Синдром хронической усталости (распространенность и организация медицинской помощи)

Комаров, Сергей Георгиевич

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Синдром хронической усталости (распространенность и организация медицинской помощи)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комаров, Сергей Георгиевич Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром хронической усталости (распространенность и организация медицинской помощи)

На правах рукописи

□03453Э92

КОМАРОВ Сергей Георгиевич

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ (распространенность и организация медицинской помощи)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г' Г

Москва-2008

003453992

На правах рукописи

КОМАРОВ Сергей Георгиевич

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ (распространенность и организация медицинской помощи)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологпческнй университет Росздрава»

Научным руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппопенты:

Заслуж деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рябочкин Виктор Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор, Калининская Алефтина Александровна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «' в »2008 года час

на заседании диссертационного совета Д 215.909.03 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 107392, г. Москва, ул Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Давыдов В.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. На протяжении всей истории развития человечества на смену одним распространенным болезням приходили другие, становясь все более значимыми, нередко глобальными проблемами (Ю П Лнсицин, 2006).

Преобразующая внешнюю среду и социум деятельность человека, развитие новых загрязняющих среду производств, увеличение численпосш человеческой популяции, плотности населения, урбанизация, конфликты, ишен-сификация жизни и лавинообразно возрастающие иоюки информации выявили неспособность человека к быстрой адаптации, а также ограниченность у него резервов компенсаторно-приспособительных механизмов (П К Анохин, 1972) В последние сто лет с особой остротой перед человечеством встала проблема т.н. «болезней цивилизации» Так, в последней четверти прошлого века появились описания новой болезни цивилизации - синдрома хронической усталости (chtonic fatique syndrome), которое вначале в виде отдельных довольно многочисленных по числу пациентов вспышек возникало в самых высокоразвитых странах, а в последующем стало все более и более распространенным (НГ. Арцимович, 1994, 2001, Гехт Б.М., 2003, Tuck L, 2000) и к настоящему времени уже миллионы людей во всем мире больны им А А Новик с соавт , 2001, Goldstein J А., 1993, Bell D.S., 1995, Scheeres, e a , 2008). Попытки объяснить возникающую и непроходящую длительное время (более полугода) прогрессирующую усталость, сопровождающуюся снижением памяти и трудоспособности, приводящую больных к ипвалидизации и социальной дезадаптации, при одновременно возникающих полиморфных и неспецифических симптомах с вирусной инфекцией, с генетическими аберрациями, с иммунными, эндокринными и другими нарушениями пока не дали убедительных доказательств. Но при этом несомненным становилось то, что не вошедшее пока в качестве самостоятельной нозологии в МКБ-10 рас-

стройство здоровья в форме синдрома хронической усталости - это новая, становящаяся все более значимой, проблема для всего человечества.

Современные технологии, будь то транспорт с большими скоростными режимами; объекты атомной энергетики с глобальной опасностью в случае возникновения аварий; военная сфера, где ошибка в доли секунды может поставить человечество на грань апокалипсиса; производства с накоплением токсичных химических и газообразных веществ, где усталым оператором может быть совершено неправильное действие и в результате будет уничтожено все живое на огромных пространствах, выводят проблему изучения синдрома хронической усталости на боле высокий, чем только прикладной медицинский уровень. На самом деле проблема становится сопоставимой по своим возможным последствиям для человечества с ранее широко распространенными особо опасными инфекциями.

Непродолжительный период изучения синдрома хронической усталости, отсутствие полных представлений об этиологии, патогенезе и ограниченность возможностей объективной оценки каких-то регистрируемых лабораторными и инструментальными методами сдвигов в организме, полиморфизм клинических проявлений, трудность дифференциации с ранними проявлениями других соматических и нервно-психических нарушений не позволяют осуществлять раннюю диагностику и профилактику, а также на ранних стадиях процесса решать вопросы о профессиональной непригодности заболевших, планировать и проводить эффективное лечение их и реабилитацию.

В нашей стране изучение синдрома хронической усталости, по сути, только начинается и накопленных научных данных недостаточно для организации профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий

С учетом всего приведенного выше, для получения данных по распространенности заболевания, разработки критериев диагностики, а также организационных практических мер, направленных на оказание медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости (СХУ), предпринято настоящее исследование

Цель исследования; обосновать организациоппо-меюдпческпе подходы к ранней диагностике и оказанию медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости в условиях мегаполиса б период социально-экономического кризиса.

Задачи исследования:

1. На основе контент-анализа научной медицинской литературы па принципах доказательной медицины определить наиболее полный компонентный состав синдрома хронической усталости.

2. Осуществить верификацию синдрома хронической усталости на группе людей, признающих себя условно здоровыми но изучаемому заболеванию, имеющих высокий уровень медицинских знаний и высокую доступность квалифицированной медицинской помощи.

3. Разработать алгоритм диагностики риска развития и наличия синдрома хронической усталости

4. Изучить распространенность синдрома хронической усталости в условиях стрессового состояния основной части населения в результате социально-экономического кризиса и его последействия

5. Установить влияние средовых, социальных, экономических, семейных и организационно-медицинских факторов на формирование синдрома хронической усталости

6. Разработать рекомендации по организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости.

Научная новизна исследования заключается во впервые проведенной верификации расширенного компонентного состава синдрома хронической усталости на репрезентативной выборке здоровых по самооценке людей, имеющих высокий уровень медицинских знаний и высокую доступность квалифицированной медицинской помощи; в разработке научно-обоснованных критериев диагностики заболевания, а также в получении новых научных данных по распространенности СХУ у жителей мегаполиса в условиях высокого уровня стрессового воздействия, обусловленного соцн-

алыю-экономическим кризисом и его последействием, в определении ведущих факторов, способствующих развитию синдрома хронической усталости.

Практическая значимость исследования заключается в разработке научно-обоснованного алгоритма диагностики синдрома хронической усталости, критериев для определения групп риска и высокой вероятности заболевания, позволяющих проводить дифференциальную диагностику и оказывать эффективную медицинскую помощь больным, а также осуществлять профессиональный отбор и определять профессиональную пригодность в различных сферах производственной деятельности и несения воинской службы

По материалам диссертации разработаны учебно-методические рекомендации «Синдром хронической усталости (диагностика и организация медицинской помощи)», которые внедрены в: ГКБ № 52 (г. Москва), ООО «Новая Поликлиника» (г. Москва), Тамбовской психиатрической больнице, НПО «Профилактическая медицина» МЗ КР (г. Бишкек), Мурманской городской клинической больнице скорой медицинской помощи, Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи; используются в учебном процессе в: Астраханской государственной медицинской академии, Новгородском государственном медицинском университете им Ярослава Мудрого, Волгоградском государственном медицинском университете, МОНИКИ им. М Ф. Владимирского (г. Москва), Московском государственном медико-стоматологическом университете, Башкирском государственном медицинском университете (г Уфа), Международном университете Кыргызстана.

Разработанные модель диагностического алгоритма синдрома хронической усталости и алгоритм организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости направлены: а) в Центр по контролю и профилактике заболеваний (США, Атланта - Centers for Disease and Prevention); б) в Американскую ассоциацию синдрома хронической усталости (США, Северная Каролина - CFIDS Associations of America); в) в Междуна-

родную ассоциацию синдрома хронической усталости/пеиромиастешш (США, Чикаго - International Association foi GFS/ME).

Апробации pejyjibuvioB исследовании и публикации

Основные положения исследований доложены па. Всероссийской научной конференции «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» (Москва, 2007), Первом съезде Кыргызской ассоциации общественного здравоохранения (Бишкек, 2007), Вснроссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007), VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации (Москва, 2007), 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в г.ч 1 в издании по перечню ВАК.

Положения, выносимые ira защиту

1. В условиях испытуемого большей частью населения стресса в результате урбанизации, высокого ритма жизни, лавинообразно возросших информационных потоков, общественной нестабильности, затянувшихся реформ, снижения жизненного уровня, сокращения доступности медицинской помощи происходит повышение уровня общей заболеваемости населения, смертности и, особенно, заболеваниями, в этологии и патогенезе которых ведущее значение имеют нервно-стрессорные, дезадаптационные факторы

Дезадаптация порождает появление новых заболеваний - «болезней цивилизации», к числу которых относится синдром хронической усталости (chronic fatique syndrome), диагностика которого, распространенность и вопросы организации медицинской помощи больным до настоящего времени

не разработаны и нуждаются в изучении и научном обосновании практических мероприятий.

2. Разработанные диагностический алгоритм и критерии диагностики синдрома хронической усталости базируются на обнаружении наличия у заболевших двух «больших» и не менее 75% из 15 «малых» признаков, а высокий риск развития заболевания - одного «большого» и от 50% до 75% из «малых» признаков, по отдельности не являющихся специфическими

3. В условиях выраженного роста общей заболеваемости, особенно, нозологическими формами с нервно-стрессовыми компонентами в этиологии и патогенезе, отмечается высокая распространенность синдрома хронической усталости (в Москве 3,7%), и высокий риск его развития (18,5%). Основными факторами, обусловливающими высокий риск развития и формирование заболевания, являются низкий уровень благосостояния населения, высокий уровень нагрузок и перегрузок, общественно-экономическая нестабильность, снижение доступности медицинской помощи, низкая потребность и отсутствие возможностей полноценного оздоровления.

В этих условиях приобретает исключительно важное значение изучение, внедрение и практическое проведение организационно-профилактических, лечебных и адаптационно-реабилитационных мероприятий по разработанному алгоритму для уменьшения влияния и/или устранения выявленных, способствующих развитию заболевания средовых, внутрисемейных, организационно-медицинских, индивидуальных и других факторов риска. Структура диссертации носит традиционно-академический характер. Работа изложена на 161 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследований, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы (120 источников, в т.ч 67 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками

Резул ы а I ы п сследо па н и я

Исследование проводилось в Москве, которая является городом с самой высокой концентрацией медицинских и научных учреждений, в гом числе высокотехнологичных и специализированных, но одновременно с самой высокой плотностью населения, самыми выраженными процессами урбанизации. В период общественно-экономических преобразований и последующих реформ население г. Москвы оказалось в наибольшей степени подверженным затяжному стрессу.

Табяица 1. Программа исследования

Этапы Содержание выполненных работ Методы II полученным результат Объем (число нсследов.)

I Информационный поиск Определение источников, содержащих информацию о синдроме хронической усталости 120

И Контент-аишшз научной медицинской литературы и Интерне г-рес)рсов Анализ источников, содержащих информацию о синдроме хронической усталости с целью определения компонентною состава СХУ 130

III Верификация СХУ Составление протокола верификации СХУ, обследование контрольной гр)ппы меюдом анкетирования с последующей статистической обработкой результатов 587

IV Изучение распространенности СХУ Разработка расширенной аикеш и проведение анкетирования населения 1015

V Выявление индивидуальных, социальных, экономических и организационных факторов, влияющих на развитие СХУ Обработкой результатов апкешро-ваппя с использованием сштпсшче-скнх методов, включая [ехполоппо де1ерминацп0пп010 анализа 146784

VI Разрабо 1 ка днагиос гнческнх критериев СХУ и алгоритм оказания медицинской помощи Подготовка учебно-методическою пособия и внедрение в практику деятельности учреждений здравоохранения и медицинскою образования 1 (200)

VII Публикация результаюв исследования, написание диссертцни, ра!-рабогка, издание и внедрение методических рекомендаций 7, 13

На первом этапе исследования был определен круг источников, содержащих информацию о предмете исследования. Всего отобрано для дальнейшего изучения 52 источника отечественной и 67 источников зарубежной научной литературы, а также ресурсы Интернета.

На втором этапе исследования проведен контент-анализ отобранных источников информации, содержащих данные о СХУ. Был проведен логистический анализ симптомов СХУ, описанных отечественными и зарубежными исследователями, суммированы предлагаемые авторами критерии дифференциальной диагностики СХУ. Полученный расширенный компонентный состав СХУ явился основой для проведения последующих этапов исследования.

Также нами был проведен анализ медико-демографических аспектов здоровья населения Российской Федерации и его социально-демографических групп, в период с 1990 по 2007 годы по статистическим данным Росстата.

На третьем этапе была осуществлена верификация симптомокомплек-са, те изучение его распространенности у лиц, имеющих самый высокий уровень доступности медицинской помощи и достаточный уровень медицинских знаний.

Для этого методом анонимного анкетирования было обследовано 587 человек (контрольная группа)

Следующим, четвертым, этапом исследования, стало проведение обследования взрослого населения г. Москвы по специально разработанной анкете, содержащей 25 вопросов, касающихся поло-возрастного, семейного, социального статуса респондентов, уровня обеспеченности, удовлетворенности качеством медицинской помощи и возможности занятий спортом и оздоровлением, влияния бытовых и производственных факторов на состояние здоровья, отношения к вредным привычкам, а также наличия у респондентов больших и малых признаков СХУ Всего было получено 1015 анкет, содер-

жащнх от 2 до 15 ответов в каждом из 25 вопросов Таким образом, исследование базировалось на 1602 анкетах, содержащих в общей сложности 146784 единицы информации.

Необходимое число наблюдений, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось но стандартной формуле бесповторной выборки (А.М.Мерков, Л Е.Поляков, 1974)

На пятом этапе исследования была проведена статистическая обработка данных с применением корреляционного, дисперсионного, регрессионного и БА - анализа - прикладной программы, разработанной на основе математической теории правил «детерминационной логики» (Чесноков С.В , 1975) в Институте системных исследований (ВНИИСИ, Москва) в отделе академика С С Шаталина

«ДА-система» позволяет анализировать взаимосвязи и влияние отдельных факторов, участвующих в явлении, поскольку обладает встроенным набором статистических методов и позволяет находить критерий Стыодента, 2-критерий, Хи-квадрат, критерий Фишера и многое другое.

На шестом этапе исследования в соответствии с целями и задачами исследования были разработаны методические рекомендации по диагностике и организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости

В главе 3 диссертации обобщен анализ официальных статистических данных по динамике заболеваемости населения в Российской Федерации в период общественно-экономических преобразований и реформ Общее число зарегистрированных больных увеличилось в период с 1990 по 2006 годы на 36,6%, в том числе с впервые установленным диагнозом - на 13 % С учетом сокращения численности населения России за рассматриваемый период, заболеваемость возросла еще в большей степени - общая на 41,8%, первичная -на 17,4 % (р < 0,05)

Если в начале 90-х годов более половины впервые установленных диагнозов относились к классу болезней органов дыхания (51,6% в 1990 году), то в последние годы - до 40% (38,9% в 2006 году).

Второе место по числу первичных обращений занимают, со значительным отрывом от болезней органов дыхания, - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, хотя их доля также немного сократилась - с 13,1% в 1990 году до 12% в 2001-2005 годах и 11% в 2006 году. Уровень заболеваемости, вызванных этими состояниями, в 20022005 годах был примерно на 5% выше, чем в 1990 году, и только в 2006 году опустился до уровня начала 90-х годов.

На третье место в первичной заболеваемости вышли болезни нервной системы и органов чувств. Их удельный вес увеличился с 7% в 1990 году до 10% в 2006 году.

Первичная заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов возросла за 1990-2006 годы в 4,1 раза, эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями иммунной системы - в 3,3 раза, мочеполовой системы - в 2,5 раза, системы кровообращения - в 2,5 раза (р < 0,05). Заболеваемость новообразованиями, а также в связи с осложнениями беременности, родов и послеродового периода увеличилась в 1,8 раза, болезнями нервной системы и органов чувств - в 1,7 раза (р < 0,05).

Таким образом, за период общественно-экономических преобразований и реформ в России произошло значительное повышение уровня заболеваемости населения, в том числе формами с ведущим значением в этиологии и патогенезе нервно-стрессовых механизмов, что можно рассматривать как следствие предельного перенапряжения и выраженной дезадаптации.

В соответствии с целью и задачами исследования в главе 4 диссертации на основании данных научной литературы обобщен и был подвергнут верификации комплекс признаков, свойственных синдрому хронической усталости, включающий 2 «больших» и 15 «малых» симптомов (признаков)

Большие признаки:

1) наличие необъяснимой хронической усталости, не связанной с умственным или физическим напряжением, не проходящей при отдыхе или снижении активности, приводящей к существенному снижению ранее достигнутых уровней профессиональной, образовательной, социальной и иной активности и трудоспособности, отмечаемой на протяжении шести и более месяцев.

2) отсутствие хронических заболеваний имеющих сходную клиническую симптоматику.

Малые признаки:

1. головная боль, 2. боли в мышцах, 3. боли в суставах (при отсутствии зуда и гиперемии), 4. болн в области груди, 5. болезненность шейных или подмышечных лимфоузлов, 6 боли в горле (не связанные с простудными заболеваниями), 7. признаки воспаления слизистой оболочки горла, 8. периодические головокружения, 8. состояние тревоги, неуверенность, 9. общее снижение работоспособности, 10. апатия, эмоциональная подавленность, 11. сонливость днем, 12. бессонница ночью, 13. ухудшение памяти, 14. субфебрилитет, 15. длительный (более 24 часов) дискомфорт после физических или нервно-психических нагрузок.

При проведении верификации синдрома установлено, что у женщин и у мужчин, считающих себя условно здоровыми по СХУ, тем не менее, состояние хронической усталости как симптом (признак) регистрируется с довольно высокой частотой - 27,1% без существенных различий в зависимости от пола (у женщин - 28,2%, у мужчин - 25,2%, I < 2, р > 0,05).

При рассмотрении частоты выявления хронической усталости в зависимости от возраста выявилось, что этот «большой» признак СХУ достоверно чаще (р < 0,05) регистрируется у лиц молодого возраста (18-24 лет) с частотой 31,6%, что, вероятнее всего, связано с большими нагрузками - большая часть студентов вынуждена работать и учиться одновременно

При проведении анализа полученных данных установлено, что описанные как входящие в симптомокомплекс СХУ признаки, регистрировались в контрольной группе в изолированном виде со следующей частотой (в порядке убывания): сонливость днем - 66,4%, снижение работоспособности -47,7%, головная боль - 42,0%, апатия - 41,1%, тревога - 37,1%, головокружения - 32,8%, ухудшение памяти - 30,6%, бессонница ночью - 25,3%, воспаление в горле - 23,6%, боли в горле - 19,1%, дискомфорт после нагрузок -18,6%, боли в груди не связанные со стенокардией - 17,8%, боли в мышцах и боли в суставах - по 14,6% и увеличение лимфоузлов - 6,8% При этом каких-то особо выраженных и существенных различий по полу не выявляется за исключением головной боли, которая отмечается достоверно чаще у женщин (соответственно 47,0% и 32,0%; р < 0, 05). Вместе с тем число респондентов с одновременным наличием нескольких признаков убывало обратно пропорционально, т.е. чем больше выявлялось признаков, тем меньше становилось таких респондентов Данные по распределению приведены на рис. 1.

-------------А-----------1--------&

-------1-1-1-1-1--1-1-1-1-^-,---;-л--"-1-И-1------"

[^1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Щ|5 16

—►— Хрон усталость ДА хрон забол-ния НЕТ -о— Хрон усталость ДА —а— хронич заболеваний НЕТ

Хронич уст-сть НЕТ хрон забол-ния ДА

Рисунок 1 Распределение обследованных контрольной группы по частоте регистрации «больших» признаков и числу «малых» признаков СХУ (и = 587)

Это распределение позволило установить «порог» специфичности снм-птомокомплекса и выделить условные кластеры: а) отсутствие СХУ, б) низкая вероятность, в) высокая вероятность, г) наличие заболевания. По известному принципу - «если нет, то да» построен гипотетический треугольник вероятности СХУ - ЫСМ. С применением специальной компьютерной программы на основании приведенных данных была создана логистическая модель диагностического алгоритма с выделением в ней условных кластеров от полного отсутствия оснований для диагностики СХУ до полных оснований к признанию его наличия (рисунок 2).

Рисунок 2. Модель диагностического алгоритма синдрома хронической усталости

«М алые» л р 11 з н а к II

«Большие» признаки

---—---1

Критерии

(-) - менее 50% «малых» признаков (отсутствие синдрома хронической усталости),

(±) - более 50% «малых» признаков (низкая вероятность),

(+) 50% - 75% «малых» и один «большой» признак (риск развития синдрома хронической усталости),

(++) - более 75% «малых» и два «больших» признака (синдром хронической усталости).

Далее, была изучена связь расстройств здоровья с социальными, экономическими, производственными, бытовыми, индивидуальными, организационно-медицинскими и иными факторами (рисунок 3). Как следует из полученных данных, наибольшая часть обследованных связывает имеющиеся расстройства здоровья со стрессом. На втором месте отмечено влияние плохих экологических условий, что вполне естественно для г. Москвы - мегаполиса с самой высокой в стране плотностью населения и с большим числом автотранспортных средств, работающих на жидком топливе. Третье место занимает общественная нестабильность. На четвертое место вышел сниженный уровень жизни, а на пятое - некачественная медицинская помощь.

Иное

Производственные условия Жилншные условия Недоступная (дорогая) мед. Помощь Некачественная мед. помощь Низкий уровень жизни Нестабильность Неудовлетворительная экология Стрессы

Рисунок 3. Факторы, влияющие на состояние здоровья обследованных

Поскольку синдром хронической усталости также является следствием стрессового воздействия, в 5 главе диссертационной работы (в соответствии с задачами исследования) были подвергнуты анализу данные по распростра-

ненности заболевания в популяции, а также в различных возрастно-половых, социальных и профессиональных когортах (вероятность ошибки выборки - р < 0,05). Общие данные по распространенности приведены в таблице 2 и таблице 3.

Таблица 2 Распространенность синдрома хронической усталости и высокого риска его развития у мужчин и женщин в г. Москве

Пол Высокий риск развпшя СХУ

абс распр. в% СООТН. в% Р абс распр. в % сооти. в % Р

Мужской 41 14,0 21,8 <0,05 14 4,8 36,8 <0,05

Женский 147 20,3 78,2 24 3,3 63,2

Всего 188 18,5 100,0 38 3,7 100,0

Таблица. 3. Распространенность синдрома хронической усталости и высокого риска развития заболевания в различных возрастных группах обследованных

Возраст (лет) Высокий риск развития СХУ

абс распр. в % соотн. в% Р абс распр. в% соотн. в% Р

18-24 14 16,0 7,4 2 2,3 5,3

25-34 16 8,0 8,5 1 0,5 2,6

35-44 28 14,0 14,9 <0,05 1 0,5 2,6 <0,05

45-59 71 23,5 37,8 17 5,6 44,7

>60 58 26,4 30,9 16 7,3 42,1

нет данных 1 12,5 0,5 1 12,5 2,6

Всего 188 18,5 100,0 38 3,7 100,0

При изучении предрасполагающих к развитию синдрома хронической усталости факторов (таблица 4), наряду с высоким значением стрессов, общественной и экономической нестабильности, загрязненности внешней среды, очень большое значение имеет низкий уровень жизни, некачественная и дорогая (недоступная) медицинская помощь.

Таблица 4 Ведущие средовые и организационные факторы, влияющие на распространенность синдрома хронической усталости и повышенного риска его развития

Факюры Риск рлшшня СХУ СХУ

абс % Р абс % Р

Жилищные условия 29 16,9 <0,05 7 20,0 <0,05

Производственные условия 24 14,0 <0,05 2 5,7 >0,05

Нестабильность 66 38,4 <0,05 14 40,0 <0,05

Стрессы 112 65,1 <0,05 14 40,0 <0,05

Низкий уровень жизни 56 32,6 <0,05 16 45,7 <0,05

Неудовлетворительная эколо-I ия 50 29.1 <0,05 14 40,0 <0,05

Некачественная медицинская помощь 43 25,0 <0,05 17 48,6 <0,05

Недоевшая (дорогая) медицинская помощь 33 19,2 <0,05 13 37,1 <0,05

Затруднились ответить 10 5,8 <0,05 3 8,6 >0,05

Влияние изученных факторов на высокий риск развития и распространенность синдрома хронической усталости подтверждается результатами проведенного детерминационного исследования с использованием компьютерной программы ОА - анализа

На основании анализа накопленных научных данных по изучению синдрома хронической усталости, проведенного за три десятилетия в разных странах, и проведенных собственных исследований представилась возможность подойти к разработке алгоритма организации медицинской помощи больным, предусматривающего выявление заболевания по разработанным критериям, проведения верификации диагноза путем исключения хронических заболеваний со сходной симптоматикой, проведения синдромального лечения, социальной, бытовой и профессиональной реадаптации, реабилитации и при достаточных для того основаниях - перевода на инвалидность.

Рисунок 4 Алгоритм организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости

Внедрение разработанного алгоритма организационно-медицинских мероприятий не требует дополнительных затрат, увеличения нагрузки врачей и среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Происходящие в мире процессы глобализации, урбанизации, технизации, интенсификации производственных процессов, экономической и общественно-социальной нестабильности, лавинообразно возрастающих информационных, нервно-психических нагрузок и перегрузок, судя по данным научной медицинской литературы, выявили ограниченность адаптационных возможностей человека и появление новых болезней - «болезней цивилизации», к числу которых относится около четверти века тому назад описанное и становящееся все более широко распространенным заболевание - синдром хронической усталости, изучение которого только начинается, а вопросы диагностики и организации медицинской помощи не разработаны.

2. За период реформенных преобразований в Российской Федерации (1990

- 2006 гг.) общая заболеваемость населения увеличилась на 36,6%, а число больных с впервые установленным диагнозом на 13%, причем, наиболее существенно болезнями с высокой значимостью в этиологии и патогенезе ней-ро-эндокринных нарушений: болезней системы кровообращения - на 16%, нервной системы и органов чувств - на 5,8%, болезней эндокринной системы

- на 22,5%. В структуре причин смертности населения удельный вес болезней системы кровообращения повысился за этот период до 56,9%.

3 Диагностическим критерием синдрома хронической усталости является наличие двух «больших» признаков (прогрессирующей на протяжении более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности, и отсутствие заболеваний со сходной клинической симптоматикой) и не менее 75%) из 15 «малых» признаков. Для диагностики состояния высокого риска (вероятности) развития СХУ - одного «большого» признака (прогрессирующей на протяжении более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и от 50% до 75% «малых» признаков в разных сочетаниях.

4 Распространенность синдрома хронической усталости в г. Москве составляет 3,7% (р < 0,05), а состояние высокого риска развития заболевания -18, 5% (р < 0 05), что сопоставимо с уровнем распространенности СХУ в Индии Также установлено, что распространенность СХУ и состояния высокого риска его развития в совокупности у женщин значительно выше (р < 0,05), чем у мужчин

5. Основными факторами, способствующими развитию синдрома хронической усталости и повышенного риска его развития, являются: общественная и экономическая нестабильность (по 40%), некачественная медицинская помощь - 48,6%, низкий уровень жизни - 45,7%, загрязнение окружающей среды - 40%, плохие жилищные условия - 20% и другие, обусловливающие стресс.

6. Организация оказания медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости базируется на разработанном алгоритме, предусматривающем раннее выявление симптомокомплекса врачами первичного звена, верификацию диагноза с применением разработанной кластерной шкалы и исключения болезней со сходной симптоматикой, снижение влияния и / или устранение факторов, обусловливающих прогрессирование заболевания, симптоматическое лечение преобладающих проявлений, профессиональную, семейную, социальную реадаптацию и реабилитацию.

7. В связи с растущими нагрузками и перегрузками людей в результате интенсификации жизни, производственных процессов и технологий, социально-экономической нестабильности, со снижением доступности медицинской помощи, а также с диссипацией внимания, снижением памяти, повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, свойственными синдрому хронической усталости, необходимо внедрение разработанных рекомендаций при определении профессиональной пригодности (соответствия) для ряда видов профессиональной деятельности и воинской службы, где велика доля влияния, «человеческого фактора» и возможны последствия от принятия неправильных решений и совершения ошибочных действий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня подготовленности врачей по обеспечению организации профилактической работы, лечебно-диагностических, адаптационно-реабилитационных мероприятий больным с синдромом хронической усталости рекомендуется внедрение в учебный процесс на додипломном и последипломном уровнях высшего медицинского образования на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, семейной медицины, нервных бо-

лезней, психиатрии, медицинской психологии разработанных и утвержденных учебно-методических рекомендаций «Синдром хронической усталости (диагностика и организация медицинской помощи)».

2. Для учрелсденнй практического здравоохранения рекомендуется использование следующих критериев' по диагностике СХУ с 95% вероятностью и ошибкой не более 5% синдрома хронической усталости суммы неспецифических признаков, состоящей из двух «больших» [а) непроходящая в течение полугода и более прогрессирующая усталость со снижением памяти и прогрессирующим снижением трудоспособности и б) отсутствие хронических заболеваний со сходной клинической симптоматикой] и не менее 75% из «малых» признаков [головная боль, боли в мышцах, боли в суставах (при отсутствии зуда и гиперемии), боли в области груди, болезненность шейных или подмышечных лимфоузлов, боли в горле (не связанные с простудными заболеваниями), признаки воспаления слизистой оболочки горла, периодические головокружения, состояние тревоги, неуверенности, общее снижение работоспособности, апатия, эмоциональная подавленность, сонливость днем, бессонница ночью, ухудшение памяти, длительный (более 24 часов) дискомфорт после физических или нервно-психических нагрузок].

Критерием для отнесения пациентов к группе высокого риска развития синдрома хронической усталости с такой же вероятностью и степенью ошибки является наличие одного (ведущего) «большого» признака (хронической непроходящей и прогрессирующей более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и от 50% до 75% «малых» признаков.

3. Для приостановления роста и сокращения распространенности синдрома хронической усталости, совершенствования организации медицинской помощи больным необходимо включение в учетно-отчетную документацию лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением этого заболевания как самостоятельного (отдельной строкой) до решения вопроса о принятии такого решения по его включению в МКБ нового пересмотра

4. Для снижения уровня заболеваемости населения синдромом хронической усталости и связанных с ним общественных потерь и ресурсных затрат рекомендуется в программах социально-экономического развития на всех уровнях - от муниципального до общегосударственного предусматривать мероприятия, направленные на снижение испытуемого основной частью насе-

лення стресса, создание условий для повышения переносимости физических и нервно-психических нагрузок и перегрузок (развитие индустрии активного отдыха, доступного с детства занятия оздоровительным спортом, создание уверенности в стабильном будущем, государственного контроля над прессинговой информацией в СМИ).

6. Для обеспечения ранней диагностики, профилактики развития трудно н неизлечимых форм синдрома хронической усталости, осуществления эффективных лечебно-реабилитационных и социально-адаптационных мероприятий рекомендуется внедрение разработанного алгоритма и комплекса мероприятий, предусматривающего: а) раннее выявление врачами первичного звена симптомокомплеса СХУ, б) проведение верификации (дифференциальной диагностики, в случае необходимости с госпитализацией), в) уменьшение влияния и\или устранение способствующих развитию и прогрессирова-ншо заболевания факторов, г) социальную, внутрисемейную, профессиональную реадаптацию, д) своевременное и полноценное лечение, е) определение трудоспособности и, при необходимости, перевод на инвалидность.

7. В целях совершенствования организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости, а также группе больных с высокой степенью риска развития СХУ рекомендуется в лечебно-профилактических учреждениях использовать разработанный алгоритм.

Список опубликованных работ

1. Комаров С Г. Синдром хронической усталости как социально-биологический маркер дезадаптации населения / С Г. Комаров // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов - 2007.- №6 -С 349-354.

2. Комаров С Г Стигмы здоровья населения в переходный период к рыночному развитию в Российской Федерации (синдром хронической усталости и наркомания) /ГА Комаров, Г.Ф. Кузьменок, С.Г. Комаров // Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров: Матер, всеросс. науч конф, посвящ.85-лет каф. обществ здоровья и здравоохр. ММА им И М. Сеченова. - М., 2007. - С. 104 - 107.

3 Комаров С.Г. Просопографический «портрет» современных руководителей учреждений здравоохранения и распространенность у них компонентов синдрома хронической усталости / С.Г. Комаров// Медицина Кыргызстана. Ежемес. науч-практ. медиц журн:. Матер. Первого съезда Кыргызской ассоциации обществен здравоохран. - 2007. - № 3 - С. 134 - 137.

4 Комаров С Г. Синдром хронической усталости у молодых городских жителей как результат социальной и экологической дезадаптации / С.Г. Комаров // Медико-физиологические проблемы экологии человека: Матер Все-рос. конф. с междунар. участием. - Ульяновск, - 2007. - С. 126 - 128.

5. Комаров С Г. Экосоциобиология человека и валео-пассионарная теория. / Г.А. Комаров, И О. Кочеткова, М.В. Наваркин, С.Г. Комаров // Медико-физиологические проблемы экологии человека' Матер. Всерос. конф. с междунар. участием. - Ульяновск, 2007. - С 125-126

6 Комаров С Г. Синдром хронической усталости - болезнь цивилизации. алгоритмы диагностики и оказания медицинской помощи / С.Г. Комаров // Научн. тр. VIII междун конгр. «Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации». - М., Изд-е РУДН, 2007. - С. 320 - 322.

7 Комаров С Г Диагностика синдрома хронической усталости и алгоритм организации медицинской помощи больным / С.Г. Комаров // Университетская наука: теория, практика, инновации. Сб тр 73-й науч. конф. КРМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН - Курск, 2008. -Т. I - С. 246-249.

Подписано в печать 11.08.2008 г. Формат 60х90'/16. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 3657 Типография «П-Центр», Москва, ул. Академика Королева, 13

Оглавление диссертации Комаров, Сергей Георгиевич :: 2008 :: Москва

Ведение.

Глава 1. Синдром хронической усталости - «болезнь цивилизации» и новая проблема для медицинской науки и здравоохранения {обзор литературы).

Глава 2. Материал, методы и алгоритм исследования.

Глава 3. Заболеваемость населения в Российской Федерации болезнями с высоко значимыми в этиологии и патогенезе нервно-стрессовыми и социальными факторами.

Глава 4. Верификация синдрома хронической усталости.

Глава 5. Распространенность синдрома хронической усталости в условиях социально-экономической нестабильности и реформирования здравоохранения.

Глава 6. Факторы, способствующие формированию синдрома хронической усталости и высокой вероятности его развития.

Глава 7. Обсуждение результатов изучения синдрома хронической усталости (заключение).

Выводы.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Комаров, Сергей Георгиевич, автореферат

На протяжении всей истории развития человечества возникали, становились широко распространенными, уносили миллионы человеческих жизней, приносили неисчислимые страдания людям болезни. Одни болезни исчезали сами собой, другие были сведены до минимума или полностью ликвидированы, как, например, натуральная оспа и чума достижениями научной мысли и объединенными усилиями ученых, врачей и органов здравоохранения. Но на смену одним распространенным болезням приходили другие, становясь проблемой глобального значения. Так произошло в прошлом веке с появлением ВИЧ инфекции, обусловившей широкое распространение СПИДа во всех странах. Или с ассоциированной с H5N[ вирусом инфекцией, вызывающей т.н. «куриный» или «птичий грипп».

Преобразующая внешнюю среду и социум деятельность человека, создание новых, не существовавших в природе химических соединений и веществ, развитие новых, поначалу загрязняющих среду опасными отходами производств, увеличение численности человеческой популяции, плотности населения, урбанизация, интенсификация производственных процессов и лавинообразно возрастающие потоки информации выявили неспособность' человека к быстрой адаптации, а также ограниченность у него резервов компенсаторно-приспособительных механизмов.

В последние сто лет с особой остротой перед человечеством встала проблема «болезней цивилизации». Не справляясь с растущими нагрузками и перегрузками, довольно значительная часть людей в форме пассивной защиты «уходит» с помощью алкоголя и наркотиков в параллельный мир иллюзорного благополучия. У значительно большей части людей непереносимые нагрузки вызывают девиантное поведение, агрессии, фрустрацию, функциональные нервно-психические расстройства и увеличение заболеваемости теми формами патологии, в патогенезе которых нарушения гармонии и дисбаланс нервной регуляции имеют ведущее значение (неврозы, неврастении, стресс, психические заболевания, сердечно-сосудистые нарушения и заболевания — гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда, инсульты и др.).

В последней четверти прошлого века появились первые описания новой болезни цивилизации - синдрома хронической усталости (chronic fatique syndrome), которое вначале в виде отдельных достаточно многочисленных по числу пациентов вспышек возникало в самых высокоразвитых странах, а в последующем стало все более и более распространенным и к настоящему времени уже миллионы людей во всем мире больны им. Попытки объяснить возникающую и непроходящую длительное время (более полугода) прогрессирующую усталость, сопровождающуюся снижением памяти и трудоспособности, приводящую к инвалидизации и социальной дезадаптации, при одновременно возникающих разнообразных, полиморфных и неспецифических симптомах с вирусной инфекцией, с генетическими аберрациями, с иммунными, эндокринными и другими нарушениями пока не дали каких-то очень убедительных доказательств. Но при этом несомненным становилось то, что не вошедшее пока в качестве самостоятельной нозологии в МКБ-10 расстройство здоровья в форме синдрома хронической усталости — это новая, становящаяся все более значимой проблема для всего человечества.

Непродолжительный период изучения синдрома хронической усталости, отсутствие полных представлений об этиологии, патогенезе и возможностях объективной оценки каких-то регистрируемых лабораторными и инструментальными методами сдвигов в организме, полиморфизм клинических проявлений, трудность дифференциации с ранними проявлениями других соматических и нервно-психических нарушений не позволяют осуществлять раннюю диагностику и профилактику, а также на ранних стадиях процесса решать вопросы о профессиональной непригодности заболевших, планировать и проводить эффективное лечение их и реабилитацию.

В причинных факторах глобальных и локальных техногенных катастроф и масштабных аварий, уносящих десятки, сотни и тысячи человеческих жизней, приводящих к разрушениям в среде обитания человека, требующих больших ресурсных и финансовых затрат общества одним из наиболее частых признается т.н. «человеческий фактор», в основе которого, как правило, лежат несвоевременные или неправильные, ошибочные действия людей, при которых, в свою очередь, ведущее значение имеет усталостный фактор. На самом деле, вполне вероятно, что этот «усталостный фактор», приводящий к нарушениям регламентов и инструкций, связан не только с несоблюдением режима труда и отдыха, но и с не диагностированным своевременно синдромом хронической усталости. С развитием новых технологий, с продолжающимся интенсивным освоением земных глубин и мирового океана:, воздушного и космического пространства, с совершенствованием оборонительных средств и тем самым с увеличением значимости «человеческого фактора» в возникающих угрозах для общества в ближайшем и отдаленном будущем проблема изучения синдрома хронической усталости будет становиться все более важной, все более актуальной и для медицинской науки, и для организации здравоохранения.

В нашей стране изучение синдрома хронической усталости, по сути, только начинается. В немногочисленных научных работах (Арцимович Н.Г., 2001, Гехт Б.М., 2003, Завалишин И.А., 1994, Корнеев В.В., 1998, Новик А.А., 2001, и др.) фрагментарно освещены только отдельные аспекты этой новой для здравоохранения проблемы. В некоторых странах (США, Англия, Германия, Австралия и др.) уже создаются специальные научные центры, осуществляющие накопление научных данных, начинающие проводить координацию усилий ученых и практического здравоохранения, направленную на адекватный ответ новому цивилизационному вызову.

С учетом всего приведенного выше, в связи с важностью пополнения знаний и для осуществления попытки внести хотя бы небольшой вклад в решение новой научной проблемы, а также для разработки практических мер, направленных на оказание медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости, нами предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: изучить распространенность синдрома хронической усталости в условиях мегаполиса в период социально-экономического кризиса и его стрессового последействия, разработать научные обоснования к ранней диагностике и организации медицинской помощи больным.

Задачи исследования:

1. На основе контент-анализа научной медицинской литературы на принципах доказательной медицины определить наиболее полный компонентный состав синдрома хронической усталости.

2. Осуществить верификацию синдрома хронической усталости на группе людей, признающих себя условно здоровыми по изучаемому заболеванию, имеющих высокий уровень медицинских знаний и высокую доступность квалифицированной медицинской помощи.

3. Разработать алгоритм диагностики риска развития и наличия синдрома хронической усталости.

5. Установить влияние средовых, социальных, экономических, семейных и организационно-медицинских факторов на формирование синдрома хронической усталости.

6. Разработать рекомендации по организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости.

Научная новизна исследования заключается во впервые проведенной верификации расширенного компонентного состава синдрома хронической усталости на достаточно репрезентативной выборке здоровых по самооценке людей, имеющих высокий уровень медицинских знаний и высокую доступность квалифицированной медицинской помощи; в разработке научно-обоснованных критериев диагностики заболевания, а также в получении новых научных данных по распространенности СХУ у жителей мегаполиса в условиях высокого уровня стрессового воздействия, обусловленного социально-экономическим кризисом и его последействием, в определении ведущих факторов, способствующих развитию синдрома хронической усталости.

Публикации и внедрение. Основные результаты исследования обобщены в 7 научных публикациях, в том числе в 1 издании, рекомендованном ВАК. Материалы доложены на 4 конференциях, в т.ч. 3 международных (Бишкек-2007, Москва-2007, Ульяновск-2007). По материалам диссертации разработаны учебно-методические рекомендации «Синдром хронической усталости (диагностика и организация медицинской помощи)», внедренные с подтверждением официальными Актами: 1) на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета (по месту выполнения работы), 2) в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского, 3) в Городской клинической больнице № 52 г. Москвы, 4) в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»,.,5) в Научно-производственном объединении «Профилактическая медицина» МЗ Республики Кыргызстан, 6) в Международной высшей школе медицины Международного университета Кыргызстана, 7) в ООО «Новая Поликлиника» г.Москвы, 8) в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 9) в Новгородском государственном университете им.Ярослава Мудрого, 10) в Волгоградском государственном медицинском университете, 11) в Тамбовской областной психиатрической больнице, 12) в ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр организации специализированных видов медицинской помощи», 13) в Мурманской городской клинической больнице скорой медицинской помощи.

Разработанные впервые модель диагностического алгоритма синдрома хронической усталости и алгоритм организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости направлены: а) в Центр по контролю и профилактике заболеваний (США, Атланта — Centers for Disease and Prevention); б) в Американскую ассоциацию синдрома хронической усталости (США, Северная Каролина - CFIDS Associations of America); в) в Международную ассоциацию синдрома хронической усталости/нейромиастении (США, Чикаго - International Association for GFS/ME).

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях испытуемого большей частью населения стресса в результате урбанизации, высокого ритма жизни, лавинообразно возросших информационных потоков, общественной нестабильности, затянувшихся реформ, снижения жизненного уровня, сокращения доступности медицинской помощи происходит повышение уровня общей заболеваемости населения, смертности и, особенно, заболеваниями, в этиологии и патогенезе которых ведущее значение имеют нервно-стрессорные, дезадаптационные факторы.

Дезадаптация порождает появление новых заболеваний, т.н. «болезней цивилизации», к числу которых относится синдром хронической, усталости (chronic fatique syndrome), но его диагностика, распространенность и вопросы организации медицинской помощи больным разработаны плохо и нуждаются в изучении и научном обосновании практических мероприятий.

2. Разработанные нами впервые, верифицированные, апробированные, опубликованные, использованные для изучения распространенности заболевания, внедренные в учебных заведениях, научных и лечебно-профилактических учреждениях в Российской Федерации и за рубежом, направленные в международные центры по изучению СХУ диагностический алгоритм и критерии диагностики синдрома хронической усталости базируются на обнаружении наличия у заболевших двух «больших» и более 75% из 15 «малых» признаков, а высокий риск развития заболевания - одного «большого» (ведущего) и не менее 75% «малых» признаков, по отдельности не являющихся специфическими.

3. В условиях выраженного роста общей заболеваемости и, особенно, формами с нервно-стрессовыми компонентами в этиологии и патогенезе, отмечается высокая распространенность синдрома хронической усталости, достигающая в Москве 3,7%, и еще больший уровень высокого риска развития заболевания (18,5%). Основными факторами, предопределяющими высокий риск развития и формирование заболевания, являются низкий уровень благосостояния населения, высокий уровень нагрузок и перегрузок, общественно-экономическая нестабильность, снижение доступности медицинской помощи, низкая потребность и отсутствие возможностей полноценного оздоровления, занятия спортом и другие факторы.

Структура диссертации носит традиционно-академический характер. Работа изложена на 161 страницах стандартного текста, состоит из введения, обзора 119 источников научной медицинской литературы, включая 52 отечественных и 67 иностранных, главы с описанием объема и методов исследований, 4 глав с анализом данных собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Синдром хронической усталости (распространенность и организация медицинской помощи)"

ВЫВОДЫ

1. Происходящие в мире процессы глобализации, урбанизации, технизации, интенсификации производственных процессов, экономической и общественно-социальной нестабильности, лавинообразно возрастающих информационных, нервно-психических нагрузок и перегрузок, судя по данным научной медицинской литературы, выявили ограниченность адаптационных возможностей человека и появление новых болезней, т.н. «болезней цивилизации», к числу которых относится около четверти века тому назад описанное и становящееся все более широко распространенным заболевание - синдром хронической усталости (chronic fatique syndrome), изучение которого только начинается, а вопросы диагностики и организации медицинской помощи не разработаны.

2. За период реформенных преобразований в Российской Федерации (1990

- 2006 гг.) общая заболеваемость населения увеличилась на 36,6%, а число больных с впервые установленным диагнозом на 13%, причем, наиболее существенно болезнями с высокой значимостью в этиологии и патогенезе ней-ро-эндокринных нарушений: болезней системы кровообращения — на 16%, нервной системы и органов чувств — на 5,8%, болезней эндокринной системы

3. Диагностическим критерием синдрома хронической усталости является наличие двух т.н. «больших» признаков (прогрессирующей на протяжении более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности, и отсутствие заболеваний со сходной клинической симптоматикой) и не менее

75% из 15 т.н. «малых» признаков. Для диагностики состояния высокого риска (вероятности) развития СХУ — одного «большого» признака (прогрессирующей на протяжении более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и не менее 75% «малых» признаков в разных сочетаниях.

4. Распространенность синдрома хронической усталости в г. Москве составляет 3,7% (р < 0,05), а состояние высокого риска развития заболевания -18, 5% (р < 0.05), что сопоставимо с уровнем распространенности СХУ в Индии. Также установлено, что распространенность СХУ и состояния высокого риска его развития в совокупности у женщин значительно выше (р < 0,05), чем у мужчин.

5. Факторами, способствующими развитию синдрома хронической усталости и повышенного риска его развития, являются: общественная и экономическая нестабильность (по 40%>), некачественная медицинская помощь -48,6%о, низкий уровень жизни - 45,7%, загрязнение окружающей среды -40%о, плохие жилищные условия - 20% и другие, обусловливающие стресс.

6. Организация оказания медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости базируется на разработанном алгоритме, предусматривающем раннее выявление симптомокомплекса врачами первичного звена, верификацию диагноза с применением разработанной кластерной шкалы и исключения заболеваний со сходной симптоматикой, снижение влияния и / или устранение факторов, предрасполагающих к прогрессированию, симптоматическое лечение преобладающих проявлений, профессиональную, семейную, социальную реадаптацию и реабилитацию.

7. В связи с растущими нагрузками и перегрузками людей в результате интенсификации жизни, производственных процессов и технологий, социально-экономической нестабильности, со снижением доступности медицинской помощи, а также с диссипацией внимания, снижением памяти, повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, свойственными синдрому хронической усталости, необходимо внедрение разработанных рекомендаций при определении профессиональной пригодности (соответствия) для ряда видов профессиональной деятельности и воинской службы, где велика доля влияния, т.н. «человеческого фактора», и возможные последствия от принятия неправильных решений и совершения ошибочных действий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения организации профилактической работы, лечебно-диагностических, а также адаптационно-реабилитационных мероприятий, направленных на сдерживание роста и сокращения заболеваемости населения относительно новым, мало изученным и в силу этого недостаточно известным врачам заболеванием, относящимся к т.н. «болезням цивилизации» -синдромом хронической усталости (chronic fatique syndrome) рекомендуется внедрение в учебный процесс на додипломном и последипломном уровнях высшего медицинского образования на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, семейной медицины, нервных болезней, психиатрии, медицинской психологии разработанных, утвержденных, изданных, апробированных, внедренных в Российской Федерации и за рубежом учебно-методических рекомендаций «Синдром хронической усталости (диагностика и организация медицинской помощи)».

2. Критерием для диагностики с 95% вероятностью и ошибкой не более; 5% синдрома хронической усталости является сумма неспецифических признаков, состоящая из двух т.н. «больших» [а) непроходящая в течение полугода и более прогрессирующая усталость со снижением памяти и прогрессирующим снижением трудоспособности и б) отсутствие хронических заболеваний со сходной клинической симптоматикой] и не менее 75% из т.н. «малых» признаков [головная боль, боли в мышцах, боли в суставах (при отсутствии зуда и гиперемии), боли в области груди, болезненность шейных или подмышечных лимфоузлов, боли в горле (не связанные с простудными заболеваниями), признаки воспаления слизистой оболочки горла, периодические головокружения, состояние тревоги, неуверенности, общее снижение работоспособности, апатия, эмоциональная подавленность, сонливость днем, бессонница ночью, ухудшение памяти, длительный (более 24 часов) дискомфорт после физических или нервно-психических нагрузок].

Критерием для отнесения пациентов к группе высокого риска развития синдрома хронической усталости с такой же вероятностью и степенью ошибки является наличие одного (ведущего) т.н. «большого» признака (хронической непроходящей и прогрессирующей более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и более 75% т.н. «малых» признаков.

4. Для сокращения заболеваемости населения синдромом хронической усталости и связанных с ним общественных потерь и ресурсных затрат рекомендуется в программах социально-экономического развития на всех уровнях от муниципального до общегосударственного предусматривать мероприятия, направленные на снижение испытуемого основной частью населения стресса, создание условий для повышения переносимости физических и нервно-психических нагрузок и перегрузок (развитие индустрии активного отдыха, доступного с детства занятия оздоровительным спортом, создание уверенности в стабильном будущем, государственного контроля над прессинговой информацией в СМИ и др.).

5. Рекомендуется включение синдрома хронической усталости в список критериев профессиональной непригодности и риска его развития в перечень относительных ограничений для многих военных и гражданских специальностей, которые предусматривают высокие нервные и психические нагрузки, концентрацию внимания на длительное время, необходимость и способность мгновенной оценки ситуации и принятия самостоятельных решений, риск возникновения ситуаций и аварий, имеющих локальные или глобальные последствия с жертвами и разрушениями, с т.н. «человеческим фактором» в происхождении и развитии. б.Для обеспечения ранней диагностики, профилактики развития трудно и неизлечимых форм синдрома хронической усталости, осуществления эффективных лечебно-реабилитационных и социально-адаптационных мероприятий рекомендуется внедрение разработанного алгоритма и комплекса мероприятий, предусматривающего: а) раннее выявление врачами первичного звена симптомокомплеса СХУ, б) проведение верификации (дифференциальной диагностики, в случае необходимости с госпитализацией), в) уменьшение влияния и\или устранение способствующих развитию и прогрессирова-нию заболевания факторов, г) социальную, внутрисемейную, профессиональную реадаптацию, д) своевременное и полноценное лечение, е) определение трудоспособности и при необходимости перевод на инвалидность.

8. В целях совершенствования организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости, а также группе больных с высокой степенью риска развития СХУ рекомендуется использовать разработанный алгоритм, при создании которого использованы данные научной медицинской литературы и результаты собственных исследований.

Рис. 14. Алгоритм организации медицинской помощи больным синдромом хронической усталости

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Комаров, Сергей Георгиевич

1. Анохин П.К.Очерки по физиологии функциональных систем/ П. К Анохин М., 1972. - 372 с.

2. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем/ П.К. Анохин. -М, 1980. 197 с.

3. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции/ Н.Г.Арцимович// International Journal on Immunorehabilitation. -1996. -№ 2. P. 38 -44.

4. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции/ Н.Г.Арцимович, А.В.Корнев, Т.М.Иванова и др.// Иммунология. -1994.-Т.6. -С. 10-13.

5. Арцимович Н.Г. Синдром хронической утомляемости/ Н.Г. Арцимович, B.C. Чугунов, А.В., Корнев, Т.М. Иванова и др.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. - Т. 94, № 5. - С. 47 - 50.

6. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости у детей и подростков/ Н.Г.Арцимович, Т.С.Галушина//Мегпайопа1 Journal on Immunorehabilitation. 1998. - № 10. - P. 195 - 199.

7. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости: Монография / Н.Г. Арцимович, Т.С. Галушина. М.: Научный мир, 2001. - 221 с.

8. Блейенберг Г., Феркулен И., Базелманс Е. Синдром хронической усталости и возможности психологической терапии // Соц. и клинич. Психиат-рия.-1998.-N3.- С. 21-29.

9. Блер Б.Э. Учитесь жить с синдромом хронической усталости. М.: Крон-Пресс. 1995, 173 с.

10. Боженков Ю.Г., Кульбачинский В.В. Хроническая усталость .- М.: Эталон, 2006, 37 с.

11. Брязгунов И.П. К вопросу о систематике психосоматических (сома-тоформных) расстройств у детей и подростков/ И.П.Брязгунов// Педиатрия. -2002. № 4. - С. 96 - 98.

12. Вейн A.M. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция/A.M. Вейн, А.Д. Соловьёва. -М.: Наука, 1973. -268 с.

13. Вейн A.M. Нарушение сна и бодрствования/ A.M. Вейн. М.: Медицина, 1974.-383 с.

14. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика./ Под ред. A.M. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство. -2000.-752 с.

15. Веммер У. Синдром хронической усталости. Клиническая картина/ У. Веммер// Биол. мед. 1999. - № 2. - С. 53 - 56.

16. Вермелъ А.Е. Синдром хронической усталости / А.Е.Вермель // Клиническая медицина. — 1999. -№ 7. — С. 11 — 15.

17. Гехт Б.М. Синдром хронической усталости/ Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, О.В. Гилъванова//Неврологический журнал. 2003. - Приложение № 1.-С. 52-55.

18. Головкин В. И., Илюхина В. А., Алимова Л. И. Синдром хронической усталости //Terra medica. 1996. N 2. С. 21-26.

19. Дзяк Л. А., Шульга А. Н. Синдром хронической усталости // Между-нар. мед. Журн.- 2002. N 1-2.- С. 53-57.

20. Завалишин И.А. Синдром хронической утомляемости/ И.А. Завали-шин, М.Н. Захарова/ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1994.-Т.1.-№5.-С. 44-46.

21. Илюхина В.А. Синдром хронического утомления и гипоэргоз/ В.А.Илюхина, В.И.Головкин, Л.И.Никитина // Неврологический журнал. -1997.-№ 1.-С. 42-44.

22. Илюхина В.А. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека/ В.А. Илюхина, И.Б. Заболотских — СПб., 1993.- 289 с.

23. Исаев А.П., Шорин Г. А., Кабанов С. А. Синдром хронической усталости: лечение и профилактика / А. П. Исаев, Г. А. Шорин, С. А. Кабанов // Челябинск. Версия. 1997.- 112 с.

24. Катин А. Я. Фолль-метод 2 плюс: акупунктура, синдром, хронической усталости, КВЧ в медицине, гомеопатия / А. Я. Катин // СПб.- Деан.-2001.-382 с.

25. Киколов А.И. Умственное утомление, нервно-эмоциональное напряжение и их профилактика/ А.И. Киколов. М.: НИИВШ, 1979. - 48 с.

26. Ковалёв Ю.В. Депрессия, клинический аспект/ Ю.В.Ковалёв, О.Н.Золотухина. М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. -144 с.

27. Комаров С.Г. Синдром хронической усталости (диагностика и организация медицинской помощи) // М.: МГМСУ, 2007, 24 с.

28. Комендантов Г.Л. Физиологические основы утомления/ Г.Л.Комендантов. Учебное пособие, М., 1963. — 83 с.

29. Корнеев А. В., Арцимович Н. Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции//Лечащий врач.-1998.- N3.- С. 30-33.

30. Куракин В. Синдром хронической усталости и способы его преодоления // IV Международный конгресс "Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век": Сб. материалов, СПб.- 1998,- С. 469-470.

31. Латаш JT.П. Вегетативная нервная система и сон/ Л.П.Латаш Ц. Физиология вегетативной нервной системы: руководство по физиологии. -Л.: Наука, 1981.-С. 618-667.

32. Лапков В. В. Синдром хронической усталости (СХУ). (Диагностика, клиника, лечение).// Гомеопатия и энергоинформатика : Сб. науч. тр. М.: 1995.- Вып. 1. С. 70-72.

33. Лесиовская Е.Е. Синдром хронической усталости: перспективы фитотерапии/ Е.Е.Лесиовская, Т.И.Мельникова, В.О.Николаев// Фитопрофилактика и фитотерапия. 2001. - № 1. - С. 12-24.

34. Малашенкова И.К. Синдром хронической усталости/ И.К. Малашен-кова, Н.А. Дидковский// Русский медицинский журнал. 1997. - Том 5, № 12. - С. 756-762.

35. Матвеева С.К. Формирование хронической усталости и ее влияние на здоровье школьников // Дис. канд.наук.- Москва.- 2006,- 160 с.

36. Медведев В.И. Утомление/ В.И. Медведев// БСЭ. Т. 27. - М., 1977. -С. 141 - 142.

37. Мызников И. Л., Погост Л. В., Соловьев В. Н. Состояние здоровья подводников в послепоходовый период //Воен.-мед. Журн.- 1997.- N 9. С. 3639.

38. Нике Вилъфред А. Хроническая усталость: болезнь ли это?/ Нике А. Вильфред. М.: Инфра-М, Уникум-Пресс, 2002. - 174 с.

39. Новик А.А. Синдром хронической усталости. Сообщение 1./ А.А. Новик, Н.Х. Дулатова, В.Н. Цыган, К.Д. Жоголев // Проблемы реабилитации. -2000.-№ 1.-С. 118-125.

40. Новик А.А. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции/ А.А. Новик, В.Н. Цыган, Н.Х. Дулатова, К.Д. Жоголев и др. СПб.: ВМедА, 2001. - 104 с.

41. Новик А.А. Синдром хронической усталости (лечение). Сообщение 3/ А.А. Новик, В.Н. Цыган, В.К. Козлов, Н.Х. Дулатова, К.Д. Жоголев// Проблемы реабилитации. 2001. - № 1. - С. 96 - 107.

42. Новикова Л.Я. Астения проблема современности/ Л.Я. Новикова// УРМЖ. - 2004. - № 1. - С. 22 - 26.

43. Окнин В.Ю. Проблема утомления, стресса и хронической усталости/ В.Ю. Окнин// Русский медицинский журнал. 2004. - Том 12 - № 5 (205). -С. 276-279.

44. Поляк А.И. Высшие функции мозга в норме и патологии/ А.И. Поляк. -1979.-С. 133-141.

45. Розенблат В.В. Проблема утомления/ В.В. Розенблат. М.: Медицина, 1975.-239 с.

46. Розенблат В. В. Утомление/ В.В.Розенблат. — Руководство по физиологии труда. М, 1983. - С. 227 - 250.

47. Сорокин Г. А. Интегральная оценка субъективных симптомов для выявления хронического зрительного, двигательного и неспецифического переутомления работающих //Медицина труда и промышл. Экология,- 1998. -N11.- С. 15-19.

48. Шонгина Н.Н. Особенности санаторной реабилитации на курорте Архипо-Осиповка детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости // Дисс на степень канд.мед.наук, -Сочи, 2007, 160 с.

49. Acheson E.D. The clinical syndrome variously called benign myalgic encephalomyelitis, Iceland disease, and epidemic neuromyasthenia/ E.D. Achesonll Amer. J. Med. 1959. - Vol. 26, № 4. - P. 569 - 595.

50. Barok G.S. Committee to investigate chronic fatigue syndrome/ G.S. Barok// S.Afr.Med.J. 1996. - Vol. 86, № 10. - P. 1301.

51. Bell D.S. Chronic fatigue syndrome: diagnostic criteria (Letter)/ D.S. Bell, KM. Bell/1 Ann. Intern. Med. 1988. - Vol. 109. - P. 167.

52. Bell D.S. Chronic fatigue syndrome: recent advances in diagnosis and treatment/D.S. Belli/Postgrad. Med. 1992. - Vol. 91. - P. 245 - 252.

53. Bell D.S. Primary juvenile fibromyalgia and chronic fatigue syndrome in adolescence/D.S Bell, KM. Bell, P.R. Cheney// CID. 18. 1994. - P. 21 - 23.

54. Bell D.S. Chronic Fatigue Syndrome in children/ D.S. Bell// J. of Chronic Fatigue Syndrome (The Haworth Medical Press). -1995. № 1. - P. 9 - 33.

55. Bell D.S. Illness onset characteristics in children with CFS and idiopathic chronic fatigue/ D.S Bell// J. of Chronic Fatigue Syndrome. 1997. - Vol. 3. -P. 43-51.

56. Buchwaid D. Post-Viral Fatigue Syndrome/ D. Buchwald- Eds. R. Jenkins, J. Mowbray, 1991.-P.l 17- 136.

57. Buchwaid D. A chronic illness characterized by fatigue, neurologic and immunologic disorders, and active human herpes-virus type 6 infection/ D. Buchwaid, P. Cheney R, D. Peterson et all // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 116. - P. 103 -113.

58. Buchwaid D. Frequently of'chronic active Epstein-Barr virus infection' in a general medical practice/ D. Buchwaid, J. Sullivan, A. Komaroff // JAMA. -1987. Vol. 257. - P. 2303 - 2307.

59. Deale A., Wessely S. Patients' perceptions of medical care in chronic fatigue syndrome // Soc Sci Med. 2001.- №52(12). P.-l 859-64.

60. Dickinson C.J. Chronic fatigue syndrome aetiological aspects/ C.J. Dickinson/1 Europ. J. Clin. Invest. - 1997. - Vol. 27, № 4. - P. 257 - 267.

61. Fock R.R.E. Chronisches Erschopfungssyndrom./ R.R.E. Fock, G.R.F. Krueger // Dtsch. Arztebl. 1994. - Vol. 91, № 4. - P. 2172 - 2177.

62. Fossey M., Libman E., Bailes S., Baltzan M., Schondorf R., Amsel R., Fichten C.S. Sleep quality and psychological adjustment in chronic fatigue syndrome // J Behav Med. 2004 № 27(6).- P. 581-605.

63. Fulcuda K., Strauss S., Hiclcie I., Sharp M., Dobbins J., Komaroff A. et. all. The chronic fatigue syndrome; a comprehensive approach to its definition and study/ /1 Annals of intern. Med. 1994. - Vol. 121, № 12. - P. 953 - 959.

64. Goldenberg D.L. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain review./ D.L. Goldenberg // Curr. Opin. Rheumatol. 1996. — Vol. 8. -P. 113 - 123.

65. Goldstein J.A. Chronic Fatigue Syndrome/ J.A. Goldstein/1 Famale Patient. -1991.-Vol. 16, №1.-P. 39-50.

66. Goldstein J.A. The Diagnosis of CFS as a Limbic Encephalopathy/ J.A. Goldstein // CFIDS Chron. J. CFIDS Ass. 1992. - P. 20 - 34.

67. Gunn W.J. Epidemiology of Chronic Fatigue Syndrome: The Centers for Disease Control Study/ W.J. Gunn, D.B. Connell, B. Randall // Chronic Fatigue Syndrome. CULA Foundation Cymposium 173. Chichester: Wiley, 1993.-P. 83101.

68. Hadler N.M. If you have to prove you are ill, you can't get well/ The object lesson of fibromyalgia/ N.M. Handler// Spine. 1996. - Vol. 21, № 15. - P. 2397-2400.

69. Heneine W. Lack of evidence for infection with known human and animal retroviruses in patients with chronic fatigue syndrome/ W. Heneine, T. Coods, S.D. Sinha et. all. // Clin. Infect. Dis. 1994. - Vol. 18. - P. 121 - 125.

70. Hickie J. The psychiatric status of patients with the chronic fatigue syndrome/ Hickie J., Lloyd A., Wakerfield D., Parker G.I I Brit. J. Psychiat. -1990. -Vol. 156. P. 534-540.

71. Hilgers A. Chronisches Mudigkeitssyndrom. Komplexere Atiologie als erwartet / A Hilgers, J. Frank// Therapie woche. 1994. - Vol. 44. - P. 1814 -1820.

72. Hobday R.A., Thomas S., O'Donovan A., Murphy M., Pinching A.J. Dietary intervention in chronic fatigue syndrome // J Hum Nutr Diet. 2008.- №21(2).-P.141-9.

73. Holmes G.P., Kaplan J.E., Gants N.M. et. all. Chronic fatigue syndrome: a working case definition/Ann. Intern. Med. 1988. - Vol. 108. - P. 387 -389.

74. Jason L.A., Corradi K., Gress S., Williams S., Torres-Harding S. Causes of death among patients with chronic fatigue syndrome// Health Care Women Int. 2006,-Vol. 27(7).- P.615-26.

75. Jordan K.M. Chronic Fatigue syndrome in children and adolescents: a review/ K.M. Jordan, D.A. Landis, M.C. Downey, S.L. Osterman et. all./ J. Adolesc. Health. -1998. -№22. -P. 4-18.

76. Katz B.Z. Chronic Fatigue Syndrome/ B.Z. Katz, W.A. Andimanll J. Pe-diatr. 1988. - Vol. 113. - P. 944 - 947.

77. Komaroff A.L. Chronic fatigue syndromes: relationship to chronic viral infections/ A.L. Komaroff// J. Virol. Meth. 1988. - Vol. 21. - P. 3 - 10.

78. Krepp L.B. Sleep disturbance in chronic fatigue syndrome/ L.B. Krepp, L. Jandoff, P.K Coyle, W.B. MendelsonllJ. Psychosom. Med. 1993. - Vol. 37. -P. 325-331.

79. Kroenke K. Chronic fatigue in primary care. Prevalence, patient characteristics and outcome/ K. Kroenke, D.E. Wood, A.D. Mangehdorff et all // JAMA. -1988. -Vol. 206. P. 929 - 934.

80. Kulig J.W. Chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in adolescence/ J. W.Kulig// Adol. Med: State of Art. Rev. 2. 1989. - P. 473 - 484.

81. Lane T.J. The low yield of physical examinations and laboratory investigations of patients with chronic fatigue/ T.J. Lane, D.A. Matthews, P. Manu // Am. J. Med. Sci. 1990. - Vol. 299. - P. 313 - 318.

82. Lask B. Postviral fatigue syndrome/ B. Lask, M.J. Dillon// Arch. Dis. Child.-1990.-№65.-P. 1198.

83. Lloyd A. Prevalence of chronic fatigue syndrome in an Australian population/ A. Lloyd, J.Hickie, C. Boughton et. all.// J. Med. J. Aust. 1990. - Vol. 153. -P. 522-528.

84. Lundell K., Qazi S., Eddy L., Uckun F.M. Clinical activity of folinic acid in patients with chronic fatigue syndrome // Arzneimittelforschung. 2006.-№56(6).-P.399-404.

85. Manu P. The frequency of chronic fatigue syndrome in patients with persistent fatigue/ P. Manu, T.J. Lane, D. Matthews// Ann. Intern. Med. -1988. Vol. 109.-P. 554 - 556.

86. Manu P. Depression among patients with a primary complaint of fatigue/ P. Manu, D. Matthews, T.J. Lane et al//h Affect. Disord. 1989. - Vol. 17. - P. 165 -172.

87. Marshall G. Chronic fatigue in children: clinical features, Epstein-Barr virus and human herpesvirus 6 serology and long term follow-up/ G. Marshall, R. Gesser, S. Yamanishil/ Pediatr. Infect. Dis. 1991. - Vol. 10. - P. 287 - 290.

88. McCrone P., Darbishire L., Ridsdale L., Seed P. The economic cost of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome in UK primary care // Psychol Med. 2003.- №33(2).- P.197-201.

89. Njoku M.G., Jason L.A., Torres-Harding S.R. The prevalence of chronic fatigue syndrome in Nigeria // J. Health Psychol. 2007.-№12(3).- P. 461-74.

90. Parkers J.D. Sleep and its disorders/ J.D. Parkers. London, 1985. - 499 p.

91. Paralikar V, Agashe M, Оке M, Dabholkar H, Abouihia A, Weiss MG. Prevalence of clinically significant functional fatigue or weakness in specialty outpatient clinics of Pune, India // J Indian Med Assoc. 2007.-105(8).-424-6, 428, 430.

92. Parmeggiani P.L. Autonomic nervous system in sleep/ P.L. Parmeggiani // Sleep mechanisms. Ed. A. Borbely, J.L. Valatx. - N.Y., 1984. - P. 39 - 66.

93. Prins J.B., Bleijenberg G. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a case study // J Behav Ther Exp Psychiatry. 1999.- 30(4).- P.325-39.

94. Scheeres K., Wensing M., Knoop H., Bleijenberg G. Implementing cognitive behavioral therapy for chronic fatigue syndrome in a mental health center: a benchmarking evaluation // J Consult Clin Psychol.- 2008,- №76(1).- P. 163-71.

95. Schluederberg A. Chronic fatigue syndrome research: definition and medical outcome assessment/ A. Schluederberg, S. Straus, S. Peterson et al.// Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 117. - P. 325 - 331.

96. Seet R.C., Quek A.M., Lim E.C. Post-infectious fatigue syndrome in dengue infection 11J Clin Virol. 2007.- №38(l).-P.l-6.

97. Sigurdsson В . A disease epidemic in Iceland simulating poliomyelitis/ B.Sigurdsson, J. Sigurjonsson, J. Sigurdsson et. all.//1 Amer. J. Hyg. 1950. - Vol. 52. - P. 222 -238.

98. Simpson M. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis as a twentieth-century disease: analitic challenges/ M.Simpson, A.Bennet, P.Holland/1 J. Anal. Psychol. 1997. - Vol. 42, № 2. - P. 191 - 199.

99. Smith M.S. Chronic fatigue in adolescents/ M.S. Smith, J. Mitchell, L. Corey et all // Pediatrics 88. 1991. - P. 195 - 202.

100. Straus S. Persisting illness and fatigue in adults with evidence of Epstein-Ban- virus infection / S. Straus, G. Tosato, G. Armstrong et all/ Ann. Intern. Med. -1985.-Vol. 102.-P. 7-16.

101. Strickland M.C. Depression, chronic fatigue syndrome in adolescent/ M.C. Strickland//Primary care 18. 1991. - P. 259 - 270.

102. Sturtz G.S. Depression and chronic fatigue in children/ G.S. Sturtz // I Primary Care. 1991. - Vol. 18. - P. 247 - 257.

103. Sutton G.C. Too tired to go to the suppoer group: a health needs assessment of mylagic encephalomyelitis/ G.C. Sutton// J. Publ. Hlth Med. 1996. - Vol. 18, №3.-P. 343-349.

104. Taerk G.S. Depression in patients with neuromyastenia/ Taerk G.S., Toner B.B., Salit G.E. et all// Int. J. Psychiat. Med. 1987. - Vol. 17. - P. 49 - 56.

105. Tuck I. Chronic fatigue syndrome: a woman's dilemma//. Tuck, D. Wallace// Health Care Women Int. 2000. - Vol. 21, № 5. - P. 457 - 466.

106. Unger E.R., Nisenbaum R., Moldofsky H., Cesta A., Sammut C., Reyes M., Reeves W.C. Sleep assessment in a population-based study of chronic fatigue syndrome// BMC Neurol.- 2004.- №19, P.4-6.

107. Verculen J. Prognosis in chronic fatigue syndrome: a prospective study on the natural course/ J.Verculen, C.Swanink, J.Fennis et all, // J.Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. 1996. - Vol. 60. - P. 489 - 494.

108. Whelton C.L. Sleep, Epstein-Barr virus infection, muscloskeletal pain and depressive symptoms in chronic fatigue syndrome/ C.L. Whelton, I. Salit, H. Moldovsky/I J. Rheumatol. 1992. - Vol.19. - P. 939 - 943.

109. Wemmer U. Das chronische Erschopfungssyndrom / U. Wemmerll //

110. Biol. Med. 1999. - Vol. 28, № 2. - P. 65 - 68. t

111. Wessely S. The epidemiology of chronic fatigue syndrome/ S. Wesselyll. Epidemiol. Rev. 1995. - Vol. 17. - P. 139 -151.

112. Yao F., Ji Q., Zhao Y., Feng J.L. Observation on therapeutic effect of point pressure combined with massage on chronic fatigue syndrome //Zhongguo Zhen Jiu.- 2007.- №27(11).-P.819-20.