Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки в патогенезе микроциркулятор-ных расстройств у больных быстропрогрессирующим пародонтитом

На правах рукописи

КАРПЕНКО Инга Николаевна

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ АНТИТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.21 -стоматология

003400405

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003480405

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Понукалина Елена Вячеславовна; доктор медицинских наук, профессор- Булкина Наталия Вячеславовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брилль Григорий Ефимович; доктор медицинских наук, профессор Кунин Вадим Анатольевич. Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

Защита состоится _

2009 г. в

часов

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время заболевания пародонта являются широко распространенной патологией. По статистике ВОЗ, в 53 странах мира частота поражения пародонта у лиц различных возрастных групп составляет 80-100 %. При этом распространенность болезней пародонта среди населения нашей страны достигает 98 % (Адмакин О.И., Мамедов А. А., 2004; Григорян A.C., Фролова O.A., 2006).

Важной проблемой стоматологии является высокая частота поражаемости пародонта у лиц молодого возраста (Джемилева Т.А., 1999), причем в 10% наблюдений диагностируется атипичная форма воспалительного заболевания пародонта -быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) (Безрукова И.В., 2001; 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Ласкарис Д., Скалли К., 2005; Гаража H.H., Гарус Я.Н., Ивашова A.B. и соавт., 2006; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000). Античность указанной патологии заключается в том, что активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте, характеризуется бурными клиническими проявлениями, сопровождается очень быстрой и массивной потерей всех тканей пародонта, в первую очередь кости, и отличается крайне неблагоприятным прогнозом (Безрукова И.В., 1999; 2000; Модина Т.Н., Останова Г.Б., Овчинникова О. В. и соавт., 2001; Орехова Л. Ю-, 2004; Безрукова И.В., Грудянов АИ., 2005; Cefenligil H. et al., 1990; Sjostram К., 1992; Wolf H.F., Klaus E.M., Hassel T.M., 2005).

В настоящее время доминирует концепция инфекционно-аллергического происхождения пародонтита (Иванов B.C., 2001; Цепов А.И., Николаев А.И., 2003; Григорян АС., Фролова O.A., 2006; Атрушкевич В.Г., 2008). Следует отметить, что развитие локального воспалительного процесса в тканях пародонта, безусловно, сочетается с системными метаболическими и функциональными расстройствами, обусловленными сдвигами гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов (Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и соавт., 2001, 2005; Максимовский Ю.М., 2003; Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. и соавт., 2004; Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и соавт., 2005; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005; Чеснокова Н.П., Михайлов A.B., Понукалина Е.В. и соавт., 2006; Kinane D. F., 2001; Vitkov L., Kiautgarther W.D., Han ni g M., 2005). Как известно, усиление продукции антигенстимуяированными моноцитами, тканевыми макрофагами, лимфоидной тканью в зоне воспаления различного генеза проп оспалит ельных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNFa и ряда других) сопровождается развитием полимодальных локальных и дистантных эффектов, в частности, расстройствами микроциркуляции в тканях пародонта, а также системными сдвигами коагуляционного потенциала крови (Апальков И.П., 1997; Шаповалов В.Д., 2001; Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Апальков И.П. и соавт., 2003; Голосеев С.Г., 2007; Катаева ВН., 2007; Парфенова C.B., 2007).

Анализ литературы по вопросам патогенеза быстропрогрессирукицего пародонтита показал, что до настоящего момента отсутствуют систематизированные сведения о значении нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки в механизмах микроциркуляторных расстройств, нарушениях трофики и репаративной регенерации тканей пародонта при указанной патологии. В связи с этим возникает необходимость более детального изучения патогенеза системных и локальных нарушений микрогемодинамики при быстропрогрессирующем пародонтите, в

з

частности, уточнения состояния тромборезистентности сосудистой стенки и, соответственно, разработки новых патогенетически обоснованных принципов медикаментозной коррекции нарушений кровоснабжения тканей пародонта.

В настоящее время очевидно, что развитие острого и хронического воспалительного процесса, независимо от этиологических факторов патологии, закономерно сопровождается формированием циркуляторной, а в последующем - и тканевой гипоксии. Установлено, что в условиях недостаточной оксигенации тканей возникает образование активных форм кислорода за счет его одно/ - и трехэлектронного восстановления в дыхательной цепи митохондрий, что приводит к потенцированию цитопатогенных эффектов бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов и быстрому прогрессированию свободнораднкалыюй дезорганизации тканей (Понукалина Е.В., Киричук В.Ф., Чеснокова Н.П., 1997; Понукалина Е.В., Чеснокова Н.П., Афанасьева Г.А., 1998; Чеснокова Н.П., Полукалина Е.В., Бизенкова М.Н. и соавт., 2006; Чеснокова Н.П., Михайлов A.B., 2006).

В то же время остается не разрешенным вопрос о патогенетической значимости локальной и системной активации процессов липопероксидации в механизмах свободнорадикальной дезорганизации тканей пародонта при быстропрогрессирующем пародонтите, и, в частности, в нарушениях тромборезистентности сосудистой стенки, ее регулирующих влияний на состояние гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции.

Как известно, отечественной медициной достигнуты определенные успехи в разработке принципов комплексной терапии пародонтита. Последняя включает использование антибактериальных препаратов, общей дезинтоксикационной и витаминотерапии, иммуномодулирующих средств, а также локальное применение антисептических средств, назначение различных физиотерапевтических процедур (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Канканян Л.П., Леонтьев В.К., 1998; Цепов Л.М., 2001; Булкина Н.В., Тигоренко В.А., Островская Л.Ю., 2006). Однако использование вышеуказанных способов терапии далеко не всегда эффективно при быстропрогрессирующем пародонтите, что требует разработки новых патогенетически обоснованных принципов коррекции выявленных нарушений с целью дальнейшей оптимизации комплексного лечения данного заболевания.

Цель работы

Установить патогенетическую взаимосвязь нарушений тромборезистентности сосудистой стенки с локальной и системной активацией процессов липопероксидации, определить их роль в механизмах расстройств микроциркуляции у больных быстропрогрессирующим пародонтитом; патогенетически обосновать целесообразность использования антиоксидантов, мембранопротекторов системного действия в комплексном лечении больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

Задачи исследования

1. Выявить характер и роль нарушений агрегационной функции тромбоцитов и антитромбогенной активности сосудистой стенки в патогенезе микроциркуляторных расстройств у больных быстропрогрессирующим пародонтитом, установить их взаимосвязь со степенью тяжести клинических проявлений патологии.

2. Изучить состояние процессов липопероксидации, активности антиоксидантной системы крови и слюны у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести.

3. Установить патогенетическую взаимосвязь между активацией процессов липопероксидации, состоянием антиоксидантной системы крови, слюны и развитием эндотелиальной дисфункции у больных быстропрогрессирующим пародонтитом и обосновать целесообразность использования в комплексном лечении заболеваний пародонта антиоксидантов с системным характером действия.

4. Провести сравнительную оценку состояния тромборезистентности сосудистой стенки при использовании традиционных методов терапии и комплексного лечения с включением антиоксидантов н мембранопротехторов системного действия.

5. Разработать новые объективные высокочувствительные критерии оценки эффективности комплексной терапии быстропрогрессируюшего пародонтита и прогнозирования течения заболевания по ряду интеграгивных показателей антитромбогенной активности сосудистой стенки и метаболического статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие быстропрогрессирукицего пародонтита характеризуется не только локальным воспалительно - деструктивным процессом в тканях пародонта, но и формированием системных метаболических расстройств, нарушениями сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза, антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолигической активности сосудистой стенки, усугубляющихся по мере утяжеления клинических проявлений заболевания.

2. Характерным признаком расстройств сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом является активация процесса агрегации тромбоцитов уже при легкой форме заболевания, нарастающая при среднетяжелом течении патологии. При тяжелой форме быстропрогрессирукицего пародонтита, наоборот, выявлено резкое снижение агрегационной активности кровяных пластинок, что указывает на определенную фазность изменений состояния агрегационной активности тромбоцитов в динамике заболевания.

3. При сравнительной оценке состояния антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных быстропрогрессирующим пародонтитом с легкой, средней и тяжелой степенями тяжести наблюдается прогрессирующее снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолигической активности сосудистой стенки, коррелирующее с усугублением клинических проявлений заболевания.

4. По мере утяжеления клинических проявлений заболевания прогрессирующая недостаточность антитромбогенной активности сосудистой стенки развивается на фоне локальных (в полости рта) и системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови и слюны.

5. Использование традиционных принципов комплексной терапии при легкой форме быстропрогрессирукицего пародонтита обеспечивает положительную динамику клинической картины заболевания, коррелирующую с повышением антиагрегационной активности эндотелия сосудов, восстановлением антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, нормализацией агрегационной активности тромбоцитов, подавлением чрезмерной интенсификации процессов липопероксидации, нормализацией антиоксидантной активности крови и слюны.

6. При быстропрогрессирующем пародонтите средней и тяжелой степенях применение традиционных методов комплексного лечения (терапевтических и

хирургических) способствует определенному улучшению клинической картины заболевания, однако не обеспечивает Нормализации агрегационной функции тромбоцитов, антитромбогенной активности сосудистой стенки, реактивации супероксиддисмутазы и каталазы крови и слюны, нормализации уровня малонового диальдегида и гидроперекисей липидов в крови и слюне.

7. Включение в комплексную терапию больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степеней препарата мексидол, обладающего свойствами антиоксиданта, мембранопротектора с противовоспалительным и иммуностимулирующим эффектами, способствует полноценному купированию основных клинических проявлений заболевания в отличие от аналогичных групп бальных, не получавших в комплексной терапии мексидол. У больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней степени установлен параллелизм между восстановлением антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и положительной динамикой клинических симптомов заболевания.

