Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа: распространенность среди пациентов с первичным гиперпаратиреозом, клинические и молекулярно-генетические характеристики

4856663

Ростомян Лилия Грантовна

Синдром множественных эндокринных иеоплазий 1 типа: распространенность среди пациентов с первичным гиперпаратиреозом, клинические и молекулярно-генетические характеристики.

(14.01.02 — Эндокринология)

-6 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 2011

Работа выполнена в отделении нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ (Директор — академик РАН и РАМН, профессор И.И. Дедов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рожинская Людмила Яковлевна,

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Тюльпаков Анатолий Николаевич,

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Рубцов Петр Михайлович, Институт молекулярной биологии имени В. А. Энгельгардта РАН

доктор медицинских наук, профессор Древаль Александр Васильевич, ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация:

ГОУ дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «26»октября 2011 г. в 14 часоп назаседании диссертационного Совета Д 208.126.01 в ФГУ «Эндокринологический научный центр»-Минздравсоцразвития РФ по адресу: Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ по адресу: Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11

Автореферат разослан «¿2.» сентября 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в США и странах Западной Европы, первичный гиперпара-тиреоз (ПГГТТ) находится на третьем месте по распространенности среди других эндокринных заболеваний. По данным большинства авторов распространенность ПГПТ оценивается от 0,5 до 1 на 1000 населения [Wermers RA, 2006; Adami S, 2002]. Диагностика и лечение пациентов с ПГПТ относятся к высокотехнологичным видам медицинской помощи, что диктует необходимость изучения эпидемиологической и клинической структуры заболевания для определения объема медицинской помощи, необходимой данной группе пациентов. В настоящее время в отечественной литературе имеются немногочисленные сведения о ПГПТ, полученные на основе собственного опыта лечения данного заболевания в отдельных клиниках [Пархисенко Ю.А., 2007; Котова И.В., 2007; Мокрышева Н.Г., 2011]. Учитывая мировые данные и численность населения РФ, расчетная заболеваемость оценивается как 53 новых случая на 100000 населения в год. Ожидаемое общее количество пациентов с ПГПТ может составить от 72500 до 100000 человек. В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучить выявляемость ПГПТ в нескольких регионах России, половой и возрастной состав пациентов и исследовать структуру заболевания в российской популяции.

Обычно ПГПТ является спорадическим, однако, в ряде случаев он может быть компонентом некоторых наследственных синдромов [Marx SJ, 2000]. Среди них наиболее часто встречается ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1 типа (от 2 до 4,5% случаев ПГПТ) в сочетании с энтеропанкреатическими нейроэндокринными опухолями (НЭО) и аденомами гипофиза в результате мутации в гене MEN1 [Miedlich S, 2003]. Несмотря на то, что распространенность МЭН 1 типа небольшая, поиск особенностей синдромального варианта ПГПТ, является актуальным для определения верной тактики лечения таких пациентов, а также для своевременного обследования родственников. Сведений о распространенности синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ, о клинической и молекулярно-генетической характеристике заболевания в российской популяции нет. Своевременная диагностика и лечение таких пациентов представляет определенные трудности, поскольку исходная генетическая предрасположенность и сочетание специфических для поражения каждой эндокринной железы симптомов вносят вариабельность в клиническую картину и течение заболевания, в том числе ПГПТ. Поиск клинико-лабораторных факторов, характеризующих течение ПГПТ при синдроме МЭН 1 типа необходим для своевременного определения синдромалыгай формы заболевания и проведения лечения ПГПТ в адекватном объеме.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучить час-

тоту синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ, определить структуру клинических проявлений заболевания, провести молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций как причин развития этого синдрома в российской популяции.

Цель исследования

Изучить эпидемиологические характеристики ПГПТ в российской популяции, определить клинико-лабораторные и молекулярно-генетические характеристики ПГПТ при синдроме МЭН 1 типа.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность по обращаемости и клиническую структуру ПГПТ в зависимости от пола и возраста (в 8 регионах России).

2. Определить распространенность синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ по результатам пилотного эпидемиологического исследования.

3. Изучить клинические проявления синдрома МЭН 1 типа в российской популяции.

4. Изучить особенности клинических и лабораторных признаков ПГПТ у пациентов с синдромом МЭН 1 типа в сравнении со спорадическим ПГПТ.

5. Исследовать молекулярно-генетические нарушения, приводящие к синдрому МЭН 1 типа у пациентов с клиническими проявлениями заболевания.

Научная новизна

Впервые в России был обобщен опыт ведения пациентов с ПГПТ в нескольких (не только центральных, но и региональных) клиниках, проведена оценка клинической структуры заболевания, в том числе с учетом возрастных и половых особенностей.

Представлены данные о распространенности синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ и характеристика данной группы пациентов.

Впервые в России проведено молекулярно-генетическое исследование генов MEN/ и CDKN1B у пациентов с клиническим диагнозом синдрома МЭН 1 типа, продемонстрирована роль молекулярно-генетического исследования в диагностике данного заболевания. Выявлены 7 геномных гетерозиготных мутаций в гене MEN1, не описанных ранее в литературе.

Выявлены особенности ПГПТ, указывающие на большую вероятность синдромальной формы заболевания как проявления синдрома МЭН 1 типа, и обоснована необходимость введения молекулярно-генетического анализа в алгоритм обследования таких пациентов.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в оптимизации диагностики и лечения разных форм первичного гиперпара-тиреоза (в том числе в создании общероссийского консенсуса по диагностике и лечению ПГПТ). На основе полученных данных становится возможным определение групп риска, в которых в первую очередь необходимо проведение скрининга гиперкальциемии и ПГПТ, что позволит сократить время от начала заболевания до постановки диагноза, улучшить планирование необходимых видов медицинской помощи. Созданная база данных пациентов с ПГПТ может стать основой для создания полноценного регистра ПГПТ в России с вовлечением большего количества медицинских учреждений и регионов.

На основании полученных результатов у пациентов с ПГПТ определены факторы, указывающие на необходимость дополнительного обследования для выявления возможного наследственного варианта заболевания с целью определения адекватного объема хирургического вмешательства на околощитовидных железах (ОЩЖ) для снижения риска развития рецидивов. Разработаны практические рекомендации по ведению пациентов с синдромом МЭН 1 типа (с учетом клинических особенностей), а также по медико-генетическому консультированию и обследованию их родственников по результатам генетического исследования.

Апробация работы

Основные результаты исследования по материалам диссертации были доложены на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 24.11.2009), Международном научном форуме «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 29.05.2010), Круглом столе по вопросам эпидемиологии и алгоритмов лечения пациентов с ПГПТ в России (г. Санкт-Петербурге, 28.05.2010), VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 16.05.2010), Совещании по вопросам эпидемиологии ПГПТ (Эндокринологический диспансер ДЗ г. Москва, 21.10.2010), Заседании Московского общества эндокринологов по теме ПГПТ (27.10.2009), а также в виде постерных докладов на 13th ЕСЕ (Rotterdam, May 2011), 30th ASBMR Annual Meeting (Montréal, September 2008), 8th ECCEO — Istanbul, April 2008, Parathyroids 2010 (Pisa, February 2010), 12th ECE (Prague, April 2010), 14th Congress of the ENEA (Liège, September 2010), 12th International Workshop on MEN (Gubbio, September 2010). Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Мннздравсоцразвития РФ 16 мая 2011 года.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа (7 из них в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделе-

ний нейроэндокринологии и остеопатии и эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ, Эндокринологического диспансера ДЗ г. Москва.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы, который содержит 273 иностранных и 8 отечественных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 28 рисунками.

Материалы и методы исследования

Создание базы данных пациентов с ПГПТ проводилось в ФГУ ЭНЦ, как центре сбора и аналитической обработки данных. Разработана электронная анкета регистрации и наблюдения пациента с ПГПТ, которая с рекомендациями по ее заполнению были направлены главным эндокринологам и распространены среди врачей в регионах. Через 12 месяцев были получены анкеты из 8 регионов (Краснодарский край, Тюменская область, Томская область, Ростовская область, Республика Карелия, Ульяновская область, Московская область и г. Москва). Также в базу данных была внесена информация о пациентах, наблюдавшихся в ФГУ ЭНЦ с 1995 по апрель 2010. Проводились проверка, обработка данных анкет, и статистический анализ.

