Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетения

Беришвили, Кахабер Шотаевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Беришвили, Кахабер Шотаевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетения

004618472

На правах рукописи

БЕРИШВИЛИ КАХАБЕР ШОТАЕВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2010

1 4 ОКТ 2010

004610472

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно- исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии периферической нервной системы

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Берснев Валерий Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Санкт- Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится 2010 г. в <Ш час

на заседании диссертационного совета Д 208.077.(71 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт- Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан 010 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания и травмы периферических нервов являются одной из важных проблем современной нейрохирургии и неврологии. Повреждения периферической нервной системы имеют тенденцию к росту и составляют до 10% всех травм, инвалидизация при этом доходит до 60%. Подавляющее большинство пациентов- люди трудоспособного возраста, что заставляет искать методы лечения, позволяющие улучшить результаты реконструктивных операций на периферических нервах (Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.А., 2009).

Одним из самых тяжелых видов закрытой травмы периферических нервов являются повреждения плечевого сплетения. Механизм этих повреждений в основном тракционный. При различных видах транспортных аварий, столкновениях, при падении с высоты, при ударах по надплечью тяжелыми предметами и при других ситуациах могут происходить надрывы и разрывы нервных пучков на большом протяжении и на разном уровне по длине стволов (Григорович К.А., 1969).

Повреждения плечевого сплетения приводят к развитию труднопоправимого неврологического дефицита, резко снижают трудоспособность, причиняют пострадавшему тяжелые физические и психические страдания, ухудшают качество жизни и приводят к инвалидизации (Шамелашвили И.И., 1996; Иагакав А.О., 2003).

Проблема лечения пострадавших с закрытыми тракционными повреждениями стволов в целом имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Больные с этой патологией являются инвалидами, испытывающими большие физические и душевные страдания (Шевелев И.Н., 2005).

Существенное значение в прогнозировании исходов оперативных вмешательств при поражениях плечевого сплетения имеет консервативное вое-

становительное лечение, задачей которого является возвращение больного к привычному образу жизни.

Анализ данных литературы по диагностике и лечению повреждений плечевого сплетения показал, что до настоящего времени все широко применяемые методы диагностики повреждений плечевого сплетения и его ветвей являются недостаточно информативными. Отсутствует общепринятая тактика обследования пострадавших вследствие недостаточного применения в медицинских учреждениях современных методов нейровизуализации и функциональной диагностики, а также неполноценно проводимого неврологического обследования врачами первичного звена (хирургами, травматологами), имеют место ошибки диагностики уровня, степени и локализации повреждения. Нет единого мнения о показаниях, сроках, виде и объеме хирургических вмешательств после травмы, а также отсутствует система нейрореабилитаци-онного лечения для этой категории больных.

Цель исследования

Улучшить результаты комплексного лечения больных с травмой стволов плечевого сплетения путем использования разработанных алгоритмов до- и интраоперационной диагностики уровня и степени повреждений, а также применения нейрореабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Уточнить структуру клинических проявлений травмы стволов плечевого сплетения с учетом характера и уровня повреждения, данных компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, миелорадикулогра-фии и электродиагностики.

2. Оценить динамику неврологической симптоматики после первичных и повторных операций на стволах плечевого сплетения с учетом уровня, степени повреждения и вида оперативного вмешательства.

3. Определить степень восстановления проводимости по стволам пле-

чевого сплетения по данным электрофизиологических методов диагностики.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятии в до- и послеоперационном периоде.

5. Оценить результаты комплексного лечения повреждений стволов плечевого сплетения с учетом улучшения диагностики и применения комплекса нейрореабшштации.

Научная новизна исследования

Уточнена структура травматических повреждений стволов плечевого сплетения.

Проведены клинико-нейровизуализационные сопоставления с уточнением структуры травматических повреждений, а также повреждений магистральных артерий.

Разработан дооперационный алгоритм диагностики, позволяющий уточнить уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения.

Проведена комплексная оценка динамики двигательных нарушений и нарушений чувствительности при различном уровне и степени повреждения стволов плечевого сплетения в до- и послеоперационном периодах.

Уточнены результаты интраоперационного лечения при применении некогерентного синего излучения длиной волны 470 нм и прямой электростимуляции.

Уточнены диагностические ошибки первичных операций, приведших к неблагоприятным исходам, оценены результаты повторных операций.

Впервые разработан комплекс и последовательность реабилитационных мероприятии в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Установлены основные клинические проявления повреждений стволов плечевого сплетения в зависимости от уровня и степени поражения.

Сформирован дооперационный алгоритм диагностики.

Разработан комплекс реабилитационных мероприятии, включающий до- и послеоперационное лечение по определенному алгоритму.

Оценена эффективность комплексного лечения с применением развернутого реабилитационного комплекса, а также изучены результаты повторных хирургических вмешательств при повреждении стволов плечевого сплетения.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре травматических повреждении плечевого сплетения преобладают повреждения первичных стволов, однако наиболее выраженные двигательные нарушения и нарушения чувствительности были при травме вторичных медиальных стволов и тотальном повреждении стволов плечевого сплетения.

2. Сформированный алгоритм дооперационной диагностики с использованием электрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования позволяет объективно определить уровень и объем повреждения стволов плечевого сплетения, а также уровень повреждения магистральных сосудов.

3. Применение разработанного комплекса реабилитационного лечения позволяет улучшить результаты хирургического лечения и уменьшить сроки появления признаков регенерации нервов в среднем на 1,5- 2 месяца.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования», а также используются в отделении хирургии периферической нервной системы «Российского научно- исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова».

Апробация работы

Материалы диссертации с достаточной полнотой отражены в автореферате, а результаты исследования изложены в 7 печатных работах. Основные научные результаты отражены в 1 рецензируемом журнале, рекомендованным ВАК РФ («Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова»), в научно-практическом журнале -1, в материалах конференций - 3, материалах съезда - 2. В публикациях освещены особенности клинико-нейрофизиологической и нейровизуализаци-онной диагностики, принципы и результаты хирургического и консервативного лечения больных с повреждениями стволов плечевого сплетения.

Материалы диссертаций доложены на Всероссийской конференции нейрохирургов „Поленовские чтения", 2008, 2009 гг., международной научно-практической конференции, Тамбов, 2009 г.

Объем и структура исследования

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, 2 приложений. Работа изложена на 157 страницах, иллюстрирована 26 рисунками, 26 таблицами. Список литературы содержит 294 источников: 131 отечественных и 163 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Комплексное клиническое обследование и лечение проведено 103 больным с повреждениями стволов плечевого сплетения, госпитализированных в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова за период от 1996 по 2007гг. Собственный клинический материал составил 30 наблюдений (основная группа), архивный - 73 (контрольная группа).

Пациентов после дорожно-транспортных происшествий было 56 (54,4%). Возраст пострадавших составил от 17 до 63 лет, преобладали лица

преимущественно молодого и среднего возраста от 20 до 40 лет (60,8%); мужчин было 75,7%.

Сочетанные повреждения нервов с сухожилиями, магистральными сосудами, переломами костей, вывихов имелись у 70 (67,9%) пострадавших. Наиболее часто отмечалось сочетание повреждения стволов плечевого сплетения с переломом костей верней конечности - 55,7%.

Преобладали повреждения первичных стволов плечевого сплетения -55 (53,4%) наблюдений, из них 17 (16,5%) - пациенты основной группы и 38 (36,9%) - контрольной.

Повреждения вторичных стволов наблюдалось у 28 (27,2%) пациентов, из них 8 (7, 8%) - пациенты основной группы и 20 (19,4%) - контрольной.

Тотальное повреждение стволов плечевого сплетения отмечено в 20 (19,4%) наблюдениях: 5 (4,8%) пациентов из основной группы и 15 (14,5%) из контрольной.

В ходе исследования был проведен диагностический комплекс, принятый в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии периферической нервной системы, который включал клинико-неврологическое обследование с использованием балльной системы оценки силы мышц (по Григоровичу К.А., 1969) и нарушений чувствительности (по Ф.С. Говенько и Г.С. Кокину, 1983), дополнительно использовали Шкалу комитета медицинских исследований Medical research council scale (no R.Van der Ploed и соавторы, 1984). Для оценки болевого синдрома применяли Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ), использовались электрофизиологические методы исследования (классическая электродиагностика, определение кривой «интенсивность-длительность», электромиография, исследование вызванных потенциалов), а также нейровизуализационные метотоды (миелорадикулография, MPT, КТ).

Клинико-неврологическое обследование включало в себя выяснение жалоб больного. Производился сбор анамнеза (уточнялись причины, дата, механизм и характер травмы, сроки поступления в лечебное учреждение, объем ПХО, предшествующее лечение, наличие сопутствующих поврежде-

ний). При осмотре выявлялась степень гипотрофии парализованных мышц, трофические нарушения, объем пассивных и активных движений в суставах, изменение чувствительности, наличие либо отсутствие синдрома Горнера, симптома Тинеля-Гофмана, посредством пальпации определялось наличие невромы и ее размеры.

Общее клиническое обследование больных дало возможность оценить соматический и неврологический статус, степень выраженности проявлений травмы, приведшей к утрате трудоспособности, наличие сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось выявлению сочетанных повреждений плечевого сплетения с сосудами, сухожилиями, костями. При показаниях больные были консультированы терапевтом, травматологом и другими специалистами.

Особое значение для диагностики характера и локализации повреждения нервов имела оценка активных сокращений, силы и тонуса мышц верхней конечности. Она осуществлялась по пятибалльной шкале (Григорович К.А., 1969). Применение балльной системы для оценки силы мышц перед оперативным вмешательством и при наблюдении в динамике в послеоперационном периоде позволяли судить о наличии и степени регенерации.

Таким образом, на основе тщательного клинико-неврологического обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения возможно установление предварительного диагноза с выявлением предполагаемого уровня повреждения сплетения на основе анализа ряда неврологических синдромов и симптомов таких, как паралич паравертебральных мышц и мышц лопатки, паралич или парез большой зубчатой мышцы и симптом крыловидной лопатки, которые можно расценивать, как признак проксимального поражения или отрыва в области верхних трех корешков. Синдром Горнера является признаком поражения или отрыва нижних двух корешков. Отрицательный симптом Тинеля указывает на преганглионарный характер поражения плечевого сплетения. Болевые синдромы и трофические изменения, прогрессирующая мышечная атрофия с грубейшими вторичными контрактурами

с учетом тяжести травмы, политравмы и преимущественного генеза повреждения позволяют предполагать преганглионарный уровень повреждения плечевого сплетения.

Для уточнения показаний к операции и при наблюдении в динамике за больными после хирургического вмешательства на стволах плечевого сплетения использовались электрофизиологические методы исследования (классическая электродиагностика, определение кривой «интенсивность-длительность», электромиография, исследование вызванных мышечных потенциалов и скорости проведения двигательных волокон нерва).

У наших пациентов до операции обнаружено, что величина скорости распространения вызванных потенциалов по поврежденному нерву составляла 0 (М-ответ не получен) или менее 30-50% от зеличины скорости распространения вызванных потенциалов по здоровому нерву, что соответствовало выраженному и резко выраженному нарушению функции нерва. У 71 (16 -основная группа, 55 - контрольная) пострадавших М-ответ не был получен, у 27 (12 - основная группа, 15 - контрольная) скорость распространения вызванных потенциалов была около 30% по сравнению со здоровой конечностью, у остальных 5 пациентов (2 - основная группа, 3 - контрольная) скорость проведения по некоторым нервам приближалась к 50%.

Одним из основных методов дооперационной диагностики разрыва корешков плечевого сплетения является метод шейной миелорадикулографии (Шевелев И.Н., 2005; Говенько Ф.С., 1985; Шамелашвили И.И., 1996; Sedel L., 1982; Nagano A. et al., 1989).

Шейная миелорадикулография с водорастворимыми веществами была произведена у 14 (46.7%) больных из основной группы с клинической картиной закрытых повреждений плечевого сплетения с верификацией этих случаев во время операций. Наиболее характерным признаком отрыва корешков в миелорадикулографической картине являлось наличие травматического ме-нингоцеле.

Рис. 1. Миелорадикулография пациента Л., ИБ № 1282- 2008. Радику-ломиелоцеле на уровне Th2 корешка слева

Клинико-неврологический, электорофизиологические и рентгенологические методы обследования с целью диагностики повреждений стволов плечевого сплетения были дополнены нами магнитно-резонансной томографией.

В последние годы в диагностике уровня и степени повреждения корешков спинного мозга, стволов плечевого сплетения, нервов конечностей стали все более широко использовать компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Сани Т.М., 1998; Берснев В.П., Рябуха Н.П., Трофимова Т.Н. и др., 2000; Кузнецов А.В., 2002; Kellman G.M. et al., 1987; Ochi M. Et al, 1994; Filler A.G. et al, 1996; Kline D.G.,2004).

МРТ-исследование проведено 16 пострадавшим (10 из них пациенты основной группы) с повреждением плечевого сплетения. Точность диагностики и прогностическая значимость МРТ-исследования была оценена в ходе выполнения оперативных вмешательств.

На выполненных MP-томограммах изучалось наличие патологических изменений как в самих нервных стволах, так и в окружающих тканях. При повреждении плечевого сплетения нервные структуры были отслежены от места выхода корешков из спинного мозга до уровня разделения пучков на конечные ветви. При повреждении конечных ветвей уровень исследования-соответствовал предполагаемой локализации повреждения нерва.

Рис. 2. MPT пациента В., ИБ № 2400- 2006. Псевдоменингоцеле в результате отрыва С6 корешка

В наших исследованиях была выявлена полная идентичность структурных и анатомических изменений тканей, полученных, при МРТ-исследовании и во время оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения. Все вышесказанное доказывает высокую значимость МРТ в диагностике патологических изменений у пострадавших с повреждением плечевого сплетения и его ветвей в различные сроки после травмы.

МРТ плечевого сплетения, наряду с данными клинико-неврологического, электрофизиоло^ического и рентгенологического методов обследования позволяют выработать показания к прозедению хирургического лечения, выбирать наиболее оптимальный доступ и объем оперативного вмешательства.

Пациенты поступали в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в различные сроки после травмы. Следует обратить внимание на позднюю госпитализацию значительной части пострадавших в институт, в частности, более чем через год после травмы поступил 39,8% (41) пациентов, го них 73,2% составляли мужчины.

Наиболее часто проводился невролиз стволов с подведением электродов - 77,7% наблюдений.

После проведенного оперативного лечения пациентам назначался курс консервативной терапии. С учетом клинической и электрофизиологической картины терапия была направлена на решение нескольких принципиальных задач:

- предотвращение или устранение трофических нарушений парализованных мышц;

- восстановление нервно-мышечного проведения и улучшение регенерации нервных волокон;

- предотвращение или устранение болевого синдрома, отека нерва и периневральных тканей;

- ограничение развития рубцеобразования в области операций;

- предотвращение перерастяжения парализованных мышц и развития контрактур в суставах поврежденной конечности;

- профилактику или лечение воспалительных осложнений;

В процессе наблюдения отмечено исчезновение болевых ощущений у 73% (у 19 из 26 больных) с болевым синдромом. У остальных пациентов болевые ощущения удавалось снизить, применяя низкочастотную электростимуляцию.

Купировать болевой синдром, уменьшить степень нарушений чувствительности после осуществленной хирургической операции (невролиз) и консервативного лечения удалось у 84,5% пострадавших.

Для оценки болевого синдрома мы применяли Визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Skale-VAS). К безусловным преимуществам этой шкалы относится ее простота и удобство.

При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 1,3мм.

При подведении электродов во время операции для долгосрочной электростимуляции в раннем послеоперационном периоде в 60% случаев больные отмечали качественные изменения ощущений в пораженной конечности

и начинали жаловаться на усиливающиеся по интенсивности стреляющие боли-«прострелы», одновременно отмечалось незначительное улучшение чувствительности, свидетельствующее об активизации проводимости нервных стволов.

Отмечено, что послеоперационная прямая электростимуляция в сочетании с медикаментозной терапией значительно стимулируют регенераци-онные процессы в нервной и мышечной тканях и замедляют дегенеративные, что проявилось в улучшении чувствительности, улучшении трофики, уменьшении болевых ощущений, улучшении электрофизиологических показателей, что согласуется с данными Даминова Р.Г. (1998); Шевелева И.Н.(2005). Прямую электростимуляцию проводили током с частотой до 1 Гц и длительностью импульса до 5,0 мсек. При электростимуляции у всех больных отмечались сокращение мышц, иннервируемых стволом, к которому был подведен электрод, иррадиация электрического импульса по длине конечности, а после сеанса электростимуляции больные отмечали «беганье мурашек» и усиление «прострелов». У 21 больного с выраженным болевым синдромом определялось уменьшение болевых ощущений, особенно после сеансов низкочастотной электростимуляции. Улучшение кровотока в нервном стволе также помогало снизить болевые ощущения, а в комплексе с электростимуляцией это приводило к ускоренному прорастанию нервных волокон, восстановлению мышечной ткани.

При применении интраоперационного некогерентного синего излучения при повреждениях плечевого сплетения отмечали уменьшение болевого синдрома, отечности, появление признаков регенерации, уменьшение сроков заживления ран.

Первые признаки улучшения проявлялись и в исчезновении трофических расстройств.

Разработанный нами алгоритм реабилитации при повреждении плечевого сплетения предусматривает следующие мероприятия:

I. До- и послеоперационная медикаментозная терапия, которая включает в себя препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани, скорость проведения импульсов по нерву и повышение сократительной способности мышц, а также при необходимости- болеутоляющие и противовоспалительные препараты.

II. До- и после операции:

- электростимуляция парализованных мышц как наиболее эффективная мера предупреждения их дегенерации и фиброзного перерождения;

- массаж, физиотерапия, ЛФК;

III. Инграоперационное воздействие на стволы плечевого сплетения:

- прямая электростимуляция нервных стволов;

- некогерентное синее излучение длиной волны 470 нм.

Улучшение системы диагностики, хирургического лечения, до- и послеоперационного реабилитационного лечения позволили добиться положительных результатов у 71(69%) пациента.

Для оценки результатов лечения все наблюдения были распределены в группы в зависимости от уровня повреждения стволов плечевого сплетения:

I группа - повреждение первичных стволов (верхний, средний, нижний) плечевого сплетения - 55 пациентов (основная - 17, контрольная - 38)

II группа - повреждение вторичных (наружный, задний, медиальный) стволов плечевого сплетения - 28 пациентов (основная -8, контрольная - 20)

III группа - тотальное повреждение стволов плечевого сплетения - 20 пациентов (основная - 5, контрольная -15).

Положительный результат - восстановление двигательных нарушений при различных видах оперативного вмешательства, при повреждениях первичных стволов плечевого сплетения в I группе отмечен в 23 (41,8%) наблюдениях. Из 19 пациентов основной группы положительный результат выявлен в 10 (52,6%) случаях, а из 36 пациентов контрольной группы - в 13 (36,1%) наблюдениях.

Во II группе положительный результат - различная степень восстановления двигательных нарушений был достигнут в 9 (32,1%) наблюдениях. Из 7 пациентов основной группы положительный результат выявлен в 3 (42,8%) случаях, а из 21 пациента контрольной группы соответственно - в 6 (28,6%).

В III группе положительный результат - восстановление в различной степени двигательных нарушений был отмечен в 5 (25 %) наблюдениях. Из 5 пациентов основной группы - в 2 (40%) случаях, из 15 пациентов контрольной группы - в 3 (20%).

Рис.3. Алгоритм послеоперационной реабилитации при повреждении плечевого сплетения.

При анализе данных, полученных в результате сравнения степени восстановления двигательных функций в основной группе, наиболее благоприятные результаты наблюдались при реконструкции верхнего первичного ствола (66,6%), наружного (50%) и заднего (50%) стволов плечевого сплетения.

Достоверность полученных данных оценивалась по методу Вилкоксона непараметрических критериев статистики.

Исходя из результатов обследования у 32 (31,1%) пациентов наблюдалось отсутствие клинического эффекта, но по данным электродиагностики выявилось частичное нарушение проводимости (ЧИП) у 51 пациента, полное нарушение проводимости (ПНП) - у 32 больных.

Рис. 4. Результаты электродиагностики до и послеоперационного вмешательства.

~ - нормальная проводимость; Щ- полное нарушение проводимости; - частичное нарушение проводимости

Также в нашей работе большое внимание уделялось оценке кожной чувствительности. Выяснилось, что субъективное и объективное улучшение чувствительности наступает гораздо раньше, чем увеличение силы мышц и объёма движений. Поэтому, когда говорится об улучшении проводимости нервного ствола и увеличении силы мышц, то подразумевается и улучшение чувствительности в автономной зоне.

Положительный результат степени восстановления чувствительности у оперированных на стволах плечевого сплетения достигнут в I группе в 38 (69%) наблюдениях, причем из 17 пациентов основной группы - в 13 (76,5%), из 38 пациентов контрольной группы - в 25 (65,8%) наблюдениях.

Во II группе положительный результат по восстановлению чувствительности выявлен в 22 (78,6%) наблюдениях. Из 8 пациентов основной группы положительный результат получен в 7(87,5%) наблюдениях, а из 20 пациентов контрольной группы - в 15 (75%).

В III группе положительный результат восстановления чувствительности достигнут в 11 (55%) наблюдениях. Из 5 пациентов основной группы в 4 (80%) случаях, а из 15 пациентов контрольной группы - в 7(46,7%).

В итоге, объективные признаки регенерации нерва (появление симптома Гофмана-Тинеля, потоотделение, появление движений, чувствительности) у пациентов основной группы, получавших интраоперационно некогерентное синее излучение, появились на 1,5 месяца раньше.

Первые признаки регенерации у большинства больных основной группы при выполнении невролиза появились в сроки от 1 до 14 дней или до месяца после операции. В контрольной группе при выполнении невролиза первые признаки регенерации появились на протяжении 1-2-х месяцев после операции, при выполнении шва ствола сплетения - через 3-6 месяцев после выполнения операции (рис. 5).

Из 103 обследованных 43 поступили на повторное хирургическое лечение. Причем, 69,8% пациентов поступали больше, чем через год после первой операции.

Показанием для повторной хирургической операции на нервных стволах являлись:

- установленное повреждение нервного ствола, чаще всего полного анатомического перерыва нерва, не устраненного при ПХО раны;

- отсутствие признаков регенерации после комплексного консервативного восстановительного лечения в течение времени, достаточного для их

проявления после ранее проведенного оперативного вмешательства на нервном стволе;

- электрофизиологические данные о наличии синдрома полного или глубокого нарушения проводимости нерва в течение 4 месяцев.

8 7 6 5 4 3 2 1 О

1- появление симптома Гофмана-Тинеля;

2 - появление первых признаков чувствительности;

3 - появление первых движений.

Рис.5. Сравнительная оценка появления признаков регенерации нерва у

пациентов с повреждениями сплетений основной и контрольной групп.

При повторном оперативном вмешательстве положительный результат по восстановлению движений получен в 14 (32,6%) наблюдениях. Из 6 пациентов основной группы положительные результаты были достигнуты в 4 (66,7%) случаях, а из 37 пациентов контрольной группы в - 10 (27%).

Таким образом, рассматривая данные исследования, отмечено, что в основной группе у 20% пациентов с травмой плечевого сплетения удалось восстановить полезный объем движений, у 30% получен удовлетворительный результат, у 50% не получено эффекта полезного объема движений в поврежденной конечности от проводимого хирургического и консервативного

ранние признаки регенерации - • -Основная группа -—»"—Контрольнаягруппа I

лечения. В контрольной группе хороший результат получен в 10,9%, удовлетворительный результат - в 19,2% наблюдений.

92,6% пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения нуждались в диспансеризации. Основной целью диспансеризации являлось поддержание достигнутого восстановления функционального состояния поврежденных стволов плечевого сплетения и общего состояния пациента, позволяющего ему вести полноценную жизнь (включая такие критерии, как трудоспособность в допенсионном возрасте и самообслуживание в пенсионном).

В заключение можно отметить, что в результате качественного улучшения комплексной диагностики с использованием электрофизиологических методов и МРТ, а также точного определения показаний и сроков к оперативному вмешательству, а также разработанного реабилитационного лечения удалось достичь хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных результатов у пациентов, оперированных на стволах плечевого сплетения в 68,9%.

ВЫВОДЫ

1. Травмы плечевого сплетения чаще всего являлись результатом дорожно-транспортных происшествий и, в большинстве наблюдений, сочетались с повреждением костей верхнего плечевого пояса (77,1%) и магистральных артерий; преобладали повреждения первичных стволов, реже вторичных наружных стволов, тотальное повреждение плечевого сплетения диагностировано в 19,4% наблюдений.

2. Наиболее выраженные двигательные нарушения диагностированы при травме вторичных медиальных стволов и тотальном повреждении сплетения. Средний балл двигательных нарушений при повреждении стволов плечевого сплетения составлял 1,5 ±1,3 балла, степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ была наиболее выраженной при тотальном повреждении плечевого сплетения.

3. Применение в дооперационном периоде электрофизиологических методов исследования (нейромиография, электродиагностика) позволило уточнить степень проводимости по нервным стволам и диагностировать частичное нарушение проводимости в 24,3%, полное нарушение проводимости -в 68,9% наблюдений. Нейровизуализационные методики (КТ, МРТ, миело-графия) дали возможность уточнить не только уровень повреждения нервов, но и наличие псевдомениигоцеле, а также повреждение магистральных сосудов.

4. После хирургического лечения первые признаки регенерации нервных стволов (восстановление двигательных нарушений и нарушений чувствительности) появлялись в среднем через 4-8 месяцев, причем регенерация верхнего и среднего первичных стволов начиналась уже через 4 месяца. В наиболее поздние сроки признаки регенерации нервов появлялись при повреждениях нижнего первичного и вторичного медиальных стволов. Получены статистически достоверные данные (р<0,05) о более ранних сроках регенерации (на 1-1,5 мес.) в основной группе пациентов.

5. Степень регресса двигательных нарушений после хирургического лечения достигала 2 баллов (по Григоровичу К.А., 1969), лучшие результаты получены при повреждении первичных стволов. Нарушения чувствительности восстанавливались раньше, чем двигательные, особенно в автономной зоне иннервации. Исчезновение болевых ощущений по шкале ВАШ достигнуто в 73% в группе больных с болевым синдромом. Появление симптома Тинеля (признак регенерации периферического нерва) в раннем восстановительном периоде выявлено в 60.1% наблюдений.

6. Наиболее благоприятные результаты наблюдались при реконструкции верхнего первичного ствола, вторичного наружного и заднего стволов плечевого сплетения, особенно при применении невролиза с прямой интрао-перационной электростимуляцией. Даже при отсутствии значимого клинического эффекта полное нарушение проводимости сохранилось лишь в 20% в

основной группе (в контрольной- 35.6%), у остальных пациентов появились признаки регенерации нервных стволов.

7. Сформированный алгоритм дооперационной диагностики с использованием неврологических и нейровизуализационных (КТ. МРТ, миелогра-фия) методов исследования, а также электрофизиологических данных позволил уточнить характер и уровень повреждения в 100% наблюдений, а примененное до-, после- и интраоперационное (прямая электростимуляция, некогерентное синее излучение длиной волны 470 нм) реабилитационное лечение позволили добиться хороших и удовлетворительных результатов в 69% наблюдений в основной группе, а в контрольной группе- только 58%. В группе больных с повторными оперативными вмешательствами положительные результаты достигнуты в 62.8% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на повреждение стволов плечевого сплетения необходимо в первую очередь тщательное неврологическое обследование, затем уточнение степени проводимости по нервным стволам с помощью электродиагностики и нейромиографии, после чего применение нейровизуализационных методов (КТ, МРТ, миелография) для уточнения локализации повреждения сплетения, костей и магистральных сосудов.

2. Целесообразно возможно более раннее применение комплекса реабилитационных мероприятий в дооперационном периоде, а также проведение повторных курсов в послеоперационном периоде.

3. Интраоперационно рекомендуется использовать прямую электростимуляцию и применение некогерентного синего излучения длиной волны 470нм.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бершпвшш, К. Ш. Ошибки диагностики повреждений стволов плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, И. И. Шамелашвили, А. Ю. Орлов и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. - № 1 (25). - С. 942-943.

2. Беришвили, К. Ш. Результаты применения некогерентного синего излучения в хирургическом лечении повреждений плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, Н. Е. Иванова, Т. О. Извекова и соавт. // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - СПб., 2008. - С. 103- 106.

3. Беришвили, К. Ш. Сочетанные повреждения стволов плечевого сплетения и шейного отдела позвоночника / И. И. Шамелашвили, Г. С. Кокин, К. Ш. Беришвили и соавт. // IV съезд нейрохирургов Украины: Материалы съезда. -Днепропетровск,2008.-С. 155.

4. Беришвили, К. Ш. Тактика диагностики и хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями стволов плечевого сплетения / И. И. Шамелашвили, Г. С. Кокин, К. Ш. Беришвили и соавт. // IV съезд нейрохирургов Украины: Материалы съезда. - Днепропетровск, 2008. - С. 155-156 .

5. Беришвили, К. Ш. Особенности диагностики повреждений стволов плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, Н. Е. Иванова, В. П. Берснев и соавт. // Травматические и сосудистые поведения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы конференции с международным участием. - Тамбов,2009.-С. 18-22.

6. Беришвили, К. Ш. Результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением плечевого сплетения / К. Ш. Беришвили, Н. Е. Иванова, В. П. Берснев и соавт. Н Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.- практ. конф. -Балаково, 2009. - С. 136-137.

7. Беришвили, К. Ш. Современные подходы к диагностике и лечению больных с сочетанными повреждениями стволов плечевого сплетения и магистральных сосудов / И. И. Шамелашвили, Г. С. Кокин, К. Ш. Беришвили соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.- практ. конф.-Балаково, 2009.-С. 160- 163.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ- Визуальная Аналоговая Шкала КТ- компьютерная томография ЛФК- лечебная физкультура МРТ- магнитно- резонансная томография ПНП- полное нарушение проводимости ПХО- первичная хирургическая обработка

РНХИ- Российский научно-исследовательский нейрохирургический Институт

ЧНП- частичное нарушение проводимости

Отпечатано в ООО «АСпринт». Заказ № 248 Тираж 150 экз. Объем 1,5 п. л.

Оглавление диссертации Беришвили, Кахабер Шотаевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика собственных клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения.

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование.

2.2.2. Визуальная Аналоговая Шкала.

2.2.3. Электрофизиологические методы исследования

2.2.4. Магнитно- резонансная томография.

2.2.5. Статистические методы исследования.

2.2.6. Методы сбора материала.

2.2.7. Принципы оценки результатов.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ.

3.1. Клиническая картина повреждений плечевого сплетения.

3.2. Результаты электрофизиологических методов диагностики.

3.3. Нейровизуализационные методы диагностики.

3.4. Магнитно-резонансная томография травматических повреждений плечевого сплетения.

3.5. Особенности консервативного лечения пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения.

Резюме.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО

СПЛЕТЕНИЯ.

Резюме.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Беришвили, Кахабер Шотаевич, автореферат

Заболевания и травмы периферических нервов являются одной из важных проблем современной нейрохирургии и неврологии. Повреждения периферической периферической нервной системы имеют тенденцию к росту и составляют до 10% всех травм, инвалидизация при этом доходит до 60%. Подавляющее большинство пациентов- люди трудоспособного возраста. Это заставляет искать методы лечения, позволяющие улучшить результаты реконструктивных операций на периферических нервах (Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.А., 2009).

Повреждения плечевого сплетения приводят к труднопоправимому дефекту, резко снижают трудоспособность, причиняют пострадавшему тяжелые физические и психические страдания, снижают качество жизни и приводят к инвалидизации (Шамелашвили И.И., 1996; ^гакав А.О., 2003).

Существенное значение в прогнозировании исходов оперативных вмешательств при поражениях плечевого сплетения имеет консервативное восстановительное лечение, задачей которого является возвращение больного к привычному образу жизни.

Анализ данных литературы по диагностике и лечению повреждений плечевого сплетения показал, что до настоящего времени все широко применяемые методы диагностики повреждений плечевого сплетения и его ветвей являются недостаточно информативными. Отсутствует общепринятая тактика обследования пострадавших вследствие недостаточного применения в медицинских учреждениях современных методов нейровизуализации и функциональной диагностики, а также неполноценно проводимого неврологического обследования врачами первичного звена (хирургами, травматологами), имеют место ошибки диагностики уровня, степени и локализации повреждения. Нет единого мнения о показаниях, сроках, виде и объеме хирургических вмешательств после травмы, а также отсутствует система нейрореабилитационного лечения для этой категории больных.

Все вышесказанное является основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты комплексного лечения больных с травмами стволов плечевого сплетения путем использования разработанных алгоритмов до- и интраоперационной диагностики уровня и степени повреждений, а также применения нейрореабилитационных мероприатии.

Задачи исследования

2. Оценить динамику неврологической симптоматики после первичных и повторных операции на стволах плечевого сплетения с учетом уровня, степени повреждений и вида оперативного вмешательства.

3. Определить степень восстановления проводимости по стволам плечевого сплетения по данным электрофизиологических методов диагностики.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятии в до- и послеоперационном периоде.

5. Оценить результаты комплексного лечения повреждений стволов плечевого сплетения с учетом улучшения диагностики и применения комплекса нейрореабилитации.

Новизна исследования

Уточнена структура травматических повреждений стволов плечевого сплетения.

Положения выносимые на защиту

2. Сформированный алгоритм дооперационной диагностики с использованием электро физиологических и нейровизуализационных методов исследования позволяет объективно определить уровень и объем повреждения стволов плечевого сплетения, а также уровень повреждения магистральных сосудов.

Практическая значимость

Сформирован дооперационный алгоритм диагностики.

Разработан комплекс реабилитационных мероприятии включающий до- и послеоперационное лечение по определенному алгоритму.

Форма и уровни внедрения

Апробация работы

Материалы диссертаций доложены на всероссийской конференции нейрохирургов „Поленовские чтения", 2008, 2009гг., международной научно-практической конференции, Тамбов, 2009г.

По материалам диссертаций опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 публикации в журнале, рекомендованном перечнем ВАК РФ.

Результаты исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии „Хирургия периферической нервной системы", сотрудников отделения хирургии периферической нервной системы.

Объем и структура

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, 2 приложений. Работа изложена на 149 страницах, иллюстрирована 26 рисунками, 26 таблицами. Список литературы содержит 294 источников: 131 отечественных и 163 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетения"

116 выводы

1. Травмы плечевого сплетения чаще всего являлись результатом дорожно-транспортных происшествий и, в большинстве наблюдений, сочетались с повреждением костей верхнего плечевого пояса (77,1%) и магистральных артерий. Преобладали повреждения первичных стволов, реже вторичных наружных стволов, тотальное повреждение плечевого сплетения диагностировано в 19,4% наблюдений.

2. Наиболее выраженные двигательные нарушения диагностированы при травме вторичных медиальных стволов и тотальном повреждении сплетения. Средний балл двигательных нарушений при повреждении стволов плечевого сплетения составлял 1,5+1,3 балла, Степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ была наиболее выраженной при тотальном повреждении плечевого сплетения.

3. Применение в дооперационном периоде электрофизиологических методов исследования (нейромиография, электродиагностика) позволило уточнить степень проводимости по нервным стволам и диагностировать частичное нарушение проводимости в 24,3%, полное нарушение проводимости-в 68,9% наблюдений. Нейровизуализационные методики (КТ, МРТ, миелография) дали возможность уточнить не только уровень повреждения нервов, но и наличие псевдоменингоцеле, а также повреждение магистральных сосудов.

4. После хирургического лечения первые признаки регенерации нервных стволов (восстановление двигательных и чувствительных нарушений) появлялись в среднем через 4-8 месяцев, причем регенерация верхнего и среднего первичных стволов начиналась уже через 4 месяца. В наиболее поздние сроки признаки регенерации нервов появлялись при повреждениях нижнего первичного и вторичного медиальных стволов. Получены статистически достоверные данные (р<0,05) о более ранних сроках регенерации (на 1-1,5 мес.) в основной группе пациентов.

6. Наиболее благоприятные результаты наблюдались при реконструкции верхнего первичного ствола, вторичного наружного и заднего стволов плечевого сплетения, особенно при применении невролиза с прямой интраоперационной электростимуляцией. Даже при отсутствии значимого клинического эффекта полное нарушение проводимости сохранилось лишь в 20% в основной группе (в контрольной - 35,6%), у остальных пациентов появились признаки регенерации нервных стволов.

7. Сформированный алгоритм дооперационной диагностики с использованием неврологических и нейровизуализационных (КТ, МРТ, миелография) методов исследования, а также электрофизиологических данных позволил уточнить характер и уровень повреждения в 100% наблюдений, а примененное до-, после- и интраоперационное (прямая электростимуляция, некогерентное синее излучение длиной волны 470 нм) реабилитационное лечение позволили добиться хороших и удовлетворительных результатов в 69% наблюдений в основной группе, а в контрольной группе только 58%. В группе больных с повторными оперативными вмешательствами положительные результаты достигнуты в 62,8% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на повреждение стволов плечевого сплетения необходимо: - тщательное неврологическое обследование; - для определения степени нарушения проводимости по нервным стволам провести электродиагностику, нейромиографию; - для уточнения уровня и степени повреждения нервных стволов и магистральных сосудов применение MPT, КТ-обследования.

119

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Беришвили, Кахабер Шотаевич

1. Абрамян, A.B. Комплексное лечение застарелых повреждений срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей на уровне предплечья : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Абрамян. Ташкент, 1992. - 20 с.

2. Бардычев, М.С. Реабилитация больных с вторичными (лучевыми) повреждениями плечевого спелетения // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культ. -1995. -№1. С. 27-29.

3. Байкушев, С.Т. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней / С.Т. Байкушев, З.Х. Маневич, В.П. Новикова. -М.: Медицина, 1974. 144 с.

4. Берснев, В.П. Восстановительное лечение после шва нерва с помощью электрогимнастики мышц / В.П. Берснев // Реабилитация нейрохирургических больных. Л., 1978. - С. 145-147.

5. Берснев, В.П. Вызванные мышечные потенциалы при глубоком нарушении проводимости поврежденного нерва / В.П. Берснев // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова 1980. -№12. - С. 12-16.

6. Берснев, В.П. Диагностика и лечение огнестрельных повреждений периферических нервов: Информ. письмо / В.П. Берснев. СПб., 1993. - 8 с.

7. Берснев, В.П. Диагностика и лечение пациентов с большими дефектами нервных стволов: Метод, реком. / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, A.B. Бабин и со-авт.-Л., 1991.- 12 с.

8. Берснев, В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.П. Берснев. Л., 1986. - 50 с.

9. Берснев, В.П. Исследование возбудимости мышц на ток различной длительности в диагностике повреждений нервов / В.П. Берснев // Вопр. нейрохир. 1979. — №1. - С. 42-48.

10. Берснев, В.П. Исследование вызванных мышечных потенциалов и скорости проведения двигательных волокон нерва при повреждении: Метод, реком. / В.П. Берснев. Л., 1976. - 21 с.

11. Берснев, В.П. Исследование проводимости нерва на операции с помощью вызванных потенциалов для уточнения показаний к резекции внутриствольной невромы / В.П. Берснев // Вопр. нейрохир. 1980. - №1. - С.15-20.

12. Берснев, В.П. Исходы микрохирургических операций при повреждении нервов / В.П. Берснев // Ортопед., травматол. и протезир. 1987. - №6. - С. 1923.

13. Берснев, В.П. Классическая электродиагностика и определение кривой «интенсивность-длительность» при повреждении нервов: Метод, реком. / В.П. Берснев. Л., 1974. - 22 с.

14. Берснев, В.П. Методика МРТ-исследования плечевого сплетения и нервов верхней конечности / В.П. Берснев, Н.П. Рябуха, Т.Н. Трофимова и соавт. // Проблемы нейрохирургии: Науч. тр. СПб., 2000. - С. 271-275.

15. Берснев, В.П. Межпучковый шов нервного ствола в детском возрасте / В.П. Берснев // Вест. хир. им. И.И. Грекова.- 1982. -№ 4. С. 102-105.

16. Берснев, В.П. Методика МРТ исследования плечевого сплетения и нервов верхней конечности / В.П. Берснев, Н.П. Рябуха, Т.Н. Трофимова и соавт. // Проблемы нейрохирургии: Науч. тр. СПб., 2000. - С. 271-274.

17. Берснев, В.П. Микрохирургия внутриствольных невром / В.П. Берснев // Вопр. нейрохир. 1988. - №2. - С. 42-45.

18. Берснев, В.П. Микрохирургия периферических нервов / В.П. Берснев // Совещание нейрохирургов. Мурманск, 1983. - С. 139-144.

19. Берснев, В.П. Особенности клиники, исследование проводимости и микрохирургия повреждений нервов у детей / В.П. Берснев // Вопросы детской нейрохирургии: Сб. науч. тр. Л., 1985. - С. 72.

20. Берснев, В.П. Применение электромиографии в диагностике повреждений нервов / В.П. Берснев // Вопросы клинической электромиографии. Вильнюс, 1973.-С. 10-11.

21. Берснев, В.П. Сочетанные повреждения периферических нервов: Метод, реком. / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, И.С. Морозов. JL, 1991. - 19 с.

22. Берснев, В.П. Уточнение степени повреждения нерва с помощью потенциалов действия, вызванных ритмическим раздражением нерва / В.П: Берснев // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.- 1972. №5. - С. 680-684.

23. Берснев, В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Руководство для врачей / В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, E.H. Кондаков. -СПб., 1998. 367 с.

24. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии нервов: в 2 т. Т. 1 / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, Т.О. Извекова. СПб., 2009. - 291 с.

25. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии нервов: в 2 т. Т. 1 / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, Т.О. Извекова. СПб., 2009. - 561 с.

26. Богов, A.A. Современные аспекты лечения травматических повреждений плечевого сплетения / А.А Богов // Казанск. мед. журн. 1999. - №2. - С. 161— 164.

27. Борода, Ю.И. Электростимуляция при восстановительном лечении больных после аутопластики периферических нервов / Ю.И. Борода, Н.П. Рябуха,

28. B.Н. Мусихин // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: Сб. науч. тр. Саратов, 1998. - С. 77-78.

29. Ванцан, Н.Э. Первичная хирургическая обработка сочетанных повреждений кисти и пальцев с использованием микрохирургии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Э. Ванцан. М., 1979. - 20 с.

30. Волкова, A.M. Хирургия сухожилий и нервов кисти / A.M. Волкова. Екатеринбург, 1991. - Т. 1. - С. 79-194.

31. Гасанова, К.А. Электровозбудимость мышц и нервов при невромах и спайках периферических нервов травматического происхождения / К.А. Гасанова // Труды Бакинского НИИТО. Баку, 1972. - Вып. 10. - С. 57-61.

32. Говенько, Ф.С. Варианты хирургических операций при открытых повреждениях плечевого сплетения / Ф.С. Говенько, Ю.И. Борода // Актуальные вопросы нейрохирургии: Сб. науч. работ. Петрозаводск, 1992. - С. 98 -102.

33. Говенько, Ф.С. Восстановление дискриминационной чувствительности после шва срединного и локтевого нервов на предплечье / Ф.С. Говенько // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова 1981. - №4. - С. 527-529.

34. Говенько, Ф.С. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов конечностей у детей: Метод, реком. / Ф.С. Говенько, В.П. Берснев. — JL, 1989.-22 с.

35. Говенько, Ф.С. Диспансеризация больных после шва срединного и локтевого нерва: Метод, реком. / Ф.С. Говенько, Г.С. Кокин. Л., 1983. - 32 с.

36. Говенько, Ф.С. Избранные вопросы хирургического лечения повреждений нервов у детей / Ф.С. Говенько. СПб., 1998. — 181 с.

37. Говенько, Ф.С. Хирургическое лечение при повреждении плечевого сплетения у детей / Ф.С. Говенько // Вопросы детской нейрохирургии: Респ. сб. науч. тр. Л., 1985. - С. 75-80.

38. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений нервов у детей: Дис. . д-ра мед. наук / Ф.С. Говенько. Л., 1991. - 216 с.

39. Говенько, Ф.С. Чувствительность и функция кисти после повреждений и шва срединного и локтевого нервов: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ф.С. Говенько. Л., 1981. - 21 с.

40. Горбунова, В.Г. К причинам неудач первичного шва периферических нервов / В.Г. Горбунова // Вест. хир. 1974. - №6. - С. 37-40:

41. Горбунова, В.Г. Результаты повторных операций после первичного шва нервов / В.Г. Горбунова // Вест. хир. 1975. - № 8. - С. 82-85.

42. Горгадзе, В.Г. Реабилитация больных после экстренных микрохирургических вмешательств при повреждениях верхней конечности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Горгадзе. Тбилиси, 1988. - 20 с.

