Автореферат диссертации по медицине на тему Сопутствующая патология у взрослых, госпитализированных для коррекции врожденных пороков сердца
На правах рукописи
Нуркеев Бахытжан Абидуллаевич
Сопутствующая патология у взрослых, госпитализированных для коррекции врожденных пороков сердца.
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
4854045
диссертации на соискание ученой степень кандидата медицинских наук
1 7 ОЕ3 2011
МОСКВА-2011
4854045
Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, академик РАМН
Бокерия Лео Антонович
доктор медицинских наук
Самородская Ирина Владимировна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Сигаев Игорь Юрьевич
Руководитель отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Доктор медицинских наук, Профессор Алексеева Вера Михайловна
кафедры общественного здоровья и
здравоохранения с курсом экономики
Первого Московского государственного
Медицинского университета им. И. М. Сеченова
Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского. РАМН.
Защита состоится « 25 » февраля 2011 г. в « 14-00 » часов на заседании Диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц зал №2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Автореферат разослан « ^ » января 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета:
доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна
Общая характеристика работы Введение
Актуальность исследования
Во всем мире в связи с улучшением послеоперационной выживаемости и более качественной реабилитацией растет число взрослых пациентов с ВПС (Бокерия JI.A., Подзолков В.П., Maruszewski В, Marelli A.J). В США проживает около 856000 взрослых с ВПС; в Канаде - 96000 (Marelli AJ), в Европе по данным исследования «Euro Heart Survey on Adult Congenital Heart Disease», - 1,2-2,7 млн. взрослых с ВПС; в России, по данным МЗиСР,- 83210 (2009г). Наличие ВПС и его коррекция - не единственная проблема пациентов с ВПС. Кроме нарушений гемодинамики и ритма, у них, так же как у всех людей с возрастом, возрастает риск развития других заболеваний, и они нуждаются в помощи смежных специалистов и социальной помощи. В США за период с 1998 г по 2005 г общее число госпитализаций взрослых с ВПС возросло на 101%, затраты на лечение увеличились с 691 млн $ США в 1998 г до 3,16 млрд $в 2005 г (Opotowsky AR).
НЦССХ им А.Н. Бакулева обладает огромным опытом хирургического лечения взрослых пациентов с ВПС, и многие клинические вопросы изучены в диссертационных исследованиях (Амиркулов Б.Д. 2004; Абдулкасумова С.А. 2010; Чихладзе С.Г. 2004; Мальцев С.Г. 2005; Шашин Ю.Н. 2005; Новиченко В.И. 2005; Константинов О.В. 2005; Хириев Т.Х. 2005; Сеидов Н.З. 2006; Шмальц A.A. 2008; Григорьян A.M. 2008; Малиновский Ю.В. 2008; Фатулаев З.Ф. 2009; Черногривое А.Е.2010).
Однако, исследований, посвященных оценке сочетанной патологии, ее влиянию на исход и продолжительность госпитального лечения, не проводилось, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Изучить частоту сочетанной патологии и факторов риска ИБС среди взрослых с ВПС, госпитализированных в кардиохирургический стационар, влияние на летальность, послеоперационные осложнения и продолжительность лечения; разработать организационный алгоритм ведения пациентов с учетом сопутствующей патологии и осложнений. Задачи:
1. Изучить распространенность сопутствующих приобретенных и врожденных заболеваний среди взрослых с ВПС на этапе госпитального лечения и потребность в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях.
2. Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни (курение и избыточный вес) среди взрослых с ВПС.
3. Провести комплексный анализ влияния сопутствующей патологии и дооперационных осложнений ВПС на длительность послеоперационного лечения и легальность.
4. Изучить социальную активность взрослых с ВПС, госпитализированных в кардиохирургический стационар.
5. Научно обосновать организационный алгоритм и предложения по мультидисциплинарной тактике ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Научная новизна работы: в репрезентативной выборке взрослых пациентов с ВПС изучены: частота сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, распространенность факторов риска сердечнососудистых осложнений, обусловленных образом жизни; дана демографическая, социальная и клиническая характеристика современной популяции взрослых с ВПС, госпитализированных для хирургического
лечения ВПС, осложнений ВПС и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; представлена комбинаторная структура ВПС с учетом сочетаний пороков и их осложнений. Впервые доказано, что сопутствующая патология оказывает влияние на летальность и длительность послеоперационного лечения. Научно обоснован организационный алгоритм и предложения по мультидисциплинарной тактике ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Практическая значимость: Проведенный анализ позволил разработать предложения, которые могут быть использованы специалистами в области общественного здоровья и здравоохранения и врачами клинических специальностей на всех этапах оказания медицинской помощи. Материалы работы могут использоваться на курсах повышения квалификации кардиологов, терапевтов, кардиохирургов, организаторов здравоохранения, на базе кафедр послевузовского обучения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения нашли отражение в опубликованных статьях и докладах. Материалы работы могут найти применение при разработке нормативных документов и стратегии развития в области оказания медицинской помощи пациентам с ВПС, а также в преподавательской деятельности в вузах и средних специальных учебных заведениях.
Основные результаты (научные выводы и рекомендации) исследования могут быть использованы в практической деятельности медицинских организаций.
Положения, выносимые на защиту.
1. Среди взрослых с ВПС, госпитализированных для лечения в кардиохирургический стационар, регистрируется высокая частота
сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, что необходимо учитывать в выборе тактики лечения и планировании ресурсного обеспечения.
2. Высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни (курение и избыточный вес) и социальные проблемы среди взрослых с ВПС требуют развития комплексной медико-социальной и психологической помощи.
3. Сочетанная патология при ВПС оказывает влияние на летальность, послеоперационные осложнении и продолжительность лечения.
4. Научное обоснование организационного алгоритма мультидисциплинарной тактики ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Апробация работы: основные положения и результаты были представлены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (20 Юг); на совместной научной конференции научно-организационного отдела, отделения врожденных пороков сердца детей старшего возраста, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца и лаборатории автоматизированной истории болезни 13 октября 2010 года.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе четыре статьи (три - в журналах, рекомендованных ВАК).
Объем и структура диссертации: работа изложена на 171 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы из 129 источников (отечественных - 52, зарубежных - 77). Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 172 таблицами.
Содержание работы: во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена
практическая значимость, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы о результатах хирургического лечения, частоте и особенностях сочетанной патологии при ВПС, распространенности факторов риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни, по данным зарубежных исследований, организации медико-социальной помощи взрослым с ВПС в России и странах мира.
В главе 2 изложена программа и методика выполнения настоящего исследования. Работа выполнена в соответствии с поставленными задачами в течение 2008-20 Югг, Базой для проведения исследования был НЦССХ им. А.Н. Бакулева. В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапов. Алгоритм отбора пациентов представлен на рис.1.
Рис. I Алгоритм отбора пациентов для ретроспективного исследования.
На первом этапе исследования проведен обзор литературы. На втором этапе составлена база данных по взрослым пациентам с ВПС, госпитализированным для лечения в НЦССХ им А.Н. Бакулева за 2009г (всего 605 пациентов). На третьем этапе изучены распространенность сопутствующих приобретенных и врожденных заболеваний среди взрослых с ВПС на этапе госпитального лечения; социальная активность; потребность в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях, обусловленных наличием сопутствующей некардиальной патологией; изучена распространенность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни (курение и избыточный вес) среди взрослых с ВПС. На четвертом этапе отдельно выполнен анализ для групп пациентов, оперированных по поводу таких пороков как ОАП, ДМПП, ДМЖП, ТФ, АЭ, ЧАДЛВ, стеноз ЛА, ВМН, коарктация аорты, 2-х створчатый АК. На пятом этапе проведен комплексный анализ влияния сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, а также таких дооперационных осложнений ВПС как относительная недостаточность клапанов, легочная гипертензия, фибрилляция предсердий, инфекционный эндокардит на длительность послеоперационного лечения и летальность. На шестом этапе результаты собственного исследования сопоставлены с данными литературы и сформированы предложения по совершенствованию организации медицинской помощи взрослым пациентам с ВПС. Программа исследования представлена на рис. 2.
II р о г р а м м а и с с л е ,ч о п а м к я
Организационный ■imán
Формирование рабочей гипшеэьг; Определение; о&ьекта и предмета
Сбор информации и методы исследования
Источники ишкгомаиии: база.ташы.ч «ЛИВ» : : : : НЦССХ нм.А.Н.
регистрационные карты
Ойч.емы итЬорманшгЖ <>05 .взрослых наниеншв ! с ВПС
Мегодц исследования: KOMÓituaiopuwii аналш
Методы статистического анализа
Мсголы омпсагелыпж статистки.
