Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сочетанное применение плазмафереза с ультрабыстрой опиоидной детоксикацией у больных с героиновой наркоманией

На правах рукописи

Щербань Андрей Валериевич

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА С УЛЬТРАБЫСТРОЙ ОПИОИДНОЙ ДЕТОКСИКАЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОО3175657

Москва - 2007

003175657

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов на кафедре анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета и на базе ММУ Новокуйбышевского наркологического диспансера

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР Бутров Андрей Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Федоровский Николай Маркович

Московская медицинская академия им ИМ Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Юрий Владимирович ГКБ №15 им О И Филатова

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ Научно-исследовательском

институте общей реаниматологии РАМН

(Адрес 107031, Москва, Петровка ул , 25, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат диссертации разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Решетняк В И

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Опиоидная наркомания относится к числу тяжелых заболеваний В Российской Федерации продолжается быстрый рост числа героиновых наркоманов, происходит "омоложение" болезни Цифры официальной медицинской статистики не отражают истинное количество потребителей наркотиков По различным экспертным оценкам, реальная численность больных наркоманиями в стране значительно превышает официальные данные [Дмитриева Т В , 2006, Энтин Г М с соавт, 1999]

На этом фоне из медицинских аспектов данной проблемы приобретает актуальность терапия абстинентного синдрома, развивающегося при прекращении употребления наркотика Тяжесть и длительность «наркотической ломки» часто является тем барьером, который препятствует добровольному принятию решения пациентом о прекращении употребления наркотика Используемые при купировании абстиненции традиционные «психофармакологические» модели, в которых применяются лекарственные препараты, преимущественно подавляющие функцию ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, снотворные средства, средства для наркоза), а также антидепрессанты не позволяют в полной мере оградить пациента от проявлений «наркотической ломки»

С учетом этой точки зрения интересен метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации В отличие от классической методики, ультрабыструю опиоидную детоксикацию начинают с больших доз антагонистов опиатных рецепторов, используя принцип быстрого насыщения (однократно или дробно в течение первого часа процедуры) Это позволяет вытеснить героин из максимально большого количества опиоидных рецепторов, что и гарантирует надежность ультрабыстрой опиоидной детоксикации как метода детоксикации [ТгеНвг Р с соавт, 1998] Такое интенсивное "вымывание" экзогенных опиатов из ЦНС приводит к развитию выраженного абстинентного синдрома Однако в это время больной находится под наркозом, что позволяет провести адекватную анестезиологическую защиту пациента (Бутров А В , 2000)

У больных опиоидной наркоманией развивается иммунная дисфункция, в связи с чем происходит образование антител к морфину, конъюгированному с белками плазмы крови и нарастание циркулирующих иммунных комплексов, которые могут оказывать повреждающее воздействие на центральную нервную систему и внутренние органы [Полевая О Ю с соавт, 1993, Гамалея Н Б, 1994, 1995, Климова С Н. с соавт , 1994 и др ]

Рядом исследований было показано, что наряду с нарушениями иммунобиологической реактивности, хроническая опиоидная интоксикация приводит к активизации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах клеток, снижению антиоксидантной защиты и накоплению токсичных липидов в плазме крови [Гулямов МГ, Погосов АВ„ 1993] С этим связывают увеличение содержания в плазме крови веществ среднемолекулярной массы Установлено, что степень выраженности

абстинентных проявлений тесно коррелирует с концентрацией «средних» молекул (СМ) в плазме крови, а значит, и со степенью эндотоксикоза Таким образом, эндотоксикоз является отражением глубоких метаболических перестроек, происходящих у больных опиоидной наркоманией в состоянии абстиненции, и одним из компонентов их патогенеза, что обосновывает показания для включения плазмафереза (ПФ) в схему ультрабыстрой опиоидной детоксикации

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с героиновой наркоманией за счет проведения комплекса лечебных мероприятий, включающих ультрабыструю опиоидную детоксикацию в комбинации с плазмаферезом

Задачи исследования

1 Изучить влияние дискретного плазмафереза на гемодинамические показатели во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации

2 Сравнить дыхательный паттерн и динамику изменений параметров кислотно-основного состояния в раннем постнаркозном периоде ультрабыстрой опиоидной детоксикации в традиционном варианте и в комплексе с плазмаферезом

3 Оценить изменение лабораторных маркеров эндотоксикоза у героиновых наркоманов после ультрабыстрой опиоидной детоксикации в традиционном варианте и в сочетании с плазмаферезом

4 Сравнить редукцию остаточных явлений абстиненции у больных с героиновой наркоманией после традиционной ультрабыстрой опиоидной детоксикации и в комплексе с плазмаферезом

Научная новизна

Впервые у больных героиновой наркоманией с целью изменения токсикокинентики и редукции явлений эндотоксикоза в ультрабыструю опиоидную детоксикацию включен плазмаферез Проведена оценка изменений гемодинамического профиля во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации в ответ на проведение гравитационного плазмафереза Проведена в сравнительном аспекте оценка дыхательного паттерна и динамики кислотно-основного состояния у больных с включенным в ультрабыструю опиоидную детоксикацию плазмаферезом Дана комплексная клиническая оценка сочетанного применения плазмафереза и ультрабыстрой опиоидной детоксикации у больных с героиновой наркоманией

Практическая значимость

В ходе исследования на основании анализа клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, определена клиническая эффективность плазмафереза в комплексе с ультрабыстрой опиоидной детоксикации

Предложенный комбинированный метод УБОД в сочетании с плазмоферезом расширяет арсенал способов интенсивной терапии абстинентного синдрома при прекращении употреблении героина

С учетом изменений состояния гемодинамики и показателей состояния гомеостаза выработаны рекомендации по проведению плазмафереза во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации

Положения, выносимые на защиту

1 Плазмаферез в сочетании с ультрабыстрой опиоидной детоксикацией не вызывает у пациентов выраженных расстройств кровообращения

2 Плазмаферез у героиновых наркоманов оптимизирует течение раннего постнаркозного периода ультрабыстрой опиоидной детоксикации

3. У больных с диагнозом героиновая наркомания и неблагоприятным соматическим фоном, обуславливающим клиническую картину интоксикации, плазмаферез может быть показан при проведении ультрабыстрой опиоидной детоксикации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Самарской области (Самара, 2003 г) На Втором съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г) На Третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006 г)

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ММУ Новокуйбышевского наркологического диспансера, в больнице МО РАН в г Троицке, Московской области Материалы диссертации используются в учебном процессе ГОУ ВПО РУДН и ГОУ ВПО РГМУ

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 10 рисунками и 10 таблицами Указатель литературы включает 160 источников из них 53 на русском и 107 на других языках

Основное содержание работы Материал и методы исследования

В исследование включено 53 больных героиновой наркоманией Больные (1 группа - П!=28), которым был выполнен плазмаферез во время ультрабыстрой опиоидной детоксикациии (УБОД), составили основную исследуемую группу В группу сравнения вошли больные (2 группа - п2=25) с

тем же диагнозом, которым была проведена УБОД, но без плазмафереза В основной группе доминировали мужчины возрастом от 23 до 27 лет Группа сравнения имеет аналогичную структуру по возрастному и половому составу. Сопутствующая патология выявлена у 24 пациентов основной группы и 23 пациентов группы сравнения. Два и более заболеваний обнаружено у 13 больных основной группы и 10 пациентов группы сравнения Наиболее представительную группу составили больные с сопутствующей патологией органов дыхания (хронический бронхит курильщика) и патологией сердечнососудистой системы (флебиты, связанные с внутривенным введением наркотика) - диагностировано у более половины больных основной и группы сравнения Таким образом, больные основной и группы сравнения сопоставимы по возрасту и полу, а также имеют аналогичную структуру сопутствующих заболеваний

В обеих исследуемых группах больных доминировали наркоманы со стажем 2-4 года и среднесуточной дозой героина более 1 грамма Пациенты основной и группы сравнения равномерно распределены по степеням анестезиологического риска шкалы МНОАР-89 и в основной массе характеризовались 3-й степенью по МНОАР-89 Все больные, которые проходили различные курсы детоксикации в прошлом, так и те, которые лечились впервые, отмечали боязнь и невозможность переносить другие методы детоксикации, кроме УБОД Последнее обстоятельство в сочетании с осознанно принятым решением прекратить прием наркотика, при отсутствии противопоказаний, являлось критерием отбора для проведения УБОД

Центральную гемодинамику изучали расчетным методом по формуле Стара, используя аппарат «АПКО»

УО = (100+0,54*ПД-0,57*АДц-0,61*Возраст)*1,32 -формула Стара,

где УО - ударный объем, ПД - пульсовое давление, АДц - диастолическое

давление

Суть последнего заключается в определении кинетической энергии тока крови в плече по боковому давлению, вычисляемому в процессе нагнетания воздуха в манжетку, которая располагается как при обычном измерении давления по методу Короткова Зная диаметр сосуда (по табл значениям), который вычисляется также по изменению колебания давления в накладываемой на предплечье манжетке, можно определить локальный объемный кровоток, коррелирующий с системным

МОК = Улин Яд к*60/103 (л/мин),

где Улин - средняя линейная скорость кровотока (см/сек) в плечевой артерии, Бд - площадь поперечного сечения плечевой артерии (см2), к -поправочный коэффициент

Отношение МОК и УО к площади поверхности тела (Б) получаем объективные показатели гемодинамики - сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ)

СИ=МОК/5 (л/м2/мин) УИ=УО/5 мл/м2/уд

Частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (Аде), диастолическое (АДд) и среднее артериальное давление (АДср) измеряли тахоосцилографическим методом на мониторе "Triton" Общее периферическое сопротивление сосудов рассчитывалось по формуле.

ОПСС = АДср 1332 60/СИ, где ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов (дин с/см"5 м2), АДср — среднее артериальное давление, СИ - сердечный индекс (мл/мин м2), 1332 - коэффициент для перевода результата в дины

Функция внешнего дыхания и кислотно-основное состояние оценивались по следующим параметрам Sp02 - методом пульсоксиметрии, ЧДД, ДО, МОД, C02et - методом капнографии Для изучения транспорта кислорода определялись газы крови и КОС в пробах артериальной крови на анализаторе фирмы "Ciba Corning" Расчет показателей содержания кислорода в артериальной крови (СЮ2) и доставки кислорода (ДО2) производился по следующим формулам

СЮ2=[НЬ] 1,39 (St02/102)+Pa02 0,0031, где СЮ2 - содержание кислорода (мл/100мл), [Hb] - концентрация гемоглобина (г/100мл), St02 насыщение гемоглобина кислородом ( % ), Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови, Д02 = М0К Ct02/S,

где Д02 - доставка кислорода (мл мин "'), МОК - минутный объем кровообращения (мл мин "'), СЮ2 - содержание кислорода (млЛООмл), S -площадь поверхности тела Площадь поверхности тела определяли по формуле Дю-Буа

S=BÖ423 р0,725 0,0071184,

где В - масса тела (кг), Р - рост (см), 0,0071184 - эмпирически найденный коэффициент

У больных исследовали состав периферической крови, показатели, отражающие функциональное состояние печени и почек — билирубин, аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ), мочевина, креатинин, содержание катехоламинов и уровень СМ в плазме крови на автоматическом лабораторном анализаторе LaboMap Рассчитывали лейкоцитарные индексы (ЛИИ) (коэффициенты), используемые в качестве способов оценки интоксикации организма ЛИИ опираются в своем расчете на относительное (выраженное в процентах) содержание клеток в лейкоцитарной формуле при общеклиническом анализе крови (OAK) В настоящем исследовании использованы следующие ЛИИ

1 Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК, ISDVIGA) ISDVIGA = (Эоз%+Базо%+Нейтрофилы %)/(Моно%+Лимфо%)

2 Ядерный индекс степени эндотоксикоза Даштаянц ЯИ (NUCLJND) = (Мо%+Мета%+ПЯ%)/СЯ%

Динамика редукции психопатологических и соматовегетативных проявлений оценивалась по шкале общего клинического впечатления (CGL)

Начало проведения УБОД определялось индивидуально по клинической картине В среднем временной интервал после приема последней дозы

наркотического препарата и началом купирования абстинентного синдрома под наркозом составлял 6-8 часов Методом выбора являлась подготовка больного клонидином (клофелином) в суточной дозе до 0,9 мг под контролем АД (>90/60 мм рт ст) и бензодиазепинами В схему подготовки включались ранитидин, лоперамид, одансетрон или тропасетрон, антибиотики

Методика анестезии Премедикация антигистаминные препараты, атропин в стандартных дозировках Вводныйнаркоз гипнотик- тиопентал натрия 5-7 мг/кг Местная (поверхностная) анестезия голосовых связок - лидокаин (распылитель 10% - 2 дозы) Прекураризация - ардуан 1 мг Миоплегия -сукцинилхолин 2-3 мг/кг, интубация трахеи Установка назогастрального зонда Катетеризация мочевого пузыря Поддержание.анестезии тиопентал натрия— болюсно, или методом постоянной инфузии (дозы подбираются индивидуально), поддержание миоплегии - ардуан Искусственная вентиляция легких аппаратом Фаза-5НР

Методика УБОД налоксон в/в 0,4 мг, 0,8 мг, 1,6 мг, 3,2 мг, 6,4 мг каждые 15 минут в течение первого часа после интубации (общая доза налоксона 12,4 мг), затем налоксон капельно 0,4 - 0,8 мг/час в течение 4-6 часов в первые сутки Налтрексон (антаксон) вводился в дозе 150 мг через назогастральный зонд во время самой процедуры УБОД, через 30 минут после введения последней дозы налоксона

Время УБОД и общей анестезии составляло 6-8 часов Критерием окончания УБОД являлась регрессия симптомов абстинентного синдрома нормализация АД и пульса, уменьшение отделяемого по назогастральному зонду, снижение температуры, уменьшение слезоотделения, уменьшение диареи Экстубация проводилась по стандартным критериям

Методика плазмафереза У пациентов основной группы перед окончанием УБОД и экстубацией выполнялся дискретный плазмаферез Лечебный плазмаферез (ПФ) проводили гравитационным методом на центрифуге - ЦЛП 3-3,5 , который включал в себя три этапа 1-й этап - интракорпоральная гемодилюция, 2-й этап - осуществляли забор крови в пакеты типа «Гемакон» Объем эксфузии составлял 400 - 800 мл Эксфузированную кровь центрифугировали со скоростью 1500 - 2000 об/мин в течение 15 минут и удаляли отделившуюся часть плазмы 3-й этап - оставшуюся после отбора плазмы эритроцитарную массу реинфузировали больному Дефицит плазмы восполняли инфузиями плазмозамещающих растворов - реополиглюкина и 6% гидроксиэтилкрахмала 200,0 - 0,5

Каждому больному проводили 1 сеанс плазмафереза во время УБОД Исследования проводились в 4 этапа до УБОД (1-й), непосредственно после плазмафереза (2-й), через час после экстубации (3-й) и через 6-8 часов после завершения УБОД (4-й)

Итоговая обработка результатов проведена с использование пакета программ для статистических исследований "Statistica v5 0", "Excel 8 0". Объем выборки - клинического материала, распределенного по группам, - определен по номограмме Альтмана с учетом ожидаемых отклонений, рангом нормальных значений исследуемых параметров При приближении к

количеству, определенного по номограмме Альтмана, проведена проверка статистической значимости по критерию Стьюдента

Результаты исследования и их обсуждение.

