Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Состояние гемодинамики в тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

БОГАТЫРЕВА Алина Мурадиновна

Состояние гемодинамики в тканях пародоита у пациентов с хроническим пародонтитом и ншемнческой болезнью сердца

14. 01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5:.«д? 2310

Москва-2010

003494403

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич. Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор ВАСЮК Юрий Александрович. Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ТРЕЗУБОВ Владимир Николаевич; Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор ЗУБОВ Сергей Витальевич.

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий (ЦНИИСиЧЛХ)». / 4

Защита состоится « с-' » ¿ГУ и о 2010 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д. 208. 041 .03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» по адресу: 127006 Москва, ул. Вучетича д. 9 а, почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича д. 10а). У

медико-стоматологический университет Росздрава»

Автореферат разослан /__

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные исследования, представления об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта остаются во многом спорными и неясными. Роль определенных этиологических факторов в развитии заболеваний пародонта практически установлена, однако, в отношении патогенеза до настоящего времени существуют разноречивые мнения [Яну-шевич О.О., 2001,2006; Molnar P., Erdo S.L. 1999].

В последние десятилетия большое число исследований посвящено взаимосвязи степени поражения пародонтального комплекса с рядом соматических заболеваний, которые в настоящее время классифицируются как социально значимые. Это, прежде всего, сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет, онкопатология, остеопороз, остеоартроз и т.д. [Иванов B.C., 2001; Грудянов А.И., 2003; Барер Г.М., 2003; Максимовский Ю.М., 2005; Walker С., Gordon J., 1999].

По данным ряда авторов [Вольвач С.И., 2001; Улетовский Н.В., 2002; Пономарев С.И. и др., 2003], в основе взаимосвязи кровотока в пародонте с реактивностью сердечно - сосудистой системы лежит рефлекторная регуляция артериального давления и сердечной деятельности. Причем, выраженность компенсаторных реакций со стороны сердечно - сосудистой системы находится в обратной зависимости от таковых сосудистого русла пародонта. Большинство экспертов не отрицают данной взаимосвязи [Gotsman I., Lotan С., Lapidus L., 2007; Accarini R., de Godoy MF., 2006; Malthaner SC., Sabatini R., 2002].

Следует привести результаты исследования ARIC, свидетельствующие о повышении риска атеросклероза у пациентов с хроническим пародонтитом [Ballantyne С. et al., 2005].

Результаты данного исследования позволяют предполагать, что атеро-склеротические изменения сосудов имеют определенное патогенетическое значение в развитии пародонтита и наоборот. Однако исследование кровото-

ка в пародонтальном комплексе не входит в стандартный перечень стоматологических обследований, поэтому он не оценивается в практической деятельности врачей-стоматологов. Ультразвуковая допплерография позволяет объективно определить состояние гемомикроциркуляции в пародонте. Вероятно, на основании данного исследования можно судить о степени атеро-склеротических изменений в сосудах пародонта, что позволит расширить лечебные программы для пациентов с хроническим пародонтитом. Однако, в России нет рекомендованных характеристик кровотока в пародонте.

В литературе практически отсутствуют сведения о взаимосвязи между гемомикроциркуляцией в тканях пародонта и кровотоком магистральных в сосудах головы. Единичные публикации, посвященные этой проблеме, отрывочны и противоречивы [Lim J., Perez L., 2005; Nonnenmacher С., Stelzel М., 2007; Ое Y., Soejima Н., 2009].

Эти важные аспекты послужили основанием для проведения данного исследования как первого этапа программы выявления атеросклеротических изменений в кровеносной системе пародонтального комплекса. Перед нами стояла задача определить взаимосвязь изменений кровотока в капиллярном русле пародонта и в брахиоцефальных артериях.

Цель исследования Совершенствование диагностики хронического генерализованного па-родонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности стоматологического статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. Определить взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений хронического пародонтита и изменениями гемомикроциркуляции тканей пародонта у пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями.

3. Оценить особенности поражения сосудов тканей пародонта в зависимости от степени и распространенности атеросклероза в брахиоцефальных артериях.

Научная новизна

Определено достоверно более тяжелое течение хронического пародон-тита у больных с различными формами ИБС, в том числе в сочетании с АГ и сахарным диабетом (СД) типа 2, в сравнении с пациентами без ССЗ.

При этом ХГП средней и тяжелой степени наиболее часто диагностировался у пациентов с ИБС в сочетании с АГ (67,9%) и с СД типа 2 (78,07%).

Впервые нами проведен анализ нарушений гемомикроциркуляции паро-донтального комплекса не только в зависимости от выраженности стоматологических заболеваний, но и в связи с ИБС и ее клинических проявлений, на основании ультразвуковой допплерографии. У пациентов с ИБС выявлены достоверно худшие объемные и линейные характеристики кровотока в каро-донте в сравнении с таковыми группы контроля. Наиболее информативным оказался индекс периферического сопротивления (М=0,732+0,051 и 111=0,910+0,019 соответственно).

Показана взаимосвязь между степенью изменений пародонтального комплекса и выраженностью стенозирования общей сонной артерии. Параметры пародонтального индекса и глубины пародонтальных карманов были достоверно выше у пациентов с ИБС в сочетании с АГ и сахарным диабетом типа 2.

Практическая значимость

На основании полученных данных о взаимосвязи допплерографических характеристик кровотока в пародонте и в общей сонной артерии можно судить о наличии патологии кровообращения в пародонте, возможно, связанной с атеросклеротическими изменениями сосудов.

В исследовании отмечено, что у пациентов с тяжелыми формами хронического пародонтита выявляются низкие показатели линейных и объемных скоростей кровотока в пародонте. Линейная скорость кровотока при паро-донтите легкой степени составила 0,437+0,026 см/с, средней - 0,416+0,022 см/с, а при тяжелой - 0,342+0,027 см/с. Объемные характеристики кровотока при пародонтите легкой степени 0,020 мл/с, средней - 0,017 мл/с, при тяжелой - 0,010 мл/с, что свидетельствует об их уменьшении при более тяжелых формах хронического пародонтита.

При прогрессировании хронического пародонтита увеличивается индекс периферического сопротивления сосудов пародонтального комплекса, при этом достоверно установлено дополнительное ухудшение кровотока у пациентов с различными формами ИБС, в том числе в сочетании с сахарным диабетом типа 2.

При исследовании кровотока в брахиоцефальных артериях и корреляционном анализе соответствующих показателей в пародонтальном комплексе выявлена достоверная связь между ними. Из этого следует, что кровоток в тканях пародонтального комплекса снижается с развитием атеросклеротиче-ских изменений в магистральных артериях головы и шеи. Последнее было подтверждено клиническими данными о худшем состоянии пародонта у пациентов с выраженным стенозом общей или наружной и/или внутренней сонных артерий.

Необходимо отметить, что наибольшая взаимосвязь клинических и доп-плерографических характеристик патологии пародонта отмечена у пациентов с атеросклеротическими изменениями внутренней сонной артерии в сравнении с общей сонной артерией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом имеют сердечно - сосудистые заболевания.

2. Нарушения гемомикроциркуляции пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца более выражены, чем у пациентов без таковой.

3. Снижение гемодинамических показателей кровотока в магистральных сосудах головы и шеи ассоциировано с нарастанием тяжести поражения тканей пародонта.

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в самостоятельном комплексном обследовании 293 пациентов с заболеваниями тканей пародонта, которых распределили в 2 группы в соответствии с разработанными критериями включения, невключения и исключения, а также в осуществлении стоматологической санации у всех включенных в исследование пациентов. Соискатель самостоятельно исследовала гемомикроциркуляцию тканей пародонта с помощью УЗДГ, статистически обработала полученные данные, проанализировала полученный материал и подготовила выводов и рекомендаций.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены:

• на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);

• IV фестивале науки в МГУ им. Ломоносова М.В. (Москва, 2009);

• Ш Всероссийской конференции «История стоматологии» (Москва, 2009);

• совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ, а также отдела безопасности лекарственной терапии ГУ Института ревматологии РАМН 25 декабря 2009 года (протокол №17).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ (отделение профилактики стоматологических заболеваний), ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ CAO и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, в учебный процесс интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, научно-практических подразделений. Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 99 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 25 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 8 таблицами и 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинических базах кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, а также кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. « В кабинете профилактики и лечения остеопороза, организованном на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, было обследовано 3150 человек: 1037(32,97%) мужчин и 2113 (67,02%) жен-

щин, средний возраст которых составил 63,4 и 61,7 лет соответственно. У 3087 чел (98%), в анамнезе отмечалась общесоматическая патология, поэтому у них проводилась оценка распространенности, выраженности, а также клинической взаимосвязи ССЗ и патологии пародонта.

В последующем кабинет профилактики и лечения остеопороза был дополнительно оборудован ультразвуковым высокочастотным допплерографом и стоматологическим креслом, что позволило исследовать гемомикроцирку-ляцию тканей пародонта. В связи с этим кабинет переименован в лабораторию функциональной диагностики (загруженность 5-7 чел/день).

Исследования гемодинамических характеристик кровотока в микроцир-куляторном русле проводили с использованием ультразвуковой высокочастотной допплерографической системы «Минимакс - Допплер - К» (ООО «СП-Минимакс», Россия).

Гемомикроциркуляцию пародонта изучали при помощи датчика с частотой сигнала 25 МГц, позволяющей оценить гемодинамику на глубине до 5 мм. Местом расположения датчика была граница между прикрепленной десной и переходной складкой в 4 точках в области пародонта фронтальных и жевательных зубов верхней и нижней челюстей. Состояние кровотока в сосудах пародонта определялось с помощью линейных (Vas, Vam, Vakd) и объемных скоростей (Qas, Qam), а также индексов Гослинга (PI) и Пурселло (RI). Учитывались усредненные значения получаемых данных.

Лабораторные исследования проводились в ГКБ №50 и №81, а также в независимой лаборатории «Вера» (в рамках внутривузовской программы).

Согласно критериям включения/не включения и исключения в исследование были отобраны 293 пациента в возрасте 55 - 70 лет. Все они были осмотрены терапевтом и кардиологом и разделены на 2 группы.

В I группу 185 чел. включены больные с клинико-инструментальными проявлениями ИБС.

Во II группу 108 чел. вошли пациенты без анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных указаний на ИБС.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика групп, п (%).

Характеристики I (п=185) II (п=108)

Мужчины, кол. 61 (32,97%) 32 (29,63%)

Женщины, кол. 124 (67,02%) 76 (70,37%)

Средний возраст, годы 63,4+9,51 61,7+7,83*

ИМТ, кг/м2 27,3+2,32 26,8+3,11*

Зубные протезы 148(80%) 89 (82,41%)

Артериальная гипертензия, % 133 (71,89%) 78 (72,22%)

ИБС. Стенокардия напряжения I - IIIФК и/или постинфарктный кардиосклероз % 185 (100%) -

Гиперхолестеринемия, моль/л 67 (36,21%) 11 (10,19%)*

Примечание: *р>0,5

По основным клинико-демографическим показателям достоверных различий между группами не выявлено.

Как следует из табл.1, группы были сопоставимы по возрасту, полу и наличию АГ. Однако средний возраст, индекс массы тела (ИМТ) и частота выявления гиперхолестеринемии были достоверно выше в I группе. Обращает на себя внимание, что у большинства пациентов обеих групп дефекты зубов и зубных рядов были замещены протезами.

У всех пациентов был произведен стандартный стоматологический осмотр с расчетом гигиенических и пародонтальных индексов:

• гигиеническое состояние полости рта оценивалось посредством индекса ИГР-У [Green J.C., Vermillion J.R., 1964];

• пародонтального индекса - PI [Russell А., 1956];

• индекса кровоточивости десен [Muhlemann Н.Р., 1971 ] ;

• папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА [Parma С., 1960].

На следующем этапе 50 пациентам из I группы с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом (случайная выборка) было проведено УЗДГ брахиоце-фальных артерий. Для исследования гемодинамических характеристик кро-

вотока в магистральных сосудах использовалась ультразвуковая диагностическая система Volluson 730 (GENERAL ELECTRIC, США).

Гемодинамика в брахиоцефальных артериях оценивалась при помощи линейного датчика с частотой сигнала 7,5 МГц. В магистральных сосудах определяли скорость кровотока, толщину комплекса интима-медиа, степени стеноза сосудов. Учитывались усредненные значения.

Из исследования исключили пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, острыми формами ИБС, сложным нарушением ритма, ожирением более П степени, заболеваниями щитовидной железы.

Следует особо обратить внимание, что пациенты обеих групп были сопоставимы по социальному статусу, отношению к своему здоровью. Все проходили обследование у врача-стоматолога не менее 1 раз в год.

Отобранные пациенты были обследованы кардиологом. Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза, при этом уточнялись длительность заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, вредные привычки и факторы риска ССЗ, наследственная отягощенность.

Для уточнения диагноза ИБС всем пациентам на базе терапевтической клиники проводили физикальное и инструментальное обследование (ЭКГ в ■ покое в 12 общепринятых отведениях, двухмерная эхокардиография, суточное мониторирование АД (СМАД), 24-часовое холтеровское мониторирова-ние ЭКГ) и лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровней глюкозы, креатинина, общего билирубина, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов).

Из дополнительных методов использовали компьютерную радиовизио-графию на аппарате Trofy (Франция) и ортопантомографию.

Все результаты регистрировали в истории болезни (форма 043/у) и в специально разработанной индивидуальной карте пациента.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением

средней арифметической величины (М) и ее ошибки (т). Использовали коэффициент корреляции Спирмена (при г < 0,3 - слабая, г = 0,3 - 0,7 - умеренная и г > 0,7 - сильная корреляция) и вероятности различий при р<0,05. Взаимосвязь считалась подтвержденной при наличии достоверной корреляции. Анализ данных проводили в программах Microsoft Exel 2007, Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При осмотре пациентов патология пародонта обнаружена у 2926 (92,89%) лиц, из которых у 1884 (64,39%) отмечались ССЗ. При этом ХГП средней и тяжелой степени встречался у пациентов с АГ в 36,53% случаев, при сочетании АГ с ИБС - в 67,92%, а при сочетании ССЗ и СД типа 2 его частота возросла до 78,02%.

При анализе жалоб пациентов, характерных для ХГП, отмечена их большая частота в I группе по сравнению со II (табл. 2).

Таблица 2.

Основные жалобы пациентов.

Жалобы Группы

1(185 чел) II (108 чел)

Кровоточивость десны 157 (84,87%) 23 (21,30%)

Боль (при пережевывании пищи, чистке [ зубов) 120 (64,87%) 38 (35,19%) •

Патологическая подвижность зубов 150(81,08%) 45 (41,67%)

Сухость полости рта 113 (61,08%) 27 (25,03%)

Жжение языка 55 (29,73%) 19(17,59%)

Запах изо рта 155 (83,78%) 18 (16,67%)

Так, на запах изо рта больные с сопутствующей кардио-васкулярной патологией жаловались примерно в 5 раз чаще, кровоточивость десны - в 4, подвижность зубов и сухость во рту - в 2,5, боль при пережевывании пищи и чистке зубов, а также жжение языка - почти в 2 раза чаще, чем пациенты без

ИБС. Кроме того, в I группе гораздо чаще отмечалось сочетание нескольких из вышеперечисленных жалоб.

Анализ других аспектов стоматологического статуса не показал достоверных отличий в сравниваемых группах по частоте встречаемости таких симптомов, как лейкоплакия, гипертрофия и снижение функции слюнных желез (табл. 3).

Таблица 3.

Некоторые аспекты стоматологического статуса в группах.

Стоматологические заболевания Группы

1-я П-я

Рецидивирующий афтозный стоматит 42 (22,70%) 13 (12,04%)

Лейкоплакия 4(2,16%) 1 (0,93%)

Эксфолиативный хейлит 30 (16,22%) 15 (13,89%)

Хронические трещины губ 28 (15,14%) 11(10,19%)

Гипертрофия слюнных желез 16(8,65%) 8 (7,41%)

Снижение функции слюнных желез 141 (76,22%) 50 (46,30%)

Атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка 55 (29,73%)* 8 (7,41%)

Индекс КПУ 21,7+2,6 15,4±5,4

Количество отсутствующих зубов 12,8+3,4 5,2±1,7

Примечание: *р<0,05

В сравниваемых грушах у ряда больных было отмечено отклонение язычка мягкого неба, вероятно, обусловленное ишемическими изменениями вследствие атеросклероза питающих его сосудов. При этом констатированы значимые отличия между группами в частоте рецидивирующего афтозного стоматита, атрофии нитевидных сосочков, хронических трещин губ.

Практически все из представленных в табл. 3 клинических проявлений стоматологической патологии у больных с ИБС, встречались в полтора - два раза чаще, чем у пациентов без таковой. Достоверные отличия между группами получены также по индексу КПУ и среднему количеству отсутствующих зубов.

Индекс PMA был достоверно выше в группе пациентов с ИБС (табл. 4).

Таблица 4,

Показатели стоматологических индексов в группах.

Индексы Группы

1-я И-я

ИГР-У 3,5±0,5 2,2±0,3

РМА 72,5±5,3%* 56,8+3,8%

PBI 4,7+0,6 3,2+0,4

Примечание: *р<0,05

У больных с ИБС (I группа) также отмечены достоверно более выраженные изменения пародонтального комплекса (рис. 1).

баллы / мм

I группа II группа

Рис. 1. Показатели, характеризующие пародонтальный статус пациентов

в группах.

Глубина пародонтальных карманов достоверно больше у пациентов I группы в сравнении с II группой.

Пародонтальный индекс (Р1) в I группе составил 4,8±0,5 против 3,5+0,4 во II группе (р<0,05).

Анализ ортопантомограмм позволил выявить достоверно большее число пациентов I группы с резорбцией межальвеолярных отростков до 2/3 длины корня зуба (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты ортопантомографического исследования

Показатели Группы

1-я (п=185) Н-я (п=108) 1

Степень резорбции I межальвеолярных перегородок (от длины корня) до 1/3 38 (20,54%) 20(18,52%) !

до 1/2 47 (24,87%) 23 (21,29%)

до 2/3 82 (44,32%) 34(31,46%)

Встречаемость пациентов с резорбцией 166 (89,73%) 77 (71,30%)*

Отсутствует резорбция - 11 (10,19%)

! Количество пациентов с патологическими костными карманами 125 (67,57%) 57 (52,78%)*

Атрофия альвеолярных отростков 67 (36,22%) 25 (23,15%)

Примечание: *р<0,05

Кроме того XI11 тяжелой степени наиболее часто диагностировался у больных с ИБС, в то время как легкая степень чаще отмечалась у пациентов без нее (р<0,05) (рис.2).

44,5 45,4

Легая Средняя Тяжелая

Рис. 2. Тяжесть хронического пародонтита у пациентов обеих групп.

Таким образом, у всех пациентов с ИБС наблюдалась та или иная степень поражения тканей пародонта. У них отмечено большее число тяжелых форм пародонтита в сравнении с пациентами II группы (без ИБС).

Данное предположение основывается на общеизвестных фактах, что нарушения гемомикроциркуляции при ССЗ являются системными, т.е. в той или иной степени развиваются во всех органах и тканях. Следовательно, дисфункция эндотелия сосудов пародонтального комплекса должна сопровождаться снижением гемомикроциркуляции, что, естественно, будет провоцировать патологические изменения в тканях пародонта.

Для подтверждения этой гипотезы мы провели допплерографическое исследование сосудов пародонтального комплекса у наших пациентов (табл. 6).

Таблица 6.

Данные УЗДГ гемомикроциркуляции пародонта.

ГРУППЫ

I II I II I II

Уат, см/с Уаэ, см/с (}ат, мл/с

Степень тяжести пародонтита

Легкая

0,247±0,026 0,437±0,026* 0,356±0,018 0,724±0,018* 0,012 0,020

Средняя

0,112±0,022 0,416±0,022* 0,352±0,018 0,654±0,018* 0,003 0,017

Тяжелая

0,093±0,027* 0,342±0,027* 0,154±0,030* 0,527±0,030* 0,005* 0,010

Примечание: *р<0,05

Из представленных результатов (табл. 6) явствует, что у пациентов с ИБС самые низкие показатели линейной и объемной скоростей кровотока. Выявленные нами снижения характеристик гемомикроциркуляции в тканях пародонтального комплекса у больных 1 группы свидетельствуют о наличии ишемии в них. Эти данные в полной мере подтверждают предположение, изложенное выше.

Если абстрагироваться от гипотезы о дисфункции эндотелия сосудов па-родонтального комплекса при ИБС, то полученные нами результаты совпадают с таковыми Кречиной Е.К. и соавт. (2005) об изменении гемомикроцир-куляции у пациентов с поражением пародонта.

Нами выявлено, что у пациентов без ИБС линейная скорость кровотока при пародонтите легкой степени составила 0,437+0,026 см/с, при средней -0,416+0,022 см/с, а при тяжелой - 0,342+0,027 см/с. Объемные характеристики кровотока при пародонтите легкой степени 0,020 мл/с, средней - 0,017 мл/с, при тяжелой степени 0,010 мл/с. Это свидетельствует о снижении показателей кровотока в пародонте при более тяжелых формах хронического па-родонтита.

Линейная скорость кровотока у пациентов с ИБС при пародонтите легкой степени составила 0,247+0,026 см/с, средней - 0,112+0,022 см/с и тяжелой - 0,093+0,027 см/с. Объемная скорость кровотока при хроническом пародонтите легкой степени составила 0,012 мл/с, средней - 0,003 мл/с, а тяжелой - 0,005 мл/с.

В целом в нашем исследовании так же, как и в работе Кречиной Е.К. и соавт. (2005), установлено, что при прогрессировании патологии пародонта ухудшается гемомикроциркуляция в тканях пародонта.

При изучении зависимости гемодинамических характеристик кровотока в тканях пародонта от наличия ИБС (табл. 6) выявлено, что наибольшие значения линейных скоростей независимо от степени его поражения мы наблюдали во II группе.

Что касается взаимосвязи пародонтального индекса с характеристиками кровотока при УЗДГ тканей пародонта, то была выявлена достоверная отрицательная корреляция между значениями как линейных, так и объемных скоростей и пародонтального индекса, однако между последним и индексом пульсации установлена слабая положительная корреляция (табл. 7).

Таблица 7.

Взаимосвязь пародонтального индекса и скоростных показателей кровотока при УЗДГ тканей пародонта.

Показатели Корреляция Р

Уай г=-0,3 0,04 |

Уат г=-0,3 0,04

даэ г=-0,21 0,04

(Зат г=-0Д8 0,03

Р1 г=0,08 0,12

1 Ы г=0,34 0,02

У всех пациентов выявлена умеренная положительная корреляция между значениями индекса периферического сопротивления сосудов пародонта (Ш) и Р1 (г= 0,34; р=0,02) (рис. 3).

8 0,3-о 3 =■ 0,8 ф Т я 0,7- ш 1 °'6 Л. ?? 1 ш ш 1 щ ♦ Ш -^хг — — Ё*=! ёЙР Ш | — 1 г. •а» Е = = К -Е я Щ Я

I а °'5 " ф 5 0,4 с о у 0,3 X с 5 8 0.2 X 0,1 0 -- Н к ЗЕ _ 1 .... - — гфг — Е 3= ш 1 I ... ш 1 1 = 3 ♦ г?]

О 0,5 1 1,5 г 2,5 3 3,5 4

Пародонтальный индекс

Рис. 3. Зависимость пародонтального индекса от периферического сопротивления сосудов пародонта.

Проведенная на втором этапе УЗДГ трахеобрахиальных артерий показало, что толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии пропорциональна степени тяжести пародонтита. Соответственно, по мере увеличения

первой нарастания этого показателя, отражающей наличие эндотелиальной дисфункции сосудов, нарастает и тяжесть второго (рис 4).

Толщина интимы - медиа, мм

Рис. 4. Зависимость толщины интима-медиа общей сонной артерии и пародонтального индекса.

Также было отмечено, что Р1 достоверно различался в подгруппах пациентов с разной степенью стеноза общей сонной артерии: при стенозировании менее 10% - самые низкие значения пародонтального индекса (2,1), а при более, чем 30% — 4,8( р<0,05; рис.5).

Р1

Более 30%

I___________________________________________

Рис. 5. Зависимость пародонтального индекса от степени стенозировании

общей сонной артерии.

Далее мы изучали взаимосвязь линейных скоростей кровотока в тканях пародонта и сонной артерии. При анализе параметров всех пациентов была выявлена умеренная положительная корреляция между показателями линейных скоростей в тканях пародонта и общей сонной артерии, при этом с внутренней сонной артерией отмечалась большая корреляция (г=0,149; р=0,036 и г=0,312; р=0,027 соответственно) (табл.8).

Таблица 8.

Взаимосвязь линейных скоростей кровотока в тканях пародонта и сонной артерии.

1 Среднее значение линейной скорости кровотока Средние значения линейной скорости кровотока в тканях пародонта Р

| Общей сонной артерии г=0,149 0,036

| Внутренней сонной | артерии г=0,312 0,027

Также мы оценили влияние стеноза общей сонной артерии на периферическое сопротивление сосудов тканей пародонта.

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Стеноз общей сонной артерии, %

Рис. 6. Взаимосвязь периферического сопротивления сосудов тканей пародонта со степенью стеноза общей сонной артерии.

Полученные данные продемонстрировали достоверную положительную корреляцию между степенью стенозирования общей сонной артерии и индексом периферического сопротивления сосудов тканей пародонта (г=0,34; р=0,02; рис. 6). Это свидетельствует о препятствиях кровотоку в сосудах па-родонтального комплекса, вероятно, обусловленных их атеросклеротически-ми изменениями.

Таким образом, следует признать, что нарушения в пародонте у пациентов с ИБС является фактором нарастания тяжести поражения пародонта.

ВЫВОДЫ

1. Наше исследование 3150 больных с хроническим генерализованным на*-родонтитом, показало, что у 64,4% пациентов имеются сердечно - сосудистые заболевания, в структуре которых наибольшее место занимает ише-мическая болезнь сердца в сочетании артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2. Эти заболевания ассоциируются с наиболее выраженным поражением пародонта, что проявляется не только в нарастании тяжести клинических проявлений, но и в большем числе случаев тяжелого течения пародонтита.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца линейные и объемные характеристики кровотока при ультразвуковой допплерографии сосудов пародонта достоверно ниже в сравнении с пациентами без ИБС (р< 0,05).

3. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока в пародонте находятся в обратной зависимости от пародонтального индекса. Не выявлена взаимосвязь тяжести пародонта и индекса эластичности сосудов, в то время как индекс периферического сопротивления сосудов тканей пародонта достоверно (г=0,34; р=0,02) коррелирует с Р1, что свидетельствует о доминирующей роли изменения сосудов, в возникновении и прогресси-ровании хронического пародонтита.

4. Между линейной скоростью кровотока в тканях пародонта и таковой в . общей сонной артерии существует достоверная корреляция, а еще боль-

шая связь - с этим показателем во внутренней сонной артерии (г=0,312). При прогрессировал™ стеноза в общей сонной артерии увеличивается индекс периферического сопротивления сосудов пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов старше 50 лет с заболеваниями пародонта необходимо проводить скрининг сердечно - сосудистой патологии, в связи с наличием у большинства из них сопутствующей патологии.

2. При выявлении сердечно - сосудистых заболеваний рекомендуется исследование кровотока в тканях пародонта для планирования лечения хронического пародонтита.

3. При разработке плана и алгоритма лечения заболеваний пародонта у пациентов с сердечно - сосудистой патологией необходимо:

• исследовать взаимосвязь допплерографических характеристик кровотока в пародонте и в общей сонной артерии, для выявления патологии кровообращения, связанной с атеросклеротическими изменениями сосудов;

• консультация кардиолога для проведения адекватной медикаментозной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арутюнов С.Д., Наумов А.Н., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Карпова В.М., Пшихачева М.Б. и др. Устройство для крепления электродов при исследовании гемодинамики пародонта. Патент РФ на полезную модель №89372 от 09.10.2008, V ч., - С.1236.

2. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Верткин АЛ., Наумов А.В., Горуле-ва Е.И., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Шамуилова М.М., Мендель О.И., Семенов П.А. Остеопороз и стоматологические заболевания. -М.:Альфа Принт, - 2009. - 96 с.

3. Арутюнов С.Д., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Кутушева Д.Р., Богатырева А.М., Бурдули В.Н. // Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее. //Пародонтология. - СПб., - 2009. - №1(т.50). - С.З - 6

4. Богатырева А.М. «Актуальность изучения состояния гемодинамики в тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и системным атеросклерозом». // Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - 2009. - М., - С.42.

Заказ № 259. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на многочисленные исследования, представления об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта остаются во многом спорными и неясными. Роль определенных этиологических факторов в развитии заболеваний пародонта практически установлена, однако, в отношении патогенеза до настоящего времени существуют разноречивые мнения [Янушевич О.О., 2001; Molnar P., Erdo S.L., 1995].

В последние десятилетия большое число исследований посвящено взаимосвязи степени поражения пародонтального комплекса с рядом соматических заболеваний, которые в настоящее время классифицируются как социально значимые. Это, прежде всего, сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет, онкопатология, остеопороз, остеоартроз и т.д. [Иванов B.C., 2001; Грудянов А.И. и соавт., 2004; Барер Г.М. и соавт., 2002; Максимовский Ю.М. и соавт., 2000; Walker C.B., 1996,2000].

По данным ряда авторов [Вольвач С.И., 2003; Улитовский Н.В., 2000], в основе взаимосвязи кровотока в пародонте с реактивностью сердечно -сосудистой системы лежит рефлекторная регуляция артериального давления и сердечной деятельности. Причем, выраженность компенсаторных реакций со стороны сердечно - сосудистой системы находится в обратной зависимости от таковых сосудистого русла пародонта. Большинство экспертов не отрицают данной взаимосвязи [Gotsman I., Lotan С., Lapidus L. et al., 2007; Accarini R., de Godoy MF., 2006; Malthaner SC., Sabatini R., 2002].

Следует привести результаты исследования ARIC, свидетельствующие о повышении риска атеросклероза у пациентов с хроническим пародонтитом [Ballantyne C.et al., 2005].

Результаты данного исследования позволяют предполагать, что атеросклеротические изменения сосудов имеют определенное патогенетическое значение в развитии пародонтита и наоборот. Однако исследование кровотока в пародонтальном комплексе не входит в стандартный перечень стоматологических обследований, поэтому он не оценивается в практической деятельности врачей-стоматологов. Ультразвуковая допплерография позволяет объективно определить состояние гемомикроциркуляции в пародонте. Вероятно, на основании данного исследования можно судить о степени атеросклеротических изменений в сосудах пародонта, что позволит расширить лечебные программы для пациентов с хроническим пародонтитом. Однако, в России нет рекомендованных характеристик кровотока в пародонте.

В литературе практически отсутствуют сведения о взаимосвязи между гемомикроциркуляцией в тканях пародонта и кровотоком магистральных в сосудах головы. Единичные публикации, посвященные этой проблеме, отрывочны и противоречивы (Lim J., Perez L. et al., 2005; Nonnenmacher C., Stelzel M. et al., 2007; Oe Y., Soejima H. et al., 2009).

Эти важные аспекты послужили основанием для проведения данного исследования как первого этапа программы выявления атеросклеротических изменений в кровеносной системе пародонтального комплекса. Перед нами стояла задача определить взаимосвязь изменений кровотока в капиллярном русле пародонта и в брахиоцефальных артериях.

Цель исследования

Совершенствование диагностики хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности стоматологического статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. Определить взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений хронического пародонтита и изменениями гемомикроциркуляции тканей пародонта у пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями.

3. Оценить особенности поражения сосудов тканей пародонта в зависимости от степени и распространенности атеросклероза в брахиоцефальных артериях.

Научная новизна

Определено достоверно более тяжелое течение хронического пародонтита у больных с различными формами ИБС, в том числе в сочетании с АГ и сахарным диабетом (СД) типа 2, в сравнении с пациентами без ССЗ.

При этом ХГП средней и тяжелой степени наиболее часто диагностировался у пациентов с ИБС в сочетании с АГ (67,9%) и с СД типа 2 (78,07%).

Впервые нами проведен анализ нарушений гемомикроциркуляции пародонтального комплекса не только в зависимости от выраженности стоматологических заболеваний, но и в связи с ИБС и ее клинических проявлений, на основании ультразвуковой допплерографии. У пациентов с ИБС выявлены достоверно худшие объемные и линейные характеристики кровотока в пародонте в сравнении с таковыми группы контроля. Наиболее информативным оказался индекс периферического сопротивления (К1=0,732+0,051 и Ы=0,910+0,019 соответственно).

Показана взаимосвязь между степенью изменений пародонтального комплекса и выраженностью стенозирования общей сонной артерии. Параметры пародонтального индекса и глубины пародонтальных карманов были достоверно выше у пациентов с ИБС в сочетании с АГ и сахарным диабетом типа 2.

Практическая значимость

На основании полученных данных о взаимосвязи допплерографических характеристик кровотока в пародонте и в общей сонной артерии можно судить о наличии патологии кровообращения в пародонте, возможно, связанной с атеросклеротическими изменениями сосудов.

В исследовании отмечено, что у пациентов с тяжелыми формами хронического пародонтита выявляются низкие показатели линейных и объемных скоростей кровотока в пародонте. Линейная скорость кровотока при пародонтите легкой степени составила 0,437+0,026 см/с, средней -0,416+0,022 см/с, а при тяжелой - 0,342+0,027 см/с. Объемные характеристики кровотока при пародонтите легкой степени 0,020+0,003 мл/мин, средней - 0,017+0,002 мл/мин, при тяжелой - 0,010+0,001 мл/мин, что свидетельствует об их уменьшении при более тяжелых формах хронического пародонтита.

При прогрессировании хронического пародонтита увеличивается индекс периферического сопротивления сосудов пародонтального комплекса, при этом достоверно установлено дополнительное ухудшение кровотока у пациентов с различными формами ИБС, в том числе в сочетании с сахарным диабетом типа 2.

При исследовании кровотока в брахиоцефальных артериях и корреляционном анализе соответствующих показателей в пародонтальном комплексе выявлена достоверная связь между ними. Из этого следует, что кровоток в тканях пародонтального комплекса снижается с развитием атеросклеротических изменений в магистральных артериях головы и шеи. Последнее было подтверждено клиническими данными о худшем состоянии пародонта у пациентов с выраженным стенозом общей или наружной и/или внутренней сонных артерий.

Необходимо отметить, что наибольшая взаимосвязь клинических и допплерографических характеристик патологии пародонта отмечена у пациентов с атеросклеротическими изменениями внутренней сонной артерии в сравнении с общей сонной артерией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом имеют сердечно - сосудистые заболевания.

2. Нарушения гемомикроциркуляции пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца более выражены, чем у пациентов без таковой.

3. Снижение гемодинамических показателей кровотока в магистральных сосудах головы и шеи ассоциировано с нарастанием тяжести поражения тканей пародонта.

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в самостоятельном комплексном обследовании 293 пациентов с заболеваниями тканей пародонта, которых распределили в 2 группы в соответствии с разработанными критериями включения, невключения и исключения, а также в осуществлении стоматологической санации у всех включенных в исследование пациентов. Соискатель самостоятельно исследовала гемомикроциркуляцию тканей Г 1 пародонта с помощью УЗДГ, статистически обработала полученные данные, проанализировала полученный материал и подготовила выводов и рекомендаций.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены:

• на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);

• IV фестивале науки в МГУ им. Ломоносова М.В. (Москва, 2009);

• III Всероссийской конференции «История стоматологии» (Москва, 2009);

• совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ, а также отдела безопасности лекарственной терапии ГУ Института ревматологии РАМН 25 декабря 2009 года (протокол №17).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ (отделение профилактики стоматологических заболеваний), ГУ «Стоматологическая поликлиника №5» УЗ CAO и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, в учебный процесс интернов и ординаторов, слушателей ФПДО, научно-практических подразделений. Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 96 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 25 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 8 таблицами и 13 рисунками.

Выводы

1. Наше исследование 3150 больных с хроническим генерализованным пародонтитом, показало, что у 64,4% пациентов имеются сердечно -сосудистые заболевания, в структуре которых наибольшее место занимает ишемическая болезнь сердца в сочетании артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2. Эти заболевания ассоциируются с наиболее выраженным поражением пародонта, что проявляется не только в нарастании тяжести клинических проявлений, но и в большем числе случаев тяжелого течения пародонтита.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца линейные и объемные характеристики кровотока при ультразвуковой допплерографии сосудов пародонта достоверно ниже в сравнении с пациентами без ИБС (р< 0,05).

3. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока в пародонте находятся в обратной зависимости от пародонтального индекса. Не выявлена взаимосвязь тяжести пародонта и индекса эластичности сосудов, в то время как индекс периферического сопротивления сосудов тканей пародонта достоверно (г=0,34; р=0,02) коррелирует с Р1, что свидетельствует о доминирующей роли изменения сосудов, в возникновении и прогрессировании хронического пародонтита.

4. Между линейной скоростью кровотока в тканях пародонта и таковой в общей сонной артерии существует достоверная корреляция, а еще большая связь — с этим показателем во внутренней сонной артерии (г=0,312). При прогрессировании стеноза в общей сонной артерии увеличивается индекс периферического сопротивления сосудов пародонта.

Практические рекомендации

1. У всех пациентов старше 50 лет с заболеваниями пародонта необходимо проводить скрининг сердечно - сосудистой патологии, в связи с наличием у большинства из них сопутствующей патологии.

2. При выявлении сердечно - сосудистых заболеваний рекомендуется исследование кровотока в тканях пародонта для планирования лечения хронического пародонтита.

3. При разработке плана и алгоритма лечения заболеваний пародонта у пациентов с сердечно - сосудистой патологией необходимо:

• исследовать взаимосвязь допплерографических характеристик кровотока в пародонте и в общей сонной артерии, для выявления патологии кровообращения, связанной с атеросклеротическими изменениями сосудов;

• консультация кардиолога для проведения адекватной медикаментозной терапии.