Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Сохранение яичников при хирургическом лечении атипической гиперплазии и рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

0И4605594

ФИЛАТОВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

СОХРАНЕНИЕ ЯИЧНИКОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 О ИЮН 2010

Москва-2010

004605594

Работа выполнена в ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена» Росмедтехнологии. (Директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук Чулкова Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Киселева Марина Викторовна

(Медицинский радиологический научный центр РАМН)

Доктор медицинских наук

Лазарева Наталья Ивановна

(Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН)

Ведущее учреждение:

ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии» Росмедгехнологий

Защита состоится_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологии (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологии

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Росмедтехнологии

Доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время среди злокачественных заболеваний внутренних половых органов рак эндометрия занимает первое место. Данные статистических исследований свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости, особенно у женщин репродуктивного возраста [Берштейн Л.М. 2004]. Частота рака эндометрия (РЭ) за последние 15 лет в некоторых регионах увеличилась в 2 раза [Чиссов В.И. 2008].

Стандартным объемом хирургического лечения при любых стадиях РЭ и при атипической гиперплазии (АГЭ) остается экстирпация матки с придатками [Максимов СЛ. 2002; Jobsen J.J. 2008]. Вместе с тем овариэктомия у молодых пациенток приводит к острому дефициту эстрогенов, что проявляется постовариэктомическим синдромом, снижающим уровень качества жизни пациенток не только за счет изменения физического состояния, но и за счет эмоциональных проблем, связанных с наступлением преждевременной менопаузы.

Прогрессивное развитие методов диагностики способствует выявлению злокачественного процесса на более ранних стадиях и увеличению шансов проведения радикального лечения. В связи с чем все большее внимание стало уделяться качеству жизни излеченных больных. Наибольшее значение это имеет у женщин репродуктивного возраста, у которых постовариоэктомический синдром после удаления яичников развивается в 70-85% случаев, и в 25% случаев принимает тяжелое и длительное течение [Кузнецова М.Н. 1998; Сметник В.П. 2006].

Основным предметом дискуссии при обсуждении возможности проведения функционально-щадящего лечения является вероятность синхронного или метастатического поражения гонад. Однако повышение чувствительности и специфичности методов обследования позволили

минимизировать риск гиподиагностики злокачественного процесса в яичниках. По данным различных исследований метастатическое поражение яичников при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки начальной стадии встречается менее чем в 1% случаев [Максимов С.Я. 2004; Wright J.D. 2009; Wright Т.С. 2002].

Сохранение функциональной активности яичников у молодых пациенток с благоприятными факторами прогноза (высокая дифференцировка опухоли, отсутствие или минимальная инвазия опухоли, отсутствие поражения яичников) позволяет значительно снизить частоту менопаузальных нарушений, развивающихся в различные сроки после удаления гонад. В первую очередь это ранние проявления ПОЭС -вазомоторные и психо-эмоциональные нарушения - жар, потливость, головная боль, раздражение, слабость, беспокойство, бессонница, во вторую - отсроченные признаки: урогенитальные нарушения, атрофические изменения кожи и ее придатков, обменные - остеопороз и сердечнососудистые нарушения, которые, несомненно, снижают качество жизни у излеченных онкологических больных.

В мировой литературе работы, посвященные исследованию яичников при начальном раке эндометрия, крайне малочисленны и направлены преимущественно на изучение их синхронного и метастатического поражения [Chen S.S. 1998; Gemer О. 2004, Fox Н. 2005; Lee T.S. 2007]. Малое количество пациенток с сохраненными яичниками и сроки наблюдения (не превышающие 78 месяцев) не позволяют делать выводы о возможности экстирпации матки с маточными трубами при раке эндометрия [Lee T.S. 2007; Walsh С 2005; Wright Т.С. 2002].

Сопутствующие доброкачественные изменения в гонадах определяют у 23 - 71% больных раком эндометрия, однако в современной литературе отсутствуют работы, по изучению структурного и функционального состояния яичников после хирургического лечения атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий.

Наше исследование нацелено на изучение функционального и структурного состояния яичников после экстирпации матки с маточными трубами для оценки возможности продления гормонально активного периода жизни женщины.

Цель исследования

Оценка возможности сохранения яичников при хирургическом лечении молодых пациенток с предраком и раком эндометрия 1Л и Ю стадий.

Задачи исследования

1. Определить показания к функционально-щадящему лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами с сохранением яичников при атипической гиперплазии и раке эндометрия 1А и 1В стадии у пациенток репродуктивного возраста.

2. Проанализировать частоту метастатического и синхронного поражения яичников после экстирпации матки с придатками с распространением рака эндометрия в теле матки, соответствующим Т1а-с стадиям.

3. Оценить функциональную активность сохраненных яичников на различных сроках после хирургического вмешательства и частоту возникновения постовариоэктомического синдрома.

4. Сформулировать оптимальный алгоритм обследования молодых пациенток на до- и послеоперационном этапе обследования, с диагнозами атипическая гиперплазия и рак эндометрия 1А и 1В стадии.

5. Оценить отдаленные результаты влияния сохраненных яичников на дальнейшее течение злокачественного процесса.

6. Проанализировать уровень качества жизни пациенток после функционально-щадящего хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования

В данном исследовании разработан алгоритм предоперационного обследования больных предраком и раком эндометрия 1А и 1В стадии.

Впервые проведено длительное (от 6 месяцев до 20 лет) наблюдение за 67 пациентками, страдающими АГЭ и РЭ 1А и 1В стадии после хирургического лечения в объеме - экстирпация матки с маточными трубами.

Сформулирован оптимальный алгоритм обследования сохраненных яичников для оценки их функционального состояния в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Изучены наиболее частые структурные и функциональные изменения яичников при начальном раке эндометрия. Разработаны показания и противопоказания к сохранению яичников при хирургическом лечении у молодых женщин с учетом факторов риска.

