Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние остеорепаративных процессов при лечении кист челюстных костей биокерамическими материалами (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РГБ ОД

: - * НОЯ Ш

ЧЕПРАКОВ Владимир Васильевич

СОСТОЯНИЕ ОСТЕОРЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИСТ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ БИОКЕРАМИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.21. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 1999

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Гречишников;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Э. С. Темкин;

доктор медицинских наук, профессор С. Т. Сохов;

Ведущее учреждение:

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится « » оал

1999 года в ю часов на заседании диссертационного совеп^К 084.54.05 при Волгоградской медицинской академии по адресу:

400066, г. Волгоград, ул. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к^ндида г медицинских наук, доцент

РШ. Ш. с

/

и

Л. Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAÈOTbl

Актуальность исследования

В современной стоматологии проблема изучения этиопатогенеза, клиничесга-х проявлений и совершенствование методов лечения внутри-костных кист челюстей человека занимает достаточно видное место. Внугрикостные кисты челюстей - одна из наиболее распространённых форм патологий, встречающихся в практике челюстно-лицевой хирургии. Как свидетельствуют данные научной литературы, кистозные поражения челюстных костей значительно варьируют по локализации, размерам. характеру клинического течения, темпам развития и прогнозу (Ю.И. Вернадский, 1980; А.Э. Гуцан, 1990; C.B. Латышев, 1992: М.Б. Бойматов, 1995). Во многом это обусловлено различием в этиопатогенезе, особенностями гистогенетического развития кисты в различные возрастные периоды жизни, частым рецидивированием после лечения и осложнениями. По данным статистики частота выявления кистозных поражений челюстей npv стоматологическом обследовании составляет от 2,6 до 6,3%. К основным этиопато генетическим факторам1 возникновения кист челюстей относят осложненные формы кариеса: пульпит, периодонтит, ретенция зубов, аномальное развитие фолликулов, травмы, инвагинацион-ные процессы в костной -псани. При этом на темпы развития и характер протекания могут влиять общесоматические заболевания (В.И. Стецула, 1956; Т.Ф. Околот, 1972; Б.Д. Ботбаев, 1990: M.S. Chindia, 1991).

Погрешности в диагностике, неудовлетворительное; качество- лечения зубов и пародонта, применение сильнодействующих раздражающих препаратов со; дают условия для изменения иммунных, генетич еских, про-лиферативкых свойств тканевых комплексов челюстных костей (H.H. Бажанов с соавт., 1981; Т.В. Никитина, 1989; Т.Ф. Стрелюхина, 1982; А.Г. Шапгсродский, 1985; Г.Д. Озруцкий, В.К. Леонтьев, 1986). По существу. многие авторы пытаются полиэтиологичностъю и, одновременно, присутствием доминантного фактора объяснить многообразие форм кистозных образований челюстей. Из данных научной литературы, собственного опыта хорошо известно, что несмотря на разнообразие с^орм кистозных поражений челюстных костей, выбор в методах и средствах лечения остаётся лишь в пределах 2 видов хирургического вмешатель ст-ва: цистэктомии или цистотомии (Т.Ф; Околот, 1972; В.А. Спектро в, 1970; М.М. Соловьев с соавт., 1992; В.Ф. Рудько, A.C. Григорьян с соавт. , 1992). Специалистами постоянно предпринимаются попытки выйти за рамки традиционных методов лечения и найти новые подходы с целью

максимального снижения проблем, связанных с осложнениями. (В.М. Безруков, Л.А. Григорьянц, В.П. Зуев, А С. Панкратов, 1998; Сотлш-вюпаи 1987. Мтктс! а!., 1990).

Фундаментальность научных трудов гистологов, патоморфологов, патофизиологов, иммунологов, многообразие подходов к исследованию данной проблемы свидетельствуют о стремлении теоретиков и практиков на качественно новом уровне вооружить хирургов челюетно-лицевой области знаниями по совершенствованию методов лечения костной патологии лупем активного воздействия на рспаративные процессы, тканевой и минеральный обмен с целью снижения всевозможных осложнений (В.М Куль гина. 1975: Ю.И. Вернадский с соавт., 1982; Т.Г. Гусейнова с соавт.. 198-; А.П. Воложин. 1997; С. А1ЬапсБС. А. Сис1с1. 1994). Среди современных подходов в решении атои,проблемы - разработка реконструктивных операций с использованием' различных* имплантационных материалов, восполняющих \ траченный объем кости и обеспечивающих рспаративн\ю регенерацию.

В последние годы появилось много работе области применения препаратов на основе гидроксиапатита в качество остеоиндуктора при реконструктивных костно-хирургических операциях (П.А. Арсеньсв, Н.В. Саратовская 1996; В.П. Зуев, А .С. Панкратов'.. .1996; В.П. Орловский. С.Г. Курдкгмов и др., 1996; В.И. Гречишников, 1997; А. Ансман, 1997; .1.К.. "ШисИ, Р.А. В1ус1оф, Р.Д. 81гое1^ е1 а1, 1992). Многочисленными работами последних лет доказана высокая биологическая совместимость синтезированного гидроксиапатита, разработанного для замещения костных дефектов в медицинской практике, в различных композициях и формах.

