Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль лимфатической системы в патогенезе и лечении сепсиса

О Л

2 7 !:'.'.Г! 7

На правах рукописи

МЕРЖВИНСКИЙ Иван Анатольевич

РОЛЬ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ СЕПСИСА

14.00.27 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения РФ.

Научный консультант - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич ЯРЕМА

Официальные оппоненты: - Академик РАЕН, заслуженный деятель

науки, доктор медицинских наук Юрий Евгеньевич ВЫРЕНКОВ

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пётр Иванович ТОЛСТЫХ

- доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич АЛЕКСЕЕВ

Ведущее учреждение: - Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится « 2002 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.041.02 Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ. Адрес: 103437, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучегича, д. 10а.

Автореферат разослан « »___2002г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Сепсис считается наиболее тяжёлой формой гнойно - септических заболеваний /Савельев В.С. и др., 1987; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1995 - 2000; Серов В.В., Пауков В., 1995; Белобородое В.Б., 1999/.

В структуре нозокомиальной инфекции 85% составляют гнойно-септические осложнения /Крук И.Ю., 1979; Стручков В.И., 1981 -1987; Серов В.И., 1993; Сильва Д., 1994; Симбирцев С.М. и др., 1993; Greve U., Mubens А.,1981./. По данным Соколовского В.Т. (1992), в США ежегодно регистрируются более 2 млн. случаев гнойно-септических инфекций, что приносит экономический ущерб на 2 миллиарда долларов в год. В 1999 г. Habib О., приводит данные, rio которым в США регистрируется приблизительно 500 тыс. случаев сепсиса, уровень больничной заболеваемости составил 2 на 100 больных.

Летальность при сепсисе остаётся высокой, колеблется от 46 до 85%, в зависимости от форм сепсиса. При синдроме системной воспалительной реакции - 15%; сепсисе - 46%; сепсис - синдроме -81%; септическом шоке - 85% /Белобородов В.Б., 1999; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000/. Летальность при ожоговом сепсисе у тяжелообожженных в разные годы колеблется от 68,5% до 36,0% /Алексеев А.А., 1993/. В США смертность варьирует от 20 до 50%; сепсис занимает 13 место в общем списке причин смерти /Habib О, 1999/. Абдоминальный сепсис, осложнённый инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью даёт летальность 60-80% /Гельфанд Б.Р. и др., 1997 - 1999; Abdominal infection: new approaches and management. Symposium, 1996, California, USA/.

Указанных фактов достаточно, что бы обозначить важность обсуждаемой, темы. Число заболеваний и летальность диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с этиологической, патогенетической, клинической точки зрения.

Течение и исход септического процесса динамично меняется. Во время войны (1941 - 1945 гг.) летальность при сепсисе колебалась от 30 до 60%. С начала «эры» применения антибиотиков в СССР произошло её существенное снижение до 20-60%. Отчётливый рост летальности вновь отмечен с конца 60-х годов, а к началу 70-х годов

з

показатели летальности в группе септических больных уже достигали 40-45% /Жидков К.П., Симаненков В.И., 1999/. Эйфория от «всепобеждающего» лечебного действия антибиотиков сменилась разочарованием, что дало повод говорить о кризисе антибиотикотерапии. Одним из факторов данного явления явилось то, что преимущество грамотрицательной флоры в развитии сепсиса, характерное для 70-80-х гг., в 90-х гг. сменилось преобладанием грамположительной флоры /Белобородов В.Б., 1999; Яковлев В.П. и др., 1999; Брюсов П.Г., 1999/. Изначально недостаточно оценённая клиницистами практически безграничная адаптационная способност! микрофлоры проявилась достаточно отчётливо, что указывает не необходимость критически и пристрастно оценить взаимоотношенм микро- и макромира /Ерюхин H.A., Шляпников С.А., 1999; Толсты> П.И., 1994-2001/.

В основе патогенеза сепсиса лежит конфликт микро-макроорганизмов. Вирулентность микроорганизмов потенциалык нацелена на агрессию. Сапрофиты, условно патогенные микробы бактероиды при определенных условиях готовы трансформировать^ в паразитов и проявить разрушающие свойства. В свою очередь защитные силы человеческого организма далеко не беспредельны Появившиеся и укоренившиеся в клиническом обиходе так№ понятия, как первичный и вторичный иммунодефицит указывают н; то, что существуют определенные состояния организма, которы предрасположены к развитию гнойно - септических процессов Выявление, реабилитация больных иммунодифецитом важнейша медико-социальная задача /Петров Р.В., 1993; Гостищев В.К., 1997 Климова C.B., 1997; Резник И.Б., 1998; Хаитов P.M., Пинегин Б.В 1999; Janeway С.А., Travers P., 1997; Rosen F.S., Wedgwood R.J.P 1997; Scott H.S., Winkelslcin J.A., 1998/. В чисто утилитарно\ прагматическом аспекте патогенез сепсиса окончательно н определён. Формулирование патогенеза сепсиса как генерализаци инфекции, приводящей к системному, воспалительному ответу н фоне сниженного иммунитета, слишком общее понятие, страдающе отсутствием чётких конкретных критериев. Фактически любе воспаление в организме можно подвести под это понятие. Сепсис ка воспаление отличает от всех других воспалительных процессе наличие бактериемии крови. Какими путями бактерии попадают кровеносное русло? Где и как формируется первичный иммунны

4

ответ на бактериальную инвазию? Почему в ряде случаев существует смущающая клиницистов проблема несоответствия тяжелейшей септической картины заболевания и отсутствием выявленной гемокультуры? Это несколько из многих вопросов, касающихся конкретных сторон патогенеза сепсиса, на которых пока нет удовлетворительного ответа. В этом смысле, недостаточное, на наш взгляд, внимание к лимфатической системе затрудняет полное и глубокое понимание проблемы. Привлечение внимание параклиницистов и клиницистов к лимфатической системе как важному звену патогенеза сепсиса, поможет выработать соответствующие диагностические и лечебные действия, и качественно изменить ситуацию в лучшую сторону (Выренков Ю.Е., 1992-2001; Ярема И.В., 1994-2001).

В клинике отсутствует общепризнанная классификация сепсиса. Кроме того, существует путаница в понятии сепсиса, септицемии, септического состояния, сепсис - синдрома и т.д. Во многом это предопределено недостатками знаний патогенеза. Нет единства и во взглядах на длительность процесса присущих различным формам, наличие рецидивов, ремиссий. И.В. Давыдовский (1956) отрицал циклический характер сепсиса. А.И. Воробьёв (1985), признавая прогрессирующее течение заболевания, как бы косвенно соглашался с И.В Давыдовским. К.П. Жидков, В.И. Симаненков (1999) вообще не затрагивают временной фактор. Не учитывает временной фактор, ставшая популярной в РФ, характеристика воспалительных реакций принятая на Согласительной конференции Американского колледжа торокальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии /Bone R.C. et al., 1992/. Между тем, рядом исследователей указывается, что септические состояния имеют различную длительность /Кузин М.И., 1999/. Кроме того, существует мнение, что сепсис и септический шок могут возникать без инфекции или после ликвидации инфекта антибиотиками. Источником транслокации бактерий и токсинов в кровяное русло предполагают кишечник в результате нарушения барьерной функции слизистой /Pollock А.V., 1996/. Возможно ли утяжеление тяжести состояния больного в результате начала интенсивных лечебных мероприятий? Если да - то каких? Имеются ли обострения заболевания в рамках периода выздоровления? Имеется ли рецидив заболевания после периода выздоровления? Возможен ли переход в хронический

5

процесс с характерной цикличностью обострений и ремиссий? Получить ответы, исходя из наличия фактора времени, даст возможность рационально использовать наличествующие силы и средства, а в ряде случае выявить ресурсы энергосбережения.

