Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Результаты повторных операций при рецидиведисфагии у больных нейромышечными заболеваниями пищевода

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ТЕРНОШЛЬСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ Р " " д л ім. І.Я.Горбачевського

РГ Б ОЙ

.і На правах рукопису

^ І Сіі і,..,. /

ТОФАН ПЕТРО ІВАНОВИЧ

РЕЗУЛЬТАТИ ПОВТОРНИХ ОПЕРАЦІЙ ПРИ РЕЦИДИВІ ДИСФАГІЇ В ХВОРИХ З НЕЙРОМ’ЯЗЕВШИИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ СТРАВОХОДУ

(14.01.03 — Хірургія)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тернопіль — 1997

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в науковому центрі хірургії РАМН і в Тернопільській медичній академії ім.ІіШарйачевського МОЗ України

Науковий керівник: чл.-кор. РАМН, заслужений діяч

науки Росії, доктор медичних наук, професор ЧЕРНОУСОВ Олександр Федорович

Офіційні доктор медичних наук,

опоненти: професор

БАГІРОВ Мамед Мансурович

доктор медичних наук, професор КУРКО Віталій Сергійович

Провідна установа: інститут клінічної та

експериментальної хірургії АМН України (м.Київ)

Захист дисертації відбудеться “ 27” 3^ 1997 р. 0

^Ч годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.12.04.01 при Тернопільській медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (282001, Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці академії за адресою: Тернопіль, вул. Руська, буд. 12.

Автореферат розісланий “_26” тра&кА 1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, професор , О.М. КІТ

Актуальність теми. Лікування рецидиву дисфагії після оперативного втручання з приводу нейром'язевих захворювань стравоходу до останнього часу залишається складною і до кінця не вирішеною проблемою хіругії (Б.В.Петровекий и соавт., 1983; В.И.Булыгин, В.И.Стежкин и соавт., 1993; А.Ф.Черноусов и соавт., 1997, ЛЛ.Ковальчук і співавт., 1997).

За даними ПЛАзарова (1988), А.СЕрмолова, СЛДжум-баєва і соавт. (1994); Еекеїе К еі аі. (1992); Оггуу С. еі аі. (1994) частота рецидиву дисфагії наступає у 25—30 % хворих, а повторні хірургічні втручання виконуються у 12—17 %. Більшість авторів вважають, що незадовільні результати лікування нейром’язевих захворювань стравоходу в основному пов'язані з розвитком післяопераційного периезофаге-ального фіброзу (Caget В., Гекеїе Е., 1991; Біхеіїг еі аі.,

1991), грубою оперативною технікою (Б.И.Мирошников, М.П.Корольов и соавт., 1994; ИЛКролевец, Д.И.Демин, 1996), роззитком реф.тюкс-езофагіту (О-ВГалимов, В.Н.Прудникор., 1992; П.А.Каннщев и соавт., 1994), а також з неадекватним вибором методу хірургічного лікування.

А.Ф.Черноусов и соавт. (1978) встановили, що кардіоспазм виникає внаслідок дискоординації стравохідно-карді-ального рефлюксу, значного підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера з однієї сторони і порушення його розслаблення з іншої сторони. При ахалазії тонус сфінктера знаходиться в межах норми (19—20 мм рт. ст.) або знижений, проте при цьому повністю відсутній рефлекс розслаблення кардії. Власне це і повинно враховуватися при виборі

З

методу оперативного втручання. Проте існуючі способи лікування цих захворювань залишаються недосконалими (М.Б. Скворцов и соавт., 1991; В.Т. Зайцев.и соавт., 1995).

Дані літератури про повторні операції при кардіоспазмі і ахалазії малочисельні, а кількість наведених клінічних спостережень — невелика. Поряд з цим, до останнього часу немає єдиної думки щодо тактики і вибору методу оперативного лікування цих хворих. З огляду на це, вдосконалення існуючих та розробка нових методів хірургічного лікування рецидиву дисфагії у хворих з нейром'язевими захворюваннями стравоходу є досить актуальною і перспективною проблемою.

