Роль и место комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа

Кандалинцева, Ольга Анатольевна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль и место комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кандалинцева, Ольга Анатольевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль и место комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа

На правах рукописи

004ЫЬЭЭ£

Кандалинцсва Ольга Анатольевна

РОЛЬ И МЕСТО КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

Москва-2010

004616552

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российской

медицинской академии последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович Доктор медицинских наук, профессор Романцова Татьяна Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «16» декабря 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО Российской государственной медицинской академии последипломного образования Росздрава по адресу: 1203995, Москва, ул. Баррикадная, д.2\1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан « _2010 года

Учёный секретарь Диссертационного совета

Низовцова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Сахарный диабет (СД) остается чрезвычайно актуальной проблемой здравоохранения всех стран мира. По данным Международной Диабетической Федерации к 2025 году общее количество больных СД в мире превысит 380 миллионов человек. Из них будет у 85-90% будет наблюдаться сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа). К сожалению, диагностика СД 2 типа опаздывает в среднем на 7,5 лет от начала заболевания, поэтому, как правило, у больных к моменту постановки диагноза уже присутствуют сосудистые и неврологические осложнения СД. Сроки возникновения и прогрессирование поздних осложнений СД замедляются поддержанием у больных нормальной концентрации глюкозы в крови. Для достижения целевых значений гликемии у больных обычно используется комбинация пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). На определенном этале заболевания подобная терапия становится неэффективной и интенсифицируется назначением инсулина базального действия. У 10-30% пациентов с СД 2 типа требуется введение экзогенного инсулина, у 5-10% инсулин назначается ежегодно, в связи с вторичной неэффективностью применения ПССП. У пациентов с выраженной инсулинорезистентностью (ИР) инсулинотерапия предполагает применение достаточно больших доз инсулина. Влияние инсулинотерапии при СД 2 типа на ИР может проявиться в ухудшении чувствительности к инсулину (например, за счет увеличения веса и жировой массы) или в улучшении за счет длительной компенсации и снижения влияния «глюкозотоксичности». Очевидно, что усиление ИР является нежелательным фактором, так как наряду с атерогенностью липидного профиля и увеличением веса, определяет развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, оптимизация терапии у пациентов с СД 2 типа, получающих базальный инсулин (БИ), за счет улучшения периферической чувствительности тканей к действию инсулина является актуальной задачей. На сегодняшний день существуют несколько способов, при помощи которых возможно воздействовать на ИР: немедикаментозные и медикаментозные. К немедикаментозным методам относятся диетотерапия и расширение режима двигательной активности. К медикаментозным - 2 группы ПССП: бигуаниды и тиазолидивдионы.

Комбинированное назначение БИ и метформина получило довольно широкое распространение. БИ подавляет глкжонеогенез в печени и снижает базальную гликемию, абсолютно не повышает риск развития лактацидоза. Метформин также подавляет глкжонеогенез в печени, улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Комбинация БИ с метформином по данным ряда международных исследований приводит к дополнительным положительным эффектам: минимизация увеличения веса на фоне ипсулинотерапии и снижении суточной потребности в инсулине при улучшении метаболического контроля, улучшению липидного профиля. Результаты сравнительных исследований показали, что гликемия у больных, получавших метформин и инсулин, оказалась значительно ниже, чем при монотерапии инсулином (Aviles-Santa L., 1999). В то же время существуют исследования, где преимуществ подобной комбинации по сравнению с моноинсулинотерапией не выявлено (Strowing S.M., 2002). До настоящего времени отсутствует единая точка зрения в отношении эффективности сочетания БИ и метформина.

Комбинированная терапия БИ с росиглитазоном целесообразна у пациентов с СД 2 типа, что также подтверждается данными международных исследований. Принцип комбинации БИ с росиглитазоном основан на улучшении действия экзогенного инсулина в периферических тканях. Хорошо известно, что росиглитазон снижает ИР, улучшает состояние липидного обмена, способствует перераспределению жировой массы в сторону уменьшения висцеральной жировой ткани (Клебанова Е.М. и др., 2005). Кроме того, результаты исследования DREAM продемонстрировали, что даже развитие СД 2 типа может быть приостановлено на фоне приема росиглитазона. Однако существуют исследования, в которых приводятся противоречивые данные в отношении влияния росиглитазона на липидный профиль, массы тела пациентов. Кроме того, в последнее время в литературе существуют ограничения о возможном применении росиглитазона с интенсивной инсулинотерапией (Nissen S. et al., 2007). В зарубежной литературе работы с подобными исследованиями и обсуждениями представлены, но результаты их противоречивы. В отечественной литературе нам не удалось найти результатов исследований по эффективности комбинированной терапии БИ и росиглитазоном.

Таким образом, в настоящее время вопрос о целесообразности сочетанной терапии БИ с метформином или росиглитазоном остается открытым, что и явилось причиной выбора цели данного исследования. Мы сочли интересным и целесообразным составить свое мнение в отношении отдельных аспектов комбинированной инсулинотерапии с препаратами влияющими на ИР. Кроме того, отсутствуют данные о проведении сравнительных исследований этих комбинаций с моноинсулинотерапией или их результаты противоречивы.

Цель: оценить эффективность комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином у пациентов с СД 2 типа на моноинсулинотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике влияние комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином на показатели гликемии натощак (н/т), гликемии постпращщально (п/п), гликированного гемоглобина (НЬА1с) у пациентов с СД 2 типа.

2. Изучить в динамике влияние комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином на состояние липидного обменов у пациентов с С Д 2 типа.

3. Изучить динамику продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических периодов в структуре гликемического профиля и вариабельность гликемии пациентов с СД 2 типа на комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, с использованием суточного непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) в течение 72 часов.

4. Изучить динамику продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических периодов в структуре гликемического профиля и вариабельность гликемии пациентов с СД 2 типа на комбинированной терапии БИ и метформином с использованием СНМГ в течение 72 часов.

5. Провести сравнительную оценку влияния комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином по следующим параметрам: состоянию углеводного и липидного обмена, вариабельности гликемии н/т, гликемии п/п, продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических периодов.

Научная новизна исследования:

На основании комплексного динамического обследования пациентов с СД 2 типа, получающих БИ, показана сходная клиническая эффективность комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином.

Проведена сравнительная оценка в отношении качества компенсации углеводного обмена, изменения недиагностированных периодов постпрандиалыюй гипергликемии, наличия скрытых гипогликемий, а также значимой вариабельности гликемии у пациентов с СД 2 типа, получающих комбинированную терапию БИ и росиглитазоном, БИ и метформином и монотерапию БИ при применении СНМГ.

Проведена в динамике оценка показателей качества жизни пациентов с СД 2 типа, получающих БИ, выявлены отличительные особенности комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с СД 2 типа, получающих БИ, улучшение периферической чувствительности к инсулину с помощью метформина и росиглитазона является патогенетически обоснованным подходом в лечении метаболических нарушений и имеет преимущества по сравнению с монотерапией БИ.

2. Оптимизация инсулинотерапии диетой и физическими нагрузками, как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином и росиглитазоном, приводит к улучшению гликемического контроля.

3. Использование метформина и росиглитазона в дополнение к терапии БИ не увеличивает количество гипогликемических состояний, и способствует уменьшению суточной потребности в инсулине.

Практическая значимость исследования: Полученные данные о результатах комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином у пациентов с СД 2 типа позволяют рекомендовать данные схемы для коррекции углеводного обмена. Обоснована целесообразность использования системы непрерывного мониторирования

гликемии у пациетов с СД 2 типа на комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином.

Личный вклад соискателя:

Автор лично проводила отбор пациентов для научного исследования, клинический осмотр пациентов, активно участвовала в их лабораторном и инструментальном обследовании. Согласно полученным данным, определяла лечебную тактику, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов. Проведённый автором анализ позволил сделать определённые выводы и разработать практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику;

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей-курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробаиия работы:

Апробация диссертации состоялась 09.06.2010 г. на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирурпш ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД.

Публикации:

По материалам, диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Обьём и структурАЩ;есегтпрш.:.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 151 источник. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и 27 таблицами.

Материалы и методы исследования:

В работе представлены результаты обследования 78 пациентов с СД 2 типа, среди которых преобладали женщины. Исследование проводилось на базе кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО в период с 2005 по 2008 г. Подробная клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Параметры Результат, М±т

Пол: м/ж, п (%) 25/51 (32,9/67.1)

Возраст, лет 57,95±1,29

Масса тела, кг 87,25+2,64

ИМТ, кг/м2 32,26+1,04

ОТ, см Мужчины 110±4,15

Женщины 101±4,32

Средний стаж заболевания СД 2 типа обследованных пациентов составлял 8,64±0,69 лет. В целом по группе средний уровень НЬА]С составлял 8,43±0,26%. Полученные данные свидетельствовали о декомпенсации СД 2 типа в группе включенных в исследование пациентов.

Поздние осложнения СД 2 типа в виде диабетической ретинопатии встречались у 40% («=30) пациентов, катаракты - у 35,2% (п ;27), диабетической дисталыюй нейропатии - у 52,6 % (л=40), автономной нейропатии - у 10,5% (и=8), нефропатии - у 5,3% (п-4).