Гемодинамические показатели в группе больных, где УБОД проводился без плазмафереза (группа сравнения), регистрировались в следующие моменты времени исходное состояние (до премедикации), после вводного наркоза и интубации, после внутривенного введения налоксона в дозе 0,4 мг, после первого часа детоксикации (после внутривенного введения 6,4мг налоксона), в конце процедуры перед экстубацией, после выхода из анестезии Данные моменты выбраны с учетом анестезии и интенсивности введения антагонистов опиатов, как основного агрессологического фактора

Исходные гемодинамические параметры пациентов группы соответствовали нормальным значениям Учитывая, что УБОД начиналась с появлением первых признаков синдрома отмены опиатов, это не выводило показатели кровообращения за рамки компенсации (табл 1)

Интубация и вводный наркоз отражались на гемодинамическом профиле в виде снижения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и ударного индекса (УИ), что в итоге отобразилось на параметрах артериального давления (АД) и сердечного индекса (СИ). После премедикации, в которую был включен атропин, и вводного наркоза отмечалось повышение ЧСС Все указанные изменения состояния гемодинамики согласовывались с описанной в литературе реакцией системы кровообращения на премедикацию и начало анестезии

Начало введения налоксона в дозе 0,4 мг обуславливало усугубление начинающейся опиатной абстиненции в соответствии с токсикокинетической и токсикодинамической моделями опиатной абстиненции Изменения показателей кровообращения отражались в достоверном увеличении ОПСС и ЧСС выше исходных значений и значений предыдущего этапа Минутная производительность сердца увеличивалась как за счет ЧСС, так и за счет УИ В связи с этим отмечено повышение АД Данная тенденция прослеживалась в течение всего периода активной детоксикации (первый час процедуры, когда налоксон вводится болюсно в увеличивающейся дозе) На пике введения антагонистов опиатов (налоксон 6,4 мг) по сравнению с исходным состоянием гемодинамический профиль характеризовался повышенным ОПСС (на 14%), СИ (на 10%) и параметрами систолического, среднего и диастолического АД (на 9, 8 и 11 % соответственно) Перед экстубацией значения гемодинамических показателей были близки к таковым после премедикации и вводного наркоза Достоверно низкая ЧСС объяснялась, по всей вероятности, отсутствием реакции на вводимый налоксон при адекватной общей анестезии

По завершении анестезии состояние кровообращения почти не отличалось от исходного по всем параметрам

Таблица 1 Изменение гемодинамических параметров во время УБОД в группе сравнения (п=25)

АДс, Мм рт ст АДср, ммрт ст АДд, ммрт ст чсс, мин"1 СИ, л*м2*мин1 УИ, мл/м2 ОПСС, дин*с*см"5*м2

Перед премедикацией 119,2±11,0 106,3±11,9 77,8±12,1 82,2±6,7 3,23±0,40 48,413,9 2182,51278,7

После вводного наркоза и интубации 109,5±12,7* 95,7±12,5* 70,6±13,0* 91,317,8* 3,1210,56* 42,614,1* 1980,81311,4*

После инфузии 0,4мг налоксона 122,4±13,3* 109,4±12,9* 82,5112,9* 97,4±8,8 3,2910,59* 51,514,2* 2231,11327,2*

После инфузии 6,4мг налоксона 129,7±14,0* 114,9113,3* 87,6±13,2 99,6±11,0 3,5510,70* 50,713,9 2490,11384,3*

Перед экстубацией 113,6±14,2* 102,3114,0* 75,7+12,7 63,416,3* 3,27Ю,62* 55,314,4* 2334,81350,2*

Выход из анестезии 124,7±13,9 108,3+13,6* 81,4±13,4 78,4113,2* 3,2910,55 50,114,0* 2298,01304,3

жирным шрифтом выделены значения достоверно (р<0,05) отличающиеся от исходных данных, звездочками помечены значения достоверно (р<0,05) отличающиеся от предыдущих данных

Таблица 2 Изменение гемодинамических параметров во время УБОД в основной группе (1, П]=28) и в группе сравнения (2, п2=25) *

АДс, Ммрт ст АДср, Мм рт ст АДд, ммрт ст чсс, мин'1 СИ, л*м2*мин-1 УИ, 2 мл/м ОПСС, дин*с*см"5*м2

1) интракорпоральная гемодилюция, 118,4+12,1 107,4+13,5 80,6±9,9 67,1±6,5 3,45±0,44 53,4±3,9 2245,11365,5

2)группа сравнения 115,7±10,1 104,6+11,2 77,7±10,7 65,6+7,0 3,30+0,47 51,4±4,9 2334,81350,2

1) эксфузия крови и возмещение ОЦК коллоидным р-ром (полиглюкин 400мл) 113,2+11,5 101,9+12,7 74,3±11,6 71,517,3 3,12±0,44 44,0±4,3* 2477,5±389,3*

2)группа сравнения 112,8±11,0 100,1±13,0 75,8±10,3 61,416,1 3,41±0,41 52,115,1 2223,41411,4

1) реинфузия эритроцитарной массы 125,7±13,4* 113,9±12,6 89,2111,1* 69,7±7,9 3,01+3,20* 40,214,1* 2677,51433,0*

2)группа сравнения 114,1112,1 99,2114,0 73,4±12,5 61,4±6,6 3,33±0,39 52,314,7 2301,11392,5

*Жирным шрифтом выделены значения достоверно (р<0,05) отличающиеся между группами, звездочками помечены значения достоверно (р<0,05) отличающиеся отисходных данных

Таким образом, динамика изменений показателей АД, производительности сердца, объемных показателей и ОПСС в традиционном варианте УБОД заключалась в формировании гиподинамического типа кровообращения (со сниженным ОПСС) в начале анестезии и гипердинамического ответа (с повышением ОПСС) на введение антагонистов опиатов.

Проведя корреляционный анализ в матрицах, мы обнаружили значимую связь между значениями ОПСС и количеством вводимого налоксона. Результаты корреляционно-регрессионного анализа связанных средних величин ОПСС на введение налоксона представлены на рис. 1. Из рис. 1 видно, что имеется значительная связь (г=0,75 в 95% доверительном интервале) между ОПСС и количеством последовательно вводимого налоксона. Следовательно, увеличение ОПСС в связи с введением налоксона может рассматриваться, как один из клинических признаков абстиненции, индуцированный антагонистами опиатов

2650 ■ 2600 -2550 • 2500 • 2450 ■ 2400 ■ 2350 -2300 -2250 -2200 ■

4 6 8

Налоксон (мг)

Рис. 1. Зависимость ОПСС от количества вводимого налоксона в группе сравнения (п=25).

Критерием окончания УБОД являлась регрессия симптомов абстинентного синдрома, которая выражается в стабилизации параметров гемодинамики - АД, ЧСС. Следовательно, гемодинамический статус перед экстубацией - состояние завершившейся детоксикации, т.е. нивелирование признаков опийной абстиненции и относительный баланс вегетативных влияний. Введение налоксона и связанные с этим изменения регуляции кровообращения подтверждаются и тем, что параметры гемодинамики достоверно не отличались от исходных после окончания УБОД (рис 2).

опсс

2490,1

2298.0

2231.1 2182,5

1980,8

1) // 1/ (л \ \\ А \

// \ \ \ 1 \

/Т / / / / / / \ \ \ \

/ / / / / V \ 1 _____ 1

\ \ \ N \ \ \ / 1 / / / / / / / /

\ Ж / 4 ! / 4

СИ

экстубация

3,60 3,55 3,50 3,45 3,40 3,35 3,30 3,25 3,20 3,15

«- опсс 3,10 си

исх. премед., налоксон оконч.

вводи, наркоз. 0,4мг 6,4мг анест.

Рис. 2. Измененения ОПСС и СИ в группе сравнения (п=25) по этапам УБОД.

У больных, которым в процедуру УБОД был включен плазмаферез дополнительно, гемодинамические параметры регистрировались в следующие моменты времени: гемодилюция (увеличение объема инфузионной терапии на ~400мл кристаллоидами); эксфузия крови; реинфузия эритроцитарной массы и плазмозамещение (400 мл реополиглюкина).

Плазмаферез осуществлялся перед окончанием процедуры, за 2 часа перед экстубацией. В аналогичные моменты времени проводилась регистрация и гемодинамических параметров в группе сравнения, где темп и качественный состав инфузионной терапии не менялся.

Гемодилюция в основной группе достоверно не изменяла показатели гемодинамики относительно группы сравнения (табл. 2). Исключение составляет ОПСС (рис.3), которое на данном этапе было ниже относительно контроля. Эксфузия крови сопровождалась увеличением ЧСС и ОПСС и

снижением УИ (р >0,05 относительно группы сравнения) (рис.4). При этом обращает внимание сохранение производительности сердца и системного артериального давления. Значимыми изменениями почти по всем регистрируемым параметрам сопровождалась реинфузия эритроцитарной массы: увеличились параметры АД ОПСС, еще больше снизился УИ. СИ был ниже в группе сравнения, но статистически не отличался от исходных значений.

Таким образом, включение в УБОД дискретного плазмафереза с предварительной гемодилюцией и реинфузией эритроцитарной массы приводило к увеличению ОПСС с момента эксфузии крови и снижению УИ на всех обозначенных этапах с сохранением минутной производительности сердца. Значительному повышению ОПСС могло препятствовать увеличение скорости инфузии кристаллоидов на этапе гемодилюции.

ОПСС оси.гр. (дин"с\и -Ц^- 19бЭ.Я4*216,2-ж ОПСС юнтр ГО 2331,9283-16.В5"*

УИ оси ф («П/и^бТОШ-б.б'« ™м«гр.Ф ¡т/и1)-;0,7Ш.О,45*»

Рис.3 Изменения ОППС в основной и группе сравнения

Рис.4 Изменения УИ в основной и группе сравнения

Показатели внешнего дыхания в группах больных, где УБОД проводился в традиционном варианте (группа сравнения) и в комплексе с плазмаферезом (основная группа), регистрировались в следующие моменты времени: непосредственно перед экстубацией; через 1 час после экстубации; через 2 часа после экстубации; через 3 часа после экстубации; через 6 часов после УБОД; через 12 часов после УБОД; через 24 часа после УБОД; к концу вторых суток после УБОД (табл.3).

Данные моменты выбраны с учетом динамики регресса абстинентных проявлений в раннем постнаркозном периоде Восстановление спонтанного дыхания у пациентов во время УБОД, как в традиционном варианте, так и в комплексе с плазмаферезом, сопровождалось значительным увеличением ЧДД Далее, в течение постнаркозного периода, ЧДД имела тенденцию к нормализации Ко второй половине 1-х суток данный параметр в основной исследуемой группе приближался к нормальным значениям и был достоверно меньше, чем в группе сравнения Тахипноэ сопровождалось увеличением минутной вентиляции, которая также имела регресс в течение постнаркозного периода Нормализация МОД в основной группе была более выраженной, что отразилось в достоверных отличиях данного параметра относительно контроля уже через час после экстубации

Непосредственно перед экстубацией содержание СОгнт на выдохе у пациентов группы сравнения была достоверно ниже группы пациентов, которым во время наркоза проводился плазмаферез Изменения рС02 в постнаркозном периоде проходили в аналогичной закономерности, что и параметры ЧД Д и МОД

Насыщение крови кислородом достоверно не изменялось В целом обозначенный дыхательный паттерн из параметров ЧДД, МОД, БрОг, СОгЕт, рС02 можно охарактеризовать как клинически значимую одышку (повышение работы дыхания за счет тахипноэ) с гипервентиляцией (снижение С02ет и рС02 на выдохе при нормальном насыщении крови кислородом) При этом увеличение МОД происходит в основном за счет ЧДД (рис 5 ), так как эти два параметра изменяются пропорционально с сохранением нормального соотношения МОД/ЧДД, т е дыхательного объема Принимая во внимание значения р С02_ С02ет и Бр02 (а также лабораторные данные КОС, см ниже), можно предположить, что увеличение ЧДД связано со стимуляцией дыхательного центра не обычными физиологическими факторами Причины повышения ЧДД, учитывая токсикокинетическое и токсикодинамическое описание УБОД, очевидно связаны со стимуляцией дыхательного центра антагонистами опиатов, либо с метаболическим фоном фармакоиндуцированной абстиненции Так или иначе, эти изменения связаны с понятием «эндотоксикоз»

Тахипноэ и гипервентиляция сопровождали пост-детоксикационный период обеих групп Но в основной группе, где был включен плазмаферез, значения ЧДД, МОД рС02 и С02ет были ближе к принятой норме и достоверно отличались от группы сравнения особенно в ближайшем постнаркозном периоде

1 2 3 6 12 24 48

Время постнаркозного периода

Рис. 5.1. Динамика изменений ЧДД в течение первых 2 суток после УБОД в основной и группе сравнения (значения представлены в условной единой шкале).

20

15

СГ 10

_ 1 _ 1

г р II Щ-11

1 2 3 6 12 24 48 Время постнаркозного периода

Рис. 5.2. . Динамика изменений МОД в течение первых 2 суток после УБОД в основной и группе сравнения (значения представлены в условной единой шкале)..

Изучены изменения важнейшей составляющей гомеостаза - КОС, так как она тесно связана с функцией внешнего дыхания, кровообращения и выделительной функцией. Как уже отмечалось, клиническая картина течения анестезии при УБОД со стороны гемодинамики в группе пациентов с использованием дискретного метода плазмафереза не отличалась от пациентов, которым детоксикация проводилась в традиционном варианте. Со стороны выделительной системы клинически также не выявлялись значимые отклонения (учитывалось количество мочи и данные общего лабораторного анализа мочи). Указанные факты говорят о том, что возможные изменения КОС в ближайшем и раннем постнаркозном периоде больше связаны с состоянием функции внешнего дыхания, которая претерпевает значительные отклонения из-за проводимой детоксикации антагонистами опиатов.

Показатели КОС в группах больных, где УБОД проводился в традиционном варианте (группа сравнения) и в комплексе с плазмаферезом (основная группа), регистрировались в те же моменты времени, что и параметры внешнего дыхания

Капиллярная кровь в обеих исследуемых группах имела рН выше нормальных значений непосредственно пред экстубацией, что соответствовало алкалозу Однако уже через час после завершения наркоза рН в основной исследуемой группе нормализовалось и имело тенденцию к снижению в течение последующих двух суток Несколько позже (через 6 часов) значения рН входили в пределы нормальных в группе сравнения, и также имели тенденцию к снижению на протяжении 2 суток

Напряжение СОг в артериальной крови непосредственно перед экстубацией у пациентов группы сравнения была достоверно ниже группы пациентов, которым во время анестезии проводился плазмаферез Далее, изменения данного параметра в постнаркозном периоде проходили в аналогичной закономерности, что и рН

Значение парциального напряжения кислорода находилось внутри границ нормы на протяжении всех этапов исследования и не отличалось между группами и этапами

Концентрация буферных оснований (ВВ) только в контрольной группе в первые 2 часа была несколько ниже нижней границы нормы Но достоверных отличий между группами и этапами не было

Таким образом, по данным анализа КОС (табл 3) в динамике постнаркозного периода можно заключить в обеих группах отмечались признаки дыхательного алкалоза с преобладанием в группе сравнения в первые часы после окончания наркоза, в 2 группах имелось снижение рС02, также с преобладанием в группе сравнения в первые часы после окончания наркоза, в обеих группах не имелось значимых изменений р02 и ВВ в артериальной (капиллярной) крови

При анализе данных КОС можно видеть, что из составляющих рН больше других в сторону увеличения меняется напряжение С02 Метаболический компонент рН менялся в незначительной степени и соответствовал, в основном, принятым нормальным значениям Следовательно, по завершении УБОД имело место состояние дыхательного алкалоза

С другой стороны, при рассмотрении параметров дыхательного паттерна и КОС обращает на себя внимание то, что алкалоз исчезает на фоне восстановления нормальной ЧДД Учитывая, что гипервентиляция происходит вследствие именно увеличения ЧДД, нормализация этой функции обеспечивает стабилизацию КОС

Таблица 3 Параметры КОС у пациентов основной и группы сравнения

Ближайший постнаркозный период Ранний постнаркозный период

Непосредстве Через час Через 2 Через 3 Через 6 Через 12 часа Через 24 К концу 2-х

нно перед после часа часа после часа после после УБОД часа после суток после

экстубацией УБОД после УБОД УБОД УБОД УБОД

УБОД

рн 1 7,4б±0,18 , 7,45±0,17 7,44±0,14 7,44±0,12 7,44±0,11 7,43±0,12 7,43±0,11 7,42±0,10

2 7,46±0,21 7,4610,24 7,46±0,20 7,45±0,16 7,4510,15 7,44±0,14 7,38±0,15 7,3810,14

рС02, ммрт 1 34,4±1,4 34,611,3 35,2±1,4 35,3±1,3 35,8±1,3 36,5±1,2 36,6±1,2 36,411,2

ст 2 30,4±1,5 31,511,4 32,8±1,3* 33,011,3* 33,611,2* 35,3+1,4* 35,5±1,1* 36,411,1*

р02, мм рт 1 89,0±5,7 93,8+5,2 96,4+4,9 95,7±5,1 93,2±5,1 97,3±4,6 96,1+4,1 104,013,8

ст (П02 2 91,3±4,9 95,6±5,1 93,7+4,8 101,3±5,3 99,7±5,1 98,2+4,9 100,9+4,4 106,113,9

0,21)

ВВ, ммоль 1 44,5+3,0 46,6±3,1 47,3±3,2 48,4±3,1 50,213,3* 51,913,1* 52,4±3,0* 53,512,9*

/л 2 42,4±2Д< 43,1±3,0 45,7±3,0 49,4+2,9* 50,1+2,9* 50,9+3,1* 51,0±3,2* 52,112,8*

*Жирным шрифтом выделены значения достоверно (р<0,05) отличающиеся между группами, звездочками помечены значения достоверно

(р<0,05)отличающиеся от исходных данных

Повышение ЧДЦ и, следовательно, МОД увеличивает работу дыхания и может увеличивать энергетическую цену дыхания, т.е долю кислорода, потребляемого респираторной мускулатурой для обеспечения гипервентиляции В постнаркозном периоде у пациентов при УБОД имели место нормальные значения параметров БрОг и р02 капиллярной крови, что говорит о повышенной работе дыхания без увеличения энергетической цены Очевидно, повышение абсолютных энергетических затрат на дыхание в данном случае компенсируется гипервентиляцией Учитывая, что разница по параметру МОД между группами становится значимой уже через 2 часа после окончания анестезии и УБОД, основная исследуемая группа находится в более выгодном положении, если не в плане кислородного статуса, то в плане энергетических резервов при превышении МОД более чем в 2 раза от нормальных значений увеличение потребления 02 респираторной мускулатурой и, соответственно, доля в общем количестве потребленного 02, возрастает в геометрической прогрессии

Клинические наблюдения за пациентами во время УБОД и раннем постнаркозном периоде обнаруживают повышение количества отделяемого из трахеобронхиального дерева Особенно бронхорея выражена в первые часы процедуры При адекватной санации трахеи у интубированного пациента и соблюдении условий экстубации и перевода больного на самостоятельного дыхание, увеличение количества отделяемой мокроты не нарушает биомеханику дыхания в постнаркозном периоде Однако это должно учитываться в плане возможного развития обструктивных нарушений внешнего дыхания Тем более, что резервы в связи с тахипноэ и одышкой в постнаркозном периоде могут быть снижены

Таким образом, во время УБОД в ее традиционном исполнении и в комплексе с плазмаферезом не происходит значимых отклонений в системе транспорта кислорода Как уже отмечалось, в состоянии наведенной антагонистами опиатов абстиненции не происходит существенных нарушений кровообращения Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) во время наркоза обеспечивает дыхательные потребности и, следовательно, потребности в 02 и нормальные параметры КОС Несмотря на то, что в раннем постнаркозном периоде имеются увеличение ЧДЦ и МОД, это не сказывается на кислородном статусе Спонтанная гипервентиляция приводит к умеренно выраженному дыхательному алкалозу

Включение плазмафереза в УБОД, по данным нашего исследования сглаживает выраженность нарушений функции внешнего дыхания, вызванных введением относительно больших доз налоксона, дисметаболических проявлений индуцированной абстиненции, нарушений автономной регуляции, т е неспецифических признаков эндотоксикоза В результате происходит более ранняя нормализация параметров ЧДД и МОД, рН и С02ЕТ и рС02

Клинико-лабораторные и биохимические исследования выполняли в динамике: 1) до УБОД и 2) после - к концу первых суток. Анализ исходных показателей периферической крови у больных с проявлениями опийного абстинентного синдрома свидетельствовал о наличии ряда патологических изменений. Так, количество лейкоцитов было увеличено - от 8,7 до 23,6*109/л (в среднем 10,5±1,29*Ю9 . 11,1+1,30 - в группе сравнения). Обращало на себя внимание увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (8,6+0,41% ув. 8,8+0,44% в группе сравнения) в сочетании с лимфоцитопенией (14,4±2,87% уб. 13,9±2,99% в группе сравнения), а также повышенная скорость оседания эритроцитов - 14,6+1,22 мм/ч (в группе сравнения - 16,211,41 мм/ч). В мазках крови большинства пациентов отмечалась токсическая зернистость нейтрофилов. Характерным являлось значительное повышение ЛИИ (3,56±0,92 у.е. и 3,61±0,94 у.е. - в группе сравнения при норме 1,0-1,5 у.е.).

В крови были увеличены общий билирубин (18,1+2,8 мкмоль/л и 17,81 2,9 мкмоль/л в основной и группе сравнения соответственно), АСТ (2,46±0,62 ммоль/ч.л ув. 2,53+0,60 в группе сравнения), АЛТ (2,87±0,71 ммоль/ч.л Ув. 3,1+0,61 ммоль/ч.л. в группе сравнения), мочевина (8,13±0,81 ммоль/л уб. 9,11±0,77ммоль/л), в группе сравнения креатинин (0,189+0,02 и 0,211±0,03 ммоль/л и группе сравнения соответственно). Исходное содержание СМ в плазме крови больных составляло в среднем 0,44±0,03 у.е. уб. 0,4б±0,03 в группе сравнения, что более чем в 2 раза превышало нормальный показатель (0,21+0,05 у.е.).

Отметим также, что УБОД начинали при появлении признаков абстиненции, т.е. на фоне развивающегося дисметаболического состояния. Таким образом, данные клинико-лабораторного и биохимического исследования больных с проявлениями опийного абстинентного синдрома свидетельствовали о наличии интоксикационного синдрома с нарушением функционального состояния печени и почек. Достоверных различий между группами до проведения УБОД не отмечалось.

конц.ср.мол

П2 ■ 1

□ 2 ■ 1

исслед.гр гр.сравн

исслед.гр гр.сравн

Рис б. Изменение концентрации СМ перед УБОД и через 24 часа после экстубации в основной и группе сравнения.

Рис. 7. Изменение ЛИИ перед УБОД и через 24 часа после экстубации в основной и группе сравнения

Под влиянием комплексной терапии к концу первых суток после завершения УБОД (экстубации) в группе больных, где использовался ПФ отмечалась положительная динамика основных параметров, отражающих состояние гомеостаза и степень выраженности эндотоксикоза Так, наблюдалось статистически достоверное относительно исходных данных снижение лейкоцитов (8,7±0,9*109/л, в группе сравнения - 10,1+0,87* 109/л), СОЭ - (8,7±1,2 мм/ч, в группе сравнения - 12,3±1,3 мм/ч,) и количества палочкоядерных нейтрофилов (4,1±0,5 % vs 5,0±0,45%, р>0,05 между группами и исходными данными, р>0,05 между группами и исходными данными) К положительным эффектам следует также отнести статистически достоверное увеличение количества лимфоцитов (22,5±1,6 % и 17,7%±1,9% в группе сравнения, р>0,05 между группами), являющееся, по всей видимости, следствием иммуномодулирующего воздействия ПФ Приблизились к нормальным параметрам, отражающим функциональное состояние печени и почек (во внутренних скобках даны значения группы сравнения) достоверно уменьшилось содержание билирубина (12,6+1,4 (13,7±1,5) мкмоль/л), ACT (1,37±0,69 (1,49±0,71)ммоль/л), АЛТ (1,86±0,78 (2,13±0,83) ммоль/л), мочевины (6,1±0,7 (7,2±0,65) ммоль/л), креатинина (0,160+0,01 (0,175+0,012) ммоль/л) Несмотря на то, что статистической разницы между группами не отмечалось, данные основной группы достоверно отличались от исходных, в то время как в группе сравнения - нет Наряду с этим отмечалось значительное снижение показателей степени выраженности эндотоксикоза (рис 6,7) средняя концентрация СМ после лечения составила 0,27±0,01уе (в группе сравнения - 0,31±0,01 уе, р<0,01 в сравнении с исходным значением), ЛИИ - 2,13±0,34 у е (в группе сравнения - 2,44±0,29, р<0,05 в сравнении с исходными значениями)

Таким образом, применение ПФ в сочетании с УБОД обеспечивало более высокий детоксикационный эффект за счет элиминации из организма биологически активных субстанций в виде СМ, а также маркеров эндотоксикоза - билирубина, ACT, АЛТ, мочевины, креатинина Положительный терапевтический эффект включения плазмафереза в УБОД проявлялся также в улучшении показателей периферической крови

Проведено исследование активности симпатоадреналовой системы Исходное, перед УБОД, содержание адреналина в суточной моче обследованных больных основной группы в среднем составило 7,91+2,57 (группа сравнения -7,45+2,61) нмоль/сут Содержание норадреналина колебалось в широких пределах при среднем значении 36,99±7,64 (группа сравнения - 32,56±6,70) ннмоль/сут, что на 76,4 % ниже нормы Исходная средняя концентрация ДОФА была 157,2±29,9 (группа сравнения -161,9±33,4) нмоль/сут оказалась ниже нормы на 39,9 %, экскреция дофамина составила в среднем 2003,4±233,9 (группа сравнения -1973,6±301,2) нмоль/сут (выше нормального показателя на 21,6%) После проведенного УБОД средний уровень экскреции адреналина в основной

группе был равен 35,37±2,95 (группа сравнения - 41,41+3,01) нмоль/сут, те практически достиг нормы Уровень экскреции норадреналина также достоверно повысился (51,72+7,96 нмоль/сут уб 61,91+7,35 в группе сравнения), однако остался существенно ниже нормального значения Таким образом, отмечалась выраженная активация адреналового звена Отметим, что темпы увеличения данных параметров в группе сравнения были значительно выше (достоверно между группами р<0,05 к концу первых суток), что соответствовало более выраженным клиническим признакам остаточных явлений абстиненции

Изучение динамики уровня экскреции ДОФА выявило, что данный показатель (изначально пониженный) в процессе лечения еще несколько снизился (различия недостоверны) и составил 152,6±34,7 нмоль/сут (в группе сравнения 155,4+36,9) Уровень дофамина заметно снизился (1756,1±211,8 нмоль/сут, р<0,05) относительно исходных данных и приблизился к нормальному значению, однако в группе сравнения оставался недостоверно высоким (1991,5±230,3 нмоль/сут) Можно предположить, что однонаправленные изменения концентрации ДОФА и дофамина обусловлены процессами их элиминации из организма, следствием которых является понижение уровня экскреции биогенных аминов с суточной мочой Кроме того, при применении плазмафереза, по всей видимости, происходит коррекция метаболизма в направлении ДОФА-дофамина и последующих процессов метилирования дофамина с ускоренным синтезом адреналина, о чем свидетельствует нормализация показателей экскреции дофамина и адреналина

Следовательно, изменения концентраций биогенных аминов соответствуют общей картине клиники опийного абстинентного синдрома Однако необходимо отметить, что при сопоставлении статистически полученных данных с клинической картиной степень выраженности остаточных признаков абстиненции (диспепсия, подъем АД и некоторые другие) отчетливо согласовывались с уровнем адреналина и норадреналина, значения которых были ниже в основной группе

Таким образом, при начинающемся опийном абстинентном синдроме в биохимических анализах обнаруживаются признаки эндотоксикоза (повышение активности ферментов, концентрации билирубина, мочевины, креатинина, ЛИИ в крови, выраженное изменение концентрации биогенных аминов в моче), УБОД в сочетании с плазмаферезом ведет к минимизации биохимических маркеров эндотоксикоза - снижается активность ферментов, ЛИИ и др , имеется тенденция к восстановлению концентрации биогенных аминов в суточной моче

Кроме этого у пациентов, которым проводился плазмаферез, в течение 2-х суток после УБОД отмечался регресс остаточных признаков абстиненции, сопоставимый с традиционным вариантом УБОД, но при этом с меньшим объемом антиабстинентной терапии

выводы

1 Изменение гемодинамических параметров при проведение дискретного плазмафереза во время УБОД происходит в рамках компенсаторных границ и не усугубляет изменения состояния кровообращения, обусловленные воздействием антагонистов опиатов

2 Функция внешнего дыхания и кислотно-основное состояние в раннем постнаркозном периоде нормализуются быстрее, если УБОД сочетается с плазмаферезом на 6 часов раньше редуцируется одышка и ликвидируется респираторный алкалоз

3 Включение лечебного плазмафереза в схеме УБОД снижает выраженность эндотоксикоза в раннем постнаркозном периоде снижаются лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень СМ в плазме крови, а также билирубин, аспартат-аминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, мочевина, креатинин, быстрее нормализуется содержание катехоламинов - адреналина, норадреналина, ДОФА и дофамина в суточной моче

4 Комбинация УБОД с плазмаферезом патогенетически оправдана, что подтверждается положительной динамикой психопатологических, соматовегетативных и неврологических проявлений на фоне меньшего объема антиабстинентной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с героиновой зависимостью, во время УБОД, отмечается эндотоксикоз вследствие наведенного антагонистами опиатов острого абстинентного синдрома В связи с этим возникают показания для назначения плазмафереза

По результатам выполненного исследования разработан протокол проведения УБОД в сочетании с дискретным плазмаферезом, который обеспечивал более высокий детоксикационный эффект

1 УБОД проводится по методике Бутрова А В и соавт (2000) Время УБОД и общей анестезии составляет 6-8 часов Критерием окончания УБОД является регрессия симптомов абстинентного синдрома нормализация АД и пульса, уменьшение отделяемого по назогастральному зонду, снижение температуры, уменьшение слезоотделения, уменьшение диареи

2 Плазмаферез (ПФ) должен проводиться перед окончанием УБОД Плазмаферез осуществляется дискретным методом на центрифуге - ЦЛП 3,55 и включает в себя три этапа 1-й этап - гемодилюция, 2-й этап - эксфузия крови и собственно плазмаферез путем центрифугирования и отбора плазмы, 3-й этап - реинфузия эритроцитарной массы и плазмозамещение

На первом этапе ПФ до проведения гемодилюции, необходимо исследовать показатели коагулограммы (протромбиновый индекс, фибриноген), уровень мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, активность трансаминаз и концентрацию общего белка сыворотки крови

Гемодилюция включает в себя переливание больному раствора натрия хлорида 0,9% или полиионных солевых растворов

На втором этапе ПФ Для забора крови следует применять пластиковые пакеты «Гемакон» Эксфузия крови составляет 400 - 800 мл Эксфузированную кровь центрифугируют со скоростью 1500 - 2000 об/мин в течение 15 минут и удаляют отделившуюся часть плазмы

Третий этап ПФ оставшуюся после отбора плазмы эритроцитарную массу реинфузируют больному Дефицит плазмы восполняют инфузиями плазмозамещающих растворов - реополиглюкина или 6% гидроксиэтил крахмала 200/0,5

Каждому больному проводят 1 сеанс плазмафереза во время УБОД 3 Плазмаферез должен проводится под контролем состояния гемодинамики (АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия), дыхания (контроль дыхательных объемов) и диуреза

В ближайшем постдетоксикационном периоде симптоматическая терапия направлена на устранение вегетативного абстинентного симптомокомплекса с использованием клонидина, бензодиазепинов, нейролептиков

Мониторирование жизненно-важных функций необходимо продолжить и в раннем посленаркозном периоде

Комбинация УБОД и дискретного плазмафереза патогенетически оправдана, что подтверждается оптимизацией показателей кровообращения, дыхания, динамики биохимических тестов, психопатологических, соматовегетативных, неврологических проявлений, а также уменьшением расхода препаратов для коррекции гомеостаза

Список публикаций по теме диссертации

1 Бугров А В, Щербань А В Обоснование сочетанного применения плазмафереза с ультрабыстрой опийной детоксикацией у больных с героиновой наркоманией // Новости анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний) Новости науки и техники Серия Медицина - М 2004г - № 3 - С 1-10

2 Щербань А В, Бутров А В Функция внешнего дыхания и КОС в раннем постнаркозном периоде при УБОД // Самарский медицинский журнал - № 5-6 - 2004г - С 40-42

3 Щербань А В, Бутров А В Изменение гемодинамических параметров во время УБОД в традиционном варианте и в сочетании с плазмаферезом// Самарский медицинский журнал - № 5-6 - 2004г -С 46-50

4 Бутров А В , Щербань А В Изменение биохимических показателей при сочетанном применении плазмафереза и ультрабыстрой опийной детоксикации // Материалы научно-практической конференции посвященной 90-летию ЦКБ №2 им НА Семашко ОАО «РЖД» -Москва -2004 - С 514-52

5 Бутров А В , Щербань А В Функция внешнего дыхания в раннем постнаркозном периоде при УБОД в классическом варианте и в сочетании с плазмаферезом // Клиническая анестезиология и реаниматология - 2004 - № 3 - том 1 - С 6-7

6 Бутров А В , Щербань А В Сочетанное применение плазмафереза с ультрабыстрой опийной детоксикацией у больных с героиновой наркоманией //Вестник интенсивной терапии - 2005 - № 5 - С 22-26

7 Бутров А В, Щербань А В Интенсивная терапия у больных с героиновой наркоманией // Российский медицинский журнал - 2007 -№6 - С 25-28

Vй

Отпечатано в Копировальном Центре ЗАО «НТ и ВЦ РУПКор» Заказ №673, формат А5, тираж ЮОэкз Гарнитура TlmesNewRoman

Актуальность темы

Опиоидная наркомания относится к числу тяжелых заболеваний. В Российской Федерации продолжается быстрый рост числа героиновых наркоманов, происходит "омоложение" болезни. Цифры официальной медицинской статистики не отражают истинное количество потребителей наркотиков. По различным экспертным оценкам, реальная численность больных наркоманиями в стране значительно превышает официальные данные [18, 53].

На этом фоне из медицинских аспектов данной проблемы приобретает актуальность терапия абстинентного синдрома, развивающегося при прекращении употребления наркотика. Тяжесть и длительность «наркотической ломки» часто является тем барьером, который препятствует добровольному принятию решения пациентом о прекращении употребления наркотика. Используемые при купировании абстиненции традиционные «психофармакологические» модели, в которых применяются лекарственные препараты, преимущественно подавляющие функцию ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, снотворные средства, средства для наркоза), а также антидепрессанты не позволяют в полной мере оградить пациента от проявлений «наркотической ломки».

С учетом этой точки зрения интересен метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации [7]. В отличие от классической методики, ультрабыструю опио-идную детоксикацию начинают с больших доз антагонистов опиатных рецепторов, используя принцип быстрого насыщения (однократно или дробно в течение первого часа процедуры). Это позволяет вытеснить героин из максимально большого количества опиоидных рецепторов, что и гарантирует надежность ультрабыстрой опиоидной детоксикации как метода детоксикации [149]. Такое интенсивное "вымывание" экзогенных опиатов из ЦНС приводит к развитию выраженного абстинентного синдрома. Однако в это время больной находится под наркозом, что позволяет провести адекватную анестезиологическую защиту пациента [7].

У больных опиоидной наркоманией развивается иммунная дисфункция, в связи с чем происходит образование антител к морфину, конъюгированному с белками плазмы крови и нарастание циркулирующих иммунных комплексов, которые могут оказывать повреждающее воздействие на центральную нервную систему и внутренние органы. [13, 25, 40].

Рядом исследований было показано, что наряду с нарушениями иммунобиологической реактивности, хроническая опиоидная интоксикация приводит к активизации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах клеток, снижению антиоксидантной защиты и накоплению токсичных липидов в плазме крови. [17, 39]. С этим связывают увеличение содержания в плазме крови веществ среднемолекулярной массы. Установлено, что степень выраженности абстинентных проявлений тесно коррелирует с концентрацией «средних» молекул (СМ) в плазме крови, а значит, и со степенью эндотоксикоза. Таким образом, эндотоксикоз является отражением глубоких метаболических перестроек, происходящих у больных опиоидной наркоманией в состоянии абстиненции, и одним из компонентов их патогенеза, что обосновывает показания для включения плазмафереза (ПФ) в схему ультрабыстрой опиоидной детокси-кации.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с героиновой наркоманией за счет проведения комплекса лечебных мероприятий, включающих ультрабыструю опиоидную детоксикацию в комбинации с плазмаферезом.

Задачи исследования

1. Изучить влияние дискретного плазмафереза на гемодинамические показатели во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации

2. Сравнить дыхательный паттерн и динамику изменений параметров кислотно-основного состояния в раннем постнаркозном периоде ультрабыстрой опиоидной детоксикации в традиционном варианте и в комплексе с плазмаферезом.

3. Оценить изменение лабораторных маркеров эндотоксикоза у героиновых наркоманов после ультрабыстрой опиоидной детоксикации в традиционном варианте и в сочетании с плазмаферезом.

4. Сравнить редукцию остаточных явлений абстиненции у больных с героиновой наркоманией после традиционной ультрабыстрой опиоидной детоксикации и в комплексе с плазмаферезом.

Научная новизна (

Впервые у больных героиновой наркоманией с целью изменения токсико-кинентики и редукции явлений эндотоксикоза в ультрабыструю опиоидную детоксикацию включен плазмаферез. Проведена оценка изменений гемодинами-ческого профиля во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации в ответ на проведение гравитационного плазмафереза. Проведена в сравнительном аспекте оценка дыхательного паттерна и динамики кислотно-основного состояния у больных с включенным в ультрабыструю опиоидную детоксикацию плазмаферезом. Дана комплексная клиническая оценка сочетанного применения плазмафереза и ультрабыстрой опиоидной детоксикации у больных с героиновой наркоманией.

Практическая значимость

В ходе исследования на основании анализа клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, определена клиническая эффективность плазмафереза в комплексе с ультрабыстрой опио-идной детоксикации.

Предложенный комбинированный метод УБОД в сочетании с плазмофе-резом расширяет арсенал способов интенсивной терапии абстинентного синдрома при прекращении употреблении героина.

С учетом изменений состояния гемодинамики и показателей состояния гомеостаза выработаны рекомендации по проведению плазмафереза во время ультрабыстрой опиоидной детоксикации.

Положения, выносимые на защиту

1. Плазмаферез в сочетании с ультрабыстрой опиоидной детоксикацией не вызывает у пациентов выраженных расстройств кровообращения.

2. Плазмаферез у героиновых наркоманов оптимизирует течение раннего постнаркозного периода ультрабыстрой опиоидной детоксикации.

3. У больных с диагнозом героиновая наркомания и неблагоприятным соматическим фоном, обуславливающим клиническую картину интоксикации, плазмаферез может быть показан при проведении ультрабыстрой опиоидной детоксикации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Самарской области (Самара, 2003 г.). На Втором съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005г.). На Третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006 г.).

ВЫВОДЫ:

1. Изменение гемодинамических параметров при проведении дискретного плазмафереза во время УБОД происходит в рамках компенсаторных границ и не усугубляет изменения состояния кровообращения, обусловленные воздействием антагонистов опиатов

2. Функция внешнего дыхания и кислотно-основное состояние в раннем постнаркозном периоде нормализуются быстрее, если УБОД сочетается с плазмаферезом: на 6-10 часов раньше редуцируется одышка и ликвидируется респираторный алкалоз.

3. Включение лечебного плазмафереза в схеме УБОД снижает выраженность эндотоксикоза в раннем постнаркозном периоде: снижаются лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень СМ в плазме крови, а также билирубин, аспартат-аминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, мочевина, креатинин; быстрее нормализуется содержание катехоламинов — адреналина, норадреналина, ДОФА и дофамина в суточной моче.

4. Комбинация УБОД с плазмаферезом патогенетически оправдана, что подтверждается положительной динамикой психопатологических, сома-товегетативных и неврологических проявлений на фоне меньшего объема антиабстинентной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с героиновой зависимостью, во время УБОД, отмечается эндо-токсикоз вследствие наведенного антагонистами опиатов острого абстинентного синдрома. В связи с этим возникают показания для назначения плазмафере-за.

По результатам выполненного исследования разработан протокол проведения УБОД в сочетании с дискретным плазмаферезом, который обеспечивал более высокий детоксикационный эффект.

1. УБОД проводится по методике Бутрова A.B. и соавт.(2000): Время УБОД и общей анестезии составляет 6-8 часов. Критерием окончания УБОД является регрессия симптомов абстинентного синдрома: нормализация АД и пульса, уменьшение отделяемого по назогастральному зонду, снижение температуры, уменьшение слезоотделения, уменьшение диареи

2. Плазмаферез (ПФ) должен проводиться перед окончанием УБОД. Плазмаферез осуществляется дискретным методом на центрифуге -ЦЛП 3,5-5 и включает в себя три этапа:

• 1 -й этап - гемодилюция;

• 2-й этап - эксфузия крови и собственно плазмаферез, путем центрифугирования и отбора плазмы;

• 3-й этап — реинфузия эритроцитарной массы и плазмозамещение.

На первом этапе ПФ: до проведения гемодилюции, необходимо исследовать показатели коагулограммы (протромбиновый индекс, фибриноген), определить состояние свёртываемости крови, уровень мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, активность трансаминаз и концентрацию общего белка сыворотки крови.

Гемодилюция представляет собой переливание больному физиологического раствора натрия хлорида 0,9% и/или полдиионных солевых растворов.

На втором этапе ПФ: Для забора крови следует применять пластиковые пакеты «Гемакон». Эксфузия крови составляет 400-800 мл. Эксфузированную кровь центрифугируют со скоростью 1500 - 2000 об/мин в течение 15 минут и удаляют отделившуюся часть плазмы.

Третий этап ПФ: оставшуюся после отбора плазмы эритроцитарную массу реинфузируют больному. Дефицит плазмы восполняют инфузиями плазмо-замещающих растворов - реополиглюкина или 6% гидроксиэтилкрахмала 200/0,5.

Каждому больному проводят 1 сеанс плазмафереза.во время УБОД.

3. Плазмаферез должен проводится под контролем состояния гемодинамики (АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия), дыхания (контроль дыхательных объемов) и диуреза.

В ближайшем постдетоксикационном периоде симптоматическая терапия направлена на устранение вегетативного абстинентного симптомокомплекса с использованием клонидина, бензодиазепинов, нейролептиков.

Мониторирование жизненно-важных функций необходимо продолжить и в раннем посленаркозном периоде.

Комбинация УБОД и дискретного плазмафереза патогенетически оправдана, что подтверждается оптимизацией показателей кровообращения, дыхания, динамики биохимических тестов, психопатологических, соматовегетатив-ных, неврологических проявлений, а также уменьшением расхода препаратов для коррекции гомеостаза.