Научная новизна исследования

В работе впервые показана роль нарушений сосудисто - тромбоцитарного механизма гемостаза в патогенезе расстройств микроциркуляции при быстропрогрессирующем пародонтите.

Установлена взаимозависимость сдвигов агрегационной функции тромбоцитов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом со степенью тяжести патологии. Установлены фазные изменения агрегационной способности кровяных пластинок, проявляющиеся выраженной активацией агрегации при легкой и средней формах быстропрогрессирующего пародонтита с последующим формированием функциональной неполноценности тромбоцитов, резким угнетением их агрегационной функции при тяжелой форме заболевания, сочетающихся с развитием геморрагий.

Изучен характер нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных с различной степенью тяжести быстропрогрессирующего пародонтита. Показаны прогрессирующее угнетение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудов по мере нарастания тяжести клинических проявлений патологии пародонта, а также установлена патогенетическая взаимосвязь активации процессов липопероксидации, снижения антиоксидангной защиты клеток крови и слюны с нарушениями агрегационной способности тромбоцитов, антитромбогенного потенциала сосудистой стенки у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести.

Результаты исследования позволили патогенетически обосновать целесообразность применения в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита фармакологического препарата мексидол, обладающего антиоксидантным, антигипоксантным, мембраностабилизирующим свойствами, в соответствии с положительной динамикой клинической картины и корригирующим эффектом указанной терапии на показатели агрегационной способности тромбоцитов, антиагрегационные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства сосудистой стенки, а также на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидангной защиты клеток крови и слюны.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований дополнены существующие диагностические и прогностические критерии оценки тяжести воспалительно -

деструктивного процесса в пародонте и эффективности комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита, включающие мониторинг интегративных показателей состояния сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза, в частности, максимальной степени, максимальной скорости агрегации тромбоцитов, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, максимальной скорости их образования, индексов антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической активности эндотелия сосудов в сочетании с показателями содержания в крови и слюне промежуточных продуктов липопероксидации (малонового диальдегида, гидроперекисей липидов), а также активности супероксидцисмутазы, каталазы, уровня сульфгидрильных групп и витамина Е, коррелирующих с тяжестью течения заболевания.

Результаты диссертационного исследования позволили впервые патогенетически обосновать целесообразность использования в комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степеней мексидола -препарата со свойствами антиоксиданга, антигипоксанта, мембранопротекгора в общепринятых дозах.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Материалы работы доложены и представлены на 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых, специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых, специалистов СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2007); 6-й Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007); 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых специалистов СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2008); международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (Одесса, 2008); IV Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); 9-м Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии и терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава в 2009 г.

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Предложенные в работе способ оценки тяжести течения быстропрогрессирующего пародонтита, эффективности его комплексной терапии по интегративным показателям состояния агрегационной функции тромбоцитов, антитромбогенной активности сосудистой стенки, а также рекомендуемые принципы патогенетической терапии быстропрогрессирующего пародонтита средней и тяжелой степени с включением препарата мексидол апробированы и используются при обследовании и лечении больных атипичным пародонтитом в отделении терапевтической стоматологии и отделении ортопедической стоматологии Консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы № 3, г. Саратов.

Публикация

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 261 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 205 отечественных и 102 иностранных источника, иллюстрирована 47 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика контингента обследованных больных быстропрогрессирующим пародонтитом и использованных методов исследований

Для решения поставленных в работе задач под наблюдением находились 120 больных быстропрогрессирующим пародонтитом (БПП) (40 мужчин и 80 женщин): с легкой степенью тяжести заболевания (40 человек), средней (40 человек) и тяжелой формами (40 человек). Больные проходили амбулаторное лечение в ММУ «Стоматологическая поликлиника № 3», г. Саратов, и в консультативной стоматологической поликлинике Клинической больницы №3, г. Саратов, в период с 2006 по 2008 гг.

В контрольную группу вошли 20 практически здоровых пациентов без заболеваний пародонта, патологии челюстно-лицевой области, без тяжелых сопутствующих висцеральных заболеваний.

Из обследования исключались пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта -(гастрит, гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), эндокринной патологией (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, гиперпаратиреоз различного генеза), аутоиммунной патологией.

При постановке диагноза быстропрогрессирующего пародонтита использовалась классификация болезней пародонта, принятая на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983г.), дополнения к которой были утверждены на Президиуме секции пародонтологии Российской академии стоматологии (2001), где выделили быстропро1рессирующую форму пародонтита.

Критериями постановки диагноза - быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) -у всех обследованных больных служили: молодой возраст пациентов (от 17 до 37 лет), продолжительность заболевания, составляющая от 1 года до 3 лет, генерализованный и прогрессирующий характер деструкции костной ткани и данные объективного исследования (Дмитриева Л.А., 2001; Безрукова Н.В., Груданов А.И., 2003).

Для установления степени тяжести патологического процесса в пародонте во всех группах было проведено комплексное обследование состояния тканей пародонта с использованием общепринятых основных и дополнительных методов исследования стоматологического статуса, включающих опрос пациента, осмотр тканей пародонта и слизистой оболочки ротовой полости, определение глубины пародонтального кармана (по ВОЗ, .1989), степени кровоточивости десен (Muhlemann H.R., 1971), патологической подвижности зубов (Flesar T.J. et al., 1980). Одновременно

проводилась индексная оценка состояния тканей пародонта с вычислением пародонтального индекса - ПИ (Rüssel А., 1967), индекса гигиены полости рта - ИГ (Федоров Ю.А., Володкина В. В., 1971), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса - ПМА (Parma G., 1960). Для объективной оценки состояния структур пародонта (костной ткани альвеолярных отростков, межзубных перегородок, периодонгальной щели) проводилось также рентгенологическое обследование (ортопаятомография).

Для уточнения роли и значения эндотелиальной дисфункции в механизмах расстройств микроциркуляции при быстропрогрессируюшем пародонтите производилась комплексная интегративная оценка состояния сосудисто-тромбоцитарнош механизма гемостаза по показателям агрегационной функции тромбоцитов и антитромбогенной активности сосудистой стенки.

Изучение агрегации тромбоцитов осуществлялось в обогащенной тромбоцитами плазме (З.А. Габбасов и соавт., 1989) на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов 230 LA"Biola» (Россия) в момент первичного обращения и на фоне адекватной комплексной терапии. В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ в конечной концентрации 2,5 мкМ (фирма "Технология-Стандарт", Россия). По кривой светопропускания оценивали максимальную степень агрегации (LT, Max V) и максимальную скорость агрегации (LT, Max S) тромбоцитов, а по кривой средневзвешенного радиуса определяли максимальный размер тромбоцитарных агрегатов (R, Max V) и максимальную скорость образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (R, Max S).

Для изучения ангитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности) была использована манжеточная проба. Последняя основана на создании кратковременной (3 мин) локальной ишемии и циркуляторной гипоксии в тканях верхней конечности путем наложения манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и создания в ней давления, превышающего систолический показатель на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов в условиях нормы в кровь простациклина, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена (Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и соавт., 1992).

По разнице в содержании этих факторов в 1фови, взятой до и после наложения манжетки, судили о состоянии тромборезистентности сосудов по величинам индексов антиагрегационной (ИААСС), антикоагулянтной (ИАКАСС) и фибринолитической активности сосудистой стенки (ИФАСС).

В целях выяснения патогенетических механизмов расстройств антитромбогенной активности сосудистой стенки и выявления системных метаболических сдвигов у больных с быстропрогрессирующим пародонтитом производилась оценка интенсивности процессов липопероксидации и аутоинтоксикации общепринятыми методами по содержанию малонового диальдетида (МДА), гидроперекисей липидов (ГПЛ), молекул средней массы (МСМ) в крови и слюне, а также перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ). О состоянии антиоксидантной системы крови и слюны судили по уровню активности ферментных факторов - каталазы, супероксиддисмутазы (СОД), а также по содержанию неферментных компонентов антирадикальной защиты клеток - витамина Е и общих сульфгидрильных (SH-) групп.

Для исследования состояния процессов липопероксидации и антиоксидантных механизмов защиты в полости рта у стоматологических пациентов осуществляли забор ротовой жидкости, включающей смесь слюны с микроорганизмами ротовой полости, продуктами их жизнедеятельности, слущенными клетками эпителия, зубным налетом.

слюнными тельцами, десневой жидкостью, содержимым десневых и пародонтальных карманов. Забор нестимулированной ротовой жидкости в количестве 5 мл осуществляли утром натощак до чистки зубов в сухую стерильную пробирку в течение 5 минут. В дальнейшем в работе понятие «ротовая жидкость» будет приравнено к понятию «слюна», которое является более распространенным и общепринятым в реальной стоматологической практике.

Для оценки эффективности общепринятого комплексного лечения у пациентов с различной степенью тяжести быстропрогрессирующего пародонтита проводили исследование всех изучаемых показателей до и после проведения лечебных мероприятий, адекватных степени тяжести заболевания.

В группах пациентов со средней и тяжелой формами быстропрогрессирующего пародонтита была апробирована патогенетически обоснованная коррекция выявленных нарушений функциональной активности тромбоцитов, антитромбогенного потенциала крови, процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы крови и слюны на фоне оценки клинической картины заболевания с помощью антиоксиданта и антигипоксанта мексидола, используемого нами впервые в комплексном лечении быстропрогрессирующего пародонтита. Для создания системного эффекта мексидола препарат вводили внутримышечно по 2 мл в 5% - й концентрации 1 раз день в течение 10-14 дней (Ларенцова Л.И., Макашовский Ю.М., Воронина Т.А. и соавт., 2002; Лемецкая Т.И., Кузьмина Э.М., Сухова Т.В. и соавт., 2007).