Не безразлично количество материальных затрат на лечение. В Европе случай сепсиса требует примерно трехнедельной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и связанных с этим затрат, оцениваемых в 70-90 тыс. долларов. Стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года может составить от 100 до 250 тыс. долларов. В США аналогичная картина. Стоимость лечения одного больно от 15 до 100 тыс. долларов /Белобородой В.Б., 1999; Ерюхин И.А., 2000./.

Таким образом, актуальность темы сепсис не вызывает сомнений по всем основополагающим мотивам. Это и большая частота заболевания, и высокая летальность, и не выясненные вопросы патогенеза, и отсутствие унифицированных подходов в клиники, и, наконец, экономическая целесообразность заставляют предпринимать попытки решить проблему.

Очевидность актуальности проблемы септических состояний помимо перечисленных факторов заключается запросами больных и лечащих врачей, их нередкой беспомощностью перед инфекционным процессом, желанием понять и объяснить сущность явления и принять адекватные защитные меры.

Отсюда вытекают цели и задачи исследования.

Цель исследования.

Выработать подходы к лечению сепсиса с учётом значимости лимфатической системы в патогенезе болезни.

Задачи работы.

1. Изучить в эксперименте и клинике роль лимфатической системы в патогенезе сепсиса.

2. Определить значимость лимфатической системы в клиническом течении сепсиса.

3. Обосновать в эксперименте и апробировать в клинике методы лечения исходя из представлений роли лимфатической системы в механизмах развития сепсиса.

4. Выявить наиболее эффективный метод лимфокоррекции.

6

5. Разработать способы экстракорпоральной детоксикации в сочетании с лимфостимуляцией.

6. Выработать систему комплекса лечебных мероприятий и оценить её эффективность при сепсисе.

7. Предоставить практические рекомендации лечения больных сепсисом.

Научная новизна.

Работа представляет собой комплексное экспериментальное, морфо-функциональное исследование с клиническим обоснованием современных методов диагностики и лечения сепсиса.

Сепсис - поражение организма микробно-токсическим фактором, сопровождающееся угнетением иммунных процессов в лимфоузлах и генерализацией инфекции посредством лимфатической системы.

Впервые создана в эксперименте биологическая модель длительных септических процессов. Получены новые сведения о состоянии внутренних органов, лимфатических узлов и сосудов. Изучены механизмы и динамика генерализации бактерио-токсического фактора в организме. Дана характеристика морфофункциональных процессов, происходящих в лимфатической системе при сепсисе.

Доказано на основе морфологических данных с помощью сканирующей электронной микроскопии, что сроки наступления деструктивных изменений со стороны лимфоузлов и брюшины при экспериментальном сепсисе значительно замедляются, если применяют метод перфузии лимфатической системы лекарственными средствами.

Показано, что лечебное действие перфузии лимфатической системы основано на лаваже - вымывании токсических веществ из лимфатического русла; губительном действии антибиотиков на микробы в лимфоузлах и тканях организма.

Экспериментально изучена и дана сравнительная характеристика фармакокинетики в жидких средах при различных способах и путях введения антибиотиков в лимфатическое русло. Показано, что наиболее эффективным методом является пролонгированное, антеградное введение антибиотиков.

Разработан новый способ непрямой - лимфотропной перфузии по лечебным характеристикам аналогичный способу прямой антеградной

перфузии, выражающийся в пролонгированном действии антибиотиков в лимфатической системе.

При тяжёлом течении сепсиса сопровождающейся полиорганной недостаточностью перфузия лимфатической системы эффективна в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией (плазмаферез). Эффективность возрастает, если забор крови для её последующей очистки производить из области левого венозного угла, где располагается устье Грудного протока.

В клинике подтверждены выводы, полученные в эксперименте: без учёта роли лимфатической системы как важнейшего звена в генерализации инфекции лечение сепсиса нельзя считать полноценным.

Практическая значимость работы.

1. Созданная модель длительных септических состояний у животных даёт возможность проведения дальнейших экспериментальных исследований по изучению различных аспектов роли лимфатической системы.

2. Уточнена значимость роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса.

3. Определён, разработан и внедрён комплекс диагностических исследований для выявления и определения степени тяжести сепсиса. Охарактеризованы лабораторно - бактериологические показатели крови, основанные на изменении лимфодинамики. ,

4. Рекомендовано выполнение пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексе лечения больных сепсисом, что существенно улучшает результаты лечения. Предложены техника, схема, объём рациональной прямой лимфотропной инфузии раствора антибиотика, которые могут быть использованы в хирургических стационарах лечебных учреждений всех уровней.

5. Метод ' определения степени эндотоксикоза по уровню токсичности центральной и периферической венозной крови может служить дополнительным критерием при выборе показаний к перфузии лимфатического русла и экстракорпоральным методам очистки крови при сепсисе.

6. Методу пролонгированного насыщения антибиотиком и лаважа лимфатической системы с одновременной экстракорпоральной

8

детоксикацией кропи полученной из области впадения Грудного протока в вену должно отдаваться предпочтение перед другими способами лечения сепсиса. Полученные положительные результаты лечения больных сепсисом позволяют рекомендовать внедрить перфузию раствором антибиотика лимфатической системы с одновременным проведением плазмафереза в практическое здравоохранение как эффективный и экономически доступный способ борьбы с сепсисом.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации.

1. При сепсисе в'лимфатической системе накапливается большое количество микроорганизмов, которые в результате снижения иммунитета организма могут не только существовать, но и развиваться в лимфоузлах.

2. Основным барьером генерализации микробно - токсического фактора в организме является лимфатическая система, чем и определяется значимость её роли при сепсисе.

3. Пролонгированное эндолимфатическое введение позволяет создать минимально подавляющую концентрацию антибиотиков в лимфатической системе в течение 72 часов. Плазмаферез при перфузии лимфатической системы снижает степень полиорганной недостаточности и улучшает результаты лечения больных, сепсисом.

Реализация результатов работы в практику здравоохранения.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий по лечению сепсиса используется в практической деятельности хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 5, 6, 33, 40, 56 г. Москвы и клинической больницы Центросоюза России.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

на научно-практической Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы клинической лимфологии», г. Андижан, 18-19 октября 1991 г.

на научной конференции посвященной 90-летию со дня рождения члена корреспондента АМН СССР, профессора Б.В. Огнева, ЦИУ, г. Москва, 1991 г.

на научной конференции посвященной проблемам клинической и экспериментальной лимфологии, г. Новосибирск, 2-4 июня 1992 г.

на научно-практической конференции посвященной 25-летию больницы «Центросоюз Р.Ф.» г. Москва, 1997 г.

на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры хирургических болезней МГМСУ и 25-летию клинической базы, г. Москва, 1999 г.

на 5-ом международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», Тенерифе, Канарские острова, Испания, 15 мая 1999 г.

на международном конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова посвященной проблемам сепсиса, г. Москва, 15-17 октября 2001 г.

совместного заседания кафедр: хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсами: маммологии, нейрохирургии ФПДО оперативной хирургии МГМСУ; хирургических болезней № 3 МГМСУ; анестезиологии и реаниматологии МГМСУ; медицины катастроф МГМСУ; оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО. Хирургических отделений ГКБ: № 6, 56, 33,40. Отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 33.

Объём работы и её структура.

Материалы исследования изложены на 367 страницах машинописного текста и включает введение, 7 глав, заключение, практические рекомендации. Материалы иллюстрированы: 20 рисунками, 17 графиками. В тексте представлено 43 таблицы. Указатель литературы содержит 356 источников: 202 отечественных и 154 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедрах хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсами: маммологии, нейрохирургии ФПДО оперативной хирургии МГМСУ; оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО; и основана на 115 экспериментальных исследованиях и 94 клинических наблюдений за больными сепсисом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Представлены данные экспериментальных исследований на 54 крысах, линии Вистар, с последующим клиническим подтверждением результатов на 71 больных сепсисом.

Исследования на крысах показали, что, во-первьгх, уровень бактериемии и токсемии выше в центральной венозной крови по сравнению с периферической. С этих позиций важно учитывать локализацию места забора крови; во-вторых, уровень бактериемии и токсемии повышается после лимфостимуляции.

В клинике подтверждены экспериментальные данные, что позволило в 53,7% случаев перевести больных из категории системного воспалительного ответа, в категорию сепсиса.

В связи с тем, что клинике мы имеем дело с сепсисом на разных этапах развития, у различного контингента больных, а фиксируемые данные несут отпечаток лечебных действий для выяснения некоторых моментов мы предприняли ряд экспериментов на мелких лабораторных животных.

Цель эксперимента: изучить зависимость выявления гемокультуры и динамики токсичности крови при сепсисе от расположения устья грудного протока и лимфостимуляции.

Материалы и методы.

Экспериментальные животные - крысы линии Вистар, самцы, весом до 180 гр., возраст 6-10 мес. N - 54. Наркоз - пары эфира.

Модель сепсиса: крысам, в положении на спине, подкожно вводили 0,05 мкл. альфа-токсина (серии 128/9 института им. Гамалея). Через 24 часа в то же место вводили культуру золотистого стафилококка (штамм 13407). После чего производили массаж места введения. (Патент на изобретение № 2143749 от 27 декабря 1999 г. «Способ изучения хронического септического процесса на лабораторных животных»).

1 серия эксперимента.

Создание модели сепсиса. Забор исследуемого материала на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14 сутки.

2 серия эксперимента.

Модель сепсиса и забор материала аналогично 1 серии. Дополнение -на 2 и 13 сутки производили лимфостимуляцию.

it

Объекты исследования.

Центральная венозная кровь (ЦВК), цельная и клеточные фракции. Периферическая венозная кровь (ПВК), цельная и клеточные фракции. Эндотелий лимфатического и кровеносного сосуда.

Способы получения материала для исследования.

Цельная ЦВК - забор крови пункцией из лёгочной артерии, е количестве 0,5 - 1,0 мл. Цельная ПВК - забор крови из хвостовое вены, в количестве 1,0 - 1,5 мл. Фракционирование - ЦВК и ПВК центрифугировали со скоростью 500 об/мин., в течение 5мин I градиенте плотности для распределения клеток по удельному весу что позволяло идентифицировать: лимфоциты зрелые, лимфобласты моноциты. Эндотелий лимфатический получали путём скарификацш внутренней капсулы брыжеечного узла. Эндотелий кровеносньн получали путём введения зонда в аорту, рассечением всех слоё1 стенки до эндотелиальной оболочки, фиксацией лигатуро! эндотелиальной оболочки на зонде и экстракцией последнего и: просвета сосуда. Эндотелий подвергали гомогенизации.

Гемокультура. Цельную ЦВК и ПВК, их клеточные фракции эндотелий засевали на двойную среду, состоящую из 1,5% мясо -пептонного скошенного агара и 1% сахарного бульона. Материа засевали из расчёта 1 об на 10 об. питательной среды, в 10 чашка Петри, каждую чашку делили на 4 части. Посевы инкубировали пр] 37°С. Просмотр производили: ежедневно, в течение 5 суток. Пр: наличии роста микробов делали мазки, окрашивали по Граму : идентифицировали культуру. Гистологические препараты форменны элементов крови после их обработки осмиевой кислотой исследовал методом сканирующей электронной микроскопии.

Плазму крови исследовали с помощью семенного индекс токсичности (СИТ). Принцип метода состоит в том, что обладающи подвижностью сперматозоиды быка в результате действи токсических веществ теряют свою подвижность. Подсчёт количеств движений происходит на анализаторе, где оптическим зондом служи лазерный луч.

Лимфостимуляцию осуществляли путем перфузии канюлированный лимфатический сосуд бедра физиологическог раствора из расчёта 0,0075 мл на 1 гр. массы животного, общий объе за сеанс примерно 1,5 мл.

езультаты эксперимента приведены в таблицах № 1-7;.

Таблица № 1.

Выявление гемокультуры цельной и клеточных фракций ЦВК и ЕВК у крыс с моделью сепсиса: без(1) и с(Н) применением имфостимуляции (%).___

¡Н Се ЦВК: ПВК: Эндотел

ри ий:

КС и Це Не Ли Ли Мо Це Не Ли Ли Мо Ли Кр

ер экс льн йтр мф мф но льн йтр мф мф но мф ове

м пер ая: оф оц оц цит ая: оф оц оц цит ои нос

нт им ил ИТ ИТ ы: ил ИТ ИТ ы: ДН ны

ент ы ы - ы - ы: ы - ы - ый: й:

а зре лы е: бла ст ы: зре лы е: бла ст ы:

1 1 4 5

11 17 4

1 54 60 12 29 2 10 7 8

11 76 68 14 16 35 2 12 8 12

1 81 44 25 42 54 37 17 33

И 54 17 4 28 14 26 11 21 7

1 80 54 37 46 72 46 30 44

И 48 35 29 41 20 35 21 40

; 1 84 70 33 51 80 85 64 21 43 75 31

И 26 22 11 18 56 13 44 4 9 15

» 1 62 34 16 20 41 30 16 17 24

11 6 3 5 4 2

г 1 18 4 4 2 8 2 2 .

11

.3 1

И

[4 1

11 70 22 42 49 52 17 31 37 6

Результаты эксперимента:

1. Рост колоний (%) микроорганизмов в цельной и фракцях ЦВК больше, чем в цельной и фракцях ПВК.

2. После лимфостимуляции наблюдается увеличение количества колоний микробов в цельной крови и отдельных фракцях. Наглядно этот эффект проявился на 14 сутки, когда по 11 экспериментальной серии выявился рост микроорганизмов, при полном отсутствии такового в 1 серии. Увеличение колоний после лимфостимуляции затем сменяется быстрым его снижением. Более того, наблюдаемое снижение происходит в то время, когда в 1 серии рост колоний неуклонно возрастает, достигая пика к 5 дню, после чего идёт на убыль.

3. Количество колоний полученных из фракций фагоцитирующих клеток (нейтрофилов и моноцитов) больше чем из фракций опсонирующих клеток - лимфоцитов.

4. Молодые, лимфобласты дают большее количество микробных колоний, чем зрелые лимфоциты.

5. При посеве клеточной массы лимфатического эндотелия удаётся наблюдать микробный рост в 1 серии эксперимента на 5 сутки, во 2 серии на 14 сутки.

Одной из промежуточных задач, которые решались в ходе экспериментов - это необходимость убедиться, что данная модель корректна для изучения сепсиса. Рост бактерий даёт позитивный ответ. Данная модель вполне корректна, экономически: доступна. Полученные данные не расходятся с теоретическими предпосылками, которыми мы руководствовались, начиная эксперимент. Лимфа, впадающая в систему верхней полой вены, должна была нести в себе бактерии, так как барьерная функция лимфоузлов не беспредельна. Лимфостимуляция, достигнутая посредством перфузии обладает эффектом лимфодилюции и лаважа лимфатической системы. Таким способом удаётся вымыть бактерии в кровь. Наличие подавляющего количества микробных колоний полученных от фагоцитирующих фракций клеток крови понятен, так как лимфоциты, хоть и обладают способностью приклеивать бактериальные клетки к своей клеточной поверхности, непосредственного бактерицидного действия, не оказывают. Бактерии в данном случае воспринимаются как антиген, на который необходимо ответить выработкой антител.

Таким образом:

1. Имеется разница уровней бактериемии между ЦИК и ПВК.

2. После лимфостимуляции бактериемия крови пикообразпо возрастает, после чего быстро снижается.

Параллельно с посевом центрифугатов клеток крови, которые иксировались и приготавливались гистологические препараты. Гистологические препараты форменных элементов крови ыполненные в трансмиссионной СЭМ показали, что только ононуклеарные фагоциты (моноциты и макрофаги), по всей ероятности лимфоузлов, содержали включения черного цвета докрашенные осмиевой кислотой) специфической колесообразной юрмы.

Исследование серийных ультратонких срезов дало возможность сключить артефакты, так как подобные образования постоянно оявлялись на всех морфологических картинах. При рассматривании бъектов, локализация последних чаще наблюдалась в цитоплазме леток, в окружении лизосом или среди пластин комплекса Гольджи. )тдельные колонеобразные фрагменты так же были отмечены в ределах гранулярной эндоплазматической сети, а также [итохондриальных комплексов.

Таким образом, удалось выявить проникновение или скорее ахватывание специальными клетками утилизаторами, которыми вляются макрофаги, культуры золотистого стафилококка. После роведенного цитолиза высвободившиеся бактерии проявляли себя остом на питательной среде.

Рассматривая бактериемию, как составляющую общей токсичности рови, одновременно проводились замеры токсичности, используя как 1аркёр Семенной индекс токсичности (СИТ). Поскольку данные у азных особей крыс существенно разнятся, мы для удобства (онимания сущности процесса представляем график, который вляется интегральным выражением динамики токсичности крови ¡ри сепсисе (График № 1). Результаты эксперимента:

1. В отсутствии септического очага разницы токсичности между ЦВК и ПВК не отмечено.

2. В 1 трети развития болезни скорость нарастания токсичности ЦВК быстрее ПВК, возрастает разница токсичности.

3. Во 2 трети развития болезни скорость нарастание токсичности ЦВК и ПВК примерно одинаковы, разница токсичности относительно постоянная.

4. В 3 трети развития болезни скорость нарастания токсичности ЦВК медленнее ПВК, разница токсичности уменьшается.

5. Уменьшение разницы токсичности в 3 периоде развития болезни служит прологом летального исхода.

6. В 4 периоде реконвалесценции болезни скорость уменьшения токсичности ЦВК и ПВК одинаковы.

7. В 5 периоде реконвалесценции болезни скорость снижения токсичности ЦВК медленнее ПВК. Вновь появляется разница токсичности, с реверсией наоборот кратковременно воспроизводятся первые три периода болезни.

8. В 6 периоде реконвалесценции болезни скорость снижения токсичности ЦВК и ПВК одинаковы. Разница токсичности отсутствует.

9. Токсичность ПВК не превышает ЦВК.

График №1

Токсичность ЦВК (—) и ПВК (—) по сперматозоидному тесту к процессе развития экспериментального сепсиса.

и ж V

10,20,. ...,100 - количество живых сперматозоидов (%). 1,11,...,VI - дни эксперимента.

Представленный схематический график показывает, что существует разница токсичности между ЦВК, куда впадают лимфатические коллекторы всего организма и ПВК. Более низкий уровень токсичности ПВК, по-видимому, напрямую зависит от способности организма к интракорпоральной детоксикации, куда, в первую очередь, должна быть отнесена функциональная полноценность таких паренхиматозных органов как лёгкие, печень, почки, селезенка.

По нашим наблюдениям разница токсичности уменьшается всегда за счёт ПВК. Водная нагрузка обладает лимфостимулирующим свойством, что провоцирует массивный выброс оставшихся в лимфатическом русле токсинов в кровь и повышение уровня токсичности ЦВК. Была произведена лимфостимуляция во всех периодах болезни. Результаты представлены на графиках № 2, 3, 4, 5, 6, 7. Во всех случаях прослеживался одна и та же закономерность -лимфостимуляция провоцирует повышение уровня токсичности крови. Таким образом:

1. При экспериментальном сепсисе существует разница токсичности между ЦВК и ПВК. Токсичность ЦВК всегда выше ПВК.

2. Лимфостимуляция способствует массивному выбросу токсинов из лимфатического русла в кровь. После стимулированного выброса токсинов в кровь следует быстрое снижение их уровня.

Адаптация полученных данных к условиям клиники обоснованна тем, что при сепсисе внутривенные инфузии являются непременным условием лечения. Как показано Панченковым Р.Т. 1986г. внутривенные вливания жидкостей производят

лимфостимуллирующий эффект.

Исследования по введению определённых объёмов жидкостей в лимфатическое русло лимфотропно и в сравнении с прямым введением через катетеризированный периферический сосуд показали, что тот и другой способ обладают лимфогонным действием и одинаковым терапевтическим эффектом. На основании полученных экспериментальных данных в клинике были проведены испытания лечения 71 больных с системным воспалительным ответом: в возрасте от 16 до 88 лет; мужчин - 31, женщин - 40; группа сравнения - 23. Диагноз системный воспалительный ответ был выставлен этим

17

больным в силу того, что, несмотря на клиническую картину сепсиса неоднократные попытки выявить гемокультуру не увенчалиа результатом (Таб. № 2,3).

Таблица № 2.

Распределение больных по возрасту и полу (возрастные группь утверждены решением Европейского регионарного бюро ВОЗ /Киев 1963/). ___

Возраст Группа сравнения: Основная группа:

(лет): М Ж М Ж

Молодой (до 45 лет). 1 3 7 13

Средний (45-59 лет): 2 3 9 10

Пожилой 4 2 8 6

(60-75 лет):

Старый (свыше 76 лет): 5 3 7 11

Всего: 12 11 31 40

Лимфостимуляцию осуществляли посредством лимфотропно! перфузией. Под кожу нижней трети бедра вводили по 200 MJ физиологического раствора в течение 30 мин, затем проводил! пневмокомпрессию с помощью аппарата АКПУ - 5 в течение 30 мин. давление 100 -110 мм рт. ст.

Забор крови ПВК и ЦБК осуществляли до и посл( лимфостимуляции соответственно из локтевой вены и левоп плечеголовного венозного ствола, через подключичный катетер Данные представлены в таблице № 2.

Таблица № 3

Распределение больных по причинам вызвавших сепсис и по методам лечебного воздействия. _

Нозология: Пол Группа сравнен ия: Ретрогр адное болюсно е: Лимфот ропная перфузи я: Антегра дное болюсно е: Антегра дная перфузи я:

Абсцесс лёгкого, пиоторакс: М 3 3 1 2 1

Ж 0 0 0 0 0

Паропрокт ит: М 2 0 0 2 0

Ж 1 0 2 1 0

Абсцесс ягодицы: м 1 0 0 0 1

ж 1 0 2 1 2

Абсцесс промежнос ти м 2 2 1 2 1

ж 3 2 4 1 0

Эндометри т, пельвиопер итонит: м 0 0 0 0 0

ж 3 1 9 2 3

Гангрена нижней конечности м 2 1 0 2 1

ж 0 1 0 0 0

Абдоминал ьный сепсис: м 2 0 5 2 4

ж 3 1 з 2 3

Всего: 23 . 11 27 17 16

Полученные результаты.

1. Наличие гемокультуры: 14,8% случаев в ЦВК; 0%вПВК.

2. После лимфостимуляции позитивная гемокультура выявляется как в ЦВК так и в ПВК. В ЦВК по сравнению с ПВК положительная гемокультура выше в 5,8 раза.

Не принципиально, каким способом проводится лимфостимуляция энтерально или парэнтерально (внутривенно или эндолимфатически)

важно помнить, что лимфостимуляция обладает лимфогонным, а через лимфу - токсикогонным и бактериогонным действием. Исследования проводились на фоне атибактериальной терапии, без которой вероятность получения наличия гемокультуры могла быть и выше.

Таблица № 4.

Количество полученных положительных гемокультуральных

Количество ЛОКТЕВАЯ ВЕНА ПЛЕЧЕГОЛОВНОИ

больных (всего СТВОЛ

54): До После До После

лимфости лимфости лимфости лимфости

муляции: муляции: муляции: муляции:

Абсол. К-во: . 0 5 8 29

Относ. К-во: 0 9,2% 14,8% 53,7%

Таким образом:

1. Лимфостимуляция при сепсисе обладает лимфогонным. токсикогонным, бактериогонным действием.

2. Место забора крови для бактериологических исследований следует выбирать с учётом места впадения лимфатические протоков в венозную систему.

Лимфатическая система, в состав которой входят эффекторные органы иммунной защиты (лимфоузлы) при сепсисе находятся по; постоянным агрессивным, антигенным прессингом и ш определённом этапе адекватная физиологическая защита може1 перейти в супрессию и депрессию с иммунной, декомпенсацией Недоучёт патофизиологических моментов эндотоксикоза, связанных < лимфодинамическими эффектами в лучшем случае может привести 1 утяжелению статуса, вплоть до септикопиемии, в худшем 1 летальному исходу.

Следовательно: роль лимфатической системы при сепсис« заключается: в барьерной, депонирующей и генерализирующе! бактериальнный фактор патогенетической функции, что следуе" учитывать при определении комплекса лечебных мероприятий.

Рис№2 Рис №3

Токсичность ЦВК и ПВК без стимуляции (—)(__)

Токсичность ЦВК и ПВК без стимуляции (—)(_)

и после стимуляции

пин-«

Рис№4

Рис№5

Токсичность ЦВК и ПВК без стимуляции (—)(_)

Токсичность ЦВК и ПВК без стимуляции (—)(_)

и после стимуляции

° »ГЬ ПК '114? И

Рис№б Рис№7

Токсичность ЦВК и ПВК без стимуляции (—)(_)

Токсичность ЦВК и ПВК без стимуляции (—)(__) и после стимуляции (...)(°00).

При сепсисе лимфатическая система участвует в генерализации бактериологического и токсического фактора, посредством доставки его в кровеносное русло.

Основной путь поступления бактерий и токсинов в кровь проходит через грудной проток, степень этого участия повышается в результате лимфостимуляции.

Было показано, что роль лимфатической системы в патогенезе сепсиса заключается в выполнении барьерной, депонирующую и генерализирующую функции. Исходя из этого, представляется важным бактерецидное воздействие на микробный фактор, находящийся в лимфоузлах и лимфатическом русле, а так же перехват и уничтожения мироорганизмов при выходе из лимфатического русла.

Первое направление было разработано, научно обосновано и обобщено Р.Т. Панченковым с соавторами в монографии 1984 г. «Эндолимфатическая антибиотикотерания». Данная работа в основном касалась воспалительных состояний вообще. Потребовались дополнительные экспериментальные и клинические исследования по выявлению существующих и созданию новых эффективных способов эндолимфатической терапии при сепсисе.

На сегодняшний день существуют два основных способа введения в сосудистое русло лекарственных веществ: болюсный и пролонгированный; два основных пути введения: антеградный и ретроградный.

Ретроградный путь - это введение лекарственного вещества в грудной проток. Для этого требуется произвести сложную микрохирургическую операцию по обнаружению герметичному канюлированию и фиксации канюли на шее пригодной для длительного использования. Помимо неудач, которые могут подстерегать в силу естественных причин во время операции: рассыпной тип, малый диаметр, хрупкость Грудного протока наблюдаются и осложнения в виде разгерметизации стыковочного сегмента и лимфоистечения, выпадения канюли, тромбоза - окклюзии протока. Само выполнение процедуры болюсного введения требует предварительной дилятации протока по созданию недостаточности остиальных клапанов. Но самое главное, уровень концентрации

штибиотиков не соответствовал задачам лечения, так как не уступало требуемой генерализации лекарственного вещества.

Г рафик № 2.

Зависимость концентрации клафорана от времени

В лимфоузлах концентрация клафорана через 3 часа была :ледующей:

1. Параэзофагальные - 6.4+1.6 мкг/мл

2. Парааортальные - 2.4 мкг/мл

3. Повздошные - не отмечалось.