ОДйй^йЙЛЙИх^ ишеркалов; отношения
Проверка нулевых ито го с помощью
Манна-Ушни, 2, к;
?ЙЧСТёрЁЙрН^
анализа ÁNOVÁi; <i:<:¿
Анализ полученных результатов
<Сравнение ':'А клинических » сопутствующих ;: иашлопш, :;:>: характеристик в выоорках папист ов; оценка шансов; : ;; / анализ проблем;;Р." орган» !:щш1 ;мслиштскон помощи
Научно-
методическое
обоснование
организационного
алгоритма
мультидисциплинарн
ой тактики ведения
взрослых с ВПС с
учетом
сопутствующей патологии и
осложнений.
Рис. 2. Характеристики программы исследования
Результаты собственного исследования.
Всего в исследование включено 308 мужчин и 297 женщин; средний возраст обследованных составил 38,7±13,8 (женщин - 39,1±13,8; мужчин -38,7±13,9; р=0,7). 536 (88,60%) пациентам во время текущей госпитализации выполнена хирургическая коррекция ВПС или осложнений ВПС и 73 (12,07%) пациента не оперированы. В анамнезе были оперированы по поводу ВПС 108 пациентов (15,9% выполнены операции с ИК и 2% эндоваскулярные вмешательства); среди мужчин оперированы в анамнезе 18,5%; среди женщин - 17,2% (%2=0,18, р=0,6). В таблице 1 представлено число взрослых с ВПС, по категориям социальной активности (работающие, учащиеся, другое - на пенсии, на инвалидности, на содержании у родственников).
Таблица 1. Число больных с ВПС по категориям социальной активности.
Показатель Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308)
ттш .........
Работают 202 33,4% 103 34,7% 99 32,1%
Учатся 52 8,6% 26 8,8% 26 8,4%
Инвалиды, пенсионеры и пр. 351 58,0% 168 56,6% 183 59,4%
Доля пациентов моложе 25 лет в выборке составила 20%, среди них 32% учащихся и 32,8% работающих; из остальных 46 пациентов, которые в указанном возрасте не работают и не учатся, 7 имеют группу инвалидности, остальные на содержании у родственников. Как видно из следующей таблицы, большинство госпитализированных, несмотря на наличие порока сердца, не имели группу инвалидности. Таблица 2. Абсолютные числа и доля лиц, не имеющих и имеющих группу
ип па л идиости до посгупл ения па лечение в ИЦССХ им А.Н. Бакулева.
Показатель Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308)
абе ШабЬ1®-. тшш- абс
Инвалидности нет 558 92,2% 271 91,2% 287 93,2%
Инвалидность 1 группы 9 1,5% 6 2,0% 3 1,0%
Инвалидность 2 группы 20 3,3% 12 4,0% 8 2,6%
Инвалидность 3 группы 18 3,0% 8 2,7% 10 3,2%
Несмотря на наличие ВПС 31,7% пациентов курят, мужчины (36,7%) чаще, чем женщины (26,6%) (х2=7,104, р=0,008). Доля курящих в разных возрастных группах статистически достоверно не различалась ("¿2=6,5, р=0,2). Индекс массы тела (ИМТ) у взрослых с ВПС составил 23,9±3,9 (мин 16,2; макс 37,6); среди женщин 23,7±3,9, среди мужчин 24,1±3,9. Доля пациентов с ИМТ менее 25 составила 65%; с ИМТ 25-30 - 29,9% и с ИМТ более 30 - 5,1%. Доля мужчин с нормальным показателем ИМТ составила 62,2%, доля женщин - 68%, но различия статистически не значимы.
Всего в выборке зарегистрировано 48 вариации ВПС. Наиболее часто регистрировался ДМПП (в качестве «простого» ВПС без сочетаний с другими пороками - 28,8%; в сочетании с другими пороками - 34%); двустворчатый АК (без сочетаний с другими пороками - 27,9%; в сочетании с другими пороками - 30,6%); ОАП (без сочетаний с другими пороками - 5,8%; в сочетании с другими пороками - 7,1 %); ЧАДЛВ - 4,6%. С учетом относительной недостаточности клапанов - 80 вариаций. Необходимость учета относительной клапанной недостаточности обусловлена тем, что 21,3% пациентам были выполнены операции по коррекции клапанной недостаточности; из них 9,2% пациентам потребовалась имплантация протезов клапана. Выполнение этих операций сопряжено с дополнительными затратами и необходимостью планирования ресурсного обеспечения медицинскими учреждениями и плательщиками медицинской помощи. Наиболее часто регистрируются такие сочетания, как ДМПП+относительная недостаточность ТК (47 -7,77%), 2-х аортальный клапан + относительная митральная недостаточность (29 - 4,79%), 2-х аортальный клапан + относительная трикуспидальная недостаточность + относительная митральная недостаточность (25 - 4,13%). Учитывая вариабельность сочетаний, в дальнейшем в работе анализ
проводился а) в целом для выборки пациентов, б) для 10 вышеуказанных ВПС. Клинические проявления сердечной недостаточности зарегистрированы у 50,6% пациентов. Степень сердечной недостаточности в группах мужчин (57,8%) и женщин (43,2%) статически достоверно различалась (х2= 18; р=0,001). Нарушения ритма зарегистрированы у 184 (30,4%) пациентов, из них фибрилляция предсердий зарегистрирована у 40 (6,6%); среди женщин - 5,4%, среди мужчин - 7,8% (р=0,2).
Всего сопутствующая приобретенная патология зарегистрирована у 58,3% пациентов; одно заболевание у 39,2% пациентов, у остальных 2 и более. Статистически значимые различия между группой мужчин и женщин выявлены только в частоте регистрации язвенной болезни и ИМ в анамнезе (таблица №3).
Таблица 3. Частота сопутствующих заболеваний.
Показатель Всего (605) Женшины (297) Мужчины (308) Р
абе . ........ абе
АГ 108 17,9% 45 15,2 % 63 20,5% 0,089
ХОБЛ 35 5,8% 19 6,4 % 16 5,2% 0,527
Язвенная болезнь желудка 38 6,3% 11 3,7% 27 8,8% 0,01
ХП11 16 2,6% 5 1,7% 11 3,6% 0,148
Сахарный диабет 13 2,1% 7 2,4% 6 1,9% 0,729
Инфекционный эндокардит 25 4,1% 6 2,0% 19 6,2% 0,10
ИМ в анамнезе 9 1,5% 1 0,3% 8 2,6% 0,022
ОНМК в анамнезе 12 2,0% 9 3,0% 3 1,0% 0,070
Другие заболевание 261 43,1% 131 44,1% 130 42,2% 0,637
В группу других заболеваний вошли хронический гастрит, анемия, аутоиммунный тиреоидит, диффузно-узловой зоб, остеохондроз позвоночника, диссомнический синдром, пиелонефрит, холецистит, гепатит, цирроз печени, варикозное расширение вен нижних конечностей, гепатит, миома матки, мастопатия, простатит и аденома предстательной железы, мочекаменная и желчнокаменная болезнь, панкреатит; полипы мочевого пузыря, желудка; эпилепсия, подагра,
нейродермит, шизофрения, грыжи (пупочная, диафрагмальная, пищевода), рак гортани, хроническая цитомегаловирусная инфекция, сифилис, катаракта, гайморит. В следующей таблице представлена частота сопутствующей врожденной патологии.
Таблица 4. Сопутствующие ВПС врожденные аномалии и пороки развития.
Показатель Всего(605) ; Женщины (297).: Мужчины(308)
•' абс: : абс : % абс
Костно-суставная система 7 1,2% 4 1,3% 3 1,0%
ЦНС (кроме ДЦП и синдром Дауна) 8 1,3% 2 7% 6 1,9%
Синдром Дауна 3 0,5% 3 1,0% 0 0,0%
ДЦП 2 0,3% 1 0,3% 1 0,3%
Другие 7 1,2% 3 1,0% 4 1,3%
В группу другие болезни вошли пациенты, у которых диагностирована - болезнь Жильбера (2), киста (2) и гемангиома (1) печени, киста почки (3). Различия в частоте встречаемости отдаленных врожденных аномалий между группами мужчин и женщин статистически не значимы (х2=2,1; р=0,5).
В процессе решения вопроса о тактике ведения 46% (278) пациентов необходимо было выполнить диагностические исследования по поводу сопутсвующих заболеваний; 35% потребовалось 1 диагностическое исследование, 7,1% пациентов - два; 2,8% - три исследования и 1,1% -четыре исследования. Частота диагностических исследований, обусловленных наличием сопутствующей патологии представлена в таблице 5.
Таблица 5. Диагностические исследования, обусловленные сопутствующей ВПС патологией.
Показатель Всего(605) Женщины (297) :: Мужчины (308)
■■йабсЬ-:' абс \ абс
МРТ 9 1,5% 6 2,0% 3 1,0%
кт 31 5,1% 12 4,0% 19 6,2%
УЗИ 86 14,2% 38 12,8% 48 15,6%
Гастроскопия 247 40,8% 106 35,7% 141 45,8%
Кроме того, 12,7% (77) пациентов потребовались дополнительные диагностические исследования, обусловленные наличием нарушений ритма, как осложнением, либо одним из проявлений ВПС. 3,6% пациентов необходимо было выполнить ЭФИ (женщинам - 4%, мужчинам -3,2%) и Холтеровское мониторирование 10,7% (женщинам 10,8% и мужчинам - 10,7%). 1,7% пациентов было выполнено и ЭФИ, и Холтеровское мониторирование. Наибольшая потребность в Холтеровском мониторировании зарегистрирована среди пациентов с такими пороками, как аномалия Эбштейна 20 на 100 пациентов, коарктация аорты 13,6; Тетрада Фалло - 12,5, ЧАДЛВ - 12,6. Наибольшая потребность в ЭФИ зарегистрирована при ДМЖП-5,6 на 100 пациентов.
79,5% (мужчин 77,9%, женщин 81,1%) во время госпитализации не получали медикаментозной терапии, связанной с наличием не сердечно-сосудистой патологией. В среднем (дополнительно к медикаментозной терапии, связанной с ВПС, его осложнениями и другой сердечно-сосудистой патологией) 20,5% пациентов принимали 1,4±2,5 лекарственных препаратов. Несмотря на некоторое различие в количестве принимающих препаратов, между группами мужчины и женщины статистически значимых различий не выявлено (таблица №6).
Таблица 6. Число медикаментов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний.
рЩ|ЧйслО| йедйкамеятовШ сопутствующих заболеваний Всего (605) Женщины (297) Мужчины (308)
абс 111«;
1 23 3,8% 12 4,0% 11 3,6%
2 54 8,9% 26 8,8% 28 9,1%
3 25 4,1% 11 3,7% 14 4,5%
4 12 2,0% 4 1,3% 8 2,6%
5 8 1,3% 2 7% 6 1,95
7 1 2% 0 0% 1 0,3%
10 1 2% 1 0,3% 0 0,%
Таким же образом в диссертации представлены данные на 10 основных видов ВПС у взрослых (ОАП, ДМПП, ДМЖП, ТФ, АЭ, ЧАДЛВ, стеноз ЛА, ВМН, коарктация аорты, 2-х створчатый АК).
В главе 4 представлены результаты анализа влияния сопутствующей патологии на летальность и частоту послеоперационных осложнений среди взрослых пациентов с ВПС, оперированных но поводу ВПС, осложнений ВПС или сопутствующей кардиальной патологии в НЦССХ им А.Н. Бакулева. Было выявлено, что риск кровотечения из послеоперационной раны был достоверно выше у пациентов с ХОБЛ 8,7% и 1,5% без ХОБЛ (ОШ = 6,8; 95%ДИ 1,3 - 37,4), ХПН (ОШ = 23,1; 95%ДИ 3,9-135), и ОНМК в анамнезе - 14,3% и 1,7%-без ОНМК (ОШ=9 ,6; 95%ДИ 1,0 - 88). Риск инфекционного эндокардита после операции был достоверно выше у пациентов с ХПН - 10%) и 0,6% - без ХПН (ОШ = 26; 95%ДИ 2,1 -311). Риск нолиорганной недостаточности был достоверно выше у пациентов с ХПН - 30% и 1,4%-без ХПН (ОШ = 38; 95%ДИ 7,9 -191), ХОБЛ (ОШ = 10,6; 95%ДИ 2,4 - 47) и ОНМК в анамнезе - 28,6% и 1,7%-без ОНМК в анамнезе (ОШ = 19,5; 95%ДИ 3,5 - 109). Вероятность необходимости проведения гемодиализа после операции достоверно выше у пациентов с почечной недостаточностью до операции -20% и 0,8% - без ХПН до операции (ОШ = 38; 95%ДИ 5,7 - 259) и ОНМК в анамнезе (0111 = 21; 95%ДИ 3,7 -123).
В целом госпитальная летальность среди оперированных составила 1,9%; среди пациентов с наличием одного или более перечисленных в таблице сопутствующих заболеваний - 2,9%, среди пациентов без сопутствующей патологии - 0,4% (ОШ = 6,7; 95%ДИ 0,8 - 53; р=0,05). Статистически достоверно более высокая летальность зарегистрирована с ОНМК в анамнезе и ИЭ. Риск осложненного исхода по комбинированному показателю (смерть и/или развитие послеоперационных
осложнений - ХПН с необходимостью гемодиализа, ИЭ, кровотечение, пневмония, полиорганная недостаточность) достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей патологии, чем без нее (ОШ=6,4; 95% ДИ 1,5- 28).
Отдельно проведен анализ влияния сопутствующих заболеваний при выполнении операций с ИК. Всего в исследование включено 365 пациента (54% мужчин и 46% женщин), которым выполнены операции по коррекции ВПС; вмешательства, связанные с осложнениями или сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Средний возраст обследованных составил 39,8±13,6. Среднее время ИК составило 123,2±64,8. Достоверно выше был риск развития кровотечения, полиорганной недостаточности при наличии ХПН до операции (ОШ = 17,15 95%ДИ 2,9-134 и ОШ = 30; 95%ДИ 5,9 - 150 соответственно), риск проведения гемодиализа был также достоверно выше при ХОБЛ (ОШ = 6,4; 95%ДИ 1,7 - 35) и почечной недостаточности до операции (ОШ = 30; 95% ДИ 4,3 - 200), полиорганная недостаточность достоверно выше при ОНМК в анамнезе (ОШ = 23,4; 95%ДИ 3,5 - 145) и ХОБЛ (ОШ = 10; 95%ДИ 2,2 - 45),
Потенциальный риск осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями выше в следующих случаях: риск кровотечения из послеоперационной раны выше у пациентов с ОНМК в анамнезе (ОШ = 9,7; 95%ДИ 0,7-94); язвенная болезнь желудка (ОШ = 2,2; 95%ДИ 0,3-19), относительной недостаточности митрального клапана (ОШ = 1,9; 95%ДИ 0,3-10), ХОБЛ (ОШ = 6,4; 95%ДИ 1,2-35). Риск инфекционного эндокардита после операции выше у пациентов с инфекционным эндокардитом до операции (ОШ = 8,1; 95% ДИ0,7 - 93), ХПН (ОШ = 19; 95%ДИ 1,6 - 236), недостаточности трикуспидального клапана (0111=1,6; 95%ДИ 0,4-18), с артериальной гипертензией (ОШ = 2,2; 95%ДИ 0,2 - 25). Риск полиорганной недостаточности выше у пациентов с ХОБЛ (ОШ = 10,6; 95%ДИ 2,4-4 7) и
язвенной болезнью желудка (ОШ = 1,9; 95%ДИ 0,2 - 16), инфекционным эндокардитом до операции (ОШ = 2,2; 95%ДИ 0,3 - 19). ХПН с проведением гемодиализа после операции достоверно выше у пациентов и ОНМК в анамнезе (ОЩ = 14,7; 95%ДИ 1,4 - 152), язвенной болезню желудка (ОШ = 3,3; 95%ДИ 0,4 - 31), инфекционным эндокардитом до операции (ОШ = 4,0; 95%ДИ 0,4 - 37), ХОБЛ(ОШ = 3,8; 95%ДИ 0,4 - 35). Риск пневмонии выше у пациентов с артериальной гипертензией (ОШ=1,6; 95%ДИ 0,4 - 6,5), ХОБЛ (ОШ = 3,5; 95%ДИ 0,7-17), ХПН до операции (ОШ = 3,8; 95%ДИ 0,4 - 33), ОНМК в анамнезе (ОШ = 5,8; 95%ДИ 0,6 - 52), мерцанием предсердий до операции (ОШ = 4,8; 95%ДИ 0,5 - 44). Однако, учитывая редкое число событий в группах, полученные данные требуют дальнейшего накопления информации для подтверждения или опровержения представленных результатов. Например, летальность в группе пациентов с ИЭ составила 9,1%, а без ИЭ - 1,7% (р=0,07) в группе больных с относительной недостаточностью ТК - 2,3%, а без относительной недостаточности - 2,2%. Потенциальный риск летального исхода выше у пациентов с ХПН до операции (ОШ = 5,5; 95%ДИ 0,6 - 50), ХОБЛ (ОШ = 5,3; 95%ДИ 1-28), ОНМК в анамнезе (ОШ = 23; 95%ДИ 4,7-145), инфекционным эндокардитом (ОШ = 5,6; 95%ДИ 1,1-29).
Средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении РИТ составила 1,4±3,8 койко-дня. При наличии сопутствующих одного или нескольких заболеваний и/или таких осложнений, как относительная недостаточность митрального, трикуспидального клапана, легочная гипертензия выше 30 мм.рт.ст., продолжительность лечения в отделении РИТ составила 1,4±4,1, что выше, чем у пациентов без сопутствующих заболеваний и наличием дооперационных осложнений (0,9±1,9); однако различие не было статистически достоверными (р=0.1). Пребывание пациентов с наличием
сопутствующих одного или нескольких заболеваний и/или осложнений до операции в клиническом отделении после перевода из ОРИТ было достоверно больше (7,5 ±6,1), чем у пациентов без аналогичных изменений (6,1 ±4,7 р=0,03). Общая продолжительность в среднем на 2,1±0,9 дня (р= 0.017) была выше у пациентов с наличием сопутствующих одного или нескольких заболеваний и/или осложнений до операции (9,1±8,4) по сравнению с пациентами без аналогичных изменений. Продолжительность лечения достоверно зависела от длительности ИК. В то же время продолжительность времени ИК была достоверно взаимосвязана с наличием таких осложнений, как относительная недостаточность МК+относительная недостаточность ТК + легочная гипертензия. В следующей таблице представлены продолжительность ИК и время пережатия аорты в зависимости от выполнения операций на МК или ТК.
Таблица 7. Продолжительность ИК в зависимости от выполнения операций на МК или ТК.
Вид операции Число больных Время ПК 95% Д И
Только коррекция ВПС 236 115,6±61,2 107,8-123,5
Дополнительно - операция на МК или ТК, в :вязи с относительной недостаточностью 94 129,2±70,6 114,7-143,6
Дополнительно - операция выполнялась и на МКннаТК 35 158,2±59,9 137,6-178,8
Р=7,3. Р<0.001
Таблица 8. Продолжительность времени пережатия аорты в зависимости от выполнения операций на МК или ТК._
Вид операции Число : больных Время (мии)М±5В 95% ДИ
Только коррекция Ш1С 233 71,6-1-39,9 66,5-76,8
Дополнительно - операция на МК или ТК, в связи с относительной недостаточностью 89 76,6±46,5 66,8-86,4
Дополнительно - операция выполнялась и на МК и на ТК 35 106±39,6 92,4-119,6
Р=10,3. Р<0.000
В то же продолжительность лечения после операции всего и в отделении РИТ не различалась (таблица №9),
Таблица 9. Продолжительности лечения в реанимации в зависимости от выполнения операций на МК или ТК.______________
Вид операции Число. больных Койко-дней : 95% ДИ
Только коррекция ВПС 236 2,(>±4,5 1,4-2,5
Дополнительно - операция на МК или ТК, в гвязи с относительной недостаточностью 94 2,2±5,3 1,1-3,3
Дополнительно - операция выполнялась и на МК и на ТК 35 2,2±2,3 1,4-3,0
Р=0,1. Р<0.885
Кроме того, в главе 4 представлена детальная характеристика выполняемых видов операций, с учетом коррекции сочетаний ВПС и их осложнений, послеоперационных осложнений и продолжительности лечения при каждом из 10 анализируемых видов ВПС.
В главе 5 результаты собственного исследования сопоставлены с результатами отечественных и зарубежных данных; научно обоснован организационный алгоритм и методика мультиднсциллинарной тактики ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Первичный этап оказания МП
Областной (консультативный) кардиологический центр, областная клиническая больница
Специализированная клиника, имеющая лицензию на выполнение операций по коррекции ВПС и сочетанной патологии
Выявление факторов риска, жалоб I или клинических проявлений ССЗ I
I-------------------1
| -Выявление ВПС (диспансеризация) I
Оценка сопутствующей приобретенной |
I I
| или врожденной патологии I - Проведение диф. диагноза I
I Принятие решение о дальнеГпиелI этапе I обследования врачом— терапевтом, | (кардиологом} прошедшим специализацию I по ведению ВПС у взрослых.
- Проведение диф. диагноза.
- Принятие решения о необходимости выполнения хирургического лечения в специализированной клинике
Оказание специализированной медицинской помощи, связанной с
сопутствующей патологией ----------------------,
I - уточнение тактики ведения пациента •
' - принятие решения о необходимости и |
I целесообразности кардиохирургического
\ вмешательства \
■ - Проведение высокотехнологических " а)инструментальных методов
| исследования
■ б)вьшолнение оперативных вмешательств I по коррекции ВПС, осложнений ВПС,
• сопутсвующей карднальной патологии
Мультидисциплинарные команды 1 для оказания:
медицинской помощи (лечение сопутствующей патологии; ургентное акушерство;
трансплантация) консультативной помощи по психологическим, социальным вопросам, трудоустройству;
2. генетическое консультирование
3. реабилитация
4. создание базы данных, подготовка аналитических и статистических материалов; планирование ресурсного обеспечения
5. обучение
мультидисциплинарных команд для ведения пациентов с сочетанной патологией при оказании кардиохирургической помощи и медицинской помощи, связанной с сопутствующей патологией.
Рис. 3. Схема мультидисциплинарной тактики ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии.
Выводы
1. Сопутствующая патология зарегистрирована почти у 60% взрослых с ВПС (приобретенная у 58,3%; врожденная - у 3,4%; только 1 сопутствующее заболевание выявлено у 38,3%). Статистически значимые различия между группами мужчин и женщин выявлены в частоте регистрации язвенной болезни и ИМ в анамнезе (у женщин 0,6%, у мужчин 85%, р = 0,003; 0,4 и 2,6% соответственно р=0,004).
2. Сопутствующая патология требует дополнительного ресурсного обеспечения: для выбора тактики ведения 46% пациентов необходимо было выполнить диагностические исследования по поводу с опутствующих заболеваний; 35% - 1 диагностическое исследование, остальным 2 и более. 12,7% пациентов потребовались дополнительные диагностические исследования, обусловленные наличием нарушений ритма, как осложнением, либо одним из проявлений ВПС. В среднем (дополнительно к медикаментозной терапии, связанной с наличием ВПС, его осложнениями и другой сердечно-сосудистой патологией) 20,5% пациентов принимали 1,4±2,5 лекарственных препарата.
3. 31,7% госпитализированных с ВПС пациентов курят (мужчины чаще, чем женщины р=0,008) и почти столько же имеют избыточный вес (ИМТ 25-30 - у 29,9% пациентов и с ИМТ >30 - 5,1%), что обуславливает актуальность дальнейших исследований по оценке распространенности и роли факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни среди данной популяции, и разработки мер, направленных на их коррекцию.
4. В изучаемой выборке высока доля пациентов, нуждающихся в социальной помощи (доля работающих - 33,4%, учащихся - 8,6%; доля пациентов, имеющих группу инвалидности, связанную с наличием ВПС, сопутствующей врожденной и/или приобретенной патологией и осложнениями составила 7,8%).
5. Госпитальная летальность среди оперированных составила 1,9%; среди пациентов с наличием одного или более сопутствующих заболеваний 3,3%, среди пациентов без сопутствующей патологии - 0,4%.
6. Риск осложненного исхода (смерть и/или развитие послеоперационных осложнений - ХПН с необходимостью гемодиализа, ИЭ, кровотечение, пневмония, полиорганная недостаточность) достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей патологии, чем без нее (ОШ=7,1; 95% ДИ 1,6- 30).
7. Общая продолжительность в среднем на 2,1±0,9 дня (р= 0.017) была выше у пациентов с наличием сопутствующих одного или нескольких заболеваний и/или осложнений до операции (9,1 ±8,4) по сравнению с пациентами без аналогичных изменений.
Практические рекомендации.
• Врачам кардиологам и сердечно-сосудистым хирургам необходимо учитывать полученные данные в выборе методов лечения пациентов, о ценке результатов лечения и формировании здорового образа жизни среди взрослых пациентов с ВПС.
• Научным сотрудникам при планировании и интерпретации результатов научных исследований рекомендуется учитывать, что сопутствующие заболевания при ВПС могут быть фактором, влияющим на оцениваемые показатели (летальность, осложнения).
• Департаментам здравоохранения необходимо учитывать полученные данные при создании стандартов и планировании бюджета, в связи с тем, что сочетанная патология требует больших трудовых, материальных и финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи.
• Преподавателям медицинских ВУЗов рекомендуется использовать полученные данные в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Бокерия, Л.А. Влияние на летальность и послеоперационные осложнения сопутствующей патологии у взрослых с врожденными пороками сердца. / Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, М.М. Зеленикин, Б.А.Нуркеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2010 -Т. 11. №-5. С-21-28.
2. Бокерия, Л.А. Сочетанная патология взрослых с врожденным пороками сердца, влияние кардиохирургического лечения на госпитальные результаты. / Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев // Медицинский вестник Башкортостана.-2010.Т. 5,№4.-С-36-42.
3. Бокерия, Л.А. Сочетанная патология у взрослых с врожденными пороками сердца, госпитализированных в кардиохирургический стационар. / Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев // Детские болезни сердца и сосудов.-2010.№2,-С.-19-26.
4. Нуркеев, Б.А. Сочетанная патология взрослых пациентов с ВПС. / Б.А.Нуркеев // Информационный сборник, Сердечно-сосудистая хирургия. -2010.№2.-С.-3-7.
5. Самородская, И.В. Влияние сопутствующей патологии у взрослых, оперированных по поводу ВПС или осложнений ВПС. / И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2010. -Т.П.-№6,- С.281.
6. Самородская, И.В. Сопутствующие патологии взрослых с ВПС, госпитализированных в кардиохирургический стационар. / И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2010. -Т.П.-№6,- С.277.
7. Самородская, И.В. Потребность в диагностических исследованиях и медикаментозных препаратах, обусловленных сочетанной с ВПС патологией у взрослых, госпитализированных в кардиохирургический стационар. / И.В.Самородская, Б.А.Нуркеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2010. - Т. 11. - №6.- С.281.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертония
АК аортальный клапан
АКШ аортокоронарное шунтирование
АЭ - аномалия ЭСттейна
ВМН врожденная митральная недостаточность
ВПС врожденные пороки сердца
ДИ доверительный интервал
ДМЖГ1 дефект межжелудочковой перегородки
дмпп дефект межпредсердной перегородки
им инфаркт миокарда
иэ инфекционный эндокардит
квд кардиовертер-дефибриллятор
КДР конечный диастолический рагмер
кт компьютерная томография
КТМА корригированная транспозиция магистральных артерий
ЛА - легочная артерия
лг легочная гипертетия
мк - митральный клапан
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАП - открытый артериальный проток
онмк острое нарушение мозгового кровообращения
РЧА - радиочастотная аблация
сд сахарный диабет
СЛА стеноз легочной артерии
ссз сердечно-сосудистые заболевания
тк трикуспидальный клапан
ТФ тетрада Фалло
ФВ фракция выброса
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
хпн - хроническая почечная недостаточность
ЧАДЛВ частичный аномальный дренаж легочных вен
ЭКС электрокардиостимулятор
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЯБЖ язвенная болезнь желудка
Принято к исполнению 18 января 2011 г. Исполнено 18 января 2011 г. Объём 1,5 п.л., тираж 100 экз. Заказ № 261110286
Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001 Адрес: 119333, г. Москва, Кржижановского д. 19/1.
Тел. 740-76-47, 989-15-83. http://www.univeTprint.ru
Оглавление диссертации Нуркеев, Бахытжан Абидуллаевич :: 2011 :: Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Список сокращений.
Введение.
Глава 1.0бзор литературы.
1.1.Естественное течение и результаты хирургического лечения
ВПС у взрослых.
1.2 .Сочетанная патология у пациентов с ВПС.
1.3.Организация медицинской помощи при врожденных пороках сердечно-сосудистой системы.
Глава 2.Программа, материал и методы исследования.
2.1 .Характеристика базы исследования.
2.2 .Программа исследования.
2.3.Характеристика этапов исследования.
2.4.Методы исследования.
2.5 .Статистическая обработка данных.
Глава З.Сочетанная патология у взрослых с врожденными пороками сердца, госпитализированных в кардиохирургический стационар.
3.1.Сочетанная патология в общей выборке взрослых с врожденными пороками сердца, госпитализированных в кардиохирургический стационар.
3.2.Сочетанная патология при отдельных ВПС.
3.2.1.Открытый артериальный проток.
3.2.2.Дефект межпредсердной перегородки.
3.2.3.Дефект межжелудочной перегородки.
3.2.4.2-х створчатый аортальный клапан.
3.2.5.Аномалия Эбштейна.
3.2.6 Врожденная митральная недостаточность.
3.2.7 Коарктация аорты.
3.2.8.Стеноз легочной артерии.
3.2.9.Тетрада Фалло.:.
3.2.10.Частичный аномальный дренаж легочных вен.
Глава 4. Влияние сочетанной патологии на госпитальную летальность, послеоперационные осложнения и продолжительность лечения среди пациентов, которым выполнена коррекция ВПС или осложнений ВПС.
4.1.Общая характеристика взаимосвязей сочетанной патологии с госпитальной летальностью, послеоперационными осложнениями и продолжительностью лечения.
4.2.Операции по коррекции отдельных ВПС, их осложнений, продолжительность лечения и летальность.
Глава 5.Научное обоснование организационного алгоритма, и методики мультидисциплинарной тактики ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
5.1 .Обсуждение и результаты.
5.2.0рганизационные технологии обеспечения помощи взрослым пациентам с ВПС.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Нуркеев, Бахытжан Абидуллаевич, автореферат
Актуальность исследования.
Во всем мире в связи с улучшением послеоперационной^ выживаемости и более качественной реабилитацией растет число взрослых пациентов с ВПС. [11,94,96]. По данным Daniels К. J. в Нидерландах проживает от 25 до 50 тыс взрослых с ВПС [62], в Канаде по данным Marelli AJ.[93].- 96000 взрослых с ВПС, в США -856000; в Европе по данным исследования «Euro Heart Survey on Adult Congenital Heart Disease» проживает 1,2-2,7 млн взрослых с ВПС. По данным Бокерия JI.A. с соавт, [12] за период с 1992г - 2006г в РФ отмечается увеличение показателей общей заболеваемости ВПС среди взрослого населения в 1,3 раза: Наличие ВПС и его коррекция -не единственная проблема пациентов с ВПС. Кроме нарушений гемодинамики и ритма, у них так же как у всех людей с возрастом возрастает риск развития других заболеваний, и они нуждаются в помощи смежных специалистов и социальной помощи. По данным Opotowsky AR с соавт [106] общее число госпитализаций взрослых (старше 18 лет) больных с ВПС в США за период 1998 г по 2005 г возросло на 101%, затраты на лечение возросли с 691 млн. $ США 1998г до ЗДбмлрд. $ в 2005г.
В.П. Подзолков [34] отмечает, что ВПС нельзя рассматривать как отдельно взятое заболевание - это совокупность анатомических и функциональных нарушений (расстройств гемодинамики, функции внутренних органов), особенно это проявляется у взрослых пациентов, у которых длительное существование порока приводит к изменениям всех систем различной степени выраженности.
Наличие ВПС необходимости и его коррекции, не единственная проблема пациентов с ВПС. Пациенты имеют риск развития эмболий, эндокардита, и нарушения иммунных расстройств, у них так же как у всех людей с возрастом возрастает риск развития других заболеваний и они нуждаются в помощи смежных специалистов и социальной помощи
НЦССХ им А.Н. Бакулева обладает огромным опытом хирургического лечения взрослых пациентов с ВПС, и многие вопросы изучены в диссертационных исследованиах. (Амиркулов Б.Д. 2004; Абдулкасумова4 С.А.2010; Чихладзе С Г., 2004; Мальцев С Г., 2005; Шашин Ю. Н., 2005 г; Новиченка В И., 2005; Константинов О В., 2005; Хириев Т. X., 2005; Сеидов Н 3., 2007; Шмальц А А., 2008 г; Григорьян А М., 2008; Малиновский Ю. В., 2008; Фатулаев 3. Ф., 2009; Черногривов А Е., 2010)
В 2004г Амиркуловым Б. Д. было выявлено, что у взрослых больных, госпитализированных для хирургического лечения, встречается довольно широкой спектр врожденных пороков сердца, но наиболее распространенными являются дефект межпредсердной перегородки, встречающийся в 47,1% всех случаев, и тетрада Фалло, составляющая 20,4% всех случаев. Пациентам старше 18 лет с ВПС бледного типа присущ ряд особенностей их течения и клинической картины: а) наличие частой сопутствующей общей патологии в анамнезе заболевания (4,5% случаев), которая не встречается у пациентов младшего возраста; б) наличии нарушений ритма сердца в 2,4% случаев; не зарегистрированных у пациентов младшего возраста; в) более часто встречающиеся случаи легочной гипертензии 2 и ЗА гемодинамической группы (соответственно 12,0% случаев и 7,6% случаев); г) перенесенный бактериальный эндокардит в анамнезе в
1,0% случаев, чего не было отмечено у пациентов детского возраста.
