Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Рецидивирующая фибрилляция предсердий у больных с ИБС

9 15-14/745

ЮСУПОВ АКМАЛЖОН АРИПЖАНОВИЧ

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ИБС: ВЛИЯНИЕ АМИОДАРОНА И СОТАЛОЛА НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА

14.01.05 - кардиология 14.03.06- фармакология и клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

Академик РАН, Моисеев Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии Российского университета дружбы народов

Доктор медицинских наук, профессор, Киякбаев Гайрат Калуевич

профессор кафедры факультетской терапии Российского университета дружбы народов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Недоступ Александр Викторович

профессор кафедры факультетской терапии

первого лечебного факультета ГБОУ ВПО

«Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М. Сеченова»

Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, Школьник Евгений Леонидович

профессор кафедры клинической

функциональной диагностики ГБОУ ВПО

«Московский государственный медико-

стоматологический университет

имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 29 октября 2015г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.203.18 доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Гайрат Калуевич

IrOCi,^ -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБрТЦ^^^О 'J---

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым из устойчивых нарушений ритма сердца, в том числе у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Клиническая значимость ФП определяется ее неблагоприятным влиянием на качество жизни и прогноз в виде повышения риска развития инсультов и сердечной недостаточности. Смертность больных с ФП увеличивается вдвое независимо от наличия других известных факторов риска [Tsang T.S., 2001; Abhayaratna W.P., 2006]. В связи с этим совершенствование методов предупреждения и лечения ФП является приоритетным направлением кардиологии.

Тяжесть течения аритмии и эффективность ее вторичной профилактики зависят от выраженности связанных между собой структурных изменений и электрофизиологического ремоделирования левого предсердия (ЛП) [Ардашев В.Н., 2005; Tsang T.S., 2001;Wolf Р., 1996]. В основе таких морфофункциопальных нарушений лежат процессы фиброзирования, приводящие к электрической и механической диссоциации мышечных пучков, гетерогенности проведения и нарушению сократительной способности миокарда ЛП [Kuppahally S.S., 2010]. В свою очередь морфофункциональная перестройка ЛП ассоциирована с нарушениями свойств левого желудочка (ЛЖ), вегетативной регуляции сердечного ритма, которые при ИБС, часто сочетающейся с артериальной гипертонией (АГ), существенно ускоряются [Васюк Ю.А., 2012; Tsang T.S., 2002].

В этой связи, оптимизация лечебно-диагностических походов у данной категории пациентов определяет необходимость углубления представлений об особенностях ремоделирования ЛП, его связи с состоянием ЛЖ, вегетативной регуляцией, проводимой терапией и его клинико-прогностичсского значения.

На настоящий момент известно о существовании прямой связи линейного размера ЛП с вероятностью прогрсссирования ФП и тромбоэмболичсских осложнений [Diltrich H.С.. 1999]. Вместе с тем показано, что реализация такой зависимости может существенно варьировать у отдельных больных [Stamenkovic R., 2010]. Связано это, в частности, с тем, что линейные характеристики не всегда адекватно отражают пространственное ремодслированис ЛП. Кроме того, выраженность замедления внутрипрсдссрдной гемодинамики и связанный с ним риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) зависят не только от структурной перестройки, но и от степени нарушения как локальной, так глобальной сократимости. Поэтому с учетом расширившихся возможностей ультразвуковой оценки морфофункциопальных характеристик сердца представляет интерес уточнения клинико-прогностического значения объемных показателей и параметров деформации миокарда ЛП, косвенно отражающих состояние локальной сократимости [Shaikh A.Y., 2012].

У пациентов с рецидивирующей формой ФП часто возникает необходимость в назначении антиаритмических препаратов (ААП), выбор которых у больных с ИБС ограничен препаратами III класса (в отечественной практике - амиодароном и соталолом). Оба препарата помимо влияния на процессы реполяризации миокарда способны воздействовать на сократимость и вегетативную регуляцию ритма сердца [Kawabata M., 2011]. Исходя из этого, комплексная оценка эффективности ААП в аспекте ее зависимости от исходного состояния и особенностей динамики ремоделирования ЛП на фоне лечения представляется актуальной с позиций персонализации антиаритмической терапии (ААТ).

Цель исследования: определить характер и клинико-прогностическое значение структурно-функционального ремоделирования левого предсердия во взаимосвязи с особенностями клинического течения ФП, вегетативной регуляции и эффективности антиаритмических препаратов III класса у больных с ИБС.

Задачи исследования

1. Определить взаимосвязь между объемными показателями, глобальной продольной деформацией ЛП и морфофункциональными параметрами ЛЖ при различных клинических вариантах рецидивирующей формы ФП.

2. Изучить особенности ремоделирования ЛП у больных с различным риском тромбоэмболических осложнений и выделить параметры с наибольшей прогностической значимостью.

3. Оценить связь показателей ремоделирования левого предсердия и клинических вариантов ФП с ЧСС, вариабельностью сердечного ритма (ВСР) и характером желудочковых аритмий.

4. Сравнить эффективность амиодарона и соталола во взаимосвязи с особенностями структурно-функциональной сопряженности левых отделов сердца и их влияние на качество жизни больных.

5. Выделить структурно-функциональные предикторы эффективности амиодарона и соталола у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП.

Научная новизна

У больных с рецидивирующей ФП, ассоциированной с ИБС, впервые на основании комплексной оценки структурно-функционального ремоделирования ЛП и ЛЖ показано, что при различных размерах и объемах ЛП в подавляющем большинстве случаев (95.0%) имеют место нарушения его глобальной деформации (ГДЛП), определяемые методом «speckle-tracking», выраженность которых в большей степени, чем увеличение индекса объема ЛП (ИОЛП), связана со структурно-функциональными нарушениями ЛЖ.

Установлено, что ухудшение ГДЛП наряду с увеличением передне-заднего размера ЛП, в отличие от ИОЛП имеют более тесную связь с тяжестью течения ФП, но только между размером ЛП и устойчивой формой ФП эта связь носит независимый характер.

Выявлено, что пациенты с более тяжелым персистирующим вариантом ФП в отличие от больных с пароксизмальной ФП характеризуются более частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией при сопоставимых показателях ВСР в межприступном периоде.

Доказано, что ближайшие (в течение 10 дней) постконверсионные изменения при ФП связаны с достоверным улучшением глобальной деформации и уменьшением объема ЛП, но не его передне-заднего размера, а выраженность прироста ГДЛП в этот период является независимым предиктором профилактической эффективности ААП III класса (соталол, амиодарон).

Показано, что снижение ГДЛП в фазу накопления независимо от изменения других гемодинамических показателей связано с увеличением риска ТЭО по шкале CHA2DS2VASc.

Определено, что профилактическая терапия амиодароном в течение 3-х месяцев сопряжена с более значимым уменьшением размера ЛП, улучшением глобальной продольной деформации и диастолической функции ЛЖ, приростом среднеквадратичного отклонения (rMSSD), чем лечение соталолом.

Практическая значимость

Выявленное многообразие сочетания изменений структурно-функциональных параметров ЛП у больных с ФП и ИБС иллюстрируют ограниченность традиционно измеряемого передне-заднего размера (ПЗР) в оценке выраженности ремоделирования ЛП и свидетельствует о необходимости комплексной оценки, в т.ч. с применением метода «speckle-tracking».

Установленный факт независимой связи повышения риска ТЭО по шкале CHA2DS2VASC со снижением глобальной деформации ЛП в фазу наполнения (н) и полученное в ходе ROC-анализа эффективное пороговое значение ГДЛП (н), равное 16.7%, позволяющее разграничить пациентов с умеренным и высоким риском ТЭО, могут быть использованы в качестве дополнительного аргумента при выборе тактики антикоагулянтной терапии.

Полученные данные о связи характера течения ФП и эффективности антиаритмических препаратов с морфофункциональными показателями миокарда, в частности, о предикторных возможностях степени прироста ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиовсрсии, позволяют оптимизировать индивидуализированный подход к выбору тактики ведения аритмии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У подавляющего большинства больных ИБС с рецидивирующей формой ФП (95.0%) имеют место нарушения сократительной способности ЛП, определяемые по показателям глобальной деформации ЛП при менее распространенных изменениях параметров его структурного ремоделирования - ПЗР ЛП (52.7%) и ИОЛП (76.7%).

2. Тяжссть течения ФП, определяемая частотой ее рецидивов и формой, в большей степени ассоциирована с выраженностью увеличения ПЗР ЛП и нарушений ГДЛП. чем с изменениями ИОЛП, при этом только ПЗР ЛП независимо от других клинико-гсмодинамичсских показателей связан с устойчивым характером течения ФП.

3. Снижение ГДЛП в фазу накопления независимо от других гемодипамических показателей связано с увеличением индекса риска тромбоэмболичсских осложнений по шкале CHA2DS2VASC, а эффективным пороговым значением ГДЛП (н) является 16.7% (чувствительность 62.5%; специфичность 39.0%).

4. Профилактическая терапия амиодароном у больных с рецидивирующей ФП в течение 3-х месяцев сопряжена с более значимым уменьшением размера ЛП, улучшением глобальной продольной деформации и диастолической функции ЛЖ, увеличением rMSSD, чем лечение соталолом, при сопоставимом влиянии на качество жизни пациентов, а независимым предиктором эффективности ААП III класса является прирост ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиоверсии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и практическую работу и учебный процесс на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН, а также в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 3 июня 2015 г.

Материалы по теме диссертации доложены на Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Афины, 2014; Милан, 2015), Европейских конгрессах по

сердечной недостаточности (Афины, 2014; Севилья, 2015), Европейском кардиологическом конгрессе (Барселона, 2014).

Публикации по теме диссертации. По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 17 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа содержит 36 таблиц и 6 рисунков.

База проведения работы. Исследование выполнено на базе кардиологического отделения ГКБ №64 г. Москвы. Инструментальные исследования выполнены с использованием приборной базы «Лаборатории неинвазивной сердечно-сосудистой диагностики и гемодинамических исследований» РУДН, созданной в рамках инновационного образовательного проекта. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование было включено 60 пациентов [27 мужчин, средний возраст 65.2 (60; 72) года] с неклапанной рецидивирующей формой ФП на фоне стабильной ИБС без выраженных клинических проявлений ХСН (табл. 1). Пароксизмальная форма ФП имела место в 26 (43.3%) случаях, устойчивая форма в 34 (56.7%), артериальная гипертония (АГ) - 60 (100%), стабильная стенокардия 1-П функционального класса - 39 (65%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН, ОТНА 1-Н функциональный класс) - в 43 (71.6%). Длительность ФП варьировала от 6 мес. до 10 лет и составила в среднем 3.5 (0.6; 9.6) года.

Таблица 1.

Показатель Значение

Пол (м/ж) 27/33

Возраст, годы, Ме (МИ) 65 (60; 72)

Пароксизмальная форма ФП, п (%) 26 (43)

Персистирующая форма ФП, п (%) 34(57)

ИМТ, кг/м2, Ме (МИ) 31 (28; 35)

Курение, п (%) 24 (40)

Артериальная гипертония, п (%) 60(100)

Стенокардия напряжения, п (%) 39(65)

Инфаркт миокарда, п (%) 16(27)

Сахарный диабет, л (%) 14(23)

ХСН 1ФК, п (%) 29 (48)

ХСН НФК, п (%) 14(23)

СКФ (МШШ), мл/мин/1,73 м2 64 (57;71)

Дислипидемия, п (%) 31 (52)

иАПФ, п (%) 51 (85)

Антогонисты ¡шьдостерона, п (%) 15(25)

Тиазидные диуретики, п (%) 34(57)

Антиагреганты, п (%) 34 (57)

Антикоагулянты, п (%) 15(25)

Примечание: Ме медиана; МИ - межквартильный интервал: ФП - фибрилляция предсердий; ИМТ - индекс массы тела; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; СКФ ~ скорость клубочковой фильтрации; иАПФ -ингибиторы а нгиотент и н-превращающего фермента

У всех пациентов была верифицирована ИБС: у 16 (27%) больных на основании документированного инфаркта миокарда в анамнезе, у 12 (20%) - на основании выявленных гемодинамически значимых стенозов по данным коронароангиографии, у 32 (53%) - на основании положительного результата пробы с физической нагрузкой.

Критерии исключения: прием ААП III класса в ближайшие 3 мес. до включения в исследование, РЧА в анамнезе, ЧСС в покое < 60 уд/мин, артериальная гипотония, синдром слабости синусового узла; синоатриальная блокада, атриовентрикулярная (AB) блокада 2-3 ст. или АВ-блокада 1 ст. с интервалом PR более 240 мс, удлиненный интервал QT (QTc >500мс) или сопутствующий прием препаратов, удлиняющих этот интервал, анамнез желудочковых тахикардий, острый коронарный синдром в предшествующие 3 мес., наличие показаний для проведения процедур коронарной реваскуляризации, перенесенный мозговой инсульт в предшествующие 6 мес., ХСН III-IV ФК, тяжелая или недостаточно эффективно леченная АГ, тяжелые сопутствующие заболевания, затрудняющие оценку сравниваемых подходов.

Проведенное исследование является проспективным сравнительным открытым рандомизированным с использованием параллельных групп активного контроля.

Пациентам, которые соответствовали критериям включения/исключения, после подписания информированного согласия и перед рандомизацией проводилось клиническое и лабораторное обследование в соответствии с национальными рекомендациями (РКО, 2012), измерение АД, запись ЭКГ, Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ и оценка ВСР, эхокардиография (ЭхоКГ). определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, свТц).

До начала приема исследуемых препаратов пациенты заполняли опросник качества жизни SF-36.

Больные были рандомизированы методом «конвертов» к двум режимам антиаритмической терапии: амиодарон+метопролола сукцинат (группа I, п=30) и соталол (группа 11, п=30). Период наблюдения составил 3 мес.

Амиодарон (Кордарон*, Sanofi-Synthelabo) назначался по стандартной схеме 1200 мг/сут в течение 8 дней с переходом па поддерживающую дозу 200 мг/суг. Мстопролол (Бсталок ЗОК", AstraZcneca) в этой группе назначался в стартовой дозе 25 мг/сут с последующим титрованием до достижения ЧСС 55-60 уд/мин или максимально переносимой дозы. На момент завершения участия в исследовании амиодарон в дозе 200 мг принимали 25 пациентов (83.3%), 300 мг - 5 человек (16.7%). Метопролол был назначен 26 пациентам (86.6%) в дозе 50 мг/суг, 2-м (6.7%) - 75 мг/сут и 2-м (6.7%) - 100 мг/сут.

Во второй группе соталол (Сотагексал®, Hexal AG ) назначался в дозе 160-320 мг/сут в два приема. К 3-му месяцу терапии 21 пациент (70%) принимал 160 мг/сут, 7 (23.3%) -240 мг, двум пациентам (6.7%) потребовалось увеличение поддерживающей дозы до 320 мг/сут.

Во время промежуточных визитов проводились физический осмотр, запись ЭКГ, измерения АД и ЧСС, проверка данных дневника пациента, оценка приверженности к лечению и эффективности терапии.

Завершающий визит проводился через 12 недель (±5 дней) после рандомизации. На визите выполнялись: общеклиническое обследование, измерения АД и ЧСС, запись ЭКГ, ХМ ЭКГ с оценкой ВСР, ЭхоКГ. Пациенты заполняли опросник качества жизни.

Отсутствие рецидивов ФП на фоне приема ААП за период наблюдения расценивалось как достижение полного антиаригмичсского эффекта (ААЭ).

В связи с необходимостью минимизировать различия фармакодинамических свойств амиодарона и соталола, а также, по возможности, уменьшить вклад в конечный результат известное положительное влияние кардиоверсии па структуру и функцию миокарда предсердий и желудочков, эффекты ААГ1 оценивались по динамике изучаемых показателей за период от 10 дней до 3 месяцев с момента начала их приема. Для оценки динамики морфофункциональных показателей сердца после кардиоверсии сравнивались результаты ЭхоКГ, проведенной на 2-е и 10-е сугки наблюдение.

