Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты эрадикации Нр-инфекции после хирургического лечения осложненной гастродуоденальной язвы

На правах рукописи

Р г з о .-4 2 9 ЯНВ 2004

Ларин Александр Александрович

Результаты эрадикации Нр-инфекции после хирургического лечения осложненной гастродуоденальной язвы.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

И.И. Затевахин.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

А.И.Хрипун. А.М.Шулутко.

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

на заседании диссертационного совета Д.208.072.03 в Российском государственном медицинском университете (117896, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ (117896, г. Москва, ул. Островитянова, 1).

Защита диссертации состоится

2004г. в $ ■

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Г.Кригер.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

Достигнутые в последние годы существенные успехи в лечении неосложненной язвенной болезни стали возможны лишь при проведении комплексной медикаментозной терапии, направленной на эрадикацию инфекции Helicobacter pylori, так как гастриты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и язвенная болезнь желудка патогенетически связаны с этой инфекцией (Аруин Л.И. 1997; Ивашкин В.Т. 1996; Lambert J.R 1987).

Несмотря на несомненные успехи консервативного лечения неосложненной язвенной болезни, проблема лечения осложнений гастродуоденальных язв остается актуальной и на сегодняшний день. Наряду с увеличением количества больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, отмечен существенный рост одного из наиболее часто встречающихся осложнений - острого гастродуоденального кровотечения (Затевахин И.И. 1990). Так, по данным Госкомстата РФ, если в Москве в 1987 году было зарегистрировано 1879 случаев кровотечений из гастродуоденальных язв, то за 1997 год число кровотечений составило 3208. То есть частота данной патологии возросла более чем в 1,7 раза.

Осложнения язвенной болезни в большинстве случаев требуют неотложного хирургического лечения. Несмотря на значительную эволюцию и разнообразие способов оперативных вмешательств ушивание перфоративной язвы достигает 30-80% от всех выполняемых хирургических вмешательств при данном осложнении язвенной болезни (Гринберг A.A. 1999; Шуркалин Б.К. 1999). Такое положение осознанно сохраняется, несмотря на то, что рецидив язвообразования после операции изолированного ушивания прободной язвы достигает 50-80% (Ивашкин В.Т 1996; Исаков В.А 1990; Лебедев Л.В 1995; Castrini G. 1989).

Другим способом оперативного вмешательства в условиях экстренной хирургии осложненной гастродуоденалыюй язвы является резекция желудка. Несмотря на большое разнообразие способов и модификаций этой операции, с течением времени у ряда пациентов развиваются некоторые специфические осложнения, формирующие неудовлетворительные отдаленные результаты лечения (Василенко В.Х 1974; Витебский Я.Д. 1984; Маят B.C. 1975; Панцирев

Ю.М. 1988; Glassen M. 1984; Figer W.P. 1983). Большое клиническое значение имеют гастрит культи желудка и рецидив пептической язвы, которые являются важными факторами, определяющими успех хирургического лечения в целом, так как частота рецидива пептической язвы после резекции желудка составляет от 0,6% до 25% (Валиев М.А. 1975; Волобуев Н.. 1973; Кузин М.И. 1985; Маят B.C. 1983; Юдин С.С. 1965; Byrne D.J. 1988; Deltrene М.А. 1997).

Причины возникновения рецидива язвообразования, анастомозитов, гастрита культи желудка неоднозначны. Не вызывает сомнение то, что в основе рецидивирования пептической язвы послс хирургического лечения язвенной болезни лежит неустраненное оперативным путем повышенное кислотообразование (Ильичев В.А. 1991; Маят B.C. 1975). Актуальными являются анатомо-физиологические факторы, а именно: выбор места анастомоза, что, несомненно, сказывается на ощелачивающей функции в области анастомоза (Витебский Я.Д. 1984; Duca S. 1987; Rosch W. 1995). Однако следует учитывать, что как при изолированном ушивании прободной язвы, так и при резекции желудка не устраняется важнейший этиологический фактор язвенной болезни - инфекция Helicobacter pylori. В различные сроки после операции у 46-100% больных (в зависимости от вида оперативного вмешательства) сохраняется ицфицированность Helicobacter pylori (Поташов Л.В. 1999; Шалимов A.A. 1985; Bode G; Chang F.Y. 1998; Yamamoto S. 1998).

Учитывая все вышеизложенное, представлялось актуальным определить роль и место антихеликобактерной терапии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у Нр-инфицированных пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель и задачи исследования:

Решение вышеозначенных вопросов, уточнение роли антихеликобактерной терапии в лечении больных, перенесших операцию на желудке и двенадцатиперстной кишке, обусловили цель работы: улучшение отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить степень Нр-инфицированности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в ближайшие и отдаленные сроки после ушивания перфоративиой язвы и резекции желудка у больных с осложненными формами язвенной болезни.

2. Определить состояние желудочной кислотоиродукции у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после ушивания перфоративиой язвы и после резекции желудка.

3. Оценить эффективность эрадикацнонной терапии в профилактике рецидива пептической язвы у больных, перенесших ушивание прободной язвы.

4. Оценить эффективность эрадикацнонной терапии в профилактике и лечении рецидива пептической язвы и гастрита культи желудка у больных, перенесших резекцию желудка.

Научная новизна работы:

Новым в работе явилась комплексная оценка результатов антихеликобактерной терапии, проведенной в ближайшем и отдаленном периодах после ушивания перфоративиой язвы и после резекции желудка у больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Впервые доказана необходимость проведения эрадикацнонной терапии в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения осложненной язвенной болезни, что приводит к достоверному снижению количества рецидивов язвообразования и гастритов культи желудка в отдаленные сроки после операции. Определена необходимость проведения антихеликобахгерной терапии в отдаленные сроки после оперативного лечения

у больных с выявленным хеликобактериозом с целью предупреждения развития и лечения рецидива пептической язвы и гастрита культи желудка.

Новым в работе является доказательство прямой зависимости между количеством рецидивов язвообразования и гастритов культи желудка в отдаленные сроки после операции и наличием, а также степенью Нр-инфицированности.

Таким образом, подтверждена роль Нр-инфекции в развитии рецидива язвообразования и гастрита культи желудка в отдаленные сроки после оперативного лечения у больных с осложненной гастродуоденальной язвой, и, в соответствии с этим, доказана эффективность проведения антихеликобактерной терапии с целью профилактики и лечения данных осложнений.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное приложение в хирургической гастроэнтерологии, а именно к проблеме хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доказанная эффективность антихеликобактерной терапии в предупреждении развития рецидива язвообразования и гастрита культи желудка позволяет значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что имеет практическое значение для стационаров хирургического профиля.

Внедрение результатов в практику:

Положения и результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №57 г. Москвы, отражены в статьях, тезисах и методических рекомендациях.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ, кафедры хирургии Московского факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ №57 г. Москвы (31 января 2003 года); на II научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области (12 декабря 2001 года); на выездной амбулаторно-поликлинической сессии хирургов Москвы и Московской области (18 октября 2001 года).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано б работ в центральных медицинских журналах, материалах конференций и съездов.

Объем н структура работы:

Работа написана на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (первая и вторая из которых посвящены литературному обзору, материалам и методам исследования; третья - клиническому изучению отдаленных результатов применения антихеликобактерного лечения по схеме "квадротерапия" в раннем послеоперационном периоде у больных после ушивания прободной язвы; четвертая - клиническому изучению отдаленных результатов применения схемы "квадротерапия" в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у больных после резекции желудка; пятая -обсуждению результатов исследования), выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 27 таблицы, 29 диаграмм; библиография включает 104 отечественных и 84 иностранных источника.

Основное содержание работы.

Клиническая характеристика больных

В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования в настоящую работу включены 165 больных, которые в период с 1991 по 2001 гг. были оперированы по поводу различных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Касаясь общей характеристики группы больных, необходимо отметить, что мужчины составили 142 (86,1%) пациента, женщины - 23 (13,9%) пациентки. По возрастным группам пациенты распределились следующим образом: до 40 лет - 62 (37,6%) больных, от 40 лет до 60 лет - 76 (46,0%) больных, старше 60 лет -27 (16,4%) больных.

При анализе продолжительности заболевания больные распределились следующим образом: с впервые выявленной язвенной болезнью - 60 (36,4%) пациентов, с длительностью заболевания до 5 лет - 41 (24,8%) пациент, более 5 лет - 64 (38,8%) пациента.

По локализации язвенного дефекта пациенты распределились

следующим образом: у 54 (32,7%) больных язва локализовалась в желудке, у 107 (64,8%) больных - в двенадцатиперстной кишке, у 4 (2,4%) больных наблюдалось сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Причиной оперативного вмешательства у 44 (26,7%) больных послужило кровотечение из язвы, у 9 (5,5%) больных - язвенный стеноз выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, у 90 (54,5%) больных -перфорация язвы, у 12 (7,3%) больных имели место одновременно перфорация и стеноз пилоробульбарной зоны, у 5 (3,0%) больных - кровотечение и стеноз; в связи с длительным, часто рецидивирующим течением язвенной болезни оперировано 5 (3,0%) больных. Из 165 больных 151 (91,5%) пациент был оперирован в экстренном или срочном порядке, 14 (8,5%) пациентов были оперированы в плановом порядке.

По методам оперативных вмешательств пациенты распределились следующим образом: ушивание перфоративной язвы выполнено 78 (47,3%) пациентам. Радикально оперированы 87 (52,7%) пациентов, из них 12 (13,8%) пациентам была выполнена резекция желудка в модификации Бильрот-1, 55 (63,2%) пациентам была выполнена резекция желудка в модификации Бильрот-II, 20 (23,0%) пациентам была выполнена резекция желудка по Ру. Показаниями к ушиванию прободной язвы являлись: отсутствие язвенного анамнеза, отсутствие адекватной лекарственной терапии при непродолжительном язвенном анамнезе, наличие распространенного перитонита, тяжелая сопутствующая патология, значительно увеличивающая риск радикального оперативного вмешательства. Показаниями к резекции желудка являлись: длительное, часто рецидивирующее течение язвенной болезни, кровотечение из язвы, органический стеноз пилородуоденальной зоны, сочетание перфорации язвы и стеноза пилородуоденальной зоны.

В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на четыре группы:

- I А группу (контрольную) составили 46 больных, которые перенесли ушивание перфоративной язвы и в послеоперационном периоде из противоязвенной терапии получали только антисекреторные препараты;

- I Б группу (основную) составили 32 больных, которым после ушивания перфоративной язвы в послеоперационном периоде проводилось лечение, направленное как на подавление желудочной

секреции, так и на эрадикацию инфекции Helicobacter pylori;

- II А группу (контрольную) составили 51 больной, которым после резекции желудка противоязвенное лечение не проводилось;

- II Б группу (основную) составили 36 больных, которым после резекции желудка проводилась эрадикационная терапия.

Методика лечения больных (I А и I Б групп) в раннем послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы.

Послеоперационное противоязвенное лечение больных после ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки преследует две главные цели: полное заживление ушитого язвенного дефекта и профилактику рецидива язвообразования.

Всем пациентам назначали строгий постельный режим, голод в течение первых трех суток, затем диету (1а стол) в течение двух недель.

В соответствии с задачами диссертационной работы больным I А группы со вторых суток после операции проводили антисекреторную терапию препаратом Омез (Омепразол) производства фирмы Dr.REDDY's Laboratories (Индия) в капсулах, перорально, в суточной дозе 40 мг (20 мг х 2 раза в день); последний прием препарата не позднее 8 часов вечера с обязательным интервалом в 12 часов. Курс лечения продолжался 4 недели.

Пациентам I Б группы со вторых суток после операции проводили эрадикационное лечение по схеме "квадротерапия", которая включала:

1. Омез (Омепразол) производства фирмы Dr.REDDY's Laboratories (Индия) в капсулах, перорально, в суточной дозе 40 мг (20 мг х 2 раза в день); последний прием препарата не позднее 8 часов вечера, с обязательным интервалом в 12 часов, курс лечения продолжался 7 суток;

2. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) производства фирмы "Yamanouchi Europe" (Нидерланды) перорально в суточной дозе 480 мг (по 120 мг 4 раза в день), курс лечения продолжался 7 суток;

3. Тетрациклина гидрохлорид производства ОАО "Биохимик" (Россия) перорально в таблетированпой форме в дозе 2 г в сутки (500 мг х 4 раза в день), курс лечения продолжался 7 суток;

4. Трихопол (метронидазол) производства фирмы "Polfa" (Польша) в таблетированной форме в дозе 1 г сутки (250 мг 4 раза в день) курс лечения продолжался 7 суток.

