Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Синдром нарушенного пищеварения после перенесенного острого панкреатита

Направахрукописи УДК616.13-004.6-007.271-06:61.153.915

КАЛАШОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ

СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском государственном медицинском Университете Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Виталий Анатольевич Петухов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Шалвович Цициашвили Доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Малярчук

Ведущая организация:

ГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском государственном медицинском Университете Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Кригер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема лечения острого панкреатита и связанных с ним много ■численных осложнений остается до настоящего времени одной из самых важпых в современной медицине. Ее актуальность в последние годы обусловлена значительным увеличением количества больных, высокой летальностью, связанной с увеличением числа различных деструктивных форм воспаления поджелудочной железы, сопровождающихся высокой частотой развития тяжелых осложнений (Савельев B.C., 1999; Kataoka К., 1999). В связи с этим возрастают сроки госпитализации, увеличиваются затраты медико-экономических ресурсов, меняется качество дальнейшей жизни пациентов (Савельев B.C., 1996,1999).

Больные, перенесшие острое воспаление поджелудочной железы, после выписки го стационара в течении длительного времени нуждаются в лечении многочисленных его последствий, включая синдром нарушенного пищеварения (Губергриц Н.Б., 2001; Mergener К. et al., 1998). Его основу составляют сложные патофизиологические процессы, реализующиеся нарушением всасывания и переваривания пищи (Яблоков Е.Г.,1998; Петухов В.А., 2001). Ключевую роль в обеспечении кишечного пищеварения играет внешнесекретор-ная функция поджелудочной железы за счет уникального мультисубстратного набора гидролитических ферментов в панкреатическом секрете (Коротько Г.Ф., 2001).

Главным звеном нарушения кишечного пищеварения общепризнан дефицит панкреатических ферментов - первичный (редкий), обусловленный недостаточной их выработкой и вторичный (более частый), связанный с инактивацией ферментов поджелудочной железы (Петухов В.А., 1999; Логинов А.С, 2000).-

Важным патофизиологическим звеном формирования внешнесекретор-ной недостаточности поджелудочной железы являются нарушения синтеза

Г t

желчи в печени и ее экскреции в просвет 12-ти перстиой кишки (Логинов А.С., 2000; Friess H., 1993).

Лечение синдрома нарушенного пищеварения в настоящее время основывается на ферментозаместительной терапии. В этой связи достоверная диагностика впешнесекреторного дефицита поджелудочной железы позволяет разработать адекватную терапию ферментами и значительно улучшить качество жизни пациентов (Chey William Y., 1999; Czako L., 1999). Это было с успехом доказано при различных заболеваниях органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др.) (Петухов В.А., 2003; Friess П., 1993), однако, по малообъяснимым причинам не используется при лечении пациентов, перенесших острый панкреатит.

Вышеизложепное обусловило постановку цели исследования: изучить патогенез синдрома нарушенного пищеварения у больных, перенесших острый панкреатит, и разработать оптимальные способы его лечения.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить патофизиологические основы формирования синдрома нарушенного пищеварения после перенесенного острого панкреатита.

2. Оценить нарушение метаболических фупкций печени у больных, перенесших острый панкреатит, в зависимости от различных форм воспаления поджелудочной железы.

3. Провести объективную оценку внешнесекреторного дефицита поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита.

4. Изучить качество жизни пациентов, перенесших различные формы острого панкреатита.

5. Разработать принципы лечения синдрома нарушенного пищеварепия после перенесенного острого панкреатита и оценить их эффективность.

Научная новизна.

Впервые разработан новый алгоритм диапюстики синдрома нарушенного пищеварения после перенесенного острого панкреатита. Определены па-

2

тогенетические взаимосвязи нарушений желчеэкскреторной и желчесекретор-ной функций печени в развитии синдрома нарушенного пищеварения и внеш-несекреторной недостаточности поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита. Впервые определепа внешнесекреторная функция поджелудочной железы после различных методов лечения острого панкреатита. Оценена диагностическая ценность фекального эластазного теста при исследовании внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Разработаны принципы и изучена клиническая эффективность и влияние на качество жизни пациентов адекватной ферментозаместительной терапии впешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита

Практическая зпачимость.

Предложен алгоритм обследования больных, перенесших острый панкреатит. Выявлены ведущие причины синдрома нарушенного пищеварения после острого панкреатита Оценена информативность неинвазивного метода оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы фекальным эла-стазным тестом. Проведена клиническая оценка эффективности адекватной коррекции нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита Разработан и внедрен в практику новый метод ультразвуковой диагностики поражений печени после перенесенного острого панкреатита

Внедрение.