Эхокардиография (Vivid 7, GE, США) выполнялась с оценкой диасголической функции ЛЖ, ПЗР ЛП, конечно-систолического объема (КСО) и индекса объема ЛП. Нормальными считались значения ПЗР ЛП <4 см и ИОЛП <29 мл/м3. Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) оценивалась по методу Simpson. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux и индексировали к площади поверхности тела (м2). Критериями гипертрофии ЛЖ считали ИММЛЖ >95 г/м2 у женщин, >115 г/м2 у мужчин. Для анализа диастолической функции ЛЖ применяли традиционный метод исследования трансмитрального потока в импульсно-волновом допплеровском режиме, а также анализ движения фиброзного кольца митрального клапана методом тканевой допилеровской визуализации.

Глобальная деформация ЛП и ее скорость оценивались методом «speckle-tracking», основанном на определении скорости движения миокарда при помощи отслеживания движения акустических маркеров («пятнистых структур») по 6 сегментам в 4-х камерной позиции и по 6 сегментам в 2-х камерной позиции в фазе наполнения (ГДЛП (н), %) и сокращения (ГДЛП (с), %). Для определения глобальной продольной деформации ЛЖ (ГПД ЛЖ, %) использовались три стандартных апикальных доступа: трехкамерная, четырехкамерная и двухкамерная позиции с использованием 16-сегментной модели строения ЛЖ.

О наличии остаточной преходящей ишемии миокарда и нарушениях ритма и проводимости судили по результатам ХМ ЭКГ (аппарат Schiller Cardioscan-200, Австрия). На основании суточной записи ЭКГ оценивались статистические показатели ВСР.

Для оценки качества жизни каждого больного использовали неспецифический опросник MOS «Health Status Survey SF-36» (Ware J.E., 1999). Используемая форма опросника SF-36 включала 36 вопросов, результаты были представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, которые сгруппированы в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

Статистический анализ. Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 8.0. Для описания количественных производных использовались медиана (Me) и 25; 75 перцентили (межквартильный интервал - МИ). Достоверность различий оценивали по непараметрическим критериям Вилкоксопа и Манн-Уитни. О различиях качественных признаков судили по критерию с поправкой Йетса или по точному критерию Фишера. Сравнение данных в грех подгруппах выполнялось с применением однофакторного дисперсионного анализа (one way Analysis Of Variance). Для оценки взаимосвязи между показателями рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для построения прогностических моделей использовался логистический регрессионный анализ.

Для расчета пороговых значений, чувствительности и специфичности анализировались ROC-кривые (AUC) с использованием пакета программ «SPSS Statistics 19.0».

Различия средних величин и корреляционные связи считались статистически значимыми при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Связь глобальной деформации и морфологических показателей левого предсердия со структурно-функциональными параметрами левого желудочка

Среди включенных в исследование больных увеличение ПЗР ЛП более 4.0 см выявлено в 31 (52.7%) случаев.

В группе пациентов с атриомегалией частота встречаемости персистирующсй формы ФП была достоверно выше, чем при нормальных значениях ПЗР ЛП: 31 (100%) против 3 (10%) соответственно (р<0.0001). Кроме того частота рецидивов ФП в группе больных с увеличенным ПЗР ЛП была в 4.3 раза выше, чем в группе сравнения (р=0.0005). Соответственно, больных с частыми рецидивами ФП в первом случае было достоверно больше, чем во втором (71 против 27%, р=0.008). По другим клинико-демографическим показателям сравниваемые группы не отличались.

В табл. 2. представлены основные структурно-функциональные параметры миокарда, отличающие пациентов с нормальным и увеличенным ПЗР ЛП.

Таблица 2.

Морфофункциональная характеристика миокарда при различных размерах ЛП

Показатели ПЗР ЛП <4см ПЗР ЛП >4см Р

(п=29) (п=31)

ПЗР ЛП, см 3.8 (3.5; 4.0) 4.5 (4.3; 4.8) <0.0001

КДО ЛП, мл 72 (60; 85) 89(75; 102) 0.01

ИОЛП, мл/м2 34 (2.8; 4.2) 42 (36; 50) 0.0003

ГДЛП (н), % 14.8 (1 1.9; 16.4) 1 1.2(7.9; 13.4) 0.0003

ГДЛП (с), % -15.0 (-16.2; -13.4) -12.0 (-13.0: -9.1) <0.0001

Скорость ГДЛП (н), 1 /с 2.15 (1.92: 2.32) 1.60 (1.35: 1.71) <0.0001

Скорость ГДЛП (с), 1 /с -2.02 (-2.22;-1.95) -1.53 (-1.75;-1.38) <0.0001

КДР ЛЖ, см 4.5 (4.2; 4.6) 4.8 (4.6; 5.1) 0.0001

КДО ЛЖ, мл 100(92; 1 10) 110(95; 124) 0.02

ИММЛЖ г/м' 121 (105; 135) 134 (120; 146) 0.006

ГПД ЛЖ, % -18.2 (19.7; 16.1) -17.1 (17.7; 12.9) 0.01

А, м/с 0.65 (0.58; 0.87) 0.60 (0.54; 0.66) 0.001

Е/А 0.88 (0.75; 0.93) 0.96 (0.76: 1.41) 0.05

Примечание: ПЭР ЛП - передне-задний размер левого предсердия: КДО ЛП - конечно дпастолический объем левого предсердия; ИОЛП - индекс объема левого предсердия; скорость Г'ДЛП (н) (с) - глобальная продольная деформация левого предсердия в фазу наполнения (сокращения); КДР(О) - конечно-диастолическнй размер (объем): ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка: ГПД ЛЖ - глобальная продольная деформация левого желудочка: Л -максимальная скорость позднего диастолнчсского наполнения ЛЖ; [-./д - соотношение скорости раннего лиастолического наполнения левого желудочка к позднему: Приведены только отличающиеся показатели

Установлено, что при сопоставимых ФВ ЛЖ, ЧСС и АД в группе пациентов с увеличенным размером ЛП медиана значений КДО ЛП, ИОЛП, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), ИММЛЖ, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ были достоверно выше, чем в группе сравнения. Помимо структурных отличий для этих больных были свойственны худшие показатели функциональной активности как ЛЖ (ГПД ЛЖ), так и ЛП (ГДЛП и скорость деформации ЛП в обеих фазах).

При этом у всех включенных в исследование пациентов имелись признаки нарушения диастоличсской функции ЛЖ в подавляющем большинстве случаев в виде

нарушения релаксации у 54 (90%) пациентов и в виде псевдонормализации - у 6 (10%) больных.

Следует отметить, что при значениях ПЗР ЛП более 4 см ИОЛП был увеличенным у подавляющего числа больных (28; 90.3%). В то же время при нормальном ПЗР ЛП, хотя подобное сочетание и встречалось реже (18; 62.1%, р=0.01), все же имело место более чем у половины пациентов. При этом ИОЛП оказался нормальным в 3 (9.7%) случаях в группе больных с увеличенным ПЗР ЛП (рис. 1).

Рисунок 1. Сочетание увеличения передне-заднего размера и индекса объема левого предсердия

Примечание: ЛП - левое предсердие, ПЗР ЛП - передне-задний размер ЛП (норма <4.0 см, увеличение >4.0 см), ИОЛП - индекс объема ЛП (норма <29 мл/м2, увеличение >29 мл/м2), ГДЛГ1 - глобальная деформация ЛП (умеренное снижение >12.5% (н), <-12.5% (с), выраженное унижение <12.5% (н), >-12.5% и (с).

Отмеченные особенности иллюстрируют ограниченность традиционно измеряемого ПЗР в оценке выраженности ремоделирования ЛП.

В то же время сравнение структурно-функциональных особенностей сердца при различном ИОЛП не выявило статистически значимых межгрупповых различий ни по одному из показателей центральной гемодинамики, диастолической и систолической функции ЛЖ, параметров ремоделирования ЛП и ЛЖ.

Менее значимыми оказались и различия по характеру ФП. При увеличенном ИОЛП больных с частыми рецидивами ФГ1 было почти в 3 раза больше, чем при нормальных значениях этого показателя (59 против 21%, р=0.01). С увеличенным ИОЛП ассоциировалась большая частота рецидивов и случаев персистирующей формы ФП, однако эта связь была статистически незначимой.

Полученные данные свидетельствуют, возможно, об ограниченных предикторных возможностях ИОЛП в аспекте стратификации риска прогрессирования ФП вне комплексной оценки морфофункциональных характеристик сердца. Это, в частности, подтверждают результаты сравнения клинико-гемодинамических характеристик пациентов с нормальным ПЗР ЛП при различных значениях ИОЛП, не выявившие статистически значимых различий ни по одной из них.

С целью оценки особенностей ремоделирования миокарда при различной выраженности нарушения ГДЛП включенные в исследование пациенты были разделены по значению медианы распределения этого показателя с учетом того, что он был снижен почти у всех больных (в 57 случаях). Медиана для ГДЛП (н) составила 12.5%, для ГДЛП (с) - (-)12.5%. При этом умеренное снижение глобальной деформации ЛП в фазах (н) и (с) имело место у 29 и 31, а выраженное - у 31 и 29 пациентов соответственно (табл. 3).

Таблица 3.

Особенности ремоделирования миокарда при различной выраженности нарушения _ глобальной деформации левого предсердия_

Показатели ГДЛП (н) Р ГДЛП (с) Р

>12.5% <12.5 % <-12.5% >-12.5

(п=29) (п=31) (п=31) (п=29)

ГДЛП (н), % 15.4 10.4 <0.0001 15.3 11.0 <0.0001

(14.6; 16.4) (7.7; 11.5) (13.4; 16.4) (7.9; 12.0)

ГДЛП (с), % -15.0 -10.9 <0.0001 -15.0 -10.6 <0.0001

(-16.2;-13.4) (-12.5;-8.8) (-16.2;-13.9) (-12;-8.8)

Скорость 2.11 1.50 0.0001 2.15 1.50 <0.0001

ГДЛП (н), 1 /с (1.85; 2.32) (1.33; 1.80) (1.90; 2.32) (1.31; 1.70)

Скорость -1.98 -1.49 0.0004 -2.02 (- -1.49 <0.0001

ГДЛП (с), 1 /с (-2.20;-] .80) (-1.80;-] .36) 2.20;-1.80) (-1,60;-1.30)

ПЗРЛП, см 3.9 (3.5;4.3) 4.3 (4.0; 4.8) 0.0001 3.9 (3.5; 4.0) 4.5 (4.1; 4.8) <0.0001

КДО ЛП. мл 76 (62; 92) 85 (72; 99) 0.17 76 (60; 87) 90 (75; 102) 0.0004

ИОЛП, мл/м: 35 (30; 42) 38 (34; 49) 0.04 35 (28; 42) 42 (34;50) 0.0004

А, м/сек 0.62 0.59 0.06 0.62 0.60 0.01

(0.58; 0.84) (0.55; 0.68) (0.58; 0.87) (0.55; 0.66)

КДР ЛЖ, см 4.6 4.8 0.12 4.6 4.8 0.005

(4.4; 4.8) (4.4; 5.1) (4.3; 4.8) (4.5:5.1)

ФВ ЛЖ, % 60 (58; 65) 62 (59; 65) 0.54 61 (58; 64) 62 (59; 65) 0.83

ИММЛЖ, г/м2 120 135 0.0008 124 134 0.005

(100; 132) (121; 144) (92; 112) (116; 144)

ГПД ЛЖ, % -18.1 -15.9 0.001 -17.6 -16.7 0.09

(-19.7;-] 7.1) (-17.7;-12.8) (-19.7;-16.1) с-17.8;-12.9)

САД, мм рт.ст. 132 140 0.01 132 146 0.01

(126; 150) (132; 152) (128; 144) (130; 154)

Примечание: скорость ГДЛГ1 (п) (с) - глобальная продольная деформация левого прелсерлия в фату наполнения (сокращения); ПЗР ЛП - передне-задний размер левого предсердия; КДО ЛП - конечно лиастолический объем левого предсердия; ИОЛП - индекс объема левого предсердия: Л - максимальная скорость позднего диастоличсского наполнения ЛЖ; КДР Л Ж - конечпо-диастолический размер левого желудочка; ФН ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ГПД ЛЖ - глобальная продольная деформация левого желудочка: САД систолическое артериальное давление. Приведены только отличающиеся показатели.

Как видно из таблицы, при более выраженном нарушении ГДЛП в обе фазы имели место достоверно более значимые снижение скорости ГДЛП, увеличение ПЗР ЛП, ИОЛП, ИММЛЖ и САД. Отличительной особенностью ГДЛП в фазу сокращения была закономерная связь выраженности ее снижения с увеличением КДО ЛП и уменьшением скорости позднего диастоличсского наполнения ЛЖ (пик А), ГДЛП в фазу накопления -со снижением ГПД ЛЖ.

В отличие от ИОЛП более выраженные нарушения ГДЛП как в фазу накопления, так и в фазу сокращения имели более значимую связь с показателями тяжести течения ФП (табл. 4).

Таблица 4.

Характер течения фибрилляции предсердий при различной выраженности нарушений глобальной деформации левого предсердия

Показатели ГДЛП (н) Р ГДЛП (с) Р

>12.5% (п=29) <12.5% (п=31) <-12.5% (п=31) >-12.5 % (п=29)

ФП, п (%) гшроксизмальнан персисп ирующая 19(65) 10(35) 7(22) 24(78) Х2-11.2; р=0.0008 20 (65) 11 (35) 6(20) 23(80) Г" П.7; р=0.0006

Частота рецидивов ФП, п 1.0 (0.0; 1.0) 1.0 (1.0; 3.0) 0.003 1.0 (0.0;1.0) 2.0 (1.0;3.0) 0.0001

Количество больных с частыми рецидивами ФП, п (%) 6(21) 24 (77) Х2-19.2; р<0.0001 6(19) 24 (83) Х2-24.1; р<0.0001

Примечание: ГДЛП (н) и (с) - глобальная деформация левого предсердия в фазах накопления (н) и сокращения (с)

Видно, что при худших показателях ГДЛП достоверно чаще встречались пациенты с персистирующей формой и частыми рецидивами ФП.

Особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда при различных клинических вариантах фибрилляции предсердий и риске тромбоэмболических осложнений

Пациенты с пароксизмальной и персистирующей формами ФП были сопоставимы по большинству клинико-демографических и лабораторных показателей за исключением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая оказалась несколько ниже у пациентов с персистирующей ФП. Соответственно, пациенты с различной формой ФП не отличались как по индексу риска ТЭО по шкале СНА2082\'А8с, так и по риску кровотечений согласно шкале НАЗ-ВЬЕО.

Хотя у пациентов с пароксизмальной ФП фракция выброса ЛЖ была несколько ниже, чем у больных с персистирующей ФП (60 против 62%, р=0.02), первые характеризовались достоверно более низкими величинами диастолических объема и размера ЛЖ, ИММЛЖ, ПЗР, КДО ЛП и ИОЛП (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнение структурно-функционального состояние миокарда у больных

с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий

Показатели Пароксизмапьная ФП (п=26) Персистирующая ФП (п=34) Р

ПЗРЛП, см 3.8 (3.5; 3.9) 4.6 (4.5; 4.8) <0.0001

ПЗР ЛП > 4 см, п (%) 0(0) 31(91) <0.0001

КДО ЛП, мл 72 (60; 85) 90(76; 100) 0.014

ИОЛП, мл/м" 34 (28; 42) 42 (35; 39) 0.005

ГДЛП (н), % 15.1 (12.2; 16.4) 11.2 (8.0; 12.9) 0.0002

ГДЛП (с), % -15.0 (-16.2; -12.7) -12.0 (-13.0; -9.4) 0.0002

КДР ЛЖ, см 4.5 (4.2; 4.6) 4.8 (4.5; 5.1) 0.0002

КДО ЛЖ, мл 98(92; 110) 110(98; 124) 0.044

Фракция выброса ЛЖ, % 60 (58; 62) 62 (61; 65) 0.02

ИММЛЖ, г/м2 121(105; 130) 136(118; 149) 0.006

Фракция укорочения ЛЖ, % 34 (33; 37) 36 (33; 40) 0.02

А, м/с 0.71 (0.58; 0.87) 0.60 (0.64; 0.66) 0.01

Примечание: ПЗР ЛП - передне-задний размер левого предсердия; КДО ЛИ - конечно диасзолический обьем левого предсердия; ИОЛП - индекс объема левого предсердия; ГДЛП (п) (с) - глобальная продольная деформация левого предсердия в фазу наполнения (сокращения); КДР(О) ЛЖ - копечно-диасголический (объем) размер левого

желудочка; ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ФУ ЛЖ - фракция укорочения левого желудочка; А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ; Приведены только обличающиеся показатели

При допплеровском исследовании величина волны Е и показатель Е/Е' были сравнимы в обеих подгруппах, но пик А был выше у больных пароксизмальной ФП в сравнении с лицами с иереисгирующей ФП (0.71 против 0.60 см/с, р=0.01).

У больных пароксизмальной формой в сравнении с пациентами с персистируюшей ФП были лучше ГДЛП (н) (15.1 против 11.2%, р=0.0002) и ГДЛП (с) (-15.0 против -12.0%, р=0.0002), но ГПД ЛЖ была сопоставима.

Вместе с тем многофакторный анализ не выявил ни одного независимого параметра, связанного с частотой рецидивов ФП.

С целью оценки пост-конверсионных изменений показателей ЭхоКГ нами изучена их динамика у 31 пациента между 2-м и 10-м днями после электрической кардиоверсии (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели 2-й день (п=31) 10-й день (п=31) Р

ПЗР ЛП, см 4.51 (4.3; 4.8) 4.46 (4.3; 4.7) 0.061

КДОЛП.мл 89 (75; 102) 87 (75; 95) 0.0003

ИОЛП мл/м: 42 (36; 49) 41 (35; 48) 0.005

ГДЛП (и), % 11.2 (7.9; 13.7) 12.4(10.5; 14.8) <0.0001

ГДЛП (с), % -12.1 (-13.0;-9.4) -13.0 (-14.5;-11.0) <0.0001

Примечание: сокращение те же, что и в табл. 2

Видно, что в среднем по группе к 10 дню наблюдения имели место достоверные сдвиги в виде уменьшения объемных показателей ЛП и еще более значимого улучшения показателей ГДЛП, отражающих сократительную функцию ЛП. При этом ПЗР ЛП имел лишь тенденцию к уменьшению при ожидаемой стабильности морфофункциональных показателей ЛЖ.

Полученные данные косвенно свидетельствуют о том, что во время рецидива ФП в первую очередь страдает' сократительная способность ЛП и увеличивается его объем, поэтому, возможно, именно этот факт следует также учитывать при риск-стратификации по ТЭО. Кроме того, для оценки выраженности структурно-функционального ремоделирования ЛП на фоне синусового ритма исследование целесообразно проводить не в первые дни после кардиоверсии.

По шкале CHA2DS2VASC индекс, равный 1, 2 и 3-7 баллам наблюдался у 7 (12%), 19 (31%) и 34 (57%) больных с пароксизмальной и персистирующей ФП. Закономерно возраст, доля пациентов с инфарктом головного мозга, стенокардией напряжения, сахарным диабетом 2 типа, периферическим атеросклерозом увеличивались пропорционально тяжести риска ТЭО по шкале CHA1DS2VASC.

Восемнадцать из 19 пациентов с высоким риском кровотечений по шкале HAS-BLED относились к подгруппе с индексом CHAiDS^VASc >3.

При анализе эхокардиографических параметров не наблюдалось пропорционального с ростом индекса по шкале CHA2DS2VASC увеличения размера и объема ЛП, как и ИОЛП (табл. 7).

Принадлежность больных ФГ1 к разным категориям риска ТЭО по шкале CHA2DS2VASC обусловило достоверные межгрупповые различия по ИММЛЖ (р=0.02) и ГДЛП (н) (р=0.005), при этом ГДЛП (с) и ГПД ЛЖ были сопоставимы.

Таблица 7.

Структурно-функциональное состояние миокарда у больных с фибрилляцией предсердий _в зависимости от индекса по шкале СНА2Р52УА5с

Показатели Индекс =1 (п=7) Индекс =2 (п=19) Индекс >3 (п=34) Р

ПЗР ЛП, см 3.9 (3.6; 4.6) 4.3 (3.9; 4.7) 4.5 (3.9; 4.6) 0.55

КСО ЛП, мл 72 (62: 75) 89 (62; 96) 81 (76; 102) 0.18

ИОЛП, мл/м2 40 (25; 42) 35 (29; 46) 37 (33; 47) 0.45

ГДЛП (н), % 16.4(13.7; 17.4) 13.5(11.4; 14.8) 11.2 (7.9; 14.7) 0.005

КДР ЛЖ, см 4.6(4.2;4.8) 4.6 (4.4; 4.9) 4.7(4.5:4.9) 0.50

КСР ЛЖ. см 3.0 (2.7:3.2) 3.1 (2.9; 3.2) 3.1 (2.8; 3.4) 0.23

ФВ ЛЖ, % 64 (62: 67) 61 (60; 64) 61 (55; 65) 0.08

ИММЛЖ, г/м2 105 (82; 121) 120(106; 144) 133 (122; 144) 0.02

Примечание: сокращение те же. что и в табл. 2;

Нелинейный логистический регрессионный анализ модели, включавший ФВ и КСР ЛЖ, КСО ЛП, ИОЛП, ИММЛЖ и ГДЛП (н), продемонстрировал единственную достоверную взаимосвязь более высокого ГДЛП (н) с более низкими значениями индекса по шкале СНАгОЗ^УАБс (относительный риск 0.61; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.38-0.97; р=0.03).

С целью применения значения ГДЛП (н) для разделения пациентов с умеренным и высоким риском ТЭО было рассчитано эффективное пороговое значение для ГДЛП (н), которое составило 16.7% (чувствительность 62.5%; специфичность 39.0%) с площадью под ЯОС-кривой 0.85 (95% ДИ 0.72-0.98; р=0.002) (рис. 2).

о

л

о О

5 о

С а> X ш

5 о

ш

>-

Т

О

о

Рисунок 2. ЯОС-кривая порогового значения глобальной продольной деформации левого предсердия в фазу наполнения для стратификации риска ТЭО у пациентов с ФП

Из 7 больных с умеренным риском (СНАзОЗгУАБс =1) значение ГДЛП (н) менее 16.7%, имело место в 2 (29%) случаях, во второй подгруппе (СНАгОЭгУАЗс =2) - в 18 (95%>), в третьей подгруппе - у 33 (97%) больных. Среди пациентов с невысоким риском кровотечений (НАБ-ВЬЕО <3) снижение ГДЛП (н) отмечено в 35 (85%) случаях, тогда как при высоком риске кровотечений - в 18 (95%) случаях.

I

АиС 0,85 (95°/о ДИ 0,72-0,98; р=0,002)

-1-1-1—-

о.; 04 о.б 0.8

1 - Специфичность

Таким образом, более тяжелое течение рецидивирующей ФП ассоциируется с более выраженными структурно-функциональными изменениями ЛП. Наряду с этим нормальные линейные размеры ЛП не исключают его структурного ремоделирования, более точной оценкой которого является ИОЛП. Снижение глобальной деформация ЛП в фазу наполнения является независимым предиктором повышения индекса риска ТЭО. При этом полученное в ходе ЯОС-анализа эффективное пороговое значение ГДЛП (н), равное 16.7%, позволяет разграничить пациентов с умеренным и высоким риском ТЭО, что может иметь практическое значение для выбора тактики назначения пероральных антикоагулянтов у больных с индексом по шкале СНАтОБзУАЗс =1 и пациентов с высоким риском кровотечений.

Связь показателей ремоделирования левого предсердия и клинических вариантов фибрилляции предсердий с частотой сердечных сокращений, вариабельностью сердечного ритма и характером желудочковых аритмий

Пациенты с персистирующей ФП в сравнении с больными с пароксизмальной ФП характеризовались более частой экстрасистолией в течение су го к как наджелудочковой [(НЖЭ) -245 против 40, р=0.006], так и желудочковой [(ЖЭ) -431 против 31, р<0.0001]. Различий по уровню ЧСС и показателям ВСР между группами не было. Все медианы показателей ВСР укладывались в возрастные нормы, что, с одной стороны, может свидетельствовать о сбалансированности симпатовагальных отношений у больных с разными клиническими вариантами ФП в межприступном периоде, а, с другой стороны, может быть связано с особенностью выборки больных, среди которых была незначительной доля лиц с низкими значениями SDNN и гМББО, обусловливающими неблагоприятный прогноз больных в отношении летальных исходов.

При анализе данных ХМ ЭКГ было выявлено, что у пациентов с атриамегалией в 5.1 раза чаще регистрировались НЖЭ (р=0.03) и в 13.2 раза - ЖЭ (<0.0001), более низкие значения всех шкал физического здоровья и шкалы «Социальное функционирование» (р<0.02 для всех случаев) по опроснику БР-Зб.

Принимая во внимание достоверные различия по СКФ, ФВ ЛЖ, КДР и КДО ЛЖ, ИММЛЖ, ПЗР ЛП, ИОЛП, ГДЛП (н), ГДЛП (с), показателю А и количеству НЖЭ и ЖЭ у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, был выполнен многофакторный регрессионный анализ для оценки взаимосвязи тяжести клинического вариант ФП с вышеуказанными характеристиками, где было установлено, что лишь ПЗР ЛП достоверно ассоциировался с более тяжелым клиническим вариантом ФП (Р=0.81, р<0.00001).

Влияние амиодарона и соталола на морфофункциональные параметры сердца и качество жизни больных с фибрилляцией предсердий

Исходно группы пациентов, получающие амиодарон или соталол, были сопостанимы по основным клинико-демофафическим показателям. Отсугствовали достоверные различия в характере сопугствующей терапии.

Анализ гемодинамических показателей до назначения ААП в сравниваемых группах выявил различия по ПЗР ЛП (р=0.02), ИММЛЖ (р=0.03), Е (р=0.01) и Е/Е' (р=0.004), которые оказались выше в группе амиодарона (табл. 10). По остальным показателям группы были сопоставимы.

Таблица 10.

Морфофункциональные параметры миокарда до и на фоне антиаритмической терапии

Показатели Амиодарон (п=30) Р Соталол (п=30) Р

Исходно Через 3 мес Исходно Через 3 мес

ПЗРЛП, см 4.3(4.0; 4.5) 4.1 (3.9; 4.2) <0.0001 4.0 (3.6;4.3)* 3.9 (3.7; 4.1) <0.0001

КДО ЛП, мл 83 (72; 98) 82 (71; 96) <0.0001 77 (62; 92) 75 (60; 91) <0.0001

ИОЛП, мл/м2 37 (30; 44) 32 (29; 37) <0.0001 39 (31; 48) 33 (29; 41) <0.0001

ГДЛП (н), (%) 12.1 13.6 <0.0001 12.3 13.9 <0.0001

(8.0; 15.4) (11;17.1) (10.4; 14.8) (12.6; 16.5)

ГДЛП (с), (%) -12.4 -14.0 <0.0001 -12.8 -15.4 <0.0001

(-14.5;-10.6) (-15.6;-12.7) (-15.5;-10.5) (-17.4;-13.9)

Скорость 1.90 2.14 <0.0001 1.92 2.38 <0.0001

ГДЛП (н), 1 /с (1.55; 2.31) (1.85; 2.58) (1.55; 2.15) (1.67; 2.46)

Скорость -1.77 -2.01 <0.0001 -1.93 -2.30 <0.0001

ГДЛП (с), 1 /с (-2.31;-1.52) (-2.51;-!.73) (-2.03;-1.50) (-2.40; -1.62)

КДР ЛЖ, см 4.7 4.6 0.0001 4.6 4.5 0.001

(4.5; 5.1) (4.4; 4.8) (4.4; 4.8) (4.3; 4.6)

КСР ЛЖ, см 3.1 3.0 0.02 3.1 3.0 <0.0001

(2.8; 3.4) (2.8; 3.2) (2.9; 3.2) (2.7; 3.1)

ФВ ЛЖ, % 61 (58; 65) 61 (57; 66) 0.47 61 (58; 64) 61 (58; 64) 0.77

ИММЛЖ, г/м: 133 132 0.64 120 121 0.78

(122; 144) (124; 144) (106; 135)* (106: 134)

ГПД ЛЖ, (%) -17.3 -18.2 <0.0001 -17.4 -18.2 <0.0001

(-19;-12.9) (-19.5;-16.8) (-19.7; -16.1) (-19.3; -17.2)

Е, м/с 0.71 0.84 <0.0001 0.55 0.72 <0.0001

(0.59; 0.88) (0.72; 0.91) (0.46; 0.70)* (0.61; 0.90)

Л. м/с 0.60 0.55 <0.0001 0.61 0.52 <0.0001

(0.55; 0.79) (0.51; 0.64) (0.55; 0.74) (0.50; 0.58)

Е/А 0.89 0.87 <0.0001 0.89 0.80 <0.0001

(0.76; 1.56) (0.71; 1.2) (0.71; 1.0) (0.68; 0.98)

Е', см/с 0.05 0.07 <0.0001 0.06 0.06 <0.0001

(0.05; 0.06) (0.06; 0.08) (0.05; 0.08) (0.05; 0.08)

Е/Е' 13.4 10.6 <0.0001 12.6 11.4 <0.0001

(9.7; 15.1) (8.2; 12.6) (8.4; 14.8)* (7.2; 13.1)

ВИВР, мс 89 (89; 98) 90 (86; 90) <0.0001 89 (82: 96) 88 (82; 95) <0.0001

DT, мс 186 182 0.0001 189 189 0.03

(152; 204) (150; 201) (163; 228) (164; 227)

ЧСС, уд/мин 68 (64; 73) 66 (63; 70) 0.007 68 (64; 71) 66 (65: 70) 0.01

САД. мм рт. ст. 137 128 0.0005 139 130 <0.0001

(128; 148) (124; 132) (130; 152) (126; 142)

ДАД. мм рт. ст. 84 (80; 90) 80 (78; 82) 0.03 81 (80; 90) 80 (80; 86) 0.14

Примечание: сокращение те же. что и в табл. 2: * р<0.05 - различия между исходными показателями в группах сравнения

К третьему месяцу лечения, независимо от назначаемого ААП отмечено достоверное уменьшение медианы ЧСС, размеров ПЗР ЛП, КДО ЛП и ИОЛП, а также значимое улучшение диастолической функции ЛЖ. При оценке глобальной деформации ЛП наблюдалось достоверное ее улучшение по абсолютным значениям и по скоростным показателям в обе фазы ГДЛП (н) и (с) как в группе амиодарона, так и в группе больных, получавших соталол. При этом медианы ФВ ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ менялись

несущественно, тогда как САД, ГПД ЛЖ, КДР и КСР ЛЖ улучшались достоверно в обеих группах.

В ходе сравнительного анализа выраженности изменений показателей ЭхоКГ на фоне различной ААТ установлено, что при сопоставимой динамике ЧСС, САД, ДАД, КДР и КСР ЛЖ, КДО ЛП и ИОЛП, показателей глобальной продольной деформации ЛЖ и ЛП, параметров диастолической функции ЛЖ, на фоне лечения амиодароном более значимо уменьшались ГПД ЛЖ, ПЗР ЛП и выраженность диастолической дисфункции ЛЖ (рис. 3). В то же время на фоне лечения соталолом более выражено возрастала скорость ГДЛП (н).

ем ПЗР ЛП о

-0,5

0,35

0,25 0,2 0,15 0.1 0.05

р=0.03

Е/А

р=0.02

1/с Скорость ГДЛП (н)

о

•0,02 -0,04 -0.06 -0,08 ■0.1 -0.12 -0,14 -0,16 -0,18 -0,2

р=0.01

-0,5

-1,5

р= 0.008

I -Группа амиодарон, п=30; □ -Группа соталол, п=30

Рисунок 3. Динамика морфофункциональных показателей миокарда на фоне лечения амиодароном и соталолом

Примечание: ПЗР ЛП - передне-задний размер левого предсердия; ГДЛП - глобальная деформация левого предсердия; Е/А - отношение скорости раннего к скорости позднего диаеголического наполнения ЛЖ; Е/Е' -отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения трансмитрального кровотока к максимальной скорости ранней диастолической волны движения фиброзного кольца митрального клапана; ГПД ЛЖ - глобальная продольная деформация левого желудочка

Антиаритмическая эффективность амиодарона и соталола, ее зависимость от исходного морфофункционального состояния миокарда

Частота рецидивов ФП на фоне трехмесячной терапии амиодароном уменьшилась с 1.7 до 1.1 (р=0.0001), а в группе соталола - с 1.7 до 1.2 (р=0.01). На фоне проводимой терапии полный антиаритмический эффект (ААЭ) был достигнут у 18 (60%) больных, принимающих амиодарон, и у 17 (57%) - в группе сравнения (р=1.0). Таким образом, эффективность обоих препаратов была сопоставимой. Всего же полный ААЭ был зарегистрирован у 35 (58.3%) больных, в остальных случаях он оказался частичным.

