Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии



На правах рукописи

г

МЕЧЕТИНА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва 2011

4845194

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор -доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Чернин Вячеслав Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна

Ведущая организация: ФУВ ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава».

Защита диссертации состоится <"/-9» 1 года в Л часов на

заседании диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан « у а» апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, | доктор медицинских наук, профессор / 1С(У ' ^ И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы. Внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения желчнокаменной болезни и вышла на второе место в мире после аппендэктомии. Однако известно, что в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются осложнения, связанные с оперативным вмешательством, а у 5-40% пациентов развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

Устойчивый рост частоты метаболических нарушений в мире позволяет предполагать увеличение распространенности холелитиаза и в будущем. В связи с этим затраты на лечение холелитиаза и постхолецистэктомического синдрома достигают колоссальных цифр.

Определение ПХЭС, разработанное научным обществом гастроэнтерологов России и рекомендованное к применению в клинической практике V съездом НОГР, определяет основные причины его развития и обосновывает необходимость разработки методов коррекции нарушений в организме, развившихся после холецистэктомии.

Одним из не изученных вопросов является синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), развивающийся после холецистэктомии, так как с удалением желчного пузыря утрачивается его концентрационная функция, что сопровождается снижением бактерицидных свойств желчи и наряду с другими факторами создает условия для контаминации тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой и развития соответствующей клинической симптоматики (Яковенко Э.П., 2008; Чернин В.В., 2010). Однако сведения о частоте развития СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии отсутствуют.

Для изучения микрофлоры кишечника используют различные методы: культуральные; хроматографические и др. (Осипов Г.А., Парфенов А.И., 1999; Григорьев ПЛ., Яковенко Э.П. 2004; Яковенко Э.П., 2008; Чернин В.В., 2010 и др.). «Золотым» стандартом в изучении считается аспирирование содержимого тонкой кишки с посевом на селективные питательные среды. Однако перечисленные методы имеют целый ряд недостатков, среди которых можно отметить инвазивность, трудоемкость, необходимость использования квалифицированного медицинского персонала, высокая стоимость исследования.

В последние годы в качестве альтернативного метода для диагностики СИБР все шире используется водородный дыхательный тест, который, как показали исследования (Шептулин A.A., 1999; Яковенко Э.П., 2008; Белоусова Е.А., 2009; Ардатская М.Д., 2009 и др.), является простым и чувствительным методом для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Однако возможность применения метода при СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии не изучена.

Для подавления избыточного бактериального роста в тонкой кишке, как правило, применяют антибиотики широкого спектра действия, большинство из которых являются всасываемыми, в связи с чем оказывают системное влияние в организме. Исходя из этого, большее предпочтение имеют антибиотики кишечной группы, не обладающие резорбтивным действием. Одним из таких препаратов является рифаксимин (Яковенко Э.П., 2008; Ардатская М.Д., 2009). Многочисленные исследования показали, что рифаксимин по сравнению с другими антибиотиками оказывает лучший санирующий эффект при СИБР (М. Di Stefano, 2000; H.L. Dupont, 2001; E.C. Lauritano, 2009). Однако клиническая эффективность рифаксимина при СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии не известна.

Таким образом, в настоящее время появились обоснования для изучения последствий холецистэктомии в виде формирования СИБР в тонкой кишке.

Отсутствие сведений о частоте СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии, обосновающих необходимость коррекции дисбиоза, а также разработанных схем лечения придают дополнительную актуальность проблеме.

Цель исследования:

Улучшение качества диагностики и лечения больных постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.

Задачи исследования:

1. По данным водородного дыхательного теста изучить частоту обнаружения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

2. Обосновать необходимость медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных постхолецистэктомическим синдромом.

3. По динамике клинических симптомов оценить эффективность терапии рифаксимином через 7 и 30 дней после лечения.

4. По динамике показателей водородного дыхательного теста оценить эффективность терапии рифаксимином через 7 и 30 дней после лечения.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности рифаксимина в суточной дозе 800 и 1200 мг.

Научная новизна

Впервые изучена частота обнаружения синдрома избыточного бактериального роста у больных желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии.

Впервые выделен новый клинический вариант

постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке.

Впервые дана оценка клинической эффективности рифаксимина при постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность обследования больных после холецистэктомии на наличие СИБР.

Обоснована целесообразность выделения нового клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке.

Обоснована необходимость медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных постхолецистэктомическим синдромом и определены показания к проведению антибактериальной терапии СИБР.

Предложена схема медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста, развившегося после холецистэктомии.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV международной Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009 г.), X юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010 г.), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.)., XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта» (Тверь, 2011 г.).

Апробация работы проведена в отделе патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 24 декабря 20 Юг, при участии сотрудников отдела патологии кишечника, отдела научных и клинико-диагностических лабораторных исследований.

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным водородного дыхательного теста синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии встречается чаще по сравнению с больными желчнокаменной болезнью в 76% и в 20% случаев соответственно (р<0,05).

2. Потеря концентрационной функции желчного пузыря после холецистэктомии является одним из факторов, способствующих формированию СИБР в тонкой кишке и обосновывает проведение антибактериальной терапии.

3. У больных с бшшарно-диспепсическим вариантом ПХЭС, ассоциированном с СИБР, наибольший терапевтический эффект оказывает рифаксимин в дозе 1200 мг/сут.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 32 рисунка. Библиография включает 141 литературный источник (46 отечественных, 95 зарубежных). В исследовании представлено 2 клинических наблюдения. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 50 больных желчнокаменной болезнью и 92 перенесших холецистэктомию по поводу холецистолитиаза, которые находились в отделении патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии за период с 2008 по 2010 гг. Из них было: 25 (17,6%) мужчин и 117 (82,4%) женщин. Средний возраст женщин составил 60+9,4 лет; мужчин - 54+10,1 года. Группы больных ЖКБ и ПХЭС были сопоставимы по полу, возрасту и характеру жалоб (доминирующими были боли в околопупочной области, диарея, метеоризм).

В исследование включались больные ЖКБ и после холецистэктомии, выполненной по поводу холецистолитиаза, имевших характерные для СИБР в тонкой кишке жалобы (боли в околопупочной области, метеоризм, диарея); не получавшие антибактериальной терапии в течение 3-х месяцев до момента обследования.

Из исследования исключались больные, имевшие в анамнезе заболевания кишечника, протекающие с диареей; оперированные ранее на пищеводе, желудке, кишечнике; с заболеваниями печени; с холедохолитиазом, в том числе и осложненным механической желтухой; с реакцией гиперчувствительности на рифаксимин и ципрофлоксацин в анамнезе; больные с хроническими запорами, острым панкреатитом.

Всем больным проводилось клиническое, инструментальное и лабораторное исследование.

Трансабдоминальную ультрасонографию (ТУС) проводили по стандартной методике с помощью УЗ цифрового сканера EUB^405 plus HITACHI (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц в В-режиме в утренние часы, натощак. У больных ЖКБ оценивалась сократительная функция желчного пузыря (СФЖП) после желчегонного завтрака.

Исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводились с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Лабораторные исследования проводили на анализаторе AU 400 фирмы Olympus, которые включали общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, холестерина, белка, глюкозы, активности ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилазы. Также проводилось копрологическое исследование.

Для выявления СИБР применяли водородный дыхательный тест (ВДТ) с лактулозой при помощи портативного анализатора концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе ЕС60 Gastrolyzer 2 (Bedfont scientific LTD). Исследование первый раз проводили натощак после 12-часового голодания, а затем каждые 15 минут в течение 2-х часов после приема 30 мл лактулозы. Диагностическим значимым считали повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе более чем на 20 ррш.

Однако в связи с тем, что по нашим данным у части больных показатели значительно превышали диагностический уровень, нами было выделено 3 степени повышения уровней водородного теста (1 степень - повышение на 2050 ррш, 2 степень - повышение на 50-100 ррт, 3 степень - повышение на 100 ррш и больше).

Электромоторную активность регистрировали с использованием аппаратно-программного комплекса Conan-М с полосой пропускания от 0,01 Гц до 10 кГц и уровнем шумов менее 1-5 мкВ. На кривой электромиограммы измеряли амплитудно-частотные характеристики медленноволновой и спайковой активности. Полученные показатели сравнивали с нормой. За норму принимали показатели, полученные при обследовании большого числа здоровых людей ранее.

Изучение кислотообразующей функции желудка осуществляли с помощью интрагастральной рН-метрии систем «Гастроскан-5», «Гастроскан 24», разработанных НПО «Исток-система» (г. Фрязино, Московская область). Оценку состояния кислотообразующей функции проводили в базальных условиях без стимуляции по следующим критериям: 2,1<рН<6,0 гипоацидность; pH >6,0 - анацидность.

70 больным ПХЭС, ассоциированном с СИБР в тонкой кишке проведена антибактериальная терапия в течение 7 дней: 20 больных получали рифаксимин в дозе 800 мг/сут, 20 больных -в дозе 1200 мг/сут. 30 больных, составившие контрольную группу, - ципрофлоксацин в суточной дозе 1000 мг.

Динамика клинической симптоматики (боли, метеоризм, диарея) на 8 и 30 день наблюдения после окончания лечения оценивали в баллах(от 0 до 3) по визуально-аналоговой шкале, что соответствовало степени выраженности симптома от отсутствия до максимально выраженного. Оценка диареи проводилась по следующим значениям: 0 баллов - нормальный стул, 1 балл -неоформленный стул 1-2 раза в день, 2 балла - неоформленный стул до 4-х раз в день, 3 балла - неоформленный стул более 4-х раз в день.

Качество деконтаминации оценивали на 8-й и 30-й день после окончания лечения по динамике показателей водородного дыхательного теста.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью статистических программ БгаЙБ^са 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение 1.1. Частота обнаружения СИБР в тонкой кишке

По данным водородного дыхательного теста в группе больных ЖКБ СИБР был выявлен у 10 из 50 (20%) больных, у 7 из 10 больных с СИБР был выявлен хронический билиарный панкреатит (по данным ТУС у четырех выявлено изменение структуры поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и у трех - повышение уровня амилазы крови - от 110 Ед/л и до 150 Ед/л, в среднем 130±20 Ед/л). При копрологическом исследовании у этих больных отмечались креаторея, стеаторея. Кал был неоформленным, светло-коричневого цвета. Также у 7 больных ЖКБ с СИБР в тонкой кишке при интрагастральной рН-метрии выявлено снижение кислотопродуцирующей функции желудка (колебания рН от 3,0 до 8,0, в среднем 5,5±1,7). Полученные данные позволили объяснить причину диареи и формирования СИБР в тонкой кишке у этих больных.

Однако у 40 из 50 (80%) больных, несмотря на наличие клинической симптоматики, сходной с СИБР, этот синдром по данным ВДТ не был выявлен. В связи с этим больные были подвергнуты дополнительному клиническому и инструментальному обследованию. Установлено, что у 15 из 40 больных по данным ТУС имелись признаки хронического панкреатита в виде увеличения размеров головки поджелудочной железы и мелкоячеистой структуры поджелудочной железы. При рН-метрии у этих больных кислопродуцирующая функция желудка была в пределах нормы. У остальных 25 больных по данным ЭГДС был выявлен дуоденит, что может служить косвенным признаком раздражающего действия желчных кислот на слизистую оболочку тонкой кишки и сопровождаться диарей. При копрологическом исследовании отмечалось появление жирных кислот, что может свидетельствовать об ускоренной моторной активности кишечника и обуславливать развитие диареи.

Таким образом, можно сделать заключение, что у больных ЖКБ клиническая симптоматика, сходная с СИБР, может быть обусловлена не только этим синдромом, но и другими причинами (пониженная кислотообразующая функция желудка, хронический билиарный панкреатит, ускорение моторной функции кишечника).

У 8 из 10 больных ЖКБ с СИБР был диагностирован «отключенный» желчный пузырь, а у 2 из этих больных отмечалась сниженная СФЖП. Эти данные позволяют сделать заключение, что нефункционирующий желчный пузырь и сниженная СФЖП также являются факторами, повышающими частоту развития СИБР в тонкой кишке у больных ЖКБ.

Для выявления частоты СИБР после холецистэктомии обследовано 92 больных после холецистэктомии, выполненной по поводу холестеринового

холецистолитиаза. СИБР был выявлен у 70 из 92 больных, что составило 76% (р<0,05 по сравнению с группой больных ЖКБ). Более высокую частоту обнаружения СИБР у больных после холецистэктомии по сравнению с пациентами, у которых был сохранен желчный пузырь, можно объяснить снижением концентрации желчных кислот, поступающих в двенадцатиперстную кишку, обусловленной отсутствием концентрационной функцией желчного пузыря в связи с его утратой. И как результат - снижение бактерицидных свойств желчи, что наряду с другими факторами способствует колонизации тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой и обосновывает необходимость применения антибактериальной терапии.

Учитывая то, что одной из причин, способствующей снижению бактерицидных свойств желчи, является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проведено изучение частоты хронического панкреатита в группе больных с СИБР (п=70) по данным ТУС и уровню амилазы в крови. Хронический панкреатит у больных ПХЭС, ассоциированным с СИБР, был выявлен у 50 из 70 больных (71,4%). У 30 из них отмечалась мелкоячеистая структура поджелудочной железы, у 20 - увеличение размеров головки поджелудочной железы более 30 мм. Еще у 15 больных дополнительно выявлено незначительное увеличение уровня амилазы крови (от 110 Ед/л и до 140 Ед/л, в среднем 126,6±10,4 Ед/л). Несмотря на то, что нами не изучалась степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у этих больных, столь высокая частота обнаружения хронического панкреатита не позволяет исключить участие поджелудочной железы в формированиию СИБР в тонкой кишке вследствие снижения бактерицидных свойств желчи и панкреатического сока.

Анализ кислотопродуцирующей функции желудка у больных ПХЭС с СИБР (п=70) показал, что у 60 (85,7%) из них имелось снижение кислотообразующей функции (у 57,1% была гипоацидность, у 28,6% -анацидность). Эти данные позволяют утверждать, что снижение кислотообразующей функции желудка в сочетании с утратой концентрационной функции желчного пузыря может быть дополнительным фактором, способствующим формированию СИБР.

Таким образом, можно заключить, что в формировании СИБР в тонкой кишке участвуют несколько факторов: снижение бактерицидных свойств желчи и панкреатического сока, а также барьерной функции желудка. Однако ведущим фактором, на наш взгляд, является снижение бактерицидных свойств желчи, что подтверждается статистически достоверно более частым выявлением СИБР после холецистэктомии по сравнению с больными ЖКБ.

1.2. Патогенетическое обоснование выделения клинического варианта ПХЭС, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке

Согласно клинической классификации ПХЭС, предложенной Е.В.Быстровской (2010 г), билиарно-диспепсический вариант у части больных

сопровождается диареей. Как показали собственные исследования, СИБР в тонкой кишке был выявлен в 76% случаев. Полученные нами данные, свидетельствующие о высокой частоте обнаружения СИБР у больных после холецистэктомии, дали обоснования для дополнения классификации Е.В.Быстровской новым клиническим вариантом ПХЭС, ассоциированным с СИБР в тонкой кишке (рис. 1)._

Холецистэ ктомия

Повышение давления в холедохе

Уменьшение реакции сфинктера Одди нэ холецистокини н

Нарушение поступления желчи в ДПК

Изменение химического состава (билиарная недостаточность)

Преждевременная деконьюгация желч кислот

Снижение Нарушение

бактерицидное™ гидролиза и

дуоденального всасывания

содержимого жиров

Боли в верхних отделах живота

Повреждение слизистой оболочки ДПК с развитием дуоденита и дуоденальной гипертензии

Нарушение нормальной к микрофлоры

1шечнои

Органические изменения

Билиарная диспепсия, боли в правом подреберье

Метеоризм, диарея, стеаторея, боли в правом подреберье

Вариант Шарко Желтушный вариант болевой вариант

Рисунок 1. Схема патогенеза билиарно-диспепсического варианта ПХЭС, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке.

В связи с тем, что одной из причин диареи может быть ускоренная моторика тонкой кишки, у 50 больных ПХЭС изучена моторная активность тонкой кишки (таблица 1).

Таблица 1

Электромоторная активность двенадцатиперстной и тощей кишки у больных ПХЭС, ассоциированном с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (п=50)

Показатели Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка

Медленные волны Медленные волны

СИБР+ СИБР- Норма СИБР+ СИБР- Норма

Частота сокращений в 1 минуту 18+1,5 33,0+0,4 22-25 16,1+1,5 28+0,2 18-22

Амплитуда, мВ 0,15+0,03 0,3+0,02 0,18-0,2 0,13+0,03 0,32+0,0 1 0,18-0,2

Из таблицы 1 видно, что у больных с СИБР по сравнению с нормой не отмечалось статистически достоверных различий по частоте и амплитуде медленных волн ЭМА как двенадцатиперстной, так и тощей кишки. В то время как у больных ПХЭС, среди которых СИБР не был выявлен, отмечалось повышение частоты и амплитуды медленных волн, что характерно для ускоренной моторной функции тонкой кишки и может объяснить причину диареи у таких больных.

Среди обследованных больных не было выявлено причин и для холагенной диареи, таких как резекция подвздошной кишки, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, сопровождающиеся синдромом нарушенного всасывания.

Таким образом, полученные результаты показывают, что у больных ПХЭС, ассоциированным с СИБР, диарея связана с микробной контаминацией тонкой кишки.

Высокая частота обнаружения СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии обосновывают необходимость проведения адекватной антибактериальной терапии.

2. Эффективность антибактериальной терапии при ПХЭС, ассоциированном с избыточным бактериальном ростом в тонкой

кишке

В связи с поставленными задачами у больных ПХЭС, ассоциированным с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, изучена эффективность нового антибактериального препарата кишечной группы -рифаксимина. Оценку эффективности терапии проводили по динамике клинических симптомов (боль в околопупочной области, метеоризм, диарея) и показателей водородного дыхательного теста на 8-й и 30-й день после окончания лечения.

Анализ показателей ВДТ, проведенного до лечения у 70 больных ПХЭС, по сравнению с нормой показал статистически достоверную разницу, начиная с 45 минуты (р<0,05), что связано с достижением лактулозы тонкой кишки и ее метаболизацией условно-патогенной микрофлорой (рис.2).

нормой.

2.1. Результаты антибактериальной терапии СИБР рифаксимином в суточной дозе 800 и 1200 мг и в контрольной группе

Антибактериальную терапию получали 70 больных (по 20 больных получали рифаксимин в суточной дозе 800 и 1200 мг соответственно и 30 больных контрольной группы, которые получали ципрофлоксацин в суточной дозе 1000 мг), у которых по данным ВДТ был диагностирован СИБР.

При анализе динамики клинических симптомов на 8 день после окончания лечения у всех 20 больных, получавших рифаксимин в суточной дозе 1200 мг, отмечен положительный клинический эффект. Так, боли купировались у 8 (40%) больных, метеоризм - у 1 (5%), диарея продолжала беспокоить всех больных. У остальных больных отмечена положительная динамика: боли уменьшились у 7 (35%), метеоризм - у 15 (75%), диарея - у 7 (58,3%) больных с 3-х баллов снизилась до 2-х, у 5 (41,6%) больных с 2-х - до 1 балла. При копрологическом исследовании отмечалось уменьшение количества нейтрального жира, жирных кислот, мылов, растительной клетчатки. У остальной части больных жалобы сохранялись, что наглядно продемонстрировано на рисунке 3.

дни

Рисунок 3. Динамика клинических симптомов на фоне 7-дневной терапии рифаксимином в дозе 800 мг/сут.

Таким образом, рифаксимин в дозе 800 мг/сут недостаточно эффективно купирует боль, диарею и метеоризм, что может быть связано с недостаточным деконтаминационным действием рифаксимина в этой дозе. Эти данные находились в прямой корреляционной зависимости с динамикой показателей водородного дыхательного теста (рис.4).__

юо.о

90,0 80,0 70.0 бО.О 50,0 40.0 ЗО.О 20.0 Ю.О 0,0

А вело дцати перст коя кишка

тощая кишка

> лечения

—О—на 8 день

Рисунок 4. Динамика показателей водородного дыхательного теста до и после 7-дневной терапии рифаксимином в дозе 800 мг в сутки.

Так, у 9 из 20 больных (45%) показатели водородного дыхательного теста нормализовались, у 3 (15%) снизились с 3 до 1 степени, у 1 (5%) с 3 степени до 2, и у 7 (35%) уровни водородного теста не изменились. Отмечалось достоверное снижение показателей после лечения по сравнению с исходными показателями (на 105 и 120 минутах исследования, р<0,05), что связано с уменьшением утилизации лактулозы в тонкой кишке патогенной микрофлорой из-за снижения количества условно-патогенных бактерий на фоне терапии.

Таким образом, полученные нами результаты показывают, что недельный курс лечения рифаксимином в суточной дозе 800 мг только у части больных

сопровождается положительной динамикой клинических симптомов: у 9 (45%) больных клиника купировалась, у 35 - 75% больных (в зависимости от симптомов) жалобы уменьшились, что четко коррелировало с показателями ВДТ. Это свидетельствует о том, что только у 35 - 75% больных рифаксимин в суточной дозе 800 мг оказывает эффективное деконтаминационное действие у больных ПХЭС, ассоциированном с СИБР.

В связи с тем, что стандартная доза рифаксимина оказалась недостаточно эффективна в купировании клинических симптомов и нормализации показателей ВДТ, было проведено исследование эффективности применения повышенной дозы рифаксимина - 1200 мг/сут.

Как показало исследование, на 8 день лечения у всех больных, получавших рифаксимин в суточной дозе 1200 мг, наблюдалась положительная динамика в виде снижения интенсивности клинических симптомов. При этом более выраженный клинический эффект был отмечен при применении рифаксимина в суточной дозе 1200 мг/сут по сравнению с больными, которые получали препарат в суточной дозе 800 мг/сут. При терапии рифаксимином в дозе 1200 мг/сут боли, метеоризм и диарея сразу после окончания лечения беспокоят меньшее количество больных. Однако, у части больных жалобы сохранялись, что наглядно продемонстрировано на рисунке 5.

Рисунок 5. Динамика клинических симптомов на фоне 7-дневной терапии рифаксимином в дозе 1200 мг/сут.

Так, на 8 день лечения жалобы отсутствовали в большинстве случаев: боли исчезли у 12 из 20 (60%), метеоризм - у 18 (90%), стул был нормальным у 15 (75%). При сравнении с больными, получавшими рифаксимин в дозе 800 мг/сут, отмечался статистически достоверно больший процент больных с купированной и уменьшенной клинической симптоматикой. Эти данные находились в прямой корреляционной зависимости с динамикой показателей ВДТ (рис.6).

1С.0.0 ио.о 120,0 ЮО.О

зо.о во,о до.о ло,о о,о

™ сэ

- ¿Л1-1 л счет

- ( ч-и 8 день

диенпдцотипсрстнан кишка

ТОЩЛН КИ1,

Рисунок 6. Динамика показателей водородного дыхательного теста до и после 7-дневной терапии рифаксимином в дозе 1200 мг в сутки.

Так, у 16 (80%) больных показатели водородного дыхательного теста нормализовались, у 2 (10%) снизились с 3 до 1 степени, у одного (5%) больного со 2 до 1 степени, и у одного (5%) больных уровни водородного теста не изменились. Следует отметить, что достоверное снижение показателей после лечения по сравнению с исходными показателями отмечалось уже на 60 минуте исследования (р<0,05) из-за того, что меньшее количество условно-патогенных бактерий утилизируют лактулозу. также отмечались достоверные различия по сравнению с рифаксимином в дозе 800 мг/сут.

При копрологическом исследовании отмечалось уменьшение количества нейтрального жира, жирных кислот, мылов, растительной клетчатки.

Сравнение эффективности лечения в суточной дозе 1200 мг/сут показало, что рифаксимин в большей дозе оказывает достоверно более выраженный клинический эффект (р<0,05): увеличилось число больных с отсутствием жалоб, а у остальных уменьшалась их интенсивность.

В группе контроля (30 больных с удаленным желчным пузырем по поводу холецистолитиаза с СИБР, получавшие ципрофлоксацин в дозе 1000 мг/сут в течение 7 дней) на 8 день после начала лечения кратность диареи уменьшилась с 2- баллов до 1, и у 9 (30%) не изменилась, при этом отмечено усиление болевого синдрома у 15 (50%) больных, метеоризма - у 15 (50%) больных, стул нормализовался у 3 (10%) больных, у 18 (60%) стул уменьшился с 2- баллов до 1, и у 9 (30%) не изменился. Отмечались достоверные различия по сравнению результатов до и после лечения внутри группы и между группами больных, принимавших рифаксимин в суточной дозе 1200 мг и ципрофлоксацин в дозе 1000 мг/сут (р < 0,05).

На фоне лечения ципрофлоксацином наблюдалась положительная динамика показателей ВДТ. Так у 24 (80%) больных тест нормализовался, у 1 (3,3%) он снизился с 3 до 1 степени, у 2 (6,7%) - с2до1иу2 (6,7%) уровни водородного теста не изменились. Отмечалось снижение показателей по сравнению с показателями до лечения (после 120 минуты исследования,

р<0,05), что связано с уменьшением условно-патогенной микрофлоры в тонкой кишке на фоне терапии, несмотря на усиление клинических симптомов.

Таким образом, недельный курс лечения рифаксимином в суточной дозе 800 мг только у части больных сопровождается положительной динамикой клинических симптомов: у 9 (45%) больных клиника купировалась, у 35 - 75% больных (в зависимости от симптомов) жалобы уменьшились, что четко коррелировало с показателями ВДТ, которые были нормальными у 45%. При приеме рифаксимина в суточной дозе 1200 мг клинические симптомы отсутствовали у 60 - 90% больных (в зависимости от симптомов). Показатели ВДТ были нормальными у 80%. Полученные результаты позволили сделать вывод о лучшей клинической ээфективности рифаксимина в суточной дозе 1200 мг.

2.2. Отдаленные результаты антибактериальной терапии рифаксимином в суточной дозе 800 и 1200 мг и в контрольной

группе

Для оценки отдаленных результатов лечения проведен анализ клинических симптомов и показателей водородного дыхательного теста на 30 день после терапии.

Полученные результаты демонстрируют что, недельная терапия рифаксимином оказывает пролонгированный эффект. Так, на 30-й день наблюдения в группе больных, принимавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, у большинства из них клиническая симптоматика СИБР исчезла: боли отсутствовали у 55% больных, метеоризм у 70%, стул нормализовался у 75%. Однако, у части больных симптомы сохранялись, несмотря на значительное снижение степени их выраженности. Эти данные наглядно показаны на рисунке 7.

-метеоризм "диарея — боль

Рисунок 7. Динамика клинических симптомов в течение 1 месяца после лечения рифаксимином в дозе 800 мг/сут.

При копрологическом исследовании сохранялось уменьшение количества всех видов жиров, растительной клетчатки.

Также отмечается корреляция клинических симптомов с динамикой показателей водородного дыхательного теста - сохранялось достоверное снижение показателей водородного дыхательного теста после лечения по сравнению с исходными показателями (на 120 минуте исследования, р<0,05), что связано с утилизацией лактулозы в тонкой кишке условно-патогенной микрофлорой (рис.8). Наличие достоверного снижения показателей после лечения свидетельствует о том, что количество условно-патогенных бактерий уменьшилось на фоне терапии.

i рс0,05

; ( двснодцлщпеэстмон кишка тощан кишка

Рисунок 8. Динамика показателей водородного дыхательного теста до и через 1 месяц после лечения рифаксимином в дозе 800 мг/сут.

Так, у 6 из 20 больных (30%) показатели водородного дыхательного теста нормализовались, у двух (10%) они снизились с 3 до 1 степени, у трех (15%) с 3 до 2 степени, у одного (5%) с 2 до 1 степени, и у 8 (40%) больных уровни водородного теста не изменились.

В группе больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут, на 30-й день наблюдения у подавляющего большинства отсутствовала клиническая симптоматика СИБР: боли отсутствовали у 85%, метеоризм у 90%, стул нормализовался у 95%. Однако, у незначительной части больных они сохранялись: боли - у 3 из 20 (15%), метеоризм - у 2 (10%), диарея - у 1 (5%), несмотря на снижение степени их выраженности. Эти данные наглядно показаны на рисунке 9.

Рисунок 9. Динамика клинических симптомов в течение 1 месяца после лечения рифаксимином в дозе 1200 мг/сут.

Также отмечается корреляция с динамикой показателей ВДТ -сохранялось снижение показателей водородного дыхательного теста после лечения по сравнению с исходными (р<0,05 на 60 минуте исследования) (рис.10). Наличие достоверного снижения показателей ВДТ после лечения на 60 минуте исследования свидетельствует об уменьшении условно-патогенных бактерий на фоне терапии, что отражается на утилизации лактулозы микрофлорой и выделением ею водорода.

Так, у 18 из 20 больных (90%) показатели водородного дыхательного теста нормализовались, у 1 (5%) они снизились с 3 степени до 1, у 1 (5%) с 3 до 2 степени. По сравнению с группой, получавшей лечение рифаксимином в суточной дозе 800 мг, отмечается достоверное увеличение количества больных с нормальными показателями теста (р<0,05).

= = = ил о _

2 д 1 1 ип г-

1

3

двенадцатиперстная кишка

тощая кишка

« до лечения —С—через 1 месяц

Рисунок 10. Динамика показателей водородного дыхательного теста до и через 1 месяц после лечения рифаксимином в суточной дозе 1200 мг/сут.

При сравнении с группой контроля было отмечено, что на 30-й день наблюдения у больных, принимавших ципрофлоксацин, отмечалась положительная динамика по клиническим симптомам СИБР: болевой симптом отсутствовал у 30% больных, метеоризм у 16,7%, стул был нормальным у 7%. Однако, у части больных они сохранялись, несмотря на снижение степени их выраженности.

Статистическая обработка полученных данных выявила достоверные различия по сравнению с результатами до и после лечения внутри группы и по сравнению с рифаксимином в суточной дозе 1200 мг (р < 0,05).

При оценке динамики показателей ВДТ - сохранялось снижение показателей водородного дыхательного теста по сравнению с показателями до лечения (на 120 минуте исследования, р<0,05). Так у 24 (80%) больных нормализовался водородный дыхательный тест, у 1 (3,3%) со 2 степени тест снизился до 1, и у 5 (16,7%) уровни водородного теста не изменились.

Более низкую клиническую эффективность лечения ципрофлоксацином можно объяснить тем, что он воздействует как на условно-патогенную, так и нормальную микрофлору толстой кишки, в результате чего происходит гибель части нормального микробного сообщества, что отражается на показателях ВДТ. В то же время усиливаются процессы брожения в толстой кишке, что объясняет усиление метеоризма и болевого синдрома.

Таким образом, исследования показали, что рифаксимин в дозе 800 мг/сут оказывает клинический эффект от 55% до 75% в зависимости от симптома, нормализация показателей водородного дыхательного теста происходит у 30% больных и их уменьшении у 30% больных. Это мало отличалось или чуть превышало эффективность ципрофлоксацина, однако, существенно уступало эффективности рифаксимина в суточной дозе 1200 мг/сут. Эти исследования показали, что для достижения максимального клинического эффекта целесообразно у больных ПХЭС, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке, назначать рифаксимин в суточной дозе 1200 мг/сут. У больных, которые получали его в повышенной дозе, побочных эффектов зарегистрировано не было. Это свидетельствует о том, что увеличение суточной дозы рифаксимина до 1200 мг не сопровождается увеличением частоты побочных эффектов.

Выводы

1. У больных после холецистэктомии по данным водородного дыхательного теста синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке выделен в 76% случаев, в то время как у больных желчнокаменной болезнью - в 20% случаев (р<0,05).

2. Высокая частота обнаружения избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных после холецистэктомии обосновывает проведение антибактериальной терапии у данной группы больных.

3. После лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, клиническая симптоматика отсутствовала лишь у части больных (боли - у 40%, метеоризм - у 5%, диарея продолжала беспокоить всех больных), в то время как у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут, клиническая симптоматика отсутствовала у большинства больных (боли - у 60%, метеоризм - у 90%, стул нормализовался у 75% больных) (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг/сут).

4. Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, боли отсутствовали у 55% больных, метеоризм - у 70%, стул был нормальным у 75%, а в группе больных получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут, боли отсутствовали у 85% больных, метеоризм - у 90%, стул был нормальным у 95% (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг/сут).

5. После лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 45% больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут - у 80% больных (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг/сут).

6. Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 30% больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут - у 90% больных (р<0,05 по сравнению с исходными и рифаксимином 800 мг/сут).

Практические рекомендации

1. Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке больным постхолецистэктомическим синдромом с клиническими симптомами СИБР целесообразно использование водородного дыхательного теста с лактулозой

2. При выявлении СИБР у больных ПХЭС показано проведение антибактериальной терапии. Для достижения максимального клинического эффекта рекомендовано применение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг.

3. Для оценки отдаленных результатов антибактериальной терапии больным ПХЭС, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, целесообразно повторное проведение водородного дыхательного теста через 1 месяц после лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ильченко A.A., Мечетина Т. А. Влияние холецистэктомии на формирование синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии,

приложение № 34. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва). - 2009. - №5. - XIX том. - с. 109.

2. Ильченко A.A., Мечетина Т.А. Влияние холецистэктомии на формирование синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пожилых больных.// Материалы четырнадцатой международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва. -2009 г. - с.200.

3. Мечетина Т.А., Ильченко A.A. Влияние постхолецистэктомического синдрома на формирование микрофлоры тонкой кишки.// Материалы 9 съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 2-ой совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ. - 2010. -Е23. - с.209.

4. Ильченко А.А, Мечетина Т.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: этиология, патогенез, клинические проявления.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №5. - с.99-108.

5. Ильченко А.А, Мечетина Т.А. Роль желчи и панкреатического сока в формировании синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы девятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (г.Иркутск, 6-7 мая 2009 г)/ Под ред. д.м.н., проф. В.В.Цуканова, д.м.н., проф. А.Б.Салминой- Красноярск. - 2009. - с. 236-242.

6. Мечетина Т.А., Ильченко A.A. Эффективность рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста у больных после холецистэктомии.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010.-№4,- с. 100-105.

7. Ильченко A.A., Мечетина Т.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: диагностика и лечение.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010.-№3.- с. 99-107.

8. Мечетина Т.А., Ильченко A.A. Эффективность рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных после холецистэктомии.// Тезисы докладов XI-го юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения», 12 марта 2011 г. - Москва, 2010. - с.192.

9. Мечетина Т.А., Ильченко A.A., Лычкова А.Э. Применение рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных, перенесших холецистэктомию.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, - 2011.-№3.- с. 99-107.

10. Мечетина Т.А., Быстровская Е.В., Ильченко A.A. Обоснование выделения нового клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011.- № 4. - с. 43-49.

Список сокращений

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВДТ - водородный дыхательный тест

ГГТП - у-глутамилтранспептидаза

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КО - коэффициент опорожнения

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СИБР - синдром избыточного бактериального роста

СФЖП - сократительная функция желчного пузыря

ТУС - трансабдоминальная ультрасонография

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭМА - электромоторная активность

Подписано в печать 14.03.2011

Заказ №04219 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы. Внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения желчнокаменной болезни и вышла на второе место в мире после аппендэктомии. Однако известно, что в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются осложнения, связанные с оперативным вмешательством, а у 5-40% пациентов развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

Устойчивый рост частоты метаболических нарушений в мире позволяет предполагать увеличение распространенности холелитиаза и в будущем. В связи с этим затраты на лечение холелитиаза и постхолецистэктомического синдрома достигают колоссальных цифр.

Определение ПХЭС, разработанное научным обществом гастроэнтерологов России и рекомендованное к применению в клинической практике V съездом НОГР, определяет основные причины его развития, и обосновывает необходимость разработки методов коррекции нарушений в организме, развившихся после холецистэктомии. Одним из не изученных вопросов является синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), развивающийся после холецистэктомии, так как с удалением желчного пузыря утрачивается его концентрационная функция, что сопровождается снижением бактерицидных свойств желчи и наряду с другими факторами создает условия для контаминации тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой и развития соответствующей клинической симптоматики (Яковенко Э.П., 2008; Чернин В.В., 2010). Однако сведения о частоте развития СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии отсутствуют.

Для изучения микрофлоры кишечника используют различные методы: культуральные; хроматографические и др. (Осипов Г.А., Парфенов А.И., 1999; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. 2004; Яковенко Э.П., 2008; Чернин В.В., 2010 и др.). «Золотым» стандартом в изучении считается аспирирование содержимого тонкой кишки с посевом на селективные питательные среды. Однако перечисленные методы имеют целый ряд недостатков, среди которых можно отметить инвазивность, трудоемкость, необходимость использования квалифицированного медицинского персонала, высокая стоимость исследования.

В последние годы в качестве альтернативного метода для диагностики СИБР все шире используется водородный дыхательный тест, который, как показали исследования (Шептулин A.A., 1999; Яковенко Э.П., 2008; Белоусова Е.А., 2009; Ардатская М.Д., 2009 и др.), является простым и чувствительным методом для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Однако возможность применения метода при СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии не изучена.

Для подавления избыточного бактериального роста в тонкой кишке, как правило, применяют антибиотики широкого спектра действия, большинство из которых являются всасываемыми, в связи с чем оказывают системное влияние в организме. Исходя из этого, большее предпочтение имеют антибиотики кишечной группы, не обладающие резорбтивным действием. Одним из таких препаратов является рифаксимин (Яковенко Э.П., 2008; Ардатская М.Д., 2009). Многочисленные исследования показали, что рифаксимин по сравнению с другими антибиотиками оказывает лучший санирующий эффект при СИБР (М. Di Stefano, 2000; H.L. Dupont, 2001; E.C. Lauritano, 2009). Однако клиническая эффективность рифаксимина при СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии не известна.

Таким образом, в настоящее время появились обоснования для изучения последствий холецистэктомии в виде формирования СИБР в тонкой кишке.

Отсутствие сведений о частоте СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии, обосновающих необходимость коррекции дисбиоза, а также разработанных схем лечения придают дополнительную актуальность проблеме.

Цель работы:

Улучшение качества диагностики и лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с синдромом избыточного бактериального роста.

Задачи работы:

1. По данным водородного дыхательного теста изучить частоту обнаружения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

2. Обосновать необходимость медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных постхолецистэктомическим синдромом.

3. По динамике клинических симптомов оценить эффективность терапии рифаксимином через 7 и 30 дней после лечения.

4. По динамике показателей водородного дыхательного теста оценить эффективность терапии рифаксимином через 7 и 30 дней после лечения.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности рифаксимина в суточной дозе 800 и 1200 мг.

Научная новизна работы.

Впервые изучена частота обнаружения синдрома избыточного бактериального роста у больных желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии.

Впервые выделен новый клинический вариант постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке.

Впервые дана оценка клинической эффективности рифаксимина при постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста.

Практическая значимость работы:

Обоснована целесообразность обследования больных после холецистэктомии на наличие СИБР.

Обоснована целесообразность выделения нового клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке.

Обоснована необходимость медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных постхолецистэктомическим синдромом и определены показания к проведению антибактериальной терапии СИБР.

Предложена схема медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста, развившегося после холецистэктомии.

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным водородного дыхательного теста синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии встречается чаще по сравнению с больными желчнокаменной болезнью в 76% и в 20% случаев соответственно (р<0,05).

2. Потеря концентрационной функции желчного пузыря после холецистэктомии является одним из факторов, способствующих формированию СИБР в тонкой кишке и обосновывает проведение антибактериальной терапии.

3. У больных с билиарно-диспепснческим вариантом ПХЭС, ассоциированном с СИБР, наибольший терапевтический эффект оказывает рифаксимин в дозе 1200 мг/сут.

Внедрение результатов в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г. Москвы.

Основные положения и выводы исследования используются в материалах лекций, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV международной Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009 г.), X юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010 г.), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.)., XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта» (Тверь, 2011 г.).

Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2010 г.

Объем и структура диссертации:

ВЫВОДЫ:

1. У больных после холецистэктомии по данным водородного дыхательного теста синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке выделен в 76% случаев, в то время как у больных желчнокаменной болезнью - в 20% случаев (р<0,05).

2. Высокая частота обнаружения избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных после холецистэктомии обосновывает проведение антибактериальной терапии у данной группы больных.

3. После лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, клиническая симптоматика отсутствовала лишь у части больных (боли — у 40%, метеоризм - у 5%, диарея продолжала беспокоить всех больных), в то время как у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут, клиническая симптоматика отсутствовала у большинства больных (боли — у 60%, метеоризм - у 90%, стул нормализовался у 75% больных) (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг/сут).

4. Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, боли отсутствовали у 55% больных, метеоризм - у 70%, стул был нормальным у 75%, а в группе больных получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут, боли отсутствовали у 85% больных, метеоризм — у 90%, стул был нормальным у 95% (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг/сут).

5. После лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 45% больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг/сут — у 80% больных (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг/сут).

6. Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг/сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 30% больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе

1200 мг/сут - у 90% больных (р<0,05 по сравнению с исходными и рифаксимином 800 мг/сут).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке больным постхолецистэктомическим синдромом с клиническими симптомами СИБР целесообразно использование водородного дыхательного теста с лактулозой.

2. При выявлении СИБР у больных ПХЭС показано проведение антибактериальной терапии. Для достижения максимального клинического эффекта рекомендовано применение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг.

3. Для оценки отдаленных результатов антибактериальной терапии больным ПХЭС, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, целесообразно повторное проведение водородного дыхательного теста через 1 месяц после лечения.