Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма при аллергическом рините

Михраилова Зульфия Темирсолтановна

СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

14.01.03- Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 СЕН 2014

Махачкала - 2014

005552498

005552498

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гаджимирзаев Гаджимурад Абдусамадович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Минздрава России Лавренова Галина Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор, зав. кафедрой оториноларингологии Северо-Западного государственного Медицинского университета

им. И.И. Мечникова Артюшкин Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «_» _ 20 _ г. в _ ч. на заседании

диссертационного Совета Д. 208.091.01 в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, по адресу: 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России и на сайте www.lomii.ru Автореферат размещен на сайте: 1Шр://с.её.gov.ru/

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

Список сокращений

АР — аллергический ринит

АОС - антиоксидантная система

АФК - активная форма кислорода

БА - бронхиальная астма

БАВ - биологически активные вещества

ВДП - верхние дыхательные пути

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

КАР - круглогодичный аллергический ринит

МДА - малоновый диальдегид

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОРВИ - острое респираторно-вирусное заболевание

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РД- Республика Дагестан

РРЗ - рецидивирующее респираторное заболевание

СИТ - специфическая иммунотерапия

СОД - супероксиддисмутаза

СР - свободные радикалы

СРО - свободно-радикальное окисление

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Аллергический ринит (АР) - широко распространенное заболевание, регистрирующееся у 20-60% населения (Косарев В.В. и соавт, 2002; Карпова Е.П., 2007; Пискунов Г.З., Лазаревич И.Л., 2009).

Не являясь жизненно опасным заболеванием, АР тем не менее значительно ухудшает жизнь больных, обуславливает нарушения трудоспособности, а частые и длительно протекающие обострения негативно отражаются на бюджет пациента, семьи и общества в целом. АР опасеп последствиями, подстерегающими пациента, т.е. переходом в бронхиальную астму у 40-60% больных, не получающих адекватное лечение.

Многочисленные исследования в области аллергологии и иммунологии АР, предпринятые за последние несколько десятилетия, в значительной мере расширили и обогатили наши представления о патогенезе и клинических проявлениях носовой аллергии и послужили основой для разработки наиболее эффективных способов лечения.

Арсенал средств и методов, предлагаемых для лечения АР, достаточно велик и включает как специфические, так и неспецифические методы лечения. Однако, несмотря на проведение лечения с использованием высокоэффективных и патогенетически обоснованных методов, какими являются специфическая иммунотерапия (СИТ), антигистаминотерапия препаратами новой генерации и топическая кортикостероидная терапия, у части больных продолжаются рецидивы, требующие повторного лечения. Все это диктует необходимость дальнейшего углубленного изучения как патогенетических механизмов формирования АР, так и поиска новых технологий для лечения болезни.

Цель исследования

На основании результатов клинических, параклинических и функциональных исследований, а также данных биохимического контроля липидного обмена в отделяемом полости носа оптимизировать результаты лечения круглогодичного аллергического ринита.

Задачи исследования

1. Определить первичные биохимические параметры липидного обмена, оксидантов и антиоксидантов в отделяемом полости носа у части больных,

4

включенных в программу исследования и оценить уровень их концентрации по сравнению с физиологической нормой.

2. Изучить в динамике состояние основных функций полости носа у больных аллергическим ринитом, подвергнутых клинико-лабораторному обследованию.

3. Изучить терапевтический эффект антигистамина дезлоратадина («эриуса») на клиническое течение АР, биохимические параметры липидного обмена, системы оксиданты-антиоксиданты, а также функциональные показатели полости носа в динамике наблюдений.

4. Изучить терапевтический эффект фармакопрепарата полиоксидония на клиническое течение АР, функциональные показатели полости носа и биохимические ингридиенты реакции липопероксидации.

5. Изучить терапевтический эффект дезлоратадина и полиоксидония при их одновременном использовании в лечении АР в динамике по показателям функциональных проб полости носа, биохимических соединений носового экскрета и клинических данных.

6. Дать сравнительную оценку различным способам лечения больных АР по результатам обследования их в ближайшие и отдаленные сроки.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в носовом секрете у здоровых доноров-добровольцев установлен количественный состав компонентов липидного обмена (общий холестерин, общие липиды, общий белок), продукта перекисного окисления липидов (малоновый диапьдегид), ферментов антиоксидантной систем (супероксиддисмутаза и каталаза), а также общая антиоксидантная активность.

2. Впервые в носовом секрете выявлено нарушение в системах липидного обмена и оксиданты-антиоксиданты при круглогодичном аллергическом рините.

3. Впервые установлено, что терапия полиоксидонием АР приводит к снижению интенсивиости перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы, способствует коррекции функциональных показателей полости носа.

4. Впервые установлена высокая эффективность лечения АР с одновременным использованием антигистаминного препарата дезлоратадина и полиоксидония, обладающего выраженными антиоксидантными свойствами.

5

5. Разработан новый способ лечения аллергического ринита путем включения в программу лечения антигистаминного препарата эриуса и антиоксидантного действия полиоксидония.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость определяется результатами биохимических исследований липопероксидации и антиоксидантной защиты в носовом секрете у здоровых доноров и больных АР. Биохимические константы липидного обмена и системы оксиданты-антиоксиданты в носовом секрете у здоровых доноров могут быть использованы в научно-практической деятельности для клинико-лабораторной характеристики различных форм патологии полости носа, а также оценки эффективности проводимой терапии.

Апробированы различные схемы терапии аллергического ринита с учетом роли нарушений в системах липоперокидации и антиоксидантной защиты. Обоснована наилучшая эффективность комбинированного лечения АР с назначением препаратов антигистаминного действия последней генерации (дезлоратина), антиоксиданта - полиоксидония.

Внедрение в практику.

Используется в клинической практике оториноларингологических отделений больницы ГУ «РКБ» г. Махачкала, отделенческой больницы Северокавказской железной дороги, городских клинических больницах Хасавюрта, Избербаша и Махачкалы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции, посвященной 25-летию организации кафедры стоматологии ФПК и ППС Дагестанской государственной медицинской академии (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» г. Махачкала (2010); на У-ой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана с федеративным участием г. Махачкала (2010); на Юбилейной Всероссийской научно-практической

б

конференции, посвященной 50-летию организации научного медицинского общества терапевтов Дагестана г. Махачкала (2010); на Юбилейной 60-й конференции молодых ученых и студентов Дагестанской государственной медицинской академии (2010); на региональном обществе оториноларингологов Дагестана, г. Махачкала (2010,2011); на IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», г. Москва (2010); на XVIII съезде оториноларингологов РФ (Санкт-Петербург, 2011). Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии с усовершенствованием врачей, госпитальной терапии №1 и общей и биологической биохимии.

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ. Из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад. Материал, представленный в диссертации, собран, обработан, проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 128 страницах «Times» текста, иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает ссылки на 195 источников, из них 149 отечественных и 46 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В содержимом полости носа у здоровых лиц (доноров) определяются биохимические соединения липопероксидационного статуса организма.

2. При круглогодичном аллергическом рините в носовом секрете выявляется дисбаланс процессов липоперокидации и антиоксидантной защиты.

3. Применение отечественного препарата полиоксидония в терапии аллергического ринита способствует уменьшению интенсивности процессов перекисного окисления липидов и усилению антиоксидантной защиты.

4. Включение в программу лечения АР одновременно полиоксидония и дезлорагадина более выраженно снижает активность перекисного окисления липидов и нормализует систему антиоксидантной защиты организма, чем при их отдельном использовании.

5. Результаты изучения биохимических компонентов липопероксидации и антиоксидантов в носовом секрете в динамике наблюдения больных круглогодичным аллергическим ринитом показало значение их дискорреляции в патогенезе носовой аллергии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 170 больных круглогодичным аллергическим ринитом. В соответствии с целью и задачами исследования обследовано 24 здоровых добровольцев. Исследование было открытое, рандомизированное, сравнительное. Больные КАР находились на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении Республиканской клинической больницы (РКБ), г. Махачкала в период с 2008 по 2012гг.

Из 170 обследованных больных мужского пола было 73 (42,9%), женского-97 (57,1%). Возраст варьировал от 17 до 45 лет.

Ведущими жалобами у обследованных больных были: затрудненное носовое дыхание (у 81,1%), избыточное отделяемое носа (76,4%), непостоянные головные боли (52,8%), чихание (48,6%). Из объективных ринологических признаков чаще регистрировались изменение окраски слизистой оболочки полости носа от бледно-синюшнего с пятнами Воячека, до стекловидного (96,8%), отечность носовых раковин (98,4%), избыточное содержимое слизи в полости носа (75,%), подушкообразные утолщения на слизистой оболочке перегородки носа (49%).

По данным анамнеза и сведениям поликлинических карт 77 (45,3%) больных АР страдало от 2 до 5 лет, 68 (40%) болели от 6 до 10 лет, 25 (14,7%) -свыше 10 лет. Анамнестические сведения у обследованных лиц указывали на наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям у 68,6%. На 170 обследованных больных АР приходилось 408 ассоциированных, преимущественно аллергических болезней (2,4 на каждого больного). Наиболее частыми ассоциированными болезнями были: хронический фарингит, ларинготрахеит, трахеобронхит, аллергодерматозы, кишечная форма аллергии, поражения сердечно-сосудистой системы.

С целью диагностики АР, кроме изучения жалоб больных и объективных данных, было применено кожное тестирование с использованием неинфекционных аллергенов разных групп (бытовых, эпидермальных,

а

пыльцевых, пищевых, а также рентгенологическое исследование околоносовых пазух (содержимое, пристеночный отек слизистой оболочки, тени ложных кист).

По данным программы ВОЗ ARIA (2001) из общего числа больных АР с легкой формой болезни было - 72 (42,3%), среднетяжелой - 98 (57,6%).

Для чистоты исследования не использованы тяжелые формы АР, поскольку при этом к изучаемому заболеванию присоединяется целый ряд заболеваний других органов и систем, изменяющих течение основного заболевания.

Соответственно задачами работы были применены специальные методы исследования.

Дыхательную функцию носа изучали с помощью зеркала Глатцеля, путем определения площади запотевания полированной пластинки. Показатель в контрольной (здоровой) группе (состоящей из 24 человек студентов Медакадемии) составлял 8,92+2,2 см2.

Транспортную функцию — двигательная активность мерцательного эпителия полости носа изучали с помощью сахаринового теста. Показатель в контрольной (здоровой) группе составлял 23,7±1,4 мин.

Показатель концентрации водородных ионов (pH) содержимого полости носа определяли с помощью универсальной индикаторной бумаги производственного объединения «Росхимэкспорт». В качестве критерия принята норма, полученная в контрольной (здоровой) группе 7,1 ±0,04.

Цитологические исследования отпечатков со слизистой оболочки полости носа, осуществляли по общепринятой методике (A.B. Можайко, Б.А. Гойхенберг, 1975; И.Б. Солдатов, 1997; Е.В. Носуля, 2008 и др.).

Постановка кожных проб и учет реакции на неинфекционные аллергены проводили согласно инструктивным указаниям, изложенным в соответствующих рекомендациях и руководствах (С.Ю.Каганов и соавт, 1986; Т.С. Соколова, 1986; И.И. Бапаболкин, 1997 и др.).

Мы применяли внутрикожные пробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми аллергенами, используя их в концентрации 10.000 PNU. Бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены были получены из Московского ОАО ФГУП «НПО» «Микроген» МЗ РФ, пыльцевые - из Ставропольского НИИ вакцин и сывороток.

Биохимические исследования носового секрета.

Отделяемое из носовой полости забирали в утренние часы, после осмотра JIOP-органов и при нормальной температуре тела. Для получения экскрета в носовую полость вводили стерилизованные путем кипячения поролоновые тампоны размером 3,0x1,5x0,5 см па 20-25 минут с последующим извлечением адсорбированного на них экскрета путем отжима его через одноразовый шприц. Полученный секрет упаковывали в центрофужную пробирку и помещали в морозильную камеру. Биохимический анализ проводился в научно-исследовательской лаборатории биофизики и биохимии Дагестанского государственного университета (зав.-проф. Н.К. Кличханов).

Общую антиоксидантную активность определяли по степени торможения секретом полости носа перекисного окисления экзогенного субстрата (линолевой кислоты) за 1 час инкубации (Л.М. Демчук и соавт, 1990). Супероксидцисмутазу определяли по скорости ингибирования процесса восстановления тетразолиевого нитросинего (ТНС) в условиях генерации супероксидного аниона-радикала (Е.Е. Дубинина, 1988). Активность каталазы определяли по убыли перекиси водорода, (М.А. Королюк и соавт, 1998). Малоновый диальдегид (МДА) определяли по реакции между МДА и тиобарбитуровой кислотой с образованием окрашенного триметилового комплекса (Л.И. Андреева, 1988).

Общий холестерин определяли на основе цветной реакции Либермана-Бурдаха (М.И. Прохорова, 1982). Общие липиды - по длине волны 520 нм реакции образования красного окрашивания после гидролиза серной кислотой и фосфаниловым реактивом (М.И. Прохорова, 1982). Общий белок - по методу Lowry etal. (1951).

Статистическая обработка проведена с использованием пакета STATISTIKA-6, фирмы Stat Soft Inc (2004). Численные данные представлены средней арифметической (М) и стандартным отклонением (о), (форма представления М±а). Реже, данные представлены через медиану и квартили (форма представления - Ме(25%;75%)). Для проверки научных гипотез использованы t-критерий Стьюдента, парный t-критерий, критерий Хи-квадрат (X2), критерий знаков и Манна-Уитни. Примененный критерий в каждом конкретном случае указан по ходу изложения материала. Критическим считался уровень значимости р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В зависимости от метода лечения, обследованные больные были разделены на три рандомизированные группы:

1-я группа из 56 пациентов АР лечилось приемом дезлоратадина («Эриус»), из которых 23 человека обследованы до и по окончании курса лечения с использованием всех указанных выше клинико-лабораторных тестов.

2-ю группу составили 56 больных получивших лечение полиоксидонием. Из них 23 пациента были обследованы, как и в 1-й группе с использованием методов лабораторных исследований.

3-ю группу было включено 58 больных получавших одновременно дезлоратадин и полиоксидоний. Из них у 24 человек проведено биохимическое исследование носового отделяемого и определены параметры функциональных показателей полости носа.

Таким образом, из 170 больных с круглогодичным аллергическим ринитом 70 пациентов подвергнуты клинико-лабораторному обследованию, а остальным 100 - результаты лечения оценивали на основании клинической оценки признаков болезни в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Для стандартизации в динамике субъективных симптомов (жалобы на затруднение дыхания, повышенное отделяемое из носа, чихание и зуд в носу и глотке) была выбрана шкала от 0 до 3 баллов, по которой симптомы оценивали по степени выраженности (0 баллов- отсутствие, 1 балл- легкая выраженность, 2-умеренная выраженность, 3- выраженная). По результатам анкетирования, изменения риноскопической картины оценивали по следующим признакам: окраска слизистой оболочки носа, стекание отделяемого носа по задней стенке глотки, отек носовых раковин. Риноскопические изменения оценивали согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ) по 4-х бальной шкале (О-отсутствие, 1-легкие, 2-умеренные, 3-выраженные).

Дезлоратадин является представителем нового поколения антигистаминных препаратов. Более высокая связывающая способность и селективность его по отношению к Н-1-рецепторам, наличие противоаллергического и противовоспалительного эффектов, деконгестивного действия, хорошая переносимость дезлоратадина делает его препаратом первого выбора среди антигистаминов второго поколения для лечения АР.

Дезлоратадин назначали в таблетированной форме по 5 мг (1 табл.) однократно в течение 30 дней.

Полиоксидоний - препарат отечественного производства, созданный в ГНЦ - Институте иммунологии ФМБА РФ Р.В.Петровым, P.M. Хаитовым и А.В.Некрасовым (1999) и апробированный во многих клиниках страны. Препарат оказывает активирующее влияние на иммунологическую реактивность организма (фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет), способствует усилению продукции цитокинов - основных регуляторов иммунитета. Помимо иммуномодулирующего влияния полиоксидоний оказывает выраженное антиоксидантное, мембраностабилизирующее и детоксицирующее действие (Р.М.Хаитов и соавт, 2009). Полиоксидоний назначали по общепринятой методике - 6 мг внутримышечно через 2-3 дня на курс лечения 8-10 инъекций.

Результаты первичного изучения функционального состояния полости носа у больных АР, подвергнутых клинико-лабораторному обследованию (70 человек) свидетельствуют об определенных нарушениях различных функций носа.

Исходные показатели концентрации водородных ионов (pH) носового отделяемого свидетельствовало о сдвиге реакции в сторону щелочной среды (7,58±0,07).

Время прохождения сахаринового порошка из полости носа в носовую часть глотки (40,61 ±2,52 мин.), отражает заметное ослабление двигательной активности мерцательного эпителия почти в два раза по сравнению с контрольной физиологической нормой (23,7±1,4 мин.).

По результатам изучения дыхательной функции носа с использованием зеркала Глатцели можно утверждать, что у всех больных АР имеет место затрудненное носовое дыхание (площадь запотевания полированной поверхности пластинки 4,83+0,40 см2, против физиологической нормы у доноров (8,92±2,91см2).

Основными клетками в отпечатках слизистой оболочки носа у обследованных больных при поступлении в стационар были эпителиальные клетки, которые определялись как в виде одиночных клеток, так и пластами, занимающими несколько полей зрения. У более чем 55% больных определялось значительное число нейтрофилов, нередко с признаками дегенеративных изменений. Эозинофилы обнаруживались в препаратах постоянно, хотя их количество варьировало от единичных элементов до крупных скоплений. У

60% больных в цитологической картине фагоцитарная реакция отсутствовала, что свидетельствует об ослаблении местного иммунитета.

Изучение биохимических соединений липидного обмена, системы оксиданты-антиоксиданты при поступлении больных АР в стационар показало отсутствие достоверности различия показателей общего холестерина и общих липидов в носовом секрете у пациентов КАР со значениями здоровых доноров. Содержание общего белка в носовом секрете у больнь!х (0,02±0,003 г/л) достоверно (р=0,00) превышало таковое у доноров (0,004±0,0031 г/л). Концентрация малонового диальдегида, вторичного продукта ПОЛ, в отделяемом носа была значительно выше контрольных значений (р=0,00). Тестирование состояния антиоксидантной защиты позволило констатировать ее снижение у обследованных больных по каталазе и ОАА, что свидетельствует о выраженном ослаблении антиоксидантной защиты больных аллергическим ринитом.

Таким образом, можно предполагать, что эти нарушения играют определенную роль в патогенезе и клиническом течении носовой аллергии.

Лечение

При оценке эффективности дезлоратадина к концу месячного курса лечения 23 больных АР наблюдали значимое снижение выраженности клинических симптомов болезни как субъективных, так объективных, за исключением признака «стекание слизи по задней стенке глотки» (2,22±0,6 балла до лечения, 1,22±0,6 балла после лечения, р>0,05).

Повторное изучение (по окончании курса терапии дезлоратадином) концентрация водородных ионов (рН) в носовом отделяемом, двигательной активности мерцательного эпителия и дыхательной функций носа показало: время прохождения сахаринового порошка из переднего отдела нижней носовой раковины в носоглотку приближалась к физиологической норме у 72% обследованных, сдвиг рН носового секрета от щелочной реакции к оптимальной (нейтральной) наблюдался у 81,1% лиц. Положительная динамика дыхательной функции носа прослеживалась с середины курса лечения, а на завершающем этапе лечения носовое дыхание улучшалось более чем в 1,5 раз по отношению к исходному.

Показатели обнаружения клеток эпителия слизистой оболочки носа в препаратах-отпечатках после завершения курса терапии АР дезлоратадином

13

свидетельствуют о положительной динамике цитоморфологической картины. Так, число больных, у которых до лечения определялись пласты клеток оцениваемые в +++ (26,1%) уменьшилось до 8,7%. Кроме того, количество препаратов с наличием фибробластов возросло с 6 при первичном обследовании до 13 после лечения, что позволяет говорить об усилении регенеративных свойств слизистой оболочки полости носа.

При первичном обследовании у 56,5% больных отмечалось большое число нейтрофилов, нередко с признаками дегенеративных изменений, в основном цитоплазмы. Последующее изучение препаратов, полученных по окончании лечения дезлоратадином выявил существенный сдвиг в сторону уменьшения количества нейтрофилов, оцениваемого ++ упало до 17,4%, при р=0,0076. Одновременно имело место увеличение числа больных с 39,1% до 60,9% (р=0,07) с выраженной. фагоцитарной реакцией и уменьшение количества обследованных с выявленной обильной микрофлорой (26,1%) до 4,3% (р=0,07). Все отмеченное в цитологической картине свидетельствует об усилении местных защитных свойств слизистой оболочки полости носа у больных АР под влиянием терапии дезлоратадином.

Биохимическое изучение носового секрета у всех 23 пациентов получивших курс лечения дезлоратадином показал (табл.1) отсутствие изменений в уровнях концентрации общего холестерина и общих липидов при первичном и повторном анализе.

Табл. 1.

Показатели липидного обмена, системы оксиданты-антиоксиданты в носовом секрете у больных АР, получивших лечение дезлоратадином

Показатели До лечения После лечения Ь-Стьюдента Р

Общий холестерин (ммоль/г) 0,13±0,129 0,12+0,021 0,18 0,861

Общие липиды (г/л) 1,98+1,690 1,96+1,690 0,04 0,971

Общий белок (г/л) 0,02+0,004 0,01±0,004 5,48 0,000

МДА (ммоль/л) 3,32±0,800 2,23+0,810 4,59 0,000

СОД (ед.мг/белка) 18,29+2,590 21,23±1,940 -4,35 0,000

Каталаза (ммоль/г) 0,0006+0,00020 0,0008+0,00043 -1,98 0,054

ОАА(%) 11,71+0,789 13,14+2,259 -2,86 0,006

Использование дезлоратадина в качестве монотерапии при АР показал неоднородность реакции липидного обмена и системы оксиданты-антиоксиданты. На фоне повышения активности антиоксидантной системы и ослабления липопероксидации, отсутствовала выраженная положительная динамика в отношении биохимических соединений относящихся к липидному обмену.

Индивидуальная оценка клинико-лабораторных данных в динамике, их сопоставление и анализ показал, что непосредственные результаты лечения у 65,2% больных были отличными и хорошими. У этих пациентов восстановилось носовое дыхание, прекратилась ринорея, разрешился отек носовых раковин, цвет слизистой оболочки носа стал розовым, прекратились приступы чихания, исчез зуд в носу и горле. У 21,7% пациентов результаты терапии были оценены как удовлетворительные (сохранялась умеренная заложенность носа, окраска слизистой оболочки не вполне соответствовала физиологической норме, в носовой части глотки определялся избыток слизистого отделяемого, периодически наблюдался зуд в носу, особенно в домашней обстановке). У 13% обследованных непосредственные результаты терапии были оценены как «без изменений».

Изучение результатов лечения 23 больных полиоксидонием (вторая группа) с использованием балльной системы выявило достоверное снижение выраженности практически всех субъективных и объективных признаков аллергического ринита.

Исследование основных функций носа выполненное по окончании лечения полиоксидонием, свидетельствовало об их улучшении. При оценке транспортной функции носа оказалось, что при исходных показателях 39,5±3,36 мин, к концу курса лечения время появления сладкого ощущения от сахарина уменьшилась до 27,0±2,93 мин. Показатель концентрации водородных ионов (рН) носового секрета после проведенного лечения (7,18±0,06) значительно отличается от показателя до лечения (7,6±0,0б).

Проведенное лечение препаратом антиоксидантного действия полиоксидонием способствовала уменьшению секреторной эозинофилии с 47,8% - до 17,4% по окончании лечения. Положительная динамика наблюдалась также и в отношении клеток плоского эпителия. Так, число больных у которых до лечения определялись группы клеток, оцениваемых в +++ (21,7%) уменьшилось до 8,7%. Наряду с положительной динамикой

15

клеточного пейзажа наблюдалось увеличение числа больных с выраженной фагоцитарной реакцией с 34,8% до 69,6%, а также уменьшение количества повторно обследованных с наличием обильной микрофлоры - с 26,1% до 4,4%. Увеличение числа больных с выраженной фагоцитарной реакцией и уменьшением количества обследованных с наличием обильной микрофлоры в цитограммах при повторном обследовании, свидетельствует о повышении защитных свойств слизистой оболочки носа под влиянием терапии полиоксидонием. Об этом же свидетельствует и возрастание количества препаратов с наличием фибробластов с 6 при поступлении до 17 после лечения.

Результаты исследований относящихся к биохимичеким соединениям липидного обмена и системы оксиданты-антиоксиданты в носовом секрете показали, что уровень концентрации общего холестерина и общих липидов как до лечения так и после него не изменился (табл.2)

Содержание общего белка выявил существенно более низкие среднестатистические цифры, чем исходные. Уровень концентрации малонового диальдегида достоверно снизился, значимо повысилась активность как каталазы, так и супероксиддисмутазы. Активация ферментной системы антиоксидантной защиты организма сопровождалась высокодостоверным повышением общей антиоксидантной активности.

Табл. 2

Показатели липидного обмена, системы оксиданты-антиоксиданты в носовом секрете у больных АР, получавших полиоксидоний

Показатели До лечения После лечения t-Стьюдента Р

Общий холестерин (ммоль/г) 0,12+0,042 0,12±0,003 -0,01 0,992

Общие липиды (г/л) 1,99+0,530 1,98±0,810 0,05 0,962

Общий белок (г/л) 0,02+0,001 0,009±0,0008 84,96 0,000

МДА (ммоль/л) 2,15±1,121 1,65+0,510 1,95 0,058

СОД (ед.мг/белка) 17,31±2,359 18,64+2,079 -2,03 0,049

Каталаза (ммоль/г) 0,0007±0,00034 0,0009±0,00011 -2,95 0,005

ОАА (%) 12,65+1,581 13,43+1,611 -1,65 0,105

Анализ результатов изучения клинических признаков АР, функциональных показателей полости носа и данных биохимического контроля отделяемого

носа показал, что непосредственные результаты лечения больных полиоксидонием у 17 (73,9%) были отличными и хорошими, у 3 (13,0%) -удовлетворительными, и у 3 (13,0%) существенных изменений в сторону положительной динамики не наблюдались.

Одновременное назначение больным антигистаминного препарата нового поколения дезлоратадина и иммуномодулятора-антиоксиданта полиоксидония (третья группа) привело к достоверному ослаблению клинических признаков носовой аллергии (табл.3)

К концу курса лечения окраска слизистой оболочки носа становилась розовой или бледно-розовой, проходил или заметно уменьшался отек носовых раковин. Подобная положительная динамика регистрировалась и в отношении других изученных симптомов АР (заложенность носа, слизистые выделения из носа, чиханье, зуд в носу, горле; стекание слизи по задней стенке глотки).

Средние показатели функциональной активности полости носа у больных АР, пролеченных дезлоратадином и полиоксидонием достоверно улучшились (р<0,01).

Табл. 3

Динамика изменения симптомов у обследованных больных АР в баллах, пролеченных дезлоратадином и полиоксидонием

Симптомы Средняя разность баллов М±о 1 Р Число случаев с динамикой Из них ДСК после р(по критерию знаков)

Заложенность носа 1,7+0,82 10,0 0,00 24 0,000 0,00

Слизистые выделения 1,5±0,93 7,88 0,00 19 0,00 0,00

Чихание 2,0±0,51 19,18 0,00 24 0,00 0,00

Зуд в носу и горле 1,0+0,78 6,28 0,00 21 4,76 0,00

Изменение окраски 2.0+0,29 33,23 0,00 24 0,00 0,00

Отек носовых раковин 1,3+0,79 7,72 0,00 20 0,00 0,00

Стекание слизи по задней стенке глотки 0,9±0,99 4,32 0,0003 21 14,29 0,0025

Время прохождения сахаринового порошка из полости носа в носовую часть глотки приближалась к физиологической норме у 81,3% больных. Положительную динамику дыхательной функции носа можно было проследить

уже через 5-6 дней от начала лечения. Сдвиг рН носового секрета от щелочной реакции к нейтральной к концу лечения наблюдался у 100% обследованных.

Полученные данные цитологических исследований слизистой оболочки полости носа после комбинированного лечения больных АР третьей группы свидетельствуют о положительной динамике картины клеточного пейзажа. Число лейкоцитов, оцениваемых в ++, а также эпителиальных клеток, оцениваемых +++, к концу лечения уменьшилось в несколько раз, что является свидетельством резкого ослабления воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа. Содержание эозинофилов, оцениваемых в ++, в мазках-отпечатках после лечения достоверно снижалось. Возросло число пациентов с повышенной фагоцитарной реакцией и уменьшилось количество лиц с наличием обильной микрофлоры в цитограммах. То есть определялись цитоморфологические черты усиления местного иммунитета.

Среднестатистические параметры биохимических соединений в носовом секрете после проведенного лечения также претерпели заметные положительные изменения (табл. 4). Так, показатели общего белка и МДА достоверно снизились по сравнению с исходными величинами. Значительно усилилась общая антиоксидантная активность, хотя статистически достоверного сдвига по каталазе и СОД мы не получили.

Табл. 4

Содержание биохимических констант липидного обмена, системы-антиоксиданты у обследованных больных КАР, получавших комбинированное лечение.

Показатели До лечения После лечения 1-Стыодента Р

Общий холестерин (ммоль/г) 0,12±0,003 0,12+0,006 0,12 0,9

Общие липиды (г/л) 2,04±1,4б8 1,97±0,411 0,23 0,820

Общий белок (г/л) 0,02±0,004 0,004+0,0016 16,52 0,000

МДА (ммоль/л) 1,99±0,357 1,28±0,311 7,36 0,000

СОД (ед.мг/белк а) 16,74+1,638 17,12+1,319 -0,89 0,379

Каталаза (ммоль/г) 0,0002±0,00008 0,0002+0,00006 -0,69 0,493

ОАА (%) 2,25±1,309 12,25+1,320 -26,35 0,000

Общая оценка результатов комбинированной терапии у 19 (79,2%) больных были отличными и хорошими, у 4 (16,7%) удовлетворительными, и у 1 (3,2%) без изменений. Следовательно, у 96,8% больных проведенное комплексное лечение привело к положительным результатам.

В целях сравнительной оценки результатов лечения больных всех трех групп мы сопоставили данные, полученные непосредственно по окончании месячного курса фармакотерапии в зависимости от метода терапии. Так, комбинированная терапия более благоприятно сказывается в отношении зуда в носу и горле, отека и окраски слизистой оболочки носа, а также избыточного слизистого отделяемого по сравнению с больными получавшими монотерапию дезлоратадином или полиоксидонием.

При оценке положительных результатов лечения по данным функциональных методов исследования и цитологической картины слизистой оболочки носа, получены данные свидетельствующие об отсутствии значимой разницы в показателях изученных тестов в сравниваемых группах больных. Вместе с тем, следует отметить более выраженный сдвиг в сторону нормализации как функциональных, так и риноцитологических параметров при совместном использовании в качестве терапии АР дезлоратадина и полиоксидония.

На содержание в носовом секрете продукта ПОЛ - малонового диальдегида более выраженное положительное влияние оказало включение в протокол лечения АР одновременно полиоксидония и дезлоратадина.

Таким образом, при апробировании различных схем лечения АР отличные и хорошие результаты получены у 79,2% больных третьей группы, где в схему лечения были включены полиоксидоний и дезлоратадин, у 73,9% пациентов второй группы, пролеченных полиоксидонием, и у 65,2% лиц, принимавших дезлоратадин в монотерапии. Удовлетворительные результаты достигнуты у 16,7% больных 3-й группы, у 13,0% - второй, и у 21,7% - первой групп обследованных. Неудовлетворительные результаты лечения оказались лишь у небольшого числа пациентов: 3,2% - в третьей группе и по 13% - во второй и первой (рис. 1) (Х2=2,07 ёМ р=0,7)

Отдаленные результаты лечения прослежены у 112 больных с хорошими и удовлетворительными первичными клиническими результатами лечения, в том числе у 35 пациентов 1-й группы, 38 - второй и 39 - с третьей. Критериями клинической оценки отдаленных результатов лечения в сроки до трех лет после

19

лечения были: выживаемость непосредственных положительных результатов лечения; частота обострений АР, эпизодов ОРЗ и «простудных катаров» ВДП.

□ хорошие ■удовлет

□ неудовл

Эриус

Полиоксидоний

комбинация

Рис. 1. Результаты лечения КАР в группах сравнения

В первой группе через год отличные и хорошие результаты сохранились у 42,9%, через 2 года - у 25,7%, а через 3 - у 14,3%. Во 2-й группе через год отличные и хорошие результаты сохранились у 44,7% больных, через 2 года - у 28,9%, а через 3 года - у 21,1%. Наиболее устойчивым оказался эффект после применения комбинации препаратов. Через год благоприятные результаты сохранись у 56,4%, через два - у43,6%, а через 3 года - у 33,3% пациентов.

ВНе болели ■ Болели 1 раз

□ Болели 2 раз

□ Болели 3-5 раз Болели >5 раз

1 группа

2 группа

Рис. 2. Частота эпизодов ОРЗ и простудных катаров ВДП через три года после лечения

Наиболее контрастные результаты наблюдались при оценке кратности эпизодов ОРЗ в течение наблюдения после различных методов лечения. Наилучшие результаты терапии АР независимо от вариантов лечения получали в первые 12 месяцев, в дальнейшем к исходу трех лет достигнутый эффект постепенно угасал, преимущественно у больных 1 и 2 групп (р<0,01) (рис. 2).

Таким образом, нами выявлено преимущество комбинированного метода лечения больных АР при одновременном включении в протокол лечения антигистаминного препарата новой генерации - дезлоратадина и отечественного иммуномодулятора с выраженными антиоксидантными свойствами - полиоксидония. Вместе с тем заметная, положительная динамика показателей клинических проявлений болезни и лабораторных данных наблюдалась и среди больных, которых лечили дезлоратадином и полиоксидонием в монотерапии, что свидетельствует о значении в генезе АР не только аллергического фактора, но и фактора «оксидативного стресса».

ВЫВОДЫ

1. Впервые установлено, что в условиях физиологической нормы носовой секрет содержит продукты липидного обмена (общий холестерин, общие липиды, общий белок) и перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид), а также ферменты антиоксидантной защиты (супсроксиддисмутаза, каталаза) и комплекс биохимических соединений образующих общую антиоксидантную активность.

2. Впервые выявлена дискорреляция липидного обмена, активация перекисного окисления липидов и угнетение антиоксидантной активности в носовом секрете у больных круглогодичным аллергическим ринитом.

3. Выявленный положительный эффект применения полиоксидония, обладающего выраженными свойствами антиоксиданта при круглогодичном аллергическом рините, подтверждает значимость избыточного свободнорадикального окисления липидов в патогенезе носовой аллергии.

4. Нарушения в системах липидного обмена и оксиданты-антиоксиданты у лиц с круглогодичным аллергическим ринитом сопровождается дисфункцией ряда физиологических отправлений полости носа. Положительные сдвиги в функциональных показателях и цитоморфологической картине слизистой

оболочки носа более выпукло проявляются на фоне одновременного применения дезлоратадина и полиоксидония.

5. Комплексная терапия круглогодичного аллергического ринита с одновременным включением в протокол лечения фармакопрепаратов антигистаминного и антиоксидантного действия имеет преимущество перед монотерапией каждым из использованных препаратов (дезлоратадин и полиоксидоний). Суммарный положительный непосредственный эффект при комбинированном применении препаратов составил 95,3%, при изолированном назначении полиоксидония — 86,3%, дезлоратадина-76,9%.

6. Достигнутый непосредственный положительный результат терапии круглогодичного аллергического ринита в отдаленные (1-3 года) сроки наблюдений сохранился у большего числа больных при комбинированном методе лечения болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая эффективность комбинированного метода лечения АР с использованием эриуса и полиоксидония и возможности его выполнения в условиях не только стационара, но и поликлиники, позволяет рекомендовать его для широкого применения в оториноларингологической практике как один из базисных методов терапии носовой аллергии.

2. Одновременный прием гипосенсибилизирующего и антиоксидантного препаратов у больных круглогодичным аллергическим ринитом не вызывает побочных и иных нежелательных реакций организма.

3. Больным аллергическим ринитом следует проводить биохимические исследования системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты носового секрета с целью раннего выявления их нарушений и своевременной коррекции.

4. Для повышения эффективности лечения аллергического ринита рекомендуется предусмотреть наряду с гипосенсибилизирующей терапией, назначения препаратов антиоксидантного действия, в частности полиоксидония.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г.А. Гаджимирзаев, A.A. Гамзатова, Р.Г. Гаджимирзаева, Э.Г. Гамзатова, З.Т. Михраилова. 30-летний опыт лечения больных аллергозами верхних дыхательных путей методом специфической иммунотерапии. «Материалы Российской конференции ринологов» - г. Калуга. Российская ринология, 2008.-№2.-С. 56-57.

2. Г.А. Гаджимирзаев, A.A. Гамзатова, Р.Г. Гаджимирзаева, Э.Г. Гамзатова, З.Т. Михраилова, P.A. Хасаев. Клинико-этиологическая характеристика аллергического ринита по результатам стационарного обследования больных. Там же. С. 133-136.

3. Г.А. Гаджимирзаев, З.Т. Михраилова. Показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантов у здоровых доноров в носовом секрете. Сборник начн. трудов конференции посвящ.25-летию организации кафедры стоматологии ФПК и ППС ДГМА. Махачкала, ИПЦ ДГМА, 2010.-С. 315-318.

4. З.Т. Михраилова, Г.А. Гаджимирзаев, И.Г. Ахмедов. Оценка эффективности полиоксидония в терапии круглогодичного аллергического ринита по данным биохимических констант липидного обмена в носовом секрете. «Материалы конф. оторинолар. Южного и Северо-Кавказского Фед. округов», Актуальные вопросы оториноларингологии. Волгоград, 2010.-С. 4446.

5. З.Т. Михраилова, Г.А. Гаджимирзаев. Роль нарушений в системе регуляции липидного обмена в патогенезе аллергического ринита. «Материалы научно-практич. конференции Дагмедакадемии». - Махачкала, ИПЦ ДГМА, 2010.-С. 267-269.

6. З.Т. Михраилова. Клинико-лабораторная оценка эффективности дезлоратадина в терапии персистирующего аллергического ринита. «Материалы Всеросс. научно-практ. конференции. Практические вопросы современной пульмонологии» Махачкала ИПЦ ДГМА, 2010.-С.185-188.

7. Г.А. Гаджимирзаев, Михраилова З.Т. Значение нарушений в системе липидного обмена в патогенезе аллергического ринита по данным биохимических соединении носового секрета. «Российская оториноларингология», 2011.-JNs2.-C.72-76. (ВАК).

8. ГЛ. Гаджимирзаев, З.Т. Михраплова. Лечение круглогодичного аллергического ринита полиоксидонием и эриусом. // Росс, оторинолар.-2011.№4.-С. 44-46. (ВАК).

9. Г.А. Гаджимирзаев, З.Т. Михраилова. Активность антиоксидантной защиты у больных аллергическим ринитом по данным биохимических соединений в носовом секрете. Тезисы докладов IX конгресса ринологов России в г. Казани, 22-24 июня 2011//Росс. ринология.-2011.-№2.-С.28.

10 .З.Т. Михраилова. Оценка роли нарушений в системе липидного обмена при аллергическом рините и эффективность его лечения полиоксидонием. X Всероссийский конгресс оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». Вестник оторинолар.2011. №5 (Приложение). С.-194-198.

11. Г.А. Гаджимирзаев, З.Т. Михраилова, И.Г. Ахмедов, Г.Р. Мурадова. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе аллергического ринита. «Вестник оторинолар».2011.№5.-С.15-18. (ВАК)

12. Г.А. Гаджимирзаев, З.Т. Михраилова, С.Н.Абдуллаева. Сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности различных схем лечения аллергического ринита. «Вестник Дагестанской государственной медицинской академии».-2011.-№1.-С. 55-58.

13. С.Н. Абдуллаева, Р.Г. Гаджимирзаева, З.Т. Михраилова. Э.Г. Гамзатова, Г.А. Гаджимирзаев. Выбор метода лечения кистоподобных образований верхнечелюстных пазух. Вопросы теоретической и практической медицины. // 9-ая научно-практическая конференция врачей Карачаево-Черкесской республики- 2011.-С.-12-14.

14. З.Т. Михраилова, С.Н. Абдуллаева, Р.Г. Гаджимирзаева, Э.Г. Гамзатова, Г.А. Гаджимирзаев. Оценка эффективности лечения аллергического ринита лекарственными средствами антиоксидантного и антигистаминного действия. Там же, С. 183-186.

15. З.Т. Михраилова. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных круглогодичным аллергическим ринитом с использованием фармакопрепаратов антиоксидантного и антигистаминного действия. «Материалы региональной научно-практ. конференции, Молодые ученые в медицине». Махачкала, ИПЦ ДГМА, 2012.-С.43-46.

16. Г.А. Гаджимирзаев, З.Т. Михраилова, С.Н. Абдуллаева, Р.Г. Гаджимирзаева, Э.Г. Гамзатова. Оценка эффективности

24

аптигистаминной и аитиоксидаитной терапии при комбинированных аллергозах респираторной системы. «Российская оториноларннгология».-2012. №2.-С. 53-59. (ВАК)

17. Г.А. Гаджимирзаев, З.Т. Михраилова. Новые технологии в лечении аллергического ринита. «Сб. статей межрег. научн. практич. конф. оториноларингол». Ростов-на-дону.-2012.-С. 113-119.

18. Г.А. Гаджимирзаев, З.Т. Михраилова. Биохимические показатели липидного обмена и системы оксиданты-антиоксиданты в носовом секрете в условиях физиологической нормы. Юбилейный сборник научных трудов, посвящ.80-летию ДГМА. Махачкала: АЛЕФ (И.П. Овчинников), 2012.-С.-219-221.

Подписано в печать 18.08.2014 г. Формат 42x30 АЗ 3,5 п.л. ООО «Матрица» РД г. Махачкала ул. Абубакарова 10 Заказ № 1433. Тираж 80 экземпляров.