Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Результаты применения внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий

На правах рукописи

Майсков Виктор Викторович

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИСОСУДИСТЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СТЕНТИРОВАНИИ БИФУРКАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.05- Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-3 НОЯ 2011

Москва 2011

4858740

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации» (г. Красногорск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Семитко Сергей Петрович

доктор медицинских наук

Громов Дмитрий Геннадьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Москва)

на заседании Диссертационного Совета Д.850.018.01 при Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000, Москва, ул. Сверчков переулок, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеках: 1. Российского Государственного Медицинского Университета, 2. Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000, Москва, Сверчков переулок, дом. 5

Защита состоится

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

к.м.н.

•' /

/' Р

И.Е. Чернышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. Россия занимает лидирующее место в Европе по заболеваемости и смертности от ИБС [Бокерия Л.А., 2010]. Интервенционная кардиология - динамично развивающееся направление медицины в лечении ИБС [Иоселиани Д.Г., 2010].

Эндоваскулярное лечение больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий один из самых сложных разделов интервенционной кардиологии [Colombo А., 2004; Ge L., 2005; Latib А., 2010; Steigen Т.; 2006; Suzuki N., 2007]. Количество эндоваскулярных вмешательств у больных с бифуркационными стенозами составляет 15-20% в общей структуре чрезкожных коронарных вмешательств [Ганюков В.И, 2008; Lefevre Т., 2002; Louvard Y., 2004]. Уникальность анатомии каждой бифуркации и риск компрометации устья боковой ветви предполагают постоянный выбор оптимальной тактики эндоваскулярного вмешательства [Бабунашвили A.M., 2001; Бокерия Л.А., АлекянБ.Г., 2008; Поляков P.C., 2008; Hermiller J., 2006; Yamashita Т.; 2000]. Безопасность, относительная простота выполнения и клиническая эффективность стентирования магистральной артерии бифуркации с избирательным эндоваскулярным вмешательтвом на устье боковой ветви позволили рекомендовать «провизорное» стентирование большинству больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий [Ferenc М., 2007; Kaplan S., 2007; Niemela М., 2007]. Метаанализ клинических исследований, в которых выполнялось «провизорное» стентирование (ВВС ONE; CACTUS; NORDIC I-Ш), выявил частоту рестеноза магистральной артерии до 7,3%, устья боковой ветви до 19,2%, необходимость повторных вмешательств на целевом сегменте до 11%, отсутствие единых показаний к эндоваскулярному вмешательству на устье боковой ветви. В случае стеноза от 50 до 60% частота выполнения ангиопластики составила от 28 до 100%, стентирования - от 3,5 до 32% [Latib A., Colombo А., 2010].

На современном этапе ангиографические критерии оценки результатов стентирования бифуркационных стенозов не в полной мере отвечают потребностям интервенционной кардиологии. В то же время, внедрение в клиническую практику методов внутрисосудистой диагностики дополнило коронарную ангиографию данными о структуре атеросклеротической бляшки, позволило точнее судить о ее количественных параметрах и функциональной значимости [Bonn J., 1972; Gussenhoven W., 1989; Gould К., 1990; Mallery J., 1990; Nissen S., 1990; Pijls N., 1990; Tobis J., 1988; Yock P., 1988]. Практическая и клиническая значимость применения внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока уже изучены в исследованиях у больных с линейными стенозами [AVID; DEDER; FAME; MUSIC; OPTICUS; RESIST],

Результаты этих исследований расширили показания к их применению, оптимизировали тактику эндоваскулярного вмешательства и дали возможность разработать новые критерии оценки стентирования [ВеНегщег М, 2007; Коо В., 2005].

В отечественной литературе лишь единичные работы посвящены применению внутрисосудистых методов исследования при бифуркационном стентировании [Демин В.В., 2010; Иванов В.А., 2008; Мовсесянц М.Ю., 2009]. Поэтому, изучение результатов применения внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий актуально и своевременно.

Цель исследования - изучить возможности внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока в комплексной диагностике бифуркационных стенозов коронарных артерий, их влияние на выбор тактики эндоваскулярного вмешательства и клинические результаты лечения.

Задачи исследования

1. Изучить безопасность и непосредственный успех выполнения комплексного внутрисосудистого исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.

2. Определить диагностическую ценность внутрисосудистых методов исследования в комплексной диагностике бифуркационных стенозов коронарных артерий.

3. Оценить влияние внутрисосудистых методов исследования на тактику и непосредственные результаты эндоваскулярного вмешательства при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.

4. Разработать алгоритм эндоваскулярного вмешательства на бифуркационных стенозах коронарных артерий под контролем коронарной ангиографии, дополненной результатами внутрисосудистых методов исследования.

5. Сравнить госпитальные и отдаленные клинические результаты стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий, выполненного под контролем внутрисосудистых методов исследования и полипроекционной коронарной ангиографии.

Научная новизна. У больных с бифуркационными стенозами впервые:

• установлено, что внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет выявить «неоптимальную имплантацию» стента в магистральной артерии бифуркации в 66,7% случаев при удовлетворительном ангиографическом результате стентирования;

• доказано, что наличие ангиографически значимого стеноза устья боковой ветви не позволяет судить о степени функциональных нарушений кровотока и не

4

является показанием к расширению объема эндоваскулярного вмешательства для выполнения ангиопластики и стентирования устья боковой ветви;

• доказано, что стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерий под контролем комплексного внутрисосудистого исследования позволяет уменьшить: частоту интраоперационных осложнений, необходимость повторных вмешательств и частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде наблюдения.

Практическая значимость диссертационного исследования:

• доказана безопасность и высокая воспроизводимость результатов внутрисосудистых методов исследования при первичной диагностике и стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий;

• показано влияние результатов внутрисосудистых методов исследования на определение тактики и оптимального объема эндоваскулярного вмешательства на бифуркационных стенозах коронарных артерий;

• разработан дифференцированный подход к стентированию бифуркационных стенозов коронарных артерий, основанный на результатах коронарной ангиографии и комплексного внутрисосудистого метода исследования;

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 17-19 мая 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Рентгеноэндоваскулярное лечение сердечно-сосудистых заболеваний: сегодня, завтра, послезавтра. Внутрисосудистые методы диагностики» (Оренбург, 1-2 июля 2010 г.); Шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010 г.); Научной конференции с международным участием ВМедА им. С.М. Кирова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2010 г.); Четвертом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21-23 марта 2011 г.).

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены и используются в работе центра РХМДиЛ (рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение) ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» г. Красногорска и отделения РХМДиЛ ГКБ №81 Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации результатов исследования. По результатам исследования опубликованы шесть научных статьей; из них четыре в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и измерение фракционного резерва кровотока являются безопасными методами внутрисосудистой диагностики при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.

2. Комплексное внутрисосудистое исследование является высокоинформативным методом диагностики бифуркационных стенозов коронарных артерий, позволяет дополнить результаты коронарной ангиографии при первичной диагностике и оценке непосредственного результата стентирования.

