Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ремоделирование левого желудочка и качество жизни у больных в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью PTFE

на правах рукописи

^иоГЬЗО

Абдывасиев Кубанычбек Акбаралиевич

/

Ремоделирование левого желудочка и качество жизни у больных в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью еРТРЕ

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067530

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Скопин Иван Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Селиваненко ВилорТимофеевич доктор медицинских наук, профессор Чиаурели Михаил Рамазович

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Защита состоится «./.б..» ................ 200^года в

часов на заседании специализированного ученого совета Д.001.015.01. при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Автореферат разослан «11.

»

Ученый секретарь диссертационного Совета

д.м.н., профессор

Газизова Д.Ш.

Актуальность исследования.

На сегодняшний день хирургическое лечение митральных пороков достигла определенных высот своего развития, благодаря новым технологиям и методикам, учитывающим физиологию сокращения ЛЖ.

Экспериментальные работы, проведенные еще в середине прошлого века, показали благоприятное влияние аннулопапиллярной непрерывности на функцию ЛЖ. Дальнейшие клинические сообщения подтвердили результаты экспериментальных исследований, что позволило хирургам широко использовать данную технику для улучшения результатов операций.

Однако не редко кардиохирурги сталкиваются с проблемой сохранения подклапанных структур в связи с тяжелым дегенеративным поражением митрального клапана вследствие инфекционного эндокардита, ревматического процесса и миксоматоза. Поэтому данное обстоятельство, активировало широкий поиск новых путей восстановления аннулопапиллярной непрерывности в случаях вынужденного иссечения хорд.

На данный момент реконструкция подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена стала методикой сохранения аннулопапиллярной непрерывности при полном иссечении подклапанных структур.

Важно отметить, что во время реконструкции подклапанных структур использовалась техника, которая заключалась в создании связи каждой папиллярной мышцы с двумя точками на манжете протеза. Хотя авторами были получены положительные непосредственные и отдаленные результаты, широкого

распространения данная техника не получила ввиду относительной технической сложности, существенных временных затрат, необходимости использования низкопрофильных двухстворчатых протезов и угрозы их дисфункции.

Предложенная отделением РХППС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН методика реконструкции подклапанных структур с помощью одной двойной нити существенно облегчила технику операции. Его основными положительными чертами стала простота выполнения, большая свобода выбора точек фиксации нитей на манжете протеза, возможность применения одностворчатых протезов при сохранении гемодинамической и физиологической эффективности процедуры.

Полученные непосредственные результаты подтвердили эффективность метода. Однако влияние данной техники на ремоделирование ЛЖ в отдаленном периоде после операции требует дальнейших исследований.

Цель и задачи исследования.

Целью данного исследование являлось определение влияния протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью еРТРЕ на ремоделирование левого желудочка и качество жизни пациентов в отдаленном периоде после операции.

Для осуществления указанной цели были поставлены следующие задачи.-

1.Определить влияния реконструкции подклапанных структур нитью еРТРЕ, при протезировании митрального клапана на ремоделирование левого желудочка в отдаленном периоде.

2.Оценить качество жизни больных в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью еРТРЕ.

3.Сравнить результаты протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью еРТРЕ в отдаленном периоде с результатами протезирования митрального клапана с сохранением задней митральной створки и без сохранения подклапанных структур.

Научная новизна исследования.

Настоящая работа является первым в России обобщающим исследованием, посвященная изучению отдаленных результатов реконструкции подклапанных структур при протезировании митрального клапана. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности сохранения аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана.

Практическая ценность исследования.

На основе полученных результатов определены оптимальные варианты сохранения и реконструкции подклапанных структур при протезировании митрального клапана.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации, научные выводы и

практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

Положения, выносимые на защиту.

1.При вынужденном иссечении собственных хорд при протезировании митрального клапана основным способом сохранения аннулопапиллярной непрерывности является реконструкция подклапанных структур нитью еРТРЕ.

2.Реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана благоприятно влияет на глобальную и регионарную сократимость левого желудочка в отдаленном периоде.

3.Сохранение аннулопапиллярной непрерывности методом реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE благоприятно влияет качество жизни пациентов после операции.

Апробация диссертации.

Апробация состоялась 29 июня 2006 года на объединенной

научной конференции отделений реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца, неинвазивной аритмологии, рентгено-диагностического отдела и лаборатории патанатомии с прозектурой. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2

статьи.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 130 (28 отечественных и 102 иностранных) источника. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 9 диаграммами и 11 рисунками.

Основное содержание работы

За период с мая 2000 года по январь 2005 года было прооперировано 72 пациентов, которым выполнено протезирование митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью

PTFE (GORE-TEX). В наше исследование было отобрано 46 пациентов. Критерием исключения была ишемическая болезнь сердца и пороки аортального клапана, требующие оперативного лечения.

Для сравнения результатов нашего исследования была взяты две контрольные группы, которым выполнено протезирование митрального клапана с сохранением ЗМС и без сохранения подклапанного аппарата. В первой группе находились 30 пациентов во второй 31.

В основной группе мужчин было 23 (50%), женщин 23 (50%). Средний возраст больных составил 44,1±2,1 (11-68) года.

По характеру поражения митрального клапана в основной группе отмечено преобладание комбинированного порока МК (45%). Митральная недостаточность встречался у 35% и митральный стеноз у 20%. Из них 10,9% пациентов порок был осложнен кальцинозом III степени.

Основной причиной поражения митрального клапана являлся ревматизм 61,1%. В остальных случаях причиной порока МК были инфекционный эндокардит 10,8%, пролапс митрального клапана 8,7%, миксоматоз 4,4%, синдром Марфана 2,1%, состояние после пластики дефекта межпредсердной перегородки при неполной форме АВК 2,1%, тромбоз митрального протеза 2,1%, Протезный эндокардит 2,1%.

Необходимо отметить, что больные в контрольных группах достоверно не различались от основной группы по: возрасту, полу, функции левого желудочка, году операции, этиологии порока и длительности порока.

До операции всем пациентам было выполнено общеклиническое и лабораторные обследования, ЭКГ, рентген органов грудной клетки и ЭхоКГ. При электрокардиографическом

исследовании регистрировали наличие нарушений ритма сердца, проводимости и отклонение электрической оси сердца.

При рентгенологической оценке малого круга кровообращения У большинства пациентов КТИ превышал нормальную величину и составил в среднем 55,0±4,32 %.

Данные эхокардиографического исследования указывали на нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением объемных показателей левого желудочка и размеров сердца (Табл.1).

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения с гипотермией 28 градусов. У пациентов исследуемой группы доступ к митральному клапану осуществлялся через правое предсердие и межпредсердную перегородку у 17 (37%) пациентов, через левое предсердие у 18 (39%), по Гирадону (расширенный двухпредсердный доступ) у 11 (24%).

Морфология створок и хорд не позволяла сохранить нативные подклапанные структуры. Причины удаления митрального клапана были следующие: грубый фиброз у 32 (73%) пациентов, из них в 5 (11,5%) случаях он сочетался с кальцинозом III степени. В 4 (9,1%) случаях обнаружено спаяние подклапанных структур со створками и стенкой левого желудочка, разрушение створок и вегетации вследствие инфекционного эндокардита у 5 (11,5%) пациентов, из них в 3 (6,8%) случаях отмечен отрыв хорд. Миксоматоз встретился у 7 (15,5%) пациентов.

Полное иссечение подклапанных структур выполнено у 29 пациента, реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE с полным сохранением задней митральной створки у 3 и частичным сохранением у 14 пациента. Реконструкция подклапанных структур 2 нитями произведено у 37, одной нитью у 9 пациентов

Митральная недостаточность Митральный стеноз Комбинированный порок МК

еРТБЕ ЗМС Б/С еРТРЕ ЗМС Б/С еРТРЕ ЗМС Б/С

лп 55,35 ±17,35 58,75 ±12,32 68,22 ±13,65 63,87 ±11,93 57,38 ±5,2 71,33 ±14,34 59,18 ±9,16 62,45 ±24,12 61 ±12

КСР 38,35 ±9,33 41,37 ±8,78 40,77 ±15,26 35,87 ±10,29 34,07 ±5,64 29 ±1,54 37,66 ±7,63 39,44 ±6 37,3 ±4,39

КДР 58,92 ±10,22 63,12 ±15,08 57 ±11,75 50,68 ±8,98 48,53 ±6,43 47,66 ±2,58 54,1 ±6,76 57,11 ±6,65 52,5 ±3,71

ксо 69 ±47,9 82,62 ±36,25 113 ±76,9 61,62 ±49,86 43,69 ±14,66 32,5 ±3,13 65,63 ±26,99 70,12 ±41,11 78,9 ±26,11

кдо 172,57 ±83,26 206,37 ±92,42 210 ±105,44 90,25 ±28,48 96,76 ±30,62 91,83 ±17,5 148,57 ±32,34 162 ±7,95 136,5 ±20,39

ФВ 62,14 ±7,59 60,25 ±7,2 60,55 ±9,1 56,62 ±7,32 60,3 ±8,81 60,16 ±7,7 56,6 ±12,27 57,55 ±5,92 57,3 ±3,71

Таблица 1. Эхокардиографические показатели до операции

Разработанная нами методика реконструкции подклапанных структур позволило имплантировать как двух, так и одностворчатые протезы. В 22 случаях имплантированы отечественные протезы Микс, в 14 Мединж, в 7 St.Jude, в 2 Carbomedics и в 1 Эмикс.

Непосредственные результаты

Важно отметить, что осложнений вследствие имплантации неохорд не было. Госпитальная летальность составила 4,4% (2 пациента). Причиной госпитальной летальности в первом случае была острая сердечная недостаточность. Причиной летального исхода у второго пациента была полиорганная недостаточность.

Говоря об нефатальных осложнениях исследуемой группы, можно сказать, что они существенно не отличались по количеству, в процентном отношении и по выраженности от осложнений которые возникли у пациентов контрольных групп (табл.2).

Таблица 2. Госпитальные осложнения

Осложнения PTFE % змс % Б/С %

Нарушения ритма 3 6,6 1 3,2 3 10

НМК 3 6,6 - 1 3,3

сн 2 4,4 1 3,2 2 6,7

Гидроторакс 1 2,2 - - 2 6,7

Гемоперикард - - 2 6,4 2 6,7

ДН 1 2 - - - -

Сравнительный анализ эхокардиографических показателей в послеоперационном периоде показал улучшение гемодинамических

параметров в основной и контрольной группе с сохранением ЗМС по сравнения с группой без сохранения (Табл. 3).

У пациентов с митральной недостаточностью всех трех групп достоверно уменьшились размеры левого предсердия (р<0,01). В послеоперационном периоде во всех группах отмечено достоверное уменьшение фракции выброса ЛЖ, связанное с уменьшением объемов ЛЖ. Следует отметить что, в группе без сохранения подклапанных структур достоверное уменьшение объемов, сочеталась с отсутствием достоверных изменений линейных размеров ЛЖ. Аналогичная ситуация происходит у пациентов с комбинированным пороком МК. В основной и контрольной группах с сохранением аннулопапиллярной непрерывности отмечено достоверное уменьшение размеров ЛП, конечно-систолического, конечно-диастолического размеров и объемов ЛЖ. Фракция выброса в данной группе достоверно не изменялась по сравнению с дооперационным периодом.

В группе без сохранения ЗМС отмечено достоверное уменьшение только размеров левого предсердия (р<0,05). Тогда как при сравнении остальных показателей достоверных изменений отмечено не было.

У пациентов с митральным стенозом эхокардиографические показатели основной группы и контрольной группы с сохранением ЗМС не разнились. В обеих группах отмечено достоверное уменьшение размеров ЛП (р<00,1), без изменения остальных показателей (N8).

Отсутствие динамики линейных и объемных показателей ЛЖ может, объяснено исходно низким, «фиксированным» объемом кровенаполнения левого желудочка в диастолу вследствие выраженного митрального стеноза. В группе без сохранение ЗМС помимо достоверного снижения ЛП (р<00,1), отмечено достоверное

Митральная недостаточность Митральный стеноз Комбинированный порок МК

еРТБЕ ЗМС Б/С еРТРЕ ЗМС Б/С еРТБЕ ЗМС Б/С

лп 45,14 ±9,15* 48,85 ±10,77* 56,22 ±7,75* 49,62 ±7,64* 47,23 ±8,37* 59,5 ±6,71* 51,93 ±6,05* 56,5 ±13,44* 52,4 ±2,54**

КСР 35,25 ±9,18** 34,85 ±6,67* 41,77 ±11,5 33,87 ±6,5 32,84 ±4,84 33,16 ±4,16 34,52 ±4,95* 36,12 ±3,97* 40,3 ±3,86

КДР 53,41 ±8,27* 51 ±9,46* 55,11 ±8,88 49,92 ±5,38 49,15 ±4,86 48,16 ±2,78 50,63 ±5,42* 53,75 ±4,33* 52,9 ±3,71

ксо 63,28 ±38,57 56,57 ±24,81* 93,55 ±50,5 52,87 ±22,42 46 17±,05 31,16 ±4,11 52,24 ±17,93* 65,75 ±16,65 79,5 ±5,6

кдо 135,71 ±53,57** 134 ±51,11* 162,55 ±50,84* 103,71 ±34,98 108,18 ±19,31 109,33 ± 13,33* 119,58 ±29,29* 150,75 ±28,26 126,5 ±12,34

ФВ 56,85 ±8,47** 56,87 ±5,98** 56,33 ±4,33* 59,37 ±7,42 60,53 ±5,12 60,83 ±10,22 55,97 ±6,82 55,11 ±4,59 58,3 ±3,36

Таблица 3. ЭхоКГ после операции * Р<0,01 изменения достоверности по сравнению с дооперационными данными **Р<0 05 ичммтения гтпстгтепноггги пп гпятшрншл г. гтпппрпягшппным ляниыми

увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ (р< 0,01).

В послеоперационном периоде важно было оценить не только гемодинамические параметры сердца, но и состояние неохорд. Эхокардиографическое исследование фиксировало пространственную свободу имплантированных неохорд, что указывает на хорошие результаты используемой техники.

Следует отметить что, у всех умерших пациентов были исследованы нити еРТРЕ. На патологоанатомическом вскрытии контакта протезированных хорд с запирательным элементом не было. Потери эластических свойств неохорд нити отмечалось. Однако наибольший интерес вызвали нити еРТБЕ у умершего пациента на 54 сутки (смерть от полиорганной недостаточности). При внимательном осмотре поверхности нитей было отмечено наличие слоя, который начинался от периферии нити к центру. Микроскопическая картина нитей еРТБЕ показала свойственную ей пористую структуру, которая была пропитана белками плазмы. А поверхность нитей была покрыта слоем эндотелиальных клеток, которая прорастала в эти поры.

Отдаленные результаты. Из клиники выписано 44 пациентов (Табл. 4). В сроки от 6 месяцев до 5 лет отдаленные результаты изучены у 40 пациентов. Из наблюдения было утеряно 3 пациентов. Таким образом, полнота наблюдения составила 90,9%. Среди наблюдаемого контингента женщин было 20 (50%), мужчин - 20 (50%)

Таблица 4. Количество наблюдаемых пациентов в зависимости от длительности наблюдения

годы после операции 1 2 3 4 5

количество наблюдаемых больных 42 40 36 33 30

В отдаленные сроки, после операции актуарная выживаемость за 5 лет, включая госпитальную летальность, составила 92,5%. актуарная свобода от реоперации 97,4% актуарная стабильность отдаленных результатов-97,4% (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Актуарная кривая отдаленных результатов

100 95 90 85 80

В отдаленном периоде после операции исследуемой группе умер один пациент (2,1 %). Причиной смерти данного пациента послужило острое нарушение мозгового кровообращения. В отдаленном периоде одному пациенту выполнена реоперация. Причиной реоперации был протезный эндокардит.

Нелетальные осложнения основной группы существешго не отличались в процентном отношении и по выраженности от осложнений, которые возникли у пациентов контрольных групп (Табл.

5).

Таблица 5. Нелетальные осложнения в отдаленном периоде

Группа РТИЕ Группа с/ЗМС Группа б/с ЗМС

(п) % (п) % (п) %

тромбоэмболия 2 5,4 2 6,45 2 6,67

нарушение ритма 1 2,7 2 6,45 2 6,67

1_2_3_4_

-актуарная выживаемость актуарная свобода от реоперации актуарная стабильность отдаленных результатов

Наибольшую диагностическую ценность в оценке объемных и линейных параметров ЛЖ в отдаленном периоде представляли данные ЭхоКГ. Мы провели сравнительный анализ с данными догоспитального этапа исследования всех трех групп (Табл. 6). У пациентов основной группы с митральной недостаточностью достоверно уменьшился КДО и увеличился ФВ (р<0,05). Сравнительный анализ с контрольными группами показал, что в группе с сохранением ЗМС данные, не разнились с основной группой. Тогда как в группе без сохранения отмечено достоверное увеличение (р<0,05) конечно-систолического объема и уменьшение ФВ (р<0,05) по сравнению с непосредственными результатами. Эти данные свидетельствуют, что у пациентов без сохранения левый желудочек испытывает определенную нагрузку, которая проявляется, увеличением КСО и снижением ФВ.

У пациентов митральным стенозом в группе без сохранения подклапанных структур отмечено достоверное увеличение КСО (р<0,05). Хотя, линейные размеры и ФВ достоверно не изменялись по сравнению с непосредственными результатами, объемные показатели указали иа некоторую нагрузку на миокард ЛЖ. Напротив, у пациентов основной и контрольной группы с сохранением ЗМС данные ЭхоКг показали, об отсутствии достоверных изменений параметров ЛЖ по сравнению с непосредственными результатами, что свидетельствует о благоприятном влиянии сохранения аннулопапиллярной непрерывности.

У пациентов основной группы с комбинированным пороком МК эхокардиографические показатели не разнились с группой с сохранением ЗМС. Достоверное уменьшение КДО и увеличение ФВ (р<0,05) в обеих группах показывает эффективность процедуры с

Митральная недостаточность Митральный стеноз Комбинированный порок МК

еРТРЕ ЗМС Б/С еРТРЕ ЗМС Б/С еРТРЕ ЗМС Б/С

лп 42,07 ±6,63 45,62 ±6,8 46,44 ±6,67 52,07 ±4,18 52,15 ±6,25* 58 ±10,31 49,16 ±3,34 53,12 ±6,81 53,2 ±3,25

КСР 33,65 ±3,84 33,62 ±4,34 42,77 ±11,5 34,69 ±5,3 34,46 ±2,9 36,66 ±3,66 32,72 ±2,5 35,7 ±4,84 42,9 ±3,69

кдр 50 ±5,76 49,86 ±3,44 57,11 ±11,25 50,4 ±4,74 48,07 ±13,17 50,33 ±2,42 48,75 ±3,71 50,77 ±5,23 52,75 ±2,59

ксо 48,47 ±14,43 48 ±11,23 94,66 ±68,81* 49,6 ±14,94 49,7 ±9,34 52,33 ±5,95* 43,63 ±5,26 54,11 ±17,34 90 ±4,18*

кдо 110,49 ±20,96* 111,1 ±31,96* 153,66 ±87,81 108,25 ±24,17 114,4 ±10,54 128,66 ±10,53 118,57 ±32,34* 128,11 ±28,3* 147,1 ±13,93

ФВ 60,78 ±8,92* 64,7 ±5,16* 50,88 ±8,25* 59,4 ±2,94 59,69 ±4,83 53,03 ±2,47 62,58 ±2,55* 60,77 ±6,15* 54,2 ±3,75

Таблица 6. ЭхоКГ в отдаленном периоде после операции * Р<0,05 изменения достоверности по сравнению с послеоперационными данными

улучшением сократительной способности ЛЖ. Тогда как в группе без сохранения достоверное увеличение КСО (р<0,05) и отсутствие динамики во ФВ указывала не только на нарушение процесса ремоделирования ЛЖ, но и на некоторую «слабость» миокарда.

Особый интерес в отдаленном сроке после операции представляло функциональное состояние реконструированных хорд. Для его оценки было выполнено эхокардиографическое исследование. По данным ЭхоКГ отмечается пространственная свобода реконструированных хорд в полости ЛЖ у всех пациентов. Дисфункций, интерпозиций, разрывов и других осложнений со стороны нитей обнаружено не было. Следует отметить, что также параллельно проводилась оценка функционального состояния сохраненных хорд ЗМС. Сохраненные створки также не подвергались к деформации, спаянию и распластыванию по стенке ЛЖ. Данные геометрического взаимоотношения реконструрированых и сохраненных хорд представлена в таблице 7.

Таблица 7. Данные геометрического положения нитей еРТРЕ и хорд ЗМС в полости ЛЖ

Расстояние от магшеты до головки папиллярной мышцы (мм) Расстояние до стенки ЛЖ (мм)

Латеральная нить 31,17±2,65 13,±2,72

Медиальная нить 33,73±3,12 14,53±3,66

ЗМС 30,72±4,19 12,75±2,66

Для оценки регионарной сократимости миокарда ЛЖ нами выполнено тканевая допплеркардиография (Т01). При анализе регионарной сократимости ЛЖ отмечены более высокие показатели по

функционального класса отмечено у 28 пациентов. 7 пациентов находились в I ФК и 21 в II ФК соответственно. Результат операции у двух пациентов нами оценен как удовлетворительным.

Для более точного определения их физического состояния нами использован краткий опросник физических возможностей пациентов -индекс активности DASI - The Duke Activity Status Index. По этой методике более высоким значениям индекса соответствует более высокая физическая активность больных. У пациентов основной и контрольной группы с сохранением ЗМС индекс DASI показал более высокие показатели (36,28±8,91 и 35,47±9,15) по сравнению с группой

без сохранения (29,71 ±9,71).

Миннесотский опросник качества жизни (MLHFQ) - отражает влияния сердечно-сосудистых заболеваний не только на стороны жизни, которые зависят от физических возможностей пациента, но и на другие показатели качества жизни. Опросник качества жизни (MLHFQ) содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает: во-первых, физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость); во-вторых, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента (место в семье и участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, связь с друзьями и активный отдых); в-третьих, положительное эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для семьи и друзей, потерь). В итоге может быть набрана сумма баллов от 0 (невероятное,

всем сегментам в основной и в контрольной группе с сохранением ЗМС вне зависимости от вида порока МК (Табл. 8).

Таблица 8. Регионарная сократимость ЛЖ у пациентов основной

и контрольных групп.

Стенка ЛЖ Сегменты Группа еРТГЕ см/сек Группа ЗМС см/сек Группа Б/С см/сек

МЖП базальный 6,78± 0,52** 6,25±0,47 5,75±0,43

средний 5,17± 0,31 5,04±0,42 5,17±0,37

апикальный 4,44±0,12 4,49±0,21 4,87±0,17

Задняя стенка базальный б, 97±0,62* 7,13±0,52* 5,1±0,41

средний 5,32±0,26* 5,84±0,31* 4,25±0,22

апикальный 3,74±0,14 4,14±0,09 3,68±0,12

Боковая стенка базальный 6,78±0,43* 6,8±0,36* 5,7±0,54

средний 6,46±0,31 * 5,99±0,27* 5,01±0,39

апикальный 5,15±0Д 9 4,38±0,23 4,58±0,21

Передняя стенка базальный 6,21±0,38* 6,07±0,4* 5,34±0,26

средний 5,45±0,26* 5,47±0,29* 4,76±0,32

апикальный 3,84±0,14 3,95±0,1 3,97±0,08

Для более полного представления о влиянии болезни на жизнь пациента и эффекте проводимой терапии, кроме изучения клинического и гемодинамического эффекта, нами была проведено оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде после операции. В отдаленном периоде у всех пациентов основной группы отмечено улучшение функционального класса, и результаты операции оценено нами как хорошие. 19 пациентов находились в I ФК и 21 в II ФК. 32,4% В контрольной группе с сохранением ЗМС у 96,7% пациентов результаты операции признаны как хорошими. 12 пациентов находились в I ФК и 18 в II ФК. Результат операции у одной пациентки нами оценен как удовлетворительным. Результаты операции 93,3% пациентов контрольной группы без сохранения подклапанных структур оценены как хорошие. Улучшение

абсолютно лучшее качество жизни) до 105 (невероятное, катастрофически низкое качество жизни). У пациентов основной группы и контрольной группы с сохранением ЗМС показатели качества жизни были более высокими (34,92 ± 4,69 и 35,66±3,91) по сравнению с контрольной группой без сохранения подклапанных структур (40,22 ± 2,65).

Опросник ББ-Зб - шкала общей оценки состояния здоровья составленная из 36 вопросов, характеризующих 8 показателей: физическое (РИ) и социальное благополучие (ЭР), ограничения в физической (ЯР) и эмоциональной сферах (ЯЕ), психическое здоровье (МН), жизненная активность (УТ), ощущения боли (ВР), общее ощущение здоровья (ОН). У пациентов без сохранения подклапанных структур по сравнению с основной и контрольной группой с сохранением ЗМС отмечено более низкие показатели в шкалах физическое функционирование, ролевые ограничения вследствие физических проблем, общее восприятие состояния здоровья, энергичность. Показатели КЖ по шкалам социальной активности и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование между группами не разнились (Табл. 9).

Таблица 9. Опросник качества жизни БР-Зб.

Группа еРТБЕ Группа ЗМС Группа Б/С

РБ 65,78±5,78 62,91±4,99 53,45±5,93

ИР 56,78±6,17 55,52±5,46 43,12±4,92

ВР 73,92±4,92 73±3,18 75,1±4,64

вн 70,07±4,83 68,75±5,86 59,15±3,47

УТ 52,14±5,27 50±4,76 40,79±4,29

ББ 81,25±7,91 83,54±8,01 80±7,37

ЯЕ 70±6,87 65±7,42 66,41 ±6,99

МН 49,71±7,91 45,33±7,41 45,81±6,06

Выводы

1. В случаях полного удаления хордального аппарата митрального клапана реконструкция подклапанных структур нитью еРТРЕ является безопасной, надежной и наиболее оптимальной процедурой сохранения аннулопапиллярной непрерывности. Реконструированные хорды в отдаленном периоде после операции не изменяют своего расположения по сравнению с ранним послеоперационным периодом, а свойства самой нити позволяют сохранять им достаточную гибкость и эластичность.

2. Реконструкция подклапанных структур питью еРТРЕ при протезировании митрального клапана улучшает глобальную и региональную сократимость левого желудочка в отдаленном периоде.

3. Сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана благоприятно влияет на физический статус пациентов, отражением которого является улучшение качества жизни в отдаленном периоде после операции.

4. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью еРТРЕ не отличается от таковых при сохранении нативного подклапанного аппарата, и превосходят результаты операций при полном иссечении структур митрального клапана.

Практические рекомендации

1. Для улучшения глобальной и регионарной сократимости

левого желудочка при полном иссечении хордального аппарата митрального клапана, целесообразно выполнить реконструкцию подклапанных структур неохордами - по одной от каждой папиллярной мышцы.

2. При частичном сохранении задней митральной створки

возможна имплантация нити ePTFE только от одной папиллярной мышцы, чтобы укрепить архитектонику левого желудочка и улучшить условие его работы.

3. В названии и протоколе операции следует четко определять условия и тип реконструкции подклапанных структур, что облегчает интерпретацию послеоперационных данных.

4. При выборе точек фиксации следует придерживаться принципа соосности папиллярной мышцы и хорды.

Список опубликованных автором работ по теме диссертации:

1. Мироненко В. А., Скопин А.И., Абдывасиев К. А. «Трансаортальная протезирование митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью ePTFE». Материалы 7-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых 25- 27 мая 2003 г, Москва. Том 4 №6 ст.26

2. Скопин И.И., Мироненко В.А., Абдывасиев К.А. «Сохранение подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана в сочетании с дилятацией левого желудочка». Материалы 8-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых 16-18 мая 2004 г, Москва. Том 5 №5 ст.43

3. Скопин И.И., Мироненко В.А., Милованкин Д.А., Караматов А.Ш., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Абдывасиев К.А. «Непосредственные результаты реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы 10-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых

хирургов 10- 13 ноября 2004 г, Москва. Том 5 №11 стр.33

4. Абдывасиев К.А. «Непосредственные результаты протезирования митрального клапана при дилятации левого желудочка». Материалы 8-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых 1618 мая 2004 г, Москва. Том 5 №5 ст.373

5. Скопин И.И. Мироненко В.А., Абдывасиев К.А., Мироненко М.Ю. «Эхокардиографическая оценка геометрии сохраненного и реконструированного нитью еРТРЕ подклапанного аппарата в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана». Материалы 9-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых 15- 17 мая 2005 г, Москва. Том 6 №3 стр.20

6. Голухова Е.З., Скопин И.И., Машина Т.В., Абдывасиев К.А. «Возможности ТБ1 (импульсной допплеркардиографии) в оценке регионарной сократимости левого желудочка после протезирования митрального клапана с сохранением и реконструкцией подклапанных структур». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания. Материалы 11-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва, 23- 26 октября 2005 г. Том 6 №5 стр. 265

7. Скопин И.И., Мироненко В.А., Абдывасиев К.А., Машина Т.В., Мироненко М.Ю. «Отдаленные результаты протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью еРТРЕ. Материалы 10-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых 14- 16 мая 2006г, Москва. Том 7 №3 ст.23

8. Скопин И.И., Мироненко В.А., Абдывасиев К.А., Машина Т.В.,

Мироненко М.Ю., Сальников A.B. «Протезирование митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Клапанная патология сердца. Varia 2005 г. Том 6 №6 стр. 36

9. Скопин И.И., Макушин A.A., Мироненко В.А., Абдывасиев К.А., и др. «Реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана с применением протеза малого диаметра в аортальной позиции». Журнал «Грудная и сердечнососудистая хирургия» 2006 г. № 3.

Заказ №64/12/06 Подписано в печать 11.12.2006 Тираж 50 эю. Усл. ил. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cifr.ru ; е-таН: info@cfr.ru

На сегодняшний день хирургическое лечение митрального порока достигла определенных высот своего развития, благодаря новым технологиям и методикам, учитывающим физиологию сокращения ЛЖ.

Экспериментальные работы, проведенные еще в середине прошлого века, показали благоприятное влияние аннулопапнллярной непрерывности на функцию ЛЖ (121,100,101,45). Однако, несмотря на эти сообщения, во многих клиниках протезирование митрального клапана выполнялась по «стандартной методике» т, е. без сохранения подклепанных структур, Дальнейшие клинические сообщения подтвердили результаты экспериментальных исследований, что позволило хирургам широко использовать данную технику для улучшения результатов операций (121,68,48,109,69). Таким образом, на сегодняшний день сохранение собственных подклапанных структур при ПМК является стандартной процедурой, которая выполняется многими хирургами.

Однако не редко кардиохирурги сталкиваются с проблемой сохранения подклапанных структур в связи с тяжелым дегенеративным поражением митрального клапана вследствие инфекционного эндокардита, ревматического процесса и миксоматоза. Поэтому данное обстоятельство, активировало широкий поиск новых путей восстановления аннулопапнллярной непрерывности в случаях вынужденного иссечения хорд, В начале 80-х годов реконструкция подклапанных структур при ПМК стало одним из новых направлений в хирургии митрального клапана. Наиболее ранние методики реконструкции подклапанных структур с использованием ауто и ксенопернкарда в качестве неохорд, дали обнадеживающие результаты, улучшающие геометрию сокращения левого желудочка (97,55,56). Однако недостатки и ограничения связанные с применением этих материалов, таких как сложность вшивания, вследствие большого размера неохорды, высокий риск заклинивания створки механического протеза, дегенеративные изменения в отдаленном периоде после операции привело к поиску более совершенного материала,

Поиски материала для создания неохорд, в конечном счете, привели к применению нитей политетрафторэтилена (ePTFE), адаптивные свойства которого проверенные на экспериментальных и клинических исследованиях показали надежность и долговечность материала в различные сроки после операции.

Важно отмстить, что во время реконструкции подклапанных структур использовалась техника, которая заключалась в создании связи каждой папиллярной мышцы с двумя точками на манжете протеза, Хотя авторами были получены положительные непосредственные и отдаленные результаты, широкого распространения данная техника не получила ввиду относительной технической сложности, существенных временных затрат, необходимости использования низкопрофильных двухстворчатых протезов и угрозы их дисфункции.

Предложенная отделением РХППС НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН методика реконструкции подклапанных структур с помощью одной двойной нитн существенно облегчила технику операции (21,22,23). Его основными положительными чертами стала простота выполнения, большая свобода выбора точек фиксации нитей на манжете протеза, возможность применения одностворчатых протезов при сохранении гсмолннамнчсской и физиологической эффективности процедуры

Полученные непосредственные результаты подтвердили эффективность метода. Однако влияние данной техники на ремоделирование ЛЖ в отдаленном периоде после операции требует дальнейших исследований.

Нельм данного исследование являлось определение влияния протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью cPTFE на рсмояелнрованне левого желудочка н качество жизни пациентов в отдаленном периоде после операции.

Для осуществления указанной цели были поставлены следующие задачи:

1,Определить влияние реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE, при протезировании митрального клапана на рсмодслнрованис левого желудочка в отдаленном периоде.

2.Оценить качество жизни больных в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью cPTFE.

3,Сравнить результаты протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью ePTFE в отдаленном периоде с результатами протезирования митрального клапана с сохранением задней митральной створки и без сохранения подклапанных структур,

Практическая значимость

Впервые в России будут изучены отдаленные результаты протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью ePTFE и на основе полученных данных будут определены оптимальные варианты сохранения и реконструкции подклапанных структур.

Положения выносимые на защиту

I .При вынужденном иссечении собственных хорд при протезировании stтрального клапана основным способом сохранения аннулонапигшярной непрерывности является реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE.

2. Реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана благоприятно влияет на глобальную и регионарную сократимость левого желудочка в отдаленном периоде.

3,Сохранение аннулопапнллярной непрерывности методом реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE благоприятно влияет качество жизни пациентов после операции

I. О Г» Hip литераторы

Ы Значение и необходимость сохранения под клана иных структур

Митральный клапан по сравнению другими клапанами сердца по-своему уникален. Эта уникальность определяется сложностью организации многих составляющих его анатомических элементов и повышенно жесткими условиями функционирования. Митральный клапан играет большую роль в обеспечении адекватной насосной функции левого желудочка и является важной структурной частью его архитектоники.

Ewe в 1922 году С. Wiggers' и L. Kalz первыми сообщили о важности фиброзного кольца, створок и папиллярных мышц в функционировании левого желудочка (121).

R, Rushmcr et. al, <100,101), изучив на экспериментах геометрическую конфигурацию ЛЖ в фазе изометрического сокращения, показал, что приближение фиброзного кольца митрального клапана к верхушке сердца связано с сокращением папиллярных мыищ н продольным укорочением оси левого желудочка с одновременным удлинением ее поперечной оси, Таким образом, к началу изгнання геометрия ЛЖ изменяется с эллипсовидной в шаровидную форму, что позволяет улучшить условие сокращение ЛЖ, согласно закону Франка-Стзрлннга- Полученные данные исследования дали возможность автором заключить, что целостность подклапанных структур с папиллярными мышцами играет важную роль в работе левого желудочка.

Согласно теории Cobbs (45), функциональная целостность ЛЖ зависит от интактной продольной петли, сформированной внутри задней створки МК сухожильными хордами и папиллярными мышцами, а снаружи -продольными мнокардиальными волокнами стенки левого желудочка, которые, с одной стороны, фиксированы к митральному кольцу, а с другой -вплетаются в различные уровни папиллярных мышц (61). Вместе с митральным клапаном эти наружные вертикальные мышцы волокна создают баше для мощного циркулярного слоя миокарда и играют важную роль в продольном сокращении желудочка. При полном иссечении митрального аппарата происходит нарушение целостности данной петли. Поскольку' но время систолы бу.п ьбоси крал ьные и с иное ни рольные продольные мнофибриллы, сохранившие свои связи с митральным кольцом и папиллярными мышцами снаружи, гю-прежнему сокращаются, то отсутствие опорной петли с внутренней стороны во время диастолы способствует перерастяжению левого желудочка, что приводит к снижению его сократительной способности.

В 1964 году С. Lilieliei и др. сообщили об уменьшении летальности после протезирования митрального клапана при сохранении задней митральной створки у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка и высказали мнение о благоприятном влиянии этой методики на функцию левого желудочка (57).

Также следует отметить, что метод сохранения задней створки митрального клапана при протезировании митрального клапана предупреждает такое грозное осложнение как разрыв стенки левого *елудочка(3,5,7,19, 39, 102, 47.49).

Однако Bjork и Malers (38) Rasiclli и Kirictin (93) опровергали потенциально благоприятные влияния сохраненных хорд при протезировании митрального клалана. Кроме того, при использовании механических протезов у всех вызывало значительное беспокойство безопасность этой методики, так как сохраненные хорды могли вызвать дисфункцию протеза.

Клинические сообщения David (48)r Spcnsc (109), Hetzer (69), возродили интерес к сохранению подклапанных структур, как важному методу поддержания функции левого желудочка после протезирования митрального клапана.

С тех пор многочисленные экспериментальные н клинические сообщения демонстрировали, «по иссечение хорл вредит систолической функции левого желудочка.

John P. Roztch cl at- (99) в проведенном исследован»к сравнил результаты 2 групп пациентов с митральной недостаточностью которым выполнено протезирование митрального клапана. У пациентов перенесших протезирование митрального клапана с сохранением аннулопаннллярной непрерывности отмечено снижение конечно систолического и конечно диэстолического объемов с улучшением фракции выброса левого жслудочка-Показатели конечно систолического напряжения снизились с 95 до 66 г/см2. Тогда как у пациентов без сохранения хорд показатель конечно лнастолнческого объема левого желудочка не изменялся, а показатель конечно систолического объема существенно увеличивался. Отмечено также заметное увеличение конечно-диастогшчесшго напряжения (с 89 до Ш г/см2} и снижение фракции выброса левого желудочка. Авторы пришли на основании своего исследования к заключении», что улучшение гемодннамических параметров левого желудочка у пациентов с митральной недостаточностью связано, прежде всею с сохранением аннулопапнплярной непрерывности,

Аналогичные результаты получил Masash* Komeda ct. al. при исследовании пациентов с митральной недостаточностью после протезирования митрального клапана. Они показали, что в ближайшем и отдаленном периоде после операции в группе с сохранением подклепанных структур значения конечно диатопического объема ниже, чем в группе без сохранения- Значения конечно систолического объема снизилось в первой группе, и остались без изменения во второй. Фракция выброса была лучше в группе с сохранением аннулопалилляриой непрерывноепо сравнению со второй группой.

Значительное уменьшение фракции выброса левого желудочка больных с митральной недостаточностью после протезирования митрального клапана без сохранения хорд связано, прежде всего, с уменьшением преднагрузки, увеличен нем постнагрузкн и повреждением сократительной функции (43,87), Основным фактором ответственным за снижение фракции выброса является разрушение аннулопапнлляриой непрерывности с изменением условий гемодннамнческой нагрузки на левый желудочек.

Очень важно сохранить принцип фнзнологнчности при коррекции митральной недостаточности обусловленной ишемнческой болезнью сердца, так как в этих условиях резервные возможности компрометированного миокарда снижены. Поэтому выполнение клапаносохраияющих операций предпочтительно по сравнении со стандартной методикой протезирования. Однако, при удлинении н разрыве хорд митрального клапана вследствие ишемнческого повреждения папиллярных мышц и ре моделирования левого желудочка выполнение клапаносохраняющнх операций невозможно. Поэтому в этих случаях протезирование митрального клапана является альтернативным методом коррекции порока.

Понимание значимости архитектоники левого желудочка при лечении митральной недостаточности привело к разработкам и внедрению в нашем отделении ряда принципов и технических приемов, позволяющих сохранить н восстанавливать аннулопапиллярную связь, как при реконструкции, так и при протезировании митрального клапана (В.А-Миро не н ко (12))

Аналогичные данные приводит Goor D.A. ei. al. (60), который показал улучшение выживаемости пациентов с ишемнческой митральной недостаточностью после ПМК с сохранением подклепанных структур по сравнению со стандартным ПМК.

Гемодикамкчеекяс преимущества поддержания аннулопапнлляриой непрерывности при протезировании митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью хорошо зарегистрированы и при других исследованиях (7,16,122,72), Таким образом, сохранение подклапаниых структур при протезировании митрального клапана часто применяли, чтобы обеспечить хорошие непосредственные н отдаленные клинические результаты (126,71) прежде всего у пациентов с митральной недостаточностью.

Однако, не было клинических исследований функции левого желудочка после операции, у пациентов с «чистым» митральным стенозом.

Результаты исследования Miki S. е» aJ. показали что» сохранение аннулолапнллярнон непрерывности благоприятно влияет на функцию левого желудочка у пациентов с митральной недостаточностью после ПМК, особенно у пациентов со сниженной фракцией выброса, но не имело особого значения у пациентов с митральным стенозом

Возможность дисфункции левого желудочка у больных, с митральным стенозом была поднята Harvey el. at, (66) который предложил, что некоторый «миокарднальный фактор» был одной из причин повреждения деятельности левого желудочка, "Твердый" подклапанный аппарат при митральном стенозе как полагали, был другой причиной дисфункции левого желудочка (66,67). Однако, исследование механики сердца продемонстрировало (57) что сократимость левого желудочка при митральном стенозе нормальная, что уменьшенная преднагрузка и увеличенная постнагрузка на левый желудочек - основные причины дооперационной дисфункции левого желудочка. Нарушение сократительной функции левою желудочка при митральном стенозе, связано с функциональной гиподинамией, обусловленной иедонаполнением полости желудочка, следствием которой является удлинение фазы изометрического сокращения. Правомерность этого положения подтверждается восстановлением нормальной продолжительности этой фазы вевязи с благоприятным гемодинамнческим эффектом после радикальной хирургической коррекции порока, Послеоперационные исследования у данной категории пациентов после митральной комиссуротомнн показали, что улучшен не функции миокарда обусловлено не только увеличенной преднагрузкой на левый желудочек и редукцией легочного артериального давления, но н мобилизацией подклапанных структур митрального клапана (59,81}.

Клинические наблюдения ряда авторов показывают, что ремоделнроваинс левого желудочка у пациентов с митральным стенозом происходят в различные сроки после операции,

Schuler a, a. (104) сообщил, что конечно лнасталическнй размер, конечно систолический размер и фракция выброса не изменялся после 15 месяцев после операции у больных с митральным стенозом, Но клинические наблюдения в отдаленном периоде после операции у больных с митральным стенозом показали совсем иные результаты,

Sugita Т. eta! (N5) провел сравнительный анализ пациентов с митральным стенозом двух групп в отдаленном периоде В первой группе находились пациенты с сохранением подклапанных структур (п-22) и без сохранения подклапанных структур (п-18), До операции значительных различий между этими двумя группами не было. В отдаленном периоде в сроке 3,1-6,5 лет после операции результаты эхокардиографического исследования показали значительные различи* (р<0,05), Конечно-снстолическнй размер в группе с сохранением хорд составил 3 Е ,6 мм, а в группе без сохранения 35,8 мМ- Фракция укорочения была лучше в первой группе, чем во второй группе (38,1% и 31,8*/о соответственно), В отдаленном периоде в сроке 6.6-9,7 лет конечно систолический размер левого желудочка в первой груше осталась без изменений (31,5мм), а во второй группе увеличился (373 мм), Фракция укорочения между двумя группами не отличались значительно.

Известно, что хорды передней створки обеспечивают большую связь верхушки левого желудочка с митральным кольцом и соответственно несут более выраженную газодинамическую значимость, чем хорды задней створки (83,92). Поэтому следующим шагом улучшения функции левого желудочка после протезирования митрального клапана являлось сохранение передней створки.

Экспериментальные исследования объемных показателей сократимости миокарда, проведенные Hansen D.etal (64) показали значимость вклада обеих створок митрального клапана на систолическую функцию левого желудочка. Однако, детальный анализ исследования дали авторам заключить о преобладании влияния хорд передней митральной створки на глобальную сократимость ЛЖ,

К аналогичным выводам пришли Spcnce P. ct, al. (110) показавший также, что иссечение подклапанного аппарата передней створки, ухудшает систолическую функцию левого желудочка, Эти данные были дополнительно подтверждены тем, что реимплантация хорд приводило к росту систолической функции с приближением ее к исходной. В клинических условиях, опираясь на выше указанные экспериментальные работы, были проведены операции по траислокацин хорд передней створки на фиброзное кольцо задней митральной створки (Gregory J7 et, al.) и перемещении участка задней створки на фиброзное кольцо ПМС с обнадеживающими клиническими результатами (37,20).

С ростом числа операций и накоплением опыта появлялись различные методики сохранения передней створки. Однако настоящее время применяется не все методики, так как анатомическая особенность митрального аппарата ограничивает свобод)' манипуляции на передней створке

Сохранение створок н хорд ПМС на месте ее позиции, является технически проблематичной процедурой, особенно при се утолшенни, так как пликация приводит К появлению избыточной ткани, тем самым не только уменьшает возможный размер имплантированного протеза, но и вызывает обструкцию выводного отдела левого желудочка (40,125). Напротив, при технике, который предложи.'! Miki, хорды от передней и задней створок принимают более «анатомическое» положение в полости левого желудочка, с достаточной пространственной свободой. Данная методика нм применялась при имплантации двухстворчатых протезов.

Использование одмоспюрчатых протезов с применением дайной техники ограничивается вследствие сохраняющегося большого объема подклепанных структур.

Аналогичные сообщения появились и в отечественной литературе. М Л. Семеновский с содвт. Ii.А.Константинов с соавт., НИ. Скопнн н Р,М. Муратов сообщили о благоприятном влиянии сохранения подклапаниых структур передней н задней митральных створок на функциональное состояние ЛЖ в послеоперационном периоде- (7,14,15,17J&J20J21,25,26,28),

Таким образом, вышеперечисленные данные свидетельствуют о высокой ролн митрального клапана в нормальном сокращен ни левого желудочка и необходимости сохранения как задней, так и передней митральной створкн при протезирован ни митрального клапана, для того чтобы приблизить интегральную функцию левого желудочка к норме.

1.2,1, Применение искусственных хорд fPTFE при протезирован ни митрального клапана

В настоящее время методика сохранения подклапаниых структур при протезировании митрального клапана стала рутинной процедурой во многих карднохирургических центрах.

Сохранснне собственных гюдклапанных структур выполняется а случаях умеренного фиброза, спаякия и гипертрофии напевных хорд.

Однако не редко кардиохирурги сталкиваются с проблемой сохранения подклапаниых структур в связи с тяжелым дегенеративным поражением митрального клапана вследствие инфекционного эндокардита, ревматического процесса и м иксом a una В этих случаях альтернативой сохранения аннулопапнлляриой непрерывности является реконструкция подклапанных структур.

Наиболее ранние методики реконструкции подклапанных структур с использованием ауто и кссноверикарда а качестве неохорд, дали обнадеживающие результаты, улучшающие геометрию сокращения левого желудочка (55,56.97), Однако недостатки и ограничения, связанные с применением этих материалов, таких как сложность вшивания, больших размеров неохорд, высокий риск заклинивания створки механического протеза, дегенеративные изменения в отдаленном периоде после операции привело к поиску более совершенного материала.

Первые экспериментальные исследования, проведенные VcHer ei.al, (118) и Zussa ctal. (130) показали, что нити из политетрафторэтилена, используемые в качестве неохорлы, сохраняют естественный уровень гибкости и долговечность. Аналогичные экспериментальные данные были получены и другими исследователями

Применение нити в клинических условиях связана с особенностью ее структуры, которая заключается я пористости ткани с содержанием 50% воздуха, что обеспечивает хорошее прорастание структур эндотелия во внутрь нити. Кроме того, наиболее значимым качеством нитей является долговременная прочность и биологическая инертность, что очень важно не только в раннем периоде, но и в отдаленном периоде после имплантации.

Опираясь на эти данные David (50) первый сообщил, о клиническом применении синтетических неохорд из политетрафторэтилена ePTFE для сохранения аинулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального кяапана.

Okita и Miki 1993 году, сообщили о случае протезирования подклапанных структур митрального клапана с использованием нитей ePTFE у пациента 57 лет. Причиной имплантации неохорд было наличие выраженного кальциноэа в области заднемедналыюй комнссуры и тяжелое ревматическое поражение нодклапанного аппарата ЗМС. Подклапанные структуры передней митральной створки были без изменений. После иссечения зад немедиальной половины ПМС и хордального аппарата ЗМС было восстановлено соединение между передней папиллярной мышцей и фиброзным кольцом митрального клапана с использованием нитей из ePTFE. В митральную позицию был имплантирован двухстворчатый протез StJtidc Medical 29. Непосредственные результаты у данного пациента были удовлетворительными. При эхокардиографическом исследовании было обнаружено, что протезированные чорды не меш&пи работе механического протеза. Градиент давления на уровне выходного тракта левого желудочка отсутствовал,

Следующие сообщения Okita eL al. 1993 и 1994 годах показали благоприятный опыт применения данной методики у 38 пациентов. В этих случаях для восстановления соединения между папиллярными мышцами и фиброзным кольцом использовали 4 нити из ePTFE, В каждом случае митральный клапан иссекался вместе подклепанными структурами. Каждая головка папиллярных мышц прошивалась п образно 2 нитями. С обеих сторон папиллярных мышц нити прошивались через прокладки из аутопернкарда. Каждая нить завязывалась отдельно. Следующим этапом являлось определение необходимой длины «неохорды», делая отметку на ней в области фиброзного кольца фиолетовой краской, Определение верной длины кеохорд является самым ответственным моментом при дайной методике. Необходимая длина искусственных хорд определялась путем легкого натяжения нитей. Следующим зтапом этими же нитками на прокладках из аутоперн карда прошивали фиброзное кольцо митрального клапана на 2,4.8,10 часах и завязывали. В митральную позицию имплантировали низкопрофильный двухстворчатый протез. Дапее удостоверялись, что неохорды не мешают движению створок протеза, а так же проводили ревизию выводного тракта левого желудочка для исключения его стснознровання искусственными хордами. В этих клинических наблюдениях случаев летального исхода и осложнений, связанных с имплантацией неохорд, не было.

В условиях недостаточного сохранения нагииньгх хорд митрального клапана, дополнительное укрепление архитектоники левого желудочка путем имплантации нитей еРТРЕ также стал одним in вариантов сохранения аннулопапнлляриой непрерывности Так Sugita et.aJ, (IIS) представил благоприятный опыт протезирование митрального клапана 16 пациентов, у которых сохраняли собственных хорды с имплантацией неохорд еРТРЕ от 1 до 4Св среднем 2,9). В митральную позицию были также имплантированы двухстворчатые протезы SiJudc Medical. Дисфункций со стороны собственных и протезированных хорд не было

Протезирования митрального клапана с реконструкцией подклаланных структур нитью ePTFE, как метод сохранения аннулопапилларной непрерывности, показал хорошие результаты с улучшением гемодинамическнх показателей левого желудочка в раннем периоде после операции, однако значительный интерес вызвал многих исследователей данная категория пациентов в отдаленном периоде в силу ряда причин.

Во первых всех интересовала, биологическая адаптация нити ePTFE в полости левого желудочка. Хотя экспериментальные и клинические исследования многих авторов показали о хорошей адаптации в раннем периоде после операции.

Jose Rcvuclta eLal. (98) в эксперименте показал, что искусственные хорды сохраняют свою первоначальную длину н подвижность. А данные микроскопического исследования показали, что во всех случаях нити были покрыты тонкой оболочкой. Протезированные хорды были несколько толще натнкных хорд, вследствие пролиферации ткани оболочки. В его состав входили коллагеновые волокна н мононуклеарные клетки. Еще одна особенность неоиктнмы - преобладание коллагеновых волокон в наружных слоях эндотелия. Коллагеновые волокна располагались вдоль неохорд. Микроскопическое исследование, которое проводилось через 3 и 24 месяцев после операции показало, что толщина неохорд не отличалась между собой. Скопление кальция в протезированных хордах н створках клапана не было обнаружено. Лишь в двух случаях выявились микроочаги кальция в папиллярных мышцах вблизи тефлонових прокладках.

Напротив, David ei.al. (51) сообщил случай пациента, у которого была изъята нить после 9 месяцев после операции В неохорде отсутствовал слой эндотелия н обнаружен лишь плазменный белок, которым была пропитана вся структура самой нити

Маигег н Bcmhard (83) нашли на поверхности нити ePTFE, у пациента на 21 день после операции лимфоциты, фибробласты, макрофаги в промежутках фибрина и депозиты

Zussa et.al, (129,130) сообщили случай пациента, у которого также была изъята нить спустя [£ месяцев после имплантации. Гистологическое исследование показало отсутствие нсоннтимы на нити. Однако небольшое покрытие на концах нити дало возможность заключить, что полный охват зндотелиальиым слоем инти будет происходить в отдаленном сроке после операции.

Важный структурно гистологический анатоэ провел Kenji Minaloja ct.aJ,(75) Исследование нитей ePTFE выполнено ил 26-378 день после операции. Нити были изъяты у 4 пациентов, которым ранее выполнялась пластика митрального клапана. Срок изъятия у первого пациента был на 26 день после операции, у второго - 154, у третьего - 168. у четвертого - 378 день соответственно. Нити были исследованы тщательно при помощи гистологического исследования и электронной микроскопии. Макроскопически нить у первого пациента не была покрыта каким либо слоем, второй, третий, четвертый экземпляр нитей были полностью покрыты эндотелием и почти не отличались от иативиых хорд. Гистологическая экспертиза показала, что у первого пациента депозиты белка были обнаружены не только на поверхности, но и внутри, Пористая микроструктура, которая является характерной для ePTFE нити, была заполнена плазменным белком, но лимфоцитов и фнбробластов не было, У 2 и 3 пациента также были обнаружены плазменные белки, с наличием на поверхности HHtii слоя, который состоял m коллагена. Его толщина была пропорциональна продолжительности имплантации. Кроме того, у второго экземпляра была обнаружена маленькая группа эндотелиальиых ячеек на поверхности нити, которые были пропитаны VII фактором

Просмотр электронной микроскопии подтвердил результаты гистологической экспертизы. Толщина эндотслиального слоя была пропорциональна продолжительности внедрения. Данный слой прогрессивно истончался от периферии к центру нити- На месте завязывания нитей эндотелнальный слой также был гладким. Ядра, которые находились на поверхности слоя, соответствовали клеткам эндотелия. Другими структурами являлись макрофаг»! и фибробласгы. Макрофаги содержали в себе больше лизосомальных плотных тел, а фнбробластах содержались грубые шдоплазматические клетки, также были обнаружены тельца Weibel-Paladc, которые являются характерной структурой эидотелиальных клеток.

Аналогичные данные были приведены Kobayashi et.al, (76) при структурном исследовании резецированных неохорд ePTFE в отдаленном периоде после операции. Все эти данные показали, что нить инертна и показывает хорошую адаптацию в полости левого желудочка.

Немаловажное значение имеет долговечность имплантируемых нитей в отдаленном периоде после операции Рядом авторов было показано, что в сроках 10 лет и более нити сохраняли хорошую гибкость и функциональную полноценность (52,128), Хотя Baiany et. а|. (34) сообщили о первом случае разрыва синтетических хорд ePTFE в связи с се обызвествлением, Аналогичные данные представили Di Gioia, Brancaccio el. aL (54) сообщившие клинический случай фиброза и обызвествлении эндотелия протезированных неохорд ePTFE, что привело к тяжелой регурпггаиин митрального клапана спустя после 7 лет после пластики.

В целом, использование нитей ePTFE в качестве неохорд при протезировании митрального клапана показало хорошую эффективность и доказало свою надежность и клиническую пригодность для сохранения аннулопапиллярной непрерывности как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции.

1.2.2. Опыт применения реконструкции J 10,1клапанных структур нитмо cPTFE в России.

Как и во всем мире» в России улучшение результатов коррекции митрального порока стоит наиболее остро. Во многих клиниках сохранение под клапанных структур при протезировании митрального клапана является методикой улучшения глобальной сократимости левого желудочка. Однако, при невозможности сохранения собственных подклапанных структур, реконструкция нсохорл стала на сегодняшний день наиболее приоритетным направлением в хирургии митрального клапана.

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН является одним из лидеров использования новых технологий. Впервые нити ePTFE в этом центре были применены в отделении РХППС для реконструкции оторванных хорд ЗМС И И, Скопиным в 1995 году.

Полученный положительный результат позволил нам использовать иитн ePTFE и для реконструкции подклапанных структур при протезировании митрального клапана, Первые операции были выполнены в 2000 году профессором И.И. Скопиным. Накопленный опыт и непосредственные результаты были анализированы и оценены положительно (12,4)

Важно отметить, что используемая техника реконструкции подклапанных структур широко применяется и в других центрах нашей страны, Полученные непосредственные результаты Екатеринбургского центра хирургии сердца и сосудов подтвердили эффективность метода и показали благоприятное влияние реконструкции подклапанных структур одной двойной ннтыо при протезировании митрального клапана на сократительную функцию левого желудочка (9,10,1 J),

На сегодняшний день в отделении РХППС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 77 пациентам выполнено протезирование митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур, включая одномоментное протезирование аортального клапана н коронарного шунтирования. Полученные непосредственные и промежуточные результаты подтвердили эффективность метода в улучшении сократимости JDK- Однако влияние данного метода на функциональное состояние ЛЖ в отдаленном периоде требует дальнейших исследований.

Влияние протезирования митрального клапана на регионарную сократимость левого желудочка

Экспериментальные исследования Hansen (64) и Yun (126) показали, что общая и регионарная систолическая деятельность левого желудочка повреждается при иссечении хорд митрального клапана как следствие нарушение аинулопапиллярной непрерывности. Хотя, первоначально высказывались мнения, что подклапанный аппарат в основном влияет на область папиллярных мышц левого желудочка (88,89).

В настоящее время представляется, чго иссечение хорд в существенной степени затрагивает большинство областей левого желудочка (58),

Потеря нормальной аннулопапнллярной непрерывности отрицательно влияет на торсионную деформацию миокарда, возможно из-за изменений мнокарднальной ориентации волокон н нормальной физиологии сокращения левого желудочка (86),

Strceter, Spotnitz et al. (ИЗ) показали что левоскрученные спирали миокарднальных волокон ориентированы во внешний слой миокарда левого желудочка, а правое крученные спирали во внутренний слой и эти волокна •заканчиваются перпендикулярно ориентируемыми косыми волокнами в субзпнкардиальных и субэндокардиальных слоях, тогда как циркулярные волокна преобладают в средних сегментах левого желудочка.

Иссечение хорд может изменить нредиагрузку, постиагрузку и ориентацию эпикарднэльных волокон, которые связаны с папиллярными мышцами вызывая тем самым снижение регионарной сократимости левого желудочка.

Важно обратить внимание на то. что при иссечении гюдклапанных структур деформация и геометрия миокарднальных волокон изменяются в продольном направлении в базальном сегменте.

Takayama cl.al. (IN) прн исследовании влияния подклапанного аппарата на деформацию левого желудочка в области передней стенки продемонстрировал различную реакцию на иссечения хорд, По его мнению, иссечение передней створки вызывает увеличение сократимости циркулярных волокон в области папиллярной мышцы без снижения в базальном сегменте. А продольная сократимость не изменяется во всех сегментах левого желудочка, Таким образом, они дали заключение 0 том, что передняя и задняя папиллярные мышцы, которые были соединены с фиброзным кольцом посредством задней митральной створки, поддерживают некоторую степень айнулопал ил л ярной непрерывности.

Однако, Marc R. et.al.(78) сообщил, что разрушение хорд при протезировании митрального клапана заметно изменяет регионарное сократимость отдельных областей, без глобального влияния на левый желудочек. Проведенные ими экспериментальные исследования показалиt что прн сохранении задней митральной створки сократимость косых и продольных волокон снижается на 45%, прн том, что сократимость циркулярных миофкбрнлл не изменяется. А при полном иссечении хорд снижается сократимость всех миокарднальных волокон, тогда как сохранение передней створки существенно ке изменяла функциональное состояние мнофнбрнлл.

Исследования региональной сократимости и среднем сегменте показали что, при транслокации передней створки на фиброзное кольцо задней створки, продольная сократимость передней стенки не изменяется, а сократимость циркулярных и косых волокон снижается на одну треть от исходной. Полное отсутствие аннулопапиллярной непрерывности вызывает снижение продольной сократимости во всех областях левого желудочка. Глобальное снижение сократимости косых волокон, возможно вызвано не только изменением пред нагрузки на миофибриллы, но и снижением вклада папиллярных мышц на региональную функцию ЛЖ приводящего к существенному сокращению косых волокон в продольном направлении (70),

По мнению Armour J.A, et- al, (32) папиллярные мышцы являются продолжением волокон, которые происходят из фиброзного кольца аортального клапана и посредством хорд митрального клапана создают непрерывную петлю, которая поддерживает глобальную и регионарную сократимость левого желудочка.

Аналогичные данные приводит Rayhil] S.C, (94) который считает, что базальные зпнкарднальные волокна направляются вертикально к верхушке, где проникает внутрь, чтобы формировать волокна папиллярных мыши. Посредством хорд створки прикрепляются на волокнистый эндокарднальный скелет таким образом завершая клапанно-желудочковую связь. Работая через эту связь, подклапанный аппарат может влиять на региональную систолическую сократимость левого желудочка путем модуляции постнагрузки на различные сегменты миокарда, глобальную геометрию левого желудочка н работу, выполняемую папиллярными мышцами непосредственно. После рассечения хордального аппарата происходит ретракция папиллярных мышц с потерей влияния на регионарную сократимость левого желудочка.

Сообщения Shiniani Н , Glanlz S A„ (106) Hansen D,E,, (65) Sarris G.E. (103) убедительно показали, что при отсутствии аннулопапнлляриой непрерывности систолическое выбухание происходит около папиллярной мышцы и 'по «непривязанный» желудочек принимает более элкпеовндную форму а конце систолы и конце диастолы.

Дисфункция мнокардиальных волокон возникающие вследствие вышеперечисленных изменений, соответственно приводит к нарушению сократимости в различных стенках левого желудочка

Guecione J.M. et. al. (62) считает, что после иссечения n од клапанных стр)'ктур укорочение саркомера миофнбрнлл в передней и задней стенках идентична, несмотря на свойственные механические различия между этими областями. Экспериментальные исследования подтвердили мнение вышеуказанного исследователя. Moon el al. показали что потеря аннулопапнлляриой связи вызывает ухудшение регионарной функции и процесса «скручивания» мнофибрилл левого желудочка с изменением биомеханики сокращения и передней и задней стенки (85, 86). При сохранении задней митральной створки правокосая (субэпнкарднальная) сократимости снижается в [(средней, боковой и септалыюй стенке, но не отмечается снижение сократимости в задней стенке. В задней стенке, где косые волокна менее обильны, отсутствие передней створки, возможно, имеет меньшее влияние, чем в передней и боковой стенке, где косые волокна преобладают

По данным Masafumi N. el. al. (.79) сохранение всех под клапанных структур митрального клапана предотвращает снижение сократительной функции и способствует нормализации конечно систолического объема и регионарной сократимости передней стенки левого желудочка, Те же авторы, при сравнении групп с сохранением всех хорд, задней митральной створки и пластики митрального клапана, заключили что. фракция укорочения передней стенки улучшается эквивалентно фракции укорочения после пластики митрального клапана. Напротив, в группе с сохранением только задней митральной створки конечно-систолический объем не уменьшался столь выражение как в двух вышеперечисленных группах, из-за увеличения постнагрузки, результатом которого было повышение конечно систолического напряжения передней стенки левого желудочка, Это повышение было по мнению авторов связано с прерыванием непрерывности между папиллярной мышцей и хорд передней стенки, а также вследствие повреждения функции папиллярной мышцы Что касается регионарной сократимости, то авторы отмечают, что при сохранении всех хорд передней и задней створок улучшение движения стенок происходит в передней, верхушечной и диафрагм альнон областях- А при сохранении только задней створки зад небанальная региональная сократимость не только изменяется, но и ухудшается.

Однако, в своих исследования Yuri et аЦ127) показали, что улучшение регионарной функции левого желудочка происходит лаже при сохранении задней митральной створки.

По мнению ряда авторов (Okita et, al.(PO), Nielsen(89)) у пациентов с сохранением только задней митральной створки из-за неадекватной функции папиллярных мышц нормальная геометрия ось укорочения, и регионарная сократимость левого желудочка улучшается не достаточно. Тогда как сохранение всех хорд и папиллярных мышц поддерживало функциональную геометрию левого желудочка, с улучшением оси укорочения и регионарной сократимости.

Аналогичные результаты, получены Deng et, al- (53) которые, также отметили улучшение глобальной и регионарной сократимости левого желудочка у пациентов после протезировании митрального клапана с сохранением всех хорд,

Таким образом, улучшение функции левого желудочка после протезирования митрального клапана с сохранением всех хорд, связано эффектом "распределения нагрузки" на область папиллярных мышц. Данный эффект может уменьшить постнагрузочное напряжение на эту область с улучшением регионарной сократимости перед небачальных, апикальных и днафрагмальиых областях,

Также следует, отмстить влияние фиброзного кольца митрального клапана на регионарную сократимость левого желудочка. Многие авторы показали что, фиброзное кольцо митрального клапана активно сокращается в тете нин сердечного цикла (117,95,96). Поэтому иссечение клапана последующей жесткой фиксацией фиброзного кольца механическим протезом неблагоприятно отражается на функцию левого желудочка,

В исследованиях (87) показано, что гипокинезия переднебазальной и заднебазальной стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана происходит вследствие ограничения движения фиброзного кольца, Аналогичные данные приводит отечественный автор (Скопни И.И (19)), который показал, что после протезирования митрального клапана снижение интегральной функции левого желудочка связано с нарушением функции заднебазального и днафрагмального сегментов, непосредственно относящего к зоне оперативного вмешательства Данные нарушения обусловлены жесткостью опорных колец митральных протезов и отсутствием подклапанных структур, играющих большую роль и геометрической реорганизации левого желудочка в процессе его сокращения (19,23).

Учитывая вышеперечисленные данные, можно предположить, что сохранение и реконструкция подклапанных структур при протезировании митрального клапана окажет существенное влияние на условия сократимости левого желудочка.

Таким образом, влияние реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана на ремоделированне левого желудочка и качество жизни пациентов в отдаленный период после операции представляет собой проблему, которая нуждается и дальнейшем исследовании.

I'.fBHa II

Материал и методы исследования

2,1 Обшни клиническая характеристик» mi имен ton

В отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - проф. И.И- Скопни) НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период с мая 2000 года по январь 2005 года было прооперировано 72 пациента, которым выполнено протезирование митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью PTFF, (GORE-TEX).

В наше исследование было отобрано 46 пациентов. Критерием исключения были ншечическая болезнь сердца и пороки аортального клапана, требующие оперативного лечения. Для сравнения результатов нашего исследования была взяты две контрольные группы больных, которым выполнено протезирование митрального клапана с сохранением ЗМС и без сохранения подклапанного аппарата.

В основной группе мужчин было 23 (50%), женщин 23 (50%). Средний возраст больных составил 44,1 ±2,1 (И-68) года. Распределение по возрастным группам представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение но возрастным групквм.

Всчраст Пащпагш

Абсолютное количество (п> Процент (%)

40 лет 16 34,8

41-50 лет 11 24

3 1 6 ) -г: 13 28,2

61-70 6 13 всего 46 100

Дня оценки исходной тяжести состояния больных использовались классификация хронической сердечной недостаточности по Василенко -Стражеско (1935 г,) и классификация, принятая Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), выделяющая 4 функциональных класса (ФК), Большая часть пациентов находились в НК 2а и 26 стадиях и ФК III и IV, что показывает исходную тяжесть пациентов. Распределение пациентов согласно классификации Василенко - Стражеско и Функциональному классу показано в таблице 2,

Таблица 2, Распределение больных согласно классификации Васнленко-Стражеско и функциональному классу (NYHA).

Сталин недостаточное™ Функциональны й класс

1 2s 2* 26-3 з II Ml IV

Число бодЬНЫК (п) 3 14 15 2 2 4 19 23

И) 6.5 52,1 32,6 4,4 4,4 « 41,3 50

Как покатано в таблице 3, основной причиной поражения митрального клапана являлся ревматизм 67,7%, В остальных случаях причиной порока МК были инфекционный эндокардит 10,8%, пролапс митрального клапана 8,7%, мнксоматоз 4,4%, синдром Марфана 2,1%, состояние после пластики дефекта межпредсердной перегородки При неполной форме АВК 2,1%. тромбоз митрального протеза 2,1%, Протезный эндокардит 2,1%.

Таблица Д. Распределение пациен тов пи этнологии порока.

Причины Ч исло Сольных Прицел о) (%}

Ревмяппч 67.7

ИнфекинонныЯ ндокярдн 5 io.s

Пролапс МК 3,7

Мнксаыахо) 2 4,4

Синдром Мдр^ика 1 2,1

Поелс *.!:к 1 2,!

Т[ьпмчш мктрмыДО > . 1 2,1

Прогемый nutonfuun 1 2,1

В 5 случаях вмешательство производилось после закрытом митральной комиссуротомии, в 2 после протезирования митрального клапана, и в i случае после открытой митральной комиссуротомии.

Как видно из диаграммы I, по характеру поражения митрального клапана отмечено преобладание комбинированного порока, У 10,9 % пациентов порок был осложнен хальциночом Ш степени.

Диаграмма 1. Распределении пациентов по характеру поражения митрального клапана

20% митральная недостаточность митральный стеноз комбинированный порок

При рентгенологической оценке малого круга кровообращения венозный застой был обнаружен у 78,7 % пациентов, 4,4% пациентов интерстнпналькый отек. Признаки легочной гипертензин отмечено было у 56,5% больных. Для оценки степени увеличения отделов сердца использовался карл но торакальный индекс (КТИ). У большинства пациентов КТИ превышал нормальную величину <50%) и составил в среднем 55,0±4.32 %.

По данным ЭКГ синусовый ритм отмечен у 19 (41,3%) пациентов, мерцательная эрнтмня у 23 (50%) пациентов и у 4 (8,7%) пациентов трепетание предсердий. Электрокардиографические признаки показали наличие гипертрофии различных отделов сердца: гипертрофия левого желудочка 28,2%, перегрузка правых отделов 32,6% случаях.

Данные зхокарднографнческого исследования указывают на нарушения внутрнсердечной гемодинамики с изменением объемных показателей левого желудочка и размеров сердца. Следует отметить, что у 28,2% пациентов КДР ЛЖ был больше 60 мм, что говорит о дилятационмоч поражении левого желудочка. Тромбоз левого предсердия обнаружено в 21,7% случаях. Из них в одном случае тромб находился в правом предсердии. Трое пациентов до момента поступления в клинику перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Результаты эхокарднографичсского исследования до операции представлены в таблице 4.

Таблыиа 4. Результаты ЭхоКГ исследования до операции

Показатели

Больные ЛЛ КСР Гкдр KCQ КДО ФВ Ст. мм ми мм мл мл % регург.

Митральная 55,35 58.42 69 172,57 62, И 2,92 недостаточность ±17,35 ±9,33 ±10,22 ±47.9 ±83.26 ±7,59 ±0,73

Митральный 63,87 50,68 61,62 90,35 56,62 ! стеноз ±11,93 ±10,29 ±8,98 ±49,86 ±58,48 ±0,53

Комбинированны! 59,18 37,66 54.1 65,63 148,57 56.6 2.25 порок МК ±9,16 ±7.63 ±6,76 ±26,99 ±32,34 ±12,27 ±0.78

Из сопутствующей патологии наиболее часто встречалась артериальная гнпертензня 15,2%. Сопутствующая патология представлена в таблице 5.

Таблица 5. Сопутствующая патология

Сопутствующая гтатологня ЧИСЛО Бш(Ы(1 " (п) Процскт {%)

Артериальная гниертенэия. 7 15,2

Яли .г :у:.*:, м 12 [1. к. 3 6,5

Анемия 2 4,4

ПпСВМСЖНН 2 4.4

2.1,1. Контрольная группа с сохранением ЗМС.

В контрольную группу входил н 31 пациентов с сохранением ЗМС- Срокн наблюдения после операции данных пациентов не разнились от основной группы, н составил 4,5 года. Средний возраст больных составил 46,1 (±10,6) года. Мужчин было 15 (48,4%), женщин 16 (51,6%). В этой группе также большая часть пациентов находились в НК 2а и 26 стадиях и ФК III н IV, что показывает исходную тяжесть пациентов. Распределение пациентов согласно классификации Василенко - Стражсско н функциональному классу показано в таблице 6,

Таблица 6. Распределение больных согласно классификации Василенко-Стражсско н функциональному классу (NYHA).

Стадии недостаточности функциональный Класс

21 16 Ш IV

Число больных (п) 20 II п 19

64,5 ЗМ 39.7 61,3

Основной причиной порока в этой группе был ревматизм у 25 пациентов, у 3 пациентов мнксоматоэ, у одного пациента инфекционный эндокардит. Два пациента были повторно реолерированы, после ранее выполненной пластики МК. Причиной повторной операции в одном случае был фиброз н кальцнноз створок, а в другом отрыв кольца Карпантье. Распределение пациентов по этнологии порока представлен в таблице 7.

Таблица 7, Распределение пациентов по этнологии порока причины Число больных Процент

И)

Ревматизм 25 so,;

Мнксоматоз г 9.9

ИЭ 1 3.3

Реоперацнн 2 6.6 после пл. МК.

В 3 случаях вмешательство производилось после закрытой митральной комиссуротомки и в одном случае - после баллонной вальвулопластикн МК, Изолирован ный митральный стеноз наблюдался н 13 случаях, изолированная или преобладающая митральная недостаточность в 9 и комбинированный порок в 9 случаях- В 8,7% порок был осложнен кальцино-зом МК 3 степени. Процентное распределение пациентов представлена в диаграмме 2,

Диаграмма 2, Распределения пациентов по характеру поражения митрального клапана

42% митральная недостаточность митральный стеноз комбинированный порой

При рентгенологической оценке малого круга кровообращения венозный застой был обнаружен у 71 % пациентов. Признаки легочной гипертензин отмечены у 42% больных. Для опенки степени увеличения отделов сердца использовался карлноторакальный индекс (К'ТИ). У большинства пациентов КТИ превышал нормальную величину (50%) и составил в среднем 5б,4±6,3 %.

По данным ЭКГ синусовый ритм отмечен у 10 (32,3%) пациентов, мерцательная аритмия у 21 (67,7%) пациентов. Электрокардиографические признаки показали наличие гипертрофии различных отделов сердца: гипертрофия левого желудочка 28,1%, перегрузка правых отделов 42%. Данные эхокардиографического исследования показаны а таблице 8. КДР ЛЖ больше 60 мм, отмечено у 28,1% пациентов. Тромбоз левого предсердия обнаружен у 12,9 случаях. Двое пациентов до момента поступления в отделение перенесли острое нарушение мозгового кровообращения,

Таблица 8, ЭкоКГ контрольной группы с сохранением ЧМС до операции

Поканнзш

Больные Ш кср W kco кдо ФВ Ст. мм ми мм мл % :»■, sp:

Мнтралшав 58,75 J 1.37 65.12 62,62 2(16,37 60,25 3 недостаточность ±12,32 ±8,7s ±i5.oe ±36.25 ±92,42 ±7,2 ±0

M]llpa:tLHU[i! 57,38 34.07 4S.53 43,63 96,76 60.3 1,14 стеноз ±5,2 ±5,64 ±6.43 ±14.66 ±30,62 ±«.81 ±0,37

Комбинированны! 62,45 39,44 57,1! 70.12 162 57.55 2,25 порок МК ±24,12 ±6 ±6,65 ±41,]] ±7,95 ±5,92 ±0,52

Из сопутствующей патологии у 6,6% пациентов отмечена язвенная болезнь желудка и 12 псрстной кишки, хронический холецистит в 3,3% и стеноз левой почечной артерии 3,3% случаях.

2.1,2. Контрольная группа бег сохранения подклапанных структур

В эту контрольную групп)' входили 30 пациентов. Средний возраст больных составил 45,1 ±7,8 года. Мужчин было 14 (48,4%), женшии 16 (51.6%),

В этой группе также большая часть пациентов находились в НК 2а и 26 стадиях и ФК Ш и IV, что показывает исходную тяжесть пациентов. Распределение пациентов согласно классификации Василенко - С'тражеско и функционал ьному классу показано в таблице 9.

Таблица V. Распределение больных согласно классификации Внснлснко-Стражеско и функциональному классу (NYBA)

Стадии недостаточности кровообращения Функциональный wiacc

2а ш IV

Число больных (п) К 14 13 17

53.3 46.7 43,3 56,7

Основной причиной порока в згой группе был ревматизм у 20 (66,7%), инфекционный эндокардит у 6 (20%), мнксоматоэ у 3 (10%) и протезный эндокардит у I (3,3%) пациента.

Таблица 10* Распределение пациентов по этнологии порока.

НрНЧМНЫ Чнслп боЛЕ-ИЫХ (и) Пронелт (И)

Ревматизм 20 66,7

Инфек-цргоцныА эндокардит 6 20

Мппщшпа 3 10

Протпным эндокардит 1 3,3

В 4 случаях вмешательство производилось после закрытом митральной комнссуротомни. В I случае после протезного эндокардита

Изолированный митральный стеноз наблюдался в 10 случаях, изолированная или преобладающая митральная недостаточность в 9 н комбинированный порок в П случаях. В 13,4% порок был осложнен кальцнно'юм МК 3 степени

Диаграмма 3. Распределения пациентов по характеру поражения митрального клапана.

33% митральная недостаточность митральный стеноз комбинированный порок

При рентгенологической оценке малого круга кровообращения венозный застой был обнаружен у 76,7% пацнентов, Признаки легочной гипертензин отмечены у 46,7% случаях. Для оценки степени увеличения отделов сердца использовался кардиоторакальнын индекс (КТИ). У большинства пациентов КТИ превышал нормальную величину (50%) и составил в среднем 54,9±9,3 %.

По данным ЭКГ синусовый ритм отмечен у в пациентов, мерцательная аритмия у 20 и трепетание предсердий 2 пациентов соответственно, У пациентов электрокардиографические признаки показали наличие гипертрофии различных отделов сердца; гипертрофия левого желудочка 23,4%, перегрузка правых отделов 46,7%.

Данные эхокардиографнчсского исследования показаны в таблице. КДР ЛЖ больше 60 мм, отмечено у 23,4% пациентов Тромбоз левого предсердия обнаружен у 13,4 случаях

Таблица 11. ЭлоКГ контрольной группы без сохранении ЗМС до операции

Показатели

Вольные ЛП КСР КДР КСО кдо ФИ Ст. мм мм мм мл мл % регург.

Митральная 68,22 40,7? 57 113 210 60.55 2,78 недостаточ н шп ь ±!3,6S ±15,26 ±11,75 ±36,9 ±95.44 ±9,1 ±0,69

Митральный 71,33 29 47,66 32,5 91,83 60,16 1,23

CTSHOl ±14,34 ±1,54 ±2,58 ±3.13 ±17,5 ±7,7 ±0,42

Комбинированны! 37,3 52,5 78,9 136,5 37.3 1,97 порок МК ±12 ±4,39 ±3.71 ±26,11 ±20,39 ±3,71 ±0.21

Из сопутствующей патологии хронический гастрит встречался у 13,4% пациентов, у 33% пациентов отмечено язвенная болезнь желудка и 12 перегной кишки, у 3,3% пациентов сахарный диабет и у 3,3% артериальная гипфтензия.

Таким образом, значимых различий по полу и возрасту, этнологии порока и функциональному состоянию пациентов в сравниваемых группах отмечено не было. В значениях показателей эхокарднографнческого исследования достоверной разницы между группами обнаружено не было>

2.2. Методы исследования

Всем пациентам выполнено комплексное исследование, которое включало сбор анамнеза, электрокардиографию, рентгенографию, жокарднографню, импульсную тканевую допплеркардиографню и оценку качества жизни путем анкетирования.

2.2.1, Стандартная электрокардиографии

Электрокардиографическое исследование выполнялось на аппарате с использованием 3 стандартных, 3 отведений от конечностей и 6 грудных отведений. Данное исследование позволяло выявить нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии н перегрузки различных отделов сердца,

Элетрокардиографнсческое исследование проводилось во всех этапах лечения в стационаре и в отдаленный период после операции.

2.2.2. Рснтгсиологическое исследование

Стандартное доопсрацноннос рентгенологическое исследование выполнялось в 3 стандартных проекциях (передний, правый и левый косой) с контрастированием пищевода. Данный метол позволял визуализировать и оценивать характер изменений, тип перегрузки всех камер сердца и магистральных сосудов, состояние малого круга кровообращения. Дополнительно проводился осмотр с применением электронно-оптического преобразователя, позволявший оценить степень кальцнноза клапана и окружающих структур.

Для оценки увеличения размеров сердца рассчитывался кардноторакальный индекс (отношение поперечника сердца к внутреннему диаметру грудной клетки, проведенному на уровне правого кардиодиафрагмального синуса}. В раннем периоде после операции проводилась контрольная рентгенография.

2,2,3. Стандартная зхпкардиографня

Всем пациентам стандартная эхокардиографнческое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «Sorvos 2500» фирмы Hewlett Packard (США) с использованием электронного датчика с частотами 2.5-3.5 МГц, Система дает возможность работать в одномерном, двумерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом доппдеровском режимах. Для получения ультразвукового изображения сердца использовались стандартные эхокарднографнческис доступы; парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ и верхушечный 4-х камерный доступ. Для определения степени митральной регургнтации использовалась полуколнчественная оценка в режиме цветового допплеровского картирования.

У пациентов с митральным стенозом и комбинированным митральным пороком с помощью допплерографни проводилась оценка трансмитрального максимального и среднего градиентов давления. Оценку глобальной систолической функции левого желудочка проводили в двухкамерной проекции и по методике «длина-площадь» в 4 камерной апикальной проекции.

С помощью ЭхоКГ в М-режиме выполнялось определение геометрических взаимоотношений сохраненных и реконструированных хорд со структурами сердца. Оценка геометрии натнвньгх хорд н неохорд проводилось по следующим параметрам: t. Расстояние от манжеты протеза до головок папиллярных мышц. 2. Расстояние от стенки левого желудочка до головок папиллярным мышц.

2,1,4. Ткаисий» импульсная допплсркардиогрйфня

Регионарна» сократимость левого желудочка, которая является наиболее информативным маркером в оценке функционального состояния миокарда левою желудочка. Согласно большинству авторов (84,85), наиболее чувствительным методом оценки регионарной сократимости левого желудочка является импульсный режим тканевой допплеркарднографни (TDI). Тканевая лопплеркардиографня позволяет количественно оценить амплитуду и скорость движения различных сегментов миокарда. Метод основан на эффекте Допплера, но, в шднчне от традиционной допплеркарднографни, регистрирует высокоамплнтудныс, низкочастотные сигналы, отраженные от тканевых структур сердца. В отдаленные сроки для оценки регионарной сократимости мы использовали импульсный режим тканевой допплеркарднографни (аппарат Vivid 3, фирмы .General electric). Проводили измерения пиковой систолической скорости движения миокарда (см/сек) в (2 сегментах: базальных, средних и верхушечных сегментах межжелудочковой перегородки и боковой стенки (4-х камерная апикальная позиция), передней и зал ненижней стенок (2-х камерная апикальная позиция),

2,2.5. Оценка качества жнзнк

Качество жизни (КЖ) - интегральное понятие, включающее широкий спектр показателей физического и психологического благополучия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, которые определяются состоянием здоровья и оцениваются по специфическим шкалам тяжести заболевания. Для изучения эффективности влияния хирургической коррекции на социальную адаптацию после операции у данной категории доциемгав, проводилось оценка качества жизни путем анкетирования, Для достижения этой цели использовались различные виды методик,

I Оценка физического состояния пациентов классификацией принятая Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), выделяющая 4 функциональных класса.

2. Опросник SF 36: опросник Medical Outcome Study Short-Form Health Survey Опросник SF-36 - шкала обшей оценки состояния здоровья составленная из 36 вопросов, характеризующих 8 показателей (физическое и социальное благополучие, ограничения в физической и эмоциональной сферах, психическое здоровье, жизненная активность, ощущения боли, общее ощущение здоровья,}. Шкала стандартизована, и широко используется, позволяя сравнивать состояние пациентов и здоровых людей (86,87).

3. Индекс активности {индекс DASI- The Duke Activity Status Index). Индекс DAS Е- оценка переносимости пациентами различных бытовых нагрузок в повседневной их деятельности. По этой методике более высоким значениям индекса соответствует более высокая физическая активность больных.

4. Мнннесоткнй опросник качества жизни (MLHFQ) - отражает влияния сердечно-сосудистых заболеваний не только на стороны жизни, которые зависят от физических возможностей пациента, но и на другие показатели качества жизни.

2.4. Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнялась по методике G.L. Grunkemeier. Для сравнения полученных результатов с дооперацнонными данными, высчитывапнсь среднеарифметическое значение (М=57п), стандартное отклонение от генеральной совокупности (а).

Достоверность между сравниваемыми группами (р) определялась по таблице Стьюденга по -значениям п и t { n=ns+ni-2, t=<M<-Mj) / ^т^+Ш}2), различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р<0,05. Актуарные показатели выживаемости и свободы от реопераций рассчитывались с помощью метода Kaplan-Meier.

Глава Ш

Хирургическая текинка реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана.

Современная хирургия митрального клапана невозможна без четкого знания ее хирургической и топо1рафичеекон анатомии. В частности, сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана требует от хирурга, максимального применения этих знаний. Поэтому мы подробно остановимся на анатомии митрального клапана.

Митральный клапан ■ комплекс структур, составляющий единый механизм функционирования, обеспечивающий нормальное поступление крови из левого предсердия в левый желудочек и препятствующий обратному кровотоку. Нарушение любого из компонентов этого механизма приводит к дисфункции митрального клапана.

Митральный аппарат состоит из фиброзного кольца, створок, хорд и папиллярных мышц.

Фиброзное кольцо митрального клапана является одним из составляющих соединительнотканного каркаса сердца, содержащее циркуляров расположенные коллагеновые волокна. Следует отметить, что коллагеновые волокна в наружных отделах фиброзного кольца разделены большим количеством одиночных пучков миофибрилл, заметных даже при визуальном осмотре (91). Податливость этой зоны является необходимым условием регуляции размеров фиброзного кольца в различные фазы сердечного цикла. Кроме того, эта зона является ее слабым местом. В норме площадь фиброзного кольца митрального клапана составляет 4-6 см2. При различных патологических состояниях ее размер меняется.

Створки МК - единое образование, состоящих из двух створок. Створки митрального клапана способствуют к формированию и сохранению определенного потока кроен по направлен ню к верхушке сердца, без выраженной хаотичности и турбулентности.

В норме створки прозрачные, тонкие н эластичные. Их эластичность играет большую роль в плотном закрытии клапана в систолу ЛЖ, Нарушение данного свойства вызывает дисфункцию митрального клапана. Ярким примером является мнксоматоз МК, когда потеря эластичности всего комплекса приводит к митральной регургитацми.

Створки МК имеют предсердную и желудочковую поверхность. Обращенная к предсердию поверхность обеих створок на большом протяжении гладкая, однако, ближе к свободному краю за линией соприкосновения створок она становиться шероховатой. Эта зона составляет около 30% передней и 50% задней створки (124). Данная зона обеспечивает при смыкании с задней створкой надежную герметизацию левого A-V отверстия.

Митральный клапан состоит из двух створок: передней и задней. Латеральная и медиальная комнссуры отделяют переднюю и заднюю створки друг от друга. Комиссуры не доходят до фиброзного кольца оставляя между створками перешейки в несколько мм.

Передняя створка имеет форму треугольника, который широким основанием "прикрепляется" к фиброзному кольцу Передняя створка имеет общую соединительнотканную основу с центральным фиброзным телом и является границей между приточным и выводным отделом левого желудочка.

Форма задней створки близка к четырехугольной. Два неглубоких расщепления делят створку на "раковины". Площадь передней створкн больше чем задней и составляет 60% от площади отверстия МК. Длинна свободною края задней створкн больше чем передней, что составляет 65% длинны окружности A'V отверстия. Однако, в систолу эти размеры выравниваются благодаря уменьшению длинны дуги задней части фиброзного кольца. Следует отметить, что общая площадь створок 1,5-2 раза превышает площадь A-V отверстия, что обеспечивает адекватную герметичность клапана.

Еще одним из значимых компонентов митрального клапзна является ее хордальный аппарат. Хорды не только удерживают створки от Пролабнровання в полость левого предсердия, но является важным звеном дннулопапиллярной связи

Различают основные хорды, берущие начало от головок папиллярных мышц и их ветви. Ветви ндушне к свободному краю створок называются хордами первого порядка. К желудочковой поверхности митрального клапана фиксируются хорды второю порядка. Особая группа задней створки называемая хордами 3 порядка не имеет никакого отношения к папиллярным мышцам. Эти хорды отходят непосредственно от задней стенкн ЛЖ или дополнительных папиллярных мышц. Они фиксированы к задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана. Значимость этих хорд различна и основную роль в функционировании митрального клапана выполняют хорды | и 2 порядка.

Замыкающей структурой аннулопапнллярной связи является папиллярные мышцы. Различают переднюю и заднюю папиллярные мышцы. Они являются продолжением наружной косой мышцы миокарда желудочков и берут качало на границе средней и верхушечной трети стенкн ЛЖ, Они отличаются по размеру между собой. Медиальная крупнее и имеет длину 3-4 см. По форме она напоминает конус и резко вдается в полость левого желудочка. Меньшая по размеру латеральная мышиа имеет широкое основание с отчетливо выраженными головками.

Таким образом, митральный клапан - единый механизм в котором координация всех структур приводит к слаженной работе всего комплекса.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения с гипотермией 28 градусов, Применяли фармахохолодовую кардноплегню «CustodiobV Доступ к митральному клапану через правое предсердие и межпредсердную перегородку использовался у 17 (37%) пациентов, через левое предсердие у 18 (39%), по Гнрадону (расширенный двухпредсердный доступ) у М (24%).

Морфология створок и хорд не позволяла сохрашггъ нативные подклапанные структуры Причины удаления митрального клапана были следующие; грубый фиброз у 32 (73%) нацистов, из них в 5 (11,5%) случаях он сочетался с кальцинозом III степени. В 4 (9,t%) случаях обнаружено спаяние подклапанных структур со створками и стенкой левого желудочка, разрушение створок и вегетации вследствие инфекционного эндокардита у 5 (11,5%) пациентов, из них в 3 (6,8%) случаях отмечен отрыв хорд. Мнксоматоэ встретился у 7 (15,5%) пациентов.

Полное иссечение подклапанных структур выполнено у 29 пациента, реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE с полным сохранением задней митральной створкн у 3 и частичным сохранением у 14 пациента. Реконструкция подклапанных структур 2 нитями произведено у 37, одной нитью у 9 пациентов,

Основываясь на опыте отделении РХГ1ПС НЦССХ им, Бакулева АЛ. РАМН, было определены следующие критерии для реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE при протезировании митрального клапана (23): Подклапанные структуры не пригодны к сохранению и требуют полного удаления.

2. Имеется достаточная визуализация и доступ к подклепанным структурам для нх оценки и манипуляции на них.

3. Строение и расположение головок папиллярных мышц близки к нормальным, толщина их достаточна для фиксации неохорд.

Креме того, техника самой процедуры учитывает 3 основные момента.

I.Определение точек фиксации неохорд на фиброзном кольце МК.

Основным критерием определения данных точек является физиологическая соосность, то есть место фиксации на фиброзном кольце и на манжете протеза выбирается а зависимости от оси направления папиллярной МЫШЦЫ. Согласно опыту многих хирургов тонки фиксации неохорд нз ФК располагаются на 2,4,8 и t0 часах при ориентации 12 часовой метки на основание передней митральной створки, то есть от каждой папиллярной мыошы отходят две двойные нити, которые фиксированы вышеуказанных точках (115, 128. (07, 36). Новая пространственная геометрия полости левого желудочка, вызванная данной методикой фиксации, позволяет имплантировать только низкопрофнльные двухстворчатые протезы

Протезирование подклапанных структур не исключает сохранение части или всей задней митральной створки. В этом случае фиксация неохорд к фиброзному кольцу МК производится на 2 и Ю часах. При данной методике реконструкции подклапанных структур примегиется также только двухстворчатые механические протезы.

В отделении РХППС НЦССХ им. Бакулева А,Н. разработан оригинальный способ восстановления аннулопаннллярной непрерывности с помощью одной двойной нити от каждой папиллярной мышцы (Скопни И,И., Мнроненко В.А. с соавт 2003). Данная методика позволяег имплантировать не только двухстворчатые, но и одностворчатые протезы. В большинстве случаев точки фиксации на фиброзном кольце располагаются между 2-5 часами для медиальной и 7-10 часами для латеральной сосочковых мышц (рис 1,2).

Рисунок I, 2. Распределен»? точек фиксации некусеi пенных хорд на фиброзном кольце митрального клапана. !. Днуxci порчы w й протез

2. Одностворчатый протез

2.0пределсннс длинны неохорд.

Неправильный подбор длинны, может привести к различным осложнениям и во многом определяет результаты самой операции.

По данным (Okita et al.) аутопсии здоровых сердец среднее расстояние от головок папиллярных мышцы до фиброзного кольца МК составляет 23 ±

3,8 мм а 2-часовой позиции, 23.2 ±4.1 мм в 4 часах. 22.7 ± 3,5 мм в 8 часах, и 23.7 ± 3.9 мм а 10-часовой позиции. Средняя же длина имплантированных искусственных хорд составляет 22,0 мм (15 - 25 мм) в 2-часовой позиции, 22.0 мм ( 15-25 мм) в 4 часа, 19 7 мм (15 - 25 мм) в 8 часах, и 22.9 мм (20 -30 мм) в 10-часовой позиции. Па их мнению, столь относительно короткая длина неохорд обусловлена тем, что измерения проводились у пациентов с митральным стенозом, Однако исследования, проведенные Xiao X. el.al.( 123) показали, что у пациентов с митральным стенозом длина хорд составляет в среднем 32 мм (26 - 43 мм).

Таким образом, вариация длины имплантируемых искусственных хорд зависит от линейных размеров левого желудочка обусловленной характером поражения митрального клапана,

З.Выбор типа протеза.

Разработанная нами методика реконструкции подклапанных структур позволяет имплантировать как двух, так и одностворчатые протезы. В 22 случаях имплантированы отечественные протезы Микс, в 14 Мединж, в 7 Si-iude. в 2 Carbomedics и в I Эмнкс. При использовании одностворчатых протезов, большое отверстие должно ориентироваться к митрально* аортальному контакту. В тех случаях, когда место фиксации существенно смещается к основанию передней митральной створки, большое отверстие можно повернуть к основанию задней митральной створки, но последняя при этом должна быть полностью удалена. При использовании двухстворчатых протезов, наряду с протезированием хорд, можно выполнять сохранение части или всей задней створки, так как этот вид сохранения аннулопапиллярной непрерывности эффективно предотвращает такое осложнение как разрыв задней стенки левого желудочка. Точки фиксации протезированных хорд на фиброзное кольцо в этих случаях должны располагаться в местах проекции поворотных механизмов створок. При этом клапан располагается в физиологической позиции - ось крепления створок соединяет зоны бывших клапанных комиссур.

Для протезирования подклепанных структур мы использовали нити из политетрафторэтилена (ePTFE. Gore-Tex) 4/0, После иссечения клапана и прошивания выворачивающими п-образнымн швами фиброзного кольца, нитью cPTFE 4/0 п-образнымн швами на прокладках прошивали головки папиллярных мышц и завязывали- Важно обратить внимание на то, что излишняя плотность узла но время его завязывания может привести к некрозу головки папиллярной мышцы Поэтому узел должен быть не слишком плотным (рисунок 3).

Рисунок Г оловка папиллярной мышцы в месте фиксации искусственной корды швом на прокладке.

Затем, нитями прошивали фиброзное кольцо внутри «протезного» п-образного шва и завязывали, устанавливая необходимую длину, Длина неохорд выбиралась путем легкого натяжения в условиях плегнрованного сердца.

Особенностью данной методики являлась использование одной нити cPTFE для создания двойной неохорды В результате чего от каждой из двух папиллярных мышц исходила одна двойная нсохорда- Место фиксации нитей на фиброзном кольце выбиралось нз принципа соосности папиллярных мышц и нсохорл н чаще соответствовало 4 и 8 часам прн ориентире 12 часов на основание передней створки митрального клапана. При этом папиллярная мышиа не должна прижиматься к стенке желудочка.

Следует отмстить, что при сохранении части или всей задней створки п-образные выворачивающие швы накладывается на фиброзное кольцо с выколом в краевой зоне сохраненной створки. Если площадь створки велика и образующаяся складка угрожает нарушением функции протеза, то необходим промежуточный выкол в средней части створки. Последним этапом реконструкции подклапанных структур является проверка подвижности запнрательных элементов, При необходимости возможен небольшой поворот протеза. Остальные этапы операции проходили стандартно, без особенностей.

Таким образом, выполненная нами методика реконструкции подклапанных структур одной двойной нитью ePTFE при протезировании митрального клапана позволяет адекватно сохранять аннулопапнллярную непрерывность и имплантировать не только двухстворчатые, но и одностворчатые протезы (рнс. 4).

Рисунок 4 <патологоанатомнчесь-||й). Геометрическое взаимоотношение нитей ePTFE с окружающими структурами в полости ЛЖ (внд с верхушки ЛЖ)

Выводы

1, В случаях полного удаления хордального аппарата митрального клапана реконструкция подклапанных структур ннтью ePTFE является безопасной, надежной и наиболее оптимальной процедурой сохранения аннулопапиллярной непрерывности- Реконструированные хорды в отдаленном периоде после операции не изменяют своего расположения по сравнению с ранним послеоперационным периодом, а свойства самой ннтн позволяют сохранять им достаточную гибкость и эластичность,

2, Реконструкция подклапанных структур нитью cPTFE при протезировании митрального клапана улучшает глобальную и региональную сократимость левого желудочка в отдаленном периоде.

Сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана благоприятно влияет на физический статус пациентов, отражением которого является улучшение качества жизни в отдаленном периоде после операции,

4. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью ePTFE не отличается от таковых при сохранении натнвного подклапанного аппарата, и превосходят результаты операций при полном иссечении структур митрального клапана.

J 02

Заключение

На сегодняшний день сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митральною клапана является стандартной процедурой, которая выполняется .многими хирургами для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургическою лечения.

Однако не редко кардиохирурги сталкиваются с проблемой сохранения подклапанных структур в связи с тяжелым дегенеративным поражением митрального клапана вследствие инфекционного эндокардита, ревматического процесса и мнксоматоза. Поэтому данное обстоятельство, активировало широкий поиск новых путей восстановления аннулопапиллярной непрерывности в случаях вынужденного иссечения хорд.

В начале 80-х годов реконструкция подклепанных структур при ПМК стало одним из новых направлений в хирургии митрального клапана. Наиболее ранние методики реконструкции подклапанных структур с использованием аут о и ксеноггерикарда в качестве нсохорд, дали обнадеживающие результаты, улучшающие геометрию сокращения левого желудочка (89,55,56), Однако недостатки и ограничения связанные с применением этих материалов, таких как сложность вшивания, вследствие большого размера нсохорды, высокий риск заклинивания створки механического протеза, дегенеративные изменения в отдаленном периоде после операции привело к поиску более совершенного материала.

Поиски материала для создания неохорд, в конечном счете, приаелн к применению нитей политетрафторэтилена (ePTFE), адаптивные свойства которою проверенные на экспериментальных и клинических исследованиях показали надежность и долговечность материала в различные сроки после Операции.

Техника реконструкции по данным иностранных авторов предполагала имплантацию 4 неохорд, т.е. создание связи каждой папиллярной мышцы с двумя точками на манжете протеза. Однако широкого распространения данная техника не получила ввиду1 относительной технической сложности, существенных временных затрат, необходимости использования низкопрофильных двухстворчатых протезов, хотя и авторами были получены положительные непосредственные и отдаленные результаты.

Предложенная отделением РХПЛС НЦССХ им, А.Н, Бакулева РАМН методика реконструкции подклапанных структур с помощью одной двойной нити существенно облегчила технику операции, Его основными положительными чертами стала простота выполнения, большая свобода выбора точек фиксации нитей на манжете протеза, возможность применения одностворчатых протезов при сохранении гемодн панической и физиологической эффективности процедуры.

Подученные непосредственные результаты подтвердили эффективность метода. Однако отдаленный период после операции представил интерес влияния данного варианта сохранения аннулопапиллярной непрерывности на функцию ЛЖ и качества жизни пациентов.

Материалом для данного исследования послужили результаты хирургического лечения 46 пациентов, которым выполнено протезирование митрального клапана с реконструкцией подклапанных структур нитью ePTFE, находившихся на лечении в отделении РХПЛС приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (руководитель д.м.н. профессор Н И. Скопни) за период с января 2000 года по январь 2005 года.

Из исследования были исключены пациенты, имевшие ишемнческую болезнь сердца и пороки аортального клапана, требующие оперативного лечения,

В исследуемой группе мужчин было 23 (50%), женщин 23 (50%). Средний возраст больных составил 44,1±2.1 (11-68) года

Для оценки исходной тяжести состояния больных использовались классификация хронической сердечной недостаточности по Василенко -Стражеско (1935 г.) и классификация, принятая Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), выделяющая 4 функциональных класса (ФК). Большая

часть пациентов находились в НК 2а (52,1%), 26 (32,6%) стадиях и ФК III (41,3%), IV (50%), что показывает исходную тяжесть пациентов.

Основной причиной поражения митрального клапана являлся ревматизм 67,7%. В остальных случаях причиной порока МК были инфекционный эндокардит 10,8%, пролапс митрального клапана 8,7%, миксоматоз 4,4%, синдром Марфана 2,1%. состояние после пластнкн дефекта межпредсердной перегородки при неполной форме АВК 2,1%, тромбоз митрального протеза 2,1%, Протезный эндокардит 2,1%,

В 5 случаях вмешательство производилось после закрытой митральной комиссуротомии, в 2 после протезирования митрального клапана, н в I случае после открытой митральной комиссуротомии,

По характеру поражения митрального клапана пациенты распределялись следующим образом:

I Митральная недостаточность-16 (35%)

2. Митральный стеноз- 9 (20%)

3. Комбинированный порок МК-21 (45%)

До операции всем пациентам проводился комплекс неннв&зивных методов исследования: регистрация стандартной ЭКГ, трансторакальная эхокарднография. запись ЭКГ, рентгенография, селективная коронарографня.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения с гипотермией 28 градусов. Применяли фармакохолодовую кардноплегню «Custodial»* Доступ к митральному клапану через правое предсердие и межпрслсердную перегородку использовался у 17 (37%) пациентов, через левое предсердие у 18 (39%), по Гнрадону (расширенный двухпрсдссрдкый доступ) у 11 (24%),

Морфология створок и хорд не позволяла сохранить нативные нодклапанные структуры. Причины удаления митрального клапана были следующие: грубый фиброз у 32 (73%) пациентов, из них в 5 (11,5%) случаях он сочетался с кальцннозом III степени. В 4 (9,1%) случаях обнаружено спая кис подклапанных структур со створками н стенкой левого желудочка, разрушение створок н вегетации вследствие инфекционного эндокардита у 5 (11,5%) пациентов, из них в 3 (6,8%) случаях отмечен отрыв хордг Миксоматоз встретился у 7 (15,5%) пациентов.

Полное иссечение подклапанных структур выполнено у 29 пациента, реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE с полным сохранением задней митральной створки у 3 и частичным сохранением у 14 пациента. Реконструкция подклапанных структур 2 нитями произведено у 37, одной нитью у 9 пациентов

Для сравнения результатов нашего исследования была взяты контрольные группы, которым выполнено протезирование митрального клапана с сохранением ЗМС и без сохранения подклепанного аппарата. В этих группах также были исключены пациенты с ишемической болезнью сердца н пороком аортального клапана требующего хирургического вмешательства. Значимых различий по полу и возрасту, этнологии порока и функциональному состоянию пациентов в сравниваемых группах не было. Основной причиной порока МК обеих группах также был ревматизм. По характеру поражения МК процентное соотношение пациентов контрольных групп не разнилась с основной группой.

Осложнений вследствие имплантации неохорд не было. Госпитальная летальность составила 4,4% (2 пациента). Причиной госпитальной летальности в первом случае была острая сердечная недостаточность. В этом случае, несмотря на гладкое течение операции в послеоперационном периоде отмечалось нарастание симптомов ОСИ на фоне которой, в короткие сроки развилась острая почечная недостаточность (до анурии), в последующем наступила смерть пациента,

Причиной летального исхода у второго пациента была полнорганная недостаточность. В данном случае на 2 сутки после операции возникла дыхательная недостаточность вследствие РДСВ синдрома. В дальнейшем отмечено присоединение сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Пациент погиб связи с прогрссснроваинем полнор панной недостаточности.

Говоря об нефатальных осложнениях основной группы, можно сказать, что они существенно не отличаются по количеству, в процентном отношении и по выраженности от осложнений которые возникли у пациентов контрольных групп. Поэтому судить, о преимуществах той или иной методик коррекции митрального порока, основываясь на характере и количестве осложнений а послеоперационном периоде, не представляется возможным.

По данным рентгенологического исследования отмечено уменьшение венозного застоя малого круга кровообращения после операции.

В послеоперационном периоде стандартно всем пациентам выполнено эхокардиографнческое исследование.

Линейные и объемные эхокарднографические показатели указывали на благоприятное влияния хирургического лечения и отражали устранение нарушении виутриссрдсчнон гемодинамики.

У пациентов с митральной недостаточностью основной группы отмечено достоверное уменьшение размеров левого предсердия, конечно-днастолнческого, конечно-систолического размеров и объемов ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ достоверно уменьшилась (р<0,05). Показатели контрольной группы не разнились с основной группой. В группе без сохранения у пациентов с МН достоверное уменьшение объемов, сочеталась с отсутствием достоверных изменений линейных размеров ЛЖ.

Аналогичная ситуация происходит у пациентов с комбинированным пороком МК, В основной н контрольной группах с сохранением аннулопапнллярной непрерывности отмечено достоверное уменьшение размеров ЛП, конечно-систолического, конечно-диастолнческого размеров и объемов ЛЖ. Фракция выброса в данной группе достоверно не изменялась по сравнению с дооперацнонным периодом. В группе без сохранения ЗМС отмечено достоверное уменьшение только размеров левого предсердия рсО.05). Тогда как при сравнении остальных показателей достоверных изменений отмечено не было,

У пациентов с митральным стенозом эхокардиографическне показатели основной группы и контрольной группы с сохранением ЗМС не разнились. В обеих группах отмечено достоверное уменьшение размеров ЛП (р<00,1), без изменения остальных показателей (NS). В группе без сохранение ЗМС помимо достоверного снижения ЛП (р<00,1), отмечено достоверное увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ (р< 0,01). По видимому это обусловлено не только «растяжением» миокарда относительно большим объемом, но и отсутствием аннулопапиллярной непрерывности, которая играет большую роль в сохранении формы ЛЖ, Следовательно, данное обстоятельство имеет неблагоприятный характер, которое в дальнейшем может привести к нарушению геометрии сокращения ЛЖ.

Также важно обратить внимание на то, что осложнений связанных с реконструкцией подклапанных структур неохордами не было, В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов функциональное состояние реконструированных хорд было нормальной. Эхокардиографнческос исследование показала пространственную свободу имплантированных неохорд, что указывает на хорошие результаты используемой техники. А данные макро и микроскопического исследования показали о хороших адаптивных свойствах нити. Эти данные предполагают, что в отдаленном периоде нити полностью подвергнутся энлотелнзаини.

В отдаленные сроки, после операции актуарная выживаемость за 5 лет, включая госпитальную летальность, составила 92,5%. В отдаленном периоде было исследовано 40 пациентов, Судьба 3 пациентов неизвестно, Таким образом, полнота наблюдения составила 90,9%.

В отдаленном периоде после операции исследуемой группе умер одни пациент (2,1 %}. Причина смерти данного пациента была острое нарушение мозгового кровообращения. Актуарная свобода от реонерзцни составила 97,4%. Причиной реопераиии, был протезный эндокардит. Стабильность результатов протезирования митрального клапана в отдаленный период после операции составила 97,4%

В отдаленном периоде после операции во всех группах наблюдали различные нелегальные осложнения, В основной группе в 2 случаях отменено тромбоэмболнческие осложнения и в одном срыв ритма в ФП. В контрольных группах отмечены аналогичные осложнения, которые процентном отношении не разнились с основной группой. Всем пациентам, у которых отмечены нарушения ритма, выполнено ЭДФ с полным эффектом.

Наибольшую диагностическую ценность в оценке объемных и линейных параметров ЛЖ в отдаленном периоде представляли данные ЭхоКГ.

В исследуемой группе у пациентов с митральной недостаточностью отмечено улучшение гемодннамическнх показателей в отдаленном периоде. Линейные размеры достоверно не изменялись по сравнению с послеоперационным периодом. Однако достоверно уменьшился конечно-диастолнчсскнй объем (р<0,05). Важно обратить внимание на то, что в отдаленном периоде фракция выброса ЛЖ достоверно увеличился по сравнению с послеоперационным периодом (р<0,05).

Аналогичные данные получены у пациентов с МН контрольной группы с сохранением ЗМС. У них также отмечено достоверное снижение КДО, е увеличением фракции выброса (р<0,05).

В контрольной группе без сохранения подклапанных структур линейные размеры достоверно не изменялись. Однако в объемных показателях выявлено статистическая достоверная разница, которая показывала увеличение конечно-систолического объема (р<0,05) и снижение фракции выброса (р<0,05).

У пациентов основной группы с митральным стенозом в отдаленном периоде эхокардиографнческие показатели достоверно не изменялись по сравнению с непосредственными результатами и находились в пределах нормы.

В контрольной группе с сохранением ЗМС у пациентов с митральным стенозом достоверно уменьшились продольные размеры ЛП (р<0,05). Линейные и объемные эхокардиографнческие показатели характеризовали сохранность функции сердца и достоверно не изменялись по сравнению с непосредственными результатами.

У пациентов без сохранения подклапанных структур данные ЭхоКГ показывают достоверное увеличение КСО (р<0,05). Остальные зхокардиографнческие показатели достоверно не изменялись по сравнению с непосредственными результатами

У пациентов основной группы с комбинированным пороком МК отмечено положительная динамика эхокарлиографичсских показателей с достоверным приростом ФБ ЛЖ (р<0,05) с уменьшением конечно-систолического объема (р<0,05). Статистически достоверной розницы в остальных параметрах сердца выявлено не было.

Аналогичная тенденция наблюдается в контрольной группе с сохранением ЗМС, где также достоверно улучшились функциональные параметры левого желудочка (р<0,05). В группе без сохранения подклапанных структур отмечено достоверное увеличение конечно-снстоличсекого объема (р<0,05). Остальные эхокарднографичсскис показатели также достоверно не изменялись с непосредственными результатами

Особый интерес в отдаленном сроке после операции представляло функциональное состояние реконструированных хорд. По данным ЭхоКГ отмечается пространственная свобода реконструированных хорд в полости ЛЖ у всех пациентов, Дисфункций, ннтерпозиинй, разрывов и других осложнений со стороны нитей обнаружено не было. Следует отметить, сохраненные створки ЗМС в отдаленном периоде также не подвергались к деформации, спаянию и распластыванию по стенке ЛЖ

Исследование регионарной сократимости левого желудочка показала преимущества сохранения аннулопапиллярной непрерывности при ПМК. Ш

Cei-ментарное исследование пиковой скорости движения миокарда показала что, при ПМК без сохранения подклапанных структур страдают все сегмеЕтгы, в том числе и МЖП, Сохранение аннулопапиллярной непрерывности существенно улучшало показатели регионарной непрерывности, по сравнению, когда она не была соблюдена. Несмотря на то что, в обеих группах с сохранением аннулопапиллярной непрерывности пиковая систолическая скорость МЖП была нормальной, показатели основной группы были достоверЕЮ выше (р<0,05) контрольной группы с сохранением ЗМС Наш первый опыт подобных исследований позволяет предположить, «по создание неохорд от передней митральной створки благоприятнее отражается на кинетике МЖП,

При исследовании репюпарной сократимости задней стенки отмечено, что сохранение и реконструкция показывают практически идентичные результаты. Хотя, нужно отметить, что показатели базалыюго и среднего сегментов в группе ЗМС были выше чем основной группе, но эта разница была не достоверной, Данные регионарной сократимости группы без сохранения достоверно были ниже (р<0,05), чем в двух вышеперечисленных группах, что указывает на неблагоприятное влияние отсутствия аннулопапиллярной непрерывности.

Показатели пиковой скорости миокарда остальных стенок основной и контрольной группы с сохранением ЗМС были достоверно выше, чем у пациентов без сохранения подклапанных структур, Статистической достоверной разницы между группами с сохранением аннулопапиллярной непрерывности обнаружено не было.

Важным элементом изучения в отдаленном периоде после операции исследуемой группы представляло функциональное состояние реконструированных хорд.

Оценивая отдаленные результаты, использование нитей ePTFE при ПМК, мы пришли к вывод)1, что в качестве неохорд данный материал наиболее оптимален- Первый немаловажный момент - удобство их имплантации. Кроме того, они не претерпевают тканевой дегенерации, приводящей к потере гибкости и прочности, как биоткань, а по совокупности, таких как долговременная гибкость, прочность и отсутствие тканевой реакции превосходят шовные материалы.

Немаловажное значение имеет покрытие неохорды в отдаленном периоде неоинтнмой. Макро и микроскопическое исследование удаленных неохорд после 6 месяцев после операции, достаточно четко показала о хороших адаптивных свойствах нити, которая позволяет сохранять достаточную гибкость и эластичность при полной эндотслизашш в отдаленном периоде после операция.

В отдаленные сроки после операции параллельное исследование сохраненных хорд показали что, собственные подклапанные структуры не подвергаются каким либо неблагоприятным процессам которые могли бы вызвать дисфункцию протеза и левого желудочка, таким образом, подтвердив 'эффективность данного варианта сохранения аннулопапиллярной непрерывности в отдаленном сроке после операции.

Настоящее время кроме достижения удовлетворительного гемодинамнчсского эффекта, актуальной проблемой остается улучшение качества жизни пациентов.

В нашем исследовании анализ анкетирования показал, различия показателен качества жизни пациентов в разделах физического функционирования.

Во всех опросниках вопросы касаюшееся влияние повседневной физической нагрузки на качество жизни показала, что в основной и контрольной группе с сохранением ЗМС показатели лучше, чем в группе без сохранения. Следует отметить, во всех группах параметры физического функционирование различались между молодыми и пожилыми пациентами, т.е. физическая активность молодых пациентов была выше, чем у пожилых.

Показатели, характеризующие психические аспекты качества жнзни, которые оценивались, опросником SF-Зб показала что, между всеми группами не было никакой разницы, Важно сказать, а 100% случаях все пациенты отмечали эффективность операции, однако у пациентов с сохранением аннулопапнлляриой непрерывности показатели качества жизни была выше