Анализ демографических, клинико-лабораторных показателей и индекса риска ТЭО пациентов с различным ответом на антиаритмическую терапию (ААТ) показал, что в подгруппе пациентов с неполным ААЭ в сравнении с подгруппой лиц, достигших полного ААЭ, было больше больных с начальными проявлениями ХСН (92 против 57%, р=0.007),

ниже среднее значение СКФ [58 (50;65) против 65 (61;77) мл/мин/1,73м2, р=0.01] и выше уровень САД [140 (130; 145) против 128 (120:130) мм рт. ст., р<0.0001].

При сравнении морфофункциональных параметров миокарда до назначения ААП (рис. 4) оказалось, что в группе пациентов, достигших полного ААЭ, исходно были меньше ПЗР ЛП (р=0.0004), ИММЛЖ (р=0.003), ВИВР (р=0.04) и лучшие показатели глобальной деформации ЛП.

Скорость

% ГДЛП (н). 1/с ГДЛП(н), см ПЗРЛП, г/м2 ИММЛЖ, мс ВИВР

20 15

ю

5

о

-5 -10 -15 20

р=0.008

р=0.01 ГДЛП (с)

2,5 2 1.5 1

0.5 0 •0.5 ■1 1.5 -2 ■2.5

=0.001

4.5 4,4 4.3

р<0.001

Скорость ГДЛП (с)

3,9 3.8

I

137 136 135 134 133 132 131 130 129

р=0.0004 127

р=0.003

100 98 96 94 92 90 88 86 84

I

р=0.04

I-Полный ААЭ, п=35; d-Неполный ААЭ, п=25

Рисунок 4. Исходные морфофункциональные параметры сердца у больных с различным антиаритмическим эффектом

Примечание: скорость ГДЛП (н) (с) - глобальная деформация левого предсердия й фазе наполнения (сокращения); ПЗР ЛП - передне-задний размер ЛП: ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ВИВР - время изоволюметрического расслабления ЛЖ

При анализе динамики показателей ЭхоКГ в зависимости от эффективности ААП установлено, что в обеих группах на фоне лечения имело место достоверное снижение уровня ЧСС, уменьшение размеров и объема ЛП, улучшение показателей диастолической функции и ГПДЛЖ. В то же время, если в группе пациентов, достигших полного ААЭ, скорость ГДЛП (н) увеличилась достоверно с 2.15 до 2.44 1/с (р<0.0001), то в группе сравнения изменения этого показателя были статистически незначимыми (1.52 против 1.76 1/с, р= 0.54).

Кроме того, у больных с неполным ААЭ наблюдалась достоверно менее выраженная динамика изменений показателей А, Е, Е/Е', ГДЛП и ее скорости в фазы накопления и сокращения (рис. 5).

При оценке зависимости эффективности ААП от особенностей динамики ЭхоКГ после кардиоверсии установлено, что пациенты с полным ААЭ характеризовались достоверно более выраженным приростом ДГДЛП (н) (р=0.04) и ДГДЛП (с) (р=0.01).

%

ГЛЛП (н).

%

Скорость ГЛЛП Гн).

Е/Н'

1,5

-0,5 -1 -1,5 -2

I

р=0.04

.01 ^

р=0.01

ГДЛП (с)

0,4

0,2

-0,1

-0,2

-0,4

I

р<0.001

I

р=0.00^

Скорость ГДЛП(с)

-0,5

-1,5

-2,5

Р=0.01

I-Полный ААЭ, п=35;

□-Неполный ААЭ, п=25

Рисунок 5. Динамика функциональных параметров сердца у больных с различным ответом на антиаритмическую терапию

Примечание: сокращения те же, что на рис. 3

Результаты многофакторного анализа показали, что независимыми предикторами антиаритмической эффективности является только прирост ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиоверсии (В=-0.67, р=0.01). При этом пороговое значение прироста ГДЛП (с) составляет -1.96% (чувствительность 88.9%, специфичность 61.5%) с площадью под кривой АиС 0.85 (95% ДИ 0.71-0.99, р= 0.001).

Влияние антиаритмических препаратов на вариабельность сердечного ритма и качество жизни больных во взаимосвязи с их гемодинамическими эффектами

Проводимая трехмесячная ААТ ассоциировалась со статистически значимым улучшением общей ВСР и повышением активности парасимпатического звена в обеих группах, при этом прирост гМББО был выше в группе амиодарона в сравнении с соталолом (8.0 против 4.2, р=0.004).

Исходно все показатели качества жизни (КЖ) у больных, получавших амиодарон и соталол, были сопоставимы. Через 3 месяцев терапии в группе амиодарона отмечалось достоверное улучшение по всем 4 шкалам психологического компонента здоровья (р=0.02 для всех случаев) и по 2 шкалам физического компонента здоровья: «Интенсивность боли» улучшилась на 2 балла (р=0.045), «общее состояние» на 1 балл (р=0.007).

В 1руппе больных, получавших соталол, на 1 балл достоверно увеличились показатели КЖ «общее состояние здоровья» и «физическое функционирование» (р=0.04 для обоих случаев). В группе амиодарона через 3 мес. терапии достоверно улучшился интегральный показатель «психологический компонент здоровья» на 1 балл (р=0.04), а группе соталола намечалась тенденция к улучшению интегрального показателя «физический компонент здоровья» (р=0.052). При этом через 3 мес. терапии между сравниваемыми группами все шкалы КЖ оставались сопоставимыми.

У больных ФП с неполным ААЭ все показатели КЖ были достоверно ниже, чем у больных с полным ААЭ (р<0.0001). Наличие атриомегалии у больных ФП обусловливало

худший показатель физического компонента здоровья, а наличие рецидивов - достоверно более низкие показатели по всем шкалам КЖ.

ВЫВОДЫ

1. При рецидивирующей форме ФП на фоне ИБС и среднем возрасте пациентов 65 лет увеличенные размеры ЛП имеют место чуть более чем в половине случаев (52.7%), значения ИОЛП - в 76.7%, а снижение показателей глобальной деформации ЛП [ГДЛП (н), ГДЛП (с)] - у подавляющего числа больных (95.0%). При этом увеличение размеров ЛП и выраженность снижения показателей ГДЛП в отличие от увеличения ИОЛП имеют более отчетливую связь со степенью морфофункционального ремоделирования ЛЖ.

2. В отличие от ИОЛП увеличенный размер ЛП и нарушения ГДЛП как в фазу накопления, так и в фазу сокращения имеют более определенную связь с показателями тяжести ФП. Однако, согласно данным многофакторного анализа, независимую связь с устойчивым характером ФП имеет только размер ЛП.

3. С увеличением риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASC ассоциируются более высокий ИММЛЖ (р=0.02) и низкое значение ГДЛП (н) (р=0.005), но независимый характер такая связь имеет место только в отношении ГДЛП (н) (относительный риск 0.61; 95% доверительный интервал 0.38-0.97; р=0.03). При этом эффективным пороговым значением ГДЛП (н) является 16.7% (чувствительность 62.5%; специфичность 39.0%).

4. У больных с ФП при наличии атриомегалии, низкой ГДЛП (н) и персистируюшей форме аритмии достоверно выше наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, при этом показатели вегетативной регуляции сопоставимы с таковыми у лиц с нормальными размерами ЛП и пароксизмальным вариантом течения ФП.

5. На фоне комплексной терапии в течение 3-х месяцев при сопоставимых антиаритмическом эффекте, положительном влиянии на ЧСС, АД, размеры, объемные показатели и параметры глобальной деформации ЛГ1 и ЛЖ, показатели диастолической функции ЛЖ амиодарон приводит к более значимому уменьшению ПЗР ЛП [-2.0 (-1.0; -3.0) против -1.1 (0.0; -2.0) см, р=0.02], улучшению ГИД ЛЖ [-1.9 (-2.6; -0.9) против -0.81 (1.4; 0.0) %, р=0.0008] и диастолической функции ЛЖ [Е/Е' -2.7 (-2.8; -1.4) против -1.2 (1.8; -0.08), р=0.008], увеличению парасимпатической активности [rMSSD 8.0 (5.0; 13) против 4.2 (1.0; 7.0), р=0.004], чем соталол. В то же время на фоне соталола в большей степени возрастает скорость ГДЛП в фазу накопления [+0.32 (0.17; 0.43) против +0.24 (0.26; 0.20), р=0.03].

6. Профилактическая эффективность антиаритмической терапии у больных ИБС с рецидивирующей ФП ассоциируется с исходно меньшим размером и лучшими параметрами глобальной деформации ЛП, меньшим ИММЛЖ, а также с лучшей динамикой показателей ГДЛП, в т.ч. после кардиоверсии, и диастолической функции ЛЖ. Однако независимыми предикторами антиаритмической эффективности является только прирост ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиоверсии. Пороговое значение прироста ГДЛП (с) составляет -1.96% (чувствительность 88.9%, специфичностью 61.5%) с площадью под кривой AUC 0.85 (95% ДИ 0.71-0.99, р=0.001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более полной оценки выраженности ремоделирования ЛП у пациентов с ФП целесообразно использовать метод «speckle-tracking» с определением параметров глобальной деформации, отражающие степень нарушения сократительной способности ЛП.

2. У пациентов с индексом риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHAiDStVASc =1 или пациентов с высоким риском кровотечений для решения вопроса о назначении пероральных антикоагулянтов можно использовать показатель глобальной деформации ЛП в фазу накопления, уменьшение которого ниже 16.7% ассоциировано с повышением риска тромбоэмболических осложнений и может служить дополнительным доводом в пользу применения антикоагулянтов.

3. По приросту ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиоверсии можно судить о перспективности назначения ААП III класса, эффективность которых пропорциональна степени прироста этого показателя.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаваров, A.A. Фибрилляция предсердий и ассоциированные заболевания: подходы к лечению / A.C. Гончаров, A.A. Глобенко, A.A. Юсупов, Г.К. Киякбаев. // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. -№5. - С. 86-92.

2. Юсупов, A.A. Влияние амиодарона и соталола на морфофункциональные параметры левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца с рецидивирующей фибрилляцией предсердий / A.A. Юсупов, Г.К. Киякбаев, A.A. Шаваров, B.C. Моисеев. // Клиническая фармакология и терапия. - 2015. - №24. - С. 12-17.

3. Yusupov, A.A. Estimation of the global peak left atrial longitudinal strain and peak left atrial longitudinal strain rate in patients with recurrent atrial fibrillation / A.A. Yusupov, I.V. Shevtchenko, A.A. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev. // Eur. Heart J.. - 2014. -Vol 35, Suppl.2.:-Abs. 1131.

4. Yusupov, A.A. Effects of amiodarone and Sotalol on diastolic function in post-myocardial infarction patients / A.A. Yusupov, A.A. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev. // Eur. J. Heart Fail.. - 2014. - Vol 16, Suppl.2.: - Abs. 237.

5. Yusupov, A.A. Correlation of thromboembolic risk with global left atrial strain in hypertensive in patients with atrial fibrillation / A.A. Yusupov, I.V. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev. //J Hypertens. - 2014. - Vol 32, Suppl.l.: - Abs. PP.5A.06.

6. Yusupov, A.A. Comparison of segmental peak left atrial longitudinal strain and strain rate in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation / A.A. Yusupov, A.A. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev. // Eur. J. Heart Fail.. - 2015. - Vol 17, Suppl.3.: -Abs. P. 1327.

7. Yusupov, A.A. Assosiation between antiarrhythmic effect and left atrial strainin patients with atrial fibrillation / A.A. Yusupov, A.A. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev. // J Hypertension. - 2015. - Vol 33, Suppl. 1.: - 463. - Abs. PP.36.11.

8. Yusupov, A.A. Left atrial volume index and heart rale variability in atrial fibrillation patients with arterial hypertension and coronary artery disease / A.A. Yusupov, A.A. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev. // Eur. J. Heart Fail.. - 2014. - Vol 16, Suppl.2.: - Abs. 29.

9. Yusupov, A.A. Left ventricular diastolic function and autonomic balance in patients with atrial fibrillation / A.A. Yusupov, A.A. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev. // Eur. J. Heart Fail.. - 2014. - Vol 16, Suppl.2.: 5-365. - Abs. 238.

10. Yusupov, A.A. Left ventricular diastolic function and autonomic balance in hypertensive patients with atrial fibrillation / A.A. Yusupov, A.A. Shavarov, G.K. Kiyakbaev, V.S. Moiseev.// J Hypertens. - 2014. - Vol 32, Suppl.l.: 173. - Abs. PP.04.04.

Юсупов Акмалжон Арипжанович (Российская Федерация) Рецидивирующая фибрилляция предсердий у больных с ИБС: влияние амиодарона и соталола на морфофункциональные параметры левого предсердия и диастолическую

функцию левого желудочка

В исследование было включено 60 больных с рецидивирующей формой ФП на фоне ИБС для оценки возможности оптимизации и клинико-прогностического значения морфофункциональных параметров левого предсердия в аспекте стратификации риска тромбоэмболических осложнений и эффективности ААП III класса. Установлено, что у подавляющего большинства больных ИБС с рецидивирующей формой ФП (95.0%) имеют место нарушения сократительной способности ЛП, определяемые по показателям глобальной деформации ЛП (ГДЛП), при менее распространенных изменениях параметров его структурного ремоделирования - ПЗР ЛП (52.7%) и ИОЛП (76.7%). Выявлено, что снижение ГДЛП в фазу накопления независимо от других гсмодинамических показателей связано с увеличением индекса риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHAjDSjVASc, а эффективным пороговым значением ГДЛП (н) является 16.7% (чувствительность 62.5%; специфичность 39.0%). Продемонстрировано, что профилактическая терапия амиодароном у больных с рецидивирующей ФП в течение 3-х месяцев сопряжена с более значимым уменьшением размера ЛП, улучшением глобальной продольной деформации и диастолической функции ЛЖ, увеличением rMSSD. чем лечение соталолом, при сопоставимом влиянии на качество жизни пациентов, а независимым предиктором эффективности антиаритмических препаратов III класса является прирост ГДЛП в фазу сокращения к 10-му дню после кардиоверсии.

Yusupov Akmaljon Aripzhanovich (Russian Federation) Recurrent atrial fibrillation in patients with coronary artery disease: effects of amiodarone and sotalol on left atrial structure and function and left ventricular diastolic function

The study included 60 CAD patients with recurrent AF to assess the possibility of optimizing clinical and prognostic value of morphological and functional parameters of the left atrium in the aspcct of risk stratification of thromboembolic complications and cfficicncy of class III AAD. It was found that the vast majority of CAD patients with recurrent AF (95.0%) have disorder of the left atrial contractility, defined by global peak left atrial longitudinal strain (globPALS) with less frequent changes of LA size (52.7%) and LAVI (76.7%). It was showed that the decrease in globPALS in the phase of accumulation was associated with an increased risk of CHAiDSjVASc thromboembolic complications independently of other hemodynamic parameters and the effective threshold globPALS is 16.7% (sensitivity 62.5%, specificity 39.0%). It was demonstrated that antiarrhythmic drug therapy (AAD) with amiodarone in patients with recurrent AF within 3 months is associated with a significant decrease in the dimensions of the LA, improvement of the globPALS and left ventricular diastolic function, increase in rMSSD to compare with sotalol treatment with a comparable effect on the quality of life. An independent predictor of class III AAD efficiency was the increase in globPALS in the contraction phase on day 10 after cardioversion.

Заказное. Подписано в печать 07.09.2015. Формат 60x90/16 Бумага офсетная №2. Печать трафаретная Гарнитура «Тайме» Усл.печ.л. 1,0. Уч.-иэд.л. 0,9 Тираж 100 экз. Заказ № 609

Отпечатано в ООО «Документ Сервис «ФДС» 119421, г. Москва, Ленинский проспект, д. 99 Тел.: +7 (495) 935-00-89

15-10764

2015672687