Во вторую часть исследования были включены 62 пациента с клиническим диагнозом синдром МЭН 1 типа и 380 пациентов со спорадическим ПГПТ, наблюдавшиеся в ФГУ ЭНЦ. Диагноз МЭН 1 типа устанавливался согласно критериям по международному консенсусу [Brandi ML, 2001]. Критерии исключения: синдром МЭН 2 типа, семейный изолированный ПГПТ, вторичный ПГПТ, доброкачественная семейная гипокальцурическая гипер-кальциемия, рак ОЩЖ.

При анализе базы данных пациентов с ПГПТ и историй болезни пациентов с МЭН 1 типа мы получили: демографические сведения о больных (пол, возраст), данные анамнеза (длительность заболевания, предшествующее лечение, гинекологический анамнез и возраст вступления в менопаузу у женщин, семейный анамнез, особенности лекарственной терапии), сведения о клинических проявлениях ПГПТ и МЭН 1, результаты гормонального обследования (уровень ПТГ, ОК, |3-СТХ), биохимические показатели (в крови: Са0БЩ, Са,юн, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин; суточная и утренняя кальциурия) исходно до лечения. На базе соответствующих подразделений ФГУ ЭНЦ всем пациентам проводилось рутинное обследование, тщательный сбор индивидуального и семейного анамнеза, а также с целью скрининга синдромальных форм ПГПТ определялся уровень пролактина, выполнялось УЗИ и/или МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Дополнительно соответствующие лабораторно-инструментальные исследования, в том числе функциональные пробы, проводились в группах риска (с отягощенным наследственным анамнезом, в возрасте до 30 лет, с рецидивом

ПГПТ, множественные ОЩЖ, наличие признаков опухоли другой эндокринной железы) и всем пациентам с установленным диагнозом МЭН 1 типа.

Данные о 39 пациентах с синдромом МЭН 1, кому было проведено хирургическое лечение ПГПТ (с 1995 по 2010 гг.) на базе отделения хирургии ФГУ ЭНЦ (заведующий отделением — д.м.н. Н.С. Кузнецов), были получены из протоколов операций на ОЩЖ и заключений патоморфологических исследований. В качестве неблагоприятного клинического исхода мы исследовали частоту персистируюшего ПГПТ (ненаступление ремиссии ПГПТ после хирургического лечения) и рецидива заболевания, то есть возобновление ПГПТ через б и более месяцев послеоперационной ремиссии. Морфологическое исследование удаленных аденом и гиперплазированных ОЩЖ было проведено в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ (заведующий отделением — д.м.н. АЛО. Абросимов).

49 пациентам с клиническим диагнозом синдром МЭН 1 типа в лаборатории отделения наследственных эндокринопатий ФГУ ЭНЦ (заведующий отделением — д.м.н. А.Н.Тюльпаков) исследовалась нуклеотидная последовательность ДНК. Геномная ДНК была выделена из периферической цельной крови с использованием набора Wizard Genomic DNA Purification Kit (Promega, США) по инструкции производителя. Методом ПЦР с последующим секвенированием 2-10 экзонов и прилежащих участков интронов гена MENL

Табл. 1. Последовательности праймеров для амплификации и прямого секвенирования гена MENI.

Прямой праймер (5' to 3') Обратный праймер (5' to 3')

M£A7_2F: ООО GCO GOT OOA ACC TTA О MENIJIR: GGG CAO AGO TOA GOT TOA TO

.W£Y/_.1F: GOT TOO GTC АСА GGC TTCi GA MEN!7R: CCT AGG GAC TGG ATG CAA AG

MF.N1_5F: GOT GGCi TGG ТСС СТО TTG

MENI_ST: CAO TGA <50 A CCC CAC СТА CT MßV7_IOR: CAO AAC ATG GC.C TCA GAG TTG

MENIJT: СТО OAC. CCA GGG GTC TTT G

В 18 образцах ДНК, в которых мутаций не было выявлено при прямом секвенировании, методом MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) в лаборатории Centre de Genetique CHU de Liège, Бельгия, (руководитель лаборатории - профессор. Bours Vincent) были исключены большие делеции/вставки на протяжении всего гена MEN1. Для этой цели использовался набор SALSA MLPA kit Р244 (MRC-Holland, Нидерланды) по инструкции производителя (информация о праймерах представлена в диссертации). Продукты ПЦР затем анализировались на ABI3730 DNA sequencer (Applied Biosystems, Foster City, CA), результаты электрофореза визуализировались при помощи программного обеспечения Gene-Marker software версии 1.4 (Softgenetics LLC, State College, PA). Количество генетического материала определялось согласно инструкции с использованием Coffalyser version 6.0 (MRC-Holland).

Этим же пациентам дополнительно проводилось исследование гена СОКШВ в лаборатории отделения наследственных эндокринопатий ФГУ ЭНЦ.

Табл. 2. Последовательности праймеров для амплификаиии и прямого секвенирования гена С/ЖЛ7В.

Прямой праймер (5' to 3') Обратный праймер (5' to 3')

CDKN1BJ F: GGC TG С GTA GGG GCG СТТ ТО CDKS1BJ3L TTG CCA GCA АСС ЛОТ AAG АГС

Все протоколы проведения ПЦР доступны по запросу. Очистка ПЦР-продукта производилась при помощи наборов Wizard PCR Preps DNA Purification System (Promega, США) согласно инструкции производителя. Последовательности праймеров MEN] и CDKN1B представлены в таблицах 1 и 2.

Реакцию секвенирования выполняли с использованием набора реагентов BigDye Terminator v. 3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, США). Разделение синтезированных фрагментов проводили методом автоматического капиллярного электрофореза в анализаторе 3130 Genetic Analyzer (Applied Biosystems). Полученные результаты обрабатывали с помощью программного обеспечения Sequencing Analysis 5.1. В качестве референсных последовательностей использовали данные геномного браузера http://genome. ucsc.edu. В качестве референсной последовательности комплементарная ДНК MEN] и CDKN1B использовались ссылки Genbank [http://www.ncbi.nlm.nih. gov/sites/entrez] под номерами NM 130799 и ВС001971, соответственно.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., USA, version 7.0). Количественные показатели представлены в виде медианы и интерквартильных размахов — Me [Q25;Q75]. Для качественных признаков приведены доли. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью непараметрических критериев статистического анализа. Для сравнения двух независимых выборок по количественным признакам использовался U-кри-терий Манна-Уитни, по качественным признакам — критерий /2. Для анализа связи двух признаков использовался анализ ранговой корреляции по Спирмену и гамма-корреляции. Исследование влияния демографических, клинических и лабораторных признаков на вероятность наличия МЭН 1 типа было проведено с помощью регрессионного логистического анализа. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика ПГПТ в России

В базе данных ПГПТ всего была собрана информация о 738 пациентах: 54% из Москвы (п = 397), 11% из Московской области (п = 79) и 35% из 53 регионов РФ (п = 262). Так как информация о пациентах из 8 регионов, пре-

доставивших анкеты, была собрана совместно с главными эндокринологами, следует предполагать, что возможно оценить выявляемость ПГПТ на этой территории. Так, расчетная распространенность по обращаемости ПГПТ в Москве составила 0,042 на 1000 взрослого населения, Московской области и Краснодарском крае — 0,01 на 1000 взрослого населения, а в остальных регионах < 0,009 на 1000 населения. Это оказалось минимум в 10 раз меньше мировых данных несмотря на то что в последние годы отмечается увеличение количества новых случаев ПГПТ в год (табл. 3), в основном более выражено с 2006 года, с пиком в 2009 году (126 случаев в год).

Табл. 3. Диагностика новых случаев ПГПТ в год.

Год постановки диагноза Количество новых случаев в год

До 2000г в среднем 4 случая в год (84 пациента всего)

С 2000г по 2005г в среднем 29 случаев в год (175 пациентов всего)

2006 год 93 случая в год

2007 год 120 случаев в год

2008 год 110 случаев в год

2009 год 126 случаев в год

Такая тенденция связана с проводимой ин-формационно-про-светительной работой касающейся ПГПТ, расширением возможности

определения ПТГ, проведения денситометрии, визуализации ОЩЖ в том числе в регионах, более частым назначением анализа крови на кальций при обследовании по поводу остеопороза, боли в костях и суставах, заболеваниях почек и ЖКТ.