Попытки пролонгированной перфузии также были ^удовлетворительными. При перфузии иод давлением от 1000- 3000 лм вод.ст. удавалось ввести от 6 до 10 мл. раствора после чего отмечалось поступление жидкости в рану. Постоянный ток лимфы препятствует проведению ретроградной перфузии. .

Изучение антеградного пути введения непосредственно в териферический лимфатический сосуд на нижней конечности юлюсным и пролонгированным способом выявил их существенные )азличия и преимущества в фармакокинетике пролонгированного ;пособа.

График № 3.

Концентрация клафорана в различных группах лимфоузлов и центральной лимфе (антеградный путь, болюсный способ)

График № 4.

концентрация клафорана в различных группах лимфоузлов и центральной лимфе

Для сравнения мы представляем график изменения насыщения антибиотика в лимфе при болюсном и перфузионном способе

График № 5.

Таким образом, перфузионный способ введения антибиотика предпочтительнее перед болюсным при выполнении задачи создания высокой концентрации во всех анатомических группах лимфатических узлов.

Депо антибиотика созданное перфузионным способом в лимфатических узлах перфузируемой группы обладает большими резервными возможностями, чем депо созданное болюсным способом и способно опорожнятся в центральную лимфу, а затем через кровь длительно поддерживать минимальную подавляющую, концентрацию в лимфатических узлах других областей лимфоциркулйции.

Изучение прямого введения антибиотика интранодулярно выявило нагативные моменты:

- обнаружение и идентификация лимфатического узла в толще жировой клетчатке представляют определённые сложности;

- велика вероятность повреждения как приносящих, так и отводящих сосудов Гилюса, несмотря на оптическое увеличение.

Вероятность повреждения увеличивается при целлюлите и реактивном лимфадените;

- создание герметичного стыковочного сегмента «канюля -лимфоузел» практически невозможно, так как при наложении лигатуры неизбежно травмируется не обладающая эластичностью паренхима;

- несоответствие между постоянными размерами «иглы - канюли» и вариациями конфигурации и размерами лимфоузлов;

- не позволяют рекомендовать способ к клиническому применению.

В 1983 г. B.C. Савельевым был предложен нехирургический метод

лекарственного насыщения лимфатической системы, который получил название «непрямой эндолимфатический или лимфотропной терапии». В 1999 г. нами был предложен способ «непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии при сепсисе», связанный с созданием жидкостного лекарственного инфильтрата на нажней конечности, с последующей пневмокомпрессией.

Способ основан на том, что при подкожном введении значимых объемов жидкости происходит ускорение лимфотока. Повышением гидростатического давления в подкожной жировой клетчатке обеспечивается наполнение жидкостью лимфатических капилляров /Watson Ph., Beill D., Renkin E., 1980/. Для ускорения лимфоотведения из зоны повышенного гидростатического давления необходимо увеличение сил, продвигающих лимфу в функциональных единицах лимфатических сосудов — лимфангионах /Борисов A.B., 1995/. Корректные количественные измерения позволили дать математическое описание движения лимфы по системе лимфатических сосудов /Ready М., Kroiigkop Th.. Newel P.A., 1977/. Согласно этим закономерностям, объем лимфы, оттекающей из дистального лимфангиона в проксимальный, рассчитывается по следующему уравнению:

Уоттока = Рл.а. - ст -F,

где Рл.а.— давление в полости лимфангиона;

ст ст.— вязкостное сопротивление жидкости;

F— сила сопротивления клапана.

Создавая гидратационный инфильтрат, мы снижаем вязкость лимфы и, следовательно, вязкостное сопротивление.

В свою очередь Рл.а. формируется рядом составляющих факторов.

Рл.а. = Рв + (1с -4- гл) • (Ес+ Рсокр),

где Рв - внешнее давление на стенку лимфангиона;

1с — толщина стенки лимфангиона;

гл — радиус лимфангиона;

Ее — эластичность стенки лимфангиона;

Рсокр. — давление, создаваемое сокращением мышц лимфангиона.

Сочетание снижения вязкости сопротивления лимфы и усиления внешнего давления на лимфангионы пневмокомпрессией позволяет стимулировать лимфоток в наших экспериментальных условиях.

Предлагаемый способ лимфодилюции применен нами в клинике для лекарственного насыщения лимфатической системы антибиотиками. При этом гипергидратацию создавали капельной инфузией в передненаружную поверхность бедра изотонического раствора хлорида натрия в объеме 500 мл со скоростью 60—70 капель/мин. В раствор добавляли гентамицин в дозе 1,4 мг/кг. Ускорение лимфотока достигали пневмокомпрессией инфильтратов с использованием аппарата для пневмокомпрессии (АПКУ-5) в режиме "нарастающей волны" — 30 мин. Рабочее давление в манжетах колебалось от 80 до 120 мм рт. ст. в зависимости от систолического артериального давления у пациента. Время компрессии в одной секции манжеток - 20 е., пауза - 10 с.

Результаты клинических наблюдений, проведенных за 26 больными женщинами с воспалительными инфильтратами в области придатков матки и 22 больными обоего пола с аппендикулярным инфильтратом, которым применяли лимфодилюцию, свидетельствуют, что терапевтическая эффективность этого способа идентична таковой при эндолимфатической терапии, осуществляемой при помощи катетеризации периферического лимфатического сосуда /Выренков Ю.Е., 1983/.

Таким образом:

1. Улучшение реологических свойств лимфы и лимфостимуляции можно до(жться путем локальной гипергидратации с последующей пневмокомпрессией.

2. Применение аппарата АПКУ-5 и аналогичных ему приборов существенно упрощает метод в условиях стационара и амбулатории.

Предлагаемый метод позволяет эффективно насыщать лекарственными препаратами лимфатическую систему.

При экспериментальной и клинической проверке оказалось, что лимфотропные способы по фармакокинетическим параметрам в общем соответствуют прямому перфузионному, пролонгированному введению антибиотиков в лимфу и являются альтернативой сложным микрохирургическим действиям.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что оптимальным способом эндолимфатического насыщения антибиотиком при сепсисе является антеградная пролонгированная прямая или лимфотропная перфузия. Высокая концентрация антибиотика в центральной лимфе не только не носит кратковременный пиковый характер, как при болюсном, но и сохраняется долго в превышающих минимально подавляющих концентрациях. Группы лимфоузлов не лежащие непосредственно на пути тока лимфы содержат в себе антибиотик в достаточных бактерицидных количествах, в результате чего высеваемость микроорганизмов из крови и лимфы прекращается через сутки.

Однако, проведение эндолимфатической антибиотикотерапии при сепсисе недостаточно. Второе направление - это воздействие на микроорганизмы при поступлении их из лимфы в кровь.

Напомним, что микрофлора и токсины секвестрируются в лимфе. Любая внутрисосудистая гипергидратация ведет к межклеточной гипергидратации, та, в свою очередь, к лимфодилюции, лимфостимуляции, лаважу - ускоренному и обильному центральному лимфотоку и, как следствие, бактериальному обсеменению крови.

Принимая во внимание вышесказанное, трудно отрицать необходимость прерывания поступление центральной лимфы в кровь, сбору её в контейнеры и проведение какой-либо очистки: лимсфосорбции, лимфаэксфузии, как в отдельности, так и в сочетании. Дренирование Грудного протока сопряжено с техническими трудностями и связано с существенными негативными моментами присущими данному методу.

Выходом из ситуации, конечно же, может и должна быть очистка крови. Наиболее простым и технически легко выполнимым из этой группы методов является плазмаферез. При соблюдении нескольких условий плазмаферез становится легитимным базовым методом детоксикации:

1. Забор должен осуществляться только центральной веночной крови. Под этим понятием подразумевается венозная кровь, находящаяся в левом плечеголовпом стволе. На этом участке, вне зависимости от анатомических вариантов строения и уровней впадения грудного протока в венозное русло, центральная лимфа полностью опорожняется в кровь и не успевает рассеяться по всему организму. Из известных способов катетеризации центральных вен следует отдать предпочтение канюлированию левой яремной вены. Более высокое расположение верхушки левого легкого по сравнению с правой представляет некоторую опасность при катетеризации левой подключичной вены. Катетеризация левого плечеголовного ствола через длинный кубитальный катетер мало пригоден по причине отсутствия, на сегодняшний день, катетеров достаточного диаметра пригодных для свободного тока крови во время её забора;

2. Фактор времени. Мероприятия должны проводиться в определённой последовательности. Ускоренный лимфогок начинается спустя 20-30 мин. после начала лимфостимуляции. Забор крови для плазмафереза следует начинать в эти промежутки времени. Именно в этот момент начинает поступать наиболее токсичная лимфа. При проведении лимфафереза рекомендуется проводить эксфузию этих первых порций лимфы (до 500 мл.);

3. По завершении плазмафереза обязательно введение в кровь определённой минимально подавляющей, из расчета на 1 кг веса дозы, антибиотика. Понятно, что восстановление концентрации антибиотика, нарушенной во время эксфузии плазмы, важное условие для подавления и уничтожения оставшихся после лимфостимуляции и не попавших в удаляемую плазму микроорганизмов;

4. С точки зрения безопасности представляется, что дискретный гравитационный плазмаферез наиболее адекватен, т.к. позволяет контролировать скорость и объём истекаемой крови и адекватно восполнять ОЦК.

Экстракорпоральная очистка крови должна проводиться с соблюдением учёта анатомии и физиологии лимфатической системы. В этих условиях эффективност ь и безопасность вполне достигаемы и выполнимы.

Таким образом, лимфогенпос лечение сепсиса складывается из двух моментов: эидолимфатичсской антибиотикотсрапии и экстракорпоральной дсюксикации центральной лимфы. Из всех методов антеградный путь, пролонгированный способ эндолимфатического введения антибиотика наиболее эффективен. Детоксикации центральной лимфы соответствует плазмаферез центральной венозной крови. Лимфогенное лечение сепсиса должно осуществляться в определенной последовательности, с учётом определённых временных параметров.

Выработанные подходы к лечению сепсиса с учётом значимости лимфатической системы позволили уменьшить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко - день с 33,6 до 29,1, уменьшить летальность с 38,2% до 30,4%.

ВЫВОДЫ.

1. На основании экспериментального изучения развития сепсиса установлено, что из очага воспаления бактерии и токсины поступают преимущественно в лимфатическую систему, откуда поступают в кровь, после чего происходит их генерализация в организме. Токсическое угнетение функции лимфоузлов подавляет иммунитет и определяет тяжесть течения и исход сепсиса.

2. Роль лимфатической системы при сепсисе определена как ведущая в тригерном механизме^ запуска эидотоксикоза. Результаты экспериментов, получивших подтверждение в клинике эффективностью выработаных мероприятий, позволили сократить период выздоровления до 29,1 койко - дня, снизить затраты на лечение, уменьшить смертность до 30,4%.

3. Обосновано в эксперименте и подтверждено в клинике необходимость лечебной помощи в усилении барьерной и иммунологической функции лимфатической системы.

4. Наиболее оптимален по фармакологическим показателям, простоте исполнения и безопасности процедуры по сравнению с другими способами введения антибиотиков эндолимфатически является метод лимфотропной перфузии.

5. Плазмаферез, осуществляемый после начала стимуляции лимфотока прямой или лимфотропной перфузией лимфатической системы, снижает вероятность генерализации инфекции.

30

Эффективность возрастает, если забор крови для плазмафереза производится из левого венозного угла, в области впадения грудного протока.

6. В целом комплекс лечебных мероприятий включает в себя следующую последовательность действий: уничтожение бактерий эдолимфагической антибиотикотерапией, лаваж лимфатического русла, санация крови экстракорпоральными методами.

7. Выработанные подходы к лечению сепсиса с учётом значимости лимфатической системы позволили снизить число осложнений с: 28% до 19%%; сократить койко - день с 33,6% до 29,1%; уменьшить летальность с 38,2% до 30,4%.

Практические рекомендации.

1. При лечении больных сепсисом этиотроппую терапию целесообразно осуществлять путём перфузии лимфатической системы растворами антибиотиков. Она эффективна у больных средней и тяжёлой стсненыо интоксикации. У больных, находящихся в крайне тяжёлом состоянии, с наличием полиорганной недостаточности, перфузию необходимо сочетать с экстракорпоральными методами очистки крови.

2. Комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить в следующей последовательности:

а) сначала проводить перфузию лимфатической системы раствором антибиотиков. Эффект перфузии лимфатической системы раствором антибиотиков достигается двумя способами:

1) Путём прямой перфузии лимфатической системы после катетеризации периферического лимфатического сосуда на стопе или голени. В лимфатический сосуд через каитетер вводят 0,9% раствор хлорида натрия из расчёта 2 мл/кг массы больного и растворённый в нём антибиотик (клафоран, из расчёта 1,4 мг/кг массы больного) со скоростью 0,3-0,5 мл/мин. Всего 100 мл раствора.

2) Или путём лимфотропной перфузии. Создают под кожей передней поверхности бёдер лекарственный инфильтрат, состоящий из 200 мл. 0,9% раствора хлорида натрия и 0,5 гр. Клафорана в каждое бедро. После чего проводят пневмокомпрессию нижних конечностей под

31

давлением 90-110 мм рт. ст. посредством аппарата АКГ1У-5.

б) Плазмаферез следует выполнять после начала перфузии лимфатической системы. Забор крови производят через заранее установленный левый подключичный катетер, свободный конец которого должен находиться в плечеголовном венозном стволе. 3. Перфузия лимфатической системы раствором антибиотика, при наличии 2-х методов выбора, и плазмафереза может выполняться больным сепсисом в стационарах различного уровня, экономически выгоден, эффективен и не требует сложного медицинского оборудования.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лимфосорбция в лечении послеоперационных осложнений //материалы научной конференции посвященной 90-летию со дня рождения чл. кор. АМН СССР, проф., Б.В., Огнева ЦОЛИУ, М, 1991,С. 8-2. (соавт.: Акимов В.П., Карандин В.И., Вторенко В.И.).

2. Антибактериальная терапия септических состояний //в кн.: 1 съезд молодых учёных - медиков и врачей Узбекистана, Андижан, Т.2.,1991, С 31. (соавт.: Богодаров М.Ю., Полинов

A.B., Антропова Ю.Г., Вторенко В.И.).

3. Лимфосорбция в комплексном лечении больных с послеоперационным перитонитом //всесоюз. конф. «Акт. проб, клин, лимфологии, Андижан, 1991, С. 46. (соавт.: Вторенко

B.И., Акимов В.Н., Карандин В.И.).

4. К вопросу о роли лаважа лимфатической системы в коррекции лимфомикроциркуляторных изменений при перитоните //Тез. док. всесоюз. конф.: «Акт. проб. клин, лимф.», Андижан, 1991,

C. 27. (соавт.: Вторенко В.И., Карандин В.И., Акимов В.Н., Антропова Ю.Г., Богодаров М.Ю.).

5. Закрытый лаваж лимфатической системы в коррекции экспериментального перитонита //в кн.: Проблемы клинич. и экспериментальной лимфологии, Новосибирск С. 34. (соавт.: Вторенко В.И., Акимов В.Н., Лучко В.Н., Водолюк A.B.).

6. Лазерное воздействие на иммунный ответ при перитоните ¡/Акт. вопр. лазерной медицины и операционной эндоскопии. Тез. докл. 3-й межд. конф., Москва - Видное. 12. 1994., С 34-37. (соавт.: Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ярема В.И.).

7. Внутриартериальная инфузия в комплексном лечении диабетической гангрены стопы //Материалы научно - практ. конф. института хир. им. A.B. Вишневского, РАМН, Москва, 11.

1996, С. 64-68. (соавт.: Тренин С.О., Павлов В.В, Михайлов И.И., Буренков В.И.).

8. Эндолимфатическое лечение воспалительных тубоовариальных образований //Материалы межд. конф. «Проб. клин, и экспер. лимфологии». Труды и-та Клин и эксп. лимфологии РАМН сиб отд., Новосибирск, 11. 1996, С 28-30. (соавт.: Казачков А.Р., Козлова H.H., Павлов В.В., Басанов Р.В., Кубышкина А.Н.).

9. Изменение лимфоцитов и эритроцитов после гемосорбции у больных хрониосепсисом //Там же, С. 194-195. (Павлов В.В., Шишло В.К., Вазило В.Е., Курамагомедова P.M.).

10. Сочетанное эндолимфатическое и лапароскопическое лечение острых, воспалительных заболеваний в гинекологии //Материалы объед. научн. сессии РМАЕН, РМАПО, «Проб, лимф, и кол. патологии». Москва, 11. 1997. С. 52-53. (соавт.: Казачков А.Р., Павлов В.В., Козлова И.Н.).

11. Лимфогенные методы в тактике лечения острых воспалительных заболеваний в гинекологии //Там же, С. 53-55. (соавт.: Казачков А.Р., Павлов В.В., Козлова И.Н.).

12. Лимфодилюция как метод лечения при эндотоксикозах //Анестезиология и реаниматология № 3, Москва, медицина,

1997, С. 57-59. (соавт.: Ярема И.В., Шишло В.К., Вазило В.В., Павлов В.В., Казачков А.Р., Козлова И.Н.).

13. Особенности клинического течения септических состояний //Материалы юб. н.-п. конф. поев. 25-лет. бол. Мед. центр. «МЕДКООП» Центрсоюза России, Москва, 1997, С.62-63. (соавт.: Басанов Р.В., Шишло В.К., Павлов В.В.).

14. Создание экспериментальной модели управляемых вялотекущих септических состояний. //Там же, С.63-64. (соавт.: Басанов Р.В., Шишло В.К., Павлов ВА.В.).

15. Анатомическое обоснование интратрахеальной эндоскопической лимфотропной терапии. //Там же, С. 67-69.

(соавт.:Нагродский СЛ., Черняховская U.E., Шишло В.К., Басапов Р.В.).

16. Клинические аспекты местной иммуно - коррекции при бронхиальной астмы //Мат. н.-п. конф., поев. 100 летию моек, гор. кл. бол. № 40, сб. научи, тр., Москва, 1998, С. 198-199. (соавт.:Черняховская U.E. Пагродский СЛ., Егорова Л.В.).

17. Лимфотроппая ангибиотикотерапия и лимфодилюция «свежих» и «старых» воспалительных тубоовариальных образований. Маг. юб. н-н. конф, поев. 30 летию каф. и 25- лет. клин, базы, сб. научи, трудов, Москва, 1999, С 49-50. (соавт.: Казачков Л.Р.).

18. Фармакокинетика гентамицина в тазовых органах и тканях при различных путях введения //Там же, С. 50-53. (соавт.: Казачков А.Р.).

19. Регионарная иммунокоррекция бронхиальной астмы на фоне хронического обегруктивного бронхита. //Там же, С. 98-99. (соавт.: Нагродский СЛ., Черняховская Н.Е., Басанов Р.В.).

20. Экспериментальная модель хрониосепсиса //Там же, С. 107-108. (соавт.: Басанов Р.В., Смирнов А.Б., Феодосиади Л.А., Нагродский СЛ.).

21. Методы определения гемокультуры при сепсисе //Там же, С 108-109 (соавт.: Нагродский СЛ., Лыскин Г.И., Тренин С.О., Деркачёв П.В.).

22. Морфологические изменения лимфоузлов при экспериментальном хрониосепсисе. //Там же, С. 109-110. (соавт.: Басанов Р.В., Евдокимов В.В.).

23. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы //Хирургия, н-п. жур. № 10, Москва, Медиа-сфера, 1999, С. 1416. (соавт.: Ярема И.В., Шишло В.К., Вазило В.Е., Павлов В.В., Басанов Р.В.).

24. Механизмы развития бактериемии при гнойно - септических заболеваниях органов брюшной полости //Тезисы межд. конг. асс. хир. им. H.H. Пирогова, посвящённой проблемам сепсиса, г. Москва, 15-17 Октября 2001 г. (соавт.: Ярема И.В.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. «Способ лечения больных эпдотокснкозом». Патент № 2024240 от 15.12.1994 г.

2. «Способ лечения хронических нсспецифических воспалительных заболеваний лёгких». Патент № 2110290 от 10.05.1998 г.

3. «Способ изучения хронического септического процесса на лабораторных животных». Патент № 2143749 от 27.12.1999 г.

4. «Способ непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии больных сепсисом». Патент № 2134593 от 20.08.1999 г.

5. «Способ гипирования грудного лимфатического протока». Удостоверение на рац. предложение № 83/90 от 18.03.1991г.

6. «Усовершенствованный способ катетеризации периферического лимфатического сосуда». Удостоверение на рац. предложение № 27/91 от 14.10.1991 г.

7. «Усовершенствованный способ детоксикации организма». Удостоверение на рац. предложение № 28/91 от 14.10.1991 г.