Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Сахарный диабет 1 типа и аффективные расстройства у детей и подростков

На правах рукописи

ДОННИКОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (клинико-этологическое исследование)

14.01.08 - педиатрия 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

005060628

Сургут-2013

005060628

Работа выполнена на кафедре детских болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Гирш Яна Владимировна

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гильбурд Олег Аркадьевич

Малиевский Олег Артурович ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

Балашов Пётр Прокопьевич

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Екатеринбург

доктор медицинских наук, профессор

Защита состоится « У » 2013 г. в //"

часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом на сайте вуза - www.surgu.ru.

Автореферат разослан « Р » с. ^ СыР_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Поборский А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) на современном этапе продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем мировой медицины. Значительное расширение возрастных границ диабета, развитие множества осложнений, высокий уровень ин-валидизации и смертности определяют приоритетные позиции сахарного диабета в национальных программах здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных нормативными актами ВОЗ (Пе-теркова В.А., 2012; World Health Organization, 2006; Gan M.J., 2012). Высокие темпы роста заболеваемости диабетом характерны для всех возрастных групп. В России насчитывается около 24 тысяч детей и подростков с СД 1 типа. Из года в год возрастает число заболевших диабетом детей, в том числе и в младших возрастных группах (Дедов И.И., 2010; Петеркова В. А., 2012).

Целью лечения сахарного диабета является достижение компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени (Дедов И.И. с соавт., 2010; Bramlage P. et al., 2010). Современные технологии лечения СД позволили значительно улучшить показатели метаболического контроля у больных, однако, около 70 % пациентов находятся в состоянии длительной декомпенсации обменных процессов, что определяет развитие и прогрессирование осложнений заболевания (Андрианова Е.А., 2006; Сунцов Ю.И. с соавт., 2010). Существуют убедительные доказательства того, что улучшение гликемического контроля значительно уменьшает риск развития осложнений при сахарном диабете (Дедов И.И. с соавт., 2008; Петеркова В.А. с соавт., 2007. Nordwall М. et al., 2009; Athyros V.G. et al., 2008).

Кроме классических сосудистых осложнений сахарного диабета -диабетической нейропатии, нефропатии, ретинопатии, особое место занимают аффективные расстройства, развитие которых связано как со специфическим поражением центральной нервной системы, так и с социальными, культурно-этническими и экологическими факторами.

Большинство исследователей сходятся во мнении об общности патогенетических механизмов, лежащих в основе эндокринных и аффективных нарушений при СД, и участии в их развитии как конституциональных, так и внешних факторов. Аффективные нарушения могут являться ранним признаком, а зачастую и провоцирующим моментом, в возникновении и дальнейшем прогрессировании СД, оказывая неблагоприятное влияние на его течение (Ковалев Ю.В. с соавт., 2011).

Распространенность развивающихся при сахарном диабете депрессий значительно превышает популяционные показатели (5-10 %) и

составляет в среднем 14,4-32,5 % (Lustman P.J. et al., 1997). Немногочисленные исследования свидетельствуют и о повышенном риске развития тревожных расстройств при диабете (Boyle S.H. et al., 2007). В детской возрастной группе депрессивные и тревожные расстройства, связанные с СД, чаще всего остаются нераспознанными, что связано с односторонним обследованием преимущественно соматической сферы пациентов и с недооценкой психопатологического компонента их болезненного статуса.

Аффективные нарушения являются важной составной частью клинической картины СД и приводят к снижению приверженности терапии, повышая тем самым риск декомпенсации углеводного обмена и дальнейшее появление осложнений (Мельникова О.Г., 2003; Kosuke N. et al., 2008). Наличие сопутствующей СД депрессии негативно влияет на комплайнс, ухудшает выполнение лечебных рекомендаций, в том числе касающихся соблюдения диеты, осуществления инсулинотерапии и проведения самоконтроля гликемии (Вотякова О.И. с соавт., 2005).

Современные исследования, посвященные аффективным нарушениям у детей и подростков с СД 1 типа относительно немногочисленны, а их результаты не проясняют в полной мере место и роль данной патологии в клинической структуре и динамике болезни. В этой связи представляется актуальным изучение аффективной патологии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и совершенствование диагностики этих осложнений для повышения качества диабетологиче-ской помощи детям.

Цель исследования: оптимизация диагностики аффективных расстройств у детей и подростков с различным уровнем компенсации сахарного диабета 1 типа.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Провести комплексный анализ течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в зависимости от длительности заболевания, наличия осложнений, возраста, пола и гликемического контроля.

2. Определить распространенность, клинический полиморфизм и выраженность аффективных расстройств у детей и подростков с СД 1 типа.

3. Выявить корреляции между возникновением и выраженностью аффективных расстройств у детей с сахарным диабетом и достижением индивидуализированных целевых значений гликемического контроля.

4. Обосновать значение анализа невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и необходимость использования этологического метода в диагностике аффективных нарушений.

5. Разработать эффективный алгоритм клинико-этологической диагностики аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна. Впервые дана комплексная характеристика аффективным расстройствам в структуре осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Определена частота встречаемости аффективных расстройств (депрессии и тревоги) в детской возрастной группе пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Впервые изучена структура и выраженность депрессивных и тревожных расстройств у детей и подростков в зависимости от длительности сахарного диабета.

Впервые выявлены корреляции состояния углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа с частотой и выраженностью аффективных расстройств в детской и подростковой возрастных группах.

Впервые проведено исследование невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с целью объективной верификации аффективных расстройств.

Теоретическая и практическая значимость. Разработан и внедрен в практику врачей детских эндокринологов и педиатров эффективный алгоритм клинико-этологической диагностики для раннего выявления аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Обоснована целесообразность использования суточного монито-рирования уровня гликемии с целью выявления скрытых гипогликеми-ческих состояния у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа для дифференциальной диагностики с маскированными тревожными расстройствами, протекающими со сходной симптоматикой.

Обоснована необходимость и высокая информативность применения этологического анализа невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, в том числе, при отсутствии или затруднении вербального контакта.

Рекомендовано дополнить систему комплексной диабетологиче-ской помощи детям и подросткам применением международных вали-дизированных самооценочных тестов в авторской адаптации для данной возрастной категории - шкалы Цунга для оценки депрессии и личностного опросника Спилбергера-Ханина для оценки тревоги.

Положения, выносимые на защиту:

1. Значительное число детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа не достигают индивидуализированных целевых значений глике-мического контроля, что определяет развитие и прогрессирование осложнений заболевания.

2. Углублённое клинико-психопатологическое обследование детей и подростков с СД 1 типа позволяет определить удельный вес и выраженность симптомов тревоги и депрессии, которые являются наиболее частыми в спектре аффективных расстройств, ассоциированных с сахарным диабетом.

3. Диагностический алгоритм, включающий использование самооценочных шкал, клиническое распознавание аффективных расстройств и их этологическую верификацию, позволяет значительно расширить возможности достижения целевых значений гликемического контроля и повысить качество диабетологической помощи детям и подросткам.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на IX окружной конференции молодых ученых ХМАО - Югры (Сургут, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); V диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (Сургут, 2010), Конференции союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010), П конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2012); VI Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2012); VI Всероссийском диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2013).

Победитель конкурса стендовых докладов на V Всероссийском диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2010).

Декларация личного участия автора. Автор лично осуществил анализ литературы по профилю диссертационного исследования, сформировал основную и контрольную группы исследования, участвовал в комплексном анализе диспансерной группы детей с сахарным диабетом 1 типа, проводил клинико-психопатологическое и этологическое обследование пациентов для определения частоты встречаемости и выраженности аффективных расстройств, ассоциированных с сахарным диабетом. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70-80 %.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертационного исследования используются в клинической практике МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» г. Сургут, БУ ХМАО - Югры «Окружная клиническая Детская Больница» г. Нижневартовск.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, в котором обсуждаются полученные данные, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 отечественных и 122 иностранных источников. Научная работ изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно-исследовательская работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (ректор - д.п.н., проф. С.М. Косенок), на кафедре педиатрии медицинского института (директор - д.м.н., проф. Л.В. Коваленко), на базе гастроэндокриноло-гического отделения БУ ХМАО - Югры «Окружная клиническая детская больница» (ОКДБ) г. Нижневартовск, педиатрического отделения № 1 МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» г. Сургут в 20092012 гг. Работа выполнена в рамках целевых программ «Особенности развития и формирования эндокринологической патологии у детей и подростков ХМАО - Югры» (руководитель - д.м.н., проф. Я.В. Гирш; № ГРНТИ 01201259090) и «Клинико-эволюционный анализ, лечение и профилактика психических расстройств у жителей Севера» (руководитель - д.м.н., доц. O.A. Гильбурд; № ГРНТИ 01201354865).

В основную группу исследования включены 87 пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Группу контроля составили 47 соматически здоровых ребёнка.

Критерии включения пациентов в основную группу исследования:

1. Возраст от 8 до 18 лет.

2. Наличие СД 1 типа (манифест, стаж заболевания до 1 года, более 3 лет).

3. Отсутствие хронической патологии в периоде обострения.

4. Информированное согласие родителей и пациентов на обследование и лечение.

Критерии исключения:

1. Иные, кроме СД 1 типа, категории нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе.

2. Другая эндокринная патология либо иное хроническое соматическое заболевание.

3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

4. Эндогенные аффективные расстройства.

5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, не являющиеся болезненной реакцией личности на проявления сахарного диабета.

6. Органические, в том числе симптоматические, аффективные расстройства, не связанные с сахарным диабетом.

Все дети с сахарным диабетом 1 типа, включенные в исследование, были разделены на две подгруппы в зависимости от длительности сахарного диабета. 60 пациентов с СД составили 1-ую подгруппу, имеющие длительность заболевания более 3 лет. 27 детей и подростков с манифестом СД 1 типа или длительностью заболевания до 1-го года составили 2-ую подгруппу. Пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по возрасту и полу.

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено всем детям, согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом и региональным стандартам оказания медицинской помощи детям и подросткам ХМАО - Югры (рис. 1). Обследование выполнено с информированного согласия родителей, в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации и правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 (2003 г.). Согласие на видеосъемку и участие в научном исследовании пациентов и их родителей оформляли в соответствие с п. 2 ст. 5 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 2 июля 1992 г. № 3185-1 (с изменениями от 29.06.2004 г.), и согласно федеральному закону РФ от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российский Федерации».

Все дети получали лечение преимущественно инсулиновыми аналогами базального и ультракороткого действия в режиме интенсифицированной терапии.

1-й этап

Основная группа:

дета к подростки с СД 1, (п-87)

Ж

Группа контроля:

детн в подросши 6о СД 1, (п-47)

Группа 1 СД 1 > 3 лег, (п-60)

Группа 1

СД I (манифест + < 1 года, (п—27)

О б след овавп е: ашмнелнческое.обдехлншрксхое, лабораторное, инструментальное

"С)

V

2-й этап:

Оценка частоты встречаемости, вервфикацня аффективных расстройств в 1 -Й, 2-й группах н труппе контроля

Разделение 1 и 2 группы па 2 подгруппы по степени юмпенсацин СД 1 тнпа:

1 подгруппа, (п=35): компенсированный СД 1 типа, (и=35)

2 подгруппа (п=52): декомпенсированный СД 1 типа, (п=52)

л

с)

XL

3-й этап:

Этологвческое обследование пациентов с СД 1 типа н группы контроля Оценка и типологическая систематизация этологаческнх паттернов аффективной патологии, обусловленной СД 1 типа

4-й этап:

Определены взаимосвязи особенностей течения СД и формирования и выраженности аффехтквной патологии

Рис. 1. Дизайн исследования

Методы исследования включали: анамнестический метод (сбор анамнеза жизни и заболевания, особенностей материнского анамнеза), физикальное исследование, лабораторные и инструментальные исследования (в том числе, гликемический профиль в динамике, суточное мониторирование глюкозы).

Оценка физического развития проводилась на основании антропометрических показателей длины и массы тела ребенка. Полученные показатели сравнивали с данными перцентильных таблиц роста, разработанные Юрьевым В.В. (2008). Массоростовой показатель - индекс массы тела (ИМТ) - рассчитывали по формуле: вес (кг)/длина тела (м2). Половое развитие оценивали в соответствие с рекомендациями Tanner J.M. (1970).

Общий анализ крови выполнен на гематологическом анализаторе Advia-60 (Bayer Corporation, Франция). Биохимические анализы крови выполнены на автоматическом анализаторе AU-400 (Olympus, Япония)

с предварительной пробоподготовкой образцов методом центрифугирования (Multifîige, Thermo Fisher Scientific, США).

Общий анализ мочи проводили на автоматических анализаторах Clinitek Status (Bayer Diagnostics, Великобритания), Aution Max AX-4280 (Arkray, Япония). Диагностика микроальбуминурии выполняли на биохимическом анализаторе Konelab 60 (Thermo Electron Oy, Финляндия).

Степень компенсации СД 1 типа оценивали по уровню гликози-лированного гемоглобина НвА1с (на анализаторе D-10 (Bio-Rad, США)) и гликемии натощак. Мониторинг концентрации глюкозы крови в условиях стационара проводили с использованием анализатора Biosen С-Line Sport (EKF Diagnostics, Германия). В домашних условиях самоконтроль в 100 % проводился глюкометрами Accu-Chec Active и Accu-Check Performa Nano фирмы «Roche» (Швейцария) с ведением дневника самоконтроля стандартного образца. Длительное мониторирование глюкозы (continuous glucose monitoring system) проведено с помощью CGMS Gold (Medtronic MiniMed, США).

Проведена диагностика всех осложнений СД у детей и подростков с определением их стадий и степени тяжести. Скрининг диабетической ретинопатии (ДР) проводили с использованием методов прямой и обратной офтальмоскопии при расширенных зрачках. Скрининг диабетической полинейропатии проводили путем исследования вибрационной (с помощью градуированного неврологического камертона 128 Гц Riedel-Siefer фирмы «Kircher &Wilhelm» (Германия) в стандартных точках, температурной (с помощью стандартного цилиндра Tip-Term (фирма «Neue Medizintechnik GmbH», Германия)), болевой (определяли путем укола тупой булавкой) и тактильной чувствительности (определяли ватным тампоном, стандартным монофиламентом весом 10 г (North Coast Medical, Inc., США)). Диагноз подтверждался с помощью электромиографии (прибор фирмы Maedtronic (Дания)). Диагностика диабетической нефропатии (ДН) осуществлялась определением уровня микроальбумина в утренней порции мочи на биохимическом анализаторе «ДСА 2000+» фирмы «Bayer» (Германия). Тест положителен при концентрации альбумина выше 20 мг/л, концентрация свыше 300 мг/л расценивалась, как макропротеинурия. Ограничение подвижности суставов (ОПС) кистей рук определяли сложением ладонных поверхностей кистей при поднятых локтях, образующих прямую линию с оценкой плотности смыкания суставных поверхностей - «поза молящегося».

Методы диагностики аффективных расстройств и невербального поведения. Наличие аффективных расстройств у представителей основной и контрольной групп первично выявляли с помощью международных валидизированных самооценочных шкал, адаптиро-

ванных к детскому возрасту - шкалы Цунга для оценки депрессии и личностного опросника Спилбергера-Ханина для оценки тревоги, - и конкретизировали с использованием базисного клинико-психопатоло-гического метода.

Шкала Цунга для самооценки депрессии. Шкала содержит 20 утверждений и учитывает все основные симптомы депрессии. Время необходимое для заполнения бланка шкалы, варьирует от 20 минут до 1 часа в зависимости от состояния пациента и опыта оценивающего. Каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 4 баллов, в соответствие с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 88 и снижается с тяжестью состояния.

Опросник Спилбергера-Ханина для оценки тревоги позволяет дифференцированно оценивать клинически выраженную тревогу (пункты 1-20) и конституционально-личностую тревожность (пункты 21-40). Шкала заполняется самим пациентом около 20-30 минут. Балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл по каждой субшкале равен 80.

Оценка невербального поведения. Для этологического анализа поведения детей и подростков основной и контрольной групп использовали адаптированный к задачам исследования «Глоссарий невербального поведения человека», включающий элементарные единицы, простые и сложные формы поведения, а также их динамику (Самохвалов В.П., 1989,1994; Коробов А.А., 1991; Eibl-Eibesfeldt I., 1985).

Формализацию степени выраженности поведенческих признаков проводили в соответствии со Шкалой этологических признаков человека (Human Ethological Signs Scale- HESS) (Гильбурд O.A., 2007), предусматривающей 7-балльную оценку этологической экспрессии. Экспрессию поведенческого признака в пределах 1-3 баллов оценивали как нормальную, а в пределах 4—7 баллов - как маркирующую наличие аффективного расстройства различной степени тяжести.

Методы статистической обработки материла. Результаты исследования обработаны на ПК Pentium III с применением пакета программ STATISTICA, версия 6.0 (Stat-Soflt, 2001) и программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 7.0.

Проведено сплошное статистическое наблюдение детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, проживающих на территории. Для оценки нормальности распределения признаков использовался метод Шапиро-Уилко (Shapiro S.S.,1965). Для проверки критериев «нормальности» распределения в исследованных выборках были рассчитаны показатели асимметрии и эксцесса для каждого параметра в каждой под-

группе. Принятый уровень достоверности отрицания «нулевой» гипотезы составлял не менее 95 %. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовали непараметрические критерии. Для получения оценки вероятности р использованы непараметрические критерии Fisher test (Гланц С., 1998). Различия между показателями считались статистически значимыми при р < 0,05.