Мета дослідження.

Покращити результати лікування хворих з рецидивом дисфагії після оперативних втручань з приводу нейром’язе-вих захворювань стравоходу на основі використання нових методів діагностики і диференційного підходу до вибору методу операції в залежності від морфофункціонального стану стравоходу.

Для досягнення вказаної мети ми поставили перед собою наступні завдання:

1. На основі даних літератури і власних клінічних спостережень вивчити причини рецидиву дисфагії після оперативних втручань з приводу нейром'язевих захворювань стравоходу.

2. Уточнити клініку і вдосконалити діагностику рецидиву дисфагії після оперативних втручань при даній патології.

3. Розробити показання до вибору методу лікування хворих з рецидивом дисфагії на основі даних клінічного пе-

ребігу та морфофункціонального стану стравохід но-карді-ального переходу.

4. Розробити нові та вдосконалити існуючі способи оперативного лікування кардіоспазму і ахалазії стравоходу.

5. Оцінити ефективність запропонованих способів оперативного лікування рецидиву дисфагії на основі вивчення безпосередніх і віддалених результатів повторних операцій.

Наукова новизна

Вперше на основі клінічних спостережень виявлено основні причини, вивчено особливості клітки і вдосконалено діагностику рецидиву дисфагії після операцій з приводу нейром’язевих захворювань стравоходу. Встановлено, що основними причинами дисфагії після операцій з приводу нейром'язевих захворювань є неадекватна г.іотомія, формування рубцевих зрощень навколо дистального відділу стравоходу, розвиток рефлюкс-езофагіту, груба оперативна техніка та нехтування езофагофундогоіікацією.

На основі клінікорентгенологічного, ендоскопічного, ен-доезнографічного, езофагоманометричного способів дослідження та визначення рН і стану регіонарного кровобігу стін.-:и стравоходу, розроблені показання та обгрунтовані нові і вдосконалені існуючі способи оперативного лікування рецидиву дисфагії.

Теоретичне значення результатів дослідження.

Проведене вивчення клінічного перебігу рецидиву дисфагії, залежно від об'єму і якості попередньо виконаного оперативного втручання, а також використання нових методів діагностики дали можливість виявити нові патогенетичні механізми захворювання та обгрунтувати ефективні

способи лікування в кожному конкретному випадку хвороби.

Практичне значення результатів дослідження.

1. Розроблений оптимальний комплекс діагностичних методів для виявлення рецидиву дисфагії, який включає поліпозиційне рентгенологічне дослідження, ендоскопічну сонографію, езофагоманометрію, рН-метрію та визначення регіонального кровобігу стінки стравохідно-кардіального переходу.

2. Визначені чіткі показання до консервативного та оперативного лікування рецидиву кардіоспазму та ахалазії.

3. Розроблені нові та вдосконалені існуючі способи оперативного лікування рецидиву нейром'язевих захворювань стравоходу.

4. Доведено, що найбільш ефективною операцією при рецидиві дисфагії є вирізання рубцевої тканини з розправленням стравоходу і фундоплікацією (неповною) або фундорафією. Коли неможливе проведення цих оперативних втручань, обгрунтованою слід вважати резекцію кардії і нижньої третини стравоходу з накладанням клапанного езо-фагогастроанастомозу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Запропонована тактика лікування хворих з рецидивом дисфагії після хірургічного втручання і методи операцій використовуються у торакальних відділеннях клініки шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського і Рівненської обласної лікарні.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали дисертаційної роботи викладені на:

— Всесоюзній конференції «Рефлюкс-езофагіт» (Москва, 1986);

— спільній науковій конференції відділень хірургії стравоходу і шлунка, печінки і жовчевих шляхів та рентгенорадіологічного відділу Всесоюзного наукового центру хірургії АМН СРСР 1989 року,

