Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере

Шарипов, Азам Файзуллаевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шарипов, Азам Файзуллаевич Душанбе 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере

На правах рукописи

ШАРИПОВ АЗАМ ФАЙЗУЛЛАЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ БРЮШНЫМ ТИФОМ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2005

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. - д.м.н., профессор A.B. Вахидов) Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор -заслуженный деятель науки РТ., д.м.н., профессор А. Ахмедов), Республиканский научный центр крови (директор - д.м.н., профессор Б.Б. Баховадинов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Вахидов Абдумаджид Вахидович

доктор медицинских наук,

профессор Баховадинов Бурхонидин Баховадинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Абдуфаттоев Туйчи Абдуфаттоевич

доктор медицинских наук,

доцент Шамсиев Джамолидин Амриевич

Ведущая организация:

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится " "____________ 2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К 737.006.01 в

Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент.

Д.Б Хамидов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Брюшной тиф является тяжелым инфекционным заболеванием и в настоящее время остается серьезной социальной и медицинской проблемой, сопровождающейся рядом осложнений, способствующих развитию критических состояний.

Ухудшение социально-экономических условий, возникшее вследствие гражданской войны в Таджикистане, существенно отразилось и на эпидемической обстановке в Республике, что привело к распространению некоторых инфекций, которые в отдельных регионах приняли характер эпидемии. Так, за 1996 - 1997 годы в Республике зарегистрировано более 29 тысяч случаев брюшного тифа [Мирсабурова С.Д. 2002]. По сравнению с предыдущими годами, изменилось клиническое течение брюшного тифа, чаще стали регистрироваться тяжелые формы заболевания: миокардиты, энцефалопатии, перитониты и кровотечения [Вахидов A.B. и соавт., 1997; Гульмуродов Т.Г. и соавт., 1997; Нурхонов Б.М., 1997; Раджабов A.A., 1999; Тоиров Н.Х. и соавт., 1999; Рахимов А.Р., 2002].

Несмотря на достижения современной медицинской науки в целом, летальность при критических состояниях, обусловленных острой кровопотерей, остается высокой [Кулаков В.И., и соавт., 1998; Тагожонов З.Ф., 1998; Баховадинов Б.Б., Мурадов А М., 2001; Амонова Ш.Ш., 2002; Кобиридзе З.Ш., 2002; Chermnikh S., et al 1997].

В последнее десятилетие в связи с развитием реаниматологии появились новые патофизиологические концепции и аспекты патогенеза нарушений обменных процессов и функциональных расстройств, возникающих в организме при эндотоксемии. В основе патогенеза функциональных расстройств поражение легких является одним из основных [Колесников А.Т. и соавт., 1998; Кондратенко E.H. и соавт., 1998; Мурадов A.M., 2000; Grippi М. D., 2000]. Легкие, будучи альфа-рецепторным сосудистым органом, и их многокомпонентный тканевой состав представляют собой орган-мишень для действия эндотоксинов, под действием которых активизируются системы гемостаза, фибринолиза и комплемента, приводящие к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [Харланова Н.Т. и соавт., 1991; Гологорский В.А. и соавт., 1992; Яковлева И.И., Тимохов B.C., 1996; Hogg Ph. J , 1991]. Системная несостоятельность коагуляции и фибринолиза, сопровождающаяся развитием диссеминированного

i PO С гГ.ИЯОНАЛЬНАЯ

внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), приводит к развитию недостаточности функции различных органов и систем, значительно ухудшающих прогноз болезни [Николаев C.B., и соавт., 1998; Родионов C.B., 1998; Лычев B.C., 1999; Okajima К. 1994].

Исследования ряда авторов свидетельствуют о важной роли легких в регуляции систем гемокоагуляции и гемореологии при различных критических ситуациях [Абдувохидов Б.У., 2000; Холмурзоев Н.Ш., 2000; Исматуллаев Н.Р., 2000; Вахидов A.B. и соавт., 2002; Юлдашев Б И. 2002].

В литературе практически отсутствуют сведения о влиянии легких на регуляцию систем гемокоагуляции и гемореологии у больных брюшным тифом и их роли в возникновении кровотечения и гемодинамических расстройств. Следовательно, исследования в этом направлении способствовали бы раскрытию новых сведений о механизме кровопотери, а также разработке патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий у больных брюшным тифом.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных брюшным тифом, осложненным острой кровопотерей, на основании изучения систем гемостаза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения

Задачи исследования.

1 Дать объективную клинико-лабораторную оценку изменениям гемокоагуляционных свойств под влиянием острой кровопотери у больных брюшным тифом.

2. Установить зависимость нарушений гипокоагулирующих свойств легких от степени эндотоксикоза и гиповолемии.

3. Определить зависимость нарушений гемодинамики большого и малого кругов кровообращения от степени эндотоксикоза и гиповолемии

4. Оценить эффективность влияния комплексной интенсивной терапии на систему гемостаза и гипокоагулирующую функцию легких у данной категории больных.

кровообращения от состояния гипокоагулирующей функции легких. Доказана зависимость исхода заболевания от состояния функции легких в регуляции гемостаза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

Практическая значимость работы. Разработаны прицельные методы диагностики, профилактики и лечения нарушений функции легких, как органа фибринолитического фильтра, у больных брюшным тифом, перенесших острую кровопотерю. Применение разработанных методов профилактики и терапии позволило снизить летальность в два раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Под влиянием острой кровопотери нарушаются функции легких, участвующие в регуляции гемокоагуляционных свойств. Степень этих нарушений функции находится в прямой зависимости от степени эндотоксикоза и объема кровопотери.

2. Нарушение функции легких в регуляции гемокоагуляционных свойств происходит постадийно, и появление ДВС-синдрома во фракциях крови, т.е. в смешанной венозной и артериальной, свидетельствует о начале гемодинамических расстройств большого и малого кругов кровообращения и полиорганных поражений вследствие микротромбообразования в легких и в других органах.

3. Своевременная диагностика, профилактика и прицельная терапия нарушений функции легких в регуляции гемостаза позволят предотвратить гемодинамические расстройства и снизить летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Цента реанимации и детоксикации, в отделения анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи, городской клинической инфекционной больницы г. Душанбе, используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, а также трансфузионной медицины Таджикского Института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК)

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях ТИППМК и Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино (2002), Республиканском обществе анестезиологов и реаниматологов (2003), заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам

МЗ Республики Таджикистан. (2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, оформлены 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 144 страницах, включает 15 таблиц и 5 рисунков. Указатель литературы содержит 243 источника, из них 139 на русском, и 104 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения конкретных задач нами проведено обследование и лечение 82 больных за период 1996-1997 годы, находившихся на лечении в отделениях реанимации Городской клинической инфекционной больницы и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Мужчин было 59 (71,9%), женщин 23 (28,1%) в возрасте от 15 до 60 лет. Оценку тяжести состояния осуществляли соответственно рабочим классификациям у больных брюшным тифом по М К Рофиеву., X К. Камардинову, А. А Ахмедову (1996) на основании выявленных у больных клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования на момент госпитализации.

Наибольшее число пациентов было в возрасте от 15 до 30 лет - 45 (58,5%) С увеличением возраста число больных с кишечными кровотечениями уменьшается.

Большинство больных (74,8%) были жителями сельской местности Из числа обследованных 61 пациент до поступления в реанимационное отделение лечились в профильных отделениях инфекционной больницы или в инфекционных стационарах. Из них только 10 получали полноценную специфическую терапию, 51 больному из-за позднего обращения специфическая терапия производилась с опозданием. 19-ти пациентам до наступления кишечного кровотечения специфическая терапия вообще не проводилась. У 12 больных наблюдалась так называемая "амбулаторная" форма течения брюшного тифа, и первым поводом обращения за медицинской помощью являлись признаки кишечного кровотечения У шести пациентов кровотечение наступило на фоне рецидива брюшного тифа У 69 (84,1%) больных отмечался дефицит массы - 35-45% от должного

В таблице 1 приведены данные о частоте сопутствующих заболеваний у наблюдаемой категории больных.

Таблица 1

Частота осложнений, обусловленных брюшным тифом

Сопутствующие заболевания Абсолютное число бальных %

Анемия 82 100

Энцефалопатия 42 51,2

Миокардит 46 56,2

Бронхопневмония 20 24,4

Гиповолемия 82 100

Олигурия 36 43,9

Анурия 19 23,1

Среди больных, наблюдавшихся нами, вакцинированных или получавших противотифозный бактериофаг не было.

Всех больных в зависимости от степени тяжести заболевания мы разделили на три группы.

В первую группу включены 38 больных легкой степени тяжести, в анамнезе которых отмечалось наличие продромального периода в течение 4-8 дней; у 26 (76,4%) больных он характеризовался недомоганием, слабостью, вялостью, снижением аппетита. Длительность продромального периода составляла 5,3±0,4 суток. При физическом обследовании в момент госпитализации у пациентов отмечалась незначительная болезненность в верхней половине живота, здесь же наблюдалась резистентность мышц передней брюшной стенки, чувствительность и болезненность в области проекции тонкого кишечника. Перкуторно по всей поверхности легкого определяется тимпанический звук, аускультативно - умеренное жесткое дыхание на фоне единичных сухих хрипов и ослабленного везикулярного дыхания. На электрокардиограмме (ЭКГ) отражается умеренное учащение ритма, снижение вольтажа зубца "Р", инверсия и увеличение зубца "Т". Характерны признаки гиповолемии 1 степени: дефицит жидкости в среднем равен )0,22±0,!9 мл/кг, волемические показатели: гемоглобин (Нв) 93,66±6,21 г/л, эритроциты (Эр) 2,98±0,08 х109, гематокрит (НО 29,08±1,16%, белок (Б) 58,58±4,31 г/л, почасовой диурез (ПД) 48,5 мл/мин, центральное венозное давление (ЦВД) 6,6±4,2 см. вод.ст. ЛИИ 1,89+0,05,ВВП 18,79+0,38 мин., МДА 52,9+0,56 усл.ед

Вторую группу составили 25 больных со среднетяжелой степенью заболевания, которое начиналось остро с резким повышением температуры до 39°С. Гипертермия держалась в течение 9-14 дней, в среднем 7,2+0,38 суток. В момент госпитализации в клинику отмечалась тахикардия, тахипноэ. При

аускультации на фоне жесткого дыхания выслушивались единичные влажные хрипы, у части больных при рентгеновском исследовании отмечалось усиление легочного рисунка и его ячеистая деформация. При ЭКГ исследовании на фоне синусовой тахикардии во многих случаях отмечались нарушения ритма, проводимости и признаки ишемии миокарда. При анализе ЭКГ в 9 случаях была отмечена суправентрикулярная, у 11 больных желудочковая экстрасистолия, а также нарушения проводимости правого предсердия Наиболее типичным в этой группе было изменение части желудочкового комплекса (смещение сегментов 5Т и изменение Т) (18 больных), что свидетельствует об ишемии миокарда. Признаки гиповолемии 2 степени: дефицит жидкости 17,1 ±0,29 мл/кг, волемические показатели: Нв 82,0713,69 г/л, Ш 25,33±2,68%, Эр 2,6210,06x109, Б 55,4615,31 г/л, ПД 22,9+0,46 мл/час, ЦВД - нулевое значение, ЛИИ 2,28+0,08 уел ед., ВВП 15,62+0,48 мин., МДА 65,79+0,77 усл.ед.

Третью группу составили 19 пациентов тяжелой степени тяжести. Визуально отмечалась бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Кожа покрыта холодным потом В клинической картине преобладают признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности: выраженная тахикардия, артериальная гипотония. Длительность продромального периода составляла 11,2+0,41 сут. В ряде случаев отмечается расширение границ сердца вправо У всех больных отмечалась глухость сердечных тонов. При ЭКГ исследовании были отмечены нарушения периода реполяризации желудочков, свидетельствующие об изменении миокарда, при которых диагностировали перегрузку правых отделов сердца (предсердий и желудочков), что является следствием выраженных нарушений перфузии в системе малого круга кровообращения. Частота дыхания в большинстве случаев превышала 32 цикла в минуту, при аускультации выслушивалось значительное количество сухих и единичных влажных хрипов Отмечались неравномерные очаги ослабления дыхания, в некоторых случаях сливные Эти изменения свидетельствовали о синдроме острого легочного повреждения. В дальнейшем нарушения дыхания возрастали, что вызвало необходимость проведения 1 1 больным ИВЛ. Диагностирована гиповолемия 3 степени' дефицит 24,210,17 мл/кг, волемические показатели: Нв 75,6614,51 г/л, Ш 23,6212,77%, Эр 2,2410,06x109, Б46,71+3,47 г/л, ПД 9,710,5 мл/час, ЦВД

отрицательное, ЛИИ 5,12 + 0,13 усл.ед., ВВП 9,82+0,29мин., МДА 112,9+1,49 усл. ед.

Геморрагические проявления складывались из кровотечений различной интенсивности: из желудка по желудочному зонду, из половых путей, носовых кровотечений, наличия дегтеобразного стула различной интенсивности, а также распространенных геморрагий в виде петехиальной сыпи, гематом и подтекания крови в местах инъекций вен, в местах катетеризации центральных вен, на слизистой оболочке полости рта и глотки после интубации трахеи, местах прикуса языка. Все больные имели те или иные геморрагии, позволяющие заподозрить нарушения в системе гемостаза.

В зависимости от групп больных отмечались различия как в объеме кровопотери, так и в ее восполнении. Судя по объему кровопотери (в 1 группе кровопотеря от 300 мл до 980 мл в среднем 720 мл, 10,2210,19 мл/кг или 14,1%; во 2 группе - от 600 до 1450 мл в среднем 1200 мл, 17,16±0,22 мл/кг или 23,5%; в 3 группе - от 800 до 1860 мл в среднем 1680 мл, 24,2310,17 мл/кг или 32,8%), во всех группах больных имеет место разной выраженности картина постгеморрагического синдрома, более выраженная во второй и третьей группах больных. Основными причинами нарушения роли легких в регуляции гемостаза в группах (особенно во второй и третьей) является тяжелая гиповолемия и ее неадекватное возмещение как консервированной кровью, так и инфузиями растворов на фоне эндотоксикоза. Возмещение кровопотери осуществлялось несвоевременно и не в полном объеме, в большинстве случаев консервированной кровью со сроком хранения более 5 суток (18 (72,0%) во 2-й, и 13 (68,4%) в 3 группе больных).

В процессе оказания помощи 19 (76,0%) больным второй группы в интервале от 4 до 12 часов до госпитализации в отделение реанимации был введен гепарин в дозе 2500-7500 ед., в среднем 31501450 ед Также следует отметить, что имеются различия между группами не только по степени тяжести эндотоксикоза, гиповолемии, но и по числу развившихся осложнений. Во 2 и 3 группах, по сравнению с 1, имеется возрастание числа тяжелых осложнений, таких как олиго- и анурия, ДВС-синдром, гипокоагуляция, гемодилюционная коагулопатия, гипергепаринемия на фоне гемодилюционной коагулопатии, инфекционно-токсический шок. Ухудшению состояния больных во многом способствовало наличие мозговых, легочных и сердечно-сосудистых осложнений. Следовательно, состояние анализируемых нами больных можно характеризовать как

критическое с полиорганными поражениями, требующими специальных методов исследования и комплексной интенсивной терапии (КИТ)

Для оценки показателей кровообращения у 82 больных и 100 здоровых (контрольная группа) использован импедансометрический метод исследования центральной и легочной гемодинамки реографической приставкой РПГ - 202; кривые реограмм записывали при помощи электрокардиографа ЭЛКАР-4, фонокардиографиия (ФКГ) проводилась фонокардиографической приставкой ФГ-1, в качестве электродов использовались свинцовые пластинки. Обработка полученных результатов реоплетизмограмм, центральной гемодинамики проводилось по Ю Т. Пушкарю в модификации Е.А.Носовой и соавт. (1983); И.А Гундареву и соавт. (1983); А.Н. Казюлику и соавт. (1988); легочной кровоток, систолическое давление легочной артерии и оценка сократительной способности правого желудочка сердца - по A.A. Карабиненко и соавт. (1986) Расчет интервалов систол производили с помощью импедансной реокардиограммы с одновременной записью ЭКГ и ФКГ по А А Бунатяну и соавт. (1981); A.L. Reitan et al. (1972); D. W Hill, A.L. Merifield (1978), объем циркулирующей крови (ОЦК) по A.A. Лебедеву (1989) На основе реокардиограмм (основной и дифференцированной) оценивали сократимость миокарда: электромеханическую систолу (ЭМС), объемную скорость выброса (ОСВ), индекс Вейсслера (ИВ), сократимость правого желудочка по индексу напряжения миокарда правого желудочка (ИНМ пж), внутрисистолический показатель правого желудочка (ВСП пж). Коэффициент резерва (KP) рассчитывали по И.С. Колесникову и соавт (1981), давление легочных капилляров (ДЛК), легочно-сосудистое сопротивление (ЛСС) по L.R Del Guescio, I.D. Cohn (1976) При этом оценивали число сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), минутный объем сердца (МОС), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, общее периферическое сопротивление (ОПС), индекс ударной работы левого (ИУРЛЖ), правого (ИУРПЖ) желудочков сердца и зональный кровоток левого (КЛЛ) и правого (КПЛ) легкого.

Состояние систем гемостаза в смешанной венозной (СВ) и артериальной (АР) крови оценивали, исследуя" время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, время рекальцификации плазмы (ВРП) по Полеру, протромбиновый индекс (ПИ) по Квику, фибриноген (Ф) по Рутбергу-Петерсу, ретракцию сгустка (PC), фибринолитическая активность крови

(ФАК) по Бидвеллу, тромбиновое время (ТВ) по Бигтс-Макфарлану, продукты деградации фибрина и фибриногена (ГТДФ) по Черкашину, антитромбин-Ш (AT-III), длительность кровотечения (ДК), активированное парциальное тромбопластиновое время (АГГТВ) с использованием реагента растительного или животного происхождения (PEAHAJI, РосНИИГТ), тромбоциты (TP) по общепринятой методике (Тодоров И., 1966; Колб В.Г., Комышников B.C., 1982; Идельсон Л.И. и соавт., 1995), вязкость крови (ВК) аппаратом ВК-4, вертикальную тонкослойную гемагломерацию (ВТГА) по Шкляру (1973). Образцы СВ крови на исследование были взяты из подключичного катетера, введенного в правые отделы сердца по Сельдингеру, одновременно делался забор АР крови - из плечевой, лучевой или бедренной артерии по общепринятой методике с соблюдением правил забора, установленных для исследования систем гемостаза.

Для оценки степени токсичности крови использовали определение времени выживаемости парамеции (ВВП), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Я Я Кальф-Калифу в модификации В.К. Островского и соавт (1983), уровень малонового диальдегида (МДА) по И.Д. Стальной, Т.Т. Гаршвили (1977)

Для получения сопоставимых показателей систем гемостаза вышеуказанными методами было обследовано 20 практически здоровых людей в возрасте от 17 до 38 лет, в среднем 24,6±0,28 лет. Вариационно-статистическая обработка данных проведена с применением критерия Стьюдента-Фишера для определения достоверности различий по группам наблюдаемых больных и этими же показателями для здоровых людей.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение состояния гемокоагуляции смешанной венозной и артериальной крови (у здоровых людей) по времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромбиновому времени указывает на то, что легкие активно участвуют в регуляции гемостатического потенциала в сторону уменьшения последнего. На основании вышеизложенных данных можно сделать вывод о том, что легкие у здоровых людей выполняют гипокоагулирующую функцию, т.е. смешанная венозная кровь, проходя через легкие, теряет свой гемостатический потенциал.

Анализ состояния коагуляции в СВ и АР крови у больных с брюшнотифозным кровотечением (БК) первой группы в динамике при сравнении с показателями контрольной группы показывает развитие ДВС-

синдрома в СВ крови, что проявляется снижением факторов протромбинового комплекса и умеренным повышением активности антикоагулянтной и ускорения фибринолитической активности в СВ крови и носит компенсированный характер. Проявление признаков ДВС (в виде гипокоагуляции) и появление ПДФ как маркеров, так и медиаторов повреждения, способствуют образованию микроваскулярных тромбов в различных органах (преимущественно в малом круге кровообращения).

У больных БК второй группы в первые сутки от момента госпитализации в клинику отмечается наличие гипокоагуляции в смешанной венозной и артериальной крови вследствие коагулопатии в результате выраженного снижения факторов протромбинового комплекса и повышения активности антикоагулянтной и фибринолитической систем на фоне развития ДВС-синдрома При этом отмечена достоверная вено-артериальная разница по показателям ПИ, АПТВ, ТВ, АТ-3 и ТПГ с превалированием в СВ крови. Нарушение гемостаза у больных второй группы при поступлении носит субкомпенсированный характер, уменьшающийся на пятые сутки и приобретающий компенсированный характер на десятые сутки на фоне КИТ У больных 3 группы с БК изучение состояния коагуляции крови, притекающей к легким, показало, что она имеет более низкий гемостатический потенциал, по сравнению с таковой кровью у здоровых людей и у больных второй группы Смешанная венозная кровь больных третьей группы, проходя через легкие, не только не теряет свой гемостатический потенциал, а наоборот, легкие подавляют его и становятся источником распространения продуктов деградации фибрина и фибриногена на фоне геморрагической коагулопатии, т е. артериальная кровь, идущая к другим органам и системам, становится источником не только развития ДВС-синдрома, но и геморрагического синдрома Легкие в этой ситуации не выполняют присущую им регулирующую гемостатическую функцию, а сами становятся источником поражения других органов и систем, нарушая коагуляцию, вызывая коагулопатию, усиливая микротромбообразование и геморрагический синдром, выражено проявляясь на 1 день, сохраняясь на 5 сутки и смягчаясь на 10 сутки

Таким образом, изучение состояние коагуляции, фибринолиза и посткоагуляционной фазы в СВ и АР крови у больных с брюшнотифозным кровотечением в зависимости от степени тяжести в динамике, а также сопоставление их с результатами контрольной группы показали следующее'

1) у больных с легкой степенью тяжести основного заболевания(1 группа) при поступлении их в клинику выявлено развитие синдрома гипокоагуляции в смешанной венозной крови и внутрисосудистой коагуляции, способствующие возникновению геморрагического синдрома; 2) для удержания равновесия систем коагуляции легкие повышают активность свертывающей и снижают антисвертывающие системы гемостаза; 3) нарушение функции легких в регуляции коагуляции у данной категории больных имеет компенсированный характер.

В группе больных со средне-тяжелой степенью (2 группа) при поступлении их в клинику выявлено: 1) развитие синдрома гипокоагуляции в смешанной венозной и артериальной крови, коагулопатии потребления, способствующих возникновению геморрагий; 2) отмечается увеличение концентрации ПДФ в СВ и АР крови; 3) имеет место снижение функции легких по активации свертывающей и ускорению фибринолитической активности плазмы; 4) нарушение функции легких в регуляции коагуляции у данной категории больных носит субкомпенсированный характер.

У больных тяжелой степени (3 группа) при поступлении в клинику отмечено: 1) развитие коагулопатии смешанного генеза, имеющей признаки коагулопатии, повышение фибринолиза, характерные для ДВС-синдрома и выраженной гипокоагуляция в артериальной крови вследствие нарушения гипокоагулирующей функции легких; 2) имеет место наибольшее возрастание концентрации ПДФ и повышение фибринолиза в обеих фракциях крови; 3) отмечается дальнейшее истощение функции легких, участвующих в создании равновесия свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови, способствующее развитию геморрагического синдрома; 4) нарушение функции легких в регуляции коагуляции у больных данной категории носит декомпенсированный характер.

Следовательно, анализ данных исследования больных при поступлении в отделение и разделение их в зависимости от участия в регуляции гемостаза, от степени гиповолемии и эндотоксикоза и его возмещения позволяет придти к следующему заключению - нарушение функциональной активности легких в регуляции гемостаза имеет стадийность' I стадия - нарушения гемостаза компенсируются, хотя сниженной, но сохраненной гипокоагулирующей функцией легких; II стадия характеризуется полной потерей гипокоагулирующей функции

легких; III стадия - происходит "порочное" нарушение гипокоагулируюшей фунции легких. Эти данные свидетельствуют о начале развития коагулопатии потребления, ДВС и синдрома геморрагии' в I стадии - при сохраненной гипокоагулирующей функции легких; во II - при ее утрате; в III - на фоне гипокоагуляции в АР крови внутрисосудистая коагуляция становится генерализованной и одним из источников её проявлений являются пораженные легкие.

Таким образом, анализ данных больных с БК позволяет придти к заключению, что нарушение функциональной активности легких в регуляции гемостаза зависит от степени тяжести гиповолемии и эндотоксикоза.

Поэтому, ввиду того, как легкие участвуют в каком-либо биохимическом процессе - остаются интактными или включаются при патологическом состоянии как "резервная" функция - можно предположить, что гипокоагулирующая функция легких имеет в своем развитии стадийность в зависимости от тяжести состояния больного.

Проведенная инфузионная терапия гемодилютантами у больных с кровопотерей более 20 мл/кг, относящейся к разряду массивной, неизбежно приводила к развитию плазмодилюции и снижению концентрации и активности прокоагулянтов и тромбоцитов. При наличии паратифозного эндотоксина циркулирующие моноциты секретируют тканевой тромбопластин и способствуют нарушению гемостаза [Баркаган З.С., 1988]. Численное значение результатов лабораторных тестов и сопоставление их с данными Л.Б. Левченко (1995) убедительно свидетельствуют о том, что у 44 (53,6%) больных второй и третьей группы имеется снижение гемостатического потенциала и развитие коагулопатии. Следовательно, у 25 имеется гемодилюционая коагулопатия, а 19 вводился гепарин на фоне гемодилюционной коагулопатии.

В зависимости от степени нарушения участия легких в регуляции гемостаза у больных БК изучено состояние сердечно-сосудистой системы с целью выявления роли нарушений гипокоагулирующей функции легких в патогенезе циркуляторных расстройств.

При исследовании системы гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у больных легкой степени БК в первые сутки обнаружено изменение показателей центральной гемодинамики в виде умеренного повышения разовой и минутной производительности сердца, увеличение зонального легочного кровотока на фоне умеренного повышения СДЛА,

ДЛК и ЛСС. Наличие легкой легочной гипертензии способствует незначительному снижению сократимости правых отделов сердца при средней степени эндоксикоза При этом ЦВД составляет 10,6±0,09 см. вод.ст., ОЦК 61,83± 1,98 мл/кг, у больных отмечена сохраненная, но сниженная, гипокоагулирующая функция легких.

У больных средне-тяжелой степени БК при полной потере гипокоагулирующей способности легких отмечено существенное снижение разовой и минутной производительности сердца, напряженная работа правого желудочка сердца на фоне внутрилегочной артериальной гипертензии, повышение сосудистого сопротивления, снижение легочного кровотока при нулевом значении ЦВД, ОЦК 55,2+1,36 мл/кг, выраженная степень эндотоксикоза, наличие сердечно-сосудистой несостоятельности, сохраняющиеся в течение семи суток.

В группе больных тяжелой степени БК при "порочном" нарушении гипокоагулирующей функции легких выявляется недостаточность разовой и минутной производительности сердца, выраженная артериально-капиллярная легочная гипертензия и повышение сосудистого сопротивления, недостаточность зонального легочного кровотока и сократительной функции миокарда, сохраняющиеся во все дни исследования При этом выявляется тяжёлая степень токсичности плазмы, ОЦК 48,62±0,99 мл/кг, отрицательное ЦВД на момент поступления По-видимому, это развивается вследствие формирования микротромботического сопротивления к току крови в малом и большом кругах кровообращения, обусловленным как локальным в легких, так и генерализованным ДВС-синдромом в общей системе кровообращения.

Наличие маркеров ДВС-синдрома, ПДФ, обнаруженных при токсемии способствует деструкции сосудистого эндотелия, нарушению микроциркуляции в легких и развитию синдрома острого легочного повреждения.

Согласно данным экспериментальных исследований, проведенным на изолированном легком, легочные артерии сужаются при воздействии гипоксии [Sylvester J.T et а! , 1980; Peake M.D. et al., 1980], усиливая реактивность легочных сосудов в области терминальных респираторных единиц [Langigro A L., Dawson С А . 1975; Kato М , Staub W С , 1976; Shirari L et al., 1986] На характер гипоксической прессорной реакции влияет и снижение легочного кровотока [Stiven L et al , 1995] Легочная артериальная

гипертензия способствует накоплению внесосудистой воды в легком и увеличивает его жесткость [Younes M., Kivenen I., 1984; Michel R.P. et al., 1987], при этом уменьшается фракция изгнания крови правым желудочком [Brent B.N. et al., 1982] с ограничением притока крови к левым отделам сердца [Reevtrs J.T., Yloves В.М., 1984].

Таким образом, проведенные исследования показали, что реакция кровообращения при брюшнотифозном кровотечении носит сложный неоднородный характер, эта реакция является результатом воздействия эндотоксина, гиповолемии и значительных гуморальных нарушений, возникающих при этом состоянии. Характер нарушений определяется влиянием ряда факторов, среди которых можно выделить: 1) влияние бактериальной токсемии и гиповолемии; 2) повышение метаболической потребности; 3) влияние гуморальных факторов; 4) недостаточность гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. Для выяснения взаимосвязи между звеньями большого и малого кругов кровообращения использован метод статистического корреляционного анализа. Так, коэффициент корреляции между УИ и ОПС (постнагрузки) у больных 2 группы г = 0,375, 3 группы г= 0,575, положительная корреляция выявлена между УИ и СДЛА, ДЛК (что может служить показателем преднагрузки для левого желудочка), что у больных 2 группы составило соответственно: г=0,412, г=0,461; 3 группы г=0,567, г= 553.

Наличие ле! очной гипертензии имеет особое значение для работы относительно "слабого" правого желудочка, так как его ударный объем в большей степени зависит от сопротивления сосудов малого круга, чем левого желудочка Между тем, увеличение диастолического объема правого желудочка может привести к парадоксальному смещению межжелудочковой перегородки справа налево и изменить диастолическую механику левого желудочка с повышением левожелудочкового давления наполнения. Следовательно, наличие внутрилегочной гипертензии способствует нарушению функции выброса правого желудочка у больных с БК средне-тяжелой и тяжелой форм Это играет существенную роль в прогрессировании левожелудочковой недостаточности, что отмечено у больных средне-тяжелой формой в течение первых двух-трех суток и тяжелой формой - в течении пяти-семи суток острого периода болезни. Исходя из вышеизложенного, общая концепция патогенеза нарушений системы кровообращения при БК может быть представлена следующим образом:

- у больных легкой формой БК в ответ на эндотоксикоз и гиповолемию нарастает защитно-компенсаторный механизм, физиологический смысл которого состоит в повышении внутренних механизмов, сохраняющих перфузию за счет гетеро- и гомометрической ауторегуляции на фоне уменьшения ОЦК, умеренного возрастания разовой и минутной производительности сердца, поддерживающейся за счет батмотропизма, напряженной работы желудочков, удовлетворяя потребности организма в условиях патологического процесса;

- при средне-тяжелой форме БК возрастающая степень эндотоксикоза и гиповолемии усугубляют расстройства периферической и центральной циркуляции; эндогенная интоксикация приводит к несостоятельности емкости сосудистого русла, что ведет к снижению венозного притока к сердцу и уменьшению сердечного выброса; при такой недостаточности систем гемодинамики выраженный батмотропизм удерживает минутную производительность близко к нижней границе нормы, однако такой объем перфузии не удовлетворяет потребности организма, что создает кислородную задолженность, способствующую повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и развитию несостоятельности сердечно-сосудистой системы;

- при тяжелой форме БК наличие тяжелого эндотоксикоза и гиповолемии усугубляется развитием критического состояния, приводящим к снижению разовой и минутной производительности сердца; наличие право-и левожелудочковой недостаточности способствуют снижению постнагрузки и возрастанию преднагрузки; это способствует развитию неадекватной перфузии за счет истощения защитно-компенсаторных механизмов, что приводит к недостаточности гемодинамики и соответствует патофизиологической картине токсико-инфекционного шока

При составлении плана лечения наблюдаемых нами больных, прежде всего, мы исходили из патофизиологического фона в каждом конкретном случае и от степени тяжести заболевания с учетом следующих обстоятельств.

1 У данной категории больных имеет место сочетание нескольких типов патологического процесса' эндотоксикоз, гиповолемия, постгеморрагический синдром, энцефалопатия, энтеральная и дыхательная недостаточность.

2 Имеет место функциональная несостоятельность четырех главных защитных систем организма, обеспечивающих гемостаз, - в

детоксикационной системе печени, экскреторной системе, иммунной системе и нереспираторной функции легких, причем это проявлялось от субкомпенсированных до декомпенсированных форм.

3. Тяжесть состояния больных определяется изменениями состояния малого и большого кругов кровообращения, прогрессированием нарушения экологии внутренней среды организма вследствие эндогенно образующихся и экзогенно поступающих ксенобиотиков в процессе развития и лечения основного заболевания.

При лечении данной категории больных исходили из того, что в обязательные компоненты комплексной интенсивной терапии всех больных необходимо включить варианты общей и специфической инфузионно-трансфузионной терапии.

Варианты общей интенсивной терапии:

1. коррекция расстройств гемодинамики;

2. респираторная терапия;

3. парентеральное и энтеральное питание;

4. коррекция энтеральной недостаточности;

5. антибактериальная терапия;

6. детоксикационная терапия.

Специфическая инфузионно-трансфузионная терапия:

1. терапия направленного действия;

2. программно-тактическая инфузионная терапия;

3. профилактическая инфузионно-трансфузионная терапия.

Результаты лечения. В первой группе в целом лечение оказалось

успешным, после восстановление гемостаза и остановки кровотечения, все больные были переведены в профильные отделения инфекционной больницы для дальнейшего лечения.

Анализируя больных второй группы, видно, что у 25 человек удалось добиться остановки кровотечения в течение 22-44 часов в реанимационном отделении, в последующем на 11-13 сутки эти больные были переведены из отделения в профильные подразделения инфекционной больницы Из этих 25 больных у 4 больных отмечались рецидивы желудочно-кишечного кровотечения, на фоне относительно удлиненного показателя АПТВ и длительности кровотечения, что в среднем, по отношению к показателям здоровых, составляло 3,2% (Р>0,5). После проведения программной специфической инфузионно-трансфузионной терапии больные были

переведены в профильные отделения инфекционной больницы для дальнейшего лечения.

Среди больных третьей группы у 16 (84,2%) из 19 удалось нормализовать функционирование систем гемостаза, купировать геморрагии, восстановить жизненно важные функции организма. В последующем эти больные поправились и были выписаны из стационара. Одна больная, находившаяся в крайне тяжелом, терминальном состоянии, умерла в ближайшее время после прибытия в отделение реанимации от продолжавшегося профузного кровотечения. Еще одна больная умерла в течение 5,5 часов пребывания в отделении реанимации на фоне тенденции восстанавливающегося гемостатического потенциала крови при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности У одного пациента было полностью остановлено кровотечение и восстановлены функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, однако он погиб на 6 сутки в результате отека головного мозга.

Таким образом, предложенная программа и тактика интенсивной терапии массивной кровопотери с гемодилюционными нарушениями гемостаза позволила нам в абсолютном большинстве случаев (79 из 82 или 96,34%) купировать нарушения и в сочетании с адекватной патогенетической тактикой остановить кровотечение. Общая летальность составила 3,66%.

На основании ретроспективного анализа 300 историй болезни больных в неэпидемический период с 1985 по 1995 год брюшнотифозное кровотечение диагностировано у 66 больных, из них 8 (12,1%) с летальным исходом

Следовательно, своевременная диагностика, комплексная интенсивная терапия на фоне специфической инфузионно-трансфузионной терапии способствовали снижению летальности больных брюшнотифозным кровотечением с 12,1%1 до 3,66%

ВЫВОДЫ

1 Изменения систем гемостаза у больных с брюшнотифозным кровотечением зависят от степени эндотоксикоза, объема кровопотери, своевременности и адекватности её восполнения.

2. Нарушение гипокоагулирущей функции легких происходит постадийно' I - компенсированная (гипокоагулирующая функция легких снижена), II - субкомпенсированная (потеря функции, т.е гемостатический

потенциал СВ и АР крови одинаков); III - декомпенсированная (АР кровь имеет более низкий коагуляционый потенциал, чем СВ кровь).

3. Степень нарушения гипокоагулирующей функции легких указывает: I - на склонность к гипокоагуляции смешанной венозной крови; II - на развитие гипокоагуляции в СВ и АР крови, имеющей признаки коагулопатии и характерного ДВС-синдрома, преимущественно в малом круге кровообращения; III - на выраженную гипокоагуляцию артериальной крови, имеющую признаки коагулопатии потребления, повышение фибринолиза, характерные для ДВС в большом круге кровообращения.

4. Изменение гемодинамики большого и малого кругов кровообращения находится в прямой зависимости от степени нарушений функции легких в регуляции систем гемостаза, степени эндотоксикоза и объема кровопотери.

5. У больных с брюшнотифозным кровотечением более 25%-ная инфузия коллоидных плазмозаменителей в объеме, превышающем 35% объема кровопотери, вызывает гипокоагуляцию, обусловленную снижением числа тромбоцитов и нарушением всех фаз свертывания крови.

6. При инфузионно-трансфузионной терапии у больных с брюшнотифозной кровопотерей развиваются в зависимости от клинической ситуации 3 основных варианта нарушения гемостаза: гемодилюционная коагулопатия, гипергепаринемия на фоне гемодилюционной коагулопатии, гемодилюционная коагулопатия на фоне развивающегося ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики нарушения гипокоагулирующей функции легких, гемодинамических расстройств и полиорганной недостаточности при проведении гемотрансфузионной терапии предпочтение нужно отдавать свежезамороженной плазме и отмытым эритроцитам.

2. Для профилактики дыхательной недостаточности трансфузию консервированной крови сроком более трех суток хранения необходимо осуществлять через гемосорбент, что способствует стабилизации гипокоагулирующей функции легких.

III, фибринолитическая активность плазмы, длительность кровотечение, время свертываемости по Ли-Уайту в смешанной венозной и артериальной крови).

4. Гемодилюционная коагулопатия диагностируется на основании детального лабораторного исследования (снижение гематокрита менее 29%, снижение числа тромбоцитов и ретракции кровяного сгустка; удлинение времени рекальцификации и активированного парциального тромбопластинового времени, времени свертываемости крови по Ли-Уйату, длительности кровотечения; снижение активности факторов протромбинового комплекса; снижение концентрации фибриногена и активности фибриностабилизируюшего фактора).

5. С целью профилактики развития гемодилюционных нарушений гемостаза при массивной кровопотере инфузия коллоидных плазмозаменителей не должна превышать 800 мл, в том числе растворов декстрана не более 400 мл.

6. В случае интенсивного продолжающегося кровотечения у больных брюшным тифом терапия проводится цельной донорской кровью (консервированной, малых сроков хранения и "теплой", свежецитратной).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние общей и региональной гемодинамики у больных брюшным тифом, осложненным кровопотерей// Материалы 8-ой научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (с участием стран СНГ) - Душанбе - 2002 -С. 135-137 (соавт Вахидов А.В , Рахмонов Э.Р.)

2 Система гемостаза у больных брюшным тифом, осложненным острой кровопотерей// Материалы 8-ой научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (с участием стран СНГ).- Душанбе,- 2002.- С. 157-159 (соавт Вахидов А.В , Рахмонов Э.Р., Тоиров Н X.)

3 Взаимосвязь центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации у больных брюшным тифом// Материалы 50-ой научно-практической конференции Таджикского Государственного медицинского университета им Абуали ибн Сино - Душанбе - 2002 - С 128-129 (соавт Касымов 3 К , Вахидов А В., Хомидов Д )

4 Факторы риска развития органной недостаточности при

эндотоксикозе// Материалы 50-ой научно-практической конференции Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.- Душанбе.- 2002 - С.99-101 (соавт. Касымов З.К., Вахидов A.B., Хомидов Д. )

5. Состояние гемостаза при гемодилюционной коагулопатии у брюшнотифозных больных, осложнившейся кровотечением// Здравоохранение Таджикистана.- 2003,- № 4. С. 53-57 (соавт. Баховадинов Б.Б., Вахидов A.B.)

6. Гемодилюционная коагулопатия как осложнение инфузионной терапии у брюшнотифозных больных// Материалы 9-ой научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (с участием стран СНГ).- Душанбе.- 2003,-С. 25-27 (соавт. Вахидов A.B., Баховадинов Б.Б., Хомидов Д., Джалилов А.)

Рационализаторские предложения

1. Способ диагностики гемостазиопатии при брюшнотифозной кровопотере, №50, принятое ОИР ТИППМК от 1.06.2004 (соавт. Вахидов A.B., Джалилов А.Д.)

2. Программа и тактика инфузионно-трансфузионной терапии брюшнотифозных больных, осложнившихся кровотечением, №53, принятое ОИР ТИППМК от 1.06.2004 (соавт. Вахидов A.B., Хомидов Д.)

Подписано к печати 29.10. 2005 г. Формат 60x84 '/, Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Times New Roman. Объём 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 75. Отпечатано в «Мир полиграфии», г. Душанбе, ул. Хусейнзода, 34.

РНБ Русский фонд

2006-4 2954

Оглавление диссертации Шарипов, Азам Файзуллаевич :: 2005 :: Душанбе

ГЛАВА 1. Обзор литературы.9

1.1. Современное представление о системе гемостаза.9

1.2. Основные патофизиологические сдвиги гомеостаза под влиянием кровопотери.17

1.3. Участие легких в регуляции систем гемостаза.21

ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования.28

2.1. Клиническая характеристика больных.28

2.2.Методы исследования.37

ГЛАВА 3. Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере.41

3.1. Состояние коагуляции смешанной венозной и артериальной крови.41

3.2 Состояние реологии смешанной венозной и артериальной крови.56

ГЛАВА 4. Состояние гемодинамики у больных брюшным тифом при острой кровопотере.65

4.1. Состояние гемодинамики большого круга кровообращения.65

4.2. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения.74

ГЛАВА 5. Влияние комплексной интенсивной терапии на систему гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере.86

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шарипов, Азам Файзуллаевич, автореферат

Актуальность проблемы. Брюшной тиф является тяжелым инфекционным заболеванием и в настоящее время остается серьезной социальной и медицинской проблемой. Это заболевание сопровождается рядом осложнений, способствующих развитию критических состояний.

Ухудшение социально-экономических условий, возникшие вследствие гражданской войны в Таджикистане, существенно отразилось и на эпидемической обстановке в Республике, что привело к распространению некоторых инфекций, которые в отдельных регионах приняли характер эпидемии. Так, за 1996 - 1997 годы в Республике зарегистрировано более 29 тысяч случаев брюшного тифа [99]. По сравнению с предыдущими годами, изменилось клиническое течение брюшного тифа, чаще стали регистрироваться тяжелые формы заболевания, миокардиты, энцефалопатии, перитониты и кровотечения [1, 4, 15, 16, 29, 42, 46, 71, 72, 101, 105, 106, 129].

Несмотря на достижения современной медицинской науки в целом, летальность при критических состояниях, обусловленных острой кровопотерей, остается высокой [2, 5, 7, 13, 17, 18, 43, 73, 83, 93, 94, 158, 227, 240].

В последнее десятилетие в связи с развитием реаниматологии появились новые патофизиологические концепции и аспекты патогенеза нарушений обменных процессов и функциональных расстройств, возникающих в организме при эндотоксемии. В основе патогенеза функциональных расстройств поражение легких является одним из основных [80, 177]. Легкие являются альфа-рецепторным сосудистым органом, его многокомпонентный тканевой состав представляют собой орган-мишень для действия эндотоксина. Под действием последнего активизируются системы гемостаза, фибринолиза и комплемента, приводящего к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [33, 34, 184]. Системная несостоятельность коагуляции и фибринолиза, сопровождающаяся развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), приводит к развитию недостаточности функции различных органов и систем, значительно ухудшающих прогноз болезни [49, 92, 93, 107,213].

Исследования ряда авторов свидетельствуют о важной роли легких в регуляции систем гемокоагуляции и гемореологии при различных критических ситуациях [6, 8, 28, 29, 64, 108, 134, 139].

В литературе практически отсутствуют сведения о влиянии легких на регуляцию систем гемокоагуляции и гемореологии у больных брюшным тифом и их роли в возникновении кровотечений и гемодинамических расстройств. Следовательно, исследования в этом направлении способствовали бы раскрытию новых сведений о механизме кровопотери, а также разработке патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий у больных брюшным тифом.

Задачи исследования.

1. Дать объективную клинико-лабораторную оценку изменениям гемокоагуляционных свойств под влиянием острой кровопотери у больных брюшным тифом.

3. Определить зависимость нарушений гемодинамики большого и малого кругов кровообращения от степени эндотоксикоза и гиповолемии.

4. Оценить эффективность комплексной интенсивной терапии на систему гемостаза и гипокоагулирующую функцию легких у данной категории больных.

Научная новизна. В клинической практике были изучены результаты комплексного исследования роли легких в регуляции свертывающей и антисвертывающей систем, фибринолитической активности и посткоагуляционной фазы крови у больных брюшным тифом, осложненным острой кровопотерей. Определено влияние степени эндотоксикоза и объема кровопотери на роль легких как фибринолитического фильтра. Установлена зависимость изменения гемодинамики большого и малого кругов кровообращения от состояния гипокоагулирующей функции легких. Доказана зависимость исхода заболевания от состояния функции легких в регуляции гемостаза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

Практическая значимость работы. Разработаны прицельные методы диагностики, профилактики и лечения нарушений функции легких, как , органа фибринолитического фильтра, у больных брюшным тифом, перенесших острую кровопотерю. Применение разработанных методов , профилактики и терапии позволило снизить летальность в два раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Под влиянием острой кровопотери нарушаются функции легких, участвующие в регуляции гемокоагуляционных свойств; степень их нарушения находится в прямой зависимости от степени эндотоксикоза и объема кровопотери.

2. Нарушение функции легких в регуляции гемокоагуляционных свойств происходит постадийно, и появление ДВС-синдрома во фракциях крови, т.е. в смешанной венозной и артериальной, свидетельствует о начале гемодинамических расстройств и полиорганных поражений вследствие микротромбообразования в легких и в других органах.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и детоксикации, в отделение анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи, городской клинической инфекционной больницы г. Душанбе, используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, а также трансфузионной медицины Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях ТИППМК и Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино (2002), Республиканском обществе анестезиологов и реаниматологов (2003), заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам МЗ Республики Таджикистан (2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах, включает 15 таблиц и 5 рисунков. Указатель литературы содержит 243 источника, из них - 127 на русском и 116 - на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере"

ВЫВОДЫ

1. Изменения систем гемостаза у больных с брюшнотифозным кровотечением зависят от степени эндотоксикоза, объема кровопотери, своевременности и адекватности её восполнения.

2. Нарушение гипокоагулирущей функции легких происходит постадийно: I - компенсированная (гипокоагулирующая функция легких снижена); II - субкомпенсированная (потеря функции, т.е. гемостатический потенциал СВ и АР крови одинаков); III - декомпенсированная (нарушение функции, т.е. АР кровь имеет более низкий коагуляционый потенциал, чем СВ кровь).

3. Степень нарушения гипокоагулирующей функции легких указывает: I -на склонность к гипокоагуляции смешанной венозной крови; II - на развитие гипокоагуляции в СВ и АР крови, имеющей признаки коагулопатии и характерного ДВС-синдрома, преимущественно в малом круге кровообращения; III - на выраженную гипокоагуляцию артериальной крови, имеющую признаки -коагулопатии потребления, повышение фибринолиза, характерные для ДВС в большом круге кровообращения.

6. При инфузионно-трансфузионной терапии у больных с брюшнотифозной кровопотерей развиваются в зависимости от клинической ситуации 3 основных варианта нарушения гемостаза: гемодилюционная коагулопатия, гепаринемия на фоне гемодилюционной коагулопатии, гемодилюционная коагулопатия на фоне развивающегося ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для подтверждения диагноза и уточнения стадии ДВС-синдрома при гипокоагуляции необходимо детальное лабораторное обследование (количество тромбоцитов, активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, ПДФ, антитромбина III, фибринолитическая активность плазмы, длительность кровотечение, время свертываемости по Ли-Уайту в смешанной венозной и артериальной крови).

4. Гемодилюционная коагулопатия диагностируется на основании детального лабораторного исследования (снижение гематокрита менее 0,29л/л; снижение числа тромбоцитов и ретракции кровяного сгустка; удлинение времени рекальцификации и активированного парциального тромбопластинового времени, времени свертываемости крови по Ли-Уйату, длительности кровотечения; снижение активности факторов протромбинового комплекса; снижение концентрации фибриногена и активности фибриностабилизируюшего фактора).

6. В случае интенсивного продолжающегося кровотечения у больных брюшным тифом терапия проводится цельной донорской кровью (консервированной, малых сроков хранения и «теплой», свежецитратной).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шарипов, Азам Файзуллаевич

1. Абдужалилов М.К., Джамбулатов A.C., Гайбатов С.П. Лечение больных с брюшным тифом // Сборник науч. трудов.- Махачкала, 1996.-С. 287288.

2. Абубакиров A.M., Баранов И.Н. Пути решения проблем профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии // Сборник клинических лекции.-М., 1996.-С.51-56.

3. Абдурахимов 3.3. Оптимизация комплексного лечения острых легочных нагноительных заболеваний коррекцией нарушений негазообменных функций легких: Автореферат док.мед.наук.- Душанбе.- 2000.-42с.

4. Аскаров И.А., Махмудов Л.У., Артыков В.Т. Особенности клиники и лечения тяжелых форм современного брюшного тифа // Актуальные вопросы кишечных и особенно опасных инфекции.-Ташкент, 1991.-С 4-12.

5. Алиева М.М. Риск летальных исходов при массивных маточных кровотечениях // Мат-лы ГУсъезда акушер-гинекологов Узбекистана.- Ташкент, 1995.-С. 143-144.

6. Амонова Ш.Ш. Гипокоагулирующая функция легких у женщин, перенесших тяжелые формы гестозов, во время беременности и после родов. Дисс.канд.мед.наук.- Душанбе.- 2002.- 140с.

7. Арейкат Х.Д. Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях: Автореф. дисс. . к.м.н,- М., 1996.-20 с.

8. Абдувохидов Б.У. Экстракорпоральная гемокоррекция нарушений гомеостаза у больных острыми нагноительными заболеваниями легких: Автореф. дисс. .к.м.н.- Душанбе, 2000.-21 с.

9. Адылов Ф.Т., ИрматовХ.И. К вопросу оценки процесса детоксикации как управляемого воздействия на систему механизма живойсистемы // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии.- Ташкент, 1984.-С.177-179.

10. Балуда В.П. Механизмы внутрисосудистого свертывания крови и общие закономерности развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Тер арх.-1979.- №9.-С. 19-25.

11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.- М.: Медицина, 1988.-336 с.

12. Баркаган З.С., Лычев В.Г. Распознавание синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (методология и экспертная оценка) // Лабор. дело.-1989.-№7.-С.30-35.

13. Бунятян A.A., Саблин И.Н., Федоров Е.В. Применение методов неинвазивной оценки сократимости миокарда и использование ЭВМ // Анестезиол. и реаниматол.-1981.-№6.-С. 26-32.

14. Бовин А.Н., Ключков Н.Д., Богомолова Н.В., и др., Осложнения и непосредственные причины смерти при брюшном тифе // Военн. мед.жур.-1993. -№2.-С.49-52.

15. Борисова М.А. Зарецкая A.M. Цеюков С.П. Брюшной тиф и паратифы.- Киев: Здоровья.- 1990.-191 с.

16. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря. Классификация, определение величины и тяжести // Воен.мед.жур.-1997.-№1.- С. 46-52.

17. Бишевский K.M. Антитромбин III и гепаринорезистентность плазмы при ДВС-синдромах, микроваскулитах и тромбозах: Автореф. дис. .к.м.н.-Новосибирск, 1984.- 18 с.

18. Бобоходжаев Б.З. Роль легких в регуляции электролитного состава СВК и АРК у больных в брохоспастическом состоянии // Сбор. стат. науч. конф. ТИППМК.- Душанбе, 1995.-С. 41-42.

19. Братусь В.Д., Шерман Д.М. Геморрагический шок // Патофизиологические и клинические аспекты.- Киев: Наукава дума, 1989.- 234с.

20. Вагнер Е.А., Заугольникова B.C., Ортенбург Я.А. и др. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери.- М.: Медицина, 1986.-160 с.

21. Варфоломеева Л.Г. Бульдекбаев М.Ж. Нуралиев М.А. и др., Применение изолированной ультрафильтрации в условиях отделения реанимации // Анестезиология и интенсивная терапия.- Алмааты.- 1995.-№1.-С.51-63.

22. Вахидов A.B., Мурадов М.К. Метаболическая функция легких у больных с черепно-мозговой травмой // Мат. Междунар. симпоз. "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии".- М.-1986.-С.43.

23. Вахидов A.B. Функции легких и коррекция их нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме: Дис. докт.мед. наук., Л.- 1990.

24. Вахидов A.B. Состояние коагуляциионных свойств крови и газообмена при ЧМТ // Матер. II съезда хирургов Таджикистана.- Душанбе, 1989.-С. 395.

25. Вахидов A.B., Ризоев М.М., Садыков Л. Интенсивная терапия при акушерских перитонитах // Мат. III съезда акушер-гинекол. Таджикистана.-Душанбе, 1996.- С. 18-20.

26. Вахидов A.B., Амиршоев А., Беков Н. и др. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при брюшном тифе // Актуальные проблемы клин, трансф. и хирур. осложн. инфекционных и паразитарных заболеваний.-Душанбе, 1997.-С. 97-100.

27. Власов Ю.А, Окунева Г.Н. Кровообращение и газообмен человека.-Новосибирск: Наука, 1992.-320 с.

28. Галактионов С.Г., Николайчик В.В., Цейтин В.М. и др. Особенности патологии почек при кровопотере // Сборник статей.- Саратов, 1983.-С. 48.

29. Георгиева С.А., Пучинян Д.М. Двуликий Янус.- М.: Знание, 1988.-С. 9-10.

30. Гологорский В. А., Багдатьев В.Е., Андреев Ю.В. Влияние оксигенотерапии, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки на газообмен, механику дыхания в послеоперационном периоде // Анестезиол. и реаниматол. -1982.-Ж2.-С. 51-54.

31. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. и др. Изменение метаболических функций легких и содержание биологически активных веществ в крови больных респираторным дистресс-синдромом взрослых//Анестезиология и реаниматология. -1992. -№1. -С.20-22.

32. Гончарова В.А. Обмен биогенных аминов легких в норме и при различных видах легочной патологии //Проблемы пульмонологии.- Д., 1980.-Вып.8.-С. 122-129.

33. Гончарова В.А., Доценко Е.К., Абрамова А.И. Значение исследования катехоламинов, ацетилхолина и гистамина крови при неспецифических заболеваниях легких //Тер. Архив.- 1980.-N З.-С. 29-32.

34. Гончарова В.А., Сыромятникова Н.В.//Тер. архив, 1975.-N3.-С. 143-149.

35. Гончарова В.А., Лобода Е.Б. Обмен серотонина при неспецифических заболеваниях легких // Проблемы пульмонологии.-Л., 1980.-С. 129- 138.

36. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери.- М.: Медицина, 1982.-223 с.

37. Грицюк А.И. Клиническое применение гепарина.- Киев: Здоровье, 1981.-200с.

38. Грищенко В.И., Лупояд B.C. Использование гемосорбции в комплексной терапии гипертонической болезни и сочетанного с ней позднего гестоза // Акушер, и гинекол.-1990.-№12.-С.11-14.

39. Герасимович Г.И., Колгушкина Т.Н., Можайко А.Ф. Акушерские кровотечения. -Минск: Высшая школа, 1997.- 69 с.

40. Гундарев И.А., Пушкарь Ю.Т., Константинов Е.Н и др. О нормативах центральной гемодинамики, определяемой тетраполярной грудной реографией // Тер. Арх. -1983.-№4.- С. 26-29.

41. Гуревич М.И., Соловьев А.И., Литовченко А.П. Импедансная реоплетизмография .-Киев: Здоровья, 1982.-210 с.

42. Габриэлян Н.И., Дмитриев A.A., Севостьянов О.А Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных // Анестезиол. и реаниматол.-1985.-№1.-С.36-38.

43. Даниленко М.В., Чепкий Л.П., Тимчук И. Д. Интенсивная послеоперационная терапия.- Киев: Здоровье.- 1984.- 229 с.

44. Долгих В.Т. Повреждение и защита сердца при острой смертельной кровопотере // Анестезиол.-реаниматол.- 1989 -№3.-С.51 55.

45. Долгих В.Т., Мордык A.B., Баранец H.A. Нарушение сократимости сердца после клинической смерти, вызванной острой кровопотерей // Анестезиол. и реаниматол.- 1996.-№5.-С.42-47.

46. Дубилей П.В., Уразаева З.В., Хамитов Х.С. Барьерная функция легких и обеспечение гомеостаза.- Казань, 1987.-231 с.

47. Заволовская Л.И., Орлова В.А. Современный взгляд на патогенез легочной гипертензии формирования хронического легочного сердца и некоторые аспекты терапии //Пульмонология.- 1996.-№1.-С. 82.

48. Зайковский Ю.Л., Ивченко В.Н. Респираторный дисстресс-синдром у взрослых .-Киев: Здоровья, 1987.-187 с.

49. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность.- М.: Медицина, 1989.512 с.

50. Зильбер А.П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии.-Петразаводск, 1982.-335 с.

51. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.-М.: Медицина, 1984.-478 с.

52. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии.- Петрозаводск: Изд. Петрозаводского университета, 1999.-120с.

53. Зильбер А.П., Элкина P.M. Синдром массивного кровозамещения как терминальное состояние в практике анестезиологии и реаниматологии // Проблема гематол.-1977.-№4.-С.43 -46.

54. Золотокрылина Е.С. Профилактика и лечение шокового легкого у больных с массивной кровопотерей и травмой после реанимации // Анестезиология-реаниматология.-1987.-№4 -С. 35-39.

55. Егурнов Н.Е. Особенности реакции легочной гемодинамики в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции // Патологич.физиология.-1989.-№1.-С.55-58.

56. Жданов Г.Г., Нодель. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории // Анестезиол.-реаниматол.-1995.-№1.-С.53-61.

57. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза.- Минск: Беларусь, 1983.-222 с.

58. Иванов Г.Г. Анализ системной гемодинамики и функциональное состояние миокарда у больных в критическом состоянии // Анестез-реан.-1996.-№5.- С.10-14.

59. Исматуллаев Н.Р. Комплексная интенсивная терапия и хирургическая тактика при перитоните: Автореф.дис. . к.м.н.-Душанбе, 2000.-21с.

60. Идельсон Л.И., Макаров В.А., Жердова JI.B. и др. Методы исследования гемостаза. -М.: Каппа, 1995.-95 с.

61. Карабиненко A.A., Иванова Н.С., Куркин Б.В. и др. Измерение зонального легочного кровотока методом фокусирующей реографии легких и оценка сократительной способности правого желудочка сердца. Метод, рекомендации.- Москва, 1986.-36 с.

62. Карташевский Н.Г., Румянцев В.В. Микросгустки консервированной крови //Проблемы гематологии. -1968.-№4.-С.6-9.

63. Коновалов Б.А. Транспорт кислорода у хирургических больных в критическом состояний: Автореф. дис. . к.м.н.- М., 1983,- 19 с.

64. Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания.- М.: Медицина, 1975.-448 с.

65. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цибиков Н.Н Иммуногенез гемостаза и неспецифическая резистентность организма.-М.: Медицина, 1989.

66. Камардинов Х.К. Клиника, диагностика и лечение современного течения брюшного тифа // Актуальные проблемы теоретической и практической медицины.-Душанбе, 1996.-С.86-90.

67. Камардинов Х.К., Рахмонов Э.Р., Талбов С.З. Эффективность препаратов цефалоспоринового ряда при лечении больных брюшным тифом //Актуальн. клинич. транс, и хирург, осложн. инфекционных и параз. забол.-Душанбе, 1997.-С.110-112.

68. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиров A.M. и др. Акушерские кровотечения М.: Успех, 1998.- 96 с.

69. Коберидзе З.Ш. Некоторые патогенетические моменты желудочного кровотечения: Автореф. дис. . к.м.н.- Душанбе, 2000.-19 с.

70. Козюлин Л.И., Кругликов P.M., Воробьев Л.П. Возможности дальнейшего совершенствования реографических методов исследований в кардиологии // Кардиология.-1988.-№7.-С.90-92.

71. Казанбаев Н.К Легочная гемодинамика при хронических заболеваниях легких // Мат-лы 5 Национального конгресса по болезням орг. дых.-М., 1995.

72. Казанбаев Н.К. Декомпенсированное легочное сердце (актуальные вопросы лечения) //Клиническая медицина.-! 996.-№4-С. 11-16.

73. Крюков H.H., Каштанова С.А. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения // Актуальные вопросы пульмонологии.- Самара, 1994.-С.84-87.

74. Колб, Камышников B.C. Справочник по клинической химии. -Минск, 1982.-220 с.

75. Колесников И.С., Листкин М.Н., Тищенко М.И. Интегральная реография тела как метод оценки состояния системы кровообращения при хирургических заболеваниях // Вестн. хирур.- 1981.-№1.-С.42-44.

76. Лебедева Р.Н., Полутаринова Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности // Анестезиол.-реаниматол.-1995.-№2.-С.82-88.

77. Лебедев A.A. Непрямые методы измерения ОЦК и общей воды в акушерстве и гинекологии.- Методические рекомендации.- Душанбе, 1989.-12с.

78. Левченко Л.Б. Нарушения гемостаза при гемодилюции, связанной с инфузионно-трансфузионной терапией массивной кровопотери: Автореф. дисс. . к.м.н.- С-Петербург, 1995.-23 с.

79. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии.-М.: Медицина, 1988.-207 с.

80. Лютов В.В. Некоторые аспекты токсического отека легких // Военн. мед. жур.-1992.-№10.- С.31-34.

81. Мазырко A.B. Антитромбин III и показатели гепаринорезистентности у больных мочекаменной болезнью // Тер.арх.-1983-№8.-С. 102-105.

82. Макацария А.Д. Гемостазиологические аспекты акушерского кровотечения //Акушер, и гинеколог.- 1985.-№1.-С.22-23.

83. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.-М.: Медицина, 1985.-191 с.

84. Маркосян A.A. Физиология свертывания крови.- М.: Медицина, 1976.- 198 с.

85. Маркин С.А., Серов В.Н., Ковтеладзе JI.P. и др. Особенности инфузионной терапии у родильниц с гемостазом после операции кесарево сечение // Акуш. игинекол.- 1990,-№12-С.32-36.

86. Мачабели М.С. Тромбогеморрагический синдром // Пробл. гематол.-1981.-№1.-С.48-54.

87. Мурадов A.M. Корреция нарушений негазообменных функций легких у родильниц с гестозами, осложненными геморрагическим синдромом и острой почечной недостаточностью. Дисс.канд.мед.наук.- Ташкент.- 1996.-181с.

88. Мурадов A.M. Нарушения нереспираторных функций легких при синдроме острых легочных повреждений у больных в критических состояниях. Автореф.дисс.докт.мед.наук.- Санкт-Петербург.- 1999.- 44с.

89. Мурадов A.M. Синдром нарушений нереспираторных функций легких. Душанбе: "Suman".- 2000.- 283с.

90. Мурадов A.M., Баховадинов Б.Б. Гемосррагический синдром и его осложнения у родильниц с гестозами. Душанбе: Suman.- 2001.-240с.

91. Мурадов М.К. Некоторые размышления по поводу негазообменных функций леких // Тез.докл.научно-практ.конф. ТГМИ.-Душанбе, 1989.-С.137-140.

92. Мурадов М.К., Вахидов A.B., Липатцев И.И. Дыхательная недостаточность у больных с ТЧМТ // Вопр.нейрохирур.- 1990.-ЖЗ.-С.51-56. 91

93. Мурадов М.К., Вахидов A.B. Участие легких в регуляции серотонина у больных с травматическим поражением головного мозга // Мат. докл. науч. практ. конф. ТГМИ.- Душанбе, 1992.-С. 16-17.

94. Мирсабурова С. Д. Перинатальные исходы у женщин, перенесших брюшной тиф: Автореф дисс. . к.м.н.- Душанбе, 2002.-23 с.

95. Носова Е.А., Каминская В.Н., Эдиева Н.В., Тишенко В.Н. Уменьшение погрешности методов импедансной кардиографии в интенсивной терапии и реанимации // Анестезиол.-реаниматол.-1983.-№2.-С.59-62.

96. Нурханов Б.М. Пути улучшения результатов лечения и профилактики хирургических осложнений брюшного тифа // Актуал.проб.клин.трансфуз. и хирургич. осложнений инфекционных и паразитарных заболеваний. -Душанбе.- 1997.-С.96-98.

97. Островский В.К., Свитич Ю.М., Вебер В.Р. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных воспалениях легких // Вестн.хирург.-1983.-№11.-0.21-24.

98. Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии М.: Медицина, 1985.

99. Пушкарь Ю.Т., Большов В.М., Елизарова H.A. и др. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его метрологические возможности // Кардиология.- 1977.-№7.-С. 85-89.

100. Раджабов A.A. Диагностика и лечение брюшнотифозного перитонита: Автореф. дисс. . к.м.н.- Душанбе, 1999.- 20 с.

101. Рахимов А.Р. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшнотифозных перфораций кишечника: Автореф. дисс. . .к.м.н.-Душанбе, 2001.-20 с.

102. Рофиев М.К., Камардинов Х.К., Ахмедов A.A. Брюшной тиф (клиника, диагностика, лечение).- Методические рекомендации.- Душанбе, 1996.-17 с.

103. Ризоев М.М. Метаболическая активность легких и коррекция их нарушения при ТЧМТ: Автореф. дисс. . к.м.н.-М., 1999.-22 с.

104. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция.- М.: Медицина, 1974.-263 с.

105. Розенфельд М.А., Гершкович К.Б., Кузнецов Д.В. и др. Пространственная организация промежуточного равновесия структур фибрина и влияние на нее фибринопептида А и В и гепарина // Материалы V Всесоюзного съезда биохимиков.- М.: Наука, 1986.-С.16-17.

106. Русейкин Н.С. Гемокоагулирующие и фибринолитические факторы ткани легкого и их роль в патогенезе фибринолитических кровотечений // Пробл. гематол.-1972.-№9.-С. 17-24.

107. Рябов Г.А. Синдром критических состояний.- М.: Медицина, 1994.319 с.

108. Савельева Г.М., Дживилегова Г.Д., Шалина Р.И. и др. Гемореология в акушерстве.- М.: Медицина, 1986.-224с.

109. Савицкий С.Н. Гемостаз и почки // Тер арх.- 1992 Вып. 64.-С.97100.

110. Симбирцев С.А. Регуляторная активность легких // Физиология висцер. Систем: Сб. статей.- Сибирь, 1992.- Т.З.- С.19-22.

111. Симбирцев С.А., Беляков H.A. Микроэмболия легких.- М.: Медицина, 1986.-235 с.

112. Симбирцев С.А., Беляков H.A., Ливчак М.Я. Изолированное легкое.-Л.: Наука, 1983.

113. Скобельский В.Б. Негазообменные функции легких и роль их нарушений в развитии бронхолегочных осложнений // Анестезиол-реаниматол. -1996.-№3.-С.63-68.

114. Султанова М.М. Особенности течения и некоторые показатели гемостаза при ОПГ-гестозах в Таджикистане: Автореф.канд.мед.наук.-Душанбе.- 2000.-21с.

115. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.И. Нереспираторная функция легких // Болезни органов дыхания.-М.: Медицина, 1991 .-С. 193-202.

116. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких.-JL: Медицина, 1987.- 213 с.

117. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Куренина А.Г Изменения биохимических параметров перфузата изолированных легких // Пробл.пульмонологии.- JL, Вып. 7.-С. 347-351.

118. Сыромятникова Н.В. Значение нарушения негазообменных:функций легких в развитии патологии // Совр. проблемы клинич. и профилакт. пульмогологии/ Сб.науч.трудов к 25-летию НИИ пульмонологии.- С.-Пб.-1992. -С.36 -43

119. Стальная И.Д., Гаршвили Т.Т. Интенсивность перекисного окисления липидов по уровню малонового диальдегида // Современ.методы в биохим. М., 1977.-С. 66-68.

120. Тагожонов З.Ф. Состояние гемостаза у родильниц с гестозами при острой кровопотере: Автореф.дисс.кан.мед.наук.-Душанбе.- 1997.- 17с.

121. Тимофеев И.В., Брякин В.Г., Клочков Н.К. Патогенез и морфогенез острой легочной недостаточности при кровопотере // Анестезиол-реаниматол.-1991.-№2.-С.66-69.

122. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии.-София, 1963.

123. Тилоев A.C. Легочная артериальная гипертензия при хронических бронхообструктивных заболеваниях в условиях среднегорья Центральной Азии: Автореф.дисс. . к.м.н.-С-Пб, 1996.-18с.

124. Тоиров Н.Х., Вахидов A.B., Баховадинов Б. Система гемостаза у больных брюшным тифом, осложненным энцефалопатией // Известия Академии наук Республики Таджикистан.-1999.-№3,4.-С.54-57.

125. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере.-Киев, 1990.

126. Федоров З.Д., Барышев Б.А., Ханин А.З. и др. Применение фибриногена при акушерско-гинекологических кровотечениях // Акуш.-гинеколог.-1985 .-№ 1 .-С.41 -43.

127. Федоров З.Д., Чермошнюк Г.А. Комплексная компонентная терапия острого ДВС-синдрома при острых абортах // Вопр.охраны матер, и детст.-1991.-№1.-С.54-58.

128. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы.- М.: Медицина, 1986.-536 с.

129. Холмурзаев Н.Ш. Нереспираторные функции легких и коррекция их нарушений у рожениц с перитонитом: Автореф. дисс. к.м.н.-С-Пб., 2000.-20 с.

130. Хокироев Т.З. Легочная артериальная гипертензия и коррекция ее нарушений при ТЧМТ: Автореф. дис. . к.м.н.-Душанбе, 2002.-18с.

131. Чурляев Ю.А., Лычев В.Г., Епифанцева H.H. и др. Тромбоцитарный гемостаз у больных с ТЧМТ // Анестезиол.-реаниматол.-1996.-№5.-С.14-17.

132. Шутеу Ю., Бэндилэ Т., Кардолицэ А. и др. Шок: терминология, классификация, патофизиология и лечение.-Бухарест, 1981.- 501 с.

133. Щхвацабая И.К., Константинов E.H., Гундарев М.Л. О новом подходе к пониманию гемодинамической нормы // Кардиология.- 1981.-№3.-С.10-14.

134. Юлдашев Б.И. Гипокоагулирующая функция легких у больных бронхиальной астмой в бронхоастматическом состоянии и ее коррекция: Авторефер. дисс. . к.м.н.- Душанбе, 2002.- 21 с.

135. Alabaster Y.A., Bakhle Y.S. The removal of noradrenaline in the pulmonary circulation of rat isolated lung//Brit.J. Pharmacol.--1973.-V 47.-P. 325-331.

136. Ambrus C.M., Ambrus J.L. Regulation of leukocyte level//Ann. N.Y.Acad.Sci.-1959.-Vol.77.-P.445.

137. Ambrus J.L . The fibrinolysin system//Feder.Proc.-1966.-Vol 25.-N 1.-P.28

138. Ansell G. В., Hawthorne J. N. Phospholipids, Chemistry, Metabolism and Function. Amsterdam. Elsevier, 1964. Vol.3.

139. Ashutosh H., Dunsky M. Noninvasive testic for responsiveness of pulmonary hyper tension to oxygen // Chest.- 1987.-№3.- P.393-399.

140. Abbracchio M.P., Daffonchio U., Omini C. Arachidonic acid merabolites and lung adrenoreceptor desensitization // Pharmacological Research Communications.-1986.-№2.-P.93-100.

141. Aharang P., Silver M.J., Smith J.B. et al. Prostoglandin Ai and Thrombaxine A2 can be produced by endothelial cell in siti and in culrure // Fed. Proc.-1980.-V.39.- P.391-396.

142. Back N. Fibrinolisin system and vosoaktive kinins // Rederation Proc.-1977.-V.25.

143. Bay ley Т., Clements I.A., Osbahr A.I. Pulmonary and circulatory effects of fibrinopiptides // Circulation Res.- 1977. -V.21.-P. 469.

144. Bick R.L., Bick M.D., Fekete L.F. Antithrombin III patterns in disseminated intrabascular coagulation // Amer. J. Clin. Path.- 1980.- Vol. 73. -№4.-P. 577-583.

145. Bonnar J. Blood coagulation and fibrinolysis in obstetrics // Clin. Haematol. 1973.-V.2.- P. 213 236.

146. Brent B.N., Berger H.I., Motthay R.A. Phisiologic cjrralatik of tight ventricular Egection fraction in chronic obstrucktive pulmonary disease a Combined regionicale and hemodinamic atudy // Am. J. Cardiol.- 1982. -V. 50. -P. 255-262.

147. Burrowsh R.F., Andrew M. Neonatal trombocitopenia in the hypertensive disorders of pregnancy // Obstet. Ginecol.- 1990.- Vol. 76 -№2.-P.234-238.

148. Brigham K.L., Begley L., Bernard G. Septicemia and lung injury // Clin. Lab. Med.- 1983-V.3.- P. 719 744.

149. Brigham K.L., Duke S. Prostaglandins and lung disease adult rispiratori distress Syndrome // Semin. Respit. Med.- 1985.-V.7.-P. 11-16.

150. Benzer H., Leyer A., Mutz N, Beurtoi lüng des Harzzeitvolumens durch impendanzmessung zur Optimierung der kantinuierlichen u berdruckbektmung // Wein Klin. wshr.-1979.-Bd. 91.-N12.- P. 418-421. ■

151. Cahill M.M., Byrne J.J., White R.L. The effect of fibrinolytic agents and anticoa Gulants on blood clot pulmonary emboli // Surg. Gynecol. Obstet.-1973.- V.116.-P. 486.

152. Clowes G.H., Hirsh E., Williams L. Septic lung shock lung in man //Fnn. Surg.- 1975.-V.181.-P. 681-692.

153. Chermnikh S., Mogilevkina I. Autologous blood transfusion in abstetrical practice // Acta Obstetricia et Gyneclogice Scandinavica.- 1997.-V.167.-P.23-27/

154. Carvelcy R., Howiston R., Lamb D, et al. Clinicopathological correlation in hypoxicco pulmonale // Thorax.- 1992.-V.4.-P. 494 498.

155. David A., Kenny K.B., Mark W. et al. Sauvage Experimenral comparison of Fibrin and PTFE Flow Surfaces // Annals, of Surgery March.- 1980.-Vol. 191.-№3.—P. 355-358.

156. Dannenberg A.M., Smith E.L. Proteolytic enzymes of the lung//J. Biol. Chem.- 1955.- vol.215.- P.45-49.

157. Donald L., Hay A., Byron J. Hemostasis in blood vessels after ligation // Am. J. Obstet and Ginec.- 1989.- Vol. 160.-№3. -P. 737 739.

158. Del Guescio L.A., Cohn I.D. Monitoring Methods and Signifoconce // Surg. Clin. N. Amer.-1976.-V.4.- P. 977-992.

159. Demling R. H. The pathogenesis of Respiratori failure after trauma and sepsis // The Surgical clinical of North America.- 1985.-V.60.-№6.-P.1373-1390.

160. Demiling R.H., Smith M., Gunther R. The effect of prostaciclin infusion on endotoxin induced lung injury // Surijery.-1981.-V.89.- P. 257 263.

161. Dehring DJ., Traber D.L., Fader R. Hyperdynamic sepsis and pulmonare clearence Bacteria following intravenous ps aeruginosa in awaka' sheep // Anesthesiology.- 1985.-V.3.- P. 121- 126.

162. Demiling R.H., Proctor K., Grossmar J. et al. Lung injury and lung lysosomal ensim release release during endotoxemia // J. Sirg.-1981.-V.30.-P.135-149.

163. Enson Y., Giuntini C., Laws M. et al. The influence of hydrogen concentration and hypoxia on the pulmonary circulation // J. din Invest.-1984.-V.43.-P.l 146-11621.

164. Edward J., Hershgold B.M. A rapid Quantitative Determination of Clottable Fibrinogen Unaffekted by Heparin // Amer. J. of Clin. Pathalogy February.-1975,-Vol. 63.-№2.-P.231-236.

165. Eiber H.B., Danishefsky I. Synthesis and metabolism of radioactive heparin // A.M.A. Arch. Intern. Med.- 1958.-vol.102.-p.189.

166. Egeblad K., Astur T. Fibrinolysis and the bovine lung trypsin inhibitor «Pulmin» // Scand. J. Clin. Lab. Invest.-1976.-V. 18.-P.567 576

167. Fay R.A., Hughes A.O., Farron N.T. Platelets in pregnancy Hyperdestruction in pregnancy// Obstet. and Cynec.-1983.- Vol. 61.- P. 238-240.

168. Fishman A.P. Nonrespiratory functions of the lungs // Chest. 1977.-Vol. 72.-P. 84-88.

169. Frank B., Aronson L., Hougie C. Bioequivalence of subcutaneous caldium heparins heparins // Clin. Pharm. and Therapeutics February.-I980.-Vol. 27.-№2- P. 227-229.

170. Fishman A. Hypoxia on the pulmonary circulation how and where it acts //Circ. Rec.-1986.-Vol. 78.-P. 221-231.

171. Garcia-Szabo R., Peterson M.B., Watkins W.D. et al. Thromboxan generetion after thrombin Protective effect of thromboxane synthetase inhebition on fluid llalanse // Cir. Res.-1983.-V. 53. P. 214-222.

172. Grippi M.D. Pulmonary phatophysiology.- Philadelphia, 2000.- 328 p.

173. Grene R., Lopal W., Snider M. et al, Early bedside defection of pulmonary vascular occlusion during acute respiratory feilure // Am. Rew. Resp. Dis.-1981.-Vol. 124.-P. 593-601.

174. Hanley S.P. Prostaglandins and the lung // Lung.-1986.-V. 164,- P. 6579.

175. Haslett C., Warthen G.S., Giclas P.C. The pulmonary vascular sequestration of neutrophils in endotoxemia is initiated by an affect of endotoxin the neutrophils in the rabbit // Amer. Rev. Resp. Dis.-1987.-V. 136.-P. 9-18.

176. Harlan J.M., Harker L.A., Reidy N.A. et al. Lipopolisaccharidi-mediated bovin endothelial cell injure in vitro // Lab. Invest.-1983.-V.48.- P. 269-274.

177. Hatcher D.D., Seb O.D. Comparison of two noninvasive techniques forestimating cardiac cutput during exerese // J. Appl/ Physiol.-1986.-V. 1. P. 155159.

178. Hill D.W., Merrfield A.Z. Left Penticular esection and the heather iuder mlasucred bej non-indasive neathals lucind pestural changes in men // Acta aneasth. Scand.- 1978. Vol. 20.-№4.- P. 313-324.

179. Hoqq Ph.J., Jackson C.M. Heparin promotes the Binding of thrombin to fibrin polymer // J. boil. Chem.-1991.-V.l.- P. 241- 247.

180. Hyman A.L., Mathe A.A., Lippton H.L. et al. Prostaglandins and the lung // Med. Clin. N Amer.-1981. -V.4.- P. 789- 809.

181. Heflin A.C., Brigham K.L. Prevention by granulocite depletion of increased lung vacular permealility after endotoxemia in sceep // J. Clin. Invest.-198 l.-V.68.-P. 1253-1270.

182. Hinshaw L.B., Greenfield L.J., Owen S.G. Precipitation of cardiac failure in endotoxinshoks // Surg. Gynecol. Obstet.-1982. V. 135. - P. 135- 138.

183. Henry B., Thomas D.R., Philip D.S. et al. Longterm continuous intravenous heparin administration by an implantable infusion pump in ambulatory patients with recerrent venous trombosis // Surgery.- 1980. V.4.- P. 507-516.

184. Howell M. Effect of plasma lipids on fibrinolysis // Brit. Med. Bull.-1984.-V.20.-P. 200 -203.

185. Hyssain M.L., Tolentino M., Enrigzer B. Macromolecular synthesis in lang organ cultures// Amer.Rev.resp. Dis.-1977.-vol.115. -№.2.-p.228.

186. Jorpes J.E. On heparin, its chemical nature and properties//Acta. Med. Scand.-1936.-vol.88.-p.427.

187. Josep J.H., Johman M.H., Marli L.P. et al. Effect of heparine on digitoxin protein binding // Clin. Pharm, and Therap.-1985.-Vol. 37.-№l.-P. 55-60.

188. Jones R., Reid L., Zopal W. et al. Pulmonary vascular pathology human and experimental studies // A cute Respiratory Failure Edited By Dekker New York, 1985. -V.4.- P. 23 -160.

189. Jones P.W., Warefield J.M. Measurement of stroke volume by an impedanse in exarcasing man without oreatholbing // J. Physiol.- 1986.-Vol. 137. P. 8-12.

190. Kato M., Stud W.S. Response of small pulmonary to unit Lobar hypoxia and hydpercapnia // Circ. Res.-1976.-V.19.- P. 426- 440.

191. Kruithof E.K., Tran-Thang C., Gudinchet A. Fibrinolysis in pregnancy a study of plasminogen actibator // Blood.- 1987.- Vol. 69.-P. 460-466.

192. Langigro A.L., Dawson C.A. Vascular responses to prostaglandion F a in isolated cat lungs // Circ. Res. -1975.-V.36.- P. 706-712.

193. Lewis G.P. Active polypeptides derived from plasma proteins // Physiol. Rev.-I970.-Vol. 40.-P. 647-651.

194. Liberman J. Clinical syndromes associated with deficient fibrinolytic activity of the lung // Pediatrics.- 1970.-V. 25.-P. 419.

195. Lloyd R.W., Amol S.L., Gerhard L. Effect of pregnancy on the relationship between concentration and anticoagulant action of heparin // Clin. Pharm.and Ther.- 1983. Vol. 34.-№l.-P. 23-28.

196. Lloyd R.W., Jorome J.S., Gerhard L. Relationship between concentration and effect tude and predianticoagulant effect of heparin in plasma of hospitalized patients// Clin. Pharm.- 1982.-Vol. 32.-№4.-P. 503-516.

197. Lauban J., Diebold B., Lafay M. et al. Detection of pulmonary hypertension by Doppler echocardiography of the inferior veins cave in chronic airflow obstruction // Thorax.-1989.-V.34.-P. 396-404.

198. Lauridas G., Kakoura M., Patakas D. Pulmonaru hupertension and respiratory failure in the development of right ventricular hypertrophy in patients with chronic obstruct fair way disease // Respir.- 1984.-V.1.-P. 63-81.

199. Macfarlane R.G. The development of ideas on fibrinolysis // Brit. Med. Bull.-1974.-V.20.- P. 173-177.

200. Mac Knormal chilbrthinnon S., Waiter I.D., Davidson V.F. et al. Plasma fibrinolisisnormal childbirths //Brit. J. Hemot.-1987.-1987.-V. 65.-P.339-342.

201. Michel R.P., Locchi L., Rossi A. et al. Does interstital lung edema compress airways and arteries A morfometric study // J. Appl. Physiol.-1987.-V. 62,-P.108-115.

202. Martinon J.M. Aspects Chinigues des infections pulmonares a staphicoques // Infections stafilococciguel graves on pediatric.- Paris, 1986. P. 4147.

203. Miori K., Matsumotok K., Gans H. Oh the in vivo clearence and detoxication of endotoxin by lung and liver // Annals, of Surgery.-1983.-V. 177.-№2.-P. 159-163.

204. Manwaring D. Mechanism of acute pulmonaru disfunction induced by fibrinogen deqradation product D // Surgery.- 1978. -V.84.-P. 45- 54.

205. Nicholson D.P. Corticosteroids in the treatment of septic shock and adult respiratory dissttatory distress syndrome // Med. Clin. N. Amer.-1983.-V.3.-P.717-724.

206. Noranjo C.A., Sellers E.M., Khnow V. et al. Variadility in heparini effect on serum drung binding // Clin. Pharm. and Ther.-1980.-Vol. 28.-№4.-P. 545-550.

207. Norris L.A., Scheppard B.L., Bonnar I. Increased whole bload platelet aggregation in normal pregnancy can de aspirin and dozmehrel // Br. Jorn. Obstet. Ginecology.- 1992. Vol. 99.-№3.- P. 252- 257.

208. Okajima K. Clinical relevance of determination of phlasma AT 111 and alpha 2 P L activities in patients with Dic-application of the molecular markers for the analysis of pathophysiology of Die // Rinsho. Byori.-1994.-V. 42.- P. 45-55.

209. Peake M.D., Harabin A.L., Brenhan N.J. et al. Steadytate vascular responses to gradod hypoxia in isolated lungs of five spicies // J. Appl. Physiol.-1981.-V. 51.- P. 1214.

210. Pechet L. Fibrinolysis // New Engl. J. Med.- 1975. -Vol. 273. -P. 966.

211. Pritchard J.A., Cunningham F.G., Mason R.A. Coagulation changes in eclampsia // Amer. J. Obstet. Gynec.- 1986. Vol. 124. -№8.- P. 855-857.

212. Pand J.A., Gedders D.M. The biochemical properties of the pulmonary circulation // Lung.- 1981. Vol. 159. - P. 231-242.

213. Reitant I.A., Smith N.T., Bovson V.S. et al. The cardial asending aortie blood flaw acceleration // Anestesiology.- 1972. V. 28. - P. 76-80.

214. Riede U.N., Mittermayer Ch. Pathologic basis of Shock induced respiratory insufficiency // Anatsth.-Reanim.- 1984.-V.3. S. 129-139.

215. Reevers J.T., Yloves B.M/ Approach to the patient with pulmonary hypertension // Pulmonary Hypertension Chap.- 1984.-V.4.- P. 1-44.

216. Riley J.F. Functional significance of histamine and heparin in tissue mast cell//Ann. Sei.- 1973.-P. 103-151.

217. Robert J.C., Randall D.S., Barbara A.N. et al. Heparin kinetics variables related to disposition and dosage // Clin. Pharm, and Terap.- 1981- Vol. 29.- P. 387393.

218. Sherry S., Fletcher A.P., Alekjaersing N. Fibrinolitic bleeding and its management//Ann. NY Acad. Sei.- 1974.-Vol. 115.-P. 481.

219. Shirai M., Sada K., Ninomiya I. Effects of regional alveolar hypoxia and hypercapnia on small pulmonary vesseis in cals // J. Appl. Physiol.- 1986.-V. 6.-P.440-448.

220. Stiven L., Archer I.F., Mc Murtry E. et al. Pulmonary vascular physiology and patophysiology // J. Appl. Pnysiol.-1995.-V.8.- P. 243-284.

221. Sylvester J.T., Harrabin A.L., Peake M.D. et al. Vasodilator and constructor responses to hiroxia in isolated pig lung // J. Appl. Physiol.- 1980.-V. 49.-P.820-825.

222. Smith S.M., Levinson G. Anesthesia for obstetrics /| Maruland USA.-1993.- P.744.

223. Schumacher P.R., Sada T.M. Pulmonare gaz exchange adnormalities following intravascular coagulation reticuloentelial invosvement // Ann. Surg.-1990.-V.192.-P.95-102.

224. Shulz V. Lungenfunctions diagnostici Obijectivierrung der Atemstorunngen//Tnerapiewoche.- 1981.-V.3L-P. 76-89.

225. Schneider R.C., Zapol W.M., Carvolho A.C. Platelet cosumption and sequestrotion in severe acut respiratory failure // Am. Ref. Resp. Dis.-1980.-V.122.-P.445-451.

226. Taplin G.V., Johnson D.E., Dores E.K. Lung photoscant with macroagregates of human serum radioolabumin // Health. Phys-1974.-Vol. 10.-P. 1219.

227. Taylor F.B., Abrams M.E. Effect of surface active lipoprotein on clotting and fibrinolysis and on fibrinogen on surface tension of surface active lipoprotein // Amer. J. Med.-1976.-Vol. 40.-P. 346.

228. Thomas J.Mc. The biologic half lige of heparin // Clin. Pharm, and Ther.-1979,-Vol. 25.-V.3.- P. 372-379.

229. Tomashesky J., Davies P., Bodsis C. et al. The pulmonary vascular of the adult respiratory distress syndrome // Am. J. Pathol.- 1983.- Vol. 112.-P. 112-126.

230. Warren B.A. Fibrinolytic properties of vascular endothelium // Brit. J.Exptl. Pathol.-1963.-vol.44.-P.365.

231. Wiedel E.R., Gomer D.M. Arhitekture of the humen lung // Secience.-1972.-Vol. 137.-P. 577-579.

232. Williams W.J. The activity of lung microsomes in blood coagulation //J. Biol. Chem.-1964.-vol.239.-P.933.

233. William W. Coon Heparin A drug of varying composition and effectiveness // Clin. Phormacology and Therapeutics February.- 1978.-Vol. 23,- P. 139-142.

234. Wilson R.F. The pathophisiology of shock // Jnf. Cave. Med.-1980.-Vol. 6.-P. 89-100.

235. Wa Djamba D., Bohner H., Gatean O. et al. Autologous blood dohation in obstetrics / Den. Anaesthesist.- 1995.-V.9.-P. 631- 636.

236. Wond C., Flynn J., Demling R.N. Role of oxygen radicalsin in endotoxiniduced lung injary // Arch. Surg.-1984.-V.l 19.- P. 47- 82.

237. Younes M., Kivenen I. Respiratori mechanics and breathing pattenrm during and following maximal everciese // J. Appl. Physiol.-1984.-V.57.-P. 17731782.

238. Yudelman J.M., Nossel H.L., Kaplan K.L. et al. Plasma Fibrinopeptide A Livels in Simptomatic Venous Tromboembolism // Blood June.-1978.-V.6.-P. 11891195.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере

Оглавление диссертации Шарипов, Азам Файзуллаевич :: 2005 :: Душанбе

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шарипов, Азам Файзуллаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шарипов, Азам Файзуллаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций