Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль ранней нутритивной поддержки в оптимизации ведения больных с тяжелой ожоговой раной

на правах рукописи

Чянышев Марат Шамилевич

Роль ранней нутритивной поддержки в оптимизации ведения больных с тяжелой ожоговой раной.

14.00.27.-Хирургия 14.00.37,- Анестезиология и реаниматология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинским университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Хунафнн

Саубан Нурлыгаянович доктор медицинских наук Миронов Петр Иванович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ганцев

Шамиль Ханафиевич кандидат медицинских наук Золотухин Константин Николаевич. Ведущая организация: Государственное учреждение «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии МЗСР РФ».

Защита состоится « »_2005г. в_часов на заседание

диссертационного совета при Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинским университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу 450000 г. Уфа ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь Р.Т. Нигматуллин

диссертационного совета

Актуальность исследования: По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) термические поражения занимают третье место среди всех травм (Sauer D.et 1996г.) в некоторых странах, например в Японии - второе место, уступая лишь транспортной травме(О^а Н.1996 г.). По материалам В.ВАзолова (2004г) заболеваемость ожогами по РФ составляет 3,37% от общего числа пострадавших от травм и отравлений. В России за 18 лет летальность от термической травмы выросла у взрослых с 2,92% в 1981г. до 4,54 % в 1998г., у детей - с 2,09% в 1981г. до 3,44% в 1998г. В 2002г. летальность у взрослых составила от 4,7 до 7,6%., у детей от 0,4 до 0,8%% (Азолов В.В., Дмитриев ГЛ., Жегалов ВА. с соавт. 19%; Пахомов GIL, Пахомов А.С. 1998, Азолов В.В. 1999г., Азолов В.В, Попова М.М., с соавт 2004г.) Это связано с увеличением поступления в стационары больных с критическими ожогами, а также с общей ситуацией в стране.

По данным МЗ РБ в Республике Башкортостан в 2003г. ожоги составляют 4,5-4,6% от всех видов травм и отравлений. Летальность составляла 4,7%.

Ожоговая болезнь приводит прежде всего к выраженным нарушениям обмена веществ, гормонального статуса, повреждениям биологических мембран и интенсификации процессов перекисного окисления липидов, обусловленным нарушением транспорта и поглощения кислорода, развитием циркуляторной, гемической, гипокснческой и тканевой гипоксии. Анализируя процесс ожоговой аутоинтоксикации организма А.Е. Переверзев отмечает, что в норме попадающие в ткани токсические соединения связываются мукополисахаридами основного вещества соединительной ткани и в случае ожога токсический эффект наступает после исчерпывания мукополисахаридами способности их связывать. В тоже время в современной литературе нет существенного отображения значения гликозаминогликанов (ГАГ) в развитии ожоговой болезни у человека.

Большинство специалистов считают, что исходы и сроки лечения пациентов с ожоговой травмой в значительной мере зависят от характера интенсивной терапии проведенной с первых дней пребывания их в стационаре (Лисицин К.М., Вихриев Б.С. 1984; Фурман В. 1993; Балох Д., Бензер А. 1997)

Одним из важнейших компонентов в комплексе интенсивной терапии является адекватное восполнение энергетических потребностей пациентов с критическими ожогами. Нутритивная поддержка (НП), наряду с респираторной терапией, антибиотикотерапией, катехоламинами, является методом, способным оказать реальное влияние на уровень летальности у пациентов реанимационного профиля (И.Н. Лейдерман, В.А. Руднов 2000г.).

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения ожоговых ран у пациентов с критическими ожогами путем включения в программу интенсивной терапии ранней энтеральной нутритивной поддержки.

' Задачи исследования:

• Изучить взаимосвязь заживления ожоговых ран с ранней энтеральной нутритивной поддержкой у пациентов с критическими ожогами.

• Изучить состояние нутритивного статуса в остром периоде ожоговой травмы при включении ранней энтеральной поддержки в комплексную интенсивную терапию.

• Исследовать влияние ранней энтеральной нутритивной поддержки на состояние иммунного статуса у пациентов с критическими ожогами.

• Провести анализ изменения метаболизма гликозаминогликанов и

уроновых кислот у больных с тяжелой ожоговой травмой в зависимости от характера нутритивной поддержки. Научная новизна:

• Доказано, что ранняя энтеральная нутритивная поддержка способствует заживлению ожоговых ран у пациентов с критическими ожогами.

• Впервые исследовано содержание гликозаминогликанов сыворотки крови у ожоговых больных на фоне применения ранней энтеральной нутритивной поддержки.

• Изучено влияние нутритивной поддержки на сроки АДП, процент осложнений у пациентов с тяжелой термической травмой.

Практическая значимость работы:

1. Оценена возможность применения НП в ранние сроки ожоговой болезни и сроки заживления ожоговых ран.

2. Применение НП позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре, и сроки заживления ожоговых ран.

3. Ранняя энтеральная нутритивная поддержка способствует значительному снижению затрат на трансфузионную терапию.

Апробация работы:

Материалы работы доложены на межрегиональной конференции Урало- • Сибирской Ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания г. Уфа, 15-16 мая 2003 года.

VI Межобластной научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в анестезиологии-реаниматологии» г.Оренбург, 14-15 февраля 2003г.

Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 10-летию ожогового центра 9 детской городской клинической больницы, г

Екатеринбург 19-22 октября 2003 г.

II- съезде анестезиологов и реаниматологов юга России, г. Анапа 1-4 октября 2003 г.

Всероссийской научной конференции молодых ученых. « Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» г. Уфа 27 февраля 2004г.

На Республиканской конференции «Актуальные вопросы оказания скорой медицинской помощи», посвященная 15-летию кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО БГМУ.

Заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан 19 декабря 2004 г.

Публикация

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 120 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 139 отечественных и 72 иностранных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы.

Методы исследования

Клинические наблюдения проведены у 100 больных. Контрольную группу (КГ) составили 60 (60%) ожоговых больных. Данные пациенты получили традиционную терапию соответственно периоду заболевания (введение анальгетиков, седативных препаратов, антибиотиков, инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), коррекция водно-электролитного, кислотно-щелочного, белкового балансов, реологии крови, хирургическое лечение ожоговых ран). Исследуемую группу (ИГ) составили 40 ожоговых больных (40%), которым в комплексное лечение дополнительно были включена ранняя энтеральная нутритивная поддержка.

Среди обожженных преобладали мужчины - 72 человека (72%), женщины - составили 28. человек (28%). В КГ были 17 женщин и 43 мужчин, в ИГ — 11 женщин и 29 мужчин. Исследования проведены у обожженных в возрасте от 15 до 74 лет. Общая площадь ожогов варьировала от 20 до 80% при площади глубоких ожогов до 50%. Пострадавшие были доставлены в стационар в сроки от 30 минут до 7 суток с момента получения травмы травмы. Степень тяжести оценивалась при помощи индекса Франка (ИФ) с учетом площади и глубины поражения, наличия ожога дыхательных путей. Больным проведены операции аутодермопластики.

Пациенты в группах были сопоставимы по тяжести состояния и срокам поступления в стационар.

Нами использовался протокол НП разработанный И.Н. Лейдерманом (таб.1), оценка состояния питания проводилась на основе рекомендаций приказа МЗ РФ №330 от 05.08.2003. Зондовое энтеральное питание проводилось уже в течение первых суток поступления их в клинику.

Процесс лечения больных контролировался

общеклиническими лабораторными методами исследования. Определялся общий белок, содержание альбумина, и его фракций ( 61, 62, {5, у ) методом электрофореза на пленках из ацетата целлюлозы с красителем. Уровень гликозаминогликанов в плазме крови определялся по методу П.Н. Шараева (карбазольная реакция).

Состояние иммунной системы характеризовалось определением содержанием популяций Т- лимфоцитов. Полученные данные сравнивали со значениями результатов обследования 50 доноров.

Таблица 1

Протокол энтеральной нутритивной поддержки при тяжелой термической травме.

1-е сутки Энтералыю: Нутризон-500 мл, 50 мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10%-250 мл.+ Аминоплазмаль 500 мл.+ 40 % глюкоза 100 мл.+ инсулин 20 ед. Энергия 1800 ккал Белок-60 г.

2-сутки Энтералыю: Нутризон-1000 мл, 75 мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10%-500 мл.+ Аминоплазмаль 500 мл.+ 40 % глюкоза 100 мл.+ инсулин 20 ед. Энергия 2300 ккал Белок-90 г.

3- сутки Энтерально: Нутризон-1500 мл, 100 мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10%-500 мл.+ Аминоплазмаль 500 мл.+ 40 % глюкоза 100 мл.+ инсулин 20 ед. Энергия 2800 ккал Белок-110 г.

4-сутки Энтерально: Нутризон-2000 мл, 100 мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10%-500 мл.+ Аминоплазмаль 500 мл.+ 40 % глюкоза 100 мл.+ инсулин 20 ед. Энергия 2800 ккал Белок-130 г.

5-сутки Энтерально: Нутризон-2500 мл, 150 мл/час Энергия 2500 ккал. Белок-100 г.

6-сутки Энтерально: Нутризон-3000 мл, 150 мл/час Энергия 3000 ккал Белок-120 г.

С первых суток лечения применялись эубиотики: лактобактерин, бактисубтил, а также ферментные препараты: фестал, энзистал, панкреатин.

Больные принимали питание естественным путем при помощи медперсонала. В случае пареза ЖКТ больным вводился назогастральный зонд, при необходимости проводился назоеюнальный зонд под контролем ФГС.

Результаты исследований.

При исследовании состояния нутритивного статуса нами была изучена динамика изменения концентрации общего белка у тяжелообоженных пациентов (рис.1)

Рисунок 1 Динамика изменения общего белка у исследуемых групп больных в острый период термической травмы.

Как видно из приведенной диаграммы показатели общего белка имеют тенденцию к снижению и без существенных различий в обеих группах.

Рисунок 2 Динамика изменения показателей альбумина крови у исследуемых больных в острый период термической травмы.

Несмотря на более низкие показатели общего белка в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой, уровень альбумина у больных получавших раннюю нутритивную поддержку достоверно выше (р< 0,05), чем у больных КГ, что свидетельствует о более высокой восстановительной способности организма, и рациональном использовании пластического материала.

Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что у больных получавших нутритивную поддержку в ранней период ожоговой болезни уровень альбумина восстанавливается быстрее, чем в контрольной группе.

Таблица 2

Показатели альбумина и его фракций (М±т) в острый период ожоговой травмы.

\Сроки 1 сутки 3 сутки 7 сутки

И.Г. К.Г. И.Г. К.Г. ИГ. К.Г.

фракции \

Альбумин 58,47± 54,1+ 52,62+ 49,97+ 49,54± 41,92+

г/л 4,71 4,92 5,0 3,34 5,12 3,87

al 7,2+ 4,97± 9,16± 7,56± 7,13± 8,19±

г/л 0,79 0,51 1,12 0,63 0,87 0,34

а.2 6,8± 11,91+ 15,35+ 15,73± 14,91+ 13,25±

г/л 0,47 0,94 1,27 1,12 0,98 1,03

В 11± 10,34+ 15,35+ 15,73± 14,91+ 13,25±

г/л 0,99 1,12 1,34 1,67 1,23 1,33

У 15,6+ 19,84+ 8,16± 10,63+ 17,3± 15,1±

г/л 1,48 1,64 0,92 1,13 1,81 1,32

различие с нормой достоверно (р<0,05)

Динамика белковых фракции показывает, что у пациентов с нутритивной поддержкой уровень а1, - глобулинов более высок, что может свидетельствовать о более интенсивной воспалительной реакции. В-глобулины повышаются у больных ИГ только к седьмым суткам, а у больных КГ уже к третьим суткам, что говорит о более выраженных интоксикационных процессах в организме, у- глобулины в первые сутки остаются в пределах нормы и снижаются у ИГ на третьи сутки, и к седьмым восстанавливаются до нормы. У КГ в первые сутки выше нормы, снижение происходит также к третьим суткам, и остается к седьмым в пределах нормы, что косвенно может свидетельствовать об интенсивности иммунных процессов и ускорении протеинового метаболизма и, соответственно, возможности к более ранней подготовке ожоговой раны к пластической операции.

Показатели состояния иммунной системы обожженных в первые трое суток с момента термической травмы представлены в таб 3.

Таблица3

Показателя иммунного статуса больных с ожоговой травмой различной степени тяжести до начала лечения (М±ш)

Некоторые показатели иммунного статуса Степень тяжести ожоговой травмы Контроль

средняя (П=56) тяжелая (П=31) кр. тяжел. (П=37)

Лейкоциты (х109/л) 13,24±1,60* 13,53+1,08* 12,25±1,36* 5,28+0,52

Лимфоциты (х10*/л) 1,37+0,30 1,58+0,22 0,98+0,23 1,52+0,48

Т-лимф. (хЮ'/л) 0,64+0,15* 0,75+0,10* 0,50+0,07* 1,10+0,08

1бА(г/л) 1,81+0,32* 1,84+0,40* 1,33+0,39* 3,05+0,25

ДО (г/л) 0,82+0,11* 1,27+0,19* 0,74+0,18* 2,45+0,88

1^(г/л) 7,92+0,67 8,25+1,74 4,00+0,80* 14,55+0,70

ЦИК(У.Е). 31,07+3,70* 48,09+12,16 41,38+14,70 44,65+3,64

ФП(%) 36,80+3,87* 37,44+4,11* 40,33+9,23* 55,77+1,85

Комплемент 48,00+2,66 46,82+3,83 45,19+3,23* 65,00+15,00

*— различие с нормой достоверно (р<0,05)

У всех больных отмечался достоверно выраженный лейкоцитоз. Содержание циркулирующих в крови лимфоцитов достоверно не отличалось от нормального уровня, хотя и имело тенденцию к снижению по мере углубления тяжести травмы. При этом, у больных средней, тяжелой и крайне тяжелой степени поражения выявлялось достоверное снижение содержания Т-лимфоцитов. Показатели фагоцитоза были достоверно снижались при всех степенях тяжести течения ожогов. У всех больных отмечалась депрессия гуморального звена иммунитета. Достоверно было снижено содержание иммуноглобулинов классов А и М - во всех группах, класса О - только при крайне тяжелой степени поражения. Содержание в крови ЦИК было сниженным при легких ожогах и ожогах средней тяжести, а активность комплемента достоверно падала у больных с легкими и крайне тяжелыми поражениями.

Результаты изучения состояния иммунного статуса у обследованных пациентов в зависимости от характера нутритивной поддержки представлены в таблице 4

Таблица 4

Показатели иммунологического статуса у больных с ожоговой травмой в зависимости от характера нутрнтивной поддержки (М±m.)

Лу Сроки Исходно 1 сутки 3 сутки 7сутки

И.Г. К.Г. И.Г. К.Г. И.Г. К.Г. И.Г. К.Г.

Показателях.

Лейкоциты 10,95± 15,6± 14,1± 16,2± 9,28± 153± 12,21± 8,6±

109/л 0,89* 1,34* 1,05* 1,78* 0,89 1,65* 0,98* 0,76

Лимфоциты 1,25± 0,65± 0,76+ 2,05± 1,71+ 1.17± 1,41+

абс.кол. 10б/л 0,88 0,05* 0,06 0,19* 0,13 0,09 0,13

Т-лимфоциты 0,63± 0,28± 0,5± 1.1± 0,61± 0,5± 0,7±

109/л 0,04 0,012* 0,03 0,09 0,05 0,02* 0,06

1ЕЛ 1,9± 1,77+ 1,79+ 1,43± 3,27+ 2,17± 2,77±

г/л 0,20* 0,07* 0,11* 0,13* 0,58 0,18* 0,21*

1ЕМ 1,27+ 1,08+ 1,16+ 0,95± 0,66+ 1,37± 1,52+

г/л 0,09* 0,08* 0,09 0,07* 0,04 0,12* 0,14*

10,25+ 7,45+ 9,72+ 8,25+ 7,23+ 8,7± 13,35+

г/л 0,97 0,30* 0,72* 0,41* 0,59* 0,68* 1,09

Фагоцитарный 46,5 + 21+ 33,4+ 43+ 22 + 41,9+ 55+

показатель% 3,22* 1,83 2,45 3,06* 1,38 3,18* 3,37*

Активность 50,6± 50+ 42,5+ 57,5+ 35 + 61,25+ 56,7+

комплемента 3,12* 4,19* 2,41* 4,07* 1,95* 5,56* 4,94*

* - различие с нормой достоверно (р<0,05)

Показатели клеточного звена иммунитета в обеих группах больных существенно не отличаются. В КГ изучаемые показатели оказались несколько выше, но к седьмым суткам число лейкоцитов снижалось почта до нормы. В ИГ воспалительная реакция сохраняется на прежнем уровне с незначительным снижением изучаемых показателей. Соответственно и число палочкоядерных форм у ИГ выше, что может свидетельствовать более выраженной токсической реакции в организме.

К третьим суткам интенсивной терапии в ИГ общее число лимфоцитов и Т-лимфоцитов превышает уровень содержания в КГ

В контрольной и опытной группе нами не выявлено достоверных различий гуморального звена иммунитета, однако в ИГ отмечается некоторое снижение показателей неспецифического иммунитета.

Таким образом в первые трое суток от момента получения травмы достоверных различий в характере иммунного ответа организма на термическое повреждение нами не выявлено.

Данное обстоятельство позволяет нам утверждать, что раннее энтеральное питание не оказывает существенного влияния на иммунный статус у больных с тяжелой ожоговой травмой. Вероятно это связано с исходно глубокими нарушениями иммунной реактивности организма в острой стадии тяжелой термической травмы. К началу периода токсемии (7-е сутки) состояние иммунного статуса в ИГ имеет тенденцию к улучшению.

С целью выявления состояния метаболитов регенерации нами определялся уровень ГАГ в плазме крови.

Содержание ГАГ в течение первой недели интенсивной терапии превышало нормальные величины (43,6±0,21 мкмоль/л) в КГ (53,05 - 57,04 мкмоль/л) и в ИГ (58,22 - 57,04 мкмоль/л). Хотя на третьи сутки у пациентов К.Г. отмечалось падение их до 41,2±0,05 мкмоль/л. (р<0,05)

Уровень УК на первые сутки в обеих группах были ниже

нормы (11,93±0,11 мкмоль/л в КГ и 18,93±0,32 мкмоль/л в И.Г), к седьмым суткам в КГ он продолжал снижаться (5,43±0,1 мкмоль/л), а в И.Г возрастал 26,43±0,43 мкмоль/л (р<0,05).

Содержание полимерных ГАГ-ов в обеих группах оставались в пределах нормы.

Рост уровня УК в исследуемой группе при сохраненных показателях ГАГ и ПГАГ может, видимо, объясняться вымыванием из тканей деградированных компонентов высокомолекулярных агрегантов протеогликанов и приоритетного использования организмом УДФ-глюкуроновой кислоты в детоксицирующих реакциях глюкуронидной коньюгации.

При оценке воздействия НП на характер и степень приживления трансплантанта использован протокол операции, где учитывался день проведения АДП и процент лизиса аутотрансплантанта, как осложнения. Больные получавшие раннюю НП время первой АДП составило 28,8 + 1 суток, и лизис составил 2 ± 0, 3 %

У больных, получивших стандартное лечение, первая АДП была проведена в среднем на 31, 3 ± 1 сутки, и процент лизиса составил 18,3±

0,5%. Разница по сроку подготовке к АДП составила 2,5 суток, а процент лизиса уменьшился в девять раз.

Соответственно сокращалось пребывание больного в стационаре, и уменьшалось количество расходных препаратов и материалов.

Из данных таблицы 5 видно, что показатели красной крови у ИГ существенно не изменялись, тогда, как у КГ снижение более значительно, и это, не смотря на проводимые гемотрансфузии. У больных ИГ гемотрансфузии не проводились.

Таблица 5.

Показатели красной крови (М±ш)в острый период термической травмы

Чфоки Исходные 1 сутки 3 сутки 7сутки

ПоказателиЛ ИГ. К.Г. И.Г. К.Г. И.Г. КГ. И.Г. КГ.

Эритроциты 10б/л 5,3 ±0,9 6 5,48± 0,35 5,2± 0,41 4,85± 0,35 4,3± 035 3,5± 0,12 3,94± 0,35* ЗД5± 0,33

Гемоглобин г/л 165± 15,12 172± 14,72 171,6 ±16,3* 130± 11,66 125,5± 10,11* 102± 7,54 118,2± 12,56* 90,2± 8,64

* - различие с нормой достоверно (р<0,05)

Из приведенных данных следует, что больные получившие препараты для нутритивной поддержки в более ранние сроки значительно менее подвержены так называемой «ожоговой» анемии, связанной с интоксикационным разрушением эритроцитов, и угнетенным эритропоэзом.

Нами произведен анализ использования препаратов крови при ранней нутритивной поддержек. Оказалось, что расход эритроцитарной массы на одного больного снизился в 2,7 раза, расход плазмы уменьшился в 2,2 раза, соответственно снизились и затраты на лечение больных.

С использованием энтерального кормления больных в ранний период сроки АДП сокращаются в среднем на 2,5 дня. Соответственно снизился срок пребывания больного в стационаре, уменьшаются экономические затраты.

Лизис пересаженного трансплантанта снизился с 18,3% у контрольной группы, до 2% у больных с нутритивной поддержкой. У больных исследуемой группы, соответственно, сокращались сроки пребывания их в стационаре и затраты на лечение.

Выводы из диссертации

1. Использование ранней нутритивной поддержки улучшает результаты лечения ожоговых ран вследствие сокращения сроков подготовки к АДП, уменьшением процента лизиса с 18,3% до 2%, и соответственно сокращением длительности пребывания в стационаре.

2. Раннее энтеральное питание у больных с критическими ожогами способствует сокращению подготовки к АДП, в среднем, на 2,5 суток.

3. Переориентация интенсивной терапии на возмещение потерь белков путем ранней энтеральной поддержки не оказывает влияния на иммунный статус в первый период ожоговой болезни.

. 4. Нутритивная поддержка у больных с критическими ожогами способствует более ранней нормализации обмена гликозаминогликанов.

5. Включение ранней нутритивной поддержки в интенсивную комплексную терапию ожоговой болезни способствует сокращению сроков заживления ожоговых ран, а так же уменьшению расхода препаратов крови в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с критическими ожогами показана нутритивная поддержка с первых суток пребывания их в специализированном стационаре.

2. Группы больных для применения НП в случае

ограничения возможностей, должны подбираться с учетом наличия глубоких ожогов, требующие в дальнейшем оперативного лечения.

3. Стандартный протокол Н.П. может варьироваться в зависимости от течения заболевания, врач самостоятельно решает вопрос об объеме и сроках применения Н.П. по состоянию течения заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сепсис у обожженных больных. /Соавторы: Хунафин С.Н., Штабель А.В., Зинатуллин Р.М.//Материалы научно-технической конференции посвященной 75 летаю ст. скорой помощи г.Уфы./ г.Уфа. - 1999.- С. 173.

2. Сепсис у больных с ожогами./Соавторы: Штабель А.В., Куватов С.С..//7-Я Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термической травмы /. Челябинск. -1999.- С.90.

3. Значение ранней нутритивной поддержки в интенсивной терапии ожоговых ран. / соавторы Миронов П.И, Куватов С.С. // Материалы VI Межобластной научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в анестезиологии-реаниматологии» г.Оренбург, 14-15 февраля 2003г.- С. 125-126.

4.Гиперметаболический синдром и методы его коррекции при тяжелой термической травме ./Соавторы: Хунафин С.Н., Миронов П.И., Куватов С.С. // 3- Межрегиональная конференция Урало-Сибирской ассоциации специиалистов энтерального и парентерального питания./ г.Уфа. 15-16 мая 2003г.- С. 26.

5. Проблемы термической травмы у детей и подростков. / Соавторы: Хунафин С.Н., Миронов П.И., Куватов С.С // Межрегиональная научно-практическая конференция посвященная 10 -ти летаю ожогового центра 9 городской клинической больницы г Екатеринбурга./

Екатеринбург -2003г.-С. 134-135.

6. Значение нутритивной поддержке в лечение ожоговых ран./ Соавторы: Хунафин С.Н., Миронов П.И., Куватов С.С// 2 съезд анестезиологов и реаниматологов юга России г. Анапа -2003г.-С.65-66.

7. Иммунный статус и метаболиты регенерации у ожоговых больных в период ожогового шока./ Соавторы: Максютова Л.Ф. Лыков А.В. // Всероссийская научная конференция молодых ученых « Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии»./ г.Уфа -2004г.- С.270.

8.Роль ранней нутритивной поддержки в лечение ожоговой болезни./ Соавторы: Хунафин С.Н., Миронов П.И// Вестник интенсивной терапии, Межрегиональная конференция «Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах». Пермь 2004г. С. 50-51.

9. Роль нутритивной поддержки в лечение ожоговых ран / Соавторы: Лыков А.В. Хунафин С.Н., Миронов П.И. // Материалы республиканской научной конференции «Основы организации скорой неотложной медицинской помощи», посвященная 15-летию кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО БГМУ / 19 ноября 2004г. С. 108-110.

081

22МАРМ5 '

Проблема лечения термической травмы привлекает все большее внимание специалистов разного профиля и органов социальной защиты. Это обусловлено увеличением числа ожоговых травм тяжелой и крайне тяжелой степеней, увеличением материальных затрат на лечение, которое нередко заканчивается неблагоприятным исходом или инвалидностью[ 106,29].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) термические поражения занимают третье место среди прочих травм (Sauer D.et., 1996г.) в некоторых странах, например, в Японии — второе место, уступая лишь транспортной травме (O.Ya Н., 1996г.). По материалам доклада «Организационная структура ожоговой службы России» (заседание комиссии ученого совета МЗ РФ, 2000г. в России) за 18 лет летальность выросла у взрослых с 2,92% в 1981г. до 4,54 % в 1998г., у детей - с 2,09% в 1981г. до 3,44% в 1998г. В 2002г. летальность у взрослых составила от 4,7 до 7,6%., у детей от 0,4 до 0,8%. Это связано с увеличением поступления в стационары больных с критическими ожогами, а также с общей ситуацией в стране. Заболеваемость ожогами по РФ на 2000 - 2003 г. составляет 4,5-4,6% от общего числа пострадавших от травм и отравлений. В 2004г заболеваемость ожогами по РФ составляет 3,37% от общего числа пострадавших от травм и отравлений [3, 4, 6, 7,8, 9, 29].

По данным ряда исследователей [6,106, 29] за период с 1981 по 1993 год, произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28% до 34%, с последствиями ожоговой травмы - с 6,2% до 9,8%. Ежегодно в России от ожогов погибают более 25 ООО человек, среди которых 5 500 - дети[100].

По Республике Башкортостан ожоги составляют 4,5-4,6% от всех видов травм и отравлений, в том числе у детей - 3,5-5,4%. Летальность в данной группе больных за последние пять лет выросла с 3,9% до 4,7 %, [20, 137, 139].

Термическая травма сопровождается различными нарушениями иммунного статуса, как неспецифического его компонента (функция лейкоцитов и моноцитов, снижение активности комплемента и др.), так и специфических факторов (клеточно-опосредованный иммунитет и продукция антител). В сочетании с нарушением барьерных функций поврежденных кожных покровов и слизистых оболочек, формирующийся иммунодефицит благоприятствует проникновению в организм условно-патогенных микроорганизмов. В свою очередь, возникшая инфекция способствует углублению имеющегося иммуннодефицитного состояния [66].

Ожоговая болезнь приводит, прежде всего к выраженным нарушениям обмена веществ [43,128], гормонального статуса [64,92], повреждениям биологических мембран [53] и интенсификации процессов перекисного окисления липидов [1,17,23,103,125,131], обусловленным нарушением транспорта и потребления кислорода, развитием циркуляторной, гемической, гипоксической и тканевой гипоксии. Анализируя процесс ожоговой аутоинтоксикации организма, А.Е. Переверзев (1986) [108], ссылаясь на Г.Лобари (1970) [83], отмечает, что в норме попадающие в ткани токсические вещества связываются мукополисахаридами основного вещества соединительной ткани и в случае ожога токсический эффект наступает после исчерпывания мукополисахаридами способности их связывать. В то же время в современной литературе практически отсутствуют работы отражающие значение гликозаминогликанов (ГАГ) в патогенезе ожоговой болезни человека.

Большинство специалистов [6,21,86,135] считают, что исходы и сроки лечения пациентов с ожоговой травмой в значительной мере зависят от характера интенсивной терапии первых дней.

Адекватное восполнение энергетических потребностей пациентов с критическими ожогами является одним из важнейших компонентов в комплексе интенсивной терапии. Нутритивная поддержка (НП), наряду с респираторной, антибиотикотерапией, терапией катехоламинами, является методом, способным оказать реальное влияние на уровень выживаемости у пациентов реанимационного профиля [85].

Нутритивная поддержка у пациентов в критических состояниях позволяет снизить сроки ИВЛ, частоту нозокомиальных пневмоний длительность пребывания в палатах интенсивной терапии, летальность (Barton R et al., 1995г.).

НП имеет своей целью усиление лечебного эффекта осуществляемой диетотерапии с помощью дополнительного назначения на определенный период времени высоко биологически ценных, как правило, искусственно созданных питательных смесей для достижения быстрого клинического эффекта [87].

Согласно последним исследованиям использование нутритивной поддержки у ожоговых больных способствует:

• Предотвращению развития белково-энергетической недостаточности, ожогового истощения.

• Поддержанию активной белковой массы на фоне массивных потерь протеинов.

• Проведению коррекции гиперметаболических расстройств обмена веществ.

Вследствие этого у данной категории больных уменьшается частота септических осложнений, нозокомиальных пневмоний, происходит профилактика вторичного иммунодефицита. Сокращается и проводится профилактика длительности течения синдрома полиорганной недостаточности, и, соответственно, снижается суммарная медикаментозная нагрузка на больного [97].

Несмотря на большое число исследований, посвященных НП в терапии критических состояний, в практике ожоговых отделений данная проблема имеет ряд нерешенных вопросов (в частности ее влияние на характер репарации кожи при термической травме и состояние обмена соединительной ткани). Несмотря на частое упоминание в литературе о "раннем" парентеральном питании приводится ссылка лишь на единственную работу Komplan и соавт. [177], доказывающую преимущества действительно раннего энтерального питания. Очевидно, этим объясняется то, что до сих пор нередко встречаются весьма противоречивые данные о тактике нутритивной поддержки, что явилось основанием для определения цели и вытекающих задач исследования, его актуальность.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения ожоговых ран у пациентов с критическими ожогами путем включения в программу интенсивной терапии ранней энтеральной нутритивной поддержки.

Задачи исследования.

1 .Изучить взаимосвязь заживления ожоговых ран с ранней энтеральной нутритивной поддержкой у пациентов с критическими ожогами.

2. Изучить состояние нутритивного статуса в остром периоде ожоговой травмы при включении ранней энтеральной поддержки в комплексную интенсивную терапию.

3. Исследовать влияние ранней энтеральной нутритивной поддержки на состояние иммунного статуса у пациентов с критическими ожогами.

4. Провести анализ изменения метаболизма гликозаминогликанов и уроновых кислот у больных с тяжелой ожоговой травмой в зависимости от характера нутритивной поддержки.

Научная новизна.

1. Доказано, что ранняя энтеральная нутритивная поддержка способствует заживлению ожоговых ран у пациентов с критическими ожогами.

2. Впервые исследовано содержание гликозаминогликанов сыворотки крови у ожоговых больных на фоне применения ранней энтеральной нутритивной поддержки.

3. Изучено влияние нутритивной поддержки на сроки АДП, процент осложнений у пациентов с тяжелой термической травмой.

Практическая значимость работы.

1. Оценена возможность применения нутритивной поддержки в ранние сроки ожоговой болезни и сроки заживления ожоговых ран.

2. Оптимизация нутритивной поддержки позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре и заживления ожоговых ран.

3. Ранняя энтеральная нутритивная поддержка способствует значительному снижению затрат на трансфузионную терапию.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на:

1. Межрегиональной конференции Урало-Сибирской Ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания, (г. Уфа, 2003 год);

2. Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 10-летию ожогового центра 9 детской городской клинической больницы (г. Екатеринбург 2003 г.);

3. II- съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (г.Анапа 2003 г.);

4. Всероссийской научной конференции молодых ученых. «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» ( г.Уфа 2004г.);

5. Республиканской конференции «Актуальные вопросы оказания скорой медицинской помощи», посвященной 15-летию кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО БГМУ( г.Уфа 2004г.);

6. Заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан. (г.Уфа 2004г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, приложения, указателя использованной литературы, включающего 139 отечественных и 75 иностранных источников, иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Ранняя нутритивная поддержка у обоженных способствует улучшению заживления ожоговых ран, сокращению сроков подготовки больных к АДП, уменьшению процента лизиса трансплантата с 18,3 до 2%, и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

2. Включение ранней энтеральной нутритивной поддержки в программу интенсивной терапии острого периода термической травмы приводит к достоверному увеличению (р<0,05), на третьи сутки, содержания альбумина крови до 52,62 + 5,0 в КГ по сравнению с 49,97+3,34 в ИГ, с сохранением тенденции в течение первой недели. При этом, не оказывая существенного изменения на динамику содержания лимфоцитов и общего белка крови.

3. Переориентация интенсивной терапии на возмещение потерь белков путем ранней энтеральной поддержки не оказывает влияния на иммунный статус в первый период ожоговой болезни.

4. Нутритивная поддержка у больных с критическими ожогами способствует более ранней нормализации обмена гликозаминогликанов.

5. Включение ранней нутритивной поддержки в комплексную интенсивную терапию ожоговой болезни способствует уменьшению расходов препаратов крови в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с критическими ожогами показана энтеральная нутритивная поддержка с первых суток пребывания их в стационаре.

2. Группы больных для применения НП в случае ограничения возможностей должны подбираться с учетом наличия глубоких ожогов требующие в дальнейшем оперативного лечения.

3. Стандартный протокол НП может варьироваться в зависимости от течения заболевания, врач самостоятельно решает вопрос об объеме и сроках применения НП по состоянию течения заболевания.