Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сонографический мониторинг состояния молочных желез у женщин на фоне длительного использования гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии

На правах рукописи

ТЕРЕНТЬЕВА Ольга Игоревна

СОНОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЬВ 2015

Нижний Новгород — 2015

005559617

005559617

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Шахов Борис Евгеньевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской федерации, г. Нижний Новгород.

Официальные оппоненты:

Фисенко Елена Полиектовна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник лаборатории ультразвуковой диагностики ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», г. Москва.

Корженкова Галина Петровна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения рентгенодиагностики ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина», г. Москва.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П. А. Герцена» Министерства Здравоохранения Российской федерации, г. Москва.

Защита диссертации состоится «¿ту » ¿^¿¿/¿¿^^ 2015 г. в /¿С. ч. на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « '/Л-г> i/^15г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук СС/' Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Во всем мире демографическое и репродуктивное здоровье населения является частью национальной политики (Роговская С.И., Подзолкова Н.М., 2011; Dinger J., Minh T.D., Buttmann N., Bardenheuer K., 2011). По данным Госкомстата Российской Федерации (РФ) за год россиянки делают около 1млн. абортов, что отражается на возникновении патологии органов малого таза и всего организма в целом (Лизнева Д. В., 2011). Распространенность гормональной контрацепции (ГК) в России составляет около 14% (Подзолкова Н.М.,2010; Радзинский В.Е., 2014). Подобная ситуация складывается и с применением заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Среднестатистическая женщина проживает в менопаузе треть жизни, в то время как ее самочувствие и здоровье зачастую страдает от возрастных гормональных изменений, нарушая работоспособность и социальную активность (Юренева C.B., Юцковская Я.А., Ильина JI.M., 2011; Плаксина Н.Д, Симоновская Х.Ю., 2014; Tosteson A.N.A., 2000). Использование данной группы препаратов на территории РФ не превышает 1% (Статистический сборник Федеральной службы государственной статистики, 2010-2013). Одним из факторов небольшого процента использования женщинами и назначения врачами акушерами - гинекологами данных препаратов является боязнь развития злокачественной патологии молочных желез.

Данный вопрос остается нерешенным и в силу роста заболеваемости рака молочной железы (РМЖ) на территории РФ. Прирост стандартизованных показателей заболеваемости данной патологией за год составляет 16,1% (Корженкова Г.П., Блинов H.H., 2005). По показателям онкологической службы Нижегородской области зафиксирован неуклонный рост по первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы на 100 тыс. женского населения с 69,7 (60,3 РФ) в 2004г. до 85,98 (76,74 РФ) в 2013г.

На сегодняшний день появились ГК, содержащих «новые» гестагены (дроспиренон) и левоноргестрел - релизинг система, которые обладают по результатам небольшого числа исследований минимальным воздействием на молочные железы (Kumle М., 2002; Dumeaux V., 2003; Giretti М. S. et al., 2008; Crandall J. Carolin et al., 2008). В большинстве предыдущих исследований, касающихся наблюдения за женщинами, использующими ГК и ЗГТ, использовалась рентгеновская маммография молочных желез (РММГ) (Chen C.L., Weiss N.S. et al. 2002; Porch J.V., Lee I.M. et al. 2002; Calvel-Chapson F. 2003; Hersh A.L., Stefanick M.L., Stafford R.S. 2004 A.; Fourner, F. Berrino et al. 2005), результаты которой из-за большой рентгенологической плотности ткани молочных желез (3 и 4 тип по классификации ACR) с небольшой вероятностью позволяют поставить диагноз РМЖ и оценить структурные изменения тканей (Pike М.С., Ross R.K., Spicer D.V.,1998; Rockhill В., Coidit G.A., Rosner В., 2000; Banks E. 2001; Seradour В., Esteve J. et al 2003; Ray W.A., 2003; Chlebowsky R.T., Hendrix S. L., Longer R.D., Stefanick M. L., Gass M. et al., 2003).

Поэтому в качестве основного метода мониторинга была выбрана сонография. Она обладает большой чувствительностью до 98,7%, высокой специфичностью до 80% (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Меских Е.В., 2005; Dixon J.M., 1992; Yang W.T., 1998), позволяет многократно повторять исследование, более информативна при рентгенологически плотных молочных железах и у женщин до 35 лет, у использующих ГК и ЗГТ; позволяет более точно определить структурные изменения ткани молочных желез (Заболотская Н.В., 2005; Школьник Л.Д., 2005).

Поэтому, исходя из вышеизложенных фактов, актуальность данного исследования была обоснована нерешенными вопросами в данной области, что определило цель и задачи работы.

Цель научного исследования - определить с помощью ультразвукового мониторинга влияние длительной гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии (внутриматочная система

4

левоноргестрела 20мкг, этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг, эстрадиола гемигидрата 1мг/ дроспиренона Змг) на изменения ткани молочной железы.

Задачи исследования:

1. Проанализировать изменения эхоструктуры молочной железы по данным регулярного 5-летнего ультразвукового исследования у женщин, длительно примененявших внутриматочную систему левоноргестрела 20мкг, этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг, эстрадиола гемигидрата 1мг/ дроспиренона Змг.

2. Изучить влияние длительного использования левоноргестрела 20мкг, этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг, эстрадиола гемигидрата 1мг/ дроспиренона Змг на ткань молочной железы.

3. По результатам динамического ультразвукового наблюдения выявить прогностические критерии риска развития патологии молочных желез у женщин, длительно принимавших гормональную контрацепцию и заместительную гормональную терапию.

Научная новизна:

1. Впервые в Российской Федерации проведено пятилетнее динамическое наблюдение ультразвуковым методом за состоянием молочных желез у женщин на фоне приема гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии.

2. Ультразвуковая диагностика позволила оценить динамику изменения железисто-фиброзного комплекса и определить критерии, увеличивающие риск развития патологии молочных желез.

3. Показано положительное влияние препаратов, содержащих «новый» гестаген дроспиренон: этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг («Ярина»), эстрадиола гемигидрата 1мг/дроспиренона Змг («Анжелик») и левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы (левоноргестрела 20мкг «Мирена») на ткань молочной железы в течение длительного применения.

Практическая значимость:

1. По результатам динамического ультразвукового мониторинга состояния молочных желез у женщин на фоне длительной гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии показано влияние данных препаратов на изменения в тканях молочной железы.

2. Выявлены прогностические критерии повышения риска развития злокачественной патологии молочных желез у данной категории женщин.

3. Достоверно не выявлено повышения риска развития злокачественной патологии молочных желез у женщин, пршшмавших этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг («Ярина»), эстрадиола гемигидрата 1мг/дроспиренона Змг («Анжелик») и левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы (левоноргестрела 20мкг «Мирена»), что может служить одним из доводов в использовании гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии как препаратов положительно влияющих на репродуктивное здоровье женщины.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сонографический контроль за состоянием молочной железы является оптимальным методом динамического наблюдения за женщинами с рентгенологически плотными молочными железами.

2. Длительный прием этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг («Ярина»), эстрадиола гемигидрата 1мг/дроспиренона Змг («Анжелик») и левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы (левоноргестрела 20мкг «Мирена») по данным 5-летнего сонографического мониторинга не повышает риска развития новообразований молочных желез.

3. На фоне длительного применения этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг («Ярина»), эстрадиола гемигидрата 1мг/дроспиренона Змг («Анжелик») и левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы

(левоноргестрела 20мкг «Мирена») по результатам клинического и ультразвукового методов наблюдения отмечалось улучшение состояния тканей молочных желез от исходного уровня

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и терапии, акушерства и гинекологии ФПКВ НижГМА и используются в практике преподавания; применяются в практической работе ООО МЦ «Волготрансгаз», ООО МЦ «Садко».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной областной конференции «Мать и дитя» ноябрь 2010, 2013, 2014гг. (г. Нижний Новгород), юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» 20-21 апреля 2011 г. (г. Санкт-Петербург), VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии 16-18 сентября 2014г. (г. Казань).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 74 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 177 наименований, из них 92 иностранных авторов. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Диссертационное исследование выполнялось с 2007 по 2013гг. включительно на кафедре онкологии факультета повышения квалификации врачей Государственного бюджетного учпеждения «Нижегородской Государственной Медицинской Академии», ООО ММЦ «Волготрансгаз» (гл. врач Жорина Е.И.), ООО МЦ «Садко» (гл. врач Пономарева И.В.).

