Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Симптоматика, медико-психологические характеристики и предрасполагающие факторы затяжных стрессовых психопатологических расстройств после смерти близких

На правах рукописи

МАЛЮТКИНА Елена Петровна

СИМПТОМАТИКА, МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ЗАТЯЖНЫХ СТРЕССОВЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕ СМЕРТИ БЛИЗКИХ

Специальности: 14.01.06 - психиатрия

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ДЕК 2013

С анкт-Петербург 2013

005544362

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском университете им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Научные руководители: доктор медицинских наук

Бундало Наталья Леонидовна, доктор медицинских наук Круглое Лев Саввич

Официальные оппоненты: Снедков Евгений Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Абабков Валентин Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета

Ведущая организация: Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится 26 декабря 2013 года в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 26 ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время травматические стрессовые события составляют существенную часть причин нервно-психических нарушений. Причем в целом ряде случаев психогенные психические нарушения выходят за рамки непосредственных реакций на вызвавшую их причину, получают дальнейшее развитие и сохраняются в своих проявлениях в течение продолжительного времени (Абабков В.А., Перре М., 2004; Boelen Р., 2010).

В рамках классификации МКБ-10 это относится к разным вариантам расстройства адаптации и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Расстройства адаптации определяются как реакция на достаточно разнообразные стрессовые факторы, включая потерю близких, наличие тяжелой физической болезни, необходимость миграции. Распространенность подобных нарушений, в силу очевидной высокой частоты перечисленных факторов, достаточно широка и достигает 12-21% (Casey P. et al., 2001; Walsh J., Corcoran J. 2011). Однако в последние годы внимание исследователей привлекало в первую очередь ПТСР, для диагностики которого, согласно МКБ-10, определяющее значение имеет характер стрессовой ситуации, содержащей элемент непосредственной угрозы жизни (Александровский Ю.А., 2000; Краснов В.Н., Вельти-щев Д.Ю., 2010). ПТСР в общей популяции составляет в целом от 1 до 12 % (Александровский Ю.А„ 2000), среди пострадавших оно наблюдается в 50-80% (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 2002), и эти данные варьируют в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998).

Вместе с тем контингент пострадавших, у которых может развиться ПТСР, отличается определенной неоднородностью. Ведущую группу при этом составляют сами пострадавшие (Литвинцев C.B. и др., 2005; Бундало H.JL, 2009; Снедков Е.В., 2009; Шамрей В.К. и др., 2011; Nemeroff C.B. et al., 2006), включая заложников (Краснов В.Н., 2005; Gordon J.G et al., 2009), лиц, оказавшихся в зоне стихийных бедствий и техногенных катастроф (Ошаев С.А., Стоянова И.Я., 2006; Kilic С. et al., 2006), пострадавших от террористических актов (Краснов В.Н., 2005, 2011; Rosen С. et al., 2005), подвергшихся сексуальному насилию (Цыганков Б.Д. и др., 2006). Однако высокий риск развития ПТСР характеризует и тех, кто находился в непосредственной близости от места катастрофы или испытал косвенное воздействие стрессора, например спасатели, родственники погибших или пострадавших, медицинский персонал, пожарные и просто очевидцы катастроф (Жорняк Е.С. и др., 2002; Тарабрина Н.В.

и др., 2007, 2009; Pinkowish D., 2002; Agaibi C.E. et al., 2005). При этом в литературе указанной группе до настоящего времени уделялось меньшее внимание.

Наряду с этим некоторыми авторами отмечено, что к развитию симптоматики ПТСР может приводить более широкий круг психотравмирующих событий (Waddington А. et al., 2003, и др.). Опираясь не только на характеристику стрессора, а, прежде всего, на индивидуальное переживание его последствий и : клиническую картину расстройства, ряд исследователей установили ПТСР у подвергшихся уголовному преследованию, жестокому обращению в детстве (физическому, сексуальному и эмоциональному), пострадавших от дорожно-транспортных происшествий, мигрантов и вынужденных переселенцев, узников концентрационных лагерей и их потомков (Незнанов Н.Г., Телия К.К., 2000; Harvey A.G., Bryant R.A., 2000; Kessler, R.C. 2000; Stein, M.B., 2002; Beck J.G., Palyo S.A. et al., 2006; Yehuda R. et al., 2007; Gordon J.G, Asmundson P.D., 2009). К настоящему времени отсутствует однозначное представление о правомочности констатации ПТСР при всем многообразии указанных психотравмирующих воздействий, однако косвенным подтверждением отсутствия абсолютной роли характера стрессового воздействия служит тот факт, что при сходности последнего существуют различия в прогнозе развития ПТСР (Delahanty D.L., 2011). Тем самым подчеркивается значение анализа в каждом конкретном случае соответствующих факторов предрасполагающего характера (Колов С.А., 2010; Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я., 2010; Löpez-Ibor J. et al., 2005).

Особое место в ряду психотравмирующих воздействий занимает утрата лиц экстраординарной значимости. Несмотря на иную направленность психогенного фактора по сравнению с событиями, связанными с угрозой физическому существованию, данная ситуация воспринимается как соответствующая ей, поскольку включает компонент «непоправимого уничтожения личности» (Анд-рющенко A.B., 2000; O'Connor М., 2010; Jind L. et al., 2010; Elklit A. et al., 2010). Потеря значимого лица в результате смерти от быстро прогрессировавшего заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и других ситуаций сопровождается ощущением полной утраты «Я», невозможности последующего восстановления и персистирующим отчаянием.

Вплоть до настоящего времени в литературе не представлен специальный и систематический анализ клинико-психопатологических и медико-психологических аспектов затяжных психогенных расстройств, развившихся после смерти близких. Между тем это представляется весьма существенным, как в

связи с задачей разработки адекватных терапевтических подходов при лечении самих этих нарушений, так и с учетом комплексного негативного влияния последних на функционирование больных различного профиля, перенесших подобную микросоциальную травму (Круглов Л.С., 2005).

Цель исследования: повышение качества оценки клинических проявлений и медико-психологических характеристик пациентов с затяжными стрессовыми психопатологическими расстройствами как основы для их дифференцированной психофарамкотерашга и определения основных психотерапевтических «мишеней».

Для осуществления этой цели было намечено решение следующих основных задач:

1. Дать детальное клиническое описание основных вариантов затяжных стрессовых психопатологических расстройств, возникающих после смерти близких, и провести сравнительный анализ их клинической симптоматики.

2. Оценить возможность развития ГГГСР после смерти близких, определить основные формы подобных нарушений и их взаимосвязь с тяжестью клинической симптоматики.

3. Провести сравнительный анализ медико-психологических характеристик при затяжных психогенных депрессивных расстройствах (ЗПДР). ГГГСР и у перенесших смерть близких без стрессовых психопатологических расстройств.

4. Изучить влияние различных факторов, способствующих развитию затяжных стрессовых психопатологических расстройств после утраты близких.

Научная новизна работы. Впервые представлены подробные описания клинической феноменологии затяжных стрессовых психопатологических нарушений после утраты близких с использование шкальной оценки выраженности нарушений. Показана возможность формирования симптоматики ПТСР у пациентов, перенесших смерть близких. Выделены отдельные клинические формы данного расстройства, причем установлено, что развитие их конкретных вариантов находится во взаимосвязи со степенью тяжести ПТСР. Показано появление симптоматики «вторжения», «избегания» и повышенной возбудимости при затяжных стрессовых психопатологических расстройствах после смерти близких с существенным нарастанием этого явления при ПТСР. Также впервые установлена характерность диссоциативных нарушений для ПТСР, что отличает данную форму нарушений от других затяжных стрессовых психопатологических расстройств после смерти близких. Показана возможность не только уве-

личения после смерти близких медико-психологических показателей враждебности и агрессивности, но и смещение их акцента в пользу последней при развитии ГГГСР. Установлено, что фактор ретравматизации и большей силы переживаний утраты однозначно способствует развитию и усилению тяжести затяжных стрессовых психопатологических расстройств, в то время как влияние возрастного фактора и степени родства находятся между собой в сложных взаимоотношениях.

