Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Состояние щитовидной железы у больных с патологией молочных желез

чг

на правах рукописи

ТКАЧЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ

С ПАТОЛОГИЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ /КЛИНИКО - УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ/

14.00.14 - онкология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1997

Работа выполнена в Воронежском областном клиническом лечебно - диагностическом центре (главный врач - д.т.н., профессор С.Л. Петросян)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Летягин

кандидат медицинских наук, доцент Н.П. Макаренко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ

Защитадиссертации состоится •Jtl " сЛС^Л 1997годав_часов

на заседании специализированного Совета(К001.17.01) при Онкологическом Научном центре им. Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских наук по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе ,24

Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦРАМН

Автореферат разослан "lO 1997п

Ученый секретарь диссертационного Совета B.C. Турусов

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости у женщин России и большинства развитых экономических стран рак молочной железы занимает первое место/Л.Ю.Дымарский, 1980, А.П.Баженова, 1985, В.Ф.Семиглазов, 1992,В.В.Двойринссоавт., 1996, В.П.Летягинссоавт., 1996, Н.П.Макаренко, 1996, Devitt, 1976, de Koning etal., 1990 /.

Мастопатии, или дисгормональные гиперплазии молочной железы, представляют собой группу предопухолевых заболеваний с относительно высоким процентом малигнизации. В связи с этим, своевременная диагностика масто-патий остается актуальной в профилактике рака молочной железы.

Накоплены многочисленные данные, что какпри мастопатиях, так и при раке молочной железы имеются различные нарушения гормонального фона организма/И.А.Мануилова, ТЯ.Пшеничникова, 1977, И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, В.Ф. Семигпазов, 1992, Olive, 1988 и др./. Увеличение частоты мастопатий обуславливает необходимость рассмотрения взаимосвязи молочной железы с другими органами нейроэндокринной регуляции. Имеющиеся клинические и лабораторные методы исследования свидетельствуют отесной взаимосвязи мастопатий с заболеваниями щитовидной железы. По литературным данным гиперплазия тиреоидной ткани встречается у 16 - 49 % больных с дисгормо-нальными гиперплазиями молочныхжелез.

При оценке функционального состояния щитовидной железы у больных с мастопатиями нет единого мнения. Одни авторы указывают на гипотиреоидное состояние/Л.Н.Сидоренко, 1979, Л.М.Бурдина, 1993/, другие отмечают повышение еефункции/Л.С.Казарян, A.M. Галстян, 1989/.

Дифференцированный подход кизучению болычыхссочетанной патологией в щитовидной и молочных железах представляет определенный интерес для выяснения характера структурных и гормональных изменений на данном уровне. Это будет способствовать разработке рационального лечения мастопатий.

В последнее время в литературе все большее внимание уделяется ультразвуковому методу исследования молочных и щитовидной желез. Однако, до сегодняшнего дня нечетко раскрыты возможностиультразвукового сканирования в диагностике и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочныхжелез. Требуютуточненияультразву-ковые критерии патологических изменений в молочных и щитовидной железах. Кроме того, отсутствует клиническая классификация мастопатий.

Интерес к ультразвуковой оценке состояния щитовидной железы у больных мастопатиями и злокачественными новообразованиями молочныхжелез был вызван практически полным отсутствием литературных данных. Изучение структурного и функционального состояния у казанныхорганов с помощьюУЗИ и определения гормонального гомеостаза является актуальным для разработ-

ки методов лечебной тактики и формирования группы риска больных с предрасположенностью конкопатология. Все вышеуказанное и послужило основа-ниемдля проведения проделанной работы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния щитовидной железы у больных с различными формами мастопатий и злокачественными опухолями молочныхжелез по даннымуль-тразвукового и гормонального исследований.

В соответствии с поставленной целью были определены задачи исследования:

1. Изучить Эхографические критерии патологических процессов в щитовидной железе у больных с мастопатиями и злокачественными опухолями молочныхжелез;

2. Уточнить ультразвуковые критерии диагностики различных форм ма-стопатий;

3. Провести ультразвуковые параллели структурных изменений в молочной и щитовидной железе у больных с патологией молочныхжелез;

4. Изучить состояние гормонального гомеостазау больных мастопатиями;

5. Разработать способ диагностики мастопатий с помощью математического моделирования.

Научная новизна. В работе впервые обоснована и определена диагностическая значимость последовательного ультразвукового исследования молочной и щитовидной желез при различной патологии молочныхжелез.

Впервые изучены особенности щитовидной железы у больных с дисгор-мональными гиперплазиями и злокачественными новообразованиями молочныхжелез на основании клинико-ультразвукового и гормонального исследований.

Впервые разработана классификация диффузной мастопатии поданным ультразвукового сканирования, позволяющая оценить характер и тяжесть процесса в молочных железах.

Впервые предложен способ диагностики мастопатий с помощью мате-матическогомоделирования.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований показано, что при наличии патологческих изменений в щитовидйой железе, выявленных с помощью УЗИ у женщин необходимо тщательное клинико-инст-рументальное обследование молочныхжелез. И наоборот, всем больным с мастопатиями и злокачественными новообразованиями молочныхжелез необходимо клинико-инструментальное исследование состояния щитовидной железы. Разработанная ультразвуковая классификация мастопатий позволяет оценить распространенность и тяжесть процесса в молочных железах, что дает

возможность клиницистам выбирать рациональную лечебную тактику. Предложенный способ диагностики мастопатий с помощью математического моделирования позволяет провести дифференциальную диагностику патологических процессов в молочных железах, что повышает диагностическую ценность ультразвукового исследования.

Апробация работы. Результаты работы докладывались на межгосударственном симпозиуме" Рак щитовидной железы" г Псков, 1994, областной научно-практической конференции онкологов г Смоленск, 1995, нанаучно-прак-тической конференции " Здоровье человека и действие факторов внешней среды" г. Губкин, 1995, на научно-практической конференции молодых ученых и студентов в г Воронеже в 1994,1995,1996 годах.

Диссертация была апробирована 1 октября 1996 г на сов местной межкафедральной конференции кафедр онкологии, акушерства и гинекологии N2, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей и факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", двух глав анализа полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы.

Работа изложена на ^.^страницах машинописного текста, содержит УР рисунков и ^таблиц. Список литературы включает^источников отечественных и зарубежныхавторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу диссертационной работы положены исследования 440 больных с различными формами мастопатий и злокачественными новообразованиями молочных желез в возрасте от 19 до 82 лет. Щитовидная железа исследовалась с помощью ультразвукового сканирования на аппарате Aloka-SSD-630 (Япония), работающем в реальном масштабе времени ссерой шкалой ручным датчиком на 7,5МГц.

Для комплексной диагностики патологии щитовидной и молочныхжелез применялиськлинический, цитологический, гистологический методы, а также бесконтрастная маммография на аппарате фирмы "Philips" (Гэлландия).

Распределение больных в зависимости отхарактера патологических процессов в молочных железах представлено в таблице 1:

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от характера патологических изменений в молочных железах

ДИАГНОЗ Кол - во больных

абс. %

Диффузная мастопатия с преоблада- 39 8,9

нием железистого компонента

Диффузная фиброзная мастопатия 231 52,5

Диффузная фиброзно - кистозная 86 19,6

мастопатия

Фиброаденомы 49 11,1

Злокачественные новообразования 35 7,9

ИТОГО: 440 100,0

Полученные результаты сравнивали с лицами контрольной группы из 70 человек в возрасте от 28 до 47 лет, у которых при комплексной диагностике отсутствовали изменения в обоих органах.

При ультразвуковом сканировании щитовидной железы измерялись линейные параметры обеихдолей и перешейка. Более объективным показателем размеров щитовидной железы для каждой возрастной группы пациентокявля-ется вычисление объема, который расчитывали по формуле эллипсоида как произведение длины, толщины и ширины доли сучетом переходного коэффициента и сопоставляли со специально разработанными таблицами /А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, 1990/.

У 76 больных с выявленными изменениями в молочных и щитовидной железах определяли некоторые показатели гормонального гомеоствза:

- тиреоидной системы;

- активности коркового слоя надпочечников и

- репродуктивной системы.

Уровеньактивности тиреоидной системы оценивался по данным содержания в сыворотке крови тиреотропного гормона гипофиза/ПТ/, трийодтиро-нина Дд/, тироксина/Т4/, уровня антител ктиреоглобулину/АТ кТГ/. Активность репродуктивной системы изучали по показателям содержания в сыворотке крови эстрадиола, прогестерона, пролактина, фолликулостимулирующе-

го гормона гипофиза /ФСГ/, лютеинизирующего гормона гипофиза /Л Г /.

Для выявления общих закономерностей и зависимости между основными количественными показателями использовались методы математической статистики.

Третья глава посвящена изучению и анализу результатов ультразвукового сканирования молочных железу 440 больных с выявленными в них изменениями эхо - структуры. Рентгенологически диагноз подтвержден у 334 паци -енток. Было проведено 95 цитологических исследований посредством пункци-онной биопсии под контролем ультразвука. Оперативное лечение в объеме секторальной резекции при локализованной форме мастопатии с последующим морфологическим исследованием выполнено 156 больным. Гистологическая верификация опухоли произведенау27 человек с раком молочной железы.

Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента выявленау 39 (8,9%) пациенток в возрасте от 18 до 30 лет /в среднем 24 года/.

При ультразвуковом сканировании молочных желез в проекции пальпируемых уплотнений выявлены гипертрофированные железистые дольки. Жировая клетчатка в пре- и ретромаммарном пространствах не выражена. Железистые дольки лоцировались в виде широкого пласта со средней или несколько повышенной интенсивностью эхо - сигналов либо в латеральных квадрантах, либо по всей молочной железе. Визуализировались несколько расширенные молочные протоки вне зависимости от гормональной фазы в виде линейных структур, лишенных эхо-сигналов.

Диффузная фиброзная мастопатия былау231 (52,5%) больных. Возраст обследуемых колеблется от 30 до 73 лет/в среднем 51 год/. При ультразвуковом сканировании картина молочных желез выглядела неоднородной: процессы фиброзирования стромыусилены, структура железистыхдолек изменена. Фиброзная ткань, представленная отражениями ультразвуковых волн с высокой интенсивностью эхо - сигналов, создавала неравномерную тяжис-тость, без четких границ переходя в железистую и жировую ткани. Преимущественная локализация фиброзных изменений - наружные отделы молочных желез.

Диффузная фиброзно - кистозная мастопатия. Эту группу составили 86 больных (19,6%) в возрасте от 28 до 82 лет/в среднем 55 лет/. Она разделена на 2 подгруппы:

а/с преобладанием фиброзного компонента -72больных, б/с преобладанием кистозного компонента -14 пациенток. При ультразвуковом сканировании на фоне диффузных фиброзных изменений отмечались увеличенные железистые дольки. В большинстве случаев протоки были кистозно расширены. Они представляли зоны, лишенные эхо -сигналов, веретенообразной формы при продольном сканировании или округлой формы при поперечном. Кисты определялись в виде изолированных округлых или овальных эхонегативных образований, в неосложненных случаях лишенных внутренних эхо - сигналов. Минимальный размер кисты, выявляемый во время сканирования составлял 2 мм. Для кисты был характерен эффект дистального усиления ультразвука. У пациенток первой подгруппы в молочных железах имелось наличие одного или двух жидкостных образований, размеры которыхнепревышали20мм/всреднемдлина11,4 7± 6,1 мм,аширина-7,9 7± 4,8 мм/.

У пациенток второй подгруппы определялись множественные кисты /в среднем 5,7/, которые локализовались в большинстве квадрантов, причем преимущественно - в верхне -наружном. Размеры полостей были свыше 20 мм /в среднем длина 21,1 7± > 11,2 мм, а ширина 11,4 7± • 6,0 мм/.

Фиброаденомы диагносцированы у 49 (11,1 %) больных. Возраст обследуемых колебался от 19 до 60 лет /в среднем 39 лет/.

Ультразвуковым критерием фиброаденомы являлось наличие одиночного или множественных образований в молочной железе пониженной эхоген-ности, овальной формысчеткими контурами, однородной эхо-структуры, не изменяющего окружающие ткани. В большинстве наблюдений фиброаденомы локализовались в верхне - наружном квадранте молочных желез. В 73,5 % выявлялись боковые латеральные акустические тени. Коэффициент соотношения длины к ширине составил 1,81.

Анализ полученных результатов позволил провести сравнение между характером пальпируемых образований в молочных железах, ультразвуковой картиной и клиническим заключением у больных диффузной мастопатией. Это позволило нам с учетом клиники разработать 5 - бальную классификацию ультразвуковой оценки тяжести диффузной мастопатии, на основе классификации Л.Н. Сидоренко, 1991, представленную в таблице 2:

Таблица 2. Классификация ультразвуковых критериев тяжести диффузной мастопатии /с учетом клинической картины/

Оценка в баллах (клиничес кая) Характеристика пальпируемых участков Выделения из сосков Клиническое заключение ультразвуковые критерии тяжести

1 2 3 4 5

0 не пальпируются нет отсуютвие патологии неизмененная ткань

1 уплотнения эластической консистенции с зернистой поверхностью редки диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента определяются гипер-плазирозанные железистые дольки в наружных квадрантах с расширенными молочными протоками, жировая клетчатка, строма не выражены

2.1 определяются слабо выра -женные тяжи-стые участки уплотнений диффузного характера редки диффузная фиброзная мастопатия со слабо выраженным фиброзным компонентом умеренные диффузные фиброзные изменения в обеих железах, с преимущественной локализацией в наружных квадрантах

2.2 определяются плотноэлас-тической консистенции участки уплотнений диф фуэного характера возможны выраженный диффузный фиброзный фнброадено- матоэ на фоне диффузных фиброзных изме-ний в молочных железах отмечаются гиперплази-рованные железистые дольки с расширенными протоками

3 определяются диффузные участки уплотнений от мелко-до крупнозернистых возможны диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента структура железистой ткани нарушена, отмечаются выраженные диффузные фиброзные изменения, молочные протоки кистозно расширены, определяются одна или несколько кист в одном из квадрантов

4 определяются бляшкооб-раэные участки уплотнения диффузного характера часто встречаются диффузная фиброзно -кистоэная мастопатия с преобладанием кистозного компонента в большинстве квадрантов на фоне диффузных фиброзных изменений отмечаются кисты различных размеров: от мелких до крупных, возможны многокамерные

5 определяются комкооб-раэные уплотнения на на фоне диффузных изменений часто встречаются локализованный фиброадено-матоз на фоне диффузного на фоне выраженных диффузных фиброзных изменений определяются гиперплази-рованные железистые дольки, часто отмечаются кисты, окруженные зоной локального фиброза в одном или нескольких квадрантах, в других - кистозно расширенные молочные протоки или КИСТ ты меньших размеров

Представленная клинико - ультразвуковая классификация мастопатий позволяет провести раннююдиагностику патологических изменений в молоч-ныхжелезах, оценить характер и тяжесть процесса. Она может служить важным источником информации для клиницистов при выборе объема лечебных мероприятий и оценки результатов лечения. В доступной литературе классификаций подобного рода мы не встретили.

В главе сделана попытка систематизм ровать данные ультразвукового исследования молочныхжелезв норме и патологии с помощью математического моделирования. Интерес кэтой методике был вызван практически полным отсутствием литературныхданных.

С этой целью проводили серию срезов от основания железы к центру по квадрантам, оценивая характер изображения с регистрацией гистограмм.

Гистограмма представляет собой графическое изображение относительного распределения уровней серого тона фотографии в виде прямоугольников различной высоты, основания которых - отрезки оси абсцисс, соответствуют интервалам изменений уровней серого тона. По горизонтальной оси откладываются уровни серого тона изображения, условно проградуированные от 1 до 63. При построении гистограммы у больных с мастопатиями в каждом из квадрантов молочных желез выбирали наиболее представительный участок ткани, соответствующий пальпируемомууплотнению или очаговому образованию. Оказалось, что неизмененная ткань молочных желез характеризовалась гистограммой, представляющей собой симметричное одновершинное распределение Гаусса. Полученные результаты исследования показали, что с возрастом форма гистограммы несколько видоизменяется. Это связано с увеличением относительного содержания жировой ткани и усиливающимися процессами фиброзирования стромы.

При диффузной фиброзной мастопатии вследствие увеличения фиброзирования стромы симметрия графика гистограммы нарушается. На нем появлялось большое число локальных пиков, атакже происходило смещение графика по оси абсцисс.

Кисты при выборе области для снятия гистограммы имели плоский график, не поднимающийся над осью абсцисс. При наличии кист наблюдается смещение графика гистограммы к 1. Он имеет плоскую форму не поднимающуюся над осью абсцисс.

Гистограммы у пациенток с фиброаденомами имели вид монотонно убывающей функции (рис 1).

Рис. 1. Формы гистограмм при мастопатиях.

Разработанный метод математического моделирования мастопатий повышает диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость ультразвукового метода исследования при диффузном и очаговом фиброаде-номатозе, кистозных и солидных образованиях.

Проанализированы результатыультразвукового сканирования 35 боль-ныхраком молочных желез. Выявлено, что злокачественные опухоли молочных желез имеют различную эхо-графическую картину. Проведено сопоставление результатов ультразвукового сканирования и патоморфологического исследования у 27 больных.

У 7 (20 %) больных с выявленной узловой формой рака наблюдался муль-тицентрический характер роста опухоли. Возрастобследуемыхпациентоксо-ставил в среднем 55 лет. Размеры опухоли в среднем были: длина 24,2 мм, а ширина 17,9 мм. Коэффициент соотношения длины к ширине составил 1,34.

Таким образом, по сравнению с фиброаденомой, форма опухолевого узла приближалась к шарообразной.

' При эхо-сканировании опухолевый узел определялся в виде образова-ниялониженной эхогенности с нечеткими, размытыми границами, с неоднородной эхо-структурой, наличием спикулообразных выростов с повышенной интенсивностью эхо-сигналов, обусловленных тяжами соединительной ткани, вовлеченных в опухолевый рост. Происходило затухание ультразвукового сигнала кзадней границе опухоли. Наличие подобной эхо-картиныс регистрацией более трех перечисленных признаков у 18 (5) ,4%) человекпозволило высказать предположение о скирррзной карциноме. Во всех случаях наблюдалось отсутствие капсулы.

У 7 (20%) больных в молочных железах образования были пониженной эхогенности с неровными контурами шаровидной формы с неоднородной эхо-структурой с четкой задней границей. Капсуладостоверно не определялась.

8 (22,8%) наблюдениях, злокачественные новообразования имели кис-тозно-солидный тип строения. При этом на фоне эхо-негативной жидкости хорошо просматриваются неровные края опухоли. Чаще всего внутриполостное образование лоцировалось на широком основании повышенной или средней интенсивности эхо-сигнала.

. . Точность в определении злокачественных новообразований составила 84%, специфичность - 60%, чувствительность - 92%. Чувствительность метода была прямо пропорциональна размеру выявляемого очага и обратно пропор-циойальна количеству жировой ткани в молочной железе.

ГЛАВА IV посвящана изучению состояния щитовидной железы у больных с патологией молочныхжелез.

Все многообразие ультразвуковой картины щитовидной железыубольных с выявленной патологией молочныхжелез можно было свести кс ледую-щимгруппам,представленнымвтаблицеЗ: 1%:, ^Ч г^

Таблица 3. Распределение патологических изменений в щитовидной железе у больных с мастопатиями и онкопатологией молочных желез.

Ультразвуковое состояние Кол - во больных

щитовидной железы .

абс. %

Неизмененная ткань - 188 42,7

Узлы(единичные и множественные) 21,4

Увеличение щитовидной железы

без изменения эхо - структуры 51 11,6

Диффузные изменения паренхимы 46 10,5

Состояние после оперативного

лечения 30 6,8

Кисты 26 5,9

Аномалии развития 0,7

Рак 2 <; : 0,4

ИТОГО: 440 юо, о

■ Наличие сочетанной патологии в молочной и щитовидной железах выявлено у 252 больных, что составило 57,3 %. Согласно полученным данным неизмененная щитовидная железа, имеющая возрастные и функциональные критерии нормы выявлена лишь у 188 больных. Морфологическое подтверждение тиреоидной патологии получено у 115 (26,1 %) пациентов.

1. Неизмененная тиреоидная ткань щитовидной железы у пациенток с патологией молочныхжелез полученау 188 человек (42,7%). При проведении сравнительного анализа с контрольной группой какие - либо особенности в структуре и размерах щитовидной железы не выявлены.

2. Узловые образования в щитовидной железе выявлены у 94 (21,36%) пациентов. Критериямидоброкачественности процесса в ультразвуковом изображении были:

- четкие, ровные контуры;

- правильная округлая или овальная форма;

- однородность внутренней эхо-структуры.

Минимальный размер солидного образования, выявленный в щитовидной железе при эхо-сканировании был Змм. Пальпаторно узловые образования в щитовидной железе определялись у42 (38%) больных.

Согласно полученным результатам, наличие узловых образований в щитовидной железе чаще выявлялось у больныхс диффузной фиброзной мастопатией, составляя более половины случаев (61,4%). Реже всего они встречались у больных с фиброаденомами молочных желез, составляя 7,4%. Узловые образования в щитовидной железе у больных со злокачественными новообразованиями молочных желез выявлены в 11,4% случаев.

Для узлового зоба при ультразвуковом сканировании было характерно наличие в щитовидной железе тканевого образования различной эхогенности. Нами выделены 3 типа узлов:

- изоэхогенные, окруженные гипоэхогенным ободком "хало";

- гипоэхогенные и <

- гиперэхогенные. ~

У большинства пациенток/60/63,8 %./с патологией молочныхжелез выявлены одиночные узловые образования в щитовидной железе. Множественные узлы наблюдалисьутрети больных/34/36,2%/.

Пониженная эхогенность узловых образований регистрировалась в 54 (57,4%) наблюдениях. Изоэхогенные узлы, окруженные гипоэхогенным ободком

"хапо" выявлены y 32 (34%) больных. Повышенная эхогенностъ узловых образований обнаружена только у 8 (8,6%) пациенток. Внутренняя эхо -структура узловых образований была равномерно гетерогеннаяу 59 (62,8%) пациенток. Неоднородная эхо - структура очаговых образований регистрировалась несколько в меньшем числе наблюдений - у 35 (37,2%) больных. Причем, неоднородность эхо-структуры была обусловлена участками кистознойдегенерациив21 (22,3%) случае, обызвествлением - в 14 (14,9%) наблюдениях.

Количество узловых образований в щитовидной железе колебалось от 1 до 2, в среднем составило 1,5 7± 0,5. Их размеры в среднем составили: длина 13,0 7± :4,Змм,аширина-9,9 7± •" 4,4мм.

Сравнительный анализ размеров долей щитовидной железы, перешейка и объема по отношению к контрольной группе выявило достоверное их увеличение /р < 0,05 /. У больных со злокачественными новообразованиями мо-лочныхжелез при наличии узловых образований в щитовидной железе также отмечается достоверное увеличение всех линейных параметров долей, объема и расширение перешейка по сравнению с лицами контрольной группы. Между размерами опухоли в молочных железах и размерами узлов в щитовидной железах корреляционной связи не обнаружено. Отмечена положительная корреляционная связь между количеством узлов в щитовидной и количеством опухолевых образований в молочной железе. Коэффициент корреляции г = 0,766 при р < 0,05, При анализе данных у больных мастопатиями и злокачественными опухолями молочных желез, выявлено увеличение не только размеров щитовидной железы, но и количество и размеры узловых образований в ней.

3. Увеличение щитовидной железы без изменения эхо-структуры паренхимы выявлено у 51 ( 11,6%) больныхс изменениями в молочныхжеле-зах. -

Согласно полученным данным, увеличение щитовидной железы без изменения эхо - структуры чаще всего наблюдалось у больных с диффузной фиброзной мастопатией, составляя 41,2%. Реже всего эти изменения были выявлены у больных с фиброаденомами молочных желез, составляя 7,8%. При этом эхо - структура щитовидной железы была обычной, однородной. Контуры ее выбухали, линейные параметры долей и объема превышали среднестатистические.

При сравнении параметров щитовиднойжелезыу больныхэтой группы с лицами контрольной и с пациентами предыдущих групп отмечается достоверное увеличение линейных размеров обе их долей, объема и расширение перешейка.

14

4. Диффузные изменения эхо-структуры щитовидной железы отме-чалисьу46(10,5%) пациенток.

Согласно полученным данным, диффузные изменения паренхимы щитовидной железы наблюдались чаще у больных с диффузной фиброзной мастопатией, составляя 39,1 % всех наблюдений. Реже всего у пациенток с диффузной мастопатией с преобладанием железистого компонента - 6,5 %.

Проводя анализ ультразвуковой картины у исследуемой группы пациенток можно отметить 3 характерных типа диффузных изменений щитовидной железы:

- умеренное снижение эхогенности - 9 наблюдений;

- появление диффузных участков пониженной эхогенности различных размеров без четких контуров, иногда имитирующих узловые образования - 27 наблюдений;

- значительное диффузное снижение эхогенности -10 наблюдений.

Степень снижения эхогенности оценивалась при сопоставлении с интенсивностью отражения ультразвука от прилежащих к передней поверхности щитовидной железы грудино-ключично-сосцевидных мышц. У пациенток с первыми двумя типами диффузных изменений щитовидной железы при динамическом наблюдении отмечалось стойкое снижение эхогенности и диффузная неоднородность эхо - структуры паренхим ы.

Пал ьпаторно у 38 паци енток отмечалось увеличение щитовидной железы до I - II степени с участками уплотнения, у 8 больных она была не изменена. При сопоставлении данных пальпации с результатам и ультразвукового исследования в 30-32% обнаружено несовпадение результатов. Причем, ультразвуковое увеличение щитовидной железы выявлено у 26 больных. Обычные размеры были диагносцированы у 12 пациенток, уменьшенные - у 8.

В 27 наблюдениях регистрировалось расширение перешейка более 5 мм по сравнению с контрольной группой. Появление зон пониженной эхогенности в эхо - изображении вероятнее всего обусловлено нарушением архитектоники паренхимы щитовидной железы (лимфоидная инфильтрация клетками различной степени зрелости) и какследствие этого происходит рассеивание ультразвукового сигнала.

У 8 пациенток третьей подгруппы на фоне значительного снижения эхогенности паренхимы отмечались линейные эхо -позитивные структуры, представляющие собой отражения ультразвука от участков фиброзной ткани. У 9

пациентокс клиническими признаками диффузного токсического зоба, (подтвержденными лабораторным методом) в структуре щитовидной железы также была выявлена неоднородность паренхимы и диффузное снижение эхогеннос-ти. У всех пациенток при пальпации отмечапосьувеличение щитовидной железы II степени. Ткань ее была уплотненной.

При эхо-сканировании регистрировалось увеличение среднестатистических размеров обеихдолей и объема железы,атакже расширение перешейка более 7 мм по сравнению с лицами контрольной группы (р<0,05).

Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы были выявлены у 5 пациентов со злокачественными новообразованиями молочныхжелез. При ультразвуковом исследовании у всех больных с опухолями молочных желез щитовидная железа по своей эхо-структуре была неоднородной. У одной пациентки на фоне значительного снижения эхогенности паренхимы отмечались мелкие линейные эхо - позитивные включения, у 4 больных в паренхиме отмечались участки пониженной эхогенности до 10 мм. При пальпации у двух больных определялось увеличение щитовидной железы до II степени. Контуры ее были неровные. У остальныхпациентокпри объективном исследовании щитовидная железа не изменена.

Полученные результаты свидетельствуютотом, чтоу пациентокс масто-патиями размеры щитовидной железы были достоверно больше, чем у лиц контрольной группы /р < 0,05/.

У больных злокачественными опухолями молочных желез при диффузных изменениях паренхимы щитовидной железы при сравнении с контрольной группой увеличения размеров обеихдолей и объема железы не выявлено. Отмечено лишь расширение перешейка до 6,5 7± 1,5мм/р<0,05/.

5. Состояние после оперативного лечения. Оперативные вмешательства на щитовидной железе различного объема произведены у 30 (6,8%) больных с мастопатиями и злокачественными опухолями молочныхжелез. Из них по поводу диффузного токсического зоба оперировано 14 больных, доброкачественных узловых образований -13 пациентов, рака щитовидной железы - 3 больных. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы у пациентов данной группы отсутствие признаков возврата заболевания отмечено у 22 больных. Признаки возврата болезни наблюдалисьу 8 пациентов. Причем у 2 больных отмечалось увеличение щитовидной железы (после субтотальной резекции по поводу токсического зоба) иуб - рецидивы узловых образований. Из ниху 4 больных диагносцированы одиночные узлы и у 2-множественные.

6. Кисты щитовидной железы выявленыу 26 (5,9%) пациентокс патологией молочных желез.

Согласно полученным данным, кисты в паренхиме щитовидной железы определялись чаще у больных с диффузной фиброзной мастопатией, составляя 53,8%. Реже всего у больныхс фиброаденомами молочных желез -7,8%.

При ультразвуковом исследовании в паренхиме щитовидной железы выявляются одиночные или множественные анэхогенные образования с четкими ровными контурами, позади которых прошедшие через жидкость ультразвуковые волны усиливались (эффект дистапьного усиления ультразвука). Минимальный размер кисты в наших исследованиях составил 2 мм. По форме кисты могут быть округлыми или овальными. Чаще всего встречались кисты овальной формы (14/54%). На долю округлых кист приходилось 12(46%) наблюдений. Одиночное жидкостное образование было выявлено в подавляющем большинстве случаев - 20 (77%). Множественные кисты наблюдалисьтоль-колишьуб (23%) больных. Во всех случаях отмечались четкие, ровные контуры жидкостных образований.

Корреляционных связей между размерами кист в щитовидной железе и размерами очаговых образований в молочныхжелезахне выявлено. Как следует из результатов, размеры щитовидной железы при наличии в ней кист статистически не превышали аналогичные размерыу лиц контрольной группы. Объем железы при этом соответствовал средним вариантам возрастной нормы.

7. Аномалии развития. В 3 наблюдениях выявлены аномалии развития щитовидной железы. Причем в двух случаях регистрировалось врожденное отсутствие одной из долей щитовидной железы. Вторая доля была несколько увеличена в размерах. При ультразвуковом сканировании паренхима железы была однородной эхо - структуры и обычной эхогенности. В третьем случае, на основании клинико - ультразвукового исследования был поставлен диагноз гипоплазии щитовидной железы. Паренхима железы в ультразвуковом изображении определялась неоднородной эхо - структуры, пониженной эхогенности.

8. Рак щитовидной железы. В двух наблюдениях при ультразвуковом исследовании в щитовидной железе выявлены злокачественные опухоли. При этом в щитовидной железе определялось объемное образование с нечетким прерывистым контуром пониженной эхогенности с неоднородной эхо -структурой.

Полученные результаты исследования представлены в таблице 4:

Таблица 4. Характер изменений в эхо-структуре щитовидной железы у больных с патологией молочных желез.

Патология молочных Всего больных Неизмен, ткань Диффуз. изменен. Сост.после опер. Увеличение Кисты Узлы Аномалии Злокач. новообр.

Абс % Абс X Абс * Абс X Абс % Абс % Абс % Абс Абс %

1.Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента. 39 8,9 16 8,5 3 6,5 1 3,3 12 23,5 3 11 5 4 4 5 - - - -

2. Диффузная фиброзная мастопатия. 231 52,5 96 51,0 18 39,1 22 73,4 21 41,2 14 58 8 58 61 7 2 66,7 - -

3.Диффузная фиброэ- но-кистозная мастопатия ее 19,6 41 21,8 И 23,9 3 10,0 9 17,6 7 26 9 14 14 6 1 33,3 - -

4. Фиброаденомы. 49 11,1 26 13,9 9 19,6 1 3,3 4 7,8 2 7 8 7 7 4 - - - -

5. Злокачественные новообразования. 35 7,9 9 4,8 5 10,9 3 10,0 5 9,9 - 11 11 7 - - 2 100

ИТОГО: 440 100,0 188 100,0 46 100,0 30 100,0 51 100,0 26 100 0 94 100 0 3 100,0 2 100,0

Подводя итог полученным результатам ультразвукового исследования состояния щитовидной железы у больных мастопатией и злокачественными опухолями молочныхжелез необходимо отметить тесную их взаимосвязь.

Наибольшие изменения в структуре щитовидной железы по частоте наблюдались при диффузной фиброзной мастопатии. Чаще всего при диффузной фиброзной мастопатии в щитовидной железе выявлялисьузловые образования - 61,7%. Второе место по частоте занимают кисты - 53,8%. Увеличение щитовидной железы без изменения эхо-структуры наблюдалось в 41,2% случаев, а диффузные изменения паренхимы щитовидной железы диагносциро-ваны у 39,1% пациентов. Оперативные вмешательства на щитовидной железе больным с диффузной фиброзной мастопатией были выполнены подавляющему большинству-73,4%.

Реже всего различные изменения в паренхиме щитовидной железы выявлены у больных с диффузной мастопатией с преобладанием железистого компонента и фиброаденомами. На их долю приходится 5,2 % и 5,2% всех изменений соответственно.

По-видимому, изменения гормонального гомеостаза,приводящие кдиф-фузной и очаговой гиперплазии тиреоидной ткани также сопровождаются развитием фиброзных форм мастопатии. Вероятно, колебание концентрации ти-реоидных гормонов может способствовать пролиферации соединительной ткани в молочныхжелезах и как следствие формирование фиброзной мастопатии.

В связи с этим, при наличии патологии щитовидной железы у женщин необходимо тщательное клинико - инструментальное обследование молочных желез, т.е. формирование группы риска по патологии молочныхжелез. И наоборот, всем больным с мастопатией и злокачественными новообразованиями молочныхжелез необходимо клинико - инструментальное исследование щитовидной железы.

Выявленные изменения в структуре щитовидной железы у больных мастопатией и злокачественными новообразованиями молочныхжелез побудили нас к проведению лабораторных исследований по оценке функционального состояния гормонального гомеостазауданного контингента больных.

В качестве контроля взята группа лиц из 20 человек, у которых при ультразвуковом исследовании молочных и щитовидных желез не было выявлено патологии.

В зависимости от состояния гормонального гомеостаза нами Бьщелены 4 группы пациентов:

1 группа - больные мастопатией с неизмененным гормональным фоном. Эту группу составила большая часть пациентов - 40 (52,6%).

2 группа - больные мастопатией с нарушением функции щитовидной железы-10(13,2%);

3 группа - больные мастопатией с нарушением функции коры надпочеч-ников-10(13,2%).

- 4группа - больные мастопатией с нарушением функции функции репродуктивной системы -16 (21 %).

Исследование гормональногофонау больных 1 группы выявило эутире-оидное состояние щитовидной железы. Хотя у 26 (65%) пациенток диагносци-рованы ультразвуковые признаки изменения структуры щитовидной железы. Диффузная и очаговая гиперплазия тиреоидной ткани позволяет, по-видимому, сохранить эутиреоидное равновесие у больных данной группы. Уровень гормонов других систем при сравнению с лицами контрольной группы находился также в пределах нормального колебания.

У пациентов второй группы при исследовании гормонов в сыворотке крови выявлены нарушения функции щитовидной железы. Изменения в эхо - структуре щитовидной железы выявлено в подавляющем большинстве случаев - 8 из 10/80%/.

При анализе показателей тиреоидной функции по уровню гормонов Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови выявлено следующее. Концентрация трийодтиронина (Т3) у больных этой группы достоверно не отличалась от показателей, полученных у лиц контрольной группы. Уровень тироксина (Т4) также был в пределах нормального колебания. Концентрация тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в сыворотке крови у больных мастопатией была достоверно выше, чем у лиц контрольной группы/р < 0,05/(ранний признак гипотиреоза).

Концентрация антител ктиреоглобулину у всех больных 2 группы была достоверно выше по сравнению с лицами контрольной группы . Эти данные свидетельствуют о наличии аутоиммунного тиреоидита у пациентов данной группы. Кроме того, у 3 пациенток отмечалось достоверное, по отношению к лицам контрольной группы, повышение концентрации пролактина, кортизола и фолликулостимулирующего гормона.

Третью группу составили 10 больных, у которых при исследовании гормонального фона отмечалось повышение уровня кортизола в сыворотке крови по сравнениюсоздоровыми лицами.

У большей части пациенток данной группы (6 из 10 /60% больных/) выявлены изменения эхо-структуры паренхимы щитовидной железы. При этом, у больных с диффузной фиброзной мастопатией выявлено достоверное повышение уровня кортизола в сыворотке крови. По-видимому, фиброаденоматоз молочныхжелез сочетается со стрессовыми ситуациями, ведущими к изменению функции коры надпочечников.

Четвертая группа представлена 16 больными мастопатией с изменением функции репродуктивной системы.

При исследовании гормонального гомеостаза у пациенток данной группы было получено поуровню Т3, Т4 и ТТГ эутиреоидное состояние. Концентрация антител к тиреоглобулину по сравнению с контролем в среднем была в норме. Аналогичные данные наблюдались при исследовании кортизола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

При анализе остальных показателей репродуктивной функции выявлены следующие результаты. Концентрация пролактина, прогестерона и эстрадио-ла была достоверно выше, чем улицконтрольной группы.

Анализ полученных результатов у пациентов 4 группы показывает, что у 9 пациентов (56,3%) из 16 человек выявлены изменения эхо - структуры щитовидной железы.

Полученные данные по изучению гормонального гомеостаза у больных мастопатией свидетельствуют о сложном механизме их взаимоотношений. По-видимому, формирование патологических процессов, возникающих в молочных железах, обусловлено различными гормональными факторами, действие которых осуществляется через гипоталамо - гипофизарную систему на орган -мишень.

Сводные показатели гормонального гомеостазау пациентов всех групп представлены втаблице 5:

В ■ •

Таблица 5. Некоторые показатели гормонального гомеостаза у больных мастопатиями (М±т).

Тз нмоль / л *4 нмоль / Л ттг мкЕд/мл АТ к ТГ МГ/л Пролактин мкЕд/мл Кортиаол нмоль/л ФСГ име/мл ЛГ мие/мл Прогестерон нг/мл Эстра- диол нг/мл Тестостерон нноль/л

Контрольн. группа 1,56± 0,18 105,25± 11,26 2,3 ± 0,45 1,14 ± 0,3 223,18 ± 43,29 428,27 ± 30,63 8,2 ± 2,03 7,25 ± 1,15 0,63 ± 0,08 92,3 ± 8,25 0,5 ± 0,02

1-я группа 1,441 0,21 107,50± 8,25 1,2 ± 0,4 1,57 + 0,23 183,75 ± 33,5 497,5 ± 83,5 7,74± 0,38 3,9 ± 0,8 0,25 ± 0,02 95,7 ± 7,23 0,82± 0,04

2-Я группа 1,87± 0,14 113,89± 15,8 19,12± 6,24* 7,81 ± 3,28* 264,0 ± 86,5 653,80± 88,52 8,61 + 1,25 8,25± 1,27 1,27 ± 0,5 109,4+ 4,27 1,3 + 0,3

3-я группа 1,78± 0,88 117,47± 21,04 3,22 ± 0,83 0,53 ± 0,17 226,01 ± 18,43 807,45± 76,78* 6,35+ 1,15 20,651 4,35 1,75 1 0,35 103,27 5,23 0,51 0,03

4-я группа 1,481 0,28 109,58+ 12,33 1,7 1 0,48 1,83 ± 0,48 686,75 ± 78,25* 542,161 58,24 9,921 2,18 8,47± 3,82 4,78 ± 1,22* 138,04 9,42* 1,0± 0,02

* - разница достоверна по отношению к контрольной-группе

ВЫВОДЫ:

1. Изменения в эхо - структуре щитовидной железы у больных с патологией молочных желез выявлены в 52,3%. случаев.

2. Наиболее часто при патологии молочных желез в щитовидной железе встречаются узловые образования - 21,4%. Увеличение щитовидной железы без изменения ее эхо -структуры наблюдалось в 11,6% случаях. Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы выявлены у 10,5% пациентов.

3. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы является высокоинформативным методом исследования в проведении первичного анализа структуры тиреоидной ткани при диффузном, узловом и смешанном зобе, а также кистах.

4. У больных мастопатиями изменения гормонального гомеостаза выявлены в 47,4% наблюдений. Исследование тиреоидного гомеостаза выявило у большинства (86,8%) больных мастопатиями эугиреоидное состояние. Изменение функции щитовидной железы наблюдалось в 13,2% случаев. Причем, у 9,2 % функция щитовидной железы была снижена.

5. Уровень кортизола а сыворотке крови у больных мастопатией был повышен в 13,2% наблюдений, а концентрация прогестерона, эстрадиола и про-лактина диагносцирована повышенной в 21 % случаев.

6. Ультразвуковой методисследования позволяет определить патологические изменения в молочных железах диффузного и очагового характера, а также провести дифференциальную диагностику между кистозным и солидным образованием.

7. Предложенный способ диагностики мастопатий с помощью математического моделирования позволяет с большей достоверностью оценить характер изменений в молочных железах.

8. Разработанная ультразвуковая классификация мастопатий дает возможность с учетом данных пальпации оценить распространенность и тяжесть процесса в молочныхжелезах.

9. Ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными образованиями молочныхжелез. Точность в обнаружении доброкачественных образований молочныхжелез составила 90%, специфичность- 62,5 %, ачувствитель-ность 94 %. Точность в определении злокачественных новообразований - 84 %, специфичность - 60 %,а чувствительность - 92 %.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ткачева И.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочных желез. // Рекомендации по методикам исследования в'диагностическом центре. - Воронеж, 1993. - Вып. 2. - С. 61 -63.

2. Ткачева И.А., Огнерубов H.A. Ультразвуковая оценка состояния молоч-ныхжелез у больных мастопатиями. // Новое в диагностике и лечении заболеваний: Сб. науч. тр. молодых ученых и студентов. Воронеж, 1994. - С. 85 - 89.

3. Огнерубов H.A., Ткачева И.А..СавенокВ.У. Предраковые заболевания щитовидной железы у больных мастопатиями. // Рак щитовидной железы. Профилактика, заболеваемость: Тез. межгосударств, симпозиума, Псков, 8 - 9 июня

1994.-СПБ., 1994.-С. 71 -72.

4. Огнерубов H.A.., Ткачева И.А., Десятое Д.Б. Оценка состояния молочных железу больных мастопатией поданным ультразвукового сканирования. //Новое в онкологии: Сб. науч. тр. - Воронеж, 1995. - Вып. 1.- С. 76 - 79.

5. Состояние щитовидной железы у больных мастопатией. /H.A. Огнерубов, И.А. Ткачева, Н.В. Заяц, В.У Савенок // Здоровье человека и действие факторов внешней среды. Тез. докл.науч.- практ. конференции, 16 -17 февраля

1995. -Губкин, 1995. - С. 119 -120.

6. Ткачева И.А., Огнерубов H.A., Заяц Н.В. Тиреоидный статус у больных мастопатией //Тез. докл. Смоленской областной науч. - прак. конф. онкологов, 12-13 декабря 1995 г., Смоленск, 1995. - С. 144.

Заказ 70_ orfTä 1997 г. Тир .100 экз. Лаборатория оперативной полиграфии ВГУ. 24