Известно, что эрадикация Hp-инфекции при использовании данной схемы у больных с неосложненной язвенной болезнью достигает 80% (Григорьев П.Я. 1993; Гринберг А.А. 1990; Затевахин И.И. 1996; Столярова Л.Ф. 1983; Щеголев А.А. 1993; Щербаков П.Л. 1997; Bonfils S. 1981; Chen C.N. 1996; Griffit C.A. 1984; Patchett S. 1992; Unge P. 1995).

Сроки обследования больных после ушивания прободной

язвы:

В соответствии с целью и задачами настоящей работы проведено обследование больных обеих групп в отдаленные сроки после операции - через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца. План обследования включал в себя (помимо стандартных общеклинических исследований) выполнение ЭГДС, оценку кислотопродуцирующей функции желудка, определение Нр-инфекции.

Методика лечения больных (II А и II Б групп) в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка.

В течение первых трех суток после операции всем пациентам, перенесшим резекцию желудка, назначали строгий постельный режим и голод, затем диету по типу "1А стол" в течение двух недель. В течение первых пяти суток после оперативного вмешательства проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия. Больным, вошедшим во II А группу в раннем послеоперационном периоде не проводилось какое-либо лечение, направленное на эрадикацию инфекции Helicobacter pylori. В отдаленные сроки после операции пациентам этой группы, у которых в ходе обследования выявлялась Hp-инфекция, также было проведено лечение по указанной выше схеме "квадротерапия", направленное на эрадикацию инфекции Helicobacter pylori. Больным II Б группы с 5 дня после оперативного вмешательства проводилось эрадикационное лечение по схеме "квадротерапия" (см. выше).

Сроки обследования больных после резекции желудка:

В соответствии с целью и задачами работы все больные IIА и IIБ групп, как было указано выше, обследованы в отдаленные сроки от момента оперативного вмешательства, причем больные II Б группы обследованы через-3, 6, 12, 18, 24, 30 месяцев после операции. Обследование проводилось по стандартизированной методике. В случае, если у больных II А группы в ходе обследования выявлялся хеликобактериоз, гастрит культи желудка или рецидив

язвообразования, то осуществлялось антихеликобактерное лечение, через месяц после окончания которого проводилось повторное обследование.

Методика комплексного обследования больных в послеоперационном периоде.

Методика обследования больных в ранние и отдаленные сроки после операции была комплексной и включала (помимо стандартного общеклинического исследования) выполнения ЭГДС, оценку кислотопродуцирующей функции желудка и определение Нр-инфекции.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

ЭГДС с биопсией проводилась с целью визуальной и морфологической оценки состояния слизистой оперированного желудка, а также для оценки степени Нр-инфицированности.

Методика исследования общепринятая: больной располагался на левом боку, для орошения зева применяли 2% раствор дикаина. При ЭГДС использовались фиброволоконные аппараты ОШССМО фирмы "ОНтриз" (Япония).

При эндоскопическом осмотре основное внимание уделяли состоянию слизистой оперированного желудка, зоне анастомозов. Отмечали наличие сопутствующей патологии в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Гистологическое исследование слизистой онерированного желудка и зоны анастомоза.

Биопсия слизистой оболочки выполнялась во время проведения ЭГДС биопсийными щипцами с зоны максимально видимых изменений слизистой, краев язвенного дефекта и стенок гастроэнтероанастомоза по стандартной методике. Биопсийный канал предварительно промывали 4% раствором глютарового альдегида. Для окраски гистологических препаратов применялись методы Романовского-Гимзе, Ван-Гизона, Крейберга. Полученный препарат подвергался световой микроскопии с увеличением X 70 и X 280. При микроскопии оценивалось содержание в препарате соединительной ткани, лимфоцитарной инфильтрации, состояние желез, наличие гнойно-некротических масс, грануляций.

Исследование кислотопродуцирующей функции.

Исследование кислотопродуцирующей функции у пациентов, перенесших ушивание прободной язвы, проводили через 1 и 3 месяца после операции.

Исследование кислотопродуцирующей функции у пациентов IIА группы выполнялось через 3 и более месяцев после оперативного вмешательства; у пациентов IIБ группы - через 3 месяца после оперативного вмешательства.

Исследование выполняли аспирационно-титрационным методом с использованием аппаратуры фирмы "Radiometer" (Дания). В каждой порции желудочного сока определяли общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту в титрационных единицах. Рассчитывали базальную продукцию кислоты и максимальную продукцию в миллимолях в час (дебит/час). В качестве стимулятора желудочной секреции применяли 0,4 нормальный кофеиновый завтрак. Базальная и стимулированная кислотопродукция оценивались как редуцированные, если дебит/час общей HCl составлял мене 1,5 ммоль, а дебит/час свободной HCl составлял менее 1 ммоль.

Хромогастроскопия выполнялась пациентам, перенесшим резекцию желудка, с целью выявления сохраненных кислотопродуцирующих зон в культе желудка. Применялась следующая методика: во время эндоскопического исследования слизистая культи желудка отмывалась 0,5% раствором бикарбоната натрия, после чего распылялся индикатор - 0,5% раствор Конго-красного. Положительная реакция заключалась в изменении красного цвета индикатора на черный через 1 - 2 мин. после распыления красителя.

Методы диагностики Нр-инфекции.

Для диагностики Hp-инфекции в слизистой желудка были одновременно использованы два метода, сочетание которых позволяет достичь уровня чувствительности 95 - 97,5% и уровня специфичности 95 - 100% (Блинков И.Л. 1997; Шагинян А.К. 2000; Juvara 1.1984).

Бактериоскопический метод.

Биопсия слизистой оболочки производилась во время проведения ЭГДС биопсийными щипцами со дна и тела желудка, а у больных, перенесших резекцию желудка, с противоположных стенок гастроэнтеро-анастомоза и дна культи желудка по стандартной методике. Биопсийный канал предварительно

промывали 4% раствором глютарового альдегида. Полученный биопсийный материал сразу помещали на предметное стекло. При выполнении интраоперационной биопсии биопсийный материал брался непосредственно после резекции желудка с зоны антралыюго отдела и с краев язвенного дефекта.

Для обнаружения Hp в мазках биоптат слизистой оболочки раздавливали между двумя предметными стеклами и растирали на площади 1 см2. После фиксации в течение 15 мин. в 96% спирте мазок окрашивали по методу Романовского-Гимзе.

Препараты исследовали под световым микроскопом при увеличении X 630. Для определения степени инфицированности мы использовали схему, предложенную Л.И.Аруином:

низкая степень: + (до 20 микробных тел в поле зрения при X 630); средняя степень: ++ (20-50 микробных тел в поле зрения); высокая степень: +++ (более 50 микробных тел в поле зрения).

Известно, что чувствительность данного метода составляет 72 - 100%, а специфичность 81 - 97% (Гриневич A.A. 1997, Петрутик A.B. 1993, Хадынов К.А. 1995, Champalut G. 1986, Graham D.Y. 1992).

Уреазный тест.

Для проведения уреазного теста использовались стандартные реактивы "Де-нол тест" производства фирмы "Yamanouchi Europe" (Нидерланды). Материалом для исследования также служили биоптаты слизистой оболочки со дна, тела, антрального отдела желудка, а у больных, перенесших резекцию желудка - с зоны гастроэнтероанастомоза и фундального отдела культи желудка; при интраоперационной биопсии брались участки слизистой культи желудка и края язвенного дефекта. Реактив содержит мочевину, индикатор -феноловый красный - и бактериостатические агенты. Результат считался положительным, если цвет раствора менялся с желтого на розовый или малиново-красный. Контроль окраски производили через 1, 3, 24 часа, что также служило ориентиром степени инфицированности Hp слизистой оболочки. Чувствительность теста - 64-90%, специфичность - 75-100% (Аруин Л.И. 1998; Григорьев П.Я. 1993;). Вместе с тем, при слабой степени инфицированности Hp слизистой оболочки, в 2% случаев были отмечены ложноотрицательные результаты, что, вероятно, обусловлено недостаточным количеством микробных тел, уреазная активность которых не позволяет

повысить РН среды, необходимой для изменения окраски индикатора.

Рентгеноконтрастное исследование культи желудка.

В качестве дополнительного метода обследования больным, перенесшим резекцию желудка, выполнялась рентгеноскопия культи желудка с целью оценки эвакуаторной функции. Исследование проводилось по принятой в клинике методике на аппарате UV56 производства фирмы "Medicor" (Венгрия). В качестве контраста применялась взвесь бария. При исследовании оценивались размеры и время опорожнения культи желудка.

Методика статистической обработки материалов.

Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере Pentium 120 с использованием системного и прикладного математического обеспечения, включая пакет программ Excel 97 фирмы Microsoft.