3. Результаты внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока влияют на тактику и объем эндоваскулярного вмешательства при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.

4. Применение внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий положительно влияет на непосредственные и отдаленные клинические результаты лечения.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение); содержит выводы, практические рекомендации. Библиография включает литературных источников, из них-^ отечественных зарубежных авторов. Работа изложена на/2S страницах машинописного текста; содержит таблиц и 3 рисунков, два клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. В период 2009-2010 гг. в ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» на базе центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения проводилось проспективное исследование больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

Критерии включения в исследование. В исследование включали пациентов со стенокардией напряжения II-III ФК по Канадской классификации кардиологов, с изолированным бифуркационным поражением ПНА/ДВ, OA/ВТК или ПКА/ЗБВ с диаметром боковой ветви не менее 2,25 мм и протяженностью атеросклеротического поражения в устье боковой ветви не более 10 мм.1

Критерии исключения из исследования. В исследование не включали пациентов со стенозами ствола JIKA и устьевыми стенозами ПНА, OA, ПКА; с «ложным» бифуркационным стенозом (тип 0:0:1, A. Medina, 1995); пациентов с кровотоком в боковой ветви TIMI1-0 после стентирования магистральной артерии; пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших операцию АКШ или

1 ПНА - передняя нисходящая артерия, ДВ - диагональная ветвь передней нисходящей артерии, ОА - огибающая артерия, ВТК - ветвь тупого края огибающей артерии, ПКА - правая коронарная артерия, ЗБВ - заднебоковая ветвь правой коронарной артерии.

коронарного стентирования в анамнезе. Кроме того, в исследование не включали пациентов, которым не удавалось провести манометрический проводник в боковую ветвь после стентирования магистральной артерии.

В исследование включено 85 больных в возрасте от 35 до 67 лет. Случайным образом сформированы основная группа (п=42) и группа сравнения (п=43).

В основной группе результаты коронарной ангиографии на разных этапах эндоваскулярной процедуры дополняли данными внутрисосудистых методов исследования. Выбор размеров стента и оценку непосредственного результата стентирования выполняли на основании данных внутрисосудистого ультразвука. Ангиопластику устья БВ выполняли только при значении фракционного резерва кровотока (ФРК) менее 0,75, независимо от степени сужения просвета. В случае значения ФРК менее 0,75 при контрольном измерении или развития кровоток лимитирующей диссекции интимы процедуру дополняли стентированием устья боковой ветви (переход в Т-стентирование). Непосредственный результат оценивали по общепризнанным ангиографическим критериям и внутрисосудистым ультразвуковым критериям «оптимальной имплантации» стента.

В группе сравнения морфометрический анализ стеноза, выбор размеров стента, оценка непосредственного результата имплантации стента и состояние устья боковой ветви выполняли на основании данных цифровой ангиографии. В случае сужения устья боковой ветви более 50% по диаметру выполняли ангиопластику. В случае развития лимитирующей кровоток диссекции интимы или остаточного стеноза более 50% процедуру дополняли имплантацией стента в устье боковой ветви (переход в Т-стентирование). Непосредственный результат стентирования оценивали по общепринятым ангиографическим критериям (остаточный стеноз в стенте менее 10%, кровоток TIMI III, отсутствие любых типов диссекций).

Средний возраст больных составил 55,4 ± 9,8 лет, среди них было 73 (85,8%) мужчин и 12 (14,2%) женщин; длительность заболевания 6,4 ± 4,7 года. Основная клиническая характеристика больных включенных в исследование представлена в табл.1.

Основная группа пациентов и группа сравнения были сопоставимы по основным клиническим характеристикам, рассмотренным выше.

Всем пациентам назначали комплексную медикаментозную терапию, включающую аспирин, статины, ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы АРА-II рецепторов, гиполипидемические препараты, короткие или пролонгированные нитраты. Клопидогрель в дозе 75 мг/сутки назначали за 3-4 дня до операции. Двойную дезагрегантную терапию назначали на период не менее 12 месяцев. В основной группе и группе сравнения преобладали больные с правым типом кровоснабжения миокарда (76,7% и 71,4% соответственно, р > 0,05), истинными бифуркационными стенозами (90,7% и 87,9%, р>0,05), локализацией стеноза ПНАУДВ (71,5% и 72,1% р > 0,05), Y-типом бифуркации (61,9% и 58,1% р > 0,05).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, п=85

Характеристика (показатель) Количество, (%)

Стенокардия напряжения ПЛИ ФК 52 (61,2)/33 (38,8)

ОИМ в анамнезе 15 (17,6)

ФВ (по Simpson) 40-55% 53 (62,4)

ФВ (по Simpson) 55-70% 47 (37,6)

Гипертоническая болезнь 72 (84,7)

СД/инсулин-потребный СД 13 (15,3)/5 (5,8)

Язвенная болезнь желудка 7 (8,3)

Хроническая почечная недостаточность I ст 3 (3,6)

Курение/курение среди женщин 69 (58,6)/5 (41,6)

Отягощенная наследственность по ССЗ 45 (52,9)

ИМТ>30 21 (24,7)

Х05Д2* 59 (69,4)

ЛПНП>3,36* 32 (37,6)

ЛПВП<1.04* 19 (22,3)

Примечание: ИМТ — индекс массы тела, ЛПВТ1 — липопротеины высокой плотности; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ФК - функциональный класс, ОИМ - острый инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; ФВ - фракция выброса; ХС - холестерин; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; * - согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину США (ATP III).

Всем больным трансфеморальным доступом выполняли стентирование магистральной артерии бифуркации с последующим избирательным вмешательством на устье боковой ветви («провизорное-Т» стентирование). Применяли стенты с лекарственным покрытием паклитакселем фирмы Boston Scientific (США). Предпочтение отдавали стентированию прямым методом, без предилятации. Условия имплантации стента были одинаковыми в обеих группах: давление имплантации 16-18 атм., длительность раздувания баллона 10-15 сек. Постдилятацию в стентах выполняли короткими баллонами высокого давления: в основной группе - в случае неоптимальной имплантации стента по результатам внутрисосудистого исследования; в группе сравнения - в случае остаточного стеноза более 10% по данным цифровой ангиографии.

Непосредственный клинический результат оценивали как положительный при полном исчезновении стенокардии. Отдаленный клинический результат изучали в течение 12 месяцев и считали положительным при сохранении ранее достигнутого клинического эффекта. К неблагоприятным кардиальным событиям относили: смерть, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острый коронарный синдром (ОКС), экстренное аорто-коронарное шунтирование (АКШ), возврат стенокардии, повторное вмешательство. Контрольную коронарографию выполняли по показаниям.

Методы исследования

Всем больным выполняли общепринятый в госпитале объем кардиологического обследования, при котором сбор анамнеза и выявление факторов риска развития ИБС, физикальный осмотр, ФГДС и лабораторное обследование дополняли специализированными инструментальными методами исследования: ЭКГ-покоя, тредмил-тест, ЭХО-КГ.