Методы обследования и лечения больных, перенесших острый панкреатит, внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Первой Градской больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы и городской клинической больницы № 5 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», (Санкт-Петербург, 22-27 мая 2000); на Научной конференции по хро-

3

ническому панкреатиту (Москва, 25 мая 2000); на IX Всероссийском Съезде хирургов в рамках сателлитного симпозиума «Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии» (Волгоград, сентябрь 2000); на VII Нацио-нальпом Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2001); на Российском Научном Обществе Гастроэнтерологов (Москва, сентябрь 2001); на ГУ Съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, 3-6 февраля 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 8 в центральных медицинских журналах, 9 в виде тезисов научных докладов. Получен Патент РФ № 2204327 от 20.05.2003 г. «Способ диагностики диффузного жирового гепатоза».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введепия, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего го 73 отечественных и 52 иностранных источников. Диссертация изложена на 161 страницах машинописи, иллюстрирована 49 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты обследований 108 пациентов: 69 больных, перенесших различные формы острого панкреатита, находившихся на стационарном лечении в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого в 1999-2004 гг. и 39 человек - контрольная группа.

Все обследованные пациенты в зависимости от формы воспаления поджелудочной железы в соответствии с классификацией B.C. Савельева (2001) были распределены на 2 клинические группы. Основой разделения больпых на группы явились клиническая картина заболевания в момент поступления в стационар; результаты лабораторных исследований; данные ультразвукового и лапароскопического методов исследований.

I группу составили 22 пациента, перенесших острый панкреатит отечной формы. Во II группу вошли 47 пациентов, перенесших панкреонекроз.

4

В первой группе было 16 мужчин (72,7%), средний возраст 40,3+6,7 лет и 6 женщин (27,3%), средний возраст 38,3+11,3 года. Во второй группе было 32 мужчины (68,1%), средний возраст их составил 45,7+3,9 лет и 15 женщин (31,9%), средний возраст 58,9+6,8 лет.

Контрольная группа для определения нормативных значений фекального эластазного теста и ультразвуковых критериев сформирована из 39 человек из числа практически здоровых добровольцев, не имевших в анамнезе заболеваний органов гепатодоуденальной зоны.

Распределение обследованных пациентов по частоте приступов острого панкреатита показало, что в первой группе один приступ перенесли 19 пациентов (86,3%); 2 больных (9,1%) - 2 приступа и 3 приступа в анамнезе установлены у 1 пациента (4,6%).

Во второй группе с первым приступом были госпитализированы 23 пациента (48,9%), с повторным приступом - 16 пациентов (34,0%), три приступа выявлены у 5 пациентов (10,6%) и 4 приступа у 3-х пациентов (6,5%).

Для детального анализа в соответствии с задачами работы больные второй группы (перенесшие панкреонекроз) были распределены по характеру и масштабу поражения поджелудочной железы, виду воспаления поджелудочной железы (табл. 1).

Геморрагический панкреонекроз перенесли 18 пациентов, (38,3% от всех больных с панкреонекрозом). Жировой панкреонекроз был выявлен у 13 пациентов, они составили 27,7% от всех больных с панкреонекрозом. Смешанный панкреонекроз перенесли 16 пациентов, что составило 34,0% от всех больных с панкреонекрозом.

Распределение пациентов с панкреонекрозом по масштабу поражения показало следующее (табл. 1). Мелкоочаговый панкреонекроз перенесли 27 пациентов (57,4% от всех больных с панкреонекрозом), крупноочаговый панкреонекроз - 20 пациентов (42,6% от всех больных с панкреонекрозом).

Стерильный панкреоиекроз был установлен у 28 пациентов (59,6% от всех больных с панкреонекрозом), инфицированный - у 19 пациентов (40,4% от всех больных с панкреонекрозом).

Табл. 1. Распределение обследованных пациентов по формам панкреонекроза, полу, возрасту. __

Формы ПН Пол, возраст Всего

Мужчины Женщины

абс. % * Средний возраст (М+т) абс. % ** Средний возраст (М+т) абс. % **»

Панкреоиекроз 32 — 45,7+3,9 15 — 58,9+6,8 47 —

Геморрагический 14 43,8 44,9+6,7 4 26,7 64,8+10,3 18 38,3

Жировой 4 12,5 41,0+4,5 9 60,0 56,1+9,6 13 27,7

Смешанный 14 43,8 47,9+5,3 2 13,3 59,5+11,8 16 34,0

Мелкоочаговый 17 53,1 47,7+6,3 10 66,7 59,3+7,6 27 57,4

Крупноочаговый 15 46,9 43,5+3,9 5 33,3 58,0+13,8 20 42,6

Стерильный 16 50,0 46,5+6,3 12 80,0 56,1+7,7 28 59,6

Инфицированный 16 50,0 44,9+4,5 3 20,0 70,0+3,2 19 40,4

Примечания *- % от всех мужчин второй группы,

** - % от всех женщин второй группы; - % от всех пациентов второй группы.

Больные были обследованы через 1 — 18 месяцев после выписки из стационара. В течения первого полугодия после выписки го стационара были обследованы 50 пациентов (72,5%), от полугода до года - 3 пациента (4,3%) и в сроки от 13 до 18 месяцев - 16 больных (23,2%) (рис. 1).

I В1 *6мес. ■7-12мее. 013-18мае.

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от времени, прошедшего после выписки из стационара.

Из сопутствующих заболеваний, способных явиться причиной развития панкреонекроза у пациентов второй группы, можно выделить желчнокаменную болезнь, которая встречалась почти у каждого третьего пациента (26,1%), перенесшего острое воспаление поджелудочной железы (рис. 2).

з$

30

2$

20

15

10

26,1

21,7 ■ 18,8

■ 14,6

■

■ ш К ,

Желчнокаменная Ишемическая болезнь болезнь сердца

Инфаркт миокарда

Гипертоническая Язвенная болезнь болезнь

Рис.2. Сопутствующие заболевания у больных, перенесших острый панкреатит.

Методы обследования

Всем пациентам были проведены клинические, биохимические (анализ крови, фекальная Э-1), ультразвуковые (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа), радионуклидные (ГБСГ, РЭС), эндоскопические (лапароскопия) и специальные (исследование качества жизни) исследования.

Методы лечеппя

Лечение было проведено 33 пациентам. Критериями включения пациентов для проведения ферментозаместительной терапии являлись показатели ФЭТ (менее 200 мг/1 г кала) и вторичный ферментативный дефицит по данным копрологического исследования. Коррекцию дефицита панкреатических ферментов проводили микросферической формой панкреатина Креон-10000 и Креон-25000. Контрольные исследования проводились через два месяца непрерывной ферментозаместительной терапии.

Результаты и их обсуждение Клиническая диагностика синдрома нарушенного пищеварения была основана на оценке болей в животе, метеоризма, диспсптических явлений (тошноты, отрыжки), нарушений стула методом визуальной аналоговой шкалы (рис. 3).

43,1

37,7 33,2 —

»ill

Боли Диспепсия Метеоризм Нарушение стула

[□1 группа М2групп«]

Рис. 3. Клинические симптомы у пациентов после перенесенного панкреатита.

Их интенсивность в обеих клинических группах была практически одинаковой, достоверных отличий между группами пациентов не выявлено, т.е., после отечного панкреатита и после перенесенного панкреонекроза различий в клинических симптомах мальассимиляпии не установлено.

Метаболические функции печени были оценены по результатам исследования липидного, белкового и углеводного обменов, а также содержанию ферментов печени в плазме крови

Нарушения были обнаружены у пациентов обеих групп. Концентрации ACT и АЛТ были повышены, в среднем, на 50%. ЩФ в первой группе была повышена в 2 раза, во второй группе - в 3 раза (р<0,05). Аналогичные изменения выявлены при определении ГГТ, увеличенной у пациентов после перене-

сенного острого отечного панкреатита в 3,5 раза, а после панкреонекроза в 4,7 раза (р<0,05).

У пациентов 1 и 2 групп концентрации общего холестерина плазмы крови были повышены на 15-20%, триглицеридов - на 50% и 60%, соответственно, что позволило при фенотипировании липидных нарушений отнести их ко 2 Б типу.

Особенный интерес представляла оценка биохимических показателей у пациентов, перенесших панкреонекроз в связи с разнообразием его форм, методов лечения и объема поражения поджелудочной железы.

Установлено, что существенных различий в исследуемых показателях нет, общей биохимической характеристикой является триглицеридемия, наиболее выраженная у пациентов, перенесших жировой панкреонекроз. Изменения лшшдного спектра плазмы крови при различных формах панкреонекроза также относятся ко П Б фенотипу по классификации Фридриксона.

Аналогичные результаты были получены при анализе биохимических показателей у пациентов, перенесших стерильный и инфицированный пан-креонекроз. Изменения липидного обмена у них также характеризовались триглицеридемией; повышенные концентрации всех ферментов в большей степени были выявлены у пациентов со стерильным панкреонекрозом.

При анализе метаболизма печени в зависимости от объема поражения поджелудочной железы (очаговый или распространенный панкреонекроз) установлено, что величина поражения паренхимы органа в последующем существенно не влияет на нарушение метаболизма печени. Отмечены нарушения лшшдного обмена (П Б тип) и ферментативные «хвосты», которые можно отнести к метаболическим последствиям перенесенного воспаления поджелудочной железы.

Виды лечения пациентов с панкреонекрозом (хирургическое или консервативное), мало отражаются в последующем в различиях показателей метаболизма печени. В обеих группах сохраняется триглицеридемия, обусловленная недостаточным желчевыведением и дефицитом желчных кислот, не-

9

обходимых для формирования мицелл. Для диагностики этих нарушений использовались радионуклидные методы.

Как показали паши исследования, после перенесенного острого панкреатита у пациентов первой и второй групп имеются нарушения билисинте-тической функции гепатоцитов (рис. 4), транспорта желчи из гепатоцитов (рис. 5) и по холедоху (рис. 6), т.е., имеется основа для развития нарушений процессов энтерогепатической циркуляции желчных кислот и пищеварения в целом.

Рис. 4. Желчесекреторная функция гепатоцитов после перенесегаюго панкреатита (Ттах ГБСГ).

Рис. 5. Желчеэкскреторная функция гепатоцитов после перенесенного панкреатита (Т1/2 ГБСГ).

60 60 40

£ 30 а

20 10 0

39 44

30

н

Норма Отечный панкреатит Панкреонекроз

Рис. 6. Транспорт желчи по холедоху после перенесенного панкреатита (ТкишкиГБСГ).

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря практически одинаково снижена у пациентов, перенесших отечный панкреатит (1 группа) и у пациентов, перенесших панкреонекроз (2 группа) (рис. 7). Величины снижения сократимости, соответственно группам, составили 62% и 60% (pl=p2<0,05)

60 50 40

г? зо 20

50

31,76 30,26

нн Г -=

Норма Отечный панкреатит Панкреонекроз

Рис. 7. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря после перенесенного острого панкреатита.

Для детальной оценки влияния различных форм панкреонекроза, объема поражения поджелудочной железы и видов лечения на показатели гепатоби-

11

лисцинтиграфии нами был проведен детальный анализ по этим признакам. При анализе результатов гепатобилисциггиграфии и при различных формах воспаления при панкреонекрозе установлено, что наибольшие отклонения от нормальных значений были обнаружены при жировом панкреонекрозе.

Аналогичная картина обнаружена при анализе данных в зависимости от объема поражения поджелудочной железы: при очаговом и распространенном панкреонекрозе показатели гепатобилисцгаггиграфии не различались между собой, и характеризовались практически одинаковыми отклонениями от нормальных значений. Это касалось, главным образом, сократительной способности желчного пузыря и времени поступления радиофармпрепарата в 12-ти перстную кишку. Виды лечения панкреонекроза не влияли на исследуемые после выписки показатели.

Таким образом, детальное исследование параметров гепатобилисцинти-графии установило общую тенденцию: нарушения синтеза и экскреции желчи в гепатикохолсдох, снижение сократимости желчного пузыря и не выявило каких-либо отклонений, связанных с видом лечения острого панкреатита, формой воспаления и т.д.

Изменепия функции печени при панкреатите необходимо рассматривать вместе с системой мононуклеарных макрофагов (РЭС) печени, теспо взаимосвязанной многочисленными кооперативными связями с гепатоцитами.

Изменения фагоцитарной активности РЭС печени, в частности, нарушают катаболизм триглицеридов, установленных в обеих группах пацие1ггов.

Нами установлено снижение активности купферовских клеток на 48% в 1 группе пациентов и на 57% во второй (pl=p2<0,05). Отличий между показателями в обеих группах не выявлено, это свидетельствует об общих причинах, способствовавших депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени (рис. 8).

Детальный анализ ультразвуковых показателей у пациентов, перенесших панкреонекроз, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы не выявил каких-либо отклонений, связанных с видом лечения острого панкреатита, формой воспаления поджелудочной железы, объема ее поражения и т.д. Во

12

всех группах пациентов были обнаружены изменения, не отличающиеся от общей группы больных с панкреонекрозом (рис. 9).

В связи с тем, что данные радионуклидных, ультразвуковых и биохимических исследований свидетельствуют о наличии достоверных изменений в органах и системах, способствующих развитию синдрома нарушенного пищеварения, а клинические критерии не позволяют в должной мере объективгои-

ровать его проявления, для окончательной верификации степени ферментативного дефицита поджелудочной железы нами был использован тест с определением содержания фекальной Э-1 (рис. 10).

90

80 -

72,3

63,6

4030 2010 -

706050 -

0

27,3

8,5

9,1

19,2

>200 мг/г кала (норна) • 100-200 мг/г <100 иг/г (тяжелый (среднетяжелый дефицит) _дефицит)_

О Отечный панкреатит ■ Панкреонекроз

Рис. 10. Распределение больных после перенесенпого острого панкреатита по содержанию фекальной эластазы-1 (%).

Нормальное содержание фекальной эластазы-1 (больше 200 мг/г кала) после перенесенного отечного панкреатита установлено 63,6% пациентов, после перенесенного панкреонекроза у 72,3% пациентов. Внешнесекреторный дефицит поджелудочной железы средней тяжести после перенесенного отечного панкреатита составил 27,3%, а у больных, перенесших панкреонекроз лишь в 8,5% случаев. Тяжелый ферментативный дефицит после перенесенного отечного панкреатита установлен у 9,1% пациентов, а перенесших панкреонекроз, - у 19,2% пациентов.

Наши данные несколько противоречат общепринятому мнению о том, что перенесенный панкреонекроз в последствии обязательно должен сопровождаться тяжелым ферментативным дефицитом. Величина ферментативного дефицита, по нашему мнению, связана не с морфологической формой острого воспаления, а обусловлена процессами, о которых было изложено выше (нарушите синтеза желчи, способность ее к адекватному поступлению в 12-ти

перстную кишку, т.е. механизмами, обуславливающими нормальную работу пищеварительно-трапспортного конвейера).

При оценке ферментативного дефицита при различных патоморфолога-ческих формах панкреонекроза установлено, что нормальное содержание активности ферментов поджелудочной железы наиболее часто обнаруживалось у пациентов, перенесших геморрагический панкреонекроз (88,9%), реже (56,3%) у больных, перенесших смешанные формы панкреонекроза, промежуточную позицию занимали пациенты, перенесшие жировой панкреонекроз (69,2%). Среднетяжелый дефицит был установлен у 7,69% у пациентов с жировым панкреонекрозом, у 5,6% с геморрагическим и у 12,5% со смешанными формами папкреонекроза. Тяжелый ферментативный дефицит чаще выявлялся у пациентов, перенесших смешанный панкреонекроз (31,3%). Вторую позицию занимали пациенты, перенесшие жировой панкреонекроз (23,1%) и наименьшее количество (5,6%) было у пациентов, перенесших геморрагический панкреонекроз. Тяжелая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы чаще была выявлена при инфицированном панкреонекрозе, она превышала аналогичный показатель при стерильном панкреонекрозе почти в 2 раза

Наши исследования показали, что объем поражения поджелудочной железы у пациентов, перенесших панкреонекроз, не оказывал существенного влияния на последующий внешнесекрсторный дефицит ферментов поджелудочной железы, что выражалось практически одинаковыми показателями нормального содержания фекальной эластазы-1, среднетяжелого и тяжелого ферментативного дефицита.

Анализ результатов исследований фекального эластазного теста в зависимости от вида лечения панкреонекроза (оперативное, либо консервативное) позволил установить, что метод лечения не имеет существенного влияния на последующую внепшесекреторную функцию поджелудочной железы.

У 48 пациентов (69,6%) из обеих клинических групп содержание Э-1

при определении внсшнесекреторного дефицита поджелудочной железы на-

15

ходилось в пределах нормальных значений (более 200 мг/г кала), а у 21 (30,4%) менее 200 мг/г кала и соответствовало ферментативному дефициту различной степени тяжести.

Жалобы этих пациентов не позволяли даже косвенно предположить тяжесть нарушений внепшесекреторной активности поджелудочной железы, более того, клинические признаки синдрома нарушенного пищеварения выявлялись, как показал детальный анализ, и при нормальном содержании фекальной эластазы-1 и не имели достоверных отличий от величин их проявления при внешнесекреторном дефиците. Принимая во внимание возможность развития вторичной ферментативной недостаточности, связанной с низкой метаболической активностью даже достаточного в абсолютном значении количества панкреатических ферментов, нами было проведено специальное копроло-гическое исследование, целью которого было выявление наиболее вероятного и общепризнанного в клинике маркера- фекальной стеатореи (табл. 2).

Табл. 2. Распределение больных после острого панкреатита по содержанию фекальной эластазы-1.__

Клинические группы Содержание эластазы -1, мг/г кала Всего

>200 (норма) 100-200 (средне-тяжелый дефицит) <100 (тяжелый дефицит)

Абс. % Абс. % Абс. %

Отечный панкреатит 14 63,6* 6 27,3* 2 9,1* 22

Панкреонекроз 34 72,3** 4 8,5** 9 19,2** 47

Итого: 48 69,6*** 10 14,5*** 11 15,9*** 69 100***

Примечание. * - % расчитаны от общего количества больных с отечным панкреатитом

** - % расчитаны от общего количества больных, перенесших панкреонекроз *** - % расчктаны от общего количества обследованных больных.

Результаты были довольно неожиданными. У 29 пациентов из 48-ми с нормальными значениями ФЭТ в копрограммах были обнаружены остатки

непереваренной пищп и нейтральный жир. Таким образом, 60,4% из общего количества обследованных пациентов имели копрологические достоверные признаки вторичного ферментативного дефицита поджелудочной железы, выражавшиеся фекальной стеатореей.

Для контроля аналогичные исследования (копрограммы) выполнены 21 пациенту, имевшему по данпым фекального эластазиого теста низкие показатели Э-1 в кале (<200 мг/г кала). У всех из них (100%) ферментативный дефицит был подтвержден данными копрограммы, т.е. обнаружена фекальная стеаторея.

Исходя из вышеизложенного, следует по-иному взглянуть на диагностические возможности фекального эластазного теста. Его чувствительность у пациентов, перенесших острый панкреатит, по нашим данным, составляет 30,4%, а специфичность 27,5%.

По данным корреляционного анализа, чувствительность и специфичность фекального эластазного теста не имели достоверных корреляционных взаимосвязей ни с формой воспаления, ни с объемом поражения поджелудочной железы.

Установленный факт низкой диагностической ценности фекального эластазного теста противоречил многочисленным литературным данным, что потребовало дополнительного объяснения. Для этого была проведена сравнительная оценка клшшческих симптомов, результатов биохимического исследования, гепатобилисцинтиграфии и др. между двумя специально сформированными группами: первая была составлена из 29 пациентов с нормальными значениями ФЭТ, но установленной при копрологическом исследовании фе-калыюй стеатореей; вторая (п=21) из пациентов с ферментативным дефицитом (Э-1<200 мг/г кала) и стеатореей.

Сравнительный анализ клинических симптомов показал, что в обеих группах пациентов симптомы нарушенного пищеварения были практически одинаковыми, достоверных различий в данных полуобъективной оценки методом визуальной аналоговой шкалы не установлено.

17

Аналогичная картина была обнаружена при исследовании биохимических показателей у пациентов этих групп. Величины плазменного холестерина, триглицеридов, холестерина высокой и низкой плотности, а также концентрации плазменных ферментов в группах практически не отличались. Метаболические нарушения, обнаруженные нами у пациентов с показателями ФЭТ больше 200 мг/г кала и стеатореей и ФЭТ со значениями меньше 200 мг/г, также с верифицированной стеатореей, идентичны.

Таким образом, ориентироваться на значения фекальной Э-1 в диагностике внешнесекреторного ферментативного дефицита, как основной причины синдрома нарушенного пищеварения, практически не возможно. Лишь у 30,4% этот тест оказывался чувствительным, а 27,5% специфичным как маркер дефицита панкреатических ферментов. Вторичный панкреатический дефицит вероятнее всего обусловлен недостатком желчных кислот вследствие депрессии метаболической активности гепатоцитов.

В связи с этим в диагностике необходимо ориентироваться на комплекс обследований, включающий как исследование клинических симптомов внеш-несекреторного дефицита, так и исследование желчепродуцирующей и желче-секреторной функций печени.

Вторичный внешнесекреторный дефицит необходимо определять по классической копрограмме с качественным определением свободного непереваренного жира.

Основным способом коррекции синдрома нарушенного пищеварения при любом гастроэнтерологическом заболевании, включая острый панкреатит, является ферментная заместительная терапия. Ферментозаместительная терапия препаратом креон проведена 33 пациентам. Результаты оценены через 2 месяца непрерывного лечения.

Нами установлено, что адекватная ферментозаместительная терапия позволила добиться достоверного улучшепия клинических симптомов маиьас-симиляции по всем рассматриваемым параметрам.

Положительная динамика симптомов была практически одинаковой при ферментативном дефиците различной тяжести и сопровождалась аналогич-пыми изменениями липидного метаболизма и биохимических показателей плазмы крови.

Таким образом, адекватная ферментозаместительная терапия после перенесенного острого панкреатита позволяет достаточно эффективно нормализовать процессы пищеварения, восстанавливая при этом функциональное состояние гепатопитов.

Восстановление желчеэкскреторной функции печени после ферментоза-местительной терапии сопровождается адекватным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку у всех обследованных больных. При этом восстанавливаются условия для всасывания и переваривания пищи, и, в первую очередь, жиров.

Правильно подобранная доза ферментов для лечения синдрома нарушенного пищеварения после перенесенного острого панкреатита способствует восстановлению активности ретикулоэндотелиальной системы и нормализации метаболизма печени в целом.

Анализ ультразвуковых показателей печени, желчного пузыря, поджелудочной железы у пациентов при лечении выявил положительную динамику исследуемых параметров, при этом каких-либо особенностей, обусловленных первичным, либо вторичным ферментативным дефицитом, не установлено.

Из 21 пациента с первичным ферментативным дефицитом стеаторея после ферментозаместительной терапии выявлена лишь у трех; из 12 пациентов со вторичным ферментативным дефицитом у одного.

Ферментозаместительная терапия в течение двухмесячного курса позволяет нормализовать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы лишь у 31% пациентов, которые не требуют дальнейшего лечепия ферментами. 21% пациентов нуждаются в продолжении лечения, но уже меньшими дозами ферментов, а 12% пациентов показана терапия большими дозами ферментов.

Адекватная ферментозаместительная терапия значительно улучшает все показатели качества жизни при любой тяжести перенесенного воспаления поджелудочной железы и снижает «зависимость» пациентов от строгой диеты.

Основным "достоинством" адекватного лечения в этом плане является установленная нами "потеря корреляционных взаимосвязей" параметров качества жизни с фактором питания и, что особенно важно, в некоторых позициях - изменения знака корреляции на противоположный

Анализ возможного влияния формы воспаления поджелудочной железы (отечный панкреатит или панкреонекроз) на последующее качество жизни, позволил установить, что они не влияют на качество жизни пациентов

Показатели качества жизни существенно зависят от давности заболевания, а также длительности проводимой ферментозаместительной терапии, значительно улучшающей показатели качества жизни при любой тяжести воспаления поджелудочной железы и снижающей «зависимость» пациентов от строгой диеты

Таким образом, полноценная диагностика синдрома нарушенного пищеварения и адекватная терапия позволяют надеяться на минимизацию последствий острого панкреатита,

ВЫВОДЫ.

1. Синдром нарушенного пищеварения развивается у всех больных, перенесших острый панкреатит. Интенсивность его клинических проявлений зависит не от формы перенесенного воспаления поджелудочной железы, а от сохраняющихся нарушений метаболических функций печени.

2. Патофизиологическим звеном реализации синдрома нарушенного пищеварения является дефицит панкреатических ферментов, обусловленный недостаточной их выработкой поджелудочной железой (первичный) и инактивацией вследствие недостаточного поступления в кишечник желчных кислот (вторичный)

3. Снижение желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов являются ведущими причинами триглицеридемии после перенесенного острого панкреатита вследствие нарушенного катаболизма жиров в желудочно-кишечном тракте. Нарушения липидного обмена соответствуют П Б фенотипу и не зависят от формы воспаления поджелудочной железы, объема поражения органа при панкреонекрозе и т.д. и видов лечения в остром периоде заболевания.

4. Чувствительность фекального эластазного теста в диагностике внешнесек-реторного панкреатического дефицита при синдроме нарушенного пищеварения после острого панкреатита не превышает 30,4%, а специфичность -27,5%. Более точную диагностику первичной и вторичной недостаточности ферментов поджелудочной железы позволяет осуществить классическая ко-программа с определением свободного непереваренного жира.

5. Адекватная ферментозаместительная терапия синдрома нарушенного пищеварения после перенесенного острого панкреатита позволяет восстановить работу пищеварительно-транспортного конвейера, купировать клинические симптомы заболевания и улучшить качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения генеза синдрома нарушенного пищеварения пациентам после перенесенного острого панкреатита необходимо выполнять гепатоби-лисцинтиграфию, исследовать содержание эластазы-1 и определять непереваренный жир.

2. Ферментозаместительную терапию внепшесекреторной недостаточности поджелудочпой железы следует проводить под контролем (мониторингом) фекального эластазного теста и копрограммы.

3. Длительность ферментозаместителыюй терапии синдрома нарушенного пищеварения после перенесенного острого панкреатита определяется динамикой клинических симптомов, качества жизни, "привязанностью" к диете и данным биохимических исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Роль гепатобиписцишшрафии в реабилитации больных желчнокаменной болезнью». //Материалы Международной научно-практической конференции, Москва, 26-27 ноября 1999 г., С. 182 (соавт. А.В. Каралкин, Л.Э. Дум-пе);

2. «Лечение хронического панкреатита методом блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот». //Материалы научной конференции по хроническому панкреатиту, Москва, 25 мая 2000 г., С. 54 (соавт. А.В. Каралкин, А.Д. Дибиров, Л.Э. Думпе);

3. «Эксперементальный острый липогенный панкреатит». //Материалы юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 22-27 мая 2000 г., С. 252 (соавт. А.Д. Дибиров, М.Д. Донскова, В А. Петухов);

4. «Коррекция дислипопротеидемии при хроническом постнекротическом ли-погенном панкреатите методом блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот». //Материалы юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 22-27 мая 2000 г., С. 245 (соавт. А.Д. Дибиров, В.А. Петухов, B.C. Савельев );

5. «Роль радионуклидных методов исследования в диагностике липидного дистресс-синдрома в хирургии». //Материалы юбилейной, конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 22-27 мая 2000 г., С. 247 (соавт. А.В. Каралкин, Л.Э. Думпе);

6. «Ферментозаместительная терапия хронического постнекротического панкреатита. Мнение специалистов». //Москва, 2000 г., С. 14-18 (соавт. В.А.. Петухов);

7. «Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии: да или нет?» //Анналы хирургии, № 3, 2000 г., С. 27-31 (соавт. В.А. Петухов);

8. «Ферментозаместительная терапия недостаточности поджелудочной железы в геронтологической практике». //Материалы Российской научной конференции «Проблемы гериартрии в хирургии», Москва 23-24 ноября 2000 г., С. 65 (соавт. В.А. Петухов, А.В. Каралкин);

9. «Изменение органного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении липидного дистресс-синдрома». //Трудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 5, 2000 г., С. 53 (соавт. А.В. Каралкип, Т.Н. Ибрагимов, Л.Э. Думпе);

10. «Результаты коррекции дислипопротеидемии при хронических нарушениях мезентериального кровообращения» Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 3, 2000 г., С. 29-36 (соавт. B.C. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкип);

11. «Фермегггозаместительная терапия внепшесекреторной недостаточности поджелудочной железы и качество жизни пациентов с хроническим постнекротическим панкреатитом». //Анналы хирургии, № 1? 2001 г., С. 26-29 (со-авт. В.А. Петухов);

12. «Современные методы исследования внепшесекреторной функции поджелудочной железы в хирургии». //Анналы хирургии, № 6, 2001 г., С. 33 (со-авт. В.А. Петухов, СВ. Лисин);

13. «Липидный обмен у больных, перенесших папкреонекроз». //Анналы хирургии, № 1, 2003 г., С. 53-57 (соавт. С.З. Бурневич, Н.А. Сергеева, Ю.Н. Игнатенко);

14. «Внепшесекреторная недостаточность поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения». //Анналы хирургии, № 4, 2003 г., С. 5-11 (соавт. С.З. Бурневич, Ю.Н. Игнатенко, В.А. Петухов);

15. «Сравнительная оценка различных методов лечения желчнокаменной болезни в свете синдрома нарушенного пищеварения». /Тезисы статей IV Съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России, Москва, 3-6 февраля 2004 г., С. 63 (соавт. В.А. Петухов);

16. «Нарушение функции печени при липидном дистресс-синдроме Савельева». //Тезисы статей IV Съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России, Москва, 3-6 февраля 2004 г., С. 63 (соавт. В.А. Петухов);

17. «Способ диагностики диффузного жирового гепатоза» (соавт. B.C. Савельев, В.А Петухов, А.В. Каралкин и др.) (Патент РФ № 2204327 от 20.05.2003).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГБСГ - гепатобилисшштиграфия

ГТТ - гаммаглютамилграясфераза

ЖП - желчный пузырь

Кд - коэффициент дислипопротеидемии

ЛДГ - лактатдег-идрогеназа

ЛДС - липидный дистресс-синдром

ОП - острый панкреатит

ПЖ- поджелудочная железа

РФП - радиофармакологический препарат

РЭС - ретикулоэндотелиальная ситема СИП - синдром нарушенного пищеварения ТГ - триглицериды УЗИ - ультразвуковое исследование ФЗТ - ферментозаместительная терапия ФНПЖ - ферментативная недостаточность поджелудочной железы ФЭТ - фекальный эластазный тест ХС - холестерин ЩФ - щелочная фосфатаза Э-1 - эластаза 1

Подписано в печать 22.04.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1202

/^ИЗДАТЕЛЬСТВО

Я» МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30.06.98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05.12.97г.

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел, (095)236-97-80;факс(095) 956-90-40

»-78 39