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемой группе пациентов с СД 2 типа была оценена на момент включения в исследование по анамнестическим данным и медицинской документации. Артериальная гипертензия (АГ) диагностировалась у 60% включенных в исследование больных 1 степени (мягкая) - у 75%, 2 степени (умеренная) - у 20 % и 3 степени (тяжелая) - у 5%), ИБС - у 15% (у 80%-1 ФК, у 20-П ФК). Средняя длительность АГ по группе -8,95±1,1 лет.

Все пациенты, включенные в исследование, были методом свободной выборки распределены на три группы в зависимости от вида сахароснижающей терапии: группа 1 («=26) - монотерапия инсулином средней продолжительности

действия; группа 2 (и=25) - комбинированная терапия инсулином средней продолжительности действия и росиглитазоном; группа 3 («=25) -комбинированная терапия инсулином средней продолжительности действия и метформином.

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов и длительность заболевания СД 2 типа в группах 1-3 (\I±m)

Сравниваемые параметры Группа 1 (п=26) Группа 2 (п=25) Группа 3 (п=25)

Пол: м/ж* 9/17 8/17 8/17

Возраст, лет* 59,09±1,19 57,05±1,28 56,87±1,89

Длительность СД, лет* 8.91±0,94 8,12±0,82 8,89±0,33

Суточная доза инсулина, ЕД* 48,55±2,22 46,0±2,72 44,41±0,79

Масса тела, кг* 86,18±2,16 87,32±2,77 88,25±2,99

ИМТ, кг/м2* 32,06±0,98 33,17±1,11 31,54±1,03

НЬА1с, %* 8,05±0,14 8,5±0,29 8,74±0,34

(* ) - р>0,05 между группами

Исходные данные трех групп были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, продолжительности заболевания, степени нарушения углеводного обмена, длительности инсулинотерапии, получаемой дозе инсулина.

Пациентам группы 1 после исходных исследований продолжалось назначение монотерапии БИ, группы 2 - к уже получаемой больными терапии БИ добавлялся росиглитазон 4 мг 1 раз утром, группы 3 - к терапии БИ добавлялся метформин в дозе 1000 мг перед сном, в дальнейшем доза метформина титровалась до 2000 мг в сутки. Во время лечения визиты осуществлялись первые два месяца каждую неделю после рандомизации, затем каждые две недели. Ежемесячно пациенты консультировались кардиологом. Курс проводимого лечения составлял 24 недели.

Методы исследования

Оценка показателей углеводного обмена. Для исследования состояния углеводного обмена измеряли HbAlc методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе Diastat фирмы Bio-Rad (США), содержание глюкозы в капиллярной крови натощак и через

2 часа после еды (постправдиально) с помощью глюкометра «Accu-chec Activ» фирмы «Roche» (Швейцария), а также использовали данные 72-часового мониторирования уровня глюкозы в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки, который при стабильной гликемии соответствует уровню капиллярной глюкозы (Gross Т. М. с соавт., 2000). Непрерывный мониторинг гликемии у пациентов осуществляли с помощью портативной системы Continuous Glucose Monitoring System - СНМГ фирмы Medtronic Minimed (США). Данное обследование проводили исходно при включении в исследование и через 24 недели после включения 7 пациентам из каждой группы. Сравнительная оценка уровня глюкозы проводилась в следующие периоды: завтрак, препрандиальный уровень, в течение 1 часа до еды; завтрак, постправдиальный уровень, в течение 3 часов после еды; обед, препрандиальный уровень, в течение 1 часа до еды; обед, постправдиальный уровень, в течение 3 часов после еды; ужин, препрандиальный уровень, в течение 1 часа до еды; ужин, постправдиальный уровень, в течете 3 часов после еды; период А (23.00 - 03.00 часов); период В (03.00 - 06.00 часов); период С (06.00 - 09.00 часов). Также оценивались продолжительность нормогликемии и вариабельность уровня глюкозы в течение периода наблюдения. Гипергликемией считались значения глюкозы >8,0 ммоль/л, нормогликемией - от 4,0 до 8,0 ммоль/л, гипогликемией - <4,0 ммоль/л.

Для оцелки инсулинсекретирующей способности р - клеток проводилось определение содержания С-пептвда в сыворотке крови электрохемилюминесцентным иммуноанализом (ECLIA) с использованием наборов реактивов «Elecsys C-peptide» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария).

Для оценки динамики ИР использовали индекс НОМА-2-Ш-С-пептид, который рассчитывался с помощью компьютерной программы НОМА-2 Calculator по показателям гликемии натощак и С-пептиду (Levy JC et al., 1998).

Оценка эффективности сахароснижающей терапии. Эффективность сахароснижающей терапии оценивали по критериям компенсации углеводного обмена: НЬА]С<7,0%; гликемия ц/т <6,5 ммоль/л; гликемия п/п <8,0 ммоль/л; гликемия в ночное время 6,0-7,0 ммоль/л; продолжительность периода нормогликемии (от 4,0 до 8,0 ммоль/л), полученной с использованием СНМГ, которая должна составлять 100% времени исследования.

Оценка показателей липидного обмена. Для анализа липидного метаболизма проводилась развернутая липидограмма в сыворотке крови энзиматическим фотометрическим методом по стандартной методике на биохимических анализаторах: Eos-bravo (Италия) и Stat Fax (США) с использованием реактивов фирмы Vital Diagnostics (Россия). Концентрацию ХС-ЛПОНП определяли по формуле предложенной W. Frledvvald и соавт. (1972): ХС-ЛПОНП = ТГ/2,2 (ммоль/л). Расчет индекса атерогенности проводили по формуле, предложенной Н.А.Климовым: ИА = (ОХС-ХС-ЛПВП) / ХС-ЛПВП. Уровень липидов в сыворотке крови больных измеряли на этапе включения в исследование и через 24 недели лечения.

Оценка степени ожирения. Измерение окружности талии производилось в состоянии покоя в положении стоя. В качестве средней величины использовался результат двух измерений. Значение окружности талии (ОТ) >102 см для мужчин и >88 см для женщин свидетельствовало о наличии абдоминального ожирения. Степень ожирения определяли с помощью индекса Кетле: ИМТ = вес/рост2 (кг/м2). Значение ИМТ>25 кг/м2 у женщин и >28 кг/м2 у мужчин определяли как избыточный вес тела, значение ИМТ>30 кг/м2 расценивали как ожирение.

Оценка качества жизни пациентов. Качество жизни оценивалось исходно и через 24 недели терапии с помощью методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), которая является одной из трех наиболее часто применяемых в клинической практике. Анкета SF-36 включает 36 вопросов, которые отражают 9 концепций (шкал) здоровья: физическую работоспособность, социальную активность, степень ограничения физической работоспособности и социальной активности, психическое здоровье, энергичность или утомляемость, боль, общую оценку здоровья и его изменения в течение последнего года.

Обработку данных проводили методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М) и ошибки средней (т), используя персональный компьютер с шкетом программ «Statistica for Windows» v.6.0, StatSoft Inc. (США) для обработки полученных данных. Количественные результаты сравнивали с применением критерия Стыодента и поправки Бонферрони. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), а затем проводили попарное сравнение

с помощью критерии Манна-Уитш (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

Результаты собственного исследовании

Динамика уровня НЬА,с в процессе лечения в группах 1-3 представлена на рисунке 1.

О Исходно

□ Через 24 недели лечения

группа 1 группа 2 (п = 2б) (п=25)

(*)-р<0,001 по сравнению с исходным уровнем Рис. 1. Динамика НЬА1С исходно и через 24 недели лечении в группах 1-3

Все варианты сахароснижающей терапии, которые использовались в исследовании, привели к снижению ИЬА]С до значений компенсации и субкомпенсации (р<0,001).

При сравнительной оценке изменений уровня НЬА]С между группами 1-3 на этапах исследования статистически достоверные изменения выявлены в группах 2 и 3 по сравнению с группой 1 (р<0,05). в группах 2 и 3 статистически достоверных различий найдено не было.

Динамика показателя гликемии н/т исходно и через 24 недели лечения в группах 1-3 представлена на рисунке 2.

группа 1 группа 2 группа 3 (п=2б) (п=25) (п=25)

(4)-р<0,001 по сравнению с исходным уровнем

■ Исходно

□ Через 24 недели лечения

Рис. 2. Динамика гликемии и/т исходно и через 24 недели лечения в группах 1-3

Динамика показателя гликемии п/п исходно и через 24 недели лечения в грушах 1-3 представлена на рисунке 3.

13,14

■ Исходно

□ Через 24 недели лечения

группа 1 группа 2 группа 3 (п=2б) (п = 25) (п=25)

(*)-р<0,001 по сравнению с исходным уровнем Рис. 3. Динамика гликемии п/п исходно и через 24 недели лечения в группах 1-3

В группах 2 и 3 через 24 недели лечения количество пациентов с гликемией н/т <6,5 ммоль/л было большим по сравнению с группой I. Во всех исследуемых группах через 24 недели лечения число пациентов с гликемией п/п <8,0 ммоль/л было сравнимым. В группах 2 и 3 через 24 недели лечения число пациентов НЬАЛс<7% было большим по сравнению с группой 1. Данные о количестве пациентов, достигших целевых значений глюкозы н/т, глюкозы п/п, уровня НЬА^ в группах через 24 недели лечения представлены на рис.4.

группа 1 (п=26)

группа 3 (п=25)

И гликемия н/т ш гликемия п/п □ НЬА1с

Рис. 4. Доля пациентов, достигших целевых значений глюкозы н/т, глюкозы н/п, НЬАи в группах 1-3 через 24 недели лечения

Как видно из представленных выше результатов, во всех группах через 24 недели лечения произошло статистически достоверное улучшение показателей углеводного обмена. Однако, степень снижения данных показателей значительно

отличалась в исследуемых группах. Так было установлено, что комбинированная терапия БИ и росиглитазоном, БИ и метформином обеспечивала более выраженный сахароснижающий эффект по сравнению с монотерапией БИ по уровню НЬА1с, гликемии п/п. В группе комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином произошло достоверно сопоставимое снижение уровня НЬА1с на 18,3%; 17,2%, гликемии н/т - на 20,0%; 18,8%, гликемии п/п - на 35,1%; 35,7% соответственно, однако статистически достоверных различий по данным показателям между группами выявлено не было. В группе монотерапии БИ через 24 недели лечения также произошло достоверно снижение уровня НЬА1с на 8,6%, гликемии н/т - на 6,1%, гликемии п/п - на 23,5%. При сравнительном анализе между группами лечения группа 1 статистически достоверно различалась с группой 2 по показателям НЬА1с, гликемии н/т, гликемии п/п, а с группой 3 - по показателям НЬА1с, гликемии п/п.

Исходно уровень С - пептида был нормальным во всех группах и составил: 2,49±0,19; 2,73±0,15; 2,66±0,14 нг/мл в группах 1,2, 3 соответственно (см. таб.3).

Таблица 3. Показатели уровня С-пептида в группах 1- 3

Группа Исходно (М±ш) Через 24 недели (М±ш) Разница в % Р

Группа 1 2,49±0,19 2,37±0,11 4,5 0,31

Группа 2 2,73±0,15 2,5±0,16 8,1 0,25

Группа 3 2,66±0,14 2,43±0,17 8,6 0,29

Как видно из таблицы 3, во всех группах через 24 недели лечения содержание С - пептида в крови достоверно не изменялось.

Индекс ИР снижался во всех трех группах лечения, однако только в группе 2 в динамике наблюдалось статистически достоверное снижение индекса НОМА-2-1Ы-С-пептид на 15,74%. В группе 3 в динамике также произошло уменьшение индекса НОМА-2-Ж-С-пептид, не достигшего уровня статистической значимости. Динамика индекса НОМА-2-ГО.-С-пептид в группах 1-3 представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика индекса НОМА-2-ГО-С-пептид в группах 1-3

Группа Исходно (М±т) Через 24 педели (М±т) Разница в % Р

Группа 1 2,1±0,16 1,98±0,1 6,1 0,49

Группа 2 2,36±0,13 1,99±0,13 15,74 0,02

Группа 3 2,29±0,13 1,96±0,14 14,16 0,08

Анализ результатов непрерывного мониторирования уровня глюкозы в исследуемых группах в течение дня представлен в таблице 5.

Таблица 5. Глшсемический профиль в течение дня через 24 недели леченая в

группах 1- 3

Периоды исследования Показатель гликемии Значение гликемии, ммоль/л (М±т)

Группа 1 Группа 2 Группа 3

1 — в течение 1 часа до завтрака -среднее 6,23±0,44 6,42±0,37 6,33±0,61

-минимум 5,44±0,55 5,29±0,49 5,66±0,57

-максимум 7,01±0,36 7,54±0,38 7,02±0,71

-амплитуда 1,57±0,36 2,25±0,35 1,37±0,44

2 - в течение 3 часов после завтрака -среднее 9,39±0,37| 7,68±0,42*Т 8,06±0,35*|

-минимум 7,23±0,44 5,33±0,67 6,69±0,36**

-максимум 12,01±0,76 10,17±0,41* 9,79±0,55*

-амплитуда 4,79±1,04 4,84±0,74 3,1±0,64

3 - в течение 1 часа до обеда -среднее 6,24±0,46Т 6,99±0,52 7Д1±0,32

-минимум 4,6±0,67 5,95±0,68 5,84±0,45

-максимум 7,87±0,79 8,26±0,44 8,6±0,73

-амплитуда 3,26±0,97 2,31±0,47 2,7б±1,0

4 - в течение 3 часов после обеда -среднее 8,13±0,66| 8,24±0,33| 7,51±0,34

-минимум 4,79±0,8 5,75±0,68 5,86±0,55

-максимум 11,62±1,1 10,8б±0,72 8,56±1,44

-амплитуда 6,84±1,7 5,11±1,09 2,7±1,99

5 - в течение 1 часа до ужина -среднее 7,7б±0,66 7,52±0,57 6,54±0,39

-минимум 6,69±0,77 6,15±0,61 5,64±0,42

-максимум 8,73±0,69 8,87±0,52 7,49±0,41**

-амплитуда 2,04±0,73 2,72±0,39 1,84±0,49

6 - в течение 3 часов после ужина -среднее 8,79±0,38 8,23±0,49 7,54±0,79

-минимум 6,71±0,5 5,91±0,77 б,16±0,91

-максимум 10,61±0,23 10,59±0.76 9,47±0,85

-амплитуда 3,9±0,4 4,68±1,01 3,31±0,97

(*) -р<0,05 по сравнению с группой 1

(**)-р<0,05 по сравнению с группой 2

(|) - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Суточные колебания средних значений гликемии через 24 недели лечения во всех трех группах по данным СНМГ выходили за рамки установленного диапазона

4,0-8,0 ммоль/л, целевые значения гликемии н/т <6,5 ммоль/л были достигнуты во всех группах, причем статистически достоверных различий между группами выявлено не было.

Особый интерес представляют показатели непрерывного мониторирования гликемии в ночное время суток. Результаты исследования гликемического профиля в группах в этот период представлены в таблице 6. Колебания гликемии по средним значениям находились в рамках установленного предела 4,0-8,0 ммоль/л, и в большинстве случаев соответствовали терапевтическим целям (6,0-7,0 ммоль/л).

Таблица 6. Показатели гликемии в ночное время через 24 недели лечения в

группах 1-3

Периоды исследования Показатель гликемии Значение гликемии, ммоль/л (М±т)

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Период А (23.0003.00 часов) -среднее 7,2±0,33 7,72±0,55 6,69±0,69

-минимум 4,48±0,59 4,97±0,37 4,16±0,58

-максимум 10,11±0,68 10,71±0,94 9,49±0,92

-амплитуда 5,64±1,02 5,74±0,85 5,3±0,70

Период В (03.0006.00 часов) -среднее 6,63±0,5 6,4±0,25| 6,2±0,64

-минимум 4,53±0,42 4,23±0,49 4,34±0,61

-максимум 8,94±1,0 8,6±0,51 7,76±0,88

-амплитуда 4,41±1,01 4,37±0,76 3,41±0,53Т

Период С (06.0009.00 часов) -среднее 6,77±0,33 6,41±0,29 6,39±0,69

-минимум 5,3±0,34 4,25±0,48 4,49±0,67

-максимум 8,93±0,56 9,33±0,52 8,14±0,95

-амплитуда 3,63±0,54 5,08±0,75 3,66±0,82

(?) - Р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

При сравнительном анализе результатов гликемии в ночное время достоверных различий между группами лечения выявлено не было.

Анализ данных выявил наличие гипергликемических и гипогликемических колебаний исходно и через 24 недели лечения. Исходно длительность нормогликемии составляла 42% времени в группе 1, 37% - в группе 2, 42,86% - в группе 3; гипогликемии - 4,71%, 2,43, 2,57%; гипергликемии - 53,29%, 60,57%,

54,57%, соответственно. Длительность и частота эпизодов скрытой гипогликемии и гипергликемии, зафиксированных с помощью США", через 24 недели лечения отображены в таблице 7.

Таблица 7. Длительность и частота эпизодов скрытой гипогликемии п

гипергликемш! в группах 1-3 через 24 недели лечения (М±т)

Показатель Группа 1 (п= 7) Группа 2 (п=7) Группа 3 (п=7)

Количество экскурсий - общее 14,57±1,25 10,3±1,64 12,3±2,09

- высоких 11,43±0,86 7,9±1,22 10,29±1,89

- низких 3,14±1,1 2,7±1,04 2,14±0,67

Продолжительность экскурсии,% -высоких (>8,0 моль/л) 28,0±4,03 34,1±6,65 30,86±4,5

-низких (<4,0 ммоль/л) 4,0±1,53 5,6±2,3б 3,0±,0,8

-в установленных пределах (4,0-8,0 ммоль/л) 68,0±3,39 60,3±6,96 66Д4±5,29

Статистически достоверных различий по количеству экскурсий и длительности эпизодов гипергликемии и гипогликемии выявлено не было (р>0,05). Таким образом, при детальном анализе контроля гликемии выявлено, что при наличии компенсации углеводного обмена по показателю НЬА1с через 24 недели лечения как монотерапия БИ, так и комбинированная терапия БИ и росиглитазоном, БИ и метформином не обеспечивали достижения целевых значений гликемии п/п<8,0 ммоль/л, хотя среднесуточные показатели гликемии в группах комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином в большинстве случаев не превышали установленных пределов 4,0-8,0 ммоль/л. Кроме того, отмечались выраженные колебания гликемии с разницей максимального и минимального значений в 10,66±1,39, 8,88±1,14 и 7,97±0,93 ммоль/л за период мониторирования в 1, 2 и 3 группах, соответственно.

