Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Религиозно-архаический бредовой комплекс (психопатология,нозологическая принадлежность,терапевтическая динамика)

На правах рукописи

ПАШКОВСКИЙ

Вл&Дп'чир ЗдуЗрдОП«'!

РЕЛИГИОЗНО-АРХЛ.ИЧЕСКИЙ БРЕДОВОЙ КОМПЛЕКС (ПСИХОПАТОЛОГИЯ, НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ, ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА)

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

1 7 033 2011

4854123

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Софронов Александр Генрихович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Нечипоренко Валерий Владимирович доктор медицинских наук профессор Менделевич Владимир Давидович доктор медицинских наук профессор Ерышев Олег Федорович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России.

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 в ФГВОУ' ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044,г. Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится

апреля 2011г., в 12 час. на

Автореферат диссертации разослан «

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исслсдоеания. Настоящее исследование исходит из того положения, что религия сама по себе не только не вызывает душевных заболеваний, но во многом помогает справляться людям с психическими и телесными недугами. Однако, при наличии расстройств восприятия и мышления, обусловленных психозом, у больных могут возникать патологически измененные религиозные переживания.

Важность изучения бреда с религиозной фабулой обусловлена многими причинами. Одна из важнейших ' заключается в том, что его распространенность в определенный срез времени зависит от социальных, культуралышх (Atallah S.F. et.al., 2001, Getz G.E., et.al., 2001, Suhail К.,2003, Stompe T., et.al., 1999, Tateyama M., et.al., 1998, Zheng Z.P., 1989) и географических (Bar-El I., et.al, 1991) факторов и составляет по данным разных авторов от 24% до 28,4% (Appelbaum P.S.et.al., 1999, Siddie R., 2002).

В последние десятилгтия в России оживилась вера в сверхъестественные явления, что привело к возникновению магического кризиса идентичности (Дмитриева, Т. Б. Положий B.C., 2002), при котором личность под давлением духовных и социальных проблем погружается в оккультные представления и мистические переживания. Во многих публикациях подчеркивается роль неблагоприятной для психического здоровья деятельности представителей «оккультной медицины», основанной как на представлениях из далекого прошлого (астрология, колдовство, порча, сглаз), так и на современных парапсихологических воззрениях (экстрасенсорное восприятие, биоэнергетика). Отмечается популяризация этой деятельности средствами массовой информации. Указанные явления с одной стороны, создают благоприятную почву для деятельности деструктивных религиозных сект, а с другой - приводят к росту психических расстройств с религиозно-мистическими переживаниями. (Полищук Ю.И., 1996, Кондратьев Ф.В.,1999, Бачериков А. с соавт.,1999, Бондарев Н.В., 2006).

Вместе с тем обоснование религиозного бреда как объекта исследования сталкивается с известными затруднениями. В конце XIX -начале XX века в период становления психиатрической нозологии ряд выдающихся психиатров (Маньян В., 1995, Ясперс К, 1999, Осипов В.П.,1931) рассматривали содержание бреда как признак довольно внешний, не имеющий нозологического прикрепления. Однако в ходе дальнейшего изучения проблемы было установлено, что изменение бредовой фабулы может быть предиктором утяжеления патологического процесса, а содержание бреда детерминировано деятельностью мозга и, следовательно, не может рассматриваться как случайное, независимое от этой деятельности явление (КаннабихЮ. В., 1911, Kulenkampff С.. 1958, Смулевич А.Б., 1965, Вовин PJL, 1972). Наряду с этим в классических учебниках психиатрии (Корсаков С.С.,1901, Сербский В.П.,1912, Крафт-Эбинг Р., 1897, Сикорский И. А., 1910) традиционно приводились описания «paranoia religioza»,

содержащие не только идеаторный компонент, но и сопутствующие психопатологические образования.

К настоящему времени в ряде работ прояснено клиническое значение религиозного бреда (Bhavsar V., Bhugra D., 2008). Выявлено, что больные с религиозным бредом поступают ка лечение в более поздние сроки с уже резко выраженными психопатологическими проявлениями, а после лечения у них более глубоко нарушено социальное функционирование (Thara R, Eaton WW., 1996, R.Siddle et.al., 2002). Кроме того, религиозный бред при шизофрении является предиктором повторной госпитализации после первого эпизода (Doering S,et.al.,1998).

Характерной чертой религиозного бреда являются особые формы бредового поведения, обусловленные экстремальными религиозно-мистическими переживаниями (Waldfogel S. 1995, Kraya N., Patrick С. 1997, Field H., Mohr S., Huguelet P. 2004). В литературе последних лет приводятся деликты, связанные с бредом перевоплощения в антихриста, сопровождавшегося либо насильственными действиями в отношении других лиц (Silva J.A. et.al.,1997), либо суицидальными актами (Reeves R.R., Liberto V., 2006). Ряд авторов описывают случаи несуицидальной аутодеструкции по религиозно-бредовым мотивам, включая аутокастрацию (Waugh A.C., 1986) или нанесение проникающих ранений глаз (Gamulescu М.А, Sergulm S., Aigner J.M., et. al., 2001, Martiniuc G., Trifina A., Trifína L. 2007).

Во все времена наряду с традиционной религией, в определенных сообществах сохранялись архаические взгляды, основанные на суевериях, магические представлениях. Однако, в настоящее время нерегулируемый поток информации, включающий совокупность оккультных, магических, религиозно-мистических систем способствует повышению уровня внушаемости и тревожной мнительности (Полищук Ю.И., 1996), а в условиях психоза - формированию как религиозных, так и архаических бредовых фабул. Поэтому представляется целесообразным рассматривать эти фабулы в рамках единого религиозно-архаического бредового комплекса (РАБК).

Квалификация РАБК как психопатологического феномена связана с затруднениями, связанными с недостаточной его систематизацией. В ряде современных учебников и руководств приводятся дефиниции лишь отдельных разновидностей РАБК. Чаще всего упоминаются религиозный бред (Менделевич В.Д., 2008), мистический бред (Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994, Стоименов Й.А., Стоименова М.Й., Коева П.Й., 2003), бред мессианства (Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994, Жмуров В.А., 2002), манихейский (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Самохвалов В.П., 2002), архаический (Каменева E.H., Кудмнов А.И., 1940, Банщиков В.М., с соавт., 1971, Блейхер В.М. 1983), одержимости (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Жмуров В.А., 2002, Самохвалов В.П., 2002), колдовства (Коркина М.В., Лакосина Н.Д„ Личко А.Е., 1995), греховности (Жмуров В.А., 2002). Изучение РАБК как единого психопатологического образования является более эвристичным, так как помогает более детально рассмотреть его

взаимосвязи с другими симптомами, синдромами, нозологическими единицами.

К другим затруднениям относятся неразработанность проблемы соотношения религиозного опыта с психическими заболеваниями с религиозной фабулой бреда (Hellpach W. 1907, Schutz А. 1941, Sims A.C., 1992, Pfeifer S., 1993, 1995, Мелехов Д.Е. 1997) и отсутствие надежных критериев оценки религиозно-мистического состояния, которое может быть вне рамок психического заболевания и психоза (Lukoff D., 1985).

По Ф.В. Кондратьеву (1999) распространенность неокультовой религиозности в современном менталитете в первую очередь обусловливает необходимость в дифференциально-диагностической работе делать акцент не на абсурдности и причудливости фабул, а на других признаках, указывающих на особенности возникновения этих фабул и их сопряженности с другими психопатологическими феноменами.

Таким образом, правильная оценка религиозных фабул как бредовых повышается, если они рассматриваются в структуре психоза и не соответствуют субкультуре, к которой принадлежит больной.

Изучение религиозного бреда в рамках нозологических единиц, в частности шизофрении, касалось: 1) влияния семейного положения и образования на формирование фабулы (Rudaleviciene P., et.al. 2008), 2) корреляций между религиозным бредом и тяжестью психоза (Siddie R.,et.al., 2002), 3) воздействия религиозного фактора, как на формирование содержания психопатологических феноменов, так и па облегчение проявлений болезни (Aukst-Margetic В., Jakovljevic М.,2008).

Основным недостатком этих работ являлось то, что в них говорилось о шизофрении вообще — без последовательного и систематического изучения религиозно-архаического бреда в рамках единиц шизофренического спектра, соответствующих кодам МКБ-10.

Цель исследования. Разработка клинической типологии религиозно-архаического бредового комплекса путем определения основных его разновидностей, их клинических вариантов, синдромальной и нозологической принадлежности и уточнения терапевтической динамики.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности психопатологической симптоматики, сопутствующей религиозно-архаическому бредовому комплексу.

2. Изучить структуру идеаторного компонента религиозно-архаического бредового комплекса.

3. Определить влияние исторической ситуации на тематику религиозно-архаического бредового комплекса.

4. Выявить специфику бредового поведения при различных типах религиозно-архаического бредового комплекса.

5. Определить тропность разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам.

6. Выявить особенности терапевтической динамики религиозно-архаического бредового комплекса.

2

3

Научная новизна исследования. Новизна данной работы определяется тем, что больные исследовались в уникальный период отечественной истории, когда с одной стороны, после длительного перерыва наблюдается религиозно - духовное возрождение, с другой - внедрение в массовое сознание, нередко с помощью лидеров тоталитарных сект, магических взглядов, присущих средневековью. На этом фоне получены новые научные данные. Разработана типология РАБК, включающая бред мистический, мессианства, реформаторства, греховности, колдовства и одержимости. Выявлена психопатологическая закономерность сочетания бредовых идей внутри РАБК, показано, что при нем к традиционной религиозной тематике присоединяются содержания, включающие эзотерический компонент. Установлена зависимость содержания бреда от доминирующих в определенный период общественных взглядов. Определено, что непосредственное переживание сверхъестественного, выраженное в идеях величия и преследования придает этому переживанию экстремальный характер и особым образом генерирует бредовую активность, представляющую высокую социальную опасность. Установлено сродство разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам. Показано, что бред мистический, мессианства и одержимости преимущественно встречаются в психотических состояниях, характеризующихся остротой, полиморфизмом и изменчивостью психопатологических проявлений. Эти разновидности бреда нозологически предпочтительны для острых эндогенных и экзогенных психозов, а бред колдовства наиболее характерен для состояний с меньшей остротой и большей стабильностью психопатологической симптоматики в рамках параноидной шизофрении с непрерывным течением. Выявлены особенности дезактуализации РАБК в ходе психофармакотерапии. Установлено, что устойчивость сформировавшихся в преморбиде оккультных представлений, существенно снижает критические возможности пациентов и требует построения адекватных лечебно-реабилитационных программ. Работа, выполненная в таком аспекте, не имеет прямых аналогов в отечественной и зарубежной литературе.

Практическая значимость результатов исследования. Практическая значимость работы состоит в целостном подходе к описанию РАБК и выделении его разновидностей. Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических задач, возникающих при клинической квалификации РАБК при различных психических расстройствах. Выделенные типологические варианты мистического бреда, бреда мессианства, греховности, колдовства и одержимости позволяют более дифференцированно подходить к оценке статуса больных и болезненного процесса в целом. Результаты исследования способствуют оптимизации оценки и обоснования прогноза специфических форм бредового поведения у больных с РАБК. Установленные методом контент-анализа особенности содержания бреда способствуют быстрой ориентировке в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий. Данные о

терапевтической динамике РАБК позволяют определить в исходной клинической картине признаки, которые могут служить критериями для прогнозирования наиболее вероятной формы регресса и дезактуализации бреда, а, следовательно, способствовать построению соответствующих реабилитационных программ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Религиозно-архаический бредовой комплекс является гетерогенным психопатологическим образованием, включающим религиозный и архаический бред. Разновидностями первого являются: мистический, мессианства, реформаторства, греховности, второго - бред колдовства и бред одержимости.

2. Религиозно-архаическая фабула, не отражает специфику нозологических единиц, синдромов, симптомов, но связана с ними опосредованно. Клинические различия между разновидностями религиозно-архаического бреда (мистическим, бредом мессианства и т. д.) определяются различиями в механизмах бредообразования, предпочтительностью (аффинитетом) к определенным синдромам и нозологическим единицам.

3. Видоизменение религиозного компонента в течении бредового психоза идет от нормального религиозного опыта к его хаотичному преобразованию, проявляющегося на перцептивном, мыслительном и поведенческом уровнях с включением несочетаемых и разнородных мистических и оккультных представлений.

4. На формирование семантических структур религиозно-архаического бредового комплекса оказывают влияние доминирующие в определенный период взгляды и воззрения. В периоды длительной дискредитации и возрождения традиционной религии имеются существенные различия в бредовом фабулировании.

5. Бредовое поведение больных с религиозно-архаическим бредом характеризуется широким спектром проявлений - от неупорядоченного дрейфа в сторону неоднородных парарелигиозных и оккультных сообществ в инициальном периоде бредового психоза до грубых брутальных форм (физическая агрессия, гомицидные и суицидальные акты).

6. Терапевтический регресс религиозно-архаического бредового комплекса определяется многими факторами, среди которых основными являются нозологическая принадлежность, структура ведущего синдрома, возраст заболевания, количество приступов (обострений). При религиозном бреде, в отличие от архаического, дезактуализация с этапами сужения фабулы, двойной ориентировки, сдвига от фантастических к обыденным представлениям, выявляются на более ранних сроках лечения. Имеющиеся в преморбиде оккультные представления существенно снижают критические возможности больных и способствуют удлинению терапевтического регресса.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в руководстве для врачей «Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями», включены в программы

о*

дополнительного профессионального образования в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы исследования включены в лекции на циклах общего и тематического усовершенствовали«, в т.ч. и на сертификационных циклах. Результаты исследования внедрены в практику работы городской 3-ей психиатрической больницы им. И.И. Скворцова-Степанова г. Санкт-Петербурга, городской психиатрической больницы №6 (стационар с диспансером) г. Санкт-Петербурга, психоневролог ического диспансера № 1 Василеостровского района г. Санкт-Петербурга и психоневрологического диспансера № 2 Выборгского и Калининского районов г. Санкт-Петербурга. В практической деятельности используются рекомендации по диагностике, ведению и прогнозу бредового поведения больных с РАБК.