Оценивались следующие параметры:

• Количество рецидивов язвообразования и развития гастрита культи желудка по данным динамической ЭГДС в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

• Наличие и степень Нр-инфицированности в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

• Состояние кислотопродуцирющей функции желудка (культи желудка) в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

• Эффективность эрадикационной антихеликобактерной терапии, проведенной в ранние и отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Основные результаты исследований и их обсуждение.

Как было указано выше, в исследование вошли 78 пациентов, перенесших ушивание прободной язвы.

У пациентов I А группы, перенесших ушивание прободной язвы, при динамическом наблюдении в течение 2 лет количество Hp-позитивных больных практически не изменилось и составляло 82,1 % для больных ЯБДПК и 66,7 % для больных ЯБЖ. Наряду с этим, отмечено выраженное изменение степени бактериальной обсемененности в сторону увеличения. Так, например, если через 1 месяц после операции среди 23 Hp-позитивных пациентов из I А группы низкая степень Нр-инфицированности выявлена у 8,7 % больных ЯБДПК и у 16,7 % больных ЯБЖ; средняя степень бактериальной обсемененности у 47,8 % больных ЯБДПК и у 75 % пациентов с ЯБЖ и высокая степень у 43,5 % больных ЯБДПК и у 8,3 % пациентов с ЯБЖ, то к 24 месяцу исследований количество случаев высокой степени инфицированности достигло у больных ЯБДПК - 61,1 %, а у больных ЯБЖ - 37,5 %; средняя степень бактериальной обсемененности определялась у 38,9 % больных ЯБДПК и у 62,5 % пациентов с ЯБЖ; больных с низкой степенью Hp-инфекции не зарегистрировано.

При анализе Нр-инфицированности среди больных I Б группы первые случаи обнаружения Helicobacter pylori в слизистой желудка отмечены лишь па 6 месяц исследований: бактериальная обсемененность средней степени выявлена у 1 (4,7 %) пациента, страдающего ЯБДПК. В дальнейшем, при проведении динамических обследований, количество Hp-позитивных больных увеличилось несущественно. Так, к 24 месяцу инфекция Helicobacter pylori выявлена всего у 2 (10 %) больных из I Б группы. Оба пациента имели среднюю степень Нр-инфицированности. Данные уреазного теста в обеих исследуемых группах коррелировали с результатами бактериоскопического метода.

Касаясь анализа изменений желудочной кислотопродукции у больных изучаемых групп, отмечено некоторое понижение уровня кислотопродукции у пациентов I Б группы с достигнутой эрадикацией Hp-инфекции. Так, у больных I А группы к третьему месяцу наблюдения средние значения дебит/час базальной продукции общей HCL составил 5,3 + 0,11 ммоль, а у пациентов из I

Б группы дебит/час базальной продукции общей HCL составил 5,1 ± 0,15 ммоль, что совпадает с литературными данными о снижении желудочной кислотопродукции после достижения эрадикации Helicobacter pylori (Аруин Л.И. 1998; Бардин С.А. 1996; Ивашкин В.Т. 1997).

Изучение взаимосвязи рецидива пептической язвы и Нр-инфицированности в настоящем исследовании, выявившее высокую коррелятивную связь между обоими явлениями, подтверждает данные исследований других авторов (Ивашкин В.Т. 1993; Bures J. 1997; Tavich D. 1991), приведенных касательно неосложненной язвенной болезни.

Так, на протяжении всего исследования отчетливо прослеживается значительное возрастание количества случаев рецидива язвенной болезни у пациентов I А группы, причем в подавляющем проценте случаев это связано с усилением степени Нр-инфицированности. Для наглядности приводим диаграмму № 1, характеризующие зависимость рецидива пептической язвы от наличия инфекции Helicobacter pylori.

Диаграмма № 1.

Корреляция между количеством рецидивов язвообразования и Нр-инфицированностыо больных IА группы после ушивания прободной язвы.

Сроки обследования НИН-Количество рецидивов -•♦ Количество Нр-инфицированных

Как показали проведенные исследования, рецидив пептической язвы у больных из I Б группы отмечен только в 2 (6,3 %) случаях через один год после оперативного вмешательства, что подтверждает высокую эффективность проведенного курса антихеликобактерпого лечения. При дальнейшем

наблюдении (в течение 2 лет после операции) рецидива язвенной болезни не выявлено ни у одного пациента, в отличие от больных из IА группы.

Полученные нами результаты, на наш взгляд, убедительно доказывают, что рецидив язвенной болезни после паллиативного оперативного вмешательства - ушивания перфоративной язвы - в подавляющем большинстве случаев является следствием не только неустраненного кислотно-пептического фактора, но и наличия Нр-инфекции, особенно при средней и высокой степени бактериальной обсемененности слизистой желудка.

Как показали проведенные исследования, выполнение паллиативного, с точки зрения воздействия на этиопатогенез язвенной болезни, оперативного вмешательства в объеме изолированного ушивания перфоративного отверстия и дополненное антихеликобактерным лечением по схеме «квадротерапия» в раннем послеоперационном периоде, приводит к достаточно стойкой ремиссии заболевания.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка показывает, что у 15-30% больных развиваются различные иострезекционные и постваготомические нарушения, нередко протекающие тяжелее, чем сама язвенная болезнь, и приводящие к стойкой инвалидизации больных в 9-17% случаев (Волобуев Н.Н 1973; Гудимов Б.С 1975; Маят В.С 1975; Спивак В.П 1982; Figer W.P. 1983; Parsonett J 1996; Sanbier E.S. 1982; Sonnenberg A. 1995).

В проведенное нами исследование вошло 87 пациентов, перенесших резекцию желудка.

По полученным нами данным (см. таблицу № 1, диаграммы № 2), после резекции желудка у больных, не получавших эрадикационное лечение в раннем послеоперационном периоде (II А группа), Нр-инфекция была выявлена более чем в 64,5 % случаев.

При проведении профилактического эрадикационного антихеликобактерного лечения в раннем послеоперационном периоде (II Б группа), Нр-инфекция выявлялась у 8,3 % больных в течение первого года после операции, и у 26,3 % больных через два года от момента операции, что связано, по всей видимости, с повторным инфицированием. Во II А группе у Нр-

инфицированных больных чаще выявлялся высокий и средний уровень инфицированности, во IIБ группе чаще выявлялся низкий и средний уровень инфицированности.

Важно подчеркнуть, что между больными II А и II Б групп нет статистически достоверных различий в редукции кислотопродуцирующей функции культи желудка. Редукция кислотопродукции достигнута более чем у 85 % больных IIА группы и более чем у 83 % больных IIБ группы.

Таблица 1.

Общие результаты обследования больных IIА и IIБ групп.

Критерий П А группа Л Б группа

12 мес. 24 мес.

Наличие Нр - инфекции 64,7% 13,9% 26,3%

Редукция кислотопродукции 85% 83%

Гастрит культи жклудка. 43,1 % 8,3 % 15,8%

Рецвдив пептической язвы 11,8% 5,6% -

Гастрит культи желудка более чем у 80 % больных был ассоциирован с Нр-инфекцией и протекал на фоне редуцированной кислотопродукции. Во II А группе гастрит культи выявлен у 43,1 % больных. У больных II Б группы, получавших лечение по схеме «квадротерапия» в рапнем послеоперационном периоде, гастрит культи желудка выявлен в 8,3 % случаев в течение первого года после операции ив 15,8 % случаев в течение второго года после операции; при дальнейшем наблюдении за больными IIБ группы не отмечено тенденции к увеличению данной патологии. Проведение антихеликобактерного лечения у Нр-инфицированных больных гастритом культи желудка в 100 % случаев позволяет добиться излечения гастрита. Имеется прямо пропорциональная зависимость между количеством Нр-инфицированных больных и больных с гастритом культи желудка (диаграммы № 2,3).

Диаграмма 2.

Нр-инфекция и гастрит культи желудка в II А и II Б группах больных.

X

3

* 60% ■ -Л

с; о

® _ 40% +-О 5

о ~

О 20%

о у

5

с; 0% о

Ьй

43,1%

ш

тШШ

¡арщ

ШШ:

НЛгруппа

26,3%

I 8,3%

|1\5 группа через 12 мес. 11ТГ группа через 24 мес. после операции после операции

□ Нр - инфекция

В Гастрит культа желудка

Диаграмма 3.

Изменение уровня Нр-инфицированиости и количества гастритов культи желудка во II Б группе больных в зависимости от срока после операции.

25%

, ♦ 26,3%

♦ 21,1%

♦ 22,2%

11,1%

Змее. 6 мес. 12 мес. 18 мес, 24 мес. 30 мес.

Нр-инфекция

■Гастрит культи желудка

Рецидив пептической язвы выявлен у 11,8 % больных IIА группы, из них 83,3 % являлись Нр-инфицированными. Во II Б группе рецидив язвообразования выявлен у 5,6 % пациентов; все больные с рецидивом язвы были Нр-инфидированы. Во II Б группе выявлен один больной, у которого рецидив пептической язвы протекал на фоне редуцированной кислотопродукции; у всех остальных больных с рецидивом пептической язвы кислотопродукция была сохранена. Проведение эрадикационного лечения позволило добиться

заживления пептической язвы и эрадикадии Hp-инфекции у двух из шести больных II А группы и у двух больных с рецидивом пептической язвы из II Б группы.

Таким образом, развивающийся после резекции гастрит культи желудка более чем в 80 % наблюдений связан с наличием средней и высокой степени обсемененности Helicobacter pylori. Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства этих больных (85% - II А группы и 83% - II Б группы) была достигнута стойкая редукция желудочной кислотопродукции.

Развитие же рецидива пептической язвы связано с сочетанием двух основных предрасполагающих факторов - сохраненной кислотопродуцирующей функции культи желудка и наличием средней и высокой степени Нр-инфицированности.

Выводы:

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших операцию ушивания прободной язвы в отдаленные сроки после оперативного вмешательства в 82 % больных выявляется Нр-инфекция; в отдаленные сроки после операции ушивания прободной язвы желудка Нр-инфекция выявляется у 67 % больных. В отдаленные сроки после резекции желудка у 65 % больных в культе желудка выявляется Нр-инфекция.

2. Ушивание прободной язвы не приводит к изменению уровня кислотопродуцирующей функции желудка, однако в группе больных с достигнутой эрадикацией Нр-инфекции средний уровень кислотопродукции ниже, чем у Нр-инфицированных больных. Резекция желудка приводит к стойкому снижению кислотопродуцирующей функции желудка у 83 % больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Профилактическая эрадикационная терапия в раннем послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы позволяет в течение двух лет избежать рецидивов язвообразования более чем у 92 % пациентов, перенесших ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, и более чем у 83 % больных после ушивания перфоративной язвы желудка.

4. Профилактическая эрадикационная терапия в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка позволяет более чем в 2 раза уменьшить количество носителей Нр-инфекции, существенно снизить количество рецидивов пептических язв и гастритов культи желудка.

Практические рекомендации:

1. В программу послеоперационного лечения больных, перенесших ушивание прободной язвы либо резекцию желудка по поводу осложненной язвенной болезни, целесообразно ввести семидневный курс антихеликобактёрного лечения по схеме «квадротерапия», направленный как на подавление кислотно-пептического фактора, так и на эрадикацию Нр-инфекции.

2. В программу диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекцию желудка по поводу осложненной язвенной болезни, целесообразно включить ежегодное контрольное эндоскопическое исследование с определением Нр-инфицированности. При выявлении Нр-инфекции, а также рецидива пептической язвы и гастрита культи желудка, целесообразно проведение эрадикационного лечения по схеме «квадротерапия» с последующим эндоскопическим контролем.

Список научных трудов:

1. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с НР-инфекцией. Тезисы докладов. Научно-практическая конференции «День науки», Липецк, 1999, с.З (соавт. Щеголев А.А., Титков Б.Е.).

2. Отдаленные результаты хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у Нр-инфицированных больных. Тезисы докладов. VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Москва 2000, с. 362 (соавт. Щеголев А.А., Титков Б.Е., Шагинян А.К.).

3. Поздние послеоперационные осложнения в хирургии язвенной болезни у Нр-инфицированных больных. Статья. Материалы II научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2001, с. 53-58 (соавт. Щеголев А.А., Титков Б.Е.).

4. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в условиях пилорического хеликобактериоза. Статья. В книге «Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Смоленск 2001 г, с. 32-38 (соавт. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е.).

5. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза у больных пожилого и старческого возраста. Тезисы. Клиническая геронтология, 8, 2002, с. 78 (соавт. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А.).

6. Инфекция Helicobacter pylori после хирургического лечения язвенной болезни. Статья. Российский медицинский журнал, 2002 № 5, с 5153. (соавт. Щеголев А.А., Титков Б.Е.).

Подписано к печати JJJB.03 Заказ¿6 Тираж JO0 экз.

Издательский центр ОАО «ССКТБ-ТОМАСС»