Роль временных замещающих конструкций в процессе протезирования при дефектах зубов и зубных рядов

Семенов, Залим Каральбиевич

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Роль временных замещающих конструкций в процессе протезирования при дефектах зубов и зубных рядов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семенов, Залим Каральбиевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль временных замещающих конструкций в процессе протезирования при дефектах зубов и зубных рядов

На правах рукописи

Семёнов Залим Каральбиевич

РОЛЬ ВРЕМЕННЫХ ЗАМЕЩАЮЩИХ КОНСТРУКЦИЙ В ПРОЦЕССЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 МА? 20:3

Санкт-Петербург 2010

003494388

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Росздрава»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки России, доктор

медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гук Алексей Степанович доктор медицинских наук, профессор Иванова Галина Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов, на заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8), зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дискаленко В.В.

Актуальность темы исследования.

Повышение эффективности зубного и челюстного протезирования должно осуществляться на всех его этапах, в том числе - при создании и использовании временных ортопедических конструкций.

Существует точка зрения некоторых клиницистов (Трезубов В.Н., 2004, 2005; Адилханян В.А., 2007) о том, что основной целью применения временных замещающих конструкций является защита пульпы опорных зубов от внешних раздражителей и сохранение разобщения опор несъёмных протезов с зубами-антагонистами. Из имеющихся методических изысканий и разработок в области временного протезирования можно отметить только работы Т.И.Ибрагимова с соавт. (2002), В.Н.Трезубова (2005). При этом следует отметить, что до настоящего времени не выработано окончательной тактики по отношению к временным протезам. Не имеется также стандартных требований, касающихся протетических материалов, особенностей моделирования и других количественных и качественных показателей, характеризующих указанные конструкции. Кроме того неясно, могут ли быть временные конструкции невысокого уровня качества, или они должны отвечать строгим эстетическим и функциональным требованиям.

В связи с этим детальное исследование особенностей использования несъёмных временных (провизорных) протезов, их углублённая количественная и качественная характеристика весьма актуальны и насущны.

Цель исследования: повышение эффективности ортопедического лечения при дефектах зубов и зубных рядов путём совершенствования методического подхода к оценке качества временных зубных протезов.

Задачи исследования:

1) определить потребность во временных протезах и частоту их использования при ортопедическом лечении дефектов зубов и зубных рядов;

2) разработать оценочные шкалы отношения к временным протезам пациентов, врачей и создать регистрационную амбулаторную

карту обследования для оценки качества временных протезов, явившуюся идеологической начинкой автоматизированной компьютерной оценочной программы;

3) построить специфические и обобщённую количественно-качественные оценки временных протезов и их действия на ткани протезного ложа, анализировав клинические осложнения и систематизировав их основные недостатки;

4) выявить влияние временных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, качество жизни пациентов;

5) определить место временных протезов в ортопедическом лечении при дефектах зубов и зубных рядов;

6) выработать рекомендации для практических врачей-стоматологов по временному протезированию.

Научная новизна.

В результате работы определена частота использования временных (провизорных) несъёмных протезов в стоматологической ортопедической практике и потребность в указанных конструкциях.

Впервые проведена сравнительная характеристика различных типов временных несъёмных протезов. При этом сформулированы специфические и обобщённая характеристики указанных конструкций.

Впервые проведено раздельное исследование цветовых характеристик: цветового тона, светлоты, насыщенности временных полимерных протезов.

Разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная система оценки качества временных протезов, их воздействия на ткани протезного ложа, а также оценочные шкалы отношения пациентов и врачей к провизорным конструкциям.

Автором систематизированы основные клинические осложнения, возникающие при протезировании и пользовании указанными конструкциями, их эстетические и функциональные недостатки, а также выявлено влияние временных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, качество жизни пациентов.

Впервые определено место временных полимерных несъёмных протезов в ортопедическом лечении при дефектах зубов и зубных рядов.

Автором создано устройство для удержания несъёмных (в том числе -временных) зубных протезов при их ручной подгонке (патент на полезную модель №88947 от 27.11,2009г.)

Научно-практическая значимость результатов работы.

Результатом проведённого исследования явилась систематизация основных клинических осложнений, возникших в процессе протезирования и при пользовании провизорными конструкциями, выявлены недостатки несъёмных временных протезов различных типов.

Выработаны также специфические и обобщённая количественно-качественные характеристики рассматриваемых конструкций, а также уточнены основные требования, предъявляемые к ним, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приёме.

Осуществлена разработка системы клинической оценки качества различных провизорных замещающих конструкций, а также её компьютерный вариант, сокращающий время работы эксперта. Указанная система может применяться в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз. Она может быть использована в повседневной работе ортопедической стоматологической службы для экспертиз при возникновении спорных и конфликтных ситуаций в клинической деятельности, а также работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественной оценки различных конструкций несъёмных временных протезов.

2. Анализ основных клинических осложнений и недостатков протезирования зубов и зубных рядов временными полимерными несъёмными протезами различных конструкций.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, деятельность стоматологических поликлиник № 4, 25 Санкт-Петербурга, клиник ООО «Нева-Дент» (СПб), ООО «Планета Жизни М-СТОМ-1» (Москва), ООО «Эвита Студия» (Москва).

Личное участие автора.

Автором проведён осмотр 617 пациентов и осуществлено ортопедическое лечение 167 из них, включённых в исследование. По теме работы опубликовано 9 статей. Получено свидетельство о регистрации компьютерной программы клинической оценки качества несъёмных временных протезов № 2009612648 от 03.09.2009г. в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Семёнов З.К., Кусевицкий Л.Я., Сапронова О.Н., Лоопер А.В. Получен патент на полезную модель №88947 от 27.11.2009г. в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Кусевицкий Л.Я., Семенов З.К..

Апробация работы.

Основные положения диссертации отражены в материалах научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009), XXI Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009), XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009» (Москва, 2009), в пленарном заседании научного общества стоматологов (СПб, 2010), обсуждены и обобщены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2009).

Полнота опубликования в печати.

Основные положения кандидатской диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

Работа изложена на 273 страницах, иллюстрирована 42 рисунком, 9 таблицами. Список литературы включает 441 работу, в том числе 161 отечественный и 280 - зарубежных источников.

Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю, заслуженному деятелю науки России, профессору В.Н.Трезубову за предложенную тему диссертации, ежедневную консультативную, методическую и моральную поддержку при подготовке диссертации.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Обзор литературы» содержит критический анализ литературных сведений по проблеме оценки качества современных замещающих ортопедических конструкций, в том числе - временных протезов. В начале главы рассматривается нуждаемость населения в несъёмных зубных протезах. Вторая часть обзора представляет различные сведения об использовании временных протезов в ортопедической стоматологической практике. В третьем, завершающем, разделе анализируются методы оценки качества несъёмных зубных протезов, а также разбираются условия качественного подхода к протезированию несъёмными ортопедическими конструкциями.

Во второй главе «Объект и методы исследования» изложена основная методическая канва данной работы. Для реализации цели исследования применялся подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных ис-

точников информации (автоматизированной компьютерной программы), позволяющей дать объективную оценку состояния обследованных протезов и выработать информативные и объективные критерии этой оценке.

Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования. План предусматривал организационные (составление базы данных, анкетирование), эпидемиологические (исследование потребности в протезировании и удельного веса несъёмных, в том числе - временных, конструкций), клинические (стоматологический статус пациентов) и другие аспекты проведения исследования.

Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и факториальных признаков, подлежащих изучению. Объектами наблюдения являлись:

- контингент больных (617 человек), пользующихся различными конструкциями несъёмных протезов в возрасте от 28 до 58 лет;

- пациенты с временными несъёмными протезами (406 человек в возрасте от 29 до 51 года);

- несъёмные временные зубные протезы (459 искусственных одиночных и групповых коронок, 668 мостовидных протезов), их диагностические модели, фотографии;

- врачи ортопеды-стоматологи (55 человек со стажем работы от 3 до 27 лет).

Нами были использованы клинические (опрос, анкетирование, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование), параклинические (морфометрическое изучение оттисков и моделей челюстей, фотограмметрия, рентгенография), медико-эпидемиологические и математические методы исследования. Пациенты, их несъёмные временные протезы и взаимоотношения последних с тканями протезного ложа изучались с помощью разработанной с нашим участием стандартизованной формализованной регистрационной карты, состоящей из 180 пунктов. Эта карта вошла в основу автоматизированного способа оценки протезов - компьютерной программы, разработанной при нашем участии (свидетельство РосПатента № 2009612648 от 03.09.2009г.).

Весь полученный цифровой материал результатов данного исследования обрабатывался методом вариационной статистики с применением программного комплекса SPSS, версия 12.01 Rus 05/06.

Методическая сущность исследования заключалась в интеграции клинического, рентгенологического, эпидемиологического, организационного, аналитически-экспертного, математического и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач. Был рассчитан ряд описательных, статистических показателей, анализированы основные клинические осложнения, ошибки и недостатки протезирования временными несъёмными конструкциями, предложен модифицированный нами способ оценки качества указанных зубных протезов, в том числе - в автоматизированной компьютерной форме. Все вышеизложенное позволило реализовать задачи исследования.

В третьей главе описаны результаты исследований. Так, в частности, приведены дефиниции, относящиеся к названию и основному содержанию работы, определен удельный вес различных конструкций несъёмных протезов в ассортименте всех типов ортопедических замещающих аппаратов. Кроме того, выявлена фактическая частота использования временных протезов и отношение к ним больных и врачей.

Дана подробная характеристика стандартизованной регистрационной карты, которая использовалась как для создания базы данных, так и оценки качества имплантационных протезов. На ее основе построена идеологическая начинка компьютерной программы оценки качества результатов ортопедического лечения. Кроме того, приводятся результаты клинико-рентгенологического обследования больных, протезированных несъёмными временными протезами различных конструкций.

Вторая половина главы посвящена детальной оценке временных одиночных и групповых искусственных коронок, мостовидных протезов, опирающихся на естественные зубы или имплантаты. Дана развернутая специфическая характеристика каждого из них, с присущими им индивидуальными клиническими осложнениями и недостатками. Кроме того, описывается гигиенический уход за имплантатами и протезами, а также - противовоспалительные мероприятия.

При оценке провизорных протезов изучались известные в оптике цветовые характеристики: тон, светлота и насыщенность. Кроме того, описывается гигиенический уход за имплантатами и протезами, а также - противовоспалительные мероприятия, направленные на нормализацию состояния ткани десны.

В четвертой главе «Обсуждение полученных данных», представляющей по сути расширенное заключение работы, проведен анализ и синтез наиболее значимых результатов исследования.

По результатам исследования определено, что только у 37,28% больных, протезированных керамическими, металлополимерными и металлокерамиче-скими протезами, использовались временные конструкции. При этом 40,25% пациентов, лишенных временных протезов, ощущали ущербность от их отсутствия. Чаще применялись временные мостовидные протезы в комбинации с коронками, реже - только коронки, еще реже - лишь мостовидные протезы (соответственно - 41,56%; 31,82%; 26,62%).

Как правило, срок пользования банальными временными протезами составлял от одной до пяти недель, имплантационными конструкциями - от трех до 8-9 недель. Полными аналогами постоянных протезов временные конструкции были только у 51,3% пациентов.

Примерно Уз больных (66,41%), имеющих опыт протезирования, считают обязательным применение временных протезов, называют провизорные конструкции малополезными 22,05% обследованных, а 11,54% пациентов полагают, что использование временных протезов является дополнительной попыткой увеличения стоимости протезирования. Но при этом никто из них не рассматривает временное протезирование как бесполезное. Полное удовлетворение временными протезами испытали 61,69% пациентов. Остальные лишь частично удовлетворены ими из-за поломок, ненадежной фиксации, микротравм.

Интересно отметить, что менее Уз ортопедов-стоматологов неукоснительно следуют правилу обязательного использования провизорных протезов. Остальные применяют их от случая к случаю, иногда, при препарировании зубов с уступом. Полного игнорирования временных протезов не указал ни

один из анкетированных врачей. И только 23,64% клиницистов считали, что провизорная конструкция должна быть полным аналогом постоянных. При этом ими предпочитались стандартные колпачки или прямой метод получения протезов.

Помимо специфических характеристик различных типов временных несъёмных протезов (одиночные; групповые коронки; мостовидные протезы) была составлена обобщающая (суммарная) характеристика указанных конструкций. В частности, определены основные недостатки провизорных замещающих аппаратов, а также систематизированы клинические осложнения, возникающие в период протезирования и пользования временными конструкциями.

На рис.1 представлена диаграмма частоты встречаемости основных недостатков несъемных временных протезов, как операторского, так технологического и материального происхождения, в процентах, в порядке убывания. Надо отметить, что 17 из 26 приведенных недостатков встречались чаще, чем в 10%, а первые 10 - чаще, чем в 20%. К ним относятся отсутствие полупрозрачности, гармонической многоцветности, промывного пространства (на всем протяжении и вблизи опорных зубов), шероховатость оральной и контактных поверхностей, несоответствие блеску естественных зубов (в сухом виде), ущербность контактных пунктов, экватора, поверхностная пористость, низкое качество полирования.

На рис. 2 перечислены и проставлены в диаграмме основные клинические осложнения, возникшие в процессе протезирования и пользования временными конструкциями, в процентах, в процессе убывания. Следует указать, что первые шесть из них встречались чаще, чем в 10%. Это - пролежни в области десневого края, застревание пищи в межзубных промежутках и под телом мостовидного протеза; воспаление краевого пародонта, механические повреждения (трещины, сколы, перфорации, переломы), пигментации поверхности протезов.

% 50 %

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 № п/п

Рис. 1. Диаграмма распределения основных недостатков временных протезов (в %%):

1 - отсутствие полупрозрачности; 2 - отсутствие гармоничной многоцветно-сти; 3 - шероховатость оральной и контактных поверхностей; 4 - низкое соответствие блеску (в сухом виде); 5 - отсутствие промывного пространства полное; б - поверхностная пористость; 7 - несоответствие экватора; 8 - низкое качество полирования; 9 - отсутствие промывного пространства вблизи опорных зубов; 10 - несоответствие контактных пунктов; 11 - низкое соответствие цветовому тону; 12 - несоответствие зубам-аналогам противоположной стороны зубного ряда; 13 - переполнение десневой бороздки краем коронки; 14 - несоответствие светлоте; 15 - несоответствие цветовой насыщенности; 16 - отсутствие индивидуальных цветовых особенностей; 17 -трассы абразивных инструментов; 18 - возрастное несоответствие формы зубов; 19 - отсутствие множественных окклюзионных контактов; 20 - несоответствие анатомической формы; 21- заусенцы краев коронок; 22 - дисгармония с внешним видом лица пациента; 23 - несоответствие жевательной поверхности, режущих краев; 24 - функциональная стираемость протезов; 25 -наличие щели между культей и краем коронки; 26 - отсутствие обтекаемости контуров.