43. Григорович, К.А. Значение вида травмы для исхода повреждения нерва / К.А. Григорович // Вестн. хир. И.И. Грекова.- 1976. №7. - С. 128-133.

44. Григорович, К.А. К технике шва поврежденных периферических нервов / К.А. Григорович, Ф.С. Говенько, Е.И. Зайцев // Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко,- 1996. №4. - С. 25-28.

45. Григорович, К.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение повреждений спинномозговых нервов / К.А. Григорович // Руководство по нейротрав-матологии.- М., 1979. -Ч. 2. С. 256-284.

46. Григорович, К.А. Некоторые выводы по поводу успехов аутотранспланта-ции нервов человека / К.А. Григорович // Вопр. нейрохир. 1989. - №6. - С. 19-23.

47. Григорович, К.А. Об ошибках и неудачах в хирургии нервов нерва / К.А. Григорович // Вестн. хир. 1972. - №9. - С. 103-109.

48. Григорович, К.А. Об оценке результатов хирургического лечения повреждения нервов / К.А. Григорович // Вестн. хир. И.И. Грекова.- 1977. №10. - С. 131-133.

49. Григорович, К.А. Оценка результатов хирургического лечения повреждения нервов / К.А. Григорович // Материалы симп. Л., 1967. - С. 114—1151

50. Григорович, К.А. Хирургическое лечение поврежденных нервов / К.А. Григорович. Л.: Медицина, 1981. - 301 с.

51. Григорович, К.А. Хирургия нервов / К.А. Григорович. Л.: Медицина, 1969.-446 с.

52. Даминов, Р.Г. Общие вопросы электростимуляции больных с травмами и заболеваниями нервной системы / Р. Г. Даминов, М.Р. Даминов // Невск. врач, вестн. 2000. - № 2. - С. 12-15.

53. Зайцев, Р.З. Лечение травм нервных стволов конечностей / Р.З. Зайцев. -Л., 1976.-134 с.

54. Извеков, О.Н. Результаты отсроченного шва срединного и локтевого нервов: Дис. . канд. мед. наук / О.Н. Извеков. Л., 1974. - 151 с.

55. Ильина, E.H. Лечение травматических повреждений плечевого сплетения методом внутритканевой электростимуляции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / E.H. Ильина.- Курган, 2004. 30 с.

56. Капацевич, C.B. Диагностика и хирургическое лечение закрытых травматических повреждений плечевого сплетения в подключичной области: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Капацевич. Минск, 1998. - 19 с.

57. Коваленко, В.И. О некоторых ошибках в лечении повреждений нервов конечностей / В.И. Коваленко // Клин. хир. 1974. - №4. — С. 64-66.

58. Кокин, Г.С. Атипичный способ шва срединного и локтевого нервов после обширного их повреждения / Г.С. Кокин, И.С. Морозов, Ф.С. Говенько // Вопр. нейрохир. 1984. - №5. - С. 52-54.

59. Кокин, Г.С. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций при сочетанных повреждениях нервов и магистральных кровеносных сосудов конечностей: Дис. . канд. мед. наук / Г.С. Кокин . Л., 1970. - 389с.

60. Кокин, Г.С. Диагностика и лечение закрытых повреждений стволов плечевого сплетения / Г.С. Кокин, А.И. Покровская, И.С. Морозов // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Рига, 1985. - Т. 3. - С. 230233.

61. Кокин, Г.С. Диагностика и лечение повреждений плечевого сплетения / Г.С. Кокин // Травма периферической нервной системы. Л.: Изд-во ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1984. - С. 9-13.

62. Кокин, Г.С. Диагностика и лечение повреждений плечевого сплетения / Г.С. Кокин, А.И. Покровская, И.С. Морозов // Травмы периферической нервной системы. Л., 1984. - С. 9-13.

63. Кокин, Г.С. Изменение кожной температуры у больных с сочетанными повреждениями нервов и магистральных сосудов конечности в процессе реабилитации / Г.С. Кокин // Реабилитация нейрохирургических больных: Респ. сб. науч. тр. Л., 1978. - С. 137-145.

64. Кокин Г.С. Методика восстановительного лечения больных с травмой периферической нервной системы: Метод, реком. / Г.С. Кокин, Р.Г. Даминов. -Л., 1990.-20 с.

65. Кокин, Г.С. Причины позднего шва нервов конечностей / Г.С. Кокин, Б.Н. Иванников // Совещание нейрохирургов: Сб. науч. тр. Мурманск, 1983. - С. 135-138.

66. Кокин, Г.С. Показания к шву нерва и невролизу при ранениях и закрытых повреждениях конечностей: Метод, реком. / Г.С. Кокин, А.И. Покровская. Л.: Изд-во ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1985. - 29 с.

67. Колесов, С.Н. Нейротепловидение: Возможности и перспективы / С.Н. Колесов, Л.Б. Лихтерман // Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. — 2003. — №. 3. С. 25-28.

68. Корлэтяну, М.А. Диагностика и лечение повреждений периферических нервов при наиболее часто встречающихся видах травм конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.А. Корлэтяну. Киев, 1982. - 44 с.

69. Корлэтяну, М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных видах травмы конечностей / М.А. Корлэтяну. Кишинев: Штиинца, 1988. - 181 с.

70. Корнилов, Н.В. Восстановительные операции в травматологии и ортопедии / Н.В. Корнилов. Л.: Изд-во ЛНИИТО, 1988.

71. Кузнецов, A.B. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии: Дис. . канд. мед. наук / A.B. Кузнецов. М., 2002. — 134 с.

72. Кузнецов, A.B. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Кузнецов. -М., 2002. 18 с.

73. Кумсиашвили, Д.Б. Методы реконструктивной микрохирургии последствий повреждений нервов, сухожилий и сосудов предплечья и кисти / Д.Б. Кумсиашвили. Тбилиси, 1988. - 133 с.

74. Лобаев, И.А. Исходы закрытых повреждений плечевого сплетения: Авто-реф. дис. канд. мед. наук / И. А. Лобаев. Л., 1976. - 20 с.

75. Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р., Жулев Н.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. Ташкент, 1988. - С.232.

76. Лурье, A.C. О некоторых спорных вопросах в хирургии нервов / A.C. Лурье // Вестн. хир. им. И.И. Грекова.- 1974. №11. - С. 110-112.

77. Лурье, A.C. Хирургия плечевого сплетения / A.C. Лурье. М.: Медицина, 1968.-224 с.

78. Лыкошина, Л.Е. Вызванные потенциалы в диагностике травматических повреждений плечевого сплетения / Л.Е. Лыкошина, И.Н. Шевелев, Т.П. Тиссен // Журн. Вопр. нейрохирургии, им. H.H. Бурденко. 1992. - № 2-3. - С. 28-33:

79. Мерзляков, A.A. Рентгенорадиологическая семиотика болевого синдрома при травматическом поражении плечевого сплетения / A.A. Мерзляков // Журн. Вопр. нейрохирургии, им. H.H. Бурденко. 1996. - № 2L3. - С. 25-28.

80. Минаев, Т.Р. Гетеротопическая невротизация плечевого сплетения при травматических плекситах / Т.Р. Минаев // Анн. пласт., реконструкт. и эстет, хир. 2005. - № 3. - С. 86-87.

81. Мозолевский, Ю.В. Боль в области плечевого сустава / Ю.В. Мозолевский, O.A. Солоха // Неврол. журн. 2000. - Т. 5, № 4. - С. 4-9.

82. Никулина, В.А. Гиперемия кожи денервированной кисти в отдаленные сроки после травмы нервных стволов / В.А. Никулина, В.Г. Горбунова //1 съезд нейрохир. РФ: Докл. Екатаринбург, 1995. - С. 305-306.

83. Никулина, В.А. Функциональная асимметрия в диагностике повреждений нервных стволов плечевого сплетения / В.А. Никулина, Г.С. Кокин // Материалы 3 съезда нейрохир. Рос. СПб., 2002. - С. 530-531.

84. Нинель, В.Г. Прямая электростимуляция в реабилитации больных с повреждениями периферических нервов конечностей / В.Г. Нинель // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетия: Материалы конгр. Ступино, 1999. - С. 146-147.

85. Оглезнев, К.Я. Диагностика и микрохирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов / К.Я. Оглезнев, P.A. Атаханов // Микрохирургия травматических поражений периферических нервов: Сб. науч. тр.-М., 1983.-С. 29-46.

86. Оглезнев, К.Я. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений плечевого сплетения и его периферических ветвей / К.Я. Оглезнев, Г.Н. Журавлева, A.B. Кузнецов // Неврол. журн. 2000. - №6. - С. 28-32.

87. Одинак, М.М. Сравнительная клинико-инструментальная характеристика травматических плексопатий / М.М. Одинак // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: Материалы конф.- Уфа, 1998. -С. 170-171.

88. Орлов, А.Ю. Микрохирургическое лечение последствий сочетанных повреждений нервов и сухожилий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ю. Орлов. -СПб., 2000.-20 с.

89. Орловский, A.B. Иглорефлексотерапия в лечении больных с травмами периферических нервов конечностей / A.B. Орловский // Поленовские чтения. -СПб., 1995.-С. 102-106.

90. Орловский, A.B. Использование акупунктурных микросистем в лечении травм периферических нервов конечностей / A.B. Орловский // Поленовские чтения. СПб., 1996. - Вып. 1. - С. 106-107.

91. Павленок, В.Ю. Клинико-инструментальная дифференциальная диагностика травматических плечевых плексопатий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Павленок.- СПб., 2001. 24 с.

92. Пасов, B.B. Лучевые повреждения плечевого сплетения или метастазы: Проблемы диагностики / В.В. Пасов, М.С. Бардычев // Мед. радиол, и радиац. безопас. 1996. - Т. 41, № 6. - С. 64-66.

93. Пасов, В.В. Электростимуляция и иглолазеротерапия лучевых плексопа-тий / В.В. Пасов / Физ. мед. 1993. - Т. 3, № 1-2. - С. 47-49.

94. Ромашкина, Л.В. Диагностика и комплексное лечение больных с повреждением подкрыльцового нерва: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Ромашкина- Кемерово, 1997. 22 с.

95. Ролик, И.С. Лечебная гимнастика и точечное введение биопрепаратов в комплексном лечении артрита плечевого сустава и неврита плечевого сплетения / И.С. Ролик, А.Л. Торопов // Лечебн. физкультура и массаж. 2003. - № 1. - С. 59.

96. Самотокин, Б.А. Осложнения при лечении, травм нервов конечностей / Б.А. Самотокин, А.Н. Соломин. Л.: Медицина, 1987. - 96 с.

97. Сани, Т.М. Особенности клиники и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.М. Сани. -СПб., 1998. 21 с.

98. Селянина, E.H. Применение метода внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения посттравматических плечевых плексопатий / E.H. Селянина // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Конф. молодых уч.-Екатеринбург, 1999.-С. 106-111.

99. Соломин, А.Н. Врачебная тактика при повреждениях нервных стволов конечностей: Метод, реком. / А.Н. Соломин, С.Н. Евтушик, В.И. Статов. Ростов-н/Д., 1982. - 20 с.

100. Соломин, А.Н. Пути совершенствования хирургии нервов / А.Н. Соломин, С.Н. Евтушик // Актуальные проблемы неврологии и хирургии: Сб. науч. тр. -Ростов-н/Д., 1999. С. 84.

101. Сошин, Л.Д. Медицинская диагностическая визуализация: Что же мы видим? / Л.Д. Сошин // Физ. мед. 2004. - № 3. - С. 57-64.

102. Скрипкару, Г. Врачебная тайна и врачебные ошибки / Г. Скрипкару, Т. Чорня // Медицинская этика и деонтология. М., 1983. - С. 91-99.

103. Станиславский, В.Г. Восстановительное лечение при травматических повреждениях периферических нервов / В.Г. Станиславский, H.H. Сулий, A.B. Хонда // Нейрохирургия. 1985. - Вып. 18. - С. 128-130.

104. Трофимова, Т.Н. Лучевая анатомия человека / Т.Н. Трофимова. СПб., 2005-496 с.

105. Тышкевич, Т.Г. Способ определения функции срединного и локтевого нервов после их шва / Т.Г. Тышкевич, А.И. Платунин // Респ сб. науч. тр. Л., 1987.-С. 105-108.

106. Халиков, В.А. К вопросу об аллонейропластике при травматических повреждениях периферических нервов / В.А. Халиков, P.A. Валишин, М.И. Ибрагимов //1 съезд нейрохирургов России : тез. докл. 1995. - С. 313-314.

107. Шамелашвили, И.И. Клиника и хирургическое лечение закрытых повреждений стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости: Дис. . канд. мед. наук/И.И. Шамелашвили. СПб., 1996. - 137 с.

108. Шамелашвили, ИИ. Сочетанные повреждения стволов плечевого сплетения и шейного отдела позвоночника / И.И. Шамелашвили, Г.С. Кокин, А.Ю. Орлов и соавт. // Шестая Дальневост. междунар. конф. нейрохир. и невропа-тол.- Хабаровск, 2004. С. 181-182.

109. Шамелашвили, И.И. Хирургическая тактика при повреждении стволов плечевого сплетения с признаками отрыва корешков / И.И. Шамелашвили, Г.С.

110. Кокин, А.Ю. Орлов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы науч. конф. — СПб., 2005.-С. 133-134.

111. Шведов, В.А. Экспресс-методика электромиографической диагностики брахиоплексита / В.А. Шведов // Достижения и проблемы функциональной диагностики на рубеже XXI века: Вторая Респ. науч.-практ. конф. по функциональной диагностике. М., 2000. - С. 153.

112. Шевелев, И.Н. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение травматических поражений плечевого сплетения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.Н. Шевелев. М., 1990. - 32 с.

113. Шевелев,, И:Н. Микрохирургическое лечение травматических повреждений плечевого сплетения / И.Н. Шевелев, В.А. Сафронов, Л.Е. Лыкошина и соавт. // Вопр. нейрохир. 1989. - №6. - С. 22-27.

114. Шевелев, И.Н. Современные принципы хирургии периферических нервов / И.Н. Шевелев // Основные принципы диагностики и лечения в нейрохирургии. М.: Медицина, 1981. - С. 54-56.

115. Шевелев, И.Н. Клинико-диагностический алгоритм деафферентационных болевых синдромов при травматическом поражении плечевого сплетения / И.Н. Шевелев // Бюл. СО РАМН. 1998. - № 4. - С. 90-94.

116. Шевелев, И.Н. Травматические поражения плечевого сплетения (диагностика, микрохирургия) / И.Н. Шевелев. М., 2005: - 383 с.

117. Ширяева, Г.Н. Комбинированное оперативное лечение застарелых повреждений срединного и локтевого нервов / Г.Н. Ширяева, Ф.М. Кафаров // Ортопед. и травматол. 1990. - №9. - С. 22-25.

118. Ширяева, Г.Н. Лечение деформаций кисти и пальцев при последствиях повреждений срединного и локтевого нервов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1988.-19 с.

119. Шукри, А.А. Клиника и лечение повреждений нервов при переломах костей верхних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Шукри. -СПб., 1999.-20 с.

120. Якушин, М.А. Плечевая плексопатия: Индикаторная диагностика. Лечение / М.А. Якушин, В.Я. Неретин, Н.Ю. Гилинская и соавт. М.: Гардарики, 2005. -143 с.

121. Aagaard, В. Magnetic resonance neurography: magnetic resonance imaging of the peripheral nerves / B. Aagaard, K. Maravilla, M. Kliot // Neuroimaging clin n am. -2001.-Vol. 11.-P. 131-146.

122. Aguilera, C. MRI evaluation of brachial plexus: Anatomy and pathology: Abstracts of 11th European Congress of Radiology, Vienna, 7-12 March 1999 / C. Aguilera, J.A. Narvaez, C. Majos et al. // Eur radiol. 1999. - Vol. 9, suppl. 1. - P. S471.

123. Allieu, Y. Neurotisation via the spinal accessory nerve in complete paralysis due to multiple avulsion injuries of brachial plexus / Y. Allieu, P. Cenac // Clin orthop relat res. 1988. - № 237.- P. 67-74.

124. Allieu, Y. Paralysis in root avulsion of the brachial plexus. Neurotization by the spinal accessory nerve / Y. Allieu // Clin plastic surg. 1984. - Vol. 11. - P. 133136.

125. Alnot, J.Y. Traitment direct des lesions nerveuses dans ies paralysies traumati-ques du plexus brachial ches l'adulte / J.Y. Alnot // Int orthop. 1981. - Vol. 5. - P. 151-168.

126. Al-Qattan, M.M. A burn caused by the operating microscope light during brachial plexus reconstruction / M.M. Al-Qattan, H.M. Clarke, C.G. Curtis // J hand surg. 1994. - Vol. 19B. - P. 550-551.

127. Amrami K.K. Imaging the brachial plexus / K.K. Amrami, J.D. Port // Hand clin. 2005. - Vol. 21, № 1. - P. 25-37.

128. Belzberg, A.J. Surgical repair of brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral nerve surgeons / A.J. Belzberg, M.J. Dorsi, P.B. Storm et al. // J neurosurg. 2004. - Vol. 101. - P. 365-376.

129. Benes, V. Mistakes in the care of peripheral nerve injuries / V. Benes, Z. Maly // Rozhl chir. 1987. - Vol. 66 (3) - P. 210-215.

130. Berger, A. Brachial plexus surgery: our concept of the last twelve years / A. Berger, M.N.J. Becker // Microsurgery. 1994. - Vol. 15. - P. 760-767.

131. Berman, J. Pain relief from preganglionic injury to the brachial plexus by late intercostals transfer / J. Berman, P. Anand, L. Chen // J bone joint surg. 1996. -Vol. 78B. - P. 759-760.

132. Birch, R. Experience with the free vascularized ulnar nerve graft in repair of supraclavicular lesions of the brachial plexus / R. Birch, M. Dunkerton // Clin orthop relat res. 1988. - № 237. - P. 96-104.

133. Birch, R. Brachial plexus injuries / R. Birch J bone joint surg. 1996. - Vol. 78B. - P. 986-992.

134. Birch, R. Surgery for brachial plexus injuries / R. Birch // J bone joint surg. -1993. Vol. 75B. - P. 346-348.

135. Blair, D.N. Normal brachial plexus: MR imaging / D.N. Blair, S. Rappoport, H.D. Sostman et al. // Radiology. 1987. - Vol. 165. - P. 763-767.

136. Bonnel, F. Anatomy and systematization of the brachial plexus in adult / F. Bonnel, P. Rabischong // Ann clin. 1981. - № 2. - P. 289-298.

137. Bonney, G. Computerized axial tomography in traction injuries of the brachial plexus / G. Bonney // J bone joint surg. 1986. - Vol. 68, B. 5. - P. 734-738.

138. Boom, R.S. Erb's palsy: comment / R.S. Boom // Current medical Literature: Orthopaedics, 1994. P. 63-65.

139. Boom, R.S. Obstetric traction injuries of the brachial plexus / R.S. Boom, J.C. Kaye // J bone joint surg. 1988. - Vol. 70B. - P. 571-576.

140. Bowen, B.C. Peripheral nerve imaging and the magic angle / B.C. Bowen // Am j neuroradiol. 2004. - Vol. 25. - P. 352-354.

141. Brendan, J.T. X-ray turns a blind eye to ferrous metal: Case report / J.T. Brendan, J.S. Allan // Clin exp ophtalmol. 2001. - Vol. 29. - P. 262-264.

142. Brunelli, G. Neurotisation of avulsed roots of the brachial plexus by means of anterior nerves of the cervical plexus, (preliminary report) / G. Brunelli, L. Monini // Int j microsurg. 1980. - Vol. 2. - P. 55-58.

143. Brunelli, G.A. A fourth type of brachial plexus lesion: the intermediate (C7) palsy / G.A. Brunelli, G.R. Brunelli // J hand surg. 1991. - Vol. 17B. - P. 492-494.

144. Bruxelle, J. Occurrence and treatment of pain after brachial plexus injury / J. Bruxelle, V. Travers, J.B. Thiebaut // Clin orthop relat res. 1988. - № 237. - P. 8795.

145. Caravalho, G.A. Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of CT myelography and MRI / G.A. Caravalho, G. Nikkhan, C. Matthies // J neurosurg. 1997. - Vol. 86. - P. 69-76.

146. Carlstedt, T. Repair of ruptured spinal nerve roots in a brachial plexus lesion / T. Carlstedt, G. Noren // J neurosurg. 1995. - Vol. 82 - P. 661-663.

147. Chen, L. An experimental study of contrlateral C7 root transfer with vascularized nerve grafting to treat brachial plexus root avulaion / L. Chen, Y.D. Gu // J hand surg. 1994. - Vol. 19B. - P. 60-66.

148. Chuang, D.C. Functional restoration of elbow flexion in brachial plexus injuries: results in 167 patients / D.C. Chuang, M.D. Epstein, M.C. Yeh et al. // J hand surg. 1993. - Vol. 18. - P. 285-291.

149. Clarke, D. Peripheral nerve injury / D. Clarke, P. Richardson // Curr opin neu-rol. 1994. - Vol. 7. - P. 415-421.

150. Clarke, H.M. Obstetrical brachial plexus palsy: results following nurolysis of conducting neuromas-in-continuity / H.M. Clarke, M.M. Qattan // Plast reconstr surg. 1996. - Vol. 97. - P. 974-982.

151. Cobby, M.J.D. Cervical myelography of nerve root avulsion injuries using water-soluble contrast media / M.J.D. Cobby, I.J. Leslie, Watt I. // Brit j radiol. 1988. -Vol. 61.-P. 673-678.

152. Comtet, J.J. Duchenne-Erb palsy. Experience with direct surgery / J.J. Comtet, L. Sedel // Clin orthop. 1988. - Vol. 237. - P. 17-23.

153. Cummings, S.M. Reported response rates to mailed physician questionnaires / S.M. Cummings, L.A. Savitz, T.R. Konrad // Health serv res. 2001. - Vol. 35. - P. 1347-1355.

154. Davies, E.R. Myelography in brachial plexus injury / E.R. Davies, D. Sutton, A.S. Bligh // Brit j radiol. 1966. - Vol. 39. - P. 362-371.

155. Davis, P. Managing brachial plexus injuries / P. Davis // Nurs stand. 1994. -Vol. 8.-P. 31-34.

156. Does, M. Multiexponental T2 relaxation in degenerating peripheral nerve / M. Does, R. Snyder // Magnet reson med. 1996. - Vol. 35. - P. 207-213.

157. Doi, K. Reinnervated free muscle transplantation for extremity reconstruction / K. Doi, K. Sakai, K. Ihara // Plast reconstr surg. 1991. - Vol. 91. - P. 872-883.

158. Dolenc, V.V. Contemporary treatment of peripheral nerve and brachial plexus-lesions / V.V. Dolenc // Neurosurg rev. 1986. - Vol. 9. - P. 149-156.

159. Drew, S.J. A slowly evolving brachial plexus injury following a proximal humeral fracture in a child / S.J. Drew, G.E.B. Giddins, R. Birch // J hand surg. 1995. -Vol. 20B.-P. 24-25.

160. Dubuisson, A. Posterior subscapular approach to the brachial plexus / A. Du-buisson, D.G. Kline, S.S. Weinshel // J neurosurg. 1993. - Vol. 79. - P. 319-330.

161. Dubuisson, A.S. Indications for peripheral nerve and brachial plexus surgery / A.S. Dubuisson, D.G. Kline // Neurol clin. 1992. - Vol. 10. - P. 935-951.

162. Eng, G.D. Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) outcome with conservative management / G.D. Eng, H. Binder, P. Getson et al. // Muscle nerve. 1996. - Vol. 19.-P. 884-891.

163. Fernandez, E. Pathology of the peripheral nervous system / E. Fernandez, E. Márchese, P. Palma et al. // Crit rev neurosurg. 1998. - Vol. 8, № 1. - P. 76-85.

164. Filler, A.G. Magnetic resonance neurography / A.G. Filler, F.A. Howe // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 659-661.

165. Filler, A.G. Application of magnetic resonance neuroradiology in the evaluation of patients with peripheral nerve pathology / A.G. Filler, M. Kliot, F.A. Howe // J neurosurg. 1996. - Vol. 85. - P. 299-305.

166. Fisher, T.R. Nerve injury / T.R. Fisher // Injury 1990. - Vol. 21. - P. 302304.

167. Fleckenstein, J. Denervated human skeletal muscle MRI evaluation / J. Fleckenstein, D. Watumull, K.E. Conner // Radiology. 1993. - Vol. 187. - P. 213-218.

168. Forte, A. Neurinomas of the brachial plexus: Case report / A. Forte, L.S. Galli-naro, A.Bertagni, G. Montesano, V. Prece, G. Illuminati // Eur rev med pharmacol sci. 1999. - Vol. 3, № 1. - P. 19-21.

169. Fraenkel, L. Improving the selective use of plain radiographs in the initial evaluation of shoulder pain / L. Fraenkel, P. Shearer, P. Mitchell et al. // J rheumatol. -2000. Vol. 27, № 1. - P. 200-204.

170. Frampton, V. Problems in managing reconstructive surgery for brachial plexus lesions contrasted with peripheral nerve lesions / V. Frampton // J hand surg. 1986. -Vol. 11B.-P. 3-9.

171. Franchel, P.C. Fast spin-echo magnetic resonance imaging for radiological assessment of neonatal brachial plexus injury / P.C. Franchel, M. Koby, T.S. Park et al. // J neurosurg. 1995. - Vol. 83. - P. 461-466.

172. Frey, M. Clinical application of end-to-side nerve coaptation for sensory or motor reinnervation / M. Frey, P. Giovanoli // Brit j hand surg. 1999. - Vol. 24. - P. 9.

173. Friedman, A.N. Nerve transposition for the restoration of elbow flexion following brachial plexus injuries / A.N. Friedman, J.A. II Nunley, R.D. Goldner et al. // J neurosurg. 1990. - Vol. 72. - P. 59-64.

174. Gasparotti, R. Three-dimensional MR myelography of traumatic injuries of the brachial plexus / R. Gasparotti // Am j neuroradiol. 1997. - Vol. 18. - P. 17331742.

175. Gilbert, A. Surgical treatment of brachial plexus birth palsy / A. Gilbert, R. Brockman, H. Carlioz // Clin orthop relat res. 1991. - № 264. - P. 39-47.

176. Glasby, M.A. Repairing spinal roots after brachial plexus injuries / M.A. Glas-by, T.E.J. Hems // Paraplegia 1995. - Vol. 33. - P. 359-361.

177. Goldberg, I. Brachial plexus lesions associated with dislocated shoulders / I. Goldberg // J bone joint surg. 1990. - Vol. 72, № 1. - P. 68-71.

178. Goldie, B.C. Brachial plexus injury: a survey of incidence and referral pattern / B.C. Goldie, C.J. Coates // J hand surg. 1992. - Vol. 17B. - P. 86-88.

179. Goushrh, J. The treatment of war injuries of the brachial plexus / J. Goushrh // J hand surg. -1995. Vol. 20A. - P. 68-76.

180. Graif, M. Sonographic evaluation of brachial plexus pathology / M. Graif, C. Martinoli, S. Rochkind et al. // Eur radiol. 2004. - Vol. 14, № 2. - P. 193-200.

181. Grundy, D.C. Combined brachial plexus and spinal cord trauma / D.C. Grundy // Injury. 1983. - Vol. 15. - P. 57-60.

182. Gu, Y.D. Distribution of the sensory endings of the C7 nerve root and its clinic significance / Y.D. Gu // J hand surg. 1994. - Vol. 19B. - P. 67-68.

183. Gu, Y.D. Functional motor innervation of brachial plexus roots: an intraoperative electrophysiological study / Y.D. Gu // J hand surg. 1997. - Vol. 22B. - P. 258-260.

184. Gu, Y.D. Microsurgical treatment for root avulsion of the brachial plexus / Y.D. Gu, M.M. Wu // Chin med j. 1987. - Vol. 100. - P. 519-522.

185. Gu, Y.D. Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction / Y.D. Gu, M.K. Ma // Clin orthop. 1996. - № 323. - P. 119-121.

186. Gupta, R.K. MR evaluation of brachial plexus injuries / R.K. Gupta, V.S. Mehta // Neuroradiology. 1989. - Vol. 31. - P. 377-381.

187. Harper, C.M. Preoperative and intraoperative electrophysiologic assessment of brachial plexus injuries / C.M. Harper // Hand clin. 2005. - Vol. 21, № 1. - P. 3946.

188. Hashimoto, T. Nerve root avulsion of birth palsy: comparison of myelography with CT myelography and somatosensory evoked potential / T. Hashimoto, M. Mi-tomo, N. Hirabuki // Radiology. 1991. - Vol. 178 (3). - P. 841-845.

189. Hayes, C.E. Brachial plexus: MR imaging with a dedicated phased array of surface coils / C.E. Hayes, J.S. Tsuruda, C.M. Mathis, K.R. Maravilla, M. Kliot, A.G. Filler // Radiology. 1997. - Vol. 203. - P. 286-289.

190. Henz, V.R. The results of microneurosurgical reconstruction in complete brachial plexus palsy. Assessing outcome and predicting results / V.R. Henz, A. Na-rakas // Orthop clin north am. 1988. - Vol. 19. - P. 107-114.

191. Higgins, C.B. The brachial plexus / C.B. Higgins, L.S. Steinbach // Magnetic resonance imaging body / Ed. by C.B. Higgins, H. Hricak, C.A. Helms. New York: Raven Press, 1993. - P. 443-460.

192. Jahnke, A.H. Persistent brachial plexus birth palsies / A.H. Jahnke, D.F. Bovill, H.R. Mc Carroll // J pediatr orthop. 1991. - Vol. 40. - P. 533-537.

193. Jamieson, A. The role of surgery in the management of closed injuries to the brachial plexus / A. Jamieson, S. Hughes // Clin orthop. 1980. - Vol. 147. - P. 210215.

194. Kellman, G.M. MR imaging of the supraclavicular region: normal anatomy / G.M. Kellman, J.B. Kneeland, W.D. Middleton // Am j roentgenol. 1987. - Vol. 148.-P. 77-82.

195. Kewalramani, L.S. Brachial plexus root avulsion: Role of myelography / L.S. Kewalramani, R.G. Taylor // Trauma. 1975. - Vol. 15 (7). - P. 603-608.

196. Kim, D.H. Outcomes of surgery in 1019 brachial plexus lesions treated at Louisiana Health Sciences Center / D.H. Kim, Y-J. Cho, R.L. Tiel et al. // J neurosurg. -2003. Vol. 98. - P. 1005-1016.

197. Kline, D.G. Civilian gunshot wounds to the brachial plexus / D.G. Kline // J neurosurg.- 1989. Vol. 70. - P. 166-174.

198. Kline, D.G. Exploration of selected brachial plexus lesions by the posterior subclavicular approach / D.G. Kline, J. Kott, J. Barnes et al. // J neurosurg. 1978. -Vol. 49. - P. 872-880.

199. Kline, D.G. Intraforaminal repair of plexus spinal nerves by a posterior approach: an experimental study / D.G. Kline, T.R. Donner // J neurosurg. 1992. -Vol. 76.-P. 459-470.

200. Kline, D.G. Operative management of selected brachial plexus lesions / D.G. Kline, D.J. Judice // J neurosurg. 1983. - Vol. 26. - P. 631-649.

201. Kline, D.G. Surgery for lesions of the brachial plexus / D.G. Kline, E.R. Hack-ett, L.H. Happel // Arch neurol. 1986. - Vol. 43. - P. 170-181.

202. Kline, D.G. Surgical repair of brachial plexus injury / D.G. Kline // J neurosurg. 2004. - Vol. 101. - P. 361-364.

203. Kori, S.H. Diagnosis and management of brachial plexus lesions in cancer patients // Oncology (Williston Park). 1995. - Vol. 9, № 8. - P: 756-760.

204. Krotoski, B. Flexor tendon and peripheral nerve repair / B. Krotoski // Hand surg. 2002. - Vol. 7 (1). - P. 83-101.

205. Ku, Hui-chi A case report and eight years review / Hui-chi Ku, Chi-wei Yeh // J laryngol o toi. 2000. - Vol. 114, № 6. - P. 414-417.

206. Kuruvilla, A. Simultaneous traumatic brachial plexopathy and cervical root avulsion / A. Kuruvilla, S.D. Nayak, S. Joseph // Am j electroneurodiag technol. -2001. Vol. 41, № 3. - P. 199-208.

207. Lai, P.H. Neuromuscular hamartoma arising in the brachial plexus / P.H. Lai, J.T. Ho, S.L. Lin et al. // Neuroradiology. 2004. - Vol. 46. - P. 216-218.

208. Laurent, J.P. Neurosurgical correction of upper brachial plexus birth injuries / J.P. Laurent // J neurosurg. 1993. - Vol. 79. - P. 197-203.

209. Leffert, R.D. Brachial plexus / R.D. Leffert // Operative Hand Surgery / Ed. by D.P. Green. 2th ed. - New York: Churchill Livingstone, 1982. - P. 1093-1094.

210. Leffert, R.D. Brachial plexus / R.D. Leffert // Operative Hand Surgery / Ed. by D.P. Green. 2th ed. - New York: Churchill Livingstone, 1988. - P. 1089-1107.

211. Leffert, R.D. Infraclavicular brachial plexus injuries / R.D. Leffert, H. Seddon // J bone joint surg. 1965. - Vol. 47. - P. 9-32.

212. Leffert, R.D. Rehabilitation of the patients with a brachial plexus injury / R.D. Leffert // Neurol clin. 1987. - Vol. 5, № 4. - P. 559-568.

213. Mannan, K. Injuries to the brachial plexus / K. Mannan, T. Carlstedt // Surgery (Oxford). 2006. - Vol. 24, № 12. - P. 409-414.

214. Mansat, M. Anatomie topographique chirurgicale du plexus brachial / M. Man-sat // Rev chir orthop. 1977. - Vol. 63. - P. 21-26.

215. Matthies, C. Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: Value of computerized tomography myelography / C. Matthies, G. Penkert, M. Samii // J neurosurg. 1997. - Vol. 86, № 1. - P. 69-76.

216. Mehta, V.S. Surgical treatment of brachial plexus injuries / V.S. Mehta // Brit j neurosurg. 1993. - Vol. 58. - P. 491-500.

217. Miller, D.S. Lesions of the brachial plexus associated with fractures of the cla-viculae / D.S. Miller, J.A. Boswick // Clin orthop. 1968. - Vol. 64. - P. 114-149.

218. Millesi, H. Brachial plexus injuries: Management and results / H. Millesi // Microreconstruction of nerve injuries / Ed. by J.K. Terzis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1987. - P. 347-360.

219. Millesi, H. Brachial plexus injuries: Nerve grafting / H. Millesi // Clin orthop rel res. 1988. - № 237. - P. 36-42.

220. Millesi, H. Microsurgery of peripheral nerves / H. Millesi // Hand. 1973. -Vol. 5. - P. 157-160.

221. Millesi, H. Peripheral nerve injuries / H. Millesi // Plast reconstr surg. 1982 -Vol. 19(1). - P. 25-37.

222. Millesi, H. Successful application of terminolateral cooptation in brachial plexus surgery / H. Millesi // J reconstr microsurg. 1999. - Vol. 15. - P. 626.

223. Millesi, H. Surgical management of brachial plexus injury / H. Millesi // J hand surg. 1977. - Vol. 2. - P. 367-374.

224. Murase, T. Evoked spinal cord potentials for diagnosis during brachial plexus surgery / T. Murase, H. Kawai, T. Masatomi et al. // J bone joint surg. 1993. - Vol. 75B.-P. 775-781.

225. Murphey, F. Myelographic demonstration of avulsing ingury of the brachial plexus / F. Murphey, W. Hartung, J.W. Kirklin // AJR. 1947. - Vol. 58. - P. 102105.

226. Nagano, A. Direct nerve crossing with the intercostals nerve to treat avulsion injuries of the brachial plexus / A. Nagano, N. Tsuyama, N. Ochiai // J hand surg. -1989. Vol. 14A. - P. 980-985.

227. Nagano, A. Treatment of brachial plexus injury / A. Nagano // J orthop sci. -1998.-Vol.3.-P. 71-80.

228. Nagano, A. Usefulness of myelography in brachial plexus injuries / A. Nagano, N. Ochiai, H. Sugioka et al: // J hand surg. 1989.* - Vol. 14B. - P. 59-64.

229. Nakamura, T. Magnetic resonance'myelography in brachial plexus injury / T. Nakamura, Y. Yabe,. Y. Horiuchi, S. Takayama // J bone joint surg. 1997. - Vol. 79B.-P. 764-769.

230. Namura, M.J. Neuroraphy, nerve grafting and neurotisation: a functional comparison of nerve reconstruction techniques / M.J. Namura, N.E. Garret, A.V. Seaber et al. // J hand surg. 1987. - Vol. 12A (3). - P. 354-360.

231. Narakas, A. Neurotisation in brachial plexus injuries: indications and results / A. Narakas, V.R. Hentz // Clin orthop relat res. 1988. - Vol. 237 - P. 43-56.

232. Narakas, A. Surgical treatment of traction injuries of the brachial plexus / A. Narakas // Clin orthop. 1978. - Vol. 133. - P. 71-90.

233. Narakas, A.O. Obstetrical brachial plexus injuries / A.O. Narakas // Paralyzed Hand. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003. - P. 116-135.

234. Nicholce, J.S. Nerve injury associated with acute vascular trauma / J. S. Ni-cholce, K. I. Lillehei // Surg clin north am. 1988. - Vol. 68 (4). - P. 837-852.

235. Ochi, M. The diagnosis value of MR! in traumatic brachial plexus injuries / M. Ochi, Y. Ikuta, M. Watanabe et al. // J hand surg. 1994. - Vol. 19B. - P. 55-59.

236. Ochi, M. The diagnostic value of MRI in traumatic brachial plexus injury / M. Ochi, Y. Ikuta, M. Watanabe et al. // J hand surg. 1994. - Vol. 19B, № 1. - P. 5559.

237. Ogge, A.E. Magnetic nerve root stimulation in two types of brachial plexus injury: Segmental demyelination and axonal degeneration / A.E. Ôge, A. Boyaciyan, H. Gurvit et al. // Muscle nerves. 1997. - Vol. 20, № 7. - P. 823-832.

238. Ogge, F.A myoelectrically controlled shoulder-elbow orthosis for unrecovered brachial plexus injury / F. Ogge, H. Ozyalcin // Prosthet orthot international. 2000. - Vol. 24, № 3. - P. 252-255.

239. Piva, B. Spinal cord stimulation in the management of pain from brachial plexus avulsion / B. Piva, A. Shaladi, R. Saltari et al. // Neuromodulation. 2003. - Vol. 6, №1.-P. 27-31.

240. Posniak, H.V. MR imaging of the brachial plexus / H.V. Posniak, M.C. Olson, C.M. Dudiak et al. // AJR. 1993. - Vol. 161. - P. 373-379.

241. Posniak, H.V. MR imaging of the brachial plexus: Pictorial Essay / H.V. Posniak, M.C. Olson, C.M. Dudiak et al. // Am j roentgenol. 1993. - Vol. 161, № 2. -P. 373-379.

242. Puri, V. Brachial plexopathy: A clinical and electrophysiological study / V. Pu-ri, N. Chaudhry, K.K. Jain et al. // Electromyogr clin neurophysiol. 2004. - Vol. 44, № 4. - P. 229-235.

243. Rapoport, S. Brachial plexus: correlation of MR imaging with CT and pathologic findings / S. Rapoport, D.N. Blair, S.M. McCarthy et al. // Radilolgy. 1988. -Vol. 167.-P. 161-165.

244. Richardson, R.R. Traumatic thoracic outlet syndrome / R.R. Richardson // J neurol orthop surg. 1983. - Vol. 4. - P. 327-337.

245. Roger, B. Imaging of post-traumatic brachial plexus injury / B. Roger, V. Travers, M. Laval-Jeantet // Clin orthop relat res. 1988. - Vol. 237. - P. 57-61.

246. Roraback, C.H. Factors affecting the prognosis of brachial plexus injuries / C.H. Roraback, W.R. Harris // J bone joint surg. 1981. - Vol. 63B. - P. 404-409.

247. Salfuddin, A. Imaging tumours of the brachial plexus / A. Salfuddin // Skeletal radiol. 2003. - Vol. 32. - P. 375-387.

248. Samaradzic, M. Nerve transfer in brachial plexus traction injuries / M. Sama-radzic, D. Grujicic, V. Antunovic // J neurosurg. 1992. - Vol. 76. - P. 191-197.

249. Samaradzic, M.M. Gunshot injuries to the brachial plexus / M.M. Samaradzic, L.G. Rasulic, D.M. Grujicic // Trauma. 1997. - Vol. 43. - P. 645-649

250. Samii, M. Surgical reconstruction of the musculocutaneous nerve in traumatic brachial plexus injuries / M. Samii, G.A. Carvalho // J neurosurg. 1997. - Vol. 87. -P. 881-886.

251. Sarikaya, S. Magnetic resonance neurography diagnosed brachial plexitis: A case report / S. Sarikaya, M. Sumer, S. Ozdolap et al. // Arch phys med rehab. -2005. Vol. 86, № 5. - P. 1058-1059.

252. Scharizer, E. A diagnostic error and its forensic assessment / E. Scharizer // Hand chi microchir plast chir. 1994. - Vol. 26(5). - P. 275-283.

253. Seddon, H.J. Methods of investigating nerve injuries / H. J. Seddon // Peripheral nerve injuries. London, 1954. - P. 1-15.

254. Sedel, L. Repair of severe traction lesions of the brachial plexus. / L. Sedel // Clin orthop. 1988. - Vol. 237. - P. 62-66.

255. Sherrier, R.H. Magnetic resonance imaging of the brachial plexus / R.H. Sher-rier, H:D. Sostman // J thorac imag. 1993. - Vol. 8. - P. 27-33

256. Solonen, K.A. Surgery of the brachial plexus / K.A. Solonen, M. Vastamaki, B. Strom //Acta orthop scand. 1984. - Vol. 55. - P. 436-452.

257. Sunderland, S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function / S. Sunderland // Brain. 1952. - Vol. 74. - P. 491-516.

258. Sunderland, S. Nerves and nerve injuries / S. Sunderland. London, 1978. -1116p.

259. Terzis, J.K. Electrophysiological recordings in peripheral nerve surgery: A review / J.K. Terzis, R.W. Dykes, R.W. Hakstian // J hand surg. 1976. - Vol. 1. - P. 52-66.

260. Thornton, M.J. Evaluation of the role of magnetic resonance myelography in lumbar spine imaging / M.J. Thornton, M.J. Lee, S. Pender et al. // Eur radiol. 1999. - Vol. 9, № 5. - P. 924-929.

261. Todd, M. MR imaging of brachial plexus / M. Todd, G.V. Shah, S.K. Mukherji // Top magn res imag. 2004. - Vol. 15, № 2. - P. 113-125.

262. Van Es, H.W. MRI of the brachial plexus / H.W. Es Van // Eur radiol. 2001. -Vol. 11.-P. 325-336.

263. Van Es, H.W. MRI of the brachial plexus and its region: anatomy and pathology / H.W. Van Es, T.D. Witkamp, M.A.M. Feldberg // Eur radiol. 1995. - Vol. 5. -P. 145-151.

264. Van Es, H.W. Radiation-induced brachial plexopathy: MR imaging / H.W. Van Es, A.M. Engelen, T.D. Witkamp et al. // Skeletal radiol. 1997. - Vol. 26, № 5. - P. 284-288.

265. Watchmarker, G.P. Advances in peripheral nerve repair / G.P. Watchmarker, S.E. MaCkinnon // Clin plast surg. 1997. - Vol. 24. - P. 63-73.

266. Webb, W.R. MR imaging of thoracic disease: clinical use / W.R. Webb // Radiology. 1992. - Vol. 182. - P. 621-630.

267. Wittenberg, K.H. MR imaging of nontraumatic brachial plexopathies: Frequency and spectrum of findings / K.H. Wittenberg, M.C. Adkins // RadioGraphics. -2000. Vol. 20, № 4. - P. 1023-1032.

268. Wright II, P.E. Peripheral nerve injuries / P.E. Wright II, M.T. Jobe // Campbell's operative orthopedics. St Louis, 1992. - P. 2215-2287.

269. Yamada, S. Bypass cooptation procedures for cervical nerve root avulsion / S. Yamada, R.R. Lonser, R.P. Jacono // Neurosurgery. 1996. - Vol. 38. - P. 11451152.

270. Yeoman, P.M. Cervical myelography in traction injuries of the brachial plexus / P.M. Yeoman // J bone joint surg. 1968. - Vol. 50. - P. 2-10.147