Коронарную ангиографию (КАТ) выполняли на цифровых ангиографических комплексах «Allura FD 10» (Philips, Голландия) и «Innova 4100» (GE,США) по методике MJudkins. Контрастное вещество (Визипак-320, Nycomed Amersham, GE) вводили от руки в количестве 6-8 мл на каждую инъекцию в коронарную артерию. Визуализацию стеноза выполняли минимум в двух ортогональных проекциях. Визуально определяли тип кровоснабжения миокарда, ровность контуров коронарных артерий и скорость их заполнения контрастным веществом, пространственное соотношение ветвей бифуркации. Количественный анализ бифуркационных стенозов выполняли с помощью интегрированной компьютерной программы количественного коронарного анализа (ККА). Критерием гемодинамической значимости стеноза принимали сужение просвета артерии на 50% и более по диаметру в наиболее информативной проекции.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) выполняли на аппарате «Volcano S5» фирмы «Volcano» (США); использовали механический 45мгц датчик «Revolution». Для получения качественного изображения и измерения длины поражения использовали моторизированное устройство с постоянной скоростью движение ультразвукового датчика; выполняли реконструкцию продольной оси сосуда. Профилактику спазма проводили интракоронарным введением 200-300 мкг нитроглицерина.

Фракционный резерв кровотока (ФРК) измеряли на аппаратах «Radi Analizer» фирмы «RADI» (Швеция) и «Volcano S5» фирмы «Volcano» (США) с помощью специализированного 0,014" манометрического проводника через ячейку имплантированного стента после интракоронарного введения папаверина в дозе 20мг для ЛКА и 12 мг для ПКА. Датчик давления позиционировали на 2 см дистальнее устья для профилактики эффекта Вентури, связанного с падением давления в области турбулентного кровотока. При значениях ФРК 0,75 или выше стеноз устья боковой ветви считали функционально незначимым.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). При выборе метода сравнения данных учитывали нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Колмогорова-Смирнова. Для описания признаков использовали среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD), медиану. Достоверность различий оценивали для количественных признаков по t-критерию Стьюдента, Вилкоксона и Манн-Уитни, для качественных признаков использовали критерий Хи-квадрат. Различия считали достоверными при р < 0,05.

9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе эндоваскулярного вмешательства всем больным обеих групп выполняли коронарографию. Результаты морфометрического анализа стенозов приведены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты количественного коронарного анализа бифуркационных стенозов в

исследуемых группах

Исследуемый параметр Группы Р

основная, п = 42 сравнения, п = 43

Длина стеноза МА, мм 17,85 ±5,16 18,63 ±4,82 >0,05

Референсный диаметр МА, мм 3,14 ±0,28 3,08 ±0,31 >0,05

МА ДП, мин., мм 1,87 ± 0,19 1,93 ± 0,21 >0,05

МА ПП, мин., мм2 2,74 ±0,42 2,91 ±0,11 >0,05

МА ССП, % 65,51 ±7,53 67,32 ±9,21 >0,05

БВ ДП, мин., мм 1,57 ±0,19 1,7 ±0,12 >0,05

БВ ПП, мин., мм2 2,09 ±0,25 2,16 ±0,21 >0,05

БВ СПП% 41,48 ±25,13 39,12 ±21,16 >0,05

Примечание: МА - магистральная артерия; ЕВ - боковая ветвь; ДП- диаметр просвета;

ПП - площадь просвета; ССП - степень сужения просвета

По данным цифровой ангиографии, диаметр референсного сегмента магистральной артерии составил 3,14 ± 0,28 мм в основной группе и 3,08 ± 0,31 мм в группе сравнения, р > 0,05. Длина стеноза магистральной артерии в основной группе составила 17,85 ± 5,16 мм; в группе сравнения - 18,63 ± 4,82 мм, р > 0,05. Референсный диаметр боковой ветви в основной группе - 2,47 ± 0,29 мм; в группе сравнения составил 2,41 ± 0,23 мм, р > 0,05. Протяженность атеросклеротического поражения в устье боковой ветви составила 7,38 ± 3,37 мм в основной группе; 6,35 ± 2,44 мм - в группе сравнения, р > 0,05.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование было успешно выполнено всем больным основной группы. Пациентов, исключенных из исследования, по причине невозможности проведения ультразвукового катетера в целевой сегмент артерии, не было. Сопоставление результатов измерений цифровой ангиографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования целевого сегмента магистральных артерий приведено в табл. 3.

Таким образом, сравнительный анализ результатов количественных измерений методами цифровой ангиографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования выявил достоверные различия по всем исследуемым параметрам. В частности, протяженность атеросклеротического поражения и референсный диаметр сосуда, имеющие ключевые значения при выборе стента, по данным внутрисосудистого исследования были достоверно выше (р<0,01).

Таблица 3

Результаты измерений количественного коронарного анализа и внутрисосудистого ультразвукового исследования в основной группе, п=42

Исследуемые параметры Методы исследования Р

ККА ВСУЗИ

Протяженность стеноза, мм 17,85 ±5,16 29,36 ±7,42 <0,01

Референсный диаметр, мм 3,14 ±0,28 4,12 ±0,76 <0,01

ДП мин., мм 1,87 ±0,19 1,12 ±0,09 <0,05

ПП мин., мм2 2,74 ±0,42 1,86 ±0,16 <0,05

ССП мин., % 65,51 ±7,53 84,55 ±2,67 <0,01

Примечание: МА - магистральная артерия; БВ - боковая ветвь; ДП - диаметр просвета; ПП - площадь просвета; ССП - степень сужения просвета

Всего 85 больным имплантировали 108 стентов с лекарственным покрытием паклитакселем («Taxus», Boston Scientific). В основной группе имплантировали 43 стента, в группе сравнения - 65 стентов, что составило 40,4 и 59,6% соответственно от общего количества стентов, р < 0,05. В среднем, в одно бифуркационное поражение основной группы имплантированы 1,02 стента, группы сравнения - 1,51 стента. Исследуемые группы достоверно различались по диаметру и длине имплантируемых стентов магистральной артерии в пользу основной группы, что объясняется выявленными различиями в протяженности стеноза и диаметре сосуда по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования. Среднее значение диаметра стента в магистральной артерии основной группы составило 3,65 ± 0,22 мм (3,5 - 4,0 мм); в группе сравнения - 2,99 ± 0,11 мм (2,75 -3,0 мм), р < 0,05. Среднее значение длины стента магистральной артерии основной группы составило 31,33 ±4,38 мм (24 - 38 мм), в группе сравнения-17,72 ± 1,66 мм (16 - 20 мм), р < 0,05.

По данным контрольной коронарной ангиографии остаточный стеноз в стентах более 10% выявлен у 3 (7,1%) больного основной группы и 5 (11,6%) больных группы сравнения. Непосредственный удовлетворительный ангиографический результат стентирования выявили у 92,9% основной группы и 88,4% группы сравнения.

Национальные рекомендации о внутрисосудистых ультразвуковых критериях «оптимальной имплантации» стента отсутствуют. Поэтому в нашей работе мы ориентировались на предложения рабочей группы Американского Общества Кардиологов (2001 г.) и результаты клинических исследований (AVID; MUSIC; PRAVIO). Критериями «неоптимальной имплантации» стента были выбраны: апозиция стента к стенке сосуда; минимальная площадь просвета в стенте менее 70% от площади референсного сегмента артерии; индекс симметричности расправления стента менее 0,7. По данным контрольного внутрисосудистого ультразвукового исследования «неоптимальная имплантация» стента выявлена у 31 (73,8%) больных основной группы. Наиболее часто выявленные причины «неоптимальной имплантации» стента: апозиция стента к

стенке сосуда - в 51,6% случаев; площадь просвета в стенте менее 70% от площади сосуда - в 25,8%, индекс симметричности расправления стента менее 0,7 - в 22,6% Анализ непосредственного результата имплантации стента, проведенный методом внутрисосудистого ультразвукового исследования, выявил факторы риска «неоптимальной имплантации» стента (рис.1). Наиболее значимым факторами риска оказались: превышение проксимального диаметра бифуркации над дистальным свыше 0,5 мм (перекалибровка магистральной артерии бифуркации) и протяженность стеноза более 20 мм, наименее значимым - эксцентричное расположение стеноза.

□ перекалибровка МА более 0.5 мм 0 протяженность стеноза более 20 рам

□ глубокий кальциноз В эксцентричность стеноза

Рис.1. Факторы риска «неоптимальной имплантации» стента (данные внутрисосудистого ультразвукового исследования).

Постдилятация в стентах выполнена всего 36 (42,4%) больным от общего числа эндоваскулярных вмешательств: 31 (73,8%) больным основной группы, и 5 (11,6%) пациентам группы сравнения, р < 0,05. При выполнении контрольных измерений в стентах магистральных артерий особое внимание уделяли значению минимальной площади просвета в стенте как основного фактора риска нарушения первичной проходимости стентов [Hoffmann R., 1996]. Результаты контрольного количественного измерения в стентах магистральных артерий методом количественного коронарного анализа представлены в табл. 4.

Таблица 4

Контрольные измерения в стентах магистральных артерий по результатам количественного коронарного анализа

Исследуемый параметр Гру ппы

в стенте основная, п = 42 сравнения, п = 43 Р

ДП мин., мм 3,37 ±0,15 2,73 ±0,12 <0,05

ПП мин., мм2 9,27 ± 1,24 6,38 ± 1.12 <0,05

Остаточный стеноз, % 4,07 ± 0,41 10,12 ±2,53 <0,05

Примечание: МА - магистральная артерия; БВ - боковая ветвь; ДП - диаметр

просвета; ПП - площадь просвета; ССП - степень сужения просвета

Следует отметить, что площадь просвета в стентах основной группы была больше на 31,2%, а величина остаточного стеноза на 59,8% меньше, чем соответствующие величины в группе сравнения (р < 0,05).

Таким образом, применение внутрисосудистого ультразвукового исследования позволило определиться с оптимальными размерами стентов для магистральной артерии бифуркации при первичной диагностике, и выявить неоптимальную имплантацию стента в 66,7% (р < 0,05) случаев при контрольном ультразвуковом исследовании среди пациентов с удовлетворительным ангиографическим результатом стентирования.

По результатам контрольного количественного коронарного анализа стентирования магистральной артерии выявлены значимые сужения устья боковой ветви в обеих группах больных (табл. 5). Достоверных различий по степени сужения просвета устья боковой ветви не выявили. Тенденция в основной группе к большему сужению просвета устья боковой ветви, вероятно, является следствием более выраженного смещения карины бифуркации из-за большего диаметра стента магистральной артерии.

Таблица 5

Степень сужения просвета устья боковой ветви при стентировании магистральной артерии, %

Этапы вмешательства Группы

основная, п = 42 сравнения, п = 43 Р

До стентирования 41,48 ±25,13 39,12 ±21,16 >0,05

После стентирования 73,5 ± 9,78 63,43± 10,26 >0,05

Р <0,05 <0,05

Измерения ФРК выполнены всем больным основной группы. Следует отметить, что у 3 пациентов провести манометрический проводник через ячейку имплантированного стента и, следовательно, измерить ФРК боковой ветви не удалось. Эти больные не были включены в исследование. Таким образом, выполнить измерение фракционного резерва кровотока боковой ветви удалось у 42 из 45 пациентов, что составило 93,3%.

При стенозе устья боковой ветви, равном 72 ± 9,78%, значение фракционного резерва кровотока составило 0,81 ± 0,08. На рис. 2 приведены результаты измерения фракционного резерва кровотока основной группы больных. Среди 28 (66,7%) больных с сужением устья боковой ветви от 64,0 до 77,0% значение фракционного резерва кровотока выше ишемического порога (0,75) выявлено у всех (100%). Из 7 (16,7%) случаев сужения устья боковой ветви от 77,0 до 78,5%, встречались значения фракционного резерва кровотока большие (71,4%) и меньшие (28,6%) ишемического порога. Среди 7 (16,7%) больных с сужением устья боковой ветви более 78,5%, значение фракционного резерва кровотока менее 0,75 выявлено у всех (100%). При выполнении корреляционного анализа мы не

выявили прямой зависимости между значением ФРК и степенью стеноза устья боковой ветви, определенной цифровой ангиографией (г = - 0,457, р < 0.05). Таким образом, наличие ангиографически значимого стеноза не позволяет судить о степени функциональных нарушений кровотока в боковой ветви.

1 -

0,9-

х

I 0,8 -

О»

! 0,7-

X

0,6-

0,5-

60

♦ ФРК < 0,75 4 ФРК > 0,75

£ А й А .

ч-

65

70

75

80

Н-1 ссп, %

85 90

Рис. 2. Результаты измерения фракционного резерва кровотока боковой ветви в основной группе. ФРК - фракционный резерв кровотока; ССП - степень сужения

просвета.

Ангиопластику устья боковой ветви выполнили 9 (21,4%) пациентам основной группы и 41 больному (95,4%) группы сравнения. В основной группе выполнение ангиопластики позволило достичь целевого значения фракционного резерва кровотока у 8 (88,8%) больных; соотношение диаметра баллонного катетера к диаметру артерии при этом составило 0,83-0,85. В группе сравнения целевого значения остаточного стеноза устья боковой ветви достигли у 19 (46,3%) больных; соотношение диаметра баллонного катетера к диаметру артерии при этом составило 1,1-1,2.

Диссекция интимы в устье боковой ветви после выполнения ангиопластики выявили у одного (2,4%) больного основной группы, и 9 (20,9%) пациентов группы сравнения. Частота диссекций среди пациентов, которым выполняли ангиопластику боковой ветви, в основной группе была меньше, чем в группе сравнения и составила 11,1% и 22,0% соответственно. При расчете количества диссекций от общего количества пациентов в группах, частота данных осложнений составила 2,4% и 20,9% соответственно (р < 0,05). Данные различия между группами связываем с меньшим количеством ангиопластик, выполненных пациентам основной группы.

Таким образом, стентирование устья боковой ветви выполнили одному пациенту (2,4%) основной группы (значение фракционного резерва кровотока менее 0,75 + диссекция) и 22 (51,2%) больным в группе сравнения (диссекций - 9; остаточный стеноз устья боковой ветви более 50% - 13). На рис. 3 показана динамика сужения просвета устья боковой ветви в группах по данным контрольных количественных измерений цифровой ангиографии и фракционного резерва кровотока.

80 70 -60 -

ФРК = 0,74 ±0,08

ФРК = 0,82 ± 0,04

й

20 10

р < 0,05

до стентирования МА

после

после

МА стентирования МА ангиопластики БВ

■♦— группа сравнения —- основная группа

I Примечание: МА - магистральная артерия; БВ - боковая ветвь

Рис. 3. Динамика степени сужения устья боковой ветви в обеих группах больных на этапах эндоваскулярного вмешательства.

В группе сравнения, где чаще выполняли эндоваскулярные вмешательства на устье боковой ветви, степень сужения просвета уменьшилась более выраженно, с 63,4 ± 10,26% до 24,9 ± 17,43% (р < 0,05), что объясняется стремлением достичь лучшего «косметического» эффекта с наименьшим остаточным стенозом в устье боковой ветви. В то же время, несмотря на значительное остаточное сужение устья боковой ветви в основной группе, среднее значение фракционного резерва кровотока было выше 0,75 и составило 0,82 ± 0,04 (р <0,05).

Таким образом, измерение фракционного резерва кровотока боковой ветви после стентирования магистральной артерии выполнено у большинства (93,3%) больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Значение фракционного резерва кровотока менее 0,75, свидетельствующее о функциональной значимости стеноза, выявлено только у 9 (21,4%) больных. Дифференцированный подход к выбору тактики эндоваскулярного вмешательства на основании измерения фракционного резерва кровотока снизил частоту выполнения ангиопластики и стентирования устья боковой ветви на 74,0 и 48,8% соответственно, частоту диссекции устья боковой ветви на 18,5%.

Группы различались по общей продолжительности процедуры: 62,21 ± 7,24 мин в основной группе и 41,71 ± 6,32 мин в группе сравнения (р<0,05). Группы не различались по длительности рентгеноскопии (16,23 ± 2,25 мин в основной группе и 15,35 ± 1,31 мин, р > 0,05) и объему использованного контрастного вещества (280 ± 20 мл в основной группе и 300 ± 20 мл в группе сравнения, р > 0,05).

Продолжительность процедуры ВСУЗИ и последующего анализа изображения целевого сегмента составило 588 ± 1,47 сек. Несмотря на проводимую профилактику, у одного больного (2,4%) развился выраженный спазм целевого сегмента магистральной артерии с брадикардией, артериальной гипотонией, сопровождающиеся типичной клиникой ангинозных болей. Внутрисосудистое исследование успешно завершено после стабилизации состояния пациента. В

одном (2,4%) случае проведение ультразвукового катетера через извитой сегмент магистральной артерии осложнилось развитием линейной диссекдии интимы, и не потребовало дополнительного стентирования. Суммарный процент осложнений, связанный с выполнением внутрисосудистого ультразвукового исследования, составил 4,7%, что сопоставимо с результатами (3,9%) самого крупного исследования, среди 2207 пациентов из 28 центров США [D. Hausmann D., 1995].

Проведение проводника для внутрисосудистой манометрии в устье боковой ветви не сопровождалось увеличением частоты интраоперационных осложнений. Случаи диссекции интимы, перфорации сосуда или фрагментации проводника отсутствовали. У 22 (53,4%) больных интракоронарное введение папаверина сопровождалось чувством жара и давлением за грудиной. В 11 (26,1%) случаях введение папаверина сопровождалось преходящими изменениями на ЭКГ в виде инверсией зубца Т и желудочковой экстрасистолией. Жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, а также эпизодов нестабильной гемодинамики зафиксировано не было.

Выживаемость в обеих группах 100%. Сосудистые осложнения в местах артериального доступа в виде подкожной гематомы, не требовавшей хирургического вмешательства, отмечены у пяти пациентов первой группы (11,6%), и семи пациентов второй группы (16,3%), р>0,05. Неблагоприятных кардиальных событий (смерть, ОИМ, ОКС, экстренное АКШ, повторное вмешательство) на госпитальном этапе зарегистрировано не было.

Лабораторный анализ через шесть часов после стентирования у 3 (7,1%) больных основной группы и 27 (64,3%) пациентов группы сравнения выявил повышение уровня тропонина Т более 0,1 нг/мл (р<0,05). Повышение тропонина не сопровождалось клиническими и электрокардиографическими признаками инфаркта миокарда и расценено как малое повреждение миокарда. В табл. 6 представлена общая характеристика выполненных эндоваскулярных вмешательств и сопутствующие им осложнения.

Таблица 6

Результаты и осложнения эндоваскулярных вмешательств в группах, п (%)

Характеристика процедуры/осложнение Группы

основная,п=42 сравнения, п=43 Р

Ангиопластика БВ 9 (21,4) 41 (95,4) <0,05

Стентирование БВ 1 (2,4) 22 (51,2) <0,05

Тропонии Т > 0,1 нг/мл 3(7,1) 27 (64,3) <0,05

Диссекция БВ 1 (2,4) 9 (20,9) <0,05

Диссекция МА 1 (2,4) 0 -

Спазм МА 1 (2,4) 0 -

Всего осложнений* 3 (7,1) 9 (20,9) <0,05

Примечание: * - к осложнениям относили: диссекцию МА (магистральной артерии),

диссекцию БВ (боковой ветви), спазм МА с клиническими проявлениями

У всех больных обеих групп отмечено достижение положительного непосредственного клинического результата, что способствовало полному исчезновению симптомов стенокардии и ишемии миокарда. Контрольный тредмил-тест выявил увеличение толерантности к физической нагрузке в обеих группах (табл. 7).

Таблица 7

Динамика результатов нагрузочных тестов на госпитальном периоде, Mets

Этапы лечения Группы

основная, п = 42 сравнения, п = 43 Р

до стентирования 4,37 ±0,79 4,96 ±1,57 >0,05

после стентирования 9,77 ± 1,76 9,29 ±1,51 >0,05

P <0,05 <0,05

Продолжительность госпитализации после выполнения стентирования между группами не различалась: 4,7 ± 1,5 дней в группе сравнения; 4,9 ±1,2 дня в основной группе (р > 0,05).

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты изучены у всех больных на протяжении 11,4 ± 1,7 месяцев. Выживаемость в обеих группах 100%. Рецидив стенокардии выявили у 1 (2,3%) пациента основной группы и 5 (11,9%) больных группы сравнения (р < 0,05). Повторные вмешательства на целевом сегменте в отдаленном периоде выполнили 1 (2,4%) пациенту основной группы и 6 (13,9)% больным группы сравнения (р < 0,05). Отдаленные клинические результаты в группах на протяжении 11,4 ± 1,7 месяцев наблюдения представлены в табл. 8.

Таблица 8

Отдаленные клинические результаты, п (%)

Клинические события Группы

основная, п = 42 сравнения, п = 43 Р

Острый инфаркт миокарда 1 (2,4%) 2 (4,7%) >0,05

Рецидив стенокардии L 1 (2,4%) 5(11,9%) <0,05

Повторное вмешательство на ЦС 1 (2,4%) 6(13,9%) <0,05

Повторное вмешательство, на НЦС 1 (2,4%) 1 (2,3%) >0,05

отсутствие MACE 39 (92,8%) 34 (79,1%) <0,05

Примечание: MACE - неблагоприятные кардиальные события (смерть, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, экстренное аорто-коронарное шунтирование, повторное эвдоваскулярное вмешательство); ЦС - целевой сегмент; НЦС - нецелевой сегмент

Через 12 месяцев у 3 (7,1%) пациентов основной группы и 10 (23,3%) больных группы сравнения выявили снижение толерантности к физической нагрузке по сравнению с соответствующими показателями в госпитальном периоде, р < 0,05 (табл. 9).

Таблица 9

Динамика результатов контрольных нагрузочных тестов на госпитальном и _ отдаленном периодах наблюдения, Mets

Период Группы

основная, п=42 сравнения, п=43 Р

госпитальный 9,77 ± 1,76 9,29 ± 1,51 >0,05

отдаленный 9,38±1,31 7,91 ±1,73 <0,05

Таким образом, по результатам контрольных нагрузочных тестов в отдаленном периоде наблюдения толерантность к физической нагрузке в основной группе была на 15,7% выше, чем в группе сравнения, р < 0,05.

Контрольная коронарная ангиография выполнена 9 больным: 2 (4,7%) пациентам основной группы и 7 (16,2%) больным группы сравнения (р < 0,05). Результаты контрольного ангиографического исследования целевых сегментов коронарных артерий представлены на рис. 4.

р<0,05

4,7 р>0,05

° Рр1 2,4 0 0

---------- ШХ?

рестеноз MA рестеноз 6В тромбоз

□ основная группа □ группа сравнения

Примечание: МА - магистральная артерия; БВ - боковая ветвь

Рис.4 Результаты контрольной ангиографии целевых сегментов коронарных артерий в отдаленном периоде.

Таким образом, 100% выживаемость в отдаленном периоде позволяет судить о безопасности проведенного лечения в обеих группах. Однако группы имели достоверные различия по эффективности вмешательства: неблагоприятные кардиальные события выявлены чаще у больных группы сравнения; толерантность к физической нагрузке выше в основной группе. Рестеноз в целевом сегменте чаще встречался в магистральной артерии группы сравнения.

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения был разработан алгоритм эндоваскулярного вмешательства у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий (рис. 5).

18

Рис.5 Алгоритм эндоваскулярного вмешательства при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий под контролем комплексного ангиографического и внутрисосудистого исследования.

Разработанный алгоритм эндоваскулярного вмешательства включает в себя: выполнение полипроекционной коронарной ангиографии с визуализацией бифуркационного стеноза минимум в двух ортогональных проекциях для определения типа бифуркационного поражения и тактики стентирования; выполнение внутрисосудистого ультразвукового исследования для уточнения размеров стента и оценки адекватности стентирования магистральной артерии бифуркации по ультразвуковым критериям «оптимальной имплантации» стента; определение степени сужения устья боковой ветви по данным количественного коронарного анализа: в случае сужения устья менее 77%, рекомендуем не выполнять ангиопластику устья боковой ветви; в случае сужения устья более 77% -выполнить измерение фракционного резерва кровотока; при значениях ФРК 0,75 и более - ангиопластику устья боковой ветви не выполнять; при значениях ФРК менее 0,75 рекомедуем выполнять ангиопластику устья баллонным катетером с соотношением диаметра 0,83-0,85 к референсному диаметру боковой ветви, с последующим контрольным измерением ФРК; стентирование устья боковой ветви выполнять только при значении ФРК менее 0,75. Любое эндоваскулярное вмешательство на устье боковой ветви (дилятацию и стентирование) рекомендуем завершать ангиопластикой с использованием техники «целующихся баллонов».

Выводы

1. Внутрисосудистое ультразвукового исследование и измерение фракционного резерва кровотока являются безопасными методами внутрисосудистой диагностики: достоверно не увеличивают лучевую нагрузку, объем контрастного вещества, летальность и частоту интраоперационных осложнений. Успех выполнения комплексного внутрисосудистого исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий составил 93,3%.

2. Комплексное внутрисосудистое исследование (внутрисосудистое ультразвуковое исследование и измерение фракционного резерва кровотока) является высокоинформативным способом диагностики бифуркационных стенозов коронарных артерий; позволяет уточнить результаты коронарной ангиографии при выборе оптимальных размеров стента и определении функциональной значимости стеноза в устье боковой ветви.

3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволило оптимизировать результаты стентирования магистральной артерии бифуркации: увеличить площадь просвета в стентах основной группы на 31,2% и снизить частоту клинически значимого рестеноза в отдаленном периоде на 9,3% (р< 0,05).

4. Измерение фракционного резерва кровотока при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий позволило ограничить показания к эндоваскулярному вмешательству на боковых ветвях: уменьшить частоту выполнения ангиопластики и стентирования устья боковой ветви на 74,0 и 48,8% соответственно (р < 0,05).

5. Алгоритм эндоваскулярного • вмешательства на бифуркационных стенозах коронарных артерий под контролем комплексного ангиографического и внутрисосудистого исследования включает в себя: стентирование магистральной артерии бифуркации в соответствии с внутрисосудистыми ультразвуковыми критериями «оптимальной имплантации» стента; и выполнение избирательного вмешательства на устье боковой ветви по результатам измерения фракционного резерва кровотока.

6. Применение внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий уменьшило: частоту интраоперационных осложнений с 20,9 до 7,1%; количество пациентов с положительным тропонином в раннем послеоперационном периоде с 64,3 до 7,1%; необходимость повторных вмешательств с 13,9 до 2,4 % и частоту неблагоприятных кардиальных событий (MACE) с 20,9 до 7,2% в отдаленном периоде наблюдения (р < 0,05).

Практические рекомендации

1. Стентирование магистральной артерии бифуркации с избирательным вмешательством на боковой ветви является операцией выбора у большинства больных ишемической болезнью сердца с бифуркационными стенозами коронарных артерий,

2. Рекомендуем выполнять стентирование магистральной артерии бифуркации под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования: при выборе оптимального диаметра стента ориентироваться на дистальный референсный диаметр магистральной артерии бифуркации; оценку непосредственного результата стентирования проводить по критериям «оптимальной имплантации» стента.

3. В качестве внутрисосудистых ультразвуковых критериев «оптимальной имплантации» стента рекомендуем использовать следующие: полное прилегания стента к стенке артерии по всей длине стеноза; индекс симметричности расправления стента более 0,7; значение минимальной площади просвета в стенте не менее 70% от площади референсного сегмента артерии.

4. При выявлении факторов риска неоптимальной имплантации стента рекомендуем выполнять постдилятацию в стенте коротким баллоном высокого давления, несмотря на удовлетворительный ангиографический результат;

5. Для определения функциональной значимости стеноза устья боковой ветви рекомендуем проводить измерение функционального резерва кровотока.

6. При выраженном ангиографическом сужении устья боковой ветви и значении фракционного резерва кровотока более 0,75 рекомендуем не увеличивать объем эндоваскулярного вмешательства и не выполнять ангиопластику и стентирование устья боковой ветви, несмотря на степень остаточного стеноза;

7. Для выполнения безопасного и функционально достаточного эндоваскулярного вмешательства на устье боковой ветви рекомендуем не стремиться к полному восстановлению просвета, а к достижению значения фракционного резерва кровотока выше ишемического порога, выше 0,75;

8. Для восстановления геометрии стента магистральной артерии бифуркации, рекомендуем завершать любые эндоваскулярные вмешательства на устье боковой ветви финальной ангиопластикой техникой «целующихся баллонов».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мовсесянц М.Ю., Иванов В.А., Трунин И.В., Майсков В.В., Иванов A.B., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Абугов С.А. Избирательная тактика стентирования бифуркационный стенозов коронарных артерий.// Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - №6 - 2008 - С.31-34.

2. Мовсесянц М.Ю., Иванов В.А., Майсков В.В., Трунин И.В., Иванов A.B., Бобков Ю.А., Терехин СЛ., Витязев С.П. Роль фракционного резерва кровотока в определении тактики рентгенохирургического вмешательства при стентировании «ложных» бифуркационных стенозов коронарных артерий.// Вестник Российского Университета Дружбы Народов (серия Медицина). - №2 - 2009 - С.26-31.

3. Иванов В.А., Белякин С.А., Майсков В.В., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Иванов A.B., Смирнов B.JL, Пилипосян Е.А., Пермяков C.B. Измерение функционального резерва кровотока при стентировании «ложных» бифуркационных стенозов - диагностическая информативность, клиническая значимость. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития// Под редакцией В. В. Демина. - Оренбург: ИПК «Газпромпечать» ООО «Оренбурггазпромсервис», 2010. - С. 576-583.

4. Белякин С.А., Иванов В.А., Майсков В.В., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Иванов A.B., Смирнов B.JL, Пилипосян Е.А., Пермяков C.B. Стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерий с измерением фракционного резерва кровотока.// Вестник Российской военно-медицинской академии,- №32 -2010-С.28-31.

5. Белевитин С.А., Белякин С.А., Иванов В.А., Майсков В.В., Бобков Ю.А., Иванов A.B., Трунин И.В., Смирнов B.JI. Современные внутрисосудистые методы диагностики и эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца.// Материалы научной конференции с международным участием СПб. BMA им. С.М. Кирова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», 2010. - стр. 216.

6. Иванов В.А., Белякин С.А., Майсков В.В., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Шкловский Б.Л., Иванов A.B., Смирнов В.Л., Пилипосян Е.А., Пермяков C.B. Определение тактики реваскуляризации миокарда у больных с ИБС с многососудистым поражением коронарного русла.// Четвертый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов. Материалы съезда - Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - №24 - 2011 - С.50.

Майсков Виктор Викторович (Россия)

«Результаты применения внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий»

Диссертация посвящена применению внутрисосудистых методов исследования при эндоваскулярном лечении больных ишемической болезнью сердца с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет точнее судить о протяженности и морфологии атеросклеротического поражения, о референсном диаметре основной артерии бифуркации. При оценке непосредственных результатов стентирования у 66,7% (р < 0,05) больных основной группы выявлена апозиция стента к стенке сосуда. Основные факторы риска апозиции стента: наличие кальциноза; протяженность атеросклеротической бляшки более 20 мм, эксцентричное положение бляшки, превышение проксимального диаметра основной артерии в области бифуркационного стеноза над дистальным более 0.5мм. Выбор оптимального диаметра стента и выполнение постдилятации в стентах под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования увеличило минимальную площадь просвета в стентах на 31,2% (р < 0,05). Степень сужения просвета в устье боковой ветви боковой ветви не соответствует функциональной значимости стеноза. При сужении устья боковой ветви до 77% по диаметру не выявлено ни одного функционально значимого стеноза Применение методов внутрисосудистой диагностики снизило частоту интраоперационных осложнений и положительно повлияло на отдаленные клинические результаты лечения.

Mayskov Victor Victorovich (Russia)

«Results of bifurcation coronary stenting guided by endovascular diagnostic techniques»

The main aim of the study is to analyse the results of bifurcation coronary stenting guided by endovascular diagnostic techniques in order to improve clinical outcomes. Noted, that coronary angiography is not reliable diagnostic method. Intravascular ultrasound (IVUS) helps to reveal precise length and morphology of atherosclerotic plaque, reference diameter of main vessel. Stent apposition among patients of control group was diagnosed in 66,7% (p<0,05) cases. Excessive calcium; excentric growth and length of atherosclerotic plaque more than 20 mm; difference between proximal and distal part of main vessel more than 0,5 mm were determined as the main risk factors of stent apposition. Established, that postdialation can enlarge minimum stent area up to 31,2% (p < 0,05). Low correlation was revealed between narrowing of side branch ostium and functional significance. Despite narrowing of jailed side branch up to 77%, there were none of them functionally significant. Complex endovascular analysis may decrease risk of operative complications and has positive influence on long term clinical outcomes.

Тираж 100 экз. Заказ № 958.

Издательство «МГИМО-Университет» 119454, Москва, пр. Вернадского, 76

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии и множительной техники МГИМО(У) МИД России 117218, Москва, ул. Новочеремушкинская, 26

Актуальность проблемы. Лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. Россия занимает лидирующее место в Европе по заболеваемости и смертности от ИБС [4]. Интервенционная кардиология - динамично развивающееся направление медицины в лечении ИБС [24].

Эндоваскулярное лечение больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий относится к самым сложным разделам интервенционной кардиологии [59, 72, 97, 104, 142, 145]. Количество эндоваскулярных вмешательств у больных с бифуркационными стенозами составляет 15-20% в общей структуре чрезкожных коронарных вмешательств [7, 100, 104]. Уникальность анатомии каждой бифуркации и риск компрометации устья боковой ветви предполагают постоянный выбор оптимальной тактики эндоваскулярного вмешательства [2, 5, 33, 82, 104, 161]. Безопасность, относительная простота выполнения и клиническая эффективность стентирования магистральной артерии бифуркации с избирательным эндоваскулярным вмешательтвом на устье боковой ветви позволили рекомендовать «провизорное» стентирование большинству больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий [53, 68, 89, 118]. Метаанализ клинических исследований, в которых выполнялось «провизорное» стентирование [57, 68, 84, 96, 118, 142), выявил частоту рестеноза магистральной артерии до 7,3%, устья боковой ветви до 19,2%, необходимость повторных вмешательств на целевом сегменте до 11% и отсутствие единых показаний к эндоваскулярному вмешательству на устье боковой ветви. В случае стеноза от 50 до 60% частота выполнения ангиопластики составила от 28 до 100%, стентирования - от 3,5 до 32% [97].

На современном этапе ангиографические критерии оценки результатов стентирования бифуркационных стенозов не в полной мере отвечают 4 потребностям интервенционной кардиологии. Внедрение в клиническую практику методов внутрисосудистой диагностики дополнило коронарную ангиографию данными о структуре атеросклеротической бляшки, позволило точнее судить о ее количественных параметрах и функциональной значимости [61, 78, 75, 105, 120, 126, 152, 162]. Практическая и клиническая значимость применения внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока изучены в исследованиях у больных с линейными стенозами [65, 67, 81, 96, 116; 128, 136, 138, 153]. Результаты этих исследований расширили показания к их применению, оптимизировали тактику эндоваскулярного вмешательства и позволили разработать новые критерии оценки стентирования [38, 49, 92].

В отечественной литературе лишь единичные работы посвящены применению внутрисосудистых методов исследования при бифуркационном стентировании [11, 23, 30]. Поэтому, изучение результатов применения внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий актуально и своевременно.

Цель исследования - изучить возможности внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока в комплексной диагностике бифуркационных стенозов коронарных артерий, их влияние на выбор тактики эндоваскулярного вмешательства и клинические результаты лечения.

Задачи исследования

1. Изучить безопасность и непосредственный успех выполнения комплексного внутрисосудистого исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.

2. Определить практическую значимость внутрисосудистых методов исследования в комплексной диагностике бифуркационных стенозов коронарных артерий.

3. Оценить влияние внутрисосудистых методов исследования на тактику и непосредственные результаты эндоваскулярного вмешательства при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий.

4. Разработать алгоритм эндоваскулярного вмешательства- на бифуркационных стенозах коронарных артерий под контролем коронарной ангиографии, дополненной результатами внутрисосудистых методов исследования.

5. Сравнить госпитальные и отдаленные клинические результаты стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий, выполненного' под контролем внутрисосудистых методов исследования и полипроекционной коронарной ангиографии.

Научная новизна. У больных с бифуркационными стенозами впервые:

• установлено, что внутрисосудистое ультразвуковое исследование выявляет «неоптимальную имплантацию» стента в магистральной артерии бифуркации в 66,7% случаев при удовлетворительном ангиографическом результате стентирования;

• доказано, что наличие ангиографически значимого стеноза устья боковой ветви не позволяет судить о степени функциональных нарушений кровотока и не является показанием к расширению объема эндоваскулярного вмешательства для выполнения ангиопластики и стентирования устья боковой ветви;

• доказано, что стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерий под контролем комплексного внутрисосудистого исследования уменьшает: частоту интраоперационных осложнений, необходимость повторных вмешательств и частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде наблюдения.

Практическая значимость диссертационного исследования:

• установлены безопасность и высокая воспроизводимость результатов внутрисосудистых методов исследования при первичной диагностике и стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий;

• показано влияние результатов внутрисосудистых методов исследования на определение тактики и оптимального объема эндоваскулярного вмешательства на бифуркационных стенозах коронарных артерий;

• разработан дифференцированный подход к стентированию бифуркационных стенозов коронарных артерий, основанный на результатах коронарной ангиографии и комплексного внутрисосудистого метода исследования.

выводы

1. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и измерение фракционного резерва кровотока безопасные методы внутрисосудистой диагностики достоверно не увеличивающие лучевую нагрузку, объем контрастного вещества, летальность и частоту интраоперационных осложнений. Успех выполнения комплексного внутрисосудистого исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий 93,3%.

2. Комплексное внутрисосудистое исследование (внутрисосудистое ультразвуковое исследование и измерение фракционного резерва кровотока) является высокоинформативным способом диагностики бифуркационных стенозов коронарных артерий позволяющий уточнить результаты коронарной ангиографии при выборе оптимальных размеров стента и определении функциональной значимости стеноза в устье боковой ветви.

3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволило оптимизировать результаты стентирования магистральной артерии бифуркации: увеличить площадь просвета в стентах основной группы на 31,2% и снизить частоту клинически значимого рестеноза в отдаленном периоде на 9,3% (р < 0,05).

4. Измерение фракционного резерва кровотока при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий ограничило показания к эндоваскулярному вмешательству на боковых ветвях: уменьшило частоту выполнения ангиопластики и стентирования устья боковой ветви на 74,0 и 48,8% соответственно (р < 0,05).

5. Алгоритм эндоваскулярного вмешательства на бифуркационных стенозах коронарных артерий под контролем комплексного ангиографического и внутрисосудистого исследования включает в себя: стентирование магистральной артерии бифуркации в соответствии с внутрисосудистыми ультразвуковыми критериями «оптимальной имплантации» стента; выполнение избирательного вмешательства на устье боковой ветви по результатам измерения фракционного резерва кровотока.

6. Применение внутрисосудистых методов исследования при стентировании бифуркационных стенозов коронарных артерий уменьшило: частоту интраоперационных осложнений с 20,9 до 7,1%; количество пациентов с положительным тропонином в раннем послеоперационном периоде с 64,3 до 7,1%; необходимость повторных вмешательств с 13,9 до 2,4% и частоту неблагоприятных кардиальных событий (MACE) с 20,9 до 7,2% в отдаленном периоде наблюдения (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стентирование магистральной артерии бифуркации выполнять под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования: при выборе оптимального диаметра стента ориентироваться на дистальный референсный диаметр магистральной артерии бифуркации; оценку непосредственного результата стентирования проводить по критериям «оптимальной имплантации» стента.

2. Рекомендуемые внутрисосудистые ультразвуковые критерии1 «оптимальной, имплантации» стента магистральной артерии бифуркации: полное прилегания стента к стенке артерии по всей длине стеноза; индекс симметричности расправления стента более 0,7; значение минимальной площади просвета в стенте не менее 70% от площади референсного сегмента артерии.

3. При выявлении факторов риска« неоптимальной имплантации стента выполнять постдилятацию в стенте коротким баллоном высокого давления, несмотря на удовлетворительный ангиографический результат.

4. Для определения функциональной значимости стеноза устья боковой ветви проводить измерение функционального резерва кровотока.

5. При выраженном ангиографическом сужении устья боковой ветви и значении фракционного резерва кровотока более 0,75 не увеличивать объем эндоваскулярного вмешательства и не выполнять ангиопластику и стентирование устья боковой ветви, несмотря на степень остаточного стеноза.

6. Для безопасного и функционально достаточного эндоваскулярного вмешательства на устье боковой ветви стремиться не к полному восстановлению просвета, а к достижению величины фракционного резерва кровотока 0,75.