При сравнительной оценке показателей СНМГ в группах 1-3 было установлено, что комбинированное лечение БИ и росиглитазоном, БИ и метформином сопровождалось меньшей вариабельностью гликемии в периоде 2 (в течение 3 часов после завтрака) по сравнению с монотерапией БИ (р<0,05). Кроме того, в группе комбинированного лечения БИ и метформином выявлена меньшая

вариабельность гликемии в периоде 5 ( в течение 1 часа до ужина) по сравнению с комбинированным лечением БИ и росиглитазоном и монотерапией БИ (р<0,05).

Таким образом, все рассмотренные варианты сахароснижающей терапии через 24 недели не позволяли контролировать средний уровень глюкозы в крови в течение суток в установленном диапазоне (4,0-8,0 ммоль/л) и не обеспечивали стабильности гликемического профиля. Однако, показатели средних значений гликемии н/т во всех группах лечения достигли <6,5 ммоль/л. Колебания средних значений гликемии в ночное время в большинстве случаев соответствовали целевым значениям 6,0 - 7,0 ммоль/л.

Таблица 8. Суточная потребность в инсулине у больных СД 2 типа в группах

лечения 1-3 (М±т)

Группа Суточная доза инсулина, ЕД

Исходно Через 24 педели лечения

Группа 1 48,55±2,22 46±2,4

Группа 2 46,0±2,72 38±1,96*1-

Группа 3 44,41±0,79 39,2*1,34-

(*) -р<0,05 по сравнению с исходным

(|) —р<0,05 по сравнению с группой 1

Как видно из представленных в таблице 8 результатов, через 24 недели лечения произошло статистически достоверное уменьшение суточной дозы инсулина на 17,39%; 14,7% в группах комбинированного лечения 2, 3 соответственно. В группе монотерапии БИ статистически достоверных изменений суточной дозы инсулина получено не было.

При анализе развернутой липидограммы сыворотки крови, во всех трех группах нами было выявлено повышение уровня следующих атерогепных фракций липидов: ОХ, ЛПНП, ЛПОНП и ТГ, причем статистически достоверных различий между группами выявлено не было. В нашем исследовании положительная динамика показателей липидного обмена отмечалась во всех трех группах лечения. Однако через 24 недели лечения в группах комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином отмечалось статистически достоверное снижение уровня ОХ, ТГ, ЛПОНП.

Необходимо подчеркнуть, что через 24 недели лечения в среднем по группам не достигались целевые уровни липидов крови, рекомендованные экспертами секции атеросклероза Всероссийского научного общества кардиологов.

Сравнительный анализ всех групп через 24 недели не выявил статистически достоверных различий между группами.

В группах лечения статистически достоверных изменений антропометрических показателей в динамике выявлено не было.

Качество жизни пациентов с СД 2 типа на инсулинотерапии обусловлено наличием диабетических осложнений, гипогликемических состояний, выраженности сопутствующей патологии. Результаты исследования качества жизни при помощи опросника 8Р-36 в группах 1-3 представлены в таблице 8. Сравнительная оценка не проводилась, так как группы не были однородны по наличию сопутствующих заболеваний.

Таблица 9. Результаты изучении качества жизни по данным опросника БР-Зб в

группах 1-3 исходно и через 24 педели лечения (п=76) М±т

Показатель Группа Исходно Через 24 недели

Физическое функционирование группа 1 63,1+3,8 64,1±4,5

группа 2 56,4±3,5 60,4±2.8

группа 3 52,1±4.2 59,0±3,1

Ролевые ограничения (физические) группа 1 58,6±5,9 61,9±4,7

группа 2 53,5±6,1 55,9±4,4

группа 3 45,9±6,5 54,3±5,0

Физические боли группа 1 48.3±2,7 50,4±3,2

группа 2 56,8±2,1 59,3 ±3,5

группа 3 62.3±3,6 59.1±4,7

Восприятие общего состояния здоровья группа 1 50,5+3,4 52,3±2,7

группа 2 42,2±2,9 55,1±3,0»

группа 3 48,9±4,3 54,6±3,7

Жизненная активность группа 1 47,7±3,6 49,8+2,9

группа 2 45,6±3,2 54,8±2,2*

группа 3 47,5+2.7 58,0±3,5*

Социальное функционирование группа 1 53,7±4,1 58,1±3,9

группа 2 60,1±2.9 78,6+5,3»

группа 3 55.3±3.5 67,014.2*

Ролевые ограшшения (эмоциональные) группа 1 62.8±6,3 65,9±5,6

группа 2 68,1±5,8 69,7±4,8

группа 3 51,3±3.9 63,0+4,1*

Психическое здоровье группа 1 57,9±2,5 59,1±4,5

группа 2 56,4±3,8 69,7±4,3*

группа 3 55,8±2,6 66,0±3,9*

(*) - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

В группе 1 через 24 недели после начала терапии качество жизни статистически достоверно не изменилось. В группе 2 через 24 недели после начала терапии качество жизни по таким показателям, как восприятие общего состояния здоровья, жизненная активность, социальное функционирование и психическое здоровье,

стало выше по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). В группе 3 через 24 недели после начала терапии качество жизни по таким показателям, как ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем, жизненная активность, социальное функционирование и психическое здоровье, стало выше по сравнению с исходным уровнем (р<0,05).

Выводы

1. Комбинированная терапия БИ с росиглитазоном, БИ с метформином достоверно сопоставима по влиянию на углеводный обмен, но более эффективна по сравнению с монотерапией БИ (р<0,05).

2. Применение росиглитазона и метформина в виде комбинированной терапии с БИ в динамике позволило достичь целевого значения НЬА1с<7,0% в 68%; 48% случаев, гликемии н/т <6,5 ммоль/л - в 40%; 36% случаев, гликемии п/п <8,0 ммоль/л - в 32%; 24% случаев, соответственно.

3. Пациенты с СД 2 типа с НвА1с<7,0% на терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином не достигают стандартных целевых значений гликемии н/т <6,5 ммоль/л, гликемии п/п <8,0 ммоль/л и гликемии в ночное время (6-7 ммоль/л) по данным 72-часового непрерывного мониторирования гликемии.

4. У пациентов с СД 2 типа с НвА1с<7,0% на комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином продолжительность периода нормогликемии (глюкоза в крови 4,0-8,0 ммоль/л) составила 60,3%, 66,14% за 72 часа мониторирования, соответственно.

5. По показателям системы непрерывного мониторирования гликемии гликемический профиль у пациентов, получающих БИ и росиглитазон, БИ и метформин с НвА1с<7,0% характеризовался значимой вариабельностью: амплитуда колебаний составляла 8,88±1,14, 7,93±0,93 ммоль/л, частота экскурсий -7,9±1,22, 10,29±1,89, продолжительность гипергликемических экскурсий - 34,1%, 30,86%.

6. На фоне комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином увеличения относительного риска развития легких гипогликемий в динамике не отмечается.

7. Дислипидемия у пациентов с СД 2 типа не корригируется совместным использованием БИ с метформином или росиглитазоном и требует назначения адекватной гиполипидемической терапии.

8. Суточная потребность в инсулине через 24 недели статистически достоверно снизилась в группах комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином на 17%, 14,7% соответственно.

9. Применение сахароснижающих препаратов росиглитазона и метформина повышает качество жизни пациентов по показателям социального функционирования, жизненной активности, психического здоровья и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональными проблемами (р<0,05). Практические рекомендации

1. Результаты проведенного исследования доказывают необходимость коррекции ИР у пациентов с СД 2 типа, получающих БИ, с помощью терапии росиглитазоном и метформином.

2. Данные 72-часового СНМГ показывают, что гликемический профиль большинства пациентов с СД 2 типа только на комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином в динамике отличался менее значимой вариабельностью по сравнению с исходным, что необходимо учитывать при выборе сахароснижающей терапии.

3. У пациентов с СД 2 типа, получающих БИ терапия росиглитазоном в дозе 4 мг в сутки и метформином в дозе 1000 мг 2 раза в сутки, достоверно улучшает показатели НЬА]с, гликемии н/т, гликемии п/п, состояние липидного обмена и качество жизни данной категории пациентов. Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Кандалинцева O.A., Аметов A.C., Гончаренко О.Н Применение росиглитазона в комбинации с инсулином НПХ у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы VI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы». - М., 2008. - С. 50-51.

2. Гончаренко О.Н., Аметов A.C., Кандалинцева O.A. Возможности комбинированной терапии росиглитазоном и глимепирндом у больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей ишемической болезнью сердца,

артериальной гипертонией // Материалы VI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы». - М., 2008. - С. 43—45.

3. Аметов A.C., Кандалинцева O.A. Оценка выраженности инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008,- С. 482.

4. Гончаренко О.Н, Аметов A.C., Кандалинцева O.A. Динамика структурно -функциональных параметров миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях снижения инсулинорезистентности, улучшения гликемического контроля, коррекции нарушений липидного обмена, нормализации артериального давления // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14. - № 1. -С. 131.

5. Кандалинцева O.A., Аметов A.C. Анализ показателей качества жизни по данным SF - 36 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на фоне комбинированной терапии глитазонами // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - № 1 (приложение). - С. 24-25.

6. Кандалинцева O.A., Аметов A.C., Гончаренко О.Н. Использование непрерывного мониторирования глюкозы в лечении больных сахарным диабетом 2 типа // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - № 1(приложение). - С. 25.

7. Кандалинцева O.A., Аметов A.C. Эффективность и переносимость комбинированной терапии росиглитазоном и инсулином НИХ у больных сахарным диабетом 2 типа // Клиническая фармакология и терапия. - 2008. -№2 (17).-С. 15-17.

8. Кандалинцева O.A., Аметов A.C., Богданова JI.H. Исследование качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа на терапии глитазонами и инсулином // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 1. - С. 17.

9. Богданова JI.H, Аметов A.C., Кандалинцева O.A. Оптимизация гликемии для улучшения качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 4. - С. 11.

10. Гончаренко О.Н, Аметов A.C., Кандалинцева O.A. Лечение сахарного диабета 2 типа: эффективность и комплаентность // Медицина и качество жизни.-2008,-№4.-С. 15.

11. Кандалинцева O.A., Аметов A.C., Богданова JI.H. Клиническое значение комбинированной терапии росиглитазоном в сочетании с инсулином у больных сахарным диабетом 2 типа // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008.- № 3-4.-С. 59-64.

12. Богданова J1.H., Кандалинцева O.A., Зинкова Я.В. Оценка оптимальности различных видов ранней терапии сахарного диабета 2 типа // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008.- № 3-4.-С. 42-45.

13. Кандалинцева O.A., Аметов A.C. Влияние комбинированной терапии росиглитазоном и инсулином средней продолжительности действия на углеводный обмен у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа // Терапевтический архив. - 2008.- № 12. - С.40-44.

14. Аметов A.C., Кандалинцева O.A. Как обуздать сахарную болезнь // Диабет. Образ жизни. - 2008. - № 1. - С. 42-44.

15. Аметов A.C., Пьяных О.П., Кандалинцева O.A. Эксенатид и ингибиторы дипептидилпептидазы-4: новые возможности в лечении сахарного диабета 2 типа // Диабет. Образ жизни. - 2008. - № 2. - С. 24- 26.

16. Гончаренко О.Н, Аметов A.C., Кандалинцева O.A. Оптимизация лечения больных сахарным диабетом 2 типа: суммарный эффект сахароснижающей терапии и лечения кардио - васкулярной патологии // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.,- 2009.- С. 329.

17. Кандалинцева O.A., Аметов A.C., Гончаренко О.Н Приверженность к лечению больных сахарным диабетом 2 типа на терапии росиглитазоном // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М„- 2009.- С. 332.

Список сокращений: АГ - артериальная гипертензия БИ - базальный инсулин Гликемия н/т — гликемия натощак

Гликемия п/п - гликемия постпрандиально ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность НвА1с - плакированный гемоглобин ОТ - окружность талии

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

СД - сахарный диабет

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

СНМГ - суточное непрерывное мониторирование глюкозы

ТГ -триглицериды

ХС-ЛПВП - холестерин липопротевдов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

DREAM - Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication

Сдано в печать 08.11.2010 Печать 2 печ. лист

Бумага 80г/кв. м. Формат 147x210 мм

Заказ № 2010/07 . Тираж 100 экз.

Отпечатано: РМАПО, 123995, Баррикадная ул., д.2/1, г. Москва тел.: (499 255-9008

Оглавление диссертации Кандалинцева, Ольга Анатольевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ5

ГЛАВА 1. Современные екты в лечениихарного диабета 2 типа (СД 2 типа) (обзор литературы) 10

1.1. Роль илинорезентни (ИР) в развитии СД 2 типа 10

1.1.1. Механизмы ИР и ее значение в развитии метаболичих нарушений при СД 2 типа 10

1.1.2 Современный взгляд на проблему ИР в развитиирдечнсудых заболеваний 15

1.1.3. Взаимязь ожирения и ИР 18

1.2. Особенности терапии СД 2 типа у пациентов с ИР и ожирением20

1.2.1. Роль контроля гликемии у больных СД 2 типа20

1.2.2.Илинотерапия у больных СД 2 типа23

1.2.3 Бигуаниды26

1.2.4. Тиазолидиндионы (ТЗД)28

1.2.5. Комбинированная терапия базальным инсулином (БИ) и рглитазоном, БИ и метформином35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ38

2.1. Общая характерика клиничих наблюдений38

2.2. Методы оедования больных43

2.2.1. Определение показателей углеводного обмена43

2.2.2. Определение ИР46

2.2.3. Определение показателей липидного обмена, .антропометрических данных47

2.2.3 Оценка качва жизни пациентовСД 2 типа48

ГЛАВА 3. Результатывенных наблюдений52

3.1.Влияние сахароснижающей терапии (ССТ) на показатели углеводного обмена 52

3.2 Влияние ССТ на показатели липидного обмена78

3.3. Влияние ССТ на му тела81

3.4. Влияние ССТ наточную потребнь в илине и гипогликемичиестояния83

3.5. Влияние ССТ на гемодинамичие показатели

3.6. Влияние ССТ на показатели качва жизни87

3.7 Клиничий пример92

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Кандалинцева, Ольга Анатольевна, автореферат

Современный подход к лечению СД 2 типа направлен на ликвидацию проявлений декомпенсации углеводного обмена, и на предупреждение развития поздних осложнений заболевания. Достижение компенсации заболевания на протяжении максимально длительного периода времени является одной из основных задач лечения СД 2 типа. Исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) продемонстрировало прогрессивное естественное течение СД 2 типа [9]. Известно, что функция клеток ухудшается со скоростью примерно 5% в год от момента установления диагноза. Это подтверждается снижением эффективности монотерапии, выявленным при оценке количества пациентов, имевших уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА(с) менее 7,0% через 3, б и 9 лет от начала наблюдения. Данный факт наталкивает на необходимость в постоянном усилении сахароснижающего лечения с целью сохранения контроля гликемии [4] и предупреждения развития острых и поздних осложнений заболевания.

Комбинированное лечение обеспечивает максимальную эффективность в достижении почти нормального гликемического контроля: имеется возможность снизить до минимума побочные действия компонентов комбинации за счет низкой дозировки. Все это приводит к улучшению качества жизни пациентов и повышает приверженность к лечению. Удачными примерами эффективности комбинированной терапии являются и результаты исследований DINAMIC 2 и GUIDE, в которых с ее помощью удалось значительно улучшить гликемический контроль. Фармакологическая терапия пациентов с СД 2 типа представлена лекарственными препаратами с различным механизмом действия: препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, прандиальные регуляторы, глитазоны, ингибиторы а-гликозидазы, инсулин.

Таким образом, для достижения основных целей лечения заболевания необходимо применение комбинированной терапии на ранних и последующих этапах заболевания и использование сразу нескольких групп сахароснижающих препаратов, для одновременного воздействия на различные звенья патогенетического процесса.

Комбинированное назначение БИ и метформина получило довольно широкое распространение. БИ подавляет глюконеогенез в печени и, тем самым, снижает базальную гликемию, абсолютно не повышает риск развития лактацидоза. Метформин также подавляет глюконеогенез в печени, улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Комбинация БИ с метформином по данным ряда международных исследований приводит к дополнительным положительным эффектам: минимизация увеличения веса на фоне инсулинотерапии [61,72] и снижении суточной потребности в инсулине при улучшении метаболического контроля, улучшению липидного профиля [140, 141]. Результаты сравнительных исследований показали, что гликемия у больных, получавших метформин и инсулин, оказалась значительно ниже, чем при монотерапии инсулином. В то же время существуют исследования, где преимуществ подобной комбинации по сравнению с моноинсулинотерапией не выявлено.

Результаты исследования влияния комбинированной терапии инсулином и метформином на показатели липидного спектра крови тоже неоднозначны и противоречивы. До настоящего времени отсутствует единая точка зрения в отношении эффективности и безопасности сочетания БИ и метформина у больных с ИР и абдоминальным ожирением. В отечественной литературе работы с подобными исследованиями' и обсуждениями представлены, но результаты их противоречивы.

