Роль перфорантных сосудов в пластической хирургии лица

Мельников, Дмитрий Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль перфорантных сосудов в пластической хирургии лица

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мельников, Дмитрий Владимирович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль перфорантных сосудов в пластической хирургии лица

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ Дмитрий Владимирович

Роль перфорантных сосудов в пластической Хирургии лица

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Москва - 2011

4853038

Работа выполнена в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рубен Татевосович Адамян

доктор медицинских наук Елена Викторовна Вербо

доктор медицинских наук Валентин Ильич Шаробаро

Ведущее учреждение:

ФГУ «3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. ААВишневского»

Защита диссертации состоится «С^» октября 2011 года в-^ часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.02 Учрезедение Российской Академии Медицинских Наук Российский научный центр хи рургии имени академика Б.В.Петровскгого РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан « Уи » августа_ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последнее время в мире происходит качественный скачок в отношении увеличения количества пластических операций в целом и реконструктивных и эстетических операциях на лице в частности. По данным Американского Общества Пластических Хирургов (ASAPS) за 2009 год только в США было выполнено 145,000 эстетических операций на лице, таких как подтяжка мягких тканей лица и подтяжка лба, и более 90,000 реконструктивных вмешательств. Основная тенденция заключается в увеличении количества выполняемых операций, в этом активно участвуют средства массовой информации, формируя определенный тренд на понятие красоты и образ успешного современного человека. Из 145,000 выполненных операций более 60% пациентов соответствует возрасту от 40 до 60 лет. При этом абсолютное большинство пациентов стремится к достижению оптимального результата минимальными средствами.

Эстетическую и реконструктивную хирургию лица можно выделить в совершенно специфическую область медицины. Операция значительно влияет на внешность человека и, соответственно, влияет на самоопределение и самоощущение каждого, конкретного пациента. Независимо от задач - восстанавливая пропорции лица после травмы или ликвидируя возрастные изменения, хирург вторгается в тонкую сферу человеческих эмоций и восприятия окружающего мира через призму собственного с ним отождествления. С проблемой психологического отторжения результата блестяще выполненной операции, столкнулись при пересадке фрагмента лица. Технически безупречно выполненная операция не приносила желаемого результата с точки зрения социальной адаптации (Coflman 2010) Именно по этим причинам при выборе методики оперативного вмешательства хирург вынужден отталкиваться не только от хирургических аспектов решаемой проблемы, но и от пожеланий пациента. (Baker 2005). Причем, зачастую, пожелания пациента могут конкурировать с оптимальной тактикой коррекции, предложенной хирургом. Современный пациент стремится к быстрой реабилита-

ции и выбирает наиболее безопасную методику. Очевидно, что более агрессивная и сложная операция в большинстве случаев будет гораздо эффективней, чем ма-лоинвазивные методы лечения, однако ряд побочных эффектов может свести к нулю все преимущества.

На сегодняшний день возникает определенное противоречие связанное с выбором хирургической тактики при решении той или иной проблемы. То есть безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременны и значительно уступают, по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.

Схожие тенденции намечаются в реконструктивной хирургии лица, многие методики связанные с применением для закрытия дефектов несвободных, ротацион ных лоскутов постепенно отходят, как длительные и экономически не выгодные Возникает потребность в определенном балансе между эффективностью и ради кальносгью на фоне снижении количества возможных осложнений.

Большое количество современных публикаций и научных разработо] направлено на поиск и применение эффективных и безопасных методов для ре шения эстетических проблем и реконструктивных задач не только в хирурги] лица. Широко известным примером служит эволюция хирургических подходо] при реконструкции молочной железы. За 10-15 лет произошел качественный ска чок, от обширных реконструкций с помощью TRAM лоскута, до быстрых и н менее эффективных операций по реконструкции молочной железы перфорнат ным лоскутом из бассейна нижней эпигастральной артерии. Важно отметить, чт последняя методика, не является более простой, но она более прецизионна и ос нована на доскональном знании сосудистой анатомии передней брюшной стеню В литературе можно найти достаточное количество ярких примеров эволюци хирургических методов от более сложных к более «тонким», с меньшим количе ством осложнений и побочных эффектов. (Рооп 2009).

Актуальность профилактики осложнений после эстетических вмешательств на лице отражена в обширной работе проведенной в отделении пластической и че-люстно-лицевой хирургии РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН и клиники пластической хирургии SIA «Medserviss» Рига, Латвия. На основании анализа результата подтяжки мягких тканей лица, были сформулированы основные положения, среди которых, одним из основных было определена профилактика ише-мических осложнений. (Юршевич 2010). Полученные в ходе исследования данные, определили проблему, недостаточного количества информаци об особенностях кровоснабжения лица через перфорантные сосуды. Это послужило предпосылкой к проведению, более детального анатомического исследования с подробным анализом причин приводящих к развитию осложнений после широкой мобилизации кожно-жирового лосткута в пластической и реконструктивной хирургии. Более подробного изучения требовали особенности морфологического строения перфорантных сосудов в зависимости от ангиосома и области лица.

Еще в середине 20-го века стало понятно, что единственное ограничение в развитии хирургической техники связано с анатомическими особенностями области в частности с особенностями кровоснабжения.(Р1кге11 1961) Фактически, реконструктивная и эстетическая хирургия ограничена только сосудистой анатомией. Так, практически в любой области, можно забрать лоскут и выполнить дистантную или ротационную пластику, достаточно лишь знать сосудистую анатомию данного региона. (Tran 2006). Помимо исследования особенностей кровоснабжения различных регионов лица, чрезвычайно важно было выявить постоянные топографические ориентиры для практического внедрения полученных анатомических данных.

Современные знания о кровоснабжении лица и его изменении при проведении тех или иных операций значительно устарели и требуют более детального

анализа и переосмысления.

Данная работа предполагает тщательный анализ особенностей кровоснабжения мягких тканей лица в аспекте выполнения эстетических и реконструктивных операций в данной области.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ.

Изучить особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфо-рантные сосуды. Определить роль перфорантных сосудов в кровоснабжении мобилизованного кожно-жирового лоскута на основании анатомических и клинических исследований. Изучить особенности перфорантных сосудов в различных областях лица.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить основные особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды.

2. Систематизировать различные зоны лица в зависимости от источников кровоснабжения, а так же описать особенности изменения перфузии при широкой мобилизации кожно-жирового лоскута.

3. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику сохранения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица при широкой мобилизации кожи.

4. Изучить морфологические характеристики основных перфорантных сосудов лица, а так же оценить возможность применения лоскутов, основанных на перфорантных сосудах в пластической и реконструктивной хирургии лица

5. Разработать систему анатомических ориентиров для планирования эстетических и реконструктивных операций на мягких тканях лица.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На нефиксированном трупном материале проведено обширное прикладное исследование. На основании полученных данных удалось значительно расширить знания о сосудистой анатомии лица в первую очередь за счет описания перфорантных сосудов и различных перфаросомв, формирующих ангиосомы из бассейна 3-х основных сосудистых стволов лица.

Впервые, основываясь на морфологических характеристиках перфорантных сосудов, были предложены различные зоны лица, отличающиеся как по качеству, так и по количеству перфорантных сосудов. Была определена зона с минимальной перфузией и отсутствием собственных источников кровоснабжения.

Убедительно была доказана возможность осуществлять широкую мобилизацию и перемещение кожно-жировых лоскутов, сохраняя при этом кровоснабжение кожи.

Полученные анатомические данные позволили заключить, что кровоснабжение мобилизованного кожного лоскута соответствует классическому несвободному кожно-жировому лоскуту с осевым кровоснабжением, соответственно можно перенести положение о том, что закономерности изменения кровотока в мобилизованной коже лица так же соответствуют основным закономерностям изменения перфузии кожно-жировых лоскутов с осевым кровоснабжением. Выявленные анатомические особенности чрезвычайно важны при планировании оперативных вмешательств, сопровождающихся широкой мобилизацией кожи и ее перемещением, а так же формированием локальных перфорантных лоскутов для укрытия местных дефектов.

Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и лимфооттока в мобилизованных тканях за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при эстетической подтяжке мягких тканей лица.

Учитывая высокое постоянство перфорантных сосудов в некоторых зонах лица описаны основные анатомические ориентиры, на основании которых можно планировать проведение реконструктивных операций с использованием местных перфорантных лоскутов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенных анатомических исследований определено, что кровоснабжение кожно-жирового лоскута осуществляется через прямые и непрямы перфорантные сосуды.

Доказано, что в разных областях лица перфорантные сосуды имеют различную длину и диаметр, что оказывает влияние на потенциальную возможность перемещения кожно-жирового лоскута при эстетической подтяжке мягких тканей лица.

Определены различные области лица, получающие кровоснабжение через перфорантных сосуды из бассейна различных артерий. Впервые описаны особенности кровоснабжения в заушной области — отсутствие собственных источников кровоснабжения делает этот регион наиболее опасной зоной в отношении развития ишемических осложнений при перемещении тканей или чрезмерного натяжения кожно-жирового лоскута, что безусловно необходимо учитывать при проведении эстетических и реконструктивных вмешательств на лице.

Впервые предложен способ широкой мобилизации кожно-жирового лоскута с сохранением кровоснабжения и лимфатического оттока за счет сохранения перфорантных сосудов.

Впервые описаны основные точки выхода наиболее крупных перфорантных . артерий на лицо, произведено топографо-анатомическое обоснование для планировании реконструктивных операций с использованием лоскутов, основанных на этих перфорантных сосудах.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Государственного Учреждения Российской Академии Медицинских Наук РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

Первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2008);

Первом (VI) съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008);

Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (Грузия, Тбилиси, 2008);

11-th Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (Rhodes, Greece, 2009);

Международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» (Ереван, Армения, 2009)

Конференция «Инновации в пластической эстетической реконструктивной хирургии и косметологии» (Ростов-на-Дону 2010)

12-th Congress of Pan Arab Association of Plastic Reconstructive, Aesthetic and Bum Surgery (Doha, Qatar 2010)

10-м Международном конгрессе по эстетической медицине им. Евгения Jla-путина (Москва 2011) ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации публиковано 15 научных работ в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 2 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 52 рисунками. Список литературы содержит 34 отечественных и 202 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Основу работы составило анатомическое исследование, проведенное на 16 нефиксированных трупах. Возраст колебался от 35 до 50 лет и в среднем составлял 39 лет. Исходя из литературных данных о вариантах анастомозирования сосудистых сетей правой и левой половин лица (Zhi Yang, 2010), мы сочли возможным рассматривать каждую из половин лица, как самостоятельный анатомический регион. Общее количество исследованных областей составили - 32.

После катетеризации наружной сонной артерии и введения 150 мл, предварительно нагретого латекса, экспозиции в морозильной камере в течении 4-х часов, мы приступали к диссекции кожно-жирово го лоскута. Линия разреза кожи проходила в волосистой части головы, в предушной и позадиушной областях.

Зона отслойки ограничивалась краем орбиты, носогубной складкой, углом рта и средней линией на шее. При проведении диссекции использовали налобную бинокулярную лупу с увеличением х5 крат. Под оптическим увеличением производили выделение кожно-жирового лоскута. Толщина колебалась от 0,7 до 1,1 см и в среднем составляла 0,9 см. Техника подъема включала прецизионное обнаружение всех сосудистых структур лица с диссекцией тупоконечными ножницами в вертикальном направлении по вектору хода потенциальных сосудов. Каждый перфорантный сосуд фотографировался и измерялся. Стандартный протокол измерений включал в себя:

- Измерение длины каждого перфорантного сосуда от точки прободения БМАЭ

до точки впадения в интрадермальную сосудистую сеть

- Измерение длины основных перфорантных стволов от точки впадения в интра-

дермальную сосудистую сеть до осевого сосуда

- Количество перфорантных сосудов на каждой половине лица

- Измерение диаметра крупных перфорантных сосудов

Большинство сосудистых областей человеческого тела кровоснабжается через прямые или непрямые артериальные перфоранты с коммитантными венами. Сосудистая анатомия лица значительно отличается, прежде всего, тем, что артериальные, венозные и лимфатические перфоранты отделены друг от друга и проходят на значительном расстоянии. Прежде всего это затрудняет дифференциальную диагностику при проведении диссекции кожно-жирового лоскута на трупном материале. Целью гистологического исследования было проведение достоверной диагностики артерий, вен и лимфатических сосудов малого диаметра. Макроскопические различия представлены в Табл№1

Табл№1 - Макроскопические различия между перфорантными артериями, венами и лимфатическими сосудами

Артерии Вены Лим./сосуды

Диаметр сосуда в мм. До 1,0 До 1,5 До 0,5

Наличие свернувшейся крови Да Да Нет

Легкость на разрыв Сложно Легко Очень легко

Прозрачность Прозрачный Прозрачный Непрозрачный

При микроскопическом анализе все доставленные на исследование сосуды полностью соответствовали заявленным. Обнаружено типичное гистологическое строение, характерное для артерий мышечного типа и соответствующих вен, а так же лимфатических сосудов.

Все данные о длине перфорантных сосудов, обрабатывались в программе ImageJ 1.42q (Rasband, W.S., ImageJ, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, http://rsb.info.nih.gov/ ij, 1997e2005)

В ходе исследования мы отметили, что по мере расширения области диссекции изменяются диаметр, направление и длина перфорантных артерий. Исходя из этого, было решено выделить четыре условные зоны лица — латеральную, центральную, медиальную и заднюю, различающиеся по вышеописанным параметрам. Табл№2. Заполнение контрастом в разных зонах было неодинаково, так в области медиальной и центральной зон наполнение контрастом было максимальным по сравнению с менее интенсивным прокрашиванием в латеральной и задней

зонах. Табл№2 Показатели перфорантных сосудов в предложенных зонах лица

Латеральная . зона . Центральная зона Медиальная зона Задпяя - зона

Количество перфорантных артерий. 3-4 5-6 1-2 8-9

Диаметр сосудов в мм ( мин. и макс, значения). 0,03-0,04 0,06-0,07 0,08 -1,0 Измерить Диаметр невозможно

Протяженность в мм при максимально поднятом кожном лоскуте. 35-40 50-60 20-25 Очень короткие

Длина до осевого сосуда

Всего: 36

Так же мы отметили постоянство точек прободения БМАБ наиболее крупными перфорантными сосудами. Во всех случаях нами была выявлена закономерность прободения перфорантными сосудами глубокой фасции, крупные пер-форантные стволы выходили из фиксированных точек и радиально распространялись в более подвижные области. На основании этого нами были предложены основные анатомические ориентиры относительно которых можно классифицировать различные зоны лица и получить анатомические привязки для планирования хирургических вмешательств с использованием отдельных перфорантных сосудов.

Основные топографические ориентиры: Латеральный кантус Основание носа Наружный слуховой проход Угол рта

Сосцевидный отросток Угол нижней челюсти

Линия роста волос (как индивидуальная динамическая структура) Каждая из описанных зон, была описана в рамках предложенных топографических ориентиров. Задняя зона

Расположена за ушной раковиной, ограничена перпендикуляром, проведенным вниз от наружного слухового прохода к средней трети грудино-юпочично-сосцевидной мышце и перпендикуляром, проходящим через середину сосцевидного отростка. При диссекции в этой области нами было обнаружено незначительное количество перфорантных сосудов. Толщина кожно-жирового лоскута в данной области была минимальна, при этом диссекция в этой зоне была наиболее затруднена за счет плотных фасциальных сращений. Латеральная зона

Располагается между перпендикуляром, проведенным от угла нижней челюсти к линии роста волос и вертикальной линией, проведенной через основание козелка. Этой зоне соответствовало небольшое количество перфорантных сосудов малого и среднего диаметра, которые имели косое направление и непостоянное анатомическое расположение. Точку выхода сосуда из подлежащих тканей находили на несколько сантиметров проксимальнее точки входа в кожу

Центральная зона

Границей зоны с латеральной стороны является вертикальная линия, проведенная от угла нижней челюсти к линии роста волос, с медиальной стороны — перпендикуляром, проведенным от латерального кантуса глаза к горизонтальной линии, соединяющей основание носа и основание мочки ушной раковины. В центральной зоне располагалось наибольшее количество прямых перфорантных сосудов. Определяли довольно крупные лимфатические стволы. Диаметр артерий в этой области в среднем составлял - 0,06 - 0,07 мм. Направление сосудов - более горизонтальное и расстояние от выхода из-под поверхностной мышечно-апоневротической системы до входа в кожу составляло от 4 до 6 см, что позволяло значительно перемещать выделенный кожный лоскут в необходимых направлениях. Медиальная зона

Отграничена перпендикуляром от латерального кантуса глаза, проведенного вниз к условной горизонтальной линии, соединяющей основание носа с основанием мочки ушной раковины. Основанием этой зоны служит край нижний челюсти, а верхняя граница проходит по нижнему краю глазницы. В медиальной зоне обнаруживали крупные и короткие перфорантные сосуды. Сосуды группировались по 2-3 сосуда, имели горизонтальное направление и располагались в фиксированных частях, что в 90% наблюдений, соответствовало точке кожно-фасциального сращения, известной как McGregor Patch.

Все описанные артериальные перфорантные сосуды, вне зависимости от зоны лица, являются ветвями основных артерий и формируют соответствующий ан-гиосом (греч. Angion - сосуд; Somite - фрагмент, участок тела Taylor 1989). Наиболее значимые артерии в кровоснабжении лица — a.transversa faciei (PNA;BNA) и а. facialis (PNA;BNA;JNA) Во всех исследованиях, за исключением случая полного отсутствия а. transversa faciei. Мы обнаружили крупные перфоранты, с постоянной анатомией. По результатам, мы предложили области с наиболее вероятной локализацией перфорантов из бассейна a.facialis и a.transversa faciei. Особенность кровоснабжения в латеральной и задней зонах заключается в остутствии собственных крупных перфорантов и кровоснабжение по аркадному типу из бассейна a.temporals superficialis. Анатомические характеристики сосудистой сети в заушной области, являются наиболее несовершенными из всех изученных нами регионов.

Лицевая артерия входит в лицевой отдел черепа по переднему краю зоны прикрепления жевательной мышцы к нижней челюсти. Конечной ветвью является артерия крыла носа. Общая протяженность лицевой части а. facialis составляет в среднем 123,7 мм. (O.P.Hofer 2005). Перфорантные артерии начинают отходить от осевого сосуда в месте пересечения артерии с нижней челюстью В нашем исследовании мы предложили линию, соответствующую наиболее вероятному выходу перфорантных сосудов. Всего нами было исследовано 36 сосудов. Крупные перфорантные сосуды были обнаружены на расстоянии 5,5 см по линии соединяющей угол нижней челюсти с основанием носа. Табл№3. Диаметр сосудов достигал 0,08 - 0,09 мм.

ТаблМгЗ. Проекция точек локализации крупных перфорантов лицевой артерии (ПЛА) от угла нижней челюсти по вектору от угла челюсти к основанию носа

Поперечная артерия лица - является ветвью поверхностной височной артерии и осуществляет кровоснабжение средней трети лица, анастомозируя в проекции угла глаза с под- и надглазничной артерией лица (ветви внутренней сонной и верхнечелюстной артерий). На всем протяжении от поперечной артерии лица отходят прямые и непрямые перфорантные сосуды. В среднем при проведении дис-секции мы обнаружили 3,2 +/- 1,4 перфорантных сосуда. Диамегр сосудов составлял 1,1 мм. Точки выхода перфорантных сосудов были не изменены и проецировались на кожу в пространстве между двумя линиями проведенными от угла челюсти к медиальному углу глаза снизу и линией, проведенной от угла нижней челюсти к линии роста волос сверху и латерально. В среднем расстояние от угла нижней челюсти до точек выхода составляло 9,64 см Табл№4.

Табл №4. Точки выхода основных перфорантов поперечной артерии лица (ППА) по вектору от угла нижней челюсти к латеральному углу глаза

Точка выхода, см

8 - - -- -- -----------

■ Точка выхода, см

4 • - - - - г -

Таким образом, полученные собственные результаты позволили нам достоверно утверждать, что:

• Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется через перфорантные артерии

• Существует прямая зависимость между регионом лица и морфологическими характеристиками перфорантных сосудов

• Перфорантные сосуды обладают постоянными точками выхода и могут быть использованы при планировании реконструктивных операций и при дизайне новых лоскутов

• При использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица возможно рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения мобилизованных тканей за счет сохранения перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в центральной зоне;

• перфорантные сосуды в центральной зоне могут быть выделены на протяжении без их повреждения, позволяющем выполнить перемещение мобилизованных мягких тканей лица или лоскута.

• Каждый из перфорантных сосудов формирует свой собственный перфаро-сом в рамках которого происходит наилучшее кровоснабжение кожи. Мы предполагаем, что перераспределение кровотока между перфаросомами из бассейна одного осевого сосуда происходит через прямые сосуды с неизменным калибром. Взаимодействие перфаросомов из разных сосудистых бассейнов происходит через сосуды с изменяющимся диаметром, способными перераспределять ток крови за счет сокращения и/или дилатации.

• Распространение анастомозирующих сосудов не хаотично, а подчиняется определенным закономерностям, распространение сосудов происходит из фиксированных частей к мобильным.

• В зоне (задняя зона) с минимальной мобильностью тканей количество перфорантных сосудов максимально, однако диаметр и длина минимальна, что не позволяет использовать их при мобилизации тканей в качестве дополнительного источника питания.

Основной целью проведенного клинического исследования было изучить эффективность сохранения перфорантных сосудов как меры профилактики ишемиче-ских осложнений у разных групп пациентов.

По данным литературы частота некрозов кожных лоскутов при подтяжке мягких тканей лица колеблется в диапазоне 1,1-3,3% (Kamer 2005, Matarasso 2000). Однако с учетом того, что после этого осложнения у пациента остается выраженный эстетический дефект в виде грубого рубца, данное осложнение необходимо выделять отдельно.

Исходя из современных представлений о старении мягких тканей лица, становиться очевидно, что, для более радикального вмешательства при выполнении операции подтяжки мягких тканей лица необходимо произвести широкую их отслойку с пересечением основных удерживающих связок. Наличии в анамнезе таких факторов, как курение, заболевание сосудов, артериальная гипертензия может сделать хирургическое вмешательство невозможным или значительно ограниченным.

В отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии за период с 2008-го по 2010 год было прооперировано 128 пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица. Стандартная хирургическая техника включала в себя:

- Предоперационную разметку и планирование векторов перемещения кожно-жирового лоскута.

- В отношении возрастных изменений в области лба, применение эндоскопической подтяжки бровей.

- При коррекции возрастных изменений в области средней и нижней третей лица мы применяли широкую диссекцию кожно-жирового лоскута с пересечением основных поддерживающих связок лица. Граница диссекции проходила по краю круговой мышцы глаза, носогубной складке, марионеточной линии, средней трети шеи. Мобилизованный кожно-жировой лоскут натягивался по 2-м векторам. Перфорантные сосуды в центральной зоне сохранялись.

- В отношении SMAS мы руководствовались клинической ситуацией и интрао-перационными данными. Так при выраженной дряблости последней мы выполняли ее резекцию с натяжением швами по различным векторам, при удовлетворительном состоянии SMAS мы выполняли ее пликацию с ушиванием так же по различным векторам.

Этапы операции:

Операция начиналась с разреза кожи. Разрез кожи представлял собой перевернутую омегу, который спускаясь с виска до основания завитка, далее по переднему краю ушной раковины через козелок, с обходом мочки уха, переходил на задний край ушной раковины и поднимался на затылочную область. После чего тупым и

острым путем, в рамках предоперационной разметки, мы мобилизовали кожно-жировой лоскут. Технически диссекция с сохранением перфорантных сосудов не представляет больших трудностей при правильном выборе слоя и направлению движения браншей тупоконечных ножниц по направлению хода последних. Так же наличие анатомических ориентиров позволяет планировать точки выхода наиболее крупных перфораптов.

После идентификации и выделения перфорантных сосудов мы нередко убеждались в их функционировании в зависимости от натяжения кожного лоскута. После фиксации SMAS осуществляли перемещение кожи в направлении отмеченных в начале операции векторов и определяли избытки кожи с нанесением соответствующей разметки. Несомненно, важным является сохранение всех перфорантных сосудов, которые были нами выделены в начале операции. Длина перфорантных сосудов в центральной зоне позволяет без особых технических проблем реализовать намеченный план оперативного вмешательства. Перед запиванием раны устанавливали активные дренажи, которые выводили в заушной области.

Оценку отдаленных клинических результатов хирургического лечения проводили в сроки от 1 до 2 лет. Большинство пациентов - 121 (94,5%) оценили окончательный результат как отличный, 5 (3,9%) пациентов — как удовлетворительный. Неудовлетворительные оценки составили — 1,6% (2). При объективной ретроспективной оценки результатов двумя независимыми хирургами различия наблюдались в отношении удовлетворительных - 3,2% (4) и неудовлетворительных- 3 (2,3). Ни одного наблюдения развития некротических осложнений выявлено не было.

При широкой диссекции кожно-жирового лоскута хирург разрушает вертикально направленные перфорантные сосуды, что приводит к перераспределению кровотока в мобилизованной коже. Стресс вызванный широкой мобилизацией запускает ряд ответных механизмов в выделенном комплексе тканей направленных на снижение действия повреждающих факторов ишемии. Morris, Dhar и Taylor (2006), по отдельности описали явления дилатации резистивных сосудов и пе-

рераспределения тока крови, при широкой мобилизации лоскута, однако, на реализацию этих процессов требуется не менее 72 часов. На фоне осложненного анамнеза, чрезмерного натяжения лоскута, формирования гематомы, потенциально может произойти срыв физиологических и анатомических механизмов компенсации, что клинически приведет к некрозу.

Сохранение перфорантных сосудов может служить эффективной мерой профилактики ишемических осложнений при эстетической подтяжке мягких тканей лица.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного нами исследования установлено, что мягкие ткани лица получают кровоснабжение через перфорантные сосуды из бассейна трех основных артерий. Каждый из перфорантов формирует собственный участок кровоснабжения, несколько участков связаны в широкую сосудистую сеть кожи лица, с формированием ангиосома. Ангиосомы из бассейна различных артерий связаны друг с другом через резистивные сосуды образуя непрерывную сосудистую сеть лица.

2. Систематизированы различные зоны лица в зависимости от источников кровоснабжения и характеристик перфорантных сосудов в каждой из зон. Всего предложены 4 области, различающиеся по длине, диаметру и направлению перфорантных сосудов. Предложена концепция изменения перфузии кожно-жирового лоскута при его широкой мобилизации на основании теории соединяющихся ангиосомов и непрерывности сосудистой сети. Сформировано понятие перфаросома. Рассмотрены предпосылки к развитию ишемических осложнений в заушной и в предушной области с позиции соединения и анастомозирования перфаросомов из различных сосудистых бассейнов.

3. Сформировано понятие о потенциально опасной зоне, в отношении развития ишемических осложнений. Эта область расположена заушной раковиной и не имеет собственного кровоснабжения, а так же крупных перфорантных сосудов.

4. В эксперименте разработана методика перемещения кожно-жирового

лоскута при сохранении перфорантных сосудов в центральной зоне, как профилактики развития ишемических осложнений.

5. Экспериментально изучены особенности строения, диаметра и длины перфорантных сосудов в различных регионах лица. Постоянство сосудистой анатомии позволяет предполагать применение лоскутов, основанных на перфорантах из бассейна а. ГазсйаИз и аЛгапяуегБа Газсец как альтернативу двухэтапным реконструкциям в области лица.

6. В результате проведенного анализа разработана система определения точек выхода основных перфорантных сосудов. Предложена система топографических ориентиров для планирования хирургического вмешательства. Выявлены закономерности отхождения крупных перфорантных артерий от поперечной артерии лица и от лицевой артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При широкой мобилизации кожно-жирового лоскута, техника диссекции должна быть предельно прецизионна и направлена на сохранение перфорантных сосудов. Особенно это актуально у пациентов с осложненным анамнезом, повышенным риском развития ишемических осложнений в послеоперационном периоде.

2. При выборе методики коррекции возрастных изменений мягких тканей лица следует избегать обширной диссекции в заушной области, особенно у пациентов с осложненным анамнезом. При необходимости мобилизации кожно-жирового лоскута следует предельно деликатно относиться к интрадермальным сосудистым сплетениям, т.к. именно по ним происходит перераспределение крови в данной области.

3. На основании постоянства сосудистой анатомии, мы рекомендуем внести в предоперационную разметку определение точек выхода основных перфорантов.

4. Мы рекомендуем сохранять перфорантные сосуды именно в центральной зоне, по нашему мнению, этот простой маневр позволяет проводить профилакти-

ку ишемических осложнений при широкой мобилизации кожно-жирового лоскута.

5. Для правильного использования предлагаемого нами метода необходимо после рассечения кожи, мобилизацию лоскута осуществлять путем расслоения а не пересечения, формируя множественные тоннели в вертикальном направлении, особенно в заушной области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Адамян Р.Т., Миланов И.О., Истранов АЛ., Юршевич ЭЛ., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной дис-секции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 1. Анатомическое исследование. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2008.-№3.-С. 31-38.

2. Адамян Р.Т., Миланов И.О., Юршевич Э.Н., Истранов А.Л., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной дис-секции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 2. Анатомическое исследование. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2008,-№4.-С. 12-17.

3. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Юршевич Э.Н., Истранов А.Л., Мельников Д.В. Роль перфорантных сосудов мягких тканей лица в предотвращении развития ишемических осложнений после эстетической ритидэктомии (подтяжки лица). // Тезисы II Международного Конгресса Пластической, Реконструктивной, Эстетической Хирургии и Косметологии Тбилиси, Грузия. - 2008. - С. 29.

4. Адамян Р.Т., Истранов АЛ., Юршевич ЭЛ., Мельников Д.В. Клиническое применение методики коррекции возрастных изменений лица с сохранением перфорантных сосудов. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2008. - Приложение. - С.25.

5. Адамян Р.Т., Истранов АЛ., Юршевич ЭЛ., Мельников ДВ. Перфорант-ные сосуды мягких тканей лица. Анатомическое исследование. // Анналы пла-

стической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. — С. 157-158.

6. Адамян Р.Т., Истранов ОЛ., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Сохранение перфорантных сосудов мягких тканей лица как эффективная мера предотвращения ишемических осложнений после эстетической ритидэктомии (подтяжки лица). // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. - С. 160.

7. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Истранов АЛ., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Анатомические предпосылки к выполнению безопасной подтяжки лица, сопровождающейся широкой отслойкой тканей. // Медицинский вестник Эребуни -2009. - № 3 (39). - С. 43.

8. Миланов И.О., .Адамян Р.Т., Э.Н. Юршевич, Истранов А.Л., Мельников Д.В Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лица с сохранением перфорантных сосудов. // Медицинский вестник Эребуни - 2009. - № 3(39).-С. 41-42.

9. Milanov N.O., Adamian R.T., Yershevich E.N., Istranov A.L., Melnikov D.V. Perforator vessels of the face. // Abstract of 11-th ESPRAS Congress. - Rhodos. -Greece. - 2009. - P. 441.

10. Milanov N.O., Adamian R.T., Yershevich E.N., Istranov A.L., Melnikov D.V. Clinical Applications of Soft Tissue Facelifting with Perforator Vessel Preservation. // Abstract of 11-th ESPRAS Congress. - Rhodos. - Greece. - 2009. - P. 28.

11. Milanov N.O., Adamian R.T., Yershevich E.N., Istranov A.L., Melnikov D.V. Prevention of ischemic complications after extensive dissection of facial soft tissue for aesthetic lifting: clinical approach. // Abstract of 15th World Congress of International Confidiration for Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. - New Dehli. - India. -2009.-P. 160.

12. Адамян P.T., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Безопасная подтяжка мягких тканей лица с широкой диссекцией кожного лоскута. // Тезисы X Конгресса IAPSO «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирурга». — Санкт-Петербург. - 2010. - С. - 28-29.

13. Адамян Р.Т., Юршевич Э.Н. Мельников Д.В. Широкая мобилизация кожного лоскута с сохранением кровоснабжения, при эстетических и реконструктивных операциях на лице - анатомическое обоснование и клиническое применение. И Тезисы конференции «Инновации в пластической реконструктивной эстетической хирургии и косметологии». - Ростов-на-Дону. - 2010. — С. -16

14. Adamyan R.T., Melnikov D.V. The Role of Facial Perforated Vessels in the Prevention of Ischemic Complications after Aesthetic facelift // Book of Abstract 12th Conference of pan arab association of plastic reconstructive, aesthetic and burn surgery. 1st endorsed IPRAS congress. - 2010. - P.23

15. Адамян P.T., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений при подтяжке лица7/ Сборник тезисов X Международного конгресса по эстетической медицине им. Евгения Лапутина. - 2011. — С.36

Тип. РНЦХим. акад. Б.В.Петровского РАМНЗак. №318тир-ЮОэкз.

Оглавление диссертации Мельников, Дмитрий Владимирович :: 2011 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава I. Пластическая и эстетическая хирургия лица. Опре- 13 деление и роль в жизни современного человека.

1.1. Эстетическая и реконструктивная хирургия лица. 13-23 История, основные направления развития хирургических подходов.

1.2. Особенности кровоснабжения мягких тканей человеческого тела в целом и лица в частности. 23

1.3. Современные тенденции в эстетической и реконструктивной хирургии лица 40

Глава II. Анатомическое исследование особенностей кровоснабжения мягких тканей лица

2.1 Материалы и методы 47

2.2 Анализ полученных результатов 60

Глава III. Клиническое применение методики сохранения 72-73 перфорантных сосудов

2.3 Материалы и методы 73

2.4 Анализ полученных результатов 82-94 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 94-100 ВЫВОДЫ. 101 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ПЖК - Подкожно-жировая клетчатка МРТ - Магнитно-резонансная томография ММ РТ.СТ. — миллиметров ртутного столба

ALT (Р) (Anterolateral Thigh) — Лоскут наружней поверхности бедра; суффикс — Р применяется при дополнительном обозначении источником кровоснабжения перфорантного сосуда (Gent consensus 2003)

ASAPS (American Society for Aesthetic Plastic Surgery) — Американское Общество Эстетических.и Пластических Хирургов

BNA (Basle Nomina Anatomica) - Международная Анатомическая: Номенклатура принятая в Базеле 1887 г.

DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) — Перфорантный лоскут из бассейна нижней глубокой эпигастральный артерии

DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator) - Перфорантный лоскут из; бассейна нижней глубокой эпигастральный артерии: (По номенклатуре Gent)

GAP (Gluteal Artery Perforator) — Ягодичный перфорантный лоскут

JNA (Jena Nomina Anatomica) — Международная анатомическая номенклатура адоптированная по горизонтальным осям человека и других позвоночных (Jena 1935)

PNA (Parisiensia Nomina Anatomica) — Международная антомическая номенклатура (Париж 1955), включала в себя BNA

S-GAP (Superior Gluteal Artery Peforator) — Ягодичный перфорантный-лоскут из бассейна верхней ягодичной артерии (Gent consensus 2003)

SMAS (Superficial Muscular Aponeurotic System) — Поверхностная мышечно-апоневротическая система

TAP (Thoracodorsal Artery Perforator) — Перфорантный лоскут из бассейна торакодорсальной артерии

TFL-P (Tensor Fascia Latae Perforator) — Перфорантный лоскут широкой фасции бедра

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мельников, Дмитрий Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы.

В последнее время в мире происходит качественный скачок в отношении увеличения количества пластических операций в целом и реконструктивных и эстетических операциях на лице в частности. По данным Американского Общества Пластических Хирургов (АБАРБ) за 2009 год только в США было выполнено 145,000 эстетических операций на лице,- таких как подтяжка лица и подтяжка мягких тканей лба, и более 90,000'реконструктивных вмешательств. Основная тенденция« заключается в увеличении количества выполняемых операций, в этом активно участвуют средства массовой информации, формируя определенный тренд на понятие красоты и образ успешного современного человека. Из 145,000 выполненных операций более 60% пациентов соответствует возрасту от 40 до 60 лет. При этом абсолютное большинство пациентов стремится к достижению оптимального результата минимальными средствами.

Эстетическую и реконструктивную хирургию лица можно выделить в совершенно специфическую область медицины. Операция значительно влияет на внешность человека и, соответственно, влияет на самоопределение и самоощущение каждого конкретного пациента. Независимо от задач, при восстановлении пропорций лица после травмы или ликвидируя возрастные изменения, хирург вторгается в тонкую сферу человеческих эмоций и восприятия окружающего мира через призму собственного с ним отождествления. С проблемой психологического отторжения результата блестяще выполненной операции столкнулись при пересадке фрагмента лица. Технически безупречно выполненная операция не приносила желаемого результата с точки зрения социальной адаптации (Со13тап 2010) Именно по этим причинам при выборе методики оперативного вмешательства хирург вынужден отталкиваться не только от хирургических аспектов решаемой проблемы, но и от пожеланий пациента. (Baker 2005). Причем, зачастую, пожелания пациента могут конкурировать с оптимальной тактикой коррекции, предложенной хирургом. Современный пациент стремится к быстрой реабилитации и выбирает наиболее безопасную методику. Очевидно, что более агрессивная и сложная операция в большинстве случаев будет гораздо эффективней, чем малоинвазивные методы лечения, однако ряд побочных эффектов может свести к нулю все преимущества.

На сегодняшний день возникает определенное противоречие, связанное с выбором хирургической тактики при решении той или иной проблемы. То есть, безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременны и значительно уступают по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.

Схожие тенденции намечаются в реконструктивной хирургии лица, многие методики, связанные с применением для закрытия дефектов несвободных, ротационных лоскутов - постепенно отходят, как длительные и экономически не выгодные. Возникает потребность в определенном балансе между эффективностью и радикальностью при снижении количества возможных осложнений.

Актуальность профилактики осложнений после эстетических вмешательств на лице отражена в обширной работе, проведенной в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН и клиники пластической хирургии SIA «Medserviss» Рига, Латвия. На основании анализа результата подтяжки мягких тканей лица, были сформулированы основные положения, среди которых, одним из основных была определена профилактика ишемических осложнений. (Юршевич 2010). Полученные в ходе исследования данные, определили проблему недостаточного 5 количества информаци об особенностях кровоснабжения лица. Это послужило предпосылкой к проведению более детального анатомического исследования с подробным анализом причин, приводящих к развитию осложнений после широкой мобилизации кожно-жирового лосткута в пластической и реконструктивной хирургии. Более подробного изучения требовали особенности морфологического строения перфорантных сосудов, в зависимости от ангиосома и области лица.

Еще в середине 20-го века стало понятно, что единственное ограничение в развитии хирургической техники связано с анатомическими особенностями области, в частности, с особенностями кровоснабжения. (Pikreil 1961) Фактически, реконструктивная и эстетическая хирургия ограничена только сосудистой анатомией. Так, практически в любой области, можно забрать лоскут и выполнить дистантную или ротационную пластику, достаточно лишь знать сосудистую анатомию данного региона. (Tran 2006). Помимо исследования особенностей кровоснабжения различных регионов лица, чрезвычайно важно было выявить постоянные топографические ориентиры для практического внедрения полученных анатомических данных.

Современные знания о кровоснабжении лица и его изменении при проведении тех или иных операций значительно устарели и требуют более детального анализа и переосмысления.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ.

Изучить особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды. Определить роль перфорантных сосудов в кровоснабжении мобилизованного кожно-жирового лоскута на основании анатомических и клинических исследований. Изучить особенности перфорантных сосудов в различных областях лица.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить, особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды.

4. Изучить морфологические характеристики основных перфорантных сосудов лица, а так же оценить возможность применения лоскутов основанных на перфорантных сосудах в пластической хирургии лица

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На нефиксированном трупном материале проведено обширное прикладное исследование. На основании полученных данных удалось значительно расширить знания о сосудистой анатомии лица, в первую очередь, за счет описания перфорантных сосудов и различных перфаросомов, формирующих ангиосомы из бассейна 3-х основных сосудистых стволов лица.

Впервые, основываясь на морфологических характеристиках перфорантных сосудов, были описаны различные зоны лица, отличающиеся как по качеству, так и по количеству перфорантных сосудов. Была определена зона с минимальной перфузией и отсутствием собственных источников кровоснабжения.

Были сформированы анатомические предпосылки для безопасной широкой мобилизации кожно-жирового лоскута и- его перемещения, сохраняя при этом кровоснабжение-кожи.

Полученные анатомические данные позволили заключить,.что кровоснабжение мобилизованного кожного лоскута соответствует классическому несвободному кожно-жировому лоскуту с осевым кровоснабжением, соответственно можно перенести положение о том, что закономерности изменения кровотока в мобилизованной коже лица так же соответствуют основным закономерностям изменения перфузии кожно-жировых лоскутов с осевым кровоснабжением. Выявленные анатомические особенности чрезвычайно важны при планировании оперативных вмешательств, сопровождающихся широкой мобилизацией кожи и ее перемещением, а так же формированием перфорантных лоскутов для укрытия местных дефектов.

Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и лимфоот-тока в мобилизованных тканях за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при эстетической подтяжке мягких тканей лица.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенных анатомических исследований определено, что кровоснабжение кожно-жирового лоскута осуществляется через прямые и непрямые перфорантные сосуды.

Определены различные области- лица, получающие кровоснабжение через перфорантные сосуды из бассейна различных артерий. Впервые описаны особенности кровоснабжения в заушной области — отсутствие' собственных источников ^кровоснабжения делает этот регион наиболее опасной зоной в отношении развития^ ишемических осложнений при перемещении тканей или чрезмерного натяжения кожно-жирового лоскута, что безусловно необходимо учитывать при-проведении эстетических и реконструктивных вмешательств на лице.

Впервые описаны основные точки выхода наиболее крупных перфорантных артерий на лицо, произведено топографо-анатомическое обоснование для планировании реконструктивных операций с использованием лоскутов, основанных на этих перфорантных сосудах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ИА

ЗАЩИТУ.

1. Трофические нарушения, возникающие при подтяжке мягких тканей лица, напрямую связаны, с нарушением кровообращения в перемещаемых тканях.

2. Сосудистая анатомия лица позволяет выполнять перемещение мягких тканей лица (кожно-жировые лоскуты, поверхностная мышечно-апоневротическая система) с сохранением в перемещаемых тканях полноценного кровообращения, что может служить эффективной профилактической мерой в отношении различных трофических нарушений, вплоть до профилактики некроза кожи при натяжении кожно-жировых лоскутов у пациентов с нарушениями микроциркуляции в анамнезе.

3. Исходя-из особенностей кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды области лица можно разделить на четыре топографические зоны, отличающиеся по источнику кровоснабжения. Соответственно, описанные зоны по разному реагируют на ишемию при широкой мобилизации кожно-жирового лоскута. Описана зона в заушной области без четкого артериального питания, получающая кровоснабжение через резистивные сосуды из соседних зон, исходя из особенностей перфузии* мягких тканей лица, данный регион является наиболее неблагополучным в отношении развития частичной ишемии или полноценных участков некроза.

4. Максимальное сохранение кровеносных и лимфатических перфорантных сосудов способно значительно облегчить течение послеоперационного периода.

5. Перфорантные сосуды лица, являясь полноценной анатомической единицей кровоснабжения мягких тканей лица, участвуют в образовании собственного ангиосома и могут быть использованы в качестве свободного или несвободного лоскута для укрытия дефектов в области лица.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии

Государственного Учреждения Российской Академии Медицинских Наук РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа апробирована 29 Апреля 2011 года на научной конференции отеделения пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. Б.В .Петровского РАМН

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

Первом (VI) съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008);

11-th Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (Rhodes, Greece, 2009);

12-th Congress of Pan Arab Association of Plastic Reconstructive, Aesthetic and Burn Surgery (Doha, Qatar 2010)

10-м Международном конгрессе по эстетической медицине им. Евгения Лапутина (Москва 2011)

ПУБЛИКАЦИИ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и включает в себя список условных сокращений, введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 26 отечественных и 199 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль перфорантных сосудов в пластической хирургии лица"

выводы.

1. На основании проведенного нами исследования установлено, что мягкие ткани лица получают кровоснабжение через перфорантные сосуды из бассейна трех основных артерий. Каждый из перфорантов формирует собственный участок кровоснабжения, несколько участков связаны в широкую сосудистую сеть кожи лица, с формированием ангиосома. Ангиосомы из- бассейна различных артерий связаны друг с другом через резистивные сосуды, образуя* непрерывную сосудистую сеть лица.

2. Систематизированы различные зоны лица в. зависимости от источников кровоснабжения и характеристик перфорантных сосудов в каждой из зон. Всего предложены 4 области, различающиеся по длине, диаметру и направлению перфорантных сосудов. Предложена концепция«, изменения перфузии кожно-жирового лоскута при его широкой мобилизации на основании теории соединяющихся ангиосомов и непрерывности сосудисто» сети. Сформировано понятие перфаросома. Рассмотрены предпосылки к развитию ишемических осложнений в заушной и в предушной области с позиции соединения и анастомозирования перфаросомов из различных сосудистых бассейнов.

3. Сформировано понятие о потенциально опасной зоне, в отношении развития ишемических осложнений. Эта область расположена за ушной раковиной и не имеет собственного кровоснабжения, а так же крупных перфорантных сосудов.

4. В эксперименте разработана методика перемещения кожно-жирового лоскута при сохранении перфорантных сосудов в центральной зоне, как профилактика развития ишемических осложнений.

5. Экспериментально изучены особенности строения, диаметра и длины перфорантных сосудов в различных регионах лица. Постоянство сосудистой анатомии позволяет предполагать применение лоскутов, основанных на перфорантах из бассейна а. ГаБ-с1аН5 и а.йашуегза Гавсе^ как альтернативу двухэтапным реконструкциям в области лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При широкой мобилизации кожно-жирового лоскута, техника диссекции должна быть предельно прецизионна и направлена на сохранение перфорантных сосудов. Особенно это актуально у пациентов с осложненным анамнезом, повышенным риском развития ише-мических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Мы рекомендуем сохранять перфорантные сосуды именно в центральной зоне, по нашему мнению, этот простой маневр позволяет проводить профилактику ишемических осложнений при широкой мобилизации кожно-жирового лоскута.

5. Для правильного использования предлагаемого нами метода необходимо после рассечения кожи, мобилизацию лоскута осуществлять путем расслоения, а не пересечения, формируя множественные тоннели в вертикальном направлении, особенно в заушной области.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мельников, Дмитрий Владимирович

1. Аникина Т.И., Кованов В.В., Сыченников И.А. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. // Под ред. В.В.Кованова. -М.: Медицина. -2001. -408с.

2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. -СПб.: Гиппократ. -1998. -744 с.

3. Белоусов А.Е. Энциклопедия пластической эстетической и реконструктивной хирургии. СПб.: Гиппократ, -2002. - 744 с.

4. Василюк В.Г. Метод комплексного лечения стареющего лица. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2004. -№ 4. С.49-50.

5. Вербо Е.В. Возможности применения реваскуляризированных аутотрансплантатов при пластическом устранении комбинированных дефектов лица: Дисс. доктора мед. наук — М., 2005 -316 стр.

6. Гавашели Л.Г. Комплексные вмешательства при инволюционных изменениях лица: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 2000.24 с.

7. Гослинг X., Харрис, Вайтмор, Виллан. // Анатомия Человека.-М.:АСТ:Астрель,2005.-337 е.: ил.

8. Заднепровская И.В. Применение лоскутов, васкуляризирован-ных поверхностными височными сосудами в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 2000.-24 с.93

9. Казинникова О.Г., Адамян A.A. Возрастные изменения тканей шейно-лицевой области. Обзор литературы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2000. -№Г. -С.52-62.

10. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1995. 679с.

11. Лимберг A.A. Планирование местнопластических операций. — Ленинград. 1963. -С.563-566.

12. Михельсон Н.М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области.- М.: Медгиз, 1962. С. 167-213.

13. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Липский К.Б., Истранов А.Л., Лит-вицкая Т.П. Использование фибринового клея при подтяжке лица. //Анналы хирургии. -2004, -№2, -С.65-69

14. Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д.Патофизиология.- Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2001. 716 с.

15. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина 1988, с. 270.

16. Неробеев А.И. Пластика дефектов мягких тканей головы и шеи. //Хирургия, 1982, №11. с.68-71.

17. Нудельман C.B., Голубков H.A. Эндоскопический лифтинг — новая философия эстетической хирургии лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1999. -№ 3. -С.55-62.

18. Обыденное С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии.-Спб.: Человек, 2000. 187 с.104

19. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. // М.: - «Медицина». -2001. - 1160 с.

20. Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М. Устранение птоза мягких тканей лица. Метод APTOS THREAD 7-летний опыт применения. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2007. - №1. - С.67-65.

21. Хрусталева И.Э. Проблема хирургической коррекции возрастных изменений лица, и шеи. // 3 Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва: Тез. докл.- М., 2002 С. 163-164:

22. Хуснутдинова 3. Р., Суламанидзе Г. М. Клинико-морфологическое обоснование подтяжки кожи лица нитями "APTOS"// Студенческая Научная Пироговская конференция. Москва: Тез. докл. М., 2002. С.63.

23. Фришберг И.А. Эстетическая хирургия лица. // -М.: -ИКЦ «Академкнига». -2005. -276 с.

24. Швырев С.П. Некоторые аспекты хирургического омоложения окологлазничной области // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2000. -№1. - С. 16-25.

25. Alpert BS, Baker DC, Hamra ST, Owsley JQ, Ramirez O. Identical twin face lifts with differing techniques: a 10-year follow-up. // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2009. — Vol.123. №3. — 1025-1022

26. Allen WE., Kier EL. Rothmann SLG. The maxillary artery: normal artériographie and anatomy. // Am Jour Roentgenology 1973;118:517

27. Allen RJ., Treece P. Dee inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. //Ann Plast Surgery 1994;32:32-38

28. Allen RJ.,Tucker JrC. Superior gluteal perforator free flap for breast reconstruction. // Plast Reconstr Surg 1995;95:1207-1212

29. Adamson P.A., Litner J.A. Evolution of rhytidectomy techniques. // Facial plastic surgery clinics of North America. -2005. -V.13. . -P.383-391.

30. Adriachem LN, Hovius SE., Strik R., Acute effect of cigarette smoking on microcirculation of the thumb. // Br J Plast Surg 1992;45:9-11

31. Anderson R.D., Lo M.W. Endoscopic malar/midface suspension procedure. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1998. -V.102. -№8. -P.2196-2208.

32. Angrigiani G., Grill D., Siebert J. Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle. // Plast Reconstr Surg 1995;96:1608

33. Backer T.J., Gordon H.L., Mosienko P. Rhytidectomy: a statistical analysis. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1977. -V.59, -№1. -P.24-30.

34. Backer TJ. Rhytidectomy: a look back and a look forward. // Ann. Plast. Surg. -2005. -V.55. -№6. -P.565-570.

35. Baccarani A., Follmar KE., Baumeister SP., Marcus JR., Erdmann D., Levin SL. Technical and anatomical considerations of face harvest in face transplantation. // Annals of Olas Surg 2006;57(5):483-488

36. Barton F.E.Jr. The SMAS and the nasolabial fold. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1992. -V.89. -№6. -P.1054-1057.

37. Barton F.E.Jr. Rhytidectomy and the nasolabial fold. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1992. -V.90. -№4. -P.601-607.

38. Basar R., Sargon MF., Tekdemir I. Accurate course and relationships of the transverse facial artery in the human cadavers. // Morphologie 2004;88:191-195

39. Barnes H.O. Truth and fallacies of the face peeling and face lifting. // Medical Journal of Rec. -1927. -V.2. -№126. P.86-87.

40. Becker F.F., Bassichis B.A. Deep-plane facelift versus superficial musculoaponeurotic system placation facelift: a comparative study. //

41. Arch. Facial Plastic Surgery. -2004. -V.6. -№1. -P.8-13.106

42. Bourguet J. Chirurgie esthetique de la face: Les nez concaves, les rides, et les "poches" sous les yeux. // Archiv Prov. Chir. -1925. -№28. -P.293-299.

43. Blondeel N., Vanderstraeten GG., Monstrey SJ. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. // Br J Plas Surg 1997;50:322-330

44. Blondeel PL. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal expierence. // Br J Plastic Surg 1999;52:104-111

45. Berson M. Atlas of plastic surgery. // New-York. -1963. -256 p.

46. Burget GC., Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction.// Plastic and Reconstructive Surgery . — 1985. №76. - P.239

47. Cantrell J.A. Wrinkles, facial expression a cause-treatment. // American Journal of Dermatology. -1902. -№6. -P.97-104.

48. Cardenas-Camarena L., Gonzalez L.E., Multiple, combined plications of the SMAS-platysma complex: breaking down the face-aging vectors. //Plastic and Reconstructive Surgery. -1999. -V.104. -№4. -P.1093-1100.

49. Coffman KL., Gordon C., Siemionow M. Physochological outcomes with face transplantation: overview and case report. // Current opinion in organ transplantation. 2010. -Vol.15. -№2. -P.236-240

50. Conrad K., Chapnik J.S., Reifen E. E-PTFE (Gore-Tex) suspension cervical facial rhytidectomy. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1993, -V.119. -№ 6. -P.694—698.

51. Conell B.F. SMAS facelift. // Seminars in plastic surgery. -2002. -V.16. -№4. -P.305-317.

52. Costantino P. Synthetic biomaterials for soft-tissue augmentation and replacement in the head and neck. // Otol. Clin. North. Am. -1994. -V.27. -№2. -P.223—262.

53. Claoue C. La ridectomie cervico-faciale par accrochage parieto-temporo-occipital et resection cutanee. // Bull. Acad. Med. (Paris). -1933.-V.109. -№2. P. 257,

54. Curran AJ, Neligan Peter, Gullane Patrick J. Submental artery island flap. // laryngoscope 1997;Nov:1545e9.

55. Cutting CA. Critical closing and perfusion pressures in flap survival.// Annals pf Plastic Surgery. 1982. - №.9. - P.524

56. Davis JS. Plastic Surgery, Its principles and Practice. // Philadelphia, P.Blakiston, Son and Company. - 1919

57. Daniel RK., Williams HB. Experimental arterial flaps. // Surg Forum 1972;23:507

58. D'Arpa S, Cordova A., Pirrello R., Moschella F. Free style facial artery perforator flap for one stage reconstruction of the nasal ala. // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2009. -Vol.62. - 36e - 42

59. De la Plaza R., Valiente E., Arroyo J.M. Supraperiosteal lifting of the upper two thirds of the fase. // Br. J. Plastic Surgery. -1991. -V.44. -№3. -P.325-332.

60. De la Plaza R, Arroyo J.M. A new technique for the treatment of palpebral bags. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1998. -V.81. -№2. -P.677-685.

61. Dempsey P.D., Oneal R.M. Subperiosteal brow and midface lifts. // Aesthetic Plastic Surgery. -1995. -V.19. -№1. -P.59-68.

62. Demirseren ME., Afandiyev K., Ceran C. Reconstruction of the perinasal defects with facial artery perforator flaps. // Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic surgery 2009;62:1616-1620

63. Doermann A., Hauter D., Zook EG., et al. V-Y advancement flaps for closure of nasal defects.// Plastic and Reconstructive Surgery. — 1989. Vol.84. - №6. - P.916-920

64. Edgerton M.T., Webb W.L., Slaughter R. Surgical results and psychosocial changes following rhytidectomy. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1964. -V.33. -№3. -P.503-521.

65. Esser J.F.S. Artery flaps. Antwerp, De Vos-van Kleef. 1929

66. Fezza J.P., Cartwright M., Mack W., Flaharty P. The use of aerosolized fibrin glue in face-lift surgery. // Plastic and Reconstructive Surgery. 2002. -V. 110. -№2. -P.658-664.

67. Franko T. Face-Lift Stigmas. // Annals of Plastic Surgery. 1985. — Vol.15.-№5.-P.379-85

68. Fomon S. Surgery of injury and plastic repair. // -Baltimor.: Wil-liams&Wilkins. -1939. -540 p.

69. Flemming I. Fibrin Glue in Face Lifts. Facial Plastic Surgery 1992; 8(l):79-88.

70. Furnas D.W. The retaining ligaments of the cheek. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1989. -V.83. -№1. -P.11-00.

71. Fujino T. Contribution of the axial and perforator vasculature to circulation in flaps. // Plas Recon Surg 1967;39:125-137

72. Granzow JW., Levine JL., Chiu ES., Allen RJ. Breast reconstruction using perforator flaps. // Journal of Surgical Oncology. -2006. -V.94. №3. -P.441-454.

73. Gillis H., Millard D.R. The principles and art of plastic Surgery.//. -Boston. -1957. -310 p.

74. Gill PS, Hunt JP, Guerra AB, et al. A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction. // Plast Reconstr Surg. 2004;113:1153-1160.

75. Goldman I.B. Esthetic surgery in the aged and aging. // Eye, Ear, Nose and throat monthly. -1957. -V.36. -№10. -P.617-618.

76. Goin M.K., Burgoyne R.W., Goin J.M., et al. A prospective physiological study of 50 female face-lift patients. // Plastic and Reconstructive surgery. -1980. -V.65. -№4. -P.436-442.

77. Gosain A.K., Yousif N.J., Madiedo G., Larson D.L., Matloub H.S., Sanger J.R. Surgical anatomy of the SMAS: a reinvestigation. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1993. -V.92. -№7. -P.1254-1263.

78. Granzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap: History and an update on current technique. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:571-579.

79. Grossman J.A., Capraro P.A., Burneikis V. Minimizing complications in the use of fibrin sealant in aesthetic facial procedures. // Aesth.Surg. 2001. -V. 21. -№1. -P.32-39.

80. Gewwirtz HD., Eilber FR., Zarem HA. Use of nasolabial for reconstruction of the floor of the mouth. // American Journal of Surgery. — 1978.-№136.-P.508

81. Guerra AB, Metzinger SE, Lund KM, Cooper MM, Allen RJ, Dupin CL. The thoracodorsal artery perforator flap: Clinical experience and anatomic study with emphasis on harvest techniques. // Plast Reconstr Surg. 2004;114:32-41.

82. Gunter J.P., Hackney L. A Simplified Transblepha roplasty Subperiosteal Cheek Lift. // Plastic and Reconstructive Surgery, -1999. -V.103. -№7. -P. 2029-2041.

83. Hartrampf CR. Transverse Abdominal Island Flap Technique. Baltimore, Md.: University Park Press; 1984.

84. Hamdi M., Weiler-Mithoff EM., Webster MH. Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: expierence with the first 50 flaps. // Plas Recon Surg 1999;103:86-95

85. Hamdi M, Rebecca A. The deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEAP) in breast reconstruction. // Semin Plast Surg. 2006;20:95-102.

86. Hamra S:T. The deep-plane Rhytidectomy. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1990. -V.86. -№1. -P.53-591

87. Hamra S.T. Composite Rhytidectomy. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1992. -V.90. -№1. -P. 1-6.

88. Hamra S.T. A Study of the Long-Term Effect of Malar Fat Pad Repositioning in Face Lift Surgery: Short-Term Success But Long-Term Failure. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2002. -V.l 10. -№4. -P.940-951.

89. Ham D., Asseta G. The effects of endothelial cell growth factor on vascular comprised skin flaps. // Archives of Otolaryngol Head and Neck Surgery. 1992. - Vol.118. - 624

90. Hinderer U.T. Vertical preperiosteal rejuvenation of the frame of the eyelids and midface. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1999. -V.l04. -№5. -P. 1482-1499.

91. Hollander M.M. Rhytidectomy: Anatomical, physiological and surgical considerations. // Plastic and Reconstructive surgery. -1957. -V.20. -№0. -P.218-224.

92. Hollander M.M. Cosmetic surgery of the eyelids and forehead. // Eye Ear Nose and Throat. -1958.-V.37. -№3. -P.452-456.

93. Hofer Stephen O.P., Posch Nicole A., Smit Xander. The Facial Artery Perforator Flap for Reconstruction of Perioral Defects. // Plastic and Reconstructive Surgery 2005; V.l 15. №4 -P.996-1003.in

94. Hugo NE. Rhytidectomy with radical lypoectomy and platysmal flaps. // Pias Recon Surg 1980;65:199

95. Hunt H.L. Plastic Surgery of the Head, Face and Neck. // -Philadelphia.: -Lea&Febiger. -1926. -456 p.

96. Jacobovicz J., Dall'Oglio Tolazzi AR., Timi JR. Doppler ultrasound evaluation of facial transverse and infraorbital arteries: influence of smoking and aging process. // Aesth.Plastic.Surg.2007;31:526-531

97. Joseph J. Verbesserung meiner Hangewangenplastik (Melomio-plastik). // Deutsche Medizinsche Wochenschrift. -1921. -№47. -P.287-293.

98. Joseph J. Verbesserung meiner Hangewangenplastik (Melomio-plastik). // Deutsche Medizinsche Wochenschrift. -1928. -№54. -P.567-572.

99. Jost G., Lamouche G. SMAS in rhytidectomy: A preliminary report. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1983. -V.6. -№1. -P.69-75.

100. Jones B.M., Grover R. Avoiding hematoma in cervicofacial rhytidectomy: a personal 8-year quest. Reviewing 910 patients. // Plastic and Reconstructive surgery. -2004. -V.l 13. -№1. -P.381-387

101. Jeong Tae Kim, Kun Kim Seok, Koshima Isao, et al. An» anatomic study and clinical applications of the reversed submental perforator-based island flap. // Plast Recosntr Surg 2002; 109: 2204el0

102. Ishihara T., Igata T., Masuguchi S., Matsushita S., Sakai K., Ihn H. Submental perforator flap: location and number of submental prforat-ing vessels. // Scandinavian Journal of Plastic Reconstructive and Hand Surgery. -2008. -V 42. №3. -P. 127-131.

103. Kamer F.M., Song A.U. Hematoma formation in deep plane rhyt-' idectomy. // Arch. Facial Plastic Surgery. -2000. -V.2. -№4. -P.240242.

104. Kaye B.L. The forehead lift: A useful adjunct to face lift and blepharoplasty. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1977. -V.60. -№2 -P.61-168.

105. Kaiser HJ., Schetzay A., Flammer J. Blood flow in the extraocular vessels in chronic smokers. // Br Journal Ophtal 1997;81:283-289

106. KohKS., Kim HJ., Oh CS. Branching patterns and symmetry of the course of the facial artery in Koreans. // Int J Oral Maxilofac Surg 2003;32:414-418

107. Koshima I., Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. // Br J Plast Surg 1989;42:645-648

108. Koshima I., Fukuda H., Yamamoto H. Free anteriolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects. // Plastic Reconstr Surg 1993;92:421-430

109. Koshima I., Kawada S., Moriguchi T. Connected deep femoral and gluteal perforator-based flap for repair of an extensive defect on the posterior thigh. // Plast Reconstr Surgery 1995;96:201-206

110. Krastinova-Lolov D. Mask lift and facial aesthetic sculpturing. // Plastic and Reconstructive surgery. -1995. -V.94. -№1. -P.21-30.

111. Kroll SS., Reece GP., Miller MJ. Comparsion of cost for DIEP and free TRAM flap breast reconstructions. // Plast Reconstr Surg 2001;107:1413-1418

112. Kroll SS, Rosenfleld L. Perforator-based flaps for low poste- rior midline defects. // Plast Reconstr Surg. 1988;81:561-566.

113. Keller A. The deep inferior epigastric perforator free flap for breast reconstruction. // Ann Plast Surg 2001;46:474

114. Kim JT., Koo BS., Kim SK. The thin latissimus dorsi perforator based flap for resurfacing. // Plast Reconstr Surg 2001; 107:374-382

115. Kimura N. A microdissected Thin Tensor Faciae Latae Perforator flap.// Plastic and Reconstructive surgery. 2002. - Vol.109. - №1. — P.69 - 77

116. Kuo YR., Jeng SF., Kuo MH. Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and factional assessment of donor site. // Plast Reconstr Surg 2001;107:1766-1771

117. LaFerriere K.A., Kilpatrick J.K. Transblepharoplasty: Subperiosteal Approach to Rejuvenation- of the Aging Midface. // Facial Plastic Surgery. -2003. -V.19. -№2. -P. 157-170.

118. Lagarde M. An improvement technique for removal of wrinkles of the face and neck. // American Journal of Surgery. -1927. -V.3. -№2. -P.132-138.

119. Lasjanus P., Berenstein A., Doyon D. Normal functional anatomy of the facial artery. // Radiology 1979; 133:631

120. Lemmon ML., Hamra ST. Skoog rhytidectomy: A five-year experience with 577 patients. // Plas Recon Surg 1980;65:283

121. Lexer E. Die gesamte Wiederherstellungschirurgie. // -Barth. -Leipzig.-1931.-197 p.

122. Limberg AA. Design of the local flaps. In Gibson T, editor.// Modern trends in plastic surgery. - Sevenoaks. - England. - 1979

123. Maillard G.F., Cornette de St. Cyr B., Scheflan M. The subperiosteal bicoronal approach to total facelifting. The DMAS—deep muscu.loaponeurotic system. 11 Aesthetic Plastic Surgery. -1991. -V.15. -№2. -P.285-289.

124. Marchac D., Toth B. The axial frontonasal flap revisited.// Plastic and Reconstructive Surgery. 1985. - Vol.86. - P.686

125. Marchac D., Sandor G. Face Lifts and Sprayed Fibrin Glue: An Outcome Analysis of 200 Patients. // Br. J. Plast. Surg. -1994. -V.47. -№2. -P.306-000.

126. Martin D, Pascal JF, Baudet J, et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedi-cled flap. // Plast Reconstr Surg 1993;92:867e73.

127. Mayer D.M., Swanker W.A. Rhytidoplasty. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1950. -V.6. -№1. -P.255-362.

128. Manchot C. The Cutaneous Arteries of the Human Body. // -New-York.: -Springer-Verlag. -1983. -305 p.

129. Mathes SJ. Plastic Surgery.editor Vincent R. Hentz.-2nd ed. P

130. Mathes SJ., Nahai F. Clinical applications for muscle, musculocutaneous flaps. St-Louis: CV Mosby, 1982

131. Matarasso A., Elkwood A., Rankin M., Elkowitz M. National Plastic Surgery Survey: Face Lift Techniques and Complications. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2000. -V.106. -№5. -P.l 185-1195.

132. Matsungara RS. Rhytidectomy employing a two-layered closure: Improved results with hidden scars. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:496

133. McDowel AJ., Effective partial steps to avoid complications in face lifting. // Plast Recon Surg 1972;50:563

134. McGraw JB., Dibbell DG., Carraway JH. Clinical defenition of indepedent mayocutaneous territories. // Plas Recon Surg 1977;60:341

135. McGregor IA., Morgan G. Axial and random pattern flaps. // British Journal of Plastic Surgery.// 1973. - Vol.26. - P.202143. Morgan

136. Momeni A, Krischak S, Bannasch H. The thoracodorsal artery perforator flap with a vascularized scapular segment for reconstruction of a composite lower extremity defect. // Microsurgery 2006;26:515-518.

137. Moyer J.S., Baker S.R. Complications of Rhytidectomy. // Facial Plastic Surgery Clinics of North America. -2005. -V.13. -№4. -P.469-478.

138. Miller C.C. Subcutaneous section of the facial muscles to eradicate expression line. // American Journal of Surgery. -1907. -№21. -P.23 5-244.

139. Mitz V. The Superficial Musculoaponeurotic System : A Clinical Evaluation After 15 Years of Experience. // Facial Plastic Surgery. -1992. -V.8.-№1. -P.11-17.

140. Mitz V., Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1976. -V.58. -№1. -P.80-84.

141. Mustrade JC. Repair and reconstruction in the orbital region.// — New-York. Churchill Livingstone. - 1971

142. Muenker R. Problems and variations in cervicofacial rhytidectomy // Facial plastic surgery. -1993. -V.8. -№1. -P.33-51.

143. Nakajima H.,Imanishi N., Sadakazu A. Facial Artery in the Upper Lip and Nose: Anatomy and a Clinical Application. // Plastic and Reconstructive Surgery. 2002. - Vol.109. - P.855

144. Nahabedian MY., Dooley W., Singh N. Contour abnormalities of the abdomen after breast reconstruction with abdominal flaps: the role of muscle preservation. // Plast Reconstr Surg 2002;109:91-101

145. Nahabedian MY., Manson PN., Hagen S. A retrospective comparison of abdominis muscle breast reconstruction: a multifactorial analysis. // Plast Reconstr Surg 2002;109:81-90

146. Nichter L., Sobieski M. Efficacy of verapamil in salvage of failing random skin flaps. // Annals of Plastic Surgery. 1988. - Vol.21. -P.242 - 251

147. Noel S. La Chirurgie Esthetique: Son Role Sociale. // -Paris. -Masson. -1926

148. Owsley J.QJr. SMAS-platisma face lift. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1983. -V.71. -№2. -P.573-679.

149. Owsley J.Q.Jr., Zweifler M. Midface Lift of the Malar Fat Pad: Technical Advances. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2002. -V.110. №2. -P.674-687.

150. Pan SC, Yu JC, Shieh SJ, Lee JW, Huang BM, Chiu HY. Distally based anterolateral thigh flap: An anatomic and clinical study. // Plast Reconstr Surg. 2004;114:1768-1775.

151. Pangman W.J., Wallace R.M. Cosmetic surgery of the face and neck. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1961. -V.27. -№2. -P.544-550.

152. Pascali M, Gualdi A, Bottini DJ, Botti C, Botti G, Cervelli V.An original application of the Endotine Ribbon .device for1 brow lift. // Plastic and Reconstructive Surgery. 2009. - V.124. - №5. -P.1652-61

153. Passot R. La Chirurgie esthetique des rides du visage. // Presse Medicaid -1919. -№27. -P.258-260.

154. Passot R. Chirurgie Esthetique Pure: Techniques et Resultats. // -Paris.: -Doin&Cie. -1930. -160 p.

155. Pateel SA., Keller A. A theoretical model describing arterial flow in the DIEP flap related to number and size of perforator vessels. // Journal of Plast Recon Surg 2008;61:1316-1320

156. Perkins S.W. Achieving the «Natural look» in Rhytidectomy. // Facial Plastic Surgery 2000. V.16. - №4. - P.280-284.

157. Perkins S.W., Williams J.D., Macdonald K. et al. Prevention of seromas and hematomas after facelift with the use of postoperative117vacuum drains. // Arch.Otalaryngology Head and Neck Surgery. -1997. -V.123. -№7. -P.743-745.

158. Pickrell, Kenneth L. A tribute to Sir Harold Gillies (1882-1960). // Plastic and Reconstructive Surgery and the Transplantation Bulletin. -1961. -Vol.27. №2. -P. 149-153

159. Pitanguy I., Ramos S. A. The frontal branch of the facial nerve: The impotance of its variations in face-lifting. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1966. V.38. -№2. -P.352-356.

160. Psillakis J.M., Rumley T.O., Camargos A. Subperiosteal approach is an improved concept for correction of the aging face. // Plastic and Reconstructive surgery. -1988. -V.82. -№2. -P.383-400.

161. Phillips TJ., Stella DL., Rozen WM., Ashton M., Taylor GI. Abdominal wall CT angiography: a detailed account of a newly established preoperative imaging technique. // Radiology. -2008. -V.249. -№1. -P.32-44.

162. Ramirez O.M. Endoscopic subperiosteal browlift and facelift. // Clin. Plast. Surg. -1995. -V.22. -№3. -P.639-644.

163. Robles J.M., Tagliapietra J.C., Guandi M.A. et al. Refinements in the treatment of the superficial musculoaponeurotic system: the retroau-ricular flap and the zygomatic rolled flap. // Ann. Plastic Surgery. -1985. -V.14. -№2. -P.302-309.

164. Rees T.D., Barone C.M., Valauri F.A. et al. Hematomas requiring surgical evacuation following facelift surgery. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1994. -V.93. -№6. -P.1185-1190.

165. Rees T.D., Lee Y.C., Coburn R.J. Expanding haematoma after rhyt-idectomy: A retrospective study. // Plastic and Reconstructive Surgery.-1973. -V.51. -№1. -P.149-154.

166. Renshaw A., Whitwell KA., Berger L., Butler PE.The use of color Doppler ultrasound in the assessment of vessels for facial transplantation. //Annals of Plastic Surgery,2007;59(l)82-86

167. Reinisch- J.F., Bresnick S.D., Walker J.W.T., et al. Deep venous thrombosis and pulmonary embolus after face lift: a study of incidi-ence and prophylaxis. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2001. -V.107.-№6. -P.1570-1575.

168. Robert R., Brunk O.P. Auricular Displacement with Rhytidectomy.// Plastic and Reconstructive Surgery. -2001. -V.108. -№3. -P.743-749.

169. Russel RC. Flaps for closure of facial defects.//Instruction vol.6. — St.Louis. Mosby. - 1993

170. Saint-Cyr M., Schaverien M., Rohrich R.J. Perforator Flaps: History, Controversies, Physiology, Anatomy, and Use in Reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. -2009. -Y.123. P. 132e.

171. Salmon M. Arteries of the skin. / In: Taylor GL, Tempest M. // -London.: Churchill-Livingstone. -1988. -540 p.

172. Saulis A. S., Lautenschlager E.P., Mustoe T.A. Biomechanical and Viscoelastic Properties of Skin, SMAS, and Composite Flaps as

173. They Pertain to Rhytidectomy. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2002. -V.l 10. -№ 2. -P.590-598.

174. Salivan Z. Purse String-Formed Plication of the SMAS with Fixation to the Zygomatic Bone. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2002. V. 110. - №2. -P.674-685.

175. Sagi A., Fender M., Levens S. Improved survival of island flaps after prolonged ischemia.by perfusion with superoxide dismiltose. // Plastic and Reconstructive Surgery. 1986. - Vol.77. — P.639

176. Schaverien M., Pessa JE., vMichel Saint-Cyr M., Rod J. Rohrich R.J. The arterial and venous anatomoies of the lateral face lift flap and. SMAS. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2009. -V.123. -№5. -P.1581-1587.

177. Sclafani A.P. The multivectorial subperiosteal midface lift. // Facial Plastic Surgery. -2001. -V.17. -№1. -P.29-36.

178. Schuster RH., Gamble WB., Hamra ST., Manson PN. A comparison of flap vascular anatomy in three rhythidectomy» techniques. // Pias Recon Surg 1995;95(4):683

179. Schafer. K. Das Subcutane Gefass (untere Extremität). Mikropro-praparotische Untersuchungen. // Gegenbaurs Morphol. Jahrb. — 1975.-Vol.12L- P.492

180. Shaw DT., Payne RL. One-stage tubed abdominal flaps; single pedi-cled tubes. // Surgical Gynecology Obstetrics. 1946. - Vol.83. — P.205

181. Shirakabe Y. The oriental aging face: An evaluation of a decade experience with the1 triangular SMAS flap technique in face lifting. // Aesthetic Plast Surg 1988; 12:25

182. Skoog T. Plastic Surgery: New methods and refinements. // Philadelphia.: -WB Saunders. -1974. -P.300-330.

183. Stacey D.H., Warner J.P., Duggal A., Gutowski K.A., Macus B.C. International Interdisciplinar Rhytidectomy Survey. // Annals of

184. Plastic Surgery. V.64. - №4. - P. 370 - 375.120

185. Stone J. Parry-Romberg syndrome: a global survey of 205 patients using the Internet. 11 Neurology. 2003. - V. 61. - №5 - P. 674-676

186. Van Landuyt K. The anterolateral thigh flap for lower ex- tremity reconstruction. // Semin Plast Surg. 2006;20:127-132.

187. Verapaele AM., Blondeel PM., Van Landuyt K. The superior gluteal artery perforator flap: an additional in the treatment of sacral pressure sores. // Br J Plast Surg 1999;52:385-391

188. Tagliacozzi G. Cheirurgia nova. Francofurti. - 1598. - P.622

189. Taylor G.I., Palmer J.H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. // British Journal of Plastic Surgery -1987. -V.40. -№0. -P.113.

190. Taylor G.I., Daniel R.K., The fnatomy of several free flap donors site. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1975. -V.56. -№1. -P.243

191. Taylor G.I., McCarten G., Doyle M. The use of the Doppler, probe for the planning flaps: anatomical study and clinical applications. // British Journal of Plastic Surgery. -1990. -V.43. -№0.

192. Taylor GI, Ives A, Dhar S. Vascular territories. In: Mathes SJ, ed. Plastic Surgery. Vol. 1. Philadelphia: Saunders; 2006; Chap. 15:317364.

193. Tansini I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mam-mela. // Gazz. Med. Ital. 1906. - Vol.57. - P. 141

194. Tran NV, Sim FH., Lewallen DG., Carmichael SW. Transsciatic foramen pedicle VRAM coverage of gluteal defects. // Clinical Orto-paedics and Related Research. -2006. №452. - P.270-273

195. Tremolada C., Fissette J., Candiani P. Anatomical Basis for a Safe and Easier Approach to Composite Rhytidectomy.// Aesthetic Plastic Surgery. 1994. - Vol. 18. - P.3 87 - 391

196. Taschen A. Aesthetic Surgery.// GmbH. 2006. - P.440

197. Thaller S.R., Kim S., Patterson H., Wildman M., Daniller A. The Submuscular Aponeurotic System (SMAS): A Histologic and Comparative Anatomy Avalution. // Plastic and Reconstructive Surgery. -1990. -V.86. №4. -P.691-696.

198. Teisser P. Lifting facial sous-perioste. // Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique. -1989. -V.34. №2. -P.193-196.

199. Tongue Isken, Sahin Alagos, Murat Onyedi, Hakki Izmiril, Eda Isli, Nagehan Yurtseven. Preoperative color Doppler assessment in planning of gluteal perforator flaps. // Annals of Plastic Surgery. -2009. -V.62. -№2. -P. 158-163.

200. Timmons MJ. Landmarks in the anatomical study of the blood supply of the skin. // British Journal of Plastic Surgery; 1985. -Vol.38.-P.197

201. Washio H. Retroauricular-temporal flap. // Plastic and Reconstructive Surgery. 1969. - Vol.43. - №2. - P.162-166

202. Webster JP. Thoraco-epigastric tubed pedicles. // Surgical Clinics of North American. 1937. - Vol.17. - P. 145

203. Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. // Plast Reconstr Surg. 2004;114:910-916.

204. Webster R.C., Smith R.C., Papsidero M.J. et al. Comparison of SMAS placation with SMAS imbrication in face lifting. // Laryngoscope. -1982. -V.109. -№0. -P.2074-2080.

205. Webster R.C., Smith R.C., Smith K.F. Face lift Part I. Extern of undermining of skin flaps. // Head and Neck Surgery. -1983. -V.5. -№4. P.525-528.

206. Webster R.C., Smith R.C., Smith K.F. Suspending sutures for platysma cording. // Head Neck Surg. -1984. -V.6. -№7. -P.870-879.122

207. Whetzel TP., Stevenson TR. The contribution of the SMAS to the blood supply in the lateral face face lift flap. // Plas Recon Surg 1997; 100(4): 1011

208. Wilhelmi B.J., Mowlavi A., Neumeister W. M. The Safe Face Lift with Bony Anatomic Landmark to Elevate the SMAS. // Plastic and Reconstructive Surgery. -2003. -V.lll. -№5. -P. 1723-1727

209. Williams P. Warwick. Gray's Anatomy. 36th Ed. Edinburgh. -Churchill Livingstone. 1980

210. Yaremchuk M.J. Subperiosteal and full-thickness skin rhytidectomy.// Plastic and Reconstructive Surgery. -2001. -V.107. -№4. -P. 1045-1056.

211. Yamauchi M., Yotsuyanagi T., Ezoe K., Saito T., Ikeda K., Arai K. Reverse facial artery flap from the submental region. // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2010. Vol.63. -P.583e - 588

212. Yu P. Characteristics of the anterolateral thigh flap in a Western population and its application in head and neck reconstruction. // Head Neck 2004;26:759-769.

213. Ulmann Y., Levy Y. Superextended Facelift: Our expierence with 3,580 patients. // Annals of plastic surgery 2004;52(1):8-14

214. Uppin SB, Ahmad QG, Yadav P, Shetty K. Use of the submental island flap in orofacial reconstruction e a review of 20 cases. // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2009. - Vol.62.'514e-519e

215. American society of plastic surgeons Electronic resource./Report of the 2010 Plastic surgery statistics. 2011. - 25 p. - Mode of access: http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/Statistics.html