Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных артерий и артерий нижних конечностей в Республике Бурятия

На правах рукописи ДОНИРОВА ОЮНА СЕРГЕЕВНА

СОЧЕТАННОЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Иркутск-2009

003485024

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

Константин Викторович Протасов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Федотченко;

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_» декабря 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук Татьяна Ефимовна Курильская

/о

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Атеросклероз является актуальной и приоритетной проблемой современного здравоохранения в связи с ее высокой медико-социальной значимостью (Оганов Р.Г., 2008; Шальнова С.А., 2007). Именно заболевания сердечно-сосудистой системы, развивающиеся на фоне атеросклеротического поражения сосудов различных бассейнов, в течение многих лет остаются основной причиной смертности населения большинства экономически развитых стран мира. В России показатели заболеваемости и смертности от различных проявлений атеросклероза являются одними из самых высоких (Оганов Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н., 2007).

Сочетанное атеросклеротическое поражение двух и более сосудистых бассейнов, в частности, коронарных и магистральных сосудов, приобретает особое клиническое и социальное значение, поскольку эти локализации атеросклероза обусловливают высокую инвалидизацию и смертность (Оганов Р.Г., 2007). Так, совместное поражение магистральных артерий нижних конечностей и коронарных артерий отмечается у 33,3-70,8 % больных (Покровский A.B., 2003). Поэтому больные ишемической болезнью сердца (ИБС) и выраженным атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей должны расцениваться как группа пациентов повышенного риска (Бокерия Л.А., 2000).

Выявление мультифокального атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы крайне важно для определения лечебной тактики (Кошкин В.М., 2005). Так, больные, имеющие сочетание ИБС с поражением терминального отдела аорты и сосудов нижних конечностей, лишь в 15 % случаев подвергаются ангиопластике или реконструктивным операциям.

Эпидемиологическими исследованиями показаны различия в выраженности атеросклероза у представителей разных этнических групп, проживающих в одном регионе, и у представителей одной этнической группы, проживающей в разных климатогеографических и социальных условиях (Киреева В.В., 2007).

Исследования, посвященные распространенности атеросклероза в Сибири, достаточно немногочисленны, но представляют большой интерес, поскольку Сибирь и Дальний Восток являются уникальной территорией с разнообразными климатогеографическими особенностями и большой этнической гетерогенностью населения. В исследованиях Ю.П. Никитина (2006) показано, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Сибири является высокой среди пришлого (европеоидного) населения. Заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями среди коренного населения в разных этнических группах оказалась мозаичной. Так, у жителей юго-восточной части Сибири намного чаще возникает артериальная гипертензия и мозговой инсульт при относительно меньшей распространенности ИБС (Никитин Ю.П., 2006).

Республика Бурятия представляет собой один из регионов Восточной Сибири, населенный представителями восточноевразийского (монголоидного) и западноевразийского (европеоидного) происхождения (Степанов В.А., 2001). Этнические различия в распространенности и тяжести ИБС у жителей данного региона России оценивались в единичных исследованиях (Ма-лакшинова З.Х, 1997). Работы по изучению распространенности и клинических особенностей сочетанных форм атеросклероза в Республике Бурятия на сегодняшний день отсутствуют. Не исследованы закономерности развития сочетанного атеросклеротического поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей, его взаимосвязи с факторами сердечнососудистого риска в различных этнических группах населения Республики Бурятия. Все это определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования - изучить особенности сочетанного атеросклеротического поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей у больных европеоидной и монголоидной рас в Республике Бурятия.

Задачи исследования:

1. Изучить в различных этнических группах населения Республики Бурятия частоту атеросклероза артерий нижних конечностей среди больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

2. Исследовать с учетом этнической принадлежности основные факторы сердечно-сосудистого риска и их взаимосвязи с развитием сочетанного атеросклероза.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функционального состояния сердца и артерий нижних конечностей у больных европеоидной и монголоидной рас.

4. Исследовать взаимосвязи характера поражения сердца с уровнем и степенью ишемии нижних конечностей при периферическом атеросклерозе.

Научная новизна. Впервые исследована частота обнаружения сочетанных форм атеросклероза у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в Республике Бурятия. Распространенность атеросклероза коронарных и периферических артерий у европеоидов и монголоидов в Республике Бурятия не различалась.

Впервые выявлены этнические различия в прогностической значимости факторов сердечно-сосудистого риска для развития сочетанного атеросклероза. Установлено, что у лиц монголоидной расы единственным независимым фактором, ассоциированным с формированием распространенного атеросклероза, являлся возраст, тогда как у европеоидов - возраст, курение, индекс массы тела и артериальная гипертензия.

Выявлены клинико-инструментальные особенности поражения сердца и артерий нижних конечностей у лиц монголоидной расы, страдающих сочетанным атеросклерозом. Показано, что у монголоидов реже встреча-

ется инфаркт миокарда с зубцом О и повторный инфаркт миокарда, менее выражено ишемическое ремоделирование миокарда левого желудочка.

Изучены взаимосвязи характера ишемического поражения сердца и артерий нижних конечностей при мультифокальном атеросклерозе. Установлено, что у больных с дистальным уровнем поражения артерий нижних конечностей реже выявляется инфаркт миокарда с зубцом О.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать активную диагностическую тактику у больных ишемической болезнью сердца с целью выявления периферического атеросклероза. Установленные факторы риска сочетанного атеросклероза и их пороговые значения (возраст, индекс массы тела, артериальная гипер-тензия, курение) в различных этнических группах являются основой для разработки дифференцированного подхода к первичной и вторичной профилактике этой патологии в регионе. Полученные данные позволяют более точно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца и атеросклероза артерий нижних конечностей при их сочетании с учетом этнической принадлежности.

Внедрение результатов работы. Подготовлены методические рекомендации «Диагностика сочетанного атеросклероза коронарных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия», учебное пособие «Консервативное ведение больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей».

Положения диссертации используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре геронтологии и гериатрии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет». Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения ГУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» (г. Улан-Удэ) и отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Республиканская клиническая больница» (г. Улан-Удэ).

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди лиц монголоидной расы (бурят), проживающих в Республике Бурятия, ишемическая болезнь сердца в виде перенесенного инфаркта миокарда сочетается с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 24,8 % случаев, среди пациентов европеоидной расы - в 20,8 % случаев.

2. Факторы сердечно-сосудистого риска, ассоциированные с развитием сочетанного атеросклероза, в различных этнических группах Республики Бурятия различаются: у монголоидов таковым является возраст, у

европеоидов - возраст, курение, артериальная гипертензия и индекс массы тела < 30 кг/м2. Риск развития сочетанного атеросклероза у монголоидов, в отличие от европеоидов, возникает в более позднем возрасте.

3. У пациентов монголоидной расы с сочетанным атеросклерозом, в сравнении с больными европеоидной расы, менее выражена тяжесть ишемического поражения сердца и артерий нижних конечностей, ниже риск развития инфаркта миокарда с зубцом Q и повторного инфаркта миокарда.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых преподавателей «Будущее Бурятии глазами молодежи» (Улан-Удэ, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008), конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008), заседании кафедр терапии и кардиологии, ангиологии и сосудистой хирургии, геронтологии и гериатрии ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Иркутск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 105 отечественных и 72 иностранных источника. Текст изложен на 114 страницах, иллюстрирован 28 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Проведено поперечное одномоментное клиническое исследование пациентов, проходивших лечение на базе кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова» г. Улан-Удэ, ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. H.A. Семашко» г. Улан-Удэ, ГУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» г. Улан-Удэ, общим количеством 364 человека.

Критерии включения пациентов: мужчины и женщины в возрасте старше 50 лет, наличие ИБС в виде перенесенного верифицированного инфаркта миокарда (ИМ). В исследование не включались пациенты с острым ИМ давностью до 28 дней, острыми нарушениями мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса (NYHA), перманентной формой фибрилляции предсердий, приобретенными пороками сердца, воспалительными заболеваниями артерий нижних конечностей.

Больные получали медикаментозное лечение в следующем объеме: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 86,7 %, бета-блокаторы - 82,7 %, антиагреганты - 72 %, нитраты - 34,2 %, блокаторы медленных кальциевых каналов - 20 %, статины - 17 %, антагонисты рецепторов к ангиотензину 11-1,4 %.

Средний возраст обследованных больных составил 65,5 (57-77) лет, из них 228 (62,6 %) мужчин в возрасте 64,5 (56-76) лет и 136 (37,4 %) женщин в возрасте 68,0 (58,5-77) лет.

Все пациенты были разделены на две группы: I группа - больные европеоидной расы в количестве 259 (71,1 %) человек и II группа - больные монголоидной расы (буряты) в количестве 105 (28,9 %) человек. Принадлежность к той или иной расе определялась по национальной самоидентификации пациента, отраженной им в карте первичного осмотра. Больные, рожденные от смешанных браков, из исследования исключались. По возрасту, полу и месту проживания группы не различались

1.1. Диагностика ИБС и оценка морфо-функционального состояния сердца

Всем больным проводилась электрокардиография (ЭКГ) в покое (в положении лежа) в 12 общепринятых отведениях на аппарате ЭК1Т - 03М2 при скорости движения ленты 50 мм/с. Критериями перенесенного ИМ с зубцом Q считали наличие на ЭКГ патологического зубца Q и/или вновь возникшую или «новую» полную блокаду левой ножки пучка Гиса. Критериями перенесенного ИМ без зубца Q считали указания в медицинской документации на ранее выявленные ЭКГ-признаки острой ишемии миокарда без стойких подъемов сегмента ST и зубца Q при повышении уровней маркеров некроза миокарда. Диагноз перенесенного ИМ подтверждали с помощью эхокардиографических признаков потери жизнеспособности миокарда при отсутствии указаний на их неишемическую природу.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Siemens Sono-line G50» («Siemens», Германия) с использованием датчика 2,5-3,5 MHz по общепринятой методике. Для изучения глобальной систолической функции левого желудочка оценивались конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеры левого предсердия (ЛП). Для изучения вы-

раженности гипертрофии миокарда левого желудочка оценивались толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Критериями систолической дисфункции левого желудочка считали КДР ЛЖ > 5,5 см и/или ФВ < 50 %. Учитывали дилатацию ЯП (диаметр & 4,0 см). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Penn-convention: ММЛЖ (г) = 1,04х[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3] - 13,6 (Васюк Ю.А., 2003). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) вычисляли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела S, которую вычисляли по формуле: S (м2) = 0,007184хвес°'425хрост0'725. За критерий гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) принимали значения индекса £ 125 г/м2 для мужчин и s 110 г/м2для женщин.

Селективная коронарная ангиография выполнена 52 больным на ан-гиографическом монополярном комплексе «Axiom Artis FC» («Siemens», Германия) с фиксацией изображения на компьютере, с использованием пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру. Исследование проводили на базе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ (зав. отделением - Дашибалова Т.Л.). При оценке количества пораженных сосудов учитывали одно-, двух- и трехсосудистое поражение основных коронарных артерий. При оценке степени стеноза использовали следующую визуальную оценку: нормальная коронарная артерия и/или измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50 %, сужение на 51-75 %, сужение на 76-100 %. Существенным считали сужение артерии > 50 %, гемо-динамически незначимым - сужение < 50 %.

1.2. Диагностика атеросклероза артерий нижних конечностей и оценка морфо-функционального состояния сосудов

Ультразвуковая допплерометрия (УЗДМ) артерий нижних конечностей с определением лодыжечно - плечевого индекса (ЛПИ) выполнялась на ультразвуковом допплеровском индикаторе скорости кровотока «МИНИДОП-8» (НПФ «Биосс», Россия). Информацию о состоянии кровообращения с помощью данного прибора получали на основании регионарного систолического давления в задней и передней большеберцовых артериях по отношению к систолическому давлению в плечевой артерии. Критерием патологии считали ЛПИ < 0,9.

Дуплексное сканирование (ДС) брюшной аорты и артерий нижних конечностей проводили на аппарате «Vivid-7» («General Electric», США) с использованием датчика со сменной частотой 7,5-14 MHz в режиме цветного допплеровского картирования и спектрального допплеровского анализа.

Рентгенконтрастное исследование сосудов выполняли на аппарате «Axiom Artis FC» («Siemens», Германия) в двух вариантах: трансфемораль-ная ретроградная аортография, трансфеморальная артериография. Исследование проводили на базе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ.

Уровень поражения периферических артерий определяли на основании клинических данных, результатов УЗДМ, ДС и рентгенконтрастного исследования сосудов. Для оценки уровня окклюзионного атеросклеротиче-ского поражения магистральных артерий нижних конечностей учитывали поражение следующих сегментов: аорто-подвздошный, бедренно-подко-ленный и подколенно-берцовый. Аорто-подвздошный и бедренно-подко-ленный сегменты были отнесены к проксимальному руслу, подколенно-берцовый сегмент - к дистальному сосудистому руслу.

Степень хронической ишемии нижних конечностей определяли по классификации, предложенной Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов (2005). Хроническая ишемия III - IV степеней отнесена к критической ишемии нижних конечностей.

1.3. Выявление и оценка факторов сердечно-сосудистого риска, ассоциированных с атеросклерозом

Артериальную гипертензию (АГ) определяли по критериям ВНОК (2008). Уровень АД измеряли на аппарате «М1 Classic» («Отгоп», Япония). Впервые выявленную или неконтролируемую АГ диагностировали при САД £ 140 и/или ДАД > 90 мм рт. ст. Также во внимание принимали указание на АГ и/или прием гипотензивных препаратов в медицинской документации.

Уровни липидов сыворотки крови - общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липо-протеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) - определяли колориметрическим методом на фотоэлектроколориметре «КФК-3-01» («Бектор-Best», Россия) с использованием реактивов «BeKTop-Best». За критерии дислипидемии (липидных факторов риска) принимали значения ОХС > 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л, ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л. Оценивали атероген-ные типы гиперлипопротеинемии (ГЛП) по классификации ВОЗ (1970). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали как отношение ОХС/ХС ЛПВП. ИА > 5 расценивали как дислипопротеинемию (Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2007).

Курящими считали больных, выкуривающих хотя бы одну сигарету в сутки, в том числе бросивших курить менее чем за три месяца до исследования. При оценке курения как фактора риска атеросклероза рассчитывали долю курильщиков (%) в исследуемых группах.

Для выявления избыточной массы тела и ожирения проводили измерение роста и массы тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела, кг/квадрат роста, м.

Избыточной массой тела считали ИМТ > 25,0 кг/м2, ожирением считали ИМТ £ 30 кг/м2.

Критериями диагноза сахарного диабета (СД) считали ранее выставленный диагноз СД 2 типа по данным медицинской документации или показатели повторной гликемии в плазме крови натощак а 7,0 ммоль/л (IDF, 2005). Содержание глюкозы в сыворотке крови определялось на автоматическом анализаторе «EKSAN-Gm» («ANALITA», Литва).

Уровень креатинина сыворотки крови определяли по методу Яффе на биохимическом анализаторе «ЯФФЕ-ПК» («Абрис+», Россия). Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) в мл/мин/1,73м2:

186 * (креатин ин/8 8, мкмоль/л)'1,154*(возраст, годы)"0,203, для женщин результат умножали на 0,742 (K/DOQI, 2002).

1.4. Методы статистической обработки результатов

Так как распределение признака отличалось от нормального (гауссова), использовали непараметрические методы статистики. Средние значения отображали в виде медиан (Me) с указанием интерквартильного интервала (ИИ). Статистическую значимость различий в независимых выборках определяли по Манну-Уитни. Для сравнения двух и более групп по качественному признаку составляли двумерные таблицы сопряженности. Меру сопряженности признаков оценивали с помощью критерия х2 по Пирсону и Фишеру при количестве наблюдений меньше 5. При обработке результатов применяли корреляционный анализ по Спирмену и пошаговый логистический регрессионный анализ. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) и соответствующие 95 % доверительные интервалы (ДИ). Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ «Statistics 6.0» («Statsoft», США) и SPSS 11.5 («SPSS Inc.», США).

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Частота выявления сочетанного атеросклероза и факторы сердечно-сосудистого риска, ассоциированные с его развитием

Частота обнаружения сочетанного атеросклероза в целом по группе составила 21,9 %, что согласуется с данными исследования САРРИЕ (1996). Частота сочетанного атеросклероза в отдельных этнических группах составила 20,8 % (п=54) среди европеоидов и 24,8 % (п=26) среди монголоидов, что не имело статистически значимых различий. Полученные данные в целом соответствуют результатам работы Б.А. Донирова (2006), где частота облитерирующих заболеваний артерий магистральных

и периферических артерий нижних конечностей в сочетании с ИБС среди представителей европеоидной и монголоидной рас также не имела достоверных этнических различий, хотя частота обнаружения сочетанного поражения была значительно выше и составила 50,9 % и 36,8 % соответственно.

При анализе групп пациентов с изолированной ИБС выяснилось, что европеоиды в сравнении с монголоидами имели более высокое значение ИМТ - 29,7 кг/м2 и 28,7 кг/м2 соответственно (р=0,026). Пациенты с соче-танным атеросклерозом различной этнической принадлежности были сопоставимыми по возрасту, полу и ИМТ.

Анализ возрастных показателей пациентов с сочетанным атеросклерозом продемонстрировал, что количество пациентов европеоидной расы увеличивалось с возрастом, и максимальное их количество приходилось на возрастную подгруппу 80 лет и старше. Среди пациентов монголоидной расы большинство находились в возрасте 70-79 лет, причем в возрасте 80 лет и старше этих больных было значительно меньше, в сравнении с европеоидами (рис. 1).

р 0,046

23,0%

25,9%

18,5%

15,3% 24,01

31,4%

46,1%

| 15,3% П=12 ЩЩ п=4

50-59 лет

60-69 лет

70-79 лет

80 лети старше

■ Европеоиды □ Монголоиды

Рис. 1. Возрастные подгруппы больных различной этнической принадлежности с сочетанным атеросклерозом.

При вычислении отношения шансов выяснилось, что среди больных монголоидной расы развитию сочетанных форм атеросклероза были наиболее подвержены лица в возрасте старше 60 лет (ОШ 3,09; 95 % ДИ 1,128,51) с максимумом в возрастной подгруппе 70-79 лет (ОШ 3,67; 95 % ДИ 1,46-9,24), тогда как в возрасте старше 80 лет этот риск становился незначимым (ОШ 1,12; 95 % ДИ 0,32-3,89). У европеоидов риск развития сочетанного атеросклероза возникал на 5 лет раньше и в 2 раза превышал та-| ковой у монголоидов (ОШ 4,12; 95 % ДИ 1,22-13,88).

Среди монголоидов с сочетанным атеросклерозом, по сравнению с европеоидами, достоверно чаще встречался ПА тип дислипопротеинемии (41,6 % и 13,3 % соответственно, р=0,05), а индекс атерогенности в 5 чаще регистрировался у европеоидов (26,9 % и 50 % соответственно, р=0,049). В то же время средние уровни ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ не имели статистически значимых этнических различий как среди пациентов с изолированной ИБС, так и среди больных с сочетанным атеросклерозом. Полученные данные не в полной мере соответствуют результатам работы З.Х. Малакшиновой (1997), где были показаны достоверные национальные различия в уровне липидов по отдельным возрастным группам. Это можно объяснить различным контингентом обследованных - в нашей работе это были лица с перенесенным инфарктом миокарда, в то время как в вышеуказанном исследовании изучалась случайная выборка мужчин в возрасте от 20 лет и старше. В исследовании В.В. Киреевой (2007) также были зарегистрированы различия в уровне липидов крови, однако среди обследованных лиц преобладало сельское население.

В нашем исследовании частота АГ у пациентов с изолированной ИБС составила 78,5 % среди европеоидов и 86 % среди монголоидов, у пациентов с сочетанным атеросклерозом - 86 % и 92,3 % соответственно (р > 0,05). С целью изучения АГ как фактора развития сочетанного атеросклероза, был проведен корреляционный анализ по Спирмену. Достоверная корреляция между наличием АГ и сочетанного атеросклероза выявлена только у пациентов европеоидной расы (ОШ 2,24; 95 % ДИ 0,90-5,56). Данные литературы о частоте АГ среди бурят противоречивы. В исследовании З.Х. Малакшиновой (1997) диастолическая АГ в бурятской группе регистрировалась чаще, чем у русских. При этом она являлась прогностически неблагоприятным фактором для развития ИБС. В исследовании В.В. Киреевой (2007) АГ вносила в одинаковой степени значимый вклад в развитие ИБС в обеих этнических группах.

Частота курения в исследованной выборке между монголоидами и европеоидами не имела этнических различий (65,3 % и 70,3 % соответственно, р=0,65). В то же время курение являлось независимым фактором, ассоциированным с развитием сочетанного атеросклероза, только у пациентов европеоидной расы (ОШ 2,49; 95 % ДИ 1,31-4,75).

Частота избыточной массы тела среди пациентов изолированной ИБС составила 40,9 % у европеоидов и 41,7 % у монголоидов (р > 0,05); частота ожирения - 47,3 % и 37,9 % соответственно (р > 0,05). Среди больных с сочетанным атеросклерозом частота избыточной массы тела зарегистрирована в 40,7 % случаев у европеоидов и в 42,3 % случаев у монголоидов (р > 0,05); частота ожирения - в 25,9 % и 34,6 % соответственно (р > 0,05). Однако при изучении факторов сердечно-сосудистого риска, ассоциированных с развитием сочетанного атеросклероза, выяснилось, что у пациентов европеоидной расы риск формирования сочетанного атеросклероза прогрессивно увеличивался по мере снижения ИМТ, начиная от порогового значения 30 кг/м2 (табл. 1).

Таблица 1

Риск развитая сочетанного атеросклероза при различных значениях ИМТ у европеоидов, п=259

Фактор риска Сочетанный атеросклероз

ОШ ДИ

ИМТ < 20 кг/м* 3,77 1,86 7,66

ИМТ < 25 кг/м2 3,81 1,88 7,74

ИМТ < 30 кг/м* 2,57 1,32 5,00

ИМТ < 35 кг/м2 5,73 0,75 43,69

У монголоидов ИМТ не был ассоциирован с развитием сочетанных форм атеросклероза. Полученные данные не согласуются с результатами В.В. Киреевой (2006), где была показана большая распространенность ожирения среди бурятских пациентов с ИБС, хотя влияние его на развитие ИБС было одинаковым в бурятской и русской этнических группах.

По результатам логистического регрессионного анализа, у пациентов европеоидной расы наличие сочетанного атеросклероза было ассоциировано с возрастом (р=0,007, регрессионный коэффициент 0,46), курением (р=0,004, регрессионный коэффициент 1,371), ИМТ (р=0,0002, регрессионный коэффициент -0,138), АГ (р=0,05, регрессионный коэффициент 0,949). Коэффициент [Ч2для уравнения в целом составил 0,207, константа (-2,147), правильность прогноза 79 %. У пациентов монголоидной расы единственным прогностически неблагоприятным фактором развития сочетанного атеросклероза являлся возраст (р=0,019, регрессионный коэффициент 0,05, коэффициент И2 0,08, константа (-4,46), правильность прогноза 79 %).

Таким образом, становится очевидной разница в степени прогностической значимости различных факторов сердечно-сосудистого риска для развития сочетанного атеросклероза у больных различной этнической принадлежности. У европеоидов эти предикторы в целом соответствовали общепризнанным факторам риска атеросклероза. У монголоидов среди изученных «традиционных» факторов риска независимое прогностическое значение имел только возраст.

2.2. Клинико-функциональное состояние сердца и артерий нижних конечностей при изолированной ИБС и сочетанном атеросклерозе у больных различной этнической принадлежности

Исследование частоты О-позитивного ИМ показало, что различия имелись лишь в подгруппе больных с сочетанным атеросклерозом - у пациентов монголоидной расы достоверно реже, чем у европеоидов, встречался ИМ с зубцом О (рис. 2).

Европеоиды Монголоиды

Рис. 2. Доля Опозитивного инфаркта миокарда среди больных с сочетанным атеросклерозом.

Кроме того, среди монголоидов с меньшей частотой регистрировался повторный ИМ (рис. 3).

Европеоиды Монголоиды

|

Рис. 3. Доля повторного инфаркта миокарда среди больных с сочетанным атеросклерозом.

При вычислении отношения шансов выяснилось, что у пациентов монголоидной расы, в сравнении с европеоидами, соответственно в 9 и 4 раза был снижен риск развития ИМ с зубцом 6 (ОШ 0,11; 95 % ДИ 0,03-0,34) и повторного ИМ (ОШ 0,24; 95 % ДИ 0,06-0,91).

При оценке взаимосвязи тяжести поражения сердца с этнической принадлежностью и факторами сердечно-сосудистого риска с помощью логистического регрессионного анализа обнаружено, что единственным фактором, ассоциированным с частотой О-позитивного ИМ, являлась принадлежность к монголоидной расе (р=0,0001, коэффициент И2 0,257, константа 2,079, правильность прогноза 72,2 %). Повторный ИМ был ассоциирован с показателем ИМТ (р=0,038), уровнем ХС ЛПВП (р=0,04) и принадлежностью к монголоидной расе (р=0,05). Коэффициент Я2 составил 0,26,

константа 6,250, правильность прогноза 78,4 %. Регрессионные коэффициенты для монголоидной расы (-1,38), для ИМТ (-0,15), для ЛПВП - 2,85.

При оценке эхокардиографических показателей выяснилось, что статистически значимые различия между европеоидами и монголоидами имелись лишь в группе сочетанного атеросклероза. У монголоидов значения КДР и ММЛЖ были достоверно меньше по сравнению с европеоидами (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ЭхоКГ в группе сочетанного атеросклероза

Показатель Европеоиды,п=54 Монголоиды, п=26 Р

Ме ИИ Ме ИИ

КДР (см) 4,9 4,4-5,5 4,3 4,2-4,6 0,001

Аорта (см) 3,2 3,1-3,5 3,3 3,0-3,4 0,51

ЗСЛЖ (см) 1,2 1,1-1,4 1,2 1,1-1,4 0,94

МЖП (см) 1,3 1,1-1,4 1,2 1,2-1,4 0,94

ЛП (см) 3,7 3,3-4,2 3,4 3,2-3,8 0,10

ПЖ (см) 2,7 2,5-3,1 2,6 2,4-2,8 0,12

ФВ (%) 63,5 55-72 64,5 54-72 0,75

ММЛЖ (г) 287,6 235,1-386,7 237,9 197,9-329,2 0,04

ИММЛЖ (г/м2) 168 119-198 124 110-174 0,08

У пациентов европеоидной расы чаще регистрировалась дилатация ЛЖ (рис. 4).

1п=1 17.6°/

76,9% ' 77,7%

ФВ<50% Гипо-, акинез ГЛЖ

Дилатация ЛЖ Дилатация ЛГ!

Рис. 4. Частота изменения некоторых показателей ЭхоКГ у больных с сочетанным атеросклерозом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о большей частоте и тяжести ишемического ремоделирования при ИБС у больных европеоидной расы.

В исследовании выявлены межэтнические различия в уровне окклю-зионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей. Так, у больных монголоидной расы преобладало поражение подколенно-берцо-вого (дистального) сегмента, тогда как у пациентов европеоидной расы -бедренно-подколенного (проксимального) сегмента артерий нижних конечностей (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика больных различной этнической принадлежности с ИБС по локализации поражения артерий нижних конечностей

Уровень поражения Европеоиды, п=54 Монголоиды, п=26 Р

п % п %

Аорто-подвздошный сегмент 4 7,4 3 12,0 0,7

Бедренно- подколенный сегмент 33 61,1 3 12,0 0,0004

Подколенно-берцовый сегмент 21 38,8 21 84,0 0,001

Обращает на себя внимание факт, что пациенты-монголоиды достоверно чаще имели НА степень (31,4 % и 72 % соответственно, р=0,003), тогда как европеоиды - МБ степень ишемии нижних конечностей (62,9 % и 24 % соответственно, р=0,005). Сравнительный анализ частоты критической ишемии показал, что среди пациентов монголоидной расы последняя встречалась реже, чем среди европеоидов (рис. 5).

Критическая ишемия нижних конечностей

Европеоиды Монголоиды

Рис. 5. Доля лиц с критической ишемией нижних конечностей среди больных европеоидной и монголоидной рас.

Изучение взаимосвязи тяжести поражения сердца и уровня стеноза/окклюзии артерий нижних конечностей у больных с сочетанным атеросклерозом показало, что перенесенный ИМ с зубцом О достоверно реже обнаруживался при поражении лодколенно-берцового сегмента, чем при вовлечении проксимальных отделов артерий нижних конечностей (64,3 % и 89,1 % соответственно, р=0,001).

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления атеросклероза артерий нижних конечностей у больных монголоидной расы с перенесенным инфарктом миокарда составила 24,8 %, у лиц европеоидной расы - 20,8 % и не имела статистически значимых межэтнических различий.

2. У пациентов монголоидной расы, в отличие от европеоидов, на фоне сочетанного атеросклероза реже обнаруживался высокий коэффициент атерогенности (26,9 % и 50,0 % соответственно, р=0,049), и чаще выявлялся НА тип дислипидемии (41,6 % и 13,3 % соответственно, р=0,05).

3. Риск развития сочетанного атеросклероза у больных европеоидной расы был ассоциирован с возрастом, курением, наличием артериальной гипертензии и индексом массы тела. У пациентов монголоидной расы единственным независимым предиктором развития мультифокального атеросклероза явился возраст. В обеих этнических группах установлены пороговые уровни выявленных факторов, указывающие на достоверную вероятность развития сочетанного атеросклеротического поражения. У монголоидов такая вероятность возникает в более позднем возрасте (старше 60 лет) по сравнению с европеоидами (старше 55 лет).

4. Больные монголоидной расы с сочетанным атеросклерозом отличались от европеоидов достоверно меньшими значениями конечно-диас-толического размера и массой миокарда, а также частотой обнаружения дилатации левого желудочка. Принадлежность к монголоидной расе была ассоциирована со значительно более низкой вероятностью развития инфаркта миокарда с зубцом О (ОШ 0,11; 95 % ДИ 0,03-0,34) и повторного инфаркта миокарда (ОШ 0,24; 95 % ДИ 0,06-0,91).

5. У пациентов монголоидной расы достоверно чаще обнаруживалось поражение подколенно-берцового (дистального) сегмента бассейна нижних конечностей (в 84,0 %), тогда как у европеоидов - бедренно-подколенного (проксимального) сегмента (в 61,1 %). При оценке тяжести хронической ишемии нижних конечностей в группе монголоидов преобладающей оказалась НА степень (72,0 %), в то время как в группе европеоидов - НБ степень (62,9 %). Критическая ишемия нижних конечностей (Ш-1\/ степени) у монголоидов встречалась значимо реже (3,8 и 14,8 % соответственно, р=0,001).

6. При окклюзии дистального (подколенно-берцового) сегмента достоверно реже (64,3 %) регистрировался О-позитивный инфаркт миокарда в

сравнении с поражением проксимальных отделов артерий нижних конечностей (89,1 %, р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту обнаружения сочетанных форм атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца, последние, независимо от этнической принадлежности, нуждаются в активном выявлении окк-люзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей, а именно - в определении лодыжечно-плечевого индекса с использованием ультразвукового допплеровского индикатора скорости кровотока. При этом особое внимание следует уделять обследованию дистального сосудистого русла у пациентов монголоидной расы.

2. При диспансерном наблюдении больных с перенесенным инфарктом миокарда следует проводить мониторинг прогностически значимых факторов риска сочетанного атеросклероза коронарных и периферических сосудов, различающихся у пациентов разной этнической принадлежности: у европеоидов к ним относятся возраст старше 55 лет, индекс массы тела < 30 кг/м2, артериальная гипертензия и активное курение, у монголоидов -возраст старше 60 лет.

3. При планировании и организации вторичной профилактики ишемической болезни сердца следует учитывать, что у европеоидов с соче-танным атеросклерозом, проживающих в Республике Бурятия, выше риск развития повторного инфаркта миокарда и дилатации левого желудочка по сравнению с монголоидами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Донирова О.С. Эпидемиология облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия // Актуал. пробл. клин, медицины: сб. науч. работ. Иркутск, 2001. С. 125-126.

2. Укоев А.Д., Очиров С.Н., Донирова О.С. и др. Клинические особенности и результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у различных этнических групп Республики Бурятия //Актуал. пробл. клин, медицины: сб. науч. работ. Иркутск, 2001. С. 125126.

3. Донирова О.С. Эпидемиология облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия // Будущее Бурятии глазами молодежи: сб. науч. работ II науч,-практ. конф. молодых ученых. Улан-Удэ, 2002. С. 94-95.

4. Донирова О.С. Распространенность и клинико-анатомические особенности облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий нижних конечностей в республике Бурятия // Актуал. пробл. клин, и

эксперимент, медицины: сб. науч. работ Межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых Сибири. Иркутск, 2003. С. 119-120.

5. Донирова О.С. Об этнической эпидемиологии и клинико-анатомических особенностях облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия // Сибир. мед. журн. 2003. № 3. С. 20-23.

6. Донирова О.С. Об этнической эпидемиологии и вариантах клинического течения облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия // Актуал. пробл. клин, и эксперимент, медицины: сб. науч. работ. Иркутск, 2003. С. 119-120.

7. Донирова О.С. Эпидемиологические аспекты облитерирующего атеросклероза нижних конечностей в Республике Бурятия II Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением. 2003. № 5. С. 25-27.

8. Донирова О.С. Эпидемиологические аспекты облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в Республике Бурятия //Актуал. пробл. клин, медицины: сб. науч. работ. Иркутск, 2004. С. 121-124.

9. Очиров С.Н., Гылыков Л.Э., Донирова О.С. и др. Кпинико-эпиде-миологические аспекты облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в Республике Бурятия // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. № 3 (41). 2005. С. 43-44.

10. Донирова О.С., Батудаева Т.И. Частота выявляемое™ и факторы риска сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия» // Актуал. пробл. клин, и эксперимент, медицины: сб. науч. работ. Иркутск, 2006. С. 13-15.

11. Донирова О.С. Консервативное ведение больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей: учеб. пособие // Улан-Удэ, 2007. 32с.

12. Донирова О.С., Хабалова И.М„ Будаева В.Р. и др. Этнические особенности течения мультифокального атеросклероза в Республике Бурятия II Вестн. БГУ. Вып. 8. 2007. С. 72-74.

13. Донирова О.С. Этнические особенности факторов риска у пациентов, страдающих сочетанным атеросклерозом коронарных и магистральных артерий нижних конечностей в Республике Бурятия // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. материалов II Межрегион, конф. Иркутск, 2008. С. 19-22.

14. Донирова О.С. Клинико-эпидемиологические аспекты облитерирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия II Научное пространство Европы: сб. материалов IV Международ. науч.-практ. конф. София, 2008. С. 63-68.

15. Донирова О.С. Особенности клинического течения и результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в различных этнических группах Республики Бурятия // Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России: материалы конф. М., 2008.

16. Донирова О.С. Диагностика сочетанного атеросклероза коронарных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия: метод, рекомендации. Иркутск, 2008.19с.

17. Донирова О.С. и др. Особенности атеротромбоза коронарных и магистральных артерий нижних конечностей у населения Республики Бурятия // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. материалов II Межрегион, конф. Иркутск, 2008. С. 16-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия.

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.

ДАД - диастолическое артериальное давление.

ДИ - доверительные интервалы.

ДС - дуплексное сканирование.

зелж - задняя стенка левого желудочка.

ИА - индекс атерогенности.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИИ - интерквартильный интервал.

ИМ - инфаркт миокарда.

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

ИМТ - индекс массы тела.

кдр - конечно-диастолический размер.

КСР - конечно-систолический размер.

лж - левый желудочек.

лп - левое предсердие.

лпи - лодыжечно-плечевой индекс.

Ме - медиана.

МЖП - межжелудочковая перегородка.

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка.

охс - общий холестерин.

ош - отношения шансов.

САД - систолическое артериальное давление.

сд - сахарный диабет.

СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

тг - триглицериды.

УЗДМ - ультразвуковая допплерометрия.

ФВ лж - фракция выброса левого желудочка.

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

хслпнп - холестерин липопротеидов низкой плотности.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭхоКГ - эхокардиография.

ДОНИРОВА ОЮНА СЕРГЕЕВНА

СОЧЕТАННОЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/250.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел.: 46-69-26 E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Атеросклероз является одной из самых актуальных и приоритетных проблем современного здравоохранения в связи с его высокой медико-социальной значимостью [69, 101]. Именно заболевания сердечно-сосудистой системы, развивающиеся на фоне атеросклеротического поражения сосудов различных бассейнов, в течение многих лет остаются основной причиной смертности населения большинства экономически развитых стран мира [69]. В России показатели заболеваемости и смертности от различных проявлений атеросклероза являются одними из самых высоких [70]. Так, сердечнососудистые заболевания являются причиной не только 43,3% инвалидности и 9% временной утраты трудоспособности, но на их долю приходится более половины всех случаев смерти - 56,5%, в том числе от ИБС - 26,1% [32, 70]. Среди мужчин в возрасте 35-75 лет на 100 000 человек приходится 1447 случаев сердечно-сосудистой смерти, в то время как в большинстве стран мира эта цифра ниже в 2—4 раза [69].

Атеросклероз, как основная причина развития ИБС, цереброваскулярной болезни и поражения артерий нижних конечностей, является системным заболеванием, поражающим в той или иной степени все артериальные бассейны [69]. Эти патологические состояния могут быть как самостоятельными формами патологии, так и сочетаться друг с другом. По данным J1.A. Бокерия и соавт. (2009), сочетанным - поражением считается наличие у пациента, кроме ИБС, атеросклеротического поражения артерий еще одного сосудистого бассейна, тогда как поражение артерий двух и более бассейнов расценивается как мультифокальный атеросклероз (МФА). Результаты исследования AGATHA продемонстрировали целесообразность проведения активных диагностических мероприятий по поиску поражения коронарных, сонных артерий и артерий нижних конечностей (АНК) при наличии клинических проявлений атеросклероза любой локализации [53].

Комбинированное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых регионов, как правило, протекает с более выраженной клинической картиной, характеризуется неблагоприятным прогнозом, а лечение, в том числе оперативное, сопряжено с повышенным риском возникновения осложнений и летальности [124]. Так, пятилетняя выживаемость у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70 %, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий - около 80 %, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей — более 85 %. В то же время, при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов этот показатель не превышает 50 % [94]. Кроме того, доказано, что перенесенный эпизод атеротромбоза в несколько раз увеличивает риск развития последующих ишемических событий не только в ранее пораженной, но и в других сосудистых областях [148]. Известно, что больные с атеросклеротическим поражением двух и более артериальных бассейнов являются наиболее тяжелой категорией пациентов как при диагностике, так и при выборе тактики адекватного консервативного и хирургического лечения [12].

Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов и артерий нижних конечностей приобретает особое клиническое и социальное значение, поскольку эти локализации атеросклероза значительно увеличивают инвалидизацию и смертность [69]. Такое совместное поражение артерий отмечается у 33,3-70,8% больных [17]. Так, Hertzer и соавт. сообщили, что у 28% пациентов с поражением периферических артерий было обнаружено тяжелое течение ИБС [139]. В работе А.В. Тер-Акопяна (2007) показано, что 93% больных с TTI-IV функциональным классом стенокардии имели сопутствующее поражение артерий нижних конечностей. Кроме того, поражение периферических сосудов является значимым и независимым предиктором отдаленной летальности пациентов со стабильной стенокардией напряжения [125]. Риск внутригоспитальной и отдаленной летальности после успешной реваскуляризации миокарда значительно возрастает, если ИБС сопутствует периферический атеросклероз [115]. И наоборот, после ампутаций на уровне бедра у больных с критической хронической ишемией нижних конечностей госпитальная летальность составляет от 13% до 44%, если у больного имеется тяжелая форма ИБС [42]. Поэтому больные ИБС с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей должны расцениваться как группа пациентов высокого сердечно-сосудистого риска [11].

Выявление сочетанного (мультифокального) атеросклеротического поражения коронарных и периферических артерий нижних конечностей в целом крайне важно для определения лечебной тактики [169]. Прогрессирование заболевания увеличивает риск сердечно-сосудистых и неврологических осложнений у этой категории пациентов, а детальная оценка стадии,, степени атеросклеротического поражения сосудов позволяет оценить суммарный риск развития сердечно-сосудистых событий [4]. Немаловажно иметь ввиду, что, несмотря на общепринятое мнение о системности атеросклеротического поражения» сосудов, в практической медицине сохраняется монодисциплинарный подход в отношении атеросклероза и его клинических проявлений. Вопросами диагностики и лечения занимаются врачи разных специальностей: кардиологи, невропатологи, ангиохирурги, тогда как сочетанные формы атеросклероза нередко выпадают из поля зрения практического врача [59].

В ряде эпидемиологических исследований были показаны различия в выраженности атеросклероза у представителей разных этнических групп, проживающих в одном регионе, и у представителей одной этнической группы, проживающей в разных климатогеографических и социальных условиях [49]. Исследования, проведенные за рубежом и в нашей стране, свидетельствуют о том, что на распространенность ИБС среди других факторов влияют климатогеографические условия и этнические особенности. Установлено, что афроамериканцы, в сравнении с белыми, достоверно реже страдают атеросклерозом коронарных и церебральных сосудов [144, 155]. В 1 8 исследовании Seven Countries Study было продемонстрировано, что самые высокие уровни смертности от ИБС с высокими средне-популяционными значениями ОХС были зарегистрированы в Финляндии, самые низкие - в .Японии [149].

На территории бывшего Союза ССР были выявлены различия в распространенности ИБС и ее факторов риска между коренными и некоренными жителями Якутии [65], Латвии [74], Самарканда [16], Ташкента [2], Бишкека и Ашхабада [55].

Исследования, посвященные распространенности атеросклероза в Сибири, достаточно немногочисленны, но представляют большой интерес, поскольку Сибирь и Дальний Восток являются гигантской территорией с выраженными климатогеографическими различиями и этнической гетерогенностью населения. Так, в работе Ю.П. Никитина (2006) показано, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Сибири оказалась высокой среди пришлого (европеоидного) населения. Что касается коренного сибирского населения, то заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями в различных этнических группах оказалась мозаичной. У жителей юго-восточной части Сибири намного чаще возникает артериальная гипертензия и мозговой инсульт при относительно меньшей распространенности ишемической болезни сердца. Это может быть связано с рядом сибирских особенностей: питанием, климатическими факторами, низкой мотивацией населения в здоровом* образе жизни, «северным» типом потребления алкоголя, недостатками медицинской помощи населению, слабой системой первичных и вторичных профилактических мероприятий [66].

Республика Бурятия представляет большой интерес своим географическим положением, национальным составом с представителями разных рас и многообразием социально - культурных факторов. Население Бурятии составляет 981 238 человек, на долю представителей коренной национальности (бурят) приходится 272 910 человек (27,8 %) [72]. На территории Бурятии проводились единичные исследования, посвященные атеросклерозу. Так, в работе З.Х. Малакшиновой (1997) показано, что ИБС у русских регистрируется в 1,5 раза, а инфаркт миокарда в 4 раза чаще, чем у бурят. Однако периферический атеросклероз среди лиц монголоидной и европеоидной рас встречается одинаково часто [36].

В настоящее время отсутствуют работы, посвященные распространенности сочетанных форм атеросклероза в Бурятии, представляющей собой уникальный регион Восточный Сибири, населенный представителями как восточноевразийского (монголоидного), так и западноевразийского (европеоидного) происхождения [81].

В то же время для эффективного планирования и анализа действенности лечебно-профилактических мероприятий на региональном уровне, улучшения качества оказания специализированной кардиологической помощи необходимо иметь представление об этнических особенностях, распространенности, клинических проявлениях и закономерностях развития сочетанного атеросклероза коронарных артерий и артерий нижних конечностей в Республике Бурятия.

Все вышеперечисленные факторы определили актуальность проблемы и побудили выполнить данное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности сочетанного атеросклеротического поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей у больных с перенесенным инфарктом миокарда европеоидной и монголоидной расы в Республике Бурятия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в различных этнических группах населения Республики Бурятия частоту атеросклероза артерий нижних конечностей среди больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

2. Исследовать с учетом этнической принадлежности основные факторы сердечно-сосудистого риска и их взаимосвязи с развитием сочетанного атеросклероза.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функционального состояния сердца и артерий нижних конечностей у больных европеоидной и монголоидной расы.

4. Исследовать взаимосвязи характера поражения сердца с уровнем и степенью ишемии нижних конечностей при периферическом атеросклерозе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые исследована частота обнаружения сочетанных форм атеросклероза у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в Республике Бурятия. Распространенность атеросклероза коронарных и периферических артерий у европеоидов и монголоидов в Республике Бурятия не различалась.

Впервые выявлены этнические различия в прогностической значимости факторов сердечно-сосудистого риска для развития сочетанного атеросклероза.

Установлено, что у лиц монголоидной расы единственным независимым фактором, ассоциированным с формированием распространенного атеросклероза, явился возраст, тогда как у европеоидов — возраст, курение, индекс массы тела и артериальная гипертензия.

Выявлены клинико-инструментальные особенности поражения сердца и артерий нижних конечностей у лиц монголоидной расы, страдающих сочетанным атеросклерозом. Показано, что у монголоидов реже встречается инфаркт миокарда с зубцом Q и повторный инфаркт миокарда, менее выражено ремоделирование миокарда левого желудочка.

Изучены взаимосвязи характера ишемического поражения сердца и артерий нижних конечностей при мультифокальном атеросклерозе. Установлено, что у больных с дистальным уровнем поражения артерий нижних конечностей реже выявляется инфаркт миокарда с зубцом Q.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать активную диагностическую тактику у больных ишемической болезнью сердца с целью выявления периферического атеросклероза. Установленные факторы риска сочетанного атеросклероза и их пороговые значения (возраст, индекс массы тела, артериальная гипертензия, курение) в различных этнических группах являются основой для разработки дифференцированного подхода к первичной и вторичной профилактике этой патологии в регионе. Полученные данные позволяют более точно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца и атеросклероза артерий нижних конечностей при их сочетании с учетом этнической принадлежности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Среди лиц монголоидной расы (бурят), проживающих в Республике Бурятия, ишемическая болезнь сердца в виде перенесенного инфаркта миокарда сочетается с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 24,8% случаев, среди пациентов европеоидной расы - в 20,8% случаев.

2. Факторы сердечно-сосудистого риска, ассоциированные с развитием сочетанного атеросклероза, в различных этнических группах Республики Бурятия различаются: у монголоидов таковым является возраст, у европеоидов — возраст, курение, артериальная гипертензия и индекс массы тела <30 кг/м~. Риск развития сочетанного атеросклероза у монголоидов, в отличие от европеоидов, возникает в более позднем возрасте.

3. У пациентов монголоидной расы с сочетанным атеросклерозом, в сравнении с больными европеоидной расы, менее выражена тяжесть ишемического поражения сердца и артерий нижних конечностей, ниже риск развития инфаркта миокарда с зубцом Q и повторного инфаркта миокарда.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Подготовлены методические рекомендации «Диагностика сочетанного атеросклероза коронарных и периферических артерий нижних конечностей в Республике Бурятия», учебное пособие «Консервативное ведение больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей».

Положения диссертации используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре геронтологии и гериатрии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет». Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения ГУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» (г. Улан-Удэ) и отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Республиканская клиническая больница» (г. Улан-Удэ).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых преподавателей «Будущее Бурятии глазами молодежи» (Улан-Удэ, 2002), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008), конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008), заседании кафедр терапии и кардиологии, ангиологии и сосудистой хирургии, геронтологии и гериатрии ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Иркутск, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов,

выводы

1. Частота выявления атеросклероза артерий нижних конечностей у больных монголоидной расы с перенесенным инфарктом миокарда составила 24,8%, у лиц европеоидной расы — 20,8% и не имела статистически значимых межэтнических различий.

2. У пациентов монголоидной расы, в отличие от европеоидов, на фоне сочетанного атеросклероза реже обнаруживался высокий коэффициент атерогенности (26,9% и 50,0% соответственно, р=0,049) и чаще выявлялся IIA тип дислипидемии (41,6% и 13,3%) соответственно, р=0,05).

3. Риск развития сочетанного атеросклероза у больных европеоидной расы был ассоциирован с возрастом, курением, наличием артериальной гипертензии и индексом массы тела. У пациентов монголоидной расы единственным независимым предиктором развития мультифокального атеросклероза явился возраст. В обеих этнических группах установлены пороговые уровни выявленных факторов, указывающие на достоверную вероятность развития сочетанного атеросклеротического поражения. У монголоидов такая вероятность возникает в более позднем возрасте (старше 60 лет) по сравнению с европеоидами (старше 55 лет).

4. Больные монголоидной расы с сочетанным атеросклерозом отличались от европеоидов достоверно меньшими значениями конечно-диастолического размера и массой миокарда, а также частотой обнаружения дилатации левого желудочка. Принадлежность к монголоидной расе была ассоциирована со значительно более низкой вероятностью развития инфаркта миокарда с зубцом Q (ОШ 0,11; 95% ДИ 0,03-0,34) и повторного инфаркта миокарда (ОШ 0,24; 95% ДИ 0,06-0,91).

5. У пациентов монголоидной расы достоверно чаще обнаруживалось поражение подколенно-берцового (дистального) сегмента бассейна нижних конечностей (в 84,0%), тогда как у европеоидов - бедренно-подколенного проксимального) сегмента (в 61,1%)- При оценке тяжести хронической ишемии нижних конечностей в группе монголоидов преобладающей оказалась IIA степень (72,0%), в то время как в группе европеоидов — ПБ степень (62,9%). Критическая ишемия нижних конечностей (III-IV степень) у монголоидов встречалась значимо реже (3,8 и 14,8% соответственно, р=0,001).

6. При окклюзии дистального (подколенно-берцового) сегмента достоверно реже (64,3%) регистрировался Q-позитивный инфаркт миокарда в сравнении с поражением проксимальных отделов артерий нижних конечностей (89,1%, р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту обнаружения сочетанных форм атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца, последние независимо от этнической принадлежности нуждаются в активном выявлении окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей, а именно в определении лодыжечно-плечевого индекса с использованием ультразвукового допплеровского индикатора скорости кровотока. При этом особое внимание следует уделять обследованию дистального сосудистого русла у пациентов монголоидной расы.

2. При диспансерном наблюдении больных с перенесенным инфарктом миокарда следует проводить мониторинг прогностически значимых факторов риска сочетанного атеросклероза коронарных и периферических сосудов, различающихся у пациентов разной этнической принадлежности: у европеоидов к ним относятся возраст старше 55 лет, индекс массы тела < 30 кг/м2, артериальная гипертензия и активное курение, у монголоидов - возраст старше 60 лет.

3. При планировании и организации вторичной профилактики ишемической болезни сердца следует учитывать, что у европеоидов с сочетанным атеросклерозом, проживающих в Республике Бурятия, выше риск развития повторного инфаркта миокарда и дилатации левого желудочка по сравнению с монголоидами.