Комбинированная терапия БИ с росиглитазоном целесообразна у пациентов с СД 2 типа, что также подтверждается данными международных исследований. Принцип комбинации инсулина с росиглитазоном основан на улучшении действия экзогенного инсулина в периферических тканях. Хорошо известно, что росиглитазон снижает ИР, улучшает состояние липидного обмена, способствует перераспределению жировой массы в сторону уменьшения висцеральной жировой ткани. Кроме того, результаты исследования DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) продемонстрировали, что даже развитие СД 2 типа может быть приостановлено на фоне приема росиглитазона. Однако существуют исследования, в которых приводятся противоречивые данные в отношении влияния росиглитазона на липидный профиль, массу тела пациентов. А в последнее время в ряде исследований указываются на ограничения совместного применения росиглитазона с интенсивной инсулинотерапией. Однако, результаты исследования RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) показали, что частота госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии либо смерти по сердечно-сосудистым причинам (т.е. в связи с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью (СН) и инсультом) статистически не различалась между группами после 5,5 лет терапии. В отечественной литературе нам не удалось найти результатов исследований по эффективности и безопасности комбинированной терапии росиглитазоном и БИ. Таким образом, в настоящее время вопрос о целесообразности и безопасности сочетанной терапии БИ с метформином или росиглитазоном остается открытым, что и явилось причиной выбора цели данного исследования. Мы сочли интересным и целесообразным составить свое мнение в отношении отдельных аспектов комбинированной инсулинотерапии с препаратами влияющими на ИР. Кроме того, отсутствуют данные о проведении сравнительных исследований этих комбинаций с моноинсулинотерапией или их результаты противоречивы.

Цель: оценить эффективность комбинированного лечения БИ и пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) у пациентов с СД 2 типа на моноинсулинотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике влияние комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином на показатели гликемии натощак (н/т), гликемии постпрандиально (п/п), НЬА[С у пациентов с СД 2 типа.

3. Изучить динамику продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических периодов в структуре гликемического профиля и вариабельность гликемии пациентов с СД 2 типа на комбинированной терапии БИ и росиглитазоном, БИ и метформином с использованием системы непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) в течение 72 часов.

4. Провести сравнительную оценку влияния комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином по следующим параметрам: состоянию углеводного и липидного обмена, вариабельности гликемии н/т, гликемии п/п, продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических периодов.

5. Проанализировать качество жизни у пациентов с СД 2 типа, получающих комбинированное лечение БИ и росиглитазоном, БИ и метформином, а также монотерапию БИ исходно и через 24 недели лечения.

Научная новизна исследования:

В представленной работе впервые проведена сравнительная оценка в отношении качества компенсации углеводного обмена, изменения недиагностированных периодов постпрандиальной гипергликемии, наличия скрытых гипогликемий, а также значимой вариабельности гликемии у пациентов с СД 2 типа, получающих комбинированную терапию БИ и росиглитазоном, БИ и метформином и монотерапию БИ при применении СНМГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Практическая значимость исследования:

Полученные данные о результатах комбинированного лечения БИ и росиглитазоном, БИ и метформином у пациентов с СД 2 типа позволяют рекомендовать данные схемы для коррекции углеводного обмена. В представленных данных обоснована целесообразность использования СНМГ у пациетов с СД 2 типа на терапии БИ.

Внедрение в практику:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологических отделений в НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД, НУЗ ЦКБ ГА. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль и место комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа"

Результаты исследования гликемического профиля в группе 3 в ночное время суток представлены в таблице 15.

Показатели гликемии в ночное время в группе 3

Практические рекомендации

3. У пациентов с СД 2 типа, получающих БИ терапия росиглитазоном в дозе 4 мг в сутки и метформином в дозе 1 ООО мг 2 раза в сутки, достоверно улучшает показатели HbAiC, гликемии н/т, гликемии п/п, состояние липидного обмена и качество жизни данной категории пациентов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кандалинцева, Ольга Анатольевна

1. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью. // Кардиология. 1989. - № 9. - с.43-46.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Издание 4-е. Москва, 2009. — 103 с.

3. Аметов А.С. Нарушение жизненного цикла и функции (3-клеток поджелудочной железы: центральное звено патогенеза сахарного диабета 2 типа: учебное пособие. М., 2002. - 28 с.

4. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. М., 2009. - 496 с.

5. Аметов А.С. Инсулиносекреция и инсулинорезистентность: две стороны одной медали. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48. - № 3. -с. 31-36.

6. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Основы патогенеза и терапии. Учебное пособие. // М., Медицина. 2003.- с. 7-62.

7. Аметов А.С., Козедубова И.В. Роль и место метформина в лечении сахарного диабета типа 2. // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8. - № 9. - с.23-26.

8. Аметов А.С., Сокарева Е.В. Росиглитазон и осложнения сердечнососудистых заболеваний. // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15. - № 27.-c.3-9.

9. Анциферов М.Б. Результаты UKPDS и их значение в совершенствовании специализированной помощи больным диабетом. // Сахарный диабет. 1999. - № 4. - с. 23-27.

10. Анциферов М.Б. Дорофеева Л.Г. Авандия (росиглитазон) современный инсулиновый сенситайзер для коррекции инсулинорезистентности при сахарном диабете типа 2. // Фарматека. -2005 .-№12.-с. 16-23.

11. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: учеб. пособие. М., 2005. - 512 е.: ил. (Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования).

12. Балаболкин М.И., Дедов И.И. Гончаров Н.П. Динамика ключевых медиаторов инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа при применении метформина (Формин плива). // Сахарный диабет. 2004. -№4. - с.42-54.

13. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Инсулинорезистентность в патогенезе СД 2 типа. // Сахарный диабет.- 2001.-№1. с. 28-36.

14. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская М.И. Бигуаниды: антигипергликемическое и вазопротективное действия. // Consilium Medicum. -2003.- Т.5 (9).-с. 487-491.

15. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Роль тиазолидиндионов в компенсации углеводного обмена при СД 2 типа и в предупреждении сосудистых осложнений диабета. // Лечащий врач. 2007. -№ 2. - с. 34-38.

16. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // Русский медицинский журнал. 2001. -№ 2. -с. 56-60.

17. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома. // Ожирение и метаболизм. - 2004. - №1. - с. 1016.

18. Виноградов В.А. Росиглитазон: настоящее и будущее. // Фарматека. -2007.-№ 5.-с. 15-20.

19. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. // РМАПО. М., 2000. - 60 с.

20. Гиляревский С.С., Орлов В.А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками: методические подходы. // Кардиология. 1992. - №6. - с. 26-28.

21. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А. Ю. и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. М., 2004. - с. 8.

22. Дедов И.И., Фадеев B.B. Введение в диабетологию (Руководство для врачей). М., 1998. - с. 200.

23. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М., 2006. - 343 с.

24. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Инсулиновая резистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа и медикаментозная возможность её преодоления. // Врач. 2006. - № 11. - с. 3-6.

25. Дедов И.И. Шестакова М.В. Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа (клинические рекомендации). // Сахарный диабет. 2010. - Спецвыпуск. - с. 9-15.

26. Дедов И.И. Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. // М., Универсум Паблишинг.- 2000. с.239.

27. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М., 2006.- 344 с.

28. Демидова И. Ю. Сахарный диабет 2 типа: стратегия и тактика сахароснижающей терапии на современном этапе: дис. д-ра мед. наук: 14.00.03 //Моск. мед. акад.-М., 2000.-319 с.

29. Демидова И.Ю., Горохова Т.В., Белоусов Ю.Б. и др Фармакоэкономический анализ эффективности комбинации метформина и инсулина в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. // Сахарный диабет. -2009. -№ 2.-с. 63-66.

30. Демидова Т.Ю., Ерохина E.H. Коррекция инсулинорезистентности обеспечивает многофакторную стратегию управления сахарного диабета 2 типа. // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15. - № 11(292). - с. 897904.

31. Демидова Т. Ю. Особенности патогенеза артериальной гипертензии и применения ингибиторов АКФ у больных с различными клиническими формами сахарного диабета II типа: дис. канд. мед. наук: 14.00.03 // РМАПО. -М„ 1997.-170 с.

32. Емельянов А.О. Опыт применения помповой терапии и CGMS в практической диабетологии // Проблемы диабетологии. 2006. - Т. 52. - № З.-с. 10-12.

33. Зимин Ю.В. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертензия. // Кардиология.- 1996.-№11. с. 80-91.

34. Ибрагимова Т. К. Спектр липидов сыворотки крови при сахарном диабете. // Проблемы эндокринологии. 1990. - Т.36. - № 5. - с. 33-34.

35. Ивлева А.Я., Старостина Е.Г. Ожирение проблема медицинская, а не космическая. // М., Медицина. - 2002. - с. 176.

36. Клебанова Е.М., Балаболкин М.И., Креминская В М. Инсулинорезистентность: ее роль в патогенезе сахарного диабета 2 типа и возможности коррекции. // Лечащий врач. 2005 - №5. - с. 16 -20.

37. Клебанова Е.М., Креминская М.И, Балаболкин М.И. Росиглитазон и другие тиазолидиндионы в лечении сахарного диабета типа 2. // Фарматека.-2005. -№3.-с. 14-18.

38. Кононенко И.В. Смирнова О.М. PPARy-представитель семейства ядерных стероидных рецепторов. // Сахарный диабет.- 2005.-№ 2. с. 74-78.

39. Кононенко И.В. Смирнова О.М. Роль синтетичекого лиганда PPARy росиглитазона в патогенетическом лечении сахарного диабета 2 типа. // Сахарный диабет. 2005. - № 2 . - с. 66-73.

40. Кузин А.И., Чередникова М.А., Васильев A.A. и др. Артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2 у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липидный спектр. // Артериальная гипертензия. 2003. -Т. 9. - № 2. - с. 67-70.

41. Леви Ф. Раннее назначение инсулинотерапии при сахарном диабете типа 2. // Сахарный диабет. 2004. - №2. - с. 10-12.

42. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога. // РМЖ,- 2001. -№9(2).- с.82-87.

43. Майоров А.Ю. Состояние инсулинорезистентности в эволюции сахарного диабета 2 типа. // дис. д-ра мед. наук: 14.00.03 // ФГУ Эндокрин. науч. центр. М., 2009. - 217 с.

44. Миленькая Т.М., Щербачева Л.Н., Терентьев B.C. Диабетическая ретинопатия: диагностика, лечение. // Русский медицинский журнал. 2004. - Т.12. - № 6. -с.791-796.

45. Мычка В.Б. Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2. // Consilium Medicum.- 2003.- Т.5 (9).- с. 504-509.

46. Недосугова JI.B. Возможные механизмы антиатеросклеротического эффекта глюкофажа (метформина). // Сахарный диабет.- 2006,- №3.- с.6-11.

47. Новик А.А., Ионова Т.И., Гандек Б. и др. Показатели качества жизни населения Санкт-Петербурга // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 4. - с.22-31.

48. Петунина Н.А., Анциферов М.Б. Длительный контроль гликемии возможен. Результаты исследования ADOPT. // Фарматека.- 2007. №11 (145). - с. 60-64.

49. Петунина Н.А., Анциферов М.Б. Росиглитазон: безопасность, эффективность и влияние на кардиоваскулярные исходы у пациентов с сахарным диабетом типа 2. // Фарматека. -2009. № 17 (191). - с. 16-21.

50. Петунина Н.А., Дорофеева Л.Г., Анциферов М.Б. Роль росиглитазона (Авандии) в лечении сахарного диабета типа 2. // Фарматека. -2006. № 17 (132).-с. 49-52.

51. Петунина Н.А. Лечение больных сахарным диабетом типа 2: проблемы и пути их решения. // Фарматека. -2009. № 17 (191). - с. 42 - 47.

52. Северина А.С. Тиазолидиндионы: польза или риск. // Сахарный диабет. -2007. №4.-с. 58-62.

53. Старостина Е.Г. Бигуаниды: второе рождение. // Новый медицинский журнал,-1998.-№ 1. с.3-8.

54. Сунцов Ю. И. ИНСД: эпидемиология, профилактика, прогноз: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.03 // Рос. акад. мед. наук. Эндокрин. науч. центр. -М., 1997.-34 с.

55. Терехова A.JL, Зилов А.В. Инсулиносенситайзеры клиническая эффективность, безопасность, роль и. варианты применения в клинической практике. // Трудный пациент. - 2008. -Т. 6. - № 4. с. 23 - 29.

56. Шамхалова М.Ш., Чугунова Л.А., Шестакова М.В. Новые возможности инсулинотерапии сахарного диабета типа 2.// С. 2005. - Т. 7. №9. - с.737

57. Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению. // Consilium-Medicum. 2002.- 4 (10). - c.l 1-17.

58. Шестакова М.В. Есть ли наиболее эффективный алгоритм лечения сахарного диабета 2-го типа пероральными сахароснижающими препаратами. // Consilium Medicum.- 2007. Т. 9.- № 9. - с. 23-26.

59. Ушкалова Е.А. Метформин: ренессанс при сахарном диабете типа 2 и перспективы при других заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью. // Фарматека. 2005. - №3. - с.33-46.

60. Aviles-Santa M.L., Sinding J., Raskin P.: Effects of metformin in patients with poorly controlled, insulin- treated type 2 diabetes mellitus: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ann Intern Med.-1999. № 1(31). - P. 182-188.

61. Bailey C.J., Day C. Thiazolidinediones today. // Br. J of Diabetes Vase Dis. -2001.-Vol.1.-P. 7-13.

62. Bailey C.J. Et al. Drug therapy: Metformin. The New England. // Journal of Medicine. 1996. - P. 334-574.

63. Banerji M., Lebovitz HE. et al. Rosiglitazone selectively increases subcutaneous, but not visceral adipose tissue mass in type 2 diabetes mellitus. -2001. № 50 (Suppl.2). - P. A90.

64. Beales P., Liddi R., Giorgini A. Troglitazone prevents insulin dependent diabetes in the non-obese diabetic mouse. // Eur. J Pharmacol. 1998. - 3(57) -P.221-225.

65. Bode B., Gross T., Thornton K. et al. Continuous glucose monitoring used to adjust diabetes therapy improves glycosylated hemoglobin: a pilot study // Diabetes Res. Clin. Pract. 1999. - Vol. 46. - P. 183-190.

66. Boden G., Shulman Gl. Free acids in obesity and type 2 diabetes: defining their rile in the development of insulin resistence and (3-ceIl dysfunction. // Eur J Clin Invest. 2002. - № 32 (suppl.3). - P. 14-23.

67. Borona E., Kiechl S., Willeit J. et al. Prevalence of Insulin resistance in metabolic disorders. The Brunneck Study. Diabetes. - 1998. - V.47. - P. 16431648.

68. Bowling A. Health-related quality of life: a discussion of concept, its use and measurement. In: Bowling A. Measuring Disease: a Review of Disease Specific Quality of Life Scales // Open University Press. 1995. - Vol. 1. - P. 19.

69. Carey D.G., Cowin G.J., Galloway G. Sensitivity effect of rosiglinazone on insulin and body fat composition in type diabetic patients. // Obes. Res. 2002. -№10. - P.1008-1015.

70. Caro F. Jose. Insulin resistance in Obese and Nonobese Man. // J Clin Endocrinol Metabolism. 1991. -№ 73. - P. 691-695.

71. Chaudhury A., Tomar R., Mohanty P. The combination of insulin and metformin in treatment of non insulin - dependent diabetes mellitus // En-docr Pract. - 1998.-№4(5).-P. 259-67.

72. Clinical practice recommendations American Diabetes Association // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18 (suppl. 1). - P. 1-96.

73. Conrad S., Mastrototaro J., Gitelman S. The use of eontinuouse glucose monitoring system in gypoglicemic disoders // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. -2004.-Vol. 17.-P. 281-288.

74. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. //N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - P. 977-986.

75. DeFronzo R.A, Ferranini E., Insulin resistance: A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. // Diabetes Care. 1991. - №14. - P.173-194.

76. DeFronzo R.A. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver: a collusion responsible for NIDDM. // Diabetes. 1988. - 37. - P. 667-687.

77. DeFronzo R.A., Goodman A, Multicenter Study Group. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. // N Engl J Med. 1995. -Vol. 333. - P. 541.

78. DeFronzo R.A., Tobin J.D., Andres R: The glucose clamp technique: A method for quantifying insulin secretion and resistance. // Am J Physiol. 1979. -Vol. 6. - P. 214-230.

79. Derr R., Garrett E., Gerald A. et al. Is FIbAlc affected by Glycemic Instability? // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 2728-2733.

80. Diamant M., Heine R.J. Thiazolidindionediones in type2 diabetes mellitus: current clinical evidence. // Drugs. 2003. - № 63. - P. 1373-1405.

81. Einhorn D., Sadler C., Fink R. New insights on glycemic control in the ambulatory setting: MiniMed's continuous glucose monitoring system // Endo Society 82 nd Meeting. 2000. - P. 424.

82. Ernst E., Reach K.L. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a metaanalysis and review of the literature. // Ann Intern Med. 1993. - № 118. - P. 956963.

83. Ferranini E. Insulin resistance versus insulin deficiency in non-insulin dependent diabetes mellitus: problems and prospects. // Endocrine Rev. 1998. -№19.-P. 477-490.

84. Ferrari P., Weidmann P. Altered insulin sensitivity, hyperinsulineamia and dyslipidaemia in individuals with a hypertensive parent.// Am J Med. 1991. -№91 - P. 589-596.

85. Fonseca VA., Biswas N., Salzman A. Once-daily rosiglitazone in combination with metformin effectively reduced hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. // Diabetes. 1999. - №48. - P. A 100.

86. Friedwald W., Levy R., Fredrickson D. Estimation of the concentration of low- density lipoprotein cholesterol in plasma without use of preparation ultracentrifuge. // Clin. Chem. 1972. - Vol. 18. - P. 499-509.

87. Fraser R., Davies D.L. Connell M.C. Hormones and hypertension. // Clin. Endocrinol. 1989. - Vol. 31. -№ 66. - P. 701-746.

88. Fritsche A., Stumvoll M. Intensive insulin therapy combined with metformin in obese type 2 diabetic patients. // Acta Diabetol. 2000. -№37(1). - P. 13-18.

89. Giugliano D., Quatraro A., Consoli G., et al. Metformin for obese, insulin-treated diabetic patients: improvement in glicaemic control and reduction of metabolic rise factors. // Eur J Clin Pharmacol. 1993. - №44. - P.107-112.

90. Godsland I.F., Stevenson J.C. Insulin resistance: syndrome or tendency? // Lancet. 1995. - № 346. - P. 100-103.

91. Gross T., Bode B., Einhorn D. et al. Performance evaluation of the MiniMed continuouse glucose monitoring system during patient home use. // Diabetes Thechnol. Ther. 2000. - Vol. 2. - P. 49-56.

92. Haffner S. Insulin and Blood Pressure in the San Antonio Heart Study: A Review. Cardiovascular Risk Factors 1993. № 1. c. 18-27.

93. Hermann L.S., Katzman P., Lager I., Nilsson A., Sartor G. Long term glycaemic improvement after addition of metformin to insulin in insulin -treated obese type 2 diabetes patients. // Diabetes Obes Metab. - 2001. - №3 (6).-P. 428434.

94. Hollander P., Yu D., Chou H.S. Low-dose rosiglitazone in patients with insulin- requiring type 2 diabetes. // Arch Intern Med. 2007. - 167(12). P. 1284 -1290.

95. Home D.P., Phil D., Pocock S. J. Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes — An Interim Analysis. // N Engl J Med. 2007. - Vol. 357.-№ 1. - P.28-38.

96. Kannel W.B. Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insights from the Framingam study. //Am Heart J. 1985. -№ 110(5). -P. 1100-1107.

97. Kasuga M. Insulin resistance and pancreatic (3 cell failure. // J Clin Invest. -2006.-№116 (7).-P. 1756-1760.

98. Kelly D.E., McKolanis T.M. Comparative effects of rosiglitazone and metformine on fatty liver and visceral adiposity. // Diabetes. 2002. - №51 (2). -P. 35.

99. Levy J.C, Matthews D.R., Hermans M.P. Correct homeostasis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program. // Diabetes Care. -1998.-Vol. 22.-P. 2191.

100. Lillioja S., Motl D.M., Zawadzki J.K., et al. In vivo insulin action is familial characteristic in nondiabetic Pima Indians. // Diabetes. 1987. - №36. - P. 13291335.

101. Miyazaki Y., He H. Rosiglitazone improves downstream insulin receptor signaling in the type 2 diabetic patients. // Diabetes. 2003. - №52 (8). - P. 19431950.

102. Miyazaki Y., Matsuda M., Mahacali A. Mechanisms of glucose lowering effect by rosiglitazone in patients with type 2 diabetes. // Diabetes. 2001. -Vol.50 (suppl. 2). - A 126.

103. Miyazaki Y., Glass L., Triplitt C. Effect of rosiglitazone on glucose and non-esterified fatty acid metabolism in type 2 disbetic patients. // Diabetologia. 2001. -№ 44. -P 2210-2219.

104. Moller D.E., Bjorback S., Vidal-Puig A. Candidate genes for insulin resistance. // Diabetes Care. 1996. - №19 - P. 396-400.

105. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B., et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: update regarding the thiazolidinediones. // Diabetologia. -2008. -№51(1).-P. 8- 11.

106. Park K.S., Ciaraldi T.P., Abrams-Carter L. et.al. Troglitazone regulation of glucose metabolism in human skeletal muscule cultures from obese type 2 diabetic subjects. // J Clin Endocrinol. Metab. -1998. № 83 - P.1636-1643.

107. Piatti P.M., Monti L.D. Forearm insulin-and-non-insulin mediated glucose uptake and muscle metabolism in man: role of free fatty acids and blood glucose levels. // Metab Clin Exp. 1991. - № 40. - P. 926-933.

108. Raskin P., Rendell M., Riddle M.C. et al. A randomized trial of rosiglitazone therapy in patients with inadequately controlled insulin-treated type 2 diabetes. // Diabetes Care. 2001. - Vol.24. - №7 - P. 1226-1232.

109. Ponssen H.H., Elte J.W. Combined metformin and insulin therapy for patients with patients with type 2 diabetes mellitus. // Clin Ther. 2000 -№ 22(6). - P. 709-718.

110. Pontiroli A., Carpa F., Veglia F. Genetic contribution of polymorphism of the GLUT 1 and GLUT 4 genes to the susceptibility to the type 2 diabetes mellitus in different population. // Acta Diabetol. 1996. - Vol. 33. - P. 193-197.

111. Psaty B.M., Furberg C.D. The Record on Rosiglitazone and the Risk of Myocardial Infarction. // N Engl J Med. 2007. - P. 357. www.nejm.org.

112. Purnell J., Brunzell J. The central role of dietary fat, not carbohydrate, in the insulin resistance syndrome. // Curr Opin Lipidol. 1997. - № 8 (1). - P. 17-22.

113. Pyorala K. Relationship of glucose tolerance arid plasma insulin to the incidence of coronary heart disease: results from two population studies in Finland. //Diabetes Care. 1996. -№ 19. - P.54-61.

114. Raitakari 0.5 Kimmo V., Porkka, et al. Relation of life-style with lipids, blood pressure and insulin in adolescents and young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. // Atherosclerosis. 1994. - № 111. - P. 237-246.

115. Randle P.J., Garland P.B., Hales C.N. et al. The glucose-fatty acid cycle, its role in insulin sensitivity and metabolic disturbances of diabetes mellitus. // Lancet. 1963. - № 1. -P.785-789.

116. Reaven G. M. Effect of Metformin on various aspects of Glucose, Insulin and Lipid Metabolism in patients with NIDDM with varying degrees of Plyperglycemia. //Diabetes Metabolism Reviews. 1995.

117. Reaven G.M., Hollenbeck C., Chen Y. Relationship between glucose tolerance, insulin secretion, and insulin action in non-obese individuals with varying degrees of glucose tolerance. // Diabetologia. 1989. -№ 32. - P.52-55.

118. Reaven G.M. Role on insulin resistance in human diseases. // Diabetes -1998.-37.-P. 1595-1606.

119. Reaven G.M., Bernstein, R., Davis, B., and Olefsky, J.M. Nonketotic diabetes mellitus: insulin deficiency or insulin resistance? // Am. J. Med. 1976. -№ 60. - P.80-88.

120. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. // Diabetes.-1988.-Vol.37. P.1595-1607.

121. Richard P., Donahue A., and Trevor J. Hyperinsulinemia and insulin resistance: association with cardiovascular risk. // Cardiovascular factors. -1993. -P. 12-18.

122. Robinson A.C., Burke J., Robinson S., Jhonson D.G., The effects of metformin on glicemic control and serum lipids in insulin-treated NIDDM patients with suboptimal metabolic control. // Diabetes Care. 1998. - № 21. - P.701-705.

123. Rosen E.D., Spiegelman B.M. Molecular regulation of adipogenesis. // Ann. Rev. Dev. Biol. 2000. - Vol.16. - P.145-171.

124. Salzman A., Murphy K.J. Posiglitazone: cardiac safety with long-term treatment in patients with type 2 diabetes. // Diab. Res. Clin. Pract. 2000. - №50 -P.96A.

125. Scandinavian Simvastatin Suirvial Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. // Lancet. 1994. -№ 344. - P.1383-1389.

126. Singh S., Loke Y.K., Furberg C.D. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA. 2007.- № 298. - P. 1189-1195.

127. Sjostrom C.D, Lissner L., Sjostrom L. Relationship between weight change, body composition and incidence of cardiovascular risk factors Obesity. // Diabetes. 1996. -№20. -P95.

128. Smith T. Crowth hormone induced insulin resistance: role of the insulin receptor, IRS 1, GLUT 1, GLUT 4. // Am. J Physiol. - 1997. - Vol. 272. - P. 10711079.

129. Strowing S.M., Aviles Santa M.L., Raskin P. Comparison of insulin monotherapy and combination therapy with insulin and metformin or insulin and troglitazone in type 2 diabetes. // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - № 10. - P. 1691-1698.

130. Stumvoll M., Nurhjhan N. et al Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. // N. Engl. J. Med. 1995. - №333. - P. 550554.

131. Taskinen M.R. Trigliceride is a major atherogenic lipid in NIDDM. // Diabetes Metab. Rev. 1997 - №13. - P.93-98.

132. Virtanen KA, Hallsten K, Parkkola R. Differetial effects of rosiglitazone and metformine on adipose tissue glucose uptake in type 2 diabetes. // Diabetes. -2003. -№ 52. P.283-290.

133. Werner A.L., Travaglini M.T. A review of rosiglitazone in type 2 diabetes mellitus. //Pharmacotherapy.- 2001.- Vol. 21(9).- P. 1082-1099.

134. Wisse BE. The inflammatory syndrome: the role of adipose tissue cytokines in metabolic disorders linked to obesity. // J Am Soc Nephrol. 2004. -№ 15. - P. 279-800.

135. Wu M.S., Jhonson P., Sheu W.H., et al. Effect of metformin on carbonhydrate and lipoprotein metabolism in NIDDM patients. // Diabetes Care. -1990. -№ 13.-P.1-8.

136. Wulffele M.G., Kooy A., Lehert P., et. al. // Combination of insulin and metformin in the treatment of type 2 diabetes. // Diabetes Care. 2002. - № 25. -P. 2133-2136.

137. Yki-Jarvinen H. Role of insulin resistance in the pathogenesis of NIDDM. // Diabetologia.-1995. -№ 38. P.1378-1388.

138. Yki-Jarvinen TI. Thiazolidinediones. // N Engl J Med. 2004. -Vol. - 351. -№ 11.-P. 1106-1118.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль и место комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль и место комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа

Оглавление диссертации Кандалинцева, Ольга Анатольевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Кандалинцева, Ольга Анатольевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль и место комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кандалинцева, Ольга Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций