Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге

Р Г Б ОД

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ Юрий Константинович

СИСТЕМА РАННЕГО АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ В ЭНДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Н.П.Пампутис Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор В.П.Харченко доктор медицинских наук, профессор А.С.Ермолов доктор медицинских наук Н.С.Кузнецов

Ведущая организация Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Защита состоится _1997 года на заседании

диссертационного Совета Д.074.05.02. в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова(101110, г.Москва,ул.Б.Пироговская,д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

■7

Автореферат разослан" " 1997 г>

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.М.Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема раннего выявления и лечения больных эндемическим зобом до настоящего времени не потеряла актуальности. Внимание к ней обусловлено стабильно большим числом пациентов, нуждающихся как в оперативном, так и в консервативном лечении,а также отсутствием новых радикальных мер,позволивших бы полностью устранить данное страдание. Сведения о состоянии зобной эндемии в России неоднозначны, но общим для большинства сообщений является утверждение о том, что увеличилось число больных с узловыми заболеваними щитовидной железы,нуждающихся в хирургическом лечении (И.И.Дедов с соавт., 1992; Е.А.Валдина, 1993; А.Ф.Ро-манчишен,1994; О.Нт1ге,1994). Рост числа пациентов с узловым эндемическим зобом настораживает, так как в настоящее время доказана связь между ним и раком щитовидной железы, аденомами и аутоиммунным тироидитом ( М.П.Павловский с соавт., 1992; Г.А.Герасимов, Н.А.Петунина, 1993;Г.Н.Гагаркин с соавт., 1994;.Шапп е1 а1.,1990; НХ. К^епБеп е1 е1.,1995; Б.А.АЬи ЕзЬу й а1.,1995).

Понятен интерес хирургов к вопросам этиологии и развития узловых заболеваний щитовидной железы. Все чаще появляются публикации о том,что одной из важнейших причин возникновения различных заболеваний, в том числе и патологии щитовидной железы, необходимо считать последствия экологических сдвигов (Л.А.Лисенкова с соавт., 1991;Е.А.Холодова с соавт,1992; В.В.Старинский с соавт.,1994; Н.И.Загребина с соавт.,1995). Попытка объяснить отрицательную динамику одним лишь сохранением йододефицита наталкивается на серьезные контрдоводы. Имеются работы, в которых показано влияние внешних факторов на функцию и структуру щитовидной железы, однако оценка влияния их конкретно на развитие узлового зоба не нашла достаточного отражения ( В.И.Дедов с соавт.,1993; Е.Н.Лобыки-на,С.М.Брызгалина, 1996; Ю.Б. Кириллов с соавт.,1994).

Изменения в структуре патологии заставляют пересматривать и совершенствовать вопросы диагностики при узловых заболеваниях щитовидной железы. Основанием для этого является технический прогресс, развитие науки и техники, появление новых методик и аппара-

тов. Однако информативность методов далеко неоднозначна, в связи с этим важным является правильный подбор методик,позволяющих точно поставить диагноз при минимальных эко номических и временных затратах. Вопросы ранней диагностики и лечения зоба особенно актуальны для медиков эндемических регионов. В настоящее время ведутся разработки скрининг-систем, позволяющих проводить конкретные исследования, направленные на выявление признаков развивающейся патологии щитовидной железы (И.Б.Воронецкий с соавт., 1992; Ю.Н. Агапитов,1996). С появлением новых диагностических методик появилась возможность установить и уточнить диагноз с минимальными признаками заболевания. Но отсутствует четкое и ясное представление о применении этих методов на этапе раннего активного выявления эндемического зоба. Также отсутствуют данные о диагностической значимости ультразвукового и цитологического исследований,как скрининг-методов при различных нозологическим формах зоба.

Оказание хирургической помощи невозможно без выработки диагностической тактики и вариантов хирургических пособий в зависимости от выраженности патологического процесса. Рациональными и экономически оправданным являются рекомендации по использованию в качестве основных методик в диагностике узлов щитовидной железы ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирацион-ной биопсии ( Ю.Н.Богин с соавт, 1992; И.Сигэмацу,1996; А.Д.Зубов., Ю.Э.Чирков, 1995). Значительная часть хирургов, особенно онкологи, считают, что выбор тактики должен строиться в первую очередь, исходя из данных морфологических исследований. В последние годы в нашей стране и за рубежом появилось большое число публикаций, отражающих различные аспекты использования аспирационной пункци-онной биопсии при заболеваниях щитовидной железы (С.Л.Внотчен-ко с соавт.,1993; П.С.Ветшев с соавт.,1995,1996; М.И.Бронштейн, И.В. Пантелеев,1997;К.С.С1агк ег а1.,1991; С>.1ли & а1.,1995). Особый интерес представляет изучение места ее в скрининг-исследованиях,возможностей различных модификаций забора материалам также изменения оперативной тактики при работе с патологическим очагом, морфологическая структура которого практически установлена.

Широкое применение УЗИ в клинической практике расширило диагностические возможности ( П.В.Имшинецкий.,1991; В.С.Паршин, 1994;В.Б.Анчуков с соавт.,1996; R.Gutekunst et al., 1991,1993), но вместе с тем возникли и новые проблемы. Выявление большого числа мелких узлов и кист привело к резкому крену в структуре патологии щитовидной железы. Варианты лечебной тактики при данной патологии спорны и не лишены серьезных недостатков (Л.А.Лисенкова, 1996).

Основной метод лечения узловых заболеваний щитовидной железы - хирургический. Длительная история хирургии щитовидной железы характеризуется изменением тактики от широчайших до максимально суженных показаний в зависимости от появления новых фундаментальных данных. В настоящее время не удалось сформировать единый подход к оперативному лечению узловых заболеваний щитовидной железы, существуют две полярные точки зрения в отношении объемов оперативного пособия при узловом зобе. Одни считают, что операция должна быть максимально радикальной, другие придерживаются щадящих, органосохраняющих операций. Сторонники первого мнения указывают на возрастающую частоту рака щитовидной железы, в том числе и микрокарцином (И.С.Агеев, 1992;Л.П.Жаворонкова, 1992;B.D'Avanzo et al.,1995;R.v.Hee et al.,1995). Вместе с тем значительное число хирургов считает, что принципиальным должен быть подход, ориентированный на экономную резекцию щитовидной железы, особенно у детей (B.C.3eHKHH,1994;T.A.Angerpointner et а1.,1991).Исхо-дя из всего сказанного, несомненный практический интерес представляет изучение регенераторных процессов в железе при ее резекции, а также выбор оптимального объема резекции,который отвечал бы требованиям радикальности в отношении патологического очага и сохранности в отношении нормальной ткани. Возможность влияния на регенерацию позволила бы гарантировать гладкое течение послеоперационного периода и избежать нежелательного гормональных сдвигов.

Больные, оперированные по поводу заболеваний щитовидной железы,требуют пожизненного диспансерного наблюдения,так как нет срока, который является гарантией от возможного рецидива заболевания. Особого внимания и прогнозирования на перспективу требуют пациенты, оперированные по поводу рака щитовидной железы (Г.И.

Лукомский с соавт.,1993;В.С.Алтунина,1996). Открытым остается вопрос рационального подбора диагностических методик, направленных на своевременное выявление рецидива заболевания. При анализе эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов после операций на щитовидной железе используются различные способы, но не уточнено место и роль ультразвукового сканирования в оценке послеоперационного статуса. Основная сложность заключается в том, что метод должен не только установить наличие ткани щитовидной железы, но и определить выраженность морфологических изменений в ней. Единичные работы, освещающие роль УЗИ в послеоперационном мониторинге (Е.М.Гоч с соавт.,1994), выполнены на небольшом числе наблюдений.

Цель исследования. Целью исследования являлось улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы в эндемическом регионе за счет создания единой системы, включающей в себя раннее активное выявление больных с этой патологией с помощью современных диагностических методик, формирования индивидуального подхода к хирургической тактике и реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы и определены следующие задачи исследования:

1 .Изучить изменение структуры патологии щитовидной железы у населения г.Ярославля (Верхнее Поволжье) и оценить влияние на частоту развития узловых форм эндемического зоба профилактических, демографических и экологических факторов.

2.Предложить новые подходы к оценке заболеваемости населения в эндемическом очаге и разработать комбинированные оценки прогнозирования развития узловых заболеваний щитовидной железы у различных групп жителей г.Ярославля с учетом воздействия неблагоприятных антропогенных факторов среды.

3.Разработать систему профильного двухэтапного инструментального скрининга узловых заболеваний щитовидной железы в эндемическом очаге на основе ультразвукового и цитологического исследований.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм выявления и лечения узловых заболеваний щитовидной железы в эндемическом очаге.

5.Изучить варианты и особенности дооперационного обследования с точки зрения возможности планирования объема и техники операции, а также влияния его на оперативную тактику.

6.Исследовать у пациентов и в эксперименте процессы функционирования и регенерации тироидного остатка в зависимости от объема, техники оперативного вмешательства и морфологической структуры патологического процесса.

7.Разработать показания и методики малоинвазивных манипуляций при лечении узловых образований щитовидной железы.

8.Разработать систему послеоперационного мониторинга и реабилитационных мероприятий у пациентов после операций на щитовидной железе.

9.Провести катамнестическое анкетное и инструментальное исследование пациентов после операций на щитовидной железе.

Научная новизна работы

В работе исследованы малоизученные аспекты вероятных механизмов возникновения узловых форм эндемического зоба в Верхнем Поволжье,в частности впервые проведено исследование клиренса йода у населения данного региона, определено существенное влияние на развитие узлового зоба антропогенных воздействий, характеризующихся агрессивным влиянием на организм струмогенов как на производстве, так и вне его. Определена значимость экзогенных и эндогенных факторов в формировании и развитии узлового зоба.

Проведена сравнительная оценка эффективности методов,являющихся элементами системы двухэтапного инструментального скрининга в сравнении с другими методами скрининга. Обоснованы и систематизированы показания к выполнению различных методик тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при вариантах патологии щитовидной железы на втором этапе скрининга.

Подтверждена приоритетность результатов цитологического исследования и ультразвукового сканирования в формировании хирургической тактики при заболеваниях щитовидной железы.

В эксперименте впервые в динамике исследованы морфологические процессы, происходящие в ткани щитовидной железы при различных объемах ее резекции и локализации тиреоидного остатка. Доказана одинаковая способность к регенерации различных участков щитовидной железы и существование "критического" объема оставленной ткани, уменьшение которого приводит к "срыву" регенераторных процессов в щитовидной железе.

Впервые разработана и экспериментально апробирована методика малоинвазивной деструкции мелких узлов в щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования (заявка на изобретение N 97104800). Разработана система ультразвукового мониторинга процессов регенерации тиреоидного остатка и параллельное динамическое изучение гормонального статуса у пациентов в ближайшие сроки после операции.

Практическая значимость работы

В работе впервые изучены современные особенности структуры зобной эндемии в г.Ярославле,обусловленные сохранением у населения города йододефицита при нерациональной йодной профилактике. Доказана ограниченная эффективность йодной профилактики, проводимой по традиционной схеме без соответствующего контроля.

Предложена методика прогнозирования возможности развития узлового зоба как у конкретного человека,так и группы людей, проживающих в данном регионе на основании комплексной оценки факторов, что необходимо при планировании скрининг-иследований.

В связи с ростом узловых заболеваний щитовидной железы,в том числе и рака обоснована необходимость разработки системы раннего активного выявления данной патологии. Предложена, разработана и апробирована на большой группе населения система двухэтапного инструментального скрининга для раннего активного выявления узловых заболеваний щитовидной железы в эндемической местности. Определена значимость и возможности ультразвукового сканирования и

цитологического исследования, как первого и второго этапов инструментального скрининга.

Разработана методика ультразвуковой маркировки узловых образований щитовидной железы и предварительного планирования операции в зависимости от числа, локализации и размеров узлов, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловым зобом.

На основе критериев эхолокации щитовидной железы применена оценка эффективности оперативного лечения зоба и раннего выявления рецидива заболевания. Предложена схема послеоперационного мониторинга за больными, включающая ультразвуковое исследование и определение уровней тиреоидных гормонов иммуноферментным метуодом в зависимости от морфологической структуры патологического очага в щитовидной железе.

Разработана и внедрена методика ушивания ран на шее с использованием монофиламентных материалов, а также способ реабилитации пациентов с повреждением возвратных нервов.

Апробация работы

Основные положения диссертации Ю.К.Александрова доложены и обсуждены на городских научно-практических конферециях (1990, 1992,1994 гг.), на заседаниях Ярославского научного общества хирургов (1991,1992,1994гг.),на заседаниях научного общества эндокринологов г.Ярославля (1993,1994,1996гг.), на конференции "Вузовская наука в решении экологических проблем Верхне-Волжского региона" (Ярославль, 1996 г.), на научно-практической конференция "Экологозависи-мые заболевания" (Ярославль, 1996 г.), на 1 съезде Ассоциации специалистов УЗИ в медицине(Москва,1991г.), на 4 съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль,1993 г.), на 1 Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994 г.), на 2 Всероссийской конференции "Экология и здоровье человека" (Самара, 1994 г.), на 3 Российской конференции "Антропогенные воздействия и здоровье человека" (Калуга, 1996 г.), на 3 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996 г.), на 2 Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных пере-

вязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов" (Москва,1995 г.),на 3 Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Гурзуф, 1996), на Международном симпозиуме "Десятилетие аварии на ЧАЭС и проблемы безопасности ядерной энергетики" (Ярославль, 1997 г.).

Внедрение результатов в практику

Предлагаемый метод оценки вероятности развития узловых заболеваний щитовидной железы использован при планировании скрининг-исследований у населения г.Ярославля. Методика двухэтапного инструментального скрининга узловых заболеваний щитовидной железы внедрена в практику МСЧ НЯ НПЗ, ДКБ СЖД и больницы 9, использована при обследовании работников ряда промышленных предприятий. На основании опыта изданы методические рекомендации "Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии".

Методика дифференциальной диагностики узловых заболеваний щитовидной железы (Удостоверение на рацпредложение N 242, выданное врачебно-санитарной службой СЖД от 19.12.1990 г.) за счет использования режимов "реального времени" ."гистограмма" и дуплексного исследования используются в практической деятельности кабинетов УЗИ МСЧ НЯ НПЗ, ДКБ СЖД и больницы N9 г.Ярославля.

Разработки, касающиеся использования пункционной биопсии на этапах диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы (Удостоверения N287 и N288, выданные врачебно-санитарной службой СЖД от 21.08.1995 г.) отражены в монографии "Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы" и широко используются медиками региона, в частности врачами хирургического отделения ДКБ СЖД, городского эндокринологического центра г.Ярославля,лечебно-диагностического центра "Криомед".

Предлагаемая система информационного сервиса и обмена визуальной информацией используется в работе большинства медицинских учреждений города: в поликлиниках города, в Дорожной больнице г.Ярославля и МСЧ НПЗ.

Методика планирования оперативного пособия при узловом зобе на основании данных УЗИ и цитологического исследования ис-

пользуется в работе хирургического отделения Дорожной больницы г.Ярославля. В том же учреждении применяются монофиламентные материалы при операциях на органах шеи. Методика неоперативного лечения кист применяется в клиниках факультетской хирургии и хирургии педиатрического факультета ЯГМА.

Методика мониторинга за больными после операций на щитовидной железе используется в работе городского эндокринологического центра и поликлиник города Ярославля.

Результаты исследований включены в лекционный курс кафедры хирургии педиатрического факультета ЯГМА и используются на практических занятиях по факультетской и госпитальной хирургии со студентами и клиническими ординаторами.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите

1.В г.Ярославле и Ярославской области сохраняется зобная эндемия умеренной степени напряженности, тяжесть которой, в частности увеличение числа больных с узловыми зобом, аутоиммунным тироидитом и раком щитовидной железы, усугубляется действием многофакторного механизма.

2.В этих условиях наиболее эффективной методикой раннего активного выявления патологии щитовидной железы в эндемическом регионе является двухэтапный инструментальный скрининг.

3.Ультразвуковое сканирование щитовидной железы, выполняемое на первом этапе скрининга, позволяет выявлять патологию на ранних стадиях и проводить элементы дифференциальной диагностики зоба.

4.Цитологическое исследование, выполняемое на втором этапе скрининг-исследования, дает возможность формировать и регулировать поток больных с зобом, нуждающихся в оперативном лечении.

5. При выполнении операций необходимо исходить из принципа удаления патологической ткани при сохранении достаточного объема нормальной, обеспечивающей нормальный гормонопоэз, что частично достигается за счет предварительного планирования операции и определения зон, подлежащих удалению в ходе ее.

6.При узлах менее 10 мм в диаметре и кистах возможны малоин-вазивные манипуляции на щитовидной железе под контролем УЗИ в качестве основного метода лечения.

7.После "щадящих" операций на щитовидной железы регистрируются более хорошие отдаленные результаты, чем после тироидэкто-мии, что связано с хорошими компенсаторными возможностями регенерата и обеспечением стабильного гормонального статуса. После радикальных операций компенсаторные возможности остатка значительно снижены.

8.Наиболее выраженные изменения,связанные с регенерацией остатка щитовидной железы, отмечаются в первый год после операции, поэтому обязательными методами мониторинга в эти сроки являются ультразвуковое исследование и изучение гормонального статуса.

9. При выявлении рецидивного зоба основными критериями диагностики являются данные инструментальных методов исследования, позволяющие установить топику оставленной ткани щитовидной железы и структурные изменения, происходящие в ней.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 336 страницах машинописного текста, включает 53 таблицы, 93 рисунка и 10 примеров. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 230 источников отечественной и 161 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования

В основу работы положены данные скрининг-исследований, в которых принимал активное участие автор, и результаты оперативного лечения 1362 пациентов, находившихся на лечении в клинике. Значительная часть клинических наблюдений составляют личный опыт диссертанта.

С целью изучения современных особенностей зобной эндемии в Верхнем Поволжье было проведено обследование 6724 жителей г.

Ярославля в возрасте от 17 до 74 лет (2175 мужчин и 4549 женщин). Обследование проводилось методом сплошной выборки по предприятиям города без учета специфики места работы и зоны проживания. Обследование проводилось с использованием инструментального скрининга. При оценке состояния эндемии также использовались данные обследования детского населения города -13369 детей дошкольного и школьного возраста. Помимо этого были проанализированы данные хирургических стационаров города по оперативному лечению жителей г.Ярославля в 1990-1994 годах. Определение клиренса йода с мочой было выполнено у 108 взрослых жителей города Ярославля:65 мужчин и 43 женщины и 69 детей в возрасте 4 года. Исследование гормонального статуса проведено у 754 человек в возрасте 15-69 лет (587 женщин и 167 мужчин).

На втором этапе исследования проведен сравнительный анализ параметров, отражающих выраженность зобной эндемии, полученных в ходе скрининг-исследования у 6724 человек, с результатами исследований, предпринятых в Ярославской области в 1948-1956 годах.

Данные ультразвукового скрининга 5133 человек были использованы для оценки влияния экологических факторов места проживания на частоту развития патологии щитовидной железы. Оценка эко-логогигиенического неблагополучия территории города проводилась согласно рекомендациям МНИИГ им.Ф.Ф.Эрисмана. На основании критериев экологического неблагополучия проведен расчет показателей для отдельных районов города на основании результатов обследования территории города силами СЭС г.Ярославля и НИИ ЭЧиГОС им.А.Н.Сысина.

Оценка влияния особенностей производства на развитие узловых заболеваний щитовидной железы проведена у 4350 человек по результатам скрининг-исследований. В исследуемые группы вошли работники нефтеперерабатывающей, химической, пищевой промышленности, микроэлектроники, транспорта, сажевого завода, строительства, непроизводственной сферы, студенты. Обследование проводилось методом двухэтапного инструментального скрининга. Более подробная оценка зависимости развития патологии щитовидной железы от особенностей производства проведена в двух группах: с наибольшим про-

центом выявления диффузных изменений в щитовидной железе (835 работников НЯ НПЗ) и узлового зоба (413 рабочих лакокрасочной промышленности). Изучалась частота патологии в зависимости от пола и возраста обследуемых и времени работы на производстве.

В рамках третьего этапа исследований, задачей которого был выбор наиболее эффективной схемы скрининга патологии щитовидной железы было обследовано 7669 жителей г.Ярославля: в том числе профилактические осмотры у 945 и ультразвуковой скрининг у 6724 человек. Для определения диагностической значимости ультразвукового метода как первого этапа скрининга узлового зоба помимо кли-нико-инструментального обследования нами были проанализированы данные 588 пациентов, которым после обследования проведены операции на щитовидной железе.

При оценке возможностей пункционной биопсии, как второго этапа скрининга узловых заболеваний щитовидной железы, было проведено обследование 1818 человек с различными вариантами патологии щитовидной железы, в том числе 980 в рамках скрининг-системы.

При оценке эффективности предлагаемой методики индивидуального подхода к выбору метода операции при узловатом зобе были проанализированы результаты лечения 1362 больных с патологией щитовидной железы, оперированных в клинике в 1986-1995 годах.

Изучение функциональной активности щитовидной железы в послеоперационном периоде выполнено у 110 пациентов после различных по объему операций на щитовидной железе по поводу узловых образований данного органа. Динамика регенерации остатка щитовидной железы проанализирована по данным динамического ультразвукового сканирования у 105 человек в сроки 3,6 и 12 месяцев после операции. Изучение возможностей УЗИ в выявлении рецидивов заболеваний щитовидной железы выполнено у 140 пациентов, которым было проведено оперативное лечение по поводу зоба. Катамнести-ческие исследования пациентов после операций на щитовидной железе выполнены у 130 человек, оперированных в клинике в 1986-1990 годах. Помимо анкетирования проводилось ультразвуковое исследование, направленное на оценку состояния ложа щитовидной железы и сосудов шеи.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы производилось на ультразвуковых сканерах Aloka-630,Ultramark-9,Toshiba SSA-240А с соответствующими датчиками для сканирования щитовидной железы (7,5 -10 Мгц) по методике, разработанной в МРНЦ РАМН. Также на ультразвуковом сканере "Ultramark-9" проводилось цветное доплеровское картирование щитовидной железы.

Для уточнения морфологической структуры узла проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ)с предварительной маркировкой и под контролем УЗИ. Забор материала проводился как минимум из двух участков (из патологического образования и заведомо здоровой ткани). Окраска препаратов проводилась гематоксилин-эозином с последующей микроскопией.

Определение содержания общих трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме крови проводилось одностадийным конкурентным твердофазным иммуноферментным методом "ТЗ ИФА" и "Т4 ИФА", основанном на принципе "сэндвича" (метод ИФА<ДИА плгос>). В качестве контроля использовались параметры, предложенные изготовителем тест-наборов (<Диаплюс>).

Сканирование щитовидной железы проводилось по стандартной методике с изотопом 1-131. Радиометрия проводилась через 2,4 и 24 часа дистантным методом. Результаты исследования в виде графического изображения сравнивались с результатами ультразвукового сканирования.

Экскреция неорганического йода с мочой оценивалась по концентрации йода в разовых порциях мочи обследованных церий-арсенитовым методом (колориметрическая оценка реакции Сандел-Колтхофа).

Содержание йодистого калия определялось в пробах, взятых в 15 упаковках поваренной соли. За основу взята методика определения йодида в пресных водах полярографическим методом.

Корреляция между "неблагоприятным экологическим фоном" и пораженностью населения узловыми заболеваниями щитовидной железы проведена методом сравнительного анализа с использование метода медико-географического картирования территории.

Экспериментальное исследование проведено на 168 белых крысах (самцы массой 200-250 грамм). Использовались модели частичной резекции щитовидной железы с различной локализацией оставленной ткани и различными объемами оставленной ткани. Животных забивали через 30,60 и 90 суток после операции передозировкой паров эфира. Ткань железы взвешивали на торзионных весах, фиксировали по Буэну и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином с эозином, импрегнационным методом Сивира-Мангера выявляли популяцию С-клеток. Проводили морфометрическую оценку гистологических препаратов.

Для определения диагностической значимости тестов нами использовались показатели точности, чувствительности и специфичности. Математическая обработка результатов проводилась традиционными методами вариационной статистики с вычислением критерия достоверности различий по методу Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали,что в Ярославле сохраняется зобная эндемия. В ходе скрининг-исследования 6724 человек у 2133 (31,7%) были выявлены различные изменения в щитовидной железе: диффузные у 1415 (21,0%) и узловые у 718 (10,7%). Кроме того отмечено, что средние показатели объема щитовидной железы у жителей различных возрастов имеют более высокие значения, чем предлагаемые нормативы (А.А.Ильин, 1995). В ходе обследования установлено абсолютное и относительное увеличение числа операций по поводу узловых заболеваний щитовидной железы с 49,1% до 94,9%, в том числе и раком щитовидной железы с 1,2% до 9,9%. Абсолютное и относительное увеличение (р<0,01) числа больных с раком щитовидной железы было обусловлено за счет дифференцирорвванных форм.

Изучение такого важнейшего критерия эндемического зоба, как состояние йододефицита показало, что средние величины клиренса йода с мочой составляют 5,89±0,63 мкг% (значение пограничное между легким и умеренным йододефицитом). Тяжелый йододефицит выявлен у 16,1% обследованных, средней степени у 34,2% обследованных. При изучении гормонального статуса зарегистрировано преобладание

в группе обследованных лиц с эутирозом. Однако в 7,56% зарегистрирован гипотироз, в том числе в 1,7% - манифестный гипотироз.

Согласно классификации Международного совета по борьбе с йоддефицитными заболеваниями (1ССШБ) данные параметры соответствуют 1 (легкой) и 2 (умеренной) степеням тяжести йододефицита и эндемического зоба.

При анализе причин, приведших к росту числа больных с узловым зобом в первую очередь была проведена оценка правильности проведения йодирования продуктов, в частности соли. Она показала, что содержание К1 в поваренной соли, выпускаемой отечественными производителями, составило менее 4,0±0,9 мг/кг, что значительно ниже установленного ГОСТа. На основании проведенного исследования Ярославская область может быть отнесена к тем регионам, где нет планомерной работы по ликвидации эндемического зоба. Вместе с тем, нерациональная йодопрофилактика вероятно является одним из факторов, влияющих на изменение структуры тироидной патологии, в частности на увеличение узловых заболеваний данного органа.

Частота выявлений узловых заболеваний у населения районов города имела различную величину. Подобная "мозаичность" распространения патологии предположительно связана с влиянием струмоге-нов, концентрация которых возрастает в зависимости от близости промышленных предприятий и магистралей. На основании оценочных критериев степени эколого-гигиенического неблагополучия территории были рассчитаны комплексные показатели для отдельных районов и г.Ярославля в целом. Сравнительный анализ экологической ситуации в отдельных районах и данных скрининг-обследования показал, что имеется связь между экологической обстановкой в районах и частотой выявляемое™ патологии щитовидной железы, однако прямой коррелятивной зависимости характера патологии от экологической обстановки в районе проживания не получено.

При оценке влияния особенностей производства на частоту развития узловых и диффузно-узловых заболеваний щитовидной железы было отмечено, что у рабочих предприятий, связанных с нефтепереработкой, сажевого завода, транспорта частота выявления патологии в целом выше, чем у остальных групп больных. Изменения со

стороны щитовидной железы были выявлены соответственно у 43,2%, 42,6% и 41,4% обследованных. Наибольшего внимания в плане выявления больных, нуждающихся в оперативном лечении, представляли предприятия с высокой частотой узловых заболеваний щитовидной железы. Узловой зоб преобладал у работников химического производства -19,0%, сферы питания -15,5%, непроизводственной сферы (НИИ, торговля, государственные учреждения)-14,9%,сажевого завода-14,6%. При анализе распределения характера патологии ЩЖ в зависимости от особенности производства выявлена четкая корреляция между наличием профвредностей (тяжелые углеводороды, сероводород, тяжелые металлы) и глубиной изменений в щитовидной железе. Причем струмогенный эффект различных по характеру профвредностей в значительной степени зависел от времени экспозиции. Определение кон-тингентов, наиболее угрожаемых по вероятности развития данной патологии, позволило разработать целенаправленную программу раннего активного выявления лиц с заболеваниями щитовидной железы.

С целью разработки и оценки эффективности системы перспективного инструментального скрининга (основные элементы ультразвуковое исследование и тонкоигольная аспирационная биопсия) в раннем активном выявлении больных с патологией щитовидной железы в эндемическом очаге проведено сравнительное исследование системы специализированных профилактических осмотров и инструментального скрининга.

При проведении профилактических осмотров изменения в щитовидной железе были выявлены у 97 человек (10,3%):в том числе диффузные изменения- у 70 (7,4%), а узловые - у 27 человек (2,9%). При полном клинико-инструментальном исследовании патология щитовидной железы была установлена у 22,3% обследованных, в том числе узлы - у 8,4%. Параметры эффективности профосмотров составили соответственно: чувствительность - 46%, специфичность - 87%, точность - 88%.

При проведении инструментального скрининга, когда в качестве первого этапа использовалось ультразвуковое исследование, диффузные изменения в щитовидной железе были выявлены у 1415 человек (21,0%), а узлы - у 718 (10,7%). При оценке данных УЗИ в выявлении

узлового зоба учитывались данные интраоперационного обследования 588 больных, оперированных в клинике. Диффузные изменения в щитовидной железе обнаружены у 21,1%,узловые-у 10,5%.0ценка диагностических возможностей УЗИ в выявлении патологии щитовидной железы,как первого этапа скрининга показала его высокую эф-фективность:чувствительность-98%,специфичность-99%,точность-99%.

Наибольшая эффективность ультразвукового исследования в раннем активном выявлении заболеваний щитовидной железы отмечена при наличии узлов. При профилактических осмотрах показатели точности и специфичности были достаточно высокими - соответственно 94,3% и 100%, а чувствительность низкой - 33,8%. При ультразвуковом исследовании чувствительность при узловых образованиях составила 100% независимо от размеров образования и их локализации. Точность приближалась к максимальному пределу - 99,7%, специфичность также достаточно высока - 99,7%.

Полученые данные позволили использовать УЗИ-скрининг для раннего выявления больных и оценки современного состояния зобной эндемии. По результатам УЗИ-скрининга обследованные были условно разделены на 3 группы. В первую группу был включен 4591 человек (68,3%), изменений со стороны щитовидной железы у них установлено не было. Больные с диффузными изменениями в ЩЖ (1415 человек; 21,0% от всех обследованных) были включены во вторую группу и направлены для дальнейшего обследования и лечения к эндокринологу. В третью группу вошли 718 больных (10,7%) с узловыми поражениями. Больные с узлами щитовидной железы условно относились к группе с повышенной вероятности наличия опухоли щитовидной железы, в связи с этим они направлялись к хирургу для дальнейшего обследования, ключевым моментом которого являлась пункционная биопсия.

Анализ биопсийного материала 1818 человек с заболеваниями щитовидной железы показал,что прицельная биопия под УЗИ превосходит "слепую" по чувствительности (соответственно 80,3% и 65,8%), эффективности (соответственно 91,5% и 87,1%) и по случаям получения нерепрезентативного материала (соответственно 0,2% и 17,0%). Важным моментом является высокая точность (96,3%) и чувствительность (90,7%) ТАПБ при раке щитовидной железы, что делает в на-

стоящее время ТАПБ методом выбора в раннем выявлении опухолевых поражений щитовидной железы.

Внедрение системы двухэтапного инструментального скрининга патологии щитовидной железы существенно сказалось на работе хирургического стационара, в частности обусловило увеличение числа операций. При абсолютном росте числа операций существенно изменилась структура патологии: отмечено прогрессивное нарастание числа операций по поводу аденом и рака щитовидной железы: 1974-84 годы - 5,4%, 1985-89 годы - 6,2%, 1990-92 годы - 7,3%, 1993-95 годы -11,2%. Данная отрицательная динамика наиболее явно прослеживается в последние 5 лет (внедрение УЗИ и ТАПБ). Также отмечено изменение структуры опухолевой патологии за счет возрастания числа пациентов с дифференцированным РЩЖ. Другим важным моментом является "омоложение" рака, за счет более частого выявления его у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Одновременно имеется тенденция к уменьшению относительного числа операций у пациентов аутоиммунным тироидитом: с 18,5% (1985-1989 годы) до 12,3% (1993-1995 годы).

При оценке данных УЗИ и цитологического исследования с позиции оперирующих хирургов было отмечено, что план операции при узловых заболеваниях щитовидной железы зависит от двух основных параметров - морфологической структуры изменений, а также числа, размеров и расположения узлов. Информацию об особенностях узлов представляет ультразвуковое исследование, что делает его необходимым и обязательным при формировании и выборе оперативной тактики. Следующим в ряду методов, формирующих оперативную тактику, стоит цитология. Изучение возможность дооперационного планирования хода операции на основании данных ультразвукового исследования и пункционной биопсии выполнено у 128 больных, полученные результаты говорят о возможности использования этой методики, но обязательным моментом является интраоперационная оценка остатка железы, предупреждающая от развития ложных рецидивов.

Изменение структуры диагностического минимума при узлах щитовидной железы привело к изменению лечебной тактики. Следствием внедрения этапного обследования больных явилось увеличение числа операций, в основном за счет группы пациентов с узловым и

диффузно-узловым зобом с 81,6% (1986 год) до 86,3% (1990 год) и 91,7% (1991 год). Сочетание УЗИ и ТАПБ в качестве обязательного диагностического тандема на предоперационном этапе привело к росту среди оперированных лиц с РЩЖ и снижением больных с АИТ. Дифференцированный подход к выбору оперативного пособия привел к увеличению числа радикальных операций ( при раке щитовидной железы, аутоиммунном тироидите и многоузловом коллоидном зобе). В то же время увеличилось и число гемитироидэктомий с 3,9% в 1989 году до 21,0% в 1994 году, в основном при мононодулярном коллоидном зобе. Следствием рациональной оперативной тактики явилось уменьшение числа осложнений: травмы возвратного нерва и гипопа-ратиреоза.

Выбор тактики и объема операции в значительной степени зависит от оценки регенераторных способностей щитовидной железы и способности ее остатка обеспечить достаточный гормональный уровень организма. Экспериментально на белых крысах было проведено изучение особенностей регенераторных процессов в динамике ( в течение 90 суток) при различной локализации тиреоидного остатка.

Оценка регенераторных способностей центрального и периферического отделов установила очень близкие возможности к регенерации обоих участков щитовидной железы. Однако регенерация периферических отделов несколько "запаздывает" в сравнении с центромеди-альными отделами органа. При сопоставлении с соответствующим контролем также было установлено, что в наибольшей степени структура регенерата изменяется, когда источником восстановления является периферический отдел долей. Через 30 суток при резекции центро-медиальных участков обьемная фракция эпителия возросла на 5,2%, коллоида - снизилась в 1,7раза, индекс активации увеличился в 1,8 раза. При резекции периферических отделов эти показатели изменились в большей степени - соответственно на13,9%, в 2,3 и 2,6 раза, в основном за счет уменьшения объемной фракции коллоида. Через 60 суток в центральных отделах отмечен замедление скорости роста регенерата, что проявлялось незначительным увеличением объема эпителия ( на 6,4%>) в основном за счет появления мелких фолликулов с относительно малым количеством коллоида (объем коллоида снижается до 4,9%).

В периферических отделах наблюдается прирост всех показателей (увеличение высота эпителия на 7,6%, объема эпителия - на 1,8%, объема коллоида - на 6,8%). К 90 суткам с начала эксперимента регенераты было сложно отличить, так как изменения в средних показателях оказались малосущественными. Периферические отделы характеризовались мозаичностью картины: наличием наряду с мелкими также и больших фолликулов с обилием коллоида.

Использование высокочувствительных методик (УЗИ) привело к "появлению" группы больных с мелкими узловыми образованиями до 1 см в диаметре, недиагностируемыми традиционными клиническим осмотром и пальпацией. По данным скрининг-исследования эти пациенты составляют 38,8% от всех больных с узлами. Предлагаемые варианты оперативного и консервативного лечения этой патологии спорны и диаметрально противоположны. В данных условиях оптимальным решением являются малоинвазивные вмешательства на щитовидной железе с использованием в качестве метода контроля УЗИ. Апробация этой методики выполнена экспериментально на 12 трупах. В ходе проведения процедуры производили разрушение узла, которое регистрировалось на мониторе ультразвукового аппарата. При визуальной оценке зона манипуляции выглядела в виде дефекта ткани, на границе зоны коагуляции со здоровой тканью определяется струп с коагулированными сосудами. При морфологическом исследовании тканей в зоне манипуляции отмечалась гибель клеток фолликулярного эпителия и фрагментация коллоида при сохранении контуров фолликулов. Разрушение всех фолликулярных и межфолликулярных клеточных элементов не только в зоне узла, но и рядом с ним позволяет говорить об абластичности методики. В зоне, которая более удалена от участка деструкции, сохранялось нормальное строение ткани щитовидной железы. Разрушение узлов сопровождалось полной гибелью всех клеточных элементов, что являжлось мерой профилактики рецидивов узлов в щитовидной железы.

Важнейшими критериями, определяющими результат оперативного лечения зоба, являются функциональное состояние щитовидной железы и регенерация остатка. Изучение уровней тироидных гормонов у 110 пациентов после различных по объёму операций по поводу уз-

ловых заболеваний щитовидной железы показало, что в ближайшие сроки (5-7 дней после операции) наблюдается достоверное снижение уровня тироидных гормонов (ТЗ и Т4) соответственно на 35% и 34,5%. Более выраженное снижение количества в плазме тироидных гормонов закономерно зарегистрировано после тироидэктомии: ТЗ - на 42,5%, Т4 - на 51,8%(р<0,01). При субтотальной резекции щитовидной железы отмечено менее выраженное снижение уровней гормонов ( ТЗ - на 27,7%, Т4 - на 46,3%;р<0,01).

При повторном изучении уровней гормонов через 3 месяца после операции отмечена различная направленность восстановления функциональной активности щитовидной железы. После гемитироидэкто-мии показатели ТЗ,Т4 и ТТГ мало отличались от ближайших сроков после операции, и хотя отмечались более низкие уровни ТЗ и Т4 в сравнении с исходными, но у всех больных они находились в диапазоне, соответствующем норме. После субтотальной резекции щитовидной железы, несмотря на стабильный уровень ТТГ, показатели ТЗ и Т4 имели тенденцию к дальнейшему снижению соответственно на 25% и 8,6%. После тиродэктомии несмотря на проведение заместительной терапии отмечался достоверный рост уровня ТТГ до 6,17+0,33 мЕ/л.

Через 9 месяцев после операции в группах больных после геми-тироидэктомии и субтотальной резекции показатели содержания тироидных гормонов и ТТГ соответстовали норме, у пациентов после тироидэктомии, несмотря на проведение заместительной терапии, отмечалось стабильно высокое содержание ТТГ в сыворотке крови, что свидетельствовало о срыве регуляторных процессов. С учётом этого было высказано мнение о том, что тироидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы сопровождаются развитием глубоких дис-гормональных сдвигов в послеоперационном периоде. Поэтому подход к выбору объёма резекции ЩЖ должен быть строго индивидуален и обоснован, в ближайшем послеоперационном периоде целесообразным является назначение заместительной терапии тироидными гормонами большинству пациентов.

Экспериментальное изучение восставновительных процессов в регенератах щитовидной железы различного объема показало, что через 30 суток после 75% и 90% резекции регенерат находился в состоя-

нии функционального перенапряжения, его компенсаторные возможности по сравнению с более щадящими вариантами резекции существенно снижены. Морфологически после 75% и 90% резекции в центральных отделах регенерирующей железы имелась картина выраженного периваскулярного отека и вакуолизации части фолликулярных клеток.

тс

Через 90 суток после начала эксперимента структура ренерирую-щих остатков при 40% и 50% резекции максимально приближалась к контролю. Данные признаки с большой вероятностью указывали на сбалансированность гормонального статуса. Косвенно о стабилизации процессов в регенерате можно было также судить по уменьшению признаков гипертрофии: снижению высоты и объема клеток при увеличении их количества. Признаком того, что процессы регенерации более спокойно протекали при минимальной резекции говорило продолжающееся снижение индекса активации в группе животных с 40% резекцией (7,7) при относительно стабильном уровне его при 50% резекции (9,3).

После 75% резекции через 90 суток скорость роста регенерата снижалась, но оставалась достаточно высокой. Отрицательным моментом являлось то, что рост регенерата в основном продолжал осуществляться, благодаря процессам гиперплазии и гипертрофии, а не за счет увеличения числа фолликулов и объема коллоида. Данные процессы являются проявлением гормонального дисбаланса и напряженности регенераторных процессов. При 90% резекции объемная фракция эпителия оставалась высокой, в то время как объем стромального компонента и коллоида оставались крайне низкими, то есть резервные возможности остатка ткани щитовидной железы оказались практически исчерпаными. О срыве регуляторных механизмов говорило увеличение "мозаичности" участков регенерата и расширение зон лимфо-идной инфильтрации. Клинические и экспериментальные исследования показали, что наиболее выраженные гиперпластические процессы в тироидной ткани происходят в ближайшие сроки после операции. Поэтому наблюдение за больными особенно необходимо в течение первого года после операции, когда происходят наиболее выраженные функциональные и морфологические изменения в регенерате

При динамическом ультразвуковом исследовании оценка изменений в остатке щитовидной железе установила различную степень выраженности регенераторных процессов у больных с различным объемом оставленной ткани. Кривые скорости роста регенерата имели различную форму, наиболее выраженные изменения возникали после радикальных резекций. При сохранении около 1/5 нормального объема железы скорость роста регенерата была стабильна в течение полу-года.За этот срок масса железы становилась достаточной для обеспечения гормонального баланса. При радикальных операциях рост регенерата замедлялся к 6 и 12 месяцу, что было связано с заместительной терапией и со снижением регенераторных способностей остатка железы. Сравнительный анализ динамики гормонального статуса и объема регенерирующего остатка показывал,что до определенного предела прослеживается прямая зависимость между этими показателями. Срыв регенераторной способности остатка щитовидной железы и его гормо-нообразовательной функции отмечался при радикальных операциях.

При цветном доплеровском картировании остатка ткани в ранние сроки после операции отмечался интенсивный кровоток в мелких сосудах, что являлось реакцией ткани на повреждение. Установлено, что ультразвуковая и доплерографическая картина в это время схожа с подострым тироидитом. На основании данных дуплексного исследования отмечено, что в остатке тироидной ткани практически всегда наблюдается неспецифическая воспалительная реакция. Глубина гормональных сдвигов в значительной степени связана с ней.

При ходе определения диагностических возможностей УЗИ и ТАПБ в выявлении рецидивного зоба у 140 пациентов отмечено, что щитовидная железа имела нетипичную конфигурацию и неровные контуры у 104 пациентов (74,3%). У 86 (61,4%) пациентов объем железы был уменьшен более чем на 25%. Щитовидная железа совсем не визуализировалась после тиреоидэктомии у 31 (22,1%) обследованного. У 62 (44,3%) пациентов заболеваний щитовидной железы при ультразвуковом исследовании не установлено, и жалобы предъявляемые ими были обусловлены последствиями оперативного вмешательства (рубцовые изменения). Рецидив зоба был выявлен нами у 78 (55,7%) пациентов, обследованных методом УЗИ с подозрением на его наличие. Диаг-

ностическая ценность УЗИ в выявлении рецидива зоба и рака щитовидной железы превосходила традиционные клинические методы. Обязательным элементом диагностического минимума при рецидивном зобе было цитологическое исследование, которое увеличивало эффективность диагностики на 10-25%.

Катамнестические исследования результатов оперативного лечения зоба у 130 человек показали, наименьшее число негативных последствий с точки зрения пацЬнтов отмечалось при гемитиреоидэкто-мии. При увеличении радикализма росло число послеоперационных осложнений. Из больных, перенесших гемитироидэктомию, 73,7% оценили результаты лечения, как хорошие, после резекции железы их было 60,6%, после тироидэктомии лишь 30,8%. При сборе анамнеза у больных после гемитироидэктомии повторное увеличение щитовидной железы отмечалось у 4 человек (10,5%), по поводу чего им были выполнены операции, после резекции повторное увеличение щитовидной железы было выявлено у 6 пациентов (3,0%). Из больных первоначально перенесших тироидэктомию рецидивный зоб отмечен в 4 случаях (15,2%). При УЗИ в 22,2% случаев отмечена гиперплазия, а в 24,2% фрагментация оставленной ткани, ошибочно принимаемые за рецидив. В 25% после тироидэктомии обнаруживается ткань щитовидной железы без признаков узловвобразования, что говорит о нерадикальности операции.

ВЫВОДЫ

1.Показатели зобной эндемии в Ярославской области (клиренс йода с мочой, нарушения гормонального статуса, частота зоба) соответствуют легкой и умеренной степеням тяжести йодного дефицита (1ССГОБ). Структура заболеваний щитовидной железы за сороколет-ний период претерпела существенные изменения, заключающиеся в увеличении числа пациентов с узловым зобом и раком щитовидной железы.

2.Сохранение зобной эндемии в Ярославской области поддерживается многофакторным механизмом. Причинами сохранения эндемии являются йододефицит, усугубляемый несбалансированной йодопро-филактикой, демографические факторы, в частности "старение" насе-

ления города, сложной экологической ситуацией в районах проживания и на промышленном производстве.

3.Учет параметров (йододефицит,пол,возраст,место проживания, место работы) позволяет прогнозировать вероятность развития заболеваний щитовидной железы в группах населения и у конкретного человека.

4.С учетом особенности эндемии в Ярославской области (10,7% пациентов с узловым зобом) наиболее эффективным методом раннего активного выявления патологии щитовидной железы является двух-этапный инструментальный скрининг, первым этапом которого яляет-ся ультразвуковое исследование (чувствительность- 98%, специфичность - 99%, точность - 99%).

5.Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием является эффективным методом на втором этапе скрининг-исследования при выявлении узловых заболеваний щитовидной железы. Точность ее возрастает при уточнении локализации патологического очага и визуализации иглы с 68,5% до 79,4%, при этом число случаев получения нерепрезентативного материала снижается с 17,0% до 0,6%.

6.В выборе индивидуальной тактики при лечении узловых и диффузно-узловых форм зоба ведущими диагностическими критериями являются данные ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Предлагаемый диагностический алгоритм заболеваний щитовидной железы на основании этих методов является высокоэффективной методикой, позволяющей на короткие сроки с минимальными экономическими затратами установить характер патологии.

7.Показания к расширению и уменьшению объема оперативного вмешательства должны быть мотивированы с тем чтобы уменьшить вероятность как интраоперационных осложнений, так и развития в последующем гипотироза и рецидива зоба.Несмотря на высокую информативность современных диагностических методик, последнее слово в данном вопросе принадлежит интраоперационной ревизии железы.

8.Методика малоинвазивного удаления мелких узлов и кист щитовидной железы позволяет устранять их с минимальной травмой для пациента.

9. Мониторинг с использованием УЗИ и определения гормонального статуса является обязательным через 3,6 и 12 месяцев после операции, так как наиболее выраженные изменения в остатке щитовидной железы происходят в послеоперационном периоде в течение первого года.

Ю.Ультразвуковое сканирование щитовидной железы является объективным методом мониторинга за ее регенерацией в послеоперационном периоде. Функциональная активность и регенераторные возможности тироидного остатка прямопропорционально зависят от объема и морфологической структуры оставленной ткани.

11 .Диагностическая ценность УЗИ и ТАПБ в выявлении рецидивов узлового зоба и рака щитовидной железы (чувствительность - 86%, специфичность - 84%, точность - 88%) значительно превосходит возможности традиционных методов исследования данного органа, что делает их обязательными при обследовании данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При разработке и планировании эпидемиологических исследований и диагностических мероприятий в очаге эндемического зоба необходимо учитывать не только йододефицит, но и параметры экологического и демографического плана. В первую очередь должны обследоваться контингента населения наиболее угрожаемые по вероятности развития узлового зоба и рака щитовидной железы. Система прогнозирования коллективного и индивидуального риска, специфичная для каждого региона может быть рекомендована при планировании диагностических и профилактических мероприятий.

2.Двухэтапный инструментальный скрининг с использованием ультразвукового и цитологического исследований является методом выбора при проведении обследования населения в эндемическом регионе, позволяя выявлять и верифицировать структурные изменения в щитовидной железе на ранних стадиях. Простота и доступность УЗИ, выполняемого на первом этапе скрининг-исследования, делает доступной и позволяет использовать систему раннего активного выявления узловых заболеваний щитовидной железы в практических лечебных учреждениях.

3.Операции по поводу узлового зоба в обязательном порядке должна предшествовать пункционная биопсия. На основании данных цитологического исследования, дающего предварительную оценку морфологии патологического очага, можно не только регулировать поток больных, нуждающихся в срочном или плановом оперативном вмешательстве, но и мотивировать показания к расширению и уменьшению объема операции.

4.При планировании оперативного вмешательства по поводу узлового зоба необходимо прежде всего учитывать данные ультразвукового исследования, дающего топическую и структурную оценку узлов, особенно мелких. Однако при выполнении операции необходима визуальная и пальпаторная оценка железы, гарантирующая от ложных рецидивов.

5.Малоинвазивная деструкция мелких узлов и кист под контролем УЗИ, обеспечивая полное разрушение патологического очага с соблюдением принципов абластики, является альтернативой консервативному лечению пациентов с данной патологией. Данная методика может применяться в специализированных отделениях.

6.Использование монофиламентных материалов при операциях на щитовидной железе обеспечивает адекватную адаптацию краев раны и заживление ее с хорошим косметическим эффектом, данные шовные материалы должны шире использоваться в работе хирургических стационаров, занимающихся лечением больных с зобом.

7.После операций на щитовидной железе через 3,6 и 12 месяцев в обязательном порядке амбулаторно должно проводиться ультразвуковое исследование и изучение уровней тироидных гормонов, так как именно в эти сроки в остатке железы происходят наиболее выраженые структурные и функциональные изменения. Проведение мониторинга

позволяет контролировать их и вносить соответствующие коррективы в лечение.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Лечение рака щитовидной железы в условиях общехирургического стационара//Рук.депониров.во ВНИИМИ,- МРЖ.- 1989.-раздЛУД 9.-И Д-16943-89 (соавт. А.Д.Лисин, Г.А.Вазин).

2.Детоксикационная терапия при тиреотоксикозе//Тез. республ. симпоз. "Детоксикация в хирургии",-Махачкала,1989.- с.64- 65. (соавт. Н.П.Пампутис,В.И.Симаков,А.Е.Демьянков).

3.Динамика заболеваемости зобом в Ярославском эндемическом очаге //Вестник хир.-1989.-1Ч12.-с.73-76. (соавт.В.И.Симаков).

4.0перативная тактика при узловом зобе.//Тез. республ. конф. "Актуальные вопросы хирургической эндокринологии".-Иркутск,1990 .-с.70-71. (соавт.Н.П.Пампутис.Ю.Н.Прибытков).

5. Применение факторного анализа для оценки и прогнозирования степени тяжести состояния у больных тиреотоксикозом //Рук. де-пониров. во ВНИИМИ.-МРЖ,1990.-раз.20,N8.-13 C.(N Д-19623-90).

б.Определение степени тяжести тиреотоксикоза с помощью ЭВМ: выбор оптимальной программы//Рук.депониров.во ВНИИМИ.-МРЖ,1990.- раз.20, N12,- 15с. (N Д-20354-90) соавт.Г.М.Курцер, A.M. Майоров, М.И.Майоров).

7.Сочетание сахарного диабета и нарушений углеводного обмена с гипертиреозом:особенности патогенеза и взаимного влияния// Сб. "Сахарный диабет".-Ярославль,1990.-с.5-8.(соавт.И.А.Старшова).

8.Ультразвуковой мониторинг в лечении заболеваний щитовидной железы.//Тез.докл.1 съезда Ассоц.специалистов УЗИ в медицине.-М., 1991. -с. 147.(соавт.А.А.Чумаков,Ю.Н.Агапитов).

9.Применение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы.//Вестн.хир.-1991.-N5.-с.48-49. (соавт. А. А.Чумаков,.Н.Агапитов).

Ю.Оценка состояния зобной эндемии в г.Ярославле с помощью ультразвукового скрининга. //Вестн.хир. -1992. -N 2,- с. 148-151.(соавт. И.И.Василевский,Ю.Н. Агапитов,О.В.Терпугова).

11 .Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии. :Метод. рекомендации,Ярославль.-1992.-19 с.(соавт.Ю.Н.Агапитов,Т.Р.Добор-джгинидзе,О.В Терпугова).

12.Влияние факторов экологии на заболеваемость зобом населения города Ярославля//Сб."Некоторые проблемы современной науки". -Ярославль,1991.-с.166-167.(соавт.О.В.Терпугова, Ю.Н. Агапитов).

13.ЭВМ-оценка степени тяжести тиреотоксикоза//Сб." Актуальные вопросы патологии щитовидной железы.-Ярославль,1992.-с.36-40.

14.Изучение структуры и функции щитовидной железы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС//Сб."Актуальные вопросы патологии щитовидной железы".-Ярославль, 1992.-c.71-74.(соавт. A.A. Чумаков,Ю.Н.Агапитов).

15.0 консолидации переломов у больных с патологией щитовидной железы в эндемическом регионе.//Матер.4 сьезда травматологов-ортопедов СНГ.-Ярославль,1993.-с.29-30.(соавт.Г. А.Суханов).

16.Регенерация щитовидной железы при различной локализации резецированных участков органа//Пробл.эндокр.-1993.-т.39,К5.-с.49 -51. (соавт.А.В.Павлов,Т.Р.Доборджгинидзе,Т.Л.Миро).

П.Выявляемость зобной патологии среди населения как тест биологической реакции на состояние атмосферного воздуха.//Тез.1 Национ. конгресса по профилактической медицине.-СПб, 1994.-т.2. -с.35. (соавт.В.В.Поярков,О.В.Терпугова,Ю.Н.Агапитов).

18.Использование скрининг-систем в оценке здоровья работников нефтехимических предприятий.//Тез.докл.1 Национ.конгресса по профилактической медицине.-СПб, 1994.-т.З.-с.57.(Г.А.Суханов, Т.Р. Доборджгинидзе).

19.Техногенное загрязнение среды как причинный фактор эндемического зоба у населения крупного промышленного центра.// Тез.1 Национ.конгресса по профилактической медицине.-СПб,1994,-т.З.-с.60.(соавт.О.В.Терпугова,В.В.Поярков,Ю.Н.Агапитов).

20.Диагностическая тактика при патологии щитовидной железы в эндемическом регионе//Новости медицины и фармации.-Ярославль,

1994,- N3.-C.22-26.(соавг.А.А.Чумаков,Г.А.Суханов,Ю.Н. Агапитов, Т.Р.Доборджгинидзе,О.В.Терпугова).

21.Реализация программы по предупреждению влияния радиации на здоровье населения Ярославской области.//Тез.докл.2 Всерос. конф."Экология и здоровье человека".-Самара,1994.-С.128-129. (соавт. Н.П.Пампутис,Г.А.Суханов,Ю.Н. Агапитов,С.Н.Пампутис).

22.Тиреоидный статус у участников ликвидации аварии на ЧАЭС, проживающих в регионе эндемического зоба.-Ярославль,

1995,- 24 с. (соавт. Ю.Н.Агапитов).

23.Тирео-кардиальный синдром у больных пожилого возраста // Новости медицины и фармации,Ярославль.-1995.-К 2.-С.45-46.

24.Использование непрерывных полипропиленовых швов при операциях на шее.//Матер.2 Международ.конф.-М.,1995,с.301-302.

25.Экологически обусловленная патология щитовидной железы у населения г.Ярославля//Матер.конф."Экологозависимые заболевания" -Ярославль, 1996.-с.41-46.(соавт.Г. А.Суханов,Ю.Н.Агапитов).

26.Местное применение депомедрола и метипреда в лечении ти-реоидитов.//Матер.З Росс, нац.конгресса "Человек и лекарство".-М.,1996.-с.63.

27.Эффективность средств профилактики эндемического зоба в неблагоприятной экологической обстановке.//Матер.З Росс.нац.конгр. "Человек и лекарство".-М.,1996.-с.250.(соавт.Т.А.Буйдина).

28.Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы.//Ярославль:МП Диабет.-1996.-108 с.

29.0ценка прессинга техногенных факторов на адаптационные системы организма с использованием тестов тиреоидного статуса.// Тез.З Рос.конф."Антропогенные воздействия и здоровье человека".-Калуга, 1996.-с.244-245.(соавт.Г. А.Суханов,Ю.Н.Агапитов).

30.Использование интрагландулярного введения глкжокортико-идов в лечении подострого тиреоидита//Сб."Вопросы эндокринологии".- Ярославль,1996.-с.35-38.(соавт.Т.А.Буйдина,М.В. Побединце-ва,Е.В.Лейнова,А.В.Мартышева,Б. А.Кудрявцев).

31.Роль цитологического исследования в верификации патологии щитовидной железы//Сб."Вопросы эндокринологии".-Ярославль, 1996.-с.51-54.(соавт. Л.Ф.Кудрявцева).

32.Эффективность йодной профилактики,проводимой в Ярославской области//Сб."Вопросы эндокринологии",- Ярославль, 1996.-с.54-59. (соавт.М.М.Кузнецов,Ю.Н.Агапитов).

33.Ультразвуковое сканирование щитовидной железы при рецидивном зобе//Сб."Вопросы эндокринологии".-Ярославль,1996.-с.82-87. (соавт. А.А.Чумаков,Ю.Н.Агапитов).

34. Прогностическое значение медико-экологического мониторинга //Сб."Вузовская наука в решении экологических проблем ВерхнеВолжского региона".-Ярославль,1996.-с.67-68.

35.Состояние щитовидной железы у населения как тест экологической комфортности атмосферы жилых районов промышленного

города //Сб. "Вузовская наука в решении экологических проблем Верхке-Волжского региона",Ярославль, 1996.-с.74-75.(соавт.О.В.Терпу-гова,В.Б.Поярков, А. А.Зотов, Ю.Н.Агапитов).

Зб.Оценка экологического прессинга с использованием тиреоон-котеста//Сб."Вузовская наука в решении экологических проблем Верх-не-Волжского региона",Ярославль,1996.-с.76-77.(соавт.Г.А.Суханов).

37.Роль ультразвукового сканирования щитовидной железы при мониторинге тиреоидной патологии//Тез.док.16 науч.-практ.конф.вра-чей МСЧ НЯ НПЗ,Ярославль, 1996,-с.44-46 (соавт.Ю.Н.Агапитов).

38.Ультразвуковые критерии оценки эффективности лечения заболеваний щитовидной железы// Тр.З Международ.конф." Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине".-Гурзуф, 1996.-е.83-84. (соавт.Ю.Н.Агапитов).

39.0ценка эффективности йодной профилактики в Ярославле.// Пробл. эндокринол.-1997.-К 1,- с.11-13 ( соавт. Ю.Н.Агапитов,М.М. Кузнецов).

40.Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах ее резекции.//Пробл.эндоКринол.-1997.-К1.-с.34-36. (соавт. А.В.Павлов,Т.Р.Доборджгинидзе,Т.Л.Миро).

Изобретение

1 .Способ удаления доброкачественных узловых образований щитовидной железы малого размера. Заявка на изобретение. Номер гос.регистрации 97104800 от 26.03.1997 г.