Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Результаты лечения и прогноз больных раком почки с метастазами в головной мозг

о

На правах рукописи

Волкова Мария Игоревна

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в НИИ Клинической Онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.Б. Матвеев

доктор медицинских наук, профессор В.А. Лошаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Асламазов доктор медицинских наук, профессор С.И. Ткачев

Ведущая организация:

Московский НИ онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ РФ

Защита состоится «_» _ 2002 года на заседании

специализированного совета (К.001017.01) Российского онкологического научного центра

им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Ю.А. Барсуков

рббО (.95. 4л*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Частота метастазирования рака почки в головной мозг, по данным большой серии аутопсий, составляет 11% [Hoegler D., 1997]. В 92% случаев при интракраниальной диссеминации почечноклеточного рака диагностируются метастазы за пределами головного мозга [Van der Poel Н. G., 1999].

Больные раком почки с отдаленными метастазами имеют плохой прогноз.

Средняя продолжительность жизни после выявления метастазов составляет

около 8 месяцев [Hoegler D., 1997]. При появлении метастазов в головной мозг

прогноз является крайне неблагоприятным, и без проведения специального

лечения средняя продолжительность жизни с момента появления опухолевых

очагов в центральной нервной системе составляет 1 месяц. Еще недавно

данные больные считались инкурабельными. Им назначалось

симптоматическое лечение, и пациенты быстро умирали от прогрессирования

неврологических проявлений заболевания. Если в случае появления метастазов

рака почки за пределами центральной нервной системы ожидаемая

продолжительность жизни исчисляется несколькими месяцами, то при

появлении метастазов в головной мозг пациенты погибают в течение 3-4 f

недель [Withers H.R., 1988].

Количество лечебных методик, применяемых при диссеминированном раке почки, ограничено. Многими исследователями доказана нечувствительность почечноклеточного рака к химиотерапии. Эффективные иммунотерапевтические комбинации и режимы их применения пока не разработаны.

Рак почки является радиорезистентной опухолью. Однако облучение всего головного мозга при церебральных метастазах почечноклеточного рака

позволяет добиться паллиативного эффекта и увеличить продолжительность жизни этой категории пациентов, в среднем, на 3 месяца. Несмотря на это, большинство больных, получавших паллиативную лучевую терапию, погибает от прогрессирования опухолевого процесса в центральной нервной системе [Wronski М., 1997]. В современной литературе отсутствует единая точка зрения относительно показаний к проведению лучевой терапии пациентам с метастазами рака почки в головной мозг. Окончательно не определены оптимальные режимы фракционирования, разовые и суммарные очаговые дозы [BorgeltB., 1980].

Хирургическое удаление метастазов рака почки из головного мозга позволяет быстро добиться хорошего паллиативного эффекта и увеличить продолжительность жизни этой категории больных. Результаты оперативного лечения церебральных метастазов оценены в небольшом количестве нерандомизированных исследований. В связи с этим, ряд принципиальных вопросов остается нерешенным. В настоящее время окончательно не определены показания к нейрохирургическому вмешательству, его целесообразность у пациентов с множественными метастазами в головной мозг, а также при наличии отдаленных метастазов других локализаций. Е литературе широко дискутируется вопрос о необходимости проведсни; адъювантной лучевой терапии [Kozlowski J.M., 1999; Muracciole X., 1999].

Таким образом, оптимальный метод лечения церебральных метастазо почечноклеточного рака еще не найден. В литературе до настоящего времен не представлено сравнительного исследования результатов хирургическогс лучевого и симптоматического видов лечения больных раком почки метастазами в головной мозг на репрезентативных группах, н сформулированы показания и противопоказания к их применению. Данные факторах прогноза у пациентов с церебральными метастазами скудны противоречивы.

Представленное исследование посвящено изучению результатов симптоматического, лучевого и хирургического лечения больных с метастазами рака почки в головной мозг. Оно выполнено для решения вопросов, по которым до сих пор существуют разногласия, с целью выработки оптимальной тактики лечения данной категории пациентов.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту метастазирования рака почки в головной мозг и определить долю солитарных метастазов этой локализации.

2. Определить показания к хирургическому лечению метастазов рака почки в головной мозг.

3. Оценить роль адъювантной лучевой терапии на область головного мозга после хирургического удаления церебральных метастазов рака почки.

4. Определить показания к проведению лучевой терапии у больных с метастазами рака почки в головной мозг.

5. Определить показания к проведению симптоматического лечения у больных с метастазами рака почки в головной мозг.

6. Оценить выживаемость больных раком почки с метастазами в головной мозг. Провести сравнительный анализ выживаемости и качества жизни больных раком почки с метастазами в головной мозг после хирургического, лучевого и симптоматического лечения.

