Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль иммунологических и цереброваскулярных нарушений в патогенезе травматической болезни головного мозга

НАРУШЕНИЙ

В ПАТОГЕНЕЗЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2004

ШАДРИН Сергей Анатольевич

РОЛЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ

НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учений степени кандидата медицинских наук

Сярэюв - 2004

Fí\6oí.i с и полнена в Тверской государственном медининскои академии

(н ítmme ppi-я ÍI'1 пин)

Научный руководитель (консультант):

доктор мсдицинсклх наук, профессор Герасимова Маргарита Михайловна

(учелон слепень,ученое мание флтшя umi отчество)

Официальные оппоненты: ¿toKгор медицинских наук, профессор Воскресенская Ольга Николаевна

(учен и степень учено* мание фалшяич имя отче'Чпчо)

докщщедицинсуих наук Ни не к, Вячеслав Григорьевич

(учены степень учено« звание фгннлт i«w отче t те о)

Веду щая организация: Российский государственный

Защита состоится "_18_" ноября_2004 г. в_9. 00_часов на заседаний*

диссертационного совета Д 106. 03. 10 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Лпторефераг разослан « » _октября_ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В Б.

Общая характеристика работы

Продолжающеюся "эпидемия" черепно-мозгового травуатизма определяй! его место среди приоритетных направлений современной клинической неврологии. Не менее актуально исследование болел-'епных состояний развивающихся в разные сроки у лиц, перенесших закрытую травму мозга, которые и обшей структуре травма<изма занимают 38-40%, причем на долю нетяжелых травм приходится 80% (Шулев Ю.А., 1993; Одинак ММ., 1995; Гайдар Б.В., 1996; Annoni J.M. et al.,1992). По данным различных прогнозов возможно дальнейшее увеличение частоты и тяжести поражений мозга, в среднем на 2-4% в год. Таким образом, одновременно увеличится и количество больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ), которые, как правило, протекают с частыми состояниями декомпенсации, с временной нетрудоспособностью, нередко последующей инзалидизацней.

Согласно современным представлениям, последствия черепно-мозговых травм - состояния полифакгорные. На формирование клинических проявлений, течение, степень компенсации и социальной дезадаптации больных влияет ряд обстоятельств: тяжесть и характер травмы, выраженность и локализация патоморфологических изменений, соотношение очаговых неврологических и нейрозндокринных расстройств, выраженность и характер связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, возраст, сроки и качество лечения в остром периоде ЗЧМГ. Особенно это называемых нетяжелых ЗЧМТ (сотрясения и ушиби степени), когда при неправильно организованном такового в остром периоде, без динамического надлежащей организации труда наступает нарушенных вследствие травматической болезни счет напряжения церебральных механизмов В дальнейшем под влиянием различных декомпенсации. (Одинак М.М. 1998)

Широкое распространение этой патологии, часто приводящей к ранней и глубокой инвалидизации и, даже смерти пациентов, недостаточная тученность патогенеза, отсутствие надежных критериев оценки клинических проявлений, обуславливают не точько медицинскую но и социальную значимость и актуальность проблемы травматической болезни головного мозга.

Бесспорно, что раскрытие патогенетических механизмов, происходящих в организме больного, в том числе и цереброваскулярных и иммунологических изменений, в процессе развития травматической болезни мозга, будет способствовать решению вопросов их диагностики и лечения.

В рассмотренной отечественной и зарубежной литературе имеются разрозненые сведения о гемодинамчческих изменениях при последствиях ЗЧМГ, исследованных с применением ультразвуковой допплерографин (УЗДГ). Между тем, сосудистому фактору принадлежит важная роль в формировании последствий ЗЧМТ, особенности их клиники и прогноза (Макаров АЛО. с соавг., 1990; Георгиева С.А. с соавт., 1993; Yoshihaгa M. et я1., 1995)

Срыв компенсации и наступление декомпенсации определяется прогрессированием преимущественно одного из патологических процессов, лежащих в основе формирования последствий ЗЧМТ (Мелехов Д. Б., 1976; Вейн А. М., Осетров А. С, 1989; Шогам И. И., 1989; Хилько В. А., Хлуновский Л. Н, 1990; Шулев 10. А., 1993). При этом ведущую роль в декомпенсации отдаленных последствий ЗЧМТ ряд авторов, отводят иммунопатологическим пронессам (Акимов Г. А. и соавт., 197S; Шамрсй Р. К., 1978; Руденко В. А. и соавт,1989)

Вместе с тем, характер цереброваскулярных расстройств в отдаленном периоде ЗЧМТ еще недостаточно изучен.

Цель исследования Целью настоящей работы явилось уточнение патогенетической значимости цереброваскулярных и иммунологических нарушений а отдаленном периоде последствий закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинические проявления и выделить неврологические синдромы у пациентов с последствиями ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести.

2. Изучить характер изменений церебральной гемодинамики по данным УЗДГ у обследованных больных.