При распределении пациентов по возрастным группам и в зависимости от пола выявлено, что в российской популяции наиболее часто ПГПТ диагностируют среди женщин в возрасте 50—59 лет (23,8%) и 60—69 лет (28,8%), в то время как среди мужчин ПГПТ выявляется одинаково вне зависимости от возраста (рис. 1).

Превалирование женщин (с соотношением 1:8) возможно также обусловлено тем, что женщины чаще проходят обследование для диагностики остеопороза, особенно после наступления менопаузы, а у мужчин ПГПТ более часто остается нераспознанным.

Ведущим клиничес-

Рис. 1. Распределение по полу и возрасту. ким СИМПТОМОМ Среди ПрО-

явлений ПГПТ оказался остеопороз, который был выявлен у более половины пациентов (56%), у 20% пациентов также встречались переломы различной локализации. В целом наблюдалась разнообразная, в том числе и неспеци-

90-99 пет 02%

0%

0.2% 1.5% Ш 1.9% 2.6% Я 2% I

ШШШ -6С 69 лет

В9 Л(

49 лет 39 лет 29 лет

женщины ' мужчины

Нейропсихические нарушения Каяылификация сосудов и сердца ЖКБ

Инсипидарный синдром Язвенная болезнь МКБ Переломы Остеопороз Рис. 2 Клинические проявления ГТГПТ

13%

фическая симптоматика (рис. 2). Это свидетельствуют о том, что пациент с ПГПТ может обратиться к врачам любой специальности (терапевту, ревматологу, урологу, нефрологу, неврологу, ортопеду-травматологу, кардиологу и др.) которые должны подумать о ПГПТ и своевременно назначить дополнительные исследования крови на кальций и ПТГ для верификации диагноза. У большинства больных было манифестное течение ПГПТ — 74% (п = 532); малосимптомная — 18% (п = 129) и бессимптомная— 8% (п = 55) формы встречались значительно реже. Несмотря на тенденцию к более частому выявлению бессимптомных и малосимптомных форм в последнее время, превалирование манифестного течения во все периоды позволяет предполагать, что мягкие формы часто остаются нераспознанными (рис. 3).

При анализе манифестного ПГПТ у женщин и мужчин в обеих группах в большинстве случаев встречалась смешанная форма ПГПТ, однако у мужчин висцеральные проявления встречались чаще, а у женщин выявлялись преимущественно клинические формы с наличием костных проявлений (смешанная и костная формы) (рис. 4). Это можно объяснить тем, что Рис. з. Эволюция течения пгпт. среди пациентов в нашем

исследовании присутствует большое количество женщин в постменопаузе со смешанным генезом потери МПК, а также более частым измерением МПК для диагностики остеопороза.

По результатам анализа проводимого лечения консервативная терапия по поводу ПГПТ была назначена 28,3%, 11,5% пациентов находились под динамическим наблюдением без лечения, хирургическое лечение ПГПТ было проведено в 64,9%. По данным динамического наблюдения после операции рецидив был выявлен у 14,8% (п = 51) среди прослеженных в динамике па-

<2000

2000-2005 2006-2009 Временные промежутки

женщины (п = 541)

циентов (п = 343) или 10.6% всех оперированных пациентов (и = 479). Учитывая критерии постановки клинического диагноза МЭН 1 типа, в 21,6% у пациентов с рецидивом имелись опухоли эндокринных желез, поражение которых типично для синдрома МЭН I типа. Среди всех пациентов в базе данных удельный вес МЭН 1 типа составил 6,6%.

Рис. 4. Клинические формы манифестного ПГПТ.

Характеристика пациентов с синдромом МЭН 1 типа Во вторую часть работы были включены 62 пациента с МЭН 1 типа (табл. 4).

Табл. 4 Характеристика пациентов с синдромом МЭН 1 типа (п = 62)

Большую часть пациентов составили женщины, возможно, в связи с тем, что женщины обращаются к врачу по поводу нарушения менструального цикла, или проходят обследование для диагностики остеопороза, а у мужчин заболевание более часто остается нераспознанным. По данным семейного анамнеза и обследования родственников у 22 пациентов в рамках 13 семей был поставлен диагноз семейной формы синдрома МЭН 1 типа. Несмотря на это, у трети пациентов на момент первичного обследования уже были одновременно поражены более 2-х эндокринных желез. Это обусловлено тем, что пациенты, особенно без отягощенного семейного анамнеза, длительное время остаются необследованными, и в большинстве случаев, диагноз МЭН 1 типа своевременно не устанавливается.

В нашей серии пациентов ПГПТ сочетался с аденомами гипофиза (75.8%) с превалированием пролактином (40%), также с соматотропиномами в 23%, гормонально-неактивными аденомами — 17%, кортикотропиномами — 14%, смешанной секреции (СТГ + ПРЛ (п = 2), АКТГ + ПРЛ (п = 1)) — 6%.

Показатели МЭН 1 типа

Пол, п (%) мужчины,-женщины 15 (24%)/47 (76%)

Возраст на момент дебюта МЭН, лет 30,5 [20-44]

Первые проявления МЭН: •ПГПТ • аденома гипофиза • НЭО ЖКТ • опухоли надпочечников 2 48% 24% 6%

Критерии МЭН 1 типа: - три основных компонента - сочетание двух опухолей - ПГПТ при наличии родственника с МЭН 1 типа 37% 59.6% 3,4%

У 53% диагностированы НЭО ЖКТ, наиболее часто с признаками органического гиперинсулинизма и гормонально-неактивные опухоли — по 30%, гаст-риномы — 21%, карциноид — 12%, рак — 9%, глюкагономы — 6%. Возможным объяснением такого распределения с большой долей опухолей гипофиза в нашей выборке, может быть то, что в отделении нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ, на базе которого мы проводили исследование, широко занимаются проблемами опухолей гипофиза и ПГПТ.

Молекулярно-генетическая диагностика синдрома МЭН 1 типа При исследовании нуклеотидной последовательности ДНК у 49 пациентов с синдромом МЭН 1 типа у 31 пациентов (22 — с семейным (13 семей), и 9 — со спорадическим) были выявлены 20 гетерозиготных мутации в гене MENI (рис. 5).

Большинство мутаций располагалось в экзо-не 2 (25%), экзоне 7 (20%), экзонах 8 и 10 (по 15%) и экзоне 4 (10 %), в других экзонах — реже. Мутаций в экзонах 5 и 9 нами выявлено не было. Только 2 мутации встречались у представителей неродственных семей (по 3 и 2 случая), и «горячих точек мутаций» свойственных российской

... . ^ ™ • ,

8»е

ЧШ -

Рис. 5. Мутации в гене М£Л7 (примечание: *- мутации и неродственных семьях; темным шрифтом отмечены ранее неописанные мутации)

популяции выявлено не было. Также мы не нашли ни одной из 4-х наиболее часто встречающихся мутаций (в 12,3% описанных в литературе случаях [Lemos МС, 2008]) среди наших пациентов. Можно предположить, что мутации этой локализации не свойственны российской популяции.

Большинство мутаций было представлено миссенс-мутациями (40%) и реже встречались мутации приводящие к прерыванию синтез белка ме-нина на разных этапах (делеции и вставки нуклеотидов со сдвигом рамки считывания — 30%, нонсенс-мутации — 25%, нарушение сплайсинга — 5%). Несмотря на то, что большинство миссенс-мутаций не приводят к грубым нарушениям структуры белка, при которых невозможно осуществление его функции, нами не было найдено соответствий этому типу мутаций менее выраженных клинических проявлений. Фенотип всех компонентов синдрома (ПГПТ, НЭО ЖКТ, аденомы гипофиза) не зависел ни от типа, ни от локализации мутации. 7 из выявленных нами нарушений последовательности нуклеотидов в гене MEN1 (5 мутаций со сдвигом рамки считывания и 2 точечные замены) не были описаны ранее в литературе.

У 18 (37%) пациентов нарушений нуклеотидной последовательности

на протяжении всего гена МЕЫ1 обнаружено не было, и они были отнесены в группу фенокопий. Молекулярно-генетический анализ позволил подтвердить диагноз МЭН 1 в 63%. Мы сравнили группы с генетически подтвержденным МЭН и фенокопиями. У всех пациентов с отягощенным семейным анамнезом (п = 22) были выявлены геномные мутации в гене МЕШ. В группе с мутациями значительное преобладала манифестация заболевания с НЭО ЖКТ. Тогда как в группе фенокопий синдром МЭН 1 чаще дебютировал с аденомы гипофиза. Кроме того, аденомы гипофиза чаще встречались в группе фенокопий — у всех, кроме одного, пациентов (п = 17).

В этих двух группах аденомы гипофиза различались также по типу секреторной активности. Большую часть в группе с мутациями составили пролактиномы — 50%. В то время, как только у одного пациента с акромегалией с аденомой гипофиза смешанной секреции (СТГ и ПРЛ продуцирующей) была выявлена мутация в гене МЕШ. У остальных 9 пациентов с соматотро-пиномами, мутации в гене МЕШ не выявлены. Среди пациентов с генетически подтвержденным диагнозом МЭН 1 типа у 80,6% были НЭО ЖКТ, а в группе без мутаций они были крайне редки. Таким образом, при фенокопиях преобладают варианты синдрома с сочетанием ПГПТ с аденомами гипофиза, чаще соматотропиномами.

У этих пациентов при секвестровании гена СОКМ!В, кодирующего ингибитор циклин-зависимой киназы и наиболее часто ответственного за развитие данного варианта фенотипа, ни в одном случае нами не было выявлено нарушений нуклеотидной последовательности.

Возможно, в данном случае присутствуют другие механизмы развития опухолей эндокринных желез и фактически патогенетические молекулярные основы развития компонентов МЭН в подобных случаях еще не определены.

Особенности ПГПТ при синдроме МЭН I типа

Табл. 5 Сравнение клинических и лабораторных показателей в [руинах МЭН I и спорадического ПГПТ.

Показатели ПГПТ с МЭН 1(п = 62) С.ПГПТ (п = 380) Р

Пол, м/ж 17/45(1:3) 37,341 (1:91 0,001

Возраст дебюта ПГПТ, лет 39.5 [28;5!] 57 [48:64] •: 0.001

Множественные ОЩЖ 59.6 % 5.2 % <0.001

ПТГ, пг/мд 14.1 [107:220] 191 [126:368] 0,001

Са . ммоль/л 2,82 [2,6:3,01] 2,8 [2,6:3] 0,28

Са|(Г11Г ммоль/л 1.3 [1.2:1.181 1,36 [1.26;1,5| 0,06

Фосфор, ммоль/л 0,9 [0.8;1,05] 0,87 [0,73:1] 0,002

Мят кое течение 34 % 19% 0.008

Нефролнтнач 56 % 45 % 0,049

Язвенная бол ешь 23% 20 % 0.52

Остеопороч 57 % 68% 0,08

Возраст постановки диагноза оказался статистически значимо меньше у пациентов при МЭН 1 типа и у половины пациентов ПГПТ дебютировал до 40 лет, в отличие от спорадического варианта ПГПТ, который чаще манифестировал после 50 лет (в 70%). Соотношение мужчин и женщин в группах МЭН 1 типа и спорадического ПГПТ составило 1:2,6 и 1:10, соответственно. При этом при МЭН 1 типа это соотншение становится равным 1:1 только в группе пациентов моложе 30 лет. что свидетельствует о равнозначном поражении пациентов обеих полов при синдромальном варианте ПГПТ, а смещение его в старшей возрастной группе в сторону превалирования женского пола может быть обусловлено большей распространенностью всех вариантов ПГПТ у женщин в постменопаузе.

В нашем исследовании, так же как по данным литературы, спорадический ПГПТ в большинстве случев обусловлен увеличением единичной ОЩЖ (93%), а при МЭН 1 типа у более половны пациентов (59,6%) определялось множественное поражение ОЩЖ. Среди лабораторных показателей особое внимание привлекает уровень ПТГ. При МЭН 1 типа отмечалось умеренное повышение ПТГ: у более половины пациентов (64%) до 2,5 раз выше верхней границы референсных значений. При спорадическом ПГПТ чаще отмечается выраженное повышение ПТГ (у половины пациентов более 3 раз выше верхней границы референсных значений). При этом уровни СаОБЩ и Саиоп в этих группах статистически значимо не различались. В нашей выборке мягкие формы ПГПТ диагностировались чаще при синроме МЭН 1 типа, чем при спорадическом ПГПТ (33,8% против 19%). Несмотря на то, что пациенты с МЭН 1 типа оказались моложе, частота развития костных и висцеральных осложнений при спорадическом ПГПТ и МЭН 1 типа не различалась (табл. 5).

У пациентов с МЭН 1 типа костные и почечные осложнения ПГПТ встречались в равной степени: мочекаменная болезнь диагностирована в 56,2%, остеопороз — в 54%. Язвенная болезнь желудка и/или 12 перстной кишки — у 23,4% пациентов. Следует отметить, что у 46,2% пациентов с эрозивными поражениями ЖКТ ПГПТ сочетался с гастринпродуцирующими нейроэндокринными опухолями.

Поражение почек в виде конкрементов или микролитов одной или обеих почек несколько чаще выявлялись при МЭН 1 типа, по сравнению с группой спорадического ПГПТ (56,2% против 45%). Учитывая более молодой возраст пациентов эти данные могут свидетельствовать о более раннем вовлечении почек в патологический процесс при МЭН 1.

Распространенность остеопороза статистически значимо не различалась при спорадическом ПГПТ и МЭН 1 (68% против 57%), в том числе отдельно в разных отделах скелета (табл. 6).

Табл. 6. Снижение МПК у пациентов с МЭН 1 и спорадическим ПГГ1Т.

При МЭН 1 типа отмечено равнозначное снижение МПК в различных отделах скелета (рис. 6). Также у 38% имелась потеря МПК в пределах значений соответствующих критериям ос-теопении во всех отделах, но более выраженная в области дистального отдела предплечья и статистически значимо чаще, чем при спорадическом ПГПТ (табл. 6).

У половины пациентов с МЭН 1 типа до 30 лет при постановке диагноза ПГПТ наблюдалось снижение МПК (в 40% до уровня остеопороза), а в возрастной группе старше 50 лет у 100% пациентов отмечалось снижение МПК (73% до уровня остеопороза и у 27% до ос-теопении). Такое снижение МПК в трех основных отделах скелета у пациентов с МЭН 1 типа связанно отчасти с влиянием раннего развития ПГПТ, то есть в период достижения пика костной массы, что в дальнейшем повышает риск снижения МПК у данной группы пациентов.

Развитие костных и висцеральных проявлений ПГПТ при МЭН 1 типа происходит независимо от степени повышения ПТГ (в отличие от спорадического ПГПТ, где он обратно коррелировал с МПК во всех отделах и был ассоциирован с частотой нефролитиаза), что может быть связано с большей чувствительностью рецепторов к ПТГ, более высокой его биоактивностыо и/или наличием других механизмов вовлечения органов в патологический процесс (табл. 7).

Показатели ПГПТ с МЭН 1 (и = 62) с.ПГПТ (п = 380) Р

L2-L4

Ocieonopo'i 37% 42% 0,52

Остеопения 28% 21% 0.006

Femoral Neck

Остсопорсп 17% 22% 0,41

Осreoпения .4% 39% < 0,001

Total hip

Ос геопоро з 15% 19?! 0.56

Остеопения 23% 30% 0,008

Total Radius Ocieonopo'i Остеопения 38% 22% 50% 14% 0.16 0,01

Рис. 6. МПК (по 7. критерию) у пациентов с МЭН 1 в разных отделах скелета (Н = 13.47; р = 0,0012).

Табл. 7. Взаимосвязь между уровнем ПТГ и показателями МПК и частотой нефролитиаза при МЭН 1 и спротаднческом ГТГПТ

МПК по Z-критерию (SDJ Нефролитиаз

L2-L4 Neck Total hip Radius Иас!. 33%

МЭН 1 (п - 62)

ПТГ г--0.21 г = -0,12 г--0,14 г = -0.2 г - -0,3 г - 0.14

р-0,16 р = 0.44 р - 0,92 р-0,17 р - 0,06 р - 0,27

с.ПГПТ(п - 37Si

ПТГ г--0,3 г ~-0.28 т = -0,33 г - -0.44 г --0,49 г-0,27

р < 0,001 р < 0,001 р< 0,001 р < 0.001 р < 0,001 р < 0.001

Таким образом, возраст дебюта ПГПТ при МЭН был младше, уровень ПТГ ниже, ПГПТ в основном был обусловлен множественным поражением ОЩЖ и чаще имел мягкое течение. Также заметно различалось соотношение мужчин и женщин в группах с МЭН 1 и без МЭН. Эти показатели нами были включены при построении модели логистической регрессии в качестве независимых факторов, для определения их влияния на прогноз выявления МЭН 1 типа (зависимая переменная) (табл. 8).

С этой точки зрения наибольшее клиническое и статистическое значение имело повышение уровня ПТГ до 2,5 раз выше верхней границы нормы. В качестве критического значения возраста дебюта ПГПТ был определен возраст до 40 лет (Ме) (табл. 9).

Табл. 8. Результаты однофакторного анализа.

OR 95% ДИ Р

Пол 0,31 0,16-0.6 <0,001

Возраст на момент дебюта ПГПТ: • до 30 лет • до 35 лет • до 40 лет • до 50 лет 8,26 8,65 6.45 6,37 4.12-16,55 4,55-16.43 3,6-11,56 3.64-12,44 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Исходный уровень ПТГ: повышение выше верхней границы • до 2 раз • до 2,5 раз •до Зраз 1.52 2.77 2.59 0.86-2,68 1,57-4,86 1,42-4,7 0.14 < 0,001 0,001

Мягкое течение ПГПТ 2,17 1,2-3.91 0.009

Множественные ОЩЖ 17,36 8,9.3-33.74 < 0.001

Табл. 9. Распределение наниентов в возрастных группах до и после 40 лет.

Эти показатели были последовательно включены в дальнейший анализ совместно с мягким течением ПГПТ и полом. Несмотря на то, что такой клинический признак, как множественные ОЩЖ, максимально предсказывал наличие МЭН 1 типа ((Ж = 17,3) он нами не был включен в дальнейший анализ, так как оценка количества увеличенных ОЩЖ на дооперационном этапе зависит от ряда других факторов (методов топической диагностики, расположение ОЩЖ и другие), из-за чего существенно снизилась бы точность проведенного анализа.

Логистическая регрессия показала, что комбинация умеренно повы-

до 40 лет (п = 83) после 40 лет (п = 355) Р

Наличие МЭН 1 типа 37.38 % 8,45 0.002

шенного уровня ПТГ и возраста младше 40 лет повышала более чем в 12 раз риск наличия МЭН 1 вне зависимости от пола и течения ПГПТ (табл. 10).

Табл. 10 Результаты многофакторного анализа (модель логистической регрессии)

Сочетание у пациентов с ПГПТ повышения уровня ПТГ до 2,5 раз выше верхней границы нормы с возрастом до 40 лет оказалось достоверным признаком, определяющим вероятность наличия МЭН 1 типа. В группе МЭН 1 типа было 33% таких пациентов, а в группе спорадического ПГПТ — только 2,7%. Среди всех пациентов нашей выборки, соответствующих этому критерию (п = 31), 66,7% были из группы МЭН 1 типа, что соответствует высокой прогностической ценности.

В нашем исследовании мы не оценивали экономическую эффективность предложенного подхода, однако, можно предположить, что рекомендация проведения молекулярно-генетического анализа в данном случае обоснована, так как в нашей выборке группу риска по этим критериям составили 6,8% пациентов с ПГПТ, при этом из них 2,2% были пациенты со спорадическим ПГПТ. В то время как, согласно наиболее распространенному в настоящее время подходу (скрининг МЭН 1 типа у пациентов с ПГПТ младше 50 лет), проведение дополнительного комплексного обследования потребовалось бы 36% пациентам в нашем исследовании.

Таким образом, полученный критерий может быть использован для инициации поска МЭН 1 типа у пациентов с ПГПТ без отягощенного семейного анамнеза и других опухолей, характерных МЭН 1 типа, с дальнейшим проведением молекулярно-генетического анализа.

В нашей выборке 39 пациентам с МЭН 1 типа было проведено хирургическое лечение по поводу ПГПТ В динамике нам удалось проследить 30 пациентов (срок наблюдения— 3 года [1;5,5]). Ремиссия ПГПТ наблюдалась у половины оперированных пациентов (п = 19). Рецидив после первой операции был выявлен у 30% (ц = 9) прослеженных в динамике (23% среди всех оперированных больных). Большинство случаев рецидива (п = 7) развились после селективного удале-

ои 95 % ДИ Р

ПТГ выше верхней границы до 2.5 раз и возраст дебюта ПГПТ до 40.101 12,5 5,45-28,66 <0.001

Течение ПГПТ (мягкое) 1,6 0.82-3.14 0,16

Пол 0.43 0.19-1,01 0,09

1 операции 49%

Рис. 7. Результаты проведенного хирургического лечения ПГПТ при МЭН 1 типа

ния 1-2 ОЩЖ. Также рецидив был диагностирован у 1 пациента через 7 лет после субтотальной паратиреоидэктомии и у 1 через 8 месяцев после тотальной паратиреоидэктомии. Тем не менее, подтверждений того, что тип операции является предиктором развития рецидива или персистенции ПГПТ, в нашем исследовании мы не получили из-за недостаточного объема выборки, а также недостаточных сроков наблюдения после операции.

Вопрос о времени проведения операции должен быть решен индивидуально с учетом динамики развития костных и висцеральных проявлений ПГПТ даже при мягком течении заболевания, так как эти параметры не влияют на вероятность развития рецидива (табл. 11).

Табл. 11- Сравнение групп пациентов с ратными исходами после хирургического лечения

Отсутствие рецидива (и = 19) Персистирующий ПГПТ (п = 4) и рецидив (п = 9) Р

Мутации в гене Л/£Л7 7/16 9/11 0,05

Мягкая форма ПГПТ 26% 36% 0.78

Семейная форма МЭИ 26% 72% 0,04

Са общий, ммоль'л 2.94 [2.77:3,12] 2,99 [2,68:3,35] 0.61

ПТГ, пг/мл 181.3 [134,8:313] 153,3 [113:252] 0,55

Вотраст дебюта ПГПТ, лег 44 [29:55] 33 [25:39] 0,19

Периол межлу дебютом ПГПТ и операцией > 1 года Срок, лет 26% > [!;■] 54% 1.5 [1:6] 0.51 0,28

Выводы

1. а. ПГПТ в РФ наиболее часто диагностируется среди женщин в возрасте 50-59 лет (23,8%) и 60-69 лет (28,8%), а среди мужчин — значительно реже (соотношение мужчин и женщин — 1:8) вне зависимости от возраста.

б. Преобладают манифестные формы (74%) ПГПТ. Мягкие формы ПГПТ в условиях редкого назначения определения уровня кальция в группах риска ПГПТ часто остаются нераспознанными, и в большинстве случаев ПГПТ устанавливается, когда имеются костные (87%) и висцеральные (65%) проявления: у мужчин — в равной степени, а у женщин — преимущественно в виде клинических форм с наличием костных проявлений (смешанная и костная формы).

в. За последние 10 лет отмечается устойчивая тенденция к более частому выявлению мягких форм ПГПТ (с 4% до 2000 года до 26% к 2010 году).

2. Распространенность синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ по данным пилотного эпидемиологического исследования составила 6,6%, и значительно больше среди пациентов с рецидивом ПГПТ (21,6%).

3. Основным клиническим проявлением МЭН 1 типа, кроме ПГПТ, были аденомы гипофиза (75.8%), в то время как нейроэндокринные опухоли ЖКТ встречались реже (53%). Наряду с основными компонентами МЭН 1

типа часто выявляются опухоли надпочечников (51,6%) при широком применении визуализирующих методик.

4. а. Течение ПГПТ и нарушения фосфорно-кальциевого обмена при МЭН 1 типа не зависят от того, являлся ли ПГПТ первым компонентом МЭН 1 типа или был выявлен при скрининге среди пациентов с опухолями эндокринных желез.

б. У пациентов с МЭН 1 типа в сравнении с пациентами со спорадическим ПГПТ значимо меньше возраст дебюта заболевания и уровень ПТГ, чаще свойственно множественное поражение ОЩЖ и малосимптомное течение ПГПТ, особенно в возрасте до 30 лет.

в. Пациенты с возрастом дебюта ПГПТ до 40 лет в сочетании с умеренным повышением уровня ПТГ (не более 2,5 раз выше верхней границы референсных значений) имеют большую вероятность наличия у них ПГПТ в рамках МЭН 1 типа (в 12,5 раз) вне зависимости от пола и клинических проявлений ПГПТ (специфичность 97%, прогностическая ценность — 66,7%).

5. а. Молекулярно-генетический анализ в большинстве случаев (64%) подтвердил диагноз МЭН 1 типа. Фенотип-генотипических корреляций (по локализации и типу мутации) не было выявлено. Преобладали миссенс-му-тации (40%), однако тип мутации (с прекращением синтеза белка менина или менее грубыми изменениями его структуры) не оказывает влияния на выраженность клинических проявлений заболевания.

6. При мутациях в гене МЕЫ1 синдром МЭН 1 типа наиболее часто манифестировал с нейроэндокринных опухолей ЖКТ. Аденомы гипофиза (преимущественно соматотропиномы) чаще встречаются и являются первым проявлением у пациентов с фенокопиями МЭН 1 типа. Вариант сочетания ПГПТ с соматотропиномой без мутации в гене МЕШ также и не связан с мутацией в гене С1ЖМ1В.

Практические рекомендации:

1. Необходимо распространение опыта создания пилотной базы данных пациентов с ПГПТ в регионы для организации локальных баз данных с включением их в общероссийскую с целью получения более полных эпидемиологических данных. Характерное для России преобладание манифестного течения, с разнообразной сиптоматикой и поздняя диагностика ПГПТ диктует необходимость выделения групп риска пациентов: с остеопорозом, с переломами, с нефролитиазом, с инсипидарным синдромом, с язвенными поражениями ЖКТ, и улучшение информированности врачей соответствующих профилей об этом заболевании.

2. Среди пациентов с ПГПТ дополнительное обследование с целыо выявления синдромальных вариантов заболевания в первую очередь необходимо проводить при исходном повышении уровня ПТГ не выше 2,5 раз выше верхней границы нормы и возрасте дебюта ПГПТ до 40 лет. Включе-

ние молекулярно-генетического анализа гена MEN1 в алгоритм обследования таких пациентов, так как подтверждение диагноза позволяет правильно определить тактику лечения пациента и своевременно выявить заболевание у родственников без клинических проявлений.

3. Проведение молекулярно-генетического анализа последовательности гена MEN1 целесообразно начинать с секвенирования 2, 7, 8 экзонов, так как на нашей выборке, полученной из российской популяции, выявленные мутации чаще располагались в этих экзонах, а в 5 и 9 экзонах ни одной мутации выявлено не было, следовательно секвенирование этих экзонов можно проводить в завершение при отсутствии мутаций во всех остальных участках гена MEN1.

4. При клинических проявлениях МЭН 1 типа и отсутствии мутаций в гене MENI (в особенности при сочетанием соматотропином и ПГПТ) не рекомендуется проведение секвенирования гена CDKN1B, так как вероятнее всего фенокопии МЭН 1 типа обусловлены другими молекулярно-генетическими нарушениями.

5. В связи с наличием различных факторов влияющих на костный метаболизм измерение МПК необходимо рекомендовать всем пациентам с синдромом МЭН 1 типа с раннего возраста, в том числе для определения показаний к хирургическому лечению.

6. Необходимо длительное динамическое наблюдение после эффективной операции так как у пациентов с МЭН 1 типа высока вероятность развития рецидива ПГПТ.

Список опубликованных работ

1. Современные представления об этнологии, патогенезе, клинической картине, диагностике первичного гнперпаратиреоза / Я.А. Дубровина, Л.Я. Рожинская, Н.Г. Мокрышева, Л.Г. Рос-то.мян // Лечащий врач. — 2009. — №3. — С. 22-26.

2. Трудности и ошибки диагностики первичного гнперпаратиреоза / Л.Г. Ростомян, Н.Г. Мокрышева, В Н. Сморщок, Л.Я. Рожинская // Остеопороз и остеопатии. — 2008. — -V' 1. — С. 17-20.

3. Особенности метаболизма костной ткани при синдроме МЭН 1 типа / Л.Г. Ростомян, Н.Г. Мокрышева, А.Н. Тюльпаков, A.B. Воронцов, Н.О. Кирдянкнна, Л.Я Рожинская /У Ожиреиие и метаболизм. — 2009. — „V.'l. — С. 42-46.

4. Некоторые эпидемиологические аспекты первичного гнперпаратиреоза в России / Л.Г. Ростомян, Л.Я. Рожинская, Н.Г. Мокрышева, Мирная С.С., Кирдянкина Н О. // Остеопороз и остеопатии. — 2010. — №4. — С. 23-26.

5. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза / Л.Г. Ростомян, Н.Г. Мокрышева, Л.Я. Рожинская, С.С.Мирная, Н.О. Кнрдянкина//Лечащий врач. — 2010. — №11. —С. 25-28.

6. Клинико-генетнческие характеристики синдрома множественных эндокринных неоплазий типа 1 и принципы его лечения / Л.Г. Ростомян, Л.Я. Рожинская, А.Н. Тюльпаков // Фарма-тека. Эндокринология. — 2010,— №3(197).— С. 50-56.

7. Кальцимиметики — новый класс препаратов для лечения гиперпаратиреоза (обзор литературы) / Л.Г. Ростомян, Л.В. Егшатян, Л.Я. Рожинская /У Остеопороз и остеопатии. — 2008. — №2,— С. 28-39.

8. Особенности течения нейроэндокринных опухолей при синдроме МЭН 1 типа / Л.Г. Росто-мян, Н.Г. Мокрышева, Л.Я. Рожинская, Н.О. Кирдянкина/У «Consilium Medicum». — 2010. — №12 —С. 13-16.

9. Аденомы гипофиза при синдроме множественных эндокринных неоплазий 1 типа / Л.Г. Рос-то.чян, Л.Я. Рожинская, А.Н.Тюльпанов//Клиническаянейроэндокринология/ подред. И.И. Дедова. — М.. 2011. — С. 257-266.

10.Применение алендроната у пациентов с мягкой (костной) формой первичного гиперпара-тиреоза / С.С.Гуляева, Н.И.Сазонова, Г.С.Колеснпкова. Н.Г. Мокрышева, Л.Г. Ростомян, Л.Я.Рожинская /7 Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием, Екатеринбург, окт. 2008. —С. 106.

11 .Характеристика синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа у больных с первичным гиперпаратиреозом / Л.Г. Ростомян, Н.Г. Мокрышева, А.Н.Тюльпаков, Л.Я.Рожинская, Д.Г.Бельцевич // Тезисы доклада на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии», Москва, нояб. 2009.

12.Динамика минеральной плотности кости (МПК) после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) / Я.А.Дубровина, Л.Я.Рожинская, Н.И.Сазонова, Н.Г. Мокрышева, Л.Г. Ростомян // Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием, Екатеринбург, окт. 2008. — С. 119-120

В.Характеристика синдрома множественных эндокринных неоплазнй (МЭН) 1 типа в российской популяции / Л.Г. Ростомян, А.Н.Тюльпаков, Н.Г. Мокрышева, Л.Я.Рожинская // Материалы научной конференции «Молекулярные основы наследственной патологии». Ростов-на-Дону, май 2010. — С. 153-154

14.Some epidemiological aspects of primary hyperparathyroidism in Russia /L. Rostomyan, N.Mokrysheva, L.Rozhinskaya // Endocrine Abstracts. 13th European Congress of Endocrinology, Rotterdam, The Netherlands, April — May 2011. — Vol 26. — P. P545

15.The Role of Ostcoprotegerin / Receptor Activator of Nuclear Factor kappa В Ligand System for Bone Loss in Primary Hyperparathyroidism / N. Mokrysheva, S. Gulyacva, Y. Dubrovina, L. Rozhinskaya, A. Ilyin, G. Kolesnikova, N. Sazonova, L. Rostomyan // Abstract book of ASBMR 30th Annual Meeting Palais des congres Montreal, Quebec, Canada, September 2008. — P. s421

16.Primary hyperparathyroidism (PHPT): changes in bone mineral density (BMD) after parathyroidectomy fPTX) / L. Rostomyan, N. Mokrysheva, Y.Dubrovina, L.Rozhinskaya, N.Sazonova // Abstract book. 8th European Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, Istanbul, Turkey, April 2008. — P. sl36-137

17.Clinical features and severity of multiple endocrine neoplasia (MEN) 1- related primary hyperparathyroidism (PHPT) / L. Rostomyan, N. Mokrysheva, A. Tiulpakov, L. Rozhinskaya // Abstract book. Parathyroids 2010, Pisa, Italy, February 2010. — P. 26.

18.Cushing's disease as the first manifestation of familial multiple endocrine neoplasia syndrome type 1 / L. Rostomyan, N. Mokrysheva, A. Tiulpakov, L. Rozhinskaya // Endocrine Abstracts. 12th European Congress of Endocrinology, Prague, Czech Republic, April 2010. — Vol 22. — P452

19.Mutations in MEN1 and CDKN1B genes in patients with MEN type I phenotype / L. Rostomyan, A. Tiulpakov, N. Mokrysheva, N. Kirdyankina, L. Rozhinskaya // Abstract book. I4th Congress of the ENEA in Liege, Belgium, September 2010. — P.138.

20.Surgical treatment of primary hyperparathyroidism (PHPT) in patients with multiple endocrine neoplasia (MEN) type 1 syndrome / L. Rostomyan, A. Tiulpakov, N. Mokrysheva, 1. Kim, S. Kuznctsov. L. Rozhinskaya // Abstract book. The 12th International Workshop on Multiple Endocrine Neoplasia, Gubbio, Italy, September 2010. — P.58.

21.Multiple endocrine neoplasia syndrome (MEN) type 1 in Russian population / L. Rostomyan, A. Tiulpakov, N. Mokrysheva, L. Rozhinskaya // Abstract book. The 12th International Workshop on Multiple Endocrine Neoplasia, Gubbio, Italy, September 2010. — P.46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

13-СТХ — С-терминальный телопептид коллагена 1 типа

OR — Odd Ratio (отношение шансов)

95%ДИ — 95% доверительный интервал

СаОБЩ и Санон — кальций общий и кальций ионизированный

АКТГ — адренокортикотропный гормон

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МПК — минеральная плотность кости

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

МЭН — множественные эндокринные неоплазии

НЭО — нэйроэндокринная опухоль

ОК — остеокальцин

ОЩЖ — околощитовидная железа

ПГПТ — первичный гиперпаратиреоз

с.ПГПТ — спорадический ПГПТ

ПРЛ — пролактин

ПТГ — паратиреодный гормон

ПЦР — полимеразно цепная реакция

СТГ — соматотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

Актуальность темы

В настоящее время согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным с США и странах Западной Европы, ПГПТ находится на третьем месте по распространенности в ряду других эндокринных заболеваний и является одной из частых причин остеопороза и переломов среди вторичных остеопатий. ПГПТ относится^ к социально-значимым проблемам в связи с вовлечением в патологический процесс большинства органов и систем, высоким риском инвалидизации и преждевременной смерти, а также снижением качества жизнш у пациентов вне зависимости от формы заболевания, обусловленном как наличием костно-висцеральных проявлений различной степени выраженности, так и неспецифическими нарушениями* в психоэмоциональной сфере [27].

В странах Западной Европы и Северной Америки за последнее время отмечается значительное увеличение распространенности ПГПТ, параллельно с изменением его синдромальной структуры, с тенденцией к преобладанию доли бессимптомных и малосимптомных форм. Указанная закономерность связана с повышением качества оказания медицинской помощи, в частности с введением программ скрининга уровня общего кальция в сыворотке, остеопороза среди людей пожилого возраста, оценки уровней кальция и паратгормона у пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью [17; 109].

Диагностика и лечение пациентов с ПГПТ относятся к высокотехнологичным видам медицинской помощи, что диктует необходимость изучения эпидемиологической и клинической структуры заболевания для определения объема медицинской помощи необходимой данной группе пациентов. В настоящее время в отечественной литературе имеются немногочисленные сведения о ПГПТ, полученные на основе собственного опыта лечения данного заболевания в отдельных клиниках [4; 5;

6]. Учитывая мировые данные и численность населения РФ, расчетная заболеваемость оценивается как 53 новых случаев на 100.000 населения в год. Ожидаемое общее количество пациентов с ПГПТ может составить от 72.500 до 100.000 человек. В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучить выявляемость ПГПТ в нескольких регионах России, половой и возрастной состав пациентов и исследовать структуру заболевания в российской- популяции.

Обычно ПГПТ является спорадическим, однако, в ряде случаев он может быть компонентом некоторых наследственных синдромов [130]. Определение генов, ответственных за развитие этих синдромов на этапе'первых проявлений, дает возможность раннего выявления и своевременного начала лечения таких больных. Среди них наиболее часто встречается ПГПТ в рамках синдрома МЭН 1 типа (от 2 до 4,5% случаев ПГПТ) в сочетании с энтеропанкреатическими НЭО и аденомами гипофиза в результате мутации в гене MEN1 [75]'. Несмотря на то, что распространенность этого заболевания- небольшая, поиск особенностей синдромального варианта ПГПТ, является' актуальным для определения верной тактики лечения таких пациентов, а также для своевременного обследования родственников.

Причины наследственных форм опухолей эндокринных желез, как и поражения нескольких эндокринных желез при синдромах МЭН являются предметом спора, несмотря на достаточно глубокие исследования в этой области. В последние годы в связи с усовершенствованием молекулярно-генетических и иммуногистохимических методов исследования существенно изменилось представление о клеточной и молекулярной биологии опухолей эндокринных желез, в том числе о роли генетических нарушений в туморогенезе.

Сведений о распространенности синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ, о клинической и молекулярно-генетической характеристике данного синдрома в российской популяции нет.

Своевременная диагностика и лечение таких пациентов представляет определенные трудности, поскольку исходная генетическая предрасположенность и наличие сочетания специфических для поражения каждой эндокринной железы симптомов вносят вариабельность в клиническую картину и течение заболевания, в том числе ПГПТ. Поиск клинико-лабораторных факторов, характеризующих течение ПГПТ при синдроме МЭН 1 типа необходим для своевременного определения синдромальной формы заболевания и проведения лечения ПГПТ в адекватном объеме.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучить частоту синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ, определить структуру клинических проявлений заболевания, провести молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций как причин развития этого синдрома в российской популяции.

Цель работы

Изучить эпидемиологические характеристики ПГПТ в российской популяции, определить клинико-лабораторные и молекулярно-генетические характеристики ПГПТ при синдроме МЭН 1 типа.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность по обращаемости и клиническую структуру ПГПТ в зависимости от пола и возраста (в 8 регионах России)

2. Определить распространенность синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ по результатам пилотного эпидемиологического исследования

3. Изучить клинические проявления синдрома МЭН 1 типа в российской популяции

4. Изучить особенности клинических и лабораторных признаков ПГПТ у пациентов с синдромом МЭН 1 типа в сравнении со спорадическим ПГПТ

5. Исследовать молекулярно-генетические нарушения, приводящие к синдрому МЭН 1 типа у пациентов с клиническими проявлениями заболевания

Научная новизна

Новизна проведенной работы заключается в том, что:

• Впервые в России был обобщен опыт ведения пациентов с ПГПТ в нескольких (не только центральных, но и региональных) клиниках, проведена оценка клинической структуры заболевания, в том числе с учетом возрастных и половых особенностей.

•> Представлены данные о распространенности синдрома МЭН 1 типа среди пациентов с ПГПТ и характеристика данной группы пациентов.

• Впервые в России проведено молекулярно-генетическое исследование генов МЕЫ1 и СОКЫ1В у пациентов с клиническим диагнозом синдрома МЭН 1 типа, продемонстрирована роль молекулярно-генетического исследования при диагностике данного заболевания. Выявлены 7 геномных гетерозиготных мутаций в гене МЕЫ1, неописанных ранее в литературе.

• Выявлены особенности ПГПТ, указывающие на большую вероятность синдромальной формы заболевания как проявления синдрома МЭН 1 типа, и обоснована необходимость введения молекулярно-генетического анализа в алгоритм обследования таких пациентов.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в оптимизации диагностики и лечения разных форм первичного гиперпаратиреоза (в том числе в создании общероссийского консенсуса по диагностике и лечению ПГПТ). На основе полученных данных становится возможным определение групп риска, в которых в первую очередь необходимо проведение скрининга гиперкальциемии и ПГПТ, что позволит сократить время от начала заболевания до постановки диагноза, улучшить планирование необходимых видов медицинской помощи. Созданная база данных пациентов с ПГПТ может стать основой для создания полноценного регистра ПГПТ в России с вовлечением большего количества медицинских учреждений и регионов.

На основании полученных результатов, у пациентов с ПГПТ определены факторы, указывающие на необходимость дополнительного-обследования для выявления возможного наследственного варианта заболевания с целью определения адекватного объема хирургического вмешательства на ОЩЖ для снижения риска развития рецидивов. Разработаны практические рекомендации по ведению пациентов с синдромом МЭН 1 типа (с учетом клинических особенностей), а также по медико-генетическому консультированию и обследованию их родственников по результатам генетического исследования.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования по материалам диссертации были доложены на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 24.11.2009), Международном научном форуме «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 29.05.2010), Круглом столе по вопросам эпидемиологии и алгоритмов лечения пациентов с ПГПТ в России (г. Санкт-Петербурге, 28.05.2010), VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 16.05.2010), Совещании по вопросам эпидемиологии ПГПТ (Эндокринологический диспансер ДЗ г.Москва , 21.10.

2010), Заседании Московского общества эндокринологов по теме ПГПТ (27.10.2009), а также в виде постерных докладов на 13th ЕСЕ (Rotterdam, May

2011), 30th ASBMR Annual Meeting (Montréal, September 2008), 8th ECCEO -Istanbul, April 2008, Parathyroids 2010 (Pisa, February 2010), 12th ECE (Prague,

April 2010), 14th Congress of the ENEA (Liège, September 2010), 12th International Workshop on MEN (Gubbio, September 2010). Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ 16 мая 2011 года.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа (7 из них в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений i нейроэндокринологии и остеопатий и эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ, Эндокринологического диспансера ДЗ г. Москва.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 206 страницах. Список литературы содержит 281 источник. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. а. ПГПТ в РФ наиболее часто диагностируется среди женщин в возрасте 5059 лет (23,8%) и 60-69 лет (28,8%), а среди мужчин — значительно реже (соотношение мужчин и женщин — 1:8) вне зависимости от возраста. б. Преобладают манифестные формы (74%) ПГПТ. Мягкие формы ПГПТ в условиях редкого назначения определения1 уровня кальция в* группах риска ПГПТ часто остаются нераспознанными, и в, большинстве- случаев ПГПТ устанавливается, когда имеются костные (87%)* и. висцеральные (65%) проявления: у мужчин — в равной степени, а у женщин,— преимущественно в виде клинических форм с наличием костных проявлений1 (смешанная4 и костная формы). в. За последние 10 лет отмечается, устойчивая тенденция к более частому выявлению мягких форм ПГПТ (с 4% до 2000 года до 26% к 2010 году).

2. Распространенность синдрома МЭН- Г типа среди^ пациентов, с ПГПТ по данным пилотного эпидемиологического' исследования составила1 6,6%, и значительно больше среди пациентов с рецидивом ПГПТ (21,6%).

3. Основным клиническим* проявлением- МЭН 1 типа, кроме ПГПТ, были аденомы гипофиза (75,8%), в-то время как нейроэндокринные опухоли ЖКТ встречались реже (53%). Наряду с основными компонентами МЭН 1 типа часто выявляются опухоли надпочечников (51,6%) при широком применении визуализирующих методик.

4. а. Течение ПГПТ и нарушения фосфорно-кальциевого обмена при МЭН 1 типа* не зависят от того, являлся ли ПГПТ первым компонентом МЭН 1 типа или был выявлен при скрининге среди пациентов с опухолям» эндокринных желез. б: У пациентов с МЭН 1 типа в сравнении с пациентами со спорадическим ПГПТ значимо меньше возраст дебюта заболевания и уровень ПТГ, чаще свойственно множественное поражение ОЩЖ и малосимптомное течение ПГПТ, особенно в возрасте до 30 лет. в. Пациенты с возрастом дебюта ПГПТ до 40 лет в сочетании с умеренным повышением уровня ПТГ (не более 2,5 раз выше верхней границы референсных значений) имеют большую вероятность наличия у них ПГПТ в рамках МЭН 1 типа (в 12,5 раз) вне зависимости от пола и клинических проявлений ПГПТ (специфичность 97%, прогностическая ценность — 66,7%). 5. а. Молекулярно-генетический анализ в большинстве случаев (63%) подтвердил диагноз- МЭН 1 типа. Фенотип-генотипических корреляций (по локализации и типу мутации) не было выявлено. Преобладали миссенс-мутации (40%), однако тип мутации (с прекращением синтеза белка менина или менее грубыми изменениями его структуры) не оказывает влияния на выраженность клинических проявлений, заболевания. б. При мутациях в гене МЕШ синдром МЭН 1 типа наиболее часто манифестировал с нейроэндокринных опухолей ЖКТ. Аденомы гипофиза (преимущественно соматотропиномы) чаще встречаются и являются первым проявлением у пациентов с фенокопиями МЭН 1 типа. Вариант сочетания ПГПТ с соматотропиномой без мутации в гене МЕИ1 также и не связан с мутацией в гене СИКЫ1В.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо распространение опыта создания пилотной базы данных пациентов с ПГПТ в регионы для организации локальных баз данных с включением их в общероссийскую с целью, получения более полных эпидемиологических данных. Характерное для России преобладание манифестного течения, с разнообразной сиптоматикой и поздняя диагностика ПГПТ диктует необходимость выделения' групп риска пациентов: с остеопорозом, с переломами, с нефролитиазом, с инсипидарным синдромом, с язвенными поражениями ЖКТ, и улучшение информированности врачей соответствующих профилей об этом'заболевании:

2. Среди пациентов с ПГПТ дополнительное обследование с целью выявления синдромальных вариантов заболевания в первую очередь необходимо проводить при исходном повышении уровня ПТГ не выше 2,5 раз выше верхней границы нормы и возрасте дебюта ПГПТ до 40 лет. Включение молекулярно-генетического анализа гена МЕЫ1 в!алгоритм обследования таких пациентов, так как подтверждение диагноза позволяет правильно определить тактику лечения пациента и* своевременно выявить заболевание у родственников без клинических проявлений.

3. Проведение молекулярно-генетического анализа последовательности гена МЕЫ1 целесообразно начинать с секвенирования 2, 7, 8 экзонов, так как на нашей выборке, полученной из российской популяции, выявленные мутации чаще располагались в этих экзонах, а в 5 и 9 экзонах ни одной мутации выявлено не было, следовательно секвенирование этих экзонов*. можно проводить в завершение при отсутствии мутаций во всех остальных участках генаМ£АГ/.

4. При клинических проявлениях МЭН 1 типа и отсутствии мутаций в гене МЕИ1 (в особенности при сочетанием соматотропином и ПГПТ) не рекомендуется проведение секвенирования гена СИ]Ш1В, так как вероятнее всего фенокопии МЭН 1 типа обусловлены другими молекулярно-генетическими нарушениями.

5. В связи с наличием различных факторов влияющих на костный метаболизм измерение МПК необходимо рекомендовать всем пациентам с синдромом МЭН 1 типа с раннего возраста, в том числе для определения показаний к хирургическому лечению.

6. Необходимо длительное динамическое наблюдение после эффективной операции так как у пациентов с МЭН 1 типа высока вероятность развития рецидива ПГПТ.