Дана оценка субъективного состояния и уровня качества жизни женщин после экстирпации матки с маточными трубами. Оценены отдаленные онкологические результаты на различных сроках послеоперационного наблюдения.

Практическая значимость результатов исследования

На основании полученных результатов обоснована возможность сохранения яичников у пациенток молодого возраста после хирургического лечения по поводу атипической гиперплазии и рака эндометрия 1А и Ю стадий.

Оптимизирован алгоритм обследования состояния яичников на до- и послеоперационном этапе наблюдения.

На собственном материале доказана минимальная вероятность метастатического поражения яичников, что позволило разработать новый подход к лечению атипической гиперплазии и рака эндометрия 1А и Ю стадий у пациенток репродуктивного возраста. Функционально-щадящее

лечение продлило гормональную активность и качество жизни женщин после хирургического лечения без ухудшения отдаленных онкологических результатов.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на международном научном симпозиуме по онкологии «Современные тенденции в диагностике и лечении органов репродуктивной системы у женщин» (Кишенев, сентябрь 2008), Российской конференции по онкогинекологии (Москва, апрель 2009), на 16th international meeting of the European society of gynaecological oncology (ESGO) (Serbia, October, 2009), на 7 съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» (Москва, октябрь, 2009).

Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений МНИОИ им. П.А. Герцена 15 апреля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 -в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 69 отечественных и 68 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками, 8 диаграммами, 27 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В нашем исследовании проведен анализ результатов лечения двух групп пациенток. Определяющим фактором в формировании групп явился объем выполненного оперативного вмешательства.

Основную группу составили 67 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом предрак (атипическая гиперплазия эндометрия, карцинома in situ) и рак эндометрия (IA, IB стадии), которым было проведено хирургическое лечение в объеме - экстирпация матки с маточными трубами с сохранением одного или обоих яичников.

Вторая группа, состоящая из 300 больных, сформирована на основе ретроспективного материала с целью анализа частоты поражения яичников при распространенности рака эндометрия Т1а-с стадий.

Рис. 1: Принципы формирования групп.

Больным основной группы (67 больных) произведена экстирпация матки с маточными трубами с сохранением одного или обоих яичников.

Пациенткам второй группы (300 больных) проводили стандартное оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками, при необходимости - лимфаденэктомия и субтотальная резекция большого сальника.

Характеристика больных

Критериями отбора пациенток в основную группу являлись: репродуктивный возраст (18-49 лет) и желание сохранить гормональную активность; атипическая гиперплазия эндометрия (дисплазия III ст., карцинома in situ), рак тела матки LA или IB стадии с инвазией в миометрий до 3,5мм; высокая или умеренная дифференцировка эндометриоидной аденокарцииомы (Gl или G2); расположение опухоли в верхнем сегменте матки;

Средний возраст больных в этой группе на момент операции составил 41,6±3,9 лет (28 - 49 лет). Большую часть исследуемых женщин основной группы составили пациентки, страдающие раком эндометрия 1Л и IB стадий. У 27 больных (40,2%) из 67 - установлена IA (TlaNOMO) стадия заболевания, то есть опухолевое поражение ограничено эндометрием. У 16 пациенток (23,9%) при плановом гистологическом исследовании выявлена инвазия в миометрий, ни в одном случае не превышающая 3,5мм мышечного слоя тела матки, таким образом, установлена IB стадия (TIbNOMO). Доминирующей морфологической формой в данном исследовании была эндометриоидная аденокарцинома IA и IB (41 пациентка - 95,4%), высокой (72,1%) и умеренной (23,3%) дифференцировки.

После окончания набора и анализа материала была опубликована новая версия хирургической классификации FIGO (2009). Согласно новой классификации, в настоящем исследовании пациентки основной группы по стадиям должны быть распределены следующим образом: АГЭ (дисплазия III, карцинома in situ) - 24 больные, IA стадия - 43 больные. Однако,

принимая во внимание, что стадирование и выбор тактики лечения по мере накопления материала (с 1988 года), а также оценка метастатического и синхронного поражения гонад основывались на классификации FIGO от 1988 года, принято решение в настоящей работе придерживаться прежней классификации.

Вторая группа оперированных пациенток (300 человек), сформирована для оценки частоты первично-множественного и метастатического поражения яичников у пациенток с различными стадиями рака тела матки, при условии, что распространенность процесса в эндометрии не превышала Tic стадию. Возраст этих больных варьировал от 38 до 79 лет.

Характеристика методов обследования и лечения

На первом этапе нашего исследования для выяснения частоты поражения яичников, в МНИОИ им. ПА.Герцена проведен ретроспективный анализ медицинской документации 300 пациенток, которым по поводу распространенности рака эндометрия Т1а, Т1в, Tic проведено хирургическое лечение. Средний возраст пациенток составил 56 ±4,73 года (от 38 до 79 лет). Согласно Международной классификации рака эндометрия ВОЗ, эндометриоидная аденокарцинома диагностирована у 298 женщин: Т1а - у 91 пациентки (30,3%), Т1в - у 163 (54,3%), Tic - у 44 (14,7%). У 2 больных (0,7%) выявлена серозная аденокарцинома.

По результатам планового гистологического заключения, опухолевое поражение яичников выявлено у 17 (5,6%) из 300 женщин. У 13 (4,3%) пациенток диагностирован первично-множественный опухолевый процесс (рак эндометрия + рак яичников), из них у 3 (1%) женщин случайной находкой явилась третья локализация опухолевого процесса (маточная труба и шейка матки). У 4 больных (1,3%) из 17 женщин выявлено метастатическое поражение яичников.

Итак, но данным МНИОИ им. П.А.Герцена, частота первично-множественного и метастатического поражения яичников при инвазии Т1а, Т1в, Tic стадии рака тела матки суммарно не превышала аналогичные показатели международных исследований, составляющие от 1% при минимальном поражении эндометрия и до 5% при глубокой инвазии. Таким образом, низкая вероятность метастатического и первично-множественного поражения яичников у женщин молодого возраста, при наличии благоприятных прогностических признаков (высокая дифференцировка, минимальная инвазия миометрия, расположение опухолевого очага в области дна), позволили сократить объем хирургического вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами.

С 1988 года хирургическое вмешательство по поводу АГЭ, рака тела матки IA и IB стадий произведено 67 пациенткам. Согласно виду первичного лечения больные распределились следующим образом (табл. 1).

Табл. I. Варианты первичного лечения пациенток основной группы.

Диагноз Самостоятельная Абляция Хирургическое

гормонотерапия эндометрия лечение

+ + (ЭМсМТ)

ЭМсМТ ЭМсМТ

§ § § 8 1 1 Дисплазия III ст. 7 I 9

£ S и 5 и о 5 с ч JZ к Я <ч См Л Карцинома in situ 1 6

IA стадия 9 I 17

IB стадия 1 - 15

Всего 17 3 47

Из них у 17 больных сначала была предпринята попытка самостоятельной гормонотерапии, у 3 произведена абляция эндометрия,

однако данные методы не привели к излечению, вследствие чего пациенткам произведена экстирпация матки с маточными трубами (ЭМсМТ). У третьей группы - 47 женщин (70,1%) из 67 лечение начато с оперативного вмешательства. В результате всем 67 больным проведено хирургическое лечение по поводу АГЭ и рака тела матки 1А и 1В стадий.

Окончательный объем оперативного вмешательства зависел от интраоперационной ситуации, так как у 65,7% женщин при УЗИ визуализировались кистозные изменения яичников, требующие интраоперационной визуальной оценки и срочного гистологического исследования. Распределение больных в зависимости от объема хирургического вмешательства представлено в табл. 2.

Табл.] 7. Распределение больных в зависимости от объема хирургического лечения.

объем оперативного вмешательства Абс. %

Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами 4 6,0

Экстирпация матки с маточными трубами Экстирпация матки (ЭМ) с маточными трубами 27 40,3

Удаление одного яичника 6 8,9

Удаление одного яичника, резекция сохраненного яичника 3 4,5

Односторонняя резекция яичника 16 23,9

Двусторонняя резекция яичников 11 16,4

Всего 67 100

Из 67 прооперированных пациенток надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами, не соответствующая стандартам лечения рака эндометрия, выполнена в других лечебных учреждениях по поводу миомы матки. При плановом морфологическом исследовании во всех случаях

диагностирован рак эндометрия 1А стадии. По согласованию с пациентками они оставлены под строгим динамическим наблюдением.

У 27 пациенток (40,3%) произведена экстирпация матки с маточными трубами с сохранением обоих яичников. В 9-ти случаях выраженные кистозные изменения потребовали удаления одного из яичников, из них у 3-х пациенток был резецирован еще и второй. У 16-ти больных (23,9%) произведена односторонняя резекция яичника, у 11-ти (16,4%) -двусторонняя, что было продиктовано наличием кистозных изменений гонад.

Время наблюдения за прооперированными пациентками составило от 8 месяцев до 20,5 лет.

Результаты исследования

На дооперациогшом этапе обследования для топической диагностики изменений эндометрия, уточнения степени инвазии процесса, а также с целью исключения структурных и функциональных изменений гонад применялся лабораторно-инструменталышй комплекс, изложенный на рис. 2.

Рис. 2. Схема обследования на дооперационном этапе.

Ультрасонография относится к высокоинформативным неинвазивным инструментальным методам визуализации и является основой скрининга предрака и рака тела матки. Заключительным диагностическим методом является цервикогистероскопия с применением фотосенсибилизирующего агента с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием.

При планировании исследования было принято решение о необходимости резекции гонад даже при отсутствии макроскопических изменений, что снижало шанс гиподиагностики злокачественного процесса в яичниках. Однако, данные о преждевременном угасании функциональной активности резецированных яичников, противоречили одной из задач настоящего исследования о сохранении и поддержании гормонального гомео стаза.

Вопрос о целесообразности резекции яичников при отсутствии макроскопических изменений остается дискутабельным по настоящее время. С одной стороны, существующий риск злокачественного поражения яичников не позволяет игнорировать даже небольшие кисгозные образования, побуждая хирургов производить одно- или двустороннюю резекцию гонад для срочного и планового гистологического исследования. С другой - небольшой объем резецированной ткани гонад не гарантирует отсутствие микроочагов опухоли в оставшемся яичнике.

В настоящем исследовании у 13 пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте, после резекции (особенно двусторонней) отмечалось снижение функциональной активности гонад в среднем через 3,5 года после оперативного вмешательства. В связи с чем, принято решение производить удаление фрагмента яичника для гистологического исследования только при наличии кистозных или солидных образований для исключения злокачественного поражения гонад. Таким образом, окончательное решение вопроса о целесообразности резекции яичников должно приниматься после интраоперационной ревизии.

На послеоперационном этапе наблюдения, наряду с анализом онкологических результатов функционально-щадящего лечения, равнозначной задачей являлась оценка активности сохраненных яичников. Согласно сформулированному алгоритму послеоперационного обследования, проводился осмотр, опрос, субъективная оценка состояния пациентки, оценка функционального состояния яичников (УЗИ с применением ЦЦК, уровень ФСГ, эстрадиола, прогестерона, динамика СА 125), оценка состояния молочных и щитовидных желез (маммография, УЗИ) и анализ качества жизни женщин на различных сроках наблюдения.

Оценка субъективного состояния женщин производилась по результатам анкетирования. При опросе пристальное внимание уделялось жалобам, связанным с проявлениями эстрогенной недостаточности. С целью получения достоверных показателей, женщины, заполняющие опросник, должны были находиться в репродуктивном возрасте (до 49 лет), так как результаты могли искажаться наступлением биологической менопаузы. Для выяснения степени проявления жалоб применялся модифицированный менопаузалышй индекс Купермана в модификации Е.В. Уваровой, являющийся собирательным показателем выраженности самых распространенных симптомов менопаузы.

Распределение пациенток, согласно срокам контрольных обследований, представлено в таблице 3.

Табл. 3. Менопаузалъный индекс в различные периоды после операции.

Количество пациенток Среднее количество баллов

Через 6 мес. Через 1 год Через 5 лет

п= 17 12 7 26

п= 11 21 10 14

п = 2 41 45

Всего: 30 больных

По результатам анкетирования пациентки подразделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности проявлений эстрогенной

недостаточности. В первой группе (17 больных) на ранних сроках послеоперационного наблюдения менопаузальный индекс не превышал 12 баллов, что свидетельствует об отсутствии или очень слабой степени выраженности ПОЭС. Наличие вышеописанных симптомов, объясняется отеком ткани яичников в результате резекции гонад или перераспределения кровоснабжения яичников после пересечения яичниковой ветви маточной артерии. В этой же группе наблюдаемых больных через год среднее количество баллов составило — 7 (соответствует отсутствию или слабой степени проявления постовариоэктомического синдрома (ПОЭС)), что было связано с нормализацией функции яичников. Через 5 лет менопаузальный индекс в этой же группе пациенток составил 26 (слабая степень проявления ПОЭС, ближе к средней), вследствие наступления естественной менопаузы.

У второй группы больных (11 женщин) в течение первого года были отмечены более выраженные проявления эстрогенной недостаточности, но количество баллов не превышало 34, что соответствует слабой степени ПОЭС. Наличие вышеописанных симптомов, проявившихся в первые 6 месяцев, объясняется отеком яичников после интраоперационной резекции.

У 2 женщин, менопаузальный индекс был равен 41 и 45 баллам, что свидетельствует об умеренной степени выраженности постовариоэктомического синдрома. В первом случае симптомы эстрогенного дефицита проявились в первые 6 месяцев после хирургического вмешательства, во втором - через 5 лет.

Таким образом, по результатам опроса у большинства женщин репродуктивного возраста - 93,3% (28 из 30 человек), выраженные проявления эстрогенной недостаточности отсутствовали, а менопаузальный индекс оставался низким.

Оценка морфо-функционального состояния яичников осуществлялась посредством косвенных методов - субъективного состояния пациенток, уровня кровотока в гонадах, выраженности

фолликулярного аппарата при УЗИ и прямых методов - оценки гормонального статуса, уровня С А 125.

При анализе эхограмм обращалось внимание на следующие характеристики: форму и структуру яичников, наличие фолликулов (в том числе и доминантных), наличие кист; кровоток в яичниковой артерии, кровоток в сосудах паренхимы яичников.

В течение 1 - 3 месяцев после оперативного лечения у 32 (47,7%) из 67 пациенток отмечался отек яичников. У этих больных производилась одно-или двусторонняя резекция гонад. При УЗИ они имели размытые контуры, увеличенные размеры и пониженную эхогенность. Кровоток у этих пациенток определялся как в паренхиме, так и в яичниковой артерии.

У 44 из 67 пациенток (65,7%) в различные сроки послеоперационного наблюдения определялись анэхогенные кистозные образования яичников от 28 до 53мм в диаметре, которые были расценены как функциональные кисты.

Из 67 пациенток, 30 женщин (44,8%) в настоящее время находятся в репродуктивном возрасте. Эхографическая картина яичников данных больных представлена в табл. 4.

Табл. 4. Эхографические показатели функциональной активности яичников.

Количество и возраст пациенток Ультразвуковая картина

Выраженность фолликулярного аппарата Функциональные кисты Кровоток в яичниковой артерии Кровоток в паренхиме

п= 13 (< 49 лет) +++ + + +

п= 15 (<49 лет) ++ + + ±

п = 2 (<49 лет)

30 пациенток

В результате ультразвукового мониторинга 30 пациенток подразделились на 3 группы. В первой (13 больных) - яичники представлены образованиями овальной формы средней эхогенности с выраженным фолликулярным аппаратом и сохраненным кровотоком. Средний объем гонад составил 7,1смЗ.

У второй группы - 15 пациенток (из 30 больных репродуктивного возраста) отмечается уплотнение ткани яичников, менее выраженный фолликулярный аппарат и уменьшение среднего объема яичников до 5,4смЗ. У этих пациенток производилась интраоперационная резекция гонад и вышеописанные изменения ткани яичников определялись преимущественно со стороны вмешательства. Из них кровоток в яичниковой артерии визуализируется у 14 пациенток, а паренхиматозное кровоснабжение - у 9 женщин.

Третью группу составили 2 пациентки (3%) репродуктивного возраста (46 и 43 года), у которых по данным УЗИ констатирована преждевременная инволюция гонад. Об этом свидетельствовали: отсутствие фолликулярного аппарата и кровотока в паренхиме яичников, значительное снижение кровотока в яичниковой артерии, фиброзные изменения ткани гонад. Средний объем яичников у этих женщин составил ЗДсмЗ.

Таким образом, данные ультразвука позволяют судить о структуре гонад, в то время как о функциональной активности можно делать только косвенные заключения. Допплерометрические показатели позволяют оценить уровень кровотока в паренхиме и воротах яичников, а также с большой вероятностью исключить злокачественный процесс.

Основным и наиболее достоверным методом исследования сохранности эндокринной функции яичников является оценка гормонального статуса пациенток. Для этого, одновременно с ультразвуковой диагностикой, проводился анализ уровня эстрадиола, ФСГ, ЛГ при помощи радиоиммунологического анализа, как наиболее значимых гормонов для оценки овариальной функции.

В послеоперационном периоде исследованию гормонального профиля подверглись 30 пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте, так как в перименопаузальном периоде снижение гормональной активности обусловлено биологическим возрастом женщины. При оценке гормонального профиля у 30 больных на различных сроках послеоперационного наблюдения отмечена тенденция к некоторому снижению уровня эстрогенов. У 28 из 30 пациенток констатировано сохранение гормонпродуцирующей функции яичников. У 9 отмечено некоторое снижение уровня половых гормонов по сравнению с дооперационными показателями. У 2 больных репродуктивного возраста через 1 год и 6 лет после хирургического вмешательства отмечено снижение соотношения ЛГ/ФСГ менее 0,5, что наряду с повышенным уровнем ФСГ свидетельствует о снижении гормональной активности яичников.

Учитывая возможный • риск синхронного и метахронного злокачественного поражения яичников, наряду с ультразвуковым исследованием, для уточняющей диагностики определялась динамика маркера СА125 в различные сроки послеоперационного наблюдения при помощи иммуноферментного анализа. У 9 женщин уровень СА 125 на послеоперационном этапе не определялся, вследствие давности сроков лечения. Диапазон значений уровня СА 125 отражен на диаграмме 1. Диаграмма I. Уровень СА125 у пациенток в процессе динамического обследования.

25 20 15 10 5 О

0 10 20 30 40 50 60 70

♦ уровень СА-125

Наиболее часто показатель С А 125 на послеоперационном этапе наблюдения находился в пределах от 4 до 13 Ед/мл. В случаях неоднократного определения уровня СА 125, в диаграмме приводится среднее значение маркера. Особое внимание уделялось исследованию онкомаркера у женщин менопаузального возраста, так как в климактерическом периоде чувствительность диагностики злокачественных образований яичников с помощью определения уровня сывороточного СА 125 значительно повышается.

Принимая во внимание немаловажную роль гиперэстрогении в патогенезе пролиферативных процессов молочных желез, всем пациенткам проводилось обязательное обследование молочных желез. Их состояние оценивалось посредством УЗИ у пациенток моложе 35 лет или маммографии (в возрасте старше 35 лет).

Таблица 5. Изменения в молочных железах.

патология количество

диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии 33 (49,2%)

узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии 1 (1,5%)

кисты молочных желез 3 (4,5%)

всего 37 (55,2%)

При послеоперационном обследовании изменения в молочных железах выявлены у 37 из 67 женщин (55,2%). В большинстве случаев структурные нарушения были представлены диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии - 33 (49,2%), то есть почти у половины обследуемых женщин. При контрольных обследованиях на различных сроках послеоперационного наблюдения ни у одной пациентки не выявлено рака молочной железы.

При исследовании щитовидной железы патологические изменения выявлены у 18 из 67 пациенток (26,9%).

Табл. 6. Изменения в щитовидной железе.

патология количество

Коллоидный зоб 2 (2,9%)

Узловой зоб 2 (2,9%)

Хронический тиреоидит 14 (20,9%)

всего 18 (26,7%)

Из 67 обследованных женщин у 2 пациенток (2,9%) щитовидная железа удалена по поводу коллоидного зоба до оперативного вмешательства по поводу рака эндометрия, у 2 женщин (2,9%) железу удалили по поводу узлового зоба через 3 и 6 лет после лечения рака тела матки, остальные 14 пациенток (20,9%) наблюдаются по поводу хронического тиреоидита. Нарушения структуры и функции щитовидной железы являются характерной составляющей нейро-эндокринно-обменного синдрома, часто встречающегося у пациенток с патологией эндометрия.

Необходимо отметить, что наряду с отдаленными онкологическими результатами, важным аспектом в современной онкологической практике является качество жизни излеченных пациенток. В настоящем исследовании для оценки качества жизни (КЖ) у больных применяли русскую версию общего опросника ББ-Зб - стандартизованную широко используемую анкету, применяемую в медицинской практике. Показатели КЖ оценивались через 120 лет после хирургического лечения с обязательного согласия женщин.

Из 42 больных, ответивших на вопросы анкеты, у 2 женщин (4,76%) количество баллов составило 37 и 38 соответственно. У одной из них констатировано значительное снижение качества жизни уже в первые 6 месяцев после хирургического вмешательства, у другой - через 5лет.

У 40 из 42 пациенток (95,2%) уровень качества жизни сохранялся на высоком уровне - количество баллов согласно опросу этих женщин составило 11-28. Из этих 40 женщин у 9 (21,4%) отмечено некоторое ухудшение физического состояния и снижение социальной активности.

Количество баллов в этой группе больных варьировало от 22 до 28 баллов, возраст пациенток приближался к менопаузальному (47-49 лет). Все пациентки не отмечали значительного ухудшения физического и эмоционального здоровья по сравнению с дооперационным периодом.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

..;■ |« баллы |

ю

20

30

40

50

Показатели результатов опроса пациенток преимущественно находятся в промежутке от 12 до 20 баллов, что свидетельствует о незначительных проявлениях ПОЭС.

Следует отметить, что оценка качества жизни - субъективное понятие и его определение возможно только со слов пациентки. Только больной может понимать насколько болезнь, и последующее лечение изменило его физические возможности, психологическую, эмоциональную и социальную жизнь. Учитывая спектр гормонально-зависимых нарушений при постовариоэктомическом синдроме, сохранение гонад улучшает показатели качества жизни пациенток репродуктивного возраста.

Качество жизни излеченных женщин сохранялось на высоком уровне в 97% случаев, обеспечив физическое и психическое здоровье и сохранив социальный статус пациенток.

У одной пациентки через 22 месяца после экстирпации матки с правыми придатками, удаления левой маточной трубы, резекции левого яичника, диагностирована опухоль сохраненного левого яичника. Произведено повторное хирургическое вмешательство - удаление левого яичника, субтотальная резекция большого сальника. При гистологическом

исследовании констатирован первично-множественный метахронный рак: рак эндометрия 1В ст., рак яичника 1А стадии. Таким образом, из 67 пациенток, находящихся под наблюдением, у одной женщины (1,5%) через 22 месяца с момента оперативного вмешательства и через 7 лет после первичного лечения рака эндометрия (самостоятельная гормонотерапия) выявлено метахронное поражение яичников.

Данных за злокачественный процесс в гонадах у остальных пациенток по результатам динамического наблюдения не получено. Все пациентки, находящиеся под наблюдением живы.

Таким образом, функционально-щадящее хирургическое лечение предрака и рака эндометрия в объеме экстирпации матки с маточными трубами у молодых пациенток с благоприятными факторами прогноза (высокая дифференцировка, отсутствие или минимальная инвазия опухоли, отсутствие по данным комплексного обследования поражения яичников)-позволяет избежать появления нарушений, развивающихся в различные сроки после удаления гонад. Большие сроки наблюдения и низкая частота злокачественного поражения яичников в данном исследовании (1,5%) свидетельствуют о возможности их сохранения у пациенток репродуктивного возраста.

Совершенствование лабораторно-диагностической базы в настоящее время позволяет производить строгий контроль за состоянием яичников. Сохранение яичников, проводимое в рамках функционально-щадящего лечения не только обеспечило поддержание гормонального гомеостаза организма до возраста естественной менопаузы, но и не ухудшило отдаленные онкологические результаты.

Выводы

1. Сохранение яичников у молодых пациенток, страдающих атипической гиперплазией и раком эндометрия IA и В стадий, высокой и умеренной дифференцировки не ухудшает показатели выживаемости по сравнению с традиционным лечением в объеме экстирпации матки с придатками.

2. Показаниями к функционально-щадящему лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами являются: предрак эндометрия (атипическая гиперплазия и карцинома in situ), рак эндометрия IA и IB стадий с минимальной инвазией, с высокой и умеренной дифференцировкой опухоли (Gl, G2); репродуктивный возраст женщин (18-49 лет); отказ от самостоятельной гормонотерапии.

3. Частота метастатического поражения яичников при раке тела матки (Tía, в, с) не превышает 1,3%. Первично-множественные злокачественные опухоли эндометрия и яичников встречаются достаточно редко - у 3,4% пациенток.

4. Экстирпация матки с маточными трубами при сохранении яичников обеспечивает полноценную социальную реабилитацию женщин, предотвращая преждевременное возникновение постовариоэктомического синдрома в 97% случаев.

5. В обязательный алгоритм как до-, так и послеоперационного обследования пациенток репродуктивного возраста необходимо включать: УЗИ яичников с допплерографией, динамику уровня СА-125, оценку гормонального профиля, УЗИ молочных и щитовидной желез.

6. Качество жизни пациенток после функционально-щадящего хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки с маточными трубами по поводу АГЭ и рака эндометрия 1А и 1В стадии остается на высоком уровне в 95,2% случаев.

Практические рекомендации

1. У пациенток молодого возраста с предраком и раком эндометрия (1А, В стадии) экстирпация матки с маточными трубами является методом выбора. Показаниями к данной операции выступают: гормонозависимый тип РЭ, отсутствие или начальная инвазия, расположение опухоли в области дна матки, отсутствие заинтересованности женщины в сохранении репродуктивной функции.

2. В обязательный алгоритм обследования на дооперационном этапе кроме стандартных клинических исследований следует включать:

• УЗИ с цветовым доплеровским картированием (ЦДК), позволяющее выявить начальные структурные изменения в матке;

• цервикогистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (при возможности с флуоресцентной диагностикой), гистологическое исследование полученного материала;

• определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола для констатации активности функции яичников;

• уровень СА 125;

• маммография (УЗИ) молочных желез, УЗИ щитовидной железы;

3. Интраоперационно необходимо проводить тщательную визуальную оценку обоих яичников. При выявлении кистозных образований рекомендуется производить резекцию образований со срочным гистологическим исследованием.

4. Для мониторинга пациенток на послеоперационном этапе рекомендовано применять следующие методы диагностики:

• оценку морфофункционального состояния яичников (УЗИ малого таза и брюшной полости абдоминальным и вагинальным датчиком с применением ЦДК; уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола; динамику уровня СА 125;)

• оценку состояния молочных и щитовидных желез (маммография, УЗИ щитовидной железы);

Принятые сокращения

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия ВДАДК - высокодифференцированная аденокарцинома ИК - индекс Куппермана КЖ - качество жизни

МНИОИ - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

ПМСР - первично-множественный синхронный рак ПММР - первично-множественный метахронный рак ПОЭС - постовариоэктомический синдром РТМ - рак тела матки РЭ - рак эндометрия

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЦЦК - цветовое допплеровское картирование ЭМсМТ - экстирпация матки с маточными трубами Э — эстрогены

Список работ по теме диссертации:

1. Сидорова Ю.В. Возможно ли сокращение объема хирургического вмешательства при начальном раке. Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. Материалы международного научного симпозиума по онкологии. «Современные тенденции в диагностике и лечении органов репродуктивной системы у женщин». 25-26.09.08. Кишенев. стр. 102.

2. Сидорова Ю.В. Функциональное состояние яичников после хирургического лечения молодых пациенток с предраком и начальным раком эндометрия. О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. Материалы 2-ого международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» - Москва. 2008г. стр. 390 - 391.

3. Сидорова Ю.В. Оценка функционального состояния яичников после экстирпации матки по поводу начального рака эндометрия. О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. Материалы III научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБС России» Краснодар. 2008 год. - стр.82

4. Сидорова Ю.В. Функционально-щадящее лечение больных раком эндометрия ранних стадий. О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. Материалы международного конгресса по онкохирургии Краснодар. Май 2008 год. «Онкохирургия» №2, Стр. 58.

