Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реваскуляризация мозга при патологической извитости внутренней сонной артерии у детей

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

РЕВАСКУЛЯРИЗАДИЯ МОЗГА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ1Б8ВОЭ

Кемерово - 2008

003168809

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственном учреждении здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница», Кузбасском филиале научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лишов Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Торгунаков Аркадий Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Карпенко Андрей Анатольевич

Ведущая организация. ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Барнаул

Защита состоится «_» _ 2008 г в _ час на заседании

диссертационного совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г. Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В России к 2006 году заболеваемость системы кровообращения достигла 22%, а смертность от сосудистых поражений мозга и сердца составляет 55% от общей смертности и стала выше, нежели в предыдущие годы (Покровский А В , 2007) Особое место среди причин приводящих к нарушению мозгового кровообращения, занимает патологическая извитость сонных артерий

Существующие на сегодняшний день стереотипы ведения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии (ПИВСА), опираются на выжидательную тактику, особенно при клинически бессимптомном варианте, но при этом не учитываются гемодинамическая значимость извитости, функциональное состояние головного мозга, изменения неврологического статуса и качества жизни Больные длительное время наблюдаются неврологами, без участия сосудистых хирургов Возможность оперативного лечения часто рассматривается тогда, когда имеется выраженный неврологический дефицит Исследованиями Н Г. Хорева и А В Беллера (2000) показано положительное влияние хирургической реваскуляризации головного мозга на течение хронической вазоцеребральной недостаточности при ПИВСА

При оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий, как правило, принимают во внимание показатели физического состояния пациента, лабораторных и инструментальных данных, упуская из вида, что не меньшее, а может даже большее значение имеет ощущение своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах (Новик А А, 2002)

На сегодняшний день в нашей стране пока еще не проводилось научных исследований с оценкой влияния оперативного или консервативного лечения детей с ПИВСА на качество жизни Хотя вряд ли имеются сомнения в том, что проявления хронической сосудистой недостаточности мозга у детей с ПИВСА снижают его (Казанчян П О , 2005)

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии экстракраниальных артерий головного мозга, послеоперационная летальность за последние десятилетия не снижается по данным различных исследователей она варьирует от 1 до 3% (Фокин А А , 1995, Хорев Н Г, 2000, Беллер А В , 2003) Анализ литературных источников показывает, что одной из основных причин отрицательных

результатов хирургического лечения является неадекватность защиты мозга от циркуляторной гипоксии при временном выключении кровотока в оперируемой артерии (Верещагин Н В , 2003) Существующие способы интраоперационной защиты мозга малоэффективны, технически сложны и нередко сами являются причинами тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации или гибели больных Поиски более надежных и простых способов защиты головного мозга при операциях на сонных и позвоночных артериях пока остаются незавершенными

Таким образом, до настоящего времени окончательно не определена роль хирургического метода лечения хронического нарушения мозгового кровообращения у детей на фоне патологической извитости внутренней сонной артерии (ВСА), не разработаны методы интраоперационной защиты головного мозга детей, особенно с двухсторонним поражением ВСА, позволяющие нивелировать отрицательное влияние циркуляторной гипоксии на головной мозг

Кроме того, нет убедительных сравнительных исследований результатов консервативного и оперативного методов лечения больных с этой патологией и их влияние на качество жизни

Изучение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей, ее влияния на функциональное состояние головного мозга, оценка эффективности хирургического методов лечения, а также поиск новых способов интраоперационной защиты головного мозга при пережатии сонных артерий, особенно при двухстороннем поражении, является актуальной проблемой, требующей научного разрешения

Цель исследования

Улучшить результаты лечения хронической мозговой сосудистой недостаточности при патологической извитости внутренней сонной артерии у детей

Задачи исследования

1 Оценить влияние хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей на течение хронической сосудистой мозговой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде

2. Изучить влияние консервативного и оперативного лечения на качество жизни детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии

3 Оценить эффективность и продолжительность противоишемического действия перфторана при временном интраоперационном пережатии сонных артерий у детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии

4 Провести сравнительную оценку ближайших результатов хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей с использованием дополнительной защиты головного мозга перфтораном и с применением стандартных методов

Научная новизна

Установлено, что оперативное лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в отличие от консервативного, позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений

Установлено, что использование адаптированного опросника оценки здоровья ребенка, разработанного и утвержденного в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава», позволяет объективно оценить качество жизни у детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии Показано, что при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей достоверно повышается качество жизни по сравнению с консервативным лечением

Разработан способ повышения качества интраоперационной защиты головного мозга с помощью перфторана на этапе пережатия артерий при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей (патент РФ -№2294193)

Установлено, что дооперационное внутривенное введение перфторана в дозе 2 мл/кг, позволяет сохранить оксигенацию головного мозга на уровне нормы. Это обеспечивает эффективную защиту мозга от циркуляторной гипоксии на протяжении всего времени пережатия сонных артерий

Теоретическая и практическая значимость

Применение опросника оценки здоровья ребенка с учетом качества жизни, в совокупности с результатами неврологического обследования

позволяет обосновать дифференцированный выбор консервативного или оперативного лечения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии

Разработанная методика защиты головного мозга при помощи дооперационного внутривенного введения перфторана при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей на этапе пережатия сонных артерий позволяет сохранять оксигенацию головного мозга на уровне нормы и предотвратить развитие осложнений связанных с циркуляторной гипоксией

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде в сравнении с консервативными методами

2 Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в сравнении с консервативными методами улучшает качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде

3 Дооперационное внутривенное введение перфторана, в дозе 2 мл/кг, позволяет повысить эффективность интраоперационной защиты головного мозга при хирургическом лечении ПИВСА у детей на этапе выключения кровотока в оперируемых артериях

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), Международной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной помощью — ведущее направление приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье семьи начинается с детства» (Кемерово, 2008), Третьем съезде хирургов России (Москва, 2008)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ В том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Получен патент Российской Федерации №2294193

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 7 рисунками и 18 таблицами Указатель литературы содержит 153 источника, в том числе 62 зарубежных

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, курация больных, выполнение резекций внутренней сонной артерии при патологической извитости внутренней сонной артерии 50 больным, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование является клиническим и основано на результатах изучения клинико-лабораторной информации, полученной у 50 детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии, находившихся в отделениях сосудистой хирургии и детской неврологии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» с января 2002 года по январь 2007 года

Критерии включения: Возраст на момент операции от 10 до 18 лет, односторонняя или двухсторонняя гемодинамически значимая патологическая извитость ВСА, сосудисто-мозговая недостаточность II и III степени по классификации Е В Шмидта (1975) и А В Покровского (1979)

Для нахождения необходимого и достаточного общего объема двух выборок использовалась номограмма, предложенная О Ю Ребровой (2003) При мощности 0,8 и стандартизированной разнице 0,82, минимальное количество детей с ПИВСА - 50 Соответственно по 25 в каждой группе

Исследования локальной и регионарной гемодинамики и функционального состояния мозга выполнены у 50 больных с патологической извитостью ВСА, из которых 26 больным проведена церебральная ангиография, все больные были оперированы

Для диагностики патологической извитости ВСА и контроля за эффективностью лечения, использовались общепринятые методики клинического, неврологического, лабораторного и инструментального исследования Кроме того, применялись дополнительные методы дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальный интраоперационный доппле-ровский мониторинг кровотока в средней мозговой артерии (ACUSON 128 ХР/10, США), церебральная ангиография, электроэнцефалография, реоэнцефа-лография (4 РГ-2М, Россия), определение локальной кожной оксигенации (ТСМ-400, «RADIOMETER», Дания)

Газовый состав крови определялся на анализаторе газов крови (Easy Blood Gas, «Medica», США) До пережатия артериального русла забор крови производился из ВСА и внутренней яремной вены (ВЯВ) На момент пережатия, перед самым пуском кровотока забор крови выполнялся из внутренней яремной вены Затем, на 10 минуте, после пуска кровотока, осуществлялся забор крови из ВЯВ Кровь отбирали в стерильные шприцы и капилляры, обработанные гепарином, и экстренно направлялись в лабораторию для анализа

Характер, локализация, форма и сторона поражения ВСА оценивались по результатам ультразвукового исследования, артериографии и данным, полученным во время хирургического вмешательства В понятие формы положены критерии, качественно описывающие деформацию ВСА Выделяли следующие виды извитости ВСА S- и L-образная («петля») Чаще всего встречалась S-образная извитость (66%) Односторонняя локализация ПИВСА отмечалась у 42 пациентов (84%), различные виды двухсторонних ПИВСА находились в 8 случаях (16%)

Для определения качества жизни использовался адаптированный опросник оценки состояния здоровья, разработанный и утвержденный в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» Основой его создания послужили рекомен-

дованные ВОЗ показатели качества жизни, физическое, эмоционально-психологическое, социальное и интеллектуальное функционирование, с учетом особенностей возрастного периода и имеющихся заболеваний Как правило, по суммарным результатам тестирования, выделяются три группы детей, отражающие качество жизни ребенка,

1 группу - составляют дети, у которых нет сколько-либо значимого нарушения качества жизни, имеющие в указанных выше блоках оценки 0 и I Допускается наличие не более трёх оценок «2» («иногда») Суммарный балл при этом не должен превышать 20.

2 группу - образуют дети, имеющие различного рода проблемы, снижающие качество жизни, что является сигналом к поиску причины снижения качества жизни и направление этих детей для обследования и наблюдения «узкими» специалистами При необходимости эти дети должны получать поддерживающую, общеукрепляющую, корригирующую терапию, помощь психолога, логопеда, массажиста

Основанием для отнесения детей к этой группе является наличие 2-Зх-балльных оценок в вышеуказанных блоках. Допускается наличие 1-2 4-х-балльных оценок Сумма баллов при этом не должна превышать 45

3 группу - формируют дети с выраженными нарушениями показателя качества жизни, имеющие 4-х-балльные оценки в блоках, характеризующих качество жизни, или сумму баллов из вышеуказанных блоков, равную 46 и более Эти дети нуждаются в незамедлительном установлении причин, влияющих на такое значительное снижение качества их жизни и на проведение коррекционных мероприятий, а при необходимости - и стационарном лечении

Анкетирование детей осуществлялось до операции, спустя 6, 12 и 24 месяца после операции

Возраст оперированных больных составил 12,6±2,4 года Продолжительность заболевания (с момента появления первых симптомов, до обращения в клинику) была от 1 года до 7 лет и в среднем составила 5,7 лет