3. Исследовать показатели содержания антител к фосфолипидам и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) я отдаленном периоде ЗЧМТ,

4. Провести клинико-иммунологические сопоставления при последствиях ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести.

5. Уточнить патогенетическую роль цереброваскулярных нарушений и их характер поражения в патогенезе последствий ЗЧМТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структуру неврологических синдромов последствий закрытой черепно-мозговой травмы, особенности клинических проявлений и нейрофизиологических параметров в основном определяет степень тяжести ЗЧМТ и в меньшей мере - характер и условия ее получения.

2. Идентичность изменений церебральной гемодинамики сосудов головною мозга при последствиях легкой и средней степени тяжести ЗЧМТ обеспечиваются единством механизма патологического процесса.

3. При экзацербации травматической болезни головного мозга в патологический процесс вовлекаются как сосудистая стенка, так и собственно мозговая ткань,

что может говорить об аутоиммунном характере патогенетического механизма повреждения.

Научная новизна исследования Впервые на основании обширного комплекса современных методов обследования больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы изучены клинические проявления, механизмы формирования цереброваскулярных и иммунологических нарушений последствий легкой и средней степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы и обоснована их роль в патогенезе травматической болезни головного мозга. Впервые на основании полученных данных показана роль аутоиммунного процесса, как пускового механизма церебропаскуляриых нарушений декомпенсации последствий ЗЧМТ и развития невролотического дефицита. Разработаны дополнительные дифференциально-диагностические критерии диагностики последотвий двух степеней тяжести закрытой черепно-мозговой травмы сотрясения юловното мозга и ушиба головного мозга средней степени - по иммунологическим показателям. Доказана необходимость серьезного отношения к так называемым «легким» травмам.

Практическое значение Результаты исследований уточняют и дополняют отдельные стороны патогене т н клинических проявлений декомпенсации последствий ЗЧМТ. Определен характер цереброваскулярных и кгшкко-им^лножничсских нарушений, возникающих в зависимости от 1Я*ести псреиссенкой ЗЧМТ, что пошолиг определить наиболее адеквашые методы коррекции неврологических проявлений травматической болезни головного мола и дифференцированно подходить к решению лечебных мероприятий.

Апробация работы

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях: итоговой научной конференции I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2000), научной конференции клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатуровэ, (Санкт-Петербург, 2000); на заседании Общества неврологов (Санкг-Петербург, 2000), итоговой научной конференции госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2000); научной конференции 75 ЦП (Москва, 2001); ХХХП научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2002); научно-практической конференции врачей 3 ЦВКГ (Красногорск, 2003).

Внедрение результатов работы Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику 878 окружного военного госпиталя КСпН, неврологических отделений госпиталей Московского военного округа ВВС и ПВО.

Публикации

Содержание работы и основные результаты исследования нашли отражение в 11 печатных работах, из них 9 опубликованы, 2 приняты в печать. Положения диссертации легли в основу разработанных 2 учебно-методических пособий но профилактике, лечению и военно-врачебной экспертизе последствий ЗЧМТ для медицинской службы Московского округа ВВС и ПВО.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает 172 отечественных и 83 зарубежных источника.

Общая характеристика пациентов и методы исследования В работе представ юны результаты клинического обследования 104 пациента с последствиями ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести (96 мужнин и 8 женшин в возрасте от 19 до 55 лег, средний возраст составил 37,4 года), находившихся на лечении в клинике нервных бсиелней Военно-Медицинской Академии и неврологического отделения 878 Окружного военного госпиталя Командования специального назначения

Факт перенесенной травмы, се тяжесть и характер определяли на основании ичучения и медицинских сведений лечебных учреждений,

где больные находились на лечении в остром периоде травмы. У 65,5% было установлено сотрясение гочовного мозга, у 3,8% - ушиб головного мозга легкой степени, у 30,7% - ушиб головного мозга средней степени тяжести.

Временная протяженность от момента получения острой закрытой черепно-мозговой травмы составила от семи месяцев до 12 пет, то есть'бсе пациенты с последствиями нейротравмы обследованы в отдаленном периоде.

Распределение больных по тяжести ЗЧМТ и срокам давности травмы представ тено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение по возрастным группам

в соответствии с тяжестью перенесенной ЗЧМТ

Возрастная Сотрясение Ушиб головного Всего Сольных

!руппа головного мозга

(лег) мозга легкой средней абс. %

степени степени

19-25 11 -- 3 14 13,5

26-35 13 2 10 25 24

36-45 31 2 14 47 45,5

46-56 13 - 5 18 17

Итого 68 4 32 104 100

Из анамнеза было выяснено, что у большинства пациентов ЗЧМТ была получена в условиях мирного времени 72,2%, реже - у 27,8% - в условиях боевых действий. Среди обследованных с последствиями ЗЧМТ с давностью до 1 года было 16,3 %, от 1 года до 5 лет - 44,3%, от 5 до 10 лет - 22 1 %, более 10 лет - 17,3%, то есть основная масса обследованных составила с давностью получения ЗЧМТ до 5 лет.

Анализ проводился по двум выдетенным группам. В первую группу вошли больные с последствиями сотрясения головного мозга и ушибов легкой степени (легкая ЗЧМТ). Вторую группу составили пострадавшие с ушибами головного мозга средней степени - (среднетяжелая ЗЧМТ), что предусмотрено в единой междисциплинарной классификации ЗЧМТ. Впервые декомпенсация посттравматического процесса наступила у 23 (22,1%) больных, повторная - у 81 (77,9%), что свидетельствует о прогредиентно-ремиттирующем типе течения отдаленного периода ЗЧМТ.

Больные подвергались общеклиническому, неврологическому, инструментальному, биохимическому и иммунологическому обследованию.

Инструментальное обследование включало: электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, транскраниальную ультразвуковую допплерографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию по общепринятым методикам.

Лабораторное (клиническое, биохимическое) обследование было представлено исследованием клинического анализа крови, ферментов аланимаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, глюкозы, холестерина, общего белка, фибриногена, протромбинового индекса, креатинина, мочевины, количества эритроцитов и уровня гемоглобина с помощью аппаратов "Техникой" и "Спектрум". Исследование проводилось по общепринятой методике.

Особое внимание уделялось иммунологическому исследованию. Определялись и антитела к

фосфолипидам (<п к ФЛ; с ппмошьга иммуноферчопнот ! ",па ('е-'т

о

системы фирмы «Цигокин» - С-Петерб)рг и «Кардиоцентр» - Москва). Полученные результаты сравнивались с показателями контрольной группы, из 30 практически здоровых лиц, аналогичного пола и возраста.

Из разработки были исключены лица, в анамнезе которых имели место нейроинфекции, диффузные болезни соединительной ткани, ревматизм, первичные и вторичные васкулиты, антифосфолипидный синдром. Исследование проводилось на базе Научно-исследовательского центра Тверской государственной медицинской академии.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью параметрических методов исследования; использовались критерий и корреляционный анализ.

Результаты исследования и обсуждение

Тщательное неврологическое обследование позволило выявить у всех пациентов наличие субъективных и объективных неврологических симптомов.

В ходе анализа клинических проявлений заболевания с учетом субъективной и объективной неврологической симптоматики были выделены следующие, ведущие посттравматические неврологические синдромы: синдром вегетативно-сосудистой дистонии; рассеянной церебральной

очагового поражения головного мозга; эпилептический. Ведущим считали тот синдром, клинические проявления которого, как субъективные, так и объективные были наиболее выражены и послужили поводом для обращения к врачу.

Наиболее часто встречался синдром дистонии

(49,/-%), реже - эпилептический синдром (у 14,0% больных).

У больных первой гр>1ШЫ в клинической кгртинс отдаленного периода травмы выявлялись различные неврологические синдромы. При этом наиболее часто декомпенсация посттравматического процесса у больных определялась клиническими проявлениями синдрома вегетативно-сосудистой дистонии (у 63,9%). Вместе с тем, у 23,6% пациентов имела место рассеянная

церебральная симптоматика, большинство из которых (15 из 17) перенесли сотрясение головного мозга. Реже в отдаленном периоде ЗЧМТ легкой степени встречался эпилептический синдром (у 12,5%) пациентов. (Рис. 1)

Рисунок 1. Структура посттравматических неврологических

синдромов у больных, перенесших легкую ЗЧМТ (в %).

У больных второй группы в отдаленном периоде наиболее часто встречался синдром вегетативно-сосудистой дистонии (у 34,4%) и очагового поражения головного мозга (у 28,1%). Реже в отдаленном периоде ЗЧМТ диагностировались синдром рассеянной церебральной микросимптоматики (у 21,9%) и эпилептический синдром (у 15,6%). (Рис.2)

15.6

Р синдром В'тстатинно-сосудисгой дистенни ■ синдром рассеянной церебрально!! микросимпгоматпки

□ эпилептический синдром

□ сшшром сыгсвой снчгпоматики

Рисунок 2. Распределение неврологических синдромов у пациенгов в отдаленном периоде с ЗЧМГ, перенесших ушиб головного мозга средней степени тяжест и (в %).

Проведенный сравншелышй анализ I и II групп позволил выявить, что преобладающим синдромом в обеих группах явился синдром вегетативно-сосудистой дистопии, однако достоверно чаще, (р < 0,05) он встречался у паш-ентор, перенесших ЗЧМТ легкой степени. Независимо от степени тяжести

часто встречается синдром рассеянной церебральном микросимптоматики (р > 0,05). Вместе с тем, эпилептический синдром достоверно (р < 0,05) определяется у пациентов, перенесших

ЗЧМТ средней си пони тяжести (соответственно: I группа - 12,5% и II группа -15,6%). что синдром очагового поражения головного мозга

встречался второй группы. Кроме того, при сравнении обеих

групп, травматической болезни головного мозга у лиц второй

группы возникала в более ранние сроки (до 5 лет) после ЗЧМТ.

Дополнительные методы обследования больных с последствиями ЗЧМТ в отдаленном периоде позволили выявить определенные отклонения.

Применение КТ и МРТ позволило визуализировать различные варианты структурных изменений, как в оболочках, так и в самом веществе головного мозга. Характерными КТ-признаками структурных нарушений были: признаки посттравматической гидроцефалии, диффузные и очаговые изменения вещества мозга. Явления внутренней гидроцефалии при КТ исследовании определялись у 18,3% больных с последствиями легкой ЗЧМТ и у 46,8% больных с последствиями среднетяжелой ЗЧМТ. У 21,8% пациентов с последствиями ЗЧМТ средней степени тяжести выявлялись очаговые КТ-изменения в виде посттравматических кист. Выявленные КТ и МРТ изменения, в значительной степени отражают патоморфологическую картину головного мозга ЦНС и указывают на структурное поражение мозговой ткани в отдаленном периоде ЗЧМТ.

По мнению ряда авторов (НоскепЬегу Б. 1995; Емельянов АЛО. 1996; Одинак М.М., 2001) в патогенезе морфологических изменений головного мозга в отдаленном периоде ЗЧМТ важную роль играет апоптоз. Последний представляет собой запрограмированную морфологическим и биохимическим определенным способом клеточную гибель сформировавшейся ткани. Именно этим можно объяснить развитие а трофических процессов головного мозга после легких ЗЧМТ. Гибель нейронов причин развития эпилептического

Таким образом, в представленной ЗЧМТ как легкой, так и средней степени изменения: диффузные аксональные

К настоящему времени в практической неврологии накоплено мною данных о характере деструктивных процессах,

свойственных отдельным элементам нервной ткани (Кривицкая Г. Н. и соавт, 1980; Одинак М. М. и соавт. 1996). При этом, как полагают Д. С. Саркисов и соавт. (1987) неврологические нарушения определяются не только и, даже не столько, характером повреждения отдельных нейронов, сколько соотношением числа измененных и неизмененных нейронов и именно эги соотношения определяют выраженность или даже отсутствие клинической картины ТБ головного мозга. Вторым немаловажным фактором определяющим морфологию, а следовательно, и декомпенсацию клинических проявлений отдаленного периода ЗЧМТ является недостаточная оценка цереброваскулярных и иммунологических нарушений, которые развиваются после травмы.

Изучение биоэлектрической активности головного мозга в отдаленном периоде ЗЧМТ выявило у большинства больных неспецифические нарушения, которые характеризовались снижением индекса альфа-ритма с замещением низкоамплитудной полиморфной медленноволноврй или полиритмической активностью, или локальных изменений в виде преобладания медленноволновой и увеличения индекса высокочастотной активности.

Изучение церебральной гемодинамики по данным РЭГ и УЗД Г выявило дисциркуляторные нарушения, которые у больных первой группы выявляются поданным РЭГ в 65% и по результатам УЗД Г в 27,8% случаях. А у больных соответственно в 84% и 43,7% случаях. Нарушения тральной гемодинамики проявлялись гипоперфузиеЙ, низкими абс пивными значениями ЛСК, асимметрией кровотока, низкими значениями реактивности и высоким уровнем периферического головного мозга. Наиболее выраженные изменения первого года, как у больных первой, так и второй групп.

УЗДГ в

пззшшчггтч от прео^ чатаю'него неврологиЧегког о синдрома

выявить, что пер!1 чюваскулярные нарушения носили однотипный характер в виде ангнодисг« I нческих и структурных изменений, что является основополагающч' 1 патогенезе как легкой, так и среднетяжелой нейротравмы.

Таким обраюм, проведенное исследование показало, что нарушения церебральной гемодинамики по данным РЭГ и УЗДГ в отдаленном периоде ЗЧМТ носило однотипный характер в виде ангиодистоническнх и структурных поражений и не зависело от степени тяжести перенесенной травмы. Поскольку частота встречаемости нарушений церебральной гемодинамики одинаковы как у больных, перенесших легкую, так и больных, перенесших ЗЧМТ средней степени тяжести, стало быть, в основе развития неврологических нарушений в отдаленном периоде лежит сосудистый фактор.

В настоящее время доказано большое значение иммунопатологических процессов в возникновении и прогрессировании последствий ЗЧМТ, которые определяются формированием специфического иммунного ответа и нарушением регуляции иммуногенеза (Гашгушкина ИВ. и соавт., 1971, 1976; Лившиц Л. Я. И и соавт., 1975; Детлав И. Э. и соавт., 1976, 1984; Головкин В. И., 1979; Харитонова К. И. и соавт-, 1983; Лисяцый Н. И. и соавт., 1984; Соколова Т. Ф. 1986; Руденко В. А. и согвт., 1989; Горбунов В .И. и соавт., 1991).

Изучение содержания ФНО-а в сыворотке крови показало, что в отдаленном периоде ЗЧМТ уровень провоспалителы;ых цитскинов достоверно повышен по сравнению с контрольной группой (соответственно 16,456 ± 1.2 пг/мл и 12,90 ± 0,9 пг/мл), протем у лиц, перенесших легкую ЗЧМТ, показ лечи ФНО-а были значительно ниже, чем у пациентов, перенесших средиетяжелуто неГфотравму (соответственно 14,353 ± 1,9 пг/мл и 13,559 ± 1,7 иг/мл; р< 0,05) (Рис. 3).

пг/мл

Рисунок 3. Содержание ФНО-а в чавислмости от

невропотического синдрома у пациентов с последствиями ЗЧМГ различной степени тяжести.

Сравнительный анализ содержания провоспалительных цитокинов в 1ЯВИСИМОСГИ от неврологического синдрома установил определенную i чомерность' чем выраженнее патология нервной системы, тем выше выявлена четкая зависимость временной протяженности отдоенных последствий ЗЧМТ и уровня показателей провоспалительных циюцч.к |,те.в более ранние периоды от момента нот\чепия травмы уровень имт Г'11' гическях показателей выше По ученные результаты спи ikibmot об участии ФНО-а в пато'енезе формирования я»прм> ычрссн* Р"сче7сттп'1 ЗЧМТ. (Рис. 4)

ед.ОП

0.3 5 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0

О легкой стеявни Я средней степени

Рисунок 4. Содержание антител к кардиолипииам в зависимости от неврологического синдрома у пациентов с последетвчями различной степени тяжести ЗЧМТ.

Изучение антител к фосфолииидлм, и в частности, к кардиолипииам, позволило выявить нх повышение (0,359 ± 0,009 <*д. ОП) в отдаленном перист* ЗЧМТ по сравнению с контрольной группой (0,272 ± 0,005 ед ОП); (р< 0,001) Причем, у больных С последствиями средчетятелой ЗЧМТ уровень антитет ч кзрдиелшишлм (0.39S9 ± 0,039 ед. ОП) достоверно (р'0,0!) превышгч ич содержание при последствняч легкой ЗЧМТ (Q.2??5 -i 0 059 ед OI I) (f чг 2)

Сопоставление показателе!"! гпител к фосц рчил»_1ч и неврто; nix синдромов показало, что при более сырагечи-Ч i-r -п'-""гои и-1 ■ чин

н

выше и иммунологические показатели. Кроме того, была пияыснл «<<|,ш1ля зависимость содержания антител к фосфолипидам и временной протяженности отдаленного периода ЗЧМТ, поскольку в более ранние сроки от момента получения ЗЧМТ уровни иммунологических показателей выше, чем в более поздние периоды.

Таким образом, проведенное клинико-иммунологическое сопоставление показало, что у больных с последствиями ЗЧМТ имеют место повышение антител к кардиолипинам и ФНО-а по сравнению с юнгропьной группой. Изучение данных иммуночогических показателей в зависимости от степени тяжести выявило, что у пациентов с ЗЧМТ средней степени тяжести содержание антител к кардиолипинам и ФНО-а достоверно выше, чем при легкой ЗЧМТ. Сравнительный анализ иммунологических показателей и неврологических синдромов позволил выявить определенную закономерность: чем выраженнее патология нервной системы, содержание

провоспалительных цитокиноа и антител к крови.

Кроме того, обнаруживается зависимость от в более

ранние сроки от момента получения травмы

показателей выше. Выярленные закономерности дают основание считать, что ФНО-а и антитела к кардиолипинам принимают активное в патогенезе

формирования неврологических нарушений в отдаленном периоде ЗЧМТ.

ФНО-а свидетельствует о наличии воспалительного процесса в мозговой ткани, выраженность которого зависит от тяжести ЗЧМТ, и

->?иигересованности гематоэнцефалического барьера. Разрушение i'i "жодетерминйрованной мозговой ткани от момента повреждающего BOiUH Т8ИЯ механической энергии приводит к активации микроглии и некомпетентных клеток ЦНС, которые секретируют ФНО-а, что аутоиммунное воспаление, степень которого возрастает с

в отдаленном

rut ч ?ММГ ICpiMe roto. ФНО-а является индуктором апоптоэа, в частности г'илцчич и нейрон? чьнт tx клеток, что спо:обств>ег хронизации

аутоиммунного m ¡спаления в мозговой ткани, результатом которого является деструктивные и необратимые нарушения мозговых клеток (Головкин В И 1979, Харитсш- . К И. и соавт., 1983).

В резулмлте отсроченных процессов в виде аутоиммунных и аутодеструктиьныч реакций возникают вторичные повреждения мозга, что может способствовать обострению и ирогрессированию неврологического дефицита в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Именно появление в сыворотке крови в повышенных количес гвах ФНО-а указывает на повреждение гематоэнцефалического барьера и повышение его проницаемости в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Особое значение в формировании гематоэнцефалического барьера имеют эндотелиальные клетки и астроциты, а также периваскулярная микроглия, мембрана. Основу последних и органелл клеток составляют фосфолипиды. Антитела к фосфолипидам являются маркерами повреждения эндотелия н могут отражать воспаление в сосудистой стенке.

Антитела к фасфолипидам, в частности к выявляются

при аутоиммунных процессах, поскольку у больных с последствиями ЗЧМТ обнаруживаются повышенные показатели антител к кардиолипинам, стало быть, при изучаемом патологическом состоянии имеет место повреждение эндотелия и аутоиммунная воспалительная реакция сосудистой стенки, что гакже может приводить к пролангацни поеттравматического процесса в . сосудах головного мозга.

Выявленные нарушения иммуногенеза головного мозга согласуются с характером ц^реброваскулярных нарушении у исследуемых больных, чiс, является, несомненно, важным штсгенетичесьич фактором поддержана«, а порой н прогрессировашш имеющегося патологического состояния.

Таким образом, проведенное исследование по« .^ало чго pacc-ioipc» чмг патологические процессы, лежащие в основе отдл тггчого периодэ 1'Г ' Г и определяющие механизмы их декомпенсации, юсно взаимосг?\чк1 и взаимообусловлены я представляют собой еднньи" с,«с;..- ми komw "

Срыв компенсации и наступление декомпенсации под влиянием экзогенных и эндогенных факторов определяется прогрева фованием всего комплекса патологических процессов, лежащих в основе формирования последствий ЗЧМТ. При этом основополагающую роль в декомпенсации отдаленных последствий нетяжелых ЗЧМТ отводится иммунопатологическим и цереброваскулярным процессам. Выявленные патологические механизмы дают возможность обоснованно назначать патогенетическую терапию в отдаленном периоде нетяжелой закрытой черепно-мозговой травмы.

Выводы

1. В отдаленном периоде ЗЧМТ с учетом субъективной и объективной неврологической симптоматики были выделены следующие неврологические синдромы: вегетативно-сосудистой дистонии, рассеянной церебральной микросимптоматики, эпилептический и очагового поражения головного мозга.

2. Сравнительный анализ больных, перенесших легкую (сотрясение головного мозга й ушиб головного мозга Легкой степени) и среднетяжелую (ушиб головного мозга средней ОС-пени тяжести) нейротравму показал, что у первых в отдаленном периоде преобладает синдром вегетативно-сосудистой дистонии, а у вторых - синдромы рассеянной церебральной микросимптоматики и очагового поражения головного мозга. Эпилептический синдром в отдаленном периоде ЗЧМТ встречается в 13,4% случаев, причем наиболее часто у лиц, перенесших

мозга средней степени тяжести. формирования неврологических нарушений в отдаленном сосудистый и иммунопатологический процессы, на цереброваскулярные и повышение

и- пи иологический показателей.

см1'т«1ся повышенное содержание фактора некроза опухоли пльфа и

что свидетельствует о наличии ткани и иммунном повреждении эндотелия

церебральи!' • осудов.

5. дефицита в отдаленном периоде ЗЧМГ обусловлено апопгозом нейрональных и глиальных клеток и аутоиммунным процессом, что проявляется повышением уровня фактора некроза опухоли-а и антител к фосфолипидам.

6. При экзацербации травматической болезни головного мозга в патологический процесс вовлекаются как сосудистая стенка, так и собственно мозговая ткань, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление.

7. Высокое содержание провоспалительных цитокинов и органонеспецифических антител в сыворотке крови при среднетяжелой ЗЧМТ отдаленного периода указывают на более выраженную аутоиммунную агрессию в сосудистой стенке и мозговой ткани.

Практические рекомендации

1. Определение содержание антител к фосфолипидам в сыворотке крови в отдаленном периоде ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести можно использовать для подтверждения поражения эндотелия церебральных сосудов.

2. Наличие аутоиммунного процесса в патогенезе цереброваскулярных нарушений последствий ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести позволяет обоснованно назначать в качестве патогенетической терапии иммунокорректоры и препараты, обладающие вазоактизным, и антиапоптозным действием.

3. Уровень повышения ФНО-а и антител к фосфолипидам можно использовать для объективизирования степени тяжести и активности иммунного воспаления в отдаленном периоде ЗЧМТ.

4 Минимальная разница изменений церебральной гемоцшим>|,»и ..о., головного мозга при последствиях легкой и среини степени тяжести ЗЧМТ, при наличии активного аутоиммунного процесса в обоих случаях, определяет значимость так называемой «легкой» травмы и необходимость обязательного её стационарного лечения.

5 Наиболее активное терапевтическое воздействие в условиях стационара необходимо рекомендовать в более ранние периода ЗЧМТ, поскольку высокое содержание ФИО а и антифосфолипидов наблюдается в течение первого года после получения нейротравмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шадрин С.А. Транскраниальная допплерогрпфия в диагностике цереброваскулярных нарушений травматическои болезни головного мозга. // Материалы научно-практической конференции ВНОС, С-Пб, -2000.-С. 45-47.

2. Шадрин С.А., Шахнович К.Б. Цереброваскучярпые нарушения и их связь с патологией ликвороди-намики у болим1 \ с отдаленными

последствиями, травм головного мозга. научно-

практической конференции ВНОС, С-Пб, - 2000, - С. 37 - 39.

3. Емельянов А. Ю., Шадрин С.А., Шахнович К.Б. Корреляция

допплерографических показателей и ликвородинамических нарушений

у больных с травматической энцефалопатией. // Млтериалп научной

конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных

и психических заболеваний». С-Пб, - 2000,- С. 245 - 246.

Емельянов А. Ю., Шадрин С А., Цереброваскулярные нарушения при

* гравчэтической энцефалопатии. // Материалы научной конференции: Современные мегоды диагностики и леченит чрунических заболеваний »ергоюй системы« - М. - 2000. - С. 145 - 147

* *"<ельингж А. Ю„ Шадрин С А., Гфимов И.М. Взаимосвязь пп[Т"рротт,'"',ч,1ескиу показателен и ли,о«,р'пинами"еских нарушении у

больных с травм пческой энцефалопатией. // Материалы научной конференции: «Сс s' менные методы диагностики и лечения хронических заболеваний нерп < " системы» - М. - 2000. - С. 147 - 149.

6. Шадрин С.А., ков АД. Эффективность глиатилина в системе реабилитационных мероприятий у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями в период обострения травматической болезни головного мозга. // Материалы научно-практической конференции врачей 3 ЦВКГ им. АА Вишневского, М. - 2003. - С. 117120.

7. Герасимова М.М., Шадрин СА К вопросу о комплексной терапии когнитивных нарушений у больных в период обострения травматической болезни головного мозга. // Материалы Всеросийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» С-Пб. - 2003.-С. 57-59.

8. Шадрин С.А. Роль антител к кардиолипинам в патогенезе экзацербации травматической энцефалопатии. // Материалы III научно-практической конференции посвященной 80-легию профессора АН. Гордиенкова., Тверь.- 2004.-С 67-69.

9. Герасимова М.М» Шадрин СА Содержание антифосфолипидов в отдаленном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы. // Нейроиммунология, Т.Н, №2, С-Пб. - 2004. - С. 115 - 116.

Полшкано 1 печать 12 10 2004 г Типсгрвфм» * 4fC«H<Yo 1кнта*Выетр«>

РЫБ Русский фонд

2005-4 22796

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Продолжающаяся "эпидемия" черепно-мозгового травматизма определяет его место среди приоритетных направлений современной клинической неврологии. Не менее актуально исследование болезненных состояний, развивающихся в разные сроки у лиц, перенесших закрытую травму мозга, которые в общей структуре травматизма занимают 38-40%, причем на долю нетяжелых травм приходится 80% (Шулев Ю.А., 1993; Одинак М.М., 1995; Гайдар Б.В., 1996; Annoni J.M. et al.,1992). По данным различных прогнозов возможно дальнейшее увеличение частоты и тяжести травматических поражений мозга, в среднем на 2 - 4% в год. Таким образом, одновременно увеличится и количество больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ), которые, как правило, протекают с частыми состояниями декомпенсации, с временной нетрудоспособностью, нередко последующей инвалидизацией.

Согласно современным представлениям, последствия черепно-мозговых травм - состояния полифакторные. На формирование клинических проявлений, течение, степень компенсации и социальной дезадаптации больных влияет ряд обстоятельств: тяжесть и характер травмы, выраженность и локализация патоморфологических изменений, соотношение очаговых неврологических и нейроэндокринных расстройств, выраженность и характер связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, возраст, сроки и качество лечения в остром периоде ЗЧМТ. Особенно это касается так называемых нетяжелых ЗЧМТ (сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени), когда при неправильно организованном лечении или отсутствии такового в остром периоде, без динамического врачебного наблюдения и надлежащей организации труда наступает временная компенсация нарушенных вследствие травматической болезни функций органов и систем за счет напряжения церебральных механизмов регуляции и адаптации организма. В дальнейшем под влиянием различных факторов в 70% случаев развивается декомпенсация (Одинак М.М. 1998).

Широкое распространение этой патологии, часто приводящей к ранней и глубокой инвалидизации и, даже смерти пациентов, недостаточная изученность патогенеза, отсутствие надежных критериев оценки клинических проявлений, обуславливают не только медицинскую но и социальную значимость и актуальность проблемы травматической болезни головного мозга.

Бесспорно, что раскрытие патогенетических механизмов, происходящих в организме больного, в том числе и цереброваскулярных и иммунологических изменений, в процессе развития травматической болезни мозга, будет способствовать решению вопросов их диагностики и лечения.

В рассмотренной отечественной и зарубежной литературе имеются разрозненные сведения о гемодинамических изменениях при последствиях ЗЧМТ, исследованных с применением ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Между тем, сосудистому фактору принадлежит важная роль в формировании последствий ЗЧМТ, особенности их клиники и прогноза (Макаров А.Ю. с соавт., 1990; Георгиева С.А. с соавт., 1993; Yoshihara М. et al., 1995).

При травматической болезни мозга представляется перспективным исследование церебрального перфузионного давления методом ультразвуковой допплерографии (Weber М. 1996).

Изучение достоверной возможности оценивать гемодинамическую значимость патогенетических факторов нарушения кровообращения, степень морфологических изменений, а также диапазон физиологических возможностей артериального русла головного мозга, сопоставление их с данными клинических, рентгенологических, иммунологических исследований, расширяет особенности течения данной патологии, разработку критериев ранней диагностики и проведение адекватной терапии.

Имеющиеся в литературе данные по оценке цереброваскулярных изменений при травматической болезни головного мозга носят противоречивый характер, а исследования УЗДГ, как правило, спорадически и бессистемны и не дают возможность определить их истинное значение при данной патологии. Все сказанное предопределяет необходимость дальнейшего изучения цереброваскулярных нарушений при травматической болезни головного мозга методом ультразвуковой допплерографии.

Срыв компенсации и наступление декомпенсации определяется прогрессированием преимущественно одного из патологических процессов, лежащих в основе формирования последствий ЗЧМТ (Мелехов Д. Е., 1976; Вейн А. М., Осетров А. С., 1989; Шогам И. И., 1989; Хилько В. А., Хлуновский А. Н., 1990; Шулев Ю. А., 1993). При этом ведущую роль в декомпенсации отдаленных последствий ЗЧМТ ряд авторов отводят иммунопатологическим процессам (Акимов Г. А. и соавт., 1978; Шамрей Р. К., 1978; Руденко В. А. и соавт., 1989).

Вместе с тем, характер цереброваскулярных расстройств в отдаленном периоде ЗЧМТ еще недостаточно изучен. Исходя из этого, определены цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы явилось уточнение патогенетической значимости цереброваскулярных и иммунологических нарушений в отдаленном периоде последствий закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней степеней тяжести.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать клинические проявления и выделить неврологические синдромы у пациентов с последствиями ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести.

2. Изучить характер изменений церебральной гемодинамики по данным УЗДГ у обследованных больных.

3. Исследовать показатели содержания антител к фосфолипидам и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в отдаленном периоде ЗЧМТ.

4. Провести клинико-иммунологические сопоставления при последствиях ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести.

5. Уточнить патогенетическую роль цереброваскулярных нарушений и их характер поражения в патогенезе последствий ЗЧМТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые на основании обширного комплекса современных методов обследования изучены механизмы формирования клинических проявлений последствий легкой и средней степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы. Впервые изучено содержание фактора некроза опухоли-альфа и антител к фосфолипидам в отдаленном периоде нейротравмы. Показано, что в развитии неврологического дефицита имеют значение провоспалительные цитокины и антитела к фосфолипидам, уровень которых значительно повышен, причем особенно в отдаленном периоде среднетяжелой ЗЧМТ. Впервые на основании полученных данных показана роль аутоиммунного процесса, как пускового механизма цереброваскулярных нарушений декомпенсации последствий ЗЧМТ и развития неврологического дефицита. Впервые установлена роль локального воспаления в мозговой ткани и повреждения сосудистого эндотелия церебральных сосудов в развитии декомпенсации, а возможно, и прогрессирования неврологической симптоматики в отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЗЧМТ. Доказана необходимость серьезного отношения к так называемым «легким» травмам.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Результаты исследований уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза и клинических проявлений последствий ЗЧМТ. Определен характер цереброваскулярных и иммунологических нарушений, возникающих в зависимости от тяжести перенесенной ЗЧМТ, что позволит определить наиболее адекватные методы коррекции неврологических проявлений в отдаленном периоде нейротравмы.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях: итоговой научной конференции I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2000), научной конференции клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова, (Санкт-Петербург, 2000); на заседании Общества неврологов (Санкт-Петербург, 2000), итоговой научной конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2000); научной конференции 75 ЦП (Москва, 2001); XXXII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2002); научно-практической конференции врачей 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2003).

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику 878 окружного военного госпиталя КСпН, неврологических отделений госпиталей Московского военного округа ВВС и ПВО. Содержание работы и основные результаты исследования нашли отражение в 11 статьях и тезисах докладов и 2 учебно-методических пособиях для медицинской службы Московского округа ВВС и ПВО.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В период отдаленных последствий ЗЧМТ имеют место неврологические нарушения, выраженность которых зависит от степени тяжести перенесенной травмы.

2. Идентичность изменений церебральной гемодинамики сосудов головного мозга при последствиях легкой и средней степени тяжести ЗЧМТ обеспечиваются единством механизма патологического процесса.

3. При экзацербации травматической болезни головного мозга в патологический процесс вовлекаются как сосудистая стенка, так и собственно мозговая ткань, что может говорить об аутоиммунном характере патогенетического механизма повреждения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает 172 отечественных и 83 зарубежных источника.