Особое чссто в ряду зарекомендовавших себя препаратов, отводится пористой гидроксиапатитной керамике, применяемой в виде гранул различных ди; метров.

Вместе ; тем, свойства пористой гидроксиапатитной керамики специалистами используются не в полной мерс при лечении различной костной патологии в силу отсутствия необходимого объема полноценных научных знаний (В.И. Гречишников. 1996, 1997; В.П. Зуев. 1996; О. Лы-сснок. 1998; ОбЬогп, 1994).

Недостаточно научных фактов, касающихся сведений о структурно-морфологических изменениях в костной ткани различных типов костей под влиянием воздействия пористой гидроксиапатитной керамики. Нет сравнительной характеристики, дающей информацию о параметрах применения ра личных форм и композиций данного препарата, в том числе моногранул ированного. Теоретически и практически слабо разработаны

возможности управления репаративной регенерацией в костных структурах с использованием различных композиций гидроксиапатита. Остаётся не изученным вопрос о влиянии препаратов пористой гидроксиапатит-ной керамики на участки тканевых структур кистозной оболочки после проведения цистэктомии и цистотомии. В научно-медицинской литераторе мало сообщений об эффективности применения раатичных композиций порVстой гидроксиапатитной керамики при лечении внутрикост-ных кист челюстей человека.

Для решения ряда перечисленных проблем выполнено настоящее исследование

Цель исследования

На основе изучения особенностей остеорепаративной регенерации разработать методы повышения эффективности лечения внутрикостных кист челюстей человека с использованием композиций пористой гидроксиапатитной керамики.

Задачи исследования

1. Изучить в клинике особенности развития, частоту осложнений, результаты лечения традиционными методами внутрикостных кист челюстей у лиц л возрасте 20-60 лет.

2. В эксперименте на животных получить модель кистозоподобных образований и ограниченных травматических поражений челюстных костей.

3. На основании данных экспериментальной части работы изучить морфострунурные преобразования в тканевых комплексах »юлюстной кости и динамику репаративной регенерации при использовании различных компо: иций гидроксиапатитном керамики.

4. Используя полученные данные, разработать и обосновать методы дифференцированного применения различных компози'ций пористой гидроксиапатитной керамики при лечении кист и травматических поражений челюстной ко сти.

5. Провести клиническую апробацию, определить эффективность разработанных методов лечения внутрикостных кяст и трав\.'Лтических поражений челюстных костей и рекомендовать их практической здравоохранению, челюстно-лицевой хирургии.

Научная повита

Получены новые данные о частоте и особенностях развития внутри-костных ки л- челюстей человека в пределах региона.

В эксперименте на собаках созданы модели внутрикостных кист и травматиче:ких поражений. Изучена реакция тканевых комплексов альвеолярной кости в динамике репаративной регенерации при имплантации различчых композиций пористой гидроксиапатитной керамики.

Предстаалены новые данные о морфологической перестройке волокнистых структур и редукции эпителиальных клеточных элементов кис-тозной оболочки под влиянием имплантационного материала.

Установлена зависимость в качественных показателях динамики репаративной регенерации от размеров вторичных костных дефектов и разновидности применяемых композиций • пористой гидроксиапатитной керамики.

Обоснованы дифференцированные методы лечения в зависимости от индивидуальных особенностей кистозной патологии челюстных костей.

Практическая значимость результатов исследования

Выявлены региональные особенности распространения, развития, клинического проявления внутрикостных кист челюстей человека.

Экспериментальная часть и её результаты позволили изучить морфо-структурные изменения в тканевых комплексах челюстной кости, особенности ропаративной регенерации во вторичных костных полостях и на основе этого разработать методы лечения внутрикостных кист и травматических поражений препаратами пористой гидроксиапатитной керамики.

Клиниче ская апробация предложенных методов лечения внутрикостных кист подтвердила их эффективность по сравнению с ранее известными.

Разработан и предложен регламент применения различных вариантов композиции пористой гидроксиапатитной керамики в зависимости от индивидуальных особенностей развития кист челюстей.

Ос нов пае положения выносимые на защиту

Клинические особенности развития внутрикостных кист челюстей человека в регионе.

Морфолэгическая оценка реакции тканевых комплексов челюстной кости на имплантацию композиций пористой гидроксиапатитной керамики при лечении внутрикостных кист и травматических поражений.

Редукция эпителиальных клеточных элементов и волокнистых структур оболочки кисты под влиянием пористой гидроксиапатитной керамики.

Качественные и количественные характеристики репаративной регенерации во вторичных костных дефектах, как показатели эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практическом семинаре 'Тидроксиапататная керамика в клинике терапевтической и хирургической стоматологии", Ставрополь, апрель -1995.; 26 конференции стоматологов Ставропольского края, Ставрополь, май -1996; региональной научно-практической конференции стоматологов Юга Ро:сии "Новые технологии в стоматологии", Ставрополь, март -1996; перной Республиканской научно-практической конференции "Применение биокомпозиционных материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии", Москва, МОНИКИ, - 1997.; заседании Учёного совета стол атологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии, май -1999.

По теме диссертации опубликовано 8 наушых статей, изданы методические рекомендации, получено 2 рационализаторских предложения.

Внедрен ие в практику результатов исследования

Научны« факты, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, разработанные при этом методы лечения внутрико-стных кист челюстей человека и травматических поражений, внедрены в практику работы челюстно-лицевого отделения 4 городской больницы г. Ставрополя, отделения хирургической стоматологии стоматологической поликлиник государственной медицинской академии, в хирургические отделения стоматологических поликлиник городов и районов Ставропольского *рая, Карачаево-Черкесской Республики.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс для студентов стоматологического факультета и слушателей факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Струкпура и объем диссертации

Дисссртщия изложена на 152 страницах машинописного текста, ил» люстрировг на 15 таблицами, 55 рисунками. Она состоит из введения.

обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Указатель литературы содержит 284 источников, из них 184 отечественных и 100 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в настоящей работе цели и задач был определён комплекс исследовательской работы включающей экспериментальный и клинический разделы.

Выполнение экспериментального раздела осуществлено в течении трех лет на 24 беспородных половозрелых собаках в возрасте до 6 лет и весом от 3 до 8 кг., содержащихся на обычном рационе вивария академии.

Методика эксперимента, подготовка животных к опыту, последовательность включения их в эксперимент, а так же забор необходимого материала для лабораторно-морфологических исследований были стандартными для всех животных и проводились под общим обезболиванием. "

Постановка эксперимента произведена в 2 основных этапа: "острого" опыта путём моделирования ограниченных полостных дефектов челюстных костей и последующего их лечения. Второй этап - "хронический", комбинироианный эксперимент, сущность которого заключалась в моделировании полостных дефектов челюстных костей типа "киста" и их лечение. Методика проведения опьгга заключалась в следующем.

В стерильных условиях производили разрез слизистой оболочки в области прсмоляров, моляров нижней челюсти справа и слева. Тупым способом отслаивали слизисто-надкостничные лоскуты, обнажая поверхность челюстной кости. Наружную кортикальную пластинку кости трепанировал!' фрез-трепанами диаметром 0,4-0,8 см с помощью бормашины. Стерильным шаровидным бором разрушали структуру кости, полости очищати струёй антисептика, фурацилином. По принципу "разделённого рта" первые половины верхней и нижней челюстей у всех экспериментальных животных являлись контролем. В "остром" опыте всего осуществлено 5 серий эксперимента.

В первой - сформированные полости овальной формы после антисептической обработки покрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали п.ёлком. Заживление моделировалось под "кровяным" сгустком.

Во второй серии сформированные полости на левой половине челюстей после антисептической обработки и промывания физиологическим раствором »ыполнялись костными стружками, полученными при трепанации челюстных костей с ушиванием сл из исто - надкостничных лоскутов.

В третье й серии полостные дефекты обрабатывали 0,5% р-ром гипо-хлорида нагрия, стенки их покрывали мелкогранулырованным порошкообразным составом ПГАК на физрастворе. При этом, основную полость выполняли гранулами размером от 0,15 до 0,5 мм, мягко уплотняя марлевыми та\понами с последующим ушиванием слизисто-надкостничных лоскутов.

Четвёртая серия отличалась от предыдущей применением композиции ПГАК с размером гранул до 1,5 мм. А в 5 серии полостны е дефекты выполнялись крупноблочной композицией ПГАК с размером гранул до 3,0 мм без жёсткого уплотнения. После чего дефекты костной ткани покры-вачи слизисто-надкостничным лоскутом.

Во всех случаях при выполнении опыта осуществлялось контурное моделирование поверхности челюстных костей.

Методи ка постановки эксперимента - "хронический" опыт

В основе проведения комбинированного эксперимента лежит опыт (В.И. Стецулы, 1956; С.А. Минькова, М.К. Васильцова, 1985; Choucov, Tota, 1986; D.M. Brunetto et al, 1976; К. Bessho, 1996).

Методика моделирования кистозно-подобньгх образований выполнена в 2 вариантах. Первый - интрадентальным способом, а второй - комбинированным, экстраденгальным. Интраденгальный способ осуществляли путём трепшации коронковой части премоляров и моляров нижних челюстей собак справа и слева. Удаляли коронковую и корневую пульпу. Корневые i- аналы и апикальные отверстия зубов расширяли инструментально, ме*анически разрушая верхушечный периодонт и участок альвеолярной кости. Справа зубы оставляли открытыми. Слева в деструктивный очаг внодили пасту на глицерине, состоящую из 3 основных компонентов: резорцин-формалиновую без катализатора, трикрезолформ альдегидную и цкнк-эвгеноловую в равных пропорциях.

Комбинированный экстрадентальный метод включал в себя сле дующее.

Полостные дефекты челюстных костей формировали по аналогии с "острым" опытом. После обработки антисептиками и физраствором в Í/3 части случаев вводили небольшими порциями формалин-трикрезол-

эвгеноловую густо замешанную пасту. Надкостницу и мягкие ткани над дефектом послойно ушивали кетгутом и шёлком.

В 2/3 случаях сформированные экстраденгальным доступом полостные дефект ы стали основой для моделирования кистозно-подобных образований но эктопическому типу и оригинальной методике. В освобождённые от тканевых филаментов полости подтягивали слизистую оболочку и инлагинировали ее в полость. Поверх инвагинатов кетгутовыми швами и шёлком с натяжением слизисто-надкостничных лоскутов наглухо уши али костные дефекты. Визуальный контроль серий экспериментов производили систематически в течение 4-6 месяцев.

Второй тгап комбинированного эксперимента заключался в проведении лечебных мероприятий. Для этого было запланировано и выполнено 4 серии опытов.

В первой серии проведение лечебных мероприятий сводилось к традиционной методике: резекции верхушек корней, пломбировании корневых канатов, цистэкгомии, антисептической обработке и ушивании с последующим заживлением на "кровяном" сгустке (контрольная серия).

Последовательность мероприятий во второй серии заключалась в следующем.

После цистэкгомии и медикаментозной обработки полости' выполнялись гибридным составом ПГАК на физиологическом р-ре путём уплотнения мелкогранулированного состава к стенкам полости и выполнения центральной части дефектов гранулами размерами до 1,5 мм с ушиванием. .

В 3 и 4 с ериях вторичные костные дефекты после цистэкгомии заполняли грану тированными композициями ПГАК соответственно с размерами гранут до 3,0 мм и 5,0 мм, контурным моделированием наружной поверхности кости и послойным ушиванием. Визуально-рентгенологический контроль прослежен в течение 2 лет.

Забор материала для морфологического и структурного изучения проводили у животных под общим обезболиванием по общепринятой методике.

Материгл для морфологического изучения фиксировали в 10% нейтральном формалине, выделяли блоки необходимых размеров, декальци-нирЬвали в 28% р-ре трилона "В" при рН-8,5. Обезвоживали по известной схеме, заливая блоки в парафин. Серийные срезы толщиной 0-30 мкм готовили на санном микротоме с помощью металлических ножей. Срезы окрашивали стандартными красителями гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон. Гистологические препараты изучали под микроскопс ми МБИ-9, PERAVI INTER РНАКА при увеличении 8х

0,6.100 X 2 X 12,5.

Материгл для структурных исследований использовали в нативном состоянии. Блоки хранили в физиологическом растворе с кристалликами тимола при температуре +2 - -+4 не более 3 суток до исследования.

Уровень минерализации, минеральной насыщенности, плотности и соотношения минерапоорганических компонентов изучены с помощью химически?; и термогравиметрических методов (А. И. Дементьев, 1985; О. И. Вершинина, В. К. Леонтьев, 1988; Ф. Паулик с соавт., 1991).

Всего проанализировано 212 микропрепаратов, отснято 164 микрофотографии, 96 биоптатов ткани, снято 46 термограмм. Морфоструктурные и рентгенологические исследования результатов эксперимента последовательно проведены в ближайшие (3-7-14 суток) и отдалённые (30-60-90 суток, 6-12-24 месяцев) сроки.

Весь фактический материал в математическом выражении обработан статистичес кими методами с помощью критериев Стьюдента (Ойвин, 1964; Г.Г. Автандилов, 1990).

Клинические исследования частоты, особенностей развития, течения и эффективности лечения кист и травматических дефектов челюстных костей человека выполнены на базе хирургического отделения стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии и челюстно-лицевого стационара 4тй городской б-цы г. Ставрополя в период с 1994-1999 г. . . . .

Под наблюдением находилось 176 больных, из них 112 (63, 64 %) мужчин и 64 (36,36%) женщины в возрасте от 16 до 49 лет. Для изучения возрастных и индивидуальных особенностей репаративного процесса в костных структурах после лечения сформированы 4 группы.

В представленном контингенте больных лечение выполнено 144 кист и 32 ограниченных полостных дефектов челюстных костей травматического происхождения. У 148 больных лечение осуществлено в поликлинических условиях, у 28 - в стационаре.

Относительно челюстной принадлежности вылечено кист верхней челюсти - 86 59,72%), нижней- 58 (40,28%). Контрольную группу составили 26 пациентов 26-39 -летнего возраста, у которых вылечено 16 кист и 10 ограниченных дефектов челюстных костей травматического происхождения.

У 11 больных основной группы осуществлено лечение ограниченных костных дефектов по типу поликистоза, из них в 9 случаях на нижней челюсти, а а 2 - на верхней.

Ограниченные костные дефекты травматического происхождения размером от 0,6 до 1,5 см в диаметре или по протяжённости в количестве

28 (87,5%) локализовались в теле нижней челюсти, а 4 (12,5%) - в области фронтальных зубов верхней челюсти. Лечение 22 пациентов данной группы выполнено по типу "острой " травмы, а 10 - в отсроченный период, от 2 до 6 месяцев после травмы, что обусловлено различными ситуациями и возможностями больными получить квалифицированную медицинскую помощь.

В клинике использованы общепринятые методы, включающие данные анамнеза, визуального наблюдения, пальпации, перкуссии, инструментальных тестов. В качестве дополнительных методов применялись ЭОД, ортопантомография, прицельная внутриротовая рентгенография с оценкой стандартных рентгеновских снимков посредством калибровочных сеток, денситометрия.

Клиническое обследование проводилось до лечения, непосредственно после выполненных лечебных мероприятий на 1-3-7-14 сутки и в отдалённые сроки - через 3-6-12-24 месяцев.

Лечение кист челюстных костей осуществлялась оперативным путем по общепринятым правилам в максимально щадящем режиме.