Под наблюдением с 2007 по 2013гг. включительно находилась 281 женщина, в возрасте 20-60 лет, средний возраст 43±1,2г., использующие по назначению акушеров-гинекологов препараты ГК и ЗГТ.

Критерием включения в исследование было отсутствие онкопатологии в анамнезе, приема ГК когда-либо до начала исследования, желание пациентки использовать назначенный препарат длительно, состояние эутиреоза, в т.ч. при выявленной патологии щитовидной железы.

Все пациентки были разделены на группы исходя из принимаемых ими препаратов.

Группа 1 была образована принимающими ЗГТ эстрадиола гемигидрата1мг/дроспирснона 2мг («Анжелик») - 61 человек от 50 до 60 лет, средний возраст 56±1,5лет.

В группу 2 вошли пациентки, применяющие в качестве ГК внутриматочную систему (ВМС) левонрогестрела 20 мкг, («Мирена») - 118 женщин 30 - 55 лет, средний возраст 43±1,3г. с возрастными подгруппами: 3039 лет (ЗОчел.), средний возраст 34±1,2г., 40-49 лет (56чел.), средний возраст 43±1,5лет, 50-55лет (32чел.), средний возраст 51 ±1,2г.

Группу 3 составили женщины, использующие в качестве оральной контрацепции (ОК) этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг («Ярина») - 102 чел., в возрасте 20-45лет,средний возраст 34±1,4г., разделены на подгруппы по возрастному принципу: 20-29 лет (16 чел.), средний возраст 24±1,3г., 30-39 лет

(55чел.), средний возраст 32±1,блет и 40-45лет (31чсл.), средний возраст 43±1,4г.

Обязательным критерием исключения из наблюдения являлось появление злокачественного образования - РМЖ. Из исследования были исключены в первые 6 месяцев наблюдения 2 женщины (0,7% всех наблюдаемых, 1,6% группы 2 и 3,5% подгруппы 40-49лет), имевшие фоновую патологию молочных желез, достоверной связи с длительностью ГК не получено, р>0,05.

При выявлешш в ходе исследования доброкачественного образования (фиброаденомы) молочных желез после хирургического лечения и гистологического подтверждения диагноза при желании женщины продолжать использование гормональной контрацепции она могла участвовать в наблюдении, что было актуально в отношении риска повторного развития данной патологии. Фиброаденомы молочных желез были обнаружены в первый год наблюдения у 11 (3,5%) женщин из 281 чел. (7% обнаружения данной патологии в популяции (Высоцкая И.В., 2013; Семиглазов В.В., Топу.зов Э.Э., 2009; ТауазБоН Р.А., БеуНее Р., 2003)): у 8 чат. (7,8%) из группы 3 и у 3 чел. (2,1%) группы 2. После оперативного лечения 5 женщин группы 3 решили прекратить использование гормональной контрацепции и были исключены из дальнейшего наблюдения, а б (2,2%) женщин (3 чел. группы 2 и 3 чел. группы 3) решили не прерывать использование данных препаратов и остались под наблюдением. После первого года в исследовании остались 274 пациентки.

Все женщины до начала приема ГК и ЗГТ наблюдались у врачей акушеров-гинекологов: им было проведено стандартное гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, поставлены диагнозы согласно клинической картине в каждом отдельном случае, исходя из чего были сделаны назначения.

Все обследуемые были осмотрены на предмет патологии щитовидной железы (как повышающей риск развития заболеваний молочных желез), при выявлении которой в исследование включались только в состоянии путирсоза, в

т. ч. медикаментозного, и регулярно наблюдались у врача эндокринолога для контроля состояния, исходя из индивидуального плана осмотров.

При включении в исследование собирался следующий анамнез. Со стороны гинекологического статуса учитывалось количество родов, абортов, применение негормональных внутриматочных систем (ВМС), заболевания органов малого таза. Учитывалась отягощенная наследственность по РМЖ и раку яичников (1'Я) (со слов пациенток). Фиксировались данные по наличию и длительности лактации, маститы в анамнезе. У всех женщин старше 40 лет, всех наблюдаемых групп, согласно приказов №808н и затем №572 обязательно проводилась РММГ (данные не приводятся, т к. это не являлось целью исследования).

В группах 1 и 2 до начала исследования всем пациенткам был проведен физикальный осмотр и эхография молочных желез.

В группе 3, использующей в качестве комбинированной оральной контрацепции (КОК) этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг пальпаторньш осмотр молочных желез был проведен у всех пациенток, в то время как УЗИ до начала приема препарата было проведено у 62 чел.(60%) женщин из 102чел. Однако, 40 пациенток (40%) группы 3 не предъявляли жалоб со стороны молочных желез и отказались от дополнительного метода обследования до начала приема КОК. При обязательном нальпаторном обследовании у них не было выявлено подозрений на изменения в структуре молочных желез. Поэтому данные пациентки вошли в исследование из-за невысокой распространенности ОК и их желания принимать препараты ГК длительно и в дальнейшем проходить регулярные осмотры и сонографшо молочных желез, согласно q:>aфикy осмотров. Поэтому за исходные значения состояния молочных желез были приняты результаты УЗ осмотра молочных желез у всех женщин фу шил 3 через 6 месяцев от начала приема КОК.

С момента начала включения исследование все пациентки групп 2 и 3 впервые обследовались через бмесяцев и далее согласно кратности осмотров

10

при отсутствии каких-либо жалоб, при их появлении - ранее. Пациентки с патологий молочных желез в анамнезе или нормой при первичном осмотре до включения в исследование и/или выявленной патологией молочных желез после начала исследования и/или наличие/появление болевого синдрома в молочных железах во время использования ГК — осматривались 2 раза в год, а при необходимости - чаще исходя из индивидуальной патологии и жалоб.

Пациентки без патологии молочных желез и с отсутствием каких-либо жалоб осматривались I раз в год. При появлении жалоб и/или изменении в худшую сторону со стороны тканей молочных желез по данным УЗ исследования, женщины переводились в первую категорию по кратности обследования.

Пациентки группы 1 в течение 5 лет обследовались следующим образом: в первый год использования ЗГТ спустя 3, 6 и 12 месяцев от начала приема препарата, а затем с интервалом в 6 месяцев после физикального осмотра молочных желез, проводилось УЗ - обследование, оценивалось состояние молочных желез, отмечалась динамика изменений.

Все ультразвуковые исследования молочных желез были выполнены автором на аппарате TOSHIBA Nemio XG, модель SSA-580A, линейный датчик 12MHz и My Lab X 70, линейный датчик 13 MHz. Женщины репродуктивного возраста обследовались на 5-9 день менструального цикла, а в менопаузу — в любой день. Эхография проводилась согласно стандартизации ультразвукового исследования молочных желез (Заболотская Н.В., Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., 2002).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась использованием прикладной программы «Startgraphics Plus for Windows». Использовался вариационно-статистический анализ с применением критерия Стьюдента для определения достоверности разности средних, имеющих неодинаковое число вариантов; корреляционный анализ по сгруппированным данным для смешанных рядов; непараметрические критерии - метод Фишера.

Критерий Фишера (I7) используют для сравнения дисперсий двух вариационных рядов по формуле Р = ог /ог для определения значимых различий между групповыми средними в двух выборках. Определение уровня достоверности (р) исходя из полученных числовых значений критерия Фишера рассчитывается по таблицам или прикладными программами автоматически. Интерпретация полученных данных статистической обработки проводили согласно рекомендациям Наследова А.Д. (2011). Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ультразвукового (УЗ) мониторинга состояния молочных желез у женщин на фоне длительного использования ГК и ЗГТ были получены следующие данные.

У пациенток группы 1, наблюдалась положительная динамика состояния тканей молочных желез, соответствующая естественным возрастным процессам. Уменьшалось количество кист, сокращались значения толщины железисто - фиброзного комплекса (ЖФК). Данный факт наглядно показывает сокращение средних и максимальных значений ЖФК у женщин с исходно выявленными диффузной фиброзно-кистозной мастопатией (ДФКМ) и дисгормональной гиперплазий ткани молочных желез (рисунки 1 и 2).

18,3

_20,3_

18,3_17 8_

15 10 Б 0

"17,8 17,4 16,7

13,4

ДФКМ

• Гиперплазия ткани молочных желез

2008 2008,6 2009 мес от начала приема ЗГТ

2010 2011 2012 2013

Рисунок 1. Изменение средней толщины ЖФК у женщин с ДФКМ (пунктир) и дисгормональной гиперплазией тканей молочных желез (линия) группы 1

20,4

~7Г

17,9

18,8

2008 2008, бмес. от 2009 2010

начала поиема

ДФКМ

- Дисгормональна я гиперплазия ткани молочных желез

Рисунок 2. Изменение максимальной толщины ЖФК у женщин с ДФКМ (пунктир) и дисгормональной гиперплазией тканей молочных желез (линия) группы 1.

Как видно из рисунка 1 и 2, спустя 3 и 6 месяцев от начала приема ЗГТ фиксировалось стойкое увеличение ЖФК от исходного уровня у всех пациенток на 5±0,8мм. Через год все показатели состояния молочных желез вернулись к исходным величинам. Со второго года применения ЗГТ начала прослеживаться тенденция сокращения толщины ЖФК, что положительно отразилось на ткани молочных желез по данным итогового УЗ осмотра, результаты которого представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Результаты итогового УЗ осмотра пациенток группы I

13

За весь период наблюдения за пациентками группы 1 не было выявлено ни одного случая РМЖ. По результатам итогового УЗ осмотра диагноз ДФКМ не был поставлен ни одной женщине, что в целом говорит о положительном влиянии ЗГТ на ткань молочной железы группы 1.

Анализ результатов наблюдения за группой 2 так же показал улучшение состояния ткани молочных желез. Сравнительные данные изменения толщины ЖФК до начала использования левоноргестрел-релизинг системы и к моменту завершения исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты изменения толщины ЖФК по данным УЗ мониторинга за

состоянием молочных желез у женщин группы 2

Возраст ная подгру ппа 2007/2008гг. (исходные данные) 2012/2013гг. (заключительные данные) Р-критерий Фишера Р

N Макс. Сред. N Макс. Сред.

30-39лет 30 15.6 ±0,7 10,1 ±0,6 30 14.1 ±0.6 8,2 ±0.4 1,23 1,52 >0,05 0,01

40-49лет 56 16,9 ±0.8 15,1 ±0,8 54 16,1 ±0,6 14,1 ±0,6 1,1 1,2 >0,05 >0,05

505 5 лет 32 15,2 ±0,9 10,3 ±0,8 32 10,9 ±0.8 7.1 ±0,8 1,9 2,1 0,001 0.01

Наименьшее влияние на ткань молочной железы ВМС левоноргестрела 20мкг оказывала в подгруппе 40-49лет, где исходно высокие значения средних и максимальных величин ЖФК достоверно не изменялись, р>0,05. Большая чувствительность ткани молочных желез данной возрастной подгруппы приводит к стойкому увеличению и незначительному регрессу значений толщины ЖФК на фоне использования ГК. В подгруппе 30-39лет максимальные величины ЖФК проявляли тенденцию аналогичную подгруппе 40-49лет, т.е. менялись незначительно, р>0,05.

В результате исследования было получено, что толщина ЖФК выше 15,9±0,8мм является предрасполагающим фактором к развитию диспластических процессов, р<0,05 и данные пациентки должны находится под регулярным УЗ контролем. Достоверное снижение средних значений толщины ЖФК в подгруппе 30-39лет и максимальных и средних показателей ЖФК в подгруппе 50-55лет, р<0,01 отражает положительное влияние ПК на молочную железу, что отражено в результатах итогового УЗ осмотра (рисунок 4).

100,0036 90,00% 80,0096 70,0096 60,0096 50,0096 40,0096 30,00% 20,0096 10.0096 0,0096

• Молочная железа без патологии 2007

■ молочнная железа без патологии 2013

■ Дисгормоанльная гиперплазия ткани молочных желез 2007

и Дисгормонал ьная гиперплазия ткани молочных желез 2013

ДФКМ 2007

■ ДФКМ 2013

30-39лет

40-49лет

итого

Рисунок 4. Результаты УЗ исследования состояния молочных желез группы 2 до начала исследования и к моменту завершения наблюдения.

Таким образом, значительно сократилось количество пациенток с ДФКМ, увеличилось число женщин с возрастной нормой в группе 2.

В группе 3 так же наблюдалась положительная динамика состояния молочных желез. Результаты исходного состояния молочных желез группы 3 на начало исследования представлены на рисунке 5.