— Всеукраїнському симпозіумі хірургів (Тернопіль,

1992);

— обласній науково-практичній конференції “Нові методи діагностики лікування і профілактики” (Тернопіль, 1993, 1995, 1996);

— міжкафедральній конференції кафедр шпитальної, факультетської, загальної хірургії лікувального факультету, кафедри хірургії ФПО Тернопільської медичної академії ІМ.І.Я Т орбачевського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано чотири наукові роботи, три з яких статті у фахових періодичних виданнях, одна — у матеріалах наукової конференції.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 143 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, чотирьох розділів, заключен-ня, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 202 джерела. Робота ілюстрована 21 малюнком і 15 таблицями.

Декларація конкретного особистого внеску автора у розробку основних положень дисертації. Ідея даного дослідження належить особисто авторові. Усі дослідження виконані автором особисто. 60 % обстежених хворих були оперовані за участю автора.

Розроблено та впроваджено нові антирефлюксні операції при повторних оперативних втручаннях. Автор особисто провів аналіз отриманих результатів, сформулював вис-

новки та основні положення, що виносяться на захист, розробив практичні рекомендації, що виходять із результатів дослідження. У спільних друкованих роботах автору належить більше 75 % ідей та розробок.

Основні положення, що виносяться на захист.

1. Найчастішими причинами рецидиву фисфагії, що виникає після оперативних втручань з приводу нервово-м'я-зевих захворювань стравоходу є неадекватна міотомія, формування рубцевих зрощень навколо дистального відділу стравоходу, рефлюкс-езофагіт, груба оперативна техніка та нехтування антирефлюксними операціями.

2. Для оцінки ступеня порушення прохідності стравоходу після первинних операцій з приводу нейром'язевих захворювань слід використовувати комплекс діагностичних методів, що включає поліпозиційне рентгенологічне дослідження, ендоскопічну сонографію, езофагоманометрію, рН-метрію та визначення регіонального кровобігу стінки стравоходу.

3. Хворим з важким рефлюкс-езофагітом, що не піддається консервативному лікуванню, а також у пацієнтів з рубцевими стриктурами стравоходу і кардії та при неадекватній міотомії і відсутності ефекту від бужування чи дилятації обгрунтовані та визначені найбільш ефективні способи оперативного лікування.

4. При ішемії стравохідно-кардіального переходу І—II ступеня оптимальною повторною операцією є висічення рубцевої тканини навколо стравоходу, реміотомія і антиреф-люксна корекція кардії. При ішемії III ступеня показана резекція стравохідно-кардіального переходу з формуванням антирефлюксного езофагогастроанастомозу.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія дослідження.

В основу роботи покладено результати обстеження 57 хворих з рецидивом дисфагії після нейро-м'язевих захворювань стравоходу, що знаходились на лікуванні в відділенні хірургії стравоходу і шлунка Московського наукового центРУ хірургії АМН Росії і кафедри шпитальної хірургії Трено--пільської медичної академії з 1983 по 1996 роки.

Із 57 обстежених хворих чоловіків було 33 (57,9 %), жінок 24 (42,1 %). Вік хворих коливався від 14 де 72 років. Для проведення аналізу результатів лікування нами використовувались карти стаціонарних хворих та була розроблена спеціальна карта обстеження. У ній фіксувались дані, що відображають клінічний перебіг захворювання і комплекс необхідних методів дослідження хворих з рецидивом дисфагії після первинних операцій з приводу нейро-м'язевих захворювань стравоходу. Крім цього для вивчення віддалених результатів додатково була розроблена анкета.

Основні результати дослідження.

