Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Роль острых респираторных заболеваний в течении и исходах туберкулеза легких у подростков

С Ь 9 $

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи УДК 616.24—002.5 : 616.211/.232—053.6/.7

РЫЖОВА Анна Петровна

РОЛЬ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТЕЧЕНИИ И ИСХОДАХ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ

14.00.26— фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. А. Фирсова

Научный консультант: кандидат медицинских наук Л. Г. Селина

доктор медицинских наук В. Ф. Разумовская доктор медицинских наук, профессор О. И. Король

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ Российской Федерации

сов на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза

Официальные оппоненты:

Защита состоится « »

1992 г. в ча-

РАМН.

Автореферат разослан « »

1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В. А. Фирсова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБДЕШ

В современных условиях отмечается тенденция к уволичояяо числа больных туберкулезом подростков с сопутствующей патологией /Н.К.Борисова, 1981; Р.П.Грачева, 1931; В.А.Фирсова, 1981; А.А.Янчевская и соавт., 1984/.

Особого внимания требуют часто болеициа подростки с различными заболеваниями легких /Р.П.Грачева, 1930; Л.Н.Мотанова, 1980; В.А.Фирсова, 1982; В.Ф.Цнм, 1984/.

По данным литературы известно, что сочетание туберкулеза с вирусными заболеваниями у взрослых больных нередко отрицательно влияет на течение туберкулезного процесса /К.Х.Суби и Я.Я. Карусоо, 1981/.

В литературе имеются указания на влияние ОРВИ на течение ряда неспецифических заболеваний у детей и подростков /В.И.Пы-шецхий и соавт., 1985/.

В то же время, влияние острых респираторных вирусных инфекций /ОРВИ/ на течение туберкулезного процесса у подростков с учетом особенностей реактивности их организма не изучены. Не уточнена этиология острых респираторных инфекций у подростков с учетом эпидемиологических особенностей в период подъема заболеваний. Недосоточно изучены клинические проявления, частота бак-териовыделеимя, рентгенологические изменения у больных туберку-леэом в период острой вирусной инфекции, а так же его течение и исходы в зависимости от частоты перенесенных ОРВИ.

При длительном лечении туберкулеза у подростков возникает внутрибольнячная инфекция в виде гриппа, парагриппа, респиратор-но-синцитиальиой, рииовирусной, свешанных ии^:акций, особенно в

пориод эпидемического подъема заболеваемости гриппом. Проблема внутрибольничных инфекций среди больных детских и подростковых отдв лвиий и их профилактика разработана недостаточно/ЕЛи Форд-Джонс, 1990/.

ЩШЬЮ ИССЛЕДОВАНИЙ я-лялось изучение течения туберкулеза у подростков при возникновении у них 0Ш1 в период лечения в противотуберкулезной стационаре, определение эффективности лечения в зависимости от кратности пере-нвсешшх острых респираторных заболеваний и выраженности их клинических проявлений.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить отиологкю острщс респираторных заболеваний и клинические проявления их у подростков больных туберкулезом легких,

2. Изучить особенности течения туберкулезного процесса у подростков, перенесших острые респираторные заболевания, по данник клинико-лабораторных и рентгенологических изменений.

3. Изучить исходы туберкулезного процесса в зависимости от перенесен—^х острых респираторных инфекций, их кратности и тяжести.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ЦНИИТ АШ /№ гос.рег. 0190.0007306 /.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена особенности течения туберкулеза у подростков, перенесших острые респираторные заболевания. Изучены клинические троявленик острой респираторной вирусной ин&екции у подростков 6*. чьних туберкулезом и определена их этиология. Изучены исходы туберкулезного процесса в зависимости от кратности перенесенных ОРВИ и тячосги их клинических проявлений. •

ФАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Изучение клинических проявлений острых респираторных заболеваний дает возможность более раннего выявления их у подростков, больних туберкулезом и своевременного назначения лечения, а так жо проведения профилактических мероприятий в палате, где выявлен больной. Изучение клиники туберкулеза у подростков, перенесших острые респираторные заболевания, характера обострений специфического процесса способствует индивидуальному подходу к проведению специфической антибактериальной терапии и эо коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖИЛИ, ВЫИОШЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Острые респираторные заболевания у больных туберкулезом отрицательно влияют на его точение, вызывая обострения туберкулезного процесса /в 177, случаев/ ми замедление положительной динамики заболевания.

2. Острие респираторный заболевания возникают в основном з первые три месяца лечения в стационаре, их клинические проявления зависели аг этиологического фактора, эпидемиологической ситуации, состояния больного по основному туберкулезному процессу.

3. В период вспышки ОКШ в отделении необходимо проводить комплексное лечение и вместе с про т и в о туб еркул е я шли средствами назначать препараты, влияющие на вирусы и бактериальную ¡флору.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРЛК1ЖУ Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подроеткозого отдела ЦКИИТ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ йатеряали диссертации доложены и обсуддо!ш на конференции детско-подросткового отдела Ц1ВМТ РАМН /1991г./', детской секции Московского Общества фтизиатров /1591г./, конференции ЦН.ыТ ГЛ!'Л /1991г.Л

пувшйции

По теме диссертации опубликовано три работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа излокена на jgg страницах машинописного текста, состоит из введения, ооэора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций л указателя литературы /120 отечественных и 45 иностранных авторов/. В диссертации имеется 23 таблицы и 40 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования С целыо изучения особенностей течения туберкулеза у подростков в зависимости от перенесенных острых респираторных заболевания и их влияния на эффективность лечения, возможность обострения туберкулезного процесса, обследовано 347 больных, поступивших на лечение с различными формами туберкулеза. Проанализированы истории болезни 147 подростков, часто болевших острыми рестфаторными заболеваниями до развития туберкулезного процесса. Детально обследованы ЮО подростков, переносивших острее респираторные заболевания в период лечения в стационаре /основная группа/ и 100 подростков не болевших острыми респираторными заболеваниями в период стационарного лечения /контрольная группа/.

Основная и контрольная группа по полу и возрасту больных были аналогичными.

Наибольшее число больных, как в основной, так и в контрольной группе, было с ин$ильтративным, очаговым туберкулезом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и плевритом.

В клинике проводилось обследование вклпчающее: изучение анамнеза жизни, анамнеза болезни, наличие сопутствующих заболеваний, физикалыше исследования, клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования в динамике. Иссл ковалось также функциональное состояние система органов дыхания при поступлении, а также в период заболевания острой вирусной инфекцией и в период реконвалесценции. Проводилось иммунологическое исследование.

Все больные подверглись рентгено-томографическоцу исследованию при поступлении, каждые 3 месяца в динамике и к моменту выписки. При наличии показаний /появление катаральных явлений в легких и др./ рентгенологическое исследование проводилось дополнительно. Для оценки состояния бронхиальной системы проводилось бронхологическое исследование.

У 93 больных /93?/ основной группы туберкулезный процесс был активным, у 38 из них сопровождался деструкцией легочной ткани, у 7 подростков-находился в стадии затихания.

Давность заболевания туберкулезом, от появления первых ого симптомов или момента выявления у большинства /74»/ обследованных на превышалг 3-х месяцев. Острое начало заболевания выявлено у 53?, подострое - у 272, бессимптомное - у 20^ больных. Основная часть больных выявлена при обращении к врачу с жалобами и острым началом заболевания.

46 подростков имела контакт с туберкулезными больными.

Из обследованных больных основной группы были вакцикчро-ваны БЦЗ почти все подростка /84/. Ревакцинация однократно проведена у 59 подростков, два раза - у 5. У 16 человек сведения

б.

о вакцинации и рсь-акцянацик отсутствовали. Наличке одного рубрика отпечено у - 36, двух - у 25, трех - у 2, отсутствовали рубчики - у 37 человек.

При обследовании подростков основной группы у 75 больных опредслял"сь сккгдсш туберкулезной интоксикации. У 52 больных туберкулезная шгоксикация была значительно выражена, у 10 -умеренно варахзяа и у J3 - слабо шражена. Схндтскы интоксикация отсутствовала у 25 больных.

Изменения в геыогрглж- г виде ускоренного СОЗ, лейкоцитоза, язафопения, снижения гемоглобина определялись у - 87 человек яг 100.

Еактериовкделеяие в основной группе выявлено у 36 человек, причем у 7 подростков отмечен обкльнпй рост ишеобакгерий туберкулеза с устойчивостью к лекарств&нняк препаратам.

Катаральные изменения в легких выявлялись у 61 подростка из 100.

Ослох'лонгое течение заболевания имело место у 55 подростков. Основным осложнением было лиоражеиие бронхиального дерева /у 10 человек свицевая íopam туберкулеза бронхов/, у 7 человек - рубцовые изменения бронхов, у 10 - катаральный или гнойный эвдобронхит. У б подростков туберкулез вяутрлгруднах дша^ати- • ческих узлов о сложился ателбхтатически-днеийоничбским процессом, у 12 подростков - эассудаткБнцк плевритом.

Те же соотношения отмечались и в контрольной груше- Сопутствующие заболевания выявлены у 42 больных основной группа и у 35 - контрольной группы. Отмечалась патология ЛОР-органов /тонзиллиты, фарингиты, отиты/, заболевания желудочно-кишечного тракта, глистная инвазия. У 12"?- подростков выявлеш врецдаа привачхи, в соновнои - курение.

Эффективность проводимой терапия оценивалась по ясчэзнове-шю симптомов штоксихацаи, прекращению бактэриовкделения, положительной рентгенологической динамккз, характеру и выраженности остаточшх изменений.

В период лечения в стационаре подростки неоднократно переносили острые респираторные в:фусшз заболевания -л гр;гпп, особенно з период эпидемий, а тахяв з махэшздемическиЯ период. ¿со она вошли з первую, основ:гуд группу набладенкЗ. К часто бол_.о-цки относсны 55 подростков /болели ОРВИ 3 и более раз/, к рзд-ка болещкм ~ 44 подростка /ОРВИ 1-2 раза/. Этиологии острых респираторных вирусных инфекций определяли с помощью катода им-мунофлворесцснцяи по Еунсу.

В нашей работа использовали прямой метод Кунса. Метод флюо-ресциругщих антител /ЗА/ позволяет шявкть ранние стадии впрус-ио.1 инфекции, в то время, когда еце отсутствуя? другао морфологические изменения клеток.

Следует учитывать, что заявление возбудителей острых респираторных заболеваний ИЗ-ыетодои оказывается успешным протру— ществэнно в первые дни болезни, когда наиболее обильна десква-мация пораженного эпителия дыхательных путей д мала концентрация постных антител з сохрэто слизястой оболочки.

Материалом-исследования явилась также данные бактериологического обследования. Непосредственным субстратом бактериологического исследования слушала мокрота, пазки из зева я носа.

Идентификации выделенных культур проводили по общепринятым методикам, а также используя производственные тест-системы. Ло-харствс.шуп чувствительность гздоленкых микроорганизмов определяла согласно "Методическим указаниям по определен;«) чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар

о использованием дисков" /Минздрав СССР, 1933/.

Выявление антигенов вирусов, бактериологическое исследование проведено у 100 больных в период подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями в отделении. Наш» также проведено обследование медицинского персонала.

Все больные в отделении получали комплексное противотуберкулезное лечение. Использовали стандартнее схемы химиотерапии в зависимости от выраженности, распространенности процесса с учетом чувствительности микобактерий и переносимости препаратов.

Больным при присоединении острой респираторной инфекции назначались противовирусные препараты /интерферон, ремантадин, оксолиновая мазь/.

Результаты исследования оценивались во взаимосвязи с клиническим состоянием больных, динамикой процесса, наличием сопутствующих заболеваний.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с определением достоверности различий показателей по критерии Стьвдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Обсуждая результата исследования, преяде всего остановимся на группе больных, не болевших ОРВИ в период лечения в стационаре, так как она объективно отражает характеристику туберкулеза у подростков и его динамику в современных условиях.

Анализ материала показал, что в последние годы подростки поступают в стационар с выраженными распространенными, осложненными туберкулезными процессами с распадом легочной ткани /43л/ и бакторновыделением /35,0«/, Чаще у подростков уст&нав-'ИБчетея склонность х вредным привычкам /курение, употребление алкоголя/.

Иазболеа частая глюшчоск'.яга форока туберкулеза была: инфильтративная /36 чел./, очаговая /19 чел./ л туберкулез внутригруднах лимфатических узлов /16 чел./.

Клинические проявления заболевания туберкулезом и распространенность процесса находились в прямой зависимости от метода и срока выявления. Более тяжелые формы отмечалась у больных подростков, обратившихся в поликлинику с различными симптомами заболевания и у которнх туберкулез был выявлен в поздние сроки /44 чел./, более ранние первичные формы туберкулеза выявлялись при проведения туберкулинодиагностики /10 человек/. При флюорографии у 45 человек выявлялись различные форш туберкулеза и они были более ограниченными, чем у больных, выявленных по оо-рас;ешш. Выявление больного с казеозноЯ пневмонией пра обследовании по контакту указывает на недостатка п диспансерном наблюдении за подростками из контакта.

Острое начало заболевания у больных данной группы отмечено у 22 человек, подострое - у 31, бессшштомноа - у 47 больных. Наличие выраженной туберкулезной интоксикация выявлено у 10 больных, умеренно-выраженной у 23, незначительной у 30 и отсутствие интоксикации у 37 человек.

Туберхулиновал чувствительность по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л была выраженной у большинства больных /реакция на пробу Манту более 12 ш/.

Под влиянаеи противотуберкулезного леченая у подростков отмечалась положительная динамика. Однако, длительность точеная заболевания, его всходи зависала о? сроков качала лечения, распространенности процесса, наличия лекарственной устойчивости, переносимости препаратов и других причин. Симптомы интокси-

кациа исчезли у большинства больных /76,62/ к 6 месяцам лечения в только у 7,9« больных интоксикация сохранялась более 9 месяцев.

Значительное расса ,иваиие шфидьтратившлс изменений уч58,3с больных лроизошло к З-б месяцам лвчеиия. К окожшию основного курса леченая /9 изеяцев/ расаасываияс икфидьтраташих изменений отмечалось у 90,¿¡Г. сольных. Более поздние сроки рассасывания нроизоила у 10,7л больно» что ¡лгло связано о распространенностью процесса и поздно начатии лечением.

Вольных с подостлан распада легочной ткшш йало 43, чаще распад наблпда..ся при и»$идьтративкоц туберкулезе. Закрытие полостей распада к окончания основного курса лечения отмечалось у 97,7; б слыша, за нсхдячвнием больного с фиброзно-хавернознш туберкулезом, у которого оперативное виеяательство было кевоз-кожгащ аз-за кассивиосва поражения к цзлых фунюдональных возможностей.

В последше года увеличивается чхело болыгых с лекарственной уотойчиввка ■ цикобажтерзяыа, что требует щдквидуального подбора противотуберкулезных препаратов.

Пг д влиянием комплексного лечения у 97? болыгд: отмечалось гладкое течение заболевания. У Зи больных волнообразное течение туберкулезного процесса, что связано с плохой переносимостью " ' ■ препаратов, лекарственной устойчивостью кмхобактерий.

Остаточные изменения завысили от давности заболевания и распространенности процесса к началу лечения. К окончании леченая у 2% больных остаточные изменения отсутствовали, у 8&? они были незначительными, у 8? уверенно выразкеншып, у 4* - Бмражен-ньдш.

Несколько кная динамика туберкулезного процесса наблвдалась 1 группа подростков болежцах ОРВИ.

Анализ материала показал, что подростка, часто боленпкв простудшаш заболезанняш, ОРВИ а гриппом до развития туберкулеза являются группой риска по заболеванию туйерзгулезои. Синение реактивности органязиз. есякдстезй поЕторшх заболеваний, приводит пра заражении туберкулезом z беле® тяяелга его преял-деиаяи, У зт"/л больнах вираж туберкулиновых реакций чаще протекает с гнперпрпгчесхой чувствительностью к туберкулину, у к:гх болез резко внрахена интоксикация, изменения в легких носят распространенны?!, осложненный характер; яолохатвльная дшииыка, как правило, замедленная.

У ряда бодьшх с постепчкнкм развитием клинической картины туберкулезного процесса» начало его рассматривалось как екггл-' toitj острого респираторного заболевания, граппа, что приводило к поздней диагностике туберкулеза к несваевреиешкщу началу его лоченш». Необходимо обращать гикание на подростков, у яо-íropi.'x 0FBJ1 micaт зат.тглое течение ала часто повторяются. Зтдаг подростков необходимо обследовать с целью раннего выяаленая туберкулеза.

Ilva изучено таете течение, с-ффвхттаность леченая, исходи кланачосках форм тубвряулездаго процесса у IDO подростков в период леченая в стационара з зависимо ста от частота а вура-ген-иссга пзренесен.тах острглс роспиряторта забс.тм&чгй. В эту группу йоата подростки о актянгки туберкулезным процессов. Еолыых с туберкулезом внутргггрудшлг лдьг^агачаогж узлов а перяячнау ТуберяуЛвЗНШ КОИПЛСЙССЦ бЫЛС 14 ЧвЛОЕе», ¡ЯГ:."{Лi 7pi Т У D.4-1! Ту-берхулззом - 36, очзговки - I?. зхссудатагнм* ллезратоц - 12, кавернозна ¡1 ф/брозио-кавериозикм - 4, да-ссе;.янарзвт.ннй1г - б человек, с туб еркулсыс-P. - 5 чехозек, тубгргу.твгеа ¡raí .víMfs.TüveciCix у зло г - ó чегсаек.

При появлении ОРЗЯ в отделении проводилась изоляция больного в бокс в первое час.! болезни. Однако возникали нолыв случаи заболевания. В п«рвую очередь заболевали больные с активными распространениями формами туберкулеза, а такаа нмощив хронические заболевания носоглотки. Эта больные заболевали в первые месяцы после поступления, когда не била е^а проведена санация носоглотки. Установив этот факт, подросткам с хроническими заболеваниями носоглотки проводилась санация очагов ннфэкцми в первое недели поступления в стационар. Использовалась физиотерапевтические методы лечения, антибактериальные препараты, противовирусные препараты, ингаляции.

Этиология острых респираторных заболеваний определяли в первые дна болезни. Способность вирусов, вызывающих острые респираторные заболевания, поражать кдехки цилиндрического эпителия позволяет выявить антиген методом ик.:унофяюорвсценцаи /И5/ непо.редственно в мазках из носа больных. Доступность получения материала от больных в сочетании о преимуществами метода в отношении быстроты обнаружения антигена послужили основой для применения его в клинической практике. Однако, следует учитывать, чтовыявление возбудителей острых респн^раторных заболеваний ИФ—методом оказывается успешным преимущественно в первые дни болезни, когда наиболее обильна десквамзция пораженного эпителия дыхательных путей и мала концентрация местных антител в секрете едпистой оболочки. Нами определялись антигены вирусов гриппа А, В, парагриппа 2, 3 типа, респираторно-синцятиадь-чой инфекции методом шмунофлсорссценцк*. Кроме того, изучена бактериальная флора. Субстратом Зажтераологнчвского исследования служила мокрота, мазки из зева и носа.

Варуская и бактериальная природа заболеваний подтверждена у 82^ больних. Антигены вирусов гриппа Л, В, РС-инфекцаа, парагриппа 2, 3 типа выявлены у 30 вольных, чаг;е псчго определялся антиген вируса гриппа А - II больных, параграфа 3 типа - 9 больных, реже встречался грипп В. Смешанна я. взруеная анфсхцая выявлена у 9 больтах.

Бактериальная флора определена у 43 больных, у подавляющего большинства обнаружен (S'kxpjíy¿b&veeui aun¿c¿S ~ У З?,/^^ Соиш - У 2 больных, ■ - у 2 болькых,

смешанная «¡¡лора - у 2 больных.

Вчрусно-бактераальная флора определялась у 1/3 больных. Частота ОРВИ зависала от разных причин: эпадемтуацач по ОКШ в городе, заболеваемости сотрудников и больных отделения.

Следует отметить, что у ¿одьних, выделякцах S'ío.f /^/cccee¿¿J OJpvtui сиявдялись хроначвскао заболевания носоглотка: у 2а подростков хроначескчй тоызалдат, у 9 - хронический фгфШ5ги.т, у 3 - отит, у 4 - uub'jfopt&e ринит*.

tiáuá проведена также обаляцоиън е иецицяносоги персонала. ны ойроделенае бпитерзадьной фдор^г в шзках аз зева и ;;оса. Бактериальная флора - ó4af,£y/0<w?c£¿¿J ¿и^ьш^ в-яьдсна у 61,9* сотрудников отд 1мшя. У них таькв имелись хроааческае очаги инфекции /хронический фарингит, тонзиллит, раносинусит/.

В период зпад«ми.ческой вспизки граша в отдеяанаа лра-водадось аарусодогаческоо оослодооанаа персонала. Bapycj в-долен-Hüe у пврсонёаа соо'ГБвтствоЕали тоы возбудат«ям, коч'ор-j определялась у подростков больных острима рвепяр^торнммд заболврана-

в этот se период времена. Сходная кданачасхал картина забалг-ваяая у больных а ыедхцяаского персонала а подтвер^дгияо dtíoj:^-гаа ОРВЛ указывали на контагаозность их и быстрое распространение в стационаре.

В оргоназ^в^жом gwcüois коллективе шиболэе быстро проие-*оц,и? распространена» вкусных особенно гр~ппа А а

вовлекается значительное пасло детей а подростков в зпддшо-куп

¡LisTpouy pacnpocTpüisnua гриппа способствует: постоянная сштзгвнная азмгнч-шасть вкусов граниа; писакая естестселшя вос-npjJU4¿socib к грднау, особенно детей и подростков осдоблшшх туберкугезоа « друглш заболеваниям*; коротиаЗ яшубицюшьЯ период заболевания /12-30 час./. Источником кн|;акцан являлась больнее с легкаца, стергкмя форшшн болазнл, а такха родстсвшшга 5одь«~х» аоое^аадио ах ь стыл1«нирэ.

Ьарйя«аос*ь обсеменении воздушной среды мрусаш транш очяль большая. üíiaCHOCTú заболоть грлыии особенно увадачнаавтед а эпддсыде Ü с^учзпаоста боль»ых.

1ямычягихя карт-ыа острых расшр«тор;их заболеваний бала различной с зависаиэстя от вида возбудителя. Острая респираторная вирусная инфекция характеризовалась острей точешеа, шля- . ¡иол к&ткр-издих' HVAetuü, ycdiíoiuüu штокеакацааа.

Течение бактериальна инфехцай характеризовалось чдида постепенным разватизы болезни, субфоЗральной температурой, гипара-ыиеЯ зева, ринитом.

Р^русно-бактвраа.-...нкв вн$вкцая протекат атипично и чаце всего способствует удлинена» продолжительности острого респираторного заболевания.

Частота и клинические проявления острых респираторных заболеваний зависали тахяо от основного туберкулезного процесса а состояния больного, связанного с шш. Больные туберкулезом подростка восприимчива к респираторным инфекциям. Этоцу способствуют следущнв фактора: продолжительней срок леченая, ску-

ченкесть белью«, массивнвсть инфекции, тяжесть процесса, с казенная реактивность организма, Нами отмечена более Еысокая ааболева-емость ОРЗК у подростков с диссеминированным и инфильтративныи туберкулезом. У этих больных 'отмечено затяжное .ечешга ОНЗИ с наличием выраженных клинических проявлений болезни.

Изучено влияние острых респираторных заболеваний вирусной и бактериальной природы на характер и частоту обострений туберкулеза у подростков.

Обострения туберкулезного процесса после перенесенного СЕЗИ выявлены у 17 больных /17$/. Они выражались увеличением ифиь-тративных изменений в легких, появлением полости распада, банте-риовыделения, наличием кровохарканья, усилением симптомов интоксикации.

У больных с очаговым туберкулезом имело место увеличение инфильтративных изменений и появление деструкции легочной ткани у I больного, бактерисшиделение в период СРВИ у 2 больных.

В группе больных с инфильтративныи туберкулезом обострения были в заде увеличения инфидьтративк с изменений - 3 человека} кровохарканья - 2 человека; бактериовыделения - 2 человека.. Все они появились в течение 2-х недель от момента заболевания 0Р311. ШЗИ привели к замеддеи-".'му течения процесса.

Больше с дис с еиинлро ванным туберкулезом часто заболевали ' гриппом, ОРВИ :и эти присоединившиеся .заболевания усиливали имеющиеся симптомы интоксикации, .способствовали нарастанию инфиль-тративных .изменений, появлению .полостей распада в легком, длительно сохранялось бактерновыделение МВТ,

Течение туберкулезного процесса было замедленным, с выраженными остаточными изменениями в виде пяевмосклероза легочной ткдну..

У больных плевритом /2 человека/ .воеле -перенесенных ОРВИ

усиливались симптомы интоксикации, замедлялось рассасывание экссудата.

У больных с кавернозным туберкулезом /2 человека/ отмечалось усиление симптомов интоксикации и увеличение инфильтративных изменений.

У больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и первичным туберкулезным комплексом, туберкуломами, туберкулезом периферических лимфатических узлов обострений специфического процесса не отмечено.

Б группе больных, даваих обострение туберкулеза были снижены показатели иммунитета при первом обследовании в стационаре. В период заболевания ОРВИ нарупения в показателях клеточного иммунитета оставались в тех же пределах, что при поступлении или отмечалась тенденция к дальнейпему снижению /РШД, Е-РОК/, имело место снижение иммуноглобулина А.

Проведенное исследование функции внешнего дыхания при поступлении и при выписке больных не выявило резких отличий показателей основной группы от больных контрольной группы. Нарушения показателей функции внесшего дыхания зависили от распространенности процесса и характера остаточных изменений в легких.

Анализ течения туберкулезного процесса показал определенные различия в исходах и эффективности лечения его в зависимости от перннесенных ОБВИ. Течение туберкулезного процесса и его исходов при сравнении 2-х груш больных показало, что в основной груше /часто болеющие ОРВИ/ по сравнении с контрольной группой /не' бо-леввие ОРВИ/ отмечалась замедление.'. динамики процесса, которое выражалось в более позднем исчезновении симптомов интоксикации, рассасывании инфильтративньк изменений, закрытии полостей распада, прекращении бактериовццеления.

Так в первые три месяца лечения в основной группе интоксикация не определялась у 48,7* больных, а за этот же период в контрольной группе у 57,2£ больных. После 9-ти месяцев лечения интоксикация в контрольной группе оставалась только у 5 больных /&%/, в то время как в основной группе она сохранялась у 12 подростков /16,2^/, в том числе у 4-х из 12 подростков она сохранялась очень длительное время. Различия статистически достоверны Р 0,01.

Под влиянием специфического лечения в оптимальных возрастных дозировках и с учетом лекарственной чувствительности ШГ, происходит рассасывание воспалительных изменений в легких. Значительное рассасывание инфильтративных изменений отмечено к 3 месяцам лечения в контрольной группе у 21 человека /36,ВД/, в основной группе у 7 /10,258/. Различие статистически достоверно Р < 0,01. Следует отметить, что к б месяцам лечения происходит выравнивание в процентном отношении числа больных со значительным рассасыванием инфильтративных изменений в обеих группах. Однако, в дальнейвем сроки рассасывания инфильтративных изменений были более длительными у подростков основной грухшы.

Эффективность лечения больных оценивалась также по срока« закрытия полостей распада легочной ткани. Следует сказать, что у больных основной группы сроки закрытия полостей распада были более поздними, чем у больных контрольной группы. Так к 6 месяцам лечения у подростков, болевших ОГОН в период стационарного лечения, полости распада закрылись в 56,7% случаев, в контрольной группе - в 74,5$ случаев. Та же закономерность отмечалась и к 9-ти месяцам лечения. К этому сроку полости распада закрылись в 67,и 90,случаев соответственно.

Абациллирование также является критерием оценки эффективности лечения. Анализ показал, что прекращение бактериоввделения в

контрольной груша происходило у большинства больных /38,8$/ в первые 1-3 месяца лечения и наступило у всех к б месяцам. В основной группе только у половины больных /55,ЕЙ/ бактериовыделе-йио прекратилось к 3 месяцам лечения. У остальных оно наступило ъ более поздние сроки и в основном нроизояло к 9 месяцам лечения /88,9«/, т.е. 6 основной группе отмечалось более длительно сохранявшееся бактериовздаление ШТ.'

Из приведенных данных видно, что острие респираторные заболевания оказывали отрицательное влияние на течение туберкулезного процесс?

В результате проведнного комплексного лечения, вклвчаедего специфическую хшатотерапию, ротивовирусные и антибактериальные прегараты, все больные имели благоприятную динаэлику туберкулезного процесса, хотя, как .юхазано выае, в группе больных, пере-несвил ОРЧИ, отмечалось замедленное течение заболевания. Несколько различен был характер остаточных изменений, так в контрольной Группе оказалось заметно больше незначительных остаточных изменений /48%/, чем у больных основной группы

вывода

1. Острые респираторные заболевания у подростков, больных активным туберкулезом легких, оказывают неблагоприятное влияние на его течение. У 173 больных отмечались обострения туберкулезного процесса.

2. Острые респираторные заболевания возникали в основном в первые три месяца лечения в стационаре, чаще у больных с активными, распространенными туберкулезными процессами.

3. Этиология острых респираторных заболеваний подтверждена у 82 больных /82Й/. При этом антигены вирусов определялись у 39 подростков, бактериальная флора - у 43. У 1/3 этих больных выявлялась сведанная /вирусная и бактериальная/ инфекция.

4. Клинические проявления острых респираторных заболеваний различны и зависят от этиологического фактора, состояния больного по основному туберкулезному процессу, эпидемиологической ситуации.

5. У часто болесцих ОНШ подростков отмечается замедленное течение туберкулезного процесса, у них в более поздние сроки исчезают симптош интоксикации, прекращается баятериовыделение, рассасываются инфильтративные изменения в легких и закрываются полости распада.

6. Обострения туберкулезного процесса характеризовались нарастанием кнфильтратиЕных изменений, появлением полостей распада, бактериовыдалением, кровохарканья. Оки возникают чаце в первый месяц после перенесенного ОРВИ.

7. Обострения туберкулезного процесса возникали у больных со снстенными показателями иммунитета к началу заболевания туберкулезом.

8. В период вспыаки ОРВИ в отделении необходимо проводить комплексное лечение и вместе с противотуберкулезными препаратами назначать препараты, влияющие на Еирусы и бактериальную флору.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮМЕВДАЦИИ

1. Подросткам, больным туберкулезом, после перенесе-мых ОРВИ, должно быть проведено тщательное клинико-лаборатордое и рентгенологическое обследование с целью своевременного выявления обострения основного процесса и коррекции лечения.

2. При появлении в отделении больных ОРВИ необходима их изоляция, кварцевание палат, проведение профилактического лечения ремантадином, интерфероном или другими препаратами, влияющими на вирусы, бактериальную флору.

3. Подросткам, заболевшим ОРВИ, наряду с противотуберкулезным лечением необходимо назначать интерферон, ремантадин, по показаниям антибиотики в оптимальных дозировках, а так же препараты, повышающие общую сопротивляемость организма.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение туберкулеза у подростков с присоединением соцутст-вующих ОРЗ и эффективность его лечения // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе. Тез. докл. научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока 19-21 сентября 1990 г. - Якутск, 1990. - С. 129-130.

2. Туберкулез у подростков, страдающих неспецифической патологией органов дыхания // Пробл. туб. - 1991. - * 3. - С. 43-45 /соавт. Е.С.Овсянкина/.

3. Влияние острых респираторных заболеваний на течение туберкулеза у подростков // Пробл. туб. - 1991. - * 7. - С. 47-48. /соавт. Л.Г.Селина/.

Подписано в печать С} шХг.__З.ж. 33 V Тир. /СО

/МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ.