Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние младенческой смертности и пути ее снижения в субъекте Российской Федерации

На правах рукописи

БОБРОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва - 2011

4844965

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №2 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Перепелкиня Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Цыбульская Инна Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

диссертационного совета Д 208.110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11)

Защита состоится 27 мая 2011 г. в Н.оО

час. на заседании

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

К.Г. Пучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сложившийся в Российской Федерации кризис общественного здоровья составляет одну из острейших медико-социальных проблем общества (В.И. Стародубов, 2008; В.И. Вялков, 2009; О.П. Щепин, 2009).

В Послании Президента РФ В.В. Путина в 2006 году подчеркивалось, что демографическая ситуация в стране «...самая острая проблема современной России».

В течение последних десятилетий в России регистрировалось ухудшение показателей общественного здоровья, одним из проявлений которого явилось сокращение численности населения, что подчеркивает значимость снижения показателей смертности в различных возрастных группах населения (В.О. Щепин, 2007; Р.Г. Оганов, 2008; В.А. Медик, 2009; И.А. Камаев, 2009). В стране сохраняется высокий уровень смертности и низкий уровень рождаемости, что диктует необходимость научного поиска путей предупреждения младенческой смертности.

В условиях существующего демографического кризиса проблемы сохранения жизни и здоровья новорожденных, а также детей первого года жизни, приобретают особое значение (Л.П. Чичерин, 2009; Т.М. Максимова, 2008; A.A. Баранов, 2010; В.Ю. Альбицкий, 2010).

По мнению Ю.П. Лисицына (2009), интегральным показателем воспроизводства населения является уровень младенческой смертности. Младенческая смертность имеет исключительно важное значение в характеристике демографических процессов и здоровья населения, прежде всего детского. Не случайно ВОЗ определяет этот показатель как ключевой в оценке состояния здоровья, наряду со средней продолжительностью жизни и массой тела ребенка при рождении.

Величина младенческой смертности свидетельствует об уровне здоровья населения, социально-экономическом развитии общества, организации медицинской помощи населению и его медицинской грамотности (Н.В. Полунина с соавт., 2010).

По данным официальной статистики за последние годы в большинстве субъектов Российской Федерации отмечены позитивные изменения в виде снижения уровня младенческой смертности. Но при этом аналогичные показатели в экономически развитых странах мира имеют уровень в 2,0 -2,5 раза ниже, чем в России (Е.П. Какорина, 2007; О.В. Шарапова, 2008).

До настоящего времени в Оренбургской области не проводились углубленные исследования, посвященные изучению состояния младенческой смертности. Эти сведения должны лежать в основе научно обоснованных мероприятий, направленных на снижение уровня смертности среди детей первого года жизни. Все выше изложенное обосновывает актуальность и своевременность проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основе комплексной оценки состояния младенческой смертности и организации службы охраны здоровья матери и ребенка научно обосновать мероприятия по снижению смертности детей первого года жизни в Оренбургской области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выполнить анализ показателей младенческой смертности в Оренбургской области за десятилетний период (2000 - 2009 гг.).

2. Определить ведущие причины, обусловленность и прогноз младенческой смертности в регионе на период до 2020 года.

3. Изучить состояние организации службы охраны здоровья матери и ребенка в Оренбургской области.

4. Проанализировать удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи, оказанной беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первого года жизни.

5. На основе полученных данных разработать мероприятия по снижению младенческой смертности в Оренбургской области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование состояния младенческой смертности и организации службы охраны здоровья матери и ребенка в Оренбургской области за период с 2000 по 2009 годы.

В результате исследования впервые получены новые сведения о динамике уровней, структуре и прогнозе показателей смертности детей первого года жизни, определены ведущие причины и обусловленность младенческой смертности.

Впервые осуществлен углубленный анализ состояния организации, кадровых ресурсов и показателей деятельности акушерско-гинекологической и педиатрической служб Оренбургской области. Оценен вклад Приоритетного

национального проекта «Здоровье» в развитие и совершенствование региональной службы охраны здоровья матери и ребенка.

Впервые выполнено социологическое исследование по изучению мнения женщин о доступности и качестве оказания медицинской помощи в службе охраны здоровья матери и ребенка.

На примере отдельного субъекта Российской Федерации - Оренбургской области - научно обоснован комплекс мер, направленных на снижение младенческой смертности в регионе.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная методика социологического исследования позволила изучить мнение женщин о доступности и качестве оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первого года, проживающим в Оренбургской области. Результаты подобного анкетирования должны лежать в основе принятия управленческих решений, направленных на улучшение здоровья женщин и детей в конкретном субъекте Российской Федерации.

В результате исследования на примере Оренбургской области были проанализированы существующие проблемы службы охраны здоровья матери и ребенка. Это позволило разработать мероприятия, направленные на снижение показателя младенческой смертности на региональном уровне.

Разработанная и апробированная в Оренбургской области методика мониторинга удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первого года жизни может быть широко применена для оценки доступности и качества медицинской помощи в других субъектах Российской Федерации.

Внедрение научно обоснованных мероприятий по снижению смертности детей первого года жизни, которые являются конкретными рекомендациями, привело к улучшению здоровья женщин и детей Оренбургской области.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования включены в Концепцию демографического развития Оренбургской области на период до 2025 года, утвержденную Постановлением правительства Оренбургской области от 16.02.2008 г. № 62-пп.

В Оренбургской области внедрена Областная целевая программа «Дети Оренбуржья», в которую вошли разработанные мероприятия, направленные на снижение младенческой смертности в регионе.

В Оренбургской области внедрен План действия по снижению младенческой смертности на период 2008 - 2010 годы, основные разделы которого разработаны на основе полученных результатов исследования.

В Оренбургской области проводится мониторинг уровней, структуры и причин младенческой смертности, методика которого разработана в результате выполнения настоящего исследования.

В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Оренбургской области внедрен мониторинг удовлетворенности женщин доступностью и качеством акушерско-гинекологической и педиатрической помощи.

Материалы выполненного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В течение последнего десятилетия в Оренбургской области отмечена позитивная динамика уровня младенческой смертности при сохранении ведущих ранговых позиций состояний, возникших в перинатальном периоде, врожденных пороков развития, болезней органов дыхания и внешних причин.

