Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Система патогенетически обоснованного лечения ожоговой травмы глаз

О од

на правах рукописи

ЧЕНЦОВА Екатерина Валериановна

СИСТЕМА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ ГЛАЗ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

- доктор медицинских наук, • член-корреспондент РАЕН, профессор Р.А.Гундорова

- доктор медицинских наук,

профессор А.В.Хватова

1

- доктор медицинских наук, профессор 3.И.Мороз

- доктор медицинских наук, профессор Е.С.Либман

- Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится "12" марта 1996 года в час. на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (103064, г.Москва, ул.Садовая-Черногрязская, дом 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца

Автореферат разослан "-/-"1996 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА,

доктор медицинских наук М.Б. Кодзов

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ожоги являются тяжелыми повреждениями органа зрения и до настоящего времени представляют серьезную медицинскую проблему. Социальная значимость изучения проблемы ожоговой болезни глаз обусловлена частотой поражения - от 6.1 до 38,4% всех травм глаз и большим количеством неблагоприятных исходов - более 40% пострадавших становятся инвалидами 1-2 групп по зрению, причем большинство из них молодого трудоспособного возраста (Н.А.Пучковская 1987, Е.С. Либман, 1986).

В результате тяжелых ожогов глаз образуются грубые, интенсивно васкуляризированные бельма роговицы, представляющие неблагоприятную почву для пересадки роговицы с оптической целью. Несмотря на возросший уровень микрохирургической техники, достижения фармакотерапии, трансплантат при кератопластике по поводу ожоговых бельм мутнеет или отторгается в 18-79% случаев, в то время как при пересадке бельм неожоговой этиологии - только в 0-8% случаев (Р.А. Гундорова и соавт.1983, Т. У.Горгиладзе. 1986, 3.И.Мороз, 1987, В.Г.Копаева, 1988). Таким образом, лечение ожогов глаз остается социально значимой и далеко не решенной проблемой офтальмологии.

Течение и исход ожоговой болезни глаза зависят от ряда причин: характера и тяжести ожога, своевременности и качества оказания первой медицинской помощи, возраста больного, реактивности организма и адекватности проводимого лечения. Однако, независимо от причин, влияющих на исход ожоговой болезни глаза, данное состояние характеризуется взаимосвязанными процессами, ведущими из которых являются: протеолиз, перекисное окисление липидов. нарушение репарации роговицы и иммунологический конфликт, сущность которого заключается в появлении клона сенсибилизированных лимфоцитов и выработке специфических антител (Лазаренко Л.Ф.. 1975. Пучковская Н.А.. 1987).

Анализ данных литературы показывает, что сообщения, касающиеся вопросов патогенеза ожоговой болезни, в основном, носят характер констатации того или иного патологического сдвига и не рассматривают данный процесс как биологическую реакцию организма в ответ на травму, не вскрывают причинно-следственные связи патологических изменений, которые возникают при ожоге глаза. Между

тем, решение этих вопросов имеет важное научное и практическое значение для разработки патогенетически ориентированных способов лечения ожоговой болезни глаз в зависимости от стадии ожогового процесса.

В связи с этим, актуальным является изучение взаимодействия ведущих систем ожогового процесса глаза на его ранних и поздних стадиях на основании исследования биохимических, патоморфологи-ческих и иммунологических показателей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью данной работы явилась разработка новой системы патогенетически ориентированного медикаментозного и хирургического лечения больных с ожогами глаз на основе изучения патогенеза ожоговой болезни с использованием иммунологических, биохимических и морфологических критериев.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить медико-социальное значение ожоговой травмы глаз на основе анализа результатов лечения больных традиционными методами в мирных и экстремальных условиях.

2. Выработать комплекс неотложных организационных и лечебных мероприятий при массовых поражениях пострадавших с ожоговой травмой глаз на основании собственного опыта ликвидации последствий катастрофы.

3. Изучить в эксперименте роль системы протеазы-антипротеа-зы в патогенезе химического и термического ожогов глаз с применением биохимических и морфологических методов исследования и обосновать эффективность воздействия натуральных и синтетического ингибиторов протеолиза на ранней стадии ожоговой болезни.

4. Изучить воздействие сериновой протеазы на течение ожоговой болезни глаза в эксперименте и разработать метод коррекции протеолиза с комбинированным применением сериновой протеазы и нового отечественного ингибитора протеолиза (офтингипрола) в зависимости от стадии ожогового процесса.

5. Исследовать в эксперименте эффективность комбинированного воздействия антиоксиданта эмоксипина и стимулятора репаратив-ной регенерации роговицы фибронектина на ожоговую болезнь глаза.

6. Провести доклиническую апробацию и изучить терапевта-

ческую эффективность воздействия нового отечественного препарата сыворотки гликопептида (адгелона) на заживление роговицы при ожоговой травме.

7. Провести биохимические и иммунологические исследования у больных с ожогами глаз и на основе анализа полученных результатов внедрить в клиническую практику патогенетически ориентированную систему медикаментозного лечения ожоговой болезни глаз.

8. Изучить закономерности динамики изменений уровней активности трипсиноподобных протеаз и их ингибиторов у больных с ожоговыми бельмами после кератопластики и провести медикаментозную коррекцию ингибитором протеолиза в послеоперационном периоде.

9. Исследовать изменения уровней субпопуляций Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител у больных с ожоговыми бельмами после кератопластики и обосновать необходимость применения имму-номодулятора левамизола для коррекции дисбаланса иммунорегуля-торных субпопуляций.

10. Разработать и внедрить в практику новый хирургический метод устранения симблефарона и ложного послеожогового птеригиу-ма при последствиях ожоговой болезни.

11. Разработать модификации сквозной кератопластики при васкуляризированных ожоговых бельмах после хондрокератопластики и при афакии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Сформулирована новая концепция патогенеза ожоговой болезни глаза как биологической реакции организма в ответ на травму, основанной на сопряженном действии четырех систем: протеолиза, перекисного окисления липидов, репаративной регенерации и иммунной системы организма.

Проведено сравнительное исследование протеиназно-ингибитор-ного баланса в тканях глаза и в слезной жидкости на моделях химического и термического ожогов глаз у кроликов, которое показало. что независимо от вида ожога происходит резкое увеличение активности протеолитических ферментов в первые 14 дней после ожога при одновременном возрастании антитриптического потенциала в первую неделя после ожога и его падении во вторую неделю после ожога.

Доказано, что в результате применения поливалентного ингибитора протеаз - гордокса в первые две недели после травмы при

термическом ожоге отмечается существенное снижение активности нейтральных трипсиноподобных' протеаз в обожженной роговице, а при щелочном существенно снижается активность гидролитических ферментов - р-глюкоронидазы й р-М-ацетилглюкозоаминидазы в слезной жидкости, что клинически сопровождается более благоприятным течением ожоговой болезни, снижением частоты изъязвлений и перфораций роговой оболочки, а также более быстрым купированием воспалительного процесса в ранние сроки после оркога.

На основании многочисленных экспериментов на моделях щелочного ожога роговицы и кератэктомии впервые были выявлены новые свойства натуральных (гордокса и офтингипрола) и синтетического (СИМП) ингибиторов протеаз: способность задерживать и снижать степень неоваскуляризации роговицы, существенно ускорять заживление роговичной раны при повреждении базальной мембраны. При сохранении базальной мембраны на модели деэпителизации роговицы было показано, что воздействие металлоингибитора протеаз (СИМП) на скорость эпителизации роговицы выражено слабо.

Данные морфологических исследований подтвердили результаты клинического воздействия ингибиторов протеаз на ожоговую болезнь глаза в эксперименте: наряду со угнетением миграции лимфолейко-цитарных элементов в обожженную ткань роговицы ингибиторы протеаз замедляют некробиотические процессы, уменьшают неоваскуляризации и способствуют формированию нежной рубцовой ткани:

Впервые в эксперименте разработан метод коррекции протеолиза при ожоговой болезни глаз с комбинированным использованием протеолитических ферментов и их ингибиторов в зависимости от стадии процесса. Было доказано, что каждая фаза ожогового процесса характеризуется определенными ферментными свойствами пораженных тканей, что обусловило целенаправленное воздействие про-теолитическими ферментами в первые двое суток после ожога и активное применение ингибиторов с третьего по 14 день после ожога.

С целью защиты обожженных тканей глаза от реакций пере-кисного окисления обосновано применение отечественного водорастворимого антиоксиданта - эмоксипина, выработаны показания, дозы и способы его введения. Выявлена особенность воздействия эмоксипина на обожженную роговицу: предупреждение образования грубого помутнения роговицы в исходе ожога.

Для коррекции извращений репаративной регенерации ткани роговицы при ожоге успешно применены гликопротеин плазмы крови -

рибронектин и новый отечественный препарат сыворотки гликопепти-1а - адгелон. Доказано, что использование препаратов этой группы (адгезинов) способствует ускорению миграции эпителия, адгезии эпителия к строме таким образом предупреждая возникновение 1ерсистирующего эпителиального дефекта и дальнейшее изъязвление эоговицы.

Установлено, что при ожоговой болезни глаз у больных наблюдаются изменения иммунной системы организма: наступает дисбаланс Г-хелперов и Т-супрессоров с первого дня после ожога, а индекс шмунорегуляции (0КТ4/0КТ8) является критерием оценки для прог-яозирования течения ожоговой болезни. Эти данные'обосновывают целесообразность применения иммунокорректоров с первого дня после ожога. Выявлено, что левамизол и эмоксипин в малых "концентрациях вызывают снижение количества субпопуляций Т-хелперов,-нормализуя иммунную систему при ожоговой болезни.

Разработана система патогенетически ориентированной медикаментозной терапии ожоговой болезни глаза, включающая применение протеолитических ферментов и их ингибиторов, антиоксидантов, стимуляторов репаративной регенерации и иммуномодуляторов.

Разработаны и внедрены новые хирургические методы коррекции последствий ожоговой травмы глаз - сквозная кератопластика после хондрокератопластики. сквозная кератопластика при афакии и экстракорнеальная кератопластика.

Выявлено, что применение патогенетически обоснованного медикаментозного лечения последствий ожоговой болезни в комплексе с хирургическими методами приводит к высоким биологическим и функциональным результатам и снижает число осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Апробация' и внедрение в практику разработанной системы медикаментозной терапии ожоговой болезни глаза в зависимости от стадии процесса позволили добиться высоких клинических результатов, что является основным свидетельством практического решения проблемы, имеющей большое социальное значение.

С помощью биохимических методов исследования доказана адекватность применения ингибиторов протеаз у больных с ожоговыми бельмами, перенесших кератопластику.

При использовании иммунологических методов исследования субпопуляций Т-лимфоцитов доказана возможность прогнозирования

иммунологической реакции отторжения роговичного трансплантата у больных после кератопластики ожоговых бельм. Доказана эффективность проведения иммунокоррекции у больных с ожоговыми бельмами после кератопластики, имеющих высокий индекс иммунорегуляции (0КТ4/0КТ8), что является неблагоприятным прогностическим фактором для приживления трансплантата.

Внедрение в клинику патогенетически обоснованного послеоперационного лечения больных после кератопластики ожоговых бельм позволило значительно улучшить биологические и функциональные результаты операций: прозрачное приживление послойного и сквозного трансплантатов наблюдалось у 72-81% больных, получавших гордокс и у 69-74% больных, получавших левамизол.

Доказана эффективность разработанного хирургического метода лечения симблефарона и послеожогового птеригиума - экстракорне-альная кератопластика.

У больных с интенсивно васкуляризированными ожоговыми бельмами разработан и внедрен новый двухэтапный метод хирургического лечения.

В клиническую практику внедрен новый способ сквозной кератопластики при афакии.

На основании полученного опыта оказания квалифицированной офтальмологической помощи при катастрофе с преобладанием ожоговой травмы выявлены клинические особенности патологии органа зрения. Разработаны новое устройство для оказания экстренной офтальмологической помощи в экстремальных условиях и набор-укладка для оказания неотложной помощи пострадавшим. Создан банк (набор) лекарственных препаратов, необходимых для оказания офтальмологической помощи пострадавшим с ожоговой травмой глаз при катастрофах и стихийных бедствиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное изучение взаимодействия четырех систем, участвующих в патогенезе ожоговой болезни позволяет разработать патогенетически обоснованные лечебные мероприятия при ожогах глаз.

2. Три различных препарата ингибиторов протеолиза - гордокс, офтингипрол (новый отечественный препарат) и синтетический металлоингибитор (СИМП) оказывают однотипное действие на ожоговую болезнь глаза: предотвращают изъязвление и перфорацию poro-

вицы, купируют воспалительную реакцию, уменьшают инфильтрацию лейкоцитов в роговицу, снижают степень неоваскуляризации роговицы и существенно ускоряют ее заживление.

3. Комбинированное применение протеолитических ферментов и их ингибиторов в лечении ожоговой болезни глаз показано в зависимости от стадии процесса: в первые двое суток после ожога целесообразно проводить ферментную некрэктомию обожженной ткани роговицы, а с 3-его по 14 сутки после ожога в фазу увеличения активности собственных протеолитических ферментов показано использование ингибиторов (натуральных или синтетических) проте-олиза с целью нормализации ферментативных процессов в роговице.

4. Комплексное лечение ожоговой болезни с применением ингибиторов протеолитических ферментов, антиоксидантов, стимуляторов репарации роговицы и иммуномодуляторов позволяет получить высокие функциональные результаты у больных с тяжелыми ожогами глаз. Новые отечественные препараты в капельной форме - офтингипрол, сериновая протеаза. адгелон эффективны в лечении ожоговой болезни глаз.

5. Применение биохимических и иммунологических методов исследования позволяет прогнозировать течение ожогового процесса в глазу и результаты кератопластики при последствиях ожоговой болезни, а также провести патогенетически обоснованную медика-. ментозную коррекцию патологических процессов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в глазном отделении МОНИКИ, клинических больницах г. Уфы. Издано 4 методических рекомендаций по материалам работы.

Материалы диссертации внедрены при чтении лекций на декадниках и монотематических курсах усовершенствования врачей в отделе травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ ГБ им.Гельмгольца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на международном симпозиуме "Восстановительная хирургия при повреждениях органа зре-

. - 8 -

ния", Телави, 1986: конференции "Новые методы диагностики и лечения повреждений органа зрения", Калиниград, 1988; конференции "Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения", Краснодар, 1988; конференции "Опухоли глаза", Таллинн, 1988; на симпозиуме "Новое в лечении ожогов глаз", Дагомыс, 1989; научно-практической конференции "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза", Смоленск, 1990; международной конференции "Медицина катастроф", Москва, 1990; международном симпозиуме "Офтальмотравматология катастроф", Дагомыс, 1991; 5-ом Национальном конгрессе офтальмологов Болгарии с международным участием, София, 1990; 2-ом международном симпо- . зиуме по травмам глаза, Женева, 1992; 34-ом симпозиуме Ассоциации научных исследований глаза, Испания, Гранада, 1993; международном симпозиуме ARV0, США, Флорида, 1994; 3-ем международном симпозиуме по травмам глаза, Мехико, 1994; международном симпозиуме "Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных . ранений глаза, осложненных,инфекцией", Дагомыс, 1994; научно-практической конференции "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях", Москва, 1995;.X Конгрессе Европейского общества офтальмологии, Милан; 1995, Международном симпозиуме по экспериментальной и клинической фармакологии глаза, Женева, 1995.

ПУБЛИКАЦИИ -

По материалам диссертации опубликовано 61 печатная работа, из них 8 - в зарубежных изданиях. Получено 6 патентов РФ. подано 2 заявки на получение патента РФ. Издано 4 методических рекомендаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 304 страницах, иллюстрирована 54 рисунками и фотографиями, 10 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 7 глав , собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. Список использованной литературы включает 287 наименований (167 - отечественных. 120 - зарубежных) . -"

- 9 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для осуществления цели и решения поставленных задач проведено 10 серий экспериментальных исследований на 271 кролике по изучению патогенеза химического, термического ожогов глаз и заживления роговицы после кератэктомии и деэпителизации. а также оценки эффективности действия различных препаратов на ожоговую болезнь глаза.

Термический ожог (72 кроликов, 144 глаза) моделировйли с помощью нагретого до температуры плавления (330 С) металла (свинца), щелочные ожоги (175 кроликов, 338 глаз) с помощью 10% едкого натра.

На моделях кератэктомии и деэпителизации роговицы у 24 кроликов (24 глаза) изучали воздействие.синтетического металлоинги-битора протеаз на скорость заживления роговичной раны.

Наблюдение за экспериментальными животными осуществлялось при помощи следующих методов исследования: биомикроскопии с фоторегистрацией, биохимических исследований тканей глазного яблока, влаги передней камеры, крови и слезной жидкости животных, патоморфологических исследований.глазного яблока.

Клиническую оценку действия препаратов проводили одинарным слепым методом по следующим критериям: динамика заживления эрозии роговицы (размеры эрозии роговицы измеряли в горизонтальном и вертикальном меридианах калиброметром после окрашивания флгао-ресцеином, затем высчитывали площадь дефекта роговицы и ее отношение к общей площади дефекта в начале эксперимента), степень изъязвления роговицы (до глубины 1/3, 2/3, десцеметоцеле и перфорация), степень васкуляризации роговицы (при помощи щелевой лампы со встроенной миллиметровой линейкой измеряли длину сосудов от лимба к центру роговицы).

Биохимические исследования проводили в лаборатории патофизиологии и биохимии глаза Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца (рук. - проф. А.Я.Бунин). Для определения трипси-ноподобных протеаз использовали метод Эрлангера. а антитрипта-ческой активности Хавербека в модификациях В.А.Шатерникова (1969). Для измерения эластоподобных протеаз использовали р-нит-рофениловый эфир и-терт-бутилокси-карбонил-Ь-аланина (БАНЭ. Serva), активности fS-глюкоронидазы и (J-N-ацетилглюкозоаминидазы -флюорогенные субстраты 4-метилумбеллиферил-^-Е)-глЕкоронид (Boeh-

ringer Mannhelm) и 4-метилумбеллиферил-Н-ацетил-р-Б-глюкозаминид (Serva). Измерения проводили с использованием биохимического анализатора FP-9 ( Labsystems, Финляндия).

Для подсчета инфильтрации полиморфноклеточных лейкоцитов в ткани роговицы кролика использовали биохимический метод исследования - измеряли активность миелопероксидазы (Williams et al, 1983). Исследование проводили в НИИ глазных болезней г. Луисвйл-ля, штат Кентукки. США, директор по научным исследованиям - профессор Х.Патерсон.

Патоморфологические исследования проводили в отделе патологической анатомии и гистологии глаза МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (рук.- проф.- И.П.Хорошилова-Маслова).

Глаза экспериментальных животных фиксировали в 1055 растворе нейтрального формалина. Полученные колодки заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

В работе использовали антипротеолитические препараты, действующим началом которых является апротинин - гордокс (Венгрия) и офтингипрол (новый отечественный поливалентный ингибитор протеаз, полученный во ВНИИ технологии кровезаменителей и гормональных препаратов), а также синтетический металлоингибитор протеаз - СИМП, разработанный в НИИ глазных болезней г.Луисвилля, ■ Кентукки. США.

В качестве протеолитического фермента для изучения протео-лиза при ожоговой болезни была использована сериновая протеаза с коллагенолитической активностью, полученная из гепатопанкреаса камчатского краба в отделении химии белка научно-исследовательской лаборатории биологически активных веществ гидробионтов МИНЗДРАВ-МЕДПРОМА России.

Для защиты обожженных тканей глаза от реакций перекисного окисления липидов был применен водорастворимый антиоксидант -эмоксипин. синтезированный в институте химической физики АН РФ.

С целью коррекции извращений репаративной регенерации при ожоговой болезни глаза были использованы экзогенный фибронектин и новый отечественный препарат сыворотки, гликопептида - "Адге-лон", полученный в институте биологии развития им. Н.К.Кольцова РАН Ямсковой В.П. и Резниковой М.М.

Клиническая часть работы основана на результатах наблюдения и лечения 771 больного со свежей ожоговой травмой глаза и ее последствиями. Больные находились на стационарном лечении в от-

деле травматологии, реконструктивной хирургии и глазного"протезирования (рук.- проф. Р.А.Гундорова), либо наблюдались в кабинете неотложной помощи института. Кроме того, были обследованы пострадавшие при катастрофе в г. Уфе (473 больных), получившие ожоги глаз и придаточного аппарата наряду с тяжелыми ожогами тела.

Больные были разделены на группы в зависимости от лечения, которое они получали: пациенты со свежими ожогами глаз 2-4 степени, получавшие лечение гордоксом, эмоксипином, фибронектином, офтингипролом (60 чел.), пациенты со свежими ожогами глаз 1-3 степени, получавшие лечение с помощью разработанного нами устройства - ирригацией охлажденной лекарственной смесью (21 чел.), пострадавшие при катастрофе в г.Уфа с ожогами век и глаза 1-3 ст., получавшие традиционное лечение .(473 чел.).

Хирургический раздел работы включает анализ эффективности 217 операций у больных с последствиями ожоговой болезни глаз -пластики сводов при симблефаронах. различных модификаций послойной и сквозной кератопластики.

Клинические методы обследования включали: визометрию (с коррекцией), биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмотонбметрию. определение ретинальной остроты зрения (РОЗ), ультразвуковое, электрофизиологическое и рентгенологическое исследование.

Клиническую оценку эффективности медикаментозного патогенетически обоснованного лечения больных с ожогами глаз проводили по следующим критериям: сроки эпителизации роговицы и длительность воспаления переднего отрезка у больных основных и контрольной групп, наличие и число осложнений, динамика остроты зрения. категории бельма в отдаленные сроки после ожога. В хирурги- . ческом разделе работы у больных после кератопластики оценивали состояние трансплантата в отдаленные сроки после операции, у больных с ожоговым симблефароном. перенесших экстракорнеальную кератопластику - состояние сводов.

Биохимические исследования у больных проводили с целью объективной оценки эффективности разработанной нами в эксперименте системы лечения ожоговой болезни. В слезе больных исследовали протеолитическую активность (ПА). уровень основных ингибиторов протеолитических ферментов, так называемых "белков острой Фазы воспаления": сц-антитрипсина (с^-АТ) и с^-макроглобулина (Ог-МГ), а также динамику активности гидролитических ферментов:

эластазы, p-глнжоронидазы и (J-N- ацетилглюкозоаминидазы. Биохимическое исследование гидролитических ферментов.в слезе у больных со свежими ожогами глаз проводили при поступлении и на 3. 7. 14, 21 и 30 сутки после ожога. Исследование протеолитической активности и ингибиторов протеолиза у больных с ожоговыми бельмами проводили до операции кератопластики и на 1, 3. 7. 9, 14, 21 и 30 сутки после операции, а. также по показаниям в отдаленные сроки. •

. Иммунологические исследования у больных с ожоговой травмой и после кератопластики проведены в лаборатории иммунологии отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней им.Гель-мгольца (рук.- проф. А.Ф.Бровкина) на цитофлюорографе "Spectrum" (США) с применением моноклональных антител серии ОКТ (США) при поступлении и через каждые 7 дней в течение 2-х месяцев и далее 1 раз в течение года. Больные с ожоговыми бельмами обследовались до операции и через 7. 14. 21, 30 дней после кератопластики и в отдаленные сроки наблюдения до 3-х лет.

Статистическая обработка экспериментального и клинического материала была выполнена на компьютере типа IBM РС-АТ с применением пакета стандартных программ Student's t-test и графического , вывода Hawards Graphics.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ '

- Для изучения медико-социального значения ожоговой травмы глаз нами проведен анализ клинических наблюдений больных с ожогами глаз, поступивших в отдел травматологии МНИИ ГБ за последние 7 лет. которым проводилось традиционное лечение (контрольная группа). Было отмечено, что 69% больных получили химические (чаще щелочные) и термические ожоги глаз 3-4 степени по классификации Н.А.Пучковской (1988), и у большинства пациентов зрение при поступлении составляло светоощущение с правильной проекцией света (87%). Более того, у 90% больных течение ожоговой болезни сопровождалось возникновением таких тяжелых осложнений, как изъязвление и перфорация роговицы (23%). рецидивирующие эрозии роговицы (90%). токсический увеит с гипопионом (13-15%). повышение внутриглазного.давления с исходом во вторичную глаукому (4-10%). набухающая катаракта (3-5%) и образование симблефарона (16-25%).

Вследствие тяжести ожоговой болезни у больных с 3-4 степенью ожога исход ожогового процесса в бельмо 3-5 категории имел

место у более чем 50." больных, острота зрения у которых была менее 0,05.

На основании собственного опыта ликвидации последствия катастрофы под городом Уфа в июне 1989 года, нами были выявлены особенности ожоговой травмы глаза и сформулированы недостатг:* оказания первой и квалифицированной офтальмологической помехи = экстремальных ситуациях.

Нами было выявлено, что при катастрофе, обусловленной пожаром наиболее частой патологией органа зрения у пострадавших являются ожоги придаточного аппарата глаза; незначительную часть составляют проникающие ранения, ожоги и контузии глазного яблока.

Определены следующие недостатки в оказании первой и квалифицированной помощи пострадавшим при катастрофе:

- скорая медицинская помощь пострадавшим была оказана лишь через 6-8 часов после трагедии вследствие отдаленности зоны катастрофы от ближайших населенных пунктов:

- ввиду отсутствия офтальмологов в бригадах специализированной медицинской помощи, осуществляющих первую медицинскую помощь и подготовку к эвакуации, пострадавшие с поражением органа зрения не были,выявлены:

- офтальмологи были привлечены к осмотру пострадавших лишь на вторые сутки после катастрофы, причем к пациентам, находящимся в реанимационном отделении специалисты не допускались:

- в обычных больницах, куда были эвакуированы обожженные, для обеспечения абактериальных условий содержания пострадавших использовались лампы ультрафиолетового излучения открытого типа, а пациенты не были снабжены защитными фильтрами-очками, что могло привести к ожогу непораженных глаз.

Нами разработан набор-укладка для оказания первой помощи пострадавшим с поражением органа зрения при катастроф, включающий новое устройство для орошения глаза охлажденной лекарственной смесью, создан банк (набор) лекарственных препаратез.. необходимых для оказания офтальмологической помощи пострадгнт/м при катастрофах и стихийных бедствиях при ожоговом поврежд-.-нли глаз.

Анализ структуры ожоговой травмы органа зрения, ее течения и исходов позволил выделить следующие причины неудсв.-етзоглгель-ных результатов лечения ожоговой болезни гла-: несвоевременность и неадекватность оказания неотложной офтальмологической немощи

как в экстремальных, так и в мирных условиях, отсутствие единой системы лечебных мероприятий, основанной на изучении патогенеза ожоговой болезни, особенно ее начальной стадии, играющей ведущую роль в исходах травмы и частоте сопутствующих осложнений.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На модели термического ожога роговицы 3 степени у кроликов было выявлено, что без лечения перфорация роговицы возникает у 42% животных в среднем на 14-ой день после травмы, что сопровождается выраженным воспалительным процессом и неоваскуляризацией роговицы.

Биохимические исследования продемонстрировали, что термический ожог вызывает однотипные сдвиги в системе протеолитичес-кие ферменты-антипротеазы как в тканях глаза, так и в периферической крови, что свидетельствует о генерализованной реакции организма на ожог роговицы. Повышение протеолитической активности на 3-й. некоторое ее снижение на 7-ой день во время резкого повышения антитриптической активности в этот срок свидетельствует о наличии защитных механизмов в организме, препятствующих изъязвлению роговицы. Однако в обожженной зоне роговицы, несмотря на нарастание антитриптического потенциала до 7-ого"дня, уровень трипсиноподобных протеиназ неуклонно возрастает до дня при резком снижении антитриптической активности в роговице и тканях глаза на 14-й день. Наряду с воздействием на некротизированные ткани, подвергшихся отторжению, активированные в этой зоне про-теазы воздействуют на подлежащие ткани роговицы, приводя к ее перфорации, что мы и наблюдали клинически в сроки от 7 до 14 суток после ожога.

Подтвердив положение о необходимости применения ингибиторов протеолиза в первые две недели после ожога мы изучили воздействие натурального поливалентного ингибитора протеаз - гордокса на процессы заживления роговицы после термического ожога. Анализ-клинических данных показал, что в группе животных получавшей гордокс. число перфораций роговицы снизилось в 2 раза во всех сроках наблюдения. Кроме того, уже на 7-ой день после ожога отмечалось стихание воспалительного процесса на периферии роговицы и в глу'бжележащих отделах, что наблюдалось в контрольной группе только на 14 день после ожога.

Биохимические исследования показали, что протеолитическая

активность в зоне обожженной роговицы при лечении гордоксом снижается в среднем на 50% по сравнению с группой нелеченных животных во всех сроках наблюдения, что клинически сопровождается более благоприятным течением ожоговой болезни, прежде всего снижением частоты перфораций и изъязвлений роговой оболочки.

Данные морфологического исследования роговицы после термического ожога при лечении гордоксом и в контроле было показали, что под воздействием ингибитора протеаз происходит замедление процессов распада обожженной роговицы, особенно глубоких ее слоев.

Учитывая тот факт, что в клинической практике чаще всего встречаются химические, а именно щелочные ожоги глаз, нами проведены дальнейшие исследования патогенеза изъязвления роговицы при щелочном ожоге и эффективности воздействия различных ингибиторов протеолиза на процессы заживления роговицы после щелочного ожога.

На модели щелочного ожога роговицы 3 степени было показано, что у кроликов, получавших лечение гордоксом с первого по 14 день после травмы, течение ожоговой болезни протекало более благоприятно. чем в контрольной группе. Это проявлялось в более быстрой эпителизации дефекта роговицы, менее выраженным отеке в зоне ожога. Изъязвление роговицы было более поздним в опытной группе (в среднем на 5 дней позже) и число перфораций роговой оболочки было значительно меньше в опытной группе (в 1-ой группе - в 40% случаев, в контроле - в 70% случаев).

Биохимические исследования динамики активности гидролитических ферментов при щелочном ожоге роговицы показали, что поливалентный ингибитор протеаз - гордокс - при щелочном ожоге существенно снижает активность таких гидролитических ферментов, как (5-глюкоронидаза и р-И-ацетилглюкозоаминидаза и не влияет на активность эластазы в слезной жидкости. То есть действие гордок-са на активность гликозидаз способствует предохранению протесг-ликанового матрикса роговицы от разрушения, что клинически проявляется в значительном снижении числа глубоких изъязвлений и перфораций роговицы после щелочного ожога.

Данные морфологических исследований подтвердили полученные нами результаты клинико-биохимических исследований. Было выявлено. что при лечении гордоксом быстрее наступает полная эпители-зация роговицы без явлений десквамации эпителия, менее выразена

воспалительная реакция роговицы, что проявляется с 3-его дня после щелочного ожога. Кроме того, при лечении гордоксом формируется более нежная фиброзная ткань роговицы, что наиболее демонстративно проявляется на 14 сутки после ожога.

Нам представилась возможность исследовать действие синтетического металлоингибитора протеаз - СИМП на неоваскуляризацию роговицы, персистирующий эпителиальный дефект и инфильтрацию роговицы лейкоцитами на модели стандартного щелочного ожога роговицы 3 степени.

Полученные нами результаты показали, что в группе кроликов, леченных СИМП в виде инсталляций 7 раз в день произошла задержка роста новообразованных сосудов роговицы до 5 дня после щелочного ожога. Далее степень неоваскуляризации в группе с ингибитором была статистически ниже, чем в контроле (Р<0,05) во всех сроках наблюдения, за исключением 12. 13. 14 и 15 дней после ожога.

Площадь эпителиального дефекта в группе кроликов, получавших ингибитор, была существенно меньше, чем в контроле (Р<0,05) на всех сроках наблюдения, кроме 5, 6 и 13 дней после ожога.

Степень аккумуляции полиморфноклеточных лейкоцитов в роговице после щелочного ожога в опытной и контрольной группах оценивали по измерению активности миелопероксидазы (МПО) - фермента. являющегося маркером для лейкоцитов. Было выявлено, что МПО активность была значительно (Р<0,05) выше у кроликов'контрольной группы, что свидетельствовало об ингибиторном эффекте СИМП на аккумуляцию лейкоцитов в роговице после щелочного ожога. То есть лечение ожоговой болезни глаза металлоингибитсром проте-иназ - СИМП - вызывает синение инфильтрации роговицы лейкоцитами. что способствует снижению количества протеолитических ферментов в роговицр. ьидсляемых лейкоцитами, а также быстрому заживлению персистигукщ-ть эпителиального дефекта, патогенез развития которой. гг-ужр . ьязан с наличием лейкоцито- в роговице.

Свойство металлоингибитора протеазы (СИМП ускорять заживление эпителиального дефекта роговицы было изучено нами на других моделях тра:-мы ¡гсговицы - при кератэктомнн и деэпителизации с целью расширения показаний к применению ингибиторов протеолиза при различны:-: заболеваниях.

На модели кератэктомии роговицы было показано, что СИМП су-u.f:тв?нно (F-'.0.05) ускоряет заживление ранк роговицы, но не влияет на скорость эпителизации роговицы после деэпителизации

(травмы гептанолом).

Результаты, полученные в 3 экспериментах с синтетическим металлоингибитором протеаз на различных моделях травмы роговицы позволили выявить новые свойства СИМП. Прежде всего, было показано, что СИМП тормозит и уменьшает неоваскуляризацию роговицы, способствует быстрому заживлению эрозии роговицы после ожога и кератэктомии и снижает содержание лейкоцитов в роговице после щелочного ожога.

В настоящее время существует настоятельная потребность в глазной лекарственной форме препаратов типа апротинина. Мы провели доклиническую (а затем и клиническую) апробацию нового отечественного поливалентного ингибитора протеаз - офтингиггрола на модели щелочного ожога роговицы.

Оценку воздействия офтингипрола в двух концентрациях (10 ООО КИЕ и 30 ООО КИЕ) на течение щелочного ожога роговицы 3 степени проводили по следующим'критериям: степени воспалительной реакции, динамики заживления эпителиального дефекта, степени изъязвлении роговицы и неоваскуляризации.

Полученные результаты показали, что опытных группах признаки воспаления купировались к 14 дню, а в контроле даже на 28 день отмечался отек роговицы. Существенной разницы в степени воспалительной- реакции между опытными группами (разные концентрации офтингипрола) найдено не было.

Эпителизация роговицы наиболее быстро наступала в группе кроликов, .леченных офтингипролом 30 ООО КИЕ к 3 дню после ожога, кроме того существенная разница в площади эрозии между опытными и контрольной группами сохранялась в течение всего срока наблюдения.

Наиболее показательной была динамика изъязвления роговицы под воздействием щелочи между опытными и контрольной группами. Если в контрольной группе в 6655 случаев произошла перфорация роговицы. а десцеметоцеле - в 10% случаев, то лишь в 15% случаев в группе кроликов, леченных офтингипролом 10 ООО КИЕ глубокое изъязвление роговицы закончилось ее перфорации■ .

Степень неоваскуляризации роговицы была существенно (Р<0.05) ниже в обеих опытных группах, чем в контрольной, причем при концентрации офтингипрола 30 ООО КИЕ число новообразованных сосудов было наименьшим во всех сроках наблюдения. Необходимо отметить, что наибольшее число сосудов появлялось при изъязвлении рогови-

- 18 -

цы. особенно при ее перфорации в контрольной группе.

Наши исследования показали, что Сфтингипрол снижает степень воспалительной реакции роговицы при щелочном ожоге, способствует быстрейшей, эпителизации роговицы, препятствует ее изъязвлению и ■ задерживает рост новообразованных сосудов. Наилучшие результаты лечения были получены нами при использовании офтингипрола в концентрации 30 ООО КИЕ.

Морфологические исследования подтвердили полученные клинические результаты лечения: под влиянием офтингипрола после щелочного ожога происходит, с одной стороны угнетение миграции лимфолейкоцитарных элементов в обожженную ткань, а с другой стороны - ускоряется активизация фибробластических элементов. Ингибитор протеаз ускоряет также эпителизацию роговицы и эндотелиза-вдю, что приводит.к уменьшению отека стромы роговицы по сравне-; нию с контрольной группой.

. Проведенные экспериментальные исследования по изучению патогенеза изъязвления роговицы при термическом и щелочном ожогах роговицы, показали, .что ведущую роль в'этом процессе играет система протеазы-антипротеазы. Было выявлено, что различные препараты ингибиторов протеазы.(гордокс, СИМП, офтингипрол) оказы-• вают однотипное действие на ожоговую болезнь глаза в эксперимен-: те: снижают степень воспалительной реакции глаза и инфильтрацию лейкоцитов в роговицу.:ускоряют процессы эпителизации роговицы и ■ предотвращают ее; изъязвление, а также.задерживают и уменьшают неоваскуляризацию роговицы после- ожога. Биохимические исследования подтве|эдили целесообразность применения ингибиторов протео-: лиза в первые две недели после ожога с целью коррекции повышен; ной активности:протеолитических ферментов в эти сроки.

Однако полученные в экспериментах результаты продемонстрировали. что каждая, фаза.ожогового процесса характеризуется определенными. ферментными свойствами пораженных тканей роговицы, в частности, в первые трое суток после щелочного ожога отмечается . снижение активности трипсиноподобных протеаз и эластоподобной. активности в: зоне обожженной роговицы и на ее периферии. Это может быть связано с резким исчезновением в этот период клеточных элементов в ткани роговицы, либо с активностью ингибиторов (Н.Б.Чеснокова. 1991).

Б связи с этим нами была поставлена задача - изучить комби- ' нированноё действие лротеолитичеоких ферментов и их ингибиторов

на ранней стадии ожоговой болезни. В первые двое суток после щелочного ожога, когда уровень эндогенных протеаз недостаточен для ' полного отторжения некротических масс, нами было предложено при' менить экзогенные протеазы, которые производят ферментативную некрэктомию без альтерации нативных тканей. А с 3 по 14 день после ожога, когда уровень активности эндогенных протеаз резко . возрастает, предложено использовать отечественный ингибитор протеаз. действие которого было изучено нами ранее.

В качестве экзогенной протеазы нами было использовано новое отечественное лекарственное средство - сериновая протеаза с кол-лагенолитической активностью.

Клинико-морфологические результаты эксперимента по изучению воздействия, сериновой протеазы на роговицу при щелочном ожоге (инсталляции б раз в сутки в первые 2 дня после ожога), показа-. ли, что протеаза вызывает уменьшение воспалительной реакции после ожога, однако не действует на скорость эпителизации роговицы и степень неоваскуляризации роговицы. Число изъязвлений и перфораций роговицы под.воздействием протеазы снижается за счет утолщения и отека ткани роговицы в эпицентре ожога. Наиболее важным представляется выявленное нами свойство сериновой протеазы воздействовать на интенсивность помутнения роговицы: диаметр бельма роговицы к.30 дню уменьшился в 1.7 раза, чего не происходило в контроле и при воздействии ингибиторов протеаз.

Для изучения комбинированного воздействия протеолитического фермента и ингибитора протеаз на течение щелочного ожога роговицы в качестве первого наш выбрана, изученная ранее сериновая протеаза, в качестве ингибитора - отечественный поливалентный ингибитор протеаз- - офтингипрол.

На модели стандартного щелочного ожога роговицы изучена эффективность следующей схемы лечения: в "течение первых двух суток инсталлировали протеолитический препарат - сериновую протеазу в концентрации 20 мг/мл по 2 капли 6 раз в день, с 3 по 14 сутки животные получали антипротеолитический препарат - офтингипрол в концентрации 30 ООО КИЕ/мл по 2 капли 6 раз в день.

Степень воспалительной реакции, начиная с 8 дня и до окон- ' чания эксперимента в опытной группе была значительно (Р<0.05) ниже, чем в контроле. Обращает внимание полное купирование признаков воспалительной реакции с 10 по 14 день в опытной" группе при одновременном их возрастании у контрольных животных. Размеры

эпителиальных дефектов, роговицы в опытной группе с 4-ого дня после ожога и до окончания эксперимента были достоверно (Р<0,05) меньше, по сравнению с контролем.

Наиболее показательными явились полученные нами результаты степени изъязвления роговицы после щелочного ожога в опытной и контрольной группах. В опытной группе не было отмечено дефектов стромы роговицы в течение всего срока,наблюдения. В контрольной группе, начиная с 4 дня после ожога выявлялось изъязвление роговицы различной степени: в 25% случаев произошла перфорация роговицы, в 37% - имело место десцеметоцеле, в 25% - произошло изъязвление роговицы до 1/2 ее толщины и в 13% случаев наблюдались дефекты до 1/3 стромы роговицы. Наибольшее число перфораций и дефектов стромы роговицы до десцеметовой оболочки в' контрольной группе наблюдалось на 18-20 день после ожога.

Диаметр зоны помутнения роговицы по окончанию эксперимента в опытной группе был, в среднем, 5,1 мм, а в контроле - 7.7 мм, степень интенсивности помутнения роговицы по шкале Войно-Ясенец-кого в опыте составляла 8 баллов, в контроле - 10 баллов. ,

Степень васкуляризации роговицы в опытной группе была значительно (Р<0.05) ниже, начиная с 5 дня после ожога и до окончания эксперимента. . - .

Нами проведена биохимическая корреляция полученных экспериментальных данных (рис.1.2). Трипсиноподобная активность в слезной жидкости кроликов, не получавших лечения, значительно возрастала после ожога и достигала максимальных значений на 3 и 21 сутки, т.е. в. периоды усиления деструктивных процессов в роговице. У леченных животных подъем ферментативной активности отмечался только на 1 сутки, когда вводился протеолитический фермент, но такой же интенсивности, как и в контроле. В период лечения офтингипролом наблюдалось статистически достоверное снижение протеолитической активности в слезной жидкости опытных животных по сравнению с контролем. После 14 суток, когда лечение было отменено, статистически значимых различий в значении протеолитической активности между 1 и 2-ой группами не выявлялось.

Антитриптическая активность в слезной жидкости кроликов, не • получавших, лечения, имела тенденцию к снижению, а в группе лечебных животных" она значительно возрастала на 1 и 21 сутки. Увеличение антитриптической.активности; особенно в периоды интенсификации деструктивных процессов,в роговице, мы рассматриваем как

дннянихя трипсгоюподобной активности в СЛЕЗНОЙ ИЩКОСТИ ПОСЛЕ шючного ожога

рио 1,

сериновая прошзя и офмотярм

дан после сгагя -СЛЫХ контроль

даяшм датитрипшчЕшй ЯКБШ!ЕКП1 В рис 2. слезной и1дкссти после склочного 020ГЛ

сериновая протеязя и оэтинпэтгол

-опыт -н-шпимь

' - 22 -проявление компенсаторных механизмов, направленных на ограничение повреждений и снижение интенсивности воспалительной реакции.

.- Сравнивая результаты, полученные в экспериментах с использованием только ингибиторов протеаз и настоящего эксперимента необходимо отметить следующие особенности. Использование протео-литического фермента - сериновой протеазы в первые двое суток после щелочного ожога приводит к снижению степени интенсивности помутнения зоны ожога роговицы и уменьшению его диаметра. Кроме того, комбинированное применение протеолитического фермента и ингибитора позволяет предотвратить изъязвление' роговицы во всех случаях (при использовании только ингибитора протеолиза изъязвление роговицы после щелочного ожога сокращается в 2 раза).

Рассматривая ожоговую болезнь глаза как комплекс взаимосвязанных процессов, развивающихся в ответ на травму, нами была предпринята попытка медикаментозной коррекции патологических процессов, протекающих при.ожоговой болезни глаза: с целью защиты обожженных тканей от реакций перекисного окисления использовать отечественный водорастворимый антиоксидант - эмоксипин, а для коррекции извращений репаративной регенерации роговицы при ожоге апробировать экзогенный фибронектин и новый отечественный препарат сыворотки гликопептида - адгелон..

. Экспериментальные исследования по комбинированному, применению экзогенного фибронектина (инсталляции 6 раз в сутки) и 0.2% раствора эмоксипина (инсталляции и инъекции под конъюнктиву) показали способность фибронектина, значительно ускорять заживление эрозий роговицы у кроликов после щелочного ожога и особенность воздействия эмоксипина на обожженную роговицу: предупреждение образования грубого помутнения роговицы в исходе ожога.

Экспериментальные исследования воздействия адгелона на роговицу при■стандартном щелочном ожоге показали, что адгелон способствует купированию признаков воспаления глаза, а также быстрой и стойкой эпителизации роговицы'после ожога. При гистологических исследованиях выявлено, что применение сыворотки глико-пептида вызывает активацию фибробластических элементов, что укрепляет каркас роговицы и препятствует процессу ее распада, изъязвлению и перфорации.

• В результате наших экспериментальных исследований выработана система патогенетически ориентированного лечения ожоговой болезни. включающая применение протеолитических ферментов и их йн-

гибиторов в зависимости от стадии процесса, антиоксидантов и стимуляторов репаративной регенерации роговицы.

• КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Медикаментозное лечение

Экспериментальное обоснование патогенетически ориентированной схемы лечения ожоговой болезни в зависимости от ее стадии позволило нам применить ее у 60 больных (94 глаза) со свежими ожогами глаз 2-4 степени.

В зависимости ог вида лечения больные были разделены на 3 приблизительно.равные по тяжести ожога группы:

1. группу составили 25 человек (37 глаз) с ожогами глаз 2 степени (10 глаз) и 3-4 степени (27 глаз), которым проводилось лечение гордоксом, эмоксипином и фибронектином помимо традиционного лечения.

. 2 группу составили 20 человек (31 глаз) -с ожогами глаз 2 степени (8 глаз) и 3-4 степени (23 глаза), которым проводилось лечение офтингапролом, эмоксипином" и фибронектином помимо традиционного лечения. .

3 грушу (контрольную) составили 15 человек (26 глаз) с ожогами глаз 2 степени (8 глаз) и 3-4 степени (18 глаз), которым проводилось традиционное лечение. ■ '.

Гордокс применяли с 3-его по 14 день после ояога в ваде внутривенных (10,0 мл) инъекций и инсталляций 6 раз в день. . • Эмоксипин использовали в виде ежедневных инъекций под конъюнктиву 0,5% раствора с момента поступления.больного по 14 день после ожога. Фибронектин применяли в виде инсталляций 6 раз в сутки в первые 3 недели после' ожога. Офтингипрол применяли в виде инсталляций 6 раз в сутки в концентрации 10 ООО ЕД при ожогах 2 степени и 30 ООО ЕД при ожогах 3^4 степени с 3-его, по 21 день после ожога.

Для оценки эффективности проведенного лечения кроме клинических данных мы использовали некоторые биохимические показатели: исследовали динамику гидролитических ферментов в слезной жидкости у 25 больных 1 группы. ' " ' V-

Состояние клеточного иммунитета изучено у 10 больных 2гой ' группы и 26 больных контрольной группы. Исследовали субпопуляции Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител ОКТЗ, 0КТ4, 0КТ8 и 0КТ11. . / ;•■"•-■'

- 24 -

Наблюдение за динамикой ожогового процесса показало, что в

1 и 2 группах больных, получавших патогенетически обоснованное .

лечение, происходит достоверно (Р<0,05) более быстрая эпителиза-

ция роговицы после ожога, чем в контрольной группе больных, лео

ченных традиционным методом. Кроме того, достоверно меньшей (Р<0,05) была длительность воспалительной реакции переднего отдела глаза. Показательны данные остроты зрения при выписке больных из стационара: в опытных группах больных, получавших патогенетически обоснованное лечение: в 40% случаев 1 группы и в 54% случаев во 2'острота зрения была выше 0,1. В контрольной группе лишь в 19% случаев острота зрения превышала 0,1. Такое различие в функциональных результатах в опытных и контрольной группах объясняется, тем, что к концу месяца у больных контрольной группы сохранялись отек, помутнение роговицы и, кроме того, процент осложнений в контроле был значительно выше (Р<0,05),

Анализ отдаленных результатов лечения больных с тяжелыми ожогами ;глаз (табл.1,2) показал, что в большинстве случаев у больных основных групп, леченных патогенетически обоснованными методами в отдаленные сроки после ожога образовались бельма роговицы 1 и 2 категории, в то время, как в контрольной группе в большинстве случаев образовались бельма 3-5 категории, интенсивно васкуляризированные. Острота зрения выше 0,1 в отдаленные сроки наблюдалась в 65% случаев в 1-ой группе, в'66% случаев во 2-ой и всего в 15,3% случаев в 3-ей - контрольной группе.

Таблица 1.

Категории бельма роговицы в отдаленные сроки после ожога

Группы больных 1 катег. 2 катег.- 3 катег. 4 катег. 5 катег. Итого глаз

1 группа 9 12 5 1 2 28

2 группа 8 7 4 . 2 0 21

3- группа 4 6 7 4 ' 5 26

Всего глаз 21 25 16 6 7 75

Таблица 2.

Острота зрения у больных в о:даленные сроки после окега

Группы больных светоощ. 0,01-0.05 0, 06-0, 1 0.2-0.310.4-0.5 1 >0.5 Итого глаз

1 группа 2 3 6 ■9 | 5 6 31

2 группа - 3 4 6 5 21

3 группа 6 10 6 з - 1 26

Были получены следующие результаты биохимических исследований гидролитических ферментов в слезной жидкости Ссльных с ожогами глаз: на фоне активного лечения гордокго!/ г 14 дню после ожога наблюдалась полная нормализация активности всех трех исследуемых ферментов после резкого увеличения их активности на 1, 3 и 7 сутки после ожога (рис 3,4,5). Однако мы наблюдали повышение активности р-глюкоронидазы и р-И-ацетилглюкозоаминидазы на 21 день после ожога у больных с изъязвлениями стромы роговицы, которые наступали в среднем на 18 день после ожога. Данные биохимических исследований подтвердили необходимость проведения повторного курса лечения гордоксом в эти сроки, что позволило предотвратить дальнейшее расплавление роговицы у 70% больных с поверхностными дефектами стромы роговицы.

Иммунологические исследования субпопуляций Т-лимфоцитов показали, что у больных контрольной группы с тяжелыми ожогами глаз с 1-ого и по 30 день имеется дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессо-ров. Причем индекс иммунорегуляции при тяжелых ожогах с благоприятным исходом выше нормы (боле-' 2,0), а в случаях тяжелых ожогов с неблагоприятным исходом индекс 0КТ4/0КТ8 ниже нормы (не более 1.5). У больных с легкими ожогами инду:^ иммунорегуляции значительно не отличался от нормы.

Полученные результаты состояния субпопуляций Т-лимфоцитов показали, что при тяжелых ожогах с первого дня происходит избирательное снижение Т-хелперов. Более того, индекс иммунорегуляции - соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров является важным прогностическим признаком для дальнейшего течения ожоговой болезни: снижение индекса 0КТ4/0КТ8 по сравнению с нормой характерно для осложненного течения ожоговой болезни, и в этих случаях показано раннее применение иммуномодуляторов. регулирующих баланс Т-хелперов и Т-супрессоров.

ДИНЯПИКЯ злйстопитичесхпй активности в слезной шдкости больных с шогяни глаз

рис 3.

активность фернента в киольлии. ил 20

15

18

0 _I_I_I_I_' '_I_I_1_1_I_I_I '_I_I_1_I_I_I_1_

0 1 2 э 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

дни после ожога -гриппа больных -»— ногти

рис 4,

ошймюся активности 0-глюкоронидазы в слезной жидкости у больных с 020гани

гляз

активность фермента в нгюль/пин.пл

0.6 0.5 0.4

о.э 0.2 0.1

-I_|_

_|_I I

-1_|_

-А.

_1_I_I_|_

_I_I_[_

о 1 2 3 4 5 6 7 в 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1в 19 20 21 22 дни после 020гл — группа больных -+— торги

5

диняника яхтивности jmi-шетилглюхпзо-агяшдязы в слезной еидхости У больных с

оногяяи гляз

активность ферппш в нполь/иж.нл

дж после шеогй

— гтата вольных —нортм

Иммунологическое исследование субпопуляций Т-лимфоцитов было проведено у 10 больных 2-ой основной группы больных с тяжелыми ожогами 3-4 степени, получавших помимо традиционного лечения ингибитор протеаз - офтингипрол, антиоксидант - эмоксипин и корректор репаративных процессов - фибронектин. Учитывая данные, полученные при иммунологическом исследовании больных контрольной группы, всем больным 2-ой группы с ожогами 3-4 степени с первого дня после ожога был назначен синтетический иммуномодулятор - ле-вамизол (декарис) по 150 мг внутрь в течение трех дней.

Анализ данных иммунологических исследований больных 2-ой группы, получавших левамизол показал, что индекс иммунорегуляции был значительно выше нормы на 1-й день после ожога. Далее под воздействием проводимого лечения происходит постепенная нормализация индекса (уже на 7-й день после ожога разница статистически недостоверна). А к 30 дню после ожога соотношение 0КТ4/0КТ8 практически нормальное. Таким образом, под воздействием иммуно-. корректора дисбаланс в системе клеточного иммунитета практически нивелируется.

- 28 -

Данные иммунологического обследования больных 2-й группы коррелируются с клиническими проявлениями ожоговой болезни - у больных этой группы процент осложнений в раннем и отдаленном периодах был значительно ниже (РС0.05). чем в контрольной группе.

Хирургическое лечение

При ожоговом симблефароне и псевдоптеригиуме нами была модифицирована и внедрена в клиническую практику экстракорнеаль-ная кератопластика. Суть данного метода заключается в том, что после рассечения симблефарона до эписклеры обнаженные ее участки выстилаются послойными роговичкыми трансплантатами (из свежей или лиофилизированной роговицьп. а отсепарованная собственная конъюнктива подшивается к тарзальной поверхности век. Таким образом формируются конъюнктивальные своды. При ложном послеожого-вом птеригиуме нами была разработана модификация экстракорнеаль-ной кератопластики: после удаления с роговицы наросшей конъюнктивы и очищения зоны лимба на раневую поверхность укладывается послойный трансплантат донорской роговицы, частично на роговицу, частично на склеру. Таким образом достигается профилактика рецидивов птеригиума.

Отрабатывая методику операции, мы создали специальное устройство для расслаивания роговицы, позволившее совершенствовать технику операции.

Анализ результатов экстракорне шьной кератопластики показал ее эффективность у 120 больных с после-ожоговым симблефароном и птеригиумом. Мы наблюдали рецидивы симблефарона в отдаленном периоде только в 6% случаев. При обширных симблефаронах был успешно применен комбинированный метод - экстракорнеальная кератопластика с пластикой тарзальной поверхности вэк лоскутом слизистой с губы. Наши исследования показали, что эффект операции не связан с видом консервации донорского трансплантата (свежий, ли- • офилизированный), а зависит от тщательности от>>провки рубцо-во-измененной конъюнктивы и полноты покрытия обнаженной склеры роговичными дисками.

Нами проведено патогенетически ориентированное лечение больным после кератопластики по поведу .ж^гоьых с--льм под контролем биохимических и иммунологических показателе;:.

Послойная и сквозная кератопластика произведен5. льнчм с ожоговыми бельмами 3-5 категории и в лсслеогтег'^онн м периоде проведены биохимическое и иммунологическое исследования. Больные

0яот1икя УРОВНЯ ПР01ШШМЧЕСКЙ яхтив-иостн, «^-яштрипсина и <з(£ -«якгоглпеу-. линя в слезной еидкости у вольных ггаслг

поошнся кп при лечении гордохсоя с 7-го ди

01234 567 в 9 101112131415161710192021222324252627282930 -*- ГМ. • оЦ-Я1 -« - ы^хг

были разделены на две группы в зависимости от лечения, которое они получали. В первую группу (30 человек) вошли пациенты, при биохимическом обследовании которых были выявлены изменения в системе протеазы-антипротеазы. Эта группа.больных помимо традиционного лечения получала гордокс - поливалентный ингибитор про-теаз. Во вторую группу (35 человек) вошли пациенты, у которых' при послеоперационном иммунологической обследовании были выявлены прогностически неблагоприятные изменения иммунологических показателей. Эти больные помимо традиционного лечения в послеоперационном периоде получали иммунокорректор - левамизол.

Биохимические исследования слезы у больных 1 группы, перенесших кератопластику., показали, что на 7-ой день после операции резко возросла активность трипсиноподобных протеаз (ПА) на фоне снижения уровня их основных ингибиторов (сц-АТ и Ог-МГ), что послужило основанием для назначения гордокса в виде внутривенных и субконыонктивальных инъекций. После лечения гордоксом ухе через день протеолитическая активность в слезе значительно снизилась, а уровень ингибиторов повысился. В дальнейшем на фоне лечения гордоксом и после его отмены наблюдалась дальнейшая норма-

ОМНИКД УРОВНЯ ПА. о£,-А1, ¿¿-ИГ В СЛЕЗНОЙ жидкости ОПЕРИРОВАННОГО ГЛАЗА ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПРИ ПЕЧЕНИИ ГОРДоксои

1.5

0.5

/ \

/ \ / . V " \ \

/ \ \

' /' \\

м V л\ е

1111 *--------- 1 1 1 1 ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 > 1 1 1 1 1 1 1 1 — ■ 1

0123456789 101112131415161718192021222324252627282930 ДНИ ПОСЛЕ ОЖОГА — ПА ••+■•■«¿,411 -ж-о^-НГ

лизация биохимических показателей к 21 дню после операции (рис.6,7). Клинически при этом отмечалось ускорение эпителизации и уменьшение отека трансплантата, снижение воспалительной реакции. купирование явлений ирита. Роговичный трансплантат оставался прозрачным и в отдаленные сроки в 81% случаев после послойной и в 72% случаев после сквозной кератопластики у больных с ожоговыми бельмами, получавшими гордокс.

При иммунологическом исследовании уровней субпопуляций Т-лимфоцитов у 2-ой группы больных на 14 день после кератопластики было выявлено повышение относительного уровня Т-хелперов на■ фоне снижения относительного уровня Т-супрессоров. Соответственно. в этот срок резко увеличился индекс иммунорегуляции (0КТ4/0КТ8) и составлял в среднем 2.40±0,13 у больных после послойной кератопластики и 2.33±0.10 у больных после сквозной кератопластики. Согласно ранее проведенным исследованиям (Тазетдино-ва Н.Р., 1989), повышение индекса иммунорегуляции является неблагоприятным признаком для прогноза прозрачного приживления ро-говичного трансплантата. В связи с этим, 35 больным 2-ой группы с 14 дня после кератопластики помимо традиционного лечения был

динянихя индекса иипун0рег9ляции 0ки/0хт8 после херятоплястнхи лечение левлжзолоп с 14 дня

дни после оперяции

—- послойная кп схвознля кп

назначен иммунокорректор левамизол. успешно примененный наш ранее при свежей ожоговой травме. Разовая доза левамизола составляла 150 -мг. курсовая доза лечения - 450 мг.

При исследовании динамики уровней субпопуляций Т-лимфоцитов у больных 2-ой группы после лечения левамизолом на 21 день после послойной и сквозной кератопластики наблюдалось снижение относительного уровня Т-хелперов на фоне повышения относительного уровня Т-супрессоров, а индекс иммунорегуляции снизился до нормальных значений (1.63±0.05 и 1,8+0.07). рис. 8.

Учитывая возможное повышение Т-хелперов на 30 сутки после операции, выявленное при предыдущих иммунологических исследованиях, всем больным 2-ой группы через 1 месяц после кератопластики был назначен повторный курс левамизола в той же дозировке. При дальнейших иммунологических исследованиях на 30, 60 сутки после кератопластики мы не наблюдали дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров, индекс ОКТ4/ОКТ8 не превышал оптимальных значений.

Результаты клинического обследования больных 2-ой группы, получавших левамизол. показали, что прозрачное приживление

послойного трансплантата имело место в 74% случаев, сквозного -в 69% случаев.

Следует отметить необходимость проведения биохимических и иммунологических исследований у больных после кератопластики ожоговых, бельм, относящихся к группе риска помутнения трансплантата. При выявлении отклонений биохимических и иммунологических показателей от нормы следует немедленно проводить лечение ингибиторами протеолиза и иммунокорректорами до появления клинических признаков изъязвления, отторжения или болезни трансплантата.

' Ранее нами был разработан и внедрен в клиническую практику хирургический способ профилактики васкуляризации роговицы при кератопластике ожоговых бельм, заключающийся в том, что при глубокой послойной кератопластике в зону лимба помещается кольцо из аутохряща ушной раковины шириной 1мм (Ченцова Е.В. 1984).

При анализе результатов хондрокератопластики в' отдаленном периоде - через 3-5 лет после операции было выявлено, что у 17 больных острота зрения не превышает 0,02. несмотря на прозрачное приживление послойного трансплантата и отсутствие новообразованных сосудов. Кольцо из аутохряща хорошо фиксировано, однако собственные слои роговицы мутные.- Поэтому данной группе больным был показан второй этап хирургического лечения с оптической целью -сквозная кератопластика внутри хрящевого кольца на благоприятной. аваскулярной почве.

Частичная сквозная кератопластика (диаметром 6 мм) была произведена 17 больным после хондрокератопластики (внутри хрящевого кольца).

При анализе результатов операции в отдаленном периоде через 10 месяцев было выявлено, что прозрачное приживление трансплантата имело место у 70% больных, острота зрения выше 0,2 была получена в 47% случаев.

Учитывая тяжесть прооперированных больных (ожоговые бельма 5 категории), предшествующие хондрокератопластике различные операции (пластика сводов, послойная кератопластика и пр.) были получены высокие биологические и функциональные результаты сквозной кератопластики - почти у половины больных была достигнута высокая острота зрения (выше 0.2). Мы объясняем полученные высокие. результаты прежде всего тем. что сквозная кератопластика была произведена после хондрокератопластики на благоприятной, бессосудистой почве.

- 33 -

Нами был разработан и внедрен в клиническую практику новый способ сквозной кератопластики при афакии, целью которого является профилактика интра- и постоперационных осложнений, вызванных выпадением стекловидного тела в переднюю камеру. В предложенном нами способе производят трансплантацию донорской роговицы с одномоментной витрэктомией, а в заднюю камеру глаза помещают капсулу донорского хрусталика и фиксируют ее к радужной оболочке.

Предложенным способом оперировано 15 больных с бельмами различной этиологии: с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы (7 человек), ожоговыми бельмами и афакией (6 человек) и посттравматическим помутнением роговицы с афакией (2 человека). Острота зрения 0,1 и выше (с коррекцией) была получена в 88% случаев. В 9 случаях через 4-6 мес. после кератопластики была произведена ИАГ-лазерная капсулотомия с формированием оптического отверстия в капсульном имплантате диаметром до 1 мм. Это позволило значительно улучшить остроту зрения и не вызвало рецидива грыжи стекловидного тела. Срок наблюдения до 1 года.

В итоге проведенных экспериментально-клинических исследований создана система патогенетически ориентированного лечения ожоговой болезни глаза на различных этапах ее течения, выявлены недостатки в оказании неотложной помощи и лечении и сформулированы мероприятия по их устранению.

ВЫВОДЫ

1. Разработана научно-обоснованная система патогенетически направленного лечения разных стадий ожоговой болезни глаз на основе экспериментальных, клинических, биохимических, иммунологи- -ческих исследований, что обеспечило новый качественный уровень .лечения больных с ожоговой болезнью глаза.

2. Многофакторный анализ ожоговой травмы глаз при лечении традиционными методами как в мирных, так и в экстремальных условиях показал, что неудовлетворительные результаты лечения ожоговой болезни обусловлены следующими факторами: несвоевременность . и неадекватность оказания неотложной офтальмологической помощи, отсутствие единой системы лечебных мероприятий, основанной на -изучении патогенеза ожоговой болезни,' особенно, ее начальной стадии, играющей ведущую роль в исходах травмы и частотё сопутствующих осложнений.

3. Установлено, что клинические особенности патологии органа зрения при катастрофе, вызванной взрывом и пожаром, характеризуются преимущественным поражением придаточного аппарата глаза.

Выявлены существенные недостатки в действующей системе оказания медицинской помощи пострадавшим при катастрофах с повреждением органа зрения, в первую очередь, при оказании неотложной помощи. Для ее совершенствования разработан набор-укладка, включающий новое устройство для орошения глаза охлажденной лекарственной смесью, создан банк (набор) лекарственных препаратов.

4. Разработана концепция патогенеза ожоговой болезни глаза, основанная на сопряженном действии четырех систем: протеолиза, перекисного окисления липидов, репаративной регенерации и иммунной системы, объясняющая характер проявления основных патологических изменений в глазу при ожоге. Это позволило разработать новую систему патогенетически ориентированного медикаментозного и хирургического лечения ожоговой болезни глаза с применением протеолитических ферментов и их ингибиторов, антиоксидантов, стимуляторов репаративной регенерации и иммуномодуляторов.

5. Экспериментально доказана ведущая роль системы протеина-зы-антипротеиназы в патогенезе изъязвления роговицы при ожоге глаза, выражающаяся в ее дисбалансе в тканевых структурах глаза и периферической крови, ведущем к разрушению экстрацеллюлярного матрикса роговицы специфическими протеазами. Разработаны методы воздействия на эту систему:

- поливалентные натуральные ингибиторы протеаз (гордокс, офтингипрол) уменьшают протеолитическую активность при термическом ожоге и активность гидролитических ферментов в слезной жидкости при щелочном ожоге;

- синтетический металлоингибитор протеаз (СИМП) снижает со- . держание ПМН лейкоцитов в роговице при щелочном ожоге, что способствует ускорению процессов эпителизации роговицы, снижению частоты ее изъязвлений и перфораций, уменьшению ее неоваскуляри-зации;

- новый протеолитический препарат - сериновая протеаза осуществляет ферментную некрэктомию пораженных тканей при щелочном ожоге роговицы, снижает интенсивность помутнения роговицы после ожога.

' 6. Разработан метод комбинированной коррекции протеолиза

при ожоговой болезни глаз в зависимости от стадии процесса: в первые двое суток применение протеолитического фермента (серино-вой лротеазы), а с 3-х по 14-е сутки - ингибитора протеолиза (офтингипрола). Разработанный метод позволяет предотвратить развитие глубоких изъязвлений и перфораций роговицы, купировать воспалительную реакцию, уменьшить неоваскуляризацию роговицы.

Доказано, что при комбинированном использовании сериновой протеазы и офтингипрола существенно снижается активность протео-литических ферментов, разрушающих тканевые структуры роговицы, и возрастает антитриптическая активность, что способствует предохранению тканей роговицы от действия эндогенных протеолитических ферментов и снижению интенсивности воспалительной реакции.

7. Подтверждена клинически эффективность применения ингибиторов протеолиза в ранние сроки ожоговой болезни глаз. Данный метод позволил предупредить расплавление роговицы у 70% больных с дефектами стромы роговицы. Доказано, что биохимические показатели активности гидролитических ферментов в слезе у больных с ожогами 2-4 степени являются критерием для назначения повторного курса лечения ингибиторами протеаз до появления клинических признаков изъязвления роговицы.

8. Обоснована эффективность комбинированного воздействия антиоксидантов и стимуляторов репаративной регенерации роговицы на течение ожоговой болезни глаза в эксперименте: применение эмоксипина в малых концентрациях и фибронектина уменьшает воспалительную реакцию, ускоряет эпителизацию роговицы, предупреждает возникновение персистирующего эпителиального дефекта и способствует образованию более нежного помутнения роговицы после щелочного ожога.

9. Исследование клеточного иммунитета при ожоговой болезни глаз б клинике показало, что при тяжелых ожогах наступает дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессоров с первого дня после ожога, выражающийся в избирательном поражении 0КТ4 Т-лимфоцитов и снижении индекса иммунорегуляшш (0КГ4/СКТ8) до 1,5+0.15. что является К1_1г:>'рпем оценки для прогнозирования течения ожоговой болезни, оооенегзно применение иммуномодулятора левамизола с первого дня после ожога, доказано, что при этом дисбаланс в системе клеточного иммунитета ниьелируется. что способствует благоприятному течению и лучшим исходам ожоговой болезни глаза.

10. Изучены закономерности динамики изменений уровней ак-

тивности трипсиноподобных протеаз и их ингибиторов в слезной жидкости у больных с ожоговыми бельмами роговицы после кератопластики. Доказано, что применение ингибитора протеолиза - гор-докса в послеоперационном периоде после кератопластики способствует нормализации биохимических показателей, предупреждает осложнения и приводит к хорошим результатам операции: прозрачное приживление послойного трансплантата получено в 81% случаев, сквозного - в 72% случаев у больных с ожоговыми бельмами 3-5 категории.

11. Доказана необходимость применения иммуномодулятора ле-вамизола в послеоперационном периоде после кератопластики на основании исследования клеточного иммунитета (относительных уровней субпопуляций ОКТЗ, 0КТ4, 0КТ8, 0КТ11 Т-лимфоцитов) в процессе приживления послойного и сквозного трансплантатов роговицы у больных с ожоговыми бельмами.Показано, что под воздействием ле-вамизола происходит нормализация индекса иммунорегуляции и прозрачное приживление послойного трансплантата роговицы получено в 74% случаев, сквозного - в 69% случаев у больных с тяжелыми ожоговыми бельмами 3-5 категории.

12. Разработан и внедрен в клиническую практику метод экс-тракорнеальной кератопластики, позволивший добиться высоких результатов хирургического лечения послеожогового симблефарона и птеригиума: рецидивы симблефарона в отдаленных сроках наблюдения имели место лишь в 6% случаев.

13. Разработаны новые модификации сквозной кератопластики при васкуляризированных ожоговых бельмах и при афакии, позволившие восстановить зрительные функции у подавляющего большинства больных с ожоговыми бельмами: частичная сквозная кератопластика, произведенная в отдаленные сроки после хондрокератопластики у больных с ожоговыми бельмами 4-5 категории позволила добиться высоких функциональных результатов: острота зрения 0,1 и выше получена у 65% больных; новый способ сквозной кератопластики при афакии позволяет получить стойкий оптический эффект у больных с бельмами роговицы при отсутствии хрусталика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ожогах глаза 2-4 степени следует проводить комплексное патогенетическое лечение, включающее использование ингибиторов протеолиза (офтингипрол, гордокс), антиоксидантов (эмокси-

пин), стимуляторов репаративной регенерации роговицы (фибронек-тин), иммуномодуляторов (левамизол).

2. В послеоперационное лечение больных, перенесших кератопластику по поводу ожоговых бельм роговицы необходимо включать ингибиторы протеаз и иммуномодуляторы с целью предупреждения возникновения осложнений.

3. При хирургическом лечении симблефарона и псевдоптеригиу-ма после ожогов глаз эффективна экстракорнеальная кератопластика.

4. Разработанные нами модификации сквозной кератопластики при васкуляризированных ожоговых бельмах'и.при афакии могут быть использованы для профилактики неоваскуляризации роговицы и выпадения стекловидного тела в переднюю камеру.

5. При катастрофах, обусловленных взрывом и пожаром рекомендовано использование разработанных нами набора-укладки и банка лекарственных препаратов у пострадавших с ожогами глаз и придаточного аппарата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хондрокератопластика при ожоговых васкуляризированных бельмах // Вестн.офтальмол,- 1982.- N 3.- С. 22-25. (соавт. Р.А.Гундорова А.В.Бойко).

2. Васкуляризация роговицы // Вестн.офтальмол.- 1982.-N4.- С.74-77. (соавт. А.В.Бойко).

3. Новый хирургический способ реабилитации больных с васку-ляризированными бельмами // IV Всероссийск.съезд офтальмологов -М, 1982.- С.69-70. (соавт. А.В.БОЙКО).

4. Кератопластика при посттравматических изменениях роговой оболочки: Метод.рекомендации. - М., 1982. - 18 с. (соавт. Р.А.Гундорова, Г.Г.Бордогова, А.Г.Травкин, А.В.Бойко, Л.И.Пово-лочко).

5. Экстракорнеальная кератопластика - метод лечения симблефарона // Восстанов.хирургия при повреждениях органа зрения: Тез.докл.- М., 1986.- С.35-37.

6. Особенности патогенетически ориентированной терапии ожоговой травмы глаз // Травмы глаз: Сб.трудов МНИИ ГБ им. Гель-мгольца.- М., 1987.- С.51-55. (соавт. Г.Г. Бордюгова, А.Г.Травкин, Н.Р.Тазетдинова).

7. Хирургическая коррекция послеожоговых рубцовых изменений век и конъюнктивы // Новые методы диагностики и леч.повр. орг.зрения: Тезисы докл.- Калининград, 1987.- С.57-58.

8. Кератопластика в профилактике рецидива истинного и ложного птеригиума // Вестн.офтальмол.- 1988.- Т.104, N3.- С.52-54.

9. Хирургическое лечение послеожогового симблефарона // . Тезисы докл.школы- симпозиума,- М., 1988.- С.44-45.

10. Патогенетически направленное лечение больных с ожоговой травмой глаз // Медицинская и социальная реабил.больных При повр.орг.зрения: Тезисы докл.научно- практич.конф.- Краснодар, 1988.- с.133-134. (соавт. И.В.Брикиан, Н.Р.Тазетдинова).

11. к вопросу о реабилитации больных с ожоговой травмой

глаз // Там же, С.54-55. (соавт. Г.Г.Бордюгова, Н.Р.Тазетдинова, А.Г.Гахраманов).

12. Псевдоопухолевая гиперплазия конъюнктивы при ожогах глаз: меры ее профилактики и лечения // Опухоли глаз: Тезисы ДОКЛ.КОНф. - М., 1988.- С.128-129.

13. Прогностическое значение иммунорегуляторного индекса OKT4/OKT8 при тяжелых ожогах глаз // Новое в лечении ожогов глаз: Тез.докл.симп.- М., 1989.- С.12-14. (соавт.Г.Г.Бордюгова, Н.Р.Тазетдинова).

14. Ингибиторы протеолитических ферментов в хирургическом лечении послеожоговых бельм // Там же, С. 32-33. (соавт. Н.Б.Чес-нокова, Н.Р.Тазетдинова).

15. Структура ожогов и глазного травматизма у пострадавших

в катастрофе в г.Уфе // Там же, С.69-70.(соавт. Г.Г.Петриашвили) .

16. Лекарственные препараты для лечения ожогов глаз // Лекарственные препараты для лечения ожогов глаз: Указатель аннотированный библиографический.- М., 1990.- 47 с. (соавт. Г.Г.Бордюгова, Н.Р.Тазетдинова, Л.Т.Кухарева, Н.М.Юденкова, Ю.М.Харинс-кая, И.Н.Строганова).

17. Реконструктивная кератопластика при эндотелиально-эпи-телиальной дистрофии роговицы // Вестн. офтальмол.- 1990.- N6.-С.11-14. (соавт. Р.А.Гундорова, Л.Я.Полякова).

18. Витрэктомия при реконструктивной кератопластике посттравматических и послеожоговых бельм // Офтальмохирургия и прим.лазеров в офтальм.: Тез.докл.конф.- М., 1990.- С.37-38.

19. Первичная медикаментозная и хирургическая помощь при ожогах глаз // Тез.докл. научно-практ.конф.- Смоленск, 1990.-С.124-125.

20. Способ хирургического лечения симблефарона // Ougosl. ¡Jornal of oftalmol.- 1990.- С. 181-185. (соавт. Р.А.Гундорова).

21. Гордокс в лечении ожоговых бельм 4-5 кат. // Акту-альн.вопр.офт.пом.населению Дальн.Востока: Тез. докл. науч. -практ. конф.- Хабаровск, 1990.- С.112-113. (соавт. Н.Р.Тазетдинова) .

22. Иммунологические и биохимические показатели у больных с кератопластикой ожоговых бельм при лечении левамизолом и гордок-сом // VIII съезд офт. УССР: Тез.докл..- Одесса, 1990.- С. 54-55. (соавт. Н.Р.Тазетдинова, Г.Г.Бордюгова).

23. Новые возможности сквозной кератопластики при васкуля-ризированных бельмах // V Национальный конгресс по офт. Болгарии с междун. участием.- София, 1990.- С.48-49.

24. Структура глазного травматизма у пострадавших при ж/д катастрофе в Башкирии // Офтальмология катастроф: Мат.симп. с участием иностранных специалистов.- М., 1991.- С.8-9. (соавт. Р.А.Гундорова, Г.Г.Петриашвили).

25. Длительное обезболивание пострадавших в катастрофах с травмами органа зрения // Там же, С.26-27. (соавт. А.А.Малаев, Г.Г.Петриашвили, М.Г.Тер-Григорян).

26. Медикаментозная терапия при ожогах в зоне катастрофы и в специализированных офтальмологических учреждениях // Там же, С.110-111.

27. Экспериментальное обоснование эффективности применения фибронектина и эмоксипина при ожоговой болезни глаз // Офтальмол.журн.- 1991.- N3.- С.171-173. (соавт. А.А.Шведова, Ю.А.Капитонов) .

28. Эмоксипин и фибронектин в лечении больных с ожогами глаз // Диагн. и микрохир. осколочн.ран. глаза сегодня и завтра: Мат.' науч-практ. конф. - М., 1991.- С.129-130.

29. Сквозная реконструктивная кератопластика при аниридии и афакии // Избранные вопр.офтальмохирургии: Тез.Поволжск.конф.-Самара, 1992,- С.67-68. (соавт. Г.Г.Петриашвили).

30. The use of ring cartilage implants in lamellar keratoplasty to block neovascularization of human cornea // 2nd International Symposium on ocular trauma, Geneva, Switzerland.-1992.- P.46.

31. Новые возможности сквозной кератопластики при васкуля-риэированных бельмах // Тез.докл.конф. офтальм. поев. 60-летию Туркменок. НИИГБ.- Ашгабат, 1992.- С.8-9.

32. Об эффективности лечения ожогов глаз новым основным ингибитором протеаз - апротином // Травмы глаз: Сб.трудов МНИИ ГБ им. Гельмголыда.- М., 1992.- С.75-73. (соавт. В.И.Коростин, Ю.А.Капитонов, В.Е.Сысоев).

33. Экспериментальное обоснование применения коллагеназы морского происхождения для лечения ожоговой болезни глаза // Там же, С.43-46 ( Ю.А.Капитонов, И.В.Сахаров).

34. Новый ингибитор протеаз в лечении щелочных ожогов в эксперименте // Тез. докл. конф. офтальм.- Ставрополь, 1992.-С.18-19. (соавт. Л.В.Илатовская, Ю.А.Капитонов).

35. Методика реконструктивной операции при эндотелиаль-ной-эпителиальной дистрофии роговицы: Метод, рекомендации.- М., 1992.- 10 с. (соавт. Р.А.Гундорова)-.

36. Поражения органа зрения при катастрофах: Метод, рекомендации.- М., 1992.- 17с. (соавт. Р.А.Гундорова, А.А.Малаев, Г.Г.Петриашвили, А.С.Малаян, А.А.Оганесян, М.Г.Тер-Григорян).

37. Особенности повреждения органа зрения при катастрофах, вследствие взрыва // Травмы глаз: Сб.трудов МНИИ ГБ им. Гель-мгольца.- М., 1993.- С.9-10. (соавт. Г.Г-Петриашвили).

38. Цитостатики в лечении васкуляризированных ожоговых бельм роговицы // Там же, С.96-98. (соавт. Т.В.Курувила).

39. Экспериментальное обоснование применения отечественного ингибитора протеаз при лечении ожогов глаз // Там же, С.104-106. (соавт.Ю.А.Капитонов, Л.В.Илатовская, И.П.Хоропилова).

40. Effect of synthetic metalloproteinase inhibitor on corneal neovascularization and reepithelialization following alkali burn // 34th Annual meeting of the Association for ЕУЕ Research.-Granada, Spain, 1993.- P.312. (H.Mangat, S.N-Barbera, C.Pater-son) .

41. Хирургическое лечение тяжелых ожогов глаз при сопутствующих поражениях век, конъюнктивы и сводов: Метод, рекомендации.- М., 1994.- 7 с. (соавт. Р.А.Гундорова, Г.Г.Бордюгова, П.В.Макаров, М.Г.Катаев).

42. Influence of metalloproteinase inhibitor on corneal re-epithelization after corneal injury // Invest.Ophthalmol.Vis.Sc.- 1994." V.35, N 4.- P.1458. (H.Mangat, H.3ohn, C.Pund, M.Smithson, C.Paterson).

43. Extracorneal keratoplasty in treatment of postburn Symblepharon // 3rd International Symposium on ocular Trauma.-Mexico, 1994.- P.40.

44. Эффективность применения офтингипрола у больных с тяжелыми ожогами глаз // Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза осложненных инфекцией.- М., 1994.-С.79-80. (соавт. Ю.А.Капитонов).

45. Коррекция протеолиза роговицы в ранние сроки после тяжелого щелочного ожога в эксперименте // Там же, С.80-81. (соавт. Ю.А.Капитонов).

46. Ближайшие результаты применения офтингипрола у больных с ожогами глаз // Травмы глаз: Сб.науч. трудов МНИИ ГБ им.Гель-

- 40 -

мгольца. - М., 1994.- С.93-95. (соавт. Ю.А.Капитонов).

47. Комбинированное применение протеояитических ферментов и их ингибиторов в лечении ожогов глаз в эксперименте // Там же, С.95-98. (соавт. С.А.Капитонов).

48. Эффект ингибитора мегаллопротеиназы на неоваскуляриза-цию роговицы на модели щелочного ожога глаза // Там же, С. 24-26.

49. Применение нового стимулятора репаративной регенерации "адгелона" при экспериментальных ожогах роговицы // Там же,

С.26- 28. (соавт. И.Ю.Романова).

50. Efficacy of natural proteinase inhibitor Aprotin (API) in patients with corneal burn injuries // Xth Congress European Society of ophthalmology.- Milano, 1995.- P.246. (Yu.Kapitonov).

51. Система оказания первой помощи при ожогах глаз на этапах эвакуации при экстремальных ситуациях // Поврежд.глаз при экстрем.cHTyáu.: Науч-практич.конф.- М., 1995.- С.15-16.

52. Новое устройство для ирригации с охлаждением для оказания первой помощи пострадавшим при экстремальных ситуациях // Там же, С.23-24. (соавт. Г.Г.Петриашвили).

53. Effect of glycopeptide serum (GS) preparation on cornea healing using the model of penetrating wound // International Symposium on experimental and clinical ocular pharmacology and pharmaceutics.- Geneva, 1995.- P.16. (R.A.Gundorova, I.Y.Romano-va) .

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ лечения сосудистого бельма роговицы // Авт.Свид.

- N975010.- 1982. (соавт. Р.А.Гундорова, В.С.Репин, А.В.Бойко).

2. Способ кератопластики при афакии // Авт.Свид.- N1725882.

- 1991. (соавт. А.В.Степанов, Ю.А.Капитонов).

3. Способ лечения ожоговых бельм // Авт.Свид,- N1646548.-1991. (соавт. Н.Р.Тазетдинова, Н.Б.Чеснокова).

4. Кератопротез // Авт.Свид.- N1803070.- 1992. (соавт. Г,Г.Бордюгова, А.Г.Травкин, Ю.А.Капитонов).

5. Устройство для послойной кератопластики // Патент РФ.-N5048450.- 1994. (соавт. Г.Г.Петриашвили).

6. Способ лечения ожогов глаз // Патент РФ.- N2008866.-1994. (соавт. И.Ю.Сахаров, А.Д.Ромащенко, Ю.А.Капитонов).

7. Способ лечения ожогов глаз // Приоритетная справка по заявке.- N94008009 от 2.03.94. (соавт. Р.А.Гундорова, И.Ю.Романова, В.П.Ямскова, М.М.Резникова).

8. Способ лечения ожогов и травм органа зрения и устройство для его осуществления // Приоритетная справка по заявке.-N95102121 от 22.02.95. (соавт. Г.Г.Петриашвили).