Апробация результатов работы. Полученные данные докладывались на заседаниях первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» /Москва, 2004/, второго национального конгресса по социальной: психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» / Москва, 2006/, 12 конгресса Европейской ассоциации психиатров (АЕР) /Женева, 2004/, 15 конгресса всемирной ассоциации динамической психиатрии (\VADP) /Санкт-Петербург, 2007/, международных конференций и всероссийских конференций с международным участием: «Проблемы девиаятного поведения молодежи в современном обществе /Санкт-Петербург, 2001/, «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» /Санкт-Петербург, 2003/, «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной медицины /Санкт-Петербург, 2005/, «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии /Санкт-Петербург, 2007/, научно-практических конференциях: «II Клинические павловские чтения» /Санкт-Петербург, 2001/, X Клинические павловские чтения /Санкт-Петербург, 2006/, юбилейной научной сессии НИПИ им. Бехтерева «Психоневрология в современном мире» /Санкт-Петербург, 2007/, юбилейной конференции, посвященной 90-летию кафедры психиатрии СПбМАПО «Психиатрия и наркология в XXI веке» /Санкт-Петербург, 2008/, международном симпозиума «Психиатрия и религиозный опыт» /Авила, Испания, 2010/. Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» СПбМАПО.

Публикации результатов работы. Всего по теме диссертации опубликовано 29 научных работ. В их число входят рецензированные работы: статьи в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций (11 работ), руководство для врачей «Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями».

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные /3-5/, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 498 источников: из них 173 на русском языке и 325 на

б

иностранных, а также 3 приложений. Работа включает: основной текст_

страниц, список литературы ___страницы, приложения _ страниц.

Приложения размещены в отдельном томе. Диссертация иллюстрирована 90 таблицами в основном тексте, 20 таблицами в приложении и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования. Настоящее исследование выполнено на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Отбор больных проводился в 3-ей психиатрической больнице им. И.И. Скворцова-Степанова и в Федеральной психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением г. Санкт-Петербурга.

Сплошным методом проанализировано 5187 историй болезни: 3248 больных, поступивших в стационар в 1995-2005 г.г., и 1939 больных, поступивших в 1970-1975 г.г.

Из них для дальнейшего исследования было отобрано 1136 (1995-2005 г.г.) и 484 (1970-1975 г.г.) историй, где в описаниях высказываний больных упоминались, выбранные нами из Частотного словаря русского языка (1977) и эзотерического словаря (Эзотерика, 2001), ключевые слова: «астрал», «библия», «бог», «бес», «бесовщина», «биоэнергетика», «богородица (дева Мария)», «дьявол», «инопланетяне», «карма», «колдовство», «космос», «порча», «сатана», «сглаз», «церковь», «черт», «экстрасенс».

Оказалось, что в массиве 1995-2005 г.г., в 828 (72,9%) наблюдениях упоминание религиозной лексики носило нейтральный характер и не отражало бредовых переживаний. В массиве 1970-1975 г.г. таких историй было 370 (76,4%).

Из пациентов, лечившихся в 1998 - 2008 г.г., и обследованных непосредственно нами, была сформирована когорта из 300 наблюдений. Кроме того, были изучены две: архивные выборки. Первая состояла из 318 историй болезни за 1995-2.005 г.г., вторая - из 114 историй за 1970-1974 г.г. Во всех наблюдениях выявлялись соответствующие общепринятым определениям (Блейхер В.М., Крук И.В., 1996) разновидности религиозно-архаического бредового комплекса. К религиозному бреду относились:

1) мистический бред - характеризуется выраженным мистическим содержанием болезненных переживаний больного, его убежденностью в том, что с ним и окружающими происходит нечто необъяснимое, загадочное. К мистическому бреду относятся бредовые идеи религиозного содержания, утверждения об общении с потусторонним миром.

2) бред мессиапстеа - содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или религиозного характера.

3) депрессивный бред греховности — убеждение больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, не

устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов.

4) бред реформаторства - вариант бреда величия, характеризующийся идеями коренного переустройства жизни страны, мира — политического, экономического, религиозного. Нередко сочетается с идеями преследования. Как правило, является систематизированным.

В архаический бред, в формировании которого участвуют суеверия, магические представления и религиозные верования, присущие человеку в стадии его недостаточного культурного развития и сохранившиеся у некоторых людей до настоящего времени (Каменева Е.И., Кудинов А.И., 1938), были включены:

5) бред колдовства - убежденность больного человека в том, что он стал жертвой колдовства, «его испортили заговором», «дали выпить какого-то зелья, и он стал совсем немощным», «от него осталась только тень», его «сглазили дурные глаза». Такой бред не следует смешивать с суевериями, когда подобные идеи носят характер простого заблуждения и не являются следствием болезни;

6) бред одержимости - отражает переживания о вселении в тело больного каких-либо живых существ, нередко фантастических, нечистой силы. Часто сочетается с бредом овладения, служит проявлением синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. При одержимости нечистой силой у некоторых больных наблюдаются рече двигательные псевдогаллюцинации. Больные утверждают, что внутрь тела проник другой человек (известный актер, модный гипнотизер, ставший популярным благодаря сенсационной прессе, экстрасенс); в других случаях в бреде внутреннего существования (zoopathia interna) фигурируют животные.

Критерием включения в исследование являлось наличие у больных психоза, т.е. такой выраженной формы психического расстройства, при которой психическая деятельность отличается резким несоответствием окружающей действительности, грубым ее искажением, что проявляется в нарушениях поведения и появлении патологических симптомов и синдромов (расстройств восприятия, мышления, аффективности и пр.).

Исследовались больные, у которых в структуре психоза выявлялись следующие разновидности РАБК в виде монофабулы или их сочетания:

• мистический бред,

• бред мессианства,

• депрессивный бред греховности,

• бред реформаторства,

• бред колдовства

• бред одержимости

Использовались следующие критерии исключения:

• наличие в клинической картине сверхценных идей религиозно-архаического содержания непсихотического уровня,

• наличие у обследуемых синдромов деменции, хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации,

• присутствие в клинической картине на момент обследования стойких грубых структурных нарушений мышления (разорванность, инкогерентность и т.д.),

• возраст (на момент обследования) - моложе 20 лет года и старше 70 лет.

Всем больным проведены клинический анализ крови, определение ее биохимических показателей, рентгенофафия органов грудной клетки. В случае необходимости проводилась рентгенография черепа, ЭЭГ, ЭКГ, По показаниям проводились осмотры терапевтом, неврологом, гинекологом, окулистом, эндокринологом, отоларингологом. В сложных в диагностическом отношении случаях проводилось психологическое исследование. Катамнестические исследования проводились в стационаре в случае повторной госпитализации.

Клинический (психопатологический) метод избран основным при планировании и проведении настоящего исследования. Нозологическая принадлежность психических расстройств, в рамках которых выявлялся РАБК, определялась с помощью критериев МКБ-10.

Исследование терапевтической динамики РАБК носило открытый характер. Для изучения терапевтических преобразований, которые бывают скрыты от прямого наблюдения, использовались наиболее распространенные клинические шкалы - общего клинического впечатления - GGI (Guy W., 1976) и шкала оценки позитивных и негативных симптомов - PANSS (Kay S. R., FiszbeinA., OplerL. А., 1987). Оценка производилась непосредственно перед началом лечения (старт), затем в первую (1 визит), вторую (2 визит), четвертую (3 визит) и восьмую (4 визит) недели пребывания в стационаре. По результатам лечения в каждой группе больные были разделены на респондеров и нонреспондеров. В группу респондеров были включены пациенты, у которых к концу наблюдения (8 неделя) убыль суммарного балла по шкале PANSS составила не менее 20%.

При изучении содержательных аспектов РАБК применялся метод качественно-количественного анализа бредовых высказываний (контент-анализ [Holsti О., 1969, Дридзе Т.М.,1984, Шалак В.И., 2004]). Статистическая обработка материала осуществлялась лингвостатистическим методом в Центре компьютерных исследований в филологии РГПУ им. А. И. Герцена (научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор филологических наук, профессор Р.Г. Пиотровский). Данные наблюдения заносились в специально разработанную нами карту, состоящую из 154 пунктов, включающую следующие основные разделы: 1) социально-демографические данные, 2) психопатологические симптомы, выявляемые у

з*

больных с РАБЬС, 3) тематика РАБК, 4) синдромы, обнаруженные в период выявления РАБК (при настоящем обследовании), 5) диагноз психического расстройства по МКБ-10.

При обработке полученных данных применялись стандартные статистические методы, рекомендуемые для оценки параметрических и непараметрических признаков (Реброва О.Ю., 2002). Параметрические признаки оценивались с помощью методов описательной статистики (вычисление средних значений, средних квадратичных отклонений). Достоверность различий для них определялась с помощью t - критерия Стьюдента. При оценке непараметрических признаков производилось вычисление медиан (Ме). Сравнение двух независимых групп осуществлялось с помощью точного критерия Фишера (двусторонний тест) и критерия х2 с поправкой Йетса, зависимых - с помощью критерия Вилкоксона. Анализ взаимосвязи признаков проводился с помощью гамма-корреляции (у), метода ранговой корреляции (г) по Спирмену и корреляции (т) по Кенделлу. Задача классификации симптомов, ассоциированных с РАБК решалась с помощью кластерного анализа.

Статистический анализ всех признаков, кроме энтропии проводился с использованием программы Statistica (версия 6,0). Энтропия (Hj), т.е. суммарная характеристика неопределённости распределения относительных частот (/) тематических групп в бредовых высказываний, вычислялась по специальным программам в Центре компьютерных исследований в филологии РГПУ им. А. И. Герцена. Пороговым уровнем статистической значимости принят уровень р < 0,05.

Исследуемая когорта (300 пациентов) характеризовалась следующими показателями. Отмечалось значительное преобладание женщин. Их было 223 (74,3%), в то время как мужчин - 77 (25,7%). Различия между пропорциями статистически достоверны (/?<0,001). Средний возраст больных - 40,5+0,7. Пик появления психозов с РАБК приходится на период ранней взрослости 20-25лет - (14,3%) и на период 36-40 лет (16,3%). По нозологическим группам больные распределились следующим образом. Психотические психические расстройства шизофренического спектра составили 231 (77,0%), аффективные расстройства настроения психотического регистра - 19 (6,3%), органические психические расстройства психотического регистра - 31 (10,4%), алкогольные психозы - 19 (6,3%). Данные подтверждают известное положение Э.Блейлера (1993) о том, что «религиозные психозы» встречается при всех психических заболеваниях, но чаще при шизофрении. По уровню образования больные распределились следующим образом. Доля лиц с высшим и неполным высшим образованием составила 31%, со средним специальным и средним - 52%, прочее- 27%.

По уровню занятости преобладали специалисты (инженеры, врачи, учителя, бухгалтеры) - 47 (15,7%) и служащие (средний технический персонал, низший менджемент) - 40 (13,3%). На момент исследования профессиональный статус (работа на предприятиях и организациях) сохранили 192 (63,9%) человек, а 108 (36,1%) не работали и не учились. Доля

инвалидов 2 группы составила 105 (35,0%), 3-ей - 2 (0,7%). 193 (64,3%) человека инвалидности не имели. В браке состояло 88 (29,3%) пациентов, в разводе - 83 (27,7%), вдовцов (вдов) было 22 (7,3%). 107 (35,7%) пациентов никогда не состояли в браке.

По отношению к религии 139 (46,3%) пациентов причисляли себя к православной конфессии. У значительной доли больных 99(33,0%) отнесение себя к какой-либо конфессии было размыто. Традиционную церковь ■посещало 143 (47,6%) лиц, в то же время большая доля - 106 (35,4%) предпочитали нетрадиционные-, в т.ч. и оккультные учреждения. В 20,0% наблюдений в доманифестном периоде обычный жизненный уклад искажался: религиозная активность принимала неупорядоченный характер, посещение церкви сочеталось с увлечением оккультизмом, экстрасенсорикой, посещением кабинетов «магов», «колдунов», рассуждения характеризовались смешением разнородных мистических представлений.

Высокой (22,3%) также была доля больных, испытывающих семейные проблемы (развод супругов, болезнь и смерть близких). Таким образом, как экстремальные психолого-социальные воздействия, обусловленные культовой практикой, так и стресс-факторы, связанные с жизненными трудностями могли способствовать возникновению бреда с религиозно-архаическим содержанием.

Результаты исследования

Психопатология религиозно-архаического бредового комплекса. В

исследуемой когорте выявлены пациенты с преобладанием следующих разновидностей РАБК: 1) с мистическим бредом - 74 наблюдений (24,7%), 2) с бредом мессианства - 65 (21,7%), 3) с бредом реформаторства - 14(4,7%), 4) с бредом греховности - 34(11,3%), 5) с бредом колдовства - 64(21,3%) и 6) с бредом одержимости - 49(16,3%). Типология религиозно-архаического бредового комплекса представл ена на рис. 1

Разновидности религиозно-архаического бредового комплекса имеют как общие, так и отличительные свойства. Общими свойствами являются возможности одних идей внутри комплекса вступать в сочетание с другими, т.е. идей колдовства с идеями греховности, идей мессианства с мистическими и т.п. Как видно из диаграммы на рис.2, среди всех разновидностей РАБК наиболее высокая способность к образованию связей с другими разновидностями («перекрывание», overlap) выявлена у бреда одержимости (81,6%). Затем следуют бред греховности (76,5%), мистический бред (68, 9%), бред мессианства (56,8%) и бред колдовства (50,0%). Здесь и далее суммарный % превышает 100, т.к. в течение приступа у одного и того же больного выявлялось > 1 синдрома.

РАБК

Рисунок 1. Типология религиозно-архаического бредового комплекса (РАБК).

К отличительным свойствам относятся тропность разновидностей комплекса к определенным синдромам и нозологическим группам. Мистический бред выявлялся как в виде монофабулы, так и в виде сочетаний с бредом мессианства, греховности, одержимости и колдовства.

ооооооооос ооэ^сою^етсм*-% 81,6 • 76,5 68,9 56,8 50

ОД ГРЕХ МИСТ МЕСС КОЛД БРЕД

Рисунок 2. Сочетаемость (перекрытие) разновидностей РАБК. Примечания: ОД - бред одержимости, ГРЕХ - бред греховности, МИСТ -мистический бред, МЕСС- бред мессианства, КОЛД - бред колдовства.

Развитие бредовой фабулы осуществлялось преимущественно по механизмам чувственного (гамма корреляция (у) = 0,24, /7=0,0014), галлюцинаторного (7=0,40, ¿>=0,0000) и бреда воображения (у=0,20, р=0,0092) - от пластичных, нестойких, фрагментарных интерпретаций до сложных сюжетных разработок с элементами активного вымысла. Мистические идеи

наблюдались в структуре этапных синдромов: параноидного (62,2%), парафренного (54,0%), бредовой деперсонализации (47,3%)*, кататонического (6,8%), онейроидного (28,4%) и транзиторного делириозного (8,1%).

При этом для характеристики бреда имел значение не столько статистический набор синдромов, сколько выделение тех синдромов, при которых бред был наиболее развернутым. Мистическая фабула была наиболее раскрыта при параноидном и парафренном синдромах. Различные содержательные аспекты бредовой фабулы сопровождались соответствующими эмоциональными модуляциями.

Так, переживание близости или родственных отношений с Богом или с библейскими персонажами сопровождалось маниакальным, а встречи с бесовскими (демоническими) силами - депрессивным аффектами. При доминировании в структуре приступа чувственного бреда характерной особенностью аффективных проявлений было сочетание аффекта, в т.ч. и маниакального с тревогой, растерянностью, недоумением. На этапе бредового восприятия происходящее воспринималось загадочным, неопределенным, смутным, неотчетливым. Бредовые интерпретации, которые в начале были нестойки, неопределенны, постепенно трансформировались в бред значения, в котором собственно и выявлялась религиозно-мистическая тематика.

При смене бреда значения бредом интерметаморфозы в начале изменениям подвергалась окружающая обстановка. В дальнейшем возникали различные варианты ложных узнаваний: перевоплощениям в персонажей иного мира подвергались не только незнакомые, но и близкие родственники. На высоте психоза развивался антагонистический бред. Создавалось убеждение, что «бесовщина охватывает мир» и пациент находится в центре «борьбы между силами света и тьмы». Синдром Кандинского - Клерамбо при варианте с доминированием бредообразования по механизму галлюцинаторного бреда проявлялся ассоциативными и сенсорными автоматизмами, псевдогаллюцинациями, бредом воздействия и персекуторным бредом. Ассоциативные автоматизмы характеризовались переживанием сверхъестественного контакта, мысленного общения с библейскими персонажами и выражались в появлении насильственного наплыва мыслей, ощущении мышления помимо воли, сделанных сновидений, переживании отчуждения эмоций.

* В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации относится к невротическим расстройствам. Вместе с тем, убедительных данных о невротической, психогенно-личностной природе деперсонализации нет (Сергеев И.И., Басова А.Я., 2008). Ряд исследователей (Аккерман В.И., 1936, Меграбян A.A., 1962, Fuentenebro F, Berrios GE., 1995, Снежневский A.B.,2001, Портов A.A., 2004) выделяют особую форму деперсонализационно-дереализационного синдрома - бредовую деперсонализацию, характеризующуюся потерей «Я», раздвоением личности, перевоплощением в других людей и даже в животных.

Слуховые псевдогаллюцинации характеризовались голосами, носителями которых являлись «Бог», «ангелы», «святые», «мировой дух», «умершие родственники». Они ощущались как неприятные, парализующие волю и действия. Сенсорные автоматизмы проявлялись крайне неприятными, «сделанными», тягостными ощущениями в теле. Мистическая фабула при данном варианте развивалась в рамках бреда воздействия. Больные утверждали, что их тело и процессы, происходящие в нем, подвергаются воздействию высших сил, исходящих либо из космоса, либо от дьявола.

Клиническая картина у больных с бредообразованием по механизму бреда воображения в общих чертах соответствовала особенностям, описанным в работах Г.П. Киндрас (1976) и МБ. Варавиковой (1993).

Вместе с тем патологические религиозные переживания оказывали существенное влияние, как на аффективную насыщенность, так и на содержание и на бредовое поведение. Так, наряду с отдельными структурными элементами (тенденция к импровизации, осознание собственной причастности и активности в бредовой продукции, произвольность), религиозный бред воображения сочетался с феноменами ложного узнавания. При инт&члектуалъном бреде воображения фабула бреда, сохраняя тематическую однородность ;з общих чертах, в ходе беседы видоизменялась и дополнялась. Логическая противоречивость и несоответствие отдельных деталей не вызывали смущения, отдельные уточняющие вопросы стимулировали возникновение новых сюжетных ответвлений, незыблемой оставалась лишь убежденность о непосредственном контакте с потусторонним миром. Болезненные идеи высокого происхождения сочетались с тотальной бредовой деперсонализацией. Иллюзорные компоненты и психические автоматизмы отсутствовали. Признаки, по которым окружающие идентифицировались как существа из иного мира, не приводились, ложные узнавания лишь констатировались. То же касалось и идей перевоплощения: больные называли себя именами библейских персонажей, не сообщая о переживаниях физического и психического перевоплощения. Идеаторно-образный бред воображения характеризовался сочетанием абстрактных идеаторных и образных представлений, напоминающих образные восприятия. Окружающая обстановка в бредовые переживания не включалась. Сюжетные разработки религиозно-мистического бреда, зачастую пластичные и изменчивые, включающие предчувствия, интуитивные догадки, сведения об ожидаемых событиях (бред перспективы), сочетались с «живым образным бредом» (Кандинский В.Х., 2001) без соответствующих чувственных ощущений. Наглядно-образный бред воображения характеризовался образными фантастическими представлениями с фабулой, вытекающей из аффективно насыщенных религиозных воззрений. Чаще всего в формировании бреда играла роль окружающая обстановка. Толчком для возникновения образных представлений являлось посещение богослужений.

В состояниях близких к оыейроиду визуализированные фантастические представления приобретали сенсориальный оттенок и складывались в сценогюдобные картины с религиозно-мистическим сюжетом.

Бред мессианства. Был представлен как в виде монофабулы, так и в виде сочетаний с мистическим бредом, бредом колдовства, одержимости и реформаторства. Развитие бредовой фабулы преимущественно осуществлялось по механизму бреда воображения (у=0,82, /5=0,0000) - от интуитивных догадок об особом предназначении до идей величия и перевоплощения в сочетании: с чувственным антагонистическим бредом, картиной псевдогаллюциноза и отдельными кататоничсскими включениями.

Идеи мессианства большей частью наблюдались в структуре парафренного синдрома (84,(3%), сочетаясь в 30,8% случаях с бредовой деперсонализацией на маниакальном или депрессивном фоне. Как мистический, так и бред мессианства выявлялся в вариантах с доминированием бредообразования по механизму чувственного, галлюцинаторного и бреда воображения.

Бред реформаторства. В отличие от бреда мессианства, для бреда реформаторства нарушение аутоидентификации было нехарактерно. Бредовая деперсонализация отмечалась лишь в одном наблюдении при сочетании с мессианской фабулой. Бред реформаторства преимущественно развивался по механизму интерпретативного бреда на фоне гипертимии и сопровождался идеями величия (9 наблюдений) и идеями преследования (5 наблюдений). В рамках паранойяльного синдрома бред религиозного реформаторства развивался постепенно. На фоне измененного аффекта, преимущественно в форме гипомании возникали сверхценные интересы и увлечения, тяга к чтению религиозной, философской литературы. На фоне «страстного состояния» (états passionells - Sérieux P., Capgras I., 1909) формировались бредовые идеи религиозного переустройства.

Бред греховности. Развивался в рамках депрессивного синдрома, сопровождаясь гипотимией, тревожностью, конгруетнымн бреду галлюцинациями и чувством вины. Депрессивные проявления с бредом греховности по своей конструкции относились к депрессиям 2 группы по IO.JI. Нуллеру (1981) или слокным депрессиям (Ерышев О.Ф., 1974, Тиганов A.C. 1999) и характеризовались сочетанием симптомов депрессии с симптомами других психопатологических регистров. Нередко психоз начинался с тревожно-депрессивной симптоматики, а затем присоединялись галлюцинаторные, бредовые, сенестопатические, деперсонализационно-дереализационные проявления с постепенным ослаблением признаков депрессии. Бред греховности выявлялся как в виде монофабулы, так и в сочетании с мистическим бргдом, бредом колдовства и одержимости. Он преимущественно развивался в рамках депрессивного с присоединением параноидного (44,1%) синдрома. Выделены депрессивно-параноидный (13 наблюдений), меланхолико-парафренный (8 наблюдений), депрессивно-деперсонализационный (4 наблюдения), тревожно-депрессивный (4 наблюдения) и депрессивно-ипохондрический (5 наблюдений) варианты.

5

15

Бредовая фабула развивалась по механизму аффективного бреда (у=0,89, р=0,0000): от пониженной самооценки на фоне соматического неблагополучия, подавленности до формирования стойкого чувства вины, греха перед богом, готовности к самому тяжелому наказанию.

Бред колдовства. Выявлялся в виде монофабулы и в сочетаниях с мистическим бредом, бредом мессианства, греховности и одержимости. Развитие бредовой фабулы происходило от неясных, смутных догадок о наведенной порче до отчетливых бредовых построений с разработанностью и систематизацией. Оно осуществлялось по механизмам интерпретативного(у=0,48, р=0,0000) и галлюцинаторного (у=0,24, /5=0,038894 ) бреда, сочетаясь с тревожностью, напряженностью, возбуждением, подозрительностью, идеями преследования и воздействия. Бред колдовства наблюдался при паранойяльном (10,9%), сенестоипохондрическом (39,1%), параноидном (59,4%) и парафренном (23,4%) синдромах и был наиболее развернут при паранойяльном и параноидном. Его типология была представлена паранойяльно-ипохондрическим (16 наблюдений), галлюцинаторно-параноидным (26 наблюдений), депрессивно-параноидным (12 наблюдений) и парафренным (10 наблюдений) вариантами.

Бри паранойяльно-ипохондрическом варианте бредовая фабула развивалась постепенно. Больные испытывали неприятные телесные ощущения, которые интерпретировались как результаты колдовских воздействий («колдовство разошлось по всему телу»), К ним относились, характерные для ипохондрического синдрома, психалгии, сенестоалгии, сенестезии, сенестопатии. Все эти проявления сопровождались аффектом тревоги и страха. Бредовая защита носила разнообразный характер: от передвижения мебели, выбрасывании «заколдованных» вещей до посещений церкви, регулярного окропления жилища «святой водой», многократных обращений в компетентные органы. При галлюцинаторно-параноидном варианте бредовые идеи колдовства и порчи отличались глубиной и всеохватностью, носили массивный характер, сочетались с идеями овладения, отношения, преследования. Ведущим аффектом являлась общая, диффузная тревога, как бы предупреждающая о надвигающейся опасности. Клиническая картина при депрессивно-параноидном варианте была во многом сходна с описанной В.Гризингером (1881) формой «melancholia religiosa». Выраженные депрессивные проявления в виде печали, подавленности, тревоги, болезненного бесчувствия, ипохондрических представлений о неизлечимом заболевании сопровождались депрессивным бредом самоуничижения и самообвинения с идеями греховности, физической и моральной порчи. Особенно тяжело переживались пустота, утрата чувства времени, исчезновение привязанности к близким, особенно детям. Уверяя, что все, что с ними происходит - колдовство, больные считали себя виноватыми перед богом из-за недостаточной веры. И, наконец, при парафренном варианте наряду с интерпретативными и чувственными в бредовые построения включались механизмы бреда воображения.

Активная форма бреда, свойственная данному варианту, выражалась в открытии у себя выдающихся способностей и волшебных полномочий. Гипергимический фон настроения выражался приливом энергии, больные чувствовали, что помолодели, что цвет глаз принял необыкновенный изумрудный колдовской оттенок. Бредовое перевоплощение в колдунов, магов сопровождалось возникновением в теле телепатических волн, ощущений тепла в кончиках пальцев. Переосмыслению подвергалось прошлое, настоящее и будущее. Больные утверждали, что с детства знали силу целебных трав, якобы общались со святыми, получали от них наказы поощрять добро и бороться со злом. Вызывая духи умерших родственников, и слыша их приятные и необычные голоса, они угадывали чужие мысли, беседовали на расстоянии, назначали соседей по палате передатчиками своих мыслей.

Бред одержимости наблюдался в виде монофабулы и в сочетании с мистическим бредом, бредом мессианства, греховности и колдовства. Бредовая фабула развивалась от нестойких интерпретаций на фоне психалгий, сенестезий, сенестопатий при ипохондрическом синдроме до стойкого убеждения о внедрении в тело сверхъестественного существа при развитии сенсорных и двигательных автоматизмов при галлюцинаторно-параноидном синдроме. Формирование фабулы осуществлялось преимущественно на депрессивном фоне по механизмам аффективного (у=0,52, р=0,0000), катетезического (7=0,72, р=0,0000) и галлюцинаторного (у=0,55,/5=0,0095) бредообразования.

Бред одержимости наблюдался при паранойяльном (12,2%), сенестоипохондрическом (38,7%), параноидном (63,3%), парафренном (49,0%), онейроидном (12,2%) синдромах и был наиболее развернут при синдроме бредовой деперсонализации. Типология бреда одержимости была представлена параноидно-ипохондрическим (10 наблюдений), галлюцинаторно-бредовым (16 наблюдений), депрессивно-бредовым (14 наблюдений) и парафренным (9 наблюдений) вариантами.

Идеаторный компонент религиозно-архаического бредового комплекса. Распространение в современном обществе как традиционных, гак и различных нехристианских религиозных и парарелигиозных воззрений, находило свое отражение в тематике бреда. Методом контент-анализа выявлено 13 тематических групп, характеризующие как РАБК в целом, так и его разновидности: 1) «Бог, Иисус Христос» - 22,8%, 2) «черт (дьявол), нечистая сила, антихрист, ад» - 19,0%, 3) «колдуны» - 11,6%, 4) «космические силы, мировой дух, параллельные миры, инопланетяне» -9,9%, 5) «маги, оккультисты, спириты, экстрасенсы, биоэнергетики, сектанты» - 7,8%, 6) «служители культа, богоизбранные, наместники бога на Земле» - 5,0%, 7) «духи умерших, призраки» - 4,9%, 8) «церковь, иконы, крест, предметы культа» - 4,3%, 9) «ангелы, рай» - 3,2%, 10) «переселение душ, карма» - 3,1%, 11) «дева Мария, Христова невеста» - 2,9%, 12) «конец Света, судный день»- 2,9%, 13) «святые, апостолы, пророки» - 2,6%.

Представляется, что звеном, объединяющим РАЕК в единый комплекс, является высокий рейтинг тематических групп «Бог, Иисус Христос» и «черт (дьявол), нечистая сила, антихрист, ад» во всех его разновидностях.

Особенности фабулы разновидностей РАБК отражались в соотношениях частот тематических групп. Идеи, связанные с божеством доминировали у больных с мистическим бредом (23,2%), бредом мессианства (26,0%), депрессивным бредом греховности (22,2%) и бредом реформаторства (28,0%). В то же время у больных с архаическим бредом преобладали фабулы, связанные с преисподней - 54,3% при бреде колдовства и 32,5% при бреде одержимости. Наряду с традиционными содержаниями мистический бред включал эзотерический компонент, что подтверждалось высоким рейтингом идей, связанны;; с мировым духом и мировым разумом (12,2%). В выборках больных с архаическим бредом (бред колдовства) значительную долю (9,4%) занимали темы, связанные с магией и оккультизмом.

Подсчет энтропии (Hj), т.е. суммарной характеристики неопределённости распределения относительных частот (/) тематических групп показал, что наибольшее тематическое разнообразие, а, следовательно, и масштабность свойственна фабуле мистического бреда (3,3216 дв. ед.), наименьшее - бреда колдовства (2,7376 дв.ед.).

Религиозно-архаический бредовой комплекс в различных исторических ситуациях. В литературе неоднократно указывалось, что содержание бреда зависит от политической обстановки (Skodlar В, Dernovsek M.Z., Kocmur М., 2008), социокультурных ролей (Suhail К., 2003), общих верований (Ahmed S.H.,1978). С этой точки зрения исследовано влияние исторической обстановки' на содержание РАБК, для чего предпринято изучение особенностей религиозно-архаического бредового комплекса (РАБК) в исторических срезах 1970-1975 г.г. 1995-2005 г.г.

Оказалось, что в изучаемом периоде (1970-1975 г.г.), которому предшествовала длительная дискредитация религии, бредовые фабулы в структуре РАБК содержали черты, соответствующие доминирующему в этот период общественному сознанию. Больные, не зная сущности вероучения, жаловались на преследования со стороны «баптистов», обвиняли их в том, что они «против советской власти». Нередко «баптисты» отождествлялись с колдунами, наводящими порчу, а психические автоматизмы интерпретировались воздействием «церковников».

У больных с РАБК в 1970-1975 г.г. преобладала архаическая тематика, а в 1995-2005 г.г- традиционная религиозная и эзотерическая. В 1970-1975 г.г. в бредовых высказываниях достоверно выше были относительные частоты тематических групп «черт (дьявол), нечистая сила, антихрист, ад» (28,3% против 19,0%, х2 = 6,46, р<0,01), «колдуны» (24,1 % против 11,6%, %2 = 15,95, р<0,001), а в 1995-2000 г.г. - «космические силы, мировой дух, параллельные миры, инопланетяне» (9,9% против 4,2%, х = 4,72, р<0,05), «маги, оккультисты, спириты, экстрасенсы, биоэнергетики, сектанты» (7,8% против 2,4%, х2= 5,31,р<0,05).

Бредовое поведение. В зависимости от того, осуществляет ли бредовое «я» воздействие на окружающий мир или, напротив, подвергается воздействию, формировалось бредовое поведение. Больные с активными его формами (176 чел. - 58,7%) характеризовались проявляющимся обусловленными бредовой мотивацией социально неприемлемыми поступками, в основе которых лежали продуктивно-психотические механизмы бредовой защиты, миссии, искупления мнимой (бредовой) вины (Мальцева М.М., Котов В.П.,1995). Специфическими для РАБК формами бредового поведения являлись: дезорганизованное поведение в церкви во время проведения церковной службы (6,2%), дезорганизованное поведение в общественных местах (16,2%), дезорганизованное поведение в домашних условиях (27,8%), жестокое обращение с животными (3,2%), бродяжничество (9,4%), сексуальные нарушения (4,5%), суицидальное поведение с целью слиться с божеством, с «космосом» (2,6%), суицидальное поведение, обусловленное идеями греховности (9,7%), физическая агрессия (16,2%), гомицидное поведение (4,2%).

К наиболее экстремальным формам относились суицидальное (Нечипоренко В.В., Шамрей В.К., 2007) и гомицидное поведение. Суицидальное поведение с целью слиться с божеством, с «космосом» осуществлялось на высоте мистической экзальтации. Больные отмечали утрату чувства времени и пространства, переживание неземной радости и любви к божеству. Возникала напряженная потребность слиться с божеством, уничтожив собственную телесную оболочку. Суициды, обусловленные идеями греховности, характеризовались сочетанием напряженного аффекта с религиозными переживаниями. Депрессивные приступы сопровождались чувством собственной бездуховности, внутреннего опустошения, идеями греха перед богом, который невозможно искупить, идеями отрицания внешнего мира. Гомицидное поведение проявлялось опасными действиями, совершаемыми по механизмам бредовой защиты или реализации бредовой миссии. В первом случае ведущим мотивом являлось возникающее на фоне сенестопатического синдрома стремление избавиться от порчи, сглаза, вызывающих невыносимые страдания. Во втором - убийства осуществлялись в состояниях, характеризующихся экстатически тревожным аффектом, фабулой особой миссии борьбы со злом, убеждением о способности дьявола принимать физический облик других людей в сочетании с императивными галлюцинозом и психическими автоматизмами. Наиболее брутальные формы - физическая агрессия (23,4%) и гомицидное поведение (6,4%) - чаще всего наблюдаются при бреде колдовства; суицидальное поведение с целью слиться с божеством, с космосом - при бреде мессианства(5,0%), а суицидальное поведение, обусловленное чувством вины, - при бреде греховности (21,8%).

Общей характеристикой больных с пассивным бредовым поведением (124 - 41,3% пациентов) являлось преобладание дефензивных (оборонительных) форм поведения в виде ухода от борьбы, маскировки,

самоизоляции, обращения за помощью и т. д. Патологические религиозно-мистические переживания, агрессивные и суицидальные тенденции ограничивалось бредовыми высказываниями, не реализуясь в конкретные действия, представляющих опасность для себя или для окружающих.

Нозологическая принадлежность религиозно-архаического бредового комплекса. Нозологические формы в настоящем исследовании соответствовали общепринятой международной классификации МКБ-10.

Внутри шизофренического континуума выявлена тропность РАБК к острым шизофреническим психозам в рамках шизоаффективного расстройства - 66 (28,6%), параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением - 53 (22,9%) и острого и преходящего психотического расстройства - 39 (16,9%). По отношению ко всем больным шизофренического спектра доля больных с острыми психозами составила 68,4%.

Параноидная шизофрения с непрерывным типом течения. При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения (58чел.-25,1%) клиническая картина во многом обусловливалась особенностями сквозного эндоформного синдрома снижения личности, выражающегося, по A.A. Портнову (2004), нарушением или извращением социальных коммуникаций, неадекватностью эмоционального резонанса, падением энергетического потенциала, нарастающим снижением социально-этических норм, деперсонализацией и дереализацией, психическими автоматизмами. Преморбидный склад личности у них был представлен преимущественно шизоидным и астеническим вариантами. В инициальном периоде отмечалась повышенная чувствительность, впечатлительность, ранимость, склонность к мечтательности, абстрагированию, магическому мышлению. Манифестация характеризовалась непродолжительным этапом интерпретативного бреда, отличающегося структурной целостностью со склонностью к генерализации бредовых переживаний. У 16,1 % больных с мистическим бредом на начальном этапе отмечался синдром метафизической интоксикации. У больных с архаическим бредом преобладали идеи преследования, отношения, причиняемого ущерба, обиды, ипохондрические. Идеи колдовства и порчи появлялись постепенно, в среднем через семь лет после начала шизофренического процесса. В одних случаях они ассоциировались с воспоминаниями, представлениями, восприятиями, в других - возникали без всякого повода. Их появление сочеталось с нарушениями мышления в виде аморфности, нечеткости, абстрактной символики. Переход к парафренному этапу выражался сменой аффекта. На фоне приподнятого настроения возникали идеи сверхъестественных способностей и иного происхождения.

РАБК при данной форме шизофрении формировался в структуре паранойяльных (5,3%), галлюцинаторно-параноидных (62,5%) и парафренных (32,2%) синдромов и сочетался с идеями воздействия величия и преследования. При параноидной шизофрении с непрерывным течением наиболее высокой была доля бреда колдовства (41,4%) и мистического бреда (20,7%), в то время как бред греховности при этой форме не выявлялся.

Параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентньш течением. При данной форме шизофрении (53чел. - 22,9%) течение заболевания соответствовало закономерностям, описанным A.C. Титановым (1999) и начиналось с изменений личности в виде замкнутости, отгороженности, повышенной ранимости, сочетающихся с субдепрессивным фоном настроения. В преморбиде выявлялся астенический, циклоидный и шизоидный склад личности. В одних случаях очерченному приступу предшествовали паранойяльные расстройства, которые включали идеи преследования обыденного содержания, . ипохондрические, любовного очарования.

У 17,0 % больных приступу предшествовал синдром метафизической интоксикации. Приступы в картине заболевания характеризовались острым чувственным бредом (Дементьева Н.Ф., 1974), острым синдромом Кандинского-Клерамбо (Дикая В.И„ 1986), галлюцинаторной иарафренией. Они возникали как аутохтонно, так и после периода повышенной религиозной активности, с многочасовым присутствием на службах, изменения режима питания, совершения поездок по монастырям. Наиболее типичными были приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского-Клерамбо с преобладанием ассоциативных автоматизмов (71,7%), сменяемых сенестопатическими (18,9%). Активность приступообразования составила от 1 до 17. В структуре приступов формировался бред с религиозно-архаической фабулой: только три одном приступе в 30,4%, эпизодически в нескольких приступах - 43,6%, на протяжении всего заболевания - 26,0%.

Религиозный бред сочета^я с идеями воздействия у 64,1 % пациентов, величия у 43,4%), преследования у 47,1%, величия и преследования у 9,5%. Чувственный религиозный антагонистический бред выявлялся у 16,5%. Сенесто-ипохондрический синдром, в структуре которого формировался бред колдовства отмечался у 28,5%.

Аффективные расстройства представлены в виде депрессивного синдрома (40,4%), маниакального (28,3%), смешанного аффекта (31,3%>). В структуру приступов с РАБК входили паранойяльные синдромы (9,4%), галлюцинаторно-параноидные (51,0%), парафренные (39,6%). При параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентньш течением преобладали бред мессианства (20,7%) и бред одержимости (20,7%). Наименьшая частота отмечалась у бреда реформаторства (3,8%).

Шизоаффективное расстройство. Преморбидный личностный склад больных с шизоаффективным: расстройством (66 чел. 28,6%) включал шизоидно-сенситивную, шизоидно-психастеническую, шизоидно-истероидную акцентуации. Первые приступы были спровоцированы соматогениями у 22,7%, психогениями у 27,3%.

Начало приступа с РАБК характеризовалось искажением религиозной активности, которое выражалось в неупорядоченном и некритичном обращении как к традиционной церкви, так и к биоэнергетическим и экстрасенсорным сообществам, участии в массовых оздоровительных мероприятиях оккультного толка, чтением эзотерической литературы

(25,7%). Структуру приступов определяли состояния с доминированием бреда восприятия (острый параноид - 33,3%), наглядно-образного бреда воображения (ориентированный онейроид, антагонистический бред - 18,4%), интеллектуального бреда воображения (острые парафрении — 24,0%), острого синдрома Кандинского-Клерамбо - 24,3%. Преобладающими при шизоаффективном расстройстве были доли мистического бреда (36,4%) и бреда мессианства (25,8%). Частота бреда реформаторства при этой форме составила всего 1,5%.

Острые и преходящие психотические расстройства. Клиническая картина больных с острыми и преходящими психотическими расстройствами (39 чел. - 16,9%) была схожа с картинами, описанными Magnan как «бредовые вспышки» (Magnan V., 1893, Allodi F., 1982, Johnson-Sabine E.C., Mann A.H., Jacoby R.J., et.al., 1983, Pichot P., 1986, Chabrol H., 2003). Она характеризовалась полиморфностью, синдромальной незавершенностью, пластичностью, лабильностью внутри приступа. Аффективные колебания хотя и были выражены, но не достигали степени маниакального или депрессивного эпизода. Гипертимный фон отмечался у 58,8%, гипотимный у 33,3%, тревожный у 71,9%). В структуре приступов чувственный бред наблюдался у 61,5% , в том числе антагонистический у 15,4%, ассоциативный автоматизм, преимущественно в виде непроизвольного течения мыслей и представлений у 36,4%, острый фантастический бред у 51,3%, онейроидные включения у 11,8%.

Бредовые идеи в большинстве случаев не составляли единую фабулу и представлялись в виде бредовых интерпретаций, сочетаясь нередко с идеями преследования обыденного содержания. Для острого и преходящего психотического расстройства преобладающим был мистический бред (41,0%) и бред одержимости (20,5%). Бред реформаторства при этой форме отсутствовал.

Бредовое расстройство. При бредовом расстройстве доминировали бред колдовства (40,0%) и бред реформаторства (33, 3%). В преморбиде у больных с бредом реформаторства отмечалась активность, общительность, стремление к лидерству. Уже в школе они занимались общественной работой, несли нагрузки, занимались в различных секциях и кружках, выпускали стенгазету, успешно продолжали учебу в ВУЗе или продвигались по службе. Инициальный этап характеризовался заострением преморбидных личностных черт в виде прямолинейности, неуживчивости, экстравагантности. На их фоне возникали сверхценные интересы к потустороннему. Психоз, как правило, манифестировал по механизму «бреда притязания» (Sérieux P., Capgras I. 1909) с возникновением т.н. «страстного» состояния (états passionells) или бредового вдохновения (Лопес Ибор Х.Х., 2006), на фоне которого разрозненные представления, как из библейских, так и из эзотерических источников складывались в квазирелигиозную фабулу. Ретроспективно оценивалась прошлая жизнь, приходило понимание, что «жили не так». Почерпнутые из ранее прочитанного разнородные псевдорелигиозные идеи представлялись «откровением», только что

открывшейся новой идеологией, с помощью которой можно решить многие общественные проблемы, уменьшить преступность, найти организаторов террористических актов. Расширение бредовых переживаний наступало тогда, когда к идеям величия присоединялись идеи преследования, составляя как бы единую целостность, единую совокупность (Kehrer F. 1929).

Формирование бреда колдовства в рамках хронического бредового расстройства начиналось сравнительно поздно после 40 лет, в преморбиде у больных отмечалась впечатлительность, мнительность, склонность к суевериям. Первоначально фабула носила стойкий ипохондрический характер и развивалась по механизму катестезического бредообразования (Гиляровский В. А., 2003), когда телесные сенсации служили для нее отправным пунктом (Смулевич А.Б., Дробижев М.А., Иванов C.B., 2002). Катамнестическое изучение показало, что стойкой ремиссии у пациентов не отмечалось. При частичной дезактуализации идей колдовства и порчи оживлялись ипохондрические переживания.

Аффективные расстройства настроения. РАБК у больных с аффективными расстройствами настроения развивался в рамках как маниакальных (9 чел.), так и депрессивных (Ючел.) эпизодов. Депрессивные эпизоды начинались с ощущений соматического неблагополучия, телесного дискомфорта, головной боли, расстройств сна, аппетита, возникновения беспокойства по поводу серьезного недуга. С присоединением тревоги возрастала религиозная активность, которая не приносила облегчения. Бесконечные посещения церкви, соблюдения ритуалов, постов не устраняли подавленности, тоски, чувства бессилия, приводили к еще более глубокому ухудшению. По мере углубления фабулы греховности возникал страх перед неминуемым наказанием со стороны высших сил, на фоне которого возникали вербальные голоса, конгруэнтные депрессивному аффекту (галлюцинаторная форма депрессии). Слышались голоса умерших родственников, обвиняющих за неправильно прожитую жизнь или голос ангела, призывающий молиться о спасении. Дальнейшее обострение симптоматики проявлялось возникновением бреда Котара (Cotard J., 1882, Berrios G.E., Luque R., 1995). Гипоманиакальные эпизоды характеризовались повышенной энергичностью, стремлением к деятельности, гиперсексуальностью. Повышенная активность зачастую реализовалась деятельным участием в оздоровительных группах мистического толка, финансовых пирамидах, в длительных путешествиях по святым местам. Религиозные интересы отличались поверхностью, больных больше занимала церковная атрибутика, чем суть религиозной веры. Высказывались идеи любовного очарования по отношению к священникам, обращало на себя внимание нелепое поведение в церкви, появление в храме в экстравагантных нарядах, приставание к служителям культа, назойливые предложения о совершении миссионерских путешествий. Переход в бредовую манию характеризовался появлением чувства всемогущества, физического и духовного превосходства, которое, в силу неустойчивости маниакальных проявлений, никогда не формировало устойчивого и систематизированного

бреда. В клинических картинах аффективных расстройств настроения бред греховности (57,9%) выявлялся при депрессивных, а бред мессианства (15,8%) при маниакальных эпизодах.

Органические психические расстройства. В группу органических психических расстройств, в соответствии с МКБ -10, нами были включены психозы, возникшие в связи с травмой головного мозга, сосудистым заболеванием, эпилепсией, нейроинфекциями, смешанными заболеваниями, другими заболеваниями. Всего в этой группе был 31 (10,3%) пациент. В 6 наблюдениях выявлялся делирий смешанной этиологии, органический галлюциноз также в 6, а органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство - в 19. При органических психотических расстройствах превалировали бред мессианства (25,9%) и мистический бред (22,6%).

Психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Психотические расстройства, при которых выявлялся РАБК, были представлены признаваемыми большинством психиатров (Стрельчук И.В., 1970, Фролов Б.С, 1970, Гофман А.Г., 1974, Качаев А.К. с соавт., Гулямов М.Г., Шарапова Н.М., 2001) формами алкогольных психозов (алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид). Всего в этой группе было 19 (6,3%) больных. При алкогольных психозах бред мессианства выявлялся в 36,8% случаев, а мистический бред - в 26,4%.

Таким образом, РАБК развивался преимущественно при белой горячке со сложной структурой, характеризующейся некритическим отношением больных к галлюцинациям, бредовой трактовкой галлюцинаторных переживаний, выраженной аффективной напряженностью и нередко полным отсутствием ситуационного контроля.

Терапевтическая динамика религиозно-архаического бредового комплекса у больных с психическими расстройствами шизофренического спектра. Изучение терапевтической ди?1амики РАБК проведено на репрезентативной выборке - 228 пациентов больных с психическими расстройствами шизофренического спектра.

В основу исследования положена концепция об отсутствии непосредственного воздействия нейролептиков на такие продуктивные проявления, как бред, галлюцинации и.т.д. Как отмечал Р.Я. Бовин (1989), «вряд ли можно себе представить, чтобы лекарство, химический агент было способно непосредственно влиять на идею, на мысль, т.е. идеальное по своей природе явление». Поэтому терапевтическая динамика бреда зависит от модальности располагающихся в широком континууме аффективных нарушений: от пластичного и изменчивого протопатического витального аффекта до ригидных и стабильных эпикритических компонентов.

В связи с неоднородностью РАБК для выявления сходства и различия в его терапевтической динамике пациенты были подразделены на две группы. В первую вошли лица с преимущественно религиозным бредом (мистический бред, бред мессианства) - 133, во вторую - с архаическим бредом (бред колдовства, бред одержимости) - 95. Больные с депрессивным бредом греховности и бредом реформаторства в исследование не

включались. Из нейролептиков чаще всего применялись галоперидол, хлорпромазин, клозапин, рисперидон, трифлуоперазин, зуклопентиксол. По номенклатуре психотропных препаратов и их дозировке группы были сопоставимы. Выявлено достоверное преобладание больных с шизоаффсктивным расстройством в целом (35,3% против23,!%, р<0,05) и его маниакального типа (16,5% против 6,3 %, р<0,05) в первой группе, и больных с бредовым расстройством во второй (12,6% против 3,0%, р<0,05). Перед началом лечения была проведена также синдромальная оценка. По сравнению с архаическим, при религиозном бреде преобладала доля больных с маниакальным (48,8% против 25,3%, »<0,0003), с парафренным (60,1% против 27,4%, р<0,0000), с онсйроидным (18,0% против 6,3%, ;?<0,0099) синдромами. Напротив, доли с ипохондрическим (39,0% против 9,8%, р<0,0000), паранойяльным (12,6% против 3,8%,/?<0,0191) и галлюцинаторно-параноидным (72,6% против 46,6%, р<0.0001) синдромами были выше у больных с архаическим бредом,

Терапевтический регресс религиозного и архаического бреда у обследованных больных с психическими расстройствами шизофренического спектра соответствовал основным закономерностям терапевтического регресса бреда, описанных Р.Я. Бовиным (1972), и включал три основные варианта: 1) распад бреда (полное исчезновение бредовых переживаний с появлением в финале критического к нему отношения), 2) дезактуализация бреда (та или иная степень утраты значимости бреда при сохранении его основного содержания), 3) видоизменение (возникновение новой психопатологической структуры с поглощением или вытеснением старой).

Как показало настоящее: исследование, распад бреда отмечался в течение двухнедельного периода с начала лечения у 18 (13,5%) больных I гр. и 8 (8,4%) II гр. Сопоставление не выявило достоверных различий случаев распада при религиозном и архаическом бреде. В том и другом случаях состояние больных характеризовалось острым чувственным бредом с то усиливающимся, то затухающим эмоциональным напряжением, тревогой, страхом, растерянностью, иногда сочетанием тревоги с экстатическими переживаниями. Бредовые восприятия отличались непостоянством, лабильностью, их связывало лишь чувство измененное™ окружающего, в дальнейшем интерпретируемое как влияние космоса, потусторонних сил, параллельных миров. По мере незначительного снижения тревоги появлялись интуитивные догадки с апокалипсическим смыслом (наступает судный день, пора спасаться я т.д.). По миновании острых аффективных проявлений окружающий больного мир терял те качества, которыми он наделялся в период бредообргяования, и намечалась тенденция к полной редукции психоза.

Дезактуализация бреда в течении того же периода наблюдалась у 82 (61,6%) пациентов с религиозным бредом и у 43 (45,3%) с архаическим. Различие статистически достоверно 0,0304). Аффективное звено

бредового синдрома у них отличалось меньшей выразительностью, а постепенное, литическое уменьшение интенсивности аффективной, бредовой

и галлюцинаторной симптоматики было неравномерным. Намечалось более или менее нейтральное отношение к тем качествам, которыми больной наделял сам себя или окружающий мир. Отмечалось несколько этапов дезактуализации бреда:

1) Сужение фабулы. Редукция характеризовалась постепенной сменой идей преследования в рамках монотематической фабулы колдовства и порчи на идеи отношения. На фоне незначительно сниженного настроения больные замечали, что соседи по палате относятся к ним плохо, не хотят общаться, подмечают недостатки.

2) Двойная ориентировка. Протекавшие на экстатическом фоне и возникшие по механизму наглядно-образного бреда воображения религиозно-мистические состояния с переживаниями непосредственного контакта с потусторонними силами сменялись одновременным сосуществованием правильных и ложных представлений (больница - одновременно лечебное учреждение и рай, соседи по палате - одновременно больные и ангелы, заведующая отделением - одновременно медицинский работник и богиня и т.д.).

3) Сдвиг от фантастических к обыденным представлениям. Отмечался у больных с бредовой деперсонализацией и характеризовался ее постепенным побледнением. Так, фабула перевоплощения в библейских персонажей сменялась бредом чужих родителей высокого происхождения, а мессианские идеи переустройства мира идеями особого дара, например целительства.

4) Появление критики. Критические возможности, особенно у религиозных больных, восстанавливались медленно, поскольку для них была характерна обычная для нормальной веры убежденность в сверхъестественных возможностях библейских персонажей и не исключалась вероятность духовного общения с ними. Так, по миновании острого психотического состояния с иллюзорно-фантастической дереализацией и деперсонализацией непосредственные переживания сменялись рассказом о бреде. В ходе беседы сообщения о пережитом видении лиц «на молекулярном уровне», «посредничестве между Создателем и людьми», «получении доступа «к мировой информации» сочетались с подробным повествованием о взаимоотношениях в семье, материально-бытовом положении, высказывались реальные планы на будущее. Вместе с тем, собственно болезнь отрицалась, приводились «доказательства», почерпнутые из паранаучных изданий эзотерического толка, говорилось о возможностях телепатической связи с «космическим разумом». Соглашаясь с тем, что лекарства помогли устранить страх, тревогу, нормализовать сон, высказывались сомнения в необходимости дальнейшего лечения. Таким образом, критика длительное время была неполной и амбивалентной («апатия и депрессия - от болезни, голоса от дьявола»). Зачастую побочная нейролептическая симптоматика интерпретировалась проявлениями колдовства и порчи.

Результаты исследования больных с религиозно-архаическим бредом с использованием оценочных шкал. Изучение особенностей редукции психопатологической симптоматики с использованием психометрических шкал РАМЙ8 и 001, было проведено у больных с религиозно-архаическим бредом в структуре параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением. У всех больных данной группы при стартовом исследовании преобладали выраженные психические нарушения. Поэтому при доминировании в клинической картине состояний с острым чувственным бредом препаратами выбора являлись атипичные нейролептики - клозапин и рисиеридон, а при формировании параноидного симптомокомплекса -галоперидол и трифтазин. Оказалось, что количество респондеров на 8-ой неделе лечения составило 37 (69,8%), а нонреспондеров - 16 (30,2%) пациентов. При стартовом исследовании достоверного различия средних суммарных баллов по шкале РАЫЗБ у респондеров и нонреспондеров не выявлено. К концу 8-ми недельного наблюдения у респондеров суммарный балл по шкале РАЫБ8 снизился до 36,9%, а у нонреспондеров до 15,4%. Анализ выявил неоднородность редукции под воздействием лечения констелляций симптомов, объединенных в факторы. У респондеров наибольшей редукции подверглись симптомы, объединенные в фактор «агрессивность», затем в факторы «возбуждение» и «нарушения мышления». Меньшая убыль среднего балла отмечалась по факторам «параноидное поведение», «депрессия/тревога», «анергия». У нонреспондеров наиболее высокой была убыль среднего балла по факторам «возбуждение», «нарушения мышления», а наименьшая, как и у респондеров, по факторам «параноидное поведение» и «депрессия/тревога».

Посредством проведенного перед началом лечения кластерного анализа установлено, что религиозно-архаический бредовой комплекс ассоциирован с симптомами: «идеи величия», «необычное содержание мыслей», «импульсивность» (кластер 1); возбуждение, тревога, аффективная лабильность (кластер 2); соматическая озабоченность, идеи преследования (кластер 3); бред, снижение критичности и осознания болезни (кластер 4). Эти симптомы соответствуют признакам, включенным в позитивный фактор модели 1Р. 1дпс1ептауег е1.а1. (1995). Терапевтическая подвижность этих признаков определялась как исходным стартовым значением, так и взаимодействием с другими симптомами. Анализ показал, что у респондеров основные терапевтические преобразования происходят в первые две недели лечения. Так, отмечались статистически достоверные различия между средним баллом стартового и 2-х недельного исследования по всем показателям, кроме «соматической озабоченности». В то же время различий между показателями «идеи величия», «импульсивность», «тревога», «идеи преследования» в промежутке между 2-ой и 4-ой неделей не выявлялось. По-видимому, на этапе лечения в течение первых 2-х недель происходят наибольшие интегральные изменения в состоянии обследованных (Иванов М.В., Мазо Г.Э., 2009). У нонреспондеров ко 2-ой неделе значения показателей также снижались, однако отсутствовали статистически

достоверные различия между средним баллом стартового и 2-х нецельного исследования по показателям «идеи величия», «импульсивность», «возбуждение», «тревога», «идеи преследования», «снижение критики».

У респондеров наибольшей редукции подверглись симптомы «аффективная лабильность» и «возбуждение» Средний балл аффективной лабильности снижался от очень сильной (5,8+0,7) до очень слабой выраженности (2,2+0,5), а возбуждения от очень сильной (6,3+0,7) до слабой (2,9+0,3). Наименьшую редукцию, а, следовательно, и большую устойчивость к терапии выявляли симптомы «импульсивность» (снижение среднего балла от 4,3+1,3 до 2,7+0,6) и «идеи величия» (снижение среднего балла от 4,4+2,4 до 2,6+0,7). У последних двух симптомов отмечались более низкие стартовые значения. Признак «соматической озабоченности», исходно зафиксированный в степени слабой выраженности, редукции не подвергался.

У нонреспондеров диапазон редукции был существенно уже. Наибольшее снижение суммарного балла выявлено по признакам: «соматическая озабоченность» (с 5,2+0,9 до 3,6+1,1) и «аффективная лабильность (с 4,5+1,1 до 3,0+0,8), наименьшее, как и у респондеров по признакам «импульсивность» (с 3,5 +1,5 до 3,2+1,2) и «идеи величия» (снижение среднего балла от 3,4+2,4 до 3,0+1,9 ).

Терапевтический регресс бреда обусловливался редукцией симптомов, отражающих протопатическую эффективность (возбуждение, тревога, аффективная лабильность). По мнению многих авторов, в ходе адекватного психофармакологического воздействия, как правило, прежде всего, нормализуется эмоциональная сфера, вслед за чем происходит редукция остальной психопатологической симптоматики и синдрома в целом (Вовин Р.Я.,1972, Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988, Вовин Р.Я.,1972). Из ряда аффективной симптоматики подчеркивается роль тревоги как симптома-маркера, свидетельствующего об обострении или обратной редукции психоза (Нуллер Ю.Л.,2002, Попов М.Ю., 2002, Иванов М.В., Мазо Г.Э, 2009).

Таким образом, регресс бреда в результате послабления протопатической эффективности является общей закономерностью для острых психотических состояний с чувственным бредом вне зависимости от бредовой фабулы. Устойчивость терапевтическому процессу выявлялась также при сочетании высоких значений признаков «соматическая озабоченность» и «идеи преследования» и «бред» и «снижение критики». Так, сенесто-ипохондрические переживания, сочетаясь с бредовыми идеями физического заболевания и идеями преследования, служили основой для формирования фабулы колдовства и порчи. Это согласуется с положением о неопределенной чувствительности к терапии состояний с интерпретативными бредовыми идеями, сочетающимися со стертым аффектом, сенестопатиями (Вовин Р.Я., 1989).

Вторая особенность религиозно-архаического бреда — это снижение критики и осознания болезни в связи с устойчивостью убеждений в сверхъестественных воздействиях и оккультных представлений.

Терапевтический эффект в этих случаях определялся достижением такого состояния, при котором неустойчивые и аффективно незаряженные бредовые идеи существенно не нарушали жизнедеятельность.

ВЫВОДЫ

1. Религиозно-архаический бредовой комплекс отражает искаженные болезненным процессом религиозно-мистические переживания и включает религиозный (бред мистический, мессианства, реформаторства, греховности) и архаический (бред колдовства, одержимости) компоненты. Психопатологические особенности разновидностей РАБК были следующими.

1.1 Наибольшая выраженность бредовых переживаний достигается: при мистическом бреде - в рамках параноидного синдрома, при бреде мессианства — острого парафренного, при бреде реформаторства -паранойяльного и парафренного, греховности - депрессивно-параноидного, колдовства - параноидного и сенестомпохондрического, одержимости -синдрома бредовой деперсонализации.

1.2 Различия в механизмах бредообразования религиозно-архаического бреда определяются формой и этапом патолог ического процесса.

1.3 Развитие фабул религиозного бреда отличается как изолированным, так и смешанным бредообразованием. Изолированное бредообразование было свойственно бреду греховности и реформаторства, развивающимся соответственно по аффективному и интерпретативному механизмам. Специфичное для аффективно-бредовых приступов смешанное бредообразование с включением механизмов чувственного, галлюцинаторного и бреда воображения было характерно для формирования мистической и мессианской фабул.

1.4 Бред колдовства при паранойяльном синдроме развивается по интерпретативному, а при параноидом - по галлюцинаторному механизмам. Для бреда одержимости было характерно аффективное и галлюцинаторное бредообразование, преимущественно при приступообразных формах шизофрении.

1.5 В аффективно-бредовых состояниях с религиозно-архаическим бредом экстремальная аффективная напряженность проявляется в континууме от экстаза до глубокой подавленности. Бред мессианства и реформаторства преимущественно развивается на маниакальном фоне, греховности и одержимости - на депрессивном, мистический и колдовства -как на депрессивном, так и на маниакальном.

2. Обнаружены следующие черты идеаторного компонента религиозно-архаического бредового комплекса.

2.1. Его тематика состоит как из близких к традиционным верованиям, так и из причудливых, квазирелигиозных фабул, в основе которых лежат переработанные в религиозно-мистическом аспекте фундаментальные бредовые идеи: величия (мистический бред, бред мессианства, бред

реформаторства), преследования и воздействия (бред колдовства), ипохондрические и вины (бред греховности и одержимости).

2.2. Выявлена психопатологическая закономерность сочетания бредовых идей внутри комплекса: идей колдовства с идеями греховности, идей мессианства с мистическими и т.п. Наиболее высокая способность к сочетаниям обнаруживается у идей одержимости (81%), наименьшая - у идей колдовства (50%).

2.3. Распространение в современном обществе различных нехристианских религиозных и парарелигиозных воззрений находит свое отражение в тематике бреда. Выявлено, что при религиозном бреде к традиционной религиозной тематике присоединяются содержания, включающие эзотерический компонент («космические силы, мировой дух, параллельные миры, инопланетяне»). Архаическая фабула наряду с древними суевериями и магическими представлениями дополняется парапсихологическими (оккультизм, спиритизм, экстрасенсорика, биоэнергетика) включениями.

3. Установлена зависимость содержания бреда от доминирующих в определенный период общественных взглядов. В период, которому предшествовала длительная дискредитация религии (1970-1975 г.г.), у больных доминировали фабулы, базирующиеся на древних суевериях и поверьях, а при бреде преследования в число преследователей включались «церковники» и «баптисты». Напротив, в период возрождения религии 19952005 г.г. преобладала традиционная религиозная и эзотерическая тематика.

4. Активное бредовое поведение выявлено у 59% больных. В его основе лежат продуктивно-психотические механизмы бредовой защиты, миссии, искупления мнимой (бредовой) вины, преобразованные переживаниями непосредственного контакта с потусторонним миром и сверхъестественными силами, ослаблением демаркации между телесным и духовным.

4.1. Наиболее брутальные формы - физическая агрессия и гомицидное поведение чаще всего наблюдаются при бреде колдовства; суицидальное поведение с целью слиться с божеством, с космосом - при бреде мессианства, а суицидальное поведение, обусловленное чувством вины - при бреде греховности.

4.2 Непосредственное переживание сверхъестественного, выраженное в идеях величия и преследования в рамках религиозно-архаического бреда, придает этому переживанию экстремальный характер и особым образом генерирует бредовую активность. Состояния, характеризующиеся экстатически тревожным аффектом, фабулой особой миссии борьбы со злом, убеждением о способности «темных сил» принимать физический облик других людей в сочетании с императивным галлюцинозом и психическими автоматизмами, представляют высокую социальную опасность.

5. Установлено сродство разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам.

5.1 Бред мистический, мессианства и одержимости преимущественно встречаются в психотических состояниях, характеризующихся остротой, полиморфизмом и изменчивостью психопатологических проявлений. Эти разновидности бреда нозологически предпочтительны для параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением, шизоаффективного и острого преходящего психотического расстройств, органического делирия смешанной этиологии и алкогольного делирия.

5.2 Бред колдовства наиболее характерен для состояний с меньшей остротой и большей стабильностью психопатологических проявлений, преимущественно в рамках параноидной шизофрении с непрерывным течением.

5.3 В приступах острых эндогенных психозов обнаружена последовательность смены структурных элементов в развитии бреда - от нестойких, фрагментарных интерпретаций предметов и явлений, как знаков божественного или дьявольского присутствия, до сложных мистических сюжетных разработок. При органических психозах с синдромами нарушенного сознания такой последовательности не наблюдалось.

6. Терапевтическая динамика религиозно-архаического бреда при шизофрении определяется нозологической принадлежностью, структурой ведущего синдрома, возрастом заболевания, количеством приступов (обострений) и характеризуется следующими особенностями.

6.1. При шизофренических психозах у больных с религиозным бредом по сравнению с архаическим в большинстве случаев (соответственно, 61,6% и 46,3%) наблюдается более быстрый темп регресса бреда. Регресс происходит за счет постепенной дезактуализации с этапами сужения фабулы, двойной ориентировки, сдвига от фантастических к обыденным представлениям.

6.2. Психометрические измерения у больных с РАБК по шкале PANSS в рамках параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением показали, что к концу 8-ми недельного наблюдения у респондеров суммарный балл снизился на 36,9%, а у нонреспондеров на 15,4%. Количество респондеров составило 69,8%, а нонреспондеров -30,2%.

6.3. Терапевтический регресс шел тем успешнее, чем скорее купировались ассоциированные с религиозным и архаическим бредом признаки PANSS, отражающие протопатическую эффективность: «возбуждение», «тревога», «аффективная лабильность».

6.4. У респондеров наибольшей редукции подверглись регистрируемые по шкале PANSS признаки «аффективная лабильность» и «возбуждение». Наименьшей редукцией, а, следовательно, и большей устойчивостью к терапии как у респондеров, так и у нонреспондеров характеризовались признаки «импульсивность» и «идеи величия». Для нонреспондеров была характерна низкая терапевтическая подвижность признаков PANSS: «соматическая озабоченность», «идеи преследования», «снижение критики».

7. Специфичность религиозно-архаического бредового комплекса определяется: затронутостью регистров, отражающих глубокое поражение

психической деятельности (галлюцинаторно-параноидных, парафренных, помрачения сознания); глобальностью и всеохватностью переживаний, глубиной аффективных сдвигов, бредовым поведением, представляющим социальную опасность; устойчивостью сформировавшихся в преморбиде оккультных представлений, существенно снижающих критические возможности пациентов и препятствующих терапевтическому регрессу бреда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предиктором начинающегося психоза является появляющееся на фоне эмоциональной неустойчивости изменение религиозной активности по сравнению с прошлым опытом, которое выражается в неупорядоченных посещениях как традиционной церкви, так и биоэнергетических и экстрасенсорных сообществ, участии в массовых оздоровительных мероприятиях оккультного толка, чтении эзотерической литературы. Поэтому в диагностическом процессе следует обращать внимание на эти изменения.

2. При дифференциально-диагностической оценке фабул, образующих религиозно-архаический бредовой комплекс, становится невозможным использование таких общепризнанных признаков бреда как несоответствие субъективных убеждений больного реальным фактам, отсутствие логики и т.д. Учитывая то, что религиозно-архаический бред является эпифеноменом, в диагностической практике следует, прежде всего, обращать внимание на сопутствующую психопатологическую симптоматику, синдромокинез и синдромотаксис.

3. При работе с больными с религиозным опытом не следует разубеждать их в их вере. Учитывая то, что речь больных насыщена метафорами и символами, следует с осторожностью относиться к высказываниям о «слышании голоса бога» и «руководстве святым духом», которые могут не иметь отношения к религиозному бреду.

4. При работе с больными с психозами с религиозной фабулой бреда требуется особо корректное к ним отношение со стороны врачей и медперсонала. В состоянии ремиссии целесообразно сочетание пастырской и врачебной помощи при надлежащем разграничении сфер компетенции врача и священника.

5. Выделение комплекса признаков, обусловливающих специфические формы бредового поведения больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом, способствует быстрой ориентировке в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий. Так, наиболее вероятным прогностическим признаком гомицидного поведения являются состояния, характеризующиеся экстатически тревожным аффектом, фабулой особой миссии борьбы со злом, убеждением о способности дьявола принимать физический облик

других людей в сочетании с императивными галлюцинозом и психическими автоматизмами.

6. Данные о терапевтической динамике РАБК позволяют определить в исходной клинической картине признаки, которые могут служить критериями для прогнозирования наиболее вероятной формы регресса и дезактуализации бреда, а, следовательно, способствовать оптимизации лечебного процесса.

7. При проведении лечебных мероприятий следует учитывать, что критические возможности больных с психозами с религиозной фабулой бреда восстанавливаются медленно, поскольку для них характерно объяснение болезненных симптомов сверхъестественными возможностями потусторонних сил.

8. Эффективности лечебного процесса способствует устранение страха, раздражительности, тревоги, нарушений сна, аффективно насыщенных переживаний непосредственного контакта со сверхъестественным. Необходимо разъяснять особенности действия препаратов и использование положительные эффекты терапии для улучшения взаимодействия врача и больного.

9. Необходимо учитывать, что побочная нейролептическая симптоматика интерпретируется как проявления колдовства, порчи, одержимости. Поэтому для таких больных предпочтительны атипичные нейролептики с минимальными нейролептическими осложнениями.

Список публикаций по теме диссертации

1. Пашковский В.Э., О психозах с религиозным бредом, манифестировавших в инволюционном периоде у женщин // Актуальные проблемы гериартрии. Сборник научных трудов. - СПб.: МАПО, 2001. -С. 186-187. (Соавт.: Дехерг В.А, Помазкин H.A.)

2. Пашковский В.Э. Особенности соматических расстройств, возникших под воздействием культовой травмы // II Клинические павловские чтения: Сборник работ. - СПб.: Петрополис, 2001 - Вып.2. - С.36-37

3. Пашковский В.Э. Об острых бредовых состояниях, ассоциированных с культовой травмой. // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. Юбилейная научная конференция посвященная 60-легию проф. В.В.Нечипоренко. - СПб.: BMA, 2001. -С. 90-93

4. Пашковский В.Э., О структуре поведенческих и психических расстройств у молодых людей, вовлеченных в нетрадиционные культовые образования. //Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе. Сборник тезисов научной конференции с международным участием 16-17 октября 2001г. - СПб.: НИПИ им. Бехтерева, 2001- С. 89. (Соавт.: Бондарев Н.В., Рычкова В.А.)

5. Пашковский В.Э. О религиозных переживаниях в структуре депрессивных психозов.// III Клинические павловские чтения. Сборник работ. - СПб.: Человек, 2001. - Вып.З. - С.44-46

6. Пашковский В.Э., Острые психотические состояния с религиозно-мистической симптоматикой // Скорая медицинская помощь. - 2002.

- Т.З. - №4,- С. 50-57. (Соавт.: Шепелевич В.В.)

7. О реактивных шизоаффективно-подобных психозах, обусловленных культовой травмой //Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 27-28 ноября. -СПб.: ВМА, 2003. -С.120-121

8. Zislin J., Egorov A., Pashkovsky V.E., Labok В., Burda A., Frolov В. Religious psychoses in Russia and Israël. Transcultural analusis. //Abstract Book 12th AEP congress, Geneva, 14-18 April, 2004 // European psychiatry.

- 2004- Vol.19. - Supp 1,- P. 144

9. Пашковский В.Э. Суицидальные действия при религиозных психозах // Психическое здоровье и безопасность в обществе. Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии 2-3 декабря 2004г. - М.: ГЕОС, 2004 - С.93-94

10.Пашковский В.Э. Клинические аспекты бреда колдовства // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2005. - Т.105. -№3. — С. 7-11

11. Пашковский В.Э., Религиозно-мистические состояния как психиатрическая проблема // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005.Т. 15.- Вып. 1. - С.81 -88 (Соавт.: Зислин И.М.)

12.Пашковский В.Э. К психопатологии религиозно-мистических состояний. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Актуальные проблемы клинической, социальной и военной медицины. Материалы конференции 16-17 июня 2005.-СПб.: ВМА, 2005. - С.145-146

13.Пашковский В.Э. Клинические особенности депрессий с религиозной фабулой бреда // Российский психиатрический журнал. - 2005. - №6.

- С. 23-26

М.Пашковский В.Э. Симптомокомплекс одержимости при истерии и шизофренических психозах // X Клинические павловские чтения: Сб. работ. - СПб.: ГПТЦ, 2006. - Вып.Ю. - С.44-47

15.Пашковский В.Э. Религиозно-архаический фактор в клинических проявлениях истерии. // X Клинические павловские чтения: Сб. работ.

- СПб.: ГПТЦ, 2006. - Вып.Ю. - С.47-50

16.Пашковский В.Э. Монография: Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями. Краткое руководство для врачей. - СПб.: Издательский дом МАЛО, 2006. - 143с.

17.Пашковский В.Э. Клинические особенности бреда мессианства при психических расстройствах шизофренического спектра // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2006. - Т .106. -№4.-С. 15-20

18.Пашковский В.Э. Клинические и социальные аспекты религиозно-архаического бредового комплекса. // Социальные преобразования и психическое здоровье. Второй национальный конгресс по социальной психиатрии. Научные материалы. Москва, 29-30 ноября 2006г.- М.: ГЕОС, 2006.-С. 53

19.Пашковский В.Э. Религиозно-архаический бредовой комплекс в различных исторических ситуациях // Психоневрология в современном мире. Материалы юбилейной научной сессии 14-18 мая 2007г. /Под ред. Проф. Незнанова Н.Г.; ФГУ «СПб НИППИ им. Бехтерева Росздрава». - СПб.: Человек и здоровье», 2007.- С.70

20.Pashkovsky V.E. The problem of norm and pathology in religious experience // Psychonevrology In The Modern World. Materials. 15th World Congress of the World Assotiation for dynamic Psychiatry (WADP). May 14-18, 2007 / prof. Neznamov N.G.; FSI "SPb PR1 n.a. Bechterev".- SPb.: People and Health, 2007. - P.43

21.Пашковский В.Э. Социально-значимые расстройства поведения у больных с религиозно-архаическим бредом //Актуальные проблемы психиатрии и неврологии. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция с международным участием: материалы. -СПб.: Человек и здоровье - 2007 - С.20 -21

22.Пашковский В.Э. Религиозно-архаический бредовой комплекс и его терапевтическая динамика при шизофрении // Психическое здоровье -2008 -№1 - С. 51-57 (Соавт.: Бочаров A.B.)

23.Пашковский В.Э. Религиозно-архаический бредовой комплекс (исторические аспекты)// Психиатрия и наркология в XXI веке. Сборник научных статей под ред. А.Г.Софронова и А.Ю.Егорова-СПб.: Артиком плюс, 2008 - С.159-166 (Соавт.: Бочаров A.B.)

24.Пашковский В.Э. Религиозно-архаический бредовой комплекс в структуре алкогольных психозов и шизофрении, отягощенной алкоголизмом ) // Психиатрия и наркология в XXI веке. Сборник научных статей под ред. А.Г.Софронова и А.Ю.Егорова.- СПб.: Артиком плюс, 2008 - С.159-166 (Соавт.: Софронов А.Г.)

25.Пашковский В.Э. Клинические варианты бреда одержимости // Обозрение психиатрии и медицинской психологии - 2008- №4 - С. 27-30

26.Пашковский В.Э. Клинические особенности мистического бреда // Обозрение психиатрии и медицинской психологии - 2009- №¡2 - С. 49-53

27.Пашковский В.Э. Особенности бредового поведения у больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом // Российский психиатрический журнал - 2009 - №3- С.43-49

28.Пашковский В.Э. Психопатологические аспекты религиозно -архаического бреда // Психическое здоровье - 2010 -№7 - С. 77-84

29.Пашковский В.Э. Алкогольные психозы с религиозно-архаическим бредом // Наркология - 2010-№7. - С. 91-96

Формат 60x84/16 Заказ № 20

Подписано в печать 14.01.11

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Настоящее исследование исходит из того положения, что религия сама по себе не только не вызывает душевных заболеваний, но во многом помогает справляться людям с психическими и телесными недугами. Однако, при- наличии расстройств восприятия и мышления, обусловленных психозом, у больных могут возникать патологически измененные религиозные переживания.

Важность изучения бреда с религиозной фабулой обусловлена многими причинами. Одна из важнейших заключается в том, что его распространенность в определенный срез времени зависит от социальных, культуральных (Atallah S.F. et.al., 2001, Getz G.E., et.al., 2001, Suhail К.,2003, Stompe T., et.al., 1999, Tateyama M., et.al., 1998, Zheng Z.P., 1989) и географических (Bar-El I., et.al., 1991) факторов и составляет по данным разных авторов от 24% до 28,4% (Appelbaum P.S.et.al., 1999, Siddle R., 2002).

В последние десятилетия в России оживилась вера в сверхъестественные явления, что привело к возникновению магического кризиса идентичности (Дмитриева, Т. Б. Положий Б.С., 2002), при котором личность под давлением духовных и социальных проблем погружается в оккультные представления и мистические переживания. Во многих публикациях подчеркивается роль неблагоприятной для психического здоровья деятельности представителей «оккультной медицины», основанной как на представлениях из далекого прошлого (астрология, колдовство, порча, сглаз), так и на современных парапсихологических воззрениях (экстрасенсорное восприятие, биоэнергетика). Отмечается популяризация этой деятельности средствами массовой информации. Указанные явления с одной стороны, создают благоприятную почву для деятельности деструктивных религиозных сект, а с другой — приводят к росту психических расстройств с религиозно-мистическими переживаниями. (Полищук Ю.И., 1996, Кондратьев Ф.В.,1999, Бачериков А. с соавт.,1999, Бондарев Н.В., 2006).

Вместе с тем обоснование религиозного бреда как объекта исследования сталкивается с известными затруднениями. В конце XIX - начале XX века в. период становления психиатрической нозологии ряд выдающихся психиатров (Маньян В., 1995, Ясперс К,1999, Осипов В.П.,1931) рассматривали содержание бреда как. признак довольно внешний, не имеющий нозологического прикрепления. Однако в ходе дальнейшего изучения проблемы было установлено, что изменение бредовой фабулы может быть предиктором утяжеления патологического процесса, а содержание бреда детерминировано деятельностью мозга и, следовательно, не может рассматриваться как случайное, независимое от этой деятельности явление (Каннабих Ю. В., 1911, Kulenkampff С., 1958, Смулевич А.Б., 1965, Бовин Р.Я., 1972). Наряду с этим в классических учебниках психиатрии (Корсаков С.С.,1901, Сербский В.П., 1912, Крафт-Эбинг Р., 1897, Сикорский И.А., 1910) традиционно приводились описания «paranoia religioza», содержащие не только идеаторный компонент, но и сопутствующие психопатологические образования.

К настоящему времени в ряде работ прояснено клиническое значение религиозного бреда (Bhavsar V., Bhugra D., 2008). Выявлено, что больные с религиозным бредом поступают на лечение в более поздние сроки с уже резко выраженными психопатологическими проявлениями, а после лечения у них более глубоко нарушено социальное функционирование (Thara R, Eaton WW., 1996, R.Siddle et.al., 2002). Кроме того, религиозный бред при шизофрении является предиктором повторной госпитализации после первого эпизода (Doering S,et.al.,1998).

Характерной чертой религиозного бреда являются особые формы бредового поведения, обусловленные экстремальными религиозно-мистическими переживаниями (Waldfogel S. 1995, Kraya N., Patrick С. 1997, Field H., МоЪг S., Huguelet P. 2004). В литературе последних лет приводятся деликты, связанные с бредом перевоплощения в антихриста, сопровождавшегося либо насильственными действиями в отношении других лиц (Silva J.A. et.al.,1997), либо суицидальными актами (Reeves R.R., Liberto V., 2006). Ряд авторов описывают случаи несуицидальной аутодеструкции по религиозно-бредовым мотивам, включая аутокастрацию (Waugh A.C.,1986) или нанесение проникающих ранений глаз (Gamulescu М.А, Serguhn S., Aigner J.M., et. al., 2001, Martiniuc G., Trifina A., Trifina L. 2007).

Во все времена наряду с традиционной религией, в определенных сообществах сохранялись архаические взгляды, основанные на суевериях, магические представлениях. Однако, в настоящее время нерегулируемый поток информации, включающий совокупность оккультных, магических, религиозно-мистических систем способствует повышению уровня внушаемости и тревожной мнительности (Полищук Ю.И., 1996), а в условиях психоза -формированию как религиозных, так и архаических бредовых фабул. Поэтому представляется целесообразным рассматривать эти фабулы в рамках единого религиозно-архаического бредового комплекса (РАБК).

Квалификация РАБК как психопатологического феномена связана с затруднениями, связанными с недостаточной его систематизацией. В ряде современных учебников и руководств приводятся дефиниции лишь отдельных разновидностей РАБК. Чаще всего упоминаются религиозный бред (Менделевич В.Д., 2008), мистический бред (Каплан Г.И1, Сэдок Б.Д., 1994, Стоименов Й.А., Стоименова М.Й., Коева П.Й., 2003), бред мессианства (Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994, Жмуров В.А., 2002), манихейский (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Самохвалов В.П., 2002), архаический (Каменева E.H., Кудинов А.И., 1940, Банщиков В.М., с соавт., 1971, Блейхер В.М. 1983), одержимости (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Жмуров В.А., 2002, Самохвалов В.П., 2002), колдовства (Коркина М.В., Лакосина Н.Д„ Личко А.Е., 1995), греховности (Жмуров В.А., 2002). Изучение РАБК как единого психопатологического образования- является более эвристичным, так как помогает более детально рассмотреть его взаимосвязи с другими симптомами, синдромами, нозологическими единицами.

К другим затруднениям относятся неразработанность проблемы соотношения- религиозного опыта с психическими заболеваниями с религиозной фабулой бреда (Hellpach W. 1907, Schutz А. 1941', Sims A.C., 1992; Pfeifer S., 1993, 1995, Мелехов Д.Е. 1997) и отсутствие надежных критериев оценки религиозно-мистического состояния, которое может быть вне рамок психического заболевания и психоза (Lukoff D., 1985).

По Ф.В. Кондратьеву (1999) распространенность неокультовой религиозности в современном менталитете в первую очередь обусловливает необходимость в дифференциально-диагностической работе делать акцент не на абсурдности и причудливости фабул, а на других признаках, указывающих на особенности возникновения этих фабул и их сопряженности с другими психопатологическими феноменами.

Таким образом, правильная оценка религиозных фабул как бредовых повышается, если они рассматриваются в структуре психоза и не соответствуют субкультуре, к которой принадлежит больной.

Изучение религиозного бреда в рамках нозологических единиц, в частности шизофрении, касалось: 1) влияния семейного положения и образования на формирование фабулы (Rudaleviciene P., et.al. 2008), 2) корреляций между религиозным бредом и тяжестью психоза (Siddle R.,et.al., 2002), 3) воздействия религиозного-фактора, как на формирование содержания психопатологических феноменов, так и на облегчение проявлений болезни (Aukst-Margetic В., Jakovljevic М.,2008).

Основным недостатком этих работ являлось то, что в них говорилось о шизофрении вообще - без последовательного и систематического изучения религиозно-архаического бреда в рамках единиц шизофренического спектра, соответствующих кодам МКБ-10.

Цель исследования. Разработка клинической типологии религиозно-архаического бредового комплекса путем определения' основных его разновидностей, их клинических вариантов, синдромальной и нозологической принадлежности и уточнения терапевтической динамики.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности психопатологической симптоматики, сопутствующей религиозно-архаическому бредовому комплексу.

2. Изучить структуру идеаторного компонента религиозно-архаического бредового комплекса.

3. Определить влияние исторической ситуации на тематику религиозно-архаического бредового комплекса.

4. Выявить специфику бредового поведения при различных типах религиозно-архаического бредового комплекса.

5. Определить тропность разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам.

6. Выявить особенности терапевтической динамики религиозно-архаического бредового комплекса.

Научная новизна исследования. Новизна данной работы определяется тем, что больные исследовались в уникальный период отечественной истории, когда с одной стороны, после длительного перерыва наблюдается религиозно — духовное возрождение, с другой - внедрение в массовое сознание, нередко с помощью лидеров тоталитарных сект, магических взглядов, присущих средневековью. На этом фоне получены новые научные данные. Разработана типология РАБК, включающая бред мистический, мессианства, реформаторства, греховности, колдовства и одержимости. Выявлена психопатологическая закономерность сочетания бредовых идей внутри РАБК, показано, что при нем к традиционной религиозной тематике присоединяются содержания, включающие эзотерический компонент. Установлена зависимость содержания бреда от доминирующих в определенный период общественных взглядов. Определено, что непосредственное переживание сверхъестественного, выраженное в идеях величия и преследования придает этому переживанию экстремальный характер и особым образом генерирует бредовую активность, представляющую высокую социальную опасность. Установлено сродство разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам. Показано, что бред мистический, мессианства и одержимости преимущественно встречаются в психотических состояниях, характеризующихся остротой, полиморфизмом и изменчивостью психопатологических проявлений. Эти разновидности бреда нозологически предпочтительны для острых эндогенных и экзогенных психозов, а бред колдовства наиболее характерен для состояний с меньшей остротой и большей стабильностью психопатологической симптоматики в рамках параноидной шизофрении с непрерывным течением. Выявлены особенности дезактуализации РАБК в ходе психофармакотерапии. Установлено, что-устойчивость сформировавшихся в преморбиде оккультных представлений, существенно снижает критические возможности пациентов и требует построения адекватных лечебно-реабилитационных программ. Работа, выполненная в таком аспекте, не имеет прямых аналогов в отечественной и зарубежной литературе.

Практическая значимость результатов исследования. Практическая значимость работы состоит в целостном подходе к описанию РАБК и выделении его разновидностей. Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических задач, возникающих при клинической квалификации РАБК при различных психических расстройствах. Выделенные типологические варианты мистического бреда, бреда мессианства, греховности, колдовства и одержимости позволяют более дифференцированно подходить к оценке статуса больных и болезненного процесса в целом. Результаты исследования способствуют оптимизации оценки и обоснования прогноза, специфических форм бредового поведения у больных с РАБК. Установленные методом контент-анализа особенности содержания бреда способствуют быстрой ориентировке в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий. Данные о терапевтической динамике РАБК позволяют определить в исходной клинической картине признаки, которые могут служить критериями для прогнозирования наиболее вероятной формы регресса и дезактуализации бреда, а, следовательно, способствовать построению соответствующих реабилитационных программ.

Основные положения диссертации, выносгшые на защиту.

1. Религиозно-архаический бредовой комплекс является гетерогенным психопатологическим образованием, включающим религиозный и архаический бред. Разновидностями первого являются: мистический, мессианства, реформаторства, греховности, второго — бред колдовства и бред одержимости.

2. Религиозно-архаическая фабула, не отражает специфику нозологических единиц, синдромов, симптомов, но связана с ними опосредованно.,Клинические различия между разновидностями религиозно-архаического бреда (мистическим, бредом мессианства и т. д.) определяются различиями в механизмах бредообразования, предпочтительностью (аффинитетом) к определенным синдромам и нозологическим единицам.

3. Видоизменение религиозного компонента в течении бредового психоза идет от нормального религиозного опыта к его хаотичному преобразованию, проявляющегося на перцептивном, мыслительном и поведенческом уровнях с включением несочетаемых и разнородных мистических и оккультных представлений.

4. На формирование семантических структур религиозно-архаического бредового комплекса оказывают влияние доминирующие в определенный период взгляды и воззрения. В периоды длительной дискредитации и возрождения традиционной религии имеются существенные различия в бредовом фабулировании.

5. Бредовое поведение больных с религиозно-архаическим бредом характеризуется широким спектром проявлений — от неупорядоченного дрейфа в сторону неоднородных парарелигиозных и оккультных сообществ в инициальном периоде бредового психоза до грубых брутальных форм (физическая агрессия, шмицидные и суицидальные акты);. 6. Терапевтический регресс религиозно-архаического* бредового комплекса определяется; многими факторами; среди которых основными являются; нозологическая принадлежность, структура ведущего синдрома,, возраст заболевания, количество приступов (обострений). При: религиозном бреде, в отличие от архаического, дезактуализация с этапами сужения .фабулы, двойной ориентировки, сдвига от фантастических к обыденным представлениям, выявляются на более ранних сроках лечения. Имеющиеся в преморбиде оккультные представления существенно снижают критические возможности больных и способствуют удлинению терапевтического регресса.

Внедрение результатов исследования. Основные положения» работы, изложены в руководстве для. врачей «Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями», включены в программы дополнительного профессионального образования в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению- и социальному развитию». Материалы исследования включены в лекции на циклах общего и тематического усовершенствования, в т.ч. и на. сертификационных циклах. Результаты исследования внедрены в практику работы городской 3-ей психиатрической больницы им. И.И. Скворцова-Степанова г. Санкт-Петербурга, городской психиатрической^ больницы №6 (стационар с диспансером) г. Санкт-Петербурга, психоневрологического диспансера № 1 Василеостровского района г. Санкт-Петербурга. и психоневрологического диспансера № 2 Выборгского и Калининского районов г. Санкт-Петербурга. В практической деятельности используются рекомендации по диагностике, ведению и прогнозу бредового поведения больных с РАБК.

Апробация результатов работы. Полученные данные докладывались на заседаниях первого национального конгресса по социальной психиатрии

Психическое здоровье и безопасность в обществе» /Москва, 2004/, второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» / Москва, 2006/, 12 конгресса Европейской ассоциации психиатров (АЕР) /Женева, 2004/, 15 конгресса всемирной ассоциации динамической психиатрии (\VADP) /Санкт-Петербург, 2007/, международных конференций и всероссийских конференций с международным участием: «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе /Санкт-Петербург, 2001/, «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» /Санкт-Петербург, 2003/, «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной медицины /Санкт-Петербург, 2005/, «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии /Санкт-Петербург, 2007/, научно-практических конференциях: «II Клинические павловские чтения» /Санкт-Петербург, 2001/, X Клинические павловские чтения /Санкт-Петербург, 2006/, юбилейной научной сессии НИПИ им. Бехтерева «Психоневрология в современном мире» /Санкт-Петербург, 2007/, юбилейной конференции, посвященной 90-летию кафедры психиатрии СПбМАПО «Психиатрия и наркология в XXI веке» /Санкт-Петербург, 2008/, международном симпозиуме «Психиатрия и религиозный опыт» /Авила, Испания, 2010/. Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» СПбМАПО.

Публикации результатов работы. Всего по теме диссертации опубликовано 29 научных работ. В их число входят рецензированные работы: статьи в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций (11 работ), руководство для врачей «Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями».

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные /3-5/, заключения, выводов, библиографического указателя,

ВЫВОДЫ

1. Религиозно-архаический бредовой комплекс отражает искаженные болезненным процессом религиозно-мистические переживания и включает религиозный (бред мистический, мессианства, реформаторства, греховности) и архаический (бред колдовства, одержимости) компоненты. Психопатологические особенности разновидностей РАБК были следующими.

1.1 Наибольшая выраженность бредовых переживаний достигается: при мистическом бреде - в рамках параноидного синдрома, при бреде мессианства - острого парафренного, при бреде реформаторства - паранойяльного и парафренного, греховности — депрессивно-параноидного, колдовства -параноидного и сенестоипохондрического, одержимости — синдрома бредовой деперсонализации.

1.2 Различия в механизмах бредообразования религиозно-архаического бреда определяются формой и этапом патологического процесса.

1.3 Развитие фабул религиозного бреда отличается как изолированным, так и смешанным бредообразованием. Изолированное бредообразование было свойственно бреду греховности и реформаторства, развивающимся соответственно по аффективному и интерпретативному механизмам. Специфичное для аффективно-бредовых приступов смешанное бредообразование с включением механизмов чувственного, галлюцинаторного и бреда воображения было характерно для формирования мистической и мессианской фабул.

1.4 Бред колдовства при паранойяльном синдроме развивается по интерпретативному, а при параноидом - по галлюцинаторному механизмам. Для бреда одержимости было характерно аффективное и галлюцинаторное бредообразование, преимущественно при приступообразных формах шизофрении.

1.5 В аффективно-бредовых состояниях с религиозно-архаическим бредом экстремальная аффективная напряженность проявляется в континууме от экстаза до глубокой подавленности. Бред мессианства и реформаторства преимущественно развивается на маниакальном фоне, греховности и одержимости - на депрессивном, мистический и колдовства — как на депрессивном, так и на маниакальном.

2. Обнаружены следующие черты идеаторного компонента религиозно-архаического бредового комплекса.

2.1. Его тематика состоит как из близких к традиционным верованиям, так и из причудливых, квазирелигиозных фабул, в основе которых лежат переработанные в религиозно-мистическом аспекте фундаментальные бредовые идеи: величия (мистический бред, бред мессианства, бред реформаторства), преследования и воздействия (бред колдовства), ипохондрические и вины (бред греховности и одержимости).

2.2. Выявлена психопатологическая закономерность сочетания бредовых идей внутри комплекса: идей колдовства с идеями греховности, идей мессианства с мистическими и т.п. Наиболее высокая способность к сочетаниям обнаруживается у идей одержимости (81%), наименьшая — у идей колдовства (50%).

2.3. Распространение в современном обществе различных нехристианских религиозных и парарелигиозных воззрений находит свое отражение в тематике бреда. Выявлено, что при религиозном бреде к традиционной религиозной тематике присоединяются содержания, включающие эзотерический компонент («космические силы, мировой дух, параллельные миры, инопланетяне»). Архаическая фабула наряду с древними суевериями и магическими представлениями дополняется парапсихологическими (оккультизм, спиритизм, экстрасенсорика, биоэнергетика) включениями.

3. Установлена зависимость содержания бреда от доминирующих в определенный период общественных взглядов. В период, которому предшествовала длительная дискредитация религии (1970-1975 г.г.), у больных доминировали фабулы, базирующиеся на древних суевериях и поверьях, а при бреде преследования в число преследователей включались «церковники» и «баптисты». Напротив, в период возрождения религии 1995-2005 г.г. преобладала традиционная религиозная и эзотерическая тематика.

4. Активное бредовое поведение выявлено у 59% больных. В его основе лежат продуктивно-психотические механизмы бредовой защиты, миссии, искупления мнимой (бредовой) вины, преобразованные переживаниями непосредственного контакта с потусторонним миром и сверхъестественными силами, ослаблением демаркации между телесным и духовным.

4.1. Наиболее брутальные формы - физическая агрессия и гомицидное поведение чаще всего наблюдаются при бреде колдовства; суицидальное поведение с целью слиться с божеством, с космосом — при бреде мессианства, а суицидальное поведение, обусловленное чувством вины - при бреде греховности.

4.2 Непосредственное переживание сверхъестественного, выраженное в идеях величия и преследования в рамках религиозно-архаического бреда, придает этому переживанию экстремальный характер и особым образом генерирует бредовую активность. Состояния, характеризующиеся экстатически тревожным аффектом, фабулой особой миссии борьбы со злом, убеждением о способности «темных сил» принимать физический облик других людей в сочетании с императивным галлюцинозом и психическими автоматизмами, представляют высокую социальную опасность.

5. Установлено сродство разновидностей религиозно-архаического бредового комплекса к определенным нозологическим единицам.

5.1 Бред мистический, мессианства и одержимости преимущественно встречаются в психотических состояниях, характеризующихся остротой, полиморфизмом и изменчивостью психопатологических проявлений. Эти разновидности бреда нозологически предпочтительны для параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением, шизоаффективного и острого преходящего психотического расстройств, органического делирия смешанной этиологии и алкогольного делирия.

5.2 Бред колдовства наиболее характерен для состояний с меньшей остротой и большей стабильностью психопатологических проявлений, преимущественно в рамках параноидной шизофрении с непрерывным течением.

5.3 В приступах острых эндогенных психозов обнаружена последовательность смены структурных элементов в развитии бреда - от нестойких, фрагментарных интерпретаций предметов и явлений, как знаков божественного или дьявольского присутствия, до сложных мистических сюжетных разработок. При органических психозах с синдромами нарушенного сознания такой последовательности не наблюдалось.

6. Терапевтическая динамика религиозно-архаического бреда при шизофрении определяется нозологической принадлежностью, структурой ведущего синдрома, возрастом заболевания, количеством приступов (обострений) и характеризуется следующими особенностями.

6.1. При шизофренических психозах у больных с религиозным бредом по сравнению с архаическим в большинстве случаев (соответственно, 61,6% и 46,3%) наблюдается более быстрый темп регресса бреда. Регресс происходит за счет постепенной дезактуализации с этапами сужения фабулы, двойной ориентировки, сдвига от фантастических к обыденным представлениям.

6.2. Психометрические измерения у больных с РАБК по шкале РА^Б в рамках параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением показали, что к концу 8-ми недельного наблюдения у респондеров суммарный балл снизился на 36,9%, а у нонреспондеров на 15,4%. Количество респондеров составило 69,8%, а нонреспондеров -30,2%.

6.3. Терапевтический регресс шел тем успешнее, чем скорее купировались ассоциированные с религиозным и архаическим бредом признаки

PANSS, отражающие протопатическую аффективность: «возбуждение», «тревога», «аффективная лабильность».

6.4. У респондеров наибольшей редукции подверглись регистрируемые по шкале PANSS признаки «аффективная лабильность» и «возбуждение». Наименьшей редукцией, а, следовательно, и большей устойчивостью к терапии как у респондеров, так и у нонреспондеров характеризовались признаки «импульсивность» и «идеи величия». Для нонреспондеров была характерна низкая терапевтическая подвижность признаков PANSS: «соматическая озабоченность», «идеи преследования», «снижение критики».

7. Специфичность религиозно-архаического бредового комплекса определяется: затронутостью регистров, отражающих глубокое поражение психической деятельности (галлюцинаторно-параноидных, парафренных, помрачения сознания); глобальностью и всеохватностью переживаний, глубиной аффективных сдвигов, бредовым поведением, представляющим социальную опасность; устойчивостью сформировавшихся в преморбиде оккультных представлений, существенно снижающих критические возможности пациентов и препятствующих терапевтическому регрессу бреда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предиктором начинающегося психоза является появляющееся на фоне эмоциональной неустойчивости изменение религиозной активности по сравнению с прошлым опытом, которое выражается в неупорядоченных посещениях как традиционной церкви, так и биоэнергетических и экстрасенсорных сообществ, участии в массовых оздоровительных мероприятиях оккультного толка, чтении эзотерической литературы. Поэтому в диагностическом процессе следует обращать внимание на эти изменения.

2. При дифференциально-диагностической оценке фабул, образующих религиозно-архаический бредовой комплекс, становится невозможным использование таких общепризнанных признаков бреда как несоответствие субъективных убеждений больного реальным фактам, отсутствие логики и т.д. Учитывая то, что религиозно-архаический бред является эпифеноменом, в диагностической практике следует, прежде всего, обращать внимание на сопутствующую психопатологическую симптоматику, синдромокинез и синдромотаксис.

3. При работе с больными с религиозным опытом не следует разубеждать их в их вере. Учитывая то, что речь больных насыщена метафорами и символами, следует с осторожностью относиться к высказываниям о «слышании голоса бога» и «руководстве святым духом», которые могут не иметь отношения к религиозному бреду.

4. При работе с больными с психозами с религиозной фабулой бреда требуется особо корректное к ним отношение со стороны врачей и медперсонала. В состоянии ремиссии целесообразно сочетание пастырской и врачебной помощи при надлежащем разграничении сфер компетенции врача и священника.

5. Выделение комплекса признаков, обусловливающих специфические формы бредового поведения больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом, способствует быстрой ориентировке в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий. Так, наиболее вероятным прогностическим признаком гомицидного поведения являются состояния, характеризующиеся экстатически тревожным аффектом, фабулой особой миссии борьбы со злом, убеждением о способности дьявола принимать физический облик других людей в сочетании с императивными галлюцинозом и психическими автоматизмами.

6. Данные о терапевтической динамике РАБК позволяют определить в исходной клинической картине признаки, которые могут служить критериями для прогнозирования наиболее вероятной формы регресса и дезактуализации бреда, а, следовательно, способствовать оптимизации лечебного процесса.

7. При проведении лечебных мероприятий следует учитывать, что критические возможности больных с психозами с религиозной фабулой бреда восстанавливаются медленно, поскольку для них характерно объяснение болезненных симптомов сверхъестественными возможностями потусторонних сил.

8. Эффективности лечебного процесса способствует устранение страха, раздражительности, тревоги, нарушений сна, аффективно насыщенных переживаний непосредственного контакта со сверхъестественным. Необходимо разъяснять особенности действия препаратов и использование положительные эффекты терапии для улучшения" взаимодействия врача и больного.

9. Необходимо учитывать, что побочная нейролептическая симптоматика интерпретируется как проявления колдовства, порчи, одержимости.

Поэтому для таких больных предпочтительны атипичные нейролептики минимальными нейролептическими осложнениями.