Для выявления корреляционной зависимости вычислялся коэффициент корреляции рангов Спирмена (г), который является непараметрическим аналогом коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению (Гланц С., 1998; Власов В.В., 2001). Коэффициент равен +1,0 при прямой связи, -1,0 - при обратной связи, 0-в отсутствии связи. Сила корреляционной связи оценивалась качественно: при г от 0,0 до -0,25 и до + 0,25 - как отсутствие её или слабая; при г от 0,26 до 0,5 (-0,26 ... -0,5) - как умеренная; при г от 0,51 до 0,75 (-0,5 ... -0,75) - как средняя; при г более 0,75 (-0,75) - как сильная (Сергиенко В.И, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая различные индивидуальные целевые уровни гликеми-ческого контроля для детей и подростков (Дедов И.И. с соавт., 2011), нами были выявлены различия в возрастных категориях. В 1-ой подгруппе достижение индивидуализированного целевого уровня гликемического контроля диагностировано у 23,3 % детей школьного возраста (HbAI с = = 7,1 ± 0,8 %), у 25 % детей целевой уровень гликемического контроля достигнут не был (HbAlc = 9,57 ± 0,23 %). У подростков только 6,7 % пациентов достигли целевого уровня (HbAlc = 7,3 ± 0,6 %), 45,0 % подростков не достигли целевой уровень гликемического контроля (HbAlc = = 9,9 ±0,25%) (табл. 1).

Во 2-ой подгруппе целевой уровень гликемического контроля был достигнут только у 1 ребенка (HbAlc = 5,88 %), у 15 (55,6 %) детей уровень гликированного гемоглобина составил HbAlc = 10,7 ± 2,36 %, что свидетельствовало об отсутствии достижение заданных индивидуализированных параметров (табл. 1) Среди подростков 2-ой подгруппы целевой уровень также диагностирован у 1 пациента (HbAlc = 7,29 %), 37 % подростков не достигли целевой уровень гликемического контроля (HbAlc = 9,9 ± 0,25 %).

Таблица 1

Достижение/недостижение индивидуализированных целевых значений показателей углеводного обмена у детей и подростков

с СД 1 типа

Течение СД 1 типа 1-я подгруппа, (л=60) 2-я подгруппа, Всего, («=87)

V дети подростки подростки абс.

Достижение целевого уровня 14 23,3%* 4 6,7 % 1 3,7 % 1 3,7 % 20 23 %

уровень НЬА1с (%) 7,1 ±0,8% 7,3 ± 0,6 % 5,88 % 7,29 %

Недостижение целевого уровня 15 25 %* 27 45 % 15 55,6 % 10 37% 52 59,8%

уровень НЬА1с (%) 9,57 ± 1,03 % 9,9 ± 2,0 % 10,7 ±2,36% 9,7 ±1,95%

Всего (п=87) 29 48,3 % 31 51,7% 16 59,3 % 11 40,7% 87

Примечание: достоверность различий * - при р < 0,05;

**- при р< 0,01;

При увеличении продолжительности болезни у детей с длительностью диабета 2-3 года средние цифры НЬА1с возрастали до 8,1 ± 0,8 %, что связано с ослаблением контроля за уровнем глюкозы в связи с определенной адаптацией семьи к болезни, более лабильным отношением к цифрам гликемии и, как следствие, недостаточной коррекцией питания и дозы инсулина. При длительности диабета 3-5 лет средний уровень НЬА1с был относительно постоянен (8,3 ± 0,5 %), с последующим увеличением у детей с длительностью диабета с 5 до 10 лет до 10,02 ± ±1,3 %. Дети и подростки, болеющие более 10 лет, характеризовалась самым высоким средним уровнем НЬА1с = 11,9 ± 2,8 %.

Все дети с СД 1 типа получали инсулинотерапию по интенсифицированной (базисно-болюсной) схеме. В качестве болюсного инсулина использовали ультракороткие аналоги новорапид и хумалог, для создания базисного фона - левемир, лантус или протафан. Средняя суточная доза инсулина в 1-ой подгруппе составила 1,2 ± 0,31 ЕД/кг массы, во 2-ой группе - 0,75 ± 0,18 (р > 0,05).

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии сахарного диабета являются его системные сосудистые осложнения - нейро-патия, нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности больных СД (Болотская Л.Л., 2006; Болотова Н.В. с соавт., 2009; КРАБ , 2011).

В 1-ой подгруппе детей и подростков с СД 1 типа, сосудистые осложнения (одно и более) имели 48 % пациентов. Во 2-ой подгруппе количество осложнений не превысило 11,1 %, учитывая малую длительность заболевания (р < 0,05).

Нефропатия в стадии микроальбуминурии выявлена в 1-ой подгруппе у 13 % подростков, во 2-ой подгруппе у 9,1 % подростков (р > 0,05). В 1-ой подгруппе детей и подростков с СД 1 типа диабетическая периферическая сенсорно-моторная нейропатия нижних конечностей выявлена у 34,5 % детей и 71 % подростков (р < 0,05). Во 2-ой подгруппе диабетическая сенсорно-моторная нейропатия нижних конечностей выявлена у 2 детей (12,5 %) со стажем заболевания около 1 года и 3 подростков (27,2 %) года (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность специфических осложнений СД 1 типа у детей и подростков в зависимости от возраста, (%, абс.)

Вид осложнений Возрастные группы пациентов

1-я подгруппа, (п = 60) 2-я подгруппа, (« = 27)

8-12 лет (« = 29) 13-18 лет (» = 31) 8-12 лет («=16) 13-18 лет («=11)

Диабетическая ретинопатия 3,4 %(1) 42% (13)* - -

Катаракта - - - -

Диабетическая нефропатия 3,4 % (1) 13 %(4) - 9,1 %(1)

Дистальная полинейропатия 34,5% (10) 71 % (22)* 12,5% (2) 27,2 % (3)

Остеоартропатия 3,4 % (1) 9,7 % (3) - -

Задержка физического Развития - 6,45 % (2) - -

Гипертрофические липодистрофии 27,6 % (8)* 42 %(13)*** 6,25 %(1) -

Примечание: различия между подгруппами статистически значимы * - при р < 0,05, ***- при р< 0,001

Для уточнения информации о причинах, частоте, величине, продолжительности колебаний глюкозы крови, выявлении скрытых гипог-ликемических состояний всем детям и подросткам с СД 1 типа, проведено суточное мониторирование уровня гликемии. По данным СОМБ в 1-ой подгруппе детей и подростков, достигнувших индивидуальные целевые уровни гликемического контроля СД (и = 28 человек (46,7 %)), диапазон колебаний гликемий составил 4,45-14,2 ммоль/л. Среди пациентов, не достигших цели \п = 32 человека (53,3 %)], отмечался больший диапазон колебаний гликемий 2,95-21,7 ммоль/л. Аналогичная картина колебаний гликемии выявлена и во 2-ой подгруппе (табл. 3).

Таблица 3

Значения показателей углеводного обмена в подгруппах по данным СОМ Б

Показатели 1-я подгруппа, (я = 60) 2-я подгруппа, (п = 27)

индивидуальные целевые уровни гликемического контроля индивидуальные целевые уровни гликемического контроля

достигнуты не достигнуты достигнуты не достигнуть

Диапазон колебаний гликемий 4,45-14,2 ммоль/л 2,95-21,7 ммоль/л 4,2-9,6 ммоль/л 2,65-18,6 ммоль/л

% неудовлетворительно высоких покипи слон 13,3 % 36,7 % 3,7 % 37%

% неудовлетворительно низких показателей 8 % 11,7% 3,7 % 22,2 %

% оптимальных показателей 24% 6,3 % 18,5 % 14,9 %

Примечание: достоверных различий между группами не выявлено, р>0,05;

При проведении СвМБ в 1-ой группе гипогликемии диагностированы у 19,7 % пациентов. У пациентов 2-ой группы наблюдения статистически чаще (в 25,9 % случаев) регистрировалась глюкоза ниже 3,7 ммоль/л в ночное время, что связано с подбором инсулина в начале заболевания и остаточной секрецией инсулина. Гипогликемические эпизоды являются одними из наиболее частых причин снижения качества жизни у детей и подростков с СД 1 типа. По результатам проведения СОМ8, скрытые гипогликемии имели место у 20 % пациентов 1-ой группы, у 10 % зафиксированы повторяющиеся ночные гипогликемии, преимущественно с 2 до 7 часов утра. Во 2-ой группе скрытые гипогликемии отмечались у 7,4 % пациентов.

На следующем этапе исследования мы детально изучили аффективные осложнения СД 1 типа у детей и подростков.

С целью дифференцированного распознавания тревоги все объекты нашего исследования были протестированы с использованием шкалы Спилбергера-Ханина. У 66,7 % детей и подростков с СД 1 типа как в 1-ой, так и во 2-ой группах, а также и в группе контроля выявлены тревожные нарушения (р < 0,001 при сравнении 1-ой группы и группы контроля, р < 0,01 при сравнении 2-ой группы с группой контроля с использованием метода углового преобразования Фишера) с доминированием соматизированной, которая в том числе проявлялась в виде панических атак (внезапное беспричинное возникновение тревоги, перерастающей в безотчётный страх) и сопровождалась вегетативными симптомами, типичными для гипогликемических реакций (слабость, потливость, тремор). Во 2-ой группе преобладала соматизированная тревога как функциональная реакция личности на болезнь (ситуативная тревога). У пациентов 1-ой группы по мере прогрессирования болезни и формирования диабетической церебрастении тревога приобретала органическую окраску в связи с фиксацией триады Вальтер Бюэля (ослабление памяти, когнитивное снижение, эмоциональная лабильность) в сочетании с астеническим синдромом.

□Личностная тревога □ Соматизированная тревога

Примечание: А - различия между показателями статистически значимы при р<0,05; ллл - различия между показателями статистически значимы при р<0,001; Л-различия 1-ой группы и группы контроля

Рис. 2. Частота и типология тревоги в 1-ой подгруппе пациентов с СД

Ш Отсутствие тревожных расстройств

Ш Личностная тревога [3 Соматизированная трвога

Примечание: ! - различия между показателями статистически значимы при р<0,05; ! - различия 2-ой подгруппы и группы контроля

Рис. 3. Частота и типология тревоги во 2-ой подгруппе пациентов с СД

Детальный анализ цифровых данных показал, что у 31,0 % детей и 38,7 % подростков 1-ой подгруппы выявлена соматизированная тревога высокой степени, во 2-ой группе высокий уровень соматизирован-ной тревоги отмечен у 1 подростка (9,1 %). В группе контроля у 7 человек (14,9 %) регистрировалась лишь умеренная соматизированная тревога.

С целью дифференцированного распознавания депрессии все дети и подростки, включенные в исследование, были протестированы с использованием шкалы Цунга. Клинико-психопатологическое исследование подтвердило наличие отчётливых симптомов депрессии у 48,3 % пациентов с СД 1 типа (42 человека) в основной группе, при этом в 1-ой подгруппе симптомы депрессии диагностированы у 31,1 % (27) пациентов, во 2-ой подгруппе у 17,2 % (15 детей и подростков). В группе сравнения эти показатели были ниже и близки к среднепопуляционным 12,8 % (6 человек) (р < 0,05).

1-я подгруппа (я = 60)

2-я подгруппа (и = 27)

Контроль (и = 47)

* легкие депрессии * легкие депрессии

■ средне-тяжелые и тяжелые депрессии я средне-тджелыеи тяжелые депрессии * легкие депрессии

отсутствие депрессии

отсутствие депрессии отсутствие депрессии

Рис. 4. Удельный вес и тяжесть депрессии в основной и контрольной группах

Согласно полученным результатам, у 20,7 % (18 пациентов) 1-ой подгруппы имели место лёгкие депрессии, у 10,3 % (9) - среднетяжелые и тяжелые депрессии. Во 2-ой подгруппе у 12,6 % (11) детей и подростков регистрировались легкие, а у 4,6 % (4 человека) - среднетяжелые и тяжелые депрессии. В контрольной группе все малочисленные депрессии были лёгкими. Таким образом, среди больных СД 1 типа, особенно с длительностью болезни более 3 лет, депрессивные состояния выявляются достоверно чаще, чем среди детей и подростков без эндокринной патологии (р < 0,05).

При этом во 2-ой подгруппе преобладали депрессивные реакции личности на болезнь (психогенные расстройства адаптации), а у пациентов 1-ой группы по мере прогрессирования болезни и формирования диабетической церебрастении депрессии, аналогично тревожным расстройствам, приобретали органическую окраску.

По результатам обследования пациентов, с учетом определения уровня гликированного гемоглобина, гликемии натощак и полученных данных суточного мониторирования сахара крови, дети и подростки основной группы были распределены на две категории по состоянию углеводного обмена: достигшие и не достигшие индивидуальных целевых уровней гликемического контроля (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Зависимость степени выраженности тревоги от состояния углеводного обмена у пациентов с СД 1 типа, (и = 87)

Состояние углеводного обмена у пациентов с СД 1 типа Пациенты, достигшие индивидуализированных целевых уровней гликемического контроля Пациенты, не достигшие индивидуализированных целевых уровней гликемического контроля

Количество пациентов, уровень НЬА1 с (%) 40,2 % (35) 7,8 ± 0,44 % 59,8 % (52) 11,25 ±1,85%

Значения показателей углеводного обмена по данным СвМБ 4,33-11,9 ммоль/л 2,80-20,15 ммоль/л

Степень выраженности тревоги

Слабая 20 % (7) 17,3% (9)

Умеренная 40 % (14) 36,5% (19)

Высокая 40% (14) 46,2 % (24)

Примечание: достоверных различий между показателями не выявлено (р > 0,05)

Таблш(а 5

Зависимость степени выраженности депрессии от состояния углеводного обмена у пациентов с СД 1 типа, (и = 87)

Степень компенсации СД 1 типа Пациенты, достигшие индивидуализированных целевых уровней гликемического контроля Пациенты, не достигшие индивидуализированных целевых уровней гликемического контроля

Количество пациентов, уровень НЬА1с(%) 40,2 % (35) 7,8 ± 0,44 % 59,8 % (52) 11,25± 1,85 %

Значения показателей углеводного обмена по данным СвМБ 4,33-11,9 ммоль/л 2,80-20,15 ммоль/л

Степень выраженности депрессии

Отсутствие депрессии 74,3 % (26)** 36,5% (19)

Легкая депрессия 25,7 % (9) 38,5 % (20)

Среднетяжелая и тяжелая депрессия 0 25% (13) ***

Примечание: различия между показателями статистически значимы - ** - при р < 0,01; *** - при р < 0,001; *- между 1-ой и 2-ой подгруппами

Статистический анализ показал, что у детей, не достигших целевых значений гликированного гемоглобина, депрессивные и тревожные расстройства встречались достоверно чаще (г3=+0,47 и г5= +0,53; р < 0,05), чем в группе пациентов, достигших индивидуализированных целевых значений показателей углеводного обмена, и коррелировали с выраженностью аффективной патологии. В частности, имела место высокая степень положительной корреляционной связи уровня гликированного гемоглобина с тяжестью депрессивных расстройств (г8= +0,71, р < 0,01) и умеренная положительная связь со степенью выраженности тревожных расстройств (от слабой к высокой) (г5 = +0,52, р < 0,05). По нашему мнению, эти данные косвенно подтверждают этиопатогенетическую связь аффективных расстройств с мозговыми осложнениями хронической гипергликемии.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно констатировать, что депрессии и тревожные расстройства являются частой психической патологией, выявляемой у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, и коррелируют со степенью компенсации углеводного обмена. Аффективная психопатология, возникающая при СД 1 типа как

психогенная реакция на ситуацию болезни, либо как результат церебрально-органических изменений, по механизму «порочного круга» может утяжелять клиническую динамику причинного заболевания.

Далее, с целью объективной верификации депрессии и тревоги нами был применён этологический метод, который до настоящего времени не использовался в диагностике у детей и подростков сахарным диабетом 1 типа.

Этологическое обследование больных СД 1 типа проводилось путём предварительной цифровой 20-30-минутной видеорегистрации их невербального поведения в ходе повторных диагностических интервью с последующим покадровым анализом поведенческих дисплеев в сравнении с репертуаром невербального поведения здоровых детей и подростков.

В группе больных СД 1 с длительностью заболевания более 3 лет средняя частота регистрации полного этологического репертуара [т.е. одновременно всех 29 паттернов в трех регистрах НП] (80,6 %) и среднестатистическая экспрессия невербальных признаков тревоги (5,49 ± ± 0,27 балла, между «средне выраженной» и «выраженной») выше, чем среди пациентов с манифестом или стажем СД 1 до года (соответственно 74,4 % и 3,81 ± 0,76 балла, между «умеренной» и «средней», р < 0,05). Это означает, что невербальные проявления тревоги у длительно болеющих СД 1 детей и подростков более разнообразны и более отчётливо маркированы, чем у заболевших недавно.

Особое значение для этологической верификации тревоги у детей и подростков, страдающих СД 1 более 3 лет, имеют, согласно нашим данным, те невербальные паттерны, которые регистрируются с частотой более 90 %, а именно: «бегающий» взгляд по сторонам, губы внутрь, приподнятые плечи, напряжённая, периодически ускоренная речь, напряженная мимика тревоги, ожидания, жест латентной тревоги, вздрагивание при внезапном раздражителе, лябиофагия, в пищевом поведении - манипулирование пищей, облизывание, неразборчивость в еде, изменение ритма приема пищи, в исследовательском поведении -осматривание, неофобия.

В свою очередь, наиболее значимыми невербальными маркерами тревоги у детей и подростков с длительностью СД 1 до года, по результатам нашего исследования, являются: напряжённая, периодически ускоренная речь, дрожь в голосе, мимика с высокой подвижностью бровей, «игра пальцами», в территориальном поведении - осторожное посещение кабинета врача.

У 14,8 % (7) детей и подростков контрольной группы, у которых клинически была выявлена тревога как болезненное состояние, наблю-

дались те же невербальные признаки со средней частотой регистрации полного этологического репертуара в объёме 50,8 % и среднестатистической экспрессией 3,2 ± 0,57 балла, т.е. преимущественно на уровне «умеренной» по шкале HESS, что, в основном, соответствует значениям, колеблющимся между нормой и сомнительной патологией.

В группе больных СД 1 со стажем более 3 лет средняя частота регистрации полного этологического репертуара [т.е. одновременно всех 35 паттернов в трех регистрах НП] (86,6 %) и среднестатистическая степень выраженности невербальных признаков депрессии (5,42 ± 0,29 балла, т.е. между «средне выраженной» и «выраженной») заметно выше, чем среди пациентов с манифестом или стажем СД 1 до года (соответственно 76,4 % и 4,63 ± 0,58 балла, т.е. между «средней» и «средне выраженной»). Это означает, что невербальные проявления депрессии у длительно болеющих СД 1 детей и подростков более разнообразны и более отчётливо маркированы, чем у заболевших недавно.

Особое значение для этологической верификации депрессии у детей и подростков, давно болеющих СД 1, имеют, согласно нашим данным, те невербальные паттерны, которые регистрируются с частотой более 90 %: избегание контакта взором, взгляд в окно, рассматривание рук, опущенные углы рта, тусклые глазные яблоки, жесты покорности, прикрывание паха руками, скрещение ног как элемент прятания паха, тенденция к сгибанию коленей и дальнейшему опусканию головы в положении стоя, тихий голос, увеличение длительности пауз, числа речевых ошибок и речевых стереотипий, тенденция к увеличению индивидуального расстояния, редукция комплекса приветствия, ориентация в беседе по типу фототаксиса, ночная бессонница, инверсия ритма «сон - бодрствование», эмбриональная поза во сне, походка в замедленном темпе с сохранением элементов поз покорности, редукция доминирования в границах индивидуальной и групповой территории, манкирование семейно-ролевыми функциями, отказ от игровой активности.

В свою очередь, наиболее значимыми невербальными маркерами депрессии у детей и подростков с СД 1 длительностью до года, по результатам нашего исследования, являются: уменьшение плеча, скрещение ног как элемент прятания паха, тихий голос, увеличение длительности пауз, числа речевых ошибок и речевых стереотипий, походка в замедленном темпе с сохранением элементов поз покорности, отказ от игровой активности.

У 12,8 % (6) детей и подростков контрольной группы, у которых клинически была выявлена лёгкая депрессия, наблюдались те же невербальные признаки со средней частотой регистрации полного этологиче-

ского репертуара 71,4 % и среднестатистической степенью выраженности 4,08 ±0,11 балла, т.е. преимущественно на уровне «средней» по шкале HESS.

У детей и подростков основной и контрольной групп исследования, у которых аффективные расстройства отсутствовали, депрессивные невербальные признаки регистрировались со средней частотой 8,9 % при средней степени выраженности 2,1 ± 0,2 балла, т.е. на уровне нормативных ситуационно-транзиторных реакций.

В целом, по результатам анализа невербального поведения наших пациентов можно заключить, что этологические параметры аффективных расстройств, связанных с СД 1, тождественны клинико-психопатологическим характеристикам, изложенным выше.

Таким образом, этологический анализ невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа существенно повышает информативность клинического обследования больных, способствует объективизации и верификации клинико-психопатологических данных о наличии и степени выраженности аффективной патологии, обусловленной СД 1, позволяет уверенно дискриминировать депрессивные и тревожные расстройства при отсутствии или затруднении вербального контакта с пациентом.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на улучшение показателей углеводного обмена в динамике за 3 года, 26,5 % детей и подростков с длительностью сахарного диабета 1 типа более 3 лет и 22,2 % пациента с манифестным СД не достигли индивидуализированных целевых значений гликемическо-го контроля, что и определило высокую частоту развития осложнений сахарного диабета (в 48 % и 11,1 % случаев, соответственно, р < 0,05).

2. Депрессии и тревожные расстройства являются частой психической патологией, выявляемой у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. У детей, не достигших индивидуализированных целевых значений гликемического контроля, тревожные расстройства и депрессии встречаются достоверно чаще (р < 0,01), с преобладанием средне-тяжелых и тяжелых вариантов по сравнению с детьми, достигшими целевых значений гликемического контроля.

3. В группе детей и подростков с манифестом диабета преобладают ситуативная тревога и психогенная депрессия как функциональные реакции личности на болезнь, в то время как у пациентов с длительностью диабета более 3 лет по мере прогрессирования болезни и

формирования диабетической церебрастении тревога и депрессия приобретает органическую окраску.

4. Выявлены положительные корреляционные связи частоты встречаемости и тяжести аффективных нарушений с уровнем компенсации сахарного диабета 1 типа: у детей, не достигших индивидуализированных целевых значений гликемического контроля депрессивные и тревожные расстройства встречаются достоверно чаще, чем в группе пациентов с целевыми значениями углеводного обмена (г, = +0,47 и г3= +0,53; р < 0,05). Уровень гликированного гемоглобина имеет высокую степень положительной корреляционной связи с увеличением тяжести депрессивных расстройств (г,= +0,71, р < 0,01) и умеренную положительную связь со степенью выраженности тревожных расстройств (от слабой к высокой) (г8 = +0,52, р < 0,05).

5. Этологический анализ невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа существенно повышает информативность клинического обследования больных, способствует объективизации и верификации клинико-психопатологических данных о наличии и степени выраженности аффективной патологии, обусловленной СД 1, позволяет уверенно дискриминировать депрессивные и тревожные расстройства при отсутствии или затруднении вербального контакта с пациентом.

6. Использование эффективного алгоритма клинико-этологичес-кой диагностики аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа позволяет расширить возможности верификации психопатологического компонента болезненного статуса ребенка, препятствующего достижению компенсации основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование алгоритма клинико-этологической диагностики рекомендовано для врачей эндокринологов и педиатров с целью своевременного и объективного распознавания аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

2. Использование суточного мониторирования уровня гликемии позволяет выявить скрытые гипогликемические состояния у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и дифференцировать их с маскированными тревожными расстройствами, протекающими со сходной симптоматикой.

3. Существующую систему комплексной диабетологической помощи детям и подросткам рекомендуется дополнить применением

международных валидизированных самооценочных тестов в авторской адаптации для данной возрастной категории - шкалы Цунга для оценки депрессии и личностного опросника Спилбергера-Ханина для оценки тревоги.

4. При отсутствии или затруднении вербального контакта с детьми и подростками, больными сахарным диабетом 1 типа, рекомендуется применение этологического анализа их невербального поведения как приоритетного метода верификации депрессивных и тревожных состояний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Миронова, Н. А. Корреляция степени тяжести сахарного диабета 1 типа с выраженностью аффективных расстройств у детей и подростков / Я. В. Гирш, О. А. Гильбурд, Н. А. Миронова // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 7 (99). - С. 18-23.

2. Миронова, Н. А. Влияние территориальных особенностей на формирование аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом / Я. В. Гирш, Н. А. Миронова, О. А. Гильбурд // Сахарный диабет. - 2010. -№ 4. - С. 107-108.

3. Миронова, Н. А. Репертуар невербального поведения при аффективных расстройствах у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / О. А. Гильбурд, Н. А. Миронова, Я. В. Гирш // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 4 (73). - С. 53-58.

4. Миронова, Н. А. Психологические и психопатологические состояния у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / Я. В. Гирш, Н. А. Миронова, О. А. Гильбурд // Вестник Уральской медицинской академической науки (приложение № 1). - № 2 (20). - 2008. - С. 45.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

5. Миронова, Н. А. Невербальные характеристики поведения и аффективные расстройства у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / Н. А. Миронова, Я. В. Гирш, О. А. Гильбурд // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 2012. - № 24. -С. 105.

6. Миронова, Н. А. Аффективные расстройства у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / О. А. Гильбурд, Н. А. Миронова, Я. В. Гирш // Научно-практическая конференция с междуна-

родным участием «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» : сб. мат-лов. - Томск, 2008. - С. 76-78.

7. Миронова, Н. А. Роль компенсации сахарного диабета типа 1 в развитии аффективных расстройств у детей и подростков / Я. В. Гирш, Н. А. Миронова, О. А. Гильбурд // XVI съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» : сб. тезисов докладов. - М., 2009. -С. 86.

8. Миронова, Н. А. Аффективные расстройства у детей и подростков с сахарным диабетом / Я. В. Гирш, Н. А. Миронова, О. А. Гильбурд // Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» : сб. материалов. - М., 2009. - С. 265.

9. Миронова, Н. А. Сравнительная характеристика использования аналогов инсулина длительного действия и традиционной терапии НПХ-инсулином в детской возрастной группе / Н. А. Миронова [и др.] // Научно-практический журнал «Вестник СурГУ». - 2009. - № 3 (3). -С. 94-101.

10. Миронова, Н. А. Аффективные расстройства у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, проживающих в условиях, приближенных к Крайнему Северу / Н. А. Миронова, Я. В. Гирш, О. А. Гильбурд // Конференция Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» : сб. тезисов докладов. - Ханты-Мансийск. -2010.-С. 34.

11. Миронова, Н. А. Аффективные расстройства у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в условиях, приближенных к Крайнему Северу / Н. А. Миронова, Я. В. Гирш, О. А. Гильбурд // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» : сб. тезисов докладов. - Сургут, 2010. - С. 280-284.

12. Миронова, Н. А. Аффективные расстройства и невербальные характеристики поведения у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / Я. В. Гирш, Н. А. Миронова, О. А. Гильбурд // VI Всероссийский конгресс эндокринологов : сб. материалов. - М., 2012. - С. 585.

13. Миронова, Н. А. Сахарный диабет и аффективные расстройства у детей. Клинико-этологическая семиотика : монография / Я. В. Гирш, О. А. Гильбурд, Н. А. Миронова. - LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH and Co.KG, 2012. - 64 с.

14. Mironova, N. A. Features of non-verbal behavior in mood disorders in children and adolescents with type 1 diabetes mellituis / N. A. Mironova // Scientific Conference for Students, Post-graduate Students and Young scientists of medical faculties of Russian State Universities Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine. - Surgut, 2012. - C. 101-103.

15. Миронова, Н. А. Невербальное поведение у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и аффективными расстройствами / Я. В. Гирш, О. А. Гильбурд, Н. А. Миронова // VI Всероссийский диабетологический конгресс : сб. мат-лов. - М., 2013 (принята в печать).

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит ДР - диабетическая ретинопатия ДЭЗ - диффузный эндемический зоб ИМТ - индекс массы тела

МКБ-10 - международная классификация болезней

НПХ-инсулин - нейтральный Протамин Хагедорна

НП - невербальное поведение

ОПС - ограничение подвижности суставов

СД - сахарный диабет

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЩЖ - щитовидная железа

CGMS (contiauous glucose monitoring system) - система длительного мониторирования глюкозы

HbAlc - гликированный гемоглобин

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) - госпитальная шкала тревоги и депрессии

HESS (Human Ethological Signs Scale ) - шкала этологических признаков человека

ДОННИКОВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (клинико-этологическое исследование)

14.01.08 - педиатрия 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.04.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 100. Заказ № 38.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра СурГУ. Тел. (3462) 76-30-65, 76-30-66.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.