Статистическая обработка результатов исследований производилась на компьютере ШМ PC AT непараметрическими методами оценки по программе Statistica 6.0. Для сравнения значений использовался U-критерий Mann-Whitney, рассчитывались Z-критерий Фишера и показатель достоверности Р.

Результаты исследований и их обсуждение

Как показали результаты наблюдений, больные с легкой степенью течения быстропрогрессирующего пародонтита предъявляли жалобы на небольшую кровоточивость десен при механических воздействиях во время чистки зубов, приеме жесткой и грубой пищи. Область шейки зубов была более чувствительна, чем коронка, к действию температурных факторов (охлаждение и нагревание) и других физических раздражителей. При объективном осмотре установлены наличие зубных камней, гиперемия маргинальной зоны десен и появление незначительной подвижности зубов фронтальной группы.

Величина индекса гигиены (ИГ) превышала показатель контрольной группы (р=0,0001) и соответствовала удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта. Папиллярно-маргинально-альвеолярный (РМА) и пародонталъный индексы (ПИ) были выше контрольных величин (р=0,0008;р=0,003).

При исследовании состояния сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза было установлено развитие системной активации агрегационной функции тромбоцитов, что проявлялось увеличением показателей максимальной степени агрегации (р=0,0088), максимальной скорости агрегации тромбоцитов (р=0,00001), максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов (р=0,0015) и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (р=0,0001) по сравнению с данными контрольной группы пациентов (рис. 1).

,_

¿-1

п .......

2 1

».иг л.". Ы^Л-;/***.-*!*:'»

* 4

2

•

60 .50 [40 .30 |3> 10 [о

I, мин

%

11111111111111 усл.ед. 1, мин

Рис. 1. Типичные агрегатограммы контрольной группы лиц и больных быстропрогрессирующим пародонтнгач различной степени тяжести

Примечание:

I - агрегатограмма контрольной группы лиц;

2- агрегатограмма больных с легкой степенью тяжести заболевания;

3- агрегатограмма больных со средней степенью тяжести заболевания; 4 - агрегатограмма больных с тяжелой формой заболевания;

А- кривая светопропускания;

Б - кривая средневзвешенного радиуса.

Индуктор агрегации - АДФ в конечной концентрации 2,5 мкМ.

Индексы антиагрегациоиной активности (ИААСС) и фибринолитической активности сосудистой стенки (ИФАСС) соответствовали контрольным величинам. При исследовании антикоагуляитных свойств сосудистой стенки бьшо установлено незначительное снижение индекса антикоагулянтной активности сосудов (ИАКАСС) относительно контрольных показателей (р=0,02), в то же время после веноокклюзионного теста выявлено достоверное увеличение активности антитромбина III по отношению к исходным значениям до наложения манжеты (р1=0,0007). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при легком течении патологии в целом сохранялась антитромбогенная активность эндотелия сосудов, и в определенной степени поддерживался баланс между тромбогенными и антитромбогенными факторами, сегрегируемыми эндотелием в кровоток.

Активация тромбоцитарного звена системы гемостаза сочеталась с системной и локальной «в полости рта» активацией процессов липопероксидации, о чем свидетельствовало увеличение содержания промежуточных продуктов ПОЛ (МДА, ГПЛ) в плазме крови, эритроцитах (рис.2) и слюне (рис. 3).

Одновременно увеличивалось содержание МСМ в крови и слюне (р=0,001;р=0,01), снижалась перекисная резистентность эритроцитов (р=0,001).

Обнаруженные сдвиги возникали на фоне активации ферментных и неферментных звеньев антиоксидантной системы крови и слюны, в частности СОД, каталазы, увеличения уровня витамина Е, сульфгидрильных групп (табл.1), направленных на предупреждение повреждающего действия свободных радикалов на структурные компоненты биомембран клеток различной морфо-функциональной организации.

ыкмоm/мл

Рис. 2. Изменение содержания малонового диальдегида в плазме крови и эритроцитах у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести

Примечание:

1- контрольная группа лиц;

2- больные с легкой степенью тяжести заболевания;

3- больные со средней степенью тяжести заболевания;

4- больные с тяжелой формой заболевания;

* - обозначены достоверные различия с показателями контрольной группы лиц.

аМДА*

После проведенного комплексного лечения, включающего локальную противовоспалительную, а в ряде случаев, и системную антибактериальную терапию, санацию и устранение пародонтальных карманов (удаление зубных отложений, противовоспалительная терапия), была установлена выраженная положительная динамика клинической картины БПП: исчезали признаки воспаления десен, отмечена нормализация основных стоматологических индексов (ИГ, РМА), величины которых достоверно снижались и достигали показателей контрольной группы. Пародонтальный индекс уменьшался по сравнению с исходной величиной, оставаясь при этом выше контроля. Одновременно выявлена нормализация агрегационной функции тромбоцитов. Об этом свидетельствовало уменьшение максимальной степени (р«=0,009) и максимальной скорости агрегации (р«=0,02), максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов (р»=0,005) и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (р«=0,0001) по сравнению с таковыми показателями до начала лечения, причем оказалось, что после проведенной терапии данные показатели кривой светопропускания и кривой средневзвешенного радиуса достигали контрольных величин.

Одновременно была отмечена нормализация функционального состояния эндотелия сосудов, о чем свидетельствовало существенное улучшение его антиагрегационных, антикоагулянтных и фибринолитаческих свойств, коррелирующее с положительной динамикой клинических проявлений заболевания. В то же время после завершения курса традиционного лечения у пациентов с легкой степенью тяжести течения БПП были выявлены нормализация содержания в крови и слюне МДА, ГПЛ, МСМ, уменьшение процента гемолиза эритроцитов, восстановление активности СОД, каталазы, содержания витамина Е и уровня сульфгидрильных групп.

Последующие клинико-лабораторные наблюдения проведены у пациентов со средней степенью тяжести заболевания. Больные предъявляли жалобы на кровоточивость и болезненность десен даже при небольших по силе механических воздействиях, значительную подвижность и смещение отдельных зубов, неприятный запах изо рта. При осмотре выявлялись выраженные признаки воспалительного процесса слизистой оболочки десен, увеличение глубины пародонтальных карманов, наличие зубных камней, мягкого зубного налета, а также над - и поддесневых зубных отложений, что свидетельствовало о неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта. Установлено увеличение показателей индекса гигиены (р=0,0004;р,=0,0001), папиллярно-маргинально-альвеолярного (р=0,001;р]=0,001) и пародонтального (р=0,0001;р!= 0,001) индексов по сравнению с величинами контроля и легкой степенью тяжести патологии.

Одновременно было отмечено дальнейшее нарушение функциональной активности тромбоцитов, проявляющееся увеличением максимальной степени агрегации (р=0,002; р|=0,0001), максимальной скорости агрегации (р= 0,03;р1~0,0001), максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов (р= 0,0069;р)=0,03) и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (р= 0,0002;р1=0,001) по сравнению с аналогичными показателями пациентов с легкой степенью тяжести БПП и контрольной группы лиц (рис. 1).

Нарастание агрегационной активности тромбоцитов развивалось на фоне недостаточности анппромбогенных свойств сосудистой стенки, что выражалось в виде уменьшения индексов антиагрегационной (р=0,0001;р]=0,0001), антикоагулянтной (р=0,0001;рг=0,05) и фибринолитической (р=0,0001;р1=0,0002) активности сосудов по сравнению с таковыми показателям контроля и больных с легкой формой БПП.

Полученные данные свидетельствуют о прогрессировании процессов повреждения эндотелиальных клеток, формировании эндотелиальной дисфункции как одного из патогенетических факторов развития микротромбозов при среднетяжелых формах БПП.

При изучении состояния процессов липопероксидации и факторов антиоксидантной защиты крови у больных со среднетяжелой формой быстро прогрессирующего пародонтита были установлены дальнейшая интенсификация перекисного окисления липидов и усиление аутоинтоксикации, о чем свидетельствовало нарастание уровня МДА (рис. 2) и ГПЛ в плазме крови и эритроцитах (р-0,0001; р,=0,0001; р=0,0001;р1=0,0001), количества МСМ в цельной крови (р=0,0001; р 1=0,0001) по сравнению с таковыми показателями групп контроля и пациентов с легкой формой патологии.

Усиление интенсификации ПОЛ у пациентов данной группы в момент обострения заболевания сопровождалось формированием недостаточности как ферментных, так и неферментных факторов антиоксидантной защиты крови. Так, установлены ингибирование активности СОД и каталазы в эритроцитах, снижение уровня 8Н-групп в цельной крови и содержания витамина Е в сыворотке крови не только по отношению к показателям контроля, но и показателям при легкой степени тяжести БПП (табл. 1).

Одновременно обнаруживались увеличение содержания в слюне промежуточных продуктов липопероксидации - МДА (р=0,0003^=0,0001), ГПЛ (рис. 3), нарастание уровня МСМ (р=0,0001; р1=0,003) относительно показателей контрольной группы лиц и пациентов с легкой степенью тяжести изучаемой патологии.

Таблица 1

Показатели активности антиоксидантной системы крови у больных быстропрогрессируюищм пародонтитом различной степени тяжести

Группы ^наблюдений Изучаемые4^ показатели \ Контроль (п=20) Легкая степень тяжести заболевания (п=40) Средняя степень тяжести заболевания (п=40) Тяжелая форма заболевания (п=40)

сод (в эритроцитах), ед/мл. 360,8 (335;382,5) 386,0 (380;392) 2=2,94 р=0,01 341,7 (334,5;348,5) 2=2,5; р=0,01 2,=5,34; р,=0,001 295,7 (270;327,5) 2=4,59; р=0,001 21=3,78;р1=0,0001 22=5,13; р2=0,001

Каталаза (в эритроцитах), мкЕд/л. 5,0 (4,9:5,2) 5,62 (5,2;6,01) 2=3,8 р=0,002 4,2 (4,0; 4,4) 2=2, 89; р=0,003 21=2,88; р,=0,003 3,07 (2,7;3,35) г=4,64; р=0,0001 2,=3,78;р,=0,0001 22=2,88;р2=0,003

8Н-группы (в крови) ммоль/л 1,97 (1,72;2,23) 3,09 (2,98;3,18) 2=3,13; р=0,001 1,65 (1,55; 1,75) 2=2, 57; р= 0,01 21=2,89; Р1=0,003 1,42(1,3,1,56) 2=4,62; р=0,001 21=3,78;р1=0,0001 22=2,6; р2=0,008

Витамин Е (в сыворотке), • ед. опт. пл. 20,3 (18,9;22,6) 24,9 (22,6;27,2) г-3,01 р=0,002 17,0 (16,7 ;17,3) 2=2,88; р= 0,003 2,=2,88; р,=0,003 15,1 (14,2; 16,1) . 2=4,62; р=0,0001 2,=3,78;р,=0,0001 2-1=2,88;р2=0,003

ПРЭ, (% гемолиза эритроцитов) 1,37 (1,17;1,65) 1,8 (1,71;1,89) 2=3,13 р=0,001 3,7 (2,9;4,5) 2=3,13; р=0,001 2,=3,13; ргО.ОО! 4,2 (3,9;4,5) 2=3,14; р=0,001 2,=3,13;р,=0,001 22=1,6; Рз=0,1

Примечание:

г, р- рассчитаны по отношению к показателям контрольной группы;

ъ., р*- рассчитаны по отношению к показателям данной группы до лечения;

р!~ рассчитаны по отношению к показателям пациентов с легкой степенью тяжести заболевания;

г2, Рг- рассчитаны по отношению к показателям пациентов со средней степенью тяжести заболевания.

Выявленное усиление локальной интенсификации процессов липопероксидации в полости рта при среднетяжелом течении БПП развивалось на фоне ингибирования антирадикальных механизмов защиты клеток ротовой полости, что выражалось в значительном уменьшен™ активности СОД (р=0,05;р1=0,001), каталазы слюны (рис. 4), а также снижении уровня 8Н- групп (р=0,001;р1=0,001) и витамина Е в слюне (р=0,001; р!=0,001) по сравнению с показателями контрольной группы лиц и больных с легким течением БПП.

еа/мп

Рис. 3. Изменение содержания гидроперекисей лнпидов в слюне у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести

Примечание:

1- контрольная группа лиц;

2- больные с легкой степенью тяжести заболевания;

3- больные со средней степенью тяжести заболевания;

4- больные с тяжелой формой заболевания;

* - обозначены достоверные различия с показателями контрольной группы лиц.

Рис. 4. Изменение активности каталазы в слюне у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести

Примечание:

1- контрольная группа лиц;

2- больные с легкой степенью тяжести заболевания;

3- больные со средней степенью тяжести заболевания;

4- больные с тяжелой формой заболевания;

* - обозначены достоверные различия с показателями контрольной группы лиц.

В дальнейшем была проведена оценка эффективности традиционного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней степени тяжести заболевания (п=20), включающего противовоспалительную, системную антибактериальную терапию, устранение пародоитальных карманов хирургическим путем (лоскутные операции, открытый кюретаж), с последующим ортопедическим

и/или ортодонтическим лечением. В другой группе (п-20) пациентов указанная комплексная терапия дополнительно включала использование антиоксиданта и мембранопротекгора системного действия - мсксидола.

Как оказалось, в группе больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней степени тяжести после проведенного общепринятого лечения в течение 10-14 дней установлены улучшение гигиенического состояния полости рта, уменьшение гиперемии и отека, кровоточивости десен, интенсивности болевых ощущений. В то же время через 3 месяца после лечения сохранялись жалобы на подвижность зубов. Показатели пародонтального, папиллярно-маргинально-альвеолярного индексов, индекса гигиены полости рта уменьшались по сравнению с таковыми до лечения (р1=0,006;р1=0,0001;р1=0,0001), оставаясь в то же время значительно выше контрольных величин (р =0,003;р=0,0001;р=0,0001) (рис. 5).

При изучении агрегационной функции тромбоцитов у данной группы пациентов в указанные сроки было отмечено некоторое снижение максимальной степени агрегации (р1=0,05), максимальной скорости агрегации (р] =0,001), максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов (р1=0,001) и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (р,Ю,0001) по сравнению с таковыми величинами до начала лечения, однако они не достигали в полной мере показателей контроля.

Установлена также частичная нормализация антитромбогенного потенциала эндотелия сосудов, однако индексы антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолигической активности сосудистой стенки после проведенного традиционного лечения оставались меньше контрольных показателей (р=0,004;р=0,001;р=0,0001).

Одновременно установлено некоторое снижение содержания ГШ1 (р1 =0,001) и МДА (р( =0,01) в плазме крови и эритроцитах, МСМ (р[=0,06) в крови по сравнению с аналогичными величинами до начала терапии; в то же время их содержание было выше контрольных показателей. Выявлено лишь незначительное повышение активности СОД (р, =0,02), каталазы (р1=0,05) в эритроцитах, содержания витамина Е (р!=0,003) в сыворотке крови по сравнению с показателями до лечения, не достигающее однако контроля.

В слюне уровень МДА, ГПЛ и МСМ уменьшался относительно исходных значений до лечения, однако указанные показатели не достигали величин контрольной группы, что свидетельствовало о стойкой активации процессов липопероксидации в мембранных структурах ротовой полости. В то же время у больных со средней степенью тяжести течения БПП общепринятое комплексное лечение не обеспечивало нормализации показателей антиоксидантной активности слюны: СОД, каталазы, уровня БН- групп и витамина Е.

Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности традиционных методов лечения среднетяжелой формы БПП, что диктует необходимость поиска и апробации новых патогенетически обоснованных способов коррекции выявленных нарушений различных звеньев системы гемостаза при атипичном течении пародоктита, обеспечивающих в значительной степени уменьшение выраженности воспалительного процесса в пародонте и улучшение клинической картины заболевания.

В связи с вышеизложенным была проведена серия клинико-лабораторных исследований у больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней степени тяжести по апробации использования в комплексной терапии препарата системного

действия - мексидола, обладающего антноксидаитными и мембранопротекторными свойствами, противовоспалительным и иммуностимулирующим эффектаиш. В соответствии с данными литературы мексидол широко используется в интенсивной терапии заболеваниий, связанных с усилением свободнораднкалыюго окисления и снижением антиоксидантной защиты - острого (анемического инсульта, при лечении артериальной пшертензии, ишемических нарушеш1Й мохового кровообращения (Кандыба Д. В., Жулев Н.М., Сокуренко Г.Ю. и соавт., 2006; Одинцова Н.Ф., 2006; Серегнн В.И., 2006). Имеются данные об успешном применении препарата в комплексном лечении хронического пародонтита и пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Воронина Т.А. и соавт., 2002; Петрович Ю.А., 2004; Островская Л.Ю., 2008).

До настоящего момента мексидол не находил применения в практике лечения быстропрогрессирующего пародонтита. Однако выявленные нами впервые закономерности системной активации липопероксидации, характеризующейся чрезмерным накоплением в крови и слюне промежуточных продуктов ПОЛ, коррелирующим с тяжестью клинических проявлений заболевания, позволили использовать его в терапии заболевания быстропрогрессирующим пародонтитом.

Как оказалось, применение 5 % - ного раствора мексидола по 2 мл I раз в день в комплексном лечении среднетяжелых форм данной патологии пародонта в течение 1014 дней способствовало выраженной положительной динамике клинической картины заболевания. У пациентов исчезали жалобы на неприятный запах изо рта, гноетечение, кровоточивость десен, уменьшалась подвижность зубов, исчезали болевые ощущения. При осмотре на фоне исчезновения резко выраженных признаков воспалительного процесса выявлялось уменьшение глубины пародонтальных карманов. При этом отмечено значительное уменьшение показателей папиллярно-маргинально -альвеолярного и пародонтального индексов, индекса гигиены полости рта не только по сравнению с таковыми показателями до лечения (р»=0,001;р.=0,003;р.=0,001), но и величинами подгруппы пациентов, лечение которых осуществлялось по традиционной схеме и не включало мексцдол (р1=0,001;р1=0,009;р1=0,009) (рис.5).

Использование мексидола в комплексном лечении обеспечивало улучшение антитромбогенных свойств сосудистой стенки. Об этом свидетельствовало повышение индексов антиагрегационной (рг0,02), антикоагулянтной (рг0,06) и фибринолитической (р|=0,08) активности сосудистой стенки по сравнению с величинами в группе пациентов, не получавших мексидол. В то же время их значения оставались несколько меньше контрольных показателей. Применение мексидола приводило и к подавлению чрезмерной интенсификации процессов системной и локальной («в полости рта») липопероксидации и аутоинтоксикации по сравнению с таковыми иоказателяьш подгруппы больных, не получавших мексидол. Об этом свидетельствовало уменьшение содержания ГПЛ (р1=0,002; р^О.04; р!=0,005), МДА (р1=0,06;р1=0,02; рг0,001), МСМ (рг'0,04; р,=0,01) в плазме крови, эритроцитах, в слюне относительно аналогичных показателей в подгруппе пациентов после традиционного лечения без использования мексидола. Одновременно наступала и более выраженная реактивация ферментных факторов антиоксидантной защиты клеток крови и полости рта - СОД (р,=0,001; р!=0,001) и каталазы (р1=0,004; р1=0,004), а также повышалось содержание неферментных факторов антирадикальной защиты клеток - витамина Е (р!=0,003; р1=0,05) и сульфгидрильных групп (р'=0,003; р1=0,004) в крови и слюне. Указанные сдвиги обусловили и повышение перекисной резистентности эритроцитов по отношению к показателям групп сравнения.

12 14

А. Б.

Рис. 5. Сравнительная оценка влияния различных видов комплексного лечения 1 на показатели пародонтального индекса, индекса гигиены (рис.5.А) и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (рис.5.Б.) у больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней степени тяжести

Примечание:

1- контрольная группа лиц;

2- больные со средней степенью тяжести заболевания до лечения;

3- больные со средней степенью тяжести заболевания после традиционной терапии;

4- больные со средней степенью тяжести заболевания на фоне применения мексидола;

* - обозначены достоверные различия с показателями контрольной группы лиц. !

Последующие исследования проведены у пациентов с тяжелой формой быстропрогрессирующего пародонтита. При обследовании данного контингента 1 больных были выявлены жалобы на выраженную кровоточивость и болезненность десен не только при существенных механических воздействиях, но и при приеме пищи. Пациенты отмечали повышенную подвижность и смещение зубов, появление отека и покраснения десен, неприятного запаха изо рта. Вышеуказанные жалобы сопровождались появлением абсцессов (в области верхушки корня, средней его части или пришеечной области), увеличением степени подвижности зубов и ухудшением общего состояния больного (повышение температуры тела до 38°С, слабость, головная боль).

При осмотре полости рта и тканей пародонта были выявлены выраженная гиперемия, отек десневого края, болезненность десен при их пальпации. При наличии абсцесса в момент надавливания на край десны из пародонтальных карманов выделялся гнойный экссудат. Параллельно усугублялись и геморрагические проявления. Об этом свидетельствовали жалобы пациентов на постоянную кровоточивость десен, а также результаты проведения зондовой пробы.

Значение индекса гигиены полости рта достигало в среднем 2,87 баллов, соответствующих по общепринятой классификации плохому гигиеническому состоянию ротовой полости. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс составил у пациентов данной группы 71,09%, что свидетельствует о прогрессирующем характере воспалительно - деструктивного процесса в тканях пародонта. Величина

пародонтального индекса также возрастала по сравнению с показателями легкой и средней форм БПП, достигая верхних значений, характерных для тяжелой степени поражения пародонга (ПИ - 6,5 баллов).

При изучении состояния сосудисто - тромбоцитарного механизма гемостаза у пациентов с тяжелой формой БПП установлено значительное угнетение АДФ -индуцируемой агрегации тромбоцитов, о чем свидетельствовало уменьшение максимальной степени агрегации (р=0,002;р! =0,001;рг=0,001), максимальной скорости агрегации (р=0>0002;рг"0,0001 ;р2 =0,0001) тромбоцитов, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов (р=0,0069; р1=0,0001;р2=0,001) и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (р=0,0002;р1=0,001; р2=0,0001) как по сравнению с таковыми показателями при более легких формах заболевания, так и контрольной группой обследованных лиц (рис. 1). Одновременно было выявлено дальнейшее уменьшение индексов антиагрегационной (р=0,0001 ;р1=0,003;р2=0,003), антикоагулянтной (р=0,001;р,=0,003;р2=0,01) и фибринолигической (р=0,0001;р1=0,0001;р2=0,001) активности сосудистой стенки по отношению к показателям групп контроля и больных с легким и среднетяжелым течениями заболевания.

Прогрессирующее снижение ангитромбогенных свойств эндотелиоцитов коррелировало с чрезмерной активацией перекисного окисления липидов биомембран клеток крови и усилением аутоинтоксикации, что выражалось в значительном увеличении содержания в эритроцитах и плазме крови малонового диальдегида (рис. 2), гидроперекисей липидов (р=0,001 ;р=0,0001;р,=0,0001 ^=0,0001 ;р,=0,001; Р2=0,0001), молекул средней массы (р=0,001 ;р | =0,001 ;р2=0,001) не только по отношению к контрольным величинам, но и показателям пациентов групп сравнения с более легкими формами заболевания.

При изучении состояния антирадикальной защиты клеток крови у пациентов с тяжелым течением быстропрогрессирующего пародонтита было выявлено дальнейшее истощение как ферментных, так и неферментных факторов антиоксидантной системы. Установлены значительное уменьшение активности СОД, каталазы, ассоциированных с эритроцитами, резкое возрастание количества гемолизированных эритроцитов за счет снижения перекисной устойчивости их мембран, снижение уровня сульфгидрильных групп и витамина Е в крови по отношению к контрольным величинам и показателям больных с легкой и среднетяжелой формами патологии (табл. 1).

Одновременно у пациентов с тяжелой формой заболевания была отмечена дальнейшая локальная активация свободнорадикального окисления мембранных структур в полости рта, в частности, в тканях пародонга. Об этом свидетельствовало значительное накопление в слюне обследованных пациентов МДА (р=0,0003; р1=0,0001;р2=0,0001), ГПЛ (рис. 3) по сравнению с показателями контрольной группы и пациентов с более легкими формами патологии.

Выраженные метаболические сдвиги у больных с тяжелой формой БПП проявлялись также в прогрессирующем угнетении антиоксидантной активности слюны, обеспечиваемой витамином Е (р=0,001;р1=0,0001р2=0,001;), каталазой (р=0,001 ;р|=0,0001 ;р2=0,001), СОД (р=0,001 ;р,=0,0001 ;р2=0,001) и БН- групп (р=0,001; Р1=0,0001; р2=0,001), что выражалось в снижении их содержания по сравнению с таковыми показателями при легкой и среднетяжелой формах патологии, а также контрольными величинами.

Учитывая выраженность и обширность клинических проявлений данной формы БПП, большую глубину пародонтальных карманов (до 6-8 мм), высокий процент абсцедирования (28%) всем пациентам было назначено комплексное лечение, включающее в себя антибактериальную терапию, хирургические вмешательства, витаминотерапию, антигистаминные средства и иммуномодуляторы.

■ Продолжительность основного курса терапии возрастала до 14 -21-го дня. Однако после комплексного лечения в группе пациентов с тяжелой формой БПП (п=20) не удалось добиться стойкого положительного эффекта воздействия общепринятого терапевтического и хирургического лечения и, соответственно, полного выздоровления пациентов. О недостаточной эффективности общепринятого комплексного лечения БПП свидетельствовала величина стоматологических индексов, значения которых не достигали контрольной группы лиц. Спустя 3 месяца у обследованных больных продолжали сохраняться жалобы на кровоточивость десен и их болезненность, а также небольшую подвижность зубов. После проведения комплексного лечения сохранялась недостаточность сосудисто - тромбоцитарного механизма гемостаза; имело место снижение индексов антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки относительно контрольных показателей и групп сравнения. Содержание ГПЛ (р*=0,41), МДА (р*=0,96) в плазме крови и эритроцитах, характеризующих системную активацию процессов свободно - радикального окисления липидов, а также уровень МСМ (р*=0,95), отражающих степень выраженности аутоинтоксикации, оставались практически на том же уровне, что и до проведения лечения. Указанные показатели существенно превышали показатели практически здоровых лиц, что свидетельствовало о сохраняющейся активации процессов липопероксидации. Активность СОД (р=0,001), каталазы (р=0,001)в эритроцитах, показатели перекисной резистентности эритроцитов, а также уровень витамина Е (р=0,0001) и БН- групп (р=0,001) в крови больных с тяжелой формой патологии, несмотря на комплекс лечебных мероприятий, были существенно ниже показателей практически здоровых лиц.

После осуществления традиционного терапевтического и хирургического лечения больным с тяжелой формой БПП была дана сравнительная оценка его влияния на состояние процессов липопероксидации и активность АОС слюны. В ходе проведенных клинико-лабораторных наблюдений оказалось, что у больных не произошло нормализации интенсивности процессов ПОЛ в слюне и содержания факторов антиоксидантной защиты.

Величины всех изученных интегративных показателей свободнорадикальной дезорганизации клеточных мембран (МДА, ГПЛ, МСМ) оставались на уровне значений до проведения лечения, значительно превышая при этом контрольные величины.

Показатели ферментных и неферменгаых факторов антиоксидантной активности слюны у больных, прошедших курс традиционного комплексного лечения, не достигли значений контрольной группы, оставаясь существенно меньше таковых, что свидетельствует о сохраняющейся недостаточности антирадикальных механизмов, несмотря на проведенное комплексное лечение.

Анализ полученных результатов позволил сделать заключение, что проведение традиционного комплексного лечения тяжелой формы БПП не оказывает достаточного положительного корригирующего воздействия на изучаемые показатели сосудисто-

тромбоцитарного механизма гемостаза, антитромбогенной активности сосудов и метаболические сдвиги.

Отсутствие должной эффективности традиционных методов терапии тяжелой формы заболевания БПП, а также установленная нами патогенетическая значимость активации свободно-радикальной дестабилизации биомембран клеток различной морфо-функциональной организации в механизмах развития БПП определили необходимость использования в комплексном лечении тяжелых форм заболевания мексидола - антиоксиданта системного действия. Препарат вводили по указанной выше схеме.

Оценку эффективности данного лечения осуществляли по показателям стоматологического статуса пациентов другой подгруппы с тяжелым течением быстропрогрессирующего пародонтита (п=20). Как оказалось, после проведения курса терапии с включением мексидола обнаружены улучшение клинической картины заболевания и уменьшение показателей основных индексов, характеризующих состояние тканей пародонта: пародонтального индекса (р1=0,003), папиллярно-маргинально-альвеолярного (р1=0,003) индекса и индекса гигиены полости рта (р!=0,03) по сравнению с группой больных тяжелой формой БПП, не получавших мексидол. В то же время величины индексов превышали значения контрольной группы пациентов.

Таким образом, резюмируя полученные результаты в целом, следует заключить, что одним из ведущих патогенетических факторов расстройств локальной («в полости рта») и системной микрогемодинамики при быстропрогрессирующем пародонтите являются нарушения агрегационной функции тромбоцитов, прогрессирующая недостаточность антиагрегационной, ангикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, коррелирующие с активацией процессов липопероксидации, недостаточностью ферментных и неферментных факторов антиоксидантной защиты крови и слюны, степенью и выраженностью тяжести клинических проявлений патологии.

Полученные в работе данные свидетельствуют о недостаточной эффективности традиционных методов лечения среднетяжелых и тяжелых форм воспалительно -деструктивных процессов в тканях пародонта при быстропрогрессирующем пародонтите, не позволяющих предотвратить свободнорадикальную дезорганизацию мембран клеток различной морфофункциональной организации, развитие системных метаболических сдвигов, нарушений тромборезистентности сосудистой стенки и микроциркуляторных расстройств.

Углубление существующих представлений о патогенезе быстропрогрессирующего пародонтита на молекулярно-клеточном, органном и системном уровнях позволило сформулировать новые принципы патогенетической терапии атипичного пародонтита с использованием антиоксидантов и мембранопротекторов, а также новые возможности оценки эффективности комплексной терапии и прогнозирования течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Одним из ведущих механизмов развития микроциркуляторных расстройств у больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести является снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, коррелирующее с тяжестью клинических проявлений

патологии. При быстропрогрессирующим пародонтите легкой степени антитромбогенная активность сосудистой стенки остается в пределах нормы.

2. Лгрегационная активность тромбоцитов претерпевает фазные изменения в динамике быстропрогрессирующего пародонтита: при легкой и средней формах заболевания возникает выраженная активация агрегации тромбоцитов, что является одним из инициирующих факторов развития тромбоза в зоне воспалительного процесса и за его пределами с последующими нарушениями оксигенации и трофики тканей пародонта. При тяжелой степени быстропрогрессирующего пародонтита снижается способность тромбоцитов к агрегации.

3. В основе дестабилизации мембран клеток различной морфо-функциональной организации, в частности, клеток периферической крови и тканей органов полости рта, является системная активация процессов липопероксидации, о чем свидетельствует чрезмерное увеличение содержания в крови и слюне малонового диальдегида и гидроперекисей липидов, обнаруживающее параллелизм с тяжестью клинических проявлений заболевания.

4. Ведущим патогенетическим фактором свободнорадикальной дестабилизации биомембран клеток крови и тканей органов полости рта при быстропрогрессирующем пародонтите средней и тяжелой степенях тяжести является недостаточность ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы. При быстропрогрессирующем пародонтите легкой степени возникает компенсаторная активация антирадикальной защиты клеток крови и тканей полости рта.

■ 5. Традиционное комплексное лечение больных быстропрогрессирующим пародонтитом легкой степени обеспечивает не только положительную динамику клинических проявлений заболевания, но и ряда показателей антитромбогенной активности сосудистой стенки. Повышение эффективности существующих принципов комплексного лечения средней и тяжелой форм быстропрогрессирующего пародонтита может быть достигнуто использованием мексидола - антиоксиданта системного действия, обеспечивающего значительное восстановление антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки и более выраженную положительную динамику клинической картины заболевания.

6. В целях объективной оценки прогнозирования течения быстро-прогрессирующего пародонтита и эффективности его комплексной терапии необходим мониторинг ряда высокочувствительных показателей состояния сосудисто-тромбоцигарного звена системы гемостаза (максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, индексов антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки), а также системных метаболических сдвигов (уровня промежуточных продуктов липопероксидации - малонового диальдегида, гидроперекисей липидов в крови и слюне, а также активности супероксидцисмутазы, каталазы, уровня сульфгидрильных групп и а-токоферола).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительных и прогностических критериев оценки тяжести быстропрогрессирующего пародонтита могут быть использованы следующие интегративные показатели:

А. Для оценки сосудисто - тромбоцитарного звена системы гемостаза целесообразно определение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибрннолитической активности сосудистой стенки, а также исследование АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов. Прогностическими неблагоприятными критериями являются угнетение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудов при одновременной активации АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с легкой и средней формами быстропрогрессирующего пародонтита и резким угнетением агрегационной функции тромбоцитов у больных с тяжелой степенью данной патологии.

Б. Для оценки метаболического статуса целесообразно определение содержания гидроперекисей липидов и малонового диальдегида в плазме крови, эритроцитах и слюне, молекул средней массы в цельной крови и слюне, перекисной резистентности эритроцитов, уровня активности ферментных факторов - каталазы и супероксиддисмутазы в эритроцитах и в слюне, содержания сульфгидрильных групп, а также низкомолекулярного антиоксиданта - а- токоферола в цельной крови и слюне. Утяжеление клинической картины заболевания характеризуется чрезмерной активацией процессов свободнорадикального окисления липидов на фоне прогрессирующего истощения антирадикальной защиты клеток крови и слюны.

2. В целях эффективной коррекции нарушений активности процессов перекисного окисления липидов у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом и, соответственно, нормализации метаболической и функциональной активности эндотелия сосудов, стабилизации его антитромбогенных свойств и улучшения микроциркуляции тканей рекомендуется использование в комплексной терапии больных со средней и тяжелой формами патологии препарата с антиоксидантной активностью - мексидола. Для создания системного эффекта последний необходимо вводить внутримышечно по 2 мл в 5% - ной концентрации 1 раз в день в течение 10-14 дней.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпенко, И.Н. Нарушение антитромбогенной активности сосудистой стенки в патогенезе расстройств микроциркуляции у больных быстропрогрессирующим пародонтитом / Н.В. Булкина, Е.В. Понукалина, И.Н. Карпенко // Новые технологии в стоматологии: Материалы 8-й Всероссийской конференции. - Саратов, 2006. - С. 159 -162.

2. Карпенко, И.Н. Нарушение микроциркуляции у больных быстропрогрессирующим пародонтитом / И.Н. Карпенко // Молодые ученые - здравоохранению решона: Материалы 67-й тучно - практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006. - С. 204.

3. Карпенко, И.Н. Микроциркуляторные расстройства у больных быстропрогрессирующим пародонтитом / Н.В. Булкина, Е.В. Понукалина,

И.Н. Карпенко II Приложение к журналу «Ангиология и сосудистая хирургия // Микроциркуляция в клинической практике: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием: - М., - 2006. - С. 11.

4. Карпенко, И.Н. Изменение показателей антиагрегационных свойств эндотелия сосудов и функциональной активности тромбоцитов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом до и после проведения комплексного терапевтического лечения / И.Н. Карпенко // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно - практической конференции студентов и молодых

ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов,

2007,-С. 233-234.

5. Карпенко, И.Н. Нарушение антитромбогенных свойств сосудистой стенки как фактор патогенеза быстропрогрессирующего пародонтита / Н.В. Булкина,

Е.В. Понукалина, И.Н. Карпенко // Пародонтология. - 2007. - №1. - С. 7 - 9.

6. Карпенко, И.Н. Состояние антиагрегационной активности эндотелия сосудистой стенки у больных быстропрогрессирукнцим пародонтитом / И.Н. Карпенко, Е.В. Понукалина, Н.В.Булкина // Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям): Материалы VI международной конференции. - Ярославль, 2007. - С. 126.

7. Карпенко, И.Н. О роли нарушений сосудисто- тромбоцитарного механизма гемостаза в патогенезе микроциркуляторных расстройств при быстро-прогрессируюшем пародонтите / Е.В. Понукалина, Н.В. Булкина,И.Н. Карпенко // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-№1 (19).-С. 51-54.

8. Карпенко, И.Н. О роли активации процессов перекисного окисления липидов в механизмах эндотелиальной дисфункции у больных с атипичной формой пародонтита / И.Н. Карпенко // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 69-й научно - практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. - С. 368 - 369.

9. Карпенко, И. Н. Влияние мексидола на показатели ПОЛ и состояние активности антиоксидантной защиты слюны у больных с тяжелой формой быстропрогрессирующего пародонтита / И.Н. Карпенко, Е.В. Понукалина,

Н.В. Булхина // Современные направления теоретических и прикладных исследований 2008: Материалы международной научно- практической конференции. - Черноморье,

2008. - С. 58- 59.

10. Карпенко, И. Н. Состояние процессов липопероксидации при атипичной форме воспалительных заболеваний пародонта - быстропрогрессирукмцем пародонтите / И.Н. Карпенко, Е.В. Понукалина, Н.В. Булкина // Материалы VI Сибирского физиологического съезда. - Барнаул, 2008. - С. 173.

11. Карпенко, И.Н. Изменение показателей антиагрегационных свойств эндотелия сосудов и функциональной активности тромбоцитов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом до и после проведения комплексного терапевтического лечения / И.Н. Карпенко, Н.В.Булкина, Е.В. Понукалина // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сборник научных трудов. -Ставрополь: Изд - во «Литера», 2008 - С. 131 - 135.

12. Карпенко, И.Н. Оценка эффективности комплексного терапевтического лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом по показателям антиагрегационных свойств эндотелия сосудов и функциональной активности тромбоцитов / И.Н. Карпенко, Н.В. Булкина, Е.В. Понукалина // Российский стоматологический журнал. -2008.-№3,-С. 37-39.

13. Карпенко, И.Н. Характер нарушений агрегационной функции тромбоцитов при различной степени тяжести воспалительно- деструктивного процесса в тканях пародонта у больных быстропрогрессирующим пародонтитом / Н.В. Булкина, Е.В. Понукалина, И.Н. Карпенко // Вестник Российского университета дружбы народов. -2008. - Серия «Медицина». - № 8. - С. 405- 407.

Список прилитых сокращений

АОС - антиоксвдантная система

БПП - быстроирогрессирующий пародонтит

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ИААСС - индекс антиатретационной акпшности сосудистой стенки

ИАКАСС - индекс антикоагулянтной активности сосудистой стенки

ИФАСС - индекс фибринолитической активности сосудистой стенки

ИГ - индекс гигиены полости рта

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средней массы

ПИ - пародонтальиый индекс

ПМА - папиллярно - марпшально - альвеолярный индекс ПОЛ - перекисное окисление липидов ПРЭ - переклепая резистентность эритроцитов СОД - супероксиддисмутаза

Подписано в печать 8.10.2009 г. Формат 60X84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.- печ. 1.0. Тираж 100 Заказ №842

Отпечатано с оригинал- макета в ООО «Принт- клуб», 410026, Саратов, ул. Московская, 160 тел.: (845-2) 507- 888

В настоящее время заболевания пародонта являются широко распространенной патологией. По статистике ВОЗ, в 53 странах мира частота поражения пародонта у лиц различных возрастных групп составляет 80-100 %. При этом распространенность болезней пародонта среди населения нашей страны достигает 98 % (Адмакин О.И., Мамедов А. А., 2004; Петрович Ю.А., Сухова Т.В., Лемецкая Т.И. и соавт., 2005; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006).

Важной проблемой стоматологии является высокая частота поражаемо-сти пародонта у лиц молодого возраста. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте встречаемости заболеваний пародонта в возрасте от 20 до 35 лет. Так, сравнительный анализ состояния пародонта, проведенный при эпидемиологических исследованиях в трех возрастных группах (в возрасте от 20 до 25 лет, от 30 до 44 лет, старше 65 лет), показал, что фактически в молодом и творческом возрасте (от 29 до 44 лет), лишь 4-5 % людей имеют клинически здоровый пародонт и поддерживают адекватную гигиену полости рта (Джемилева Т.А., 1999). Причем в 10% наблюдений диагностируется атипичная форма воспалительного заболевания пародонта - быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) (Орехова Л.Ю., 2004; Ласка-рис Д., Скалли К., 2005; Гаража Н.Н., Гарус Я.Н., Ивашова А.В. и соавт., 2006; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000).

Атипичность указанной патологии заключается в том, что активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте, характеризуется бурными клиническими проявлениями, сопровождается очень быстрой и массивной потерей всех тканей пародонта, в первую очередь кости и отличается крайне неблагоприятным прогнозом (Дмитриева Л.А., 2001; Модина Т.Н., Оспанова Г.Б., Овчинникова О. В. и соавт., 2001; Оспанова Г.Б., Овчинникова О.В., Богатырков Д.В. и соавт., 2001; Орехова Л. Ю., 2004; Безрукова

И.В., Грудянов А.И., 2005; Celenligil Н. et al., 1990; Sjostram К., 1992; Wolf H.F., Klaus E.M., Hassel T.M., 2005).

В настоящее время доминирует концепция инфекционно-аллергического происхождения пародонтита (Иванов B.C., 2001; Цепов А.И., Николаев А.И. 2003; Григорян А.С., Фролова О.А., 2006; Атрушкевич В.Г., 2008). Следует отметить, что развитие локального воспалительного процесса в тканях паро-донта при атипичном пародонтите, безусловно, сочетаются с системными метаболическими и функциональными расстройствами, обусловленными сдвигами гормонального баланса, иммунного и цитокинового статуса (Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и соавт., 2001, 2005; Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. и соавт., 2004; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005; Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., Понукалина Е.В. и соавт., 2006; Kinane D. F., 2001; Vit-kov L., Krautgarther W.D., Hannig M., 2005). Как известно, усиление продукции антигенстимулированными моноцитами, тканевыми макрофагами, лимфоид-ной тканью в зоне воспаления различного генеза провоспалительных цитоки-нов (IL-1, IL-6, IL-8, TNFa и ряда других) сопровождается развитием полимодальных локальных и дистантных эффектов, в частности, расстройствами микроциркуляции в тканях пародонта, а также системными сдвигами коагу-ляционного потенциала крови (Апальков И.П., 1997; Белокопытова В.Н., 2002; Киричук В.Ф., Лепилин А.В., Апальков И.П. и соавт., 2003; Киричук В.Ф., Широков В.Ю., 2004; Голосеев С.Г., 2007; Китаева В.Н., 2007).

Анализ литературы по вопросам патогенеза быстропрогрессирующего пародонтита показал, что до настоящего момента отсутствуют систематизированные сведения о значении нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки в механизмах микроциркуляторных расстройств, нарушениях трофики и репаративной регенерации тканей пародонта при указанной патологии. В связи с этим возникает необходимость более детального изучения патогенеза системных и локальных нарушений микрогемодинамики при быс-тропрогрессирующем пародонтите, в частности, уточнения состояния тромборезистентности сосудистой стенки и, соответственно, разработки новых патогенетически обоснованных принципов медикаментозной коррекции нарушений кровоснабжения тканей пародонта при атипичном течении заболевания.

В настоящее время, очевидно, что развитие острого и хронического воспалительного процесса, независимо от этиологических факторов патологии, закономерно сопровождается формированием циркуляторной, а в последующем и тканевой гипоксии. Установлено, что в условиях недостаточной окси-генации тканей возникает образование активных форм кислорода за счет его одно/ — и трехэлектронного восстановления в дыхательной цепи митохондрий, что- приводит к потенцированию цитопатогенных эффектов бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов и быстрому прогрессированию свободнорадикальной дезорганизации тканей (Понукалина Е.В., Киричук В.Ф., Чеснокова Н.П., 1997; Понукалина Е.В., Чеснокова Н.П., Афанасьева Г.А., 1998; Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Бизенкова М.Н. и соавт., 2006; Чеснокова Н.П., Михайлов, А.В., 2006).

В то же время остается неразрешенным вопрос о патогенетической значимости локальной и системной активации процессов липопероксидации в механизмах свободнорадикальной дезорганизации тканей пародонта при быс-тропрогрессирующем пародонтите, и, в частности, в нарушениях тромборези-стентности сосудистой стенки, ее регулирующих влияний на состояние гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции.

Как известно, отечественной медициной достигнуты определенные успехи в разработке принципов комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита. Последняя включает использование антибактериальных препаратов, общей дезинтоксикационной и витаминотерапии, иммуномодулирую-щих средств, а также локальное применение антисептических веществ, назначение различных физиотерапевтических процедур (Барер Г.М., Немецкая Т.И., 1996; Канканян Л.П., Леонтьев В.К., 1998; Браун А., Краузе Ф., Шиффер А. и соавт., 2001; Булкина Н.В., Ерокина Н.Л., Поспелов А.Н. и соавт., 2003; Булкина Н.В., Титоренко В.А., Островская Л.Ю., 2006). Однако использование вышеуказанных способов терапии далеко не всегда эффективно при быстро-прогрессирующем пародонтите, что требует дальнейшей оптимизации комплексного лечения заболевания и поиска новых патогенетически обоснованных принципов коррекции выявленных нарушений.

Цель работы: Установить патогенетическую взаимосвязь нарушений тромборезистентности сосудистой стенки с локальной и системной активацией процессов липопероксидации, определить их роль в механизмах расстройств микроциркуляции у больных быстропрогрессирующим пародонти-том; патогенетически обосновать целесообразность использования антиокси-дантов, мембранопротекторов системного действия в комплексном лечении больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

Задачи исследования:

1. Выявить характер и роль нарушений агрегационной функции тромбоцитов.и антитромбогенной активности сосудистой стенки в патогенезе микро-циркуляторных расстройств у больных быстропрогрессирующим пародонтитом, установить их взаимосвязь со степенью тяжести клинических проявлений патологии.

2. Изучить состояние процессов липопероксидации, активности антиок-сидантной системы крови и слюны у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести.

3. Установить патогенетическую взаимосвязь между активацией процессов липопероксидации, состоянием антиоксидантной системы крови, слюны и развитием эндотелиальной дисфункции у больных быстропрогрессирующим пародонтитом и обосновать целесообразность использования в комплексном лечении заболеваний пародонта антиоксидантов с системным характером действия.

4. Провести сравнительную оценку состояния тромборезистентности сосудистой стенки при использовании традиционных методов терапии и комплексного лечения с включением антиоксидантов и мембранопротекторов системного действия.

5. Разработать новые объективные высокочувствительные критерии оценки эффективности комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита и прогнозирования течения заболевания по ряду интегративных показателей антитромбогенной активности сосудистой стенки и метаболического статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие быстропрогрессирующего пародонтита характеризуется не только локальным воспалительно-деструктивным процессом в тканях паро-донта, но и формированием системных метаболических расстройств, нарушениями сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза, антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической активности сосудистой стенки, усугубляющихся по мере утяжеления клинических проявлений заболевания.

2. Характерным признаком расстройств сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом является активация процесса агрегации тромбоцитов уже при легкой форме заболевания, нарастающая при среднетяжелом течении патологии. При тяжелой форме быстропрогрессирующего пародонтита, наоборот, выявлено резкое снижение агрегационной активности кровяных пластинок, что указывает на определенную фазность изменений состояния агрегационной активности тромбоцитов в динамике заболевания.

3. При сравнительной оценке состояния антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных быстропрогрессирующим пародонтитом легкой, средней и тяжелой степенями тяжести наблюдается прогрессирующее снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, коррелирующее с усугублением клинических проявлений заболевания.

4. По мере утяжеления клинических проявлений заболевания прогрессирующая недостаточность антитромбогенной активности сосудистой стенки развивается на фоне локальных (в полости рта) и системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови и слюны.

5. Использование традиционных принципов комплексной терапии при легкой форме быстропрогрессирующего пародонтита обеспечивает положительную динамику клинической картины заболевания, коррелирующую с повышением антиагрегационной активности эндотелия сосудов, восстановлением антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов сосудистой стенки, нормализацией агрегационной активности тромбоцитов, подавлением чрезмерной интенсификации процессов липопероксидации, нормализацией антиоксидантной активности крови и слюны.

6. При быстропрогрессирующем пародонтите средней и тяжелой степенях применение традиционных методов комплексного лечения (терапевтических и хирургических) способствует определенному улучшению клинической картины заболевания, однако не обеспечивает нормализации агрегационной функции тромбоцитов, антитромбогенной активности сосудистой стенки, реактивации супероксиддисмутазы и каталазы крови и слюны, нормализации уровня малонового диальдегида и гидроперекисей липидов в крови и слюне.

7. Включение в комплексную терапию больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степеней препарата мексидол, обладающего свойствами антиоксиданта, мембранопротектора с противовоспалительным и иммуностимулирующим эффектами, способствует полноценному купированию основных клинических проявлений заболевания в отличие от аналогичных групп больных, не получавших в комплексной терапии мексидол. У больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней степени установлен параллелизм между восстановлением антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и положительной динамикой клинических симптомов заболевания.

Научная новизна исследования

В работе впервые показана роль нарушений сосудисто - тромбоцитарного механизма гемостаза в патогенезе расстройств микроциркуляции при быстро-прогрессирующем пародонтите.

Установлена взаимозависимость сдвигов агрегационной функции тромбоцитов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом со степенью тяжести патологии. Установлены фазные изменения агрегационной способности кровяных пластинок, проявляющиеся выраженной активацией агрегации при легкой и средней формах быстропрогрессирующего пародонтита с последующим формированием функциональной неполноценности тромбоцитов, резким угнетением их агрегационной функции при тяжелой форме заболевания, сочетающихся с развитием геморрагий.

Изучен характер нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных с различной степенью тяжести быстропрогрессирующего пародонтита. Показаны прогрессирующее угнетение антиагрегационной, ан-тикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудов по мере нарастания тяжести клинических проявлений патологии пародонта, а также установлена патогенетическая взаимосвязь активации процессов липоперок-сидации, снижения антиоксидантной защиты клеток крови и слюны с нарушениями агрегационной способности тромбоцитов, антитромбогенного потенциала сосудистой стенки у больных быстропрогрессирующим пародонтитом различной степени тяжести.

Результаты исследования позволили впервые патогенетически обосновать целесообразность применения в комплексной терапии больных быстро-прогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степени мексидола, обладающего антиоксидантным, антигопоксантным, мембраностабилизирующим свойствами, в соответствии с положительной динамикой клинической картины и корригирующим эффектом указанной терапии на показатели агрегационной способности тромбоцитов, антиагрегационные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства сосудистой стенки, а также на состояние пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты клеток крови и слюны.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований дополнены существующие диагностические и прогностические критерии оценки тяжести воспалительно — деструктивного процесса в пародонте и эффективности комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита, включающие мониторинг интегра-тивных показателей состояния сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза, в частности максимальной степени, максимальной скорости агрегации тромбоцитов, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, максимальной скорости их образования, индексов антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической активности эндотелия сосудов в сочетании с показателями содержания в крови и слюне промежуточных продуктов липопероксидации (малонового диальдегида, гидроперекисей липидов), а также активности супероксиддисмутазы, каталазы, уровня сульфгидрильных групп, коррелирующих с тяжестью течения заболевания.

Результаты диссертационного исследования позволили впервые патогенетически обосновать целесообразность использования в комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степени мексидола - препарата со свойствами антиоксиданта, антигипоксанта, мембранопротектора в общепринятых дозах.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Материалы работы доложены и представлены на 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов,

2006); 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых специалистов СГМУ «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2007); 6-й Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007); 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых специалистов СГМУ «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2008); международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (Одесса, 2008), IV Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008), 9-м Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии и терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Роздрава в 2009 г.

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава.

Предложенные в работе способ оценки тяжести течения быстропрогрес-сирующего пародонтита, эффективности его комплексной терапии по инте-гративным показателям состояния агрегационной функции тромбоцитов, ан-титромбогенной активности сосудистой стенки, а также рекомендуемые принципы патогенетической терапии быстропрогрессирующего пародонтита средней и тяжелой степени с включением препарата мексидол апробированы и используются при обследовании и лечении больных быстропрогрессирующим пародонтитом в отделении терапевтической стоматологии и отделении ортопедической стоматологии Консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы № 3, г. Саратов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 205 отечественных и 102 иностранных источников, иллюстрирована 47 таблицами и 46 рисунками.

выводы

1. Одним из ведущих механизмов развития микроциркуляторных расстройств у больных быстропрогрессирующим пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести является снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, коррелирующее с тяжестью клинических проявлений патологии. При быстропрогрессирующем пародонтите легкой степени антитромбогенная активность сосудистой стенки остается в пределах нормы.

2. Агрегационная активность тромбоцитов претерпевает фазные изменения в динамике ,быстропрогрессирующего пародонтита: при легкой и средней формах течения заболевания возникает выраженная активация агрегации тромбоцитов, что является одним из инициирующих факторов развития тромбоза в зоне воспалительного процесса и за его пределами с последующими нарушениями оксигенации и трофики тканей пародонта. При тяжелой степени быстропрогрессирующего пародонтита снижается способность тромбоцитов к агрегации.

3. В основе дестабилизации мембран клеток различной морфо-функциональной организации, в частности, клеток периферической крови и тканей органов полости рта, является системная активация процессов липопероксидации, о чем свидетельствует чрезмерное увеличение содержания в крови и слюне малонового диальдегида и гидроперекисей липидов, обнаруживающее параллелизм с тяжестью клинических проявлений заболевания.

4. Ведущим патогенетическим фактором свободнорадикальной дестабилизации биомембран клеток крови и тканей органов полости рта при быстропрогрессирующем пародонтите средней и тяжелой степенях тяжести является недостаточность ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы. При быстропрогрессирующем пародонтите легкой степени возникает компенсаторная активация антирадикальной защиты клеток крови и тканей полости рта.

5. Традиционное комплексное лечение больных быстропрогрессирующим пародонтитом легкой степени обеспечивает не только положительную динамику клинических проявлений заболевания, но и ряда показателей антитромбогенной активности сосудистой стенки. Повышение эффективности существующих принципов комплексного лечения средней и тяжелой форм быстропрогрессирующего пародонтита может быть достигнуто использованием мексидола — антиоксиданта системного действия, обеспечивающего значительное восстановление антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки и более выраженную положительную динамику клинической картины заболевания.

6. В целях объективной оценки прогнозирования течения быстропрогрессирующего пародонтита и эффективности его комплексной терапии необходим мониторинг ряда высокочувствительных показателей состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов и максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, индексов антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки), а также системных метаболических сдвигов (уровня промежуточных продуктов липопероксидации — малонового диальдегида, гидроперекисей липидов в крови и слюне, а также активности супероксиддисмутазы, каталазы, уровня сульфгидрильных групп и а-токоферола).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительных и прогностических критериев оценки тяжести быстропрогрессирующего пародонтита могут быть использованы следующие интегративные показатели:

А. Для оценки сосудисто - тромбоцитарного звена системы гемостаза целесообразно определение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, а также исследование АДФ — индуцированной агрегации тромбоцитов. Прогностическими неблагоприятными критериями являются угнетение антиагрегационной, антикоагуляитной и фибринолитической активности эндотелия сосудов при одновременной активации АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с легкой и средней формами быстропрогрессирующего пародонтита и резким угнетением агрегационной функции тромбоцитов у больных с тяжелой степенью тяжести данной патологии.

Б. Для оценки метаболического статуса целесообразно определение содержания гидроперекисей липидов и малонового диальдегида в плазме крови, эритроцитах и слюне, молекул средней массы в цельной крови и слюне, перекисной резистентности эритроцитов, уровня активности ферментных факторов - каталазы и супероксиддисмутазы в эритроцитах и в слюне, содержание сульфгидрильных групп, а также низкомолекулярного антиоксиданта - а- токоферола в цельной крови и слюне. Утяжеление клинической картины заболевания характеризуется чрезмерной активацией процессов свободнорадикального окисления липидов на фоне прогрессирующего истощения антирадикальной защиты клеток крови и слюны.

2. В целях эффективной коррекции нарушений активности процессов перекисного окисления липидов у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом и, соответственно, нормализации метаболической и функциональной активности'эндотелия сосудов, стабилизации его антитромбо-генных свойств и улучшения микроциркуляции тканей рекомендуется использование в комплексной терапии больных со средней и тяжелой формами патологии препарата с антиоксидантной активностью - мексидол. Для создания системного эффекта последний необходимо вводить внутримышечно по 2 мл в 5% концентрации 1 раз день в течение 10-14 дней.