Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции при различных морфологических формах узлового эутиреоиодного зоба

На правах рукописи

ЗЯЗИКОВА ТАМАРА ХАБИБУЛЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА И КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ УЗЛОВОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 8 НОЯ 2007

Астрахань - 2007

003175520

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Панова Тамара Николаевна Научный консультант: доктор медицинских наук

Назарочкин Юрий Валерьянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Попов Евгений Антонович

кандидат медицинских наук Казачкова Наталья Валентиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится

2007 года в

часов

на засе-

дании диссертационного совета К 208 005 01 при ГОУ ВПО АГМА Росздрава (414000, г Астрахань,ул,Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « &-^Г 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент

JIВ Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние десятилетия наблюдается увеличение заболеваемости узловым эутиреоидным зобом (УЭЗ) в связи с повсеместным дефицитом йода, радиационным загрязнением ряда регионов и многими экологически неблагоприятными факторами (Дедов И И и соавт , 2001, Герасимов Г А и соавт, 2002 и др ) Распространенность различных форм заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в РФ, среди которых немалое значение имеют узловые поражения, варьирует в пределах 30 - 65 % (Свириденко Н Ю , 1999, Валдина Е А ,2001 и др ) Рост их числа продолжается, преимущественно за счет многоузлового коллоидного зоба, аутоиммунного тирео-идита, рака ЩЖ (Воскобойников В В и соавт, 2001, Шулутко А М и соавт, 2002 и др)

Значительная распространенность, длительное бессимптомное течение, онкологическая настороженность определяют медико-социальную значимость УЭЗ и способствуют поиску методов диагностики данной патологии на этапе скрининга, что обусловит ее своевременное и адекватное лечение

Вопрос о влиянии эутиреоидной гиперплазии ЩЖ, в частности ее узловых форм, на систему кровообращения остается неясным Считается, что если гормонпродуцирующая функция ЩЖ сохраняется в пределах нормы, то система кровообращения не должна претерпевать изменения, при исключении, конечно, других причин, влияющих на функции сердца Большинство исследований, посвященных изучению гемодинамики при гипо - и гипертиреозе, свидетельствуют о ее глубоких изменениях, расстройства обмена веществ при дисфункциях ЩЖ приводят к гипоксии и дистрофии миокарда, к нарушению его морфологического и функционального состояния Эти изменения возникают вследствие как непосредственного влияния тиреоидных гормонов на кардиомиоциты, так и на вегетативную нервную систему (Левина Л.И, 1989, Славина Л С , 1992 и др )

Данные о состоянии гемодинамики при эутиреоидном зобе единичны, в них отсутствует комплексный анализ центрального и периферического звеньев системы кровообращения, не изучено состояние системы кровообращения при сочетании данной патологии с вегетативной дисфункцией (Волков А Н. и соавт, 1981, Пупышева НВ, 2000) Важность последнего определяется тем, что деятельность сис-

темы кровообращения тесно сопряжена с функцией вегетативной нервной системы и эутиреоидный зоб нередко сочетается с вегетативной дизрегуляцией (Аверьянов АП, 1996, Терещенко ИВ и соавт., 2002 и др)

Поскольку роль тиреоидных гормонов и их точки приложения в организме многообразны, то традиционное мнение клиницистов об отсутствии влияния эутиреоидного зоба на систему кровообращения может быть пересмотрено

Изучение состояния биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных различными морфологическими формами УЭЗ позволит создать диагностические критерии, направленные на раннюю диагностику патологии

Цель исследования: оценить состояние биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами узлового эутиреоидного зоба для усовершенствования его диагностики на этапе скрининга

Задачи исследования:

1 Изучить состояние биоэлектрической функции сердца у больных с различными морфологическими формами УЭЗ по данным электрокардиографии

2 Исследовать показатели кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами УЭЗ методом лазерной допплеровской флоуметрии

3 Установить частоту синдрома вегетативной дисфункции у больных с различными морфологическими формами УЭЗ и оценить состояние биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции

4 Выявить возможные корреляционные взаимосвязи между клиническими характеристиками больных УЭЗ и состоянием биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции

5 Создать алгоритм диагностики УЭЗ на этапе скрининга, учитывая полученные результаты исследования

Научная новизна исследования. Впервые комплексно исследованы изменения биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами

УЭЗ, изучены особенности этих изменений в связи с синдромом вегетативной дисфункции (СВД)

Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи между изменениями биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции, их зависимость от уровня тиреотропного гормона (ТТГ), объема узла ЩЖ, возраста больных с различными морфологическими формами УЭЗ

Впервые с учетом выявленных нарушений биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции создан алгоритм диагностики УЭЗ на этапе скрининга, дана патогенетическая интерпретация этих нарушений

Практическая значимость исследования. Практическое внедрение результатов исследования будет способствовать диагностике УЭЗ на этапе скрининга, своевременному определению дальнейшей адекватной тактики обследования и лечения, что предотвратит поздние осложнения

Полученные результаты исследования акцентируют внимание на поиск патологии ЩЖ у пациентов с признаками СВД

Проведенная работа подтвердила влияние узловой эутиреоидной патологии ЩЖ на различные звенья системы кровообращения, что в дальнейшем предполагает научный поиск патогенетических механизмов выявленных изменений системы кровообращения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Развитие узлового эутиреоидного зоба, независимо от его морфологической формы, сопровождается изменениями как центрального, так и периферического звеньев системы кровообращения, наиболее выраженными при опухолевых поражениях щитовидной железы - аденомах и раке.

2 Между изменениями биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции при узловом эутиреоидном зобе существуют корреляционные взаимосвязи

3 Более чем у половины больных с узловым эутиреоидным зобом имеются признаки синдрома вегетативной дисфункции по типу парасимпатикотонии

Внедрение в практику

Разработан способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний ЩЖ, заключающийся в оценке показателей кожной микроциркуляции, полученных с использованием метода лазерной доп-плеровской флоуметрии (заявка на патент изобретения РФ № 2003118598(019686) от 20 06 03 г)

Результаты исследования внедрены в практику работы учебно -научно - диагностического центра АГМА, где предлагаемые методы диагностики применяются при проведении массовых профилактических осмотров и обследовании больных узловыми заболеваниями ЩЖ

Материалы исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики лечебного факультета АГМА

Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы диссертации представлены на научно - практической конференции, посвященной 85 - летию АГМА (2003 г), заседании Астраханского отделения Всероссийского научного общества эндокринологов (2005 г ).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, оформлена заявка на патент изобретения РФ

Работа прошла апробацию на совместном заседании с участием сотрудников кафедр Астраханской государственной медицинской академии и врачей НУЗ МСЧ, Александре - Мариинской областной клинической больницы, ГКБ №3 г Астрахани,

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 225 отечественных и 83 иностранных источников Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 38 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 224 больных (все женщины) с различными морфологическими формами УЭЗ, в том числе, 82 больных с консультативных приемов в учебно - научно - диагностическом центре АГМА — изучены проспективно и 142 больных, прооперированных в областном онкологическом диспансере и в других клиниках г Астрахани - изучены ретроспективно. Диагноз у всех больных был морфологически верифицирован.

Контрольную группу составили 42 практически здоровые женщины в возрасте от 18 до 40 лет без патологии ЩЖ (средний возраст -29,3 ± 8 лет)

Критериями включения в исследование были женский пол, возраст от 18 до 40 лет, эутиреоз, нормостенический тип конституции

Критериями исключения были сопутствующие заболевания, рубцовые изменения кожных покровов, рецидивные формы узлового зоба, прием тиреоидных гормонов, йодсодержащих препаратов, объем узла ЩЖ более 5 см3.

Исследование ЩЖ включало

- физикальный осмотр и пальпация,

- УЗИ на аппаратах «Ёисиёа ОТ - 5000», «А1ока - 1700»,

- анализ уровня ТТГ и Т4 в крови (Ат к ТПО при подозрении на АИТ) методом иммуноферментного анализа набором реагентов от ЗАО БиоХимМак,

- тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) с УЗ - наведением с последующим цитологическим исследование пунк-тата,

- гистоморфологическое исследование удаленных препаратов ЩЖ вследствие оперативного вмешательства

Исследование системы кровообращения включало

1 Регистрация ЭКГ на аппарате «Аксион - 2» по стандартной схеме, анализ ЭКГ проводился визуально, согласно общепринятым

критериям (Орлов В Н , 1999 и др ), амплитуды зубцов вычисляли по Blackburn (1984)

2 Для оценки кожной микроциркуляции проводилась регистрация лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в проекции ЩЖ на лазерном анализаторе «J1AKK - 01» Вычисляли следующие показатели ЛДФ - граммы (таблица 1)

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ЛДФ

Название Обозначение и единицы измерения Значение

Показатель микроциркуляции ПМ (перфузион-ные единицы) Движение эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани

Среднее квадратиче-ское отклонение ПМ СКО (перфузион-ные единицы) Колебания скорости движения эритроцитов

Коэффициент вариации ПМ % Ку = СКО/ПМ х 100 %

Активные механизмы мод уляции кровотока

Вазомоции ALF/ПМ (колебания/мин) Активность гладкомышечных клеток прекапиллярного звена микрососудов

Пассивные механизмы модуляции кровотока

Респираторные колебания AHF/CKO (колебания/мин) Колебания скорости движения эритроцитов, синхронизированные с дыхательным ритмом

Пульсовые колебания ACF/CKO (колебания/мин) Колебания скорости движения эритроцитов, синхронизированные с кар-диоритмом

Реологический фактор ACF/ПМ Внутрисосудистое сопротивление движению эритроцитов

Индекс эффективности микроциркуляции ALF/ AHF + ACF Соотношение активных и пассивных механизмов микроциркуляции

142 больные УЭЗ, составившие ретроспективную часть исследования, были подробно проанализированы по историям болезней

На основании результатов цитологического и гистологического исследований узловых образований ЩЖ, все больные были распределены по морфологической структуре зоба (рис 1)

АДЕНОМЫ 28,6%

АУТОИМ -МУННЫЙ ТИРЕОИДИТ 8%

КИСТЬ! 14,3%

УЗЛОВОЙ КОЛЛОИД -НЫЙ ЗОБ 41,5%

86,6 % больных УЭЗ предъявляли различные жалобы: общая слабость, быстрая утомляемость, шейный дискомфорт, реже - кардиалгии. У 50,4 % больных УЭЗ были выявлены диагностические критерии СВД (Маколкин В.И и соавт., 1995).

Из субъективных признаков СВД наблюдались различные кардиалгии, «чувство комка в горле, невозможность сделать глубокий вздох», похолодание конечностей, ощущение «зябкости», метеочувствительность, жалобы астеноневротического характера.

Из объективных признаков СВД были выявлены следующие: влажные и холодные ладони и стопы, ярко - красный дермографизм, «тоскливые вздохи», гиперестезия кожи при пальпации.

Комплексная клиническая характеристика больных в морфологических группах УЭЗ представлена в таблице 2.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2002, Biostatistica (версия 4.03), 1998. Применялись стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения от среднего (о). Производился ранговый корреляционный анализ Спирмена; достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически достоверными при р< 0,05.

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ УЭЗ

Показатели Группы больных УЭЗ УЭЗ (общая группа)

КЗ аденома киста АИТ рак

п=93 п=64 п=32 п=18 п=17 п=224

Возраст, (М ± о) 30,8 ±7,6 31,7 ±6,7 27,1 ±6,8 30,6 ±8,1 33 ±6 30,8 ±7,1

Объем ЩЖ, см3 24,1 ±1,8 22,4 ±1,5 25,6 ±1,9 23,3 ±1,4 21,5 ±1,5 23,4 ±2

Мононодозный зоб (%) 38,7 50 78,1 27,8 58,9 48,2

Объем узла, см3 2,3 ±0,5 2,4 ±0,6 3 ±0,6 2,7 ±0,3 1,95 ±0,4 2,47 ±0,6

Полинодозный зоб (%) 61,3 50 21,9 72,2 41,1 51,8

Суммарный объем узлов, см3 3,4 ±0,5 3,2 ±0,6 3,7 ±0,5 3,1 ±0,4 2,3 ±0,5 3,1 ±0,6

Уровень ТТГ, мкМЕ/л, (М ± а) 3,1 ±0,3 2,9 ±0,2 3,3 ±0,3 3,2 ±0,2 3 ±0,1 3,1 ±0,3

Уровень Т4о6щ нмоль/л, (М ± о) 83,5 ±16,2 98,2 ±17,9 75 ±14,9 78,5 ±16,9 81,3 ±11,8 83 ±17

СВД (%) 54,8 57,8 37,5 33,3 41,2 50,4

Мастопатия (%) 10,8 7,8 9,4 5,6 5,9 8,9

Миома матки (%) 3,2 4,7 - - - 2,7

Киста яичника (%) - 3,1 6,3 - - 1,2

Хронический пиелонефрит (фаза ремиссии) (%) 3,2 3,1 - - - 2,2

Результаты исследования

Анализ электрокардиограмм 224 больных с различными морфологическими формами УЭЗ выявил изменения частотно - амплитудных параметров, нарушения ритма, проводимости, процессов реполя-ризации Результаты исследования частотных параметров ЭКГ представлены в таблице 3

Из полученных результатов следует, что при всех морфологических формах УЭЗ было выявлено достоверное увеличение длительно-

сти зубца Р, интервалов Р(), С>Т, комплекса С^ЯБ, снижение ЧСС, в сравнении с группой контроля При опухолевых формах УЭЗ выраженность изменений частотных параметров ЭКГ была выше

Таблица 3

ЧАСТОТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКГ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ УЭЗ (М ± о, сек ), Р<0,05

Частотные параметры ЭКГ Группы больных

УЭЗ (общая группа) КЗ аденома киста АИТ рак Контроль

п=224 п=93 п=64 п=32 п=18 п=17 п=42

Зубец Р 0,096 ±0,008 0,097 ±0,009 0,096 ±0,007 0,097 ±0,006 0,097 ±0,01 0,096 ±0,008 0,078 ±0,014

Интервал РС} 0,150 ±0,02 0,147 ±0,02 0,150 ±0,017 0,150 ±0,017 0,156 ±0,018 0,161 ±0,017 0,134 ±0,01

Комплекс 0,092 ±0,01 0,090 ±0,01 0,092 ±0,01 0,093 ±0,008 0,090 ±0,009 0,098 ±0,006 0,075 ±0,01

Интервал (ЗТ 0,369 ±0,027 0,362 ±0,028 0,370 ±0,025 0,369 ±0,021 0,371 ±0,018 0,396 ±0,024 0,348 ±0,02

ЧСС 67,66 ±7,69 69,74 ±7,4 66,82 ±7,78 68 ±7,72 68,51 ±7,66 65,22 ±8,7 73,83 ±6,6

При исследовании амплитудных параметров ЭКГ у больных УЭЗ была выявлена тенденция к снижению амплитуд зубцов Р, И., почти у 70 % больных отмечалось достоверное снижение амплитуды зубца Т Более выраженное снижение амплитуд зубцов ЭКГ наблюдалось при узлах опухолевого генеза

У 92,9 % больных УЭЗ были выявлены различные нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации, в контрольной группе их частота составила 21,4 % (рис 2)

Среди морфологических форм УЭЗ, как демонстрирует рисунок 3, наибольшая частота нарушений биоэлектрической функции сердца наблюдалась при раке и аденомах щитовидной железы, реже - при КЗ и кистах, наименьшая частота отмечалась при АИТ

РИС 2. ЧАСТОТА БОЛЬНЫХ УЭЗ С НАРУШЕНИЯМИ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА, %

(общая группа)

РИС. 3. ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ УЭЗ

□ нарушения БЭФС

Шсочетанные нарушения БЭФС

УЗЛОВОЙ

Анализ структуры и частоты нарушений БЭФС у больных УЭЗ выявил, что наиболее часто при данной патологии, во всех морфологических группах наблюдались нарушения реполяризации (35,6%), нарушения внутрижелудочковой проводимости (23,6%), синусовая брадикардия (21,7%) С меньшей частотой были выявлены СВЭ (16,4%), НБПНПГ (16,4%), синусовая аритмия (13,5%) и прочие нарушения

В контрольной группе структура и частота нарушений БЭФС были значительно меньше

Исследование кожной микроциркуляции у больных УЭЗ выявило изменения показателя микроциркуляции, колебаний активного и пассивного механизмов модуляции кровотока (таблица 4)

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ЛДФ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ УЭЗ (М ± с), р<0,05

Показатели ЛДФ Группы больных

УЭЗ (общая группа) КЗ, киста АИТ аденома рак контроль

п =82 п =45 п =7 п =24 п=6 п =42

Показатель микроциркуляции (пф ед) 8,34 ±2,96 8,19* ±1,76 8,55 ±3,43 8,27 ±3,95 8,33 ±4,2 7,92 ±1,55

Среднеквадратическое отклонение (пф ед) 1,47 ±0,73 1,16 ±0,22 1,24 ±0,48 1,7 ±0,92 1,76 ±1,18 1,63 ±0,53

Коэффициент вариации (%) 16,43 ±5,07 15,1 ±2,1 12,6 ±3,5 18,3 ±5,8 19,7 ±6,7 20,2 ±4,7

Вазомоции (колеб /мин) 214 ±80 187 ±40 233 ±83 234 ±96 234 ±105 277 ±85

Респираторные флуктуации (колеб /мин) 297 ±44 306 ±38 278 ±38 300 ±54 305 ±62 271 ±40

Пульсовые флуктуации (колеб /мин) 113* ±20 120 ±16 126 ±22 102 ±28 104 ±32 107 ±21

Реологический фактор (колеб /мин) 58* ±20 54 ±11 55 ±16 60 ±28 61 ±32 63 ±22

Индекс флаксмоций 1,06 ±0,22 1,02 ±0,1 1,18 ±0,2 0,99 ±0,24 0,95 ±0,28 1,22 ±0,1

Примечание * - р>0,05

У больных УЭЗ, при всех его морфологических формах наблюдалось увеличение показателя микроциркуляции (ПМ), снижение коэффициента вариации, изменения среднеквадратического отклонения (ПМ) были разнонаправленными - при КЗ, кистах ЩЖ, АИТ было выявлено его снижение, при аденомах и раке ЩЖ - повышение

Частотно - амплитудный анализ ЛДФ - граммы выявил увеличение частоты респираторных, пульсовых колебаний и снижение частоты вазомоций, реологического фактора, индекса эффективности микроциркуляции При опухолевых формах УЭЗ - аденомах и раке ЩЖ выраженность нарушений кожной микроциркуляции была выше Согласно одной из задач исследования, мы провели оценку состояния биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных УЭЗ с СВД

У больных УЭЗ в сочетании с СВД наблюдалась тенденция к более выраженному увеличению длительности зубца Р, интервалов Р(}, С>Т, комплекса С)Я8 и снижению ЧСС, по сравнению с больными УЭЗ без СВД( таблица 5)

Таблица 5

ЧАСТОТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКГ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ УЭЗ С СВД, БЕЗ СВД (М ± о, сек), р<0,05

Частотные параметры ЭКГ, с УЭЗ п = 224 Контроль п = 42

с СВД без СВД

Зубец Р 0,099 ±0,008 0,094 ±0,006 0,078 ±0,014

Интервал РО 0,158 ±0,015 0,149 ±0,013 0,134 ±0,01

Комплекс С^ 0,093 ±0,009 0,09 ±0,007 0,075 ±0,01

Интервал (}Т 0,381 ±0,028 0,366 ±0,019 0,348 ±0,02

ЧСС 64,49 ±7,22 67,86 ±5,76 73,83 ±6,6

Как представлено на рисунке 4, у больных УЭЗ с СВД частота нарушений ритма и сочетанных нарушений была выше, в сравнении с группой контроля.

РИС. 4. ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКО Й ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ УЭЗ С СВД, БЕЗ СВД , %

□ УЭЗ с СВД

1УЭЗ без СВД

□ КОНТРОЛЬ

54,4% 4.4%

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

НАРУШЕНИЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

36,2%

35,0% 6.6%

СОЧЕТАННЫЕ НАРУШЕНИЯ

41%

При исследовании состояния кожной микроциркуляции у больных УЭЗ в сочетании с СВД наблюдалась тенденция к более высоким значениям ПМ, частоты респираторных колебаний и к более низким значениям среднеквадратического отклонения ПМ, коэффициента вариации, частоты вазомоций, индекса эффективности микроциркуляции, в сравнении с больными без СВД (таблица 6).

Таблица 6

ПОКАЗАТЕЛИ ЛДФ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ УЭЗ С СВД И БЕЗ СВД (М ± о ), р>0,05

Показатели ЛДФ Группы больных Контроль п= 42

УЭЗ (общая группа) КЗ, киста, АИТ аденома, рак

с СВД без СВД с СВД без СВД с СВД без СВД

п= 37 п= 45 п= 23 п= 29 п= 14 п= 16

Показатель микроциркуляции (пф ед) 8,42 ±3,1 8,21 ±2,83 8,48 ±3,31 8,23 ±2,58 8,39 ±4,1 8,31 ±3,95 7,92 ±1,55

Среднекв отклонение (пф ед) 1,38 ±0,79 1,51 ±0,7 1,16 ±0,4 1,26 ±0,31 1,68 ±1,1 1,75 ±1,05 1,63 ±0,53

Коэффициент вариации (%) 16,2 ±5,13 16,55 ±5,02 13,11 ±3,41 14,53 ±2,34 18,32 ±6,73 19,16 ±6,11 20,2 ±4,7

Вазомоции (ко-леб /мин) 209 ±86 220 ±78 203 ±65 214 ±58 226 ±108 234 ±102 277 ±85

Респираторные колебания (ко-леб /мин) 305 ±51 290 ±39 300 ±45 286 ±32 307 ±120 299 ±114 271 ±40

Индекс флаксмоций 0,98 ±0,26 1,1 ±0,18 1,16 ±0,19 1,24 ±0,11 0,92 ±0,3 0,99 ±0,23 1,22 ±0,1

С целью объяснения полученных данных, мы провели анализ взаимосвязей между параметрами биоэлектрической функции сердца, кожной микроциркуляции и некоторыми клиническими характеристиками больных УЭЗ

Между частотными параметрами ЭКГ и уровнем ТТГ у больных УЭЗ были выявлены достоверные слабой силы корреляционные взаимосвязи прямые - с длительностью зубца Р, интервалом С)Т, комплексом (^ИЗ и обратные - с ЧСС (рис 5 )

Аналогичные корреляционные взаимосвязи были получены между частотными параметрами ЭКГ и объемом узлов ЩЖ, возрастом больных УЭЗ Среди морфологических групп УЭЗ при аденомах ЩЖ

значения коэффициентов корреляции были меньше; при раке ЩЖ не были выявлены корреляции._

РИС.5 КОЭФФИЦИЕНТ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ЧАСТОТНЫМИ ПАРАМЕТРАМИ ЭКГ И УРОВНЕМ ТТГ У БОЛЬНЫХ УЭЗ

ЗУБЕЦ Р

КОМП -ЛЕКС ОИв

ИНТЕР-ВАЛ ОТ

Корреляционный анализ, проведенный между параметрами кожной микроциркуляции и клиническими характеристиками больных УЭЗ, выявил достоверные слабые корреляционные связи.

При КЗ, кистах ЩЖ, АИТ наблюдались достоверные слабой силы корреляционные связи между среднеквадратическим отклонением показателя микроциркуляции, частотой вазомоций, величиной реологического фактора, индексом эффективности микроциркуляции и уровнем ТТГ (рис.6).

Аналогичная корреляционная взаимосвязь была выявлена между вышеизложенными параметрами кожной микроциркуляции и возрастом больных.

При опухолевых поражениях ЩЖ - аденомах и раке ЩЖ корреляции не были выявлены.

чаще, чем в основной группе.

В течение 6 месяцев после курса лечения за медицинской помощью не обратились 25 пациентов из группы сравнения и 32 - из основной группы. Им было проведено повторное исследование показателей \VOMAC, теста САН и микроциркуляции тканей области пораженного коленного сустава.

Результаты исследований по суммарным показателям \VOMAC через 6 месяцев представлены в таблице 6

Таблица 6

Оценка суммарных показателей индекса \VOMAC в группах через 6 месяцев после лечения в среднем на 1 больного в баллах

Показатели \VOMAK Группа сравнения п 25 Основная группа п 32 Р

Суммарный показатель боли 38,3± 0.09 34,2± 0.09 <0.05

Суммарный показатель скованности 9.2± 0.09 7.1± 0.09 <0.05

Суммарный показатель функциональной недостаточности нижней конечности 112± 0.09 98± 0,09 <0.05

Как видно из приведенных данных су ммарные показатели по \VOMAC в основной группе были достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Оценка качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гонартрозом через 6 месяцев после лечения представлена в таблице 7 .

Учитывая полученные результаты исследования, мы разработали алгоритм диагностики УЭЗ на этапе скрининга (рис 7)

РИС. 7 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ УЭЗ

Общий осмотр с пальпацией ЩЖ (признаки СВД?)

Определение функции ЩЖ (ТТГ, Т4)

УЗИ

1

ТПАБ

Нет подозрения на злокачественность

ЭКГ

Сомнительный результат

1

ЛДФ

I

Есть подозрение на злокачественность

I

Наблюдение, консерв. лечение

I

Операция

Согласно алгоритму, признаки СВД, изменения ЭКГ, при исключении других причин, являются показанием для исследования у пациента состояния ЩЖ методами пальпации, УЗИ, определения функции ЩЖ

Отсутствие пальпируемых образований, отрицательный или сомнительный результат УЗИ ЩЖ - не является причиной для прекращения дальнейшего обследования ЩЖ, так как существуют «фокальные изменения» диаметром менее 1 см (непальпируемые образования), дегенеративные изменения тиреоидной паренхимы с перестройкой сосудистого русла, расцениваемые как доклинические этапы формирования узлового зоба В связи с этим, на дальнейшем этапе диагно-

стики УЭЗ рекомендуется применение метода ЛДФ для оценки состояния микроциркуляторного русла в области ЩЖ

Обсуждение результатов

Результаты настоящего исследования можно рассматривать как следствие некоторых равновозможных взаимопотенцирующих патогенетических факторов Одним из них является субклинический гипотиреоз, так как уровень ТТГ, выявленный у больных УЭЗ, составил 3,1 мкМЕ/л и приближен к верхней границе нормы концентрации ТТГ в крови (0,23 - 3,4 мкМЕ/л) Тем более что в свете последних данных, за оптимальную норму ТТГ принят его уровень в крови не выше 2,0 мкМЕ/л, и более высокие его значения следует принимать за минимальную тиреоидную недостаточность

Не исключена роль нарушений тиреоидных гормонов на уровне периферической конверсии, в частности дисфункция дейодиназ, резистентность рецепторов и тд В свою очередь периферический дефицит ТГ вызывает нарушения вегетативной нервной системы и выявление СВД у более, чем половины больных УЭЗ, согласуется с этим Ряд исследований свидетельствует о том, что при эутиреоидном зобе развивается СВД с преобладанием парасимпатикотонических реакций, но в генезе нарушений сердечно - сосудистой системы при данном заболевании имеет значение не только вегетативная дизрегу-ляция, но и явления субклинического гипотиреоза

Следует отметить, как один из возможных патогенетических факторов, роль факторов роста при УЭЗ, которые способны влиять как локально, участвуя в ремоделировании микрососудов, так и дистантно, что может привести к нарушениям микроциркуляции

Имеет значение и экологическое неблагополучие окружающей среды, в силу чего физиологические механизмы защиты и гомеостаза организма находятся в некотором напряжении, что приводит к состоянию хронического стресса с дисфункцией в первую очередь системы кровообращения и вегетативной нервной системы Более выраженные патологические изменения системы кровообращения при опухолевых формах УЭЗ - аденомах и раке ЩЖ, возможно, связаны с проявлениями паранеопластического синдрома и свидетельствуют о качественных различиях механизмов роста опухолевых и неопухолевых форм Отсутствие корреляций при раке и очень

слабые корреляции при аденомах ЩЖ. подчеркивают автономность опухолевых форм УЭЗ

Таким образом, конечный результат функционирования системы кровообращения при УЭЗ связан с многофакторной регуляцией, что не позволяет изолированно оценить значение каждого из них Полученные намй данные ЭКГ и лазерной допплеровской флоуметрии при УЭЗ интегрально отражают состояние системы кровообращения, в связи с чем рекомендуется использовать их в комплексе для диагностики данной патологии

ВЫВОДЫ

1 У больных узловым эутиреоидным зобом, независимо от его морфологической структуры, выявлены изменения биоэлектрической функции сердца увеличение длительности зубцов и интервалов ЭКГ, снижение амплитуд зубцов и частоты сердечных сокращений, а также различные нарушения ритма, проводимости, процессов реполяриза-ции При опухолевых формах узлового эутиреоидного зоба - аденомах и раке ЩЖ частота и выраженность изменений биоэлектрической функции сердца выше, чем при неопухолевых формах

2. У больных узловым эутиреоидным зобом, независимо от его морфологической структуры, выявлены нарушения кожной микроциркуляции увеличение показателя микроциркуляции, разнонаправленные изменения его среднеквадратического отклонения, снижение частоты вазомоций, увеличение частот респираторных и пульсовых колебаний, а также снижение показателей коэффициента вариации, реологического фактора и индекса эффективности микроциркуляции При опухолевых формах узлового эутиреоидного зоба - аденомах и раке ЩЖ частота и выраженность нарушений кожной микроциркуляции выше, чем при неопухолевых формах

3 Более чем у половины больных узловой эутиреоидный зоб сочетается с синдромом вегетативной дисфункции, при этом выявлена тенденция к повышению частоты и выраженности изменений биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции по сравнению с больными без синдрома вегетативной дисфункции При аденомах и раке щитовидной железы различия в выраженности изменений в зависимости от наличия или отсутствия синдрома вегетативной дисфункции - незначительны

4 При всех морфологических формах узлового эутиреоидного зоба, кроме рака ЩЖ выявлены взаимосвязи между некоторыми показателями ЭКГ, микроциркуляции и уровнем ТТГ, объемом узлов щитовидной железы, возрастом больных Изменения показателей биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции коррелируют между собой

5 Применение ЭКГ и ЛДФ способствует совершенствованию диагностики узлового эутиреоидного зоба на этапе скрининга

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокая частота обнаружения нарушений ритма, проводимости, процессов реполяризации при анализе ЭКГ больных УЭЗ позволяет рекомендовать обследование ЩЖ у пациентов, у которых данные изменения ЭКГ не могут быть объяснены другими причинами

2 У пациентов с СВД, особенно но типу парасимпатикотонии, следует провести обследование ЩЖ методами пальпации и УЗИ, выявление патологических изменений требует проведения ЛДФ и исследование уровней ТТГ и Т4 в крови

3 В качестве дополнительного способа диагностики узловых образований ЩЖ рекомендуется проведение лазерной допплеровской флоуметрии, как неинвазивного и высокоинформативного метода оценки микроциркуляции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зязикова, ТХ Изменения биоэлектрической функции сердца при узловом эутиреоидном зобе/ Т X Зязикова, Ю В Назарочкин // Труды Астраханской государственной медицинской академии Том 29 Вопросы клинической медицины - Астрахань, 2003 г - С 128 - 131.

2 Назарочкин,Ю В Исследование биоэлектрической активности организма в ранней диагностике заболеваний щитовидной железы (предварительное сообщение) / Ю В Назарочкин, А В Адров , М.В Кархмазова, А Б Агапова, Т X Зязикова) // Труды Астраханской государственной медицинской академии Том 26 Актуальные вопросы хирургии - Астрахань, 2003 г - С 192-194

3 Назарочкин, Ю В Прогнозирование числа новых случаев рака щитовидной железы по данным распространенности отдельных оперированных форм узлового зоба/ Т Н Панова, В А Зурнаджьянц, Т X Зязикова, В М Иванов // Труды Астраханской государственной медицинской академии Том 27 Современные вопросы общественного здоровья и здравоохранения - Астрахань, 2003 г - С 247 - 253

4 Зязикова ТХ Биоэлектрическая функция сердца у больных узловым эутиреоидным зобом в сочетании с синдромом вегетативной дисфункции/ Т X Зязикова, Т Н Панова // Естественные науки (журнал фундаментальных и прикладных исследований - Астрахань (АГУ), 2006 -№4(13) -С 51-55

5 Зязикова ТХ Биоэлектрическая функция сердца у женщин с узловым эутиреоидным зобом / Т X Зязикова, Ю В Назарочкин, Т Н Панова // Российский кардиологический журнал -2007 - №4 - с 30 -32

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит КЗ - коллоидный зоб

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия ПМ - показатель микроциркуляции СВД - синдром вегетативной дисфункции Т4 - тироксин

ТПАБ - тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

ТТГ - тиреотропный гормон

УЭЗ - узловой эутиреоидный зоб

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

ЗЯЗИКОВА ТАМАРА ХАБИБУЛЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА И КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ УЗЛОВОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04 10 2007 Бумага «БуеЮСору» Заказ № 2279

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава, 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность исследования. В России за последние десятилетия наблюдается увеличение заболеваемости узловым эутиреоидным зобом (УЭЗ). Проблемы зоба весьма актуальны в нашей стране в связи с повсеместным дефицитом йода, а также радиационным загрязнением ряда регионов и многими экологически неблагоприятными факторами [22, 57, 63, 68, 69, 72, 111, 190, 193,216, 239, 299].

Распространенность различных форм заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в РФ, среди которых немалое значение имеют узловые поражения, согласно эпидемиологическим исследованиям, варьирует в пределах 30 - 65% [34, 39, 41, 55, 60, 254]. Рост числа узловых поражений ЩЖ продолжается, преимущественно за счет многоузлового коллоидного зоба, гиперпластических процессов воспалительного происхождения, рака ЩЖ, как солитариого, так и на фоне ее зобной трансформации [8, 14, 21, 29, 53, 65, 167, 219, 220]. В связи с последним проблема раннего выявления злокачественных процессов в ЩЖ становится особенно актуальной. Увеличение количества операций при узловых заболеваниях ЩЖ может быть следствием патоморфоза заболевания в динамических условиях внешней среды [150].

Значительная распространенность, длительное бессимптомное течение, онкологическая настороженность определяют медико - социальную значимость УЭЗ и способствуют активному поиску методов диагностики данной патологии на этапе скрининга, совершенствованию тактики обследования, что обусловит своевременное лечение.

Известно, что клинически выраженные формы дисфункции ЩЖ оказывают существенное влияние на параметры гемодинамики, и часто служат индикатором данной патологии[11, 23, 106, 159, 180, 222, 78, 294, 305]. В то же время неясным остается вопрос о влиянии эутиреоидной гиперплазии ЩЖ, в частности ее узловых форм, на систему кровообращения. Анализ литературы показал, что подавляющее большинство выполненных работ посвящено исследованию гемодинамики при дисфункциях ЩЖ, а данные о состоянии гемодинамики при эутиреозе единичны [2, 51, 160]. В них отсутствует комплексный подход, предполагающий изучение как центрального, так и периферического звеньев системы кровообращения. В то же время известно, что патология щитовидной железы сопровождается не только изменениями регионального кровотока, но и сдвигами во всей системе гемоциркуляции. Недостаточно изучено состояние системы кровообращения при сочетании УЭЗ с синдромом вегетативной дисфункции (СВД), хотя эутиреоидный зоб нередко сочетается с вегетативной диз-регуляцией [2, 160, 191].

В данном исследовании мы попытались комплексно с помощью методов электрокардиографии (ЭКГ) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) изучить состояние биоэлектрической функции сердца (БЭФС) и кожной микроциркуляции при различных морфологических формах УЭЗ, что представляет собой научный и практический интерес. Это позволит включить методы ЭКГ и ЛДФ в комплекс диагностики УЭЗ и тем самым усовершенствовать ее на этапе скрининга.

Цель исследования: оценить состояние биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами узлового эутиреоидного зоба для усовершенствования его диагностики на этапе скрининга.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние биоэлектрической функции сердца у больных с различными морфологическими формами узлового эутиреоидного зоба по данным электрокардиографии.

2. Исследовать показатели кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами узлового эутиреоидного с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Установить частоту синдрома вегетативной дисфункции у больных с различными морфологическими формами узлового эутиреоидного зоба и оценить состояние биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции.

4. Выявить возможные корреляционные взаимосвязи между клиническими характеристиками больных узлового эутиреоидного зоба и состоянием биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции.

5. Создать алгоритм диагностики узлового эутиреоидного зоба на этапе скрининга, учитывая полученные результаты исследования.

Научная новизна исследования

Впервые комплексно исследованы изменения биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами УЭЗ; изучены особенности этих изменений в связи с сиидромом вегетативной дисфункции.

Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи между изменениями биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции, их зависимость" от уровня тиреотропного гормона, объема узла ЩЖ, возраста больных с различными морфологическими формами УЭЗ.

Впервые с учетом выявленных нарушений биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции создан алгоритм- диагностики УЭЗ на этапе скрининга; дана патогенетическая интерпретация этих нарушений.

Практическая значимость исследования.

Практическое внедрение результатов- исследования будет способствовать диагностике УЭЗ на этапе-скрининга, своевременному определению дальнейшей адекватной тактики обследования и лечения, что предотвратит поздние осложнения.

Полученные результаты исследования акцентируют внимание на поиск патологии ЩЖ у пациентов с признаками синдрома вегетативной дисфункции.

Проведенная работа подтвердила влияние узловой эутиреоидной патологии ЩЖ на различные звенья системы кровообращения, что в дальнейшем предполагает научный поиск патогенетических механизмов выявленных изменений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие узлового эутиреоидного зоба, независимо от его морфологической формы, сопровождается изменениями как центрального, так и периферического звеньев системы кровообращения, наиболее выраженными при опухолевых поражениях щитовидной железы - аденомах и раке.

2. Между изменениями биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции при узловом эутиреоидном зобе существуют корреляционные взаимосвязи.

3. Более чем у половины больных с узловым эутиреоидным зобом имеются признаки синдрома вегетативной дисфункции по типу парасимпатикото-нии.

Внедрение в практику

Разработан способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний ЩЖ, заключающийся в оценке показателей микроциркуляции, полученных с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии (РФ - заявка на изобретение №2003118598 (019686) от 20.06.03 г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы учебно-научно-диагностического центра Астраханской государственной медицинской академии, где предлагаемые методы диагностики применяются при проведении массовых профилактических осмотров и обследовании больных узловыми заболеваниями ЩЖ.

Материалы исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены на:

• научно - практической конференции, посвященной 85-летию Астраханской государственной медицинской академии, 2003 г.;

• заседании Астраханского отделения Всероссийского научного общества эндокринологов, 2004 г.;

• межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии, 2006 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение №2003118598 (019686) от 20.06.03 г. «Способ дифференциальной диагностики узловых заболеваний ЩЖ».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы, включает 225 отечественных и 83 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 38 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных узловым эутиреоидным зобом, независимо от его морфологической структуры, выявлены изменения биоэлектрической функции сердца: увеличение длительности зубцов и интервалов ЭКГ, снижение амплитуд зубцов и частоты сердечных сокращений, а также различные нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации. При опухолевых формах узлового эу-тиреоидного зоба - аденомах и раке щитовидной железы частота и выраженность изменений биоэлектрической функции сердца выше, чем при неопухолевых формах.

2. У больных узловым эутиреоидным зобом, независимо от его морфологической структуры, выявлены нарушения кожной микроциркуляции: увеличение показателя микроциркуляции, разнонаправленные изменения его средне-квадратического отклонения, снижение частоты вазомоций, увеличение частот респираторных и пульсовых колебаний, а также снижение показателей коэффициента вариации, реологического фактора и индекса эффективности микроциркуляции. При опухолевых формах узлового эутиреоидного зоба - аденомах и раке щитовидной железы частота и выраженность нарушений кожной микроциркуляции выше, чем при неопухолевых формах.

3. Более чем у половины больных узловой эутиреоидный зоб сочетается с синдромом вегетативной дисфункции, при этом выявлена тенденция к повышению частоты и выраженности изменений биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции по сравнению с больными без синдрома вегетативной дисфункции. При аденомах и раке щитовидной железы различия в выраженности изменений в зависимости от наличия или отсутствия синдрома вегетативной дисфункции - незначительны.

4. При всех морфологических формах узлового эутиреоидного зоба, кроме рака щитовидной железы выявлены взаимосвязи между некоторыми показателями ЭКГ, микроциркуляции и уровнем ТТГ, объемом узлов щитовидной железы, возрастом больных. Изменения показателей биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции коррелируют между собой.

5. Применение ЭКГ и ЛДФ способствует совершенствованию диагностики узлового эутиреоидного зоба на этапе скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота обнаружения нарушений ритма, проводимости, процессов реполяризации при анализе ЭКГ больных УЭЗ позволяет рекомендовать обследование ЩЖ у пациентов, у которых данные изменения ЭКГ не могут быть объяснены другими причинами.

2. У пациентов с СВД, особенно по типу парасимпатикотонии, следует провести обследование ЩЖ методами пальпации и УЗИ; выявление патологических изменений требует проведения ЛДФ и исследование урови гт>г I 11 * гт> ней ТТ1 и Т4 в крови.

3. В качестве дополнительного способа диагностики узловых образований ЩЖ рекомендуется проведение ЛДФ, как неинвазивного и высокоинформативного метода оценки микроциркуляции.