12 3 4 5 6 7

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Рис. 2. Диаграмма распределения основных клинических осложнений после протезирования временными конструкциями (в %%): 1 - пролежни в области десневого края; 2 - застревание пищи в межзубных промежутках; 3 - пигментации поверхности протезов; 4 - застревание пищи под телом мостовидного протеза; 5 - воспаление краевого пародонта; 6 - механические повреждения протезов; 7 - преждевременные нарушения фиксации протеза; 8 - зубные отложения.

Общими характерными недостатками полимерных временных конструкций являются невысокое соответствие естественным зубам по основным цветовым параметрам, блеску, полупрозрачности, многоцветное™ естественных зубов, невысокое качество поверхности протезов, их низкая механическая прочность.

При этом по результатам анкет следует отметить также достаточно высокие эстетические и функциональные качества протезов, поскольку и они широко отмечены в результатах анализа. Так гармония временных протезов с внешним видом лица, мало отличаясь у разных типов провизорных конструкций, составила в среднем очень высокую цифру - 93,96%. Качество речи не страдало при всех конструкциях, не появились посторонние звуки и сложности при произношении отдельных фонем. Кроме того, качество пережевывания пищи оценивалось подавляющим большинством пациентов «как естественными зубами», остальные оценивали его как «вполне сносное». Снижения наслаждения при приеме пищи не отметил ни один больной, и никто из них не ограничивал себя в приеме пищи. На появление привкуса жалоб почти не имелось.

Ни одному из пациентов временные протезы не доставляли неудобств или затруднений при откусывании и пережевывании пищи. Эффективность жевания по субъективной оценке больных и по данным функциональной пробы была полноценной (94,44±5,7%).

Средний показатель оценки больными временных протезов оказался весьма высоким. Он равнялся 41,07±6,43 баллов, что составило 73,34% от предельно максимального уровня.

Насколько позволяют судить данные анкетирования, временные протезы оказывали заметное положительное влияние на качество жизни пациентов. Показатели различных параметров качества жизни не опускались ниже черты в 60%. Весьма высоким оказалось отношение пациентов к своим протезам, выраженное в регистрационной карте, где также отмечены высокие эстетические и функциональные качества последних.

При нашем участии была создана формализованная регистрационная карта, ставшая основой содержательной части оценочной шкалы, в частности - временных протезов. Она, собственно, являлась анкетой при ручном способе оценки. Поскольку при этом оценочная шкала, не меняясь принципиально, становилась обширной и громоздкой, было принято решение об ее автоматизации. Она явилась идеологией созданной при нашем участии компьютерной программы интегральной клинической оценки качества временных зубных протезов, а также их воздействия на ткани протезного ложа (свидетельство РосПатента № 2009612648 от 03.09.2009г.).

Компьютерная программа является совместимой с операционной системой Microsoft Windows (98, 2000, ХР, Vista). Программа использует стандартные библиотеки Windows, хотя при разработке использовались и другие нестандартные библиотеки. При написании программы использован язык Object Pascal в среде Borland Delphi 6. По форме программа представлена в виде теста. Каждое последовательно появляющееся окно программы содержит в себе ряд вопросов. Эксперт должен выбрать подходящие для данного конкретного протеза ответы, либо ввести свои варианты ответов, в диалоговом окне для того, чтобы перейти по программе дальше, в следующее окно. В нем программа снова предлагает ряд вопросов, на которые также необходимо ответить. По аналогии с другими программами такого типа существует возможность перехода на шаг или более назад для корректировки ответа на тот или иной вопрос.

Основой программы является принцип баллирования. Система балли-рования не визуализируется на экране монитора, то есть является скрытой. Эксперт, выбирая тот или иной вариант ответа, не видит балльную характеристику критерия. Результатом работы программы является экспертное заключение, свидетельствующее о качестве конкретного зубного протеза.

Экспертное заключение визуализируется на экране монитора в виде отчета. Отчет включает информацию регистрационного характера, то есть дату и паспортные данные, переходящие в отчет по сквозному принципу. Эти данные и позволяют идентифицировать экспертный отчет по конкретному

протезу, создавать базу данных. В отчет выводится информация описательного и цифрового характера.

Описательная часть отчета включает информацию, которая, безусловно, важна для всесторонней экспертной оценки качества временных протезов, но, в то же время, не может быть выражена в цифровом значении. Но есть параметры, информация по которым выводится в отчет в виде описательной характеристики, а также вводится в систему баллирования. Вся информация балльного характера суммируется и выводится в виде «общего количества баллов». От этого значения зависят «ориентировочные выводы», которые программа выдает в качестве итоговой характеристики качества конкретного протеза.

В программе существует 4 варианта «ориентировочных выводов», соответствующих отличному, хорошему, удовлетворительному и неудовлетворительному качеству протеза. Это - обобщенные выводы по требованиям. В программе также предусмотрен дифференцированный подход к оценке вышеуказанных требований. Он реализуется таким образом. Каждый вопрос программы имеет внутреннюю, скрытую от эксперта маркировку, выставленную нами по принципу формализации, в зависимости от следующих качеств протеза: эстетика протеза как изделия, качество функциональности протеза, качество воссоздания анатомической формы зубов и десны; качество поверхности протеза. То есть в блоке вопросов по каждому разделу программы существует 4 подгруппы, балльная характеристика которых , помимо общего суммирования , параллельно включает суммирование по подгруппам. В отчете сумма баллов по подгруппам выражается в виде процента относительно максимального количества баллов по данной подгруппе. Таким образом видно, что отчет содержит не только общую сумму баллов, но и процентную характеристику по четырём качествам.

Для того чтобы избежать несоответствия между значением общего количества баллов, процентными значениями по отдельным качествам протеза и вариантом «ориентировочных выводов» в программе введена двусторонняя схема регуляции. То есть ведущее значение имеет общее количество баллов,

но при условии, что все процентные значения по отдельным качествам не превышают 20%. Таким образом, даже при значении общей суммы баллов соответствующему «отличному качеству» и одновременном процентном значении по одному из качеств меньше 20%, программа осуществляет ориентировочные выводы, свидетельствующие о неудовлетворительном качестве протеза.

Использование этой программы позволяло с одной стороны детализировать и уточнять систему оценки качества, с другой стороны, значительно сокращать при этом время экспертизы.

Затрагивая вопрос о месте временных замещающих конструкций надо сказать о нескольких важных функциях, которые они несут или могут нести. Первая - это временное восстановление нарушенных эстетики лица и функций жевательно-речевого аппарата на период протезирования. Отсюда название - «временные протезы». Тем самым указанные конструкции позволяют достичь мгновенного результата протезирования в самом начале лечебного процесса.

Вторая функция - использование в качестве непосредственного протеза сразу после удаления зубов или внедрения имплантатов. Третья функция -применение в виде предварительного протеза с испытательной целью. Например, после гемисекции зубов или для временного шинирования с целью испытания пародонта опорных зубов. Эти конструкции используются также при нормализации межальвеолярной высоты, уменьшенной из-за повышенной стираемости зубов или после потери боковых зубов и дистапьного сдвига нижней челюсти.

И, наконец, временные коронки и мостовидные протезы из пластмасс высокотемпературной полимеризации могут быть постоянными в переднем отделе зубных рядов при экономном уровне лечения.

Требует также решения вопрос: «Должно ли быть высоким эстетическое, функциональное и гигиеническое качество временных протезов? Велика ли необходимость этого, если указанные протезы находятся в полости рта ограниченное время, иногда - не более 7 дней?» Мы полагаем, что оптимальный

ответ на данные вопросы таков. Вероятно, не обязательно доводить уровень качества временных протезов до такового у постоянных конструкций-аналогов. Видимо, материалы для временных протезов не позволят достичь этого равенства, так как они сильно уступают протетическим материалам постоянных протезов, в частности керамике, по своим механическим, технологическим, цветовым параметрам. Однако, целью врача должно являться достижение максимума в уровне эстетики и функции провизорных протезов. Это крайне необходимо по нескольким причинам. Во-первых, временные протезы должны играть роль пробного шара, а поэтому быть максимально приближенными к качественно-количественной характеристике своих постоянных аналогов. Во-вторых, они должны сразу же оказать положительный психотерапевтический эффект за счет экстренного и полного восстановления эстетики внешнего вида пациента и восстановления нарушенных функций глотания, откусывания и пережевывания пищи. При этом моментальное улучшение качества жизни усиливает положительную мотивацию протезирования у больного, генерирует положительный межличностный контакт в дуэте врача и больного.

Излишняя объемность, отсутствие изящности внутренних соединений отдельных звеньев протезов, многоцветное™ и тонкой имитации цветопередачи, полупрозрачности во временных конструкциях нельзя приравнивать к аналогичным недостаткам постоянных протезов. Дело в том, что оправданием их появления служат низкая механическая прочность протетических материалов, эфемерность и второстепенность протезов в достижении основной цели ортопедического лечения.

С другой стороны временные протезы являются пробным шаром в выборе размера, цветовых параметров, очертаний искусственных зубов, и в идеале должны полностью соответствовать реализации плана окончательного ортопедического лечения. Поэтому, несмотря на ограниченные эстетические и механические возможности временных протетических материалов, следует добиваться максимального качества провизорных протезов.

Таким образом, временные несъёмные протезы несут в себе несколько весьма важных функций, от которых напрямую зависит качество и исход протезирования. Поэтому дискуссии по поводу того применять или не применять эти конструкции неуместны. Использование временных протезов должно стать аксиомой при построении врачебной тактики ортопеда-стоматолога.

ВЫВОДЫ

1. Как следует из результатов анкетирования и опроса, у 31,82% человек использовались временные коронки, у 26,62% - временные мостовид-ные протезы, у 41,56% - и те, и другие конструкции. При этом у 62,72% больных они совсем не применялись. Полными конструктивными аналогами постоянных протезов временные конструкции были только у 51,3% пациентов. В насущной необходимости применения временных протезов уверено только 38,18% врачей. Весьма важное эстетическое и функциональное значение временным протезам придают лишь 27,27% ортопедов стоматологов, что указывает на их неверную мотивацию.

2. Составлена стандартизированная регистрационная карта-анкета, включающая 63 вопроса, являющаяся идеологической основой для методики оценки качества различных конструкций временных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. Структура содержательной части карты создавалась на критическом анализе известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов. Для сокращения времени процедуры экспертизы кроме ручного варианта карты разработана её автоматизированная компьютерная версия, удостоенная свидетельства РосПатента № 2009612648 от 03.09.09г.

3. Разработанная регистрационная карта апробирована в клинике при углубленном обследовании 406 пациентов (179 мужчин и 227 женщин) в возрасте от 29 лет до 51 года, а также 238 временных одиночных, 77 блоков групповых коронок и 668 мостовидных протезов, которыми они пользовались весь период протезирования для оценки качества указанных ортопедических конструкций.

4. Нами разработаны оценочные шкалы для выявления отношения к временным протезам пациентов, состоящая из 8 вопросов, и врачей, включающая 5 вопросов. Модифицирована также версия опросника оценки качества жизни SF-36, сгруппированного в 8 шкал. С нашим участием проведено редактирование указанного опросника и его адаптация к стоматологическим проблемам.

5. Ретроспективный анализ результатов протезирования различными типами временных замещающих конструкций позволил получить их специфические и обобщенную количественно-качественные характеристики, которые могут быть использованы при экспертизе качества указанных ортопедических аппаратов. Кроме того были выявлены основные клинические осложнения, недостатки временных протезов и проведен сравнительный анализ различных конструкций указанных замещающих аппаратов.

6. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при протезировании временными конструкциями. Наиболее частыми осложнениями явились: пролежни в области десневого края (47,3%), задержка пищи в межзубных промежутках (40,81%) и под телом протеза (26,05%), поверхностная пигментация (36,8%), воспаление краевого пародонта (18,95%), механические повреждения протезов (10,24%), преждевременные нарушения фиксации протезов (9,72%), зубные отложения (8,75%).

7. Анализ временных несъемных протезов позволил выявить недостатки указанных конструкций, основными среди которых были: отсутствие полупрозрачности (81,38%), гармоничной многоцветное™ (72,77%), промывного пространства (80,71%), шероховатость (61,36%), низкое соответствие блеску (50,57%), поверхностаая пористость (49,22%); несоответствие экватора (43,47%), контактных пунктов, низкое качество полирования (40,72%). С учетом одновременного обладания многих протезов одновременно 2-4 различными недостатками, число дефективных несъемных протезов было гораздо меньше.

8. При оценке степени удовлетворенности несъемными протезами и их влияния на качество жизни по данным опроса и анкетирования получена общая высокая оценка эстетаческих, функциональных и психосоциальных качеств временных протезов. Так, по опроснику \Volfarts средний балл составил 41,07±6,43 баллов при максимуме - 56 баллов (73,34% от максимального значения). Показатели влияния на качество жизни варьировали по различным позициям от 78,36±6,9% до 93,12±3,64%. Интенсивность патологических нарушений при этом достигала всего 9,6±4,09%. Средний показатель эффективности жевания по данным функциональной пробы составил 94,44±5,7%.

9. Опыт применения адгезивного гидрогеля «Аргакол» («Сирена»; Россия) в области временных протезов наряду с противовоспалительным, заживляющим, сорбционным и антисептическим действием позволил выявить также и ряд его недостатков. К ним следует отнести низкую стойкость к ротовой жидкости, достаточно быстро смывающей его с десневого края и темный цвет препарата, ограничивающий использование в переднем отделе зубных рядов.

Ю.Временные протезы занимают заметное место на различных стадиях ортопедической стоматологической терапии. Во-первых, они позволяют достичь мгновенный временный результат протезирования в самом начале лечебного процесса. Во-вторых, могут использоваться как непосредственные протезы сразу после удаления зубов или внедрения им-плантатов. В-третьих, применяться в качестве предварительного протеза с испытательной целью (после гемисекции или иммобилизации временной шиной-протезом) для изучения реакции пародонта на функциональную нагрузку. В-четвертых - для нормализации межальвеолярной высоты, уменьшенной из-за повышенной сгораемости или после потери боковых зубов и дистального сдвига нижней челюсти. В пятых - как постоянные конструкции в переднем отделе зубных рядов при экономном протезировании.

Практические рекомендации

1. Проведенный нами анализ клинических осложнений, возникших в процессе протезирования, и недостатков временных несъемных протезов может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, зубных техников, заведующих ортопедическими клиниками.

2. Модифицированная и дополненная в клинике при нашем участии система оценки качества временных несъемных протезов, в том числе ее автоматизированный компьютерный вариант, может быть использована в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

3. Осуществленные нами специфические и обобщенная (суммарная) количественно-качественные характеристики основных конструкций временных несъемных протезов могут послужить методическим руководством к действию в ортопедических стоматологических клиниках.

4. Для поддержания оптимального уровня гигиены временных протезов помимо проведения гигиенических процедур необходимо выполнение следующих условий:

- устранение поверхностной пористости, заусениц, зазубрин, трасс режущих инструментов;

- обеспечение обтекаемых контуров протеза, наличие гладкой поверхности и хорошего уровня полирования;

- тщательное удаление излишков временного цемента;

- правильное моделирование межзубных контактов и создание промывного пространства под телом мостовидных протезов.

5. В качестве средства личной гигиены можно рекомендовать электрическую зубную щетку «Соникар Элит», которая обладает, в частности, щадящей скоростью, что весьма важно для ухода за временными протезами с учетом их слабой фиксации. Необходимо рекомендовать высокую осторожность и бдительность при удалении остатков пищи зубочистками, ершиками и, особенно, нитями (флоссами), чтобы не сбросить временный протез.

6. С целью профилактики и устранения воспаления десневого края в области временных коронок можно применять 0,05% раствор хлоргекси-дина биглюконата или 0,1% раствор мирамистина или гипохлорита натрия. В боковых отделах зубных рядов при частых аппликациях (4-5 раз в день) хороший эффект дает гидрогель «Аргакол». Средствами выбора могут быть мазь «Метрогил-Дента» или «Солкосерил».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации соискателя Семёнова З.К.

1. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Капустин С.Ю., Беньковский В.В., Семенов З.К. Использование антисептической композиции «Аргакол» при лечении поражений слизистой оболочки полости рта протетической этиологии // Сборник научных работ по материалам научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии».-М., 2009.-С. 254257.

2. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н., Лоопер A.B., Семенов З.К. Подготовка больных к протезированию: Указания для занятий со студентами IV-V курсов стоматологического факультета / Под ред. В.Н. Трезубова,- СПб.:Изд-во СПбГМУ, 2009.- 43с.

3. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Беньковский В.В., Капустин С.Ю., Семенов З.К. Этиология, клиническая картина, профилактика и лечение протетического пародонтита // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. - М.,2009. - С. 278-281.

4. Трезубов В.Н., Глухова Ю.М., Сапронова О.Н., Розов P.A., Кусевицкий Л.Я., Семенов З.К. Программное обеспечение лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций.- М., 2009. - С. 275-278.

5. Семенов З.К. Вариант временного, предварительного и постоянного протезирования депульпированного многокорневого зуба. // Институт стоматологии. - 2009. - №4. - С. 2-3.

6. Трезубов В.Н., Семенов З.К., Колесов О.Ю. Частота использования временных протезов. // Институт стоматологии. - 2009. - №4. - С. 11.

7. Трезубов В.Н., Кусевицкий Л.Я., Семенов З.К., Сапронова О.Н., Ло-опер A.B. Автоматизированная оценка временных зубных протезов (свидетельство № 2009614761 от 03.09.2009г.). // Информационный бюллетень «официальные регистрации программ для ЭВМ, баз данных и топология интегральных микросхем. - РосАПО. - М. - 2009. - №4. -С.131.

8. Трезубов В.Н., Кусевицкий Л.Я., Семенов З.К. Устройство для удерживания стоматологических замещающих конструкций (патент на полезную модель № 88947 от 27.11.2009г.). // Бюлл. «Изобретения, полезные модели». - 2009. - №36. - С. 27.

9. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Беньковсий В.В., Капустин С.Ю., Семенов З.К., Федотова Е.А. Влияние зубных протезов и аппаратов различных конструкций на слизистую оболочку рта и ткани пародонта. // Материалы XI Ежегодного научного форума « Стоматология 2009». Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - М. - 2009. - С. 407 - 410.

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г

Формат 60x90/16. Заказ 885. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Семенов, Залим Каральбиевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

Глава 4. Обсуждение полученных данных.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Семенов, Залим Каральбиевич, автореферат

Актуальность темы исследования

Повышение эффективности зубного и челюстного протезирования должно осуществляться на всех его этапах, в том числе — при создании и использовании временных ортопедических конструкций.

Существует точка зрения некоторых клиницистов (Трезубов В.Н., 2004, 2005; Адилханян В.А., 2007) о том, что основной целью применения временных замещающих конструкций является защита пульпу опорных зубов от внешних раздражителей и сохранение разобщения опор несъёмных протезов с зубами-антагонистами. Из существующих методических изысканий и разработок в области временного протезирования можно отметить только единичные работы (В.Н. Трезубов, 2005). При этом следует отметить, что до настоящего времени не выработано окончательной тактики по отношению к временных протезам. Не имеется также стандартных требований, касающихся протетических материалов, особенностей моделирования и других количественных и качественных показателей, характеризующих указанные конструкции. Кроме того, неясно, могут ли быть временные конструкции невысокого уровня качества, поскольку недолго служат пациенту, или они должны отвечать строгим эстетическим и функциональным требованиям.

В связи с этим детальное исследование особенностей использования несъёмных временных (провизорных) протезов, их углублённая количественная и качественная характеристика, уточнённые требования к ним весьма актуальны и насущны.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения дефектов зубов и зубных рядов путём совершенствования методического подхода к оценке качества временных зубных протезов.

Задачи исследования

1) Определить потребность во временных протезах и частоту их использования при ортопедическом лечении дефектов зубов и зубных рядов;

2) разработать оценочные шкалы отношения к временным протезам пациентов, врачей и создать регистрационную амбулаторную карту обследования для оценки качества временных протезов, явившуюся идеологической начинкой автоматизированной компьютерной оценочной программы;

5) определить место временных протезов в ортопедическом лечении при дефектах зубов и зубных рядов;

6) выработать рекомендации для практических врачей-стоматологов по временному протезированию.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная характеристика различных конструкций временных несъёмных протезов. При этом сформулированы специфические и обобщённая характеристики указанных конструкций.

Разработаны и внедрены в клиническую практику компьютерная система оценки качества временных протезов, их воздействия на ткани протезного ложа, а также оценочные шкалы отношения пациентов и врачей к провизорным конструкциям.

Впервые определено место временных несъёмных протезов в ортопедическом лечении при дефектах зубов и зубных рядов.

Автором создано устройство для удержания несъёмных (в том числе -временных) зубных протезов при их ручной подгонке (патент на полезную модель №88947 от 27.11.2009г.)

Научно-практическая значимость результатов работы.

Результатом проведенного исследования явилась систематизация основных клинических осложнений, возникающих в процессе протезирования и при пользовании провизорными конструкциями, выявлены недостатки несъёмных временных протезов различных типов.

Выработаны также специфические и обобщенная количественно-качественные характеристики рассматриваемых конструкций, а также уточнены основные требования, предъявляемые к ним, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приёме. v

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка системы обобщённой клинической количественно-качественной оценки различных конструкций несъёмных временных протезов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И. П.Павлова, деятельность стоматологических поликлиник № 4, 25 Санкт-Петербурга, клиник ООО "Нева-Дент" (СПб), ООО " М-СТОМ-1" Планета Жизни (Москва), ООО «Эвита Студия» (Москва).

Личное участие автора

Автором проведён осмотр 617 пациентов и осуществлено ортопедическое лечение 167 из них, включённых в исследование. По теме работы опубликовано 9 статей. Получено свидетельство о регистрации компьютерной программы клинической оценки качества несъёмных временных протезов № 2009612648 от 03.09.2009г. в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Семёнов З.К., Кусевицкий Л.Я., Сапронова О.Н., Jloonep А.В. Получен патент на полезную модель №88947 от 27.11.2009г. в составе авторского коллектива: Трезубов В.Н., Кусевицкий Л.Я., Семенов З.К.

Апробация работы

Полнота опубликования в печати

Основные положения кандидатской диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль временных замещающих конструкций в процессе протезирования при дефектах зубов и зубных рядов"

ВЫВОДЫ

1. Как следует из результатов анкетирования и опроса, у 31,82% человек использовались временные коронки, у 26,62% - временные мостовидные протезы, у 41,56% - и те, и другие конструкции. При этом у 62,72% больных они совсем не применялись. Полными конструктивными аналогами постоянных протезов временные конструкции были только у 51,3% пациентов. В насущной необходимости применения временных протезов уверено только 38,18% врачей. Весьма важное эстетическое и функциональное значение временным протезам придают лишь 27,27% ортопедов стоматологов, что указывает на их неверную мотивацию.

2. Составлена стандартизированная регистрационная карта-анкета, включающая 63 вопроса, являющаяся идеологической основой для методики оценки качества различных конструкций временных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. Структура содержательной части карты создавалась на критическом анализе известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов. Для сокращения времени процедуры экспертизы кроме ручного варианта карты разработана её автоматизированная компьютерная версия, заявка на которую направлена в Роспатент для регистрации программы и получения свидетельства.

6. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при протезировании временными конструкциями. Наиболее частыми осложнениями явились: пролежни в области десневого края (47,3%), задержка пищи в межзубных промежутках (40,81%) и под телом протеза (26,05%), поверхностная пигментация (36,8%), воспаление краевого пародонта (18,95%о), механические повреждения протезов (10,24%), преждевременные нарушения фиксации протезов (9,72%), зубные отложения (8,75%о).

7. Анализ временных несъемных протезов позволил выявить недостатки указанных конструкций, основными среди которых были: отсутствие полу прозрачности (81,38%), гармоничной многоцветности (72,77%), промывного пространства (80,71%), шероховатость (61,36%), низкое соответствие блеску (50,57%), поверхностная пористость (49,22%); несоответствие экватора (43,47%), контактных пунктов, низкое качество полирования (40,72%). С учетом одновременного обладания многих протезов одновременно 2-4 различными недостатками, число дефективных несъемных протезов было гораздо меньше.

8. При оценке степени удовлетворенности несъемными протезами и их влияния на качество жизни по данным опроса и анкетирования получена общая высокая оценка эстетических, функциональных и психосоциальных качеств временных протезов. Так, по опроснику Wolfarts средний балл составил 41,07±6,43 баллов при максимуме - 56 баллов (73,34% от максимального значения). Показатели влияния на качество жизни варьировали по различным позициям от 78,36±6,9% до 93,12±3,64%. Интенсивность патологических нарушений при этом достигала всего 9,6±4,09%. Средний показатель эффективности жевания по данным функциональной пробы составил 94,44±5,7%.

Ю.Временные протезы занимают заметное место на различных стадиях ортопедической стоматологической терапии. Во-первых, они позволяют достичь мгновенный временный результат протезирования в самом начале лечебного процесса. Во-вторых, могут использоваться как непосредственные протезы сразу после удаления зубов или внедрения имплантатов. В-третьих, применяться в качестве предварительного протеза с испытательной целью (после гемисекции или иммобилизации временной шиной-протезом) для изучения реакции пародонта на функциональную нагрузку. В-четвертых - для нормализации межальвеолярной высоты, уменьшенной из-за повышенной стираемости или после потери боковых зубов и дистального сдвига нижней челюсти. В пятых — как постоянные конструкции в переднем отделе зубных рядов при экономном протезировании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. устранение поверхностной пористости, заусениц, зазубрин, трасс режущих инструментов;

2. обтекаемые контуры протеза и наличие гладкой поверхности и хорошего уровня полирования;

3. тщательное удаление излишков временного цемента;

4. правильное моделирование межзубных контактов и создание промывного пространства под телом мостовидных протезов.

6. С целью профилактики и устранения воспаления десневого края в области временных коронок можно применять 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствор мирамистина или гипохлорита натрия. В боковых отделах зубных рядов при частых аппликациях (4-5 раз в день) хороший эффект дает гидрогель «Аргакол». Средствами выбора могут быть мазь «Метрогил-Дента» или «Солкосерил».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Семенов, Залим Каральбиевич

1. Абакаров С.И., Тумасян Г.С., Микосян Л.Г.

2. Профилактика осложнений при ортопедических вмешательствах в комплексном лечении пародонтита // Стоматология. 1988. - Т. 67, №5.-С. 49-52.

3. Адилханян В.А. Временное протезирование. Институт стоматологии. 2007. -№3.-с.70-72.

4. Адилханян В.А. Временное протезирование (Часть II). Институт стоматологии. 2007. №4. - с.36-38.

5. Алимский А.В. Оценка стоимости условной единицы трудоёмкости в стоматологии.//Стоматология, М., 1996, т.75, №1, с. 66-67.

6. Алимский А.В. Качественные показатели в стоматологии: действительно ли они отражают качество? // Новое в стоматологии.-1998.-№4.-С.З-5.

7. Алимский А.В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста// Стоматология для всех. — 2000. №2. -С.46-49.

8. Алимский А.В., Прохончуков А.А., Колесник А.Г., Алябьев Ю.С., Максимовская Л.Н., Морозова Н.В. Мониторинг эпидемиологии стоматологических заболеваний у детей // Мат. XVI Всеросс. научно-практ. конф. "Акт. Проблемы стоматологии".-М.2006.-с. 10-12.

9. Аль-Хадж О.Н. Особенности лечения протетических краевых пародонтитов и меры их профилактики. // Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб,2001,18с.

10. Ананьева Н.Г. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности.// Дис. .канд. мед. наук. М.,2000,232с.

11. Ю.Арутюнов С.Д. Патогенетические основы ортопедического лечения больных со снижением высоты нижнего отдела лица. // Дис. .докт. мед. наук. М., 1998, 343с.

12. П.Арутюнов С.Д., Бутова В.Г., Кисин Г.В., Гадаев М.С., Эйгин JI.E. «К вопросу гарантии качества стоматологической помощи» // V международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. СПб, 2000, с.22.

13. Арутюнов С.Д., Бейтан А.В., Геворкян А.А., Цукор С.В., Комов Е.В. Оценка качества краевого прилегания несъемной конструкции зубного протеза. Институт стоматологии. 2006. №4. — с.42-44.

14. Ахмадишиин И.М. Основные стоматологические заболевания и состояние зубных протезов у рабочих производства резинотехнических изделий. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю.Курляндского М., 1998, с. 37-38.

15. Ахметова Р.А., Пермякова В.Д. (под. ред.) Сборник законодательных актов и нормативных документов Российской Федерации и Республики Башкортостан по обязательному медицинскому страхованию. / Уфа, 2001. -400с.

16. Бабунашвили Г.Б. Клинико-лабораторное обоснование применения материала «Акродент» для временных зубных протезов. Дисс. . .канд.мед.наук. М. 2007. 145с.

17. Базин А.К., Железный П.А. О нуждаемости детей в стоматологической помощи на селе// Тр. XI Съезда стоматологической ассоциации и XIII Съезда стоматологов России. -M.-2006.-c.99-l01.

18. Барер Г.М., Немецкая Т.И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение: Учебное пособие. -М.:ВУМНЦ, 1996.-86с.

19. Безруков В.М., Прохончуков А.А. Интеллектуальная собственность в условиях рыночных отношений и страховой медицины.// Стоматология. М., 1997,№2, с.54-59.

20. Борисова Е.Н. Индивидуальные факторы, способствующие развитию заболеваний у лиц пожилого и преклонного возраста // Стоматология для всех.-1999. -№4. -С. 36-27.

21. Борисова Е.Н. Факторы риска и частота утраты зубов у лиц пожилого и старческого возраста// Стоматология. -2000. -№71. —С. 51-54.

22. Бронников В.В. Моделирование напряжений в пародонте опорных зубов под влиянием съёмных протезов с литым базисом // Организация ортопедической помощи и вопросы ортопедической стоматологии. — М., 1987. -С.123-124.

23. Бутова В.Г., Максимовский Ю.М., Науменко A.M., Савельев А.А., Власов Н.Н., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Каплан М.З., Мелерзанов А.В. Предпринимательство в российской стоматологии. М.,1998,67с.

24. Бутова В.Г.,Максимовский Ю.М., Науменко A.M., Савельев А.А., Власов Н.Н., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Каплан М.З., Мелерзанов А.В. Совершенствование предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических предприятий. М., 1998,49с.

25. Бутова В.Г., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Кисин Г.Б. Гарантии качества стоматологической помощи. // Материалы межинститутской науч.-практ. Конференции, посвященной памяти члена-корр. РАМН профессора Г.П.Зарубина. М., 1999,с.20-21.

26. Бутова В.Г., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г. и др. Экспертиза качества стоматологической помощи (практическое руководство). -М.: Изд. Дом «STBOOK», 2005.-191с.

27. Бутова В.Г. Стратегическое направление менеджмента качества медицинских услуг в "Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию" и стандартах ISO. // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2006.-№1(18),с.9-12.

28. Вагнер В.Д. Прогноз и тенденции развития стоматологии с позиций специалистов и населения. // Автореф. дис. .канд. мед. наук. Омск, 1998,23с.

29. Вагнер В.Д., Ряховский А.Н., Семенюк В.М., Чекунов О.В. Выполнение лицензионных требований и условий одно из составляющих успешной деятельности стоматологического учреждения. // Мат. X Всерос. Научно-практ. конф., М., 2003, с.6-14.

30. Вагнер В.Д., Чекунов О.В. Стоматологические материалы для изготовления несъёмных ортопедических конструкций и частота их применения. // Мат. XI Всерос. Научно-практ. конф. И тр. VIII Съезда Стомат. ассоц. России. М., 2003, с.411-414.

31. Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Михайлов И.В. Анализ программы аккредитации ортопедических стоматологических служб // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. —М., -2001. -С. 10-12.

32. Власов Н.Н. Модели предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических учреждений. //Дис. . .канд. мед. наук. М., 1998,155с.

33. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999. -№1. -С.3-7.

34. Вялков А.И., Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективы её развития. Стоматология, 1999, №2, с. 44-47.

35. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Особенности ортопедической помощи больным с парафункцией жевательных мышц. // Стоматология. М.,1990,№5,с.80-81.

36. Гадаев М.С. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения пенсионного возраста Чеченской республики в ортопедической стоматологической помощи. //Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.,2003,22с.

37. Галиев Р.Г. Клинико-диагностический и дидактический комплекс в ортопедической стоматологии (теория, технология, практика). Автореф. дис. .докт. мед. наук. М.-2003.-48с.

38. Гожий А.Г., Сагателян Г.Р., Гожая Л.Д. Недостатки технологических процессов изготовления несъёмных зубных протезов. Стоматология,2001 ,т.80,№3 ,с.46-50.

39. Гринин В.М., Караханян В.Т., Максимовский Ю.М. Анализ обращаемости пациентов в платные стоматологические учреждения и оценка качества работы их врачей. Стоматология,2003 ,№3, с.64-67.

40. Гущина С.А. Новые показатели для клинической оценки состояния зубов и зубных рядов в ортопедической стоматологии. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю.Курляндского. М., 1998,с.76-77.

41. Давыдова С.В., Мирсаева Ф.З., Шарафутдинова Н.Х. Управление качеством организации и оказания стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях различной формы собственности. Институт стоматологии. 2007. №3. — с.22-23.

42. Данилов Е.О., Мчедлидзе Т.Ш., Цимбалистов А.В. Особенности развития рынка стоматологических услуг на современном этапе // Труды VII Всероссийского Съезда стоматологов. —М.,2001. -С. 12-13.

43. Данилов Е.О., Бабаханян Р.В., Маградзе Д.Н. Опыт клинико-экспертного контроля качества стоматологической помощи. // Тр. XI съезда стомат. ассоциации и VIII съезда стоматологов России. -М. -2006.-е.99-101.

44. Данилов Е.О. Презумпция добросовестности в стоматологической практике. Институт стоматологии. 2007. №3. — с. 18-20.

45. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболевания пародонта. Атлас. М.: Медицина, 1993. -С. 76-77.

46. Демнер Л.М., Сельчуков С.Г. Протезирование дефектов зубных рядов съёмными протезами с балочной фиксацией: Методические рекомендации. — Н.Новгород, 1991. -21с.

47. Джандубаев А.Р. Совершенствование экспертизы качества несъёмных зубных протезов в медицинских организациях различных форм собственности. // Автореф. дис. .канд. мед. наук, М., 2002, 24с.

48. Дьяченко В.Г., Ютонишенко Н.А., Пудовкина Н.А., Потылицина JI.K. Система контроля качества медицинской помощи в Хабаровском крае //Мед. страхование, 1996,№13-14, с.47-51.

49. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здрав. Российской Федерации, 1993, №8, с.6-8.

50. Жданов Е.В., Хватов А.В., Шилов Д.А., Корогодин И.В. Особенности провизорных реставраций с применением имплантатов на этапах хирургической подготовки и ортопедической реабилитации пациентов. Стоматология сегодня. 2007. - №7(67). - с.67.

51. Жулев Е.Н. Нормализация окклюзионных взаимоотношений как мера профилактики заболеваний пародонта: Методические рекомендации. — Калинин,1988. -21с.

52. Жулев Е.Н., Саакян М.Ю. Показания к применению шинирующих конструкций при ортопедическом лечении заболеваний пародонта. // Нижегородский медицинский журнал. 1993,№2, с. 17-19.

53. Жулев Е.Н. Несъёмные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. Изд. НГМА, Н.Новгород, 1995, 365с.

54. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии.: Учеб. Пособие для студентов. Н.Новгород. 1997. -24с.

55. Иванов B.C. Заболевания пародонта. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство,2001. - 300 с.

56. Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Педдер В.В., Дистель Р.А. Проблема краевого прилегания пломб и возможности ее решения в стоматологической клинике. Институт стоматологии,2003,№1, с.63-64.

57. Каламкаров Х.А., Лосев Ф.Ф., Чикунов С.О., Маргелашвили В.В., Каламкарова С.Х., Саакян Ш.Х. Ортопедическое лечение при дистальном смещении нижней челюсти. // Стоматология, 1993,№3, с.49-53.

58. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. М.: «Медиа Сфера», 1996,176 с. ил.

59. Каплан М.З. Маркетинговые основы деятельности негосударственных стоматологических организаций. Дис. канд. мед. наук.Д998,150с.

60. Кисин Г.Б. Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий различных форм собственности. // Автореф. дис. .канд. мед. наук, М., 2003, 24 с.

61. Климов А.Г. Клинические подходы к оценке качества съёмных зубных и челюстных протезов: // Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб., 2006, -21 с.

62. Козырева И.И. Стоматологическая заболеваемость и потребность в ортопедической помощи лиц пожилого возраста Краснодарского края: Дис. .канд. мед. наук. Краснодар, 1999. -172с.

63. Комов Е.В. Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов. Автореф. дис. . .канд. мед. наук., М. -2004. -20с.

64. Копейкин В.Н. (ред.) Руководство по ортопедической стоматологии. М., Медицина, 1993, 496с.

65. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., Медицина, 1994, 176с.

66. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.Копейкина. — М.: «Триада-Х», 1998. -496с.

67. Косюга С.Ю., Богомолова Е.С., Киселёва О.С., Матвеева Н.А. Мониторинг стоматологической заболеваемости школьников крупного промышленного города. // Мат. VII Всеросс. научно-практ. конф. «Акт. проблемы стоматологии». М. - 2006. - с. 29-32.

68. Кочеткова Н.В., Никитина Н.И. Конструирование металлокерамических зубных протезов с использованием имплантатов. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю.Курляндского. М., 1998,с.106-108.

69. Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю. Возможные механизмы и уровни контроля качества в стоматологической помощи населению. // Стоматология. 2000. -№2. -С.43-44.

70. Кузин В.Ф. Комментарий к приказу от 24.10.96г. № 363/77 О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации. // Здравоохр. Российской Федерации. 1996, №1, с.98.

71. Куликова С.А., Малый А.Ю. Клинико-эпидемиологический анализ развития патологических процессов в зубочелюстной системе у пациентов ЛДЦ Генштаба ВС РФ. // Тр. XI съезда стомат. ассоциации и VIII съезда стоматологов России. —М.-2006. —с.282-284.

72. Лабунец В.А. Использование некоторых методик стоматологического обследования при изучении потребности населения встоматологической ортопедической помощи // Вестник стоматологии, Одесса, 1998.-С. 74-77.

73. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Замковые крепления зубных протезов. М.: Молодая гвардия, 2001. - 160с.

74. Леонова Л.Е., Железницких М.В. Метод оценки качества виниров по дифференцированным клиническим критериям. // Мат. XI Всерос. Научно-практ. конф. и тр. VIII съезда Стомат. ассоц. России. М., 2003, с.191-193.

75. Леонова Л.Е., Шусова О.А., Павлова Г.А. Мониторинг заболеваемости школьников, проживающих в условиях йодного дефицита. // Мат. VII Всеросс. научно-практ. конф. «Акт. проблемы стоматологии». — М. — 2006.-с. 32-34.

76. Леонтьев В.К. Пути повышения качества работы стоматолога. // Стоматология. 1996. - Т.75,№1. - С.46.

77. Леонтьев В.К., Алимский А.В., Шиленко Ю.В. Статистика стоматологии, состояние, проблемы, пути их решения. // Стоматология. 1999. - №4.-С. 4-13.

78. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Методологические основы стандартизации в стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999. -№3. С. 8-12.

79. Летягина Р.А., Бякова Ж.С., Рогожников А.Г., Летягин Е.В. Применение внутрикостных фиксирующих устройств съемных зубных протезов // Зубной техник, 2001. №2 (25). - с. 38.

80. Максимовская Л.Н., Цапурина А.С. Клинико-лабораторная оценка маргинальной адаптации пломб при лечении некариозных поражений зубов. // Мат. XI Всерос. Научно-практ. конф. и тр. VIII съезда Стомат. ассоц. России. М., 2003, с.201-202.

81. Максимовский Ю.М., Заблоцкая Н.В., Самодин В.И. Анализ и оценка региональных стандартов стоматологической помощи. Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, №3, с. 57-60.

82. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии. // Дис. . .д-ра мед. наук. М., 2001, 272с.

83. Малый А.Ю. Клинико-эпидемиологический анализ результатов лечения несъемными конструкциями пациентов с частичным отсутствием зубов // Стоматология, 2006, №5, с.56-59.

84. Махкамов Т.Ю. Экспериментально-клинические аспекты совершенствования методики протезирования комбинированными вкладками. НИ Автореф. дис. .канд. мед. наук. Тверь, 1995, 21с.

85. Мозговая JI.A., Уточкин Ю.А. "Стоматологическое" здоровье школьников сельской местности по материалам их интервьюирования // Мат. XVI Всеросс. научно-практич. конф. «Акт. проблемы стоматологии». М. — 2006. — с. 39-41.

86. Низамов И.Р. Цель-повышение качества медицинской помощи населению. //Мед. страхование. 1996, №13-14, с.38-41.

87. Нимаев БД., Вагнер В.Д., Будаев Б.А. Структура стоматологических заболеваний на приёме врача-стоматолога общей практики // Институт стоматологии, 2006. -№2 (31). с. 9.

88. Олесова В.Н., Перевезенцев А.П. Особенности выбора замковых креплений в практике бюгельного протезирования // Стоматология и нейростоматология. -1999. -№3. С. 48-52.

89. Олесова В.Н., Перевезенцев А.П. Ошибки, осложнения и пути их устранения при использовании замковых креплений бюгельных протезов // Рос. стоматол. журнал. — 2000. -№1. — С. 54-56.

90. Олесова В.Н., Сорокоумов Г.Л., Петров Г.А., Фирер Г.А. Особенности и эффективность диспансеризации пациентов внебюджетной стоматологической клиники. // «Экономика и менеджмент в стоматологии». 2001, №3(5), с.25-28.

91. Олесова В.Н., Перевезенцев А.П., Кравченко В.В., Давтян A.M. Отдаленные результаты исследования клинической эффективности бюгельных протезов с замковыми креплениями. Стоматология, 2003, №4, с. 49-51.

92. Ольховская Е.Б. Состояние зубов у лиц пожилого возраста в Тверской области: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Тверь, 1997. —26с.

93. Орехова Л.Ю., Антонова И.Н., Калинина Н.А., Акулович А.В. Эстетическое восстановление и микропротезирование зубов с использованием адгезивной техники фиксации. // Метод. Указания для студентов под ред. Проф. Л.Ю.Ореховой. СПб, 2003, 32с.

94. Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Методическое пособие. // Под общей редакцией д.м.н. Н.Б.Перепеча, д.м.н. проф. Р.А.Галкина, д.м.н. В.Ф.Чавпецова. Тольятти, 1996, 388с.

95. Петраков Д.С. Ретроспективная оценка качества планирования и проведения ортопедического лечения несъемными зубными конструкциями. Дисс. .канд.мед.наук. М.2007. — 229с.

96. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацыко Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996, №3, с. 22-24.

97. Постановление Правительства РФ от 05.11.97г. №1387.

98. Постановление Правительства РФ от 11.09.98г. №1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» с изменениями и дополнениями от 24.07.2001г. №550.

99. Приказ МЗ РФ «О медицинских стандартах» №134 от 08.04.96г.

100. Приказ МЗ РФ «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» №363/77 от 24.10.96г.