Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких

ДИССЕРТАЦИЯ
Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких - тема автореферата по медицине
Адасько, Екатерина Владимировна Москва 2003 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких

РГБ

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

АДАСЬКО Екатерина Владимировна

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОДИНОЧНЫХ ШАРОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена, (директор- академик РАМН, профессор- В.И.Чиссов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

С. А. СЕДЫХ

Научный консультант:

доктор медицинских наук

А.В.ЧЕРНИЧЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Н.В.НУДНОВ

доктор медицинских наук

В.М.КИТАЕВ

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_" мая 2003 года в_часов на

заседании дисертационного совета Д.208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена МЗ РФ по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МНИОИ им.П.А.Герцена

Автореферат разослан "_" апреля 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А.МАКСИМОВ

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Традиционным методом первичной диагностики патологических изменений в легких по-прежнему остается рентгенологическое" исследование (флюорография, рентшюграфия, продольная томография). В то же время, несмотря на постоянное техническое совершенствование рентгенологического оборудования и разработку новых методологических подходов в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких, количество ошибок в установлении их природы составляет от 15 до 30% (Алексеева Т.Р., с соавт.,1995; Варнавская Т.В.,Чеберяк В.Л.,1991; Соколов В.А., с соавт.,1996; Armstrong Р.,1995; Gorich J.,et al 1990). Классическое рентгенологическое исследование, при дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких, по существу стоит на пределе своих возможностей. Это обусловлено сходством клшшко-рентгенологическнх симптомов периферического рака, метастаза, доброкачественных опухолей и ряда неопухолевых заболеваний.

Появление компьютерной томографии (КТ) и ее клиническая апробация показала, что метод стал конкурентно способным видом уточняющей диагностики у больных с заболеваниями легких и превосходит традиционные рентгенологические виды обследования по объему и качеству получаемой диагностической информации ( Позмогов А.И., с соавт.,1992; Портной Л.М. с соавт., 1995; Khan A.,et al.1985; Kim J.,et al. 1999). Отсутствие суммациоиного эффекта, высокая структурная и тканевая проработка изображения при КТ дают возможность получить точную топическую локализацию патологического образования, его размеры и плотность, взаимоотношение с окружающими органами и тканями. Это позволяет выявлять симптомы доброкачественности или признаки злокачественности шаровидных образований легких в более ранние сроки, которые на рентгенограммах могут еще не определяться (ЛепихинН.М., с соавт.,1987; Седых С.А., 1996; Юдин А.Л.,1996; Mahoney M.,et ai. 1990; Wormanns D.,etal. 2002).

Несмотря на то, что КТ не внесла существенных изменений в классическую рентгеиосемиотнку патологии легких, большинство исследователей единодушны в том, что КТ обладает большей чувствительностью, специфичностью и точностью в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких и составляет от 92 до 98% (

1

Зырянов Б.Н., с соавт.,1997; Рабкин И.К., с соавт., 1989; Konzo Y.,et al.1993; Robertson E.,1992). В то же время и при KT существуют аналогичные трудности разграничения рака и туберкулеза, полостной формы рака и абсцесса, солитарного метастаза, хондрогамартомы, туберкуломы и рака при размерах менее 3 см. Однако, анализ данных литературы показывает, что диагностические возможности KT далеко не исчерпаны и несомненно подлежат дальшейшему изучению.

Учитывая все вышесказанное, мы полагаем, что изучение возможностей повышения эффективности дифференциальной диагностики шаровидных образований легких с использованием KT является актуальным и чрезвычайно перспективным направлением научного поиска.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - улучшение дифференциальной диагностики одиночных шаровидных образований легких, путем совершенствование методик KT исследования.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать новые методологические подходы KT исследования больных с одиночными шаровидными образованиями легких.

2) Определить значение цифровой обработки KT изображения в качестве

критериев дифференциальной диагностики.

3) Изучить основные характеристики сосудистого рисунка шаровидных

образований легких с помощью KT ангиографии.

4) Провести сравнительный анализ информативности различных методик

KT в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких.

5) Уточнить и систематизировать KT семиотику периферического рака

легкого, солитарного метастаза, хондрогамартомы и туберкуломы.

Научная новизна

^ Впервые дана характеристика васкуляризации периферического

рака легкого, метастаза, хондрогаматромы и туберкуломы с использованием различных KT методик внутривенного контрастного усиления.

^ Проведен многофакторный анализ КТ изображения шаровидных

образований легких с использованием прикладных вычислительных программ и системат1Гзнроваиьт~денситометрические--признаки,. характерные для злокачественных и доброкачественных процессов.

■ ■ у

Впервые проведена сравнительная оценка информативности

различных методик КТ исследования (стандартная, тонких срезов, денситомегрия н ангиография) у пациентов с шаровидными образованиями легких.

Выявлены новые КТ признаки периферического рака легкого, метастаза, хондрогамартомы и туберкуломы.

Практическая значимость

Комплексное применение различных методик КТ повышает

информативность исследования в дифференциальной диагностике одиночных злокачественных и доброкачественных образований легких.

Выявлены новые КТ признаки, позволяющие повысить точность дифференциальной диагностики солитарных шаровидных образований легких и снизить количество ложных заключений.

КТ ангиография позволяет на основании фазового анализа накопления контрастного препарата в образованиях более точно определять нозологическую принадлежность патологических процессов в легких.

Внедрение результатов работы Основные положения диссертации внедрены в работе отдела лучевой диагностики Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена и на кафедре лучевой диагностики института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертационной работы доложены на Международном форуме "Онкология на рубеже XXI века" (Москва, 1999); 1-ом Российском научном форуме "Радиология 2000", с международным

участием (Москва,2000); V Всероссийском съезде онкологов (Казань,2000); Всероссийской научно-практической конференции (Мурманск, 2002), на межотделенческой конференции МНИОИ им.П.А.Герцена 14марта2003 года.

Публикации результатов исследования Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 77 отечественных и 93 зарубежных источников.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены результаты КТ обследования 448 больных с периферическими "шаровидными" опухолевыми и неопухолевыми образованиями легких, находившихся на лечении в МНИОИ им.П. А.Герцена, в периоде 1992 по 2002 года включительно (табл.№1).

Таблица № 1

Патология легких Обследовано Оперировано

абс.число абс.число

1. Злокачественные опухоли 246 246

2. Доброкачественные опухоли 36 36

3. Неопухолевое изменения 166 74

Всего: 448 356

Больные со злокачественными (246) и доброкачественными (36) опухолевыми образованиями легких, а также 74 пациента с неопухолевыми изменениями были оперированы. Таким образом, диагноз был морфологически подвержден у 356 (79,5%).

Остальные 92 пациента с воспалительными процессами находились под динамическим наблюдением в сроки от 1 до 6 месяцев, с обязательным контрольным обследованием после проведения курса специфической терапии.

Распределение больных в зависимости от нозологической формы

заболевания представлено в таблице № 2. Таблица № 2

__________ Шаровидные образования легких

Нозологическая форма количество больных

1. Опухоли 282

1) Периферический плоскоклеточпый рак 153

2) Периферический железистый рак 37

3) Солнтариый мегастаз * 56

4) Хондрогамарт ома 32

5) Гамартома 4

11. Неону холеное поражение 166

1) Инфильтративный туберкулез 17

2) Кавернозный туберкулез 15

3) Туберкулема 52

4) Абсцесс 21

5) Фокусная пневмония 14

6) Хроническая неспецифическая пневмония 34

7) Кисты 10

8) Аспергиллема 3

ВСЕГО: 448

*Больные с метастатическим пор;1жеипем легочной ткани имели различную гистологическую структуру в зависимости от локализации первичного опухолевого узла.

Большинство больных (282) обследовали на КТ однократно. Двух-и трехкратное КТ исследование выполняли больным (100 и 66 соответственно), находившихся под динамическим наблюдением в процессе проведения лечения.

Таким образом, материалы работы базируются на основании данных 680 КТ исследований.

Всем больным КТ исследование органов грудной клетки на первом этапе проводили по стандартной методике. Для повышения эффективности исследования и решения вопросов дифференциальной диагностики шаровидных образований легких мы дополнительно использовали 5 специальных методик (таблица №3).

Методика КТ исследований Количество

абс.число %

1. Стандартная методика 448 100.0

2. Методика тонких срезов 175 39,0

3. Методика внутривенного "струйного" усиления 100 22,3

4. Методика внутривенного "капельного" усиления 84 18,7

4. Методика внутривенного "болюсного" усиления 53 11,8

5. Методики денситометрической обработки изображений

а) графики гистограмм плотности 206 45,9

б) программа высвечивания дисперсии плотности(]-^11^Ьиад) 206 45,9

КТ исследования больных с патологическими изменениями в легких проводили на аппарате III поколения, Somatom CR фирмы SIEMENS. Матрица изображения 256x256 элементов, поле обзора 320-360 мм, сила тока -170 шА, напряжение трубки -125 kV, скорость сканирования - 5 сек., толщина среза и шаг сканирования составили 8 мм.

Полученное изображение узлового образования в легочной ткани оценивали в трех режимах. Это позволило детализировать его архитектонику и окружающие анатомические структуры (легочные сосуды, бронхиальное дерево, легочный рисунок, плевральные листки и т.д.)

1) Условия легочного окна ( W+1450,C-450efl.H) - позволяет характеризовать контуры "шаровидного" образования в легочной ткани, визуализировать "дорожку" к плевре или корню, оценить состояние подходящего бронха и окружающую легочную паренхиму.

2) Мягкотканный режим (W+350,C+35efl.H) - более четко определяются элементы кальцинации в толще узлового образования, а также имеет ряд преимуществ при изучении характера взаимоотношения образования с мягкотканными структурами средостения и грудной стенки.

3) Режим жесткого окна (W+60,C+35efl.H) - позволяет выявлять участки некроза и кровоизлияния даже незначительных размеров.

Таким образом, чередование различных условий режима изображения создает возможность получить более полную информацию о контурах, структуре и плотности "шаровидного" образования как в легком, так и в окружающих его тканях. Однако визуальная оценка 6

тканевых характеристик образования и особенно детализация элементов внутренней его структуры всегда является субъективной, так как зависит от различной способности оптического восприятия глаза врача диагпостагПоотому для получения объективных-иоказателей^тканевш\ плотности узла мы использовали алгоритм программы Highlighting, т.е. высвечивание дисперсии плотности в заданных интервалах и изучали графики гистограмм плотности.

Анализ структуры образования необходимо проводить только на срезе, который прошел через центральные отделы узла. В тех случаях, когда срез сканирования проходит по верхнему пли нижнему краю образования, можно получить ложные показатели денситометрии. Это обусловлено тем, что в толщину среза одновременно попадала частично ткань узла и легочной паренхимы. Следовательно, показатели плотности на таком срезе усреднялись. Поэтому во-избежанне "артефактов" денситометрии было необходимо получать изображения узла как минимум на трех сканах. Однако при стандартной методике исследования это не всегда возможно, особенно когда размеры образования были меньше 3 см. В таких ситуациях мы применяли методику тонких срезов, т.е. уменьшали толщину среза и шаг сканирования до 0.2-0,4 см.

Для внутривенного усиления использовали неполные контрастные препараты "Ультравнст 300" (фирмы Sobering) и "Омнипак 300" (фирмы Nicomed), которые вводили различными способами: 1)введепие "от руки" или струйное, 2) капельное введение, 3) "болюспое" введение с помощью автоматического инъектора.

Изучение степени васкуляризации и архитектоники сосудистого русла позволило нам выделить три типа кровотока в шаровидных образованиях легких

• I тип - аваскулярный (сосуды в образовании не визуализируются)

• II тип - гиповаскулярный (единичные сосуды в образовании)

А - васкуляризация в виде "ободка"

Б - васкуляризация в виде "подковы"

В - единичные сосуды в центральных и периферических отделах образования

• III тип - гиперваскуляриый (множественные сосуды в образовании) -дезорганизованный хаотический кровоток.

Таким образом, для повышения качества получаемой

информации при KT исследовании шаровидных образований легких необходимо обязательно изучать изображение патологического очага как минимум в трех режимах визуализации, проводить денситометрический анализ, использовать методику топких срезов при образованиях менее 3 см в диаметре и применять внутривенное контрастное усиление в сложных случаях дифференциальной диагностики.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Трудности дифференциальной диагностики одиночных шаровидных образований легких обусловлены сходством клинико-рентгенологических симптомов злокачественных и доброкачественных процессов. Число заболеваний, с которыми приходится сталкиваться при дифференциальной диагностике невероятно велико, но наибольшие трудности, как правило, возникают при выборе альтернативы между периферическим раком легкого, солитарным метастазом, хондрогамартомой и туберкуломой, особенно если размеры не превышают 3 см.

Периферический рак легкого.

КТ исследование проведено у 190 больных периферическим раком легкого. У 128(67,4%) больных новообразование было свыше 3,0 см и у 62(32,6%,) -до 3,0 см.

Периферический рак легкого преимущественно локализовался в верхушечных, задних сегментах верхних долей, в верхушечных сегментах нижних долей (78,9%>) на фоне поствоспалительных или возрастных изменений легочного рисунка (74,7%).

Наиболее характерной КТ-картиной периферического рака легкого до 3,0 см при стандартной методике исследования является: образование шаровидной {59,1%) или овоидной (32,3%) формы со спикулообразными (45,2%), либо мелкобугристыми (30,6%) контурами, преимущественно однородной структуры (75,8%).

По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3,0 см), образование становилось неправильно округлой (68,7%) или многоузловой (18,7%) формы. Сохраняются спикулообразные (28,9%) контуры или приобретали крупнобугристые(24,2%о) очертания, либо отмечалось сочетание лучистости и волнистости (26,6%) контуров. Структура как правило была неоднородной (94,5%) за счет участков 8

некроза (70,3%) или распада (16,4%).

Как показали наши исследования, одним из опорных пунктов

диагностики периферического рака легкого является не форма

-----опухолевого узла, а характер его контуров. Наличие "лучистого венчика"

или бугристости очертания образования создает картину злокачественной "короны", которую мы определяли у 149(78,4%) больных и является характерным признаком периферического рака легкого.

Существенно облегчает диагностику рака легкого выявления симптома регионарного лимфангаита. нупковидного втяжешгя плевры над образованием или признака централизации в виде закупорки бронха ("культи") в месте соприкосновения с опухолевым узлом или сужение просвета прилежащего бронха с наличием перибронхиального утолщения тканей.

Однако лимфогепную "дорожку" к корню определяли только в 19,4% случаев, а "дорожка" к плевре в 30,5%. Пупковидное втяжение плевры регистрировали только в 30% случаев, а признаки централизации у 38,9%о больных.

Сопоставляя характеристики опухолевых узлов до и свыше 3 см

следует отметить, что в начальной фазе развития периферического рака, форма узла бывает шаровидной, а по мере роста становится неправильно округлой. Однако уже на ранних этапах развития опухоли контуры имеют признаки злокачественности. Структура периферического рака пропорционально зависит от их размеров. При быстром увеличении объема новообразования наступает некроз и распад опухолевой ткани.

При использовании стандартного КТ исследования, чувствительность метода в диагностике периферического рака составила 78,4%, специфичность - 86,6%, точность - 82,6%, предсказуемое значение положительного теста - 84,6%, предсказуемое значение отрицательного теста-81,0%.

Проведенный нами анализ показал, что изучение только скиалогических признаков по КТ-изображению бывает недостаточным для установки периферического рака легкого и нередко возникают трудности дифференциальной диагностики.

Поэтому на втором этапе исследования мы изучали депситометрические характеристики и особенности васкуляризации новообразований.

Показатель относительной плотности периферического рака оказался весьма вариабелен, являлся среднестатистическим и отражал

9

лишь негомогенность внутренней структуры образования, которое достаточно отчетливо визуализируется в условиях жесткого режима окна.

Однако высвечивание дисперсии плотности в заданных интервалах позволяло выявить особенности статистического распределения вариационного ряда.

У 90,4% больных периферическим раком легкого определяли локальное компактное скопление элементов плотности в интервале от +40 до +60 ед.Н на периферии новообразования, которые соответствуют сосредоточению наиболее агрессивной массы опухолевых клеток.

В остальных наблюдениях (у 9 больных или в 9,6%) случаев мы регистрировали интенсивное распределение мягкотканной плотности по всей площади узла. Такой тип дисперсии плотности отмечали при экспансивно растущих опухолях.

Детальное изучение полученных графиков гистограмм плотности позволило выявить три варианта изображения периферического рака легкого (тип А, В,С)

Наиболее часто встречался у 79,8% больных тип А - кривая плотности была асимметричной с отклонением вправо или влево от экстремума, ее вершина имела многофазные пики.

При типе В - у 9,6%) больных кривая графика была асимметричной с однофазной вершиной, а при типе С - у 10,6% больных кривая была симметричной.

Как показали наши исследования, как при однородной плотности опухолевого узла, так и неоднородности его структуры, графики могут быть представлены в любом из трех вариантов. Поэтому гистограммы плотности отображают особенности статистического распределения показателей в данном объеме и не имеют прямой зависимости от характера негомогенности опухоли.

Дополнительно у 102 больных периферическим раком легкого мы изучали характер и степень васкуляризации опухоли после внутривенного контрастного усиления

Кровоток в опухоли выявляли во всех наблюдениях. У 63 (61,7%) больных образования были гиперваскулярными, т.е. определялись множественные сосуды в виде дезорганизованного хаотического кровотока (III тип). У 39 (38,3%) встречались гиповаскулярные образования, из них у 24 (23,5%) кровоток был в виде "ободка" (IIА тип) и у 15 (14,7%о) - регистрировались единичные сосуды в центре и на периферии (IIВ тип). 10

Таким образом, использование программ денситометрического анализа КТ изображения образований и изучение степени их васкуляризации позволило нам выявить ряд новых признаков, характерных для периф!фического~ракаг~К-ним-относятся:-локальное компактное скопление элементов плотности в интервале от +40 до +60 ед.Н на периферии узла, асимметричность гистограммы плотности с отклонением кривой от экстремума и наличием многофазных пиков, а также гиперваскуляризация новообразования в виде дезорганизованного хаотического кровотока.

Разработанные нами дополнительные КТ признаки имеют очень важное диагностическое значение в случаях, когда при визуальной оценке изображения отсутствует типичный симптомокомплекс периферического рака легкого.

Таким образом, применение в комплексе различных методик КТ исследования по сравнению со стандартной методикой позволяет выявить ряд новых признаков периферического рака легкого и повысить чувствительность диагностики с 78,4 до 95,3%, специфичность - с 86,6 до 94,0%, точность - с 82,6 до 94,4%, предсказуемое значение положительного теста - с 84,6 до 93,8%, предсказуемое значение отрицательного теста - с 81 до 95,5%.

Солитарный метастаз

КТ исследование проведено у 56 больных с солитарным метастазом в легком, в различные сроки после лечения злокачественного опухолевого процесса не легочной локализации. Все узлы были менее 3,0

см в диаметре.

В связи с ограниченным количеством наблюдений выявить закономерность локализации метастаза в легком от исходного расположения первичной опухоли не представилось возможным.

Также как при периферическом раке окружающий легочный фон не имел диагностического значения. В 59% случаев метастаз выявляли на неизмененном легочном рисунке, а в 41%) - па фоне либо буллезной дистрофии, либо поствоспалителыюм пневмофиброзе, либо диффузных возрастных изменениях легочной ткаии.

Наиболее характерными скиалогическими КТ признаками метастаза являются: шаровидная (83,9%о) или овальная форма тени узла,

четкость и ровность контуров (75%), однородность структуры (92,8%)).

В то же время аналогичный симптомокомплекс нередко бывает при доброкачественных образованиях. Поэтому, в повседневной практике опорным пунктом диагностики метастатического поражения легких является появление дополнительной тени в легком при динамическом наблюдении онкологического больного.

Однако, в наших наблюдениях, у 5(8,9%>) больных раком молочной железы, находившихся па этапах противоопухолевого лечения было обнаружено шаровидное образование до 2,0 см в диаметре, с четкими, ровными очертаниями, однородной структуры. Учитывая анамнез и КТ семиотику можно было однозначно предположить о появление солитарного метастаза в легком. На операции у этих пациентов был выявлен туберкулезный процесс, в виде ограниченного округлого инфильтрата в начальной стадии распада.

Гематогенные метастазы могут из экспансивной стадии развития переходить в инфильтративную, и тогда контуры узла становятся спикулообразными (10,7%)- Подобная картина затрудняет проведение дифференциальной диагностики с периферическим раком легкого. В наших наблюдениях, у 6 больных при динамическом наблюдении появилось шаровидное образование в легком с неровными спикулообразными очертаниями и у 2 (3,5%о) из них впоследствии был обнаружен периферический рак легкого.

Поэтому, не следует забывать, что появление в легком дополнительного узлового образования у онкологических больных в процессе лечения или динамического наблюдения не всегда является проявлением солитарного метастаза и более того может быть отображением второй метахронной опухоли, либо воспалительного процесса.

При стандартном КТ исследовании чувствительность метода в диагностике солитарного метастаза составила 92,8%, специфичность -96%, точность - 95,3%), предсказуемое значение положительного теста -88,1 %, предсказуемое значение отрицательного теста - 97,7%.

Применение денситометрического анализа и использование внутривенного контрастного усиления при КТ позволило нам снизить количество сомнительных заключений.

При высвечивании дисперсии плотности в пределах от 30 до 50 ед.Н у 67,8%) пациентов отмечалось локальное компактное расположение этих участков на периферии, а в 32,2%) - интенсивное распределение по всей 12

площади узла.

На графиках гистограмм плотности, у 83,9% больных была установлена их однотипность, кривые имели многофазные пики и асимметричность вправо или влево от экстремумаХтнп А)^У 9 (16,1%) -кривая была асимметричной с однофазной вершиной (тип В).

Дополнительно у 42 больных мы проводили внутривенное усиление и была выявлена различная степень васкуляризашш метастатических узлов во всех наблюдениях. В 73,8% случаев определялись .множественные сосуды в виде дезорганизованного хаотического кровотока (III тип), в 16.6% - регистрировались единичные сосуды в центре и на периферии (II В тип) и в 9,6%о - кровоток был в виде "ободка" (II А тин).

Сопоставление денситометрических параметров и характера васкуляризации метастазов и периферического рака выявило идентичность этих показателей, что позволило получить патогномоничные признаки злокачественности процесса и исключить из дифференциального ряда доброкачественные образования. Однако, даже использование этих методик не позволило нам разграничить солитарный метастаз в нпфильтративной фазе развития от периферического рака, а лишь указала на злокачественность опухоли.

При комплексном применении метод КТ чувствительность исследования в диагностике солитарпого метастаза повышается с 92,8 до 96,4%, специфичность - с 96 до 98,8%, точность - с 95,3 до 98,3'/», предсказуемое значение положительного теста - с 88,1 до 96,4%, предсказуемое значение отрицательного теста-с 97,7 до 98.8%.

Хондрогамартома и гамартома

КТ исследование проведено 32 больным с хондрога.мартомой и 4 -с гамаргомой, у всех узел не превышал 3,0 см в диаметре.

Доброкачественная опухоль преимущественно визуализировалась в нижних долях с обеих сторон (66,7%) и правом легком (69,4%)), на фоне неизменного легочного рисунка (75%).

При стандартной методике КТ исследования для доброкачественной опухоли характерным симптомокомплексом являются: образования шаровидной формы (83,3%). с четкими, ровными (77,8%) или мелкобугристыми (22,2%) контурами, чаще неоднородной структуры (77,8%).

Приведенные признаки хондрогамартом и гамартом имеют

13

схожесть с туберкуломой и солитарным метастазом. В тех случаях, когда контуры хондрогамартомы были мелкобугристыми необходимо было дифференцировать их с периферическим раком легкого.

Чувствительность нативного КТ исследования составила 50%, специфичность - 95,6%, точность - 88,2%,предсказуемое значение положительного теста - 69,1%, предсказуемое значение отрицательного теста - 90,7%.

Использование дополнительных методик КТ внесло существенные изменения в установку правильного заключения.

Суммарная плотность узла зависела от структурных особенностей макро- и микроскопической картины опухоли, которая имела отличия от туберкулом.

У больных с гамартомой (11,1%) плотность центральной части узла была в пределах от 0 до +20 ед.Н., представлена хондроидными структурами, участками жировой плотности и кистозной полостью, выстланной индифферентным эпителием. На периферии плотность составила +30 ед.Н., за счет фиброзной капсулы. Учитывая особенности плотностных характеристик гамартом, которые имеют схожесть со стационарными туберкуломами проведение дифференциальной диагностики этих заболеваний становится крайне затруднительным.

При хондрогамартомах, в 50,0% наблюдениях плотность образования составила от +30 до +50 ед.Н., у 38,9% пациентов структура была гомогенной и состояла в основном из однородной хрящевой ткани, диффузно расположенной, а у 11,1% - негомогенной, плотность центральной части была выше, чем на периферии, где располагалась молодая хрящевая ткань с единичными соединительнотканными прослойками.

У 22,2% больных плотность узла была от +50 до +70 ед,Н, причем в центре визуализировались известковые включения в виде отдельных зерен.

В 16,7% наблюдениях плотность хондрогамартом была очень высокой, от +70 до +110 ед.Н., за счет крупноглыбчатых кальцинатов в центре, в виде конгломерата.

Распределение дисперсии плотности доброкачественных опухолей в интервале от +30 до +60 ед.Н и гистограммы имеют отличие от злокачественных опухолей. В большинстве случаев (72,2%), определялось равномерное скопление мягкотканной плотности в центральной части образования и лишь у 27,8% отмечалась концентрация этих элементов на 14

периферии.

Гистограммы плотности имели два вида. Тип С встречался у 72,2% — больных и представлен_был_в виде_снмметрнчного графика с однофазной вершиной. Тип В определялся у 27.8%> пациентов, где графнк~был' асиммстричпымс отклонением от экстремума и однофазной вершиной.

Внутривенное контрастное усиление проведено у 30 из 36 больных пли в 83,3% случаев. Характер и степень васкуляризации хондрогамартом и гамартом принципиально от личались от злокачественных опухолей, но были идентичными с туберкуломамн.

В 90%> наблюдениях доброкачественные опухоли не накапливали препарата, т.е. отмечался аваскуляпный тип кровотока (I тип) Однако у 10% больных выявлялось интенсивная концентрация препарата по краю образования в виде подковы (II Б тип), которая являлась отображением огибающих сосудов легочной паренхим.

Таким образом, комплесное КТ исследование с применением дополнительных методик повышает чувствительность в диагностике доброкачественных опухолей (гамартом и хондрогамартом) с 50 до 88,9%, специфичность - с 95,6 до 98.4%, точность - с 88,2 до 96,8%, предсказуемое значение положительного теста - с 69.1 до 91,4% и предсказуемое значение отрицательного теста - с 90,7 до 97.8%.

Туберкулома

КТ исследование выполнено 52 больным с солитарной губеркуломой до 3,0 см в диаметре, которую наиболее часто выявляли в верхушечных и задних сегментах верхних долей (44,2%), в верхушечных сегментах нижних долей (21,2% ), на фоне неизмененного легочного рисунка (50%|) или старых туберкулезных изменений (50%).

Наиболее характерными КТ признаками туберкуломы считаются: образование шаровидной формы (76,9%), четкие и ровные контуры (84,6%), неоднородной структуры (92,3%)).

Следует подчеркнуть, что туберкуломы и периферических рак легкого локализуются в тех же анатомических областях. Скиалогическне признаки стационарных туберкулом практически одинаковы с хондрогамартомами, а появление фестончатых контуров при реактивации туберкулезного процесса позволяет усомнится в заключении и заставляет проводит дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Следовательно, при стандартной методике КТ исследования в

15

диагностике туберкулом чувствительность была 84,6%, специфичность -92,8%, точность - 90,9%,, предсказуемое значение положительного теста -78,6%о, предсказуемое значение отрицательного теста - 95,1%.

Использование математической обработки изображения и проведение КТ ангиографии облегчает диагностику туберкулом.

Показатели относительной плотности не отображают всего того многообразия плотиостных характеристик структуры узла.

Внутренняя структура туберкулом зависела от фазы процесса (стационарная, обратного развития, активации).

У 70,8%) пациентов центральные отделы узла имели показатели жидкостной плотности(0,+20 ед.Н) за счет казеозного некроза, а периферия - плотностью от+50 до+70 ед.Н, которая является отображением сформированной фиброзной капсулой. У 29,2% пациентов выявлялись одиночные кальцинаты. Однако, в туберкуломах мы не встречали крупноглыбчатых кальцинатов в виде конгломерата в центральной части узла, которые были характерны для хондрогамартом.

Высвечивание дисперсии плотности в интервале от +40 до +60 ед. Н показало, что эти элементы плотности в 73%) случаев распределялись равномерно на периферии образования в виде ободка или подковы. У 27%) больных отмечали интенсивное скопление плотности по всей площади узла, когдатуберкуломы были в фазе обратного развития.

Изучение гистограмм плотности туберкулом выявило два типа графиков. У 84,6%> график имел симметричную кривую с однофазной вершиной (тип С) и у 15,4% - асимметричную с отклонением от экстремума и однофазной вершиной (тип В).

Денситометрический анализ показал, что распределение дисперсии плотности имеет различия с опухолевыми процессами. В то же время гистограммы плотности у туберкулом и хондрогамартом бывают одинаковыми.

Внутривенное контрастное усиление проведено у 38 из 52 больных

(73%).

При усилении в 19% наблюдениях отсутствовал эффект накопления препарата в ту беркуломе (I тип). У 10,5%) больных отмечалась васкуляризация в виде ободка (НА тип) и у 10,5% - регистрировались единичные сосуды в центральных и периферических отделах узла ( II В тип). Появление кровотока в туберкуломах определяли только в фазе прогрессирования, т.е. с нашей точки зрения этот признак является специфичным для реактивации туберкулезного процесса. 16

Анализ характера и степени васкуляризации туберкулом выявил идентичность показателей с доброкачественными опухолями и принципиальные различия со злокачественными новообразованиями.

Комплесное применение методик КТ псакГдбшШн1ПпоТзышает~ чувствительность диагностики туберкулом с 84,6 до 92,3%, специфичность - с 92,8 до 97,6%, точность - с 90,9 до 96,4%, предсказуемое значение положительного теста - с 78,6 до 92,3%. предсказуемое значение отрицательного теста - с 95,1 до 97,6%.

Таким образом, для решения вопросов дифференциальной диагностики шаровидных образований необходимо сочетать стандартную методику КТ и проводить мнсгофакторныи анализ депситометрических показателей, оценивать характер и степень васкуляризации при внутривенном контрастном усилении. Такой подход к исследованию, делает метод КТ высокоинформативным в первичной и уточненной диагностике периферического рака, солнтарных метастазов, хондрогамартом, гамартом, туберкулом и других процессов.

IV. ВЫВОДЫ

• Сравнительный анализ информативности различных методик КТ исследования выявил ограничения традиционной методики в дифференциальной диагностике солнтарных шаровидных образований легких.

• Разработан и апробирован ряд дополнительных методических приемов (построение гистограмм плотности, высвечивание дисперсии плотности в заданных диапазонах, изучение васкуляризации образований), позволивший выявить новый симптомокомплекс для периферического рака, метастаза, хондрогамартомы, гамартомы и туберкуломы легкого.

® КТ денситомегрия и ангиография дополняет данные стандартной методики и повышает информативность исследования в дифференциальной диагностике шаровидных доброкачественных и злокачественных образований легких на 10-15%.

• При периферическом раке легкого чувствительность комплексного КТ исследования была 95,3%, специфичность - 94%, точность - 94,6%, предсказуемое значение положительного теста - 93,8%, предсказуемое

17

значение отрицательного теста - 95,5%.

• Чувствительность комплексного КТ исследования в диагностике солитарного метастаза составила 96,4%, специфичность - 98,8%, точность - 98,3%, предсказуемое значение положительного теста -96,4%, предсказуемое значение отрицательного теста - 98,8%.

• При доброкачественных опухолях чувствительность комплексного КТ исследования была 88,9%, специфичность - 98,4%, точность - 96,8%, предсказуемое значение положительного теста - 91,4%о, предсказуемое значение отрицательного теста - 97,8%.

• Чувствительность комплексного КТ исследования в диагностике туберкуломы легкого составила 92,3%, специфичность - 97,6%, точность - 96,4%, предсказуемое значение положительного теста -92,3%, предсказуемое значение отрицательного теста - 97,6%.

V. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При изучении КТ сканов необходимо чередование трех условий режима (жесткого, мягкотканного и легочного окна) изображения, которое создает возможность получить полноценную информацию о самом образовании в легком и окружающих его тканях.

• Изучение распределения дисперсии плотности в шаровидных образованиях легких и и построение графиков гистограмм помогает преодолеть трудности дифференциальной диагностики.

• Во-избежании "артефактов" денситометрии, необходимо получать образования как минимум на трех сканах, используя методику тонких срезов и проводить измерения на центральном срезе в условиях мягкотканного окна.

• Для уточнения природы солитарного шаровидного образования в легких целесообразно проводить внутривенное усиление, преимущественно используя методику болюсного контрастирования.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации 1. Седых С.А., Щетинин В.В., Адасько Е.В., Викулова Ю.В.

Компьютерная томография в диагностике опухолей легких // Цифровая рентгепофлюорография в диагностике легочных заболеваний. Материалы научно-практической копференцпи.-Орел,23-24 июня,1999.-сЛЗГ

2. Седых С.А., Щетинин В.В., Адасько Е.В., Викулова Ю.В. Значение денситометрии в первичной и уточняющей КТ диагностике опухолей легких и пищевода II Онкология па рубеже XXI века. Материалы международного форума.-М„ 1999.-с.ЗЗ 1-332.

3. Седых С.А., Адасько Е.В. Лучевая диагностика метастатических опухолей легких // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Тезисы 1-го Российского научного форума "Раднология-2000" с международным у час гием.-М..2000.-с. 523-524.

4. Седых С.А., Адасько Е.В. Сравнительная характеристика рентгенологических и компьютерно-томографических данных в диагностике легочных метастазов // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов.-Казань,2000,т.2,-с.381-383.

5. Седых С.А., Адасько Е.В. Компьютерная томография в

дифференциальной диагностике шаровидных образований легких.// Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры. Материалы IX Республиканской онкологической конференции.-Казань,2002.-с. 100-102.

6. Седых С.А., Щетинин В.В., Адасько Е.В., Кашутнна Н.И. Первичная и уточняющая КТ диагностика злокачественных опухолей легких. // Актуальные проблемы онконульмонологии. материалы Всероссийской научно-практической конференции.-Мурмау^л^ , - ^

 
 

Оглавление диссертации Адасько, Екатерина Владимировна :: 2003 :: Москва

Введение.

Глава 1 Лучевая диагностика синдрома "круглой тени" в легких (обзор литературы)

Глава 2 Общая характеристика собственных клинических наблюдений.

Глава 3 Методики исследования

3.1 Методики КТ исследования легких.

3.2 Методики статистической обработки материала.

Глава 4 Первичная и дифференциальная диагностика шаровидных образований легких

4.1 КТ диагностика злокачественных опухолей легких.

4.1.1 Периферический рак.

4.1.2 Солитарный метастаз.

4.2 КТ диагностика доброкачественных образований легких.

4.2.1 Хондрогамартома, гамартома.

4.2.2 Туберкулома.

 
 

Введение диссертации по теме "Онкология", Адасько, Екатерина Владимировна, автореферат

Традиционным методом диагностики патологии легких долгие годы является классическое рентгенологическое исследование (флюорография, рентгенография, продольная томография). Несмотря на постоянное техническое совершенствование рентгеновского оборудования и разработку методологических подходов в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких, количество ошибок в установлении их природы составляет от 15 до 30% (3, 11, 62, 81, 104, 136, 155). Трудности дифференциальной диагностики одиночных шаровидных образований легких обусловлены сходством клинико-рентгенологических симптомов периферического рака, метастаза, доброкачественных опухолей и неопухолевых процессов.

Появление КТ и ее бурное клиническая апробация показала, что метод стал конкурентно способным видом обследования больных с заболеваниями легких и превосходит традиционные рентгенологические виды исследования по объему и качеству получаемой диагностической информации (15, 27, 28, 42, 43, 82, 94, 95, 123). Отсутствие суммационного эффекта, высокая структурная и тканевая проработка изображения при КТ дают возможность получить точную топическую локализацию патологического образования, его размеры и плотность, взаимоотношение с окружающими органами и тканями. Это позволяет выявлять симптомы доброкачественности или в более ранние сроки признаки злокачественности шаровидных образований легких, которые на рентгенограммах могут еще не определяться (30, 56,67,77,123, 146,154).

Несмотря на то, что КТ не внесла существенных изменений в классическую рентгеносемиотику патологии легких, практически единодушно мнение большинства исследователей ( 15, 21, 22, 31, 48, 58, 73, 104, 113, 133), что КТ по сравнению с традиционными рентгенологическими методами обладает большей чувствительностью, специфичностью и точностью в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких и составляет от 92 до 98%. В то же время и у КТ существуют аналогичные трудности разграничения рака и туберкулеза, полостной формы рака и абсцесса, солитарного метастаза, хондрогамартомы, туберкуломы и рака при размерах менее 3 см. Авторы также справедливо отмечают, что диагностические возможности КТ в этой проблеме далеко не исчерпаны, подлежат далыпейшему изучению, что и составляет актуальность настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - улучшение дифференциальной диагностики одиночных шаровидных образований легких, путем совершенствования методик КТ исследования.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать новые методологические подходы КТ исследования больных с одиночными шаровидными образованиями легких.

2) Определить значение цифровой обработки КТ изображения в качестве критериев дифференциальной диагностики.

3) Изучить основные характеристики сосудистого рисунка шаровидных образований легких с помощью КТ ангиографии.

4) Провести сравнительный анализ информативности различных методик КТ в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких.

5) Уточнить и систематизировать КТ семиотику периферического рака легкого, солитарного метастаза, хондрогамартомы и туберкуломы.

Научная новизна Впервые дана характеристика васкуляризации периферического рака легкого, метастаза, хондрогаматромы и туберкуломы с использованием различных КТ методик внутривенного контрастного усиления. Проведен многофакторный анализ КТ изображения шаровидных образований легких с использованием прикладных вычислительных программ и систематизированы денситометрические признаки, характерные для злокачественных и доброкачественных процессов. Впервые проведена сравнительная оценка информативности различных методик КТ исследования (стандартная, тонких срезов, денситометрия и ангиография) у пациентов с шаровидными образованиями легких. Выявлены новые КТ признаки периферического рака легкого, метастаза, хондрогамартомы и туберкуломы.

Практическая значимость

Комплексное применение различных методик КТ повышает информативность исследования в дифференциальной диагностике одиночных злокачественных и доброкачественных образований легких.

Выявлены новые КТ признаки, позволяющие повысить точность дифференциальной диагностики солитарных шаровидных образований легких и снизить количество ложных заключений.

КТ ангиография позволяет на основании фазового анализа накопления контрастного препарата в образованиях более точно определять нозологическую принадлежность патологических процессов в легких.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации реализуются в работе отдела лучевой диагностики Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена; при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры лучевой диагностики института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП

Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены на Международном форуме "Онкология на рубеже XXI века" (Москва, 1999); 1-ом Российском научном форуме "Радиология 2000", с международным участием (Москва, 2000); V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); Всероссийской научно-практической конференции (Мурманск, 2002).

Работа апробирована на межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А.Герцена 14 марта 2003 года.

Публикации результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 77 отечественных и 93 зарубежных источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких"

ВЫВОДЫ

Сравнительный анализ информативности различных методик КТ исследования выявил ограничения традиционной методики в дифференциальной диагностике солитарных шаровидных образований легких.

Разработан и апробирован ряд дополнительных методических приемов (построение гистограмм плотности, высвечивание дисперсии плотности в заданных диапазонах, изучение васкуляризации образований), позволивший выявить новый симптомокомплекс для периферического рака, метастаза, хондрогамартомы и туберкуломы легкого.

КТ денситометрия и ангиография дополняет данные стандартной методики и повышает информативность исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований легких на 10-15%.

При периферическом раке легкого чувствительность комплексного КТ исследования была 95,3%, специфичность - 94%, точность - 94,6%, предсказуемое значение положительного теста - 93,8%, предсказуемое значение отрицательного теста - 95,5%.

Чувствительность комплексного КТ исследования в диагностике солитарного метастаза составила 96,4%, специфичность - 98,8%, точность - 98,3%, предсказуемое значение положительного теста - 96,4%, предсказуемое значение отрицательного теста - 98,8%.

При хондрогамартоме чувствительность комплексного КТ исследования была 88,9%, специфичность - 98,4%, точность - 96,8%, предсказуемое значение положителыгого теста - 91,4%, предсказуемое значение отрицательного теста -97,8%.

Чувствительность комплексного КТ исследования в диагностике туберкуломы легкого составила 92,3%, специфичность - 97,6%, точность - 96,4%, предсказуемое значение положительного теста - 92,3%, предсказуемое значение отрицательного теста - 97,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При изучении КТ сканов необходимо чередование трех условий режима (жесткого, мягкотканного и легочного окна) изображения, которое создает возможность получить полноценную информацию о самой образовании в легком и окружающих его тканях.

Изучение распределения дисперсии плотности в шаровидных образованиях легких и построение графиков гистограмм помогает преодолеть трудности дифференциальной диагностики.

Во-избежании "артефактов" денситометрии, необходимо получать образования как минимум на трех сканах, используя методику тонких срезов и проводить измерения на центральном срезе в условиях мягкотканного окна. Для уточнения природы солитарных шаровидных образований в легких целесообразно проводить внутривенное усиление, преимущественно используя методику болюсного контрастирования.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Адасько, Екатерина Владимировна

1. Абдурасуло' Д.М. Множественные опухолевые поражечия.//Диагностика множественных опухолевых поражений органов дыхания, половой сферы, молочных желез. Ташкент,Медицина.,1981-314с.

2. Александрова A.B. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких.// М.,Медицина, 1983.-192с.

3. Алексеева Т.Р., Белоусова Н.В., Стрункина Т.С., и др. Трудности диагностики рака легкого.// Тезисы доклада научно-практической конференции, поев. 25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера. Элиста.,1996.,с.52-54.

4. Альтшулер Ю.Б., Айтаков З.Н., Дрекалова Т.И. О трудностях и ошибках в рентгенодиагностике рака легкого. Вестник рентгенологии и радиологии., 1987-№2-с.21-26.

5. Араблинский В.М., Ефимова О.Ю., Козлов В.В. Рентгенодиагностика узловой формы бронхиолоальвеолярного рака легкого. //В кн:Рак легкого., М., 1992-С.34-42.

6. Астраханцев Ф.Д. Рентгенохирургическая диагностика объемных поражений трахеи, бронхов, легких и средостения. //Диссер. докт.мед.наук, М., 1997,256с

7. Белова И.Б. Современные возможности и перспективы использования отечественных цифровых рентгенографических установок в лечебно-профилактических учреждениях. Автореф.канд.дисс.,М.2001,-31с.

8. Блинов H.H.,Келлер Ю.М. Рентгноморфологические сопоставления при раке легкого.// Вопросы онкологии., 1984-т.30-№6-с.58-63.

9. Варнавская Т.В.,Чеберяк В. А. Рентгенодиагностика шаровидных образований легких. //Тезисы VI научно-практической конференции Оренбургской области. г.Оренбург.,1991-С.24-25.

10. Величко С.А.,Зырянов Б.Н.,Фролова И.Г. Компьютерная томография рака легких и заболеваний органов дыхания.// Томск,1999-136с.

11. Виннер М.Г. Дифференциальная диагностика шаровидных образований легких. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1987-№2-с.79-89.

12. Вяткина Е.И. Цифровая рентгенофлюорография патологии легких и средостения (вопросы организации и диагностики).// Автореф. канд.дисс.,М., 2000,-24с.

13. Габуния Р.И. Возможности КТ в диагностике злокачественных новообразований.// Вопросы онкологии. 1982-т.28-№5-с.22-26.

14. Габуния Р.И.,Колесникова E.K. КТ в клинической диагностике.// М., Медицина, 1995,с.53-87.

15. Герасимов JI.A., Дмитриева А.М. и др. Новые диагностические возможности усовершенствовашихся методик рентгенологического исследования бронхолегочной системы. // VII Всероссийский конгресс рентгенологов и радиологов. Владимир,-1996,-с. 12-20.

16. Гончаренко Г.В.,Гуревич JI.A. Сканирующая денситометрия томограмм в оценке эффекта лучевой терапии периферического рака легкого.// Вестник рентгенологии и радиологии.1992-№1-с.16.

17. Давыдов М.И.,Полоцкий Б.Е. Семиотика,диагностика и лечение рака легкого. //Архив патологии., 1990-№9-с .40-45.

18. Зырянов Б.Н.,Величко С.А.,Фролова И.Г. Возможности компьютерной томографии в оценке распространенности рака легкого. //Вопросы онкологии, 1992,-№ 11 -с. 1319-1325.

19. Зырянов Б.Н. Величко С.А., и др. Рак легкого. Новые подходы в диагностике и лечении//Томск, 1997.-346с.

20. Иващенко Т.Е., Самцов E.H.,Величко С.А. и др. Особенности гистографической картины периферического рака легкого при компьютерной томографии.// Актуальные вопросы медицинской радиологии. Челябинск. 1997,-с.209-210.

21. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. //Санкт-Петербург. 2001,-с.57-164

22. Кармазановский Г.Г., Толмачева Г.С. Сравнительная характеристика лучевых методов исследования в оценке количества очагов при заболеваниях легких.// Российский онкологический журнал. 1999,-№2-с. 15-21

23. Колесникова Е.К.,Гальченко В.А. Сегментарное строение легких в компьютерно-томографическом изображении. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1987-№2-с.59-66.

24. Колесникова Е.К.Пророков В.В.Туманов Л.Б.,Державин А.А. Определение распространенности рака легкого с помощью КТ.// Грудная хирургия. 1983.-№6-с.48-50.

25. Кузин М.И.,Адамян А.А.,Тодуа Ф.И.,и др. Значение компьютерной томографии в торакальной хирургии.// Грудная хирургия., 1987-№4-с.49-54.

26. Лепихин Н.М. Компьютерная томография в диагностике и оценке распространенности рака легкого.// Автореф.канд.дисс.-М.,-1985.

27. Лепихин Н.М. КТ в диагностике и оценке распространенности рака легкого. //Дисс.канд. ,М., 1985.

28. Лепихин Н.М.,Перельман М.И.,Терновой С.К. Компьютерная томография в диагностике периферического рака легкого.// Клин.медицина. 1984-вып.62-№4-с.47-50.

29. Лепихин Н.М.,Терновой С.К. Компьютерная томография при раке легкого. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1987,-№2-с.27-35.

30. Лепихин Н.М.,Терновой С.К. Применение компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов грудной клетки.// В кн: Введение в современную томографию.-Киев.,1983.-е. 186-195.

31. Линденбратен Л.Д. Рентгенодиагностика первичного рака легкого. //Пробл. туберкулеза., 1983-№10-с.69-75.

32. Линденбратен Л.Д. Этапы распознавания и рентгенологическая семиотика минимального периферического рака легкого.// Вестник рентгенологии и радиологии., 1987-№2-с.6-14.

33. Линденбратен Л.Д.,Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких.// М.,Медицина.,1972-464с.

34. Ловягин Е.В.,Митрофанов Н.А.,Литвинов П.Д.,Кузнецов К.О. Значение компьютерной,магнитной резонансной и ультразвуковой томографии в определении распространенности рака легкого на средостение.// Вестник рентгенологии и радиологии.,1996,-№1-с.25-29.

35. Очиргоряев А.Б.,Белоусова Н.В.,Алексеева Т.Р., и др. Диагностика периферического рака легкого. //Тезисы доклада научно-практической конференции,посв.25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера. Элиста., 1996.,-с.56-58.

36. Очиргоряев А.Б.,Егорова А.Е.,Алтухова Л.В. Рак легкого в Калмыкии. //Тезисы доклада научно-практической конференции,посв.25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера. Элиста., 1996-С.48-52.

37. Петрова Г. А. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака легкого.//Дисс.канд.,-М., 1995

38. Петрова Г.А.,Нефедова В.О.,Шленова Л.А. Роль КТ в диагностике рака легкого. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1992.-№1.-с.23.

39. Позмогов А.И. Томофлюорография в рентгенодиагностике метастатических опухолей легких.// Вестник рентгенологии и радиологии.,1958-№4-с.21-24.

40. Позмогов А.И.,Терновой С.К.,Бабий Я.С.,Лепихин Н.М. Томография грудной клетки.//Киев.,"Здоровье".,1992-С.142-240.

41. Портной Л.М.,Петрова Г.А.,Нефедова В.О. КТ и легочная патология. //Вестник рентгенологии и радиологии.,1995,-№5-с.5-12.

42. Портной Л.М.,Сташук Г.А.,Нефедова В.О., Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака легкого.// Актуальные вопросы медицинской радиологии. Челябинск, 1997,-с.221-222

43. Портной Л.М., Сташук Г.А.,Вяткина Е.И. Новые возможности диагностики туберкулеза и рака легкогою.//12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.,М.2002,-с.158

44. Портной Л.М.,Петрова Г.А.,Шумский В.И.,Жакова И.И. Роль КТ в диагностике рака легкого// Вестник рентгенологии и радиологии.,1994,-№1-с. 10-17.

45. Портной Л.М.,Петрова Г.А.,Шумский В.И.,Нефедова В.О. Компьютерная томография и легочная патология.// Вестник рентгенологии и радиологии, 1996-№4-с.39.

46. Рабкин И.К.,Юдин А.М.,Шехтер Ю.И. Дифференциальная диагностика одиночных шаровидных образований легких на основе КТ.// В кн:КТ и др.современные методы диагностики (возможности и перспективы). Мат.межд.симпозиума.,-М.Д989-С.315-319.

47. Рабкин И.Х.,Юдин А.Л.,Гаспарян К.М. Анализ макроструктуры периферического рака легкого посредством компьютерной томографии.// Вопросы онкологии. 1989-т.35-№4-с.423-428.

48. Репик В.И. Современная лучевая диагностика туберкулеза органов дыхания.// 9 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.М.,1999,-с.195

49. Розенштраух Л.С.,Рыбакова Н.И.,Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. //М.,1987-640с.

50. Романычев И.Ф.,Коган Е.А.,Золотаревский В.Б. Рентгеноморфологические сопоставления при малом периферическом раке легкого.// Вестник рентгенологии и радиологии.,1985-№1-с.28-37.

51. Романычев Ю.А.,Коган Е.А.,Золотаревский В.Б. Рентгеноморфологические сопоставления при периферическом раке легкого.// Сов.медицина.,1984-№3-с.ЗЗ-36.

52. Рыбакова Н.И.,Богуславский В.М.,Трахтенберг А.Х.,и др. Рентгенодиагностика карциноидов легкого.// Вестник рентгенологии и радиологии.,1987-№2-с.35-42.

53. Савченко А.П.,Китаев В.В.,Терновой С.К.,Лепихин Н.М. Органы грудной клетки в компьютерно-томографическом изображении.// Вестник рентгенологии и радиологии. 1984-№ 1 -с.7-12.

54. Седых С.А. Вклад КТ в диагностику периферического рака легкого. // Актуальные вопросы окнологии. Барнаул, 1996,-с. 110-1И

55. Седых С.А. Диагностика метастатических опухолей легких.// Российский онкологический журнал., 1997-№5-с.20-26

56. Седых С.А. КТ в торакальной онкологии (опухоли легких и пищевода).// Дисс. докт.мед.наук.,М.,1998-275с.

57. Седых С.А., Араблинский В.М.,Козлов В.В. Ошибки в рентгенологической диагностике.// Ошибки в клинической онкологии. М.,2001-с.52-75

58. Седых С.А., Адасько Е.В. КТ в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких.// Материалы IX Республиканской онкологической конференции. Казань. 2002-с. 100-102

59. Серов О.В., Муфазалов Ф.Ф. и др. KT с высоким разрешением в дифференциальной диагностике злокачественных новобразований легких.// 9 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.М.,1999,-с.191

60. Соколов В.А.,Карташов В.М.,Пивень А.И. Рентгеновская продольная и компьютерная томография в диагностике и дифференциальной диагностике периферического рака легкого. //Вестник рентгенологии и радиологии., 1996-№4-с.40.

61. Старинский В.В.,Харченко Н.В.,Ульченко В.М.,Ватинов И.Н.,Ременник JI.B. Состояние медицинской помощи больным со злокачественными опухолями легкого в Российской Федерации.// В кн:Торакальная онкохирургия., М.,1994-с.5-11.

62. Стручков В.И.,Недвецкая Л.М.,Муравьев С.М. Вопросы диагностики и лечения рака легкого. //Грудная хирургия. 1987.-№4-с. 10-14.

63. Сычева Т.В.,Мельник В.М.,Ильницкий В.Ю.,Коневский В.А. Количественная рентгенологическая оценка эффективности лечения злокачественных опухолей и других заболеваний легких и средостения. У111 съезд рентгенологов и радиологов УССР.,Виница.,1989.,с.96-98.

64. Терновой С.К.,Лепихин Н.М. Компьютерная томография при злокачественных поражениях грудной стенки.//Врач.дело.,1984-№10-с.70-75.

65. Тодуа Ф.И.Успенский Л.В.,Нуднов Н.В. Компьютерная томграфия в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких. Хирургия., 1987-№4-с.58-61.

66. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. //М.,Медицина.,1987-ЗОЗс.

67. Трахтенберг А.Х.,Самоходский Е.В. Современные возможности диагностики рака легкого 1 стадии (T1N0M0).//В кн: Рак легкого.,М.,1992-с.46-51.

68. Трахтенберг А.Х.,Франк Г.А.,Самоходский Е.В.,Соколов В.В. Классификация и терминология при злокачественных опухолях легкого.// В кн:Торакальная онкохирургия.,М.,1994-с.11-18.

69. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология.// М.,Меди-цина.2000-600с.

70. Фролова И.Г.,Величко С.А.,Самцов E.H. Оценка стадии периферического рака легкого методом компьютерной томографии. Вестник рентгенологии и радиологии., 1996-№4-с.41.

71. Шаров В.Б. Сравнительная эффективность линейной,компьютерной и магнитной резонансной томографии в обследовании больных с подозрением на рак легкого.// Вестник рентгенологии и радиологии., 1996, №4-с.39-40.

72. Шехтер А.И.,Яшунская Н.И. Цифровая обработка томограмм в диагностике периферического рака легкого. //Мед.радиология. 1991.-№1 l-c.33-37.

73. Шотемор Ш.Ш.,Мушина JI.H. О возможностях томографии в дифференциальной диагностике между опухолями легких и воспалительными процессами. //Сов.медицина., 1965-№12-C.33-37.

74. Шулутко М.Л.,Виннер М.Г.,Мазур Г.И.,Гринберг J1.M. Узловая форма бронхиолоальвеолярногорака.//Пробл.туберкулеза.,1987-№6-с.35-39.

75. Юдин A.JI. Методика двойной энергии в дифференциации доброкачественных и j -окачественных образований легких.// Вестник рентгенологии и радиологии., 1996-№4-с.42.

76. Akiro N.,Katsihide I.,Shoko J.,et al. Клиническая оценка компьютерной томографии в выявлении инвазии плевры и грудной стенки при первичном раке легкого. //MedJ.Huroshima Univ.,-1986-v.34,-p.545-551.

77. Armstrong J.,Bragg D. Thoracic neoplasms:imaging requirements for diagnosis and staging. //IntJ.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 1984-v. 10-N1 -p. 109-135.

78. Armstrong P.,Vincent J. Staging non-small cell lung cancer.// Clin.Radiol., 1993,-v.48-Nl-p.1-10.

79. Armstrong P. Radiologic signs in diseases of the lung. //St.Louis,Musby Year Book, 1995

80. Baron R.,Levitt R.,Sagel S., et al. Computed tomography in the preoperative evaluation of bronchogenic carcinoms. //Radiology,-1982-v.l45-p.727-732.

81. Bernhard M.,Ingrisch H.,Haussinger K., et al. Tumors of the bronchi: Role of evaluation with CT. //Radiology.-1989-v.l72.-p.647-652.

82. Beyer-Enke S.,Gorich J.,et al. CT-Morphologie und keinische Diagnose thorakaler Raumforderunden bei unter 40 yahrigen Patienten.// Fortsch.Geb. Rontgenstr.l989,Bd.l50-№6,-s.674-679.

83. Breyer R.,Karstaedt N.,Mills S.,et al. Computed tomography for evaluation of mediastinal limph nodes in lung cancer. Ann.Thorac.Surg.,1984-v.38-p.215-220.

84. Chalmers N.,Best J. The significance of pulmonary nodules detected by CT but not chest radiography in tumour staging. /Clin.Radiol.,1991,-v.44-N6-p.410-412.

85. Charles W.,Rodan B.,Godwin J.,et al. Clacification in pulmonary metastases. Brit.J.Radiology.,1982-v.55-p. 108-113.

86. Conces D.,Klink J.,Tarved R.,Moak G. T1N0M0 lung ;ancer:Evaluation with CT. Radiology,1989,-v.l70-N3-p.643-646.

87. Cummings S.R.,Lillington G.,Richard Robert J. Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach.// Amer.rev.resp. Dis.-1986-v. 134,№3.-p.449-452.

88. Debesse B.,Riquet M. Limites et dangers de la tomodensitometrie dans l'appresiation de l'inoperabilite d'un carcinome bronchique.// Sem.hop.Paris, 1991,-v.67,-№1-2,-p.35-39.

89. Deborach S. Radiographically occult endobronchial obstruction in bronchogenic carcinoma.//Amer.J.Med.,1991-v.91-Nl-p.l9-22.

90. Dedrick C. The solitary pulmonary nodule and staging of lung cancer. Clin.Chest.Med., -1984-v.5-N2-p.345-363.

91. Deslauriers J. Diagnosis and management of thoracic neurogenic tumours. Can. J.Surg., 1992,-N5,-p.470.

92. Dolken W.,Krahe Th.,Landwehr P.,Jenett M. Digitale BV-Radiographie und FilmFolien-Kombination bei Lungenrundherden.// Fortsch.Geb.Rontgestr.,1989,-Bd.l51-N2-s.131-137.

93. Ekholm S.,Albrechtsson U.,Kugelberg J.,Tylen U. Computed tomography in preoperative staging of bronchogenic carcinoma.// J.Comput.Ass.Tomogr.,1980-N4-p.763-765.

94. Fennesy J. The radiology of lung cancer.// Med.Clin.North.Amer.,1975-v.59-p.95-98.

95. Forster B.,Muller N.,Miller R.,Nelems B.,Evans K. Neoroendocrine carcinomas of the lung:Clinical,radiologic,and pathologic correlation.// Radiology.,1989,-v.170-N2-p.441-445.

96. Fridmann G.,Bohndorf K.,Kruger J., et al. Radiology of pulmonary metastases: Comparison of imagig techniques with operative findings. //Thorac and Cardiovasc.Surg., 1986, v.34, p. 120-124.

97. Glaser H.,Duncan-Meyer J.,Aronberg D. Pleural and chest wall invasions in bronchogenic carcinoma:CT evaluation. Radiology.,1985-v.l57-p.l91-194.

98. Glaser H.,GrossB.,Aisen A.,Quint L. Imaging of pulmonary hilum:a prospective comparative study in patients with lung cancer.// Amer.J.Roentgenol.,1985-v.l45-p.245-248.

99. Glazer H.,Kaiser L.,Anderson D.,Molina P.,Emami B.,Roper Ch. Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma:CT evaluation.// Radiology., 1989,-v.l73-Nl-p.37-42.

100. Godwin J.,Webb W. Dynamic computed tomography in the evaluation of vascular lung lesions.//Radiology.,1981-v.l38-p.629-635.

101. Gorich J.,Beuer-Enke S.A.,Zuna I.,Kayser K.,Guckel F. Das Einsehelzungsverhalten von Bronchialkarzinomen und ihren Metastasen aus radiologischer //Sicht. Fortschr.Geb.Rontgenstr., 1989, -Bd. 150,-N5.-S.531-535.

102. Gorich J.,Beyer-Enke S.,Layer G.,Haberkorn U.,van Kaick G. Die Bedentung weichteildifferenter Dichtewerte fur die Differentialdiagnostik mediastinaler Raumforderungen im CT.// Rontgenpraxis.,1990,-Bd.43-N3-s.88-94.

103. Graves W.,Martines M.,Gartrer R.,et al. The value of computed thomography in staging bronchogenic carcinoma.A changing role for mediastinoscopy.// The Ann.of Thorac.Surg.,1985-v.40-Nl-p.57-59.

104. Heiberg E.,Wolverson M.,Sundaram M.,et al. CT findings in thoracic aortic dissection.// Amer.J.Roent.,1981-v.l36-p. 13-17.

105. Henschke CI.,Miettnen OS.,et al. Special Focus Session: CT Screening for Lung Cancer,Results and Critical Issues.// RSNA,1999.-v.31

106. Im J. Tuberculosis and mycobacteria.// ECR,2002,-v.47

107. Im J.,Han M.,Yu E.,et al. Lobar bronchioalveolar carcinoma:"Angiogram sign"on CT scans.//Radiology.,1990,-v.l76-N3-p.749-753.

108. Karakousis C.,Jennings E. Computed tomography in malignant tumors. J.Surg.Oncol.,1983-v.24-N2-p. 145-153.

109. Keogan M.T.,Tung K.T.,Kaplan D.K.,Goldstraw P.J.The significance of pulmanary nodules detected on CT-staging for lung cancer.// Clin.Radiol.,1993,-48,-№2,-c.94-96.

110. Khan A.,Gersten K.,Garvey J.,Khan F.,Steinberg H. Oblique hilar tomography, computed tomography and mediastinoscopy for prethoracotomy staging of broncogenic carcinoma.//Radiology.,1985-v. 156-p.295-298.

111. Kurihara Y.,Arakawa H.,et al. Solitary Pulmonary Nodules:New Approach Based on Blood Supply Patterns with First-Pass Dynamic CT.// RSNA,1999-v.l72

112. Konig K.,Steinbacher M.,van Raick G.,et al. Computed tomographische und rongenologische Bestellung solitarer Lungenrund Herbe.// Fort.Rongenstr.,-1984-Bd.140-N6-s.651-655.

113. Konzo J. КТ тонкими срезами в выявлении диссеминации рака легкого по roieBpe.Haigan=Lung Cancer., 1992-v.32-N4-p.529-535.

114. Konzo Y.,Teruaki Y.,Ikuo N.,Masonori M.,Kazumasa N. Исследование краев небольших солитарных узлов в легком с помощью КТ тонкими срезами с учетом рентгенологических и морфологических данных. Haigan=Lung Cancer.,1993,-v.33-N6-p.847-855.

115. Kim JH.,Kim H.,Lee K.,Suh CH. Differentiation of Benign and Malignant Solitary Pulmonary Nodules: Value of Contrast-enhanced Dynamic MR Imaging Compared with CT.//RSNA,1999.-v.l72

116. Lee N. Ендоскопическая эхография в предоперационной диагностике метастазов рака легкого в лимфатических узлах средостения и ворот легкого. J.Jap.Assoc.Thorac.,1992,-v.40-N6-p.65-73.

117. Lewis J.,Madraso В.,Gross S. The value of radiographic and computed tomography in the staging of lung carcinoma. //Ann.Thorac.Surg.,-1982-v.34-p.553-558.

118. Lochner B.,Loddenkemper R.,Claussen C.,Wegener O. Thorakoskopische und computertomographische befunde bein Pleuramesotheliom.// Fortschr. Rontgenst, 1985-Bd.l38-N5-s.570-576.

119. Loera M.,Arista J.,Larrasa 0.,et al. Carcinoma bronquioloalveolai. Rev.Inv.Clin., 1984-v.36-N3-p.225-230.

120. Luo Dou-qiang. Рак легкого с поражением грудной стенки и средостения по данным КТ и ЯМРТ. //Clin.J.Onkol.,1991-v.l3-N6-p.446-448.

121. Mahoney М.,Shipley R.,Corcora* Н.,Dickson В. СТ demonstration of calcification in carcinoma of the lung.// Amer.J.Roentgol.,1990,-v.l54-N2-p.255-258.

122. Masaki M. Роль компьютерной томографии в оценке диссеминации по плевре при раке легкого./Лдц^.Сапсег.,-1988-у.28.-р.869-876.

123. Matthews М.,Gordon P. Morphology of pulmonary and plueral malignancies. Lung.Cancer:Clin.Diagnosis and Treatment.,New York.,1977-p.49-69.

124. Mayr B.Jngrisch H.,Haussinger K.,Huber R.,Sunder-Plassmann L. Tumors of the bronchi:Role of evaluation with Cl.il Radiology.,1989,-v. 172-N3-p.647-652.

125. McLoud Т. CT of bronchogenic carcinoma:Indeterminate mediastinal invasion. Radiology.,1989,-v,173-Nl-p.l5-16.

126. Merran S.,Osorio-Y-Sainz.,Bedelet O. 3D Localization on Pulmonary Nodules: PC Based 3D Reconstruction Algorithm and Realistic Display // RSNA,1999,-v.577.

127. Modini C.,Passarielo R.,Lacsone C.,Ciconetti F.,et al. TNM staging in lung cancer:Role of Computed Tomography. //J.Thorac.Cardiovasc.Sung.,1982-v.84-p.569-574.

128. Muller N.,Mawson J.,Mathieson J.,Abboud R.,Ostrow D.,Champion P. Sarcoidosis:Correlation of extent of disease at CT with clinical functional and radiographic findinds. Radiology.,1989,-v.l71-N3-p.613-618.

129. Naidich D.,Khouri N.,Stitik F.,et al. Computed tomography of the pulmonary Hila:2.Abnormal anatomy.//J.Comput.Assist.Tomogr.,1981-N5-p.468-475.

130. Naidich D.,Terry P.,Stitik F.,et al. Computed tomography of the bronchi:2.Pathology. //J.Comput.Assist.Tomogr.,1980-N4-p.754.

131. Patz EF.,Leung AN. Lung Cancer:Role of Diagnostic Imaging.// RSNA,1999.-v.91.

132. Peskova M.,Klofanda J.,Schmidt D. Nase zkusenosti s chirurgickon lecbou karcinomu jicnu. //Cas.Lek.ces.,1986,-V.125-N36-P.1132-1134.

133. Piehler J.,Pairolero P.,Weiland L.,Offord K. Bronchogenic carcinoma with chest wall invasion:factors affecting survival following en bloc resection.// Ann. Thorac. Surg., 1982,-v .34-p.684-691.

134. Polak J.,Kubik A.,Novak K.,Cermak J. Rentgenove metogy pri urceni stadia a resekabilitg bronchogenniho karcinomu. //Stud.pneum.et phtiseol.cechosl.,1990-N10-s.691-698.

135. Polga J.P.,and Watnick M. Whole lung tomography in metastatic disease.// Clin. Radiol. 1979-v.27-p.53-56.

136. Proto A.,Thomas S. Pulmonary nodules studied by CT. //Radiology.,-1985-v. 156-N1-p. 149-153.

137. Remy-Jardin M.,Beigeiman C.,Desfontaines C.Dupont S.,Remy J. Bases anatomignes,histologignes et physiologignes de linterpretation dun examen tomodensitometrique du poumon.// Feuill.Radiol., 1989,-v.28-N4-p.251-266.

138. Robertson E. Follow up of pulmonary nodules by CT.// Clin.Radiol.,1992,-v.46-Nl-p.70.

139. Sagel S.S. The solitary pulmonary nodule: Role of CT.// Amer. J.Roent.,1986-v. 147-p.26-27.

140. Schoepf U., Kohl G., Herzog P. et al. Evaluation of a fool for automated volumetry of small pulmonary nodules based on 1 mm multislice CT studies implications for lung cancer screening.// ECR,2002,-v.l 17

141. Scott I.,Muller N., Miller R., et al. Resectable stage 111 lung cancer:CT,surgical and pathologic correlation.// Radiology.,- 1988-v.l86.-p.75-79.

142. Seline Т.,Gross В.,Francis I. CT and MR imaging of mediastinal hemahgiomas. J.Comput. Ass .Tomogr.,1990,-v. 14-N5-p.766-768.

143. Seo JB.,Gooo JM.,Im J. Atipical Pulmonary Metastasis:Spectrum of Imaging Findings.// RSNA,1999-v.560

144. Shanmuganathan K.,Templeton P. Lung cancer staging. Curr.Opin.Radiol., 1991,-N3-p.351-356.

145. Siegelman S.,Leo F.,Khouri N., et al. Solitary pulmonary nodules CT assesment. Radiol.,1986-v.l60-p.307-312.

146. Siegelman S.,Zerhouni E.,Leo F.,Khouri N. CT of the solitary pulmonery nodule Amer. J .Roentgenol.1980-v .135-Nl-p.l-13.

147. Spiro S.,EdwardsD.,Harper P. Computed tomography of the thorax in the diagnosis and management of malignant disease.// Brit.J.Dis.Chest.,1982-v.76-p.209-222.

148. Stender H. Roetgenodiagnostik der Sarcoidose. //Prax.Klin.Pneumol., 1983-Bd.37-s.523-528.

149. Swensen S.J.,Morin R.L.,et al. Solitary pulmonary nodule: CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material-a preliminary report. //Radiol., 1992-v.l82-p.343-348.

150. Takashi E.,Suzuki H.,Asturo H. Исследование центральных очагов фиброза с эластозом стромы в опухоли при периферическом железистом раке лёгкого. Haigan Lung Cancer,1993,-33,-№4,-с.555-561.

151. Tazuko Y.,Tsuneo M.,Hiroshi N.,et al. Computed tomography findings of small cell lung cancer.Relative fo the therapeutic response. //Bull.Yamaguchi Med.Sch.,1993-v.40-N3-4-p.59-65.

152. Theros E. Varying manifestations of peripheral pulmonary neoplasms:a radiologic-pathologic correlative study.// Amer.J.Roentg.,1977-v.l28-N6-p.893-914.

153. Vincent J.Armstrong P. Detection and diagnosis of the primary tumor in lung cancer.11 Cwor.Opin.Radiol., 1991 -v.3-N3-p.341 -350.

154. Vincent M.,Boucand M.,Duvert B. Cancer alveolaire et fibrose parietoalveolaire localisee.//J.Malad.Resp.,1984-Nl-p.289-293.

155. Vogt-Moykopf I.,Meyer G.,Merkle N., et al. Late results of surgical treatment of pulmonary metastases. //Thorac.and Cardiovasc.Surg.,-1986-v.34-p.l43-148.- ft 06

156. Vorvath 0.,Szonagh E.,Beck Zs.,Frater L. Radiologie jelek szerepe a nyelocsorak prodnozisanak magiteleseben.// Magyar.Seberzet., 1983-v.36-N5-p.261-267.

157. Volterrani L.,Vegni V.,et al. Small solitary pulmonary nodule and high-resolution CT: a preliminary report.// Europ.Radiol.,1985-v.5-p.443-447.

158. Webb W. Radiolgic evaluation of solitary pulmonary nodule.// Amer.J.Roent., 1990-v.l54-p.701.

159. White P.G.,Adams H. CT in the pre-operative assesment of patients with advansedlung cancer. //Brit.J.Radiol., 1993,-66,-p.7.

160. Willan B.,Krause B.,Ferri H.,et al. Usefulness of computer tomography of the thorax in pre-operative staging of non-small-cell lung cancer.// Brit. J.Radiology.,-1988-v.61-p.745.

161. Williford M.,Hidalgo H.,Putman C.,et al. Computed tomography of Pleural Disease.// Amer.J.Roentg., 1983-v. 140-p.909-914.

162. Wittens C.,Bollen E.,Van Duin C.,Versteege C. Accuracy of computer tomography of the mediastinum in bronchogenic carcinoma.// Neth.J.Surg., 1991,-v.43-N6-p.240-244.

163. Wormanns D., Kolh G., Klotz E. et al. Reproducibility of volume measurements of pulmonary nodules at spiral CT-clinical evaluation.//ECR,2002,-v.ll8

164. Wormanns D., Kolh G., Klotz E. et al. Accuracy of lung nodule enhancement measurements at multi-detector CT-first results of a new 3D approach.// ECR., 2002.-v.117

165. Woodring J. Pitfalls in radiologic diagnosis of lung cancer. //Amer.J.Roentg., 1990,-v. 154-N6-p.l 165-1176.

166. Zerhouni E.,Spived J.,Morgan R.,et al. Factors inflaencing quantitative CT measurements of solitary pulmonary nodules.// J.Comput.Assist.Tomogr.,1982-N6-p. 1075-1087.

167. Zhang Yan-qun,Wang Ke-qin,Cao Dan-qing et al. Aiz bronchogram in differential diagnosis of small peripheral lung cancers on CT image. //Chin.Med.,1993-v.l06-N5-p.357-360.