Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Роль реконструктивно-восстановительной хирургии в комплексной реабилитации и протезировании инвалидов с последствиями тяжелой электротравмы верхних конечностей

2 Ц ФЕВ

Министерство труда и социального развития РФ Центральный ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт протезирования и протезостроения.

На правах рукописи

ГАГАРИНА Светлана Вячеславовна

Роль реконструктивно-восстановительной хирургии в

комплексной реабилитации и протезировании инвалидов с последствиями тяжелой электротравмы верхних конечностей. (14.00.22 - травматология и ортопедия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения Министерства труда и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Боровиков A.M.

Научный консультант: кандидат медицинских наук Иванов A.M.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Шилов Б.Л.

Кандидат медицинских наук Спивак Б.Г.

Ведущее учреждение: Центральный ордена Трудового Красного знамени институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Защита состоится 12 марта 1997 г. в 13 часов на заседании специализированного ученого совета К. 123.02.01 при Центральном ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения по адресу: 127486, Москва, ул.Ивана Сусанина, дом 3. Телефон 484-11-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь

специализированного совета

кандидат медицинских наук И.А.Богданович.

Введение.

Актуальность работы.

Среди причин первичпой инвалидности последствия ожогов занимают 6,8 % (DiVincenti F.,1969; Holliman С.,1982), а электротермические травмы составляют 3-5% пострадавших с ожогами (Котова В.П.,1989; Luce Е.А.Д990). Поражение электричеством почти всегда связано с ручным манипулированием с токонесущими объектами (Neale H.W.,1990), и верхние конечности страдают практически в каждом случае. Для нашей страны - это тысячи новых первичных инвалидов ежегодно.

По глубине высоковольтные электрооожоги, как правило,ШБ-IV степени (Haberal М.,1995). Практика работы с такими пациентами, показывает, что они представляют собой контингент особой тяжести (Luce and Gottlieb, 1984; Hunt J., 1980; Salisbuiy R., 1976). Будучи в основном молодыми и соматически здоровыми людьми, они зачастую практически лишены способности к самообслуживанию, не говоря уже об общественно-полезной деятельности (Котова В.П. с соавт., 1990; Фисталь Э.Я.,1986). Особенно драматична инвалидизация детей, у которых элекгротравма составляет 2.3% от всех ожогов (Нуштаев А.В. с соавт.,1993), причем соотношение между мальчиками и девочками 6,2 : 1,0.

Итак, значительное число пораженных, в основном трудоспособного или детского возраста, калечащий и системный характер электротермической травмы, глубокое поражение тканей на протяжении, множественность ампутаций, рубцовые изменения культей - все это свидетельствует о сложности и актуальности проблемы медицинской реабилитации таких инвалидов (Haberal М.,1985; Viscardi Р.,1995).

Восстановительное лечение инвалидов с разрушительными последствиями электротравмы верхних конечностей должно быть направлено на возвращение им способности к захвату (Nüchtern J.,1995). Эта цель достижима средствами протезирования при ампутационных дефектах, а также реконструктивной хирургии и ортопедии - при сохранении кисти и пальцев. В наиболее простых случаях ("чистая" ампутационная культя для протезирования или ограниченные дефекты тканей для хирургической реконструкции) пациенты могут получить адекватную помощь методами стандартного протезирования или же с помощью ходовых вмешательств из арсенала хирургии кисти, как-то пластика кожи, сухожилий и т.д. Однако особенности тяжелой электрогравмы таковы, что в ее результате возникают сочетанные поражения, множественные ампутации с различными пороками культей, или же глубина комбинированного разрушения тканей исключает общепринятые хирургические подходы. Простое определение показаний и последующее применение конкретного лечебного метода недостаточны именно в силу мультилокальноста травмы и необходимости этапного лечения, сочетающего несколько методов. Требуется индивидуализированная реабилитационная программа с привлечением наиболее сложных нетрадиционных методов реконструкции и протезирования, выстроенных в рациональной последовательности. Опыт лечения таких пациентов и составил клиническую основу данной работы.

Цель работы: разработать принципы восстановительного лечения инвалидов с последствиями электротравмы верхних конечностей с применением методов современной реконструктивной хирургии.

Задачи:

1. Дать характеристику контингенту больных, поступающих на восстановительное лечение и протезирование с последствиями электроожогов верхних конечностей.

2. Усовершенствовать показания к лечению инвалидов с синдромом ампутационных дефектов в результате электротравмы. Продемонстрировать реализацию многокомпонентных реабилитационных программ.

3. Разработать эффективные хирургические методы подготовки к протезированию при пороках культей, связанных с особенностями электротравмы.

4. Разработать новые методики хирургической реконструкции функциональных структур предплечья и кисти при афункциональности последней вследствие электротравмы.

