Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения

Васильев, Александр Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильев, Александр Анатольевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Александр Анатольевич

СИНДРОМ МАЛОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭМФИЗЕМЕ СРЕДОСТЕНИЯ. (Клинико - экспериментальное исследование)

14.00.27 - Хирургия 14.00.28 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт -Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ РФ» и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального

образования «Санкт -

последипломного образования Федерации».

Петербургской медицинской Академии Министерства здравоохранения Российской

Научные руководители

доктор медицин скихнаук профессор Сазонов К.Н.

заслуженный деятель наук РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Симбирцев С.А

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук профессор В. А. Тарасов доктор медицинских наук профессор В. Ю. Шанин

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится" " 2004 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования Минздрава России (193015, Санкт - Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАЛО Минздрава России.

Автореферат разослан " "

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение тяжелых закрытых повреждений груди продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в торакальной хирургии, что связано с продолжающимся ростом частоты этого вида повреждений в транспортном, промышленном и бытовом травматизме (Кузмичев А.П. и соавт, 1984; Шапот Ю.Б. и соавт., 1990; Тарасов В.А. и соавт. 2000; Kirch M.M., Sloan H., 1977). Закрытая травма груди встречается в 9 раз чаще проникающих ранений и составляет 8-12% всех механических повреждений (Вагнер Е.А.,1981; Брюсов П.Г. и соавт., 2001; Franke A., Franke К., 1981). Среди погибших от травм 40-75% имеют закрытые повреждения груди (Сапожникова М.А.,1976; Бисенков Л.Н., 2000; Linna M.I. et al.,1974), при этом большую часть пострадавших составляют лица молодого и среднего возраста, т.е. работоспособная часть населения. Становится понятным, что травма груди, как и травматизм в целом, носит не только медицинский, но и социально- экономический характер.

Травматическая эмфизема средостения при закрытых повреждениях груди встречается в 4,1-7,6% случаев и связывается в первую очередь с разрывами трахеи и бронхов (Вагнер Е.А. и соавт., 1985; Бисенков Л.Н., 1995). Патогенез наступающих расстройств, по мнению большинства авторов, зависит от развития острой легочной недостаточности. Как показывает анализ работ, патогенез и диагностика эмфиземы средостения, в отсутствии пневмоторакса при подвисцеральном разрыве легкого или повреждении трахеи и внелегочных бронхов, изучены недостаточно. В случае такого варианта травмы груди может развиться "экстраперикардиальная тампонада сердца" или "синдром малого сердечного выброса" (Романенко А.Е. и соавт., 1982; Цыбуляк Г.И., Бечик С.А., 1997; Naclerio Е.А.,1971). Этот синдром значительно осложняет диагностику и резко отягощает состояние пострадавших, что в конечном итоге отражается на исходе травмы. Обнаружить основное ведущее повреждение при развившихся синдромах острой дыхательной недостаточности и малого сердечного выброса - это, в ряде случаев, трудно разрешимая задача в условиях ургентной хирургии.

В литературе не получили достаточного освещения особенности центральной гемодинамики при напряженной травматической эмфиземе средостения. Недостаточно изучена специфика проявлений синдрома малого сердечного выброса на этапах его развития. Не разработаны критерии степени тяжести синдрома, в связи с развитием его на фоне острых нарушений внешнего дыхания. Кроме этого в процессе лечения объективная оценка гемодинамических показателей имеет существенное значение при решении вопроса о выборе метода лечения, показаниях к операции, а также при оценке эффективности выбранного способа лечения. -----

По-видимому, недостаток существующих знаний в вопросах патофизиологии, диагностики и терапии напряженной эмфиземы средостения определяет высокую летальность, которая достигает 15,5% (Lewis F.R., 1982; De Muth W.C., Smith J.M., 1985; Buffi W.L., Moore E.E., 1999). Таким образом, актуальность настоящей проблемы определяется с одной стороны высокой частотой закрытой травмы груди, а с другой - недостаточным знанием особенностей нарушения сердечной деятельности и патогенетически оправданных мер устранения синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения.

Цель и задачи исследования:

Целью явилось изучение особенностей патогенеза синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения, усовершенствование методов диагностики и лечения.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту возникновения и степень выраженности расстройств центральной гемодинамики у пациентов с травматической эмфиземой средостения.

2. Разработать комплекс методов регистрации показателей физиологических функций, изучение которых может дать необходимую диагностическую информацию о синдроме малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения.

3. Изучить особенности нарушений гемодинамики у животных при экспериментальном воспроизведении напряженной эмфиземы средостения.

4. Оценить возможности использования показателей гемодинамики для контроля за эффективностью проводимого лечения и определения показаний к операции.

5. Обосновать пути усовершенствования способов лечения синдрома малого сердечного выброса при напряженной эмфиземе средостения.

Научная новизна.

Разработан новый метод экспериментального воспроизведения эмфиземы средостения без нанесения травмы груди. Исследованы особенности гемодинамики в этих условиях.

При сопоставлении экспериментальных и клинических данных определены характерные стадии развития патологического процесса, отражающие компенсаторные и приспособительные реакции центрального кровообращения в условиях, вызванных воздействием травмы легкого и прогрессирующей эмфиземы средостения. Выявлены особенности развития интерстициальной эмфиземы легкого и средостения при травме груди и их патогенетическая связь с синдромом малого сердечного выброса.

Доказана возможность профилактики тяжёлых нарушений сердечной деятельности и газообмена на этапах развития травматической эмфиземы средостения путем декомпрессии его, комплексного применения

медикаментозной терапии - адекватного обезболивания, кардиостимуляции и устранения гипертензии малого круга кровообращения.

Предложен способ хирургического лечения синдрома малого сердечного выброса при напряжённой травматической эмфиземе средостения посредством трансплевральной декомпрессии интерстиция легкого и средостения (авторское свидетельство № 1220847).

Практическая ~ значимость. В результате проведенных исследований определены причины, характер и диагностические признаки нарушений сердечной деятельности при травматических повреждениях лёгкого, проявляющихся преимущественно эмфиземой средостения. Совокупность полученных данных позволила уточнить основные механизмы формирования синдрома малого сердечного выброса в этих условиях и реакции, обеспечивающие компенсацию кровообращения.

Расстройства центральной гемодинамики у пострадавших с прогрессирующей эмфиземой средостения предопределяют обязательное проведение комплекса мер по их профилактике и лечению: обезболивающая терапия, инфузионная коррекция реологии крови, кардиостимуляция, гипотензивная терапия для малого круга кровообращения, методы декомпрессии средостения и интерстиция лёгких. Этот комплекс предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений и облегчает тяжесть нарушений сердечной деятельности.

Предлагаемый нами способ хирургического лечения синдрома малого сердечного выброса при напряжённой эмфиземе средостения трасплевральной декомпрессией имеет особое значение у самой тяжёлой категории пострадавших, которым не помогают общепринятые методы лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. При травматических разрывах лёгкого, протекающих с прогрессирующей интерстициальной эмфиземой лёгкого и средостения, вероятность нарушения сердечной деятельности пропорциональна степени напряжения эмфиземы. При пневмотораксе с полным коллапсом лёгкого, сочетающимся с эмфиземой средостения, тяжёлые нарушения гемодинамики встречаются наиболее часто.

2. Вслед за развитием напряжённой эмфиземы интерстиция лёгкого и средостения происходит уменьшение сердечного выброса, как за счёт ограничения венозного возврата, так и увеличения лёгочного и системного сосудистого сопротивления.

3. Гипоксия, связанная с нарушением механики дыхания, в результате снижения объёма экскурсий лёгких, шинированных через интерстиций воздухом, сдавлением мелких внутрилёгочных бронхов и вен, а также сдавлением перераздутым средостением паренхимы лёгких, до определённого момента не является ведущей причиной нарушений работы сердца, т.к. падение давления в средостении после его декомпрессии приводит к улучшению показателей гемодинамики, не смотря на низкий уровень оксигенации артериальной крови.

4. Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения в сочетании с дыхательной недостаточностью значительно ухудшает общее состояние пострадавших, затрудняет выявление основной причины нарушений сердечной и лёгочной функций, в части случаев становится жизнеугрожающим и приводит к необратимым изменениям.

5. Проведение адекватной комплексной терапии, включающей методы декомпрессии средостения, позволяет улучшить общее состояние и снизить степень нарушений сердечной деятельности.

Личный вклад автора в проведении исследования.

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, в организации и проведении клинических и экспериментальных исследований, лично выполненной статистической обработке и анализе результатов.

Апробация работы.

Реализация работы.

Разработано и внедрено изобретение (а.с. № 1220647). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Опыт профилактики и лечения синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения внедрен в практику отделения торакальной хирургии Псковской городской больницы, клинике кафедры хирургических болезней №2 СПб ГМА им. И.Н.Мечникова. Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней №2 СПб ГМА им. И.Н.Мечникова и кафедры последипломного обучения врачей Псковской области ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований,

заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 234 названий работ цитируемых авторов, из них 142 отечественных и 92 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Основу работы составили данные клинических и экспериментальных исследований. Всего изучено 632 истории болезни пострадавших с закрытой травмой грудной клетки, осложненной разрывами легких, которые проявлялись газовым синдромом. Клиническое исследование охватывало результаты обследования и лечения 101 пострадавшего с травматической ЭС, находившихся в отделении грудной хирургии городской больницы г. Пскова за двадцать лет. Экспериментальные исследования были проведены на трупах и изолированных легких человека, крыс и собак. Острые опыты - на 21 половозрелой нелинейной крысе-самце и 16 беспородных собаках с моделированием ЭС без нанесения травмы груди проводились в лаборатории экспериментальной пульмонологии СПб МАПО.

Для выяснения механизмов развития синдрома малого сердечного выброса в клинике и эксперименте использован комплекс показателей ударного и минутного объемов сердца (УО и МОС), системного и легочного кровообращения, дыхания, давления в средостении, газов крови и другие методы исследования. Легкие животных после эксперимента и пациентов, погибших после травмы в остром периоде, подвергнуты морфологическому анализу.

Все исследования в клинике проводились с учетом степени ЭС (Табл.1) (номера первых трех групп соответствуют степени выраженности ЭС, в четвертой группе - ЭС сочеталась с пневмотораксом), тяжести травмы и особенностей клинико-рентгенологической динамики.

Развитие нарушений кровообращения, требовавших неотложной коррекции, прослеживались в первые трое суток после травмы. Расстройства кардиореспираторной функции определяли на основании внешних признаков, функциональных показателей, математических методов расчета параметров гемодинамики, рентгеновских и сканографических находок.

Таблица 1.

Характеристика групп пациентов с ЭС по полу, возрасту, причине и локализации травмы, стороне и количеству переломов ребер, сочетании с травмами других областей и эмфиземой тела 3-й степени.

Показатели 1 2 3 4

группа группа группа группа

Количество /%

Количество пациентов 10/100 44/100 31/100 16/100

- из них мужчин 9/90 42/95,5 30/96,7 15/93,7

Возраст: 15-19 лет - - - 2/12,5

20-29 - 1/2,3 3/9,7 1/6,3

30-39 2/20 13/29,5 6/19,4 1/6,3

40-49 5/50 8/18,2 11/35,5 7/43/8

50-59 2/20 12/27,3 7/22,6 3/18,8

60-69 - 7/15,9 4/12,9 1/6,3

70 лет и более 1/10 3/6,8 - 1/6,3

Причина травмы:

-падение с высоты 1/10 12/27,3 4/12,9 3/18,8

-транспортное происшествие - 14/31,8 10/32,3 6/37,5

-удар тупым предметом 9/90 18/40,9 17/54,8 7/43,8

Локализация травмы:

- справа 4/40 12/27,3 12/38,7 3/18,8

- слева 6/60 27/61,4 11/35,5 10/62,4

- с двух сторон - 5/11,4 8/25,8 3/18,8

Переломы ребер:

- до трех 9/90 28/63,6 12/38,7 12/75,0

- более трех 1/10 16/36,4 14/45,2 4/25,0

Двусторонние разрывы легких: - 5/11,4 8/25,8 3/18,8

Сочетанная травма 1/10 22/50 10/32,3 6/37,5

из них:

- головы 1/10 12/27,3 6/19,4 3/18,8

-живота - 4/9,1 3/9,7 1/6,3

- конечностей - 6/13,6 1/3,2 2/12,5

Распространенная эмфизема тела 1/10 14/31,8 26/83,9 3/18,8

Результаты клинических и экспериментальных исследований.

Наиболее серьезные травматические повреждения (переломы более трех ребер, двусторонние разрывы легких и наличие сочетанной травмы) были во 2-й и 3-й группах. Это несомненно отражалось и на общем состоянии - самое

тяжелое, чаще всего, встречалось при напряженной ЭС и несколько реже при сочетании ее с пневмотораксом.

По мере прогрессирования ЭС увеличивалась и степень эмфиземы тела, что свидетельствует о зависимости ее от степени давления воздуха в средостении и о возможности использования этого признака для косвенной оценки степени ЭС. Количество пациентов с распространенной эмфиземой тела было самым большим (83,9%) в группе пострадавших с напряженной ЭС. В этой и 4-й группах наиболее ярко выявились признаки нарушения функции легких. Физикальные данные свидетельствовали о значительных изменениях в работе сердца во 2-й и 3-й группах, но резкое смещение средостения, наиболее выраженное в группе с пневмотораксом, вызывало не менее тяжелые расстройства гемодинамики.

Анализ рентгенографических исследований (оценивались признаки повреждения костного каркаса и органов груди, динамика развития и степень газового синдрома, эффективность проводимой терапии) показал сходство части основных проявлений прогрессирующей интерстициальной эмфиземы, легкого и сочетания эмфиземы средостения с пневмотораксом. Выраженная эмфизема тела и повышенная прозрачность легкого при интерстициальной эмфиземе легкого (ИЭЛ) в 16,1% случаев давали ложную картину пневмоторакса. Отмечалось смещение тени средостения и снижение уровня стояния диафрагмы, а также выявлялись признаки застоя и гипертензии в сосудах противоположного легкого практически с одинаковой частотой. Контрлатеральный пневмоторакс развивался у 9,7% и 12,5% пациентов соответственно. В связи с этим, нарастающие ЭС и эмфизема тела, тем более на фоне пневмоторакса или ИЭЛ, требовали уточнения диагноза с помощью повторных рентгенографий груди и применения дополнительных методов исследования.

Наиболее информативными показателями, определяющими степень тяжести нарушений гемодинамики, были УО и шоковый индекс (Табл. 2). По этим показателям наибольший процент пациентов с тяжелой степенью нарушений гемодинамики был в группе, где ЭС сочеталась с пневмотораксом. По другим показателям, в частности по МОС, артериальному давлению и системному сосудистому сопротивлению, такое же количество пострадавших с аналогичной степенью тяжести расстройств кровообращения было зарегистрировано в группе с напряженной ЭС.

Таблица 2.

Характеристика групп по степени нарушений гемодинамики при

поступлении.

количество человек / проценты

Шоковый индекс (в единицах)

1 ст. - менее 0,7 7/70 20/45,5 16/51,6 9/56,2

2 ст. - 0,8-0,9 1/10 17/38,6 6/19,4 1/6,3

3 ст. -1,0 и более 2/20 7/15,9 9/29,0 6/37,5

Ударный объем сердца (в мл.)

1 ст. - 46 и более 5/50 15/34,1 18/58,1 6/37,5

2 ст. - 45-36 3/30 18/40,9 6/19,4 4/25,0

3 ст. - 35 и менее 2/20 11/25,0 7/22,6 6/37,5

Минутный объем сердца (лУмин.)

1 ст. - 3,5 и более 8/80 31/70,5 23/74,2 11/68,7

2 сг. - 3,4-3,0 - 7/15,9 3/9,7 3/18,8

3 ст. - 2,9 и менее 2/20 6/13,6 5/16,1 2/12,5

Артериальное давление (мм. рт. ст.)

1 ст. - 140 и более 5/50 10/22,7 9/29,0 7/43,7

2 ст. - 139-111 3/30 22/50,0 12/38,7 5/31,3

2 ст. - 110-96 1/10 9/20,5 7/22,6 3/18,8

3 ст. - 95-70 1/10 3/6,8 2/6,5 1/6,2

- менее 70 - - 1/3,2 -

Системное сосудистое сопротивление (мм. рт. ст. /мл.-мин.)

1 ст. - 0,030-0,0,039 2/20 16/36,4 7/22,6 6/37,5

2 ст. - 0,040-0,049 - 6/13,6 3/9,7 2/12,5

3 ст. - 0,050 и более 3/30 3/6,8 4/12,9 2/12,5

- 0,029 и менее 5/50 19/43,2 17/54,8 6/37,5

Операционные находки свидетельствовали о том, что наблюдаемые в клинике грубые нарушения сердечного выброса и дыхания вызваны рядом причин, в том числе нарушениями регионарного кровотока (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияния, разнокалиберные очаги интерстициального отека, ателектазов и альвеолярной эмфиземы) и структуры легкого, сдавлением полых и легочных вен, нарушением вентиляции легких и коллабированием их напряженной ЭС. Морфологические изменения носили чаще всего мозаичный характер: наряду с пораженными участками определялись отделы, в которых сохранялись вентиляция и перфузия. Характерным было чередование участков очаговой эмфиземы и ателектазов. Все перечисленные находки являлись морфологической основой нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и в клинике подтверждались сканографическими исследованиями.

Таким образом, проведенные исследования показали, что травма груди с ИЭЛ и ЭС, особенно напряженными, сопровождалась значительными нарушениями центральной гемодинамики, где преобладали снижение сердечного выброса, развитие тахикардии и рост шокового индекса. Эти изменения весьма существенны и, наряду с характером повреждений, обусловливали тяжесть пациентов и СМСВ, которые при ЭС 3-й степени

отмечали у 18,8%, а при сочетании с пневмотораксом еще чаще - у 23,9% пострадавших.

Вместе с тем, неоднородность клинического материала и тот факт, что все исследования проводились на фоне терапии, которая в ряде случаев начиналась до поступления пациентов в торакальное отделение, а при обследовании применялись неинвазивные методы контроля, ограничивающие получение полной информации, обусловили изучение гемодинамики в экспериментах с моделированием ЭС без нанесения травмы груди и развития шока. Основное внимание уделялось раннему периоду (первые часы) после воспроизведения ЭС, который, как правило, не удается проследить в клинике должным образом.

Динамические изменения легочного и системного кровообращения разделяли на 4 периода (Табл. 3). К первому периоду относили те изменения гемодинамики, которые возникали сразу же за подъемом давления в средостении. Наиболее достоверно увеличивалось центральное венозное давление (ЦВД). Остальные показатели менялись менее существенно. Эти изменения отражали ранний ответ организма на "разгерметизацию" средостения. Дальнейшее развитие ЭС (2 период) приводило к постепенному заполнению газом всего средостения, распространению газа в корни легких и ткани шеи. Пропорционально росту давления в средостении снижался ударный объем (УО), увеличивалось ЦВД, давление в правых камерах сердца и легочной артерии, легочное и системное сосудистое сопротивление. В то же время минутный объем сердца (МОС) снижался несущественно и поддерживался за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вся сумма изменений гемодинамики во втором периоде расценивалась как проявление компенсаторно-приспособительных механизмов.

Третий период соответствовал наибольшему увеличению давления в средостении и характеризовался наступлением явлений декомпенсации кровообращения. При этом УО уменьшался вдвое, давление в правом желудочке возрастало в 1,5 раза, существено увеличивалось сосудистое сопротивление большого и малого круга кровообращения.

В момент, когда происходил прорыв газа в плевральную полость, резко снижалось давление в средостении и улучшались все показатели гемодинамики ( 4 период), что указывало на прямую зависимость между величиной компрессии органов средостения и расстройством кровообращения.

Изменения газообмена в легких животных проявлялись выраженной' гипоксемией при нормокапнии. Гипоксические изменения развивались позже нарушений гемодинамики. Закономерная декомпрессия средостения после развития пневмоторакса не приводила к нормализации газообмена, в то время как показатели гемодинамики улучшались.

Морфологически подтвержденные полнокровие и застой в сосудах легких из-за сдавления внутри- и внелегочных вен воздухом при напряженной ЭС и ИЭЛ, сдавление альвеол и мелких бронхов перераздутым средостением, а так же развивавшееся снижение сердечного выброса способствовали формированию артериальной гипоксемии (Табл. 3).

Сопоставление полученных результатов клинических и экспериментальных исследований, а так же сведений, опубликованных в литературе, позволили прийти к заключению, что в отсутствии асфиксии, вызванной обтурацией воздухоносных путей и сдавлением легочной паренхимы газом и кровью, снижение УО и МОС, являлись ведущим патогенетическим звеном в развитии гипоксемии первых двух степеней ЭС. Затем конкурирующую роль начинали играть напряженная ИЭЛ и ЭС с коллапсом легких раздутым средостением или присоединившимся пневмотораксом. На этом фоне, даже в условиях нормоволемии и нормализации уровня МОС - восстановление УО, как правило, запаздывало. Эти показатели, наряду с ограничением притока крови к сердцу, замедлением кровотока в малом кругу кровообращения и увеличением давления в правом желудочке сердца и легочной артерии, свидетельствовали о том, что ухудшение функциональных свойств легочного газообмена при напряженной ЭС параллельны остро прогрессирующему СМСВ. В числе факторов, способствовавших депрессии миокарда, могут быть названы обнаруженные в опытах рост числа водородных ионов, высокие внутрисердечные давления и прогрессирующая артериальная гипоксемия. Циркуляторная недостаточность и гипоксия, взаимно усугубляя друг друга, создают реальную угрозу развития гипоксической слабости миокарда.

Таким образом, при прогрессирующей ЭС в изменениях гемодинамики можно выделить три степени: 1 - рефлекторная гипертензия большого круга кровообращения и увеличение объемной скорости кровотока; 2 - рост легочного и системного сосудистого сопротивления, ЦВД, давления в правом желудочке, снижение УО с одновременным ростом тахикардии; 3 - снижение МОС, некомпенсируемая тахикардией, прогрессирующие нарушения системного и легочного кровообращения и артериальная гипоксемия. Следовательно, в развитии СМСВ, при травматической напряженной ЭС, ведущим является комплекс причин, основные из которых следующие: нарушение венозного возврата к сердцу из большого и малого кругов кровообращения, несоответствие между функциональными способностями сердца и возрастающим сосудистым сопротивлением обоих кругов кровообращения, недостаточность оксигенации крови смешанного типа.

Таблица 3.

Динамика показателей при моделировании экспериментальной эмфиземы

средостения.

Показатели Исходные данные 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Давление в средостении (мм рт. ст.) -5,3 ±2,1 6,4 4,3 ± 1X 3,6 11,8 ±1,1* 3,2 18,8 ±1,8* 5,3 6,9 ±1,2" 3,6

Давление в пищеводе (мм рт ст.) -0,7±1,0 3,1 1,8±0,6* 1,6 11,111,5* 4,5 18,9±1,8* 4,5 10,1±1,4* 4,2

Ударный объем сердца (мл.) 17,б±2,9 8,6 14,6+2,2 6,6 11,511,8' 5,4 8,511,4* 4,1 11,812,3 7,0

Минутный ■ объем сердца (л/мин.) 1,810,2 1,8±0,2 1,6+0,2 1,410,2 1,710,3

ЦВД (мм. рт. ст.) 2,6±1,0 2,9 4,2±0,8 2,3 5,ЗЮ,8* 2,3 5,110,8* 2,4 7,611,0* 3,1

Давление в правом желудочке (мм. рт. ст.) 13,1±1,6 4,8 13,8+0,8 2,3 15,8±1,3 3,7 21,812,8* 8,4 15,011,2** 3,5

Легочное сосудистое сопротивление (мм.рт.сг./мл.-мин.) 9,0±2,0 7,0 10,0±3,0 8,0 14,0±3,0 9,0 17,014,0* 12,0 11,013,0' 8,0

Системное сосудистое сопротивление (мм.рт.ст./мл.-мин.) 70,0±10 30,0 70,0±10 30,0 80,0±10 30,0 110,0120* 60 80,0110 40,0

Артериальное давление (мм.рт.ст.) 105,0±6,4 19,2 103,9±7,0 21,0 113,317,6 22,8 110,518,9 26,6 120,0112,0 36,1

Число сердечных сокращений (мин'1) 114,4±9,9 29,8 113,1116,2 48,6 158,216,1 48,2 183,8111,9 35,9 170,015,7 47,1

Частота дыхания (мин.'1) 15,0±1,7 5,1 - 20,012,1 7,7 29,012,6* 7,7 34,013,3* 9,9

РаОг (мм.рт.ст.) 38,4±6,8 17,9 - - 38,015,1 13,5 44,415,8 15,5

РаС02 80,314,2 П,2 - - 65,015,5* 14,7 36,713,5' 9,3

рН 7,4±0,1 0,2 - - 7,ЗЮ,1 0,1 7,210,1 0,1

- величины, достоверно отличающиеся от исходных - величины, достоверно отличающиеся от напряженной ЭС

Профилактика и терапия СМСВ при напряженной ЭС. Выявленные патогенетические механизмы ИЭЛ при напряженной ЭС и их роль в развитии СМСВ дали основание наметить и апробировать в клинике ряд методических подходов в профилактике и лечении этой патологии.

Учитывая, что выход, воздуха в ткани тела является естественной декомпрессией средостения, а при тотальной эмфиземе тела он затруднен, лечение начинали в 25,7% случаев с введения толстых игл типа Дюфо под кожу или выполнения под местной анестезией кожно-фасциальных разрезов на верхне - передних отделах грудной клетки. Если же эмфизема тела прогрессировала на фоне ЭС с пневмотораксом, комплекс мер дополняли дренированием плевральной полости. Невозможность расправить легкое с помощью дренажей или продолжающийся сброс воздуха более 3-5 суток (в отсутствии разрывов трахеи или внелегочных бронхов) явилось показанием к

торакотомии и радикальному восстановлению герметичности легкого у 4 пациентов.

При прогрессирующей ЭС отсутствие эффекта от перечисленных способов декомпрессии в 17% клинических наблюдений было связано с тем, что в средостение поступал больший объем воздуха, чем успевал эвакуироваться в ткани тела. Признаки отрицательной динамики кровообращения в совокупности с клинико-рентгенологической картиной диктовали необходимость в 8,9% случаев дополнительного применения супрастернального дренирования средостения по Гателье.

Но и этот метод у 3-х из 9 пострадавших оказался недостаточным как по причинам, перечисленным выше, так и из-за быстрого прекращения функционирования дренажей вследствие обтурации их сгустками крови, фибрином или клетчаткой средостения. В таких случаях продолжала прогрессировать ИЭЛ и ЭС. У 2 из этих пациентов после диагностической бронхоскопии и исключения разрыва трахеи и бронхов выполнялась трансплевральная декомпрессия интерстиция легкого и средостения. Это достигалось торакотомией на стороне повреждения легкого, рассечением и иссечением медиастинальной плевры спереди и сзади от корня легкого, удалением клетчатки средостения, раздельной мобилизацией элементов корня легкого с рассечением их соединительнотканных футляров (как это выполняется при пульмонэктомии) и дренированием плевральной полости. Этим, кроме декомпрессии, достигается направление воздуха из интерстиция легкого, минуя средостение в плевральную полость, и адекватная эвакуация его через дренажи. Одновременно операция дает возможность ревизии легкого и органов средостения для выявления их повреждений, санации плевральной полости от сгустков крови и фибрина и выполнения одного из вариантов фиксации переломов ребер (а.с. № 1220647).

Методом выбора для анестезиологического пособия при торакотомии являлся эндотрахеальный наркоз. В связи с этим всегда необходимо предварительное дренирование плевральной полости при пневмотораксе и средостения при напряженной эмфиземе его из-за опасности развития СМСВ или экстаперикардиальной тампонады сердца в результате бесконтрольного прогрессирования газового синдрома.

Параллельно с декомпрессией средостения и интерстиция легкого проводилась медикаментозная терапия, направленная на восстановление функционального соответствия между снижающимся сердечным выбросом и возрастающим сопротивлением сосудов обоих кругов кровообращения. Однако восстановление должного уровня УО и МОС происходило лишь на фоне нормализации легочного газообмена. Поэтому, с целью улучшения дренажной функции бронхов, применялись ингаляции веществ, разжижающих мокроту, устраняющих бронхоспастический компонент. Провокация кашля, создание постурального дренажа, частые трансназальные катетеризации трахеи и бронхов с удалением их содержимого и введением дозированного количества антисептических растворов, дополняли комплекс мероприятий. В случае нарастания явлений дыхательной недостаточности проводили лечебные

бронхоскопии. У 19 пациентов эти процедуры позволили стабилизировать общее состояние и функцию внешнего дыхания.

Большое значение имела обезболивающая терапия. Применяли чаще всего 2% промедол, введение которого чередовали через каждые 3-4 часа с 50% анальгином. Дозировку подбирали, добиваясь не обездвиживания, а только обезболивания. В 25% случаев дополнительно потребовалось проведение спирт-новокаиновых блокад переломов ребер. В случаях с наиболее тяжелой и множественной травмой использовали пролонгированную перидуральную анестезию.

Комплекс лечебных мероприятий обычно значительно шире с учетом индивидуальных особенностей пациентов, травмы груди, ее осложнений, сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, но основными? направлениями в лечении травматической эмфиземы средостения являлись воздействия на следующие звенья патологического процесса: снизить высокое давление воздуха в средостении; предотвратить рост давления в интерстициальной ткани легкого и прервать доступ воздуха через его корень в средостение или ликвидировать пневмоторакс; восстановить проходимость трахеобронхиального дерева и улучшить механику дыхания; нормализовать изменения легочной системной гемодинамики.

Анализ параметров гемодинамики при закрытой травме груди с повреждением легких доказал, что неоднократные определения показателей кровообращения, в первую очередь УО и МОС, в комплексе с другими методами исследования позволяли контролировать сердечный выброс, способствовали раннему выявлению признаков сердечной декомпенсации и имели существенное значение при решении вопроса об эффективности выбранного способа лечения.

Применение вышеназванных мероприятий среди методов лечения закрытой травмы груди, осложненной напряженной ЭС и СМСВ снизило летальность с 28,8% до 14,5%, что позволило рекомендовать их к внедрению в широкую клиническую практику.

Выводы:

1.При закрытой травме груди разрывы внутрилегочных бронхов происходят в 33 раза чаще их внелегочных отделов и трахеи.

2.При разрывах бронхов и развитии эмфиземы в легких и средостении, наибольшей компрессии подвергаются легочные вены в проксимальных частях интерстиция и корня легкого.

3.Сдавление воздухом легочных вен приводит к застою в венозном секторе малого круга кровообращения и уменьшению притока к левому предсердию, что является основой развития синдрома малого сердечного выброса.

4.СМСВ при напряженной ЭС развивается синхронно с увеличением объема средостения и наблюдается при ЭС у 18,8% пострадавших, а при сочетании ее с пневмотораксом в 23,9% случаев.

5.Развитие СМСВ имеет фазовый характер. При ЭС 1 и 2 степени развивается рефлекторная гипертензия большого круга кровообращения, увеличивается объемная скорость кровотока. При нарастании ЭС увеличивается ЦВД, давление в правом желудочке сердца, сосудистое сопротивление в обоих кругах кровообращения, тахикардия, снижается ударный объем сердца.

6.При напряженной эмфиземе средостения показано хирургическое лечение, суть которого состоит в декомпрессии средостения и освобождении легочных вен от сдавления, а в 86% случаев дополнительно необходима шейная медиастинотомия с обязательным вскрытием претрахеальной фасции.

7.В 14% случаев, в связи с большой объемной скоростью поступления воздуха в средостение, шейная медиастинотомия оказывается недостаточной и показана чресплевральная декомпрессия путем торакотомии, широкого иссечения медиастинальной плевры и вскрытия околососудистых фасциальных футляров в корне легкого.

Практические рекомендации:

1. С первых часов после травмы груди, осложненной газовым синдромом, необходимо тщательное наблюдение и оценка клинических симптомов,

2. Для нормализации сердечной деятельности в комплексе мероприятий показателей центральной гемодинамики и дыхания, а так же проведение систематического рентгеновского контроля, поскольку в случае прогрессирования напряженной ИЭЛ и ЭС возникает реальная угроза развития декомпенсации сердечной деятельности.необходимы меры по декомпрессии плевральных полостей, интерстиция легких и средостения с помощью хирургических способов.

3. Для устранения последствий СМСВ необходимо применять весь арсенал средств по ликвидации гипоксии, для чего необходимо: расправление легких, восстановление механики дыхания, санация трахеобронхиального дерева, инфузионно-трансфузионная терапия, оксигенотерапия и полноценное обезболивание.

4. Если традиционные методы дренирования средостения при НЭС не эффективны, показано проведение трансплевральной декомпрессии интерстициальной эмфиземы легкого и средостения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сазонов К.Н. Экстренные операции при инородных телах легких и плевры // Вестн. хир. - 1983. - №2 - С. 137 (Сазонов К.Н., Мотус O.H., Васильев А.А., Кеббель А. Г.).

2. Сазонов К.Н. Сочетанная закрытая травма груди // Вестн.хир. - 1983 - №2 -С. 139 -140. (Сазонов К.Н., Васильев А.А., Заславский Г.И., Кеббель А.Г.).

3. Сазонов К.Н. Лечение торакоабдоминального ранения с множественным повреждением легкого // Вестн.хир. - 1983 - №8 - С. 146 ( Сазонов К.Н., Васильев А.А.).

4. Баллюзек Ф.В. Основные вопросы организации неотложной помощи при повреждениях груди // Всероссийская научная конференция "Неотложная хирургия (организация, диагностика, лечение)": тезисы докладов - Иркутск, 1983 - С.39-41 (Баллюзек Ф.В., Сазонов К.Н., Макатун В.Н., Васильев А.А. и

др.).

5. Сазонов К.Н. Газовый синдром при закрытой травме груди // Вестн.хир. -1985- №2 - С.64-67 (Сазонов К.Н., Васильев А.А.).

6. Баллюзек Ф.В. Новые аспекты улучшения диагностики и лечения ранения сердца // Ранняя диагностика и новые методы лечения в клинической хирургии: межвузовский сборник - Чебоксары - 1985 - С. 127-132 (Баллюзек Ф.В., Васильев Ж.Х., Сазонов К.Н., Васильев А.А.).

7. Баллюзек Ф.В. Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения // Всероссийская конференция хирургов - Пермь, 1985 -С. 28-29 ( Баллюзек Ф.В., Сазонов К.Н., Васильев А.А.).

8. Сазонов К.Н. Инородные тела легких // Вестхир. -1986 - №3 - С. 145-146 ( Сазонов К.Н., Иванова Т.В., Садыков P.P., Васильев А.А.).

9. Васильев А.А. Клинико-экспериментальные параллели развития острой дыхательной и сердечной недостаточности при напряженной эмфиземе средостения. Тез. докл. научно-практ. конф. «Избранные вопросы неотложной медицинской помощи».- Псков.-1987.- С. 7-9. (Васильев А.А., Кобков В.И.).

10. Сазонов К.Н. Способ хирургического лечения острой тяжелой травматической эмфиземы легкого, осложненной напряженной эмфиземой средостения // В кн. : "Изобретательство и рационализация в медицине" -Москва.-1989 - С. 55-56 (Сазонов К.Н., Васильев А.А., Кеббель А.Г.).

11. Сазонов К.Н. Параксифоидальная перикардиостомия при внутриперикардиальных сдавлениях сердца // Вестн.хир. - 1989 - №1 - С. 147 (Сазонов К.Н., Иванова Т.В., Васильев А.А., Платунов С.К.).

12. Симбирцев С.А. Нарушение гемодинамики и вентиляции легких при эмфиземе средостения // Грудная и серд- сосуд, хир. - 1990 - №5 - С. 61-63 (Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Васильев А.А., Сазонов К.Н.).

13. Сазонов К.Н. Хирургическая тактика при множественных переломах костей грудного каркаса // Научная конференция "Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний" : тезисы докладов - СПб., -1997 - С. 159 (Сазонов К.Н., Васильев А.А., Деркачева Л.В.).

14. Сазонов К.Н. Хирургическая помощь при закрытой травме груди мирного времени // Вестник хирургии - 1998. - №8 - С. 114-115 (Сазонов К.Н., Васильев А.А., Деркачева Л.В.).

15. Сазонов К.Н. Лечение буллезной эмфиземы, осложненной спонтанным пневмотораксом // Сб.научных работ факультетской хирургической клиники. Под.ред. проф. В.Н. Бордуновского - Челябинск, 1999 - С. 422-431 (Сазонов К.Н., Васильев А.А., Трунина Т.В., Королева Т.Г.).

Изобретения по теме диссертации.

Авторское свидетельство №1220647, СССР, А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения острой травматической эмфиземы органов средостения /№3498075/28-14; Заявление 11.10.82г.; опубликовано 30.03.86г., Бюллетень №12 - С.2 (Сазонов К.Н., Васильев А.А., Кеббель А.Г.).

Условные обозначения и сокращения, приведенные в работе:

ИА - Шоковый индекс Алгоуера ИВЛ - Искусственная вентиляция легких ИЭЛ - Интерстициальная эмфизема легких

ЛСС - Легочное сосудистое сопротивление (мм. рт. ст. / мл. х мин.)

МОС - Минутный обьем сердца

НЭС - Напряженная эмфизема средостения

Ра 02 - Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови Ра С02 - Парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови рН - Концентрация ионов водорода СМСВ - Синдром малого сердечного выброса

ССС - Системное сосудистое сопротивление (мл. рт. ст. / мл. мин.)

УО - Ударный обьем сердца (мл.)

ЦВД - Центральное венозное давление (мм. рт. ст.)

ЧД - Частота дыхательных движений (число в мин.)

ЧСС - Частота сердечных сокращений (число в мин.)

ЭМТ - Эмфизема мягких тканей

ЭС - Эмфизема средостения

Подписано в печать 21.04. 2004

Тираж 100 экз. Центр оперативной полиграфии. Александровский парк, 7.

P1fl24f

Оглавление диссертации Васильев, Александр Анатольевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

Условные обозначения и сокращения, использованные в диссертации. 4

Введение

Актуальность темы . 5

Цель и задачи исследования

Научная новизна и практическая значимость исследования . 7

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация работы.

Реализация работы.

Структура и объём диссертации

Глава

Обзор литературы

1.1 .Структура закрытой травмы груди и летальность

1.2. Патогенез расстройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при закрытой травме груди

1.3. Газовый синдром при закрытой травме легкого

1.4. Гемодинамические эффекты травматической эмфиземы средостения

1.5. Морфологические основы травматической эмфиземы средостения.

1.6. Профилактика и лечение острых нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при травматических разрывах легкого

Глава

Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика обследованного контингента пациентов и методов лечения

2.2. Характеристика экспериментального материала

2.3. Характеристика методов исследования.

Глава

Изменения кровообращения и дыхания у пациентов с травматической эмфиземой средостения

3.1 .Клиническая картина травматической эмфиземы средостения

3.2.Клинико-физиологические и инструментальные методы диагностики

3.3.Гемодинамические синдромы кардиореспираторных нарушений

3.4.Характер морфологических изменений в легких и средостении.

3.5. Анализ корреляционных связей ранних нарушений гемодинамики при разных степенях эмфиземы средостения

Глава

Влияние эмфиземы средостения на кардиореспираторную функцию в эксперименте.

4.1. Общая характеристика экспериментальной эмфиземы средостения

4.2.Изменения гемодинамики и газообмена.

4.3. Особенности развития интерстициальной эмфиземы легких и средостения

4.4. Морфологические основы синдрома малого сердечного выброса при интерстициальной эмфиземе легких и средостения

Глава

Патогенез нарушений сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения. Профилактика и лечение.

5.1. Механизмы развития синдрома малого сердечного выброса

5.2. Организационные принципы и способы хирургического лечения

5.3. Консервативная терапия

5.4. Гемодинамический контроль за эффективностью лечения

Введение диссертации по теме "Хирургия", Васильев, Александр Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение тяжелых закрытых повреждений груди продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в торакальной хирургии, что связано с продолжающимся ростом частоты этого вида повреждений в транспортном, промышленном и бытовом травматизме (Кузмичев А.П. и соавт, 1984; Шапот Ю.Б. и соавт., 1990; Тарасов В.А. и соавт. 2000; Kirch М.М., Sloan Н. , 1977). Закрытая травма груди встречается в 9 раз чаще проникающих ранений и составляет 8-12% всех механических повреждений (Вагнер Е.А.Д981; Брюсов П.Г. и соавт., 2001; Franke A., Franke К., 1981). Среди погибших от травм 40-75% имеют закрытые повреждения груди (Сапожникова М.А.,1976; Бисенков JI.H., 2000; LinnaM.I. et al.,1974), при этом большую часть пострадавших составляют лица молодого и среднего возраста, т.е. работоспособная часть населения. Становится понятным, что травма груди, как и травматизм в целом, носит не только медицинский, но и социально- экономический характер.

Травматическая эмфизема средостения при закрытых повреждениях груди встречается в 4,1-7,6% случаев и связывается в первую очередь с разрывами трахеи и бронхов (Вагнер Е.А. и соавт., 1985; Бисенков JI.H., 1995). Патогенез наступающих расстройств, по мнению большинства авторов, зависит от развития острой легочной недостаточности. Как показывает анализ работ, патогенез и диагностика эмфиземы средостения в отсутствии пневмоторакса при подвисце-ральном разрыве легкого или повреждении трахеи и внелегочных бронхов изучены недостаточно. В случае такого варианта травмы груди может развиться "экстраперикардиальная тампонада сердца" или "синдром малого сердечного выброса" (Романенко А.Е. и соавт., 1982; Цыбуляк Г.И., Бечик С.А., 1997; Naclerio Е.А.,1971). Этот синдром значительно усложняет диагностику и резко отягощает состояние пострадавших, что в конечном итоге отражается на исходе травмы. Обнаружить основное ведущее повреждение при развившихся синдромах острой дыхательной недостаточности малого сердечного выброса, определяющее план лечения у тяжелейшего больного со стертой взаимно перекрывающейся симптоматикой — это в ряде случаев трудно разрешимая задача в условиях ургентной хирургии.

В литературе не получили достаточного освещения особенности центральной гемодинамики при напряженной травматической эмфиземе средостения. Недостаточно изучена специфика проявлений синдрома малого сердечного выброса на этапах его развития. Не разработаны критерии степени тяжести синдрома в связи с развитием его на фоне острых нарушений внешнего дыхания. Кроме этого в процессе лечения объективная оценка гемодинамических показателей имеет существенное значение при решении вопроса о выборе метода лечения, показаниях к операции, а также при оценке эффективности выбранного способа лечения.

По-видимому, недостаток существующих знаний в вопросах патофизиологии, диагностики и терапии напряженной эмфиземы средостения определяет высокую летальность, которая достигает 15,5% (Lewis F.R., 1982; De Muth W.C., Smith J.M., 1985; Buffi W.L., Moore E.E., 1999). Таким образом, актуальность настоящей проблемы определяется с одной стороны частотой закрытой травмы груди, а с другой - недостаточным знанием особенностей нарушения сердечной деятельности и патогенетически оправданных мер устранения синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения.

Цель и задачи исследования:

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

3. Изучить особенности нарушений гемодинамики у животных при эксперемен-тальном воспроизведении напряженной эмфиземы средостения.

Научная новизна.

Доказана возможность профилактики тяжёлых нарушений сердечной деятельности и газообмена на этапах развития травматической эмфиземы средостения путём декомпрессии его, комплексного применения медикаментозной терапии - адекватного обезболивания, кардиостимуляции, устранения гипертензии малого крута кровообращения и др.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований определены причины, характер и диагностические признаки нарушений сердечной деятельности при травматических повреждениях лёгкого, проявляющихся преимущественно эмфиземой средостения. Совокупность полученных данных позволила уточнить основные механизмы формирования синдрома малого сердечного выброса в этих условиях и реакции, обеспечивающие компенсацию кровообращения.

Расстройства центральной гемодинамики у пострадавших с прогрессирующей эмфиземой средостения предопределяют обязательное проведение комплекса мер по их профилактике и лечению: обезболивающая терапия, инфузион-ная коррекция реологии крови, кардиостимуляция, гипотензивная терапия для малого круга кровообращения, методы декомпрессии средостения и интерстиция лёгких. Этот комплекс предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений и облегчает тяжесть нарушений сердечной деятельности.

Положения, выносимые на защиту:

1. При травматических разрывах лёгкого, протекающих с прогрессирующей ин-терстициальной эмфиземой лёгкого и средостения, вероятность нарушения сердечной деятельности пропорциональна степени напряжения эмфиземы. При пневмотораксе с полным коллапсом лёгкого, сочетающимся с эмфиземой средостения, тяжёлые нарушения гемодинамики встречаются наиболее часто.

3. Гипоксия, связанная с нарушением механики дыхания, в результате снижения объёма экскурсий лёгких, шинированных через интерстиций воздухом, сдавле-нием мелких внутрилёгочных бронхов и вен, а таюке сдавлением перераздутым средостением паренхимы лёгких, до определённого момента не является ведущей причиной нарушений работы сердца, т.к. падение давления в средостении после его декомпрессии приводит к улучшению показателей гемодинамики, не смотря на низкий уровень оксигенации артериальной крови.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на заседании научного хирургического общества им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1982); Всероссийской научной конференции (Иркутск, 1983); межкафедрального совещания Санкт-Петербургского МАЛО (1984); Всероссийской конференции хирургов (Пермь, 1985); заседании областного хирургического общества (Псков. 1986); областной научно-практической конференции (Псков, 1987); заседании научного хирургического общества им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1993); научной конференции "Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний (Санкт-Петербург, 1997); заседании научного хирургического общества им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998); межрегиональном совещании государственной медицинской академии им. Мечникова (Санкт-Петербург,2001). Реализация работы. Разработано и внедрено изобретение (а.с. № 1220647). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Опыт профилактики и лечения синдрома малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения внедрен в практику отделения торакальной хирургии Псковской городской больницы, клиники кафедры хирургических болезней №2 СПб ГМА им. И.Н.Мечникова. Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней №2 СПб ГМА им. И.Н.Мечникова, на кафедре последипломного обучения врачей Псковской области ГОУ ДПО СПб МАЛО МЗ РФ. Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 234 названий работ цитируемых авторов, из них 142 отечественных и 92 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения"

Выводы:

2.При разрывах бронхов и развитии эмфиземы в легких и средостении, наибольшей компрессии подвергаются легочные вены в проксимальных частях ин-терстиция и корня легкого.

6.При напряженной эмфиземе средостения показано хирургическое лечение, суть которого состоит в декомпрессии средостения и освобождении легочных вен от сдавления, а в 86% случаев дополнительно необходима шейная медиасти-нотомия с обязательным вскрытием претрахеальной фасции.

7.В 14% случаев, в связи с большой объемной скоростью поступления воздуха в средостение, шейная медиастинотомия оказывается недостаточной и показана чресплевральная декомпрессия путем торакотомии, широкого иссечения медиа-стинальной плевры и вскрытия околососудистых фасциальных футляров в корне легкого.

Практические рекомендации:

1 .С первых часов после травмы груди, осложненной газовым синдромом, необходимо тщательное наблюдение и оценка клинических симптомов, показателей центральной гемодинамики и дыхания, а так же проведение систематического рентгеновского контроля, поскольку в случае прогрессирования напряженной ИЭЛ и ЭС возникает реальная угроза развития декомпенсации сердечной деятельности.

2.Для нормализации сердечной деятельности в комплексе мероприятий необходимы меры по декомпрессии плевральных полостей, интерстиция легких и средостения с помощью хирургических способов.

3.Для устранения последствий СМСВ необходимо применять весь арсенал средств по ликвидации гипоксии, для чего необходимо: расправление легких, восстановление механики дыхания, санация трахеобронхиального дерева, инфу-зионно-трансфузионная терапия, оксигенотерапия и полноценное обезболивание.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Васильев, Александр Анатольевич

1. Абрикосов А.И. Основы частной патологической анатомии. М.,1950.- Изд. 4-е.

2. Авилова О.М., Макаров А.В. Организация специализированной помощи при травме груди. /В кн.: Труды Московского инст. Скорой помощи им. Н.В.Склифософского.- 1980, т. 38.- С. 20-26.

3. Авилова О.М., Макаров А.В., Гончаренко. Основы специализированной неотложной помощи при проникающих ранениях груди// Клин. хир.-1982,- №3.-С.73-75.

4. Авилова О.М., Макаров А.В., Глумчер Ф.С., Гончаренко B.C. Шок при травме груди //Вестн. хир.- 1987.- №11.- С. 141-144.

5. Акбаров В.А. О морфологии, патогенезе и диагностике закрытых травм грудной клетки в суд.-мед. и прозекторской практике (Эксперим. и клинико-рентгено- морфол. исследование). Автореф. дисс. канд. Ташкент.- 1969.- 19 с.

6. Аничков М.Н., Вигдорчик И.В. Неотложные состояния в пульмонологии.-М., Медицина.- 1975.-207 с.

7. Баллюзек Ф.В., Сазонов К.Н., Васильев А.А. Синдром малого сердечного выброса притравматической эмфиземе средостения. // Матер. Всероссийской конф. хир.-Пермь,- 1985.- С. 28-29.

8. Бачу Г.С. Морфологическая характеристика разрывов легких при закрытой травме грудной клетки. /В кн. Современные методы диагностики и лечения травм опорно-двигат. аппарата.- Кишинев.-1974.- С. 55-58.

9. Бачу Г.С. Сопротивляемость и повреждения грудной грудной клетки при ее компрессии.- Кишинев.- 1980.- 118 с.

10. Вагнер Е.А., Плаксин С.А. Принципы коррекции нарушений центральной гемодинамики при тяжелой сочетанной травме груди.// Грудная и серд.-сосуд, хир.-1991.-№2.- С. 28-30.

11. Вагнер Е.А., Плаксин С.П., Брунс В.А. Нарушение кровообращения и газообмена при тяжелой закрытой травме груди (Учебно-методическое пособие для врачей).- Пермь: ПГМИ.- 1994.- 16 с.

12. Военно-полевая хирургия. /Под ред. Нечаева Э.А./- СПб.- 1994.

13. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.И., Карташкин В.Л., Куршакова И.В., Селезнев С.А. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими травмами. // Скор. мед. помощь.- 2000.- №1.- С. 25-31.

14. Беляков Н.А., Журавлева А.Г., Кукса А.Г., Чернякова Д.Н. Изменения тромбоцитов при острой дыхательной недостаточности. //Анестез. и реаниматол.-1982.-№5,- С. 32-36.

15. Бисенков JI.H. Травма груди огнестрельного происхождения. Автор, дисс. докт. Ленинград.-1981.

16. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди. СПб: Гиппократ.-2000.- 307 с.

17. Боун Р.К. Неотложные состояния в пульмонологии: пер с англ. М. 1986.- С. 254-267.

18. Брохес Л.И. Роль закрытой травмы грудной клетки в возникновении некоторых нарушений сердечного ритма. // Военно-мед. журнал.- 1970.-№9.- С.29-30.

19. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме. //Вестн. хир.- 2001.-№1.- С. 43-48.

20. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранениях груди. //Хирургия.- 2001.- №3.-С.46-52.

21. Брунс В.А., Протопопов В.В., Фирсов В.Д. Множественная травма груди. //Вестн. хир.- 1990.- №9.- С.82-84.

22. Брунс В.А., Денисов А.С., Дмитриева A.M. и др. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе. /Под.ред.Е.А.Вагнера.- Пермь.- 1994.- 197 с.

23. Булава Г.В., Абакумов М.М., Хватов В.Б. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей. //Хирургия.- 2001.- №4.- С. 49-55.

24. Бурмистров М.И., Иванова Т.В. Клинические особенности, выбор метода и результаты лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса. // Вестн. хир.- 1976.-№6.-С. 16.

25. Быков В.П. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени. //Хирургия.- 2003.- №7.- С. 72-74.

26. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди,- М.: Медицина.- 1981.- 288 с.

27. Вагнер Е.А., Хохлова Р.Н., Каплин В.Н. и др. Патофизиология закрытой травмы груди. // Повреждение и регуляторные процессы организма. — М.- 1982.118 с.

28. Вагнер Е.А., Рогацкий Г.Г., Черешнев В.А. Патофизиология травмы груди.-Пермь : Книжное изд., 1990.- 190 с.

29. Вагнер Е.А., Брунс В.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы). //Вестн. травм, и ортопед.- 1998.- №2.- С. 3-7.

30. Вайда Р.И. Анатомо-физиологическое обоснование шунтирования малого круга кровообращения при обширных резекциях легких в эксперименте. // Вестн. хир.- 1980.- №6.- С. 9.

31. Васильев В.Н., Шаров Ю.К. Спонтанный пневмоторакс. // Вестн. хир. — 1989.-№6.-С. 132-135.

32. Веремчук JI.A., Матюшечкина Т.Г., Денисова О.С. Патофизиологические механизмы обструктивных нарушений вентиляционной функции легких. // Клинич. вестник.- 1997.- №1.- С. 66-67.

33. Вишневский А.А., Кармазановский Г.Г., Коков JI.C., Быков Г.А., Борисов В.В., Щеголев А.И. Современные возможности диагностики в торакальной хирургии (Обзор литературы). //Хирургия.- 2003.- №3.- С. 92-95.

34. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Федотов B.JI. Современная роль отделений экстренной помощи больниц скорой медицинской помощи. // Скор. мед. помощь.- 2002,- т.З.- №2.- С. 14-16.

35. Воронцов Ю.П., Дмитриенков Б.Н., Водолазов Ю.А., Бехмуратов З.Б. Возможности реопульмонографии в оценке давления в легочной артерии при заболеваниях легких у детей. //Гр. хир.- 1982, №1.- С. 63.

36. Глазунов А.И. Состояние центральной гемодинамики у больных с ранением сердца в раннем послеоперационном сердца до и после операции. // Вестн. периоде. // Гр. Хир.- 1980.- №3.- С. 17-21.

37. Гельман В.Г. О механизме повреждения легкого при закрытой травме груди. //Вестн. хир,- 1982, №3.- С. 113.

38. Гринблат А.И. Практические вопросы легочной хирургии. — СПб.: Изд.»Лань».- 1995,- 95 с.

39. Гринев М.В., Абдусанатов Ф.Х. Современное состояние проблемы хирургии повреждений. //Вестн. хир.- 1996.- №5.- С. 107-109.

40. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М., 1997.- 89 с.

41. Гриценко В.И., Гавриленков М.И., Еремеева М.И., Мочалов О.Ю. Растяжимость легких при физической нагрузке у б-х врожденными пороками хир. -1982, №3.-С. 53.

42. Гуманенко Е.К., Фархутдинов A.M. Роль бронхофиброскопии в диагностике и лечении тяжелой механической травмы. //Вестн. хир.- 2001.- №5,- С. 94-102.

43. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травмы. // Автореф. дисс. докт. СПб.- 1992.- 34 с.

44. Гуревич М.И., Берштейн С.А., Голов Д.Я. и др. Определение сердечного выброса методом термодилюции. // Физиол. журн. СССР.- 1967, 53, №3.- С.350-354.

45. Дерябин И.И., Новиков С.А. О патогенезе легочных осложнений при тяжелой механической неторакальной травме. // Вестн. хир.- 1979, №5.- С. 74-78.

46. Дерябин И.И., Кустов Н.А., Новиков С.А. Нарушения внешнего дыхания после тяжелой механической травмы. // Вестн. хир.- 1979, №11.- С. 92 96.

47. Джонсон П.К. Периферическое кровообращение.- М.: Медицина.- 1982.- 440 с.

48. Диагностика и лечение тяжелой закрытой травмы груди (методические рекомендации) / Сост. Дмитриева A.M., Брунс В.А., Денисов А.С., Плаксин С.А.-Пермь.- 1994.-32 с.

49. Динкович Б.И., Борщеговский M.JI. Влияние вспомогательной искусственной вентиляции легких на функциональное состояние миокарда в остром периоде закрытой торакальной травмы. // Вестн. хир.- 1981, №5.- С. 131-136.

50. Долина О.А. Некоторые негазообменные функции легких при неспецифическом пневмотораксе. //Гр. хир.- 1982, №3.- С. 55.

51. Духов Л.Г. Лечение гипоксемии при острой пневмонии. // Сов. Мед.- 1982, №1.-С. 77-80.

52. Егурнов Н.И., Перлей В.Е., Каменков П.В. Измерение давления в правых полостях сердца и в легочной артерии у б-х хроническими обструктивными заболеваниями легких. // Вестн. хир. 1984, №7, С. 100-101.

53. Ермолов А.С. Динамика угасания и восстановления жизненных функций организма при терминальных состояниях, вызванных тампонадой сердца. // Авто-реф. дисс. канд.- М.- 1966.- 19 с.

54. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н., Владимирова Е.С. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени. //Хирургия.- 1998.- №10.- С. 7-11.

55. Ермолов А.С., Карасев Н.А., Васильев В.А. Некоторые проблемы госпитального этапа оказания экстренной медицинской помощи. // Скор. мед. помощь.-2002 .- т.З.- №2,- С. 22-23.

56. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Пашковский Э.В., Лебедев С.В., Сингаевский А.Б. Функциональный компьютерный мониторинг у пострадавших с тяжелой механической травмой. // Вестн. хир.- 1995.- т. 154.- №1.- С. 79-83.

57. ЕсиповаИ.К. Патологическая анатомия легких.- М.: Медицина.- 1976.- 183 с. Закрытая травма груди (Методические рекомендации). / Сост. Скляров П.М., Кушнарев В.Г., Скляров Н.М./.- Ростов на Дону.- 1995.- 46 с.

58. Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Хирургическая помощь раненным в вооруженном конфликте: проблемы и пути совершенствования. //Военно-мед. журн.- 2000.- №2.- С. 31-35.

59. Золотокрылина Е.С., Виль-Вильямс И.Ф. Трансфузионная терапия и ОЦК у больных с множественными травматическими повреждениями. // Вестн. хир,-1971.-№4.-С. 113.

60. Избранные лекции по грудной хирургии: для слушателей ФУВ. / Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., Гришаков СВ./.- СПб: Logos.- 1997.- 232 с.

61. Кабак С.Л. Топография органов средостения.- Минск.- 1995.

62. Кабанов А.Н., Астафуров В.Н., Косенок В.К. Буллезная эмфизема легких. // Грудн. хир.- 1995.- №2.- С. 73-78.

63. Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А.К. Проблемные вопросы оказания помощи при тяжелой травме. // Скор. мед. помощь.- 2002.- т. 3.- №2.- С. 2425.

64. Квардакова О.В., Щербатенко М.К. Рентгеновское исследование в диагностике травматических медиастинитов. // Вестн. рентгенологии и радиологии.-1999.- №1.- С. 4-8.

65. Кириллов M.JL, Кажекин А.А., Лебедева М.Н., Алекаева Л.Д. Патология сердечно-сосудистой системы при травме мирного времени. // Клин, мед.- 1975.-№5.- С.94-98.

66. Клиническая хирургия. /Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса, пер. с англ./.-М., Практика.- 1998.-716 с.

67. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. — СПб: СпецЛит,- 2000.- 575 с.

68. Кочергаев О.В. Распознование ушиба сердца при сочетанной травме груди. // Хирургия,- 2000.- №9.- С. 25-29.

69. Кочергаев О.В., Муталибов М.М., Прокин И.Г., Мурадов Х.М. Огнестрельные ранения груди- современный подход к диагностике и лечению /по матер. Локального военного конфликта. //Грудн. и серд.-сосуд, хирургия.- 2001.- №6.-С. 69-73.

70. Кузьмичев А.П., Гальперин Ю.М., Щербатенко М.К., Рогацкий Г.Г., Лосев Ю.А. Изменения центральной гемодинамики при экспериментальной закрытой травме груди. //Грудн. хир.- 1975.- №2.- С. 97-103.

71. Кузьмичев А.П., Соколов В.А., Картавенко В.И. и др. Основные принципы лечения тяжелых закрытых травм грудной клетки. // Грудн. хир.- 1984.- №2.- С. 92-93.

72. Курбанов Ч.Ю. Неотложная помощь при повреждениях груди и лечение их осложнений.- Ташкент: Изд. им. Ибн Сины.- 1991.- 61с.

73. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при соче-танных травматических повреждениях.- М.- 1980.

74. Левтов В.А., Регирес С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови.- М.: Медицина.-1982.- 272 с.

75. Лыткин М.И., Зубарев П.Н. Огнестрельная травма. // Вестн. хир.- 1995.- №1.-С. 67-71.

76. Любчанская С.И. К рентгенодиагностике травм грудной клетки. // Сб.тр. НИИ скорой пом. им. Н.В.Склифософского.- М.- 1969.- т.16.- С. 111-114.

77. Малиновский Н.Н., Шотт А.В., Гришин И.Н., Спасская М.Г. Закрытая травма сердца.- Минск.- 1979.

78. Малиновский Н.Н., Волков В.Е., Васильев Н.И. Ранения сердца и их лечение (метод, указания).- Чебоксары 1984.- 41 с.

79. Мамиляев P.M. Рентгенодиагностика разрывов легочной ткани при закрытой травме грудной клетки. // Сб.тр. НИИ скорой пом. им. Н.В.Склифософского.- М.-1969.-т.16.- С. 115-116.

80. Марфина Г.Ю. Некоторые аспекты хирургического лечения травмы груди. // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. Тез. на-учн. раб. Материал. 3-й Всеросийск. конфер. с международным участ.- СПб,-2003.-С. 140-143.

81. Марцинкевич В.К., Плендовский В.А., Шнитко С.Н. и др. Диагностика и хирургическая тактика при травмах груди. // Воен.- мед. журн.- 1995.- №1.- С. 3032.

82. Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Лечение множественных переломов ребер. //Хирургия.- 2000.- №4.- С. 32-35.

83. Мачивариани Ш.С. Реанимация при терминальных состояниях, вызванных острым пневмотораксом.- Тбилиси: Мецниереба.- 1970.- 258 с.

84. Медведев А.П., Павлунин А.В., Горшков В.Ю., Липатов В.Я., Пенкнович А.А., Сидоров М.А., Медоваров Е.В. Опыт видеоторакоскопических виешательств при заболеваниях легких, плевры и средостения. //Грудн. и серд.-сосуд. хирургия.- 2001.- №1.- С. 40-46.

85. Минина А.А. К патофизиологической характеристике и диагностике тяжелой закрытой травмы груди различной степени. // Автореф. дисс. канд.- Пермь.-1975.- 19 с.

86. Миронов А.В., Креймер В.Д., Абакумов М.М., Джаграев К.Р. Трахеобронхо-скопия при ранениях груди и шеи. // Хирургия.- 1999.- №9.- С. 61-63.

87. Михельсон М.О., Ванагс И.Э., Пфафрод Г.О. Биомеханические аспекты разрыва трахеобронхеального дерева. // Гр. хир.- 1982.- №6.- С. 90-94.

88. Мишарев О.С. Повреждения груди и их лечение.- Минск.- 1970.

89. Морескин Н.А. Способ ускоренного расправления легкого при закрытых травмах и ранениях груди, спонтанном пневмотораксе. // Военно- мед. журн.-1993.-№1.-С. 48.

90. Неотложная хирургия груди /Под ред. Бисенкова JI.H., Бебия Н.В., Вельских А.Н./.- СПб: Logos .- 1995.- 312 с.

91. Неотложные вмешательства в хирургии грудной клетки. (Учебно-метод. пос. для врачей) / Сост. Батвинков Н.И., Колонюк В.М., Дубровщик О.И./.- Гродно: Изд. мед.инст.- 1995.- С. 12-13.

92. Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полостей в гериатрии. /Под ред. Шугаева А.И./.- СПб: ООО "Диада-СПб"- 2000.- 303 с.

93. Немченко Н.С., Гончаров А.В., Борисов М.Б. Метаболические основы патогенеза тяжелой сочетанной травмы. //Вестн. хир.- 2001.- №5.- С. 114-120.

94. Нечаев Э.А., Грицанов А.Ш., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П. Минно- взрывная травма. СПб.: АОЗТ "Альд"- 1994.- 487 с.1. М: Квартет.- 1994.-319 с.

95. Нидерле Б. Экстренные специальные оперативные вмешательства.- Прага,-1984.- с.

96. Новиков А.С. Диагностика, лечение и профилактика плевро-легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой груди, сопровождающейся шоком. // Автор, дисс. канд.- СПб.- 1992.

97. Основы организации экстренной специализированной помощи. /Под ред. Комарова Б.Д./.-М.: Медицина.- 1986.

98. Паниотов А.И. Неотложная специализированная помощь при тяжелой закрытой травме груди. // Автор, дисс. канд.- Харьков.- 1981.

99. Пашковский А.В., Гайдук С.В., Гончаров А.В. Состояние центральной гемодинамики при травматической болезни. //Вестн. хир,- 2001.- №5.- С. 109-114.

100. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео-бронхиальная хирургия.- М.: Медицина.- 1978.- 294 с.

101. Писаренко Е.А. Центральная гемодинамика при поражении сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки. //Автореф. дисс. канд.- М.-1981.- 20 с.

102. Письменный A.K., Федорин И.М., Мурышкин Е.В. Проблемы выбора хирургической тактикипри спонтанном пневмотораксе. //Грудн. и серд.-сосуд. хирургия.- 2001.- №5.- С. 47-50.

103. Плаксин С.А. Острый период тяжелой изолированной и сочетанной травмы груди (диагностика в/грудных повреждений, интенсивное и хирургическое лечение). // Автореф. дисс. докт. — Пермь.- 1995.- 32 с.

104. Полькар А., Гали П. Бронхо-легочный аппарат. Структура и механизмы в норме и при патологии.- Новосибирск.- 1972.

105. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом. //Грудная и серд.-сосуд. хир.- 1996.- №5.-С. 47-49.

106. Профилактика, прогнозирование, диагностика и лечение осложнений при сочетанной травме груди и живота в раннем периоде травматической болезни. (Методич. реком.). /Сост. Шапот Ю.Б., Новиков А.С., Карташкин B.JI. и др).- Л.: Изд. НИИ СП.- 1990.- 27 с.

107. Профилактика и лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых при сочетанной травме груди. (Методические рекомендации). /Сост. Шапот Ю.Б., Новиков А.С., Лапшин В.Н. и др.- СПб: Изд. НИИ СП.- 1995.- 19 с.

108. Реторокотомии и повторные операции при заболеваниях и травмах легких. /Сост. Вагнер Е.А., Кобанов А.Н., Павлов В.В. и др./. Пермь: Изд. Пермск. Универс.- 1992.- 97 с.

109. Рогатский Г.Г. Механизмы патогенеза и пути устранения синдрома острой дыхательной недостаточности при закрытой травме груди. //Автор, дисс. докт.-М.- 1983.-30 с.

110. Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О. Закрытые повреждения органов грудной клетки.- Киев: «Здоров,я».- 1982.

111. Романчишен А.Ф., Бахар С.М. Тактика лечения больных острыми гнойными заболеваниями легких с бронхоплевральными свищами, пиопневмотораксом. //Вестн. хир.- 2001.- №3.- С.86-89.

112. Рябцев В.Е., Сакаров В.А., Федоров Б.П., Масловский Б.С., Муляев Л.Ф. О принципах диагностики и тактики в неотложной хирургии закрытых повреждений груди. // Грудн. хир.- 1982.- №2.- С. 5.

113. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики.- Л.- 1963.

114. Савченко Б.А. Неотложная рентгенодиагностика тяжелой закрытой травмы груди. // Автореф. дисс. канд.- Л.- 1981.- 19 с.

115. Сазонов К.Н. Некоторые гемодинамические показатели в диагностике и оценке результатов хирургического лечения митральных стенозов. //Автореф. дисс. канд. Л.-1961

116. Сивков И.И., Гебышев Н.С., Сахаров В.А., Голома В.В., Демченков Ю.Л., Невзоров В.П. Клинико-экспериментальное изучение влияния в/грудного давления на кровоток в сосудах большого и малого кругов кровообращения. // Грудн. хир.- 1982,- №6.- С. 24-31.

117. Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Лавчак М.Я. // Изолированное легкое.- Л.: Медицина.- 1983.- 224 с.

118. Стручков В.И., Дубова М.Н., Гусев Н.М. и др. Нарушения центральной гемодинамики при закрытой травме груди. // Грудн. хир.- 1980.- №4.- С. 39-45.

119. Стручков В.И., Григорян А.В., Дудова М.Н. Патофизиологические изменения при закрытых повреждениях груди. //Грудн. хир.- 1980.- №1.- С. 53.

120. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. /Под ред. Чазова Е.И./.- М.: Медицина.- 1986.- 367 с.

121. Тарасенко М.Ю., Матвеенко А.В., Адмакин А.Л., Баутин А.Е., Акулинов Е.Е., Каллистов Д.Б., Петрачков С.А. Применение препарата «Сурфактант-BL» у постадавшей с тяжелым поражением дыхательных путей.//Вест. хир. 2003. - №2.- С. 104-105.

122. Тарасов В.А., Шаров Ю.К., Побегалов Е.С. Закрытые и открытые повреждения грудной клетки. // В кн. Неотложная хирургия органов брюшной и груднойполостей в гериатрии. /Под ред. Шугаева А.И./.- СПб: ООО "Диада-СПб"- 2000.-С. 220-257.

123. Феофилов Г.Л. К тактике хирурга при напряженных эмфиземах средостения. //Хирургия.-1960.- №1.- с.27-30.

124. Хирургия минно-взрывных ранений./ Под ред. Бисенкова Л.Н./.- СПб: Акрополь .- 1993.-320 с.

125. Хрупкин В.И. Сочетанные огнестрельные ранения. Автореф. дисс. докт.-СПб.- 1994.- 34 с.

126. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений.- СПб: Гиппократ.- 1995.- 452 с.

127. Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л. Ранения и травмы груди. // Хирургия.- 1997.- №3.-С. 5-10.

128. Чепчерук Г.С., Шалаев С.А., Кучер Б.М., Попов В.И. и др. Лечебная тактика при различной степени негерметичности поврежденного легкого. //Вестн. хир. — 1995.-т. 154.-№1.- С. 45-49.

129. Червинский А.А., Селиванов В.П. Разрывы трахеи и крупных бронхов.- Новокузнецк.- 1968.

130. Чернобровый Н.Т., Мищенко Ф.Ф., Подопригора А.П., Шаталюк Б.П. Патогенетические основы оказания помощи больным с сочетанной закрытой травмой груди. // Вестн. хир.- 1984.- №5.- С.125-128.

131. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанные травмы груди и живота ( Справочное пособие по диагностике и лечению).- Кишинев: Штиница.- 1990.- 184 с.

132. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Видеоторакоскопия в современной торакальной клинике. // Вестн. хир.- 2003.- №1.- С. 110-115.

133. Alfano G.S., Hale H.W. Pulmonary contsion. // J. Trauma.- 1965.- v. 5.- № 5.- P. 647-658.

134. Amauchi W., Birolini D. Injuries to the tracheobronchial tree in closed trauma. // Thorax.- 1983.- v. 38.- № 12.- P. 923-928.

135. Ashbaugh D. Chest trauma. // Arch. Surg. 1967.- v. 95.- № 4.- P. 546-555.

136. Anganwu C.H., Swarup A.S. Chest trauma in a developing country. // Ann. r-og. Coll. Surg. Engl.- 1981.- v. 63.- № 2.- P. 102-104.

137. Back M.R., Baumgartner F.J., Klein S.R. Detection and evaluation of aerodiges-tive tract inguries caused by cervical and transmediastinal gunshort wounds.// J. Trauma.- 1997. Vol. 42.- №4.- P. 680-686.

138. Bard R., Hassoni N. Pneumomediastinum complicating pregnancy. // Respiration.- 1975.-v. 32.-№2.-P. 185-188.

139. Barnes R.W., Merendino K.A. Posttraumatic Pulmonary Syndrome. // Surg.Clin. N. Amer.- 1972.- v/ 52.- № 3.- P. 625-633.

140. Beckman D.J., Friedman B.R. Mechanics of cardiothoracic injuiy in Primates. // J. Traum.- 1972.- v. 12.- № 7.- P. 620-629.

141. Berk I.L. Monitorring the patient in shock. // Surg. Clin. N. Amer.- 1975.- v. 55.-№3.-P. 713-720.

142. Бежан JI., Зитти Е.Г. Резекции легких. : изд. акад. соц. респ. Румынии.- 1981.

143. Blaisdell F.W., Trunkey D.D. Cervicothoracic Trauma. // Trauma Management-New Jork: Tieme Inc.- 1994.- v. 3.

144. Bodai B.J., Smith S.P., Blaisdell F.W. The Role of Emergency Thoracotomy in Blunt Trauma. // J. Trauma.- 1982.- v. 22.- № 6.- P. 487-491.

145. Bosscha K., Vos A., De Grauf P.W., Obertop H. Surgical treatment of life-treatening mediastinitis due to esophageal perforation or leakage after resection of the esophagus. //Ned. Tijdschr. Geneeskd.- 1995.- v.- 40.- P. 2040-2043/

146. Bryant T. Rapid and Extensive Emphysema Treated at Once with Marked Relief by Multiple Punctures of the Skin. // Brit. M. J.- 1984.- 1: 163.

147. Buffi W.L., Moore E.E. Injuries to the Heart and Thoracic Great Vessels. IIAdd. Chir. Austriaca.- 1999.- v. 31.- №2.- P. 71-74.

148. Burchardi H. Aspectus clinigues du plumon de choc.// Ann. anesth. Frenc.-1973.-v. 14.-№3.-P. 177-182.

149. Burke J.F. Early diagnosis of traumotic rupture of the broundius. II J.A.M.A. -1962.- v.-181.- P. 682.

150. Caro C.G., Podley T.I., Schroter R.C., Seed W. А. Механика кровообращения. -M.: Мирю- 1981.- 624 с.

151. Clancy L.I., Critchlei J.A., Leitoh A.G., Kurby B.J. Ungar A., Franley D.C. Arterial catecholamines in hypoxic exercise in man.// Clin. Set. And Mol. Med.- 1975.-v.49.- P. 503-506.

152. Cohn R. Nonpenetrating Wounds of Lungs and Bronches. // Surg. Clin. N. Amer.- 1972.- v.2.- №3.- P. 585-595.

153. Conlan A. A. The management of the complicated haemothorex. // S. Afi*. J. Surg.-1981.-v. 19.-№3.-P. 165-169.

154. Cordice I.W.V., Cabezon J. Chest trauma with pneumothorax and hemothorax. // G. Thor. Cardiovasc. Surg. 1965.- v. 50.- №3.- P. 316-333.

155. Cotaliotti F., Semilia M., Cotalano G. La cisti aerea del polume: Minerva chir.-1972.- v. 27.- № 14.- P. 761-766.

156. Dharia R.M., Shah J.C. Subcutaneous Emphysema of gastrointestinale Origin. // Dis. Colon. Rectum.- 1973.- v. 16.- №4.- P. 319-324.

157. Dingser N.G., Grenmark J. Traumatic cyst of the lung. // Injury.- 1975.- №6.-P.241-243.

158. Dougall A., Paul M., Finley R., Hollidey R. Chest Trauma-Current. Morbidity and Mortality. // J. Trauma.- 1977.- v. 17.- №7.- P. 547.

159. Eijgelaar A., Homan van der Heide J.N. A reliable early symptom of bronchial or tracheal rupture. //Thorax.- 1970.- v. 25.- P. 120-125.

160. Evans J. General subcutaneous Emphysema. // Lancet.- 1989.- №1.- P. 220.

161. Fagan C.J. Traumatic lung cyst. // Amer. J. Roentgen. 1966.- v. 97.- P. 186.

162. Fassbenzer H.G. Trauma of the Chest. // Rev. Int. Sepv. Sante Armeas.- 1974.- v. 47.-P. 623.

163. Fein A.M., Coldberg S.R., Lippmann M.L., Fischer R., Morgan L. Adult respiratory distress syndrome. // Brit. J. Anaesth.- 1982.- v. 54.- №7.- P. 723-737.

164. Feldman R.W., Oram-Smith J.C., Manning L.G., Buckley C.J. Spontaneous mediastinal emphysema. // J. Pediat. Surg.- 1980.- v. 15.- №5.- p. 648-650.

165. Fisman D.N., Ward M.E. Intrapleural placement of nasogastric tube: an unusuel complication of nasotracheal intubation. // Can. J. Anaesth.- 1996.- Vol. 43.- № 12.- P. 1252-1256.

166. Forsee I.H., Blake H.A. Closed chest injury. // Arch.surg.- 1959.- v. 78.- №5.591-593.

167. Franke A., Franke K. Epidemiologic der Thoraxverlenzungen. // Zbl. Chir.-1981.- v. 106.- №13.- P. 882-895.

168. Fulton R.L., Peter E.T., Wilsen J.N. The pathophysiology and treatment of pulmonary contusions. // J. Trauma.- 1970.- v. 10.- №9.- P. 719-730.

169. Glinz W. Chest trauma. Diagnosis and management. New Jork.- 1981.

170. Gray H.M., Hanson Gillion C. Mediastinal emphysema: aetiology, diagnosis and treatment. // Thorax.- 1966.- №4.- P. 325.

171. Grimes O.F. Nonpenetrating Injuries to the Chest Wall and Esophagus. // Surg. Clin. N. Amer.- 1972,- v. 52,- №3.- P. 597-609.

172. Guest J.L., Anderson J.N. Major airway injury in closed chest trauma. // Chest.-1977.-v. 72.-P. 63-66.

173. Gustman P., Yerger L., Wanner A. Immediate Cardiovascular Effects of Tension Pneumothorax. // Am. Rev. Respir. Disease.- 1983.- v. 127,- №2,- P. 171-174.

174. Hankins J.R. Differential diagnosis of pulmonary parenchimal changes in Thoracic Trauma. // Amer. Surg.- 1973.- v. 39.- №6.- P. 309-318.

175. Harley D.P., Mena J., Narahara K.A., Miranda K., Nelson R.J. Traumatic myocardial dysfunction. // J. Thorac. and Cardivasc. Surg.- 1984.- v. 87.- №3.- P. 386-393.

176. Haserling S.R. Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax. //J.Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1993.- v. 105.- P. 389.

177. Хеглин Ю. Хирургическое обследование.- M.: Медицина.- 1980.

178. Hopkinson B.R., Border J.R., Schenk W.G. Experimental closed chest trauma. // J. Thorac. Cardiovase. Surg.- 1968.- v. 55.- №4.- P. 580-585.

179. Hoyt D.B., Ozkan A.N. Immunosupression in trauma patients.- //J. Intensive Care Med.-1991.- №6.- P. 71-90.

180. Indebitzi R.G.C, Thoracoscopic pleurectomy for treatment of complicated spontaneous pneumothorax.//J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1993.-v. 105.-P. 84.

181. Intensive Care (Ed. by E.S.Jones). // Laucaster, MTP Press.- 1982.- P. 182-186.

182. Johnson R.S., Reynolds D.F., Naich P., Graud R.A. Pulmonary laceration complicating closed chest injuri. // Br. J. Dis. Chest.- 1967.- v. 61.- P. 205.

183. Jones K.W. Thoracic trauma. // Surg. Clin. N. Amer.- 1980.- v. 60.- №4.- P. 957981.

184. Kapo К., Педли Т., Шротер P. Механика кровообращения.- М.- 1981. Keller R., Herzog H. Klinik und Therapic der Schoeklunge.- 1975.- v. 117.- №20.- P. 836-837.

185. Kirch M.M., Orringer M.B. Management of Tracheobronchial Disruption Secondary to Nonpenetrating Trauma. // Ann. Thorac. Surd.- 1976.- v. 22.- №1.- P. 93101.

186. Kirch M.M., Sloan H. Blunt Chest Trauma ( General Principles of Managment). // Boston, Little, Brown.- 1977.- P. 122-123.

187. Kwasny O., Kutscha Lisseberg F., Vecsci V. Der polytraumatisierte Pazient Ziel-setzungen, Prioritaten und Management. //Acta chir. Austr.-1992.- H.24.- S. 316-318.

188. Крофтон Дж., Дуглас А. Заболевания органов дыхания: перевод с англ.- М.: Медицина.- 1974.- 728 с.

189. Lenaghan R., Silva J.I. and Walt A.S. Hemodynamic alterations associated with expansion rupture of the lung. // Arch. Surg.- 1969.- v. 99.- P. 339.

190. Lewis F.R. Thoracic trauma. I I Surg. Clin. N. Amer.- 1982.- v. 62.- №1.- P. 97104.

191. Lewis R.J., Caccavale R.J., Sister G.E. Imaged thoracoscopic lung biopsy. //Chest.- 1992.- v. 102.- P. 60.

192. Linna M.J., Iuberg M.V. Injuries of the chest. // Ann. Chir. Gynaecol. Fenn.-1974.- v. 63.-№4.-P. 304-312.

193. Lotz P.R., Martel W., Rohwedder I.J., Green R.A. Significance of pneumomediastinum in blunt trauma to the thorax. // Am. J. Roentgenol., 1979.- v. 132.- P. 817819.

194. Luse I.M., Tyler M.L., Pierson D.J. Intensive respiratory care. Philadelphia, Saunders.- 1984.-P. 53.

195. Mack M.J. Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest. //Ann.Thorac. Surg.- 1992.- v.54.- P. 403.

196. Mattila S., Laustela E., Tala P. Penetrating and perforating thoracic injuries. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1981.-v. 15.-№1.- P. 105-110.

197. Mellmann J., Trentz O.A., Hempelmann G., Stender H.-St., Oestern H.I., Trentz O. Rontgenologische Lungenveranderungen bei Posttraumatische pulmonale Hama-tome und Pneumatozelen. // Anasth. Intensivther.- 1982.- v. 17.- №3.- P. 149-150.

198. De Muth W.C., Smith J.M. Pulmonary polytraumatisierten Patienten wahrend Dauerbeatmung. //Unfallehirurgie.- 1981.- v. 7.- №2.- P. 122-128.

199. Muller R.P., Peters P.E., Wendt M., Fischedick A.R. contusion. // Am. J. Surg.-1965.- v. 109.- №6.- P. 819-828.

200. Naclerio E.A. Chest injuries. Physiologic principles and emergency managment.-New-Jork-London.- 1971.

201. Ngakane H., Muckart D.J., Luvuno F.M. Penetrating visceral injuries of the neck: results of a conservative management policy. // Br. J. Surg.- 1990.- v. 77.- №8.- P. 908-910.

202. Неотложная помощь в пульмонологии: пер. с англ. / Под ред. С.А. Сана.-М.: Медицина.- 1986.

203. Нидерле Б. Экстренные специальные оперативные вмешательства.- Прага: Авиценна.- 1984.

204. Ochsner M.G., Rozycki G.S., Lucente F. et al. Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma. //J. Trauma.-1993.- v. 34.-P. 704.

205. Panzuer R. Thoraxchirurgie fur Allgemeinchirurgien. Iohann Ambrosis Barth. Leipzig.- 1976.

206. Purohit S.D., Sharma T.N., Gupta P.R., Sackar S.K., Jain N.K. Acute cor pulmonale due to mediastinal emphysema. // Indian J. Tuberc.- 1984,- v. 31.- №1.- P. 15-16.

207. Richardson J.D., Adams L., Flint L.M. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. // Ann. Surg.- 1982.- v. 196.- №4.- P. 481-487.

208. Roberts J.R., Smythe W.R., Weber R.W., Lanutti M., Rosengard B.R. Thoraco-scopic management of descending necrotizing mediastinitis. // Chest.- 1997.- Vol.112.-№3.-P. 850-854.

209. Rozycki G.S., Ochsner M.G., Jaffin J.A. et al. Prospective evaluations of surgeons use of ultrasound in evaluation of trauma patients. //J. Trauma.- 1993.- V. 34.- P. 516.

210. Ruthenford R.B., Hurt H.H., Brickman R.D. The pathophysiology of progressive tension pneumothorax. // J. Trauma.- 1968.- №8.- P. 212-227.

211. Scott J.T. Mediastinal emphysema and left pneumothorax. // Dis. Chest.- 1957.-v.32.- P. 421.

212. Sharma T.C., Kagan H.N. Scrotal emphysema. // Amer. Surg.- 1980.- v. 46.-№11.-P. 652-653.

213. Shumaker W.C., Launder W.I., Castagno I., State D. Method for estimation of the perfusion defect in shock. // J. Surg. Res.- 1976.- v. 20.- №2.- P. 77-84.

214. Snow N., Richardson I.D., Flint L.M. Myocardial contusion: Implications for patients with multiple traumatic injuries. // Surgery.- 1982.- v. 92.- №4.- P. 744-750.

215. Stone H.H. Diagnosis and treatment of ingalation injury. // Wld. J. Surg.- 1978.-v.2.- №2.- P. 190-191.168 J

216. Teiizer M.Z. The spectrum of miucardial contusion. // Trauma.- 1985.- v. 25.-№7.- P. 620-628.

217. Thoracic anesthesia: Ed by T.A. Kaplan.- New Jork.- 1983.

218. Tiling Т., Bouillon В., Schmid A. Et al. Ultrasound in blunt abdominothoracic trauma /Blunt Multiple trauma .- New Jork, Mareel Dekker, 1990.- Chap. 27.

219. Travis S.P.L., Layer G.T. Traumatic transection of the thoracic trachea. // Ann. Roy. Cell. Surg. Engl.- 1983.- v. 63.- №4.- p. 240-241.

220. Uecker J., Pickett C., Dunn E. The role of follow-up radiographic studies in nonoperative management. //Amer. Surg.- 2001.- V. 67, №1.- P. 22-25.

221. Van Gurp G., Hutchison T.J., Alto W.A. Arrow wound management in Papua New Guinea. // J. Trauma.- 1990,- v.- 30.- №2.- P. 183-188.

222. Wilson R.F., Myrray C., Antonenco D.R. Nonpenetrating Thoracic Injuries. // Surg. Clin. N. Amer.- 1977.- v.57.- №1,- P.17-36.

223. Wong M.S., Tsoi E.K., Henderson V.J., Hirvela E.R., Forest C.T., Smith R.S., Fry W.R., Organ C.H. Videothoracoscopy an effective method for evaluating and managing thoracic trauma patients. //Surg. Endosc. 1996.- V. 10, №2.- P. 118-121.

224. Wood M.H., Gerrich S.I., Lucas C.E. Primary repaier for closed lobar bronchus injury. // J. Trauma.- 1978.- v. 18.- P. 682-683.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения

Оглавление диссертации Васильев, Александр Анатольевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Васильев, Александр Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Синдром малого сердечного выброса при травматической эмфиземе средостения"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Васильев, Александр Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций