией.

Во вторую группу вошли 40 больных среднего возраста 48+8 лет. В этой группе больных была применена следующая методика общей анестезии: Индукция в наркоз Реланиум 0,2 мг/кг, Фентанил 2.0 мкг/кг и Тиопентал Натрия Я.0+1.0 мг/кг. Трахею интубиргжяли после наступления миоплегии Листеноном 2,0 мг/кг. Наркоз осуществляли ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и внутривенным фракционным введением Фентанила 6,0 мкг/кг/час и Дроперидола 0,1 мг/кг/час.

Методы исследований.

Биохимические исследования венозной крови и мочи проводились на следующих этапах:

№1 - исходное состояние - за сутки до операции,

№2 - после в/м премедикации - перед вводным наркозом,

№3 - после начала операции - через 5 мин. от разреза кожи,

№4 - при удалении матки - через 60 мин. от начала операции,

№5 - окончание операции и наркоза - после экстубации трахеи,

№6 - первые сутки послеоперационного периода,

№7 - третьи сутки после операции,

№8 - пятые сутки послеоперационного периода.

Содержание норадреналина и адреналина в плазме крови определяли методом газожидкостной хроматографии под высоким давлением с использованием электрохимического детектора - HPLC with electrochemical detection [Engeland W.C. et all., 1981] с помощью высокочувствительного жидкостного хроматографа с электрохимической детекцией. Количественное определение ДОФА, дофамина, норадреналина и адреналина в моче проводили флюориметрическим методом с использованием

флюориметрического спектрофотометра MPF, «Hitachi» Япония, этим же методом определяли концентрацию триптофана, 5-окситриптофана, серотонина, 5-ОИУК, гистидина и гистамина в крови и моче. Содержание в крови холинэстеразы и ацетилхолинэстеразы определяли спектрофотометрическим методом. Концентрацию анестетиков Кетамина и Фентанила в крови и моче -методом газожидкостной хроматографии, на хроматографе «Hewlett-Packard» 5890 с беспламенным термоионным детектором НР-19234В и детектором с ионизацией в пламени (США). Для хроматографического разделения применяли кварцевые капиллярные колонки длиной 25м, внутренним диаметром 0,22мм с полисилоксановой неподвижной фазой SE-54. Интегрирование площадей хроматографических пиков выполняли с помощью интегратора НР-3390А [С.А.Савчук, Б.А.Руденко, Н.А.Давыдова, 1995]. Показатели центральной гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) определяли расчетным методом.

Статистическую обработку полученных данных проводили в лаборатории автоматизированной системы управления лечебно-диагностическим процессом НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с помощью компьютерной программы^ «Statistica» (version 6.0), используя метод корреляционного анализа. Различия признавали достоверными при значении вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первая группа. Исходные значения исследуемых показателей гемодинамики не выходили за пределы физиологической нормы, свидетельствуя о нормодинамическом типе функционирования системы кровообращения в предоперационном периоде (таблица 1). Премедикация не приводила к изменениям данных показателей. Тенденцию к увеличению ЧСС можно объяснить холиноблокирующим действием Атропина, применяемым в премедикации.

Таблица 1

Показатели гемодинамики при 1 методике анестезии

норма 1 2 3 4 5 6 7 8

АДср. 74-110 мм рт.ст. 95,6 ±5,72 98,7 ±6,18 105 ±6,96 102,4 ±7,01 104,8 ±7,28 98 ±6,37 96,5 ±5,61 97,1 ±5,92

ЧСС 58-86 уд/мин 85 ±7 92 ±7 99* ±8 86 ±7 90 ±8 92 ±7 89 ±6 88 ±7

УО 60-100 мл/уд 67,89 ±4,82 61,85 ±4,64 64,17 ±6,13 64,26 ±5,02 59,94 ±4,39 61,85 ±4,98 67,01 ±4,63 66,12 ±5,19

мок 5-7,2 л/мин 5,77 ±0,12 5,69 ±0,24 6,35 ±0,28 5,53 ±0,31 5,39 ±0,29 5,69 ±0,3 5,96 ±0,28 5,82 ±0,34

опсс 950-1424 дин*сек/см5 1325 ±104 1388 ±92 1322 ±124 1482 ±118 1554* ±137 1378 ±110 1295 ±96 1335 ±108

СИ 2,7-4,0 л/м2/мин 3,19 ±0,08 3,14 ±0,11 3,51 ±0,09 3,05 ±0,1 2,98 ±0,08 3,14 ±0,12 3,29 ±0,09 3,21 ±0,08

* - достоверное отличие от первого этапа (р<0,05)

После индукции в наркоз Кетамином наблюдали достоверное увеличение ЧСС (на 16,5%) и АДср (на 9,8%). На протяжении всей операции и в самые травматичные ее моменты все гемодинамические

показатели соответствовали норме, приближаясь к исходным данным. После окончания операции и экстубации трахеи достоверно отметили лишь умеренное повышение ОПСС на 17,3%.

Несмотря на то, что после наркоза пациентки находились в состоянии седации, мышечный тонус, рефлексы и спонтанное дыхание были адекватны. Пациентки не предъявляли жалоб на боль в области операционной раны, не было послеоперационной дрожи. На всех трех послеоперационных этапах исследования в показателях гемодинамики не отмечали достоверных отклонений от нормы.

Рис.1. Концентрация Кетамина в крови и в моче.

2,5 2

с 1.5

2

к

2 1

0,5 0

1 2 3 4 5 6 7 8

этап исследования

I —♦— Кетамин в крови -в- Кетамин в моче]

Наивысшую концентрацию Кетамина в плазме крови наблюдали не после внутривенного введения стартовой дозы 2,0±0,5 мг/кг, а в следующей пробе крови (рис.1). Общая доза внутривенно введённого препарата к этому моменту составила 4,7±0,4 мг/кг. После окончания операции и экстубации трахеи содержание Кетамина в крови (1,3б±0,11) было таким же, как на 3 этапе исследования. В раннем послеоперационном периоде концентрация Кетамина в плазме крови продолжала достоверно снижаться, и на пятые сутки Кетамин еще присутствовал в крови 0,006+0,002 мкг/мл.

Экскрецию Кетамина с мочой мы начинали исследовать после окончания операции, она составила 1,19±0,19 мкг/мл (рис.1). Максимальное выведение препарата с мочой отметили на следующие

сутки после операции 1,39 ±0,14 мкг/мл. В дальнейшем наблюдали прогрессивное и достоверное уменьшение концентрации Кетамина в моче, на пятые сутки послеоперационного периода она была _ достаточно значимой 0,22 ±0,09 мкг/мл. _

На концентрацию Кетамина в крови, несомненно, влияло общее количество введенного препарата. Высокая концентрация Кетамина во время операции и медленное ее снижение, вероятно, обусловлено способностью Кетамина прочно связываться с белками плазмы.

Таблица 2

Концентрация катехоламинов в крови и в моче при 1 методике анестезии.

Норма 1 2 3 4 5 6 7 8

Норадреналнн в крови 0,01-1,3 пкмоль/мл 1,22 ±0,01 1,13 ±0,06 1,02 ±0,05 0,98* ±0,04 1,02* ±0,04 1,47*** ±0,06 1,25 ±0,13 1,18 ±0,09

Адреналин в крови 0,01-0,7 пкмоль/мл 1,01 ±0,07 0,89 ±0,04 0,82* + 0,03 0,78* ±0,083 0,79* ±0,03 1,19*** ±0,04 1,03** ±0,05 0,94 ±0,02

ДОФА в моче 15-19 нг/мин 13,17 ±3,02 14,45 ±1,2 14,04 ±0,72 17,84** ±0,94 19,59* ±0,91 19,9 ±1,6

Дофамин в моче 156,5-211,3 нг/мин 253,33 ±29,62 235,13 ± 10,2 235,42 ±8,34 251,43 ±8,18 262,43 ±9,48 269 ± 13,15

Норадреналнн в моче 10,9-15,5 нг/мин 14,87 ±3,49 12 ,83 ±1,05 11,18 ±0,52 17,06** ±0,54 20,77*** ±0,87 22,08 ± 1,15

Адреналин в моче 7,1-11,5 нг/мин 10,73 ±0,52 9,53 ±0,53 8,06* ±0,34 11,49** ±0,59 15** ± 1,39 14,88* ±0,86

достоверное отличие от 1 этапа (р<0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05 ).

Накануне операции и после премедикации концентрация адреналина в крови и дофамина в моче незначительно превышала физиологическую норму (табл.2). После введения больных в наркоз и на всех интраоперационных этапах исследования содержание НА и А в крови и моче достоверно снижалось. После окончания операции и экстубации трахеи все исследуемые показатели симпатоадреналовой системы находились в пределах нормальных значений. До третьих суток послеоперационного периода наблюдали достоверное повышение концентрации, как медиатора, так и гормона симпатоадреналовой системы и в крови и в моче. К исходным значениям все показатели вернулись только к пятым суткам послеоперационного периода.

Для выявления степени функциональной активности внутри САС рассчитали коэффициенты соотношений каждого из

определяемых веществ к его предшественнику в биологической цепи обмена катехол аминов. Во время всего периода наблюдения соотношение Акр/НАкр, отражающее относительную активность гормонального звена С АС, превышало нормальные значения на 5060%. Соотношение НАм/ДАм, как показатель активности медиаторного звена САС, было снижено на 30-50%. Поэтому на всех этапах исследования активация САС в 1-й группе пациенток происходила в основном за счет гормонального звена.

При исследовании состояния другой вазоактивной гуморальной системы - энтерохромаффинной - были получены следующие результаты (табл.3). Содержание триптофана и метаболита серотонина - 5-ОИУК в плазме крови и в моче на всех этапах исследования на 46-59% превышало физиологический уровень с небольшими, достоверно не значимыми, колебаниями.

Таблица 3

Показатели обмена Серотонина при 1 методике анестезии.

Норма 1 2 3 4 5 6 7 8

Триптофан в крови 28-98 мкмоль/л 171,2 ± 13 178,9 ±9,61 176,5 ±9,86 172,8 ±9,17 1бзз ± п 160 ± 10 140,7 ± 13,53 151 ± 14,62

5-ОТ в крови 0,01-0,18 мкмоль/л 0,17 ±0,03 0,16 ±0,01 0,16 ±0,01 0,15 ±0,01 0,17 ±0,02 0,3*** ±0,03 0,39* ±0,07 0,33* ±0,07

Серотонин в крови 0,34-1,1 мкмоль/л 1,02 ±0,17 1,24 ±0,1 1,22 ±0,09 1,08 ±0,09 1,06 ±0,09 1,52*** ±0,12 1,3 ±0,17 1,23 ±0,21

5-ОИУК в крови 0,01-0,7 мкмоль/л 1,12 ±0,14 1,42 ±0,09 1,4 ±0,09 1,6 ±0,13 1,42 ±0,09 1,81*** ±0,08 1,81* ±0,12 1,96* ±0,11

Триптофан в моче 124,5- 125,45 «кмоль/мл/мин 173 ±18 174,4 ±9,84 174,6 ±8,22 176,5 ±7,02 166 ±7,04 167 ± 12,27

5-ОТ в моче 1,2-1,3 икмоль/мл/мин 0,79 ±0,15 0,97 ±0,07 0,95 ±0,08 1,06* ±0,07 1,23 ±0,11 1,64*** ±0,14

Серотонин в моче 0,8-0,9 икмоль/мл/мин 0,83 ±0,17 0,96 ±0,06 0,76 ±0,06 1,21*** ±0,09 1,29* ±0,09 1,27* ±0,16

5-ОИУК в моче 12,3-18,7 мкмоль/мл/мин 20,23 ±1,86 20,9 ±0,98 20,03 ±0,89 24,8** ± 1,49 30,4*** ± 1,62 28,3* ±4,48

достоверное отличие от 1 этапа ( р<0,05);

** - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05).

Концентрация в плазме крови и экскреция серотонина, его предшественника - 5-ОТ до и во время операции соответствовала верхней границе нормы. А в послеоперационном периоде все показатели достоверно превышали исходные значения. Даже к 5-м суткам концентрация БАВ серотонинергической системы не соответствовала дооперационным.

Коэффициенты относительной активности исследуемых факторов энтерохромаффинной системы свидетельствуют о повышенной функциональной активности серотонина до и во время операции (С/5-ОТ по данным крови 133% и 160%), и об усилении активности процесса инактивации серотонина (5-ОИУК/С 148-134%) после операции.

Таблица 4

Показатели обмена холинергической и гистаминергической систем по данным крови и мочи у больных 1 группы.

Норма 1 2 3 4 5 6 7 8

Холинэстераза в крови 1,3-3,85 мкмольсуб/мл/мин 1,66 ±0,32 1,28 ±0,15 и ±0,14 1,29 ±0,13 1,02 ±0,17 1,44 ±0,13 1,66 ±0,35 1,29 ±0,09

Ацетилхолин-эстераза крови 2,45-7,7 мкмольсуб/мл/мин 7,52 ±1,17 6,97 ±0,7 6,52 ±0,59 6,25 ±0,61 7,35 ±0,79 9,29 ±0,76 11,68* ±1,03 9,1 ±0,71

Гистидии в крови 51-451 мкмоль/л 343 ±21,1 366,1 ±14,9 359,3 ±14,1 361,9 ±14,4 372,3 ±14,1 356,7 ±15,2 359,5 ±19,9 308 ±28

Гистамин в крови 0,51-1,2 мкмоль/л 0,82 ±0,1 0,97 ±0,08 0,96 ±0,09 0,95 ±0,08 1,1 ±0,09 1,4*** ±0,1 1,25* ±0,14 1,34* ±0,18

Гистидин в моче 460-535 мкмоль/л 395,3 ±42,6 380,4 ±17,7 342,5 ±17,7 325,4 ±15,2 319,4 ±23,1 326 ±21,5

Гистамин в моче 0,83-0,91 мкмоль/л 1,11 ±0,09 0,93 ±0,08 1,05 ±0,08 1,21 ±0,09 1,35 ±0,13 1,09 ±0,11

* - достоверное отличие от 1 этапа (р<0,05);

** - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05 ). Содержание холинэстеразы в крови оставалось неизменным на всех этапах наблюдения и соответствовало физиологической норме (табл.4). Концентрация ацетилхолинэстеразы в крови исходно соответствовала предельно допустимому уровню, во время наркоза оставалась нормальной, затем возрастала до максимального значением к 3-им суткам после операции, составляя 141% от исходного.

Исследование гистаминреактивной системы в 1-й группе показало, что концентрация гистидина в плазме крови и в моче на всех этапах исследования была без значительных колебаний и находилась в рамках физиологической нормы (табл.4). Содержание гистамина в крови и в моче также соответствовало нормальным величинам до операции и во время наркоза по 1-й методике. В послеоперационном периоде отмечено достоверное возрастание этого показателя до пятых суток. Соотношение ГМ/ГД в крови и в моче говорит о том, что функциональная активность гистамина до и во время операции была снижена в среднем на 40%, а после операции оставалась ниже нормальной на 13-19%.

Мы рассчитали коэффициент корреляции Пирсона Я на интраоперационных этапах исследования между концентрацией Кетамина в крови, показателями гемодинамики и концентрацией основных БАВ исследуемых систем (рис.2). Выявлены тесные прямые взаимосвязи: К - АДср (11=0,88) и К - ОПСС (Ы=0,63) выраженная обратная зависимость: К - А (Я—О,68), К - НА (Я=-0,66) и К - С (Я=-0,33) Остальные значения не позволяют говорить о какой-либо достоверной закономерности, значение Я составило меньше 0,3.

Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи между показателями гемодинамики, уровнем основных биологических веществ и концентрацией Кетамина в крови.

Сплошная линия - прямая связь, пунктирная - обратная; цифрами обозначены значения коэффициента корреляции.

Можно предположить, что повышение АД и ОПСС, на фоне уменьшения содержания в крови А и НА, происходит за счет вазоактивного эффекта, который может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого цАМФ и повышением чувствительности сосудистой системы к адреналину.

Вторая группа. До операции показатели гемодинамики в пределах физиологической нормы (табл.5). Премедикация не приводила к достоверным изменениям по сравнению с исходными значениями.

Таблица 5

Показатели гемодинамики при 2 методике общей анестезии

норма 1 2 3 4 5 6 7 8

АДср. 74-110 мм рт.ст. 96,6 ±5,7 97,7 ±5,83 82* ±4,91 88,5 ±5,13 91,3 ±6,01 98,1 ±6,18 96,2 ±6,42 92,4 ±6,02

ЧСС 58-86 уд/мин 86 ±5 93 ±6 88 ±5 78 ±7 88 ±5 90 ±7 84 ±8 80 ±9

УО 60-100 мл/уд 65,12 ±3,97 60,84 ±6,12 80,83 ±9,89 76,42 ±6,09 62,7 ±5,02 59,07 ±4,64 64,23 ±4,98 66,0 ±5,2

мок 5-7,2 л/мин 5,6 ±0,34 5,66 ±0,38 7,11 ±0,69 5,96 ±0,41 5,52 ±0,3 5,32 ±0,27 5,4 ±0,34 5,28 ±0,38

ОПСС 950-1424 дин*сек/см5 1380 ±110 1381 ±98 922* ±99 1188 ±112 1324 ±121 1476 ±128 1426 ±134 1400 ±123

СИ 2,7-4,0 л/м2/мин 3,06 ±0,1 3,09 ±0,09 3,89 ±0,11 3,26 ±0,09 3,01 ±0,08 2,91 ±0,13 2,95 ±0,1 2,89 ±0,12

* - достоверное отличие от первого этапа (р<0,05)

Индукция в наркоз Тиопенталом Натрия, не смотря на интубацию трахеи и начало операции, сопровождалось снижением АДср на 11.1% и ОПСС на 33%. На момент экстирпации матки (4-й этап исследования) и экстубации трахеи, показатели гемодинамики оставались в пределах физиологической нормы соответствуя исходному уровню. После окончания операции пациентки находились в ясном сознании, 12 пациенток жаловались на боль в области операционной раны, в 7 случаях отмечена послеоперационная дрожь. В послеоперационном периоде (6-й, 7-й, 8-й этапы исследования) отличий ЧСС и АДср от исходных данных мы не отмечали.

Стабильные показатели гемодинамики с умеренной тенденцией к снижению АДср и ЧСС подтверждают, что данная методика наркоза и применяемые дозы Фентанила обеспечивали адекватную клиническую картину течения анестезии во время операции.

Наивысшую концентрацию Фентанила в плазме крови (2,28±0,11 мкг/мл) мы наблюдали через 5 минут после начала операции (рис.3). На момент экстирпации матки обнаружили

достоверное снижение концентрации Фентанила на 27,6%, несмотря на то, что общее количество введённого препарата к этому моменту уже составило 0,6±0,1 мг. После окончания операции и экстубации трахеи содержание Фентанила составляло 0,99+0,09 мкг/мл, что на 57% (р<0,05) было ниже, чем на 4-м этапе исследования (последняя доза препарата вводилась за 40+10 минут до исследования). В раннем послеоперационном периоде концентрация Фентанила в плазме крови продолжала снижаться, составив на пятые сутки (8-я проба) -0,005+0,001 мкг/мл (на всех этапах наблюдения снижение концентрации было достоверным р<0.05).

Рис.3. Концентрация Фентанила в крови и моче.

2,5 т

с; 1,5 г

0,5

0,28 4,1,65

\0И5 ^-иДЗб

4 5

этап исследования

-Фентанил крови

-Фентанил мочи

Экскрецию Фентанила с мочой мы начинали исследовать после окончания операции (рис.3). Концентрация препарата в 5-й пробе составила 0,81+0,11 мкг/мл, в шестой пробе (24+2 часа после операции) - 0,86±0,09 мкг/мл. В дальнейшем мы наблюдали прогрессивное и достоверное уменьшение концентрации Фентанила в моче: на третьи сутки - 0,36+0,07 мкг/мл и на пятые сутки -0,02±0,005 мкг/мл.

Таким образом, общее количество введённого Фентанила не влияло на уровень его концентрации в плазме крови, что объясняется быстрым распадом препарата. Значительное содержание Фентанила в моче до 3-х суток после операции и экскреция его с мочой до 5-х суток послеоперационного периода объясняется длительной элиминацией.

Таблица 6

Концентрация катехоламинов в крови и в моче при 2 методике анестезии. (НЛА)

Норма 1 2 3 4 5 6 7 8

Норадреналнн в крови 0,01-1,3 пкмоль/мл 1,41 ±0,06 1,41 + 0,06 1,11*** + 0,05 0,92 *** + 0,04 0,9* + 0,03 1,44** ±0,08 1,64* + 0,09 1,48 ±0,09

Адреналин в крови 0,01-0,7 пкмоль/мл 1,03 ±0,04 0,98 ±0,05 0,83*** ±0,03 0,69*** ±0,03 0,72* ±0,02 1,18*** ±0,06 1,19* ±0,06 1,04** ±0,04

ДОФА в моче 15-19 нг/мин 15,34 ±0,54 15,69 ±0,52 15,02 ±0,44 17,27*** + 0,55 19,51*** ±0,64 16,86** ±0,56

Дофамин в моче 156,5-211,3 нг/мин 209,07 ±8,81 207,97 ±8,18 199,58 ±8,43 221,96 ± 10,37 222,6 ± 12,9 238,04* ±9,45

Норадреналнн в моче 10,9-15,5 нг/мин 16,39 ±0,53 16 ±0,44 14,22* ±0,6 21,28*** ±0,69 20,33* ±0,67 19,23* ±0,43

Адреналин в моче 7,1-11,5 нг/мин 10,17 ±0,49 9,39 ±0,19 8,09* ±0,36 13,49*** ±0,37 13,62* ±0,79 10,18** ±0,29

достоверное отличие от 1 этапа (р<0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05 ).

На дооперационных этапах исследования концентрация А в крови пациенток второй группы превышала физиологический уровень почти на 40% (табл.6). После введения больных в наркоз адреналин в крови достоверно снижался и соответствовал нормальному уровню вплоть до окончания операции. В 1-е и 3-й сутки после операции концентрация гормона в крови резко возрастала, превышая нормальный уровень на 68,6% и 70% соответственно. К исходным значениям содержание адреналина в крови приходило только на 5 сутки послеоперационного периода. Изменения концентрации А и НА в крови носили однонаправленный характер, однако динамика содержания А отличалась большими перепадами значений.

Экскреция ДОФА и дофамина на всех этапах исследования не выходила за пределы физиологической нормы и не подвергалась значительным колебаниям (табл.6). После наркоза наблюдалось достоверное снижение уровня экскреции НА к А с мочой на 13% и 10% соответственно. Максимальное увеличение выделения НА и А отмечалось в 1-е сутки послеоперационного периода. Только к восьмому этапу исследования (5-е сутки после операции) концентрация в моче медиатора и гормона симпатоадреналовой системы приблизилась к дооперационному уровню.

Рассчитав коэффициенты соотношений каждого из определяемых веществ к его предшественнику в биологической цепи звеньев обмена катехоламинов выяснили, что А/НА на всех этапах превышало нормальные значения. Во время всего периода наблюдения соотношение НА/ДА, отражающее относительную активность медиаторного звена САС, было снижено в среднем до 80% от нормального.

Таким образом, во время наркоза с применением Фентанила наблюдали снижение общей активности симпатоадреналовой системы при преобладании гормональной активности в самой системе. Это позволяет говорить о достаточной нейровегетативной защите пациенток от операционного стресса. В ближайшем послеоперационном периоде активность симпатоадреналовой системы заметно возрастала на фоне умеренного повышения экскреции предшественников катехоламинов, что можно расценить как экономное, с сохранением достаточных резервов реагирование САС на послеоперационную боль и активацию репаративных процессов.

Содержание триптофана в плазме крови на всех этапах исследования на 41—46% превышало физиологический уровень (табл.7). Концентрация 5-ОТ на дооперационных этапах и во время операции соответствовала нормальному уровню, а в послеоперационном периоде стабильно превышала норму почти в 1,5 раза и не возвращалась к исходным величинам. После введения больных в наркоз было отмечено достоверное снижение уровня серотонина на 22,7% от предыдущего значения. На этапе экстирпации матки содержание серотонина ещё уменьшалось на 10,4% и оставалось на этом уровне до окончания операции и пробуждения больных. В первые и третьи сутки послеоперационного периода наблюдалось статистически достоверное увеличение концентрации серотонина в крови на 30% от исходно нормального уровня и на 68% от предыдущего интраоперационного этапа. К пятым суткам после операции содержание серотонина все ещё превышало исходный уровень, но с тенденцией к нормализации. Концентрация в крови основного метаболита серотонина - 5-ОИУК исходно превышала норму в 1,8 раза и устойчиво нарастала на всех последующих этапах наблюдения, достигнув к пятым суткам 2,04+0,11 мкмоль/л, что на 75% выше исходного значения.

Таблица 7

Показатели обмена Серотонина при 2 методике анестезии (НЛА).

Норма 1 2 3 4 5 6 7 8

Триптофан в крови 28-98 мкмоль/л 147,2 ±4,92 154,7 ±5,55 147,4 ±5,89 146,8 ±6,33 145,9 ±5,89 132,5 + 6,24 133,9 ±8,2 126 ±5,97

5-ОТ в крови 0,01-0,18 мкмоль/л 0,16 ±0,01 0,16 ±0,01 0,16 ±0,02 0,17 + 0,01 0,17 ±0,01 0,25** ±0,03 0,29* ±0,03 0,27* ±0,03

Серотонин в крови 0,34-1,1 мкмоль/л и ±0,07 1,24 ±0,06 0,97** ±0,04 0,87* ±0,05 0,85* ±0,05 1,43*** ±0,09 1,48* ±0,09 1,22** ±0,06

5-ОИУК в крови 0,01-0,7 мкмоль/л 1,26 ±0,07 1,5*** ±0,08 1,5* ±0,08 1,52* ±0,09 1,59* ±0,09 1,85* ±0,11 1,99* ±0,13 2,04* ±0,11

Триптофан в моче 124,5- 125,45 мкмоль/мл/мин 172,2 ±8,77 160,7 ±6,23 157,5 ±6,37 148,7* ±7,13 145,3* ±8,19 150* ±6,43

5-ОТ в моче 1,2-1,3 мкмоль/мл/мин 1,17 ±0,08 1,23 ±0,08 1,16 ±0,07 1,25 ±0,09 1,25 ±0,1 1,38 ±0,08

Серотонин в моче 0,8-0,9 мкмоль/мл/мин 1,09 ±0,07 1,19 ±0,06 0,88 ± 0,05* 1,44*** ±0,09 1,49* ±0,13 1,32* ±0,07

5-ОИУК в моче 12,3-18,7 мкмоль/мл/мин 18,72 ±0,82 19,81 ±0,63 18,65 ±0,59 22,1*** ±1,02 25,8*** ±1,53 24,3* ± 1,14

- достоверное отличие от 1 этапа (р<0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05 ).

Динамика экскреции с мочой серотонина не отличалась от изменений концентрации его в крови. При этом мы отметили достоверное уменьшение выделения триптофана на 13,6-15% и увеличение экскреции 5-ОИУК на 23-25% в послеоперационном периоде (табл.7).

По коэффициентам соотношений каждого из определяемых веществ к его предшественнику исходная повышенная функциональная активность серотонина (С/5-ОТ по данным крови 153%), во время операции снижалась до 114%. При этом умеренно повышалась относительная активность его предшественника (5-ОТ/ТР на 16% выше нормы), и увеличивалась активность процесса инактивации серотонина (5-ОИУК/С 114-175%). После операции активность серотонина продолжала уменьшаться при повышенном его метаболизме.

Содержание холинэстеразы в крови оставалось неизменным на всех этапах наблюдения и соответствовало верхней границе нормы (табл.8). Концентрация ацетилхолинэстеразы в крови исходно была на предельно допустимом уровне, исследование ее в динамике достоверных изменений не выявило (табл.8). Таким образом, мы не наблюдали значимых изменений в состоянии холинэргической

системы до операции, во время применения исследуемой схемы наркоза и в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 8

Показатели обмена холинергической и гистаминергической

Норма 1 2 3 4 5 6 7 8

Холинэстераза в крови 1,3-3,85 мкмольсуб/ мл/мин 2,44 ±0,16 2,97 ±0,21 2,91 ±0,27 2,91 ±0,21 2,78 ±0,18 2,91 ±0,19 2,77 ±0,22 2,58 ±0,19

Ацетилхолин-эстераза крови 2,45-7,7 мкмольсуб/ мл/мин 8,63 ±0,71 9,32 ±0,66 9,4 ±0,69 9,69 ±0,87 10,39 ±0,84 10,43 ±0,82 11,33 ±1,29 11,27 ±0,96

Гистидин в крови 51-451 мкмоль/л 252,9 ±10,46 241,1 ±9,58 241,8 ±10,17 .230,2 ±10,87 230,9 ±9,71 212,2* ±10,72 223,6 ±13,56 208,4* ±10,33

Гистамин вкровк 0,51-1,2 мкмоль/л 0,99 ±0,06 0,99 ±0,05 0,98 ±0,05 1,03 ±0,06 1,04 ±0,06 и* ±0,06 1,29* ±0,08 1,21* ±0,05

Гистидин в моче 460-535 мкмоль/л 389,7 ±19,63 4013 ±18,94 3843 ±19,46 371 ±19,97 375,9 ±32,16 358,4 ±17,85

Гистамин в моче 0,83-0,91 мкмоль/л 1,02 ±0,07 1,04 ±0,06 1Д1 ±0,07 1,47*** ±0,09 1,38* ±0,1 136* ±0,09

* - достоверное отличие от 1 этапа (р<0,05 );

** - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05).

Исследование гистаминреактивной системы показало, что концентрация гистидина в плазме крови и в моче на всех этапах исследования была в рамках физиологической нормы. Содержание гистамина в крови также соответствовало нормальным величинам до 6 этапа исследования. В послеоперационном периоде содержание гистамина достоверно повышалось как в крови, так и в моче. Соотношение ГМ/ГД в крови и в моче говорит о том, что функциональная активность гистамина до и во время операции была снижена на 10-20%, а после операции стала выше нормальной на 15%.

Определив коэффициенты корреляции между концентрацией Фентанила в крови, показателями гемодинамики и содержанием в крови основных БАВ исследуемых систем (рис.4), мы выявили выраженную обратную связь между: Ф-АД (-0,93), Ф-ОПСС (-0,81), возможно это следствие применения в данной схеме Дроперидола. Тесные корреляционные взаимоотношения по типу обратной связи между концентрацией Фентанила и адреналина (11=-0,76), норадреналина (Я=-0,79), серотонина (11=-0,72), гистамина (Ы=-0,5).

Рис. 4. Корреляционные взаимосвязи между показателями гемодинамики, уровнем основных биологических веществ и концентрацией Фентанила в крови во время наркоза закисью азота с препаратами НЛА.

Сплошная линия - прямая связь, пунктирная - обратная; цифрами обозначены значения коэффициента корреляции.

Сравнительная характеристика использованных методик анестезии.

Сравнивая показатели гемодинамики 1-ой и 2-ой исследуемых групп, достоверные отличия отмечены сразу после вводного наркоза и изменения носили разнонаправленный характер. У больных 1-й группы наблюдалось повышение АДср и ЧСС, у пациенток 2-й группы, наоборот, отмечалось снижение соответствующих показателей (рис.5). На следующем интраоперационном этапе и к окончанию операции различия АДср и ЧСС между группами утрачивали достоверность, сохраняя прежнюю тенденцию. На послеоперационных этапах исследования показатели гемодинамики достоверно не отличались у больных 1-ой и 2-ой групп.

Рис. 5. Изменения АДср. при 1 и 2 методике

этап исследования -♦-АДср 1 группа_на-АДср 2 группа

В первой группе пациентов при незначительном увеличении АДср. и ЧСС во время индукции в наркоз отмечено повышение ОПСС к моменту выхода из наркоза (рис.6). В группе пациентов, где применялась НЛА, снижение АДср и ОПСС отмечено после вводного наркоза, без достоверных изменений УО, МОК, СИ.

Рис. 6. Изменение ОПСС при 1 и 2 методиках

этап исследования

-♦—ОПСС 1 фуппа -а-ОПСС 2 группа

Наблюдаемые изменения АДср и ЧСС во время операции не выходили за физиологически допустимые границы и соответствовали фармакологическим свойствам применяемых в схеме наркоза препаратов. При проведении оперативных вмешательств в условиях

1-ой и 2-ой методик общей анестезии показатели центральной гемодинамики также не выходили за пределы физиологической нормы и были характерными для нормодинамического типа функционирования сердечно-сосудистой системы, свойственного адекватной анестезии.

Рис. 7. Концентрация Фентанила и Кетамина в крови

этап исследования

| -»-Фентанил в крови нэ-Кетамин в крови [

При сравнительном анализе фармакодинамики исследуемых основных анальгетических препаратов Фентанила и Кетамина отмечена различная динамика изменения концентрации этих препаратов в крови во время наркоза (рис.7). Содержание Фентанила после вводного наркоза и внутривенного введения его стартовой дозы было наибольшим с последующим резким снижением. Максимальную концентрацию Кетамина наблюдали в середине операции, а к моменту выхода из наркоза она достоверно не отличалась от значений полученных после индукции больных в наркоз.

Можно предположить, что с этим связана различная клиническая картина при пробуждении пациенток. После наркоза с применением Кетамина больные находились в состоянии медикаментозной ссдации. После пейрслептанестезии ясное сознание восстанавливалось значительно быстрее, чем после наркоза с Кетамином. Динамика выделения Ф и К с мочой однонаправлена, но на каждом этапе исследования К в моче было намного больше чем Ф.

Таким образом Ф циркулирует в крови и выделяется с мочой в достоверно значимых концентрациях до 3-х суток после наркоза. По

сравнению с этим содержание К в крови и моче значительно больше и его экскреция продолжается свыше 5-и суток.

Сравнивая показатели, характеризующие состояние симпатоадреналовой системы 1-ой и 2-ой группы, отметим следующее. Концентрация в крови А и НА на всех этапах исследования достоверно не отличалась и динамика их изменений была абсолютно одинакова в обеих группах (рис.8).

Рис. 8. Концентрация Адреналина в крови при 1 и 2 методиках

этап исследования

Г—»—Адреналин2 группа -«-Адреналин 1 группа | Норма: 0,01 - 0,7 пкмоль/мл

Ни на одном из этапов исследования мы не выявили достоверных отличий между группами в экскреции с мочой ДОФА, дофамина, НА и А.

Анализ полученных результатов с использованием расчетных показателей относительной активности в САС позволяет говорить о том, что применение исследуемых вариантов общей анестезии одинаково влияло на состояние и активность симпатоадреналовой системы.

Средние абсолютные значения концентрации в крови и экскреции с мочой триптофана, 5-ОТ, серотонина, 5-ОИУК в обеих группах, в динамике изменялись одинаково (рис.9).

Рис. 9. Содержание Серотонина в крови при 1 и 2 методиках

-1,5^__ -1,48

1.24 1^22 /VI ,43 1,22

1,02 0,9? 0,87 0,85

1 2 3 4 5 6 этап исследования 7 8

—♦—Серотонин 2 группа -а-Серотонин 1 группа

Норма: 0,34 -1,1 мкмоль/л

Выявлено достоверное отличие только в состоянии функциональной активности серотонина. В 1-ой группе активность серотонина внутри системы была повышена на всех этапах исследования. При 2-ой методике наркоза она достоверно снижалась во время анестезии и после операции.

Рис. 10. Содержание Гистамина в крови 1 и 2 группы

1 2 3 4 5 6 7 8 _этап исследования_

I —»—гистамин 2 группа —гистамин 1 группа |

Норма: 0,51 -1,2 мкмоль/л

Сравнив состояние гистаминергической и серотонинергической систем не выявлено достоверных групповых различий.

ВЫВОДЫ

1 .У больных в условиях сбалансированной анестезии на основе Кетамина во время гинекологических операций регистрируются стабильные показатели гемодинамики с небольшой тенденцией к гипердинамии. Пробуждение протекает гладко. Необходимость в послеоперационном обезболивании наступает отсрочено.

2.Во время оперативных вмешательств в условиях анестезии Кетамином отмечается снижение показателей общей активности симпатоадреналовой системы, умеренное повышение активности энтерохромаффинной системы при стабильном состоянии гистамин и холинэргической систем. Это свидетельствует о достаточной степени защищенности организма пациентов от операционного стресса.

3.Степень стабилизирующего влияния Кетамина на состояние симпатоадреналовой системы прямо пропорциональна его концентрации в плазме крови и суммарной введенной дозе. Использование препарата в составе сбалансированной анестезии сопровождается замедлением его элиминации из тканей организма.

4.При абдоминальных оперативных вмешательствах в условиях нейролептанестезии активность симпатоадреналовой системы и энтерохромаффинной системы снижается, состояние гистамин и холинэргической систем не претерпевает изменений.

5.Нейролептанестезия и сбалансированная анестезия Кетамином одинаково эффективно обеспечивают нейровегетативную защиту организма пациентов от операционного стресса.

Рекомендации в практику

1.Применение сбалансированной общей анестезии с использованием Кетамина показано пациентам с риском возникновения гипотонических состояний во время наркоза, особенно при нестабильных исходных показателях гемодинамики.

2.Использование Кетамина в схеме сбалансированной анестезии позволяет избежать таких нежелательных эффектов при пробуждении как озноб и раннее возникновение боли у пациентов.

3.Адекватная нейро-вегетативная защита организма пациента от операционного стресса оправдывает применение сбалансированной анестезии с Кетамином не только в экстренных ситуациях, но и при

проведении плановых анестезиологических пособий у больных с высоким анестезиологическим риском.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние нейрогуморальных систем организма в периоперационном периоде при применении Кетамина и Фентанила / В.Х.Тимербаев, Н.А.Давыдова, Т.Ф.Боровкова, М.Ю.Беркалов // IV Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. -М., 1997.-С.47.

2. Сравнительная оценка влияния Кетамина и Фентанила на активность нейрогуморальных систем организма при операционном стрессе / В.Х.Тимербаев, Н.А.Давыдова, Т.Ф.Боровкова, М.Ю.Беркалов // V Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 1998. - С.215.

3. Особенности реакций нейрорегуляторных систем человека на операционный стресс при введении Калипсола и Фентанила / Н.А.Давыдова, В.Х.Тимербаев, Т.Ф.Боровкова, Р.А.Тигранян, М.Ю.Беркалов // II Международный конгресс «Стресс»: тезисы докладов. - Мельбурн, Австралия., 1998. - С.114.

4. Особенности реакций нейрорегуляторных систем человеческого организма на операционный стресс при введении различных наркотических средств / Н.А.Давыдова, В.Х.Тимербаев, Т.Ф.Боровкова, Р.А.Тигранян, М.Ю.Беркалов // VII Международный симпозиум «Катехоламины и другие нейротрансмиттеры при стрессе»: тезисы докладов. - Словакия., 1999. - С.97.

5. Фармакокинетика и фармакодинамика Кетамина у больных при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости / М.Ю.Беркалов, В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, Н.А.Давыдова // Анестезиология и реаниматология. - 2008. -№1. - С.66-70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А адреналин

АДср среднее артериальное давление

АКТГ адренокортикотропный гормон

ВМК ванилилминдальная кислота

Г гистамин

ДА дофамин

ДОФА диоксифенилаланин

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КЩС кислотно-щелочное состояние

КТС кислородно-транспортная функция

ЛДГ лактатдегидрогеназа

МАО моноаминоксидаза

МК молочная кислота

мое минутный объем сердца

НА норадреналин

НЛА нейролептанальгезия

5-ОИУК 5-оксииндолуксусная кислота

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК объем циркулирующей крови

ПВК пировиноградная кислота

С серотонин

САС симпатоадреналовая система

т тирозин

УОС ударный объем сердца

чсс частота сердечных сокращений

Подписано в печать 01.11.2008. Формат 1/32. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ. л 2,6. Тираж 150 экз. Заказ 146. Отпечатано в ООО «Реглет» 514-77-47; 790- 47-77