При аналізі клінічної картини даного захворювання ми відмітили, що основними його проявами були болі за грудиною і дисфагія, які виявлені у всіх обстежених хворих. У більшості з них виявляли загальну слабість, похудання, печію, відрижку, зригування їжі. У п'яти пацієнтів однією з основних скарг була «мелена», яку можна пояснити за рахунок ерозивно-виразкового рефлюкс-езофагіту та періодичними кровотечами з слизової оболонки стравоходу. В цілому, ми відмітили, що у більшості хворих даної групи було поєднання двох і більше основних скарг, Ступінь вираженості цих симптомів в основному залежав від комбінації функціо-

нальних і органічних змін у стравоході, тобто від спазму його м’язів або ураження органу, спричиненого рубцюванням стравоходу внаслідок попередніх операцій, чи рефлюкс-езофагітом, ускладненим пептичною стриктурою. В одного пацієнта стенозування стравоходу і кардії було зумовлене раковим процесом. Ці дані свідчать про те, що встановити діагноз у даної групи хворих не так важко, оскільки в анамнезі в них є дані, що вказують на перенесену операцію з приводу нейро-м'язевого захворювання. Проте, щоб відрізнити органічний і функціональний компоненти дисфагії, а звідси вибрати найдоцільніший метод оперативного втручання, майже завжди необхідно проводити додаткові методи дослідження: рентгенологічне, ендоскопічне обстеження, ендоскопічну сонографію, езофагоманометрію,- рН-метрію, а також визначення кровобігу стінки стравоходу.

Рентгенологічне дослідження, практично дає повну уяву про прохідність стравоходу, стан його слизової оболонки, моторики і т.д., і його слід вважати основним методом діагностики рецидиву дисфагії. Це обстеження було виконане у всіх 57 пацієнтів, у тому числі і у хворої після екстерпації стравоходу за Добромисловим-Тореком. У цієї хворої дане досліження було проведене через гастросто-му з метою визначення функції шлунка для вирішення питання можливості виконанння езофагопластики. Під час рентгенологічного дослідження стравоходу у цих хворих виявлено ряд ознак, характерних для даної патології. Перш за все — це розширення стравоходу різного ступеня (від 3,5 до 10 см), наявність рідини і слизу, відсутність газового міхура шлунка, конічне звуження стравоходу в абдомінальному відділі і затримка барію в ньому від 10 до 10

50 хвилин. Крім цього, у 12 пацієнтів виявлено рефлюкс вмісту шлунка в стравохід. Усі пацієнти були раніше оперовані, в них були виявлені різні рентгенологічні ознаки попередніх операцій, а саме: злуковий процес у ділянці кардії і периезофагеальній ділянці, деформація шлунка та лівого купола діафрагми. У частини хворих рентгенологічне дослідження дало змогу виявити супутню патологію: наддіафрагмальний дивертикул стравоходу — у трьох, виразку абдомінального відділу стравоходу — у чотирьох, а ще в чотирьох хворих була виявлена карді-альна грижа стравохідного отвору діафрагми та в одного

— параезофагеальна грижа. В одному випадку вдалось діагностувати виразку шлунка, а ще в одного хворого — пострезекційну пептичну виразку гастроентероанастог/ озу. Як діагностичну знахідку слід трактувати хондрога-мартому лівої легені, виявлену ще в одного пацієнта. Після проведеного аналізу рентгенологічних досліджень пептичні стриктури стравоходу були виявлені у 18 хворих, рубцеві

— в 15, а рецидив кардіоспазму — в 21 хворого. Ще у трьох хворих була відмічена стриктура етравохідно-шлун-кового анастомозу після резекції нижньої третини стравоходу і кардії.

Отже, можна вважати, що рентгенологічне дослідження є важливим і основним методом діагностики рецидиву дисфагії, оскільки дає можливість не тільки встановити основний діагноз, але і виявити цілий ряд супутніх захворювань, які повинні бути усунені при лікуванні основної патології. Проте, дане дослідження не завжди дає змогу виявити чітку різницю між дійсним рецидивом захворювання, пептичною і рубцевою стрик-

турами стравоходу. У таких випадках до стовірним методом може бути ендоскопічне дослідження.

Ендоскопічна оцінка виявлених змін, з урахуванням даних дослідження біопсійного матеріалу дає найбільш повне уявлення про патологічний процес в стравоході. Ендоскопія була виконана у 46 хворих. При цьому через виражені рубцеві зміни в абдомінальному відділі стравоходу і кардії в 12 з них провести ендоскоп у шлунок не вдалось. Цей метод дослідження дав змогу виявити у 14 хворих пептичну, а в 12 — рубцеву стриктури стравоходу. Для більш повної інформації про стан стінки стравоходу нами у семи хворих проведено ендоскопічну соног-рафію. При цьому у чотирьох хворих з рецедивом аха-лазії, стінки стравоходу були 3—3,5 мм. Після наповнення стравоходу водою (80—90 мл) стінка його була деформована, особливо в дистальному відділі — за рахунок периезофагеального злукового процесу. У трьох хворих крім стонченої стінки, були виявлені малі ерозії слизової стравоходу. Отже, за допомогою ендоскопічної соног-рафії можливо виявити патологічні зміни стінки стравоходу і периезофагеальної ділянки. У 17 хворих з невира-женими дисфагічними розладами для верифікації діагнозу проводили езофагоманометрію.

Через виражені рубцеві звуження езофагокардіаль-ного переходу не вдається провести езофагоманометрич-ний зонд у шлунок. Така ситуація виникла у 15 пацієнтів. При езофагоманометрії вії хворих зареєстровано підвищений тиск у стравоході — від 20 до ЗО мм рт. ст. Це вказує на дійсний рецидив захворювання. У всіх 15 хворих, котрим не вдалось провести езофагоманометричний

зонд у шлунок, зареєстровано ослаблену моторику стравоходу. У семи з 17 пацієнтів під час езофагоманометрії було виявлено затікання шлункового вмісту в стравохід.

Оскільки в більшості хворих даної групи основним показом до повторної операції є рефлюкс-езофагіт для визначення тактики хірургічного лікування (доповнювати операцію різними варіантами ваготомії чи ні), велике значення має визначення кислотопродукуючої функції шлунка. На жаль, у багатьох пацієнтів це дослідження через виражений рубцевий процес у зоні первинної операції, або через стенозуючий рефлюкс-езофагіт виконати не вдалось. У семи з 11 пацієнтів при даному дослідженні була виявлена гіперацидна реакція (pH 1,5—1,8), причому в трьох — з порушенням функції злужнення в антральному відділі. Ці дані були враховані при виконанні повторного хірургічного втручання.

Важливе місце в обстеженні стравоходу займає визначення регіонарного кровобігу стінки стравоходу. Дослідження, проведені за кліренсом водню, у дев'яти хворих з рецидивом дисфагії свідчить про те, що швидкість кровобігу була значно нижчою, ніж в контрольній групі (30,2 %, Р<0,001). Найнижчі показники кровобігу відмічені у чотрьох хворих з пептичними стриктурами стравоходу (12,2—16,4 мл/хв-100). Ці дані необхідно враховувати при виборі методу та об'єму повторного хірургічного лікування рецидиву нейро-м’язевого захворювання стравоходу.

Про те, що повторна операція при будь-якій патології є складним завданням, знає кожен хірург. У наших 57 хворих було виконано 78 різних повторних оперативних втручань. У 21 хворого з приводу даного за

хворювання було виконано більше двох операцій. Аналіз наших спостережень ми провели з врахуванням раніше проведених первинних оперативних втручань, котрими були: у 17 пацієнтів — операція Б.В.Петровського, у 11

— Геллера, у восьми — Гейровського, у семи — Мікул-іча, у чотирьох пацієнтів первинно була зроблена операція Геллера-Колєсова, у двох — резекція кардії і нижньої третини стравоходу, ще у двох — висічення злук у ділянці кардії і по одному пацієнту відповідно — операція Марведеля-Венделя, Добромислова-Торека, алкоголізація нервів стравоходу, єюностомія, зашивання перфорації стравоходу після кардіодилятації. ІЦе в одного хворого характер первинної операції залишився невідомим. З 57 хворих у 11 первинна операція була проведена в відділенні хірургії стравоходу і шлунка наукового центру АМН Росії, у дев'яти хворих — у клініці шпитальної хірургії Тернопільської медичної академії. Аналіз проведених первинних операцій, після яких виникла необхідність у повторних оперативних втручаннях, свідчить про те, що до останнього часу при даній патології не існує ідеального оперативного втручання, яке гарантувало 6 від рецидиву.

При співставленій даних обстеження і з врахуванням протоколів повторних оперативних втручань, встановлені основні причини незадовільних результатів хірургічного лікування: а) важкий рефлюкс-езофагіт у 26 хворих, з яких у восьми він був зафіксований після операції Б.В.Пе-тровського, у семи - Гейровського, у п'яти - Геллера, у трьох - Геллера-Колєсова, у двох - після резекції нижньої третини стравоходу і кардії, а у одного - після опе-

рації Мікуліча; б) розвиток рубцевої стриктури в місці первинної операції послужив причиною повторних втручань у 18 хворих: у дев'яти після операції Б.В.Петровсь-кого, у трьох - Геллера, у чотирьох - після втручань за Геллером-Колєсовим, Мікулічем, Гейровським і Марве-делем-Венделем по одному пацієнту відповідно. В одного хворого рубцювання в ділянці кардії виявлено після висічення злук, а ще в одного - після невідомого оперативного втручання; в) у 11 пацієнтів причиною повторної операції стала невиконана або неадекватно зроблена міото-мія, у дев'яти з них в силу специфіки первинної операції (операція Мікуліча, алкоголізація нервів стравоходу, зашивання перфорації стравоходу після кардіодилятації, і вирізання злук у ділянці кардії) вона не була виконана взагалі. У двох пацієнтів подібні заходи були неадекватними після операції Геллера. В одного хворого з рецидивом дисфагії, що розвинулась після операції Геллера, під час повторного оперативного втручання виявлено рак кардії IV стадії з переходом на стравохід, який не був діагностований у доопераційному періоді Ще в однієї пацієнтки повторна операція — екстерпація стравоходу — була виконанапри раку стравоходу, що підтвердився гістологічним дослідженням видаленого органа. Хворій була виконана колое-зофагопластика.

З 17 хворих після первинної операції Б.В.Петров-ського, у 14 виконана одна повторна операція, в одного — дві операції, а ще в одного — чотири операції. Ми відмітили, що у 14 хворих, котрим повторна операція була доповнена антирефлюксною корекцією, потреби в наступних операціях не було. 3 11 хворих після первинної опе-

рації Геллера у 10 виконана одна повторна операція і лише в одного пацієнта після повторної операції виникла потреба в ще одній операції — пілоропластиці. Причиною цьому були порушення евакуації з шлунка, очевидно пов’язані з двобічною ваготомією. З восьми хворих після операції Гейровського у шести пацієнтів була виконана одна повторна операція, а у двох — три, причому в цих двох хворих повторні операції були виконані в інших лікувальних закладах і на нашу думку були необгрунтованими (“н-теростомія за Ру і ревізія грудної порожнини відповідно), надалі у нас одному з них була зроблена резекція нижньої третини стравоходу і кардії з фундоплікацією (потілі закриття ентеростоми), а іншому після ще однієї операції — ревізії анастомозу через просвіт шлунка — роз’єднання езофагофундоанастомозу, вирізання виразки стравоходу та фундоплікація.

На основі приведеного аналізу клінічних спостережень можна зробити висновок про те, що лікування хворих з нейро-ь'.'язевою патологією повинно проводитись лише в спеціа гпзованих відділеннях хірургами високої кваліфікації. З семи пацієнтів оперованих повторно з приводу проведеної операції Мікуліча, двом потрібна була третя операцій, а одному — і четверта. У двох хворих третя і четверта операція були виконані після невдалої операції Гейровського. Ми вже раніше неодноразово підкреслювали і ще раз робимо на цьому акцент, що операція Гейровського не повинна виконуватись ні як первинна, ні як повторна. При первинній операції Гелле-ра-Колєсова, виконаної в чотирьох хворих, повторна операція проведена в трьох пацієнтів, а в одного проведена 16

резекція нижньої третини стравоходу і кардії. У двох пацієнтів після первинної резекції кардії і нижньої третини стравоходу виникла необхідність у проведенні реконструкції анастомозів з фундорафією або гастропліка-цією. У семи хворих первинні операції були патогенетично не обгрунтовані: у чотирьох — виконана одна повторна операція, а у трьох — дві.

Аналіз результатів лікування даної групи хворих був зроблений відповідно до виконаних повторних операцій. Ми розділили результати лікування на добрі, задовільні і незадовільні. Критеріями такого поділу були: відсутність будь-яких скарг, а відповідно і будь-якого лікування — добрий результат, інструментальне розширення стравоходу і кардії або антирефлюксна терапія — задовільний результат, чергове оперативне втручання — незадовільний результат. Розділивши досліджувану групу хворих за такими критеріями, ми отримали наступні дані: з 36 обстежених у віддаленому періоді (від 1 до 22 років спостережень) добрий результат зафіксовано в 19, задовільний - у 13 і незадовільний — у чотирьох пацієнтів.

Після співставлення віддалених результатів лікування з характером останньої операції, виконаної нашим пацієнтам, ми прийшли до висновку, що найкращим повторним оперативним втручанням при даній патології є вирізання рубцевої тканини або рубцевого блоку навколо абдомінального відділу стравоходу і кардії з реміотомією (або без неї) з обов’язковою ан-тирефлюксною корекцією кардії — езофагофундора-фією або фундоплікацією. Коли ж виконати таку операцію неможливо, тоді краще проводити резекцію

кардп і нижньої третини стравоходу з клапанним езо-фагогастроанастомозом. Можливо, з часом і при накопиченні досвіду в даній галузі хірургії, в лікуванні даної категорії хворих можуть бути внесені певні зміни, але цьому може сприяти тільки зосередження хворих у висококваліфікованих лікувальних закладах, що займаються цією проблемою.

ВИСНОВКИ

1. Основними причинами дисфагії після оперативних втручань з приводу нейром’язевих захворювань є важкий рефлюкс-езофагіт, часто ускладнений пептичною стриктурою, рубцевим блоком або рубцевими зрощеними навколо стравоходу, неадекватною міотомією і раком стравоходу чи кар дії, як вторинним захворюванням.

2. Найважливішими діагностичними обстеженнями при даній патології необхідно вважати рентгенологічний метод, ендоскопію і ендосонографію, езофагоманометрію, шлункову рН-ме-’рію і дослідження кровобігу стінки стравоходу.

3. Повторне оперативне втручання слід рекомендувати хворим з важким рефлюкс-езофагітом, що не піддається консервативному лікуванню, а також пацієнтам з рубцевими стриктурами стравоходу і кардії та при неадекватній міо-томії, якщо не вдалося виконати бужування чи дилятацію.

4. Оптимальною повторною операцією у даної категорії хворих є вирізання рубцевої тканини чи рубцевого блоку навколо стравоходу в зоні операції, реміотомія, при необхідності — з антирефлюксною корекцією кардії за типом езо-фагофундорафії або неповної фундоплікації.

5. У випадках раніше виконаної неадекватної кардіомі-отомії оптимальною є повторна операція Геллера з езофаго-фундорафією.

6. Оптимальною повторною операцією при нейром'язе-вих захворюваннях стравоходу є вирізання рубцевої тканини з розправленням стравоходу і пластикою кардії в анти-рефлюксних варіантах (при необхідності з реміотомїєю) або резекція кардії і нижньої третини стравоходу з клапанним езофагогастроанастомозом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Повторні операції у хворих з рецидивом дисфагії показані при неефективності правильно проведених курсів кардіодилятації, коли неможливо провести бужування або дилятацію через виражені рубцеві зміни в зоні операції, розвиток важкого рефлюкс езофагіту і обгрунтованії! підозрі на рак стравоходу або кардії.

2. Для вирішення питання про об’єм оперативного втручання у хворих з рецидивом дисфагії, що виникла після оперативних втручань з приводу ахалазії стравохідно-кард-іального переходу, поряд з даними клінічного і рентгенологічного обстеження необхідно враховувати результати ен-досонографії, рН-метрії і стан регіонарного кровобігу.

3. Найоптимальнішими повторними оперативними втручаннями при нейром’язевих захворюваннях стравоходу є езофагокардіопластичні операції в антирефлюксному варіанті (передня езофагокардіоміотомія з неповною фундоплі-кацією або фундорафією) або вирізання рубцевої тканини з розправленням стравоходу і фундоплікацією або фундора-

19

фією, а при неможливості їх виконання — резекція кардії і нижньої третини стравоходу з клапанним езофагогастро-анастомозом.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Повторные хирургические вмешательства при рецидиве кардиоспазма и ахалазии кардии // Грудная хирургия. — 1985. — № 4. — С. 86—90. (Соавт. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А.).

2. Повторные операции при рецидиве дисфагии у больных с нейромышечными заболеваниями пищевода // Грудная хирургия. — 1986. — № 6. — С. 65—68. (Соавт. Черноусов А.Ф., Андрианов ВА,).

3. Клінічні аспекти регіонарного кровобігу страходу, шлунка і дванадцятипалої кишки // Вісник наукових досліджень. — 1997. — № 2—3. — С. 44—46. (Співавт. Ковальчук Л.Я., Маланчук СЛ., Береговий О .В., Худзик О.М., Стойко Б.В.).

4. Рефлюкс-эзофагит как причина повторных операций при нейромышечных заболеваниях пищевода // Рефлюкс-эзофагит: Тез. Всес. конф. по рефлюкс-эзофагиту (25—26 июня, г. Москва) — Москва. — 1986. — С. 85—86, (Соавт. Андрианов В.А., Нарлыева А.).

SUMMARY

Tofan P.I. Repeated operations results in recurrent dysphagia in patients with neuromuscular esophageal diseases. The manuscript of the dissertation to a scientific degree of the candidate of medicine in surgery - 14.01.03. Ternopol Medical Academy. Ternopol, 1997.

The clinical research work is presented. Parts of it were published in 3 articles. Data concerning surgical interventions performed for a second time in 57 patients with recurrent dysphagia after surgery for achalasia of the cardia and cardiospasm were studied. The patients were under observation from 1963 to 1986.

Main causes of dysphagia recurrence are pointed out. Indications for repeated operations and their optimum variants are determined.

АННОТАЦИЯ

' Тофан ПЛ. Результаты повторных операций при рецидиве дисфагии у больных нейромышечными заболеваниями пищевода. Рукопись диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03-хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского. Тернополь, 1997.

Защищается четыре научные работы, в которых представлены результаты лечения 57 больных с рецидивом ней-ро-мышечных заболеваний пищевода, потребовавших повторных оперативных вмешательств. Установлено, что основны-

ми причинами рецидива дисфагии является: рефлюкс-эзофагит, развитие рубцевого блока, неадекватная миотомия, грубые оперативные вмешательства, рак пищевода или кар-дии как вторичное заболевание. При анализе клинического материала обоснован дифференцированный подход к выбору метода повторного хирургического вмешательства в зависимости от морфо-функционального состояния пищевода, что позволило значительно улучшить результаты лечения.

Ключові слова: дисфагія, нейром’язеві захворювання стравоходу, рецидиви, повторні операції.