Практическая значимость исследования. Полученные данные позволяют точнее диагностировать различные варианты стрессовых психопатологических расстройств после у граты близких, в том числе в соответствующих случаях устанавливать у пациентов симптоматику ПТСР. При возникновении последнего отмечена возможность сочетания его осевой симптоматики с ко-морбидными диссоциативными нарушениями, что требует учета в диагностическом процессе. Представленные данные о личностных и ситуативных проявлениях тревоги, а также медико-психологических показателях враждебности и агрессивности имеют значение в выделении критериев подходов к проведению психофармакологического лечения, а также «мишеней» психотерпевтического воздействия на профилактическом и лечебном этапах работы с перенесшими смерть близких.

Положепия, выносимые на защиту

1. Затяжные стрессовые психопатологические расстройства после смерти близких включают непсихотические нарушения с преобладающим компонентом депрессии и симптомокомплексы, достигающие по своей феноменологии и выраженности ПТСР.

2. ПТСР после смерти близких характеризуется известным полиморфизмом проявлений, позволяющим выделить разные клинические формы и установить их взаимосвязь с различными степенями тяжести данного расстройства.

3. Наряду с нарастающим уровнем тревоги, затяжные стрессовые психопатологические расстройства после смерти близких характеризуются повышением значений комплексного медико-психологического показателя враждебности/агрессивности.

4. Личностные характеристики больных с затяжными стрессовыми психопатологическими расстройствами включают повышенный уровень показателей интровертированности, личностной тревожности, а также тенденцию к снижению мотивации.

5. Вероятность развития затяжных психогенных расстройств после смерти близких находится в прямой зависимости от факторов стрессовой ретравма-тизации и силы испытываемых переживаний. При этом уход из жизни матерей и детей является наиболее частым вариантом психогепии, приводящей к указанным расстройствам, однако с разницей в тяжести последних в зависимости от возраста подвергшихся ее воздействию.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Основные результаты были представлены на XIV съезде психиатров - Москва (2005), Международном конгрессе - Санкт-Петербург (2013); Всероссийской научно-практической конференции - Пенза (2007); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции - Санкт-Петербург (2011); Научно-практических конференциях с международным участием - Томск - Кемерово (2006), Санкт-Петербург (2011); Межрегиональных научно-практических конференциях - Иркутск (2005), Красноярск (2004, 2010, 2011), Барнаул - Томск (2006), Томск - Чита (2007), Томск (2010).

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в работу КГБУЗ ККПНД № 1 (психиатрическая больница г. Красноярска), ГБУЗ КПНД РХ (Хакасский психиагрический дневной стационар), Красноярский госпиталь ветеранов войн. Материалы работы используются также в учебных занятиях кафедры психиатрии и наркологии с курсом ПО и кафедры психологии и педагогики с курсом медицинской психологии, психотерапии и педагогики ПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа выполнена на русском языке объемом 189 страниц и включает введение, 6 глав (обзор литературы, материал и методы, четыре главы собственно результатов исследования), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (220 источников, включающих 127 русскоязычных и 93 иностранных), список сокращений и приложение. Работа иллюстрирована 9 клиническими примерами, 21 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследование проводилось сплошным методом в течение 2004-2008 гг. среди: а) пациентов дневного стационара для взрослых Красноярского краевого психоневрологического диспансера №1,6) студентов вузов г. Красноярска, об-

ратившихся за медицинской помощью, либо давших согласие на обследование без собственного обращения за последней.

Критериями отбора являлись: (1) возраст от 18 до 48 лет; (2) наличие в анамнезе внезапной смерти (утраты) близкого (-их) человека; (3) время прошедшее после утраты - не менее 6 месяцев; (4) наличие клинических признаков затяжных непсихотических психогенных расстройств, обусловленных смертью близкого, либо отсутствие психической и соматической патологии на момент отбора; (5) отсутствие психических расстройств до утраты близкого.

Критерии исключения составили: (1) возраст младше 18 лет и старше 48 лет; (2) ситуация, когда смерть близкого человека была прогнозируемой вследствие тяжелой продолжительной болезни; (3) длительность периода после смерти близкого составила менее 6 месяцев; (4) наличие психоорганических, психотических, аддиктивных расстройств, расстройств личности, тяжелой соматической патологии, а также психогенных нарушений, имеющих характер острых реакций и не связанных со стрессорным воздействием смерти близкого человека; (5) наличие, помимо смерти близкого человека, тяжелых катастрофических стрессоров на протяжении жизни; (6) имеющие непсихотические психические расстройства в периоде, предшествующем смерти близкого человека.

У включенных в исследование изучался характер стрессора утраты близкого человека с учетом обстоятельств, приведших к смерти эмоционально значимого для респондентов человека, и вариант получения ими информации об этом (непосредственное/опосредованное). Принималось во внимание, был ли респондент очевидцем событий и/или несчастного блучая, и/или находился в непосредственной близости от места происшествия, где произошло внезапное угрожающее жизни событие, повлекшее смерть близкого человека в присутствии респондента, либо смерть последовала в ближайшем периоде после этого события. При этом непосредственно самим респондентам произошедшие события не угрожали жизни и здоровью, а психотравмирующим событием была смерть близкого человека. Другой вариант составляла ситуация, при которой включенный в исследовательскую выборку не был очевидцем событий, приведших к смерти близкого человека, о которых ему стало известно по описанию других людей.

Всего в выборку для проведения исследования было включено 269 человек в возрасте от 18 до 48 лет. Мужчин в выборке было 76 (28,3 %) человек, женщин - 193 (71,7 %). Средний возраст составил 30,7±3,1 лет.

В процессе выполнения диссертационной работы применялись клинико-апамнестический, клинико-психопатологический и клинико-психологический методы.

Клинико-психопатологический метод был дополнен шкальной оценкой выраженности нарушений. С этой целью применялись «Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R» (ОВПС) (Derogatis et al., 1974), «Шкала диссоциативных нарушений» (ШД)) (Benrstei Е. М., Putnam F. W., 1986), «Миссисипская шкала» (гражданский вариант) (МШ) (Vreven D.L. et al., 1995) и «Шкала оценки влияния травматического события» (I1IOBTC) (Horowitz М J., Wilner N.J. et al., 1979).

Клинико-психологическое обследование проводилось с применением «Шкалы оценки уровня реактивной и личностной тревожности» Спилбергера -Ханина (Ханин Ю.Л., 1975), «Опросника уровня враждебности и агрессивности» (Buss А., Durkey А., 1957), «Теста типологических особенностей личности» (Jung K.G., 1921), «Шкалы оценки потребности в достижении» (ШОПД) (Гербачевский В.К., 1990), полуструктурированный опросник травматических

событий (Бундало Н.Л., 2004).

Статистическая обработка данных исследования выполнялась методами математического анализа с вычислением средней арифметической (М) для абсолютных показателей и их ошибки (т); для относительных - средней арифметической доли (Р, %) и ошибки доли (р): а также определением доверительного интервала с вероятностью 0,95. При соответствии данных нормальному распределению для их сравнения использовали - критерий Стьюдента (t). Различия двух сравниваемых величин считались достоверными, если вероятность их тождества оказывалась менее 5% (р < 0,05). В случае, если параметры распределения отличались от нормального, для сравнения показателей использовали непараметрический способ определения критерия %2. Получение результатов статистического анализа соответствующих достоверности (р < 0,05) позволяло в дальнейшем использовать методы параметрической статистики. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием прикладных компьютерных программ: Excel, Statistica for Windows 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 106 человек (39,4 %) из всего числа выборки обследованных смерть близких людей была внезапной, однако эти респонденты не являлись очевидцами и/или не находились в непосредственной близости от повлекших ее ката-

строфических событий. Количественные показатели при проведении психопатологического исследования по МШ не соответствовали заключению ПТСР (менее 70 баллов). Из них у 19 (17,9 %) выявлена пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Б 43.21). Установленные расстройства у 67 (63,2 %) человек соответствовали критериям смешанной тревожной и депрессивной реакции также в структуре расстройства адаптации (Б 43.22). 20 (18,9 %) респондентов имели клинические признаки, соответствующие депрессивному неврозу (Р 34.1).

Поскольку у всех указанных 106 пациентов идентичными были психо-травмирующая ситуация (смерть близкого человека), обстоятельства получения информации об этом (не являлись очевидцами катастрофических событий, повлекших смерть), время прошедшее после утраты - более 6 месяцев, клинические проявления непсихотического психогенного расстройства носили затяжной характер и включали депрессивные симптомы, для проведения дальнейшего анализа данные пациенты были объединены в одну группу, обозначенную как затяжные психогенные депрессивные расстройства (ЗПДР).

У 94 (34,9 %) респондентов было диагностировано ПТСР (Б 43.1). Все эти пациенты являлись очевидцами и/или находились в непосредственной близости от места происшествия, чрезвычайных событий, не угрожавших жизни и здоровью непосредственно им самим, но повлекших смерть близкого им человека в результате: А) насильственной смерти — убийства, убийства после сексуального насилия и/или физического насилия, самоубийства, действий других людей по неосторожности, приведших к гибели; Б) катастроф - транспортных, природных (пожар, наводнение), производственных (техногенных) и других; В) несчастных случаев — в быту, на производстве. Пациенты пережили эмоциональное потрясение, страх, ужас, беспомощность, которые могли развиться почти у любого человека в подобных обстоятельствах. У этих субъектов после смерти близкого человека ретроспективно выявлялась реакция патологического горя. При проведении психопатологического исследования количественные показатели по МШ соответствовали ПТСР (70 и более баллов).

69 (25,7 %) человек из выборки имели в анамнезе утрату близкого человека, умершего внезапно по различным обстоятельствам, в том числе имевших экстремальный характер, очевидцами которых они не являлись. После понесенной утраты прошло 6 месяцев и более. Клинически на момент исследования они были здоровы. При проведении психопатологического исследования пока-

затели по МИГ (63 и менее баллов) находились в диапазоне показателей здоровых людей.

Таким образом, были сформированы 3 группы респондентов. Основные группы исследования составили: (1) 106 пациентов, отнесенных в группу ЗПДР и (2) 94 человека, у которых был диагностировано ПТСР. Из 69 человек (здоровых) была сформирована контрольная группа.

В группу ЗПДР вошли 27 (25,5±4,2 %) мужчин и 79 (74,5±4,2 %) женщин. Средний возраст респондентов данной группы составил 34,0±6,6 лет. Средний балл по МШ был 66,8±0,3 и соответствовал отсутствию ПТСР, что было ниже (р<0,05), чем в группе ПТСР. Группу ПТСР составили 28 (29,8±4,7 %) мужчин и 66 (70,2±4,7 %) женщин. Их средний возраст был 29,6±1,6 лет. Средний показатель по МШ в этой группе - 84,0±0,4 балла соответствовал наличию ПТСР. Контрольную группу составили 21 (30,4±4,2 %) мужчина и 48 (69,6±4,2 %) женщин. Средний возраст респондентов составил 28,4±1,1 лет. Показатель по МШ был равен 59,2±1,1 балла, свидетельствуя об отсутствии ПТСР, и был ниже (р<0,05), чем в группе ЗПДР и ПГСР.

Изучение структурного соответствия респондентов в основных группах исследования и в контрольной группе проводилось методом паракопий (сопоставление по ключевым клинико-статистическим признакам). Статистически значимых различий в распределении основных и контрольной групп при этом

выявлено не было (р > 0,05).

Расстройство адаптации у обследованных респондентов, как правило, возникало в течение первого месяца после утраты близкого. Причем у всех пациентов клинические проявления имели четкую временную связь с утратой близкого человека. До этого трагического события полностью сохранялась их адекватность в поведении, отношения к бытовым делам и профессиональной деятельности. В тот период обследованные вполне справлялись с требуемым объемом работы либо учебной нагрузки, осуществляли целенаправленные и целесообразные усилия, направленные на получение необходимых результатов в различных сферах деятельности. Непосредственно после смерти близкого человека у всех пациентов выявлялись переживания горя, которые выходили за рамки обычного уровня для таких ситуаций.

Конкретные варианты расстройства адаптации диагностировалось у пациентов с учетом длительности их течения. Реакция горя у пациентов группы ЗПДР превышала 6 месяцев и рассматривалась как патологическая, что давало основания диагностировать затянувшиеся психогенные расстройства, обуслов-

ленные утратой близкого. С учетом формы и содержания клинических проявлений (переживаний патологического горя) диагностировали различные реакции в структуре расстройств адаптации. У тех пациентов, у которых в клинической картине выявлялись отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, диагностировали затяжную смешанную тревожную и депрессивную реакцию в структуре расстройства адаптации. В тех случаях, когда тревога была не характерной, но, в то же время, у пациентов выявлялась депрессивная симптоматика, сохранявшаяся более 6 месяцев, диагностировали пролонгированную депрессивную реакцию. Последняя продолжалась не более 2 лет. В тех случаях, когда течение стрессовых расстройств после утраты близкого носило более затяжной характер и продолжалось свыше 2 лет, имелись основания диагностировать невротическую депрессию.

Переживания утраты у пациентов группы ПТСР в период, предшествующий развитию расстройства, также имели характер патологического горя (свыше 6 месяцев). Клиническая картина у пациентов группы ПТСР характеризовалась признаками непсихотического психогенного психического расстройства затяжного характера. У всех пациентов была выявлена причинная связь с психически травмирующей ситуацией утраты близкого человека, чему они были очевидцы. У пациентов с ПТСР выявлялось наличие трех основных осевых клинических признаков: репереживаний психической травмы утраты близкого, связанного с обстоятельствами их смерти (вторжение), избегание ситуаций напоминающих утрату своего близкого и обстоятельств его смерти (избегание), а также нарушений вегетативных функций (повышенная возбудимость). Течение ПТСР было хроническим с периодами обострения. Клинические признаки ПТСР включали наличие у пациентов эпизодов повторного переживания психической травмы утраты близкого, в том числе отражающих обстоятельства смерти, в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций, «флэш-бэков»), снов или кошмаров; хронического чувства «эмоциональной оцепенелости» или «притупленности», отчуждения от других людей, ангедонии, избегания деятельности и ситуаций, напоминающих о травме, состояния повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усиления реакции испуга, бессонницы. У пациентов, у которых выявлялись нарушения в социальном поведении, последние были связаны со вспышками воспоминаний, напоминавших трагические события гибели близкого.

Для всех пациентов с-ПТСР был характерен клинический полиморфизм расстройства, насыщенность разнообразными симптомами. В то же время было

обращено внимание на то, что при наличии у всех респондентов осевых симптомов ПТСР, у многих из них можно было выделить и доминирующий синдром, что позволяло определить клиническую форму расстройства: психосоматическую - выявленную у 19 человек, что составило 20,2+4,1% от общего числа пациентов группы ПТСР, ангедоническую - у 24 человека (25,5±4,5%), тревож-но-фобическую - у 8 человек (8,52,9%), паранойяльную - у 5 человек (5,3+2,3%), диссоциативную - у 19 человек (20,2±4,1 %), недифференцированную - у 19 человек (20,2±4,1%). Различия в клинической картине расстройства затрагивали также интенсивность, частоту и степень стабильности проявлений, а также уровень дистресса, что позволило определить степени тяжести ПТСР: легкую, умеренную, тяжелую. С ПТСР легкой степени были выявлены 32 (34,1±4,9%) человека, с ПТСР умеренной степени - 41 (43,9+5,1%) человек, с ПТСР тяжелой степени - 21 (22,3+4,3%) человек (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение респондентов группы ПТСР на подгруппы по степеням тяжести и сопоставление их по возрасту и полу__

Подгруппы группы ПТСР Численность респондентов (N=94) Средний возраст (лет) Мужчины (N=28) Женщины (N=66)

Лбе. Ото. (%) Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%)

ПТСР легкой степени 32 34,1+4,9 30,2+ 1,0 9 9,6+3,0 23 24,5 ±4,4

ПТСР умеренной степени 41 43,6+5,1 28,8±1,2 11 11,7±3,3 30 31,9+4,8

ПТСР тяжелой степени 21 22,3 ±4,3 31,4+1,7 8 8,5 ±2,9 13 13,8±3,6

Примечание: р > 0,05 при сравнении среднего возраста и пола респондентов в подгруппах ПТСР.

У пациентов группы с ПТСР были определены характерные клинические формы расстройства при различной степени тяжести. Результаты показали, что по мере нарастания степени тяжести ПТСР обнаруживались изменения в клинической картине расстройства, выражавшиеся сменой преобладающих синдромов (синдромотаксис).

При ПТСР легкой степени наиболее часто выявлялись психосоматическая (в 34,4±8,4% случаях) и недифференцированная (40,6±8,7%) формы расстрой-

ства, реже ангедоничсская (12.5±5.9%) и диссоциативная (!2.5±5,9%), а паранойяльная и тревожно-фобическая не были характерны (рисунок 1). У пациентов с ПТСР умеренной степени тяжести выявлялась преимущественно ангдо-ническая форма расстройства (43.9±7.8%). реже - психосоматическая (19,5*6,2%) и диссоциативная (17,1 ±5.9%), также как неднференцированная (]4,6±5,5%), редко - тревожно-фобическая (4,9±3,4%), а паранойяльная - не диагностирована ни у одного пациента. При тяжелой степени ПТСР преобладали больные с диссоциативной формой расстройства (38,1±10,6%), реже встречались - с тревожно - фоби ческой (28,6±9,9%). паранойяльной (23,8±9,3%) и ан-гедонической (9,5±6,4%). в то время как психосоматическая и недифференцированная формы расстройства для них были не характерны.

О Психосоматическая □ Ангодоническая □Паранойяльная

□ Тревожно-фобическая ^Диссоциативная В Недифференцированная

ПТСР легкой степени

ПТСР умерено« ПТСР тяжелой степени степени

Рисунок 1 - Распределение респондентов по клиническим формам ПТСР при различной степени тяжести расстройства.

Ангедоническая форма ПТСР у большего числа пациентов выявлялась (р<0,05) при умеренной степени тяжести ПТСР, чем при легкой и тяжелой степенях тяжести расстройства. Доля респондентов с недифференцированной формой ПТСР была большей (р<0,05) при легкой степени расстройства в сравнении с умеренной, а при умеренной - большей (р<0,05), чем при тяжелой степени ПТСР, для которой она не была характерной. Психосоматическая форма ПТСР выявлялась у большей части пациентов (р< 0,05) при легкой и умеренной степенях тяжести расстройства, чем при тяжелой, при которой она практически не выявлялась. Тревожно-фобическая и паранойяльная формы ПТСР были диагностированы преимущественно при тяжелой степени ПТСР у большего (р< 0,05) числа пациентов в сравнении с долей субъектов с легкой (практически не выявлены ни у одного человека) и умеренной (паранойяльная - была неха-

рактерна, а тревожно-фобическая - обнаруживалась редко) степенями тяжести расстройства. Диссоциативная форма ПТСР выявлялась при всех степенях тяжести расстройства, но у большего числа пациентов (р<0,05) с тяжелой степенью расстройства.

Показатели по МШ при ПТСР статистически значимо отличались (р<0,05) при различной степени тяжести расстройства (при легкой степени тяжести - 81,1±0,93 баллов; при умеренной - 85,3±1,35; при тяжелой -102,0±3,06) с числовым значением в контрольной группе (59,2±1,1 баллов). При этом показатели по МШ в группе ПТСР увеличивались по мере нарастания степени тяжести расстройства.

При сопоставлении результатов исследования респондентов по ОВПС (8СЬ-90-11) в группах ЗПДР, ПТСР и контрольной, выявлено, что все показатели по ОВПС в группе ЗПДР были выше (р< 0,05), чем в контрольной, за исключением паранойяльного синдрома, при котором выявлена только тенденция к преобладанию (р>0,05) в группе ЗПДР (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели по ОВПС в группах исследования и в норме в баллах

Синдромы

Индекс дистресса вБ!

Соматизации

Обсессивный

Депрессивный

Тревожный

Фобическая тревожность

Группа ЗПДР

М±т

0,62±0,03 Л*

0,58+0,06^

0,56±0,0б

0,78±0,05

0,69+0,06'

0,26+0,04 л*#

Паранойяльный

Дереализации-деперсонализации

Межличностная сензитивность

Враждебность

0,31±0,04 л#

Группа ПТСР

М±т

0,80±0,05 * л#

Контрольная группа

М±ш

Показатели нормы

М±т

0,89±0,06 * л#

0,93±0,06 * л#

0,93±0,07 *

0,87+0,06 * л#

0,45 ±0,04 * л#

0,19±0,03 л*#

0,68±0,06

0,47±0,05 л*

0,67±0,05 * л

0,52±0,05 * л#

0,93±0,06 * л#

0,78±0,05 * "#

0,21+0,03 #

0,38+0,04 #

0,29±0,03 #

0,3б±0,04 #

0,34±0,04 #

0Д7±0,03 #

0,22±0,05 #

0,10±0,03 #

0,46±0,04 #

0,27±0,05 #

0,64±0,02

0,69±0,02

0,76+0,02

0,83±0,02

0,68+0,02

0,62+0,02

0,71 ±0,03

0,35±0,02

0,67±0,03

0,42±0,02

Примечание: * - р< 0,05 при сопоставлении средних значений групп ЗПДР и ПТСР с контрольной группой; Л - р< 0,05 при сопоставлении средних значений в группе ЗПДР и ПТСР; # - р< 0,05 при сопоставлении средних значений в группах ЗПДР, ПТСР и контрольной с нормой.

В группе ПТСР показатели по всем синдромам и уровню дистресса были выше (р<0,05), чем в контрольной группе, а также в группе ЗПДР, за исключением показателей депрессивного синдрома, не достигшего статистической значимости (р>0,05). При сопоставлении показателей по ОВПС в группах исследования со значениями среднестатистической нормы по данным литературы (Та-рабрина Н.В., 2001) выявлено, что в группе ЗПДР показатели синдрома фоби-ческой тревожности, паранойяльного и дереализации-деперсонализации были ниже (р<0,05), чем в норме, по остальным показателям они не отличались (р>0,05). В группе ПТСР практически все показатели были выше (р<0,05), чем в норме, кроме фобической тревожности, который был ниже (р<0,05), чем в норме, а показатели депрессивного и паранойяльного синдромов значимо не отличались (р> 0,05). В контрольной группе все показатели были ниже (р<0,05), чем в норме.

Анализ данных индекса дистресса 081 в группе ПТСР при легкой степени тяжести (0,3±0,02), умеренной (1,2±0,05) и тяжелой (2,3±0,04) показал статистически значимые различия (р<0,05), что подтвердило правомочность выделения степеней тяжести ПТСР у пациентов после утраты близких.

Результаты обследования респондентов по ШОВТС в группах исследования показали, что в группе ПТСР средние показатели вторжения (18,84±1,03 баллов), избегания (17,63±1,30) и физиологической возбудимости (16,74±1,08) были значимо выше (р<0,05), чем в группе ЗПДР (вторжение - 11,48±1,22; избегание - 13,10±1,53 и физиологическая возбудимость - 9,70±1,20) и в контрольной группе (вторжение - 7,23+1,31; избегание - 8,54±1,41 и физиологическая возбудимость - 5,92±1,12). В группе ЗПДР все описываемые показатели были ниже (р<0,05), чем в группе ПТСР, но выше, чем в контрольной группе 0X0,05).

Анализ полученных показателей диссоциативных нарушений свидетельствовал, что в группе ЗПДР средние значения показателей были ниже (р<0,05), чем в группе ПТСР, но выше, чем в контрольной группе, но различия не достигали статистической значимости (р>0,05). В группе ПТСР средние показатели диссоциативных проявлений были выше (р<0,05), как в сравнении с группой ЗПДР, так и с контрольной группой. Причем доля респондентов с диссоциативными нарушениями в группе ПТСР (23,4±4,34%) преобладала (р<0,05) в сравнении с группой ЗПДР, в которой признаки диссоциативных нарушений выявлены у незначительного числа пациентов (5,7+2,24%).

Поскольку известно, что проявления психогенных расстройств, в том числе депрессивного регистра, формируются в тесной взаимосвязи с конституциональными особенностями человека и его личностными характеристиками, клинико-психологическое исследование было направлено на изучение закономерностей влияния личностных характеристик в развитии затяжных психогенных расстройств в группах ЗПДР и ПТСР.

Исследование ситуативной и личностной тревожности с использованием опросника Спилбергера-Ханина в группах ЗПДР, ПТСР и в контрольной группе показало, что в группе ЗПДР среднее значение ситуативной тревожности (39,7±1,1 баллов) соответствовало умеренному уровню (практически на границе с высоким уровнем) и было ниже (р<0,05), чем в группе ПТСР (45,3±1,4), но выше (р<0,05), чем в контрольной группе (31,2±1,2). В группе ПТСР показатель ситуационной тревожности свидетельствовал об умеренном уровне и был выше (р<0,05), чем в контрольной группе (соответствовал умеренному уровню, но с учетом средней ошибки приближался к низкому).

Показатель личностной тревожности в группе ЗПДР (51,3±1,4 баллов) свидетельствовал о ее высоком уровне и был ниже, чем в группе ПТСР (54,2±1,2), но не достигал значимых различий (р>0,05), в то время как при сравнении с контрольной группой (46,4±1,8) он был выше (р<0,05). В группе ПТСР показатель личностной тревожности соответствовал высокому уровню и был выше (р< 0,05), чем в контрольной группе, в которой он соответствовал также высокому уровню, но с учетом средней ошибки приближался к показателям умеренного уровня.

Доли пациентов с различным уровнем ситуативной тревожности в группах ЗПДР и ПТСР значимых различий не достигали (таблица 3). В группе ЗПДР доля респондентов с низким уровнем ситуативной тревожности была меньшей, чем в контрольной группе; с умеренным и высоким уровнем ситуативной тревожности было больше респондентов в группе ЗПДР, чем в контрольной, но без значимых различий - на уровне тенденции (р>0,05). Респондентов с умеренным уровнем личностной тревожности было больше (р<0,05) в группе ЗПДР, а с высоким уровнем - больше (р<0,05) в группе ПТСР. С низким уровнем личностной тревожности респондентов в группах ЗПДР и ПТСР было практически равное число (р>0,05).

Таблица 3 - Численность и доли (%) респондентов с различным уровнем

ситуативной и личностной тревожности в группах исследования

Уровни тревожности Группа ЗПДР (N=106) Группа ПТСР (N=94) Контрольная группа ^ = 69)

Абс. Отн. (Р±р) Абс. Отн. (Р±р) Абс. Отн. (Р±р)

Ситуативная тревожность

Низкий 14 13,2±3,3 * 11 11,7+3,3 * 18 26,1+5,3

Умеренный 75 70,8+4,4 61 64,9+4,9 42 60,9±5,9

Высокий 17 16,0+3,6 22 23,4±4,4 9 13,0+4,1

Личностная тревожность

Низкий 6 5,7±2,3 2 2,1+1,5 3 4,4+2,5

Умеренный 28 26,4±4,3 *л 14 14,9±3,7 *л 57 82,6±4,6

Высокий 72 67,9±4,5 *л 78 83,0±3,9 *л 9 13,0+4,1

Примечание: * - р<0,05 при сопоставлении средних значений групп ЗПДР и ПТСР с контрольной группой; Л - р<0,05 при сопоставлении средних значений в группе ЗПДР и ПТСР.

В группе ПТСР доли респондентов с различным уровнем ситуационной тревожности (и низкой, и умеренной, и высокой) не имели различий (р>0,05) в сравнении с данными в группе ЗПДР. При сопоставлении показателей в группе ПТСР с контрольной группой численность респондентов с низким уровнем ситуационной тревожности была выше (р<0,05) в контрольной группе, а различия доли субъектов с умеренным и высоким уровнем ситуационной тревожности статистической значимости не достигли (р>0,05), хотя доля субъектов с высоким уровнем ситуационной тревожности имела только тенденцию к преобладанию в группе ПТСР в сравнении с контрольной группой.

Доля имеющих умеренный уровень личностной тревожности в группе ПТСР была меньше (р<0,05), чем в группах ЗПДР и контрольной, а с высоким уровнем личностной тревожности - больше (р<0,05), наоборот, в группе ПТСР. В сопоставляемых группах преобладала доля имеющих умеренный уровень личностной тревожности. Высокий уровень личностной тревожности был присущ большей доле пациентов в группах ЗПДР и ПТСР, в то время как для большинства респондентов контрольной группы высокий уровень личностной тревожности был не характерен (преобладал умеренный уровень). Учитывая, что все пациенты имели в анамнезе утрату близких, то высокий уровень лично-

стной тревожности во многом можно рассматривать как характерный признак развития затяжных психогенных расстройств в ответ на травмирующий фактор утраты близкого.

Результаты исследования параметров враждебности и агрессивности среди респондентов всех групп по опроснику Басса-Дарки свидетельствовали, что в группе ЗПДР индексы враждебности (9,8±0,4 баллов) и агрессивности (19,8±0,7) были сопоставимы (р>0,05) с показателями среднестатистической нормы (враждебность - 6,5+3,0; агрессивность - 21,0+4,0), но выше (р<0,05), чем в контрольной группе (враждебность - 5,7±0,4; агрессивность - 15,5±0,8) и ниже (р<0,05), чем в группе ПТСР (враждебность - 14,1±0,4; агрессивность -26,8+0,7). В группе ПТСР индекс враждебности был выше (р<0,05), чем показатель нормы, с тенденцией к преобладанию индекса агрессивности, не достигая значимой разницы (р>0,05) в сравнении с нормативным показателем. В контрольной группе индекс враждебности не имел статистических различий (р>0,05) с показателями нормы, а индекс агрессивности был ниже (р<0,05).

У респондентов группы ЗПДР показатели физической (4,6±0,3 баллов) и вербальной агрессии (6,9±0,3), а также раздражительности (5,4±0,3) и чувства вины (6,0±0,3) были ниже (р<0,05) в сравнении с группой ПТСР (обида -4,7±0,3; физическая агрессия - 6,2±0,5; вербальная агрессия - 8,2±0,3; раздражительность - 7,7±0,3; чувство вины - 7,5±0,1; негативизм - 3,3+0,4; косвенная агрессия - 5,5±0,2), а показатели по пунктам подозрительность (6,5±0,3), негативизм (2,6±0,2) и косвенная агрессия (5,1± 0,2) статистически значимо не отличались (р>0,05). В группе ЗПДР показатели таких проявлений, как обида (4,6±0,3 баллов), раздражительность, чувство вины, косвенная агрессия были выше (р<0,05), а негативизма, физической и вербальной агрессии значимо не отличались в сравнении с данными, полученными в контрольной группе (обида - 3,7±0,3; раздражительность - 4,5±0,3; чувство вины - 5,1±0,3; косвенная агрессия - 4,2±0,2; негативизм - 2,1±0,2; физическая агрессия - 3,9±0,3; вербальная агрессия - 6,3±0,3). В группе ПТСР негативные проявления были выше (р<0,05) по всем пунктам анализируемых симптомов, кроме подозрительности (5,8±0,4 баллов), в сравнении с контрольной группой (подозрительность -6,1+0,2).

В группе ЗПДР доля имеющих уровень враждебности выше нормы (55,7±4,8%) была большей (р<0,05), чем в контрольной группе (21,7±5,0%), но статистически значимо не отличалась (р>0,05) от соответствующей доли в группе ПТСР (67,0±4,9%). Доля респондентов с уровнем агрессии выше нормы

в группе ЗПДР (19,8±3,9%) была больше (р<0,05), чем в контрольной группе (8,7±3,4%), но меньше (р<0,05), чем в группе ПТСР (37,2±5,0%). В группе ПТСР доля пациентов с уровнем враждебности (67,0+4,9%) и агрессивности (37,2±5,0%), с показателями выше нормативных, была большей (р<0,05), чем в контрольной группе.

Результаты исследований типологии личности по Юнгу свидетельствовали, что в группе ЗПДР средний показатель (52,7=2,1 баллов) был выше (р<0,05), чем в группе ПТСР (44,6±3,2), но ниже (р<0,05), чем в контрольной группе (61,2±2,8) и соответствовал «амбиверсии». В группе ПТСР средний показатель также соответствовал «амбиверсии», но был ниже (р<0,05), чем в группе ЗПДР и в контрольной группе, показатель которого также соответствовал «амбиверсии», но максимально приближался к показателю, соответствующему «экстраверсии».

В группе ЗПДР преобладала доля пациентов, соответствующих показателям «амбиверсиии» (72,6±4,3%), при этом была выше (р<0,05), чем в контрольной группе (42,0±5,9%), но статистически значимо не отличалась (р>0,05) от доли пациентов «амбивертов» в группе ПТСР (74,5±4,5%). Доля относящихся к «экстравертам», в группе ЗПДР (13,2±3,3%) была большей (р<0,05), чем в группе ПТСР (3,2±1,8%), но меньшей (р<0,05), чем в контрольной (52,2±6,0%). Доля респондентов с интроверсией в группе ЗПДР (14,2±3,4%) была меньшей (р<0,05), чем в группе ПТСР (22,3±4,3%), но большей (р<0,05), чем в контрольной (5,8±2,8%).

В группе ПТСР преобладали пациенты, тип личности которых соответствовал «амбиверсии», что было больше (р<0,05), чем в контрольной группе. Численность больных с преобладанием экстраверсии в группе ПТСР была меньшей (р<0,05), чем в контрольной. Экстраверты были практически не характерны для группы ПТСР. Доля пациентов с преобладанием интроверсии в группе ПТСР была больше (р<0,05), чем в контрольной. В контрольной же группе большинство респондентов составляли «экстраверты», а «интроверты» были не характерны.

Анализ мотивационных потребностей с использованием ШОПД по трем градациям - низкий, средний, высокий уровни мотивации - показал, что средние значения уровня мотивации в достижении (волевой компонент личности) в группах исследования ЗПДР (11,86±1,89 баллов), ПТСР (11,48±2,21) и контрольной (13,15±0,37) не достигали статистически значимых различий (р>0,05).

В группе ЗПДР наибольшее число респондентов было с низким (49,1±4,9%) и средним (45,3±4,8%) уровнем мотивации в достижении, а с высоким — незначительное число пациентов (5,6±2,2%), что не достигало статистически значимых различий (р>0,05) при сопоставлении с показателями в группе ПТСР (низкий уровень мотивации - 47,9±5,2%; средний - 48,9±5,2 %; высокий

- всего 3,2±1,8%) и в контрольной (низкий уровень мотивации - 36,2±5,8%; средний - 55,1±6,0%; высокий - 8,7±3,4%). Можно было отметить лишь тенденцию (р>0,05) преобладания в контрольной группе меньшей доли субъектов с низким уровнем мотивации в достижении. В группе ПТСР преобладали больные с низким и средним уровнем мотивации достижений, а с высоким уровнем были не характерны. Кроме того, была обнаружена тенденция преобладания (р>0,05) доли имеющих высокий уровень мотивации в достижении в контрольной группе в сравнении с показателями в группе ПТСР, и доли имеющих низкий мотивацией в группе ПТСР в сравнении с контрольной.

Среди внешних факторов, существенных для развития затяжных стрессовых психопатологических расстройств было изучено влияние родственной близости по отношению к умершему. Анализ результатов, показал, что у респондентов группы ЗПДР доля умерших близких людей по структуре — отец (в 26,4±4,3% случаев), мать (в 19,8±3,4% случаев), ребенок (в 16,2±3,6% случаев), супруг (в 12,3±3,2% случаев), другие родственники (в 39,6±4,8% случаев), друг (в 18,9±3,8% случаев) — статистически значимо не отличалась (р> 0,05) от данных, полученных в группе ПТСР - отец (в 38,3±5,0% случаев), мать (в 20,2±4,1% случаев), ребенок (в 16,0±3,8% случаев), супруг (в 12,3±3,2% случаев), другие родственники (в 39,6±4,8% случаев), друг (в 18,9±3,8 % случаев). В то же время субъекты группы ЗПДР чаще (р<0,05) указывали на смерть матерей, детей, супругов, но реже (р<0,05) друзей, чем в контрольной группе (отцы

- в 17,4±4,6% случаев, матери — в 7,2±3,1%, дети — в 1,4±1,4% случаев, супруги

- в 4,3±2,4%, другие родственники - в 42,0±5,9%, друзья - в 42,0±5,9%). В группе ПТСР пациенты чаще (р<0,05) указали на смерть отцов, матерей, детей, но реже на смерть друзей, чем в контрольной группе.

Индекс ретравматизации (повторные утраты близких) самым высоким был в группе ПТСР (1,56). Это свидетельствует о том, что в среднем практически каждый второй субъект пережил повторную утрату близких, в то время как в группе ЗПДР (индекс ретравматизации составил 1,33) - каждый третий. В контрольной группе повторные утраты близких людей не были характерны (индекс ретравматизации составил 1,04).

Одним из важных факторов, способствующих развитию психогенных расстройств, является отношение к стрессовому событию, и как результат - интенсивность их переживаний в ближайший период после стресса, а для затянувшихся состояний - их длительность.

Анализ интенсивности переживаний на момент утраты близких значимых людей (выраженность острой реакции горя) проводился по результатам ретроспективной субъективной оценки респондентами своих переживаний на тот момент по градациям: легкие, умеренные, сильные. Результаты исследований показали, что в группе ЗПДР большее число респондентов указали на умеренные (52,8±4,9%) переживания смерти близкого человека на момент утраты, меньше - на сильные (42,5±4,8%), а легкие (4,7±2,1%) переживания для респондентов этой группы практически не были характерны. При сопоставлении с данными, полученными в группе ПТСР (сильные - 73,4±4,6%, умеренные -24,5±4,4%, легкие - 2,1±1,5%), выявлено, что более значительная доля (р< 0,05) в группе ЗПДР отмечала умеренные переживания утраты близкого человека в острый период, в то время как меньшая доля (р<0,05) приходилась на респондентов с сильными по интенсивности переживаниями. В группе ЗПДР на легкую интенсивность переживаний указало меньшее число субъектов (р<0,05), чем в контрольной группе (сильные - 14,5±4,2%, умеренные - 30,4±5,5%, легкие - 55,1±6,0%), а на умеренные и сильные - большее число (р< 0,05) пациентов в группе ЗПДР, чем в контрольной. В группе ПТСР большинство больных отмечали сильные переживания смерти близкого человека в острый период переживаний утраты, а легкие — были нехарактерны и их доля была меньшей (р< 0,05), чем в контрольной группе. Доля пациентов в группе ПТСР с умеренными переживаниями статистически значимо не отличалась (р>0,05) от данных в контрольной группе, а доля пациентов с сильными переживаниями была большей (р<0,05) в группе ПТСР. В контрольной группе наибольшее число респондентов указывали на легкие и умеренные переживания смерти близкого человека в острый период после утраты.

В группах ЗПДР, ПТСР и контрольной анализ результатов исследования интенсивности переживаний (по градациям: переживаний не было, легкие, умеренные, сильные) утраты близких людей в динамике на момент исследования показал, что в группе ЗПДР указывали преимущественно на легкие (50,9±4,9%) и умеренные (45,3±4,8%) переживания имевшей место утраты, в то время как на сильную интенсивность переживаний указало незначительное число пациентов (3,8±1,9%), с отсутствием же указанных переживаний не было ни одного

человека, как и в группе ПТСР. При сопоставлении в группе ЗПДР была более значительная доля (р< 0,05) респондентов с легкими, умеренными и сильными переживаниями, чем в контрольной группе (переживаний не было - 81,2±6,0%, легкие - 17,4±4,6%, умеренные - 1,4±1,4%, с сильными переживаниями не было ни одного человека). При сопоставлении данных в группе ЗПДР с группой ПТСР (легкие - 25,5±1,5%, умеренные - 54,3±4,4%, сильные - 20,2±4,6%) обнаружено, что на наличие легких переживаний утраты на момент исследования указали большее число пациентов (р<0,05) в группе ЗПДР, чем в группе ПТСР, но меньшее (р<0,05) - на наличие сильных переживаний. В группе ПТСР большинство пациентов свидетельствовали о наличии у них умеренных переживаний утраты близкого на момент обследования. В группе ПТСР более значительная доля (р< 0,05) пациентов отмечала умеренные и сильные переживания, чем в контрольной группе, но статистически значимых различий долей респондентов в сравниваемых группах, указавших на наличие легких переживаний утраты близкого человека на момент обследования, не обнаружено (р>0,05).

В группе ЗПДР утрата близких происходила в более старшем возрасте, чем в группах ПТСР и контрольной. В группе ЗПДР средний возраст пациентов к моменту смерти их матерей составлял 35,3±1,5 лет, а детей - 33,1±0,8 лет, и они были старше (р<0,05), чем составившие группу ПТСР (мать - 22,3±1,5 лет, дети - 29,6±1,4 лет), а также старше (р< 0,05) на момент утраты отцов (26,9±1,4 лет), матерей (35,3±1,5 лет), сестер (26,8±1,3 лет), детей (33,1±0,8 лет), чем респонденты в контрольной группе (утрата отцов - 19,7±0,7 лет, матерей -29,8±1,7 лет, сестер - 12,3+3,3 лет, детей - 27,3±1,5 лет). В группе ПТСР средний возраст респондентов на момент утраты близких в целом был более молодым, чем в группе ЗДПР. В группе ПТСР субъекты на момент утраты супругов (26,2±1,8 лет) в среднем были старше (р<0,05), чем в контрольной группе (26,2+1,8 лет). В тоже время в контрольной группе потеря бабушек (17,5±1,6 лет) и друзей (22,0±1,0 лет) происходила в более старшем возрасте (р<0,05), чем в группе ПТСР (13,8±0,9 и 18,9±0,9 лет соответственно).

ВЫВОДЫ

1. В результате переживаний, связанных со смертью близких, возможно развитие затяжных расстройств с преобладающей симптоматикой депрессии, а также нарушений, соответствующих по своей клинической феноменологии ПТСР.

2. Несмотря на ведущий депрессивный компонент в структуре ЗПДР, данные расстройства включают целый комплекс психопатологических симптомов астенического и тревожного характера. При этом их выраженность уступает аналогичным проявлениям при ПТСР и отличается от последнего также отсутствием паранойяльных и деперсонализационно-дереализационные включений.

3. Симптомы вторжения, избегания и повышенной возбудимости после смерти близких могут выявляться как при ЗПДР, так и достигать значимо более высокого уровня, соответствующего ПТСР.

4. В число основных форм ПТСР после смерти близких входят: психосоматическая, ангедоническая, тревожно-фобическая, паранойяльная, диссоциативная и недифференцированная. Причем при легкой степени тяжести расстройства преобладают психосоматическая и недифференцированная формы, при умеренной - ангедоническая, а при тяжелой — диссоциативная, тревожно-фобическая и паранойяльная.

5. Средние значения показателя ситуативной тревоги имеют статистически значимую тенденцию к повышению от группы оставшихся здоровыми после смерти близких к страдающим ЗПДР и ПТСР. При этом даже в последнем случае соответствующие величины данного показателя остаются преимущественно в пределах умеренного уровня.

6. Средние показатели личностной тревожности при ЗПДР и ПТСР статистически значимо не различаются, однако находятся в диапазоне высоких ее значений.

7. Оставаясь в пределах нормы, медико-психологический показатель враждебности при ЗПДР превосходит значения данного показателя у здоровых и еще больше нарастает при ПТСР, причем при последнем индекс агрессивности начинает преобладать над уровнем враждебности.

8. Личностная характеристика соотношения экстра- и интровертирован-ности имеет статистически значимую тенденцию к нарастанию в направление последней при сравнении здоровых, страдающих ЗПДР и ПТСР. Вместе с тем средние значения данного показателя во всех трех указанных группах остаются в пределах амбиверсии.

9. По мотивационному показателю потребности в достижении перенесшие смерть близких характеризуются незначительной долей лиц с высоким его уровнем (менее 10%). Соответственно, достаточно высока доля имеющих низ-

кий уровень данного показателя, что в особенности относится к страдающим ЗПДР и ПТСР, у которых она приближается к 50%.

Ю.Фактор стрессовой ретравматизации и значительной силы переживаний смерти близких повышают вероятность развития затяжных стрессовых психопатологических расстройств. При этом большее значение для развития ЗПДР в среднем возрасте имеет смерть матерей и детей, а возникновение ПТСР наблюдается чаще после ухода из жизни указанных членов семьи, но у молодых людей.

Практические рекомендации

1. В процессе оценки состояния лиц, перенесших смерть близких, необходимо учитывать, что у них могут иметь место затяжные стрессовые непсихотические расстройства, представленные как ведущим депрессивным синдромом, так и в целом более тяжелыми состояниями, соответствующими симптоматике ПТСР. Это делает целесообразным применение при обследовании перенесших указанное травматическое событие более точной диагностики с применением специальных шкал, например МШ и ШОВТС.

2. Группы риска в плане развития затяжных стрессовых психопатологических расстройств составляют перенесшие травматические события повторно и испытавшие высокую, силу переживаний в связи со смертью близких. Кроме того, в этой связи имеют значение высокий уровень личностной тревожности и преобладающая интровертированная направленность личности. Анализ указанных показателей должен составлять неотъемлемый компонент плана обследования.

3. Несмотря на непсихотический уровень ЗПДР и ПТСР после смерти близких, следует учитывать, что подобные пациенты характеризуются повышением комплексного медико-психологического показателя враждебности/агрессивности. Причем в случае развития симптоматики ПТСР второй компонент этого комплекса даже начинает преобладать, что необходимо учитывать в аспекте профилактики опасных тенденций, а также адекватном выборе пси-хофармакотерапевтических подходов.

4. Наряду с коррекцией отношения к непоправимой утрате, основные мишени психотерапевтического воздействия в рассматриваемом контингенте больных должны составлять проявления тревоги, необходимость активизации мотивационных ресурсов и готовности к поддержанию социальных контактов, а также и некоторые осевые симптомы ПТСР, например явления избегания, которые в меньшей степени выраженности присутствуют и при ЗПДР.

Список работ по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Малюткина E.IL Роль факультативных синдромов в клинике по-стгравматического стрессового расстройства при утрате лиц экстраординарной значимости / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. -№ 1. - С. 75-80.

2. Малюткина Е.П. Клинические формы посттравматаческого стрессового расстройства различной степени тяжести при утрате лиц экстраординарной значимости / Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 5. - С. 80-83.

3. Малюткина Е.П. Постгравматическое стрессовое расстройство при утрате лиц экстраординарной значимости (Обзор) / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 3. - С. 77-80.

4. Малюткина Е.П. Депрессивные проявления у мужчин и женщин при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / К.В. Тушкова, Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина // Сибирское медицинское обозрение. -2012.-№2.-С. 71-75.

Прочие научные публикации

5. Малюткина Е.П. Постгравматическое стрессовое расстройство у детей / Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина // XIV съезд психиатров России, Москва, 15-18

ноября 2005г.: материалы съезда. -М., 2005. - С. 185.

6. Малюткина Е.П. Сероквель в комплексной терапии расстройств невротического круга с затяжным течением / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало // Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств: материалы межрегиональной научно-практической конференции, Иркутск, 22-23 сентября 2005 г. / под ред. проф. A.C. Боброва. - Иркутск, 2005. - С. 287-289.

7. Малюткина Е.П. Влияние ретравматизации на формирование посттравматаческого стрессового расстройства / Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина, A.A. Курицына // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул; Томск: изд-во Алтайского университета, 2006. - С. 129-134.

8. Малюткина Е.П. К вопросу о причинах формирования алкогольной зависимости при посттравматическом стрессовом расстройстве / Е.П. Малюткина, И.В. Магаоткин // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга: материалы научно-практической

конференции с международным участием. - Томск; Кемерово, 2006. - С. 180183

9. Малюткина Е.П. Мексидол в комплексной терапии невротических расстройств, обусловленных стрессом, протекающих в сочетании с тревогой / Е.П. Малюткина, Е.О. Овчаренко, Л.А. Дудукина и др. // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга: материалы научно-практической конференции с международным участием. -

Томск; Кемерово, 2006. - С. 184-187.

Ю.Малюткина Е.П. Особенности хронического посттравматического стрессового расстройства у различных категорий населения / A.C. Дорожкин, Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина, Е.П. Подкорытов // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск; Чита, 2007. - С. 60-62.

11.Малюткина Е.П. Сравнительный анализ клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало, A.C. Дорожкин // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск; Чита, 2007. - С. 135-137.

12.Малюткипа Е.П. Особенности посттравматического стрессового расстройства в различных возрастных группах / Е.А. Печень, Н.Л. Бундало, A.A. Курицына, A.C. Дорожкин, Е.П. Малюткина // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск; Чита, 2007. - С. 180-182.

13.Малюткина Е.П. Роль утраты лиц экстраординарной значимости в развитии посттравматического стрессового расстройства / A.B. Подкорытов, Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало и др. // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск; Чита, 2007. - С. 183-185.

14.Малюткина Е.П. Тактика дифференцированного лечения постгравма-тического стрессового расстройства / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало, A.A. Курицына и др. // Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2007. - С. 252-254.

15.Малюткина Е.П. Влияние проявлений враждебности и агрессивности у психически травмированных личностей на эффективность психотерапии ПТСР / Н.Л. Бундало, К.В. Тушкова, Е.П. Малюткина и др. / Клиническая персоноло-

гия в медицинской и социальной практике: тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. -С. 39—41.

16.Малюткина Е.П. Уровни тревожности и депрессии при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина, К.В. Тушкова / Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения: сборник тезисов конференции молодых ученых и специалистов. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 32-36.

17.Малюткипа Е.П. Клинические проявления ПТСР при утрате лиц экстраординарной значимости / Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3-4 февраля 2011 г. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 43-44.

18.Малюткина Е.П. Диагностика посттравматического стрессового расстройства при утрате близких людей: методические рекомендации / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало. - Красноярск: Изд-во СибГТУ, 2011. - 38 с.

19.Малюткина Е.П. Роль утраты близких людей в развитии посттравматического стрессового расстройства / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало // Актуальные проблемы военной психиатрии: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 9-10 июня 2011 г. -СПб.: ВМедА, 2011. - С. 247.

20.Малюткина Е.П. Посттравматическое стрессовое расстройство после утраты близких людей / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало // Психическое здоровье в Германии и России: клиническая и исследовательская инициатива: Сборник тезисов конгресса, Санкт-Петербург, 16-18 октября 2013 г. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2013. - С. 57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗПДР - затяжные психогенные депрессивные расстройства JIT - личностная тревожность

МКБ-10 - Международная классификация болезней, 10-й вариант

МШ - Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций

ОВПС - опросник выраженности психопатологической симптоматики

(шкала Дерогатис, Scale-SCL-90-R)

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

РТ - реактивная тревожность

ШОВТС - шкала оценки влияния травматического события ШОПД - шкала оценки потребности в достижении GSI - индекс дистресса (по ОВГ1С)

для

ЗАМЕТОК

Подписано в печать 25.11.2013. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 123/13. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80