Научная новизна.

Предложена концепция медицинской реабилитации инвалидов с мутилирующими последствиями электротравмы верхних конечностей. С этой целью впервые, по литературным данным и на основание собственных наблюдений, очерчены особетюсти контингента и патошомоничные черты повреждений, типичность которых позволяет говорить о синдроме ампутациопных дефектов в результате электротравмы. Специфика этого синдрома, отличающая его от последствий травмы иного происхождения, и заставляет искать новые подходы к восстановительному лечению. Сформулировано и обосновано положение о необходимости индивидуального плана комплексной реабилитации. Показано место

реконструктивной хирургии в реабилитационном плане как наиболее действенного средства как подготовки к протезированию, так и полной ликвидации дефектов. Описаны неизвестные ранее восстановительные операции, специально разработанные для восстановления полезности кисти после инвалидизирующей электротравмы.

Практическая значимость.

Показаны необходимость выделения контингента инвалидов в результате электротермической травмы из общей массы инвалидов с посттравматическими состояниями и указаны основания для такого выделения, формирующие иной подход к восстановительному лечению. Изложены требования к обследованию пациентов, нацелешше на выявление потенциальных резервов реабилитации, всегда имеющихся, несмотря на особо тяжелый характер повреждений. На клинических примерах показано, каким образом составление индивидуального плана комплексной реабилитации и реализация его в стенах одного учреждения обеспечивают оптимальное сочетание и максимальный эффект лечебных мероприятий. Сформулированы общие требования к тому набору средств и методов диагностики, восстановительной хирургии, консервативного лечения и протезирования, которые позволяют осуществить этот план при данном виде сложной, сочетанной травмы. Предложенные методы хирургической подготовки культей к протезированию, а также функционального восстановления сохранившихся конечностей апробированы на практике и доказали свою пригодность к широкому применению.

Построение диссертации.

Рукопись состоит из 4 глав. Первая глава содержит обзор литературы, а 3 других - разбор методов реабилитации больных с последствиями электроожогов конечностей. Каждый из разделов внутри

4

глав рассчитан на законченное изложение конкретного вопроса и обоснование того или иного заключительного положения или вывода. "Заключение" диссертации - изложение нашей концепции реабилитации данного контингента инвалидов. Диссертация изложена на 164 страницах, содержит 9 таблиц, 53 рисунка. "Выводы" и "Практические рекомендации" суммируют результаты работы.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на I Съезде европейских обществ по хирургии кисти (Брюссель, 1983), XI Симпозиуме Международного Общества по Микрохирургии (Вена, 1993), VI Съезде травматологов и ортопедов России (Ярославль, 1993), V Симпозиуме по микрохирургии (Москва, 1994), VI Съезде Международной Федерации обществ Хирургии Кисти (Хельсинки, 1995).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии ЦНИИПП по медицинским вопросам от 21.06.1996 г., а также на заседании Московского общества травматологов-ортопедов (ЦИТО им. Н.НЛриорова) 31.10.1996г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, одна статья принята к публикации.

Содержание работы.

Глава I открывается историей вопроса, которая берет свое начало с конца прошлого века, когда токоносители стали входить во все сферы

человеческой деятельности. Обзор данных литературы по эпидемиологии электротравмы показывает, что это 3-6% от всех обожженных, причем пропорция ампутаций крупных сегментов верхних конечностей у них 4771% (НаЪега1 М., 1995). Это тяжелое повреждение с высокой первичной летальностью, системными осложнениями и калечащими последствиями. Чаще страдают мужчины, занятые ручным трудом, и подростки.

Первая из двух теорий патогенеза основывается на специфическом действии электронов на клеточные мембраны (Lee R.C. с соавт.,1990). При известной величине сила электрического поля, воздействуя на атомы, выталкивает электроны с их орбит. Вторая теория главным повреждающим фактором считает термический. Она объясняет типичность локализации электроожогов на верхних конечностях возникновением вольтовой дуги между проводом, захваченным ладонью, и нижней третью предплечья. Это соответствует наблюдаемым клинически последствиям электротравмы, которые, согласно термической теории, являются следами глубоких ожогов вольтовой дугой.

Разбор принципов первичного лечения пострадавших не оставляет сомнений в необходимости агрессивной хирургической тактики, причем уже на первой неделе решающее значение приобретает пластическое укрытие ран. В противном случае неизбежно развитие грубых рубцовых деформаций, исключающих функционирование "спасенной" конечности или полноценное протезирование культи. Реконструкция таких конечностей в отдаленном периоде очень сложна и требует микрососудистой аутотрансплантации специализированных тканей.

Нам не встретилось отечественной статистики о соотношении трех вариантов исхода раннего лечения: полноценная конечность, сохранение конечности с афункциональной кистью, ампутация. К сожалению, есть основания полагать, что такая статистика невыгодно отличается от данных

б

зарубежной литературы. Многие наши наблюдения демонстрируют, что никаких восстановительных, пластических процедур на сохранившихся конечностях или культях не проводилось. Развивающиеся стойкие нарушения и приводят к инвалидности, а также создают все те трудности последующей реабилитации и протезирования, с которыми мы столкнулись в своей работе.

Протезирование является завершающим этапом медицинской реабилитации для большинства инвалидизированных в результате высоковольтных ожогов верхней конечности. Согласно НиБэтапп I. (1995), частота ампутации крупных сегментов составила 35 % . По данным Аграчевой И.Г. (1990), только пациенты с культями плеч после электроожогов составляют 2,4 % всех ампутантов с дефектами верхних конечностей. Эта группа представляет наиболее тяжелый контингент инвалидов, практически лишенных функции самообслуживания и отличающийся такими чертами, как психастенизация, вплоть до психопатических черт и сужение социальных контактов. В сочетании с локальными проблемами (множественность и сочетанность повреждений, тяжелые деформации культей) это существенно затрудняет лечение и социально-трудовую реабилитацию.

Более чем в 50% случаев протезирование этой категории инвалидов бывает возможно только после оперативного лечения, включающего восстановление длины костной культи до 8 - 10 см и устранение рубцов (Аграчева И.Г.,1990). Для этих целей используют как пластику местными тканями и наложение аппарата Илизарова, так и пластику свободными сложносоставными лоскутами.

В целом можно сказать, что литературный фонд по окончательной реабилитации и протезированию пострадавших до сих пор не создан. Разрозненные единичные публикации (Г.Л.Бесядовская, 1964; В.Г.Санин,

1965; А.Н.Кейер, 1967) не дают целостной концепции современного восстановительного лечения. Ежегодно через НИИ реабилитационного профиля проходят сотни таких инвалидов, однако нам известна лишь одна диссертация И.С.Перхуровой (1973), посвященная особенностям протезирования верхних конечностей после элекгротравмы. Это обширное и добросовестное исследование, подробно описывающее клинико-физиологические особенности культей, психологический и соматический профиль контингента. Оно дало нам возможность не углубляться в вопросы классификации культей, конструктивных особенностей протезов, экспериментального протезирования и дальнейшей социально-трудовой реабилитации инвалидов. В то же время, изучение работы И.С.Перхуровой помогло нам понять, чего же именно недостает для выработки современного взгляда на медицинскую реабилитацию электрообожженных. Глубокое поражение тканей на протяжении, высокий уровень и множественность ампутаций, рубцовые изменения культей - все эти хорошо описанные особенности посправматического статуса представляют в совокупности по сути дела синдром, требующий своего лечения. Однако работа И.С.Перхуровой с осторожностью остановилась на уровне описания особенностей культей и их протезирования, не предложив целостной реабилитационной программы для инвалидов с посттравматическими ампутационными дефектами верхней конечности в результате электроожога. Главная причина этого в том, что четверть века назад еще не было тех эффективных методов реконструктивной хирургии, которые сегодня заняли основное место в наших схемах медицинской реабилитации. Хирургические задачи, по состоянию на то время, ограничивались кожной пластикой ран и грануляций.

Наши реабилитационные программы создавались для инвалидов с яркими проявлениями синдрома ампутационных дефектов в результате электроожога, что соответствует третьей, наиболее тяжелой группе, по

классификации И.С.Перхуровой. Синдром характеризуется двусторонним поражением верхних конечностей в сочетании с отдаленными очагами глубокой деструкции тканей, высоким уровнем ампутаций, анкилозами суставов, множественными рубцами вплоть до подмышечной впадины, афункциональностао кисти сохранившейся руки. Медицинская и хирургическая реабилитация и создание условий для оптимального проведения протезирования таких инвалидов явились клинической основой работы.

Характеристика клинических наблюдений.

Наблюдали 60 пациентов, прошедших через клинику ЦНИИПП с 1992 по 1995 год. Большинство составили лица мужского пола зрелого возраста (34 из 60), следует также отметить значительное число (17) детей. Синдром ампутационных дефектов в результате электроожога в полном спектре встретился в 8 наблюдениях, однако отдельные его составляющие в разных сочетаниях отмечены у 34 инвалидов (табл. 1). Наличие у многих пациентов сочетанных поражений объясняет несоответствие количества пациентов в таблице (больше 60) с общим числом наблюдавшихся пациентов. Двое пациентов отказались от реабилитационной помощи, поэтому анализ результатов проводился на 58 наблюдениях. Главной чертой контингента, выделяющей этих пострадавших из прочей массы ампутантов, является обширность, тяжесть и множественность деформаций, сопутствующих ампутации конечности, а также афункциональность кисти при ее сохранности, что представляет собой самостоятельный синдром, который в полном своем развитии приводит к глубокой инвалидизации.

Таблица 1.

Ортопедическая характеристика повреждений.

Характеристика повреждения Кол-во больных

Множественные ампутации 33

Афункциональная кисть И

Афункциональная кисть в сочетании с ампутацией другой руки 7

Короткие культи (в т.ч. вычленение) 17

Порочные (рубцовые) культи 11

Культи в сочетании с контрактурами суставов ( локтевого, плечевого) 8

"Простая" ампутация 1

Серьезной проблемой реабилитации пострадавших в результате электроожога являются контрактуры суставов в результате специфического воздействия электрического тока не только локально в зоне контакта, но и на протяжении, а также длительной иммобилизации конечностей в связи с тяжестью первичного состояния и длительным заживлением ран.

Первичное лечение, по данным анамнеза и осмотра, чаще всего не включало в себя этапов подготовки к последующему восстановлению мануальной функции. В половине наблюдений инвалиды поступали на протезирование через год и более после травмы. Нами нередко наблюдалась психологическая истощенность пациентов как результат собственно травмы и длительного, подчас не самого оптимального

ю

лечения. Мотивация к возобновлению многоэтапного восстановительного лечения уже отсутствовала, иногда не было мотивации и к эффективному протезированию.

Особую группу (11) составили пациенты с глубокими электроожогами предплечья, приведшими к полной афункциональпости кисти. Причем в семи случаях поражение одной конечности сочеталось с ампутацией другой. Эту группу пациентов составляют в основном мальчики в возрасте от 10 до 14 лет, пострадавшие в результате детских шалостей. Как будет показано ниже, эта группа отличается от остальных в отношении врачебной тактики.

Основной задачей обследования для функционального восстановления конечности считали обнаружение тех резервных возможностей, которые остались не мобилизованы, но могут быть использованы на благо пациента. Несмотря на тяжесть повреждений, свойственную электроожоговой травме, такие резервы нередко удавалось выявить.

При необходимости удлинения культей мы устанавливали возможности использования близлежащих донорских областей, чтобы уменьшить риск свободных пересадок. В реабилитации пациентов с афункционалыюй кистью поиски резервов имели исключительно важное значение, так как позволяли выполнять нетрадиционные реконструкции. Стремились найти культи сосудов кисти, что делало возможным ее микрососудистую реваскуляризацию. Детекция культей нервов определяла возможность сенсорной реиннервации кисти. Предоперационное изучение степени сохранности сухожилий и мышц являлось основным звеном в планировании реконструкции моторики кисти.

Выработать показания к восстановительному лечению для нас означало создать индивидуальную реабилитационную программу. Этапы,

п

сроки и результаты программы обсуждали с больным и корректировали в зависимости от его готовности к сотрудничеству.

Для большинства инвалидов такая программа заключалась в протезировании конечностей, иногда с добавлением физиотерапевтического лечения. Это относится к инвалидам, акцентированным на косметическом эффекте реабилитации; тем, у кого культи позволяли провести функциональное (первичное или повторное) протезирование, то есть при отсутствии типичного синдрома ампутационных дефектов в результате электротравмы; инвалиды без достаточной мотивации или с возрастными и соматическими ограничениями к лечению этого синдрома, а также лица со сформированными профессиональными требованиями (рабочие протезы). В этих группах инвалидов не было существенных различий в методиках, и сроках протезирования по сравнению с общеизвестными.

При назначении протеза учитывали состояние культи, давность ампутации, общее физическое состояние, степень психологической декомпенсации, возраст и профессию больного. Выбор конструкции определяется также и тем, какую конкретную цель предусматривает больной в пользовании протезом. Необходимость разгрузки определенных участков культи пониженная стойкость к термическим и химическим воздействиям на практике означают усложнение, увеличение продолжительности и индивидуализацию протезирования верхних конечностей у данного контингента больных.

Индивидуализированные реабилитационные программы с привлечением наиболее сложных нетрадиционных методов хирургической реконструкции, чередовавшихся с этапами физиолечения и завершавшиеся освоением протезов, создавались нами для пациентов с выраженным синдромом ампутационных дефектов в результате электротравмы,

сохранных психологически и хорошо мотивированных. Пропорция детей и мужчин молодого возраста в этой группе резко возрастает.

Выбор программы зависел от многих факторов, а главным направлением было максимально возможное улучшение качества жизни пациента. Основным двигателем процесса реабилитации служит воля самого больного, которая в сочетании с социо-культурными чертами личности дает мотивацию к восстановлению. Далее следуют такие факторы, как возможности данного лечебного учреждения в реализации программы; надежность социальной защиты; поддержка семьи.Что касается возможностей нашего учреждения в медицинской реабилитации инвалидов с посттравматическими дефектами конечностей, то они приближаются к универсальным. Во всяком случае, мы в своей работе не встречались с техническими ограничениями и располагали как средствами протезно-ортопедической техники, физио- и механотерапии, так и всеми методами современной пластической хирургии.

Показанием к хирургическому лечению, объективно говоря, служит то или иное проявление синдрома ампутационных дефектов в результате электроожога. Однако отмеченные особенности нашего контингента определили то, что нехирургической реабилитационная помощь была не только у 24 инвалидов без признаков этого синдрома, но и еще у 16 пациентов с явно "хирургическими" деформациями, у которых имелись соматические или субъективные препятствия к хирургической коррекции. Эта 40 наблюдений мы отнесли к первой "консервативной" категории, методы реабилитации которых, главным образом, протезирование, не были непосредственным предметом нашего исследования. В то же время замысел работы - показать роль реконструктивной хирургии в реабилитации электрообожженных - остался бы невыполненным без оценки эффекта реабилитации и у тех пациентов, которые не были

оперированы. Для облегчения сравнительной оценки этого эффекта (табл. 2) мы разбили данную категорию наблюдений на три группы.

В 1 группу вошли 17 инвалидов, протезирование которых ограничивалось изготовлением косметического протеза. Основаниями для подобной тактики было наличие высоких ампутационных дефектов, что исключало возможность применения иной методики протезирования (12), настоятельное желание самих пациентов, обычно женщин (4) и в 1 случае -косметическое протезирование кисти у ребенка. Результат считался хорошим, если инвалид был доволен протезом и не требовал его переделки; удовлетворительным - если требовались переделки и неудовлетворительным - в случае отказа больного от предложенного изделия.

Во 2 группу вошли пациенты, не имевшие явных признаков синдрома ампутационных дефектов в результате электроожога. Это 9 инвалидов с одиночными или парными ампутациями на уровне предплечья (9) и кисти (2). Критерием оценки результатов протезирования явилась степень овладения функциональным протезом, которая зависела от желания пациентов вернуть утраченные функции и качества протезирования. Результат признавался хорошим, если пациент полностью овладевал навыками пользования протезом, удовлетворительным - если имелись недостатки медицинской тактики или же собственно протеза. Неудовлетворительный результат в одном наблюдении означал отказ от пользования функциональным протезом.

3 группу составили 14 инвалидов с полностью или частично развернутым синдромом ампутационных дефектов в результате электротравмы, получившие комплексную консервативную подготовку к функциональному протезированию. (Еще двое таких инвалидов, получивших косметические протезы, отнесены нами в 1 группу.) Хорошим

считался результат, если культя была пригодна к протезированию, общая реабилитациошгая программа приводила к тому, что больной был доволен протезом и не требовалось значительной его переделки. Удовлетворительный результат - в случае необходимости дополнительных переделок протеза, неудовлетворительный - если инвалид вообще не желал пользоваться ПОИ.

Наличие синдрома ампутационных дефектов делало каждого инвалида последней 3 группы кандидатом для хирургической реконструкции. Операция была отвергнута либо самим пациентом (11), либо по медицинским противопоказаниям (3). Это и послужило причиной того, что пропорция хороших результатов в этой группе наименьшая, а неудовлетворительных - наибольшая среди прочих.

Таблица 2.

Результаты консервативного восстановительного лечения.

Результат Удовл. Хор. Неуд. Неизв. Всего

1 группа 3 13 - 1 17

2 группа 4 4 1 - 9

3 группа 6 3 3 2 14

Всего 13 20 4 3 40

Вторую категорию составили 18 инвалидов, которым проводили хирургическую реконструкцию в качестве подготовительного или ключевого этапа реабилитационной программы. Их мы разделили на 2 группы в зависимости от той роли, которую играла операция в восстаповительном лечении.

Первую группу составили 12 больных с преобладанием таких проявлений синдрома ампутационных дефектов, как рубцовые деформации и короткие культи. Без пластической операции функциональное протезирование в этих случаях было бы либо невозможным, либо малоэффективным.

В эту оценочную группу вошли 4 наблюдения аугментационной пластики культей плеча и предплечья. Удлиняющая одномоментная пластика культи - это не только подготовка к протезированию, но и второй по значимости (после собствешю протезирования) момент реабилитационного плана. Его реализация позволяет изготовить протез более функциональной конструкции, что в значительной степени улучшает качество жизни инвалидов.

В эту же группу включен пациент с ампутацией афункциональной кисти, отказавшийся от ее реконструкции, и пациент с реампутацией порочной культи предплечья. Еще в 6 наблюдениях выполнялись реконструкции покровных тканей и формы культи - операция Кейера, Крукенберга, перемещение или свободная пересадка сложно-составных аксиальных лоскутов, местных лоскутов, пластика расщепленным кожным трансплантатом. Цели операции были достигнуты в каждом случае, то есть хирургических неудач не наблюдали. Соответственно и общие результаты восстановительного лечения были благоприятны: психологическая сохранность обеспечивала мотивированность больных к сотрудничеству не только на хирургическом этапе, но и при освоении протеза. В то же время сложность контингента оборачивалась и проблемами в протезировании, которые не позволяют отнести большинство результатов к хорошим, а лишь к удовлетворительным. Вторую группу составили 6 пациентов с афункциональностью единственной оставшейся после электротравмы кистью. Для них хирургическая реконструкция кисти была основным

этапом реабилитационной программы, а основной целью - превращение афункциональной кисти в полезную, с протезированием контралатеральной конечности (4) или без такового (2). На этих операциях мы остановимся ниже, а с точки зрения общих результатов восстановительного лечения интерес представляет то, что в этой наиболее сложной группе они оказались в целом

Таблица 3

Результаты восстановительного лечения, включавшего реконструктивную операцию.

Результат Хирургич Хор Удо Неу Ней Всего

по группам этап вл. ДОВ. зв.

1 группа аугментац 5 6 - 1 12

ия культи . А

(ре)ампу-

тация- 2

пластика

покровов

и формы

культи - 6

2 группа реконстр. 3 1 - 2 6

афункцио

налыгой

кисти

Всего 8 7 - 3 18

благоприятен. В этих 6 случаях результаты складываются из двух условно независимых частей: функциональное восстановление кисти и освоение функционального протеза противоположной конечности. Последнее не имело существенных отличий в этой группе, что чрезвычайно важно отметить, поскольку у 3 пациентов культя служила донорским органом.

Сохранение афункциональной конечности - частый исход при отказе пациентов от первичной ампутации по поводу тяжелой элекгротравмы кисти и предплечья. Отсроченная ампутация отечной и анестезированной кисти может показаться разумным решением. Как отмечают Lee с соавт. (1992), "холодная, нечувствительная, неподвижная конечность менее полезна для пациента, чем функциональный протез". Они утверждают, что в таких случаях "должна выполняться ампутация в максимально короткие сроки, чтобы минимизировать опасности, физические и психологические нагрузки, сопряженные с попытками спасти конечность, которую все равно потом придется ампутировать". Наш опыт, однако, позволяет подвергнуть сомненшо такое высказывание. В тех 4 случаях, где мы могли видеть результаты нашего лечения, ранняя ампутация была бы ошибочной, хотя "нагрузки" действительно оказались очень большими. Мы и начинали работать с этими пациентами с предложения ампутировать. Но двусторонняя безрукость, высокая мотивированность, а также юный возраст больных, заставили решиться на хирургическую реконструкцию.

Двумя дополнительными факторами выбора показаний к реконструкции явились:

- уникальные аутодонорские ресурсы культи контралатеральной конечности. Отсутствие конечного эффектора - пальцев кисти - позволяет

забирать для пересадки кожу, мышцы, сосуды, сухожилия и нервы культи без ущерба для последующего ее протезирования;

- очень высокая ценность для пациента восстановления даже ограниченной сенсорной, а то и моторной функции, которые превращают кисть из раздражающей чужеродной помехи в полезный "свой" орган.

Основными приемами реконструкции в этих наблюдениях были: микрохирургическая аутотрансплантация комплекса плечевых сосудов и магистральных нервов с конечности, ампутированной близ локтевого сустава; то же вместе с сократимой мышцей - короткой головкой двуглавой мышцы; пересадка комплекса кожи, сократимых мышц с сухожилиями, сосудов и нервов с противоположного предплечья, где кисть была необратимо утрачена; пересадка лучевого сосудисто-мышечно-нервного комплекса на локтевую сторону того же предплечья при утрате лучевой половины ладони. Эти операции сочетались или сопровождались пересадкой свободных лоскутов покровных тканей или трансплантацией сократимой мышцы, кожно-сухожильного лоскута тыла стопы. В каждом случае требовались отсроченные ортопедические коррекции: тено-артродезы, тенолиз и т.д. В 4 из 6 случаев, где результат известен, пациенту возвращена полезная кисть, при том что протезирование донорской культи верхней конечности протекало без особенностей. Под полезностью мы подразумеваем восстановление основных видов чувствительности и ограниченного объема движений, что позволяло не только "ассистировать" протезу контралатеральной конечности, но и пользоваться кистью автономно. Хорошее восстановление захватов пальцами получено лишь в одном наблюдении. Мы не претендуем в своей работе на решение сложнейшей проблемы активизации застылой кисти ("stiff hand"). Расширение масштабов заместительной пересадки функциональных структур не обеспечивает пропорционального

возрастания ортопедической эффективности операций. Точно расчитать параметры трансплантата в предоперационном периоде невозможно, равно как и предсказать варианты последующей совместной реабилитации всех пересаженных структур. Как указывают Helm и Fisher(1990), "айсберг повреждения, когда неизвестен масштаб разрушений, залегающих в глубине под кожей,- это проблема не только экстренной помощи, но и, по нашему опыту - отсроченных реконструкций. Сохранные покровы предплечья таят под собой мышцы и нервы, необратимо утратившие функцию". Теоретически для оптимального восстановления иннервации, васкуляризации и движений кисти нужно бы не просто ликвидировать дефекты функциональных структур, а полностью эти структуры заменять. Тем не менее, даже в этих, очень сложных обстоятельствах показания к реконструкции, т.е. надежды на возвращение полезности руки существуют. Это безусловно более выигрышное решение, чем билатеральное протезирование.

Т. Skoog (1963) указывает, что большой и указательный пальцы повреждаются при электротравме в каждом втором случае. Нам встретился лишь один пациент с типичным отсутствием I и П лучей кисти. Решая задачу тотальной пластики I луча киста, мы использовали в качестве трансплантата продольный сегмент I пальца стопы, П плюсневую кость и проксимальную фалангу П пальца стопы с ютосне-фаланговым суставом, а также мышцу короткий разгибатель пальцев с моторным нервом и продольный участок кожи тыла стопы. Данный способ позволил соединить несколько этапов реконструкции в одну операцию. Косметичность, стабильность и чувствительность реконструированнного пальца невозможно было бы достичь иными, известными сегодня методами.

Заключение.

Оценивая результаты восстановительного лечения в целом, мы ориентируемся на результаты протезирования, поскольку оно венчало программу медицинской реабилитации, хотя и не было единственным, а для инвалидов второй категории- подчас и не основным ее компонентом. Всего 58 наблюдавшимся пациентам было изготовлено 35 функциональных протезов, 17 косметических и 11 рабочих протезов. Следует отметить, что рабочие протезы выдавали, в основном, при ампутациях на уровне предплечья (9), лишь в 2 случаях были изготовлены специальные насадки при ампутациях на уровне кисти. Из 63 протезов 46 были активными. Из 52 случаев, где результат известен, в 48 случаях он был хорошим или удовлетворительным.

Говоря о роли реконструктивной хирургии в реабилитации этих инвалидов, мы с уверенностью утверждаем, что она должна занять место важного или даже основного этапа программы в каждом случае типического электропоражения, т.е. там, где наличествуют признаки синдрома ампутационных дефектов в результате элекгротравмы. Таких набшодений было 34 из 60 (57%). Однако соматические и социокультурные ограничения обусловили сужение сферы применения пластических операций до 31% (18 из 58 пролеченных инвалидов). В работе проанализированы причины подобного разрыва, вкратце они заключаются в разобщенности первичного лечения и реабилитации. Целостной концепции восстановительного лечения, которая координировала и направляла бы действия специалистов, начиная от момента травмы до возвращения пострадавшего к самостоятельной жизни, - такой концепции не существует. Первичное лечение чаще всего не включало в себя хирургической подготовки к последующему восстановлению мануальной функции. Сеть лечебных учреждений

продолжает выпускать инвалидов с множественными грубыми деформациями с неопределенными рекомендациями "протезироваться", при этом сроки и возможности для функционального восстановления упускаются. То есть координация этапов восстановительного лечения возлагается на самих инвалидов, которых на этом пути ожидает множество препятствия объективного и субъективного плана. К последним относятся психологическая истощенность как результат собственно травмы и длительного, нередко не самого оптимального лечения.

Показательно в этом отношении сопоставление результатов реабилитации в группе 3 из первой категории (консервативное лечение: 21% хороших и 21% неудовлетворительных результатов) и в группе 1 из второй категории (оперированные: 42% хороших и 0% неудовлетворительных результатов). Обе группы сопоставимы по тяжести проявлений синдрома ампутационных дефектов с тем различием, что отказавшиеся от операции инвалиды как раз характеризовались такими чертами, как большая давность повреждений, отсутствие веры в эффективность реабилитации, безволие, психологическая истощенность, которые мы относим к типичным особенностям данного контингента вообще и которые, на наш взгляд, являются прямым следствием неадекватности первичного лечения, вернее отсутствия специальной концепции лечения элекгрообожженных.

Пластические, в том числе и микрохирургические операции в каждом случае заметно повышали возможности последующего функционального протезирования, а для инвалидов с короткими культями -служили основой для последующего восстановления мануальной функции с помощью функционального протеза.

Афункциональная кисть - патогномоничное проявление синдрома ампутационных дефектов в результате электротравмы. В 7 из 11 таких

наблюдений афункциональной была единственная кисть, а вторая конечность была утрачена. В ортопедической практике разрушение кабельных структур предплечья и отечная, анестезированная, обездвиженная кисть не встречается более ни при каких видах травмы. Принятой доселе тактикой в таких случаях была отсроченная ампутация и протезирование. Однако в нашей работе удалось показать, что при настойчивости пациентов в качестве альтернативы может быть принята многоступенчатая реабилитационная программа. Она объединяет серию микрохирургических трансплантаций, сопровождающихся длительным лечебным ортезированием, физиотерапией и вторичными операциями. Целесообразность проведения таких программ, требующих значительного времени и усилий, должна быть тщательно взвешена и серьезно обоснована в каждом случае. Предшествующие ампутации контралатеральной конечности являются сильнейшим аргументом в пользу реконструкции. У таких пациентов желание сохранить единственную кисть и сделать ее хотя бы немного полезной сочетается с уникальной возможностью воспользоваться специализированными донорскими тканями с противоположной культи.

Выводы.

1. Синдром ампутационных дефектов в результате электротравмы характеризуется двусторонним поражением верхних конечностей в сочетании с отдаленными очагами глубокой деструкции тканей, высоким уровнем ампутаций, суставными контрактурами, множественными рубцами, афункциональностью кисти. Разобщенность первичного лечения и реабилитации пораженных огягощает синдром такими факторами, как давность повреждений и невысокая мотивация к лечению.

2. Реабилитационная программа при синдроме ампутационных дефектов в результате электротравмы состоит из реконструктивно-хирургического, консервативно-восстановительного лечения и освоения протеза. Масштаб и очередность этапов программы требуют тщательного планирования.

3. Реконструктивные операции, такие как удлиняющая пластика культи - необходимый этап реабилитационного плана. Его реализация позволяет изготовить протез более функциональной конструкции, значительно повысить качество жизни инвалидов.

4. Реконструктивная хирургия - ведущий метод реабилитации инвалидов с афункциональной в результате электроожога кистью. При двустороннем поражении микрохирургическая пластика тканями, взятыми с культи - альтернатива билатеральному протезированию.

Практические рекомендации

1. Конечности, которые не были потеряны непосредственно после элегаротравмы, должны сразу становиться предметом наблюдения пластического хирурга, так как после первичной обработки ран требуется их полноценное укрытие во избежание формирования грубых рубцов, а в последующем - возникновения афункциональности конечности. Врачи, ответственные за первичное лечение, должны осознавать тяжесть последствий консервативного образа действий.

2. Специалисты по протезно-ортопедической реабилитации должны привлекаться к лечению пострадавших на начальных стадиях

формирования синдрома ампутационных дефектов в результате электротравмы, когда некоторые компоненты сипдрома еще обратимы, а мотивация к восстановительному лечению у пациента еще не истощена.

3. Построить рациональный план комплексной реабилитации инвалида с такими тяжелыми нарушениями, как синдром ампутациошгых дефектов в результате электроожога и полностью его осуществить возможно только при соединении (в одном учреждении) знаний и усилий специалистов в восстановительном лечении, реконструктивной хирургии и протезировании.

Внедрение результатов исследования в практику.

Положения работы в течение ряда лет являются основой построения реабилитационной тактики для инвалидов с последствиями элекгротравмы в объединенной клинике ЦНИИПП-ЦИЭТИН.

Публикации по теме диссертации

1. Лечение отдаленпых последствий электроожога верхней конечности.- Материалы И Съезда пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, г. Москва, 1994 г., с. 25-26 (в соавт. с Боровиковым А.М., Артыковым К.П., Чебаном И.В.).

2. Функциональная реконструкция кисти как альтернатива отсроченной ампутации и протезированию,- Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов, г. Ростов-на-Дону, 1996 г., с. 23 (в соавт. с Боровиковым A.M.).

3. Восстановление кисти при полном отсутствии I луча. - Сборник ЦНИИПП, г.Москва, 1996 г., с. 72-80 (в соавт. с Боровиковым А.М., Ивановым А.М., Цыгановым В.И.).

4. Реконструкция кисти, афункциональной в результате электротравмы как альтернатива ампутации и протезированию. - Сборник ЦНИИПП, г.Москва, 1996 г., с. 64-72.