Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Ретроперитонеоскопическая пластика стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента

005010807

САРХАДОВ НАЗИР ШИХМИРЗАЕВИЧ

Ретроперитонеоскопическая пластика стриктуры лоханочно -мочеточникового сегмента

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 МДР

Москва-2012

005010807

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Забродина Наталья Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыров Зиератшо Абдуллоевич доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Викторович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

2012 г. в ^

Защита состоится «г' » (-У _2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «£?(/» (Ус^_2012 г.

; ал

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении нескольких десятков лет основным методом устранения обструкции ЛМС являлась открытая пиелопластика по Андерсену - Хайнсу, эффективность которой составляет 90%.

В 80-х годах XX в. получили широкое распространение мини-инвазивные методы (чрескожная антеградная эндопиелотомия, эндоскопическая ретроградная эндопиелотомия), однако частота благоприятных исходов при данных операциях на 10-25% ниже по сравнению с открытой пиелопластикой [Григорян В.А., 1998; Лопаткин Н.А., 2002; Onishi S. et al., 1985; Chiang D.H. et al., 1990; Jouai A. et al., 1996].

В последнее десятилетие XX в. была разработана лапароскопическая пиелопластика. По данным различных авторов, эффективность лапароскопической коррекции стриктуры ЛМС сопоставима с открытым оперативным лечением и составляет 88-100% [Зырянов А.В., 2003; Медведев В.Л., 2008; Inagaki Т., 2005; Kaouk J.H., 2003; Zhang X., 2005; Kaouk J.H., 2008; Rassweiler J.J., 2008]. Лапароскопическая пиелопластика была впервые выполнена Schuessler в виде уретеролиза зоны лоханочно-мочеточникового сегмента [Schuessler W.W., 1992], а в виде анастомоза по Андерсену - Хайнсу - в 1993 г Kavoussi L.R. [Kavoussi L.R., 1993; MunverR., 2004].

Однако, несмотря на ряд таких преимуществ, как малая операционная травма, меньшая морбидность, быстрый реабилитационный период, лапароскопия сопряжена с риском ранения органов брюшной полости, возможностью развития мочевого перитонита, трудностями выполнения операции при спаечной болезни, сложностью создания лапароскопического доступа у тучных пациентов. Всё это побудило к разработке и внедрению в практику ретроперитонеоскопических операций.

Сторонники ретроперитонеального доступа указывают на такие его достоинства как отсутствие вскрытия брюшной полости, минимальный риск повреждения органов брюшной полости, лучшая визуализация добавочных сосудов, меньшая травматизация и меньшая продолжительность

послеоперационного периода, менее выраженный послеоперационный болевой синдром и лучший косметический эффект [Истокский К.Н., 2002; Зырянов A.B., 2003; Liapis D., 2008; Wyler S., 2008]. Противники ретроперитонеального доступа указывают на технические трудности его применения, которое требует высокого мастерства оперирующего хирурга [Bachmann А., 2006].

На сегодняшний день публикации по сравнительному анализу результатов пластики стриктур ЛМС открытым и ретроперитонеоскопическим доступом мало. Все перечисленное выше определяет актуальность проблемы с научной и практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента внедрением мини-инвазивных методов. Задачи исследования

1. Определить место и роль 30-ультразвукового исследования (ЗО-УЗИ) с допплеровским картированием и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) для отбора пациентов на выполнение ретроперитонеоскопической пластики ЛМС.

2. Разработать показания и противопоказания к выполнению ретроперитонеоскопических операций при стриктурах ЛМС.

3. Усовершенствовать методику выполнения ретроперитонеоскопической пиелопластики.

4. Проанализировать ошибки и осложнения ретроперитонеоскопических операций при стриктурах ЛМС, разработать меры их профилактики.

5. Сравнить эффективность ретроперитонеоскопической пиелопластики с открытой пиелопластикой.

Научная новизна

В результате проведенного исследования изучено значение 3D-ультразвукового исследования с допплеровским картированием и мультиспиральной компьютерной томографии для отбора пациентов на ретроперитонеоскопическую пластику ЛМС.

На основе результатов всестороннего предоперационного анализа

пространственной анатомии верхних мочевых путей и забрюшинного пространства усовершенствована и оптимизирована техника выполнения ретроперитонеоскопической пластики ЛМС.

Определены преимущества ретроперитонеоскопических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте по сравнению с традиционными операциями.

Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений ретроперитонеоскопической и открытой пиелопластики. На основании полученных данных изучены и разработаны меры по своевременной ранней диагностике, предупреждению, коррекции осложнений ретроперитонеоскопической пластики ЛМС в урологии. Установлены причины возникающих осложнений и выработан алгоритм их профилактики и лечения.

На основании всестороннего анализа клинических и лабораторных данных обоснованы показания и противопоказания к проведению подобных вмешательств в урологии.

Практическая ценность

Внедрены в клиническую практику диагностический алгоритм обследования больных для отбора на ретроперитонеоскопическую пластику ЛМС, оценена диагностическая значимость основных методов диагностики данного заболевания и специальных методов - ЗО-ультразвукового исследования с допплеровским картированием и мультиспиральной компьютерной томографии.

Внедрена в клиническую практику новая усовершенствованная техника выполнения коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента ретроперитонеоскопическим доступом.

Внедрены меры профилактики развития и своевременной коррекции осложнений при ретроперитонеоскопической пиелопластике.

Разработаны противопоказания и показания к ретроперитонеоскопической пластике ЛМС.

Основные положения, выносимые на защиту

• Перед ретроперитонеоскопической пиелопластикой для диагностики сосудисто-лоханочного конфликта необходимо ультразвуковое исследование с

трехмерной допплерографией в связи с его высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (85%).

• Ретроперитонеоскопическая пиелопластика является мини-инвазивным аналогом открытой операции, так как имеется возможность радикального иссечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, транспозиции добавочного сосуда, резекции лоханки и пиелолитотомии.

• Отдаленные результаты ретроперитонеоскопической пиелопластики статистически достоверно не отличаются от результатов открытой пиелопластики.

• Для эффективного проведения ретроперитонеоскопической пиелопластики необходимы правильный отбор больных на дооперационном этапе, достаточный опыт выполнения операции, комплексная терапия в послеоперационном периоде.

• При наличии в анамнезе множественных операций на органах брюшной полости, острого перитонита в анамнезе, висцеральном ожирении, болезнях органов дыхания, препятствующих созданию пневмоперитонеума, спаечной болезни ретроперитонеоскопическая пиелопластика наиболее предпочтительна для хирургического лечения первичной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента.

Внедрение в практику

^ Результаты настоящего исследования, используемые при обследовании и лечении больных в урологическом отделении ЦКБ гражданской авиации, включены в материалы лекционных курсов для врачей, проходящих курсы усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «РМАПО Минздравсоцразвития России» Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Материалы диссертаций доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр эндоскопической урологии и иммунологии ГБОУ ДПО «РМАПО Минздравсоцразвития России» от «25 » октября 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованные ВАК Минобразования и науки РФ.

Личное участие автора в получении результатов исследования, изложенных в диссертации, подтверждают представленный акт проверки первичного материала, журнал учета [(1 экз) MS Excel], клинические карты больных (80 экз.), диски с записью МСКТ, УЗИ (17 экз), протоколы операции ретроперитонеоскопическим методом (35 экз), операции открытым методом (45 экз.), УЗИ почек (80 экз.), рентгенологических исследований (80 экз), радиоизотопных исследований (80 экз.).

Автор лично обследовал 35 больных со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента. Кроме того, диссертант участвовал во всех операциях у обследованных больных, а также лично провел сбор и статистическую обработку всего материала. Соискатель провел сравнительный анализ результатов ретроперитонеоскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента с открытой пиелопластикой с учетом современных представлений. Авторский вклад в написании работы составляет 85%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 20 отечественных и 96 зарубежных источников литературы.

Работа иллюстрирована 16 таблицами и 37 рисунками.

Содержание работы

В основу работы положены данные обследования и лечения пациентов с гидронефрозом, вызванным наличием стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, находившихся в урологических клиниках (ЦКБ ГА, НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД») кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

С января 2005 г. по сентябрь 2008 г. в урологическом отделении ЦКБ ГА ретроперитонеоскопическая пиелопластика была проведена 35 пациентам (21 мужчина, 14 женщин) в возрасте от 19 до 44 лет, средний возраст которых составил 27,3 года. В 19 случаях операция была выполнена справа и в 16 - слева. Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование.

Показаниями к оперативному лечению в данной группе пациентов были боль (15 больных, 43%), частые обострения хронического пиелонефрита (13 пациентов, 37%), прогрессирующее снижение функции почки (12 пациентов, 34%).

С целью исследования анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей и ангиоархитектоники всем пациентам было выполнено УЗИ почек с применением допплерографических методов [УЗИ с использованием объемных реконструкций, в том числе 33 (94,2%, п=35) пациентам была проведена трехмерная ангиография, 12 (34%, п=35) - спиральная компьютерная томография и 21 (60%, п=35) - мультиспиральная компьютерная томография].

В контрольной группе (открытая пиелопластика) было 45 больных (28 мужчин, 17 женщин) в возрасте от 16 до 45 лет, которым ранее с 2004 по 2006 г. в отделении были выполнены открытые реконструктивно-пластические операции по поводу стриктур JIMC, их средний возраст составил 28,4 года.

В данной группе пациентов ультразвуковое исследование с применением допплеровских методик было проведено всем 45 (100%) пациентам. 33 (66%) мультиспиральная компьютерная томография и 12 (34%) спиральная компьютерная томография.

Показания к операции в данной группе пациентов существенным образом не отличались от таковых в I группе.

Данные предоперационного обследования пациентов, которым была проведена ретроперитонеоскопическая и открытая пиелопластика, представлены в табл. 1.

Операции осуществляют под эндотрахеальным наркозом, проводят цистоскопию, катетеризацию мочеточника до верхней трети, после чего ретроградную уретеропиелографию для уточнения протяженности стриктуры, затем в лоханку устанавливают струну-проводник и выполняют стентирование мочеточника.

Таблица 1

Результаты предоперационного обследования пациентов, которым была выполнена ретроперитонеоскопическая и открытая пиелопластика

Предоперационный показатель Ретроперитонеоскопическая пиелопластика Открытая пиелопластика

По степени пиелокаликоэктазии (2-8 см)

Менее 3 см 16 (45%) 19(42%)

Более 3 см 19 (55%) 26 (58%)

По дефициту секреции ипсилатералыюй почки

Легкая степень 17(49%) 11 (24%)

Умеренная степень 12 (34%) 21 (46%)

Тяжелая 6(17%) 13 (30%)

По наличию перекрестного сосуда

Есть 33 (94%) 31 (69%)

Нет 2 (6%) 14(31%)

По длине стриктуры (0,5-2 см)

Менее 1 см 23 (66%) 18(40%)

Более 1 см 12 (34%) 27 (60%)

По наличию камней (0,5-2,5 см)

Да 12 (34%) 21 (47%)

Нет 23 (66%) 24 (53%)

Цистоскоп удаляют и мочевой пузырь дренируют уретральным катетером, после чего пациента укладывают на бок.

Следует помнить, что правильное расположение портов (троакаров) при ретроперитонеоскопической операции является залогом успеха всей операции. Обычно по задней подмышечной линии или несколько кзади (в проекции четырёхугольника Лесгафта - Грюнфельда) производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1 см. Далее вводят иглу Вереша, с помощью которой через разрез кожи и апоневроза преодолевают мышечный слой. При этом инструмент как бы "проваливается" в забрюшинное пространство. Проводят инсуффляцию СОг в объеме 500 мл. В забрюшинное пространство вводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа. Тубусом лапароскопа создают первичную ретроперитонеальную полость. После создания первичной полости под визуальным контролем устанавливают рабочие троакары: 10-миллиметровый троакары в одиннадцатом межреберье по средней подмышечной линии и в десятом межреберье по передней, после чего лапароскоп перемещают в троакар, установленный по средней подмышечной линии. В ряде случаев нам пришлось вводить дополнительно троакар диаметром 5 мм для ретрактора, в качестве которого мы использовали аспиратор, вводимый максимально медиально, что позволяет не только осуществлять ретракцию мочеточника, но и улучшает условия работы.

Следующим этапом операции является создание направленного ретроперитонеума, который предусматривает мобилизацию почки, лоханки и верхнюю треть мочеточника. Для быстрого выполнения данного этапа целесообразно на дооперационном этапе знать состояние лоханочно-мочеточникового сегмента (протяженность стриктуры, наличие добавочных сосудов в данной зоне, состояние и строение чашечно-лоханочной системы). После выделения указанных выше анатомических образований выполняют основной этап операции - уретеропиелоанастомоз на стенте.

Уретеропиелоанастомоз по методике Андерсена - Хайнса был выполнен у 19 больных (54%), лоскутная пиелопластика по Кальп - де-Вирд - у 5 пациентов

(14%), уретеропиелоанастомоз по Фенгеру - у 11 больных (32%).

Время операции у 10 (28%) пациентов составило 2 часа, в большинстве (23 операции, 66%) случаев время оперативного вмешательства - 2-4 часа. У 2 (6%) пациентов операции продолжались более 4 часов, максимально - 5 часов 15 мин.

После наложения анастомоза в забрюшинное пространство устанавливают страховой дренаж. Троакары удаляют и операцию завершают.

Во II контрольной группе были проведены стандартные открытые реконструктивно-пластические операции.

В табл. 2 представлены данные о средней продолжительности выполнения ретроперитонеоскопических и открытых операций.

Таблица 2

Средняя продолжительность ретроперитонеоскопической и открытой пластики лоханочно-мочеточникового сегмента

Метод операции Ретроперитонеоскопическая пластика Открытая пиелопластика

абс % Среднее время, мин абс % Среднее время, мин

Андерсена -Хайнса 19 54 157 ± 19 29 64 87 ± 15

Кальп - де-Вирд 5 14 220 ± 23 8 18 98 ±22

Фенгер 11 32 133 ± 18 8 18 79 ±20

Всего 35 100 165 ±22 45 100 92 ± 18

Уретеропиелоанастомоз по Андерсену - Хайнсу традиционным методом был выполнен у 29 (64%) больных, лоскутная пиелопластика по Кальп - де-Вирд у 8

(18%) пациентов, уретеропиелоанастомоз по Фенгеру - у 8 (18%) больных.

Минимальное время операции составило 1 час 10 минут. В 43 (95%) случаях на выполнение открытой пиелопластики затрачено менее 2 часов. У 2 (5%) пациентов операции продолжались более 2 часов, максимально - 2 часа 15 минут.

Данные о длительности послеоперационного периода и необходимости в использовании наркотических анальгетиков (2% раствор промедола 1 мл) приведены в табл. 3 и 4.

Таблица 3

Длительность послеоперационного периода в обеих группах (I группа -ретроперитонеоскопическая пиелопластика, II группа - открытые операции)

Сроки п/о периода, дни Группа

I II

4-6 21 (60%) 0

6-10 14 (40%) 7 (10%)

11-20 27 (60%)

Более 21 (макс. 29) 21 (30%)

Всего 35 (100) 45 (100)

Для проведения сравнительного анализа с помощью параметрических методов статистической обработки обе сравниваемые группы больных должны быть однородны по своему составу. Выше было приведено распределение обеих групп по основным предоперационным показателям: длине стриктуры, степени пиелокаликоэктазии, наличию добавочных сосудов и камней в чашечно-лоханочной системе. При определении межгрупповых различий по указанным выше параметрам мы не выявили статистической достоверности (р < 0,05). Так, перекрестные сосуды были обнаружены в обеих группах в 31% случаев.

Таблица 4

Количество наркотических анальгетиков, используемых в ближайшем послеоперационном периоде по группам (2% раствор промедола 1 мл)

Количество инъекций Группа

I II

1 15 (43%) 6 (13%)

2 20 (57%) 20 (44%)

3 0 15 (33%)

4 0 4(11%)

Всего 35(100) 45 (100)

Лоскутная пиелопластика была выполнена в 14 и 18% случаев соответственно, а нерезекционная пластика по Фенгеру - в 32 и 18% соответственно. При статистическом анализе межгрупповые отличия были статистически незначимы лишь в группе лоскутной пластики, однако это можно объяснить тем, что пластику по Фенгеру чаще используют на этапе освоения лапароскопии и ретроперитонеоскопии, а при выполнении открытых операций данный вид пластики применяют реже. Тем не менее, в обеих группах более 50% операций были проведены с помощью резекционного уретеропиелоанастомоза по Андерсену - Хайнсу, наиболее часто выполняемого в урологической практике, а общее количество операций достаточно для проведения корректного сравнения с помощью статистических методов.

При сравнительном анализе продолжительности операции установлено, что больше времени необходимо для ретроперитонеоскопической операции, чем для открытой. Сравнительные данные о продолжительности операций приведены на рис. 1.

Рис. 1. Сравнительный анализ продолжительности открытой и ретроперитонеоскопической операции.

При статистическом анализе межгрупповых различий было установлено, что время, необходимое на выполнение открытой пиелопластики, статистически достоверно (р = 0,003) меньше, чем время, необходимое для ретроперитонеоскопической пиелопластики. Выявлена сильная прямая связь (критерий Пирсона = 0,95) между видом операции и временем, которое необходимо для ретроперитонеоскопических операций. Для открытых операций этот показатель составил всего 0,65, т.е. прямая связь средней силы. Данные показатели свидетельствуют о том, что при открытой пиелопластике на время операции вид накладываемого анастомоза не имеет принципиального значения, а при ретроперитонеоскопической операции данное обстоятельство очень значимо. Для точного определения вида операции на дооперационном этапе важно знать протяженность стриктуры, наличие не только добавочного сосуда, но и камней в чашечно-лоханочной системе и степень дилатации лоханки.

Для более быстрого и безопасного выполнения ретроперитонеоскопической пиелопластики большое значение имеет предоперационная диагностика состояния лоханочно-мочеточникового сегмента и наличие добавочных сосудов в данной области. В I группе на этапе предоперационного обследования перекрестные

сосуды были заподозрены у 33 пациентов, а во II - у 31. Интраоперационно перекрестные сосуды были выявлены у 33 пациентов в I группе и у 31 - во II. В табл. 5 представлены данные о чувствительности и специфичности использованных нами в предоперационном периоде методах обследования. Учитывая изложенные выше данные, мы считаем необходимым включать допплеровское исследование с трехмерной реконструкцией или мультиспиральную компьютерную томографию в перечень диагностических методов, применение которых обязательно перед выполнением ретроперитонеоскопической пиелопластики. Очевидными преимуществами ультразвукового исследования являются его небольшая стоимость, отсутствие не только лучевой нагрузки, но и необходимости внутривенного введения рентгенконтрастных препаратов.

Таблица 5

Чувствительность и специфичность методов диагностики перекрестных сосудов в

зоне ЛМС в обеих группах

Метод исследования Число исследований Чувствительность, % Специфичность, %

допплерография 80 60,6 75,8

ЗБ-допплерография 29 88 85

СКТ 24 80 100

МСКТ 44 100 100

Несмотря на большую продолжительность ретроперитонеоскопических

операций, послеоперационный период в I группе протекал легче, чем после

открытой пиелопластики. На рис. 2 приведены сравнительные данные по длительности послеоперационного периода.

Рис. 2. Сравнительный анализ продолжительности после ретроперитонеоскопической и открытой пиелопластики.

Как видно на рисунке 2, после ретроперитонеоскопической пиелопластики койкодень был в 3 раза короче, чем после открытой операции так, средний койкодень составил 5,7 ± 1,3 и 17,2 ± 2,9 дня, соответственно (р = 0,001).

Анализ расхода наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде также подтвердил меньшую травматичность ретроперитонеоскопической пиелопластики по сравнению с открытой операцией. Так, средний расход 2% раствора промедола составил в I группе 1,9 ± 0,2 мл, что статистически достоверно (р = 0,03) меньше, чем во II группе - 3,1 ±0,5 мл.

Спустя 1-1,5 месяц после операции все пациенты были обследованы после удаления внутреннего стента (табл. 6).

В I группе больных после удаления стента у 12 (34%) пациентов лоханка была менее 2 см, у остальных 23 (66%) - пиелоэктазия была менее 3 см. Адекватная проходимость анастомоза была выявлена у 33 пациентов (94%), 2 пациентам в течение года после операции по поводу рецидива стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента была успешно выполнена лазерная трансуретральная эндопиелотомия.

Таблица 6

Данные контрольного ультразвукового обследования, выполненного через 1 месяц

после операции.

Размер лоханки, Группа Критерий

см I II Фишера

До 2 12 (34%) 18(40%) 0,765

2,1-3 23 (66%) 27 (60%) 0,643

Всего 35(100%) 45(100%) -

Во II группе больных, которым выполнены открытые реконструктивно-пластические операции, после удаления стента лоханка менее 2 см была выявлена у 18 пациентов (40%), у 27 (60%) дилатация лоханки была менее 3 см, хорошая проходимость анастомоза была зафиксирована у 41 больного (91%). В течение года 4 пациентам была выполнена трансуретральная эндопиелотомия, в 3 случаях (75%) был получен удовлетворительный результат, в 1 (25%) через 6 месяцев выполнена открытая пиелопластика.

При статистической обработке не было отмечено статистически достоверных межгрупповых различий.

' Через 1 год мы провели контрольное обследование 33 пациентов из I группы и 35 больных из II группы. Данные о динамике функции почки представлены в табл. 7.

Таблица 7

Динамика функции оперированной почки при контрольном обследовании в обеих группах.

Динамика функций Группа

I II Критерий Фишера

Улучшение 12 (37%) 11(31%) 0,634

Стабилизация 21 (63%) 24 (69%) 0,548

Всего 33 (100%) 35 (100) -

При анализе межгрупповых различий мы не зафиксировали статистической достоверности в результатах лечения, что свидетельствует о равной эффективности обоих методов в данной выборке пациентов.

Для выполнения ретроперитонеоскопической пиелопластики необходимо создание противоестественного полостного пространства, а также проведение ряда других "интервенционных" манипуляций, что требует специальных навыков и опыта с целью снижения осложнений и времени операции.

Мы не наблюдали серьезных осложнений при ретроперитонеоскопической пиелопластике. На этапе освоения метода в 3 случаях мы провели конверсию. Среди причин в 2 случаях мы указали на технические трудности при выделении почки, а при превышении времении операции более 2 часов нами было принято решение о конверсии. В 1 случае наличие значительно расширенной лоханки и добавочного сосуда также создало технические трудности при резекции лоханки, что потребовало конверсии.

Для профилактики развития данного рода осложнений мы считаем необходимым и достаточным выполнение данного вида операций только после овладения навыками лапароскопической хирургии и более простых ретроперитонеоскопических операций (марсупиализация кисты, нефропексия, уретеролитотомия). Выполнение первых пиелопластик желательно в присутствии уролога, имеющего опыт подобных операций.

Среди других осложнений следует указать на трудности с установкой внутреннего стента у 2 пациентов перед пиелопластикой, что было связано с наличием сопутствующей стриктуры интрамурального отдела ипсилатерального мочеточника. В 1 случае для установки стента потребовались уретероскопия, оптическое бужирование нижней трети мочеточника, во втором - удалось выполнить антеградную установку внутреннего стента перед наложением уретеропиелоанастомоза.

Среди наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений мы диагностировали пузырно-мочеточниковый рефлюкс (7 пациентов; 20%), что потребовало повторной катетеризации мочевого пузыря на 3-5 дней, до

купирования обострения хронического пиелонефрита.

Атаку пиелонефрита, купированную проведением антибактериальной терапии, в послеоперационном периоде наблюдали у 7 (20%). Частота инфекционно-воспалительных осложнений после открытой пиелопластики составила 18% (у 8 из 45 больных). При проведении межгруппового сравнения критерий Фишера был 0,765, т.е. различия были статистически недостоверны.

При наблюдении за пациентами в течение года в I группе рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента выявлен у 2 пациентов (6%), во II группе - у 4 (9%). При проверке статистической достоверности различия статистически недостоверны (критерий Фишера - 0,612). В группе больных с рецидивными стриктурами после пиелопластики всем пациентам была выполнена лазерная эндопиелотомия, в 5 (83%) случаях проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента удовлетворительная, в 1 (13%) случае пациенту была выполнена открытая пиелопластика с положительным результатом.

В заключение необходимо отметить, что общий уровень интра- и послеоперационных осложнений ретроперитонеоскопической пиелопластики невысок, что в сочетании с разработанными нами мерами профилактики делают операцию относительно безопасной и по уровню осложнений сравнимой с открытыми операциями.

Выводы

1. Ультразвуковое исследование с трехмерной допплерографией обладает чувствительностью в 88% и специфичностью в 85% в диагностике перекрестных сосудов, в связи с чем применение метода обязательно перед ретроперитонеоскопической пиелопластикой.

2. Ретроперитонеоскопическая пиелопластика показана при наличии первичной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и предпочтительна при наличии в анамнезе множественных операций на органах брюшной полости, острого перитонита в анамнезе, висцеральном ожирении, болезнях органов дыхания, препятствующих созданию пневмоперитонеума и спаечной болезни.

3. Противопоказаниями к ретроперитонеоскопической пиелопластике являются рецидивные стриктуры после открытой или лапароскопической пиелопластики, наличие небольшой интраренальной лоханки.

4. Оптимальная техника выполнения ретроперитонеоскопической пиелопластики состоит в создании достаточного ретроперитонеального пространства, проведение ретроперитонеоскопии, выделении лоханки и верхней трети мочеточника, удалении суженного участка, герметичном наложении уретеропиелоанастомоза без натяжения на внутреннем стенте. При необходимости возможна транспозиция добавочного сосуда, резекция лоханки и пиелолитотомия.

5. Правильный отбор пациентов на дооперационном этапе с определением показаний к проведению того или иного способа пиелопластики, предоперационное дренирование почки внутренним стентом, достаточный опыт выполнения операции, адекватная комплексная терапия в послеоперационном периоде являются необходимыми условиями для эффективного и безопасного выполнения ретроперитонеоскопической пиелопластики.

6. Эффективность ретроперитонеоскопической пиелопластики составляет 94%, что статистически достоверно не отличается от результатов открытой пиелопластики (91%).

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование при подозрении на стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента целесообразно дополнять проведением трехмерной допплерографии для точной диагностики добавочного сосуда.

2. Ретроградная пиелоуретерография при установке стента обязательна для уточнения точной протяженности стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента перед выполнением ретроперитонеоскопической пиелопластики.

3. Правильное расположение портов (троакаров) при ретроперитонеоскопической операции является залогом успеха всей операции, первый троакар устанавливают в максимально верхней точке ниже XII ребра, обычно по задней подмышечной линии или несколько кзади (в проекции

четырёхугольника Леегафта - Грюнфельда), после создания первичной полости под визуальным контролем устанавливают рабочие троакары: диаметром 10 мм троакары в одиннадцатом межреберье по средней подмышечной линии и в десятом межреберье по передней, после чего лапароскоп перемещают в троакар, установленный по средней подмышечной линии, В ряде случаев необходимо вводить дополнительно троакар диаметром 5 мм для ретрактора.

4. Для создания первичной ретроперитонеальной полости в ходе операции рекомендуем использовать тубус лапароскопа при стандартной инсуффляции. Данная методика не требует применения дополнительного инструментария, и при этом под постоянным визуальным контролем создается минимальная полость в забрюшинном пространстве, достаточная для начала оперативного приема.

5. Для выполнения пиелолитотомии удобно использовать фиброуретероскоп, который проводят через один из портов. Рентгенологический контроль в ходе операции позволяет проконтролировать полное удаление камней из чашечно-лоханочной системы.

6. В 1-е сутки после операции при выраженном болевом синдроме необходимо контролировать функцию внутреннего стента. При выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы на фоне стента целесообразно выполнить экскреторную урографию и при подтверждении отсутствия функции стента чрескожную пункционную нефростомию во избежание нарушения целостности анастомоза и развития мочевого затека.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Теодорович О.В., Васильев А.Ю., Забродина Н.Б., Бочкарев А.Б., Мучкаева И.Б., Сархадов Н.Ш., Кириченко С.А., Магомедов М.А. Информативность методов лучевой диагностики стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента аномалийных почек.//Урология. - 2010г. -№1. - С. 18-22.

2. Теодорович О.В, Забродина Н.Б, Галлямов Э.А, Сархадов Н.Ш, Кириченко С.А, Мешанкин И.В Сравнительный анализ результатов пластики стриктур лоханочно-

мочеточникового сегмента: материалы Второго Российского конгресса по эндоурологий и по новым технологиям. 12-14 мая 2010г. С.357 3. Теодорович О.В, Забродина Н.Б, Галлямов Э.А, Сархадов Н.Ш, Кириченко С.А. Ретроперитонеоскопический доступ в лечении аномалий верхних мочевых путей: материалы Второго Российского конгресса по зндоурологии и по новым технологиям. 12-14 мая 2010г. С. 359

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1073. Тираж 100 экз.