5. Сидорова Ю.В. Сохранение функции яичников после хирургического лечения молодых пациенток с предраком и начальным раком эндометрия. О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. Материалы V съезда онкологов стран СНГ. Ташкент. Май 2008. С. 27.

6. Сидорова Ю.В. Органосохранное лечение начального рака тела матки. Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, С.М. Пронин, Ю.В. Сидорова. Материалы Российской конференции по онкогинекологии. 8-9 апреля 2009 год. Стр. 31.

7. Сидорова Ю.В. Новые подходы к лечению раннего рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. «Российский онкологический журнал», №4,2009, стр. 11-15.

8. Sidorova J.V. Functional-sparing treatment of premenopausal women with early stage endometrial carcinoma. E.G. Novikova, O.V. Tchoulkova, J.V. Sidorova. Материалы 16th international meeting of the European society of gynaecological oncology (ESGO). Belgrad, Serbia, October 11-14,2009.

9. Сидорова Ю.В. Оценка функционального состояния яичников после экстирпации матки с маточными трубами по поводу начального рака эндометрия у молодых пациенток. О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. Материалы VII съезда онкологов России, научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа.» стр. 80

10. Sidorova J.V. Functional-sparing treatment of premenopausal women with early stage endometrial carcinoma. E.G. Novikova, O.V. Tchoulkova, J.V. Sidorova. Постерная сессия 16th international meeting of the European society of gynaecological oncology (ESGO). Belgrad, Serbia, October 11-14,2009.

П.Сидорова Ю.В. Хирургическое лечение больных начальным раком эндометрия в репродуктивном возрасте. Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Ю.В. Сидорова. Новая технология (разрешение ФС 2009/341 от 16.10.09.)

12. Филатова Ю.В. Функционально-щадящее лечение начального рака эндометрия у пациенток репродуктивного возраста. Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Ю.В. Филатова. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, т. 20, № 4, 2009, с. 80 - 84.

Подписано в печать:

17.05.2010

Заказ № 3743 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

В настоящее время среди злокачественных заболеваний внутренних половых органов рак эндометрия занимает первое место. Данные статистических исследований свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости, особенно у женщин репродуктивного возраста [6, 62]. Частота рака эндометрия (РЭ) за последние 15 лет в некоторых регионах увеличилась в 2 раза [49].

Стандартным объемом хирургического лечения при любых стадиях РЭ и при атипической гиперплазии (АГЭ) остается экстирпация матки с придатками [39, 95]. Известно, что удаление яичников приводит к острому дефициту эстрогенов и проявлению постовариоэктомического синдрома, ухудшающего уровень качества жизни пациенток не только за счет изменения физического состояния, но и за счет эмоциональных проблем, связанных с преждевременной менопаузой. Прогрессивное развитие методов диагностики способствует выявлению злокачественного процесса на более ранних стадиях и увеличению шансов проведения радикального лечения, что позволило уделять большее внимание качеству жизни излеченных больных. Наибольшее значение это имеет у женщин репродуктивного возраста, у которых постовариоэктомический синдром после удаления яичников развивается в 70-85% случаев, и проявляются вегето-сосудистыми, нейро-эндокринными и эмоционально-психическими расстройствами [27, 31, 59].

Основным предметом дискуссии при обсуждении возможности проведения функционально-щадящего лечения является вероятность синхронного или метастатического поражения гонад. Однако повышение чувствительности и специфичности методов обследования позволили минимизировать риск гиподиагностики злокачественного процесса в яичниках. По данным различных исследований метастатическое поражение яичников при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки начальной стадии встречается менее чем в 1% случаев [38, 79, 131, 132].

Сохранение функциональной активности яичников у молодых пациенток с благоприятными факторами прогноза (высокая дифференцировка опухоли, отсутствие или минимальная инвазия опухоли, отсутствие по данным комплексного обследования поражения яичников), вероятно, позволит избежать появления нарушений, развивающихся в различные сроки после удаления гонад. В первую очередь это ранние проявления - вазомоторные и психо-эмоциональные нарушения - жар, потливость, головная боль, раздражение, слабость, беспокойство, бессонница, во вторую - отсроченные признаки: урогенитальные нарушения, атрофические изменения кожи и ее придатков, обменные -остеопороз и сердечно-сосудистые нарушения, которые, несомненно, снижают качество жизни у излеченных онкологических больных.

В мировой литературе работы, посвященные исследованию яичников при начальном раке эндометрия, крайне малочисленны и направлены преимущественно на изучение их синхронного и метастатического поражения [79, 87, 85, 101, 123, 125]. Группы женщин, у которых осуществлялось сохранение гонад, в этих работах немногочисленны. Малое количество пациенток с сохраненными яичниками и сроки наблюдения (не превышающие 78 месяцев) не позволяют делать выводы о возможности экстирпации матки с маточными трубами при раке эндометрия [101, 127, 132].

Сопутствующие доброкачественные изменения в гонадах выявляют у 23 - 71% больных раком эндометрия, однако в современной литературе отсутствуют работы, по изучению структурного и функционального состояния яичников после хирургического лечения атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий.

Настоящая работа направлена на изучение функционального и структурного состояния яичников на различных этапах послеоперационного наблюдения после экстирпации матки с маточными трубами для оценки возможности продления гормонально активного периода жизни женщины.

Более глубокое изучение характера течения и прогностических факторов развития атипической гиперплазии и РЭ IA и IB стадий у молодых пациенток, а также высокая точность методов оценки морфологического и функционального состояния яичников, позволили предположить, что сокращение объема хирургического вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами не ухудшит отдаленные онкологические результаты.

Цель и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилась оценка возможности сохранения яичников при хирургическом лечении молодых пациенток с предраком и раком эндометрия IA и IB стадий.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи

1. Определить показания к функционально-щадящему лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами с сохранением яичников при атипической гиперплазии и раке эндометрия IA и IB стадии у пациенток репродуктивного возраста.

2. Проанализировать частоту метастатического и синхронного поражения яичников после экстирпации матки с придатками с распространением рака эндометрия в теле матки, соответствующим Т1а-с стадиям.

3. Оценить функциональную активность сохраненных яичников на различных сроках после хирургического вмешательства и частоту возникновения постовариоэктомического синдрома.

4. Сформулировать оптимальный алгоритм обследования молодых пациенток на до- и послеоперационном этапе обследования, с диагнозами атипическая гиперплазия и рак эндометрия IA и IB стадии.

5. Оценить отдаленные результаты влияния сохраненных яичников на дальнейшее течение злокачественного процесса.

6. Проанализировать уровень качества жизни пациенток после функционально-щадящего хирургического вмешательства.

Новизна научного исследования.

В данном исследовании разработан алгоритм предоперационного обследования больных предраком и раком эндометрия IA и IB стадии.

Впервые проведено длительное (от 6 месяцев до 20 лет) наблюдение за 67 пациентками, страдающими АГЭ и РЭ IA и IB стадии после хирургического лечения в объеме - экстирпация матки с маточными трубами.

Сформулирован оптимальный алгоритм обследования сохраненных яичников для оценки их функционального состояния в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Изучены наиболее частые структурные и функциональные изменения яичников при начальном раке эндометрия. Разработаны показания и противопоказания к сохранению яичников при хирургическом лечении у молодых женщин с учетом факторов риска.

Дана оценка субъективного состояния и уровня качества жизни женщин после экстирпации матки с маточными трубами. Оценены отдаленные онкологические результаты на различных сроках послеоперационного наблюдения.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов обоснована возможность сохранения яичников у пациенток молодого возраста после хирургического лечения по поводу атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий.

Оптимизирован алгоритм обследования состояния яичников на до- и послеоперационном этапе наблюдения.

Доказана минимальная вероятность метастатического поражения яичников на собственном материале, что позволило разработать новый подход к лечению атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий у пациенток репродуктивного возраста и продлило гормональную активность и качество жизни женщин после хирургического лечения без ухудшения отдаленных онкологических результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Низкая частота метастатического и синхронного злокачественного поражения яичников при раке эндометрия I стадии позволили предположить возможность сокращения объема стандартного хирургического вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами.

2. Показания к проведению функционально-щадящего лечения устанавливаются в зависимости от возраста пациентки, стадии и локализации злокачественного процесса, дифференцировки опухоли.

3. Функционально-щадящее лечение АГЭ и рака эндометрия IA и IB стадии позволяют сохранить качество жизни на высоком уровне без ухудшения онкологических результатов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных

Выводы.

1. Сохранение яичников у молодых пациенток, страдающих атипической гиперплазией и раком эндометрия IA и В стадий, высокой и умеренной дифференцировки не ухудшает показатели выживаемости по сравнению с традиционным лечением в объеме экстирпации матки с придатками.

2. Показаниями к функционально-щадящему лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами являются: предрак эндометрия (атипическая гиперплазия и карцинома in situ), рак эндометрия IA и IB стадий с минимальной инвазией, с высокой и умеренной дифференцировкой опухоли (Gl, G2); репродуктивный возраст женщин (18-49 лет); отказ от самостоятельной гормонотерапии.

3. Частота метастатического поражения яичников при раке тела матки (Т1а, в, с) не превышает 1,3%. Первично-множественные злокачественные опухоли эндометрия и яичников встречаются достаточно редко - у 3,4% пациенток.

4. Экстирпация матки с маточными трубами при сохранении яичников обеспечивает полноценную социальную реабилитацию женщин, предотвращая преждевременное возникновение постовариоэктомического синдрома в 97% случаев.

5. В обязательный алгоритм как до-, так и послеоперационного обследования пациенток репродуктивного возраста необходимо включать: УЗИ яичников с допплерографией, динамику уровня СА-125, оценку гормонального профиля, УЗИ молочных и щитовидной желез.

6. Качество жизни пациенток после функционально-щадящего хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки с маточными трубами по поводу АГЭ и рака эндометрия IA и IB стадии остается на высоком уровне в 95,2% случаев.

Практические рекомендации

1. У пациенток молодого возраста с предраком и раком эндометрия (IA, В стадии) экстирпация матки с маточными трубами является методом выбора. Показаниями к данной операции выступают: гормонозависимый тип РЭ, отсутствие или начальная инвазия, расположение опухоли в области дна матки, отсутствие заинтересованности женщины в сохранении репродуктивной функции.

2. В обязательный алгоритм обследования на дооперационном этапе кроме стандартных клинических исследований входят:

• УЗИ с цветовым доплеровским картированием (ЦДК), позволяющее выявить начальные структурные изменения в матке;

• цервикогистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (при возможности с флуоресцентной диагностикой), гистологическое исследование полученного материала;

• определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола для констатации активности функции яичников;

• уровень СА 125;

• маммография (УЗИ) молочных желез, УЗИ щитовидной железы;

3. Интраоперационно необходимо проводить тщательную визуальную оценку обоих яичников. При выявлении кистозных образований рекомендуется производить резекцию образований со срочным гистологическим исследованием.

4. Для мониторинга пациенток на послеоперационном этапе рекомендовано применять следующие методы диагностики:

• оценку морфофункционального состояния яичников:

1. УЗИ малого таза и брюшной полости абдоминальным и вагинальным датчиком с применением ЦДК;

2. уровень ФСГ, JIT, эстрадиола;

3. динамику уровня СА 125;

• оценку состояния молочных и щитовидных желез (маммография, УЗИ щитовидной железы);