7. Произвести анализ прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных раком почки с метастазами в головной мозг, и выделить прогностически значимые.

8. На основании проведенного исследования определить оптимальную тактику лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.

Научная новизна.

1. Впервые произведена сравнительная оценка эффективности хирургического, лучевого и симптоматического лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.

2. В результате исследования выработаны показания к хирургическому лечению метастазов рака почки в головной мозг.

3. Доказана эффективность проведения адъювантной лучевой терапии после нейрохирурического вмешательства по поводу церебральных метастазов почечноклеточного рака.

4. Определены показания к повторным нейрохирургическим вмешательствам у больных с местными рецидивами и пациентов с метастазами рака почки другой локализации, появившимися после удаления метастатических узлов из головного мозга.

5. Определены показания к проведению лучевой терапии на область головного мозга у больных почечноклеточным раком с церебральными метастазами.

6. Проанализировано влияние различных факторов на отдаленные результаты лечения и выработаны прогностические. критерии у этой категории больных.

7. Разработана регрессионная модель, позволяющая составит! индивидуальный прогноз больных раком почки с метастазами в roлoвнo^ мозг. Аргументирована тактика лечения больных с метастазам I почечноклеточного рака в головной мозг в зависимости от характеристш интракраниальной опухоли, наличия и степени распространенное» экстракраниальных признаков заболевания и состояния больного.

Практическая значимость.

1. Доказано, что хирургическое удаление метастазов рака почки в головной мозг является наиболее эффективным методом лечения этой категории больных, позволяющим увеличить их выживаемость и улучшить качество жизни.

2. Продемонстрирована возможность выполнения оперативного вмешательства у тщательно отобранной группы пациентов с единичными метастазами в головной мозг и при наличии опухолевых очагов за пределами центральной нервной системы.

3. Доказана эффективность хирургического лечения местных рецидивов и метастазов рака почки в головной мозг другой локализации, развившихся после нейрохирургического вмешательства.

4. Доказано благоприятное влияние адъювантной лучевой терапии на выживаемость оперированных больных раком почки с метастазами в головной мозг.

5. Определены показания к лучевой терапии у пациентов с интракраниальными метастазами рака почки.

6. На основании полученных данных сформулированы рекомендации, которые позволят улучшить результаты лечения больных с церебральными метастазами почечноклеточного рака.

7. Данные, полученные в результате настоящего исследования, могут быть использованы в практике лечения этой категории пациентов.

Апробация работы.

Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании Московского Онкологического Общества 20.09.2001 г., на Европейской школе ю онкологии (Москва, 2001).

Работа апробирована 29 марта 2002 г. на совместной научной конференции хирургического отделения онкоурологии, отделения госпитальной терапии и функциональной диагностики, рентгендиагностического отделения, радиологического отделения, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, 27 таблицами и 7 графиками. Состоит из введения, материалов и методов, результатов, дискуссии, выводов, приложений и указателя литературы, охватывающего 139 названий работ отечественных v зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

С 1974 по 2001 г. в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н Блохина РАМН и Институте Нейрохирургии им. H.H. Бурденко проходили обследование и лечение 2507 больных раком почки. У 94 (3,7%) из них бьш выявлены метастазы в головной мозг. Соотношение мужчин и женщш составило 2,1:1. Средний возраст - 53,5 (от 20 до 69) лет.

Поражение правой почки - у 44 (46,8%), левой почки - у 50 (53,2%) больных. Изолированные интракраниальные метастазы выявлены в 25,5% случаев. У 70 (74,5%) больных метастазы в головной мозг сочетались с метастазами других локализаций. На момент обращения стадия Т расценена как Тх - у 52 из 94 (55,3%), Т1 - у 1(1,1%), Т2 - у 17 (18,1%), ТЗа - у 19 (20,2%), ТЗЬ - у 5 (5,3%) больных; стадия N как Их-у 59 из 94 (62,8%), N0 - у 22 (23,4%), N1 - у 7 (7,4%), N2 - у 6 (6,4%) пациентов; стадия М как МО - у 13 из 94 (13,8%), М1 - у 81 (86,2%) больного.

Нефрэктомия производилось 77 из 94 (81,9%) пациентов. У 70 из 77 (90,9%) больных удаление первичной опухоли являлось первым, у 7 (9,1%) пациентов - вторым этапом хирургического лечения. Удаление метастазов других локализаций было выполнено 18 из 94 (19,1%) пациентов. Все удаленные опухолевые образования имели строение почечноклеточного рака.

В соответствии с основным видом проведенного лечения все больные, включенные в исследование, были разделены на 3 группы: 1 группа -пациенты, которым выполнялось удаление метастазов рака почки из головного мозга; 2 группа - больные, получавшие лучевую терапию на область головного мозга; 3 группа - пациенты, получавшие только симптоматическое лечение.

Хирургическое удаление метастазов рака почки в головного мозг.

Тридцати четырем (36,2%) из 94 больных выполнено хирургическое удаление метастазов рака почки из головного мозга. Синхронные метастазы имели место у 13 из 34 (38,2%), метахронные - у 21 (61,8%) пациента.

Хирургическое вмешательство считалось радикальным при полном удалении всей метастатической опухоли в пределах здоровых тканей, независимо от наличия экстракраниальных опухолевых очагов. В 32 (94,1%) случаях оперативное вмешательство на головном мозге выполнено радикально, в 2 (5,9%) метастазы удалены не полностью.

Один опухолевый узел был удален 26 (76,5%) из 34 пациентов, два - 6 (17,6%), более 2-х - 2 (5,9%) больным. Хирургическое лечение выполнено при

супратенториальных метастазах в 26 (76,5%) из 34, при субтенториальных - в 5 (14,7%), при сочетании супра- и субтенториального поражения головного мозга - в 3 (8,8%) случаях.

Средний минимальный размер удаленных метастатических опухолей составил 24 ± 6 мм, средний максимальный размер - 25 ± 4 мм. Прорастание мозговых оболочек было у одного из 34 оперированных больных.

Семи (20,6%) из 34 пациентов, перенесших удаление метастазов из головного мозга, в послеоперационном периоде проводилась лучевая терапия. В трех случаях производилось адъювантное облучение всего головного мозга, в одном - применялась методика возрастающего фракционирования (5 фракций по 2 Гр, 10 фракций по 2,5 Гр и 3 фракции по 3 Гр до СОД 44 Гр (50 иГр)). В двух случаях применялись РОД 2 Гр в 20 и 24 фракциях до СОД 40 и 48 Гр соответственно. Трем пациентам проводилось адъювантное облучение ложа удаленного метастаза до СОД 58 Гр в 29 фракциях по 2 Гр. Одному пациенту после нерадикального удаления метастаза из среднего мозга было произведено облучение всего головного мозга до СОД 36 Гр в сочетании с облучением зоны резидуальной опухоли до СОД 45 Гр (52 иГр); _

Девяти (26,5%) из 34 больных, которым выполнялось удаление метастазов из головного мозга, в послеоперационном периоде проводилась иммунотерапия (ИТ). Шесть из 9 пациентов получали интрон А (3 млн ЕД/сут подкожно, 10 дней). В трех случаях из 9 проводилась ИТ реафероном по аналогичной схеме. Интервал между курсами лечения составлял 21 день. Среднее количество курсов ИТ равнялось 3 (от 1 до 5 курсов).

Химиотерапию (ХТ) в послеоперационном периоде получали 7 (20,6%) из 34 пациентов. Одному больному проводилась ХТ фторбензотефом (40 мг/сутки через день до суммарной дозы 230 мг), два пациента получали полихимиотерапию с включением 5-фторурацила (15 мг/кг 1 раз в неделю до суммарной дозы 150 мг) и винбластина (6 мг/м2 1 раз в неделю до суммарной дозы 100 мг), два - монотерапию винбластином (6 мг/м2 1 раз в неделю до

суммарной дозы 100 мг) и два - 5-фторурацилом (15 мг/кг 1 раз в неделю до суммарной дозы 150 мг).

Всем больным в послеоперационном периоде назначалась противоотечиая терапия (дексаметазон 8 мг/сут с последующим снижением дозы и диакарб 500 мг/сут)

Облучение головного мозга при интракраииалъных метастазах рака

почки.

Пятнадцати (15,9%) из 94 больных, включенных в исследование, в качестве основного метода лечения проводилась лучевая терапия. У 4 (26,7%) из 15 пациентов метастазы,в головной мозг были выявлены синхронно с первичной опухолью, в 11 (73,3%) случаях - развились через 3 и более месяцев после выявления опухоли почки и экстракраниальных метастазов. У 8 (53,3%) больных был 1, у 2 (13,3%) - 2, у 1 (6,7%) - 3, у 4 (26,7%) - более 3 опухолевых очагов в головном мозге. В 12 (80%) случаях метастазы располагались супратенториапьно, в 3 (20%) имелось сочетание супра- и субтенториального поражений.

Средний максимальный размер интракраниальных метастазов составил 43 ± 5 мм, средний минимальный размер - 24 ± 6 мм. В одном случае имелось прорастание опухолью мозговых оболочек и костей черепа.

В 10 (66,7%) из 15 случаев производилось облучение всего головного мозга. Пяти пациентам проводилось облучение до СОД 30 Гр (ЗбиГр); в трех случаях из 5 применяли 15 фракций по 2 Гр, в двух - 10 фракций по 3 Гр. Двум больным проводили лучевую терапию до СОД 20 Гр (10 фракций по 2 Гр). В одном случае из 5 производилось облучение до СОД 22 Гр в 10 фракциях по 2 Гр, в 1 - до СОД 32 Гр в 7 фракциях по 2 Гр и 6 фракциях по 3 Гр. У одной больной ЛТ была прекращена на СОД 6 Гр (3 фракции по 2 Гр) в связи с резким нарастанием отека головного мозга.

В 5 случаях (33,3%) из 15 проводили облучение всего головного мозга в сочетании с локальным облучением метастаза. Применявшиеся режимы фракционирования приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Режимы фракционирования, РОД и СОД при облучении всего головного мозга в сочетании с локальным облучением метастаза у 5 пациентов.

Больной РОД на весь ГМ РОД на область метастаза СОД на область метастаза СОД на весь ГМ

1 2 Гр х 1 фракция+3 Гр х 9 фракций 2 Гр + 3 Гр х 7 фракций + 4 Гр х 5 фракции 43 Гр (58 иГр) 29 Гр (36 иГр)

2 3 Гр х 9 фракций и 2 Гр х 1 фракция 3 Гр х 5 фракций 44 Гр (54 иГр) 29 Гр (36 иГр)

3 2Грх2фракцин+ЗГр7 фракций 2,5Гр.\2фракции+ЗГр.\7 фракций 51(б2иГр) 25 Гр (30 иГр )

4 2,5 Гр х 12 фракций 2,5 Гр х 8 фракций 50 Гр (57иГр) 30 Гр (36 иГр)

5 2,5 Гр х 16 фракций 2,5 Гр х 7 фракций 57,5 Гр (66 иГр) 40 Гр (45 иГр)

Четырем (26,7%) из 15 больных, подвергнутых лучевой терапии, проводилась ИТ интроном А (3 млн ЕД/сут .подкожно, 10 дней). Интервал между курсами лечения составлял 21 день. Среднее количество курсов ИТ равнялось 3 (от 2 до 4 курсов).

Химиотерапию после окончания лучевой терапии проводили 3 (20%) из 15 пациентов, во всех случаях применялся 5-фторурацил (15 мг/кг 1 раз в неделю до суммарной дозы 150 мг).

Трое (20%) больных на фоне облучения получали тамоксифен (60 мг/сут).

Всем больным во время проведения лучевой терапии назначалась дегидратационная терапия.

Симптоматическое лечение больных раком почки с метастазами в головной мозг.

Сорока пяти (47,9%) из 94 больных, включенных в исследование, проводилась только симптоматическая терапия глюкокортикостероидами. Средняя суточная доза дексаметазона составила 70 мг (от 35 до 90 мг/сут).

Синхронное появление метастазов в головной мозг было у 11 (24,4%), метахронное - у 34 (75,6%) из 45 пациентов этой группы. Один интракраниальный метастаз выявлен в 13 (28,9%), 2 - в 6 (13,3%), более 3-х - в 23 (51,1%) из 45 случаев. Количество опухолевых очагов неизвестно у 3 пациентов. Инфратенториальная локализация метастазов в головной мозг была у 1 (2,2%), супратенториальная - у 22 (48,9%), неуточненная - у 22 (48,9%) больных. Средние размеры метастазов составили 28x19мм.

Четырем (8,9%) из 45 больных, получавших симптоматическое лечение, проводилась ИТ рофероном (3 млн ЕД/сут подкожно, 10 дней). Интервал между курсами лечения составлял 21 день. Среднее количество курсов ИТ равнялось 3 (от 1 до 4 курсов).

Химиотерапию проводили 4 (8,9%) из 45 пациентов, во всех случаях применялся винбластин (6-10 мг/м21 раз в неделю до суммарной дозы 100 мг).

Двое (4,4%) больных получали тамоксифен (60 мг/сут).

Результаты.

Результаты хирургического лечения больных раком почки с метастазами

в головной мозг.

У 18 из 34 (52,9%) пациентов, подвергнутых хирургическому удалению церебральных метастазов рака почки, достигнута полная, у 7 (20,6%) -частичная регрессия неврологических симптомов (в том числе у 1 пациента, оперированного нерадикально). В 4 (11,8%) случаях отмечена стабилизация неврологического статуса (в том числе у 1 нерадикалыю оперированного

пациента). У 4 (11,8%) больных наблюдалось дальнейшее прогрессирование неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Один (2,9%) больной умер от послеоперационных осложнений.

У 13 из 34 (38,2%) пациентов после нейрохирургического вмешательства выявлено прогрессирование заболевания в головном мозге. Средний промежуток времени, прошедший от момента удаления метастаза из головного мозга до прогрессирования, составил 11,2 ± 0,3 месяца (от 2,4 до 18,7 месяца). В 3 из 13 (23,1%) случаев развились местные рецидивы в зоне операции, в 8 (76,9%) - церебральные метастазы другой локализации, у двух пациентов выявлено сочетание местного рецидива с появлением интракраниапьных опухолевых очагов другой локализации.

Всем пациентам, у которых развились рецидивы после удаления метастазов из головного мозга, проводилось только симптоматическое лечение. Четырем из 8 (50%) больных, у которых после удаления метастазов из головного мозга появились интракраниальные метастатические очаги другой локализации, выполнено повторное удаление церебральных опухолей. В одном случае была проведена адъювантная ЛТ на область всего головного мозга. Одному больному в послеоперационном периоде проводилась ИТ интроном А (3 млн ЕД/сут, 1-10 дни, 2 курса с интервалом 21 день). У двух из 4 повторно оперированных больных в дальнейшем вновь было отмечено появление метастазов в головной мозг. Обоим пациентам было выполнено радикальное удаление описанных опухолей. Четырем из 8 больных, у которых после удаления метастазов из головного мозга появились интракраниальные метастатические очаги другой локализации, проводилось только симптоматическое лечение. Одному из двух пациентов, у которых было выявлено сочетание местного рецидива с интракраниапьными опухолевыми очагами другой локализации, была проведена паллиативная JIT на область всего головного мозга. Второй пациент получал только симптоматическое лечение.

Восемь из 34 (23,6%) больных, подвергнутых нейрохирургическому вмешательству, живы; из них 3 (8,9%) - без признаков болезни, 3 (8,9%) - с метастазами в головной мозг, 2 (5,8%) - с метастазами другой локализации при среднем сроке наблюдения 27 (от 5,4 до 62,8) месяцев. Двадцать (58,8%) пациентов умерли: 10 (29,4%) - от интракраниальных проявлений заболевания (в том числе 1 нерадикалыю оперированный пациент), 9 (26,5%) - от экстракраниальных проявлений заболевания (в том числе 1 нерадикалыю оперированный пациент), 1 (2,9%) - от послеоперационных осложнений при среднем сроке наблюдения 21 (от 1 до 64,9) месяц. Шесть (17,6%) больных выбыли из-под наблюдения, в течение месяца после нейрохирургического вмешательства.

График 1.

Выживаемость больных, подвергнутых нейрохирургическому вмешательству, в зависимости от времени появления метастазов в головной мозг.

Ш о

Время появления метастазов

метахронно с первичной опухолью

синхронно с первичной опухолью

Продолжительность жизни (месяцы)

В группе пациентов, которым выполнялось удаление метастазов из головного мозга, медиана выживаемости была недостоверно больше при метахронном развитии церебральных метастазов, чем при их синхронном появлении (29,3 и 21,8 месяца соответственно (р=0,400)) (график 1).

Пациенты с супратенториальной локализацией опухолевых узлов жили недостоверно больше, чем при метастазах, располагающихся в задней черепной ямке, или при сочетании супра- и субтенториапьных очагов (медиана выживаемости 33,6, 21,8 и 17,6 месяца соответственно (р=0,710)).

Медиана выживаемости больных, которым выполнялось удаление более, чем одного метастаза из годовного мозга, составила 11,4 месяца, а в группе пациентов, которым удаляли один интракраниальный очаг - 21,8 месяца (р=0,800).

Преимущество медианы выживаемости было отмечено при интракраниальных метастазах менее 2 см в диаметре по сравнению с опухолевыми очагами большего размера (35,2 и 24,6 месяца соответственно (р=0,277).

В группе больных, которым производилось удаление первичной опухоли, медиана выживаемости составила 24,6 месяца, что недостоверно больше, чем у пациентов, которым опухоль почки не удалялась (11,4 месяца, р=0,115).

Отмечена тенденция к увеличению медианы выживаемости больных, получавших адыовантную лучевую терапию на область головного мозга после удаления интракраниального метастаза, по сравнению с пациентами, которым послеоперационное облучение не проводилось (24,4 и 17,6 месяца соответственно (р=0,08)) (график 2).

Развитие местных рецидивов или метастазов другой локализации в головном мозге после хирургического лечения достоверно на выживаемость не влияло: медиана выживаемости пациентов с интракраниальным прогрессированием составила 24,4 месяц, что недостоверно больше, чем в группе больных без повторного поражения ЦНС (16,6 месяца (р=0,877)).

Среди больных, у которых после удаления метастазов из головного мозга было выявлено развитие местного рецидива или интракраниалыюй метастатической опухоли другой локализации, средняя продолжительность жизни повторно оперированных пациентов была недостоверно больше, чем у больных, которым проводилось консервативное лечение (38,8 и 17,4 месяца соответственно (р=0,867)) (таблица 2).

График 2.

Выживаемость больных, подвергнутых нейрохирургическому вмешательству, в зависимости от проведения адъювантной лучевой терапии на область головного мозга.

Продолжительность жизни (месяцы)

Таблица 2.

Выживаемость больных, которым удаляли метастазы из головного мозга, в зависимости от характеристик интракраниальных очагов и тактики лечения.

Фактор Средняя продолжительность жизни (месяцы) ±а Медиана выживаемости (месяцы) Р

Время появления МГМ* Синхронный Метахронный 23,7 ±4,7 35,3 ±7,5 21,8 29,3 0,400

Локализация МГМ Супратеоториальный Субтенториальный Сочетание 28,6 ±4,6 22,8 ±2,1 17,6 ±0,0 33,6 21,8 17,6 0,710 0,601

Диаметр МГМ >2 см <2 см 30,7 ±5,2 26,1 ±3,1 35,2 24,6 0,277

Количество удаленных узлов Один Более одного 26,7 ±3,2 25,0 ±2,1 21,8 11,4 0,800

Нефрэктомия Выполнялась Не выполнялась 33,6 ±5,5 17,5 ±4,8 24,6 11,4 0,115

Последовательность операций Нефрэктомия + удаление МГМ Удаление МГМ + нефрэктомия 30,5 ±4,3 29,9 ±2,9 29,3 24,6 0,286

Экстракраниальные метастазы Есть Нет 20,5 ±4,5 27,7 ±5,6 21,8 17,6 0,814

Удаление экстракраниальных метастазов Выполняли Не выполняли 42,3 ±4,8 27,1 ±4,2 не достигнута 21,8 0,340

Адъювантная ЛТ Проводили Не проводили 40,5 ±11,7 24,9 ±4,0 24,4 17,6 0,080

Адъювантная иммунотерапия Проводили Не проводили 23,3 ±3,4 29,1 ±5,4 24.4 17,6 0.769

Адъювантная химиотерапия Проводили Не проводили 32,8 ±7,9 28,3 ±5,1 35,2 17,6 0,379

Прогрессирование в головном мозге Да Нет 29.1 ±2,5 25.2 ±3,1 24,4 16,6 0,877

* МГМ - метастазы в головной мозг

Результаты лечения больных с церебральными метастазами рака почки, получавших лучевую терапию на область головного мозга.

На фоне проводимого лечения у всех больных отмечены эпиляция волос и гиперемия кожи головы. В двух случаях из 15 (13,3%) пациенты предъявляли жалобы на значительное усиление головной боли. У одной больной лучевая терапия была прекращена в связи с резким нарастанием отека головного мозга.

У 1 из 15 (6,7%) пациентов, получавших лучевую терапию на область головного мозга, клинически была достигнута полная, у 5 (33,3%) - частичная регрессия неврологических симптомов. В 8 (53,3%) случаях отмечена стабилизация неврологического статуса. У 1 (6,7%) больного наблюдалось дальнейшее прогрессирование неврологической симптоматики на фоне проводимого лечения.

Трое из 15 (20%) пациентов, получавших лучевую терапию, живы с метастазами в головной мозг при среднем сроке наблюдения 6,8 (от 5 до 9) месяца. Двенадцать (80%) больных умерли; из них 11 (73,3%) - от неврологических проявлений заболевания и 1 (26,7%) - от экстракраниального прогрессирования опухолевого процесса при среднем сроке наблюдения 8,5 (от 0,5 до 29,6) месяца.

В группе пациентов, которым проводилась лучевая терапия на область головного мозга, недостоверно большая медиана выживаемости была при метахронном развитии церебральных метастазов, чем при их синхронном появлении (6,2 и 2,5 месяца соответственно (р=0,113).

Пациенты с супратенториальной локализацией опухолевых узлов жили недостоверно больше, чем при метастазах, располагающихся в задней черепной ямке (медиана выживаемости 9,4 и 3,4 месяца соответственно (р=0,096)) (график 3).

График 3.

Выживаемость больных, получавших лучевую терапию на область головного мозга, в зависимости от локализации церебральных метастазов.

Продолжительность жизни (месяцы)

Медиана выживаемости больных с множественными метастазами составила 3,4 месяца, что недостоверно меньше, чем в группе пациентов с солитарными интракраниальными опухолевыми очагами (9,4 месяца (р=0,422)).

Медиана выживаемости больных, которым проводилось облучение всего головного мозга была недостоверно больше, чем в группе пациентов, получавших облучение всего головного мозга в сочетании с локальным облучением области метастаза (6,1 и 5,0 месяца соответственно (р=0,684)) (таблица 3).

Таблица 3.

Выживаемость больных, которым проводилась лучевая терапия на область головного мозга, в зависимости от характеристик интракраниальных очагов и тактики лечения.

Фактор Средняя Медиана Р

продолжительность выживаемости

жизни (месяцы) + а (месяцы)

Время появления МГМ*

Синхронный 3,7 ± 1,4 2,5 0,113

Метахронный 10,6 ± 3,4 6,2

Количество МГМ

Один 12,2 + 1,8 9,4 0,422

Более одного 4,9 ±0,7 3,4

Локализация МГМ

Супратенториальный 11,4 + 3,9 9,4 0,096

Субтенториальный 3,9 ± 1,0 3,4

Нефрэктомия

Выполнялась 9,3 ±2,9 6,1 0,734

Не выполнялась 3,8 ± 0,9 2,5

Экстракраниальные метастазы

Есть 10,9 + 3,4 6,2 0,018

Нет 3,0 ± 1,6 2,5

Тактика лечения

ОВГМ** 9,9 ± 1,9 6,1 0,683

ОВГМ + локальное облучение 7,3 ±0,9 5,0

МГМ

* МГМ - метастазы в головной мозг

** ОВГМ - облучение всего головного мозга

Результаты симптоматического лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.

Симптоматическое лечение привело к кратковременной стабилизации неврологической симптоматики у 7 из 45 (15,6%) пациентов. В 38 (84,4%) случаях на фоне проводимого лечения наблюдалось постоянное ухудшение состояния больных.

Шесть из 45 (13,3%) больных, получавших симптоматическое лечение, живы с метастазами в головной мозг при среднем сроке наблюдения 0,3 месяца. Тридцать шесть (80%) пациентов умерли; 34 (75,6%) - от

неврологических проявлений заболевания, 2 (4,4%) - от экстракраниальных метастазов при среднем сроке наблюдения 4,7 (от 0 до 23) месяца. Трое (6,7%) больных выбыли из-под наблюдения в течение 1 недели после выявления метастазов в головной мозг.

Среди больных, получавших только симптоматическое лечение, отмечено преимущество медианы выживаемости при метахронном появлении метастазов в головном мозге по сравнению с синхронным развитием интракраниальных опухолевых очагов (2,9 и 2,3 месяца соответственно, р=0,261).

Выживаемость больных раком почки с метастазами в головной мозг.

Семнадцать (18,1%) из 94 больных, включенных в исследование, живы; из них 3 (3,2%) - без признаков болезни, 12 (12,8%) - с метастазами в головной мозг, 2 (2,1%) - с метастазами другой локализации. Шестьдесят восемь (72,3%) пациентов умерли: 55 (58,5%) - от интракраниальных проявлений заболевания, 12 (12,7%) - от экстракраниального прогрессирования опухолевого процесса, 1 (1,1%) - от послеоперационных осложнений. Средний срок наблюдения составил 11 (от 0 до 64) месяцев. Девять (9,6%) больных выбыли из-под наблюдения, в среднем, через 1 месяц после окончания лечения.

Средняя продолжительность жизни всей группы больных раком почки с метастазами в головной мозг, включенных в исследование, составила 14,1± 2,1 месяца, медиана выживаемости - 7,03 месяца. Специфическая одно- двух- у пятилетняя выживаемость всех пациентов составила 37,2%, 17,2% и Ъ°А соответственно.

Средняя продолжительность жизни больных, которым выполнялоа удаление метастазов из головного мозга, составила 29,1 ± 4,4 месяца, медиан: выживаемости - 21,8 месяца, что было достоверно больше, чем в группа: пациентов, получавших лучевую терапию и симптоматическое лечение (9 ± 2, и 6,2 месяца и 4,7 ± 0,9 и 2,1 месяца соответственно (р=0,0000). Специфическа

одно- двух- и пятилетняя выживаемость оперированных пациентов составила 72,8%, 43,0% и 8% соответственно. Однолетняя безрецидивная выживаемость группы больных, которым выполняли удаление метастазов из головного мозга, равнялась 61,8%, двухлетняя - 32,4%. Один год пережили 13,5%, два года - 0% облученных пациентов. Однолетняя выживаемость больных, получавших только симптоматическую терапию, равнялась 0% (таблица 4, график 4).

График 4.

Выживаемость больных раком почки с метастазами в головной мозг в зависимости от вида проведенного лечения.

Продолжительность жизни (месяцы)

Таблица 4.

Выживаемость больных раком почки с метастазами в головной мозг в

зависимости от основного вида лечения*.

Группа 1-лешяя выживаемость (%) 2-лешяя выживаемость (%) 5-лешяя выживаемость (%) Средняя продолжительность жизни (месяцы) ± о Медиана выживаемости (месяцы)

Хирургическое лечение (N=34) 72,8 43,0 8,0 29,1 ±4,4 21,8

Лучевая терапия (N=15) 13,5 0 0 9,0 ±2,7 6,2

Симптоматическое лечение (N=45) 0 0 0 4,7 ±0,9 2,1

* - разница результатов достоверна между всеми группами (р=0,0000)

По данным мультивариантного анализа, на прогноз больных раком почки с метастазами в головной мозг достоверно благоприятно влияют (в порядке убывания значимости): метахронное появление метастазов в головной мезг, хирургическое удаление метастазов из головного мозга, удаление первичной опухоли, проведение лучевой терапии как самостоятельного вида лечения и подострое развитие неврологической симптоматики.

Выводы.

1. Частота метастазирования рака почки в головной мозг составляет 3,7% Солитарные метастазы встречаются у 50% больных.

2. Показанием к удалению метастазов рака почки из головного мозга являете? наличие солитарного опухолевого узла, располагающегося вне жизненно важных зон. Больным с хорошим соматическим статусом возможш выполнение удаления нескольких метастатических очагов из головной мозга. Наличие экстракраниальных метастазов при отсутствии признака бурного прогрессирования опухолевого процесса не являете: противопоказанием к удалению метастазов из головного мозга.

3. Повторные нейрохирургические вмешательства оправданы, т.к. улучшают выживаемость при появлении рецидивов в головном мозге.

4. С целью профилактики рецидивов в головном мозге показано проведение адъювантной лучевой терапии на область всего головного мозга.

5. Пациентам с неудалимыми солитарными метастазами рака почки в головной мозг показано проведение лучевой терапии на область всего головного мозга в сочетании с локальным облучением метастаза. Больным с множественными метастазами рака почки в головной мозг показано проведение лучевой терапии на область всего головного мозга.

6. Симптоматическое лечение показано больным с множественными метастазами рака почки в головной мозг и бурным прогрессированием опухолевого процесса за пределами центральной нервной системы.

7. Хирургическое удаление метастазов рака почки в головной мозг является наиболее эффективным методом лечения, обеспечивающим лучшую выживаемость и качество жизни по сравнению с лучевой и симптоматической терапией. 1-, 2- и 5-летняя выживаемость после нейрохирургического лечения составляет 72,8%, 43% и 8% соответственно.

8. Наиболее благоприятными факторами прогноза при метастазах рака почки в головной мозг являются: хирургическое удаление опухолевых очагов из центральной нервной системы, выполнение нефрэкгомии и метахронное появление церебральных метастазов.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных раком почки с метастазами в головной мозг.//Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всеросийского съезда онкологов. Казань 2000, стр. 140-141. (соавт. Матвеев В.Б., Гуща А.О.).

2. Хирургическое лечение метастазов рака почки в головной мозг.// Онкология 2000. Тезисы 2 съезда онкологов стран СНГ. Киев, Украина, 2000, .абст. 1172 (соавт. Матвеев В.Б., Гуща А.О).

3. Результаты оперативного лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг. //Урология, 2000, №6.-стр. 7-9 (соавт. Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., А.О.Гуща).

4. Результаты хирургического лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.//Вестник Московского Онкологического Общества, 2001, № 9 (480).- стр. 4 (соавт. Лошаков В.А., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П.).

5. Результаты хирургического лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.//Сборник научных трудов Европейской школы по онкологии, Москва, 2001, стр. 21-35 (соавт. Лошаков В.А., Матвеев В.Б., Михина З.П.).

6. Хирургическое лечение метастазов рака почки.// Сборник научных трудов Европейской школы по онкологии, Москва, 2001, стр. 61-80 (соавт. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Алиев М.Д.).

Участок множительной техники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Заказ 75

Тираж 100 экз.