Вместе с тем ряд заболеваний, перечисленных исследователями, встречаются и у детей, но их распространенность значительно ниже например, мочекаменная болезнь, холецистит, артериальная гипертензия, пиелонефрит, бронхиальная астма, хронический гастрит).
Авторам не была изучена распространенность сопутствующих заболеваний в группе пациентов старше 18 лет с ВПС синего типа, за исключением бактериального эндокардита (который был зарегистрирован в 2,5% случаев) и не изучалась распространенность сопутствующих заболеваний среди пациентов с врожденным двустворчатым клапаном.
В диссертационном исследовании, выполненном в НЦССХ им А.Н. Бакулева, Абдулкасумовой С.А. [1] показано, что средний возраст 81 пациента, обратившегося за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения, составил 43 + 16,3 года; средний возраст оперированных по поводу ВПС пациентов составил 37,9 ± 16,5 (минимум 17, максимум - 71). Сопутствующие ВПС заболевания были зарегистрированы намного чаще, чем в работе Амиркулова Б. Д.
54,3% пациентов). Одно сопутствующее заболевание было ч зарегистрировано у 47% пациентов, два сопутствующих заболевания -у 4,94%, 3 и более сопутствующих заболеваний - у 2,47% пациентов. Наиболее часто отмечалась в качестве сопутствующей - церебральная патология (19,75%) и артериальная гипертензия (19,75%).
Однако, исследований посвященных оценке сочетанной патологии, ее влиянию на исходы и продолжительность госпитального лечения изучены не были, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Изучить частоту сочетанной патологии и факторы риска ИБС среди взрослых с ВПС, госпитализированных в кардиохирургический стационар, влияние на летальность, послеоперационные осложнения и продолжительность лечения; разработать организационный алгоритм ведения пациентов с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Задачи:
1. Изучить распространенность сопутствующих приобретенных* и врожденных заболеваний среди взрослых с ВПС на этапе госпитального лечения и потребность в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях.
2. Изучить распространенность факторовриска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом, жизни 4 (курение и избыточный вес) среди взрослых с ВПС.
3. Провести комплексный, анализ влияния сопутствующей патологии и, дооперационных осложнений ВПС на длительность послеоперационного лечения и летальность.
4. Изучить социальную активность взрослых с ВПС, госпитализированных в кардиохирургический стационар.
5. Научно обосновать организационный алгоритм и предложения по мультидисциплинарной тактике ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Научная новизна работы.
Определяется тем, что впервые: в репрезентативной выборке взрослых пациентов с ВПС изучены частота сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, распространенность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни; дана демографическая, социальная и' клиническая характеристика современной" популяции взрослых с ВПС, госпитализированных для хирургического лечения ВПС, их осложнений и, сопутствующих' сердечно-сосудистых заболеваний; представлена комбинаторная^ структура, операций с учетом сочетаний ВПС и осложнений. Впервые доказано, что сопутствующая патология оказывает влияние на летальность и длительность послеоперационного лечения. Научно обоснован организационный алгоритм и предложения по мультидисциплинарной тактике ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Практическая значимость.
Проведенный! анализ позволил разработать предложения, которые могут быть использованы специалистами в области общественного здоровья и здравоохранения и врачами клинических специальностей на« всех этапах оказания медицинской помощи. Материалы работы могут использоваться на курсах повышения^ квалификации кардиологов, терапевтов, кардиохирургов, организаторов здравоохранения, наг базе кафедр послевузовского обучения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения нашли отражение в опубликованных статьях и докладах. Материалы работы могут найти применение при разработке нормативных документов и стратегии развития, в области оказания медицинской помощи пациентам с ВПС, а также в преподавательской деятельности в вузах и средних специальных учебных заведениях.
Основные результаты (научные выводы и рекомендации) исследования могут быть использованы в практической деятельности медицинский организаций.
Положения, выносимые на защиту.
1. Среди взрослых с ВПС, госпитализированных для лечения в кардиохирургический стационар, регистрируется высокая частота сопутствующей приобретенной и врожденной патологии, что необходимо учитывать в выборе тактики лечения и планировании ресурсного обеспечения.
2. Сочетанная патология при ВПС оказывает влияние на летальность, послеоперационные осложнения и продолжительность лечения.
3. Высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни (курение и избыточный вес) среди взрослых с ВПС и социальные проблемы требуют развития „ комплексной медико-социальной и психологической помощи.
4. Научное обоснование организационного алгоритма мультидисциплинарной тактики ведения взрослых с ВПС с учетом сопутствующей патологии и осложнений.
Апробация работы.
Основные положения и результаты были доложены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва (20 Юг); на совместной научной конференции научно-организационного отдела, отделения врожденных пороков сердца детей старшего возраста, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца и лаборатория автоматизированной истории болезни 13 октября 2010 года.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сопутствующая патология у взрослых, госпитализированных для коррекции врожденных пороков сердца"
Выводы:
1. Сопутствующая патология зарегистрирована почти у 60% взрослых с ВПС (приобретенная, у 58;3%; врожденная - у 3,4%; только 1 сопутствующее заболевание выявлено у 38,3%). Статистически значимые различия между группами мужчин и женщин выявлены в частоте регистрации язвенной болезни и ИМ в анамнезе (у женщин 0,6%>, у мужчин 85%, р = 0,003; 0,4 и 2,6% соответственно р=0,004).
2. Сопутствующая патология требует дополнительного ресурсного обеспечения: для выбора тактики ведения 46% пациентов необходимо было выполнить диагностические исследования по поводу с опутствующих заболеваний; 35% - 1 диагностическое исследование, остальным 2 и более. 12,7% пациентов потребовались дополнительные диагностические исследования, обусловленные наличием нарушений ритма, как осложнением, либо одним из проявлений ВПС. В среднем (дополнительно к медикаментозной* терапии, связанной с наличием ВПС, его осложнениями и другой, сердечно-сосудистой патологией) 20,5% пациентов принимали 1,4±2,5 лекарственных препарата.
3. 31,7% госпитализированных с ВПС пациентов курят (мужчины чаще, чем женщины р=0,008) и почти столько же имеют избыточный вес (ИМТ 25-30 - у 29,9% пациентов и с ИМТ >30 - 5,1%), что обуславливает актуальность дальнейших исследований по оценке распространенности и роли факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных образом жизни среди данной популяции, и разработки мер, направленных на их коррекцию.
4. В изучаемой выборке высока доля пациентов, нуждающихся в социальной помощи (доля работающих - 33,4%, учащихся - 8,6%; доля пациентов, имеющих группу инвалидности, связанную" с наличием ВПС, сопутствующей» врожденной и/или приобретенной.' патологией- и осложнениями составила- 7,8%);
5. Госпитальная, летальность среди, оперированных составила' 1,9%; среди, пациентов с наличием*, одного или' более сопутствующих, заболеваний 3,3%, среди пациентов* без сопутствующей патологии! -0,4%.
6. Риск осложненного исхода, (смерть и/или развитие послеоперационных осложнений - ХПН с необходимостью гемодиализа, ИЭ, кровотечение, пневмония, полиорганная недостаточность) достоверно и значительно выше у пациентов с наличием сопутствующей.патологии, чем без нее (0111=7,1; 95% ДИ"1,6- 30).
7. Общая продолжительность в среднем на 2,1±0,9 дня (р= 0.017) была выше у пациентов с наличием* сопутствующих одного * или ^ нескольких заболеваний* и/или осложнений* до операции' (9,1±8,4) по сравнению с пациентами без аналогичных изменений.
Практические рекомендации.
• Врачам кардиологам и сердечно-сосудистым, хирургам необходимо учитывать полученные данные в выборе методов лечения пациентов; о ценке результатов лечения и формировании здорового образа жизни • среди взрослых пациентов с ВПС.
• Научным сотрудникам при планировании и интерпретации результатов научных исследований рекомендуется учитывать, что сопутствующие заболевания при ВПС могут быть фактором, влияющим на оцениваемые показатели (летальность, осложнения).
• Департаментам здравоохранения необходимо учитывать полученные данные при создании стандартов и планировании бюджета, в связи с тем, что сочетанная патология, требует больших трудовых, материальных и финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи.
• Преподавателям медицинских ВУЗов рекомендуется использовать полученные данные в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Нуркеев, Бахытжан Абидуллаевич
1. Абдулкасумова, С.А. Врожденные пороки сердца у взрослых: клинико-социальная характеристика и научно-организационное обоснование совершенствования медицинской помощи: дисс. к-ра мед. наук./ С.А. Абдулкасумова. М., 2010.-168 с. •
2. Аксенова E.JI. Клинко-функциональная оценка и качество жизни пациентов в отдаленном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло выполненной в раннем детском возрасте: дисс., д-ра мед. наук/ ЕЛ. Аксенова. М.,2008.-178 с.
3. Амиркулов Б. Д. Врожденные пороки сердца у взрослых: структура, особенности анатомии, клиники, диагностики, результаты хирургического лечения: автореф. дисс., д-ра мед. наук/ Б.Д. Амиркулов М, 2004-28.
4. Аномалия Эбштейна под ред Л.А. Бокерия, В.П.Подзолков, Н.Б.Сабиров// М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2005.-240с.
5. Бокерия Л.А. Ренгенваскулярное закрытие врожденных— перимембранозных и мышечных дефектов межжелудочковой перегородки пороков./ЛА.Бокерия, Б.Г.Алекян, В.П. Подзолков и другие //Детские болезни сердца и сосудов.- 2006.-№6.-С. 40-43.
6. Бокерия Л.А. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца:некоторые аспекты организации, доступности, эффективности. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская.// Грудная и сердечно сосудистая хирургия.- 2006.-№5.-С. 4-12.
7. Бокерия Л.А., Клинико-социологическая характеристика взрослых пацинетов с врожденными пороками сердца по данным эпидимеологического иследования'. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков и др// Грудная сердечно-сосудистая хирургия.-2008.-№5.-С.4-7
8. Бокерия Л.А., Кардиологическая и хирургическая помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях в Российской Федерации в 2006 г. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков и др//Бюллетень НЦССХ.-2007,-№5.-С. 34-43.
9. Бокерия, Л.А. Ренгенваскулярное закрытие врожденных перимембранозных и мышечных дефектов межжелудочковой перегородки пороков / Л.А. Бокерия, Б.Г Алекян., В.П. Подзолков., и др//Детские болезни сердца и сосудов.- 2006.-№6.- С. 40-43.
10. Врожденные пороки сердца у детей. O.A. Мутафян //СПБ: 2002,-331с.
11. Врожденные пороки сердца. H.A. Белоконь. В. П. Подзолков//М.: 1991 .-С. 170.1 б.Врожденные пороки сердца: Руководство для педиаторов кардиологов неонатологов. А.С Шарыкин.// М.:-Медицина 2005.-135с
12. Григорьян А. М. Эвдоваскулярное закрытие ДМЖП окклюдерами Атр^гег: автореф. дисс. к-ра мед. наук./ А. М. Григорьян — М., 2008.-24с.
13. Зеленикин М. А. Протезирование легочного ствола в хирургическом лечении врожденных, пороков сердца: автореф. дисс. д-ра мед. наук. / М. А. Зеленикин. М., 1991.-26.
14. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца. В.И. Бураковский, В .А. Бухарин, Л.Р. Плотникова// М.: Медицина. 1975 .стр.-247.
15. Малиновский Н. Hi Отдаленные- результаты, хирургического-лечения дефектов межпредсердной перегородки сердца. /H.H. Малиновскиш Б.А. Константинов, и др //Хирургия.-1981 .-№11.-С.85-89.
16. Мальцев С. Г. Хирургическое лечение пороков конотрункуса с высокой легочной гипертензией: дис ,док мед наук./ Мальцев С. Г. -М, 2005 г.
17. Маткараимов М.С. Повторное операции на трехстворчатом клапане после ранее выполненной хирургической коррекции врожденх пороков сердца./ М.С. Маткараимов, И:Е. Черногривов //Детские' болезни-сердца и сосудов.- 2010.-№1.-С. 10-15.
18. Млиновский Ю: В. Результаты хирургического лечения-врожденных пороков сердца сочетающихся с инфекционнымэндокардитом: дис. к-ра, мед. наук./ Ю. В. Млиновский -М.,2008 г.
19. Подзолков В*. П. Повторные операции после радикальной коррекции врожденных пороков сердца./В. П. Подзолков, В.Н. Чебан, A.A. Гаджиев.//Грудная сердечно -сосудистая хирургия.-1996;6:35-41.
20. Подзолков В.П. Особенности течения врожденных пороков сердца у взрослых больных./ В.П. Подзолков, М.М Зеленикин.//Грудная сердечно-сосудистая хирургия. -2009.-№2.-С. 41-45.
21. Подзолков, В.П. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца / В.ПЛодзолков, Б.Г.Алекян, М.Р.Чиаурели и др // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2009.- №3.- С. 4-6.
22. Приоритеты в области здравоохранения.//Всемирный банк и ВОЗ.Вашингтон.2006г.-209стр.
23. Сагатов И.Е. Сравнительная оценка результатов различных методов ; операции фонтена в хирургическом лечении врожденных пороков. сердца: автореф дисс., д-ра мед. наук.// Сагатов И.Е. М, 2008 г.
24. Самсонов В .Б. Результаты хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца методом полуторажелудочковой* коррещии: автореф: дисс. д-ра мед; наук./В;Б. Самсонов -Ml, 2006 г.
25. СёидовуН; 3:;Атрезия легочной артерии с дефектом. , межжелудочковой перегородки и отхождением аорты правого желудочка (анатомия, клиника, диагностика, хирургическое лечение.), дис. к-ра мед наук;/СеидовЖ 2007 г.,
26. Сердечно-сосудистая хирургия? под ред В .И. Бураковского и, Л5. А. Бокерия// М.:НЦССХ им; А. ffi Бакулева РАМН^ 199 Г г.
27. Сопутствующие заболевания при врожденных; пороках сердца Н. К Галакин, Р. М 1офман// М:: Медицина. 1972.стр175.
28. Тодоров С.С. Клинико-морфологическая характеристика изменений« аорты при синдроме марфана у детей и взрослых./ С.С. Тодоров //Детские болезни сердца и сосудов.г2010:-№1.-С. 52-56.
29. Фатулаев 3: Ф.:Повторные операции на митралыюм клапане приврожденных пороках сердце: дис. к-ра. мед. наук./З. Ф. Фатулаев -М., 2009г
30. Хириев Т. X. Диагностика результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца с агнезией одной из легочных артерий: дис. к-ра. мед. наук./ Т. X. Хириев -Ml, 2005 г.
31. Черногривов A. Е. Реконструкция путей оттока из правогожелудочка без пластины дефекта межжелудочково перегородки при сложных врожденных пороках сердца: дис. док мед наук./ А. Е. Черногривов -М., 2010 г.
32. Шмальц А. А. Многоэтапная гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком и исходной чегочной гипертензией: дис. к-ра. мед наук./ А. А. Шмальц -М., 2008 г.
33. Ammash N. Cerebrovascular events in adultpatients with cyanotic congenital heart disease./ N. Ammash, C.A. Warnes. // Am CollCardiol J.-1996.-Vol. 28.-P. 768-72.
34. Barclay L. Multiple Barriers Exist to Care for Adults With Childhoodi
35. Onset Chronic Diseases Pediatrics. 2010; 125:e748-e 754.
36. Beauchesne LM. Prevalence and clinical manifestations of 22ql 1.2 microdeletion in adults with selected'conotruncal anomalies. /LM. Beauchesne, CA. Warnes, HM. Connolly, et al.// Am Coll Cardiol. J.-2005.-Vol. 45.-P. 59
37. Bell-Thomson J. Surgical technique in the management of patent ductus arteriosus in the elderly patient./J Bell-Thomson, E Jewell, F Ellis, et al //Ann Thorac Surg.-1980.-Vol. 30.-P. 80-3.
38. Campbell M. Natural history of atrial septal defect. / M Campbell// Br Heart J.-1970.-Vol. 32.-P. 820-6.
39. Castadela A.R. The spectrum of adult congenital heart disease in Europe. /A.R Castadela, R Zamona, D.M Nicoloff, et.al//Ann.Thorac.Surg.-1971.-Vol.l2.-P.29-38.
40. Craig R. J. Natural history and prognosis of atrial septal defect./R. J Craig, A Selzer.//Circulation.-1968.-Vol. 37.-P. 805-15.
41. Daniels K. J. Current Trends in the Prevalence of Adult Congenital Heart Disease. /K. J Daniels//European Heart Journal.-2003.-Vol. 22.-P.103-108.
42. Deanfield John. Management of Grown Up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology ./John Deanfield, Erik Thaulow, Carol Warnes//European Heart Journal.-2003.-Vol. 24.-P. 1035-1084.
43. Dearani JA, Connolly HM, Martinez R, Fontanet H, Webb GD.Caring for adults with congenital cardiac disease: Successes and challenges for 2007 and beyond. Cardiol Young. 2007 Sep; 17 Suppl 2: 87-96.
44. Detter C., Fischlein T., Feldmeier C. et al. Aortic valvotomy for congenital valvular aortic stenosis: a 37-year experience. Ann Thorac Surg 2001;71:1564 -71.
45. Ebert P. / P Ebert, J Grieco, S DeLeon Y, et al.//Ibid. 1999. -Vol.88 - P. 770-775.
46. G at es R.H., Laks II., Drinkwater D.S., et al. The Fontan procedures in adults. Ann Thorac Surg 1997; 63:1085-90.
47. Grown-up congenital hearty (JI-IM ease current needs and provision of adolescents and adults with congenital heart disease in;the UKW Heart.
48. Hardin J.T., Muskett A.D., Canter C.E. Martin T.C., Spray T.E. Primary surgical closure of large ventricular septal defects in small infants^
49. Harrison D. Sustained ventricular tachycardia im adult patients late; after repair oftetralogy ofFallot./ D Harrison, L Harris, S Siu, et al. // J Am Coll Cardibi>I997.-Vol. 30.-P: 1368-73. " • : : -' .
50. Harrison D.A. Cardiopulmonaiy function in adult patients late after Fontan repair./D.A. Harrison, J.E. Walters, G.D. Webb, et al. // J Am Coll Cardiol.-I995.-Vol. 26.-P.1016-21.
51. Hideo O. High Prevalence of Abnormal Glucose Metabolism in Young Adult Patients with Complex Congenital Heart Disease. / O Hideo. M Yoshihiro. Y Masaki. I Haruko.// American Heart Journal.-2009.-Vol. 158(1).-P. 30-39.
52. Humes R.A. Results ofthe modified Fontan operation in adults./ R.A Humes, D.D. Mair, C J. Porter et 2X.II Amer J Cardiol.-1988.-Vol. 61.-P. 602-4.
53. Jamieson- S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara 14. et al. // Ann.Thorac. Surg. 2003. - Vol. 76. - P. 1457-1464.
54. Jonas R.A. /R.A.Jonas, M.D. Freed J.E. Mayer. A.R. Castañeda// Circulation. -1985.- Vol. 72.- P. 77-83.
55. Kaemmerer H., Hess J. Congenital heart diseas. Transition from adolescence to adulthood Internist (Berl.) 2009 Oct.; 50 (10): 1221-2, 1224-7.
56. Kamphuis, M., Vogels, T., Ottenkamp, J. van der Wall, E.E., Verloove-Vanhorick, S.P. & Vliegen, H.W. Employment in adults with congenital heart disease. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2002, 156(11), 1143-1148.
57. Kidd L, Second natural history study of congenital heart defects. Results of treatment of patients with ventricular septal defects. /L. Kidd. DJ Driscoll, WM Gersony, et al.//Circulation.-1993.-Vol. 87.-P. 138-51.
58. Kirklin W.J., Barrat-Boyes B:G. Congenital aortic stenosis. In: Kirklin W.J. Barrat-Boyes BG. ed. Cardiac Surgeryr 2 nded.New York: Churchill Livingstone 1993:1195-1237.
59. Knott Craig: C.L., Daniclson G.K., Schaff H.Y. et al. The modified Fontan operation. An analysis of risk factors for early death or takedown in 702 consecutive patients from one: institution. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:1237-43.
60. Knowles R, Griebsch I, Dezateux C, Brown J,C Bull C Wren. Newborn screening for congenitalheart defects: a systematic, reviewand cost-effectiveness analysis.// Health Technology Assessment 2005; Vol. 9: No. 44.
61. Laks H, Marelli D, Plunkett M, Odim J, Myers J. Adult Congenital Heart Disease.In: Cohn LH, Edmunds,LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill; 2003:13291358.
62. Marelli A .J., Mackie A.S., Ittu R.I. et al: Congenital Heart Disease in the General Population: Changing Prevalence; and Age Distribution.
63. GirCUl^ion:2007; l-f5; 163 -172;Jan8,2007;: ;
64. Marelli A.J., Perloff J.K., Child JS et al. Pulmonary atresia vith ventricular septal defect in adults. Circulation 1994; 89:243-9.
65. Maurodis C. Congenital heart disease. IN: Y., 2004:.98:Mayer J.E., Helgason H., Jonas R.A., et al. Extending limits for modified Fontan procedures. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 1021-8.
66. Murphy J.G., Gersh B.J., Mair D.D. et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair oftetralogy ofFalloti N Engl J Med 1993;329:593-9. •
67. Nicminen HP, Lateresults. of pediatric cardiac surgeiy in Finland:a population-based study with 96% follow-up. /EV Jokinen, HI Sairancn//Circulation 2003.-Vol.104i-P. 570 -5.
68. Opotowsky, A.R. Trends in hospitalizations for adults with congenital heart disease in the U.S. / A.R. Opotowsky, O.K. Siddiqi, G.D. Webb. /J< Am Coll Cardiol.-2009.- Vol. 28.- P. 460-7.
69. Pagani F. D., Cheatham J. B.,Backman R. H. et al. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. -Vol. 110. - P. 1521-1533.
70. Patterson W, Baxley W.A, Karp R.B., et al. Tricuspid atresia in adults. / W.A. Baxley, R.B. Karp, et al.//Amer J Cardiol. -I982.-Vol. 49.-P. 141-52.
71. Perloff J.K., Sangwan S. Noncardiac Surgery .In: Perloff JKChild JS,eds. Congenital Heart Disease in Adults.2ed. Philadelphia: Saunders: 1998.
72. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a nanowing base. In: Perloff JK, Childs JS, eds. Congenital heart disease in adults 2nd ed. Philadelphia W.B. Saunders, 1998:15 53.
73. Perloff JK. Systemic complications of cyanosis in adultswith congenital heart disease. Hematologic derangements,renal function, and urate metabolism. Cardiol Clinl993;l l(4):689-99.
74. Presbitero P., Pregnancy m cyan otic congenitale heart disease. Outcome of mother and fetus / P Presbitero, J Someiyill, S Stone, et al.// Circulation^ 1994.-Vol. 89.- P. 2673-2376.
75. Priya, P. Mortality associated1 with adult congenital heart disease; Trends in the US population from 1979 to 2005. / P. Priya, D. Kanaka, F. Elyse. //Am Heart J.-2009.-Vol.l58.-P. 874-879.
76. Rao Y., Van Arsdell G.S., David T.E. et al. Aortic valve repair for adult congenital heart disease: A 22- yaer experience. Circulation 2000 Nov 7; 102(19 Suppl 3):III40-3.
77. Rhodes LA, Walsh EP, Gamble WJ et al. Benefits and potentialrisks of atrial1 antitachycardia pacing after repairof congenital heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18(5 Pt 1):1005-16.
78. Roos-Hesselink J, Perlroth MG, McGhie J et al. Atrial arrhythmiasin adults after repair of tetralogy of Fallot. Correlationswith clinical, exercise, and echocardiographicfindings. Circulation 1995;91(8):2214-9.
79. Rosenthal'A., Behrendt D.!, Sloan H et al. Long-term prognosis (15 to 26 years) after repair of tetralogy of Fallot. 1. Survival and symptomatic status. Ann Thorac Surg 1984; 38:151-6.
80. Saidinejad M Aortic Valve Insufficiencyhttp://emedicine.medscape.com/article/893646-treatment.
81. Sauer U., Maier M., Koli S., et al. Sixty three children with congenital cardiovascular anomalies and heterotaxy follow - up and suitability for staged or definitive cavopulmonary connection. Cardiol Young 1993 ;3: Suppl 1:15.
82. Seipelt R.G., Vazquez-Jimenez J. F., Sachweh J. S.et al. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 21, № 4.-P. 721-725.
83. Simko, L.C., McGinnis, K.A. Quality of life experienced by adults with congenital heart disease.// AACN Clinical Issues, 2003- 14(1), 42-53.
84. Somerville J. Management of adults with congenital heartdisease: an increasing problem. Ann Rev Med 1997;48:283-93.
85. Swan, L, Exercise prescription in adults with congenital heart disease: A long way to go./ L. Swan, W.S. Hillis,// Heart.- 2001.- Vol. 83(6).-P.685-687.
86. Vaksmann G., Foumier A., Davignon A. et al. Frequency and prognosis of arrhythmias after operative "correction" of tetralogy of Fallot. Am J Cardio 1 1990;66:346-9. нет номера.
87. Waien S.A, Serial follow-ир of adnlts with repaired tetralogy of Fallot./S.A Waien, P.P. Liu, B.L. Ross et al.// J Am Coll Cardiol.-1992.-Vol. 20.-P. 295-300.
88. Wames C.A., Somerville J. Tricuspid atresia with transposition of the great arteries in adolescents and adnlts: current state and late complications. Br Heart J 1987;57:543-47.
89. Wren C, O'Sullivan JJ. Survival with congenital heart disease and need for follow up in adult life. Heart 2000;84:499-503.