Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Резекция почки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСЖЗ?

НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

КАЗИМИРОВ Виктор Григорьевич

I

УДК 616.61-089. 87

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ' АНАТСЮ-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ) (14. СО. 40 - урология)

? .згш

• -'(СЛйМ |

где/; £ртаций

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицински:: наук

Москва - 1391

Работа выполнена на кафедре урологии Шсковокой медицинской академии им. И. М, Сеченова

Научный консультант: Заслуженный деятель наук РС4СР, доктор медицинских наук, профессор XI А. Пытэль

I

Официадькыэ оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Г. Е^гачев доктор медицинских наук,профессор 0. Б. Лоран доктор медицинских наук,профессор А-Д. Никольский '

Ведущее учреждение - кафедра урологии Пентрального ордена Ленина института усовершенствования врачей

на эаседании идациадиэированного совета 1Д.ио^.4о.иа; .при клл урологии МЗ РСФСР (ЬЬсква, 3 Парковая ух . д. 51).

О диссертацией можно оэнакониться в библиотеке института.

Автореферат разослан 891 г.

Ученый секретарь Специализированного совета Д. 034.46.01 кандидат медицинских наук

Т. ПЕР2ПАК0ВА

I АСГТЛа VA -О Л VTTT'DOTVI' Т/£ГЛ D Л 'ОПТ U

VMJui/Ui ЛЛ1 iiUlШ ШЛ/UUl IMJUIU

Актуальность работы. В современной хирургии резекция любого органа, ■ частично пораженного патологическим процессом, является ааиболеё распространенным срганосохранягким оперативным вмешательством. Кавалссь, что раеекцня почки, имеющая более чем вековую давность, -значительное ¡количество ¡цинических и акспэримзк-тахькых исследований, определенный практический опыт, должна Сила найти сраэ раврешение. Однако зтаго не произошло. Да настоящего времени отсутствует эдинсэ мнение и согласованность по различным аспектам, а само оперативное вмешательство рассматривалось лишь с технической стороны. Хирургом ставилась ор'лэ. вадача - удалить патологически измененную часть органа, кз вызвав кровотечения и як-

т-1 -л 1111'rrr > m ti • »r »"Ч^-ТТО. /V itnrFmnimiMiim

tiuyniu nuHnjii, ш/ил. гь aouiym^onriuMi по^рал^ uwim> ¿ьримо ¿иди, иао

ративвая урология еще не была вооружена средствами, о поглощью ко»

тсрых МСЖО 0ЫЛ0 Cl: успешно бороться с ослсянэяяяыи во врзкя или после этого оперативного вмешательства, осуществлять их профилактику. Отсутствовали также четкие, обоснованные показания к ревек-

fnw r»ntr»»»f tj nm улпл Аляк пчАгч iiArtnt"»я лтч.

U^uri 14U4fijri a OGkQiiUiUnUUi А Д Ui nWOWallUx Ki-tOUf\MUb, ЦД^М оCMJUncifi* Ùit ил ¿A

дки, распространенности, обратимости и тзчзния патологического процесса. Почти нет сведений о функциональной сохранекяссти оста-

mmn »Vr» rr '»'чятм frr^rt утп n'î^ô'«"»1« "Dr* <-\ г* m г* тг ntMipw« tu m »

лаЦрухил Чело in иичгигХ Uu»u«tib bd poobniym» uud oaü л. , tiU

операция не нашла вкрокого практического применения, а нзразра-шенность всех вышеперечисленных вопросов увеличила количество нефрзкгомий.

Совершенствование методов диагностики и лзчзнкя различных заболеваний почек и верхних мочевых путей выявило, что патологический ¡прсцзсс moäst протекать с преимущественным перажшизм определенной зоны почки (йзиекио 3.3., 1987; иазо Е. Б., Крендель

I

Б. М. , lÇj?B; Пытель. А. Я., 1979; Иьгаель Ю. А. с соавт. ,1979; Ли А. Е, 1^80; Abesftouse, 1зг>тап,1950; Koste», Brati.'3iser,1971; Lupton'St al. ,1931). ПрздпссыдЛсами к раззитидз таких лекальных изменений считают премде всего особенности сосудистой ардктвкту-ры почки (Сэров 3. Б. ,1959; Хсмзнко Е.З. ,1358; Тапфкзр X.X ,1920;.

uiavcajlagitiauu, UUC^UCLUS,

- 20 нарушениях кровообращения в части почки, которые в одних случаях 'являлись предшественниками патологического процесса, а в других были его следствием, указывали также Е.Е.Masо( 1973), Ю. А. Пытель а соавт. С1979,1981, 1933,1387,1533}; * В. В. Борисов (1983), A.B.Ыалхаоян (1SS5); Benraad с соавт.(1969), Stocking с соавт. (1972), Abe с соавт.(1973), Stocking с соавт. (1973), Soreid с соавт.(1976). К развитию таких локальных изменений приводят приобретенные или коягенитальные нарушения уро- и гемодинамики при нэфролитиазэ, гидронефротической трансформации, заболеваниях ' аномалийных почек, хроническом и остром пиелонефрите (Пытель Ю. А.

0 соавт. 1979; ÍS30 Е. Е., Крендель Б. М. 1978; Штель L Я. 1979; Лэпаткин с соавт. 1380; .Пытель Ю. А. с соавт. 1987,1983; Fraley, 1966; Vackiе, Stsuhens, 1975; Yiville, Fournier, 1977).

Обратив внимание на возможность развития локального патологического процесса в почке, мы начали пристально изучать различные формы, особенности течения, распространенность, обратимость этих изменений, используя все современные методы исследования в надезде, что своевременное применение резекции почки позволит повысить эффективность терапия этой категории больных. При атом- наши усилия были щзекде всего направлены на патогенетическое обоснование резекции почки. Поэтому в наших исследованиях рассматриваются методы анатомической, функциональной и морфологической диагностики локальных патологических процессов при заболеваниях, связанных с нарушением уро- и гемодинамики в различных зонах почки. Зто позволило нам выявить локализации, распространенность, степень выраженности к обратимости зтих изменений в почечной паренхима и мочевых путях, а также резервные возможности органа, который подвергается резекции при различных заболэзаниях. Изучались также покаванность и возможность резекции почки.

Резекция почки может быть показана при ее заболевании, но

1 «лплчои :vja rvbuu^ шри x Зишсл до со UN-rU'uonnuuAÖii Ъа wvu ^ i. ид

t>£S"•ту-гттт»'«ni _ -rrrvr^.-jтяглгаглгг»»тtr*rr» rf nt» ттп1-\Л/"«.тлг\т r»i2 —

iOr^i и cijrin.nl иор'Сп.уггих. лЬш x гш ишц п^ии^ич j , yv

зекцпя почки технически лзгко выполнила, ло кз целесообразна ввиду тягкельк необратимых деструктивных изменений в остаются части почки.

'В проблзмв рзззкции почта! весьма важны?.! являются и такие вопросы, как профилактика иезьичзскзго повреждения органа, а так- . йэ послеоперационная терапия, направленная на окорейзее восстановление геьхэ- и уродинаггики рззецирования почки.

Так:;!.: образом, при определении актуальности настоягрй проблем мы ориентировались на следующие, не получившие достаточного разрешения вопросы:

1. Аяатош-функциональкоэ обоснование резекции почки как операции выбора при локальном болеаненксм процзасз, обвспечиваго-щэго сохранность органа. •

2. Определенна характера преимущественных патологических изменений в почкэ, показаний, времени и объема выполнения опэрацик.

3. Применение индивидуальной .оперативкой техник:;, определения вида гзкостазз, вздиты почки от пагубного воздействия на нее резекции, адекватной послеоперационной терапии.

Связь с планом основных научных работ института.

Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских.. работ I Шсковского медицинского института по проблеме: "Изучение•• патогенеза, разработка новых кзтодов диагностики в, лечении урологических ваболезакий" С номер государственной регистрации 01860048854), разрабатываемой на кафедре урологии и входкеэй в.

Цель работа улучшать результаты лечения больных кефрмктиа-зом, гидронефрозом, пиелонефритом, используя резекцию почки. достижения цзли бьии поставлены следующее вадачи: .

1. Разработать диагностику локального патологического процесса при

нзфролит

ГПДрОКс^рОЗв И

пиелонефрите.

О ч«гл-, » гпп гтт^г лг» »г тгхг /чт^гпнлпи. г?г »т« «г»»птг

^-/пуэ/^аяичи ыЬ хи^ыпл и лил иацл-^к^!, идпии* и, л.сл

рактзр п степень нарушений уро- и гемодинамики при различных за-

болззгаиях почка.

3. В зкспзркызнтз изучать морфологические ИЗМЭНЭНКЯ после реэекцзш в остающейся части почки.

4. На основании морфологических и функциональных исследований обосновать доказанность к необходимость рэзекции почки.

5. Разработать*.технику резекции почки, ее различных сегментов и штодкку гемостаза.

5. Изыскать способ интргопэрацисняой и медикаментозной залиты, остающейся поело резекции части почки от ишемического поврэк-

гг гттееч '

7. Изучить псмзсперацнсйяы& осложнения после рззэкции почки, их причины и разработать меры профилактики.

6. Изучить отдалэяныэ результаты резекции почки при нзфроли-тиазэ, гидрокзфрозэ' и пкзлонзфритэ.

Научная новизна;

1. Благодаря более -точной савздсшкннсстк о характере и распространенности патологических процессов, основанной на данных современных меюдоз обследования, определены новые стороны патогенеза локальных Еарувзний в вочкэ гри нзфролитиазз, гидронефроза

* оо^сл^ихсш гхп'^иуыслх. лЪЬлил до ¿¿сгасш шалаш. ииииии уои

познавания локального нарушения почечного крозообрздэния (сеид. М 1102570, 1334)^ Сбосксззяи сСъвм и посХоДиЗиТЭ-ЕЬ-"

«▼«ГЧГТ»*. ГЧЛ» лг * »ГГ»»П'ТГТДП» г ^Т""» Г-» »Г

AUwJ.il Д АГАСАА Аии А ЛVМС1 X и^иА, ¿А V «5.0 и<ш:Л^О^ХЛ. ииАСвДД ¿Г Л* А А и «а ЛААX и

степень распространенности, обратимости и локализацию преимущественных карутакий в лочкэ прх кэфролитказе, пщрснэфромгсэсксй

ч Г} 1 < тт пг1 —(Ат*—

^слииичгхи^иа, а&Лил&а&Лшлшл^хк^^-м-лт.Ьцл. иичсО) ии

ре делена покзагшя при етет заболеваниях к рэвекдаи почки и усо-вэршэнствованз. &9 тслняко {с1сТ. иЗиД. и 1204:3о у 1985? с:}» РазрсйЗо^

ш»» гт *т»л/"* г«**к лгу »глтл/пти»'г тгг->»тт^гЛ г^т* г*, т"*'*■>»»т^плЛ

почта (авт. свид. й "1099950,1334 г- ).

АА^Л ^^диииаад лшидв^г УА^и>«А<э УА лхау чоллЛ ОХ^О^АО«

т /-ч г» \ г л -е. гт~» "/••* чу г, "лллп »^(-ч г^рч ^ тт-^тт»^*» гтт>»# тт/^ Л.»

и-с^о^1 ¿¿ли. и .о -г.с. .цсаУи-'и^умаии ; и АЮ ПОШ

yWJUA^-'iCibO, 1 ii^wuao^uoc n ^^«iUAD^y/uOt ■uytmib о nr^ ^MBUU A Z> at«

Опрэделены информатизнооть различных диагностических методов к наибодзе э&Ьзктивнуз теоты, способна зьизкта гскальньй катоде--

u^uU,owij d uc+yvuuiivi. j. uo^uuuiuna пипл*осиг:'лл ja /ru*

ваны особенности техники рэвеюда по^м при различных урохоппэс-

ГЛ »» Л Л ТТЛ* Г» ** ТТ ▼ 77»»**» » Ч» ТТ-Ч \ //Л ТТ«"Т t $Г\ *ТТ>Г» »»

fwjw осл^и^жСЛслНжтл. ^ano. pdru-'iVior.^c-aj^m iiu wo^irLUwortiuonua осмцгд«.» д

Основные подозяенкя» вынссишэ на завдггу

j.« ¿3 vunuac? pcio^iAi. iui ."vtuu)nam iiOi^an-Jiij'iri id ии-ъгл? «uos.vui, ii^ii

ССрЗТЗНЯЫЗ ИЛИ JCGKX*9Н*ГГcUujНЫЭ КУИ»£пЯЛ ГслЮ" Л урСД^ГКаМгиС*!»

2. Опрецэлэнке характера првголущэстээзньа патолсгичэоких ив-

мсдолш^ JO ьипло, Ui.yu.ar.jr4 »¿л яед/сьгхгялии A *it ['i^uiafwui ¿/сллспг»-и л *it .uu

Р«*,«* ¿r* nwr» »»пчгтлтпрг гч гч « »V »»•»тлплг*лт«и»лл1т,п.,ч г г*» г» »-v,—.

/va«an.b xu<i wonucwj* ис*л ui ^flOiitiouAM; и/ W'juur.jJa.i^i obru^iui

ПОЧКИ.

и* ¿ьслтдсдА «хичпал «ци-о/ллс* wwixy^r.w^v^ux^w/l А одгшу

rwvyi^A-MiWi «х^доигиишк 4/j1 nrnvtUttCMiimautiui

еэ доказанность, необходимость и возможность.

И ТЭл*iiS»ffwni г»«**»»»** г**^« •гттгт^.тп гч тлч* »гл '"»^•"Л WiiS"««»

t* 4 ФООГиЦгДЛ J.IWОШЫ^ШПО^иЛ UJ-Л »OA J ¿JUtflUi. *4**dUi\*UV

« TtrtTft»« f» f-i/-•^.»гтт»»^'' »л-чгг-«,тч» »»г rf, ллп*»»««»*? tnm Г" ^ vi ""

cuiAAf r«wx ^o о uviha и АО^А.Ш^ hAj-vaasbb uj ¿лл ^won/irwcuui ушкдо

локалькш пагодогическкэ процессы, тогда как в остальных огделах

почки зтж* КодиЭлоНИл *»'8кээ Зсмрал^пК« Сирохимый хара^сгвр я

ассби^ отсутстзутсг.

5. Своевременно по покаеапкям выаогнэнкзя рвзакдия почки

я остатаэйся чаатк почки, прздупрздк ь рзиидив аабалзвакж, осу-щэотвить адекватную терапии и профигактику основного ваболввания.

8. Всврзж нз аьколнзняаи рззекщк. пота: при имэкпцихся а ней. локальных тамэяенетх парэнхпьщ и верхних кочэзых путей приводит к гибели органа.

т» » л 'гу^'лчгчгче ттч чч/^ ч^л »т* •»»»»•

rua^Aayyic^tbi JitiuuOutautJt уци^и.тузгта r.cu

IT/^^Ii''Tii тччвче чгл»'т » »y«^ * »i"fitr—

иипиопшо i.u<M.u.wmm д^ио^ ^cuoj^i .ци^слу?n.st ли лсгл/ ourunur» r^uri

фзрэнцпи о международным участием на тему: "Актуальные проблема сердечно-сосудистой патологии" (Уоскза. 1988), 6-м кснгроооз Венгерского общества урологов с международным участием (Печ, 1933), йзсковском обЕгэстве урологов (1984), 17-м конгрессе урологов ГДР (Лейпциг, 1984), 8-м конгрессе урологоз Югославии (Сплит s 1984)', 2-й республиканской конференции урологов Молдавской СОР (Кише-нев, 1934), 4-м съезде урологов Украинской СО? (Киев,1985), 4-?й конференции урологов Яятовокой СОР (Каунас, 1987), совете ник проблемной комиссии по уронэфрологии ИЗ РСССР и Пленуме правления Всероссийского общэства урологов (Челябинск, 19S7).

Цубликации. Из теме диссертации опубликовано 47 печатных работ. - "

Объем и структура диссертации, Диссертация изложена ка страницах машинописи я состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (7 глав), ваклвче-кяя, выводов, списка литературы (332 источника, в том числе й§4. отечественных и 118 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами, 3Q7 рисунками.

.ПАТгстзилитга •элрлти >

UO^jui. «Ш-иХ/Ш i cxjjyjiut

Материал и методы исследования

Гаи или vwiiwocMici хае* елл-гл^шои уаа/ *им acixuo uv/utid^uriCAn/ui tk чо

КЙЯ S2B wOJ/LKÄIa | Н 5S0 ffitSSStlCCЯ В ypO ЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНЙК9 I Ш1

ям. ГАЛ1 Сеченова ва период 1978-1988 гг. по поводу нвфродитиааа, гидронефроза». - обусловленного добавочный сосудом, изолированного гвдрокаликоэа (синдром Fraley), эаОолэвакйй акокалийкы:: почэх, хронического и острого шгалонефрита,' которым бша выполнена резекция ПСВДЗи У ВСЭ1Г ^ОЛыНЬПС öliXJl ВКлВЛЭЬЫ КЭОбрZ7ItMKS локальные

noyji с. Л ¿JfiiAU -in.W/1 JfJJV Jti ОМиД/ШС'гШЛ/^ J U /UGi,»l«mjL)JJ uufvuoa .

нием такому виду оперативного вшпательства. Помимо, ревекхцм

тт<-»* *г гмлтгг fn/"» г»-«. г»» тттлт» ** /flnrnf /^«тт^ i ' ггггл tr»tf-r_

•UjriWJJ- рс.члиь,'¿JCiV-'UU J. rvx iunnit? JünÄO Hr.lOiu^iCw'UJUxijCi na леи

хних мочевых путях.

больных 133 ( 53 у Зла) СЫЛИ <тЭН11и*НЫ И 25 ( 4:1 | *"* чины в воврасте от 15 до 64 дет.

В среднем за период с 1978 по 1933 гг. резекция почта: з;кз-годчи составила от 2 до 2% обгрго количества операций з клинике.

По поводу нефродитиава оперировано 126 больных, гидронефроза - 49, заболеваний анокалийннх почек - 28, хронического лекального пиелонефрита - 14, острого пиелонефрита - 11 (Таблица 1).

Таблица 1.

Нозологическая характеристика больных, которым выполнена

ВЬзологичзская форма .

! Число наблюдений

Нефролитиав а) камень нижней чаввчки 3) камень верхней чашечки (при синдроме

Гга\еу 21) з) камень чзтачзк и лоханки ?) коралловидные камни

126 25

24

Пгцуилоод.'ио

Заболевания ансмалийных почек I. Шдкозообрааная сочка:

а) гидронефроз

б) кефролктиаз

в) артериальная гипертенвия, обусловленная . хр. пиелонефритом подкозеобразной почки

!. Удвоенная печка;

а) хр. пиелонефрит, осложненный пуэырно-мочеточняковым рефлексом

и/ хх&а

49

■зо 1П 8 5 . 1

11

<3 с*

в

в) гидронефроз 3

2. Поликистоз 5

Хронический локальный пиелонефрит 14

а) артериальная гипертензия, обусловленная хроническим локальным пиелонефрите» 8

б) синдром Рга1еу, осложненный хроническим

локальным пиелонефритом ' б

Острый локальный пиелонефрит 11

а) при синдроме Рга1еу 3

б) при канях лоханки 6

в) при коралловидных камнях 2

Проведя анализ оперативных вмешательств по поведу нефролкти-аза и гидронефроза ва период с 1934 по 1388 гг., то'есть за цэри-од, когда показания и техника резекции почки при этих заболеваниях Были разработаны и внедрены в клинике, мы убедились, что 'частота резекции почки зхзгодко колебалась в пределах 20-30% от общего количества оперативных вмешательств при этих же заболеваниях.

В таблице 2 представлены виды и количество операций, произведенных больным с локальными нарушениями кровообращения почбк.

Всем больным было произведено исследование крови на анализаторах НА 12/60 и 14А 6/60 фирмы "ГесЬпюог." (США). Определялось количество эритроцитов и лейкоцитов а 1 кмЗ крови, содержание гемоглобина, цветной показатель, лейкоцитарная формула, СОЭ, .концентрация содержания в сыворотке крови крзатикина, азота мочевины, билирубина,, мочевой кислоты, натрия, кадия в плазме крови. Исследования мочи производились с определением относительной плотности, содержания белка, микроскопии осадка мочи. Есзм больным определялась экскреция с мочой крзатинина и мочевины, у 31 -натрия и калия. Кроме того, производилось бактериолгическое ■ исследование почечкой паренхимы и мочи методом посева на питательных средах и количественное олрздзление содержания микробных тел в 1

мл мгш, а также исследования по Вэчипоренко и Зимницкоку.

Таблица 2.

Вид оперативного лечения у больных с локальным нарушением кровообращения почки

Вид оперативного лечения ! Число проведенных

1 операций

Резекция верхнего сегмента почки 42)

Резекция нижнего сегшнта пачки 185) 223

Резекция среднего сегмента почки 1)

В том числе: -

Ревекция сегшнта единственной почки 4

Двусторонняя резекция почки 5

Ревекция почки и интраренадьная

каликопиелолитстомия 22

Резекция печки и лоханочно-ючеточникозого

сегшнта по поводу гидронефроза 49

Резекция почки и пиелолитотомия 20

Ревекция почки и лоханочно-шчзточникового

сегшнта по поводу нефролитиаза 23

Резекция удвоенной почки 11

Резекция почки и нефролитотошя 7

Резекция почки после ранее выполненных

оперативных пособий 29

Резекция почки при синдроме Рга1еу 31

Резекция подковообразной почки 12

Гешнвфрзктошя подковообразной почки 1

Резекция почки при артериальной гипертензии 9

Рентгенологическое обследование больных включало обзорною

рентгенографии органов мочевой системы и зкскрэгорнув урографию. По показаниям .производились поздние снимки, а такие в полоззним исследуемого лежа, на животе и стоя.

У Сольных с подозрением на нарушенный пассая мочи на уровне чаязчэк или лоханки делалась фармакоурография с фуросеьщом. (После получения интенсивного контрастирования чаша чно-лоханочной сиотзш обеих почек в ходе урографии или ангпографическсго исследования внутривенно вводилось 20 мг фурссэ>.;идз- Рентгенограммы, сдоланныз на 1, 3 и 5 минутах позволяют судить об авакуагорной функции верхних мочззых путей. При наличек нормального пассаяа к. 5 минуте посла азэдэнля салурзткка наступаэт полная эвакуация контрастированной мочи из верхних мочевых путей или определяются лишь слэды коктрасгнсго веаэатва в проекции чашэчно-лоханочной системы. В случае -нарушенного оттока шчи определялось повышение плотности тени контрастного вещэсгва и расширение соответствующих отдзлоз чашзчно-лоханочной систем

Локальные нарушения кровосбращзния в псчкз выявлялись с помощью ангисграфического исследования, метода прямой интраопэраци-онкой фармакореографии, а такгв способа, разработанного в клинике G03USCTK0 с отдаленней радкскеотопкой диагностики МШ1РРК МЗ PGSGP (заЕ. -проф. Г. А. Зубовский) - фармакоангионэфрссцинтяграфия (ОАНГС), . завдекного авторским свидетельством N 1102570 (бвл. N 25, 1934г.).

ЭТО? kGTQR ПС S 30 ЛЯ öl 2 ЙЛ'и УЛс1Т О р IIЫХ уС«иОВЯЯ/С ОПрВДЭЛЯТЬ КОНфИГ^Г*

patпочэл к отдельных ах половин, темпы гемодинамики и фунвдио-

Лс-JILHOö состояние сосудистого руола по^ек и отдельных почэ^ньх

}

un. юглм wuyciouia; u iiy^ui,а паияаьшяиэпеии. ,ц/АС*а nuuiA, jrviou

комплекс, который яоввсляет полуадть необходимую информацию

»»«■5 г»!-», «ч, т? ъ * / Л« тг* г*г тттлт» т гггчп г%г»»ттг»# т»»а ••»r^T.-rj гтъ ту» г^

асл u&yE.jM biuliü иии^о/^оалил uu^nai na «аилсм*ь>лл<о

Un. тч *r»rv_i Tjrrrr т\гггттрг<ч*гтг*?>тгчг{- & f»iN wr-i^t*.-пняии» »-»т-i rt n « Л л гл n ч rr wntr гтгугг-^га it Ciyf.V ШСciiifi i niUijri A CTttlUцкигихииии Ü^J-l осшиш^шшлл ЦуЧОГ\. XL

V I

верхних мочевых путей. .

^л'чтт^лг! •тлглт'х (i-lU'^/X IV-TOpn^U A Ai

- и -

Изучение сосудистой архитектоники почек осуществлялось с помощью комплексного вазографическогс'исследования. Показанием к проведении сосудистого исследования явились следующие признаки-подозрение на аномалию пачечных сосудов (по данным экскреторной урографии); множественные и коралловидные камни чашечек; коралловидный нефролитиаз; аномалии развития почек; признаки склеротического или деструктивного процесса в части почки, артериальная гипертензия неясного генева; рецидивный нефролитиаз.

Особенности микроциркуляции в почке изучались также с помощью интраоперационной регионарной прямой реографии с применением игольчатых электродов. Исследование производилось в ходе оперативного вмешательства, после обнажения почки и до осуществления манипуляций на ней. Кривые регистрировались с помощью.подключения пар электродов к. разным каналам. Они отражали состояние кровенаполнения, эластичности и периферического сопротивления сосудов различных сегментов почки. Полученные кривые анализировались качественно (по конфигурации) и количественно (путем измерения амплитудно-временных подавателей реограмм). Для оценки резервных возможностей и функционального состояния сосудистого русла отдельных зон почки проводилось повторное исследование' через 20-30 мин после введения вазоактивных препаратов (трентал, троксевазин, фурссемид, кофеин). Это явилось одним из критериев выбора ревек- ' цки почки в качестве метода лечения и обосновало использование ангиопротекторов в послеоперационном периоде, йнтраоперационная посегмзнтарная реокефрография выполнена у 1СЗ больных.

Полученная информация позволила разработать показания к ре-векции почки при нефролитиазе, гидрснефротичвсксй трансформации, заболеваниях аномалийных почек (Авт. свид. N 12041, бюл. N 2,138бг), синдрома Рга1еу, остром и хроническом пиелонефрите, осложненном нефрогвнной гипэрт&кзпей с учетом вариантов почечной архитектоники и фуккционально-морфологачзекпх изменений в уносимой и остающейся части почки. Изучены возможности сочетания резекции почки с

различными реконструктивными оперативными вмешательствами ка верхних мочевых путях.

При резекции почки возникает необходимость в длительном перекрытии почечного кровотока. Однако в настоящее время еще не получила достаточной оценки ведущая роль нарушений внутрипочечной гемодинамики при резекции и ишемическом повреждении почки на ее функциональное состояние, а также возможность адаптации сосудистого русла почки как к оперативной травме и ишемии, так и к последующей рециркуляции крови.

Изучении данного вопроса были посвящзны экспериментальные

ПСА ЦиииГЬ цОД'МСДГЬи.ОиХ ЙадиКлиЛ Ь1Д)

обладающих свойствами регулировать почечный кровоток, повышающих резервные возможности адаптации сосудистого русла почки к колебаниям уровня кровенаполнения. Для этой цели были выбраны: трентал, троксевавин, фуросемид и гепарш. Они приспосабливали кровообращение и энзргетичэскиэ процессы в почкз к предстоящей ее резекции и ишемии, обуславливали их выбор для включения в защитный комплекс.

О этой же целью мы с положительным аффектом использовали защитный комплекс в послеоперационном периоде, о чем свидетельствует исследования гемодинамики реззцирозанной почки (Авт. свид. 10Э9950, бюл.Ы 24, 1984 г.).

¿уМ салилошш Ьиошмиихи лии4*и.£шеийс1аил А «иорисдрп^Ьиллт игь

сигенацин при лечении внутрипочечкого нарущения кровообращения в! резецированной почке в эксперименте было изучено состояние почечной гемодинамики, гсмеостатическсй функции и морфологических изменений в почках животных, подвергнутых резекции в обычных условиях с последующим воздействием терапевтического режима гшгерба-'

рЙЧеСКОй О КС ИГ

'знацки (ГБО). Ещю выяскэнс, что непродолжительные курсы ГБО (от 1 до Б сваксаз) под давлением 1,5 атм. при экспозиции сатурации 40 мин ежедневно, оказывают положительное действие' ка резецированную печку, а длительные курсы ГБО (Солее 5-12 сэан~

е/ий; ирт. а с? л Дш ¿.ип>ипчзилиа До ни А хэ до я си иип

гчттг-ч ■шггллтгтт г»»» Т1 I* тттгтттгттг«,г»»тп «<лтг»тг»#м»1 т»-»..

о д.жьл. Я*1аи апал. хи-/а¿илу а гыишнъаигтиъ, у и«аио*т л о ли^Аг-сл па

ЛШ, »ЛШО пллии V • [

Баем оперированным больным произведена шгграоперационная биопсия почечной ткани, не только для выяснения характера а стадии патологического процесса» но и для определения ооъеыа и тактики послеоперационного консервативного лечения. При реэекции почки во

пллчг л ггтг Лтгг*.гтг» г«тт тг*» чпп* т» г» с""» **гт тт»»гчтгг пглтъгттг

лиол и-^О» 4с1лл. СтиииНЛ ,ЦОЛ Л ии 1 смищриил ни4^11»

^ 1г\туттглтптгг»^гч т гт*»Л гтп -тт/^чтггтз цттт«ч-т »г**» 1тлпплЛ ттпптт» т*г+1<п»г* г» гтглтг«лТт — ж;-юигипо пии^аДилсшпл ¿г ,ца»иопли.ц чсьи 1 ль *1 ЦичоЧ

ной ткани остающейся части, полученной о помощью ,интраоперацион-

гучЛ Л гг/лгт/~» т* тт«л»< пплтпплЛ \ггч * тгтгт* л л г» т*

пи XI и ли и^/ииодиД/Х^иАи^ «1} хот иле дивил яииъ^иигьишш и иг^сишгсос»

ялкчтлг^мптт-^лг^'М'Л»* гтл Т^ттглту ггтч г г *гтпл ТГТГТУ^ГТТП» пчп

лшм 1 опшдигл^ишш (эиошим ни хяип 4 поил нужх у аа л/иолш* л (<ии ^с+о»

I

Функциональное состояние юкстагломерулярного ^комплекса (НТК]

оило жхшошт п а шиилхпип аЛьо»/* но/ тсьииио пс! ¿чш а ¿»сйи ^ ^пим

тл-л/ч^зтто г» »л//^»/ г»« ттлм»«!«* лплплл г^тг»/-* г) гтттт ггг

/уиааи и ¿¿ршаа папие» ^ипгим Ьрооид и/линАсл^ил» Цдтд^л1^их5с*Ш1£жА

раствором осмиевой кислоты при увеличении 4000 рае,

ТТтггт т>пп «гл п »М1ж*«т»т?пг плптгтгмпмлЛ м^ттл«.

Хгп пнпг ГУ^ттлп Г»"V»»гчтГГ

плшии ии^/иоцив ии

У 17 больных с артериальной пшертенвией в ходе сосудистого

г г г1 г гу *тгчтт/'ЛТТт*т**<"* Л» л птгг**"* г» тт» пчг тт/А *Т-*_ Т_тг ГЛг п |*ТЧ«**Т1Т* 1*13 *тг\*т/>тгг»» ИР

ЖХии^сДиОСАП/ХЛ и США ии^шро ДЦ Л£Х1Г1 СОии^/ Хди ЧО ЧЛОЬА.

езн для определения активности ренина (в том числе 9 суперселвк-* тивно). Исследовалась кровь из нижней полой вены, из почечной в©-

пш ■аап±с±п под и Л

хит&аки ио; кялдио иирсмтаипип иинпл* при ихи^дило^ш холшиоип^и

возможностей к проведению вонда в вену одного из сегментов почки

ЛПТГИ».ЛП»ПП УГГГ ЧУ'» ГТ О »»Л 1» « #1 ТЧГРГЧ'П гч •» ГГГЛ пп»»л «ГТ»Г\У*Г

ии^шрих а «да «их» л ос*иир п^иоп на мш »и^^шшпип ЬиЧа-спид бопаи

^'-ч Г1 Т»-*. (Я'|ЯЧ Г ТТ -\ »ггл ГТТГГУ- ' (^«^ч»«^» лчгггл

(цс.«а»лпло угусу ии^шлаи) п^Аирсич

резекции почки, ив^эии в условиях стационара и амСулаторно черев 1-10 лэт после опзрзт;1Бкоги зкэшательстза у 130 (79,97.) иащюктоз.

ГМ., ТГ» Г»Л1 4 лЛп ТГ^ТШИГ«» *-> г». 1Г ТГТ/ОХ. ТТЛП »» Т»Т ГГЧ Т^ППП ТГ г»

мо-ш, ультразвуковое исследование почек, зксреторная урогра^ия, а

т^г^-уго тгг*г>тг\*\т*'г гт ТТПП

хсиилча аил^и^пил -м^ол и.

- 14 -

Уорфслсгичэсккэ и функциональные лекальные изменения, определяющие показания к рззэкцкк почки.

Равакция почки выполняется при локальных патологических процессах а стадии Н8сбрапйих изменам®. Поэтому патогенетическое обоснование резекции почки всзмозкно только после раскрытия некоторых сторон механизма развития болезненного процесса.

Почка - наиболее обеспеченный кровав орган с огромней сетыо кровеносных сосудов и поэтому вправе рассматривать локальные изменения, прежде всего в связи с изменением кровообращения в этой зоне.

В основе локальных сосудистых изменений большая роль принадлежит конгенитальной на первых порах скрытой недостаточности кровообращения. Иначе говоря, неблагоприятным, неадекватным обеспечением кровью определенного участка почки, что во многом зависит от сосудистой архитектоники органа и различных его сегментов. Нельзя нэ. учитывать и особенности функции нэ только отдельных участков почки, но и мочевых путей. В пзрвуп очередь, это относится к нижней почечной чашечке, обладающей своеобразной функциональной способностью и поэтому нэсуп/зй значительно большую функциональную нагрузку. Иначе говоря, в основе возникновения локальных изменений в почке мочевых путях лежит сосудистая и уродина-

«лтглпячтптпглпяи т>пг»пт«ч«л г»«тят1лА лплпчл »солл?! ч«тчгял»/т»—

поДииш^ичаии!^) ¿/оо хэх&л лхо ирид ии^одо^лохОл сллсаа0 спи

ческой и функциональней способяостьп всех элементов паренхимы и мочевых путей. Едшый патогенез нарушений кровообращения в почке и ее кочевых путях, обусловленный общностью кровоснабжения и кн-нервационными связями, приводит к нарушению функции чашэчко-лоханочной системы, 'сто в свои очередь еще больше нарушает кровоснаб-ж&низ почки. Возникает замкнутое кольцо патогенеза, проявляются в прогрессировании патологического процесса как в паренхиме,- так и в мочевых путях.

Нзсмотря на то, что процесс в почке зкачале носит локальный

^ тт** т# пл*»"тт>1»««»плсч лтлчтгчт*

ла^отЬу, л ,цслммпкгх1ШО&11 д ЬуаАшисшш ^аих и и, лиишйох ихуим^хи

т# ляггч тгх ттчгч «л, О*!/"» ттгт(Л то гт »л п гм * п гт т (-<» л » плгч1 т >т г г« ^.

14 ииХШПСМ ОС7 ЧСАОАА** и!и ии иЛиПЛО лиА а^Ших^иМ и**иА0Л701 ир* слиж-о

шйлшшшонил пгш^гхидшшст.их 1 пси ^оаи^ ас* и^Л САШи./ поии^ц

пенную часть почка. Эти нагрузки порой носят экстремальный харак-

Т.**« ттг> тт г\тгггт «I» пя» (п гт »<•«*>.% ту тг г»*»т<т»г<т«тт1 гч* г-г*««-

а у Л ^ г^ иряиэу пи.чиюпиахи^гш. *1 ооацц а ппл мслипио:лих1, и и а

тт»-»чгп т»г"\ттгч 1гчтет <Оллг>»»уттш гттч/".тчг*л/пел•»тт»тгт пптл »лп«

Д-Ш* ДиотАЛПиД^ЛПЛ ЦуиА ПСАА ПЧС7Ч

кого процесса н ранее не пораженной часта почки.

Все это делает не с бходимым своезремзлноз удаление участка

»ТП'ЛЧУ^Ч»»^ п^'«"»* т» п* яттипЛ (ищи »»А ГМПЛ пчплм.

-Ш'рСАЛСПЛлЛ иичхи! *4 Ц^ХСИ^, Ы\ ЛЛАП 02 А и рОСи^

в^ть замкнутое кольцо паогенеза. Этим положением определяеюя и

птт\ »1 »Л гп О " Т*ТГТ*ГГ ТТГ^ ТГУ»ТГ ТТп. И (МЛ Л — *ТТ»Г« » 1 ТЧ *

рсгоаги^АЛ Цоиш ал. иг. ии^усьЦ^их у ** г и

иуд с*псл, ииусипсппиА и AtCixu.au х -I^а и ^¿и ии а

часть почки была жлвнеспоссСдой-

лжл плт »лтттт'мчлт»*»» г«»* »с л*

и Ло С7 Шр 119 А Чо X ли (^ЦЛ^уМ ¿Г ПЛАО СШ*Ш ГЪ А Ш\иЫу UA.AU

Д**|ОЩСАА О.АШи А Л^Г , ГиЗЛ у0ОС*СШ*1*\ ии -ьги* О ОСЛХЗи А пи

зологическсй формы заболевания, стадии и степени патологического

Т1тгг*ут*г*тг*т'% \ утл лЛлчтпллтлгг ччттт Г ТО

А^иЦс/иисА« гшшшцг^^ипш ¿««смхи ииусАа£*ОАил ¿этАш&хию ли и^и^оипиили

чгм^ггтлтлтлгтти»»» ттлтттвг» тг «1 тт Л т> тгтг<~\ Л т# тгт» иппчл.

ииу,ц*1и А иЛ а^лихощдл^пи ни чти-!, псыхитило и^ши^иАОппи» *ыи\, л^/лх с?

нитальной недоотаточнаохп кронообраздания, на локальные воспали-

<ЯО »»»»»'и «плг1лт1ттлг*т*тгг\ г"^гл»тг»шпТ.*ч

А 04ШПа9 АЗ ¿ли па Ии^ОЛЛ^акО I ПСАр^Г

тттс»тт*|-т /г***?*»»*»«'*»« пллпт»^ • -г»г ТТГ- гттт«г* Л ГТ»-*Т* •пгг-^т-»г>»т,л

мохшл (Цжигсх.ушги! о а у-^п* АЛ. «шчаоси ¿V ли^р^^илА ПСАОО » А о^^ипоф

розе, заболеваниях аномалшШьос почек и т. д. Иначе говоря, на ком-

ТТ ТТ<-\ »^п ^ »О I ттг\ Т»Т*У> ИПАТГ1 ЧГГЧ Г^г Л П'Л Г> ТГ ГГ»»»тл Т7ПГПА —

и^АОги^ »ОШАОЛ^Ш) а ^оо; ¿ш А ¿А А а а и, л им\л люипьд и

ллп пмл«мг# лпо »» тг*»г»«ч'Слмт» т'гг.-ч^тг-^тттп

|,аиис1| са и хал ^ псиилидЫ»^

Ибтчбш» ультраструктуры органов, Сиохтагческих и физиологических

гт^ч^ г г гу гп-1 гг т т-тг^г т-> тг *г*т>?1гтг ^чг? чт*»»*«1 ш* А*гтт*#т1Г*гЛг

гтгч? т»рт» » л г то Т гитллЛ /л Л«^» «чягчл» » тт\ Г1 г%г\ чг/угн /-1 «т тптг т» гт^-»

иичД!1! Л А 0]Г1. иио <Э 1Л и ¿/Ы ¿ли-оис'^л А ЬиО^ЦСАА АЛ ^Ар аДх^и

сылки для дальне^эй патогенетической терзшш и дать четкие ре-

1лггтг1тгтп| гт•гт/^ттт»^^ члттгт»-'« --атттгЛ

ПЛУМСТЛДСААЛ*^** гыит/Аи/Аи АСАГ»4 Л яЬ,цсзпи/! и^А сАП.иихю^САц^т«

4 и^Аигии АСАПЛ7/1 ХхиДлЬД ниоаиииХА иЦоЬдА X) ¿1и*апи ЛЮ/ САПД^От иСА^или

гического процесса и выбрать рациональную терапию и, й частности,

пппл'мттио тт/лгтг*т*

4'ЬоЬги^^и ниЧгип.

I ли ^ и^оигихо

электронно-микроскопические исследования, экспериментальные нарушения гемодинамики приводят к развитию воспалительного процесса с последующими перивазальными изменениями артерий и вен, расстройству зндокршной регуляции почечного кровотока. Все эти явления в почке находят морфологическое подтверждение: наблюдается активация ЮГК(увеличение количества незрелых гранул и уменьшение количества липидных гранул) в эпителиальных клетках юкстагломеруляр-ного комплекса и интерстициальных клеток мозгового вещества. Такие изменения указывают на непосредственное нарушение гуморальной регуляции внутрипочечного кровообращния в ответ на гемодинамичес-кие нарушения как во всей почке, так и в определенной ее зоне. Высокая активность эндокринного аппарата почки в дальнейшем приводит к прогрзссированкю уже имеющихся нарушений гемодинамических процессов. Это подтверждают данные агстивности ренина в крови, оттекающей из почек (забор крови производился при выполнении веног-рафии). Увеличение активности ренина в одной из почек более чем в 1,5 раза по сравнения с контралзтеральной указывает на нарушение кровообращения в этой почке и возможность развития артериальной гипертензий.

При локальных изменениях в резецированном сегменте почки больных также отмечалось повышение активности ¡ОГК, о чем помимо вышеуказанных изменений свидетельствовало появление ромбовидных протогракул в области пластинчатого комплекса и цистернах зндоп-ластической сети. Одновременно следует отметить, что интерстици-альные клетки мозгового вешэства в воне склероза окружены колла-генсвыми Еолокнами. '

В то же время Е оставшейся неизменной части органа отмечалась менее выраженная акгивностг ЮГК, о чем свидетельствовало наличие липофукскноподобных гранул в эпителиальных клетках. Однако при развитии патологических изменений .в нем также появлялись признаки активации ЮГК, которые всегда были мекзе выраженные но сравнении с удаленным сегмент ом. почки.

Еря гистознзкматическом исследовании удаленного ишзмизиро-заяв^го сегмента почки отмечалось значитэлькоз снижение СДГ и АТ<2-аец, их неравномерное распределение в почкэ и относительное усиление реакции на ДЦГ. "При наличии СДГ часто образовывался тру-богранулярный формазак, иногда аналогичные изменения осадка фор** 1,1гаана можно было *видеть при определении активности ДЦГ. Эти изменения происходили, как правило, в зоне наибольших гзмодкнами-чэских нарушений в почка. Наличие грубограяулярного форказана свидетельствовало о набухании митохондрий, снижении их фиаиологи-ческих функций из-за уменьшения активности окислителько-восстако-

ШОШЛОА ^л? уме лх и о Ь рсхол«х*хл х тхигъихгхлх.

Шрушэниэ условий нормального кровообращения з одной ив вон

-ПГГТГТГТ^ »л Г0 Яг т^г^г»> »»т^л тлтп»»««(лулл гт/^ п тг

с.'Чпл'х, я&цу шра иаих^им) ]эиоп|1лпио9Л1ш 1 тили? х ххи усШии

му влиять на развитие в ней патологического процесса.-Если присоединяется инфекция, сседаются все условия для возникновения и

у&оптжлЛ х лиааи ,Ъ*-/и»исх*ииАЬ.ьи^пих и истцу^дх с*4 /х/маляи охи ¿га сгсьи.ихцц&ыш

в, рз з 8 цир сз ал кой зоне печки, гдз часто ст ¿«¿з чало с ъ значлтэ ль коз скопление круг локяэ точных элементов, гиалиноэ клубочков, склэроэ сосудистой отенки и строш и т. д.

7^1 лтпгт огт-> л чтт» г» т\ птлЛ гтт> т»^»гчггтл. V чт.л.» .

, шпоохма Ьшр х/^-пп ич^лх; оылюпш Ь о хи*х 4хуии«ииЪ;о Ьии^ии ииро^о

лента оптимального времени резекции почли. В атом отношении веду-

1Т"> Г. ППШ 1УГ\ТЧ!П1»1Г.ТЯШ1 т* т Г^.Г.»»..*»!-—ТТ-СТТ^-Ъ Г'ГЧП'ГТЛГГЧЧЧП ТЛппг* гчл—

ицла уииш иъ/хипанль&лин* *C~r.-i.CJ ^ гии^ШЛШШЛ^И Д«1Ш лииллгиуз. т^ьиишои АШ11Ю рсШииП-ХШИл «и^ЛО^иШЬкП.АЛ ииойишю. ииири^и и

необратимости иемэшний, не ожидая развития терминальных соотоя-ний. Вполне понятно, что своеврзмзнноз удаление очага поражения позволяет надзяться на благоприятное зосстаксзлеяиз фуяквдп; органа. С этих позиций резекция почки может быть рассмотрена как операция выбора при локальном патологическом процессе ё паренхиме и

ггп*»>-»г*. ттг*»* гмяпл »л » т»<*\т»» г»* »ттггп^Л

ххуипА^/и1*сышпим и х. Дс; «ао 1**^-юлхэ1Л х!^ хст.

Еозникает вопрос, когда необходима .ревекция почки? Когда па-

ггплилпп »ГУЛ Г1 m<"\v^%*т^«r*,'■» та т»» ил ггп»/г-, гт-->_

хиихих л "»сигиш и^ихлр^и лсхл»«/Дихил у/по а ихслх^/их х а ушхтсыхллхаиу »«.ома по

т» тгг» »у^ ттг^»-» {*т г>гчлПгл т+тл ел ТТГГГ*».»ТТ»Т»Т»С тлгт»»/л т*»■»(ЛИЦ гуптч чмч г»

п»их по ,ци.>тихДсхли(^ ахихи и ^ чиих» и^. ■-лсл о

оиио тапи»шсыла.ддш. подюг.опш*. ичс/Ал^аи^ Ч1и а * V уоша^ ииа

индивидуально. Ко тем яз менее, нам представляется, что сегодня уме можно построить определенную концепцию. Если локальный патологический процесс вызывает нарушзкиз функции в так называемой здоровой части почки, то' необходимо как можно быстрее предпринимать удаление основной зоны патологического очага. Именно такая тактика создаст условия для ликвидация изменений в оставшейся

Чои * /по исАлили-д йчоитш ИриЦоои по Ьыгхриви/гццслО х ил дс*

рушением функции другой части почта, то не следует спешить с уда-

моххм^т ичш и о&*ии<ясЬ:лпп<п а НинсшилсаЛ и х г^Уигл охи уело в их лиг ^ а ¿¡¿/и

г ггтттггтг\ »/^тгттлтчигттт»» чшшго ^ТЗ—

^и^жлх -Б <и ей x^эi^cм^жxл^i &гихлиим ири х жсоиои^исл

литодьныэ препараты я улу^ссающиэ почечное кровообращение. Это сЛ'ЗД73 г предпринимать} когда пз^'экзкия станут необратимыми* Йпачо говоря, появилась необходимость оценки функционального состояния органа при локальных патологических процессах в нем. Это, в свою

чттгтт»*. 1Гг\т-г»ч ттх. птггт «чгч^.лтт»» 7т А*т?тт*тгтгг^ттг» «тъ

и , ми/лпи ж^ии^шоу А Ьэим с*уиопси1 ^ дпЦгшашшаии

,ц*хсм лии 1 мл*!* СА 1ш<эапи П^ХРАЛ ииригш! и иуи-оЬДрдлп иуоц ш плху&иио

рационных иссдэдаваний гегло- ч уродинамики почта (экскреторная

ГИ/^ О' Т"»'»ГЧ »•Г\*#ГТ и 1ТГ\ТГ<"-< Т ТУТ»» гт

рих АО.ас*лис$**иплс*л илЪмиипллшг, 9 ги/ми^оЛидсьа ниЧЛСАЛ

г»»9 г^гггт т »ттгигтяп»»»*™ »тг т/^тгут »э <*г г »/-V »» тттл»г/,ч.г»тт-гг-г»гт'гт.»

пил ¿'Са^/ал , пэи^лшил цжьяслмпъ.ачпаЛ «оиаиидоп ж^ииДл^ /и.

рафия и шфросцш?тиграфия, прямая рэонефрогргфая), которые выяв-

ТГТТП*»! ТЛ »-» Г Г*ГП ТЛ ТСГЧ» «Л ТТ^ТТ*"^ Т> ТТ1ИП *''З •*» ЛП»

ыиаил. л.с*.усх}г\хор 1} и^'-^гих 414.и и11

уч^глигьл Ж и*. ^АиЛ^^ШОСЙ^ии»

Б итоге иолю ох^ааагъ, что несделанная вовремя резекция поч-

Г7iiСЬ* UJ4.UA IX«ОЯ«! и ир/Ши^и Л

паренхиме, которые, в конечном счатб, вавершаю'хся потерей органа.

т^ллгл"}/^ т.гт/^т пг' — ттг-*тл»»ут»т* «о чтглг-ггг'гттплг1ггг»п»чд

тюх/^и иТ.С* ииоаи^ах ^усцихА^о^^х^ 1 риоли^ХЛ

*тгу т1гт г\тг\г\1~. -Л тг-^уттрг* т* тт*. т'ппл П гл т тгч- пщ»#тргЛ ^то—

ПО X и<к1,1Ьи ии.Оу&П , ли и ии^ыл.1'1 и« и ■щи'-.

дуэт расоштризать рооер^по поч^ш Удаление части органа, з кото-

т Г-ТЧГГК -I»- ТГгЛ п5п Т» ГЛП ГГ ' . • /Л тчгЧл Т # Л.Т <т» Р* ГТТГ-Ч ^»Х »

¿ .»х) г^сиу^^с-»^хииу^Я./Ла*^ пчииплш лх ппг

ч* - ^ г»'-^ ТГТ»-Т м »у Г"/- Т Г "Л Г".* <"> -»Г»»Т»^ГТ /л Г\» /Г-1 г*» —

л ¿иг» ЛСьИии^'&О V и V' ^ао Л С*Л Ц./ОргчСА *1Ги-1

рзссирсзаякя 5сл8бни. Сегодня можно утззрдцать, что оЗсоксзакно, -по показаниям выполненная роазкдия почки - лучшая про&игктика нефрзктошш. Своевременно не сделанная ревекция почки водет к эе потере.

Техника реевкции почки (основные обязательные

ПП1ГЛ » ft t\

ii^UQMOiy

На пзрвый взгляд можзт показаться, что сзгодкя зта операция технически легко выполнима, о чем говорят многие публикации, поа-

т»rt»илгтггтпщлА «паЛ w^kfA trwn ««tittr» 1ft ifAnwn^yn г»т»^

¿элщрплшо oxL-Л hf uu.aomo ииоуы uimw*i j *VJU wi«ai uu^^uwhu иопигш

i

ОДьшиии и сскрпслишгш ^odorvij^ui и и чти!, иииьи^ши! -k cirwu ica

и 1 считаем, что сегодня нель8Я признать .реаекцшо почки достаточна

A tin yrrmtmtrrv г^п чг/ллв-^.-чтттутгЛ- т* тг^»гтгоtт

ди^/иши усмз i.'UUU J. Ciivnw ITU tUwWiliOU^jl fi UU 4i.yj «1U1 C7 rixii XiCTj^CA**

ncin. Luuuifibnnauk) j. c±n. jrl uJ ^cmnauv* МУУ1 сшдирил, т» ио^паипид! r

что они во многом зависят от конкретных технических приемсв, и от

тНпл тлпл vtrrt<mn пчЛгтчля» А т# A*ryf«rt»f»»j4 чгг trtп» nnrv.

iuiu) Чди A,Mijfjj уа ouunteuoi и гд ^nrvii/AuncjuuX>iibi-v и^и

бзнноотя:с такого сложного органа, кгка: является почка. Такое положение ваотавило нас во шагом пересмотреть отдельные техни-

f»AOI»ffA п ftrtrt«^! » *f nrAf»A»/1' ЛЛГ>Л rCTTTJTTr TTA'Tf»»« 1A • »TO. 4 ЛУМ» W

4ouruio wnuuuutt Л ii^uQrrJa ^'ооопщш ии^шь itw^t ло опД^от лс* и^п

«»tnA \ гчттт»т»»r r*m/"tW «гтллчтп» тмш^ ATTAmrn*iAw »Г^ПЛАШ^ША r

ж iw ax. u*i uuvy^u^tuit о *л.ииш иирлняс+ям «одо« J. nj^'j иуц

емы, степень их необходимости и место а процессе выполнения one-

rtrr^i-trr f*l-44rf\<n Г ГЛ ПП f*^»n < Т* VO »re CMrtA 111.

^Ццщ^ олиил Х1сзпл-/Асуcub LiCgil .u^uoiiuai ti Ы^^н^нии^и^иг» JJo ulvjUmJi и

nrrtттт ППАПЛЛЛЛ »л* ттщ,' I'IWIWA« •«» I'Srr«'» т* i »»А/л«.

иолшш и^шрах л^лал uuuwuuwc rvia, UUAU иииг^шш

лее рациональныэ, поскольку их использование было аргумэн'.'пров&но

ш1шинм ifi} длlyni/nrj. i itnoutui OUuL/'jaziuui лил ij■ i ц .k.^^с»;i'jL/Jii iiu^ L'-viiJ

1 Jfi4t?UfUJi U iipiJi^C?'^ L/C* , О LcWmMS i-nCWiJiiOU.fa -1 i". nrjli4 yoof Шлыил. v.' J. О

потробсзапо выработка! определенной индивидуальности подхода « 2К--полненкм pdssiiisni почки, в чем мы вида saxor успеха, irfio -хаадая оггэрадгк, в тем '-сгслэ ;i ревзкция поч'кя, - псоцзсо тзорчзскяй. Зто дэлает нэобхо^'уум состаЕлэнне плана операции в каддом отдельном ояучаз по pasKo;,r/. В cscn очэрздь такая «атоцпка onepamw трзбузт

'J ГЛ trr+ .-1 Г».' m trtflft Г/Л ГЛ1 ft VI* ГТ Т^ ' ГА > |Л п •

р^с^ч^лс-л. iOAiiu-tour^fi./^ lifi^Ciau/ia«

- 20 - ; X* хфих Ouiáf/OWQnxiUJíl JUliyy yi jri«l ииодсхох WtflCU. UUpifU» А ПАСГ ¿ipo^

liuwfiunw д^хл и рсхоолхлл upx сдпииилрслалдлирх и nc*ii>/cu3«uorlfm

при операциях на почке. Увеличивается количество резекций почки

<UL<7HontUi i AyumWoorvux w Iiifid4i<-mc?4/>jjr4

та, нзфрсгзкной гипертзнзии и т.д. особенно широко сна стада,применяться после внедрения в клинически практику реноваеографии.

/тепли xcavcid píucixum uuu^ijr лииш uutiuüujri wuo^cxxíjtí/i jf Ajriyjpxcx

mv ушыдии xi x Ьлл/i мс? и алии üA/iu и хм л> bauiuJxtioiijri&j ya с Олд^/хм ixu Чгич *

уверенности в благоприятном исходе заболевания. Планирование и осуществление подобной операции сегодня кемюлимо без знания ян-

А'хопДу úmiLuaum ииюмя.ил аш nwcx^A.*ixc>rvxua#i/vi4« ÍJCH«■ ¡у.адддцд ¿/0С9ПЦ#х1г2

почки бев сведений об ангиоархитектонике следует рассматривать K&LK тактическую ошибку. Она может повлечь ва собой кеправильней технические действия к привести как к непосредственна.'. (кровотечение и инфаркт), так и отдаленным осложнениям заболевания (раз-

tu па слух o jyiiGwxurt x к и lo y i cnu/i/i j ищи y u¡,* i пгИлл iiuirux /j. уоЦ/хД/хос* wU ¿.ooti/ij у i*u nuo'^rtj nuiupui U tiatuuiina^xexuxj uiiwycixxr*a. i

Руководствуясь данными сосудистых.исследований почек,'можно

no xu«uxjrvw uüpo/^axuix й ,ac7 ^c/uxijr <u xc¿nxxú\j пилл^сxnux u uuJtuhui w» hu u

flIÍW «П TT.*t ??Т«ГГГ «ч »ГЛ ЛчАГ^ -rffiri rrrtr _ ЛЛ

о в мочопил) с* uyn д0иилиДш1иихм j^aij^m ob wu^ni, лехрехлхоу,

метод гемостаза. Это стало вовмотакм при получении четких айгиог-

пч m тг ттт »tr «r^rtmrxrfTtT»*» wnfltwmnn «xfiw т» 'ч^"*^*

yú^Jti^ic?uг-*1Л U uuuxuMUX ли/xyOmiuiг.пи. и udi monxupnouv cl(/xa

pJTiXl /X ¿XU ЧХШу ^inu 4VU4VCXHU члип W41U/ X О Willi j rUU ГУ WUTiO CXXJJtUi Mi yCMjlk

ространеннооти поражения» подлежап^го удалению.

ГCAO^UUUi СХЛХ10»г xicurui ^ОЛИ anuí U АО с»id ШСХХ Ш1 pewujrxauv jrl

UC?X МОИХ СХ>/Я131Л C^pXOJJ/XÍX JTl ЬОА| 4CÜÍ.C7 чли ¿^илодичлил wviwxdjvuat» .'XUrVC^XUlOCb

цки и распространенности очага поранения, подлежащего удалению,

Г". Г» rrrV'TI ^T^tTI ГТ tT*» ЧГЧГТГГ» ГТГ TiT Т11Р1П Г» гтт**«'^ < * ГТ<*% ТТГ*/1 ."Л 1ТЛТ гп п гуттг* г» л

UunUCCUAnCWl ritX (ЦСАПЛСАА. Xt ÜCXOUX ^(Útjjjfltxj ÜJ'XOrrt rtOllUU^a^UibodAUl U

**wuu.axtouAC¿njrj,a 00 хзи ¿iyavrwi uiigра'цпд, ххиоли-алс? A A^-VJ' Н1 J >uC7i nÁJ u^jfj,

актироваться, провести операткзноо вмбшзтбдьство з наойходимом

-.('Ñt.Aijn г» i-* тгь iin^^v-ífrt тглпшт^лт tr-гч

u/ ituLnj4wicx.ru1 rvuuouuuin^rnj исьалихх и n^uu^xaui u jf ^емхошхл

j '. DO МЫ j KpC30TS4o líilís "íí ГГОЧК!*«

- 21 -

»» тгх »глч г» V»»»тг>*тт*г/»г# »»

ллюпп? л пиа ицоппа ии лисАулдхолА ипипл ¿¿и Чти* у /гс*/п

•ДиА и иишпи! и иио.симлша ххьпааах» Дн^ а иу**» ииоус*х/холи/*

в тех случаях, когда резекция невозможна без травмы сосудов оста-

|гит»«Аигг г*«»г»тт» тллт** тт»ж», ттттг-иг'П'Лтттт»г"" тго¿Ггч гл»««гмгт*т>

&Шр|!10 Л Ч&их** ирА САПЫ, ^мопишим ООШ^ ЛДС'ЛППЛ аОЦД^СЗСЧхиМлШ»

Шшам лягало 1ъл лхииир ехлахилаи ^ ппц/шлшшдиА и ииоуилхшпи

го доступа, при котором вовмоэшость интра- и послеоперационных

ии^иЛвдэшгг! иди/ДжххиД Ди Ьии?.л1ту паса, ХСАЬ. ГЮП. иилрйлип^о и вии

становление уро*** и гемодинамических процессов з почке и мочевых путяз£ обеспечивают успех терапии. Наиболее отвечает этим требова-

п*»т/ «»я* тглпчит п V » УГ Аи «АППА ТГГГЛШ

П*ХЛШ ¿и^ШХШШАШ! ДииХ^и а Л Л /и ЮОЛ^Ои^рАШ« ил ииови^+лт и^ипо

вести резекцию верхнего или низшего сегмента почки х п 21 ии, свободно манипулировать в ране под контролем врения. Это уменьшает

вавмоянссть иктраспэрациокных осложнений, связанных с повре^^ени^ \

ипЬиь 1ио) Дил, Ъгьру тмишрхл Уиух, шиа Л хлсалод!«

гЗ. Известно, что каждая резекция почки может сопровождаться кровотечением. Это диктат необходимость разработки плана гемос-

х схосу ЬиихсхсяАОлххо пхухи^и! и ихоиомилпои»» аии^АО и^оДхЗсАупх о^хмпиА с

' изучения особенностей ангиоархитектоники пораженной почки. Яревд©

иУх и пУиил.иД*1М шхсмимр ы^/лги опа ааь>-АО члиу хсгргих» иис^олцо

п/10 и лжи, лихиуахл «»иЛо А ^эЬio.ocAXAJ иимитолмих, М1 а яа

очередь кровотечение или инфаркт почки. В меньшей степени опасно повреждение венозной системы почки, поскольку ее ичтраренальные

акас^томотичзские связи достаточно велики. Езврэадэнке и дкгирова-

»

ние ¡вен зо время ревекции почки при сохранности магистральной вены, как правила, нз сопровождается выраженными расстройствами кровообращения.

Поскольку даже временное перекрытие магистрального почечного кровотока вызывает развитие тяжелых изменений в оставшейся части почки, мы отдаем предпочтение селзктивнсму лигнрованию артерий, питйвдих зону резекции.

Р»Г7 "А".*-» г-. ттг\^Т»X **»»*ТТТ» *» л*в **

^ пиоиДи хау ПУ^АЛ дсАггпплии и л ххпх услииаусхи^аи

нного ультразвукового исследований, выполняется предварительное

иктраопзрационнсз лкгировакиэ интраренальных сзгмзлтарных почечных аргзрий, временный гемостаз путем сдавлзния почечной паренхимы сосудистым ваиишм и окончательный гемостаз о помощью стягивания и зазявьаанкя двойных лигатур над кусочками жира Так можно осуществить резекция почки бескровно или с минимальной кровопотз-

РОЙ. . -гг'

Применение этих трех способов гемостаза позволяет не только остановить кровотечение, ко и не создает гипоксии в оставшейся части почки. Это служит профилактикой таких осложнений, как инфаркт почки, ОПН, острый пиелонефрит, сморщивание почки. !

4. Резекция почки имззт ряд особенностей. Необходимо полностью удалять верхнюю или нижнюю чашечку, так как даже небольшая культ:? создает, прздпосылки для нарушения пассажа мочи. В псслзду-

кщзм в нзй развивается хронический пиелонефрит или камкзобразова-

)

нш.

Вначале, после дэкапсуляцки соответствующего верхнего или нижнего сэгызнта почки, необходимо провести широкую продольную нефротомгаз для правильной ориентации чашечки и ее границ. Рана паренхимы разводится и измензнная чашечка полностью исскзказтся

ДО ЛОЗСаНКИ« >

5. Проводимый нами с помощью рвграфии интраоперационный контроль показал, что при резекции почки да?$з в тех случаях^ ко" да

мс*х хуеШааиЛ ии49Чдш1 луипихип. Но иоуолу Ысгыхил , а ии!сллШрЛил

ти почки наступали гемодинамические нарушения, требующие соответ-стзуэдэй мэдика«*«нтооной терапии. Ухудшение кровообращения 2 00-таклгэйся части почки по сравнению с исходными данными наступает не только как результат самой операционной травмы, но и как ис-

ли/; исл^у ш&тхл о^ аирох у «илхирпих и, оДсдии ацгмаяи! и мол. ciii.noтихз ж! ро , ирх сжсгйь* хишол ооимш^ , и иишипи 1/ми

рзльнсй регуляции почечного кровотока большая роль принадлежит

Т\Г»Г>*»»1»ГТ*ГТ«Т» Т<-Ч»-.«-! Г» 1.ЧП ГЧГТЧ ТТГТГЧ Г»ГШТУТТ/ПТ» *г пп«

лс.'ири! оппи« у ллхлри*! гис/х. ир'Сь/г ии/и*и_**э«и#изс*<5Ж хип^и ии

ГЛГП--1 »ч гт- п?':'1! г гтт/^ тт,»г»Т<аттт*» *-»1г »^-г» гч »1* Г Г-л »1 т»/-ч« *гг п^пл»»»»"« 1,44111 гт)-чг «>»> ^,

и 1 эс л и . сстяи, иичо чдоох хгиий!./* » хл- ыа ос7ги^хл ¿хилл*

>али наши исследования, ухудиаэт почечный кровоток к призсдит к ишэмическому повреждению органа. Это требует медикаментозной защиты остающейся части почки ангиспротектсрами как во врзмя операции, так и в поолеоперацинном периоде. С целью сохранения аффективного почечного кровотока в остающейся части почки после ее резекции мы перед началом операции выполняем интрасинусную иарааа-Зальную новокаяновую блокаду. Проведенные реографичееккз исследования во время операции и послеоперационном периоде подтвердили правильность такой тактики.

Таким образом, нарушения знутрипочечной гемодинамики в области микрециркуляторного русла при резекции почки, Необходимость адаптации сосудистого русла почки к оперативной травме, магистральное или сегментарному перекрытию почечного кровотока,' гак последующей рециркуляции крови при резекции почки показали необходимость использования для профилактики возникающие изменений новокаинозой блокады почечного синуса в начале операции, меджеа-йентозньк ангиояротекторов (гепарин, трентал, троксеьазин, фуро-оемид) в ближайшем послеоперационном периоде. При этом, ввиду отрицательного действия на почку, следует избегать перекрытия магистрального почечного крозотока. Разработанные нами методы заащ-ты внутрипочечной гемодинамики позволили свести до минимума такие осложнения, как инфаркт почки о после дуюгцим кровотечением, острый пиелонефрит и сморщивание почки.

Особенности резекции почки при некоторых урологических заболеваниях Ранним проявлением корраловидного нзфролитиаза принято считать камнеобразование в чашечка!. Присутствие в чаиечкэ камня нарушает нормальный ритм ее сократительной деятельности, а затем и всей чааечне-лоханочней системы. Екачале возникает дискенезия, гипоркинезия, а затем гипокинезия и гипотония. Это приводит к нарушению тИКрОиПркуллцяя сосиЧковО""Ч5шЗчкой зоны, проявляющееся

отеком,. флебостазом, зкотрававацией с развитием воспалительных или склеротических изменений. Такие явления, в свою очередь, усугубляют нарушения уродинашки зтого отдела верхних мочевых путей. Возникает порочный круг: нарушения уродинаыики приводят к изменениям микроциркуляции с последующим развитием воспаления и затем, как его яоход, пролиферативных «вменений как в чашечке, так и мз-дулярном веществе почки, что еще больше ухудшает их функциональные возможности. Такие нарушения играют большую роль в калькуло-генезе, а возникающий на их фоке пиелонефрит создает предпосылки к прогрессированию и рецидиву нефролитиаза (Пытель Ю. А. .Казимиров Е. Г. с соавт., 1979).

Применение фармакоурографии, непрямой изотопной фармакоанги-ографии, телевизионной пиелоскопии, комплексной полипозиционной ангиографии, интраоперационной рэокбфрографии и морфологические исследования паренхимы и чашечек почек убедили нас в том, что развитию и дальнейшему росту конкремента предшествуют нарушения кроЕообращзнкя в определенной зоне почки. Это создает условия для возникновения гнойно-воспалительного процесса, локальных нарушений функции паренхимы и соответствующего участка чашэчно-лоханочной системы. От подобных изменений во многом зависит воэникновет ние и рост конкремента в одной или группе чашечек, развитие ко+ ралловидного нефролитиаза. При зтом в данной вене почки и чашеч1 fax очень быстро развиваются необратимые изменения. Они подтверждаются гистологическими исследованиям прилегающей паренхимы таких чашечек. Пролиферативныз изменения в терминальной стадии покраже кия были выявлены как в почечкой паренхиме, так и в верхних мочевых путях. Сопутствуй?«! гнойно-воспалительный процесс еще более ухудшает уже нарушенное кровообращение. Иначе говоря, в ге,-

ч?.Е'?чного и коралловидного нефролитиаза большее место зани-

1

WUIUJ. Л О Д IinCAlVU J-iC/Ui^tirJ Иглу J lUZJ П JIrt • (

Исходя из того, что чашечный и коралловидный нэфролигиаз г

* m.'i f.rt 1тг\чгтт,*\тг**£. п/-1!пгтч fr'wr^ tri. f'nt^r" тт'гллап г'птл тч т тЛ т?

^Ciuip i,uoi J uLi«iUrui«3riiiC» i rtujunw r>uLiiic-ui_.*Ao.xunv.'x -j n^/u^bLiwca? Huivijoui to

СаСд} СЧЗрЗДЬ ЧаСТО ЯВЛЯеТСЯ СЛоДСТВИЗМ ИарУшЗНПЯ КрСВСОбрсИЦоНИЯ 3 СПреДЗЛеННСЙ 30H9 ПарЭНХИМЫ ПОЧКИ II М0Ч9ВЫХ ïiyTSÎÏ, являемся

сторонниками реаекщт почки а зоне начального роста камня.

Всего ре з е кция почки при не «vpo лит паз з в ыпо лнена 125 больным, ¿¿ричем рэзекция почтен по поводу камней чашечек произведена 50 пациентам, при сочэтанных камнях чаявчки и лоханки - у 44 и при коралловидном нефролитиазз - у 32, из которых 22 больным она была

Зттпиттлпч п л tmwf*4f>Qff»i «t м»» wtwrtTff« плтгтиплжлялтЛ

дши«ш1Упс1 si oL/4c7A.cihj'i*l и mio. rwcuurtrvuiA4fio«iiu^ufixu xuburidifi.

Резекция почки при нефролитиаве имеет ряд особенностей.

oyomeraxiuo iio^brvjjcm. *id uoi moniu^nui w rvpuiSwxune* ¿гыш ООЛОМ/ШПиО JlXXk il^UAUnii? UUW^ W*JO t UJ1A CkfiJU^fi-iw ©un/ Uyo^K A илира ^obor.

ции, позволяет произвести операцию бескровно, осуществить ради-

«»ч «t trwn «)>n «tnimfMtniiTmi г? WAT?»»« ЛЛ winm»» Trn«<5*tvmnt Пт»

rvcLtijjnjeJ Kc2-ujruv3r\i,4jAufiAJ «1 ji Дм19лпо uu>aooiri аиусА.ткзллиа ixcA^onJwimei«, ¿¿¿¿Л

необходимости кровоток может быть перекрыт интраренально, путем пропивания лигатурой паренхимы почки в проекции прохождения ос-

huohui и и^лЬулсышпи! U uwujr^cl, uiucàBJtùpx и Liuvxjaoiufuwfui uci ¡Saax

rr^trt**» nnntrnQAnmit nrtjrT^/-M »»TTfl ЛААП.

iiuVn^i. иоиилиД^ши uyU«icflduxЛ ui*xy\jt\jAj n^u^uuxuajtu лофрихипшш UUUA

ветствущэго сегмента для прав^шьной ориентации местоположения чашечка и бе границ. Измененная чашечка после удаления коккремзя-та под контролем зрения полностью иссекается до лоханки и утаивается, лишь после этого выполняется резекция сегмента почки. В вы-

Лщаа.а£хл. Uàxj чилд iiuu&à пипигисиплисим U^iurvci^Di и^Чсрчли* w*ixi/wc*

осуществляется кратковременное перелсатие магистрального артериального почечного кровотока при сохранении венозного оттока. Это скидает отрицательное влияние на почку и позволяет хирургу раопо-латать достаточным временем для Всшолнеяия резекции почки*

При коралловидном нефролитиазе, имеющем тенденцию роста из

чщио чгш, «usa иугииоплом xi рих иичпм yuponcwiu njr tu плиллгмИЛ

влолитотомикз. Через продольную нзфротсмих5 сегмента почки с рассечением чешечки осуществляем доступ до интраренально расположен-

TT^l л ЛЧППЛ t-rr> ПГГПГТПМ ГТППЛ(ИПП

nu/l 4LUjV£WlfVrl m iiUU^'lO усмиачолш UAOnwn. /^UCiLin

Ci*- -»»»nm* ^ тгч r". ^ * rm т»/-. ip^tmr- * « r# тг*»» »Л t

UO^Uiii 1УСАЛ,/ , чоу^о nUiU^fJ JUOОrVCiAJ> OUi rUÛKOniii uU«OH

измекэкнуй чашзчкг иссэкаят с частьв лоханки. Образовавшуюся ранг лоханки и средней чапэчка ушизают непрерывным швом по Шмидену. Лш паалэ этого осуществляется резекция почки.

Праведзнныз ксолздования и накопленный опыт показали»' что

пои коралловидных -камнях и осложненных камнях почзчных чашечек

(

необходимо прводить активную оперативную тактику, так как к развита подобного типа нзфролити^за в зоне верхних мочевых путей, как и в почечной паренхима, уже произошли необратимые сргакичзс-кие изменения, без устранения которых невозможно избежать рецидива нзфролктиаза и добиться успеха в терапии пиелонефрита.

АйаТСbflO~ фуНтПЮКЗЛ£>Наш анаЛИЗ раЗДПЧНСй С78ПЗНИ ИЗМЗ КЗ Hem

кровообращения при гидронефрозе, вызванного аберрантным сосудом,

liuft&bciLD&oi f ЧхО "ICM^JU »tu^wxw пслилжицслх и глЗЛ uOwjr Д nOUU*WljjUi U Дпсд

мэтра обеспечивает кровоснабжонизм достаточно значительный участок паренхимы. Реже артерия 'с большим просветом питает малый сегмент почки. Добавочные сосуды в большинстве имеет значительную длину к небольшой просвет, а также низкое расположение проксимального отдела по отношению к конечному отделу сосуда. Цри этой аномалий возникает условия для развития гемодинамической недостаточности. Это часто приводит к ранним перестройкам гемодинамики в соотве'гствуюшэй зоне почки, которую данный добавочный артериальный сосуд кровоснабхазт. В условиях физиологической нагрузки, трэ-буидай повышенного крозотска, сзгмэнт почки, получапщй питание по артерии малого диаметра, испытывает артериальную гипоксию. Это ведэт к нарушении кровообращения на микроциркуляторном уровне, что создает условия для возникновения и развития асептического воспаления интэрстиция. Рано возникает перивазальный склероз, что эщэ Оолеэ ухудшает к тазе нарушенное кровообращэнкз. Редз нижний сегмэнт почки получает питание по добавочному сосуду большого диаметра. За счет избыточного притока паренхима как бы "захлебывается" в собственной крозк. Адэкзаткой реакцией на зто является спазм артэриол, что ведет к ишзмии с последующим развитием аезп-

тическсго воспаления и склероза. Очэяь редко величина добавочного сосуда и количество притекаемой крови соответствует - необходимому питании участка почки.

Наши исследования показали, что несмотря на различный еид нарушения кровобращэния определенного сегмэнта почки, 8а счет недостаточности или избытка артериального притока сосудистая реакция почки будет практически одинакова и выражается в артериальной недостаточности и венной индурацни медуллярного вещества. Все зто создает условия для возникновения асептического воспаления интер-стиция с ранним развитием перивазального склероза. Перивазальньй склероз паренхиматозных артериол резко увеличивает периферическое сопротивление, что отрицательно сказывается нэ только на питании почки, но и на стенка аберрантного сосуда. Развитие в нем грубой соединительной ткани, вовлечение в процесс адвентиции ускоряет прогрессировать склероза лоханочно-шчеточникового сегмента путем фиксации сосуда к этому участку ючезых путай. Более того, нарушение кровообращения в нижним сегменте почки ведет к тядзлым изменениям в нижней чашечке, резко нарушая ее функции. Позтому возникает вопрос о правомочности актэвазальной пластики при гидронефрозе, даже в сочетании с резекцией лоханочно-мочзточникового сегмента, при которых сохраняется неполноценность сосуда, и со временем развиваются необратимый изменения в ночке. Разработанный нами комплекс диагностических методов (ФАНГС, комплексная почечная ангиография, прямая интраоперационная реснефрография, аксп-ресо-биопсия) при правильной оценке их результатов позволяет объективно оценить состояние зяутрипочечкой гемодинамики, зыязить причину ее нарушения и избрать' наиболее рациональное оперативное вмешательство. И только в зтом'случае, если эти методы исследования убедительно укажут на сохранность нижнего сегмента почки, кровоснабкающегося аберрантным сосудом, моязю использовать анте—

ссюшшп^ 1и уу ^ ли. А^и ¿ии л-пууух по длгу^ср* ашм*!

А-Г-тт гг тг* Т.П »ТТ. тт» ПШ 1 ТТ.ГЛИ... ЩП I ПППиППТИГАТНГ.Л т л*-«»»»»«!^ Г* Д П Л.МН'Т!

аберрантного сосуда, нижнего сегмента почки и лоханочко-мочеточ-никового сегмента, с последующей уретеропизлоанастсмозом. Мы подчеркиваем, что такая оперативная тактика вполне оправдана, так как о правомочности и перспективах ее свидетельствуют отдаленные результаты оперированных нами больных.

Оперативному лечению гидронефрова, обусловленному аберрантным сосудом, подвергнуто 49 больных. Им была выполнена резекция добавочного соуда, нижнего сэгмзнта почки, лоханочно-мочеточнико-вого сегмента с последующей пиелоуретерсстомией.

Резекция почки при гидронефрозе, обусловленном добавочным сосудом, легко выполнима. О учетом данных обязательного комплексного вазографичэского исследования оперативное вмешательство (Выполняется практически бескровно. После резекции лоханочнс-моче-точникового сегмента осуществляется мобилизация, перевязка и пересечение добавочного сосуда. Резекция сегмента почки проводится по линии демаркации после продольной нефротомии и иссечения нижней чашечки до лоханки. После ушивания раны лоханки и паренхимы непрерывным швом осуществляют. пиелоуретероанастомоз. Вопрос о нефростомии ил» пиелостомии решается индивидуально с учетом степени выраженности гидронефротичзской трансформации.

Сравнительная оценка отдаленных результатов у больных, которым была ранее выполнена антевазальная пластика с резекцией лсха-ночно-мочеточникового сегмента, и у больных, которым была произведена резекция почки и лоханочно-мочетсчникового сегмэнта по поводу гидронефрова, обусловленного аберрантным сосудом, показывает неоспоримые преимущества рекомендуемой операции.

Пересечение шейки большой верхней чашечки крупными интраре-.нальными сосудами является частой аномалией сосудистой и чашеч-но-лоханочной систем почек (синдром Рга1еу).

Как правило, такие взаимоотношения не вызывают каких-либо нарушений и не грэбуют лечебных мероприятий. Езрхняя чашечка своевременно опорошяется и даже медикаментозная полиурия салурети-

- 29 - '

tíHilí иЛ itTfffnmntrrtt t» tr»i»wiiiiiiFrtq п.пмчпч Гпилл ninnn

rwuiwi no доошзшзл oo ^rijioi cbrgriiri n upwnonufl ^puuxood. JJL/jívo iUi w,

жгсл5тп"ГЗ нгОиодэкия sa stiím ксктикгзнтом убеждают в тем, что никакого ухудшения паосаха мочи из верхней большой чашечки не происходит и осложнения не развиваются. Возникает вопрос, почему же только у определенного, хотя и ограниченного контингента возникают изменения в виде гидрокаликоза, что в дальнейшем осложняется болью, гиматурией, гнойно-воспалительным процессом, камнеоб-ра80ванием и артериальной гилертензией. Предпринятый каш анализ резульатсв обследования больных гак называемым синдромом Fraley, морфологические исследования почечной паренхимы верхнего сегмента почки, чашечки и, особенно, почечного синуса позволили раскрыть некоторые стороны патогенеза этого заболевания. Оказывалось, что у этих больных крайне плохо выражена клетчатка почечного синуса, отделяющая внутрипочечные сосуды от шэйки большой верхней чашечки. В результате этого пульсация артерий и двигательная реакция чашечки, будучи не синхронными, оказывают неблагоприятное воздействие друг на друга. Но поскольку тонус артерии значительно выше и пульсовая волна намного чаще, то изменения в первую очередь происходят в шейке чашечки и обедненной жировой клетчатки почечного синуса. Результатом атогс является асептическое воспаление с исходом в пролиферацию, грубой соединительной ткани. Возникший склеротический процесс в клетчатке почечного синуса приводит к натяжению соответствующего сосуда, который сдавливает шейку чашечки и, в конечном счете'способствует ее стенозу (Пьггель А.Я, 1974 г.). В результате aíoró возникает гидрокаликоз. Нарушение кровообрвщения в этой зоне почки создает условия для возникновения и пргрессирования патологического процесса. Коходя иэ вышеизложенного, оптимальным методом оперативного лечения больных с синдромом Frai еу, соложеным воспалительным процессом, нефролити-азом, артериальной гипзртзнзией. является резекция верхнего сег-

» t,~\ Г, mi T^r\rrr»rf Г» ГТ Л» TTTtr « / Г'ТП ТГ.«\ TTT»f-\l t Ï ТГ1 it»,-. Г Ttr-t» '.'/Л T»» ~ » / TT.-> ¡3 Ttrfin

wonici nu^irvj-i u i4\j»anoiM v^twicnubi/i iaiUO-in.n Ди лолаппл! i TII ta'

/íl/hU»íiuo y ъ. icic a пело i илцс7 xíU'^.^in . i. ?r;jnt i лс лдсi u-uc?yc.^ i -orí aio úi^n

- го -

шатзльства при синдроме Рга! еу, так хв как ка^кслизлокаликостс-мня и иифундпбулоплгастпка, оставляет неблагоприятное взаимоотношение внутрипочечных сосудов и шейки большой верхней чашэчки со зсеми вытеканиями последствиями.

Резекция почки при синдроме Рга1еу была произведена 31 больному (21 больной по поводу нефрслктиаза, 6 - хронического пиелонефрита, 3 - острого пиелонефрита, 2 - артериальной гкпзртзнвйк).

Возможность выполнения оперативного пособия по поводу синдрома Рга1еу и его соложений в основном зависит от характера ,вне-к вяутрипочзчной ангкоархитектсники. Обязательным следут признать выполнение комплексной полипозицнонкой почечкой ангиографии на фона урографическоч фазы. Только такое рентгенологическое исследование позволяет определить наиболзз рациональный характер операции. Очень вадно такжэ для выбора вида и объема оперативного вмешатеяьствг при синдроме Рга!еу получить информацию о характере изменений, степени кх обратимости в паренхиме верхнего сзгмента

иичги!) иумииак К ЪиЛ&шии оауллЬп ъти?} и я Ь силин Чса

шчкэ. Это становятся еовможнш с помощью комплексной полипавици-онной почечкой ваэографяк, непрямой квотопкой фармаксангионефрсс-

ё ^ ш¿о жну 11Л и а Ишлиьлишш, уш лгирсм;

перационной реонофрсграфии.

Рззэкция почки при синдроме Рга! еу имеет ряд особенностей, сбуслозлзкных.прежде всего непосредственной близостью магистральных зкстрараналькых и интраренальных почечных сосудов. Предварительное врзменкое пзрзкрытиз почечного-кровотока в зоне рззекции или селективное транорэкальнсз лигироаанпз сосудов в зоне прэдс-тояиэй резекции псвводяет проиевести операция бескровно, осушэст-■ вить радикальную каликозктсмиа и удаление зоны пораязнной парзк-хиы. Для временного гемостаза мы непользузы больной сосудистый зажим, которым сдавливаем почку проксимальнее места предполагаемой рзз&кции. Мы на сторонники перекрытия магистрального почечного кровотока, а стдазм предпочтение езлзктивному лигировакиа ар-

тзрий, питаниях зону реззкции." Для зтого мы попользуем разрабо-

тчптт, я тптлЛ «яшттт^ пгтгупг^Я «ЛЛОМЛПЛ |тпЛпчи«'«»гт »»лтлттп™ хс-лпси! о пслшо/1 гинигжииу ииииии иоропииа поиирыгошш <*сдш<?щи лили

ночной системы, артерга и вен почки с рентганограмм на бумагу. Рисунок помзщапг мззкду двумя листами полизтилзнтзрзфталатной пленки и накладывают на поверхность почки. Хирург получает возможность видеть на»поверхности почки проекцию интрарэнальной сосудистой архитектоники в вонз патологического очага, подлежало удаления. С этой лэ цзльи во время операции мы с успехом используем ультразвуковое исследование, которое позволяет визуально оп-рздзлить состояниэ чашечяо-лоханочной систзмы, наличие патологи-

»(»г*п/~\ »^ж От*»

чоигили /т* с!пх ип^ш.,/• иххииииоь

позволяют до резекции осуществить гешстаз и резко уменьшить кро-

хэиии х Ьуги, ххо ааихимюсхжю И рооУ гш^гигх ни •чти! *х иуаЫх

тацпи мзстополойения чашзчки и ее границ необходимо после дзкап-сулеции произвести широкую продольную нефротомию верхнего сегмента почки. Измененная чашечка под контролем зрзкия полностью иссекается до лоханки и ушизазтся. Мы отдазм предпочтение непрерывному погружному кетгутовому шву. После этого выполняется резекция верхнего сегмента почки. Если синдром Ргз1еу сопровождался камнз-ОбраЫОВаНИЗМ| П0СЛ9 УДаЛЗНИЯ К2иаКЗй 113 ЧаЕЗЧКИ НЗООЗССДИМО —пзред ушиванием раны лоханки осуществить тщательную ультразвуковую и

I

хи рфЦххОШи ЧСИиО и Л1илс1ли чаи л и лих. ош п

I

и уж! дилилщашш хсхм лмапуотош ид, у р^слАи ± и пл. и хол ил)ичлл| лих Ди

магистральные почечные сосуды вцадаот в зону верхного сегмента

иичшх ¿1 пииочошкз Чело х ххсхрэа лхгтиа ииЬрлАЬпи и и и ели а и и ил ххихэ

рзждэния, мы выполкязм слздузтеё оперативное пособие. Е зоне истончения паренхимы и наибольшей дилатации верхней чашечки, что

гтгутгп тттттггтиа тгх тотт^т5 тгтггч 1ЛШ11П г% ппкпл*»»» 1ГЧГШ. т»^ут—

У и а схпслв^хжшска х о л и ххимиш,и*Л ¿г^шх уело а у гилсиг* и^иаПха

тгтгтж I тт'^Лтк'чтг^»****! Ошли г%** ттл тг^% *

ирXIX) хдри/хосим'"» Н^^и^ишш! и Их от лр/хоом иорххигэ/хДлам игииххтоихоМ

циркулярным разревом производим рассечение стенки верхней часечки

пггцггт.7 О \<г\* лш лл « «потчуй* пдаплл т»тт»т»»1«'4плм»: тг»

ихих^хха 6* лип их ос? дисшопгхл £> • Аоиилю1 охи* и ^/с*уопшшпц

*тт? 1 I £ тг-гж^гп*-» тг-*. т г» т»тг г-.г-чг.г»**^»»'«

^ л ¡и чоихи жх оил^ ¿¿и-к? "ггги* и

Если гдз-то и остается небольшой(участок слизистой чашечки, ока подвергается злэктрсфульгурации., Оставшаяся часть шейки чашечки ушивается непрерывным погружным швом в сторону лоханки. Использование этого приема позволило избежать образования мочевых свищзй. Имея ориентации штраренального расположения магистральных сосудов, аккуратно осуществляем экономную резекцию почечной паренхимы. При полной герметичности раны и хорошем пассажо мочи из лоханки по мочеточнику мы мочевые пути не дренируем.

Таким образом, объем и характер оперативного вмешательства •по поводу осложнений синдрома Гга1еу зависит от артериальной и венозной архитектоники почки. Предпочтекиз при зтом следует отдать резекции верхнего сегмента почки. При невозможности выпол-

»

нить радикадьзую резекцию верхнего сегмента почки следует произвести его зкснсмкузс резекцию и радикальную верхнюю каликозктсмпю.

Аномалии почек (подковообразная почка, удвоенная почка), связанные с нарушением эмбриогенеза,- как правило, сочетаются с

акомалийным типом кровоснабжения. Полученные нами данкыз об архи-

(

тектонике сосудов при заболеваниях акомалийных почек (нефродити-аз, гидронефроз^, гр. пиелонефрит) свидетельствуют о ее чрезвычайной вариабельности и индивидуальности. Изучение функционального состояния уро- и гемодинамики, а также морфологические данные, подученные при оперативных вмешательствах у зтой категории больных, указывают на локальный характер патологического процесса, обусловленном различными нарушениями внутрипочечного кровообращения при аномалийном кровоснабжении. Этот вывод сделан нами на основании изучения особенностей сосудистой архитектоники и внутри-почечной гемодинамики этой категории больных. Комплексная полипо-зиционнкая почечная зазография, непрямая изотопная фармаксангио-яефросцкнтиграфия и интрасперационная прямая реонзфрография ука-вываит на сосудистую недостаточность и локальные ишвмичвошв иа-мзкекия з пзрешзйке и низких сегментах подковообразной почки. Е результате этого в згой зоне возникает Ьзсиз к поп 2 гэ21зГепГ1а

и создаются условия для возникновения патологического процесса, который чащз всего носит харакхэр.интзрстициального нефрита .или пиелонефрита с последующими осложэнияш. Кроме того, морфологические исследования паренхимы области перешейка выявили наличие дегенеративных изменений в гиде нзрэзко выраженной границы мэдду корковым и мозговым вещэстзом почки, нечетко контурирующими клубочками. В средней части перешейка и нижних сегментах почки они оказывались гапустевшими, содержащими гиаликовыз цилиндры. Имелись многочисленные очаги склероза, диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрации, гиаликоз единичных клубочков и дистрофия кзфроцк-тсв. В среднем я взрхнем сегмэнтэ подковообразной почки морфологические ивменения носили минимальный характер, несмотря на то,

тттг\ тт*»;чп**чг Л» »w rr*i^»гтлtr rrn пплА »»•»»AvutnrrrtnA ят»лпл»я» Отя

4xU uüübшл uaui üupjriuaii *io ¿Juoíi чсхмлэчли дилипипаии иникзма* ,-jíU

эщэ раз указывает", что ведущим 3 патогенезе заболеваний подковообразной почки являются гемодинамические нарушения на фоне конге-нитальных измзнзний в парзнхимз сзгментов и перешейке.

^благоприятная артериальная архитектоника, особенно в условиях повышенной функциональной , нагрузки, вызывает изменения -в системе регулирующего эндокринного аппарата почки, что в своп

nOCLl^oKbui.njriU U^U jf í J FJ роыпцпи uiü UUU/lLííl/i

втся тем, что аномальные сосуды подковообразной почки не в состоянии обеспечить оптимальное кровообращение паренхимы. Это способствует возникновению асзптичзскогс воспаления интерстиция с посла дущим привазальным склерозом,' что вида более усугубит и так на-рушзннсе кровообращение в нижний сегментах я перзшзйкэ подковообразной почки. В результате возникает порочный круг, когда конге-

t

нитальная недостаточность гемодинамики подковообразной почки, обусловленная аномальным кровоснабжением, создает условия для

усл&ожХх tul auolicuadtíjri/i х*их**л, u atw в uoww оууз uujíoo

усиливает идомическое поБрездек^е почки. При этом нередко наблю-.

»»ллпАтплтятпrrs\ rfrytrmryt^t tr 10 »"»tn «# о"'írttl»

,Ц X "•_/ /1 rtOU/UUX ¿OXUX Д1АО ну/1-1 WrVCA U U¿»ucva n»ysJ.Q«l Гм у UO UUtl "ПЛ Dim W91 11>Ф11

m •» » 4 ттг\ TJ л wfvvw r»v m iwm /*» ггл ттт >тч m ri«iri ntft^rvi »m

x cxm лиЧл^м и иДллл o^xj ниi.c.^z^azjs 1 . jrlo ou

ü rbU^UiHCwx Ба -tXpjfjA.опллышрп лрипп, ¿3 1 i ncAj^jupui. , ЛйП UJ31

аылАаивш&Ь¿.ил uubj. jr и(мишрж! пришли -Ï1 ííviíbíj. JCUSCAOJ. uanui'uiurfujnjf JÜ jao

новную индуравди Это в иввестной степени конпексируется большим количеством венозных анастомозов и коллатералей, характерных для подковообразной почки. Однако они имэюя весьма ограниченные компенсаторные и адаптационные возможности и именно в этой зоне возникает наиболзз часто патологический процесс. При зтсм поражается не только почечная паренхима, главным образом, нижние сегменты я перешеек подковообразной почки, но и чашечно-лоханочная система,

-üUauííumusoх üoui Ool ladnx u ¿ipwrujimclxLuлаш ux Дол hiu4dxU"um

ка. Зто объясняется тем, что зти учгатхх мочевых путей получают питание из системы a. etv. renal í s из. аномальных повадшюханочных артерий и вены. Lía ни в ксзй «tepe не отрицаем роль кеблагоприят-

Krinn ti о rr* yr^ тч ту rrr-T »тгпчт/чгтгпм п илчпмплпйпчомпЛ nwttyrtft м^я'гтч

U1Ü üdcwmw^omjAÜJtúi MU40XU4ÍШЛСА w liu^ru^Auuu^cuinu/i uuHhuui nui ЦС-.

возникает затрудненный пассаж мочи, что способствует раевитию па-тологкческого процесса. Однако считаем необходимым обратить вни-

w4ttr»A рч тлт тттПг> mimt г* nt»tt л 'г»л*»»лпллЛг>»»о»гпЛ «

íoclxmd bu x и ж t¿£¿rvx , чьи j ахш^ и uuДои/л w wwpciöлил uwчлс'« ¿J

ней BOSHiíKaer патологический процесс, а у 75% - нет, хотя нъбжаг

Acia aocÂfiiiiL/UxaUwacitùi шш^иЧл/иш и 1ш|/ашмлим шош шои^и j*

Bn/íV UC7A.

Высказанные суждения о строении и патогенезе ваболевний подковообразной почки 8аставлякяг изыскивать наиболее рациональные пути терапии. Раздельное кровоснабзкениг переиейка и нижних частей по отношению к остальным сегментам подковообразной почки позволяет сравнительно легко выполнить резекция патологически измененной зоны паренхимы, а ватзм произвести реконструктивную операция на верхних мочевых путях. Только после удаления нижнего сегмента и перешейка исчезает неблагоприятные взаимоотношения мэаду мочеточником и паренхимой, через которую он перегибался. Правильность такой тактики подтверждают результаты оперативного лечения бель-

ÎÏT.W л «чп *гт#»гттт er ж Qníírt «тлплшггтл* т-тч-i тггл.-\п /-л/ч/^ гч п Л rmrr**rr

П£4Л U рСЬО'ШГЛ'-ЯЛШши OCAWUJlOOCXftAt/l.VUA iiux^rvuuuvju^/cxc nujri »iunruri*

17ч » "Э Г ТТЛ "▼ТгЭ'Т'Ч *< О ялпл ГЛТТТсЛ» ГТг-V ЧТГя,Т1 ппЛ^'ЭЛ Tt/^tV rrr\TtTpt* Г» TV-* г i*» т tí У*

¿.¿zutun лаахаллопи хj^oooru-um auxir»-* auwu^/ewsпил autrui <-<

' - 35 -

лохакочно-мочзтсчяиковсго сегмента. У всех пациентов получены хорошие непосредственные и отдалзнныэ результаты. Зто позволяет рекомендовать резекцию почки и реконструктивную операцию при стенозе лсхансчко-мсчегочниковсго 'сегмзнта и ретенционных изкенэшш чашзчно-лоханочной системы подковообразной почки при нзфролитиззе и гидронефрозе.

исходя из этих данных, мы позволяем сзбэ высказать же ль с том, что истмотомия не может быть операцией выбора, так как при ней сохраняются участки почки, в которых имеются необратимые изгнания.

Особенности резекции удвоенной печки при ее заболеваниях свяваны с вариабельностью срсудистой архитектоники. Удвоенная почка может обеспечиваться одной или несколькими почечными артериями, что часто призодит к ситуации,когда одна из артерий неадекватно обеспечивает соответствующий сегмент ночки. Та же картина наблюдается и при одной магистральной почечной артерия, когда

и цехсл Жко jf (Цхэиоппип иичпжх лс^лиДдх ил a rvycxmia ho Jaca иДпсзд.

гемодинашческих условиях. С нашей точки врэния в атом и еакдюча-э?ся прытка развития патологического процесса. Недостаточность

n.puAwuw>/cMHOxijri/t д идлОга ho uoi moaiuâ uauxyu jL^jxow/^/ax Л усмЗинх?irJ

гнойно-воспалительного процесса. Немаловажную роль в развитии

ЛригшЧоогьих w -и.гю.иипоф^Лхс* m ¿/ьыих ослихи eux у а •ъемии.уиа и п L и Ча х схйлло

4ftn»/»i m«» »/«TTQffir^TtTTtrr»»» t* тглчгг*^ гт

cxauxYicLilruri. тич91иЧл1иш n oiu ^uijj/i.

Патологический процесс поражает всю почку или ее шшотз половину. Изолированное поражение верхней пасти наблюдается реяэ. Псраяенхз одного из сегментов печки при раздельном крозоснабяенки позволяет ограничиться геминефрэктомией, которая технически прсо-

ici мх лах rvJ doaiUianjiiKiCl. o^ijuiuiflannuii aie¿1 jriuaугы11muni nuчЬ uy

терии в зткх слуачях следует - говорить о реззкции почки, а не ге-минефрэктомии, так как последняя в классическом варианте осуществляется при собственной сосудистой коже и верхних мочевых путях.

ТТгх К «1 л » яг тт irrт ттч-. rs ттг*» m»»»i»m»«t»*»jr ппппчттмчмлоп -л wq тт*ч m »л лтт. «ж«*! —

шиохихл^ гЦ-ал идрох^а^алухл ± едпхuna^ui^uinui и ¿эме7шс*хо«ах>ихх)С1 nouu

ходимо предусмотреть проведение комплексной-почечной ангиографии, которая обязательна не только для того, чтобы констатировать терминальные ившнения в паренхиме соответствующей половины почки, поддэжащэй резекции, сколько для выяснения особзнностэй ее сосу- ..' диетой архитектоники. Это важно при выполнении экстра- и интрарз-' надьного гемостаза? - выявления синтопии сосудов почечной ножки во время выделения лоханки уносимой половины почки л ранения чашзчек остающейся части органа. При соблюдении этих условий резекция при заболеваниях удвоенной почки не представляет каких-либо трудностей.

Нами прсопэрировано 11 боль'ных с удвоенной лоханкой, из них по поводу нзфролитказа - 6, гидронефроза - 3, хронического пиелонефрита, обусловленного пувырно-мочеточниковым рефлексом. - 2 больных. Км бала выполнена рззекщтя почки. У 7 произвздзна рзззк-цня юаней половины удвоенной > пота:, а у 4 - взрхнзй. 2с всех атих наблюдениях удвоенная почка снабжалась кровью одной почечной ар7зриэй, что и позволило нам иктэрпрзткрсвать атс оперативное вмешательство как рззекцию почки, в отличие от гзминзфрзктсмии, которая выполняется при раздельном питании каждой половины почки-двумя почзчншдг артериями.

Ослохения, возникающие при резекции почки.

Вами накоплэн достаточно большой опыт резекции почек при

г

различных заболеваниях и сегодня(уже можно говорить об ссложзни-ях, связанных с этой операцией. В зависимости от соматического состояния опзреруэмых больных, от характера, тяжести и раопрост-', ранзннсети патологического процзсса, по поводу которого производилась резекция почкИ, от массы иссекаемой почечной ткани, выраженности измзкзний в сстащзйся части дочки, варианта кровоснабжения почки, мзтодики операции и техники за выполнзния, осложнения могут быть совершенно различные по форме, тяжести и частоте. Анализ возникавших осложнений so врэмя и послз рзззкции почки показал, что наиболее часто возникает:

1) кровотечения, связанные с недостаточностью гемостаза или развитием инфаркта почки;

2) нарушение функциональной (Способности резецированной почки ва счет:

а. операционной травмы;

б. перераспределения кровообеспечения оставшейся части почки; -

в. срыва компенсаторных возможностей ревэцированной почки при далеко зашедшем патологическом процессе;

3) возникновение и прогребсирование гнойно-воспалитеьного процесса за счет:

а. гипоксии в блияайсэй зоне от резекции;

б. нарушения кровоснабжения всей оставшейся части почки;

в. нарушения уродинамики верхних мочевых путей;

4) нарушение структурно-функционального состояния мочевых путей. 1

5) технические ошибки: '

а. оставление культи чашечки, недостаточное ушивание раны лоханки (основная причина мочевых, свищэй);

б. интраренальные и парарэнальнь® гематомы, сменщике и сдавливающие лоханку и мочеточник;

I

6) остров нарушение кровообращения после рэвекции почки, приводящее со временем к сморщивании органа за счет:

а. перекрытия магистрального почечного кровотока, особенно на длительное время;

б. создания условий для перегрузки оставшейся части почки избыточным кровенаполнением;

в. несоблюдения необходимой защиты ангиопротегсгорами и анас-тетической блокады почечного синуса и р1. гэпа! 1э;

г. неправильней фиксации почки, яризодашэЯ к яерекруту почечной ножки. '

I

г

- за -

Результаты и юс обсуждение.

Резекция почки при камнях почэшшх чашечек, сочетаняых камней чашечэк и лоханки выполнена у 94 больных. Причем резекция почки по поводу камней вэрхной чашечки осуществлена у 24 пациентов и при камнях нижней чашечки - у 26. У 44 рв88кция нижнего сегмента почки была проведена при одновременном расположении конкрементов в лоханка и нианей чашечки.

При изолированных камнях чашечек почки мы наблюдали истинный рэцвдиз нёфролитиаза лишь у 3 больных после резекции почки. Однако у 4 больных при множественных камнях чашечки были обкаруя^ны реликтовые камни, которыз во время оперативного вмешательства

г

мигрировали в чашечга, расположенные вне зоны резекции.

Истинный рецидив нёфролитиаза мы наблюдали у 5 больных в случаях сочбтанкого нёфролитиаза чашечек и лоханки. Ери атом в остающейся части почки были обнаружены тяжелые воспалительно-деструктивные изменения. Резекция почкк при коралловидном н8фролити-азе выполнена у 32 пациентов, причем у 22 сна была произведена в сочетании о иктраренальяой каликопиелолитотомией. Рецедив нёфролитиаза в течение Б лет был выявлен у 3 больных. Есего рецидив нёфролитиаза после резекции почки был выявлен у 15 (15,7%) из 95 обследованных больных.

Каш опыт показал целесообразность выполнения резекции почки при оперативной коррекции кефролитиаза в тех случаях, когда к моменту его развития в зоне поражения верхних мочевых путей и почечной паренхимы возникают локальные необратимые изменения, бее устранения которых сохраняются трудности терапии хронического пиелонефрита и высокий риск рецидива нёфролитиаза.

Положительные послеоперационные результаты получены у 48 из 43 больных гидронефрозом, обусловленном добавочным сосудом. Ео всех этих наблюдениях отмечалось значительное уменьшение ретенци-

онных изменений, нормализация анализов мочи, отсутствие боли. У 6 больных нормализовалось артериальное давление.

У 3(8,IX) пациентов, которым оперативное вмешательство производилось при .. далеко зашедшей гвдрокефротичзской трансформации, мы констатировали стенозированке ранее выполненного лоханочно-мо-четочникового анастомоза Это привело к нефрзктомии в сроки от В до 1Е месяцев, после первичной операции. У всех этих больных были необоснованно расширены показание к органосохраняшцэй операции ввиду молодого возраста пациентов, так как в момент оперативного вмешательства у них были выявлены тяжелые воспалитзльно-склзроти-чзские изменения и атрофия паренхимы.

Наш оперирован 31 больной по поводу изолированного гидрока-ликсза (синдром Fraley). У 21 больного при этом наблздался нзфро-литяаз, у 6 - хронический локальный пиелонефрит, у 1 - артериальная гипертензия. Еще 3 больных были оперированы по поводу острого калькулззного пиелонефрита. Ери изучении отдаленных результатов у всзх бальных выявлено хорошзз функциональнее состояние рззэциро-ванной почки. Однако в группе больных, которым резек&я, верхнего сегмента почки производилась по поводу нефролитиаза, обусловленного синдромом- Frai еу, у 3 из 24 пациэвтоз возник рецидив нзфро-литиаэа, который мы связываем с нарушением техники операции (оо-гавлзнкз культи чашзчкн). В случаях хронического локального пиэ-лон&фрита при синдроме Fraley после резекции верхнего сегмента почки была получена стойкая ремиссия так же, как и у больного, зпэрированного по поводу артериальной гипертзнзии.

Есэго нами произведено 2S резекций анамалкйных почек по поводу различных эзболеваний. Из 12 больных с заболеваниями подково-збразней почки 6 операций выполнено по поводу стеноза лоханоч-ïo-мочэт очникового езгмзнта и рзтенцконньк изменений. У всзх патентов реконструктивная операция сочеталась с резекцией переш&й-

M1» tш Т% ППТ11 Trrrf»а ГТСЧТГ7Г»ТГ trirl TT^TTtr^ Т T».^ ТГГ r-П _

vc* n niunnai u u<34. wioc\ici uu -t-rufij /деыдоешэ rvurtayatYionici iiffi aoui/^u^uix^ci

13 иЫНО выполнено y 5 больных.

- 4й -

Рецидив чашечного нефролитиаза отмечен у 1 больного и был связан с тяжелым пиелонефритом в остающейся части почки (до этого больному дважды производилась пкелолитотомия по поводу нефролитиаза подковообразной печки). Одному ^больному с артериальной гипер-тензией была успешно выполнена геминефрэктомия подковообразной почки.

Ревекция по поводу заболеваний удвоенной почки была выполнена у 11 больных, из них по поводу нефролитиаза оперировано- б, гидронефроза - 3 и хронического пиелонефрита, обусловленного пу-зырно-мочеточниковым рефлексом, - 2 больных.

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных образовались мочевые свищи за счет повреждения чашечки второго порядка оставщзйся части почки. Мочевые свищи закрылись самостоятельно. Б одном случае резекции удвоенной .почки по поводу гидронефроза ее нижней половины в ближайшем послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит, повлекший удаление органа.

5 пациентам резекция.почки бь£ла выполнена по вынужденным индивидуальным показаниям при поликистозе почек. Длительное наблю-

г

дение этой категории больных показало функциональную сохранность оставшейся части почки. ,

Из 26 больных, которым резекция почки выполнялась при артериальной гипертензии, обусловленной различными урологическим! заболеваниями (нефролитиаз'- 11 больных, хронический локальный пиелонефрит - 8, гидронефроз - 6, синдром Рга1еу - 1 больной), артериальное давление нормализовалось^' 15, стабилизировалось на более низком уровне - у 5, гипотензивный эффект отсутствовал - у 4 ' больных.

Отсутствие эффекта или стабилизации артериальной гипертензии отмечены у больных с тяжелы;»! склеротическим поражением почечной

I

ткани и длительно протекавшей гипертонии.

лю 11 иилх) по а , г^иХиуат иооегшил аичп*1 ипихсх соихилхюпс! ни ии

и «ч т* «1 тт т""Л1-\ л^штлппп пттг *Чтг,-ч"г»г». »»о 1гг1«т»т.- п?«плл пгга плттлЛпт»гпч *р П

.ии^ ^.или^хх»лих и ии^^ш и 1 лилпих и /-¿си^-игуу ¿ас?спио. и ¿»лЮ^хип^и^рАЧ! и, у У

пациентов она осуществлялась .при добавочном сосуде и у 3 - при камне, обтурируящэм лейку чашечки. У 10 больных, прослеженных в ороки от 1 до 10 лет, отмечалась нормализация осадка мочи, отсутствие бактэриурии и рецидива нефролитиаза. У одного больного-от,- -мечалось резкое снижение функции остающэйся части почки.

ИВ осложнений в ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали, крою уже упомянутых мочевых свшщзй, вторичное кровотечение, обусловленное инфарктом почки, и потребовавшее срочной нзф-рзктомии у 2 больных. Сморщивание почки как исход острого послеоперационного пиелонефрита отмечено у 4 больных.

Отдаленные результаты лечения больных, которым была выполнена резекция почки, изучены в условиях стационара и поликлиники через 1-10 лет после оперативного вмешательства у 180 (78,9%) пациентов. Ери контрольном обследовании производилось исследование крови, мочи, ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография, а также и повторная фармакоангиояэфросцинтиграфин (ФАНГС).

Таким образом, проведенные исследования позволили патогенетически обосновать резекцию почки при различных урологичесгак заболеваниях и улучшить результата терапии зтой катзгоии больных.

ВЫВОДЫ

1. Предпринятые диагностические исследования, особенно морфологические, позволили установить, что при нефролитиаве, гидронефрозе и пиелонефрите болезненные процессы могут иметь локальный характер, а при поражении всэго органа преимущественные изменения могут быть лишь в одном ив участков почки.

Для диагностики прэимушэственных изменений в почке необходим минимум исследований, включающих телевизионную фармакоурографип, комплексную почечную ангиографию и фармакоангионефросцинтиграфию, (ФАНГС). ' •

Достоверно подтвердить результаты предоперационного обследо-

вания, указывали на наличие преимущественного поражения почки, позволяет интрасперационная посэгмэктарная почечная рэография и ее фармакологические модификации.

2. Посла резекции почки обязательным является биопсия оставайся части почки с последующий гистологическим исследованием кэ только с целью установления характера изменений, но и во многом определяющая последующую терапию. '

3. Предпринятые в эксперименте морфологические исследования после резекции почки позволили установить отрицательное влияние как операционной травмы, так и длительного . перекрытия почечного кровотока на остающуюся часть почки. ,Дзя профилактики возникающих морфологических, уяьтрашкроскопических и гистознзиматических изменений в остающейся паренхиме почки'необходимо использовать инт-раоперационнуп новокаиновуэ блокаду почечного синуса и защитный шдикашнтозньй комплекс (трентал, троксивазин, гепарин, фурасе-мид) в послеоперационном периоде.

4. Резекция почки показана при локальном или ограниченном, поражении определенного участка почки, когда предпринятые исследования не позволяют рассчитывать 'на регрессию патологического процесса. '

б. Временный гемостаа при резега^ш почки осуществляется пу- . Тбм датирования периферических ветвей почечной артерии или сдавленней парэнхшы мягким сосудистым гадимом централь нее гоны резекции. Следует избегать перекрытия магистрального'почечного кровотока как суммарно, так и раздельно даже на короткий срок. Это приводит к сморщиванию остающейся части почки.

6. Цри показашюсти удаления части почки в условиях неблагоприятной сосудстой архитектоники ., предпочтение следует отдать так называемой экономной резекции, представляющей собой продольную нефротошш с интраренальным иссечением чашечки до лоханки и последующим удалением почечной паренхимы до зоны магистральных сосудоз.

Г* ТТЛП *tQf»t»rtTl«fTtFrtfrmi5 Г^Г^ У Г* -V т * т 1 г» гтлтчпмк" О ЧУ

I. Пллипгкпшпа UL. Ьn.i/1 wwuхсиэхьажь u, (/»•

■jCMAUUiUWO 4c¿UAOK3 ilfcJU'lJfUlOl UU j ü^finjl fl nO^Jf ШОЛлСТП» 1 dAAfUVi uuapu

дни и проявились кровотечением - Q,9X, мочевыми свищами - 1,0X, зстрым нагноительным процессом в остающейся части почки - 1,82. В зсновком указанные осложнения наблсдались в первые годы освоения 5 внедрения реБвкции почки в широкую урологическую практику.

Профилактика послеоперационных мер осложнений включает а се-зя сегментарный гемостаз в зоне оперативного действия, нозокаино-зую блокаду почечного синуса во время операции одновременно .о хрименением ангиопротектороз, подбор которых осуществляется на зсновании интраопзрационкой'фармакорзонефрографии, с последующи 1ршенением их в послеоперационном периоде; обязательное удаленно нейки чашечки до лоханки с уиизанизм раны погружными швами. -

8. .Отдаленные результаты кзучэны у 180 из 223 больных в сро-си до 10 лет. Хорошие ревудътаты получены у 139 (77,2%) больных, юрэкесгпих резекцию почки по поводу нефродиткааа, гидронефроза, мелонефрита. Удовлетворительные результаты с сохранением функции гачки и минимальными проявлениями или остаточными явлениями бо-тезненного процесса у 29 (16,IX) больных и отрицательные результаты с ухудшением функционального состояния органа у 12 (б,7Х) юльных.

Изучение отдаленных результатов подтверждает правильность . ¡олее широких показаний к резекции почки при локальных процессах, »буславливащих нефролитиаа, гидронефроз и пиелонефрит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВДШЩАЦИИ В целях улучшения ревультатов оперативного лечения больных с ¡ефролитиазом, гидронефрозом, обусловленном добавочным сосудом,

'n п nm?^ п i -mrtßryn ( ö«»\ «»чЛл ч»гп»/*»„

i ^ иг»! i ¿ оа а у J dOruU-u^iJclim/iA, cxnumcl

еийньсс почек, локальном остром и хроническом, пиелонефрите нами

i

'Qt^ní if? rr -»г лпп1 rtr iMfV »- 1»лттг\ Лтт» гчг » /л.

'ОПД.-ШОЛ,Ци£>С«.П НЛМ Wfc/i CXdi'iOCJ.UH'lwnnrUA, AUUi/ilOUfUUS. xi ¿лч-зип^л wo

lAnntinmrfW (UiipS^iJdíi.

- 44 - ,

1. Организационные мероприятия:

- ознакомить практических врачей 'с методиками комплексного исследования нарушений уро- и гемодинамики при различных заболеваниях почек и взрхних мочзеых вутэй, при которых возникают необратимые локальные нарушения уро- и гемодинамики;

г

- указать на патогенетическую обоснованность резекции почки при нефрслитиазз, гидронефротической трансформации, артериальной гипертекзии, локальном остром и хроническом пиелонефрите;.

- рекомендовать способы профилактики и коррекции гомодинами-чэских нарушений, возникающих при резекции почки;

- рекомендовать методики рззекции, почки при различных урологических заболеваниях, сопровождающихся необратимыми локальными изменениями уро- и гемодинамики, позволявших избежать интраопзра-циояных к послеоперационных осложнений.-

2. Диагностические мероприятия:

- в ходе поликлинического обследования больных с различными заболеваниями почек и мочевых путей;, артериальной гкпертензией целесообразно применение диагностического комплекса фаршкоангио-нефросцинтиграфии и ультразвукового исследования почэк. Ультразвуковое исследование позволяет выявить' наличие заболевания почек, а фармакоангионэфросцинтиграфия - оценить кровообращэние и функциональное состояние органа; 4

- обязательным катодом обследования больных с локальным нарушением уро- и гемодинамики является, комплексная почечная ангиография и экскреторная фармакоурографиа;

- комплексное сосудистое исследование почэк необходимо для определения особенностей почечной архитектоники, выявления ло-• кальных сосудистых Езмзнений, возможности осуществления резекции, опрэделение способа гемостаза;

- интраоаерационная прямая реонефрография необходима для по-сегмэнтарнсго исследования и определения нарушений вкугрипочзчной гемодинамики;

- резецированный сегмент почки и ее остакщаяся часть должна быть псдЕзргнута морфологическому исследованию с целью определения характера имеющихся изменений в почке и их коррекции. -

3. Лечебные мероприятия: .

- резекция почки показана во всех случаях выявления необратимых локальных изменений' уро- и гемодинамики при заболеваниях почек и верхних "мочэвьж путей;

- новокаиновая блокада .почечного синуса и медикаментозный защитный комплекс (гепарин, трентал, троксевазин, фуросемид) позволяет избежать повреждающего действия операционной травмы и нарушений гемодинамики в остающейся части почки;

- для успешного осуществления резекции почки необходимо применение торакального доступа, рентгентопсграфичзской схемы, сегментарное перекрытие почечного кровотока, продольная нефротомия, радикальная каликотоыия, гемостатические швы, позволяющие избежать мимическое повреждение остающейся части почки.

Внедрение.

. Патогенетически обоснованная резекция почки при различных ¡грологических заболеваниях» применяется в урологической клинике : ММИ им. Й. II Сеченова, урологическом отделении городской больницы-■! 7 г. Москвы, урологическом отделении Тульской областной больницы.

Разработанный наш способ диагностики нарушэЙий почечного фовообращения - фармакоангяонефросцинтиграфия применяется в уро-югической клинике I ЫМИ им. К. Ы. Сеченова, МНИРРИ МЗ РКСР.

Работа "Резекция почки'' удостоена бронзовой медали ЕДШС в

ПОС п ^М СОГ'И'!

-'46 -

Шрачень работ, опубликованных по теме диссертации

I.. Ректгекоклнематографкя * в урологии//Актуальные вопросы урология. 1&ОК. обл. научно-исследовательский институт.' им. Ы. Ф. Владимирского. - IL , 1967. -0.10-14 ,(соавт. А. Я. Абрамян)

2. Сармакоурографкя '- метод исследования уродинамики верхних мочевых путбй//научко-практ. конф. ,посв. 60-летию Езликого Октября: тэз. докл. I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. М. Сеченова. - М. , 1373.

С. 115-119 С соавт. Е Т. Курманов).

3. Показания и техника'резекции почки при коралловидны:: и множественных камнях чатэчок//^ 11 науч1!0-практ. конф. врачей Ульяновской обл. ,лосв. 108 годовщине со дня рождения В. И. Ленина: тов. докл.- Ульяновск, 1978. - С. 110-112 (соавт.Ю.А.Пьггель, И.И.Золотарев, Ф. И. Джабаров).

4. С патогенезе рецидивного камнеобразования и принципах ore хирургического лечекия//2-я конф. пологов Казахстана: тез. докл. -Алма-Ата, 1979. - С7163-167 (соавт. А. С. Нинуа)

5. Оперативное лечение коралловидных и множзстзенных кашей почечных чашечек//ж. Сов. медицина. - 1979.-N 11. - С. 35-39 <со-авт. Ю. А. Пьггель, Я. И. Золотарев, А. Г. Уфимцева, Ф. Я. Джабаров).

6. О необходимости сочетаниого ангиографичэского иссдедова-ния//Еаучно-практ. конф. , поев. 50тлексо I псковского медицинскогс института им. И. Ы. Сеченова: тез. докд. - I Московский ордена леншг и ордена Трудового Красного' Знамени медицинский институт им. КIL Сеченова. - Москва, 1981. - С. 90-94 (соавт. К К. Золотарев, X. С. Тлапшоков). ,

7. Мэтоды оценки степени нарушения кровообращения в поч-ке//Современные методы диагностики и лечения пиелонефрита и почечной недостаточности. - Горький,1982. - .С. 5-8 (соавт.'Ю. А/Ш-телъ, КЙ. Золотарев, К1 М.Есшюеский, А. В. Малхасян, И. А..Пальцев, А. Г. Уфимцэва).

6. Побочные действия ГБО на почку и их профидактика//2-; конф. науч. общ-ва урологов Грузии. 5-я Науч. сес. ин-та урологии i нефрологии ум А. П. Цулукидзе: тев. докл. - Тбилиси, 1982. - С. 15С (соавт. Ю. А. Пытель, JL К Золотарев, Ю. М. Есилевский, М. А. Пальцев, А. Г. Уфимцева, Е. А. демуров).

9. Обоснование интраренальной каликопиелолдаотомш и резекции почки при коралловидном нефролитиазв//Научно-пра1сг. конф. "Актуальные вопросы урологии к нефрологии": тез. докл. - Тула,1983..-С. 134-142 (соавт. Ю. А. Пытель, Ф. а Джабаров).

10. Резекция подковообразной почки//6-й конгресс Венгерской урологического обшретва урологов с интернациональным участием: тез. докл. - Печ,1983. - С. 96 (соавт.Ю. А. Пытель).

II. О технике резекции .почки//7-я обл. научно-практ. конф. . "Актуальные вопросы урологии и нефрологии": тев.докл. -Тула,1983:

0.21-26 (соавт. R П. Дьяконов, В. В. Борисов, Ф. Я. Джабаров). •

12. Профилактика ишемического повреждения почки при ее резекции/ /7-я обл. научно-практ. конф. "Актуальные вопросы урологии i нефрологии": тев. докл. -Тула, 1983, - С. 94-99 (соавт. ¡0. М. Еоилевс-кий, Ж А. Пальцев, Ф. Я. Длабаров).

13. Фармакологическая урография в диагностике нарушений уродинамики верхних мочевых путэй//йурнал чешских врачей N 122,

1983. -N13. 0.385-389 (ссавт. II А. Пытель, 3. Градец, И. Я Золотарев, II Дворжачек, В. Скрживанова).

14. Ревекция почки при коралловидных камнях чашечек а лохан-ки//18-я научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл., поев. 113-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина "Гастроантэрология, практика и проблемы": тез. докл. - Ульяновск, 1983, - 0.191-193 (соавт. П.А.Пьг-тель, Ф,Я, Джабаров).

15. Фармакоангионефросцинтиграфия в оценке функционального состояния почечного кровообрашэния//7-я обл. научно-практ. конф. "Актуальные вопросы урологии и нефрологии": тев. докл. - Тула, 1983. - 0.55-59 (соавт. Ю. А. Пытель, Г. А. Зубовский, И. Л Золотарев, Ю. М. Есилевский, А. В. Иалхасян, Е. И. Иванов, Ю.Е. Еопш).

16. Интраренальная каликопиэлотомия и ревекция почки при коралловидном нефролитяазе//Йурн. Урология и нефрология. 1983. -М 3.

- С. 36-40( соавт. НА. Пытель, Ф. Я. Дяабаров).

17. Ревекция почки при локальном пиелонефритэ//б-й конгресс Еенгерского общества урологов с интернациональным участием:

тез.докл. - Пач, 1983. - 0.92 (соавт. ¡0. А.Пытель, Ф.Валог, И. И. Золотарев, Ф. Рени-Вамош, А. Е Малхасян, Л. Кишбзнзденик, Е Сабо)

18. Влияние гипербарической оксигенации на функционально- морфологическое состояние цочек//». Анестезиология. - 1983..-Ы 1.

- 0.35-40 (соавт. И. А. Пытель, И. И. Золотарев, ¡0.2А Есилевский. Е. А. Демуров, М. А. Пальцев, А. Г.'Уфивдева).

19. Способ моделирования пиелонефрита (авт. свид. М 999089, б юл. N 7, 1983) (Соавт. ¡0. А. ПЫтель, И. 11 Есилевский, И. И. Золотарев, ц А. Пальцев, А. Г. Уфимцева, Е Е Часовникова).

20. Способ исследования гомодинамики оперированной почки, (авт. свид. N 1099950, бия. N 24,1984) (Соавт. Я. М. Есилевский).

21. Нарушение гемодинамики почки, требугшззе ее ре8эю-ЦШ1//19-Я научно-практ. конф. ,^002.114 годовщине со дня рождения . Е й. Ленина: тез. докл. - Ульяновск, 1984. - 0.198-200.

22. Рациональные оперативные доступы при операциях на поч- ■ ки//19-я научно-практ. конф.,поев.114 годовщине со дня рождения

Е И. Ленина: тев. докл. - Ульяновск, 1984. - 0.211-213 (соавт. Л. 14. Ра^; . попорт). I

23. Способ радионуклеидной диагностики нарушения кровообращения в почке (авт. свид. N 1102570. бихИ 28,1984) (соавт. Ю. А. Пытель, Г. А. Зубовский, И. И. Зблотарэв, Ю.Б.Богин, Е.Е Иванов, Ю. Ы. Есилевский, А. Е Шласян) V

24. Ревекция подковообразной почки//8-й конгрэсс урологов, . Югославии: тез. докл. - Сплит,1984.- 68-111-10 (ссавт. Е А. Шгбль).

25. Лечение больных артериальной гипертенвией, обусловленной локальным нарушением почечного кровообращения//*. Урология и нефрология. - 1984.-Н 8. - С. 40-43 (соаву. А.Е Малхасян, Е.Е Иванов).

26. Целесообразность редакции подковообразной почки при реконструктивных операциях по поводу стено8а лоханочно-мочеточнико-вого сегмеята//17-й урол. конг^. ГДР: тев. докл. - .Лейпциг, 1984. -С. 230 (соазт.Ю: А. Пытель).

27. Оценка аягиоархитэктонлки почки, прн ее резекции//;*. Сов. медицина. - 1984. -¡М 4. - 0.116-120 (ссавт. Ю. Л. Пытель, В. П Дьяконоз, 2. Б. Борисов).

28. Резекция почки как один на способов оперативного лечения больных коралловидным нефродитиааом//2-я респ. конф. урологов Молдавской СОР: тев. докл. - Кишинев,1934.- 0.65-66 (соавт. A. R Прохоров) .

29. Диагностика ваболеваний почек, обусловленных локальным нарушением в них кровообрапрния//Научно-твхнич9ский прогресс и медицина: тео. 20-й научно-практической конференции врачей Ульяновской обл., поев. 115-й годовщине со дня рождения В. Е Ленина. - Ульяновск, 1985. - 0.134-136 (соавт. И. И. Золотарев, А. Б. Шлхаскн).

30. Сосудисто-медикаментовная защита при операциях на почечной пареяхим8//"Актуальные вопросы урологии": тев. докл. 8-й науч. конф. - Тула, 1985. - 0.108-111.

31. Ревекция почки при аберрантном сосуде//"Актуальные вопросы урологии": тез. докл. 8-й науч. практ. конф. - Тула, 1985. . -0.111-117 (соавт. Ю. А. Пытель, Л. Ы. Рапопорт, А. В. Малхасян)

32. Ультраввуковая диагностика и рентгенологическая вивуали-вация сосудов при ревекции почки//Научно-технический прогресс и медицина:тев.научно-практ.конф. врачей Ульяновской обл.,поев. 115-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина, Ульяновск,1985. -Û. 61-63 (соавт. В. Е Дьяконов, Е В. Борисов, А. В. Амосов)

33. Метод оценки гемодинамики оперированной почки//"Актуаль-ные впросы урологии: тев. докл. 8-й обл. научно-практ. конф. - Тула, 1985. - 0.76-78.

34. Локальные нарушения кровобрашэния в почке и артериальная гипертбнаия//ж. Сов. медицина. - 1985. - N 10. - 0.10-17 (соавт. Ю. А. Пытель, Ф. Бадог, И.И. Золотарев, В. Рени-Вамош, Л. Кишбенеденик, К Сабо).

35. Ревекция подковообразной почки//9-я обл. науч-но-практ. конф. урологии,поев.70-летию 'Великого Октября:тев. докл. - Тула, 1985. - 0.28-39.

36. Резекция почки при реконструктивных операциях по поводу гидронефрова//Мат. 4-го съевда урологов Укр. СОР.-Киев, 1985.-0.220-222.

37. Способ лечения гидронефроза подковообразной поч-ки(авт. свид. N120196,бил. N 2,1986) ( соавт. Е А. Пытель, В. 0. Волкова).

38. Ревекция почки при остром гнойном пиелонефрите//7-й пленум Бсес. науч.общ-ва урологов: тев. докл.-Кааань 1987.-С. 73-74.

39. Профилактика осложнений при ревекции почки//Сов. проблем. комиссии по уронефродогии МЗ РСФСР и Пленума'правд. Есерос. на-учн. общ. урологов: тев. докл. -Челябинск 1987. -С. 110-111.

40. К вопросу применения ревекции почки при нефродитиа-ве//4-я конф. урологов Лит.ССР: теа. докл. -Каунас, 1987. -0.43-44.

41. Резекция почки при камнях ее чашечек//9-я обл. науч-но-прак.конф. урологов, поев. 70-летию Ееликого Октября:тез.докл. -.Туда, 1987. - С. 67-77

42. Ревекция почки при чашечно-сосудистой аномалии/Уж. Сов. медицина, 1987. - N 9. - С. 25-29.

43. Резекция подковообразной почки//ж. Сов. медицина,1987. -N 5. - 0.81-86.

44. Ревекция почки при Frai еу синдроме//9-я обл. научно-практ. конф. урологов, поев.70-детию Ееликого Октября: тез. докл.

Тула, 1987. - 0.52-61

45. Наликопиелокаликоотомия//ж. Урология и нефрология. -988. - N 1. - 0.10-12 (соавт. ПА.Штвлъ).

46. Гемостаз при резекции почки//6-й Всероо. съезд уродо-ов: теэ. докл. - Свердловск. 1988. - 0.81

47. Отдаленные результаты ревекции почки при различных уро-огических 8аболеванйях//10-я обл. научно-пракг.конф. уродо- ' овггев. докл. - Тула, 1989. - 0.147-154 (соавт. Ф. Я. Джабаров)