1

0 9 87,50% ■ норма

0,8

0,7 Щ 67,60%

| ДФКМ

0,6 % 0,5

50,90% 50,00%

*5 Ж Ш-

20,50% 21,50%

молочных желез

0,4 Дисгормональная

гиперплазия ткани

0,3 0,2 ОД

12,50%

! Дисгормональная гиперплазия ткани

О О *" о ;; --.¡5 г\ ог

О ЯК Ш (И ' тШ "'""И в® молочных желез, линейная

20-29лет 30-39лет 40-45лет итого дилатацияпротоков

Рисунок 5. Исходные результаты УЗ исследования в различных возрастных подгруппах группы 3.

Изменения толщины ЖФК до начала приема КОК и к моменту завершения исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты изменения толщины ЖФК по данным УЗ мониторинга за состоянием молочных желез, у женщин группы 3

Группа 2008гг. (исходные данные) 2013гг. (заключительные данные) Р- критерий Фишера Р

N Макс. Сред. N Макс. Сред.

20-29 16 23,0 ±0,3 17,1 ±0,3 16 22,7 ±0,4 16,6 ±0,3 1,0 1,25 >0,05 >0,05

30-39 55 23,9 ±0,4 18,6 ±0,4 50 19,5 ±0,4 14,3 ±0,3 1,5 1,7 <0,05 0,001

40-45 31 20,7 ±0,4 15,4 ±0,3 31 14,9 ±0,4 14,7 ±0,3 1,9 1,09 0,001 >0,05

5-летний прием КОК по данным УЗ мониторинга не оказывал достоверного влияния на максимальные и средние значения толщины ЖФК подгруппы 20-29лет, р>0,05. Значения толщины ЖФК оставались стабильно высокими, что является длительной реакцией тканей молочных желез на прием КОК и не имеет тенденции нивелироваться со временем. В подгруппе 30-39лет снижение средних и максимальных значений толщины ЖФК было достоверным, р<0,05, что говорит о положительном действии КОК на молочную железу в данной возрастной подгруппе.

Подобная тенденция прослеживалась и с уменьшением максимальных значений ЖФК подгруппе 40-45лет, р<0,001. Так же по результатам динамического УЗ контроля было установлено, что риск развития диспластических процессов на фоне приема КОК может увеличиваться при толщине ЖФК выше 17,0±0,4мм, р<0,01. Стойкое утолщение показателей ЖФК наблюдалось во всех возрастных группах в пределах 1б,2±1,2мм, что может рассматриваться как функциональное состояние на фоне приема КОК при общем положительном влиянии на ткань молочной железы (рисунок 6).

93,50%

■ норма

-- 76,20%

-- 4% Ш ДФКМ

49,70%

'л- Дисгормональная

'Г <* гиперпалзия ткани

молочных желез

* ■ 22,00% >0,60%

Й- 6,40% с* » Дисгормональная

Р 6% 1 и° 'V гиперплазия ткани

0 0 У с« 1 0 0 15 1 молочных желез, линейная дилатация протоков

20-29лет 30-39лет А0-А9лет итого

Рисунок 6. Итоговые результаты УЗ исследования в различных возрастных подгруппах группы 3.

По результатам заключительного УЗ осмотра группы Здиагноз ДФКМ не был поставлен ни одной пациентке: отмечалось сокращение кист, кистообразно и линейно расширенных протоков. Линейное расширение протоков совпадало с наличием мастита в анамнезе и нивелировалось со временем, р<0,05. Дисгормональная гиперплазия ткани молочных желез является функциональным состоянием на фоне приема КОК во всех возрастных группах.

Таким образом, в ходе динамического УЗ мониторинга состояния молочных желез у пациенток длительно использовавших ГК и ЗГТ было выявлено, что изменения в тканях молочных желез зависели от исходного состояния в каждой возрастной подгруппе наблюдаемых групп и используемого женщинами препарата, поэтому критерии риска развития диспластических процессов (толщина ЖФК) для групп 2 и 3 имеют различные значения. В целом наблюдалась положительная динамика в состоянии ткани молочных желез во всех наблюдаемых группах. Поэтому вышеизложенные результаты позволяют сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Длительное использование этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг, этинилэстрадиола гемигидрата 1мг/ дроспиренона Змг, ВМС левоноргестрела 20мкг по данным 5-летнего сонографического мониторинга не повышает риска развития злокачественной патологии молочных желез.