2. Результаты медико-социального мониторинга, осуществляемого среди населения, необходимо использовать при планировании мероприятий, направленных на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи в региональной службе охраны здоровья матери и ребенка.

3. Внедрение научно обоснованных приоритетных направлений снижения младенческой смертности привело к снижению показателей смертности среди детей первого года жизни, а также к улучшению состояния здоровья детского населения Оренбургской области.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты диссертации доложены на:

• II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005);

• Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007-2010);

• Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 - 2010);

• XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009);

• Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва,

2009);

• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009),

• Всероссийских научно-практических конференциях врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007 -

2010);

• Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010).

Материалы диссертации доложены и обсуждены 22 марта 2011 г. на апробационном совете ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, втом числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих научных рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК РФ, и 1 учебное пособие для врачей с грифом УМО.

Личный вклад автора. Составление плана и программы исследования, разработка анкет для выполнения социологического исследования осуществлено лично автором. Организация сбора, статистическая обработка и анализ первичного материала выполнялись при непосредственном участии автора. Обзор литературы, изложение полученных данных, оформление глав диссертации, формулировка выводов, разработка рекомендаций, их апробация и внедрение проведены автором лично.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и десяти приложений. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 таблицами, 12 рисунками и 8 схемами. Список литературы содержит 164 источника, из которых 133 отечественных и 31 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации содержит обзор отечественной и зарубежной литературы, в которой представлены показатели младенческой смертности и описана организация службы охраны здоровья матери и ребенка в России. Обзор литературы показал, что в последние годы в стране выполняется недостаточно исследовательских работ, посвященных научному обоснованию приоритетных направлений совершенствования организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первого года жизни. В Оренбургской области подобные исследования ранее не проводились.

Во второй главе диссертации представлены организация, материалы и методы исследования. Работа выполнена на примере одного из субъектов Российской Федерации - Оренбургской области, которая входит в состав Приволжского федерального округа.

Базами для настоящего исследования являлись: государственные (ГУЗ) и муниципальные (МУЗ) учреждения здравоохранения Оренбургской области, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам и детям первого года жизни.

Объекты исследования: беременные, роженицы, родильницы и дети первого года жизни, проживающие на территории Оренбургской области.

Материалы исследования включали: официальные статистические данные Министерств здравоохранения и социального развития Оренбургской области и Российской Федерации, статистические данные Госкомстата Оренбургской области и Российской Федерации, учетные и отчетные формы ЛПУ Оренбургской области; собственные первичные документы (специально разработанные экспертные карты для проведения анализа причин младенческой смертности и анкеты для изучения удовлетворенности женщин доступностью и качеством медицинской помощи).

Периодом исследования выбрано последнее десятилетие - 2000 - 2009 гг.

В схеме 1 представлена Программа исследования, которая отражает цель, задачи, методы, объекты, объемы исследования и источники информации.

= и I

5

I ь

1 со ° -

5|г! г § £

'"ИНг!

- £ о н: - н =

« (Г 3 п » - п

л £ тг и С, 2 5

■Он- О в [1

"з" Зв »

е Е < »

Выполнить анализ показателей младенческой смертности в Оренбургской области за десятилетний период

Определить ведущие причины, обусловленность и прогноз младенческой смертности в регионе на период до 2020 года

Изучить состояние организации службы охраны здоровья матери

и ребенка в Оренбургской области

Проанализировать удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи, оказанной беременным, новорожденным и детям первого года жизни

На основе полученных данных разработать мероприятия по

снижению младенческой смертности в Оренбургской области

о а -а

3 3 &

~ ° 2

= "о 5

* е 8

= £ Ч

— и о

5 Й I

9 Я 1

н ГС Г"

2 тз Е!

•2 й -3 в в о

3

В работе применен системный подход с использованием статистического, социологического, аналитического, математического и экспертного методов исследования.

В ходе выполнения первой задачи диссертации были проанализированы следующие показатели: динамика уровней МС в Оренбургской области за десятилетний период; структура причин МС (по классам болезней и нозологическим формам); структура МС по возрасту, полу и месту смерти.

Кроме того, на основе критерия Стьюдента (I) была рассчитана статистическая достоверность различий уровней МС в Оренбургской области, Приволжском федеральном округе, и в целом по Российской Федерации.

Вид наблюдения являлся текущим (постоянным) и основывался на регистрации всех случаев смерти детей первого года жизни в Оренбургской области. По охвату данное наблюдение было сплошным, так как включало полный учет всех единиц наблюдения. В качестве метода сбора информации о показателях МС была применена выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации ЛПУ Оренбургской области, а также из официальных статистических сборников, подготовленных МЗ и СР Оренбургской области и Российской Федерации.

Для решения второй задачи диссертации был применен экспертный метод, позволивший определить ведущие причины и обусловленность МС в изучаемом регионе.

В качестве экспертов было отобрано 10 врачей-педиатров, имеющих стаж работы более 20 лет; высшую категорию; сертификат специалиста; ученую степень; ученое звание; практический опыт работы в неонатологии и при оказании медицинской помощи детям первого года жизни.

Отобранные врачи вносили сведения в специально разработанную экспертную карту. Всего было заполнено 100 экспертных карт, данные из которых подвергались детальному анализу.

На следующем этапе исследования был рассчитан прогноз показателя МС на территории Оренбургской области на отдаленные годы (до 2020 г.). В основу использованного в работе метода прогнозирования положено составление авторегрессионного ряда, отражающего тренды с учетом факторов, влияющих на их формирование (И.И. Елисеева, 2002 г.).

При выполнении расчета учитывались официальные данные по Российской Федерации: прогноз уровня МС и прогноз величины валового внутреннего продукта (ВВП).

Выполнение третьей задачи диссертации потребовало осуществления анализа и оценки существующей в Оренбургской области службы охраны здоровья матери и ребенка, в результате которых были изучены: состояние нормативно-правовой базы; организационная структура (сеть и кадры) ЛПУ; показатели деятельности ЛПУ; итоги реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и Приоритетного национального проекта «Здоровье».

Осуществлена выкопировка сведений из годовых отчетов о деятельности ЛПУ Оренбургской области, которые в дальнейшем подвергались статистической обработке. Был применен системный анализ. В результате выполнения этой задачи установлены недостатки существующей в изучаемом регионе организации службы охраны детства и родовспоможения.

На следующем этапе работы было проведено социологическое исследование - анонимное анкетирование женщин. Анкеты содержали три раздела: паспортные данные и анамнестические сведения; вопросы о доступности медицинской помощи; вопросы об удовлетворенности качеством медицинской помощи, оказанной в учреждениях здравоохранения службы охраны здоровья матери и ребенка Оренбургской области.

В анкетировании приняли участие 468 женщин, получивших акушерско-гинекологическую помощь в ЛПУ Оренбургской области, и 390 женщин, получивших медицинскую помощь детям первого года жизни. Репрезентативность выборки рассчитывалась по общепринятым формулам (A.M. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974 г.). Использовалась бесповторная случайная выборка: одна женщина заполняла анкету только один раз. Обработка заполненных анкет осуществлялась с помощью программы «STATISTICA 7.0» (Боровиков В.П., 2001).

На основе полученных данных были научно обоснованы пути снижения младенческой смертности (на примере отдельного субъекта Российской Федерации - Оренбургской области).

Третья глава исследования посвящена анализу показателей МС.

За десятилетний период (2000 - 2009 гг.) в Оренбургской области абсолютная численность умерших детей первого года жизни сократилась на 36,4% (с 322 до 205 чел.). При этом ежегодно, как абсолютное число умерших, так и уровень МС (на 1000 родившихся живыми) в сельских районах были в среднем в 1,3 раза выше, чем в городах. Отмечены тендерные различия показателей МС в Оренбургской области. Так коэффициент смертности детей

в возрасте от 0 до 12 мес. среди мальчиков превышал аналогичный показатель среди девочек.

Таблица 1

Динамический ряд показателей младенческой смертности в Оренбургской области

Годы Показатель на 1000 Абсолютный прирост (убыль) Темп прироста (убыли), % Показатель роста (убыли), % Показатель наглядности, %

2000 15,1 - - - 100,0

2001 14,2 -0,9 -6,0 93,7 93,7

2002 12,6 - 1,6 - 11,3 87,4 83,4

2003 12,7 + 0,1 + 0,8 100,7 84,1

2004 11,2 - 1,5 - 11,8 86,7 74,1

2005 13,0 + 1,8 + 16,1 113,8 86,0

2006 9,9 -3,1 -23,8 68,7 65,5

2007 9,1 -0,8 -8,1 91,3 60,3

2008 8,4 -0,7 -7,7 91,6 55,6

2009 7,3 - 1,1 - 13,1 85,0 48,3

За исследуемый период в Оренбургской области зарегистрирована положительная динамика изменения уровня МС. Этот показатель был максимальным в 2000 году, когда составил 15,1 на 1000 родившихся живыми, а в 2009 году он существенно снизился и стал минимальным - 7,3 на 1000. Таким образом, за 10 лет отмечено уменьшение показателя МС в более, чем 2 раза.

В регионе темпы убыли показателя МС ежегодно колебались от 6,0 до 23,8%. Только в 2003 и 2005 гг. зарегистрировано увеличение этого показателя, когда темпы прироста составили 0,8 и 16,1% по сравнению с предыдущим годом. Последние 4 года стабильно прослеживалась положительная динамика изменения уровня МС в регионе.

Результаты расчета прогноза показателя МС показали, что в Оренбургской области МС будет иметь позитивные изменения в виде постепенного снижения до уровня 4,9 на 1000 к 2020 году.

ю -

12 -

14 -

6 -

8 -

4 -

2 -

0

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2015 2018 2020

Рис. 1. Динамика и прогноз показателя младенческой смертности (Оренбургская область, 2000 - 2020 гг.)

При проведении сравнительного анализа показателей МС в Оренбургской области, Приволжском федеральном округе и в целом по Российской Федерации, отмечено, что в 2009 году региональный показатель (7,3%о) соответствовал показателю в Приволжском федеральном округе (7,2%о) и был ниже, чем в целом по России (8,1%о). При этом статистически достоверных различий этих показателей (с помощью расчета критерия I) установлено не было.

Анализируя структуру МС по основным классам болезней, отмечено, что в изучаемом регионе лидирующие позиции занимали: состояния, возникшие в перинатальном периоде; врожденные пороки развития (ВПР) и болезни органов дыхания. Только в 2007 и 2009 годах третье ранговое место принадлежало внешним причинам. В другие годы внешние причины занимали четвертое ранговое место.

В 2009 году структура причин МС была следующей: 1-е место принадлежало состояниям, возникшим в перинатальном периоде (46,3%), 2-е место - врожденным порокам развития (21,5%), 3-е место - внешним причинам (10,2%) и 4-е место - болезням органов дыхания (9,3%).

□ Состояния, возникшие в перинатальном периоде

Р Врожденные пороки (аномалии) развития

□ Внешние причины

□ Болезни органов дыхания

□ Прочие

Рис. 2. Структура причин младенческой смертности (Оренбургская область, 2009 г.)

В Оренбургской области отмечено снижение уровней МС от таких управляемых причин, как болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов кровообращения и пищеварения. За последние годы удельный вес этих управляемых причин в структуре МС снизился с 21,1 % в 2005 году до 14,7% в 2009 году.

Стабильно высокими в регионе оставались показатели МС от внешних причин (несчастные случаи, отравления, травмы и т.д.). За прошедшие 10 лет уровень смертности детей первого года жизни от внешних причин колебался от минимального - 5,5 на 10 000 в 2001 году до максимального - 12,2 на 10 000 в 2007 году. Два последних (2008 и 2009) года этот показатель не превышал 7,5 на 10 000.

Выявлена четкая зависимость уровня МС от возраста детей. В течение последнего пятилетия в Оренбургской области в структуре МС доля детей, умерших в период новорожденности, была доминирующей и составляла: минимально 55% (в 2007 г.), и максимально 66% (в 2006 г.). При этом удельный вес новорожденных, умерших на первой неделе жизни, колебалась от 72,7% (в 2006 г.) до 77,0% (в 2008 г.). До 40% регистрировались случаи смерти новорожденных в первые сутки жизни.

С целью детализации основных причин и обусловленности МС был применен экспертный метод. На основе заполненных экспертами экспертных карт проведен углубленный анализ основных причин МС и факторов, ее обуславливающих.

21,5%

□ Ранний неопата льный период

□ Поздний неонатальный период

□ Постнеонатальный период

Рис. 3. Распределение умерших детей по возрасту (Оренбургская область, 2009 г.)

Установлено, что большая часть, 63%, детей, умерли в неонатальном периоде, из них 74,6% в раннем неонатальном периоде. В постнеонатальном периоде умерло 37% детей.

87% детей первого года жизни, умерло в ЛПУ изучаемого региона и 13% -на дому. Основным местом смерти, в 59% случаев, являлся родильный дом. По 13% детей умерло в педиатрических отделениях ЦРБ или городских больниц, а также на дому, 8% детей - в отделении патологии новорожденных, и оставшиеся 3% - в инфекционных отделениях больниц.

Результаты оценки анамнестических данных умерших детей показали, что среди них 54% были рождены от преждевременных родов.

Смертность детей от отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде, в 90% была обусловлена патологическим течением беременности и в 75% - патологическим течением родов. В 35% отмечалось позднее взятие женщины на учет по беременности, в 15% - отсутствие регулярного наблюдения в женской консультации.

Экспертная оценка адекватности лечебно-диагностических мероприятий, проводимых детям первого года жизни, представлена в таблице 2. Суммарно средний балл оценки своевременности и полноты оказания медицинской помощи детям первого года жизни на амбулаторно-поликлиническом этапе составил 0,57, что было ниже, чем на стационарном этапе (0,60).

Таблица 2

Оценка адекватности (своевременности и полноты) лечебно-диагностических мероприятий, проводимых детям первого года жизни

Амбулаторный этап Баллы

Своевременность обращения за медицинской помощью 0,35

Своевременность и полнота проведения диагностических мероприятий 0,79

Своевременности и полнота проведения консультаций необходимых узких специалистов 0,80

Своевременность направления на госпитализацию 0,35

Средний балл 0,57

Стационарный этап

Своевременность и полнота проведения диагностических исследований 0,55

Своевременности и полнота проведения консультаций необходимых узких специалистов 0,58

Своевременность и полнота лечебных мероприятий 0,60

Своевременность и полнота реанимационных мероприятий 0,65

Средний балл 0,60

Экспертами были выявлены следующие недостатки в организации медицинской помощи недоношенным детям: отсутствие круглосуточного наблюдения; не соблюдение температурного режима выхаживания - «тепловой цепочки»; не полное соблюдение стандартов оказания медицинской помощи; не своевременный и неадекватный объем неотложной и реанимационной помощи.

Заболевания органов дыхания, как причина смерти детей в постнеонатальном периоде, во многом была обусловлена несвоевременным обращением за медицинской помощью семей, относящихся к группе социально неблагополучных. В таких семьях чаще наступали случаи смерти детей первого года жизни от внешних причин.

В четвертой главе диссертации представлены результаты анализа нормативно-правового обеспечения региональной службы охраны здоровья матери и ребенка, а также дана оценка ресурсам и показателям деятельности этой службы.

Акушерско-гинекологическая помощь женскому населению Оренбургской области оказывается в 52 государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, в том числе в 40 родильных стационарах. В регионе создана и

функционирует трехуровневая система родовспоможения. Первый уровень представлен 516 койками (39,8%) родильных отделений ЦРБ, 2 уровень -387 койками (29,9%) родильных отделений городских многопрофильных больниц и 3 уровень - 393 койками (30,3%) в муниципальном городском и областном перинатальных центров, где оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь беременным из группы высокой степени риска и новорожденным, находящимся в критическом состоянии.

В 2009 году в изучаемом регионе работало 554 врача-акушера-гинеколога и 1112 акушерок. Обеспеченность женского населения врачами-специалистами была ниже (4,9 на 10 ООО), чем в целом по Российской Федерации (5,2 на 10 000). При этом обеспеченность женского населения акушерками (9,6 на 10 000) превышала среднероссийский показатель (8,4 на 10 000). В изучаемом регионе 74,9% врачей акушеров-гинекологов имели квалификационные категории и 94,9% - сертификаты специалистов.

Научный интерес представляло изучение состояния организации реанимационной помощи новорожденным и детям первого года жизни.

Установлено, что в Оренбургской области медицинская помощь новорожденным оказывается на 461 койке в акушерских стационарах. В 5 ЛПУ функционируют отделения патологии новорожденных и 2-го этапа выхаживания недоношенных, всего 133 койки, из которых 70 коек - в МПЦ г.Оренбурга, 30 коек - в городской детской больнице г. Орска, 17 коек -в городской детской больнице г. Новотроицка.

В изучаемом регионе организована работа реанимационно-консультативного центра (РКЦ) в областной детской клинической больнице и перинатальном центре. РКЦ имеет выездные реанимационные бригады. Благодаря функционированию РКЦ все ЛПУ Оренбургской области обеспечены консультативной помощью и своевременным переводом детей на соответствующий состоянию уровень оказания медицинской помощи.

Обеспеченность реанимационными койками для новорожденных в регионе составляет 1,4 койки на 1000 родов, что ниже федерального норматива (2,0 койки на 1000 родов).

В Оренбургской области отмечена низкая укомплектованность врачами анестезиологами-реаниматологами всех уровней оказания медицинской помощи. Так в ЦРБ укомплектованность врачами анестезиологами-реаниматологами в среднем не превышает 50%. При этом показатель укомплектованности врачами-педиатрами имеет позитивную динамику и в 2009

году составил 96%. Но в изучаемом регионе сохраняется недостаточной укомплектованность врачами-неонатологами, особенно в сельских территориях, где этот показатель не превышает 71%.

В пятой главе диссертации описаны результаты проведения социологического исследования — анонимного анкетирования женщин, целью которого явилось изучение их мнения о доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения региональной службы охраны здоровья матери и ребенка.

Респонденты высказали различные суждения относительно негативных явлений в системе родовспоможения. Так 38,2% женщин отметили высокую стоимость лекарств; 26,6% - недостаточное количество хорошо оснащенных женских консультаций, поликлиник, роддомов и перинатальных центров; 10,0%

- невнимательное отношение медицинского персонала; 7,9% - высокую стоимость платных медицинских услуг; 7,4% - отсутствие правовой защищенности женщин; 5,1% - снижение качества медицинского обслуживания; 4,9% - недостаточно высокую квалификацию медицинского персонала.

Результаты анкетирования показали, что объем диагностических мероприятий, проведенных в женской консультации, удовлетворял 84,5% женщин, в поликлинике (по месту жительства) - 81,6%, в гинекологическом отделении стационара - 82,7%, в роддоме (по месту жительства) - 88,6%, в городском перинатальном центре - 92,3%, в областном перинатальном центре

- 89,3%, в отделении платных медицинских услуг - 94,3%.

В целом мнение женщин о доступности и качестве оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ Оренбургской области было положительным, и более 80% респондентов указали на высокую удовлетворенность медицинским обслуживанием во время беременности, родов и послеродовом периоде, как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях.

Проведенное анонимное анкетирование женщин, имеющих детей первого года жизни, также показало их высокую удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи, оказанной детям в возрасте от 0 до 12 мес. жизни в различных ЛПУ Оренбургской области. Более 87% респондентов высказали подобное мнение.

В шестой главе диссертации представлено научное обоснование путей снижения МС (на примере Оренбургской области).

В связи с высокой медико-социальной значимостью МС приоритетные направления ее снижения должны носить системный характер. На дальнейшее

улучшение показателя смертности детей первого года жизни, прежде всего, влияет реализация законодательных актов об охране здоровья женщин и детей.

Установлена роль Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, который за прошедшие с 2006 годы продемонстрировал новые подходы к финансированию региональной службы охраны здоровья матери и ребенка. Только за последние три года реализации проекта государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения Оренбургской области дополнительно получено 747,2 млн. рублей на финансирование службы охраны материнства и детства. В регионе за этот период уровень младенческой смертности снизился на 44%, неонатальной -на 49%.

Для Оренбургской области характерны большая территориальная протяженность и низкая плотность расселения, поэтому следует создавать межрайонные перинатальные центры, что приблизит специализированную акушерскую и неонатапьную помощь населению отдаленных сельских территорий. Необходимо открыть межрайонные перинатальные центры в городах - Орск и Бузулук, в составе которых будут функционировать отделения реанимации для новорожденных, оснащенные современным лечебно-диагностическим и реанимационным оборудованием.

Какими бы совершенными не были медицинское оборудование и материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, но без подготовленных квалифицированных медицинских кадров невозможно повысить доступность и качество медицинской помощи. В связи с этим приоритетным направлением снижения показателей МС должно стать совершенствование подготовки и повышение квалификации медицинских кадров, включая вопросы оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным и детям первого года жизни. В регионе свою эффективность доказала система непрерывного тренинга медицинского персонала ЛПУ всех уровней, участвующего в родовспоможении и осуществляющего первичную реанимацию новорожденных.

В изучаемом регионе активно развивается служба пренатальной диагностики врожденных пороков развития (ВПР) плода. В 2009 году медико-генетическая консультация (МГК) вошла в структуру областного перинатального центра, на базе которого создан областной центр пренатальной диагностики ВПР. Центр оснащен уникальным оборудованием (ультразвуковой аппарат класса «Премиум», биохимический анализатор «Криптор»), которое позволяет выявлять пороки плода на ранних сроках беременности. Постоянно проводятся мероприятия по повышению квалификации специалистов службы пренатальной диагностики.

Система мероприятий по предупреждению рождения детей с врожденными пороками развития

1 уровень - муниципальные учреждения здравоохранения

О

2 уровень - межрайонные учреждения здравоохранения

О

3 уровень - государственные (областные) учреждения здравоохранения

В схеме 2 представлена система мероприятий, направленных на предупреждение рождения детей с ВПР.

Не смотря на высокий процент охвата беременных женщин пренатальным

ультразвуковым скринингом (97%), значительная часть пороков развития плода, в среднем 47%, остается не диагностированной на 1 уровне, 10% -на 2 уровне, 1-2% - на 3 уровне. Это обусловлено, во-первых, недостаточной квалификацией врачей 1 уровня, что создает трудности при верификации ВПР, в первую очередь ВПС, являющихся наиболее трудными для диагностики. Во-вторых, это связано со сложностью интерпретации ультразвуковых данных, полученных на аппаратах УЗИ среднего класса, которыми оснащены лечебные учреждения 1 уровня.

Поэтому приоритетными направлениями в снижении смертности детей 1 года жизни от ВПР являются: преконцепционная профилактика, раннее выявление и предупреждение рождения детей с наследственными заболеваниями и тяжелыми врожденными пороками, проведение им необходимой высокотехнологичной медицинской помощи и реабилитационных мероприятий. В системе организации данной работы следует передать проведение ультразвукового скрининга при сроке 20-24 недели беременности на 2 уровень оказания медицинской помощи беременным женщинам, в межрайонные центры, оснащенные аппаратами УЗИ высокого класса и имеющие подготовленных специалистов.

Внедрение биохимического скрининга беременных, проведение неонатального и аудиологического скрининга, диспансеризации детей первого года жизни внесли существенный вклад в предупреждение инвалидизации детей. Подобная работа должна быть продолжена. Для этого необходимо совершенствовать подготовку специалистов ЛПУ всех уровней по пренатальной диагностике ВПР.

В схеме 3 представлена система мероприятий, направленных на снижение неонатальной смертности, являющейся основной составляющей в структуре младенческой смертности.

Приоритетным направлением снижения МС также являются профилактические мероприятия, проводимые в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь.

Система мероприятий, направленных на снижение неонатальной смертности 1 уровень - муниципальные учреждения здравоохранения

Повышение знаний

врачей по вопросам

реанимации и

интенсивной терапии

новошжденных

Выделение коек в отделении

реанимации для новорожденных, оснащение их необходимым оборудованием

Внедрение системы Своевременный перевод

непрерывного тренинга беременных и

мед. персонала. новорожденных на

участвующего в соответствующий состоянию

проведении первичной уровень оказания

реанимации медицинскои помощи

Оборудование в каждом родильном зале реанимационного места для проведения реанимации новорожденных

О

2 уровень - межрайонные учреждения здравоохранения

О

3 уровень - государственные (областные) учреждения здравоохранения

Доказана важность своевременного обращения женщин, имеющих детей первого года жизни, за квалифицированной медицинской помощью. При этом возрастает роль как дородовых и послеродовых патронажей, так и патронажей новорожденных и детей в возрасте от 1 до 12 месяцев жизни. Такие патронажи должны носить адресный характер.

Семьи социального риска следует рассматривать с позиции риска наступления МС. В Оренбургской области накоплен положительный опыт совместной работы с органами социальной защиты населения по организации межведомственного патронажа семей, находящихся в социально опасном положении, и принятию своевременных мер, направленных на сохранение жизни и здоровья детей из социально неблагополучных семей.

ВЫВОДЫ

1. За последнее десятилетие в Оренбургской области отмечено значительное (более чем в 2 раза) снижение уровня младенческой смертности. В структуре смертности детей первого года жизни доминирующие ранговые места принадлежали состояниям, возникшим в перинатальном периоде, врожденным пороком развития, болезням органов дыхания и внешним причинам. Установлены различия показателей младенческой смертности среди городских и сельских жителей. Так уровень смертности детей первого года жизни, проживающих в сельской местности, превышал аналогичный показатель в городах изучаемого региона.

2. Статистически значимых различий уровней и структуры младенческой смертности в Оренбургской области, Приволжском федеральном округе и в целом по Российской Федерации выявлено не было.

Рассчитанный прогноз показателей младенческой смертности на отдаленные годы (до 2020 г.) свидетельствует о сохранении позитивной динамики его изменения на территории Оренбургской области.

3. Смертность детей от отдельных состояний перинатального периода в 90% была обусловлена патологическим течением беременности и в 75% -патологическим течением родов, в 35% случаев отмечалось позднее взятие на учет по беременности и в 15% - отсутствие регулярного наблюдения в женской консультации.

Смертность младенцев от внешних причин, преимущественно в постнеонатальном периоде, в подавляющих случаях была обусловлена социальными факторами, имеющимися в семьях высокого социального риска.

4. Выявлены недостатки в организации медицинской помощи недоношенным детям: отсутствие круглосуточного наблюдения; не соблюдение температурного режима выхаживания; не полное соблюдение стандартов оказания медицинской помощи; не своевременный и неадекватный объем неотложной и реанимационной помощи.

5. Результаты выполненного социологического исследования по изучению мнения женщин о качестве оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ Оренбургской области показали их высокую (более чем в 80%) удовлетворенность медицинским обслуживанием во время беременности, родов и послеродовом периоде, как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях.

6. Проведенное социологическое исследование - анонимное анкетирование женщин, имеющих детей первого года жизни, выявило их высокую (более чем в 87%) удовлетворенность доступностью и качеством оказания медицинской помощи младенцам в различных ЛПУ региона.

7. Доказан существенный вклад приоритетного национального проекта «Здоровье» в повышение доступности и качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и детям первого года жизни.

8. Приоритетными направлениями снижения младенческой смертности в изучаемом регионе являются: совершенствование нормативно-правовой базы службы охраны здоровья матери и ребенка; улучшение материально-технического и кадрового обеспечения службы; создание сети перинатальных и консультативно-реанимационных центров; развитие трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и детям; внедрение отраслевых стандартов и порядков оказания медицинской помощи; совершенствование неотложной и реанимационной помощи беременным женщинам и детям; реализация комплекса мер по выхаживанию новорожденных, в т.ч. с низкой и экстремально низкой массой тела; обеспечение доступности высокотехнологичной медицинской помощи беременным, новорожденным и детям первого года жизни; усиление профилактической медико-социальной работы в семьях высокого социального риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В каждом субъекте Российской Федерации должны быть приняты региональные программы по снижению младенческой смертности.

2. Следует осуществлять мониторинг уровней, структуры и основных причин младенческой смертности в каждом субъекте Российской Федерации.

3. Целесообразно осуществлять мониторинг мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, оказанной в период беременности, родов, послеродовом периоде, новорожденным и детям первого года жизни.

4. Необходимо широко внедрять современные перинатальные технологии, что позволит снизить уровень смертности детей первого года жизни, прежде всего, от таких ведущих причин, как состояния, возникшие в перинатальном периоде.

5. В семьях высокого социального риска следует проводить дополнительные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение несчастных случаев, травм и отравлений среди детей первого года жизни, а также осуществлять их адресный медико-социальный патронаж.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Боброва И.Н. Региональные особенности материнской и младенческой смертности / Н.Ю. Перепелкина, О.Г. Павловская, И.Н. Боброва // Сборник материалов XI Конгресса педиатров. России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. - С. 522.

2. Боброва И.Н. Динамика показателей смертности детей в Оренбургской области / Н.Ю. Перепелкина, О.Г. Павловская, И.Н. Боброва // Материалы YI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 26.

3. Боброва И.Н. Характеристика состояния здоровья детского населения Оренбургской области / Н.Ю. Перепелкина, О.Г. Павловская, И.Н, Боброва // Материалы IY межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей». - Оренбург, 2007. - С. 178 - 180.

4. Боброва И.Н. Современные особенности здоровья детского населения Оренбургской области / Н.Ю. Перепелкина, О.Г. Павловская, И.Н. Боброва и др.// Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008. - С. 261.

5. Боброва И.Н, Неотложная помощь детям в условиях фельдшерско-акушерского пункта /И.Н. Боброва, Н.Е. Кирбятьева //Информационно-методическое письмо. - Оренбург: МЗ Оренбургской области, 2008. - 50 с.

6. Боброва И.Н. Динамика уровней и структуры младенческой смертности в Оренбургской области / Н.Ю. Перепелкина, И.Н. Боброва // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009. - С. 306.

7. Боброва И.Н. Характеристика состояния здоровья детского населения Оренбургской области / Н.Ю. Перепелкина, И.Н. Боброва // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009. - С. 305.

8. Боброва H.H. Динамика уровней и структуры младенческой смертности в Оренбургской области / II.IO. Перепелкина, II.II. Боброва // Медицинский альманах. -№1 (6).-2009.-С. 13-15.

9. Боброва И.Н. Состояние младенческой смертности в субъекте Российской Федерации (на примере Оренбургской области) / Н.Ю. Перепелкина, И.Н. Боброва // Сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала «Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы». - Екатеринбург, 2009. - С. 50 - 55.

10. Боброва И.Н. Анализ младенческой смертности на примере субъекта Российской Федерации - Оренбургская область / И.Н. Боброва, Н.Ю. Перепелкина // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации». -Астрахань, 2009. - С. 48 - 51.

11. Боброва И.Н. Уровень и структура младенческой смертности в Оренбургской области (десятилетнее наблюдение) / И.Н. Боброва // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения». - СПб., 2009. - Выпуск 14.-С. 21 -23.

12. Боброва И.Н. Младенческая смертность - интегральный показатель воспроизводства населения региона / Н.Ю. Перепелкина, И.Н. Боброва // Информационный архив. - Том 3. - № 4. - 2009. - С. 91 - 93.

13. Боброва И.Н. Служба охраны здоровья матери и ребенка Оренбургской области в 2004 - 2008 годах / И.Н. Боброва // Оренбург, 2009. - 191 с.

14. Боброва И.Н. Удовлетворенность женщин медицинской помощью службы родовспоможения Оренбургской области / И.Н. Боброва, Н.Ю. Перепелкина // Материалы II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации». - Новосибирск, 2010. - С. 74 - 76.

15. Боброва И.Н. Результаты оценки удовлетворенности женщин акушерско-гинекологической помощью, оказанной в учреждениях здравоохранения Оренбургской области / И.Н. Боброва, Н.Ю. Перепелкина // Информационный архив. - Том 4. - № 3 - 4, 2010.-С. 8-9.

16. Боброва H.H. Динамика показателен младенческой смертности в Оренбургской области (десятилетнее наблюдение) / Н.Ю. Перепелкина, H.H. Боброва// Медицинский альманах. - №4 (13), 2010. - С. 40 - 42.

17. Боброва И.Н. Контроль качества медицинской помощи / Н.Ю. Перепелкина, С.А. Кузьмин, C.B. Вяльцин и др.// Учебное пособие для врачей с грифом УМО. - Оренбург, 2010.-С. 96.

18. Боброва II.II. Удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи, оказанной детям первого года жизни (на примере Оренбургской области)/ II.II. Боброва, (MO. Перепелкина// Медицинский альманах. - № 1, 2011. -С. 32 - 34.

Подписано в печать «_»_2011. Бумага офсетная.

Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Заказ №662. Тираж 100 экз.

Р №063109 от 04.02.1999 г. ООО Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45 Тел.: (3532)30-61-83

Отпечатано с готового оригинал-макета

Сложившийся в Российской Федерации кризис общественного здоровья составляет одну из острейших медико-социальных проблем общества (В.И. Стародубов, 2008; В.И. Вялков, 2009; О.П. Щепин, 2009).

В Послании Президента РФ В.В. Путина в 2006 году подчеркивалось, что демографическая ситуация в стране «.самая острая проблема современной России».

В течение последних десятилетий в России регистрировалось ухудшение показателей общественного здоровья, одним из проявлений которого явилось сокращение численности населения, что подчеркивает значимость снижения показателей смертности в различных возрастных группах населения (В.О. Щепин, 2007; Р.Г. Оганов, 2008; В.А. Медик,

2009; И.А. Камаев, 2009). В стране сохраняется высокий уровень смертности и низкий уровень рождаемости, что диктует необходимость научного поиска путей предупреждения младенческой смертности.

В условиях существующего демографического кризиса проблемы сохранения жизни и здоровья новорожденных, а также детей первого года жизни, приобретают особое значение (Л.П. Чичерин, 2009; Т.М. Максимова, 2008; A.A. Баранов, 2010; В.Ю. Альбицкий, 2010).

По мнению Ю.П. Лисицына (2009), интегральным- показателем воспроизводства населения является уровень младенческой смертности. Младенческая смертность имеет исключительно важное значение в характеристике демографических процессов и здоровья населения, прежде всего детского. Не случайно ВОЗ определяет этот показатель как ключевой в оценке состояния здоровья, наряду со средней продолжительностью жизни и массой тела ребенка при рождении.

Величина младенческой смертности свидетельствует об уровне здоровья населения, социально-экономическом развитии общества, организации медицинской помощи населению и его медицинской грамотности (Н.В. Полунина с соавт., 2010).

По данным официальной статистики за последние годы в большинстве субъектов Российской Федерации отмечены позитивные изменения в виде снижения уровня младенческой смертности. Но при этом аналогичные показатели в экономически развитых странах мира имеют уровень в 2,0 — 2,5 раза ниже, чем в России (Е.П. Какорина, 2007; О.В. Шарапова, 2008).

До настоящего времени в Оренбургской, области не проводились углубленные исследования, посвященные изучению проблем младенческой смертности, результаты которых должны являться основой для научного обоснования приоритетных мероприятий по снижению уровня смертности среди детей первого года жизни.

Все выше изложенное обосновывает актуальность и своевременность проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основе комплексной оценки состояния младенческой смертности и организации службы охраны здоровья матери и ребенка разработать и внедрить систему мероприятий, направленных на снижение смертности детей первого года жизни в Оренбургской области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выполнить анализ показателей младенческой смертности в Оренбургской области за десятилетний период (2000 — 2009 гг.).

2. Определить ведущие причины, обусловленность и прогноз младенческой смертности в регионе на период до 2020 года.

3. Изучить состояние организации службы охраны здоровья матери и ребенка в Оренбургской области.

4. На основе полученных данных разработать и внедрить комплекс мер по снижению показателей младенческой смертности в Оренбургской области.

5. После внедрения разработанных мероприятий проанализировать удовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи, оказанной беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первого года жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на территории Оренбургской области за период с 2000 по 2009 годы проведено комплексное медико-социальное исследование состояния младенческой смертности и организации службы охраны здоровья матери и ребенка.

В результате исследования разработаны и внедрены критерии балльной оценки адекватности (своевременности и полноты) лечебно-диагностических мероприятий, проводимых новорожденным и детям первого года жизни.

На основе полученных данных научно обоснована и апробирована в Оренбургской области структурно-организационная модель снижения смертности детей в неонатальный и постнеонатальный периоды жизни. Кроме того, в регионе внедрена система управления разработанной моделью.

Доказан положительный эффект, который заключается в снижении уровня младенческой смертности, от использования дополнительных финансовых средств, направленных на реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье».

Результаты социологического исследования, выполненного после внедрения разработанных мероприятий, продемонстрировали высокую удовлетворенность женщин доступностью и качеством оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения региональной службы охраны здоровья матери и ребенка.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные и апробированные в Оренбургской области критерии балльной оценки адекватности (своевременности и полноты) лечебнодиагностических мероприятий, проводимых младенцам, можно широко использовать при осуществлении контроля качества оказания медицинской помощи новорожденным и детям первого года жизни.

Научно обоснованная структурно-организационная модель и система ее управления позволяют снизить уровень младенческой смертности в регионе, поэтому аналогичную систему мероприятий следует апробировать и внедрять в других субъектах Российской Федерации.

В ходе выполнения настоящего исследования разработана и использована методика изучения удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи беременным, родильницам, новорожденным и детям первого года жизни, которая может быть широко применена для оценки доступности и качества медицинской помощи в других государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения страны.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования использованы при подготовке Концепции демографического развития Оренбургской области на период до 2025 года, утвержденной Постановлением правительства Оренбургской области от 16.02.2008 г. № 62-пп.

В Оренбургской области апробированы структурно-организационная модель снижения младенческой смертности и система ее управления. В целевую программу «Дети Оренбуржья» вошли научно обоснованные мероприятия, направленные на дальнейшее снижение уровня младенческой смертности в регионе.

В изучаемом регионе внедрен План действия по предупреждению младенческой смертности на период 2010 — 2012 годы, основные разделы которого разработаны на основе полученных результатов исследования.

В Оренбургской области проводится мониторинг уровней, структуры и причин младенческой смертности, методика которого разработана в ходе выполнения настоящего исследования.

В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Оренбургской области внедрен мониторинг удовлетворенности женщин доступностью и качеством медицинской помощи, оказанной в учреждениях здравоохранения региональной службы охраны здоровья матери и ребенка.

Материалы выполненного исследования также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В течение последнего десятилетия в Оренбургской области отмечена позитивная динамика уровня младенческой смертности при сохранении в ее структуре ведущих ранговых позиций: состояний, возникших в перинатальном периоде, врожденных пороков развития, болезней органов дыхания и внешних причин.

2. Внедрение научно обоснованных структурно-организационной модели и системы ее управления, а также использование дополнительных финансовых средств, направленных на реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье», за последние четыре года привели к дальнейшему снижению уровня смертности: неонатальной — на 47,6%, младенческой - на 43,8%.

3. После апробации и внедрения в Оренбургской области комплекса мер по снижению младенческой смертности результаты анонимного анкетирования женщин показали их высокую удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения региональной службы охраны здоровья матери и ребенка.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты диссертации доложены на:

• II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005);

• Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007-2010);

• Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 - 2010); в XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009);

• Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009), о Всероссийских научно-практических конференциях врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007 - 2010);

• Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010).

Материалы диссертации доложены и обсуждены 22 марта 2011 г. на апробационном совете ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих научных рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК РФ, и 1 учебное пособие для врачей с грифом УМО.

Личный вклад автора. Составление плана и программы исследования, разработка анкет для выполнения социологического исследования осуществлено лично автором. Организация сбора, статистическая обработка и анализ первичного материала выполнялись при непосредственном участии автора. Обзор литературы, изложение полученных данных, оформление глав диссертации, формулировка выводов, разработка рекомендаций, их апробация и внедрение проведены автором лично.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и десяти приложений. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 таблицами, 12 рисунками и 8 схемами. Список литературы содержит 164 источника, из которых 133 отечественных и 31 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. За последнее десятилетие в Оренбургской области отмечено значительное (более чем в 2 раза) снижение уровня младенческой смертности: с 15,1 до 7,3 на 1000 родившихся живыми.

В 2009 году в структуре смертности детей первого года жизни доминирующие ранговые места принадлежали: состояниям, возникшим в перинатальном периоде (46,3%), врожденным пороком развития (21,5%), внешним причинам (10,2%) и болезням органов дыхания (9,3%).

Установлено превышение уровня младенческой смертности в сельской местности по сравнению с аналогичными показателями в городах Оренбургской области.

2. Статистически значимых различий уровней и структуры младенческой смертности в Оренбургской области, Приволжском федеральном округе и в целом по Российской Федерации выявлено не было.

Рассчитанный прогноз показателей младенческой смертности на отдаленные годы (до 2020 г.) свидетельствует о сохранении позитивной динамики ее изменения на территории Оренбургской области.

3. Смертность детей от отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде, в 90% была обусловлена патологическим течением беременности, в 75% - патологическим течением родов, и в 41% - их сочетанием. В 35% случаев отмечалась поздняя постановка женщин на учет по беременности и в 15% - отсутствием их регулярного наблюдения в женской консультации.

Смерть младенцев от внешних причин, которая чаще наступала в постнеонатальном периоде, в подавляющих случаях имела место в маргинальных семьях и была обусловлена социальными факторами.

4. Выявлены недостатки в организации медицинской помощи недоношенным детям: отсутствие круглосуточного наблюдения; не соблюдение температурного режима выхаживания; неполное соблюдение стандартов оказания медицинской помощи; несвоевременный и неадекватный объем неотложной и реанимационной помощи.

5. Внедрение научно обоснованной структурно-организационной модели и системы ее управления, а также использование дополнительных финансовых средств Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения позволили в Оренбургской области за период 2006 - 2009 годы снизить уровень неонатальной смертности на 47,6%, младенческой смертности на 43,8%.

6. Результаты выполненного социологического исследования по изучению мнения женщин о доступности и качестве оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ Оренбургской области показали их высокую (более чем в 80%) удовлетворенность медицинским обслуживанием во время беременности, родов и в послеродовом периоде, как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях.

7. Проведенное социологическое исследование - анонимное анкетирование женщин, имеющих детей первого года жизни, выявило их высокую (более чем в 87%) удовлетворенность доступностью и качеством оказания медицинской помощи младенцам в различных ЛПУ региона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В каждом субъекте Российской Федерации рекомендовано:

1. Построение структурно-организационной модели снижения младенческой смертности, основанной на результатах мониторинга уровней, структуры, основных причин смертности детей первого года жизни, а также показателей деятельности региональной службы охраны здоровья матери и ребенка.

2. Внедрение научно обоснованной системы управления разработанной структурно-организационной моделью.

3. Осуществление мониторинга мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, оказанной в период беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям первого года жизни.

4. В работе экспертов использование разработанных критериев балльной оценки адекватности (своевременности и полноты) медицинской помощи, предоставляемой новорожденным и детям первого года жизни.

5. В семьях высокого социального риска проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение несчастных случаев, травм и отравлений среди детей первого года жизни, оказывать информационную поддержку и осуществлять их адресный медико-социальный патронаж.