Вторичная костная полость, ранее содержащая кисту, подвергалась тщательному визуальному и инструментальному контролю на предмет уточнения полного удаления кистозной оболочки и отсутствия её сообщений с прилежащими полостями носа, гайморовой пазухи, полости рта. При необходимости остатки неудалённой оболочки коагулировали излучением СО лазера.

С целью заполнения 90 (62,5%) вторичных костных дефектов после цистэктомии размером до 0,7 см применяли мелкогранулированный гибридный состав пористой гидроксиапатитной керамики с диаметром зёрен от 0,045 до 0,5.мм. Заполнение 37 (25,69%) вторичных костных дефектов диаметром до 1,3 см осуществляли с помощью гранул пористой гидроксиапатитной керамики средних размером от 0,5 до 1,5 мм. Костную пластику с элементами контурного моделирования поверхности при вторичных коедных дефектах более 1,3-1,5 см в 17 (11,81%) случаях выполняли состапом пористой гидроксиапатитной керамики (ПГАК), состоящей из 1Л- части мелкогранулированной фазы и 3/4 крупноблочной структуры до 3,0 ,,мм. Гранулы пористой гидроксиапатитной керамики смачивали р-ром антибиотика, к которому чувствительна микрофлора полости рта пациента. Затем порционно вводили в костную полость, постепенно заполняя её объём более чем на 3/4, мягко уплотняя марлевым тампоном » костным краям, при этом формируя наружную поверхность. Слизисто-надкостничный лоскутукдадывали на место, рану тщательно ушивали наглухо синтетическими нитями. В прелеоперационном перио-

де в течение 7-10 дней назначали направленную антибиотикотерапюо, а в некоторых случаях в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Ежедневно пациенты проводили туалет полоста рта р-рами антисептиков. Швы снимали на 7-10 сутки после операции.

Лечение травматических дефектов челюстных костей у 22 пациентов выполнено по принципу первичной хирургической обработки с имплантацией в дефекты композиции пористой гидроксиапатитной керамики средней гранулированное™ (до 1,5 мм). Имплантацию указанной композиции у 10 пациентов в отсроченном периоде проводили после вскрытия дефектаг освежения костных краёв, удаления тканевых филаментов с поверхности кости и антисептической медикаментозной обработки. Дальнейшие манипуляции и клинические наблюдения осуществляли по описанной ;хеме.

В экспериментальной и клинической работе использовали препараты пористой гидроксиапатитной керамики фирмы-производителя "Фихи-мед * г. Ставрополя. Патент Российской Федерации № 2100274 от 27.12.1997

В процессе клинического наблюдения всего выполнено 656 инструментальных тестов, снято 82 ортопантомограммы, 580'внутриротовых рентгенограмм. Систематизированные данные заносили в медицинские карты, где параллельно фиксировали результаты наблюдений в период реабилитации пациентов. Анализ результатов клинических исследований выполняли с помощью пакета программ Windows- 95 для статистической обработки медицинских данных версия - 6 при использовании критерия Стьюдента (И.Н. Ойвин, 1994; Г.Г. Автандилов, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментальной работы. Полученные в эксперименте данные позволили выявить ряд закономерностей, сущность которых заключается и следующем.

Для сравнения изучена динамика остеорепаративного процесса после травмы при заживлении на "кровяном" сгустке, имплантации костных стружек и композиций пористой гидроксиапатитной керамики, включающих мелкодисперсную, мелкогранулированную (0,045-0,15мм), среднюю и крупногранулированную (0,5-1,5 мм, до 3,0 мм) фазы.

При заживлении на "кровяном" сгустке остеорепаративный процесс наблюдался по периферии вторичной костной полости на 30-40 сутки. В центральной части регенерата, даже через 12-18 месяцев, в основном, формировались грубоволокнистые соединительнотканные компоненты,

лишь местгми содержащие островки остеоидной ткани, что совпадает с известными данными.

Применение костных стружек, полученных в процессе остеотомии, ускоряет осгеорегенеративный процесс, придавая ему некоторую системность на поздней стадии заживления (20-30 сутки). К 6 месяцу регенерат характеризуется сочетанием грубоволокнистых, соединительнотканных и остеоидны> компонентов почти в равных количествах. Одновременно в толще регенерата встречаются участки остеокластического типа, резорбции, наличие которых препятствует формированию костной структуры.

Данные результатов в 3-4-5 сериях эксперимента показали на существенные разтичия в динамике количественных и качественных характеристик остсорепаративного процесса. Использование мелкодисперсной, мелкограну.тированной композиций в-короткий период, уже на 7-14 с утки, иммобилизует тканевые жидкости и создает условия костным и соединительнотканным элементам костного края к активной пролиферации и формированию вначале нежно-волокнистой преостеоидной субстанции, а с 20-30 суткам - полноценной основы костной ткани высокой морфологической плотности. Одновременно в центральной части регенерата несмо'ря на то. что формируются элементы построения регулярной костной ткани, они по скорости отстают от участков, прилегающих к кости. Те\г не менее, в сроки до 40-60 суток, как правило, образуется хорошо организованный костный регенерат, что не наблюдается в первых 2 контрольнь'х сериях. Подобные результаты получены авторами (A.C. Григорьян, 1994; В.П. Зуевым, 1996; A.C. Панкратовым, 1995) при использовании препарата гидроксиапатита ультрамикроскопической дисперсности '"ОСТИМ" -100). Вместе с тем, необходимо заметить, что данная форма препарата показана при заполнении костных дефектов малых размеров, не превышающих в диаметре 0,8-1,0 см. И в тех случаях, когда необходимо покрыть костные стенки значительных по размеру костных полостей с целью резкой интенсификации остеорепаративной реакции тканевых комплексов кости с последующим выполнением вторичной костном полости гранулами керамики больших размеров. В этом мы . убедились при изучении результатов в нашей работе в 4-5 сериях, эксперимента. Зг полнение средних и значительных по размеру вторичных костных полостей пористой гидроксиапатитной керамикой с диаметром зёрен от 1,5 до 3,0 мм практически во всех сериях создавало условия равномерного формирования и созревания регенерата с последующей его полной оссификацией. Естественно было предположить, что наиболее активный синтетический процесс должен был наблюдаться на границе материнской кости и им плантационного материала. Наблюдения под-

твердили последовательность реакции в ближайшие сроки (3-7 сутки). Но уже к 14 суткам пролиферативная активность клеточных элементов достигает максимальной интенсивности по всему объёму имплан-тационного материала, заполняющего костную полость.

По нашему мнению, такой тип реакции обусловлен целым рядом обстоятельств и, в первую очередь, свойствами пористой гидроксиапатит-ной керамики адсорбировать на своей поверхности тканевые жидкости и клеточные элементы, не изменяя их свойств и не разрушая клеточные мембраны iJ. Catón, 1994; J. Santos et al, 1994; M.J. Wiener, V.J. Iacono, 1995).

В зоне контакта клеточных элементов с поверхности гранул резко усиливаете.! трансмембранный перенос. При этом гидрсжсипатит выполняет важнейшие донорские функции, увеличивающие внутриклеточные синтетические процессы. С этим связана активность клеток фибробла-стического, преостеоидного и остеоидного ряда, которые и формируют костные структуры в регенерате (Т.К. Хамраев, 1995; A.C. Григорьян с соавт., 1998).

В работе, мы обратили внимание, что крупные клеточные элементы -плазматические клетки и остеокласты не проявили при этом выраженной активности, как это, обычно, бывает при воспалении. Дальнейшие наши наблюдена совпали с данными в работе С. В. Новикова (1997) об отсутствии ограничительной зоны (лимфоцитарно-лейкоцитарного вала).

Данный механизм взаимодействия тканевых комплексов с пористой гидроксиапатитной керамикой позволяет утверждать о наличии выраженных остеоиндуктивных свойств.

Выравнивание темпов репаративной регенерации и вовлечение в этот процесс вс;й массы имплантационного материала связано с хорошо сформированной дренажной системой за счёт микро- и, особеыно, меж-гранулярньх макропор. Гранулы апатитной керамики моделируют губчатую часть кости, а процесс агломерации и трансформации в регенерате образуют прочную опорную ткань. Данное качество обеспечивает перспективу восстановления участков губчатой и пластинчатой кости, гл так же возможность ремоделнрования поверхностных контуров. Одновременно в процессе выполнения эксперимента нами установлено след) 'Jonjee.

С помощью применения мелкодисперсной фазы в различных композициях с гранулированной формой можно регулировать динамику и качество осте'препаративного процесса.

Вместе с тем, необходимо заметить, что при заполнении костных дефектов средней и крупногранулированной композициями возможна

травматиза *ия тканевых структур костных краёв, что необходимо предусмотреть и исключить в работе.

Получеьные результаты при выполнении серий экспериментов по типу "хронического" опыта выявил ряд новых качественных характеристик композиций пористой гидроксиапатитной керамики.

Методика выполнения цистэктомии и цистотомии в эксперименте, по существу, моделировала ситуацию травматического происхождения с той лишь разницей, что в стенках вторичных костных полостей сохранялись тканевые структуры, по своим функциональным свойствам уступающие обычным.

Вторым важным моментом, который решался в работе, это выяснение роли пористой гидроксиапатитной керамики на элементы кистозной капсулы.

В результате исследования нами доказано, что применение различных композиций пористой гидроксиапатитной керамики, оказывая влияние на тканевы; структуры костных краёв, активизируют и значительно усиливают синтетические реакции, прежде всего, клеточных элементов и сосуда стоге русла. В ближайшие сроки, (до 7-10 суток), как правило, отмечаются вялотекущие реакции на вмешательство и на плантационный материал. Но уже к 14-20 - соединительнотканные и остеорепаративные процессы отличались высокой интенсивностью. На 30-40 - показатели динамики и качественные характеристики репаративного остеогенеза во 2-3-4 серия* "хронического" опыта и 3-4-5 сериях "острого" - практически совпад; ли.

Морфолэгическими исследованиями впервые установлены явления редукции кистозной оболочки под влиянием пористой гидроксиапатитной керамики. При этом, процесс характеризовался дупликацией, расслоением волокнистых элементов, оболочки, редукцией эпителиальных клеток, на месте которых постепенно происходило замещение на соединительнотканные и преостеоидные структуры, плотно прилегающие без какой-либо границы к материнской кости.

Полученные научно-обоснованные данные, позволяют заключить о наличии возможности предупреждения рецидивов кистозных поражений при выполнении цистотомии в тех случаях, когда нельзя полностью удалить кистозную оболочку.

Таким образом, результаты эксперимента явились основанием для дальнейшей клинической апробации разработанных методов.

Результаты клинических исследований

Анализ полученных нами клинических данных на репрезентативном материале наблюдений за больными подтвердил эффективность предлагаемых методов лечения челюстных кист и используемых при этом композиций псристой гидроксиапатитной керамики в процессе выполнения операции для заполнения вторичных костных полостей. Исследования позволяют характеризовать наблюдаемые явления в клинике как типичные и закономерные.

Выявлено, что частота мелких травматических поражений и кист челюстных костей существенно выше у мужчин: 63,64 ± 2,32%, чем у женщин: 3(>,36 ± 3,68 (Р < 0, 01) и характерна для возраста 30-39 лет. (58,46 ±4,92%).

На долю радикулярных кист малых и средних размеров приходится 73,49 ± 2,24% случаев. Частота самостоятельных кист тела челюсти определена в 23,61 ± 2,40%. Из них 74,47 ± 3,82% относится к малым и средним размерам. В целом, представленные сведения соответствуют среднестатистическим показателям изучаемой патологии в регионе.

Итоги трёхлетних наблюдений за динамикой остеорепаративного процесса после цистэктомии без костной пластики подтвердили низкий уровень синтетической активности клеточно-тканевых компонентов со стороны стенок костной полости. Относительно полноценное заполнение дефектов кэстным регенератом обнаружено в 31,25 ± 3,75% - 43.75 ± 4,155 случазв. (Р<0,01).

Важным и вполне закономерным фактом является различие в показателях клинического (92,76 ± 2,18 %) и рентгенологического (до 43,75 ± 4,15%) благополучия. В отличие от этих данных лечение кист малых размеров мглкодисперсными формами пористой гидроксиапатитной керамики (ПГАК) привело к интенсивному формированию нежнотрабеку-лярной структуры костного регенерата, равномерно распределённого по всей площади костного дефекта. Клиническое благополучие в полной мере соответствовало рентгенологическому во всех случаях.

При лечении кист средних размеров наиболее оптимальные условия для репарат ивного остеогенеза возникало при использовании гранулированной формы пористой гидроксиапатитной керамики (ПГАК) с размером от 0,8 ю 1,5 - 3,0 мм.

Вполне закономерным явлением в ближайшем послеоперационном периоде была некоторая митрация гранул, как проявление элемента адаптации тканей и имплантационного материала с последующей жёсткой фиксацией последнего и формированием костно-тканевого регенера-

та повышенной морфологическом плотности. В тоже время, отмечено некоторое расхождение в показателях клинического (97,46 ± 1,62%) и рентгенологического (100%) благополучного исхода.

Лечение кист крупных размеров отличалось двухэтапностью применения композиции пористой гидроксиапатитной керамики (ПГАК), содержащей мелкодисперсную фазу для покрытия костных краёв и гранулированную, средних размеров. Установленная закономерность характеризовалась интенсивным формированием костного регенерата по периферии дефекта в ближайшем послеоперационном периоде, с последующим заполнением всей площади вторичной костной полости костно-тканевым регенератом.

В процессе наблюдения и в динамике к исходу 3 года соотношение клинического и рентгенологического благополучия составило следующую пропорцию (88,24 ± 2,34 - 94,12 ± 1,84 -100%). (Р < 0,05).

Практически аналогичные результаты получены и при лечении травматических поражений размером от 1,5 до 2,5 см (93,75 ± 2,75% - 96,87 ± 2,45%). (Р 0,05).

Таким оЗразом данные клинико-экспериментально-морфологического исследования особенностей остеорепаративного процесса при лечении внутрикостчых кист и травматических поражений челюстных костей позволяют утверждать, что применение композиций пористой гидроксиапатитной керамики предупреждает развитие тяжёлых патофизиологических реакций в послеперационном периоде путём иммобилизации жидкой фа:;ы, снижения тканевой гипертензии, локализации отёка, создания уело шй функционирования соединительнотканных, костноткане-вых клеточчых элементов, сосудистых структур на границе с импланта-ционным материалом, а затем последовательно по всему объёму дефекта. Пористая гидроксиапатигная керамика проявляет выраженные остеоин-дуктивные свойства, реализуемые на начальном этапе репаративного остеогенеза, активизацией клеточных элементов и построением регулярной матричной основы костной ткани. Обладая высокой устойчивостью и такими резорбтивными характеристиками, пористая гидроксиа-патитная кзрамика обеспечивает процесс формирования и созревания костного регенерата за счёт остеокондуктивного свойства в период реабилитации. В процессе биологического обмена имлантационный материал поддерживает необходимый уровень зрелости регенерата, постепенно замещаясь на полноценную костную ткань.

На основании установленных фактов определены пути и реализованы новые подходы к повышению эффективности лечения внутрикостных кист и травматических поражений челюстей человека.

выводы

ККлинико-рентгенологическими исследованиями установлено существенное различие в показателях клинического 92,76 ± 2,18% и рентгенологического до 43,75%±4,15% (Р<0,01) благополучия в отдалённые сроки после лечения внутрикостных кист челюстей человека без выполнения костной пластики, что указывает на низкие результаты репаратив-ного остеогзнеза. Восстановление рисунка» костной ткани в полном объёме наблюдалось в 31,25*3,75 -43,75±4,15% (Р<0,05).

2. Полу1 енные в эксперименте модели кист челюстных костей, характеризовались снижением гтролиферативно-г^ункциональных свойств клеточных популяций, окружающих кисту тканей.

3. Экспериментально-морфологическими исследованиями установлено, что пластика вторичных костных полостей малых размеров после цистэктомии мелкодисперсными композициями пористой гидроксиапа-титной кершики обеспечивает иммобилизацию тканевых структур, ускоряет дифференцировку и усиливает функциональные свойства клеточных популяций формирующих костный матрикс с последующим заполнением полостных дефектов костным регенератом.

4. Применение композиций гидроксиапатитной керамики средней степени грлнулированности (1,0-3,0 мм), равномерно выполняющей костный дефект, проявляющей выраженные кондуктивные свойства, создаёт условия для формирования полноценного костного регенерата по все-,му объёму'. При этом регенирируемая костная ткань характеризуется высокими структурно-функциональными свойствами.

5. Результаты клинико-рентгенологической оценки применения композиций перистой гидроксиапатитной керамики показали на высокую эффективность при лечении внутрикостных кист челюстей человека. Параллельно установлены закономерные явления ускорения темпов и качественных показателей остеогенеза при пластике вторичных костных полостей, что подтверждается высокими оценками клинического 94,12±1,84 - 97,41 ±1,62% и рентгенологического от 88,24*2,34 до 100% (Р<0,01) бл згополучия в течение 3 лет наблюдения.

6. Данные клинико-экспериментальной работы и установленные при этом закономерности в динамике репаративной регенерации костной ткани позволяют рекомендовать композиции препаратов пористой гид-роксиапати гной керамики для лечения костной патологии в челгостно-лицевой хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практическую стоматологию при выполнении цистэктомии и цистотомии предлагается использование в качестве остеоиндуктивного. остеозамешающего материала композиции пористой гидроксиапатитной керамики.

2. В целях снижения реактивных явлений и ускорения остеорепара-тивного процесса рекомендуются индивидуализированные подходы в выборе 061 ёма оперативного вмешательства и композиций препаратов пористой гидроксиапатитной керамики.

3. При осуществлении костной пластики возможно сочетание пористой гидроксиапатитной керамики с антибактериальными, иммунокорре-гирующими и другими препаратами, обеспечивающими оптимальный режим регечерации и реабилитации.

4. В нау шо-исследовательских целях рекомендуется использовать новые сведения о механизмах взаимоотношения тканевых компонентов кости и препаратов пористой гидроксиапатитной керамики.

5. Для студентов медицинских вузов, слушателей факультета повышения квалификации и последипломного обучения включить описание свойств по эистой гидроксиапатитной керамики и их реализацию при лечении поражений костей в разделы: "остеологии", "хирургические методы лечения костной патологии", "остеозамещающие материалы в травматологии и ортопедии", "кисты челюстных костей и их лечение".

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Зависимость интенсивности остеогенеза от степени интеграции имплантируемого гидроксиапатита. // «Актуальные вопросы медицины» Сб. науч. трудов СГМА. Ставрополь, 1996. С. 11-12. С соавторами.

2. Особенности остеоиндукгивного процесса при его стимуляции посредством введения гидроксиапатита. // «Актуальные вопросы медицины» Сб. науч. трудов СГМА. Ставрополь, 1996. С. 9-10. С соавторами.

3. Причины возникновения постэкстракционных перфораций дна гайморовой пазухи и методы их лечения. //«Актуальные вопросы клинической стоматологии» Сб. науч. трудов. Ставрополь, 1997. С. 12-14. С соавторам] i.

4. Профилактика атрофии альвеолярного отростка имплантацией гидроксиапатита. //«Актуальныепроблемы теории и практики в стоматологии» Сб. науч. работ. Ставрополь, 1998. С. 211-216. С соавторами.

5. Boen тигельные заболевания челюсгно-лицевой области. // Методическое пособие. Ставрополь, 1998. С. 102. С соавторами.

6. Влияние пористой гидроксиапагитной керамики на остеорепара-тивные процессы в кости. И Сб. науч. трудов «Новое в стоматологии». Ставрополь, 1999. С. 47-53. В. И. Гречишников.

7. Клиника и лечение кист челюстей биокерамическими материалами. // Методические рекомендации. Ставрополь, 1999. С. 16. В.И. Гречишников.

8. Клиника и лечение радикулярных кист. // Сб. науч. трудов «Новое в стоматологии». Ставрополь, 1999. С. 57-58. С соавторами.

9. Удостоверение на рационализаторское предложение № 983 от 02.07.99. // «Способ лечения радикулярных кист челюстей». - лыд. БРИЗом СГМА.

10. Удостоверение на рационализаторское предложение № 984 от 02.07.99. И (Состав для костной пластики» - выд. БРИЗом СГМА.