2. По результатам регулярного 5-летнего УЗ — исследования у женщин, принимавших ГК и ЗГТ, отмечались положительные эхографические изменения в молочных железах (уменьшение значений толщины ЖФК, уменьшение размеров и количества кист, их исчезновение, сокращение значений диаметра дилатированных протоков, увеличение количества пациенток с эхокартиной возрастной нормы).

3. Прогностическим критерием риска возникновения дисплатических процессов на фоне приема этинилэстрадиола 30 мкг/дроспиренона Змг является

18

значение толщины ЖФК свыше 17,0±0,4мм и 15,9±0,8мм при использовании ВМС левоноргестрела 20мг.

4. Пациентки с исходно высокими значениями толщины ЖФК по данным УЗ исследования и/или при резком увеличении цифр толщины ЖФК от исходных на фоне использования гормональной контрацепции и ЗГТ, входят в группу риска по развитию патологии молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациентки до начала использования препаратов ГК и ЗГТ должны пройти клинический осмотр и УЗ исследование или РММГ молочных желез в зависимости от возраста и рентгенологического типа строения молочных желез.

2. На фоне приема КОК прогностическим критерием риска возникновения диспластических процессов в ткани молочной железы является значение толщины ЖФК свыше 17,0±0,4мм.

3. При использовании внутриматочной гормональной контрацепции значение толщины ЖФК 15,9±0,8мм является прогностическим критерием по риску развития патологии молочных желез.

4. Пациентки с исходно высокими значениями толщины ЖФК по данным УЗ исследования и/или при резком увеличении цифр толщины ЖФК от исходных на фоне использования этинилэстрадиола ЗОмкг/дроспиренона Змг, этинилэстрадиола гемигидрата 1мг/ дроспиренона Змг, ВМС левоноргестрела 20мкг даже при отсутствии жалоб и патологии молочных желез до начала приема гормональной контрацепщш и ЗГТ, входят в группу риска по развитию патологии молочных желез и должны обследоваться первый раз от начала приема данных лекарственных средств не позднее 6 месяцев и с кратностью не менее двух раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Терентьева О.И. Комплексный подход оценки риска рака молочной железы при использовании гормональной терапии/ И.Г. Терентьев, О.И. Терентьева// «Медицинский альманах» - Нижний Новгород, 2010г. -№3(12). - с. 37-39.

2. Терентьева О.И. Оценка риска развития рака молочной железы при использовании оральной контрацепции и заместительной гормональной терапии// Материалы X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении». - Санкт-Петербург, 2011. - с.134.

3. Терентьева О.И. Ультразвуковой мониторинг состояния молочных желез у женщин, использовавших внутриматочную левоноргестрел-содержашую систему в течение 5лет// «Казанский медицинский журнал» — Казань, 2014г. - №6 . - Том XCV. - с. 870-874.

4. Терентьева О.И. Результаты динамического ультразвукового контроля состояния молочных желез у женщин, непрерывно принимавших препарат «Ярина» в течение 5 лет// «Практическая медицина. Современные вопросы диагностики». - Казань, 2014г. — №3(79) - с.187 —191.

5. Терентьева О.И. Результаты динамического ультразвукового контроля состояния молочных желез у женщин, непрерывно принимавших эстрадиола ЗОмкг и дроспиренона Змг в течение 5 лет.// «Евразийский онкологический журнал». Тезисы VIII съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии. -Казань, 2014г. - с. 318-319.

6. Терентьева О.И. Итоги динамического наблюдения за состоянием молочных желез у женщин, принимавших заместительную гормональную терапию в течение 5 лет по данным ультразвукового исследования/ Б.Е. Шахов, О.И. Терентьева// «Медицинский альманах». — Нижний Новгород, 2014г. - №5(35). - с. 179-181.

Список сокращений

ВМС - внутриматочная система ГК - гормональная контрацепция

ДФКМ - доброкачественная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

ЖФК — железисто-фиброзный комплекс

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

ЗНО — злокачественные новообразования

КОК - комбинированный оральный контрацептив

ОК - оральный контрацептив, оральная контрацепция

РМЖ — рак молочной железы

РММГ — рентгеновская маммография

РЯ — рак яичников

РФ - Российская Федерация

УЗ — ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЖИ- фиброзно-жировая инволюция

Чел. - человек

И - критерий Фишера

р — коэффициент достоверности

Подписано к печати 22.01.15. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ 6.

Полиграфический участок НижГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1