Всем оперированным больным до момента хирургического вмешательства проводились неоднократные курсы консервативного лечения У 35 из 50 больных продолжительность консервативного лечения составляла более года Курсы лечения были различными по объему и продолжительности, в зависимости от степени нарушения мозгового кровообращения. При П степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) отдавалось

предпочтение соблюдению режима сна и отдыха, соблюдению объема физических и психических нагрузок, физиотерапии, проводилась гипнотерапия При наличии у детей транзиторных ишемических атак курсы лечения проводились при каждом эпизоде, ведущее значение имело медикаментозное лечение, его объем и продолжительность При дисциркуляторной энцефалопатии (III степени ХСМН) курсы лечения проводились чаще Ведущее значения имело медикаментозное лечение, использовался комплекс средств, включающий ноотропы, церебральные спазмолитики, рассасывающая терапия, седативные препараты, витамины, дегидратирующая терапия Проводилась и физиотерапия, ограничивались физические и психоэмоциональные нагрузки

Несмотря на неоднократные курсы лечения (от 1 до 4 раз в год), у всех больных оно было неэффективным или улучшение носило временный характер - не более 1-2 месяцев

Показаниями к хирургическому лечению являлись

1 сочетание ПИВСА с одной или более транзиторными атаками или симптомами сосудисто-мозговой недостаточности,

2 повышение пиковой систолической частоты более 8 кГц и максимальной систолической скорости кровотока в зоне извитости более 200 см/с

Всем больным была выполнена резекция внутренней сонной артерии с последующим анастомозированием в старое устье ВСА

Для оценки эффективности различных способов защиты головного мозга все больные были рандомизированы с помощью таблицы случайных чисел на две группы основную группу (п=25) - в качестве защиты головного мозга эти больные дополнительно к стандартным мероприятиям, внутривенно, за один час до операции, вводили перфторан из расчета 2 мл/кг массы тела и контрольную (п=25) - в которой для защиты головного мозга использовались стандартные мероприятия подъем артериального давления непосредственно перед пережатием сонных артерий на 20 мм рт ст от исходного, введение оксибутирата натрия в дозе 100 мг/кг, повышение уровня кислорода в наркозной смеси до 50% (табл 1)

Все операции производились под эндотрахеальным наркозом Перед отсечением внутренней сонной артерии производилось определение ретроградного давления во внутренней сонной артерии при помощи манометра Среднее время пережатия сонных артерий в основной группе и контрольной достоверно не отличалось

Таблица 1 - Распределение больных на группы

Характеристики Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=25)

Возраст, лет 13±3,4 12±3,5

Пол. Мужской 20 19

Женский 5 6

Длительность заболевания, мес 31±2,4 32±3,3

Время пережатия артерии, мин 8±1,8 8±1,1

В качестве одного из критериев оценки эффективности защиты головного мозга использовался косвенный метод, заключающийся в измерении транскутанного напряжения кислорода в тканях кровоснабжаемых наружной сонной артерии, так как при этом виде вмешательства происходит пережатие ОСА и соответственно происходит снижение кровотока пропорционально, как в ВСА, так и в наружной сонной артерии. Дополнительным критерием эффективности защиты головного мозга было определение парциального напряжения кислорода в артериальной и венозной крови (р02), парциального напряжения углекислого газа в артериальной и венозной крови (рС02) Забор крови выполнялся из ВСА и ВЯВ

Статистическая обработка данных произведена с использованием пакетов программ статистической обработки базы данных STATISTICA 6 0 (StatSoft), и SPSS 12 Тип распределения признаков определялся при помощи критерия Шапиро-Уилка При нормальном распределении признака результаты представлялись как M±s, где M - среднее значение признака, s - среднее квадрати-ческое отклонение, при ненормальном распределении - описывались медианой и интерквартильным размахом

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании больные со II степенью ХСМН составили 52 % (26 человек) Пациенты этой группы в течение от 1 года до 4 лет наблюдались у невролога в связи с развитием так называемых «транзиторных ишемических атак» На ЭЭГ у И детей этой группы больных определялись диффузные общемозговые изменения без признаков эпилептиформной активности При обследовании у 10 больных УЗДМ брахиоцефальных артерий выявила ЛСК в

ВСЛ с пораженной стороны свыше 200 см/с, что превышало нормальные показатели более чем в 3 раза Больные с хронической вазоцеребральной недостаточностью III степени составили 48% (24 человека) Клинически это проявлялось снижением слуха, зрения, ухудшением памяти, регулярными головокружениями и головной болью

Дооперационная выраженность неврологических нарушений в группах представлена в таблице 2

Таблица 2 — Неврологические симптомы и синдромы до операции

Симптомы и синдромы Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=25)

Количество % Количество %

А. Общемозговые:

Головные боли 21 84 22 88

Головокружение 12 48 И 44

Ухудшение памяти 14 56 12 48

Снижение работоспособности, повышенная утомляемость 11 44 12 48

Тошнота 9 36 10 40

Общая слабость 8 32 6 24

Снижение внимания 6 24 7 28

Б. Очаговые:

Нейроофтальмологические.

Фотопсии 5 20 3 12

Снижение остроты зрения 4 16 4 16

Отоневрологические:

Шум в ушах и снижение слуха 7 28 5 20

Неврологические:

Церебральная ангиодистония 7 28 9 36

Эпилептиформный синдром 8 32 8 32

Резидуальный период натапьной краниоспинальной травмы 7 28 6 24

Миатонический синдром 4 16 6 24

Вегетососудистая дистония 4 16 4 16

Мигренозные пароксизмы 3 12 4 16

Вестибулопатия 3 12 3 12

Общемозговые расстройства в той или иной мере присутствовали у всех пациентов Наиболее часто отмечалась головная боль - у 84% больных в основной и у 88% - в контрольной группах Вторым по частоте симптомом было головокружение - отмечалось более чем у 40% пациентов обеих групп Этот симптом не встречался, изолировано, почти всегда дети отмечали головокружение при возникновении сильной головной боли, чаще с тошнотой и рвотой Дети, чаще всего, сами затруднялись точно описать возникающие при этом ощущения, описывали состояние или ощущение «неустойчивости», «движения окружающих предметов и зданий», «проваливания» После приема анальгетиков или сна вместе с купированием (или уменьшением интенсивности) головной боли купировалось и головокружение Тошнота и рвота встречались более чем в трети случаев - в 36% и 40% наблюдениях соответственно Оба эти симптома почти всегда сочетались с головной болью и возникали на ее пике В редких же случаях могло быть наоборот.

Проведено изучение функционального состояния головного мозга с использованием нейрофизиологических методик Обнаружены выраженные нарушения функционального состояния головного мозга у детей с ПИВСА (табл 3)

Наибольшие изменения регистрировались в нарушении функции корковых мотонейронов, дисфункции зрительных нервов и биоэлектрической активности мозга У 21 пациента основной группы и у 22 контрольной зафиксированы диффузные изменения различной степени выраженности, которые характеризовались отсутствием доминирующего альфа-ритма, диффузными волнами бета-, тета- и дельта диапазона, увеличенными по амплитуде в сравнении с возрастными нормами У 14 пациентов основной и 16 контрольной групп наблюдалась межполушарная асимметрия альфа-активности Это свидетельствовало о выраженном нарушении функционального состояния мозга у детей с патологической извитостью ВСА

Снижения кровенаполнения в том или ином сосудистом бассейне по РЭГ зарегистрированы у всех пациентов, при этом межполушарная асимметрия выявлена в первой группе у 15, во второй — у 16 пациентов

Транскраниальная допплорография, выполненная всем пациентам в той и другой группах, выявила снижение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) до 79,3±3,4 в сравнении с нормой, на пораженной стороне у всех обследованных

Таблица 3 - Исходные результаты нейрофизиологического обследования пациентов

Нейрофизиологический показатель Число пациентов

Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=25)

ЭЭГ: 25 25

- диффузные изменения 21 22

- межполушарная асимметрия 14 16

- очаговые изменения 6 7

- эпи-ажтивность 4 3

РЭГ: 25 25

- снижение кровенаполнения 23 24

- межполушарная асимметрия 15 16

ТКД: 25 25

- асимметрия ЛСК в СМА 16 14

- асимметрия ЛСК в ЗМА 13 12

- асимметрия ЛСК в СМА и ЗМА 6 7

Показанием для защиты головного мозга были клиническое ухудшение состояния больного, а также патологические изменения ЭЭГ, РЭГ при каротидной пробе. При пережатии ВСА на стороне поражения в течение 3 минут у всех обследованных больных, отмечено ослабление альфа-ритма и появление высокоамплитудных волн тета- и дельта- диапазона, по РЭГ регистрировалось снижение кровенаполнения, свидетельствующие о развитии циркуляторной гипоксии

Результаты проведенных компрессионных проб свидетельствуют о низком уровне компенсаторного и коллатерального мозгового кровообращения у всех пациентов основной и контрольной групп и непереносимости ими временного пережатия пораженных артерий Последнее обстоятельство явилось объективным критерием для определения показаний к применению защиты головного мозга при планируемом хирургическом лечении.

Во всех случаях в обязательном порядке проводили тест с временной окклюзией сонных артерий и измерением ретроградного давления в ВСА, для

контроля мозговой гемодинамики Ретроградное давление в ВСА составило 40±5 мм рт ст, при системном систолическом давлении 110±10 мм рт ст

На стороне оперативного вмешательства, на этапе до пережатия экстракраниальных артерий средний уровень локальной оксигенации был сравнительно одинаковый в основной группе (1 группа) - 43,4±3,6 мм рт ст, в контрольной - 44,5±4,6 мм рт ст, при р=0,03 У детей основной группы при пережатии общей сонной артерии отмечалось падение Тер О 2 до 38,3±6,4, регионарный перфузионный индекс (РПИ) соответственно снижался до 0,88±0,12 У детей контрольной группы (2 группа) оперировавшейся без применения перфторана, уровень Тср02 в среднем составил 33,8±6,3 мм рт ст при РПИ0,75±0,11 (рис 1)

50 -| 45 -40 35 30 25 20 15 10 5 0

н о

а

О а и Н

-1 группа -2 группа

Рисунок 1 - Динамика Тср02 в различных группах больных при пережатии сонных артерий, р<0,05

При сравнении газового состава артериальной крови основной и контрольной групп, отмечалось незначительное повышение р02 в основной группе-114 мм рт ст и93ммрт ст в контрольной группе (р<0,05)

При сравнении газового состава венозной крови в основной и контрольной группах на всех этапах зафиксировано достоверное повышение р02 в основной группе Соответственно до пережатия показатель оксигенации крови в основной группе составил 3б,4±3,65, в контрольной 33,4±5,33 мм рт ст, во время пережатия в основной - 32,6+3,71, в контрольной — 29,7+4,81 и

после пуска крови - 37,6±3,71 и 33,4±5,33 мм рт ст соответственно (р<0,05). Напряжение углекислого газа в венозной крови на этапах до пережатия — (р=0,045) и во время пережатия (р=0,01) сонных артерий в основной группе достоверно выше чем в контрольной группе (рис 2).

Таким образом, сравнительный анализ показал достоверную разницу локальной оксигенации кожи височной области и артериовенозной разницы рСОг и рОг до, во время и после пережатия сонных артерий в основной и контрольной группах, что говорит о целесообразности дополнительного введения перфторана для защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей

т те

о ■ч-

W)

В ^

ь

о.

Е

а о

т

<м

о _ _ _

(Ч) 1 I-1-1

до пережатия во время после пуска

пережатия

Рисунок 2 - Газовый состав крови внутренней яремной вены

В раннем послеоперационном периоде не отмечено тяжелых осложнений Наиболее частым осложнением была послеоперационная гематома (6%), несколько реже отмечено повреждение подъязычного нерва (4%)

Ультразвуковая визуализация оперированной сонной артерии, выполненная на 7-10 сутки после операции, выявила нормализацию хода ВСА с исчезновением локальных признаков нарушения гемодинамики Восстанавливался прямолинейный ход ВСА Исчезали градиенты пиковой систолической

-рС02 из ВЯВ основная группа

-рС02 из ВЯВ контрольная группа -р02 из ВЯВ основная группа -р02 из ВЯВ контрольная группа

скорости кровотока между проксимальным и дистальным сегментом извитости и проксимальным сегментом ВСА и зоной патологической извитости. Ликвидировалась турбуленция потока в зоне расправленной ВСА

Хирургическое восстановление формы деформированной ВСА приводило к существенному улучшению гемодинамики в средней мозговой артерии на стороне операции в обеих группах (табл 4)

Максимальная пиковая скорость кровотока после операции возрастала в основной группе на 19,6% и на 20,1% в контрольной, средняя линейная скорость кровотока по времени - на 13,0% в основной и на 12,5% в контрольной, объемная скорость кровотока - на 14,1% в основной и на 13,9% в Контрольной Достоверного отличия показателей кровотока в основной и контрольной группах не отмечено

Таблица 4 - Показатели гемодинамики в средней мозговой артерии до и после оперативного лечения, M±s, р<0,05

Показатели До операции После операции

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Vps, см/с 77,3±3,4 78,7±4,4 95±1,7 97±4,5

TAV, см/с 34,3±1,7 35,6±3,7 39,3±2,4 40,3±3,2

Vvoi, мл/мин 127,8±5,2 125,3±3,8 176,1±8,6 175,3±7,4

RI уел ед 0,53±0,03 0,56±0,05 0,61±0,02 0,65±0,04

Примечание. Урэ - пиковая систолическая скорость кровотока, ТАУ -средняя скорость кровотока по времени, Ууо1 - объемная скорость кровотока, М - индекс периферического сопротивления

Ультразвуковое исследование ВСА, проведенное у всех больных в отдаленном периоде наблюдения, свидетельствовала о сохранении прямолинейного хода оперированной артерии без признаков локальной гемодинами-ческой значимости

Оценка неврологического состояния детей проводилась неврологом На следующий день после оперативной коррекции ПИВСА большинство детей (39 пациентов - 78%), несмотря на наличие головной боли, тошноты,

слабости и боли в области послеоперационной раны, отмечали появление «ясности» и «легкости» в голове, исчезновение шума Ряд пациентов (14 пациентов — 28%) с удивлением обнаруживали усиление насыщенности всех оттенков различных цветов и исчезновение, ранее преобладавших серых тонов

Динамика основных клинических и нейрофизиологических показателей в раннем послеоперационном периоде среди пациентов основной и контрольной групп отражена в таблице 5

Анализ таблицы 5 показывает, что по синдрому общемозговых расстройств улучшение в основной группе наблюдалось у 21 пациента из 24 имевших место до операции, в контрольной - у 18 из 25. Эпилептиформный синдром, имевший место до операции у 8 пациентов основной группы, прошел у всех после хирургического лечения, что подтверждает его сосудистое происхождение, в контрольной группе полный регресс этого синдрома наблюдался у б пациентов из 8 до операции

В основной группе миатонический синдром после операции прошел у 12 пациентов из 13, имевших этот синдром до операции, в контрольной группе - у

10 из 12 пациентов.

Синдром вегетососудистой дистонии в основной группе купирован у всех 23 пациентов, имевших место до операции, в контрольной - регресс отмечен у 17, а появление этого синдрома - у 3 пациентов Уменьшение полушарной симптоматики в основной группе отмечено у 14 пациентов из 18 до операции, в контрольной - у 14 из 23, уменьшение очаговых полушарных расстройств в основной группе отмечено у 14 пациентов из 18 до операции, в контрольной у

11 из 19

Уменьшение зрительных расстройств в основной группе наблюдалось у 4 пациентов из 5 до операции, в контрольной - у 2- из 4 Улучшение слуха отмечалось у 6 пациентов основной группы из 7 до операции и у 2 пациентов из 5 - в контрольной

По основным нейрофизиологическим показателям в подавляющем большинстве случаев после операции достигнуто улучшение по ЭЭГ в основной группе - у 19 из 21, в контрольной - у 13 из 22 пациентов до операции, что проявлялось нормализацией амплитуды и частоты альфа-ритма и уменьшения амплитуды тета- и дельта-волн

Таблица 5 - Динамика основных клинических и нейрофизиологических показагелей заболевания в раннем послеоперационном периоде

Основная группа Контрольная группа

(п=25) (п=25)

Синдром После операции После операции

я « а. и с о о Ч Улучшение 1 Без изменений ухудшение » « о, о с о о ч улучшение « к ж и К и 2 ст а со о М ухудшение

Клинические показатели

Общемозговые расстройства 24 21 3 1 25 18 2 5

Церебральная ангиодистония 8 8 - - 8 1 1 2

Эпияептиформный синдром 8 5 3 - 8 2 5 1

Миатонический синдром 13 12 1 - 12 10 - 2

Вегетососудистая дистония 23 23 - - 23 17 3 3

Полушарная симптоматика 18 14 3 1 19 И 2 6

Зрительные расстройства 5 4 1 - 4 2 2 -

Слуховые расстройства 7 6 1 - 5 2 3 -

Нейрофизиологические показатели

ээг 25 25

- диффузные изменения 21 19 1 1 22 13 3 6

- межполушарная асимметрия 14 12 1 1 16 11 3 2

- очаговые изменения 6 5 1 - 7 4 - 3

- эпи-активность 4 3 - - 3 2 - 1

РЭГ 25 25

- снижение кровенаполнения 23 21 3 1 24 16 3 5

- межполушарная асимметрия 15 12 1 1 16 12 3 1

По РЭГ из всех 25 пациентов, имевших патологические изменения до операции, улучшение было отмечено у 21 в основной группе, и у 16 - в контрольной, которое проявлялось нормализацией кровенаполнения симметричных областей. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре по группам существенно не различалась и составила в первой группе 18,72±1,73 дня, во второй -19±1,94 дней

Дальнейшее изучение состояния детей в отдаленном периоде после хирургического лечения ПИВСА позволило во всех случаях обнаружить регрессию субъективных клинических симптомов в виде уменьшения их выраженности или полного купирования

Исследование функционального состояния головного мозга у детей в отдаленном периоде после хирургического лечения ПИВСА некоторыми электрофизиологическими методами (электроэнцефалография, реоэнцефа-лография) также подтвердило эффективность хирургического метода лечения ПИВСА в 86% по ЭЭГ и в 78% по РЭГ.

Качество жизни изучалось у 25 пациентов до операции, через 12 и 24 месяца после операции Как правило, все больные не менее двух лет находились на консервативном лечении у неврологов Возраст больных составил от 13 до 15 лет Поэтому, оценка исходного качества жизни, подразумевало собой качество жизни на фоне консервативного лечения (табл. 6)

Таблица 6 - Показатели качества жизни у оперированных пациентов в динамике

Характеристики Срок наблюдения

Исходно 1 год 2 года

Физическое функционирование 10,1±2,5 5,3±1,1 3,0±0,4

Психоэмоциональное функционирование 13,Ш,9 10,3±2,7 4,2±0,8

Социальное функционирование 17,9±2,7 13,2±2,7 7,1±2,4

Умственное развитие, способность к обучению 17,3±2,5 12,7±3,1 6,1±2,4

Итого 57,1±4,5 41,3±3,2 21,2±2,7

При подведении общего результата анкетирования исходно пациенты оценили свое состояние здоровья в 57,1±4,5 балла, что соответствует 3 группе

качества жизни Безусловным становится необходимость безотлагательного поиска и устранения причины столь низкого уровня качества жизни детей В данной ситуации не вызывает сомнения роль нарушения гемодинамики головного мозга в следствие ПИВСА

Через 2 гола после оперативной коррекции, самооценка своего состояния значительно улучшилась, и составила 21,2 балла, что соответствует 1 группе качества жизни, то есть категории нормальных детей Таким образом, хирургическое лечение синдрома патологической извитости внутренней сонной артерии у детей, сопровождающейся нарушением локальной и регионарной гемодинамики, функции мозга, неврологическими симптомами при неэффективности консервативного лечения, позволяет в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах добиться регресса неврологических нарушений и повысить качество жизни

ВЫВОДЫ

1 При синдроме патологической извитости внутренней сонной артерии у детей реконструктивное устранение деформации приводит к уменьшению проявлений хронической мозговой сосудистой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов

2 Качество жизни детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии, которым выполнено оперативное лечение значительно выше, чем у детей получавших только консервативное лечение, в том числе и в отдаленные сроки

3 При временном выключении кровотока в оперируемых сонных артериях, предварительное внутривенное введение перфторана в дозе 2 мл/кг обеспечивает эффективную защиту мозга от циркуляторной гипоксии на протяжении всего времени пережатия артерий

4 Использование перфторана в качестве дополнительного компонента защиты головного мозга позволяет улучшить ближайшие результаты оперативного лечения в сравнении с применением стандартных методов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При патологической извитости внутренней сонной артерии у детей наиболее эффективным является хирургическое лечение, которое позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде Необходимым условием является выполнение операции в специализированном отделении

2. При определении показаний к хирургическому лечению различных заболеваний у детей следует оценивать качество жизни на фоне предшествующего консервативного лечения с использованием адаптированного опросника оценки здоровья ребенка с учетом качества жизни, разработанного и утвержденного в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» В послеоперационном периоде определение качества жизни позволяет оценить эффективность лечения

3 При операциях связанных с временным выключением кровотока в сонных артериях дополнительно необходимо внутривенно вводить перфторан в дозировке 2 мл/кг, что позволяет повысить эффективность защиты мозга от циркуляторной гипоксии

Внедрение в практику

Разработанный способ повышения эффективности защиты головного мозга при временном выключении кровотока в магистральных артериях с помощью дополнительного внутривенного введения перфторана внедрен в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», отделения сосудистой хирургии Федерального центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (г Новокузнецк)

Разработанные принципы диагностики и лечения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерией включены в лекционный курс при обучении клинических ординаторов и интернов, слушателей сертификационных циклов по специальности «Хирургия», тематического усовершенствования хирургов в Кемеровской государственной медицинской академии и Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной у детей / В Н Сергеев, А М Путинцев, М А Синьков и др // Анналы хирургии - М,2007 -№5 - С 16-18

2 Обоснование применения для защиты головного мозга от ишемии при операциях на экстракраниальных артериях / В Н Сергеев, А М Путинцев, Д Е Филиппьев и др // Ангиология и сосудистая хирургия - М, Т. 14 - № 1 -2008.-С. 31-36

3 Транскутанное определение напряжения кислорода в практике ангиохирурга/ В Н Сергеев, В А Луценко, И Г Черных // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи -Новосибирск Наука, 2004 - С 106-107

4 Сергеев, В Н Качество детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии (ПИВСА) до и после хирургического лечения/ В Н Сергеев // Мединтекс труды науч -практ конф - Кемерово, 2008 - С 45-46

5 Сергеев, В Н Применение перфторана как один из способов защиты головного мозга при операциях по поводу патологической извитости внутренней сонной артерии (ПИВСА) у детей/ В Н Сергеев // Мединтекс. труды науч-практ конф - Кемерово, 2008 -С. 55-56

6 Способ защиты головного мозга от ишемии- пат. 2294193 Рос Федерация МПК'Н 51 А 61 К 31/02 А 61 Р 7/08 А 61 В 17/00/ Сергеев В Н , заявитель и патентообладатель ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница -№2005114289/14, заявл 11.05 2005, опубл 27 02 2007,Бюл №6.-5 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия ВЯВ - внутренняя яремная вена J1CK - линейная скорость кровотока

ПИВСА - патологическая извитость внутренней сонной артерии

рСОг - парциальное напряжение углекислого газа

р02 - парциальное напряжение кислорода

РЭГ — реоэнцефалография

Тср02 - транскутанное напряжение кислорода

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано к печати 24 04 2008 Печать офсетная Гарнитура Times New Roman Тираж 70 экз Заказ 16 494

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета ОАО «ИПП «Кузбасс» Россия, 650066, г Кемерово, пр-т Октябрьский, 28 Тел (384-2) 52-68-11, факс (384-2) 52-88-78

Актуальность темы

В России к 2006 году заболеваемость системы кровообращения достигла 22%, а смертность от сосудистых поражений мозга и сердца составляет 55% от общей смертности и стала выше, нежели в предыдущие годы [12, 64]. Особое место среди причин приводящих к нарушению мозгового кровообращения, занимает патологическая извитость сонных артерий [56, 152].

Существующие на сегодняшний день стереотипы ведения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии (ПИВСА) опираются на выжидательную тактику [113]. Больные длительное время наблюдаются неврологами без участия сосудистых хирургов. Возможность оперативного лечения часто рассматривается тогда, когда имеется выраженный неврологический дефицит.

Исследованиями Н.Г. Хорева и А.В. Белл ера (2000) показано положительное влияние хирургической реваскуляризации головного мозга на течение хронической вазоцеребральной недостаточности при ПИВСА [5, 85].

При оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий, как правило, принимают во внимание показатели физического состояния пациента, лабораторных и инструментальных данных, упуская из вида, что не меньшее, а может даже большее значение имеет ощущение своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах (Новик А.А., 2002). На сегодняшний день в нашей стране пока ещё не проводилось научных исследований с оценкой влияния оперативного или консервативного лечения детей с ПИВСА на качество жизни. Хотя вряд ли имеются сомнения в том, что проявления хронической сосудистой недостаточности мозга у детей с ПИВСА снижают его (Казанчян П.О., 2005).

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии экстракраниальных артерий головного мозга, послеоперационная летальность за последние десятилетия не снижается: по данным различных исследователей она варьирует от 1 до 3% [23, 39, 79, 113]. Анализ литературных источников показывает, что одной из основных причин отрицательных результатов хирургического лечения является неадекватность защиты мозга от циркуляторной гипоксии при временном выключении кровотока в оперируемой артерии. Существующие способы интра-операционной защиты мозга малоэффективны, технически сложны и нередко сами являются причинами тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации или гибели больных. Поиски более надежных и простых способов защиты головного мозга при операциях на сонных и позвоночных артериях пока остаются незавершенными [11, 31, 134].

Таким образом, до настоящего времени окончательно не определена роль хирургического метода лечения хронического нарушения мозгового кровообращения у детей на фоне ПИВСА, не разработаны методы интраоперационной защиты головного мозга детей, особенно с двухсторонним поражением, позволяющие нивелировать отрицательное влияние циркуляторной гипоксии на головной мозг. Кроме того, нет убедительных сравнительных исследований результатов консервативного и оперативного методов лечения больных с этой патологией и их влияния на качество жизни [20, 66, 80, 116].

Изучение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей, ее влияния на функциональное состояние головного мозга, оценка эффективности хирургических методов лечения, а также поиск новых способов интраоперационной защиты головного мозга при пережатии сонных артерий, особенно при двухстороннем поражении, является актуальной проблемой, требующей научного разрешения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения хронической мозговой сосудистой недостаточности при патологической извитости внутренней сонной артерии у детей.

Задачи исследования

1. Оценить влияние хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей на течение хронической сосудистой мозговой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Изучить влияние консервативного и оперативного лечения на качество жизни детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии.

3. Оценить эффективность и продолжительность противоишемического действия перфторана при временном интраоперационном пережатии сонных артерий у детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии.

4. Провести сравнительную оценку ближайших результатов хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей с использованием дополнительной защиты головного мозга перфтораном и с применением стандартных методов.

Научная новизна

Установлено, что оперативное лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в отличие от консервативного позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений.

Установлено, что использование адаптированного опросника оценки здоровья ребенка, разработанного и утвержденного в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава», позволяет объективно оценить качество жизни у детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии. Показано, что при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей достоверно повышается качество жизни по сравнению с консервативным лечением.

Разработан способ повышения качества интраоперационной защиты головного мозга с помощью перфторана на этапе пережатия артерий при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей (патент РФ - №2294193).

Установлено, что дооперационное внутривенное введение перфторана в дозе 2 мл/кг, позволяет сохранить оксигенацию головного мозга на уровне нормы. Это обеспечивает эффективную защиту мозга от циркуляторной гипоксии на протяжении всего времени пережатия сонных артерий.

Теоретическая и практическая значимость

Применение опросника оценки здоровья ребенка с учетом качества жизни в совокупности с результатами неврологического обследования позволяет обосновать дифференцированный выбор консервативного или оперативного лечения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии.

Разработанная методика защиты головного мозга при помощи дооперационного внутривенного введения перфторана при хирургическом лечении патологической извитости внутренней сонной артерии у детей на этапе пережатия сонных артерий позволяет сохранять оксигенацию головного мозга на уровне нормы и предотвратить развитие осложнений связанных с циркуляторной гипоксией.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), Международной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной помощью — ведущее направление приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье семьи начинается с детства» (Кемерово, 2008), Третьем съезде хирургов России (Москва, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде в сравнении с консервативными методами.

2. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в сравнении с консервативными методами улучшает качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Дооперационное внутривенное введение перфторана, в дозе 2 мл/кг, позволяет повысить эффективность интраоперационной защиты головного мозга при хирургическом лечении ПИВСА у детей на этапе выключения кровотока в оперируемых артериях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. В том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получен патент Российской Федерации №2294193.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 7 рисунками и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 153 источника, в том числе 62 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При синдроме патологической извитости внутренней сонной артерии у детей реконструктивное устранение деформации приводит к уменьшению проявлений хронической мозговой сосудистой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов.

2. Качество жизни детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии, которым выполнено оперативное лечение значительно выше, чем у детей получавших только консервативное лечение, в том числе и в отдаленные сроки.

3. При временном выключении кровотока в оперируемых сонных артериях, предварительное внутривенное введение перфторана в дозе 2 мл/кг, обеспечивает эффективную защиту мозга от циркуляторной гипоксии на протяжении всего времени пережатия артерий.

4. Использование перфторана в качестве дополнительного компонента защиты головного мозга позволяет улучшить ближайшие результаты оперативного лечения в сравнении с применением стандартных методов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При патологической извитости внутренней сонной артерии у детей наиболее эффективным является хирургическое лечение, которое позволяет добиться стойкого регресса неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде. Необходимым условием является выполнение операции в специализированном отделении.

2. При определении показаний к хирургическому лечению различных заболеваний у детей следует оценивать качество жизни на фоне предшествующего консервативного лечения с использованием адаптированного опросника оценки здоровья ребенка с учетом качества жизни, разработанного и утвержденного в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава». В послеоперационном периоде определение качества жизни позволяет оценить эффективность лечения.

3. При операциях связанных с временным выключением кровотока в сонных артериях дополнительно необходимо внутривенно вводить перфторан в дозировке 2 мл/кг, что позволяет повысить эффективность защиты мозга от циркуляторной гипоксии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный способ повышения эффективности защиты головного мозга при временном выключении кровотока в магистральных артериях с помощью дополнительного внутривенного введения перфторана внедрен в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», отделения сосудистой хирургии Федерального центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (г. Новокузнецк).

Разработанные принципы диагностики и лечения детей с патологической извитостью внутренней сонной артерией включены в лекционный курс при обучении клинических ординаторов и интернов, слушателей сертификационных циклов по специальности «Хирургия», тематического усовершенствования хирургов в Кемеровской государственной медицинской академии и Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей.