Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Релапаротомии после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке

ДИССЕРТАЦИЯ
Релапаротомии после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Релапаротомии после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке - тема автореферата по медицине
Цыбульская, Ирина Александровна Санкт-Петербург 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Релапаротомии после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЦЫБУЛЬСКАЯ Ирина Александровна

РЕЛАПАРОТОМИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003166507

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИХАЙЛОВ Андрей Потапович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СПЕСИВЦЕВ Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор ПЛОТНИКОВ Юрий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «2-4 » 2008 года в Ж часов на

заседании диссертационного совета Д 212 232 60 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете (199106, Санкт-Петербург, В О, 21 линия, д 8а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им М Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д 7/9)

Автореферат разослан «. >>___2008 года

Ученый секретарь диссертационного сове]

Кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДНК) относятся к числу наиболее распространенных вмешательств в абдоминальной хирургии Одной из актуальных клинических проблем остаются непосредственные исходы этих операций (Репин В Н и соавт, 2002) Летальность после оперативных вмешательств при осложненных формах язвенной болезни желудка и ДПК составляет 2,7-17,0% (Веронский Г И, Вискунов В Г, 1993, Репин В Н и соавт, 2002, Синенченхо Г И и соавт, 2005, Афендулов С А и соавт, 2006), варьирует от 7,1 до 14,4% после гастрэктомии при раке желудка (Гурин Н Н и соавт, 1999, Kyzer S et а], 1997, Budisin N et al, 2001) и возрастает до 10,6-46,6% при хирургическом лечении повреждений ДПК (Новиков А С. и соавт., 1998, Nassoura Z Е et al, 1994, Verma G R. et al, 1994) Достаточно высокая летальность при операциях на желудке и ДПК во многом обусловлена развитием внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде Известно, что больные с заболеваниями желудка и ДПК составляют наиболее многочисленную группу в структуре релапаротомий - 31,9 % (Поляков И А, 2003) При этом необходимость в релапаротомии может возникнуть после любого, даже технически безупречно выполненного оперативного вмешательства (КомахидзеМ Э и соавт, 1981, Мартынович J1 Д, 1987)

Трудности диагностики послеоперационных осложнений и определения показаний к релапаротомии связаны с успехами интенсивной терапии, которая резко меняет клиническую картину течения осложнения, затушевывая острые явления, стирая привычные признаки катастрофы в брюшной полости и нивелируя возникающие сдвиги в гомеостазе (Комахидзе М Э и соавт, 1981, Канорский И Д и соавт, 1994, Бордаков В Н, 1997, Поляков И А, 2003) Поэтому стандартные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические и др) не всегда позволяют диагностировать развитие осложнения у послеоперационного больного и в 20,8-29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются не распознанными (Зюбрицкий Н М, 1983, Мынпсин К И и соавт, 1989, Блувпггейн Г А, 1993)

В связи с недостаточной информативностью неинвазивных методов исследования в раннем послеоперационном периоде и стремлением уменьшить травматичность повторного оперативного вмешательства, а также преодолеть психологический барьер, связанный с определением показаний к релапаротомии (Шептунов Ю М, 1998), ряд авторов предлагают активнее использовать методику послеоперационной лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных осложнений (Щербакова А Н, 2001, Кригер А. Г и соавт, 2003, Хасанов А Г и соавт, 2006, Dragomirescu С et al, 2001, Pecoraro А Р et al, 2001) Однако диагностические и лечебные возможности данного метода у пациентов с первичными оперативными вмешательствами на желудке и ДПК до сих пор не определены

Таким образом, своевременная диагностика и рациональная лечебная тактика при осложнениях, возникающих после операций на желудке и ДПК, равно как их предупреждение остается одной из труднейших задач клинической хирургии (Григорян Р А, 2005) Только на основании многофакгорного анализа неудовлетворительных результатов лапаротомии возможно правильное решение тактических и организационных вопросов, а правильная оценка объективных и субъективных причин развития осложнений позволяет наметить реальные пути их устранения (Алиев С А, 1998)

)

Цель исследования

На основании комплексного анализа причин развития, методов диагностики и хирургического лечения послеоперационных внугрибрюшных осложнений улучшить непосредственные результаты плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке

Задачи исследования

1 Установить частоту релапаротомий после плановых и экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также выявить основные причины развития и характер послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии

2 Обосновать оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий своевременно выявлять внутрибрюшные осложнения

3 Оценить диагностические и лечебные возможности лапароскопии в послеоперационном периоде

4 Определить оптимальные сроки и объем повторного оперативного вмешательства

5 Разработать основные принципы профилактики послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Научная новизна исследования

В работе представлен комплексный анализ внутрибрюшных осложнений, развившихся поспе плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и ДПК Обоснован оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, используемый при развитии послеоперационных осложнений (перитонита, кровотечений, кишечной непроходимости, абсцессов брюшной полости), позволяющий улучшить результаты их лечения Оценены возможности послеоперационной лапароскопии как метода диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений при операциях на желудке и ДПК

Практическая значимость работы

Определены основные причины развития внутрибрюшных осложнений после операций на желудке и ДПК, что позволяет акцентировать внимание хирургов на возможных тактических и технических ошибках при оказании помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК

Доказана эффективность комплексного подхода в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений с обязательным использованием компьютерной томографии (КТ) и лапароскопии, которая дает возможность своевременно выявлять развитие большинства осложнений

Определены оптимальные сроки выполнения релапаротомий, которые позволяют у большинства пациентов осуществить радикальные оперативные вмешательства и снизить послеоперационную летальность

Разработан комплекс профилактических мероприятий, способствующий уменьшению частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на желудке и ДПК

Реализация работы

Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (СПб, ул Вавиловых, 14), СПб ГУЗ Больница Святого Великомученика Георгия (СПб, Северный

пр, 1) и СПб ГУЗ Городская больница № 31 (СПб, пр Динамо, 3), а также при подготовке интернов и клинических ординаторов кафедр хирургии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» и ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Положения, выносимые на защиту

1 Основными осложнениями, требующими выполнения релапаротомии после операций на желудке и ДПК, являются послеоперационный перитонит, внутрибрюшные и гастродуоденальные кровотечения, кишечная непроходимость Их развитие в большинстве случаев обусловлено тактическими и техническими ошибками, допущенными на этапе первичного оперативного вмешательства

2 Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер с обязательным использованием клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования (УЗИ), а также КТ и обзорной лапароскопии

3 Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений и своевременное выполнение повторных операций позволяют снизить летальность после релапаротомий на 21,0%, а общую послеоперационную летальность при операциях на желудке и ДПК на 8,8%

4. Профилактику развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо осуществлять на этапе первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2004 г, 2006 г, 2007 г), Российской научной конференции с международным участием СПбМАПО «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (СПб, 2004 г), Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (СПб, 2005 г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г); научной конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб, 27 октября 2005 г), научной конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб, 18-19 мая 2006 г), научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2006 г), 15-ой Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (СПб , 24 апреля 2007 г), Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4научных работ, в том числе в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура работы

Диссертация изюжена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 29

рисунок и 33 таблицы Библиографический указатель включает в себя 321 источник (219 - отечественных авторов и 102 - зарубежных)

Личный вклад автора

Автором проведен ретроспективный анализ 3055 оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК, поступивших в плановом и экстренном порядке в СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы Выполнен углубленный анализ результатов лечения 239 больных с диагностированными внутрибрюшными осложнениями после операций на желудке и ДПК Проведена статистическая обработка данных. Автором осуществлялась курация пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК, на практике применялся отработанный диагностический алгоритм при развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений Автором выполнялись плановые и экстренные операции на желудке и ДПК, в том числе релаларотомии (ассистенция на 42 релапаротомиях, 12 релапаротомий выполнено самостоятельно)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе 3055 оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК (15,5% от общего числа внутрибрюшных операций), поступивших в период с 1990 по 2003 гг в СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы Основной частью работы явился углубленный анализ результатов лечения 239 больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, потребовавшими выполнения повторных операций — 222 релапаротомий, 9 лапароскопических вмешательств и 8 операций из внебрюшинных доступов

В связи с использованием в хирургических отделениях больницы с 1997 г оптимального лечебно-диагностического алгоритма, позволяющего своевременно осуществлять диагностику и хирургическое лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений, пациенты с первичными и повторными операциями на желудке и ДПК представлены в виде двух групп сравнения I группа - период с 1990 по 1996 гг, II группа - период с 1997 по 2003 гг

Первичные экстренные операции на желудке и ДПК выполнены у 2047 больных 920 - в I группе, 1127 - во П группе Возраст пациентов в обеих группах варьировал от 16 до 95 лет, из них 68,0 % (1392) составили мужчины, а 32,0 % (655) - женщины У большинства больных I и П групп показаниями к экстренным операциям являлись осложненные формы язвенной болезни желудка и ДПК - 1595, изолированные (66) и сочетанные (107) повреждения желудка или ДПК В 279 наблюдениях оперативные вмешательства были выполнены при прочих нозологических формах заболеваний пептических язвах гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и острых язвах желудка или ДПК, осложненных кровотечением или перфорацией, раке желудка с кровотечением или перфорацией, неязвенных кровотечениях (синдроме Маллори-Вейсса, эрозивном гастрите, варикозно расширенных венах пищевода, лейомиоме желудка), при безоарах желудка Данные об экстренных операциях на желудке и ДПК представлены в табл 1

Таблица 1

Нозологическая форма заболевания. Операция. Число больных (летальность) Релапаротомни (летальность)*

I группа Н группа I группа и группа

1 Хроническая язва желудка (ДПК), осложненная перфорацией - резекция желудка - ушивание или иссечение язвы - ушивание язвы + стволовая ваготомия (СтВ) + пилоропластика 414 (47)* 78(5) 310(40) 26(2) 491 (27)* 124(7) 358 (20) 9(0) 25 (14)* 10(5) 13(7) 2(2) 21 (7)* 11(3) 10(4) 0

2 Хроническая язва желудка (ДПК), осложненная кровотечением- резекция желудка - прошивание или иссечение язвы - ушивание язвы +СтВ + пилоропластика 292 (51) 142 (25) 78(18) 72 (8) 398 (33) 279 (24) 93(6) 26(3) 35 (21) 22(12) 8(7) 5(2) 45 (16) 38(11) 4(2) 3(3)

3 Травматические повреждения желудка - изолированные - сочетанные 26(3) 39 (6) 25(0) 34(1) 1(0) 0 0 7(1)

4. Травматические повреждения ДПК - изолированные - сочкганные 6(3) 17(4) 9(2) 17(3) НО) 2(2) 2(2) 4(3)

5 Прочие заболевания 126 (46) 153 (23) 13(8) 11(7)

ВСЕГО 920 (160) 1127 (89) 77 (45) 90 (36)

* - в скобках указано число умерших больных (в этой и последующих таблицах)

Релапаротомни осуществлены у 8,4% (77 больных) I группы и 8,0% (90 больных) II группы (р>0,05) Общая послеоперационная летальность при экстренных операциях на желудке и ДПК в I группе составила 17,4% (160 больных), во II - 7,9% (89 больных), т е снизилась на 9,5% (р<0,001)

Плановые операции на желудке и ДПК выполнены у 1008 пациентов 414 - в I группе и 594 - во II группе Возраст больных в обеих группах варьировал от 21 до 89 лет, среди них было 628 (62,3%) мужчин и 380 (37,7%) женщин У большинства больных I и II групп плановые операции осуществляли при осложненном течении язвенной болезни желудка или ДПК (480) и раке желудка (317) Реже при других нозологических формах заболеваний сочетанных постгастрорезекционных и постваготомических синдромах, рубцовом стенозе пищевода и желудка, стенозирующем раке пищевода IV стадии, лейомиомах желудка, забрюшинных опухолях со сдавлением ДПК, у больных с кардиоспазмом (211 наблюдений) У 213 пациентов (91,4%) I группы и 240 больных (97,2%) II группы с осложненными формами язвенной болезни желудка или ДПК были выполнены резекции желудка по тому или иному способу

Релапаротомни осуществлены у 6,8% (28 больных) I группы и 4,5% (27 больных) II группы (р>0,05) Общая послеоперационная летальность при плановых операциях в 1 группе составила 15,5% (64 больных), во II - 8,0% (48 больных), т е. снизилась на 7,5% (р<0,001) Сведения о плановых операциях на желудке и ДПК отражены в табл 2

Таблица 2

Плановые операции на желудке и ДЛК______

Нозологическая форма заболевания. Операция. Число больных (летальность) Релапаротомии (летальность)

I группа II группа 1 группа И группа

1. Хроническая язва желудка (ДПК): 233 (15) 247 (5) 14(9) 12(5)

- с пенеграцией 97(9) 91(1) 8(5) 3(1)

- со стенозом 58 (6) 91(3) 4(4) 7(3)

- с кровотечением в анамнезе 78 (0) 65(1) 2(0) 2(1)

2. Рак желудка: 114 (27) 203 (21) 13 (12) 9(3)

- субтотальная резекция желудка 55 (7) 81(3) 7(6) 4(0)

- паллиативная резекция желудка 5(1) 15(2) 1(1) 3(2)

- обходной ГЭА 40(14) 40 (10) 3(3) 0

- гастрэктомия 11(4) 62 (5) 2(2) 2(1)

- паллиативная гастрэктомия 3(1) 5(1) 0 0

3. Прочие заболевания 67 (22) 144 (22) 1(0) 6(5)

ВСЕГО 414 (64) 594 (48) 28 (21) 27(13)

В послеоперационном периоде у 222 больных обеих групп были выявлены внутрибрюшные осложнения, потребовавшие выполнения релапаротомий. Частота релапаротомий после экстренных операций составила 8,2%, после плановых - 5,5% (р<0,01). Более высокая частота релапаротомий после экстренных операций на желудке и ДПК обусловлена исходно тяжелым состоянием пациентов, у которых первичные оперативные вмешательства выполняли на фоне разлитого перитонита, геморрагического или травматического шока.

Релапаротомией считаем повторное оперативное вмешательство, имеющее морально-этические (деонтолошческие) и тактические особенности, выполняемое в раннем послеоперационном периоде, в сложных условиях, созданных предыдущей операцией и развившимся внутрибрюшным осложнением или новым патологическим состоянием.

Вне зависимости от срочности первичной операции на желудке и ДПК причинами релапаротомий явились: послеоперационный перитонит - у 151 больного (68,0%), послеоперационные кровотечения (внутрибрюшные и гастродуоденальные) - у 50 (22,5%) и послеоперационная кишечная непроходимость у 21 (9,5%). Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомии представлена на рис. 1.

Ш Послеоперационный перитонит - 68,0% ■ Послеоперационные кровотечения -22,5% □ Послеоперационная кишечная непроходимость - 9,5%

Рис. 1. Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Послеоперационный панкреатит (ПОП), который также являлся показанием к выполнению релапаротомии, не выделен в самостоятельное осложнение Это связано с тем, что отечные и деструктивные формы панкреатита служили причиной повторных операций только при развитии перитонита и кишечной непроходимости, что рассмотрено в соответствующих группах осложнений

Частота релапаротомий при вышеуказанных осложнениях составила 7,9% (105 больных) в I группе и 6,8% (117 больных) - во П группе, (р>0,05) Оперативные вмешательства из внебрюшинных доступов были выполнены у 8 пациентов (0,6%) I группы, лапароскопические операции у 9 больных (0,5%) II группы, (р>0,05) Возраст пациентов в I группе варьировал от 19 до 84 лет (51,9 ± 17,7), во II - от 19 до 87 лет (53,8 ± 17,2) Мужчины составили 77,0% (87 больных) I группы и 76,2% (96 больных) - II группы (р>0,05) У большинства пациентов имелись сопутствующие хронические заболевания или было отмечено развитие внебрюшных осложнений (инфаркта миокарда, пневмонии и др )

Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений носила комплексный характер, при этом диагностический алгоритм у пациентов I и II групп был различным

- при подозрении на послеоперационный перитонит (ПП) оценивали динамику клинико-лабораторных данных, выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости и контрастную энтерографию, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) У больных П группы дополнительно определяли панкреатический индекс и уровень амилазы в перитонеальном экссудате, выполняли УЗИ и КТ брюшной полости, у 37 больных обзорную лапароскопию

- диагностика послеоперационных гастродуоденальных кровотечений (ПГДК) базировалась на клиншсо-эндоскопических данных У всех больных II группы оценивали характер содержимого, поступающего по назогастральному и назоэнтеральному зондам, что способствовало своевременному выявлению кровотечений в первые 6 суток послеоперационного периода

- диагностика послеоперационных внутрибрюшных кровотечений (ПВК) у больных I группы основывалась на динамике клинико-лабораторных показателей У пациентов II группы при ранних кровотечениях (первые 4 часа) оценивали клинико-лабораторные данные, при развитии ПВК на 2-е-5-е сутки после операции использовали УЗИ брюшной полости и лапароскопию (у 5 больных)

- выявление послеоперационной кишечной непроходимости (ПКН) базировалось на комплексном анализе клинико-инструментальных данных У всех пациентов использовали обзорную рентгенографию брюшной полости, при высокой ПКН -контрастную энтерографию и ФГДС, у больных II группы дополнительно - УЗИ и КТ брюшной полости, определяли панкреатический индекс При спаечной кишечной непроходимости применяли энтерографию с сульфатом бария (в I группе) и обзорную рентгенографию брюшной полости в динамике (во II группе)

- для диагностики абсцессов брюшной полости у всех больных оценивали клинико-лабораторные показатели, выполняли рентгенографию легких и УЗИ брюшной полости У больных П группы дополнительно использовали КТ и лапароскопию

При подтверждении диагноза внутрибрюшного осложнения показания к релапаротомии определяли консилиумом Релапаротомии выполняли под эндотрахеальным наркозом после необходимой предоперационной подготовки (ее продолжительность зависела от характера осложнения и тяжести состояния больного) Интраоперационно проводили профилактику гнойно-септических осложнений антибактериальными препаратами широкого спектра действия (ципрофлоксацин в дозе

200 мг и метронидазол в дозе 500 мг) Обязательными этапами релапаротомии являлись тщательная ревизия, санация и дренирование брюшной полости, назогастральная декомпрессия желудка или его культи, назоэнтеральная интубация тонкой кишки для осуществления раннего интестинального питания На основном этапе релапаротомии (устранении источника внутрибрюшного осложнения и профилактике его рецидива), у пациентов II группы стремились выполнять радикальные оперативные вмешательства

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ для персонального компьютера StatSoft Statistica (версия 6) и SPSS (версия 13) Для определения достоверности различий в сравниваемых группах пациентов проводили расчет коэффициента достоверности (р), достоверными считали различия при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный перитонит

К ПП отнесены все случаи перитонита, развившегося после плановых операций и перитонита, возникшего или прогрессирующего после экстренных оперативных вмешательств ПП явился самым частым осложнением операций на желудке и ДПК Он был диагностирован у 72 пациентов I группы (5,4%) и 79 больных П группы (4,6%), (р>0,05) Чаще всего ПП развивался после экстренных операций, выполненных при осложнениях язвенной болезни - кровотечении или перфорации У 40,8% больных I группы и 36,5% больных П группы первичные операции были выполнены на фоне перитонита (р>0,05) Классификация ПП по распространенности патологического процесса и характеру экссудата представлена в табл 3

Таблица 3

Классификация послеоперационного перитонита_

Распространенность, характер экссудата Число больных

I группа (п=72) П группа (в=79)

1 Местный (гнойный) 3 (4,2%) 3 (3,8%)

2 Диффузный 9 (12,5%) 16 (20,3%)

- гнойный 6 (8,3%) 11(14,0%)

- желчный 1 (1,4%) 3 (3,8%)

- серозный 2 (2,8%) 2 (2,5%)

3 Разлитой 60 (83,3%) 60 (75,9%)

- гнойный 4 (5,5%) 2 (2,5%)

- фибринозно-гнойный 37 (51,4%) 35 (44,3%)

- серозный 3 (4,2%) 4(5,1%)

- серозно-фибринозный 6 (8,3%) 8(10,1%)

- желчный 5 (6,9%) 5 (6,3%)

- ферментативный 5 (6,9%) 6 (7,6%)

У 60 пациентов I группы (83,3%) и 60 больных II группы (75,9%) был выявлен разлитой перитонит (р>0,05)

Основным источником ПП, развившегося после экстренных операций явилась несостоятельность швов - анастомозов, культи ДПК, ДПК после пилоропластики, ран желудка и ДПК, ушитых перфоративных язв (51,0% - в I группе и 47,6% - во II группе), (р>0,05) Чаще всего отмечали несостоятельность швов культи ДПК - в 18,4% (I группа) и в 20,6% (II группа), (р>0,05) Среди прочих источников ПП были выявлены4 перфорации острых и хронических язв, ПОП, не выявленные раны желудка и ДПК,

дефекты холедоха, абсцессы брюшной полости Основным источником ПП при плановых операциях была несостоятельность швов - анастомозов и культи ДПК, киля культи желудка, гастростомы (в 69,6% у больных I группы и в 50,0% - у пациентов П группы), (р>0,05) Тактические и технические ошибки на этапе первичной операции (неправильный выбор способа и объема операции, погрешности при формировании анастомозов, недостаточная ревизия и санация брюшной полости и пр) явились причиной осложнения у 79,2% больных I группы и 67,0% больных II группы (р>0,05)

ГШ чаще всего развивался на З-и-5-е сутки послеоперационного периода Ограниченные возможности неинвазивных методов исследования привели к поздней диагностике ПП у 27 пациентов I группы, а в 13 наблюдениях к выявлению осложнения только при аутопсии

Основным методом лечения ПП являлась релапаротомия Повторные операции были выполнены в течение 2-х часов с момента диагностики осложнения Релапаротомии при панкреатогенном перитоните у больных II группы осуществляли при неэффективности лапароскопического дренирования Если источником ПП была несостоятельность швов анастомозов и культи ДПК (по 31 случаю в каждой группе), объем оперативного вмешательства у больных П группы зависел от размера дефекта, стадии и распространенности перитонита, тяжести состояния больного, это позволило снизить летальность при развитии несостоятельности швов анастомозов и культи ДПК с 74,2% (23 пациента) в I группе до 38,7% (12 больных) во П группе (р<0,05)

Повторные операции при основных источниках ПП отражены в табл 4

Таблица 4

Операции при послеоперационном перитоните_

Источник перитонита Повторная операция Число больных

(летальность)

I группа П группа

1 Несостоятельность швов 31 (23) 31 (12)

- анастомозов и киля культи - дренирование и 5(5) 0

желудка тампонирование

- ушивание дефекта 12(7) 10(4)

- гастро и дуоденостомия 1(1) 0

- ререзекпия желудка 0 4(1)

- гастрэктомия 0 1(1)

- культи ДПК - дренирование и 4(4) 0

тампонирование

- дуоденостомия, активное 4(2) 5(3)

дренирование

- ушивание дефекта культи 5(4) 8(2)

+ холецистостомия 0 2(1)

- ререзекция желудка 0 1(0)

2 Послеоперационный - санация и дренирование 3(3) 4(1)

панкреатит + холецистостомия 5(3) 5(2)

3 Не выявленные раны - ушивание ран 0 1(0)

желудка (ДПК), в т ч - ушивание ран, обходной ГЭА, 0 3(3)

несостоятельность швов ран холецистостомия

4 Прочие источники - устранение источника, 33 (23) 35(22)

санация и дренирование

ВСЕГО 72 (52) 79 (40)

Лечебно-диагностический алгоритм, используемый у пациентов II группы, позволил снизить летальность после релапаротомии по поводу ГШ до 50,6%, в I группе она достигала 72,2% (р<0,05) Летальность от ПП при операциях на желудке и ДПК в I группе составила 4,9 %, во II группе - 2,3 %, (р<0,001)

Послеоперационные кровотечения

Послеоперационные кровотечения, потребовавшие выполнения релапаротомий, были диагностированы у 22 больных I группы (1,6%) и 28 - второй (1,6%) У пациентов обеих групп превалировали послеоперационные гастродуоденальные кровотечения -66,0% (17 больных I группы и 16 - П-ой), внутрибрюшные кровотечения составили 34,0% (5 пациентов I группы и 12 - II группы)

Послеоперационные гастродуоденальные кровотечения. Релапаротомии при ПГДК были выполнены у 1,3% больных I группы и 0,9% больных II группы (р>0,05) В большинстве наблюдений развитие осложнения отмечали после экстренных операций В 76,5% у пациентов I группы и в 68,8% у больных II группы первичные оперативные вмешательства выполняли по поводу острых гастродуоденальных кровотечений, а кровотечение в послеоперационном периоде являлось рецидивирующим (р>0,05) В большинстве случаев к развитию осложнения приводила аррозия сосуда хронической язвы желудка или ДПК (64,7% больных I группы и у 37,5% - второй), (р>0,05) Другие источники ПГДК (зона анастомоза и киль культи желудка, пептические язвы анастомоза, острые язвы, синдром Маллори-Вейсса, гастротомическая рана) выявляли значительно реже В 100,0% случаев у больных I группы и в 81,3% у пациентов П группы развитие осложнения было обусловлено техническими погрешностями или тактическими ошибками, допущенными на этапе первичного оперативного вмешательства (нерациональным выбором способа и объема операции, отказом от широкой гастродуоденотомии при желудочно-кишечных кровотечениях неясного генеза, неадекватной оценкой гемостаза в области культи желудка и др ), (р>0,05)

Клиническая картина ПГДК зависела от сроков возникновения осложнения (от 2 часов до 11 суток с момента выполнения операции), степени тяжести кровопотери и локализации источника кровотечения В 88,2% у больных I группы и у 87,5% больных II группы развитие ПГДК сопровождалось тяжелой степенью кровопотери (р>0 05)

Выполнение ФГДС позволило у всех пациентов подтвердить развитие осложнения, у 76,5% больных I группы и 81.3% больных II группы - установить его источник (р>0,05) Трудности диагностики осложнения в раннем послеоперационном периоде, обусловленные отсутствием достоверных признаков ПГДК (поступление крови по назогастральному и назоэнтеральному зондам), не позволили своевременно диагностировать кровотечение у 4 пациентов I группы, что было выявлено при аутопсии

Показаниями к выполнению релапаротомии являлись продолжающееся кровотечение на момент выполнения ФГДС и остановившееся кровотечение с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза У всех пациентов II группы и у 58,8% больных I группы релапаротомии выполняли в сроки от 40 мин до 2 часов с момента подтверждения диагноза, что определялось продолжительностью предоперационной подготовки Объем оперативного вмешательства зависел от источника кровотечения, характера первичной операции и тяжести состояния больного Основными задачами повторной операции являлись остановка кровотечения и профилактика его рецидива в послеоперационном периоде Виды оперативных вмешательств отражены в табл 5

Таблица 5

Повторные операции при гастродуоденальных кровотечениях_

Источник кровотечения Повторная операция Число больных

I группа П группа

п=17 п=16

1 Хронические язвы - резекция 2/3 желудка б 5

желудка и Д11К - прошивание язвы + СтВ 3 1

+пилоропластика

- прошивание язвы 1 0

- иссечение язвы 1 0

2. Пепгические язвы - прошивание язвы 1 0

- ререзекция желудка по Ру 1 0

3 Зона анастомоза и киль - гастротомия, гемостатический 3 4

культи желудка шов

4 Гастротомическая рана - регастротомия, шов раны 0 1

5 Синдром Маллори- - регастротомия, прошивание 1 2

Вейсса трещин

6 Острые язвы - прошивание язв 0 2

- резекция 2/3 желудка 0 1

У большинства больных II группы при гастродуоденальных кровотечениях из хронических язв желудка и ДПК выполняли радикальные операции — резекции желудка Своевременная диагностика ПГДК и рациональный объем повторной операции с акцентом на возможность радикального вмешательства позволили снизить летальность при выполнении релапаротомии с 35,3% в I группе до 18,8% во II группе Летальность от ПГДК при операциях на желудке и ДПК составила 0,8% у больных I группы и 0,2% у больных П группы, (р<0,05)

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения были диагностированы у 5 пациентов - 0,4% I группы и 12 больных - 0,7% II группы (р>0,05) В I группе осложнение чаще всего регистрировали после экстренных операций, выполненных при травматических повреждениях желудка и ДПК, во II группе - после оперативных вмешательств по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК Во всех случаях возникновение ПВК было обусловлено тактическими или техническими ошибками, допущенными при выполнении первичных операций (неадекватной ревизией внутрибрюшных и забрюшинных гематом при травматических повреждениях желудка и ДПК, перевязке магистральных сосудов без использования провизорных лигатур, недостаточном контроле гемостаза на завершающем этапе операции и др )

Источники внутрибрюшных кровотечений в зависимости от срочности предшествующего оперативного вмешательства представлены в табл б

Таблица 6

Источники послеоперационных внутрибрюшных кровотечений_

Источники кровотечений Число больных

I группа п=5 П группа п=12

1. Вне зависимости от срочности первичной операции - интраоперационные повреждения селезенки - повреждение сосудов мезоколон или области культи ДПК - сращения брюшной полости - разрыв внутрибрюшной гематомы 1 (20,0%) 1 (20,0%) 0 0 3 (25,0%) 2 (16,7%) 3 (25,0%) 2 (16,7%)

2. После экстренных операций - невыявленные повреждения крупных сосудов при ранениях желудка и ДПК - сосуды брюшной стенки по ходу дренажных каналов 2 (40,0%) 1 (20,0%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Клиническая картина ПВК определялась сроками развития осложнения, темпами и степенью тяжести кровопотери В 60,0% у больных I группы и у 58,3% больных II группы осложнение возникало в 1-е сутки - до 4 часов с момента завершения первой операции (р>0,05), в остальных случаях - на 2-е-5-е сутки послеоперационного периода У 60,0% больных I группы и 33,3% больных II группы развитие ПВК сопровождалось тяжелой степенью кровопотери (р>0,05)

Отсутствие достоверных клинических признаков осложнения, развивающегося на 25-е сутки после операции, и еще не отработанный алгоритм применения УЗИ и лапароскопии в послеоперационном периоде, не позволили своевременно верифицировать ПВК у 8 больных I группы, что было выявлено только при аутопсии

Диагностирование ПВК являлось показанием к выполнению релапаротомии Повторные операции осуществляли в первые 1,5 часа с момента выявления осложнения, что определялось продолжительностью предоперационной подготовки Во время релапаротомии выполняли тщательную ревизию брюшной полости, начиная с места локализации гематомы или сгустков крови Окончательный способ остановки кровотечения определялся его источником, при этом осуществляли следующие оперативные вмешательства спленэктомию, ушивание дефекта нижней полой или воротной вены, прошивание, дотирование и коагуляцию сосудов Во всех случаях удалось достичь адекватного гемостаза

Своевременное выполнение релапаротомий у пациентов II группы, обусловленное ранней диагностикой осложнения, позволило уменьшить число неблагоприятных исходов при развитии ПВК Летальность после релапаротомии достигала 60,0% в I группе и 33,3% у больных II группы Летальность от ПВК при операциях на желудке и ДПК составила 0,8% у пациентов I группы и 0,2% у больных II группы (р<0,05)

Послеоперационная кишечная непроходимость

Послеоперационная кишечная непроходимость, потребовавшая выполнения релапаротомий, была диагностирована у 11 пациентов I группы (0,8%) и 10 больных II группы (0,6%) Осложнение развивалось практически с одинаковой частотой после плановых и экстренных операций В 72,7% у пациентов I группы и в 70,0% у больных II группы первичные оперативные вмешательства выполняли при осложненных формах язвенной болезни желудка и ДПК (р>0,05) Этиологическими факторами ПКН являлись

спаечная болезнь и этиологические факторы, специфичные для оперативных вмешательств на желудке и ДПК Данные отражены в табл 7

Таблица 7

Этиологические факторы Число больных

I группа П группа

п=11 п=10

1 Спаечная болезнь 7 6

2 Специфические факторы

- послеоперационный панкреатит 1 3

- стриктура ДНК после ушивания перфоративной язвы 1 0

- рубцовая стриктура ДНК после ушивания раны 1 0

- посгваготомический гастродуоденостаз 1 0

- функциональная непроходимость ГЭА 0 1

ПКН спаечного генеза развилась у большинства пациентов, ее частота составила 63,6% в I группе и 60,0% - во II группе (р>0,05) В большинстве случаев ПКН специфического генеза имели место тактические или технические ошибки, допущенные на этапе первичной операции (невыполнение дуоденопластики при ушивании ран ДПК, отсутствие необходимой профилактики ПОП и др )

ПКН выявляли на 5-е-13-е сутки послеоперационного периода Трудности своевременной диагностики ПКН специфического генеза не позволили диагностировать осложнение у 5 больных I группы, что было выявлено при аутопсии, во всех наблюдениях этиологическим фактором осложнения являлся ПОП

Показания к релапаротомии при ПКН определяли в зависимости от локализации препятствия и предполагаемого генеза осложнения У больных II группы при высокой кишечной непроходимости на фоне ПОП повторные операции выполняли через 2 суток при отсутствии эффекта от консервативного лечения, в остальных случаях - через 2-3 часа с момента диагностики осложнения В I группе релапаротомии у большинства больных выполняли поздно, сроки были различными Виды оперативных вмешательств представлены в табл 8

Таблица 8

Повторные операции дрн послеоперационной кишечной непроходимости

Этиологический фактор Повторная операция Число больных

осложнения I группа II группа

п=11 N=10

1 Спаечная болезнь - рассечение спаек 6 6

- резекция тонкой кишки 1 0

2 Послеоперационный панкреатит

- отечный - интубация тонкой кишки 1 0

+ холецистостомия 0 1

- деструктивный - обходной ГЭА + 0 2

холецистостомия

3 Функциональная - интубация тонкой кишки 0 1

непроходимость ГЭА

4 Рубцовая стриктура ДПК - обходной ГЭА 2 0

5 Посгваготомический гаслро- - гастроэнтеростомия 1 0

-дуоденосгаз

Во II группе всем пациентам дополнительно осуществляли пролонгированную интубацию тонкой кишки зондом Эббота-Миллера

Лечебно-диагностический алгоритм, применяемый у больных II группы при развитии ПКН, позволил снизить летальность после релапаротомии до 20,0%, в I группе она достигала 45,5% (р>0,05) Летальность от ПКН при операциях на желудке и ДПК в I группе составила 0,8%, во II группе - 0,1% (р<0,05)

Неоеложненные абсцессы брюшной полости

Неосложненные абсцессы брюшной полости были диагностированы у 8 больных I группы (0,6%) и 9 больных П группы (0,5%), (р>0,05) В поддиафрагмальных пространствах абсцессы были расположены у 3 больных I группы и 5 пациентов П группы Подпеченочную локализацию выявили у 5 больных I группы и 4 пациентов -второй У пациентов обеих групп внутрибрюшные абсцессы чаще развивались после экстренных операций, которые в половине случаев выполняли на фоне гемоперитонеума или разлитого перитонита. Возможными причинами развития абсцессов брюшной полости являлись тактические или технические ошибки, допущенные при выполнении первичных оперативных вмешательств неадекватная санация и дренирование брюшной полости, отсутствие интраоперационной антибиотикопрофилакгики гнойно-септических осложнений, недостаточный гемостаз и пр

Абсцессы брюшной полости были выявлены в период с 12-х по 17-е сутки послеоперационного периода у больных I группы и с 7-х по 12-е сутки у пациентов П группы Клиническая картина осложнения определялась интоксикационным синдромом и местными признаками осложнения, которые зависели от локализации абсцесса

Недостаточно отработанный алгоритм использования КТ и лапароскопии при подозрении на формирование абсцесса брюшной полости не позволил своевременно диагностировать осложнение у ряда больных I группы, что привело к развитию послеоперационного разлитого перитонита, а в 5 наблюдениях - к верификации абсцесса только при аутопсии

Основным этапом лечения абсцессов брюшной полости являлось оперативное вмешательство Вскрытие гнойников осуществляли из внебрюпшнных доступов (у 8 больных I группы) или лапароскопически (у 9 пациентов II группы) Полость абсцесса санировали раствором хлоргексидина и дренировали двухпросветными силиконовыми дренажами В послеоперационном периоде в полость абсцесса вводили антибактериальные препараты (в зависимости от чувствительности микрофлоры) и осуществляли активное проточно-промывное дренирование его полости

Летальных исходов при лечении неосложненных абсцессов брюшной полости отмечено не было Однако в I группе летальность от внутрибрюшных абсцессов составила 0,4% за счет больных, у которых осложнение было выявлены при аутопсии, во II группе удалось достичь нулевой летальности (р<0,05) Улучшению результатов лечения абсцессов брюшной полости способствовала своевременная диагностика осложнения с использованием КТ и лапароскопии

Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений и своевременное выполнение релапаротомий у больных II группы позволили улучшить результаты повторных оперативных вмешательств и снизить общую послеоперационную летальность при операциях на желудке и ДПК, рис 2

-♦-Частота

релапаротомий в %

-»- % осложнений, выявленных при аутопсии -6- Летальность после релапаротомии 8 %

-*- Общая

послеоперационная летальность в %

Рис 2 Результаты оперативных вмешательств на желудке и ДПК

Летальность после релапаротомий у больных II группы снизилась на 21,0% и составила 41,8% Общая послеоперационная летальность при операциях на желудке и ДПК у пациентов II группы снизилась на 8,8% и составила 8,0%

Профилактика послеоперационных внутрибрюшных осложнений должна осуществляться как на дооперационном этапе, так и на этапе первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода Все операции должны выполняться на фоне антибактериальной профилактики гнойно-септической инфекции Необходимо соблюдать правила и особенности выбранного способа операции Магистральные сосуды надо тщательно перевязывать с использованием провизорных лигатур Обязательным этапом операции должна быть назогастральная декомпрессия желудка или его культи и трансназальная интубация ДПК или тощей кишки дистальнее зоны оперативного вмешательства На завершающем этапе операции брюшную полость необходимо тщательно санировать и дренировать с использованием двухпросветных силиконовых дренажей Перед ушиванием раны передней брюшной стенки надо осуществлять контроль гемостаза с обязательным осмотром зоны оперативного вмешательства, левого поддиафрагмального пространства, селезенки и париетальной брюшины в области дренажных каналов В послеоперационном периоде рекомендуется проводить профилактику образования острых язв, по показаниям - профилактику панкреатита с использованием синтетических аналогов соматостатина

ВЫВОДЫ

1 Частота релапаротомий после экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке составляет 8,0%, после плановых - 4,5% Показаниями к выполнению релапаротомии являются в 68,0% - послеоперационный перитонит, в 22,5% - кровотечения (внутрибрюшные и гастродуоденальные) и в 9,5% -послеоперационная кишечная непроходимость

2 Причинами внутрибрюшных осложнений в большинстве случаев являются тактические ошибки и технические погрешности, допущенные на этапе первичного оперативного вмешательства

3 Диагностика внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер и включать клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы

исследования, а также - ультразвуковое исследование и компьютерную томографию брюшной полости, обзорную лапароскопию

4 Лапароскопия позволяет своевременно диагностировать внутрибрюшные кровотечения, послеоперационный перитонит и абсцессы брюшной полости При послеоперационном панкреатите и неосложненных абсцессах брюшной полости возможно использование лапароскопии с лечебной целью

5 Своевременная диагностика внутрибрюшных осложнений и выполнение повторных операций позволили снизить летальность после релапаротомий на 21,0% (при послеоперационном перитоните - на 21,6%, гастродуоденальных кровотечениях -на 16,5%, внутрибрюшных кровотечениях - на 26,7%, кишечной непроходимости - на 25,5%) Общая послеоперационная летальность при экстренных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке снизилась на 9,5%, после плановых - на 7,5%

6 Профилактика развития внутрибрюшных осложнений должна осуществляться на этапе выполнения первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода и заключаться в оптимальном выборе способа и объема операции, тщательной ревизии, санации и дренировании брюшной полости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При первичных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке необходимо индивидуализированно подходить к выбору способа и объема вмешательства с учетом клинических и интраоперационных данных

2 С целью профилактики моторно-эвакуаторных нарушений и других осложнений раннего послеоперационного периода целесообразно осуществлять назогастральную декомпрессию культи желудка и назоэнтеральную интубацию тонкой кишки для раннего интестинального питания при первичных и повторных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке

3 Для своевременной диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо использовать

- при подозрении на послеоперационный перитонит - УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения панкреатогенного перитонита), лапароскопию,

- назогастральный и назоэнтеральный зонды - при послеоперационных гастродуоденальных кровотечениях,

- при подозрении на внутрибрюшное кровотечение - УЗИ брюшной полости и лапароскопию,

- УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения послеоперационного панкреатита) -при высокой кишечной непроходимости, обзорную рентгенографию брюшной полости в динамике — при спаечной кишечной непроходимости,

- при подозрении на внутрибрюшные абсцессы - КТ брюшной полости и лапароскопию

4 Релапаротомии необходимо выполнять в течение первых 1,5 часов при послеоперационных кровотечениях, в первые 2 часа при послеоперационном перитоните и в течение 3-х часов при кишечной непроходимости Релапаротомия должна быть радикальной по объему

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Цибульская И А Релапаротомия в хирургии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / И А Цыбульская, И И Губков, В В Ветер // Человек и его здоровье Тезисы докладов седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб 2004 - С 317-318

2 Цыбульская И А Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость при оперативных вмешательствах на желудке и двенадцатиперстной кишке / А П Михайлов, А М Данилов, А Н Напалков, И А Цыбульская // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием - СПб СПбМАПО, 2004 - С 219-221

3 Цыбульская И А Релапаротомии в хирургии проксимального отдела желудочно-кишечного тракта / И А Цыбульская, Б В Сигуа, А П Михайлов, А М Данилов, И И Губков // Новые технологии в хирургии Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005 г, Ростов-на-Дону - Ростов-на-Дону, 2005 -С 146-147

4 Цыбульская И А Релапаротомии в плановой хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / И А Цыбульская // Тезисы докладов научной конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ, 27 октября 2005 г, СПб - СПб , 2005 - С 89-91

5 Цыбульская И А Послеоперационный перитонит в хирургии повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки / И А Цыбульская, А С Петров // Человек и его здоровье Тезисы докладов девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исстедователей - СПб , 2006 - С 374-375

6 Цыбульская И А Причины релапаротомий при лечении перфоративных гастродуоденальных язв / И А Цыбульская, Е В Рыбакова // Человек и его здоровье Тезисы докладов девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб, 2006 - С 376-377

7 Цыбульская И А Повторные операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки / Б В Сигуа, И А Цыбульская // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике Сборник материалов конференции, посвященной 145-летию ФГУ, 18-19 мая 2006 г, СПб - СПб , 2006 - С 166

8 Цыбульская И А Особенности диагностики и хирургического лечения закрытой травмы двенадцатиперстной кишки / Б В Сигуа, И А Цыбульская, И С Смирнова II Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых - СПб СПбМАПО, 2006 - С 90-91

9 Цыбульская И А Тактика при послеоперационных внутрибрюшных и гастродуоденальных кровотечениях в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / А П Михайлов, И А Цыбульская, А М Данилов, А Н Напалков II Вестник Санкт-Петербургского университета - СПб , 2006 - Сер 11 - Вып 3 - С 88-97

10 Цыбульская И А Абсцессы брюшной полости после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / И А Цыбульская // Человек и его здоровье Тезисы докладов десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб, 2007 - С 494-495

11 Цыбульская И А Диагностика и хирургическое лечение ранений двенадцатиперстной кишки / Б В Сигуа, И А Цыбульская, И С Смирнова // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии Сборник материалов

пятнадцатой Всероссийской конференции с международным участием, 24 апреля 2007 г, СПб - СПб СПбГМУ, 2007 - С 141-143

12 Цыбульская И А Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении неосложненных абсцессов брюшной полости после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / И А Цыбульская, Б В Сигуа, И С Смирнова, Е В Рыбакова // Сборник трудов Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа с международным участием, 27-28 сентября 2007 г, Ростов-на-Дону - Ростов-на-Дону, 2007.-С 36-37

Подписано в печать 19 03 2008 Формат 60x841/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ листов 1,16 Тираж 120 экз Заказ № 18

ЦОП типографии Издательства СПбГУ 199061, С-Петербург, Средний пр, д41

 
 

Оглавление диссертации Цыбульская, Ирина Александровна :: 2008 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РЕЛАПАРОТОМИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

Обзор литературы)

1.1. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии

1.2. Терминология и классификация релапаротомий

1.3. Показания к выполнению релапаротомии

1.4. Послеоперационный перитонит

1.5. Послеоперационная кишечная непроходимость

1.6. Послеоперационные кровотечения

1.7. Послеоперационный панкреатит

1.8. Абсцессы брюшной полости

1.9. Лечебно-диагностическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика первичных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке

2.2. Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений

2.3. Общая характеристика больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями

2.4. Методы исследования

2.4. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Частота развития послеоперационного перитонита

3.2. Классификация и этиология послеоперационного перитонита

3.3. Причины и источники послеоперационного перитонита

3.4. Особенности клинической картины послеоперационного перитонита

3.5. Диагностика послеоперационного перитонита

3.6. Лечение послеоперационного перитонита

3.7. Профилактика послеоперационного перитонита

ГЛАВА 4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Общая характеристика послеоперационных кровотечений

4.2. Послеоперационные гастродуоденальные кровотечения

4.3. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения

4.4. Профилактика послеоперационных кровотечений

ГЛАВА 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1. Частота развития послеоперационной кишечной непроходимости

5.2. Причины и этиологические факторы послеоперационной кишечной непроходимости

5.3 Особенности клинической картины послеоперационной кишечной непроходимости

5.4. Диагностика послеоперационной кишечной непроходимости

5.5. Лечение послеоперационной кишечной непроходимости

5.6. Профилактика послеоперационной кишечной непроходимости

ГЛАВА 6. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

6.1. Частота и причины развития абсцессов брюшной полости

6.2. Клиническая картина абсцессов брюшной полости

6.3. Диагностика абсцессов брюшной полости

6.4. Лечение абсцессов брюшной полости

6.5. Профилактика абсцессов брюшной полости

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Цыбульская, Ирина Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Своими достижениями в хирургии медицинская наука во многом обязана печальному разделу хирургической деятельности - осложнениям, которые развивались в раннем послеоперационном периоде. В борьбе с ними разрабатывались и совершенствовались новые методы диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний [175].

Несмотря на успехи современной абдоминальной хирургии, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений после неотложных и плановых операций на органах брюшной полости остается высоким [192]. В настоящее время интерес хирургов к проблеме релапаротомий связан с тактическими и деонтологическими трудностями каждой ситуации, требующей повторного чревосечения. Большое значение при анализе этой проблемы имеет необходимость рассматривать собственные ошибки и неудачи [77, 111, 180].

Хирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДНК) относятся к числу наиболее распространенных вмешательств в абдоминальной хирургии. Одной из актуальных клинических проблем остаются непосредственные исходы этих операций [165].

Современному поколению отечественных и зарубежных хирургов не удалось достичь «золотого стандарта» — нулевой летальности при хирургическом лечении большинства нозологических форм заболеваний [211]. Так, по данным А. П. Михайлова и соавт. (1998), С. А. Афендулова и соавт. (2006), Н. М. Кузина и соавт. (2006), летальность в плановой хирургии язвенной болезни желудка и ДНК составляет 0,5-0,7% [12, 118, 137]. При осложнениях язвенной болезни, требующих экстренной операции, она достигает 2,7—17,0% [12, 39, 53, 64, 109, 165, 176]. Летальность после гастрэктомии при раке желудка варьирует от 7,1 до 14,4% [64, 102, 165, 224, 263] и возрастает до 10,646,6% при хирургическом лечении повреждений ДПК [95, 138, 152, 275, 311].

Достаточно высокая летальность при операциях на желудке и ДПК во многом обусловлена развитием внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Известно, что больные с заболеваниями желудка и ДПК составляют наиболее многочисленную группу в структуре релапаротомий - 31,9% [160]. Частота и характер осложнений зависят от выбора патогенетически обоснованного метода и оптимального объема- оперативного вмешательства, характера и стадии патологического процесса [60]. При этом многообразие нозологических форм хирургических заболеваний желудка и ДПК, а также возможных вариантов оперативных пособий при их лечении увеличивают вероятность, тактических и технических ошибок на этапе первичного оперативного вмешательства. Так, по данным Н. П. Батян (1982), диагностические ошибки до и во время операций на желудке были допущены у 5,5% больных, технические - у 53,4%, тактические - у 6,8% больных [15]. По данным В. П. Петрова и соавт. (1994), при возникновении внутрибрюшных осложнений после операций на желудке, требующих выполнения релапаротомии, диагностические, тактические и технические ошибки допускались в 26,0%, в том числе и во время самой релапаротомии [158]. Однако развитие послеоперационных осложнений, требующих осуществления релапаротомии, нельзя* целиком и полностью связывать с хирургическими ошибками [3, 125]. Необходимость в релапаротомии может возникнуть после любого, даже технически безупречно выполненного оперативного вмешательства [56, 108, 125, 131].

Релапаротомия, производимая по строгим показаниям, позволяет улучшить результаты лечения больных с внутрибрюшными осложнениями и снизить послеоперационную летальность [45, 53, 72, 97, 257, 298]. Своевременная релапаротомия — это единственная возможность спасти жизнь оперированному больному при ряде тяжелых послеоперационных осложнений: послеоперационном перитоните, кровотечении-, кишечной непроходимости и др. [53, 56, 108, 228, 230]. Однако своевременное выполнение релапаротомии возможно только при условии ранней диагностики внутрибрюшных осложнений.

Трудности диагностики послеоперационных осложнений и определения показаний к релапаротомии связаны с успехами интенсивной терапии, которая резко меняет клиническую картину течения осложнения, затушевывая острые явления, стирая привычные признаки катастрофы в брюшной полости и нивелируя возникающие сдвиги в гомеостазе [28, 33, 97, 108, 160, 219]. Поэтому стандартные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические и др.) не всегда позволяют диагностировать развитие осложнения у послеоперационного больного и в 20,8—29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются нераспознанными [25, 92, 143].

В связи с недостаточной информативностью неинвазивных методов исследования в раннем послеоперационном периоде и стремлением уменьшить травматичность повторного оперативного вмешательства, а также преодолеть психологический барьер, связанный с определением показаний к релапаротомии [212], ряд авторов предлагают активнее использовать методику послеоперационной лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных осложнений [72, 115, 192, 201, 216, 235 274, 279]. Однако диагностические и лечебные возможности данного метода у пациентов с первичными оперативными вмешательствами на желудке и ДПК до сих пор не определены.

Таким образом, своевременная диагностика и рациональная лечебная тактика при осложнениях, возникающих после операций на желудке и ДПК, равно как их предупреждение, остается одной из труднейших задач и клинической хирургии [60]. Только на основании много факторного анализа 1 неудовлетворительных результатов лапаротомии возможно правильное решение тактических и организационных вопросов, а правильная оценка объективных и субъективных причин развития осложнений позволяет наметить реальные пути их устранения [3].

Цель исследования

На основании комплексного анализа причин развития, методов диагностики и хирургического лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений улучшить непосредственные результаты плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Задачи исследования

1. Установить частоту релапаротомий после плановых и экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также выявить основные причины развития и характер послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии.

2. Обосновать оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий своевременно выявлять внутрибрюшные осложнения.

3. Оценить диагностические и лечебные возможности лапароскопии в послеоперационном периоде.

4. Определить оптимальные сроки и объем повторного оперативного вмешательства.

5. Разработать основные принципы профилактики послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Научная новизна исследования

В работе представлен комплексный анализ внутрибрюшных осложнений, развившихся после плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и ДПК. Обоснован оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, используемый при развитии послеоперационных осложнений (перитонита, кровотечений, кишечной непроходимости, абсцессов брюшной полости), позволяющий улучшить результаты их лечения. Оценены возможности послеоперационной лапароскопии как метода диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений при операциях на желудке и ДГЖ.

Практическая значимость работы

Определены основные причины развития внутрибрюшных осложнений после операций на желудке и ДНК, что позволяет акцентировать внимание хирургов на возможных тактических и технических ошибках при оказании помощи пациетам с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК.

Доказана эффективность комплексного подхода в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений с обязательным использованием компьютерной томографии (КТ) и лапароскопии, которая дает возможность своевременно выявлять развитие большинства осложнений.

Определены оптимальные сроки выполнения релапаротомий, которые позволяют у большинства пациентов осуществить радикальные оперативные вмешательства и снизить послеоперационную летальность.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, способствующий уменьшению частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на желудке и ДПК.

Реализация работы

Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (СПб., ул. Вавиловых, 14), СПб ГУЗ Больница Святого Великомученика Георгия (СПб., Северный пр., 1) и СПб ГУЗ Городская больница № 31 (СПб., пр. Динамо, 3); а также при подготовке интернов и клинических ординаторов кафедр хирургии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» и ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными осложнениями, требующими выполнения релапаротомии после операций на желудке и ДНК, являются: послеоперационный перитонит, внутрибрюшные и гастродуоденальные кровотечения, кишечная непроходимость. Их развитие в большинстве случаев обусловлено тактическими и техническими ошибками, допущенными на этапе первичного оперативного вмешательства.

2. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер с обязательным использованием клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования (УЗИ), а также КТ и обзорной лапароскопии.

3. Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений и своевременное выполнение повторных операций позволяют снизить летальность после релапаротомий на 21,0%, а общую послеоперационную летальность при операциях на желудке и ДПК на 8,8%.

4. Профилактику развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо осуществлять на этапе первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб., 2004 г., 2006 г., 2007 г.); Российской научной конференции с международным участием СПбМАПО «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (СПб.,2004г.); Всероссийской конференции молодых исследователей

Физиология и медицина» (СПб., 2005 г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.); научной конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб., 27 октября 2005 г.); научной конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб., 18-19 мая 2006 г.); научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПб., 2006 г.); 15-ой Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (СПб., 24 апреля 2007 г.); Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 29 рисунков и 37 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 321 источник (219 - отечественных авторов и 102 - зарубежных).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Релапаротомии после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке"

ВЫВОДЫ

1. Частота релапаротомий после экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке составляет 8,0%, после плановых — 4,5%. Показаниями к выполнению релапаротомии являются: в 68,0% послеоперационный перитонит, в 22,5% - кровотечения (внутрибрюшные и гастродуоденальные) и в 9,5% - послеоперационная кишечная непроходимость.

2. Причинами внутрибрюшных осложнений в большинстве случаев являются тактические ошибки и технические погрешности, допущенные на этапе первичного оперативного вмешательства.

3. Диагностика внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер и включать клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования, а также — ультразвуковое исследование, компьютерную томографию брюшной полости, обзорную лапароскопию.

4. Лапароскопия позволяет своевременно диагностировать внутрибрюшные кровотечения, послеоперационный перитонит и абсцессы брюшной полости. При послеоперационном панкреатите и неосложненных абсцессах брюшной полости возможно использование лапароскопии с лечебной целью.

5. Своевременная диагностика внутрибрюшных осложнений и выполнение повторных операций позволили снизить летальность после релапаротомий на 21,0% (при послеоперационном перитоните - на 21,6%, гастродуоденальных кровотечениях — на 16,5%, внутрибрюшных кровотечениях - на 26,7%, кишечной непроходимости - на 25,5%). Общая послеоперационная летальность при экстренных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке снизилась на 9,5%, после плановых - на 7,5%

6. Профилактика развития внутрибрюшных осложнений должна осуществляться на этапе выполнения первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода и заключаться: в оптимальном выборе способа и объема операции; тщательной ревизии, санации и дренировании брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке необходимо индивидуализированно подходить к выбору способа и объема вмешательства с учетом клинических и интраоперационных данных.

2. С целью профилактики моторно-эвакуаторных нарушений и других осложнений раннего послеоперационного периода целесообразно осуществлять назогастральную декомпрессию культи желудка и назоэнтеральную интубацию тонкой кишки для раннего интестинального питания при первичных и повторных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Для своевременной диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо использовать:

- при подозрении на послеоперационный перитонит — УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения панкреатогенного перитонита), лапароскопию;

- назогастральный и назоэнтеральный зонды - при послеоперационных гастродуоденальных кровотечениях;

- при подозрении на внутрибрюшное кровотечение — УЗИ брюшной полости и лапароскопию;

- УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения послеоперационного панкреатита) - при высокой кишечной непроходимости, обзорную рентгенографию брюшной полости в динамике - при спаечной кишечной непроходимости;

- при подозрении на абсцессы брюшной полости — КТ брюшной полости и лапароскопию.

4. Релапаротомии необходимо выполнять в течение первых 1,5 часов при послеоперационных кровотечениях, в первые 2 часа - при послеоперационном перитоните и в течение 3 часов при кишечной непроходимости. Релапаротомия должна быть радикальной по объему.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Цыбульская, Ирина Александровна

1. Александрович Г. Л. Неотложные релапаротомии / Г. Л. Александрович, А. Г. Росляков, Н. И. Бояринцев. — Владивосток: Изд-во Дальневосточного ун-та, 1989.-148 с.

2. Алиев С. А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов / С. А. Алиев // Хирургия.-1991.-№ 3-С. 106-109.

3. Алиев С. А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии / С. А. Алиев //Хирургия.-1998.-№ 5-С. 50-53.

4. Алиев С. А. Хирургическая тактика, профилактика и лечение осложнений при повреждениях поджелудочной железы / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Хирургия.-2006.-№ 8- С. 43-50.

5. Антипина В. П. Ранние послеоперационные осложнения и релапаротомии у больных с заболеваниями органов брюшной полости: автореф. — дис. канд. мед. наук / В. П. Антипина; Ташкентский гос. мед. ин-т. Ташкент, 1982.-16 с.

6. Артемьева Н. Н. Профилактика острого послеоперационного панкреатита / Н. Н. Артемьева, М. Ю. Подгорняк // Вестн. хир.-1985.-№ 8-С. 105-108.

7. Асадов С. А. Формирование дуоденальной культи при резекции желудка по поводу «трудных» язв двенадцатиперстной кишки / С. А. Асадов, Я. С. Салехов, Э. Э. Алиев // Хирургия.-2004.-№ 2-С. 78-81.

8. Аскерханов Г. Р. Програмированная релапаротомия при перитоните / Г. Р. Аскерханов, А. Г. Гусейнов // Хирургия.-2000.-№ 8-С. 20-23.

9. Афендулов С. А. Повторные малоинвазивные операции в лечении осложнений после традиционных и> лапароскопических вмешательств / С. А. Афендулов, Н. А. Краснолуцкий, В. А. Назола // Эндоскоп. хир.-2000.-№ 2-С. 5.

10. Афендулов С. А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, А. Д. Смирнов // Хирургия.-2006.-№ 5-С. 26-30.

11. Ашрафов Р. А. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение / Р. А. Ашрафов, М. И. Давыдов // Вестн. хир.-2000.-№ 5-С. 114-118.

12. Басыстюк И. И. Диагностика и лечение рецидива гастродуоденального кровотечения в раннем послеоперационном периоде / И. И. Басыстюк // Вестн. хир.-1999.-№ 4-С. 60-64.

13. Батян Н. П. Клинические вопросы релапаротомии / Н. П. Батян. Мн.: Беларусь, 1982.-126 с.

14. Башу Б. К. Профилактика несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. канд. мед. наук / Б. К. Башу; Саранский гос. мед. ин-т. -Саранск, 2003.-21 с.

15. Бебуришвили А. Г. Методологические и технологические аспекты релапароскопии / А. Г. Бебуришвили, И. В. Михин, А. Н. Акинчиц, С. И. Панин //Хирургия.-2006.-№ 11-С. 35-39.

16. Белов И. Н. Перитонит после плановых абдоминальных операций / И. Н. Белов, В. Т. Бабовникова, Ю. Я. Заболотнов, Т. В. Кнутова // Вестн. хир.-1985.-№ 11-С, 52-54.

17. Белов И: Н. Релапаротомия после операций на органах брюшной полости / И. Н. Белов, В: Т. Бабовникова, Т. В. Данилкж и др. // Хирургия.-1987.-№ 7-С. 123-127.

18. Белоконев В. И. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов // Хирургия.-2000.-№ 12-С. 8-11.

19. Белокуров Ю. Н. Структура эндотоксикации при перитонитах и пути ее устранения / Ю. Н. Белокуров, В. В. Рыбачков, С. Ю. Белокуров // Хирургия перитонита: Сборник трудов Пленума правления хирургов РСФСР, Омск -Омск, 1986.- С. 39-40.

20. Белокуров Ю. Н. Релапаротомия / Ю. Н. Белокуров; О. Н. Гужков. -Ярославль, 1998.-120 с.

21. Благитко Е. М. Острый послеоперационный панкреатит / Е. М. Благитко // Клин. хир.-1983.-№ 11-С. 69.

22. Блувштейн Г. А. Релапаротомии (показания, техника,, исходы): автореф. — дис. д-ра мед. наук / Г. А. Блувштейн; Саратовский гос. мед. ин-т. — Саратов, ' 1993.-38 с.

23. Бондаренко И. Н. Ранняя острая послеоперационная кишечная непроходимость у пациентов с гастродуоденальной язвой / И. Н. Бондаренко // Клин. хир.-1997.-№ 3-4-С. 76-78.

24. Бондаренко И. Н. Релапаротомия в хирургическом лечении ранней осрой послеоперационной кишечной непроходимости / И. Н. Бондаренко // Клин. хир.-1997.-№ 7-8-С. 19-21.

25. Бордаков В. Н. Диагностическая^ ценность инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии после неотложных операций на органах живота: дис. . канд. мед. наук / В: Н. Бордаков; Военно-мед. акад. СПб., 1997.-136 с.

26. Бордаков В. Н. Диагностика послеоперационной интраабдоминальной инфекции / В. Н. Бордаков, О. А. Чуманевич // Новые технологии в хирургии:

27. Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005 г., Ростов-на-Дону. Ростов-на-Дону, 2005.-С. 53.

28. Бородин И. Ф; Диагностика и лечение ранней послеоперационной кишечной непроходимости / И. Ф. Бородин // Клин. хир.-1983.-№ 4-С. 61-63.

29. Буянов В. М. Послеоперационная лапароскопия в диагностике и лечении ранних абдоминальных осложнений / В. М. Буянов, Г. И. Перминова, С. А. Комаев // Клин. хир.-1983.-№ 4-С. 45-48.

30. Буянов В. М. Диагностика внутрибрюшных послеоперационных осложнений / В. М. Буянов, С. А. Комаев // Хирургия.-1983.-№ 10-С. 148-151.

31. Буянов В. М. Методика контрольно-динамической лапароскопии / В. М. Буянов, Г. И. Перминова, С. А. Комаев // Клин. хир.-1984.-№ 1-С. 66-68.

32. Буянов В. М. Комплексное лечение острого разлитого перитонита / В. М. Буянов, И. И. Ахметели, Н. Б. Ломидзе // Хирургия.-1997.-№ 8-С. 4-7.

33. Вагнер Е. А. Ранняя релапаротомия / Е. А. Вагнер, С. В. Смоленков, В. Д. Фирсов, И. Б. Ильчишина // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика в хирургии: Сборник трудов Всероссийской конференции хирургов. Пермь, 1985.-С. 175-177.

34. Васильев И. Т. Лечение перитонита (клинико-экспериментальное исследование): дис: . д-ра мед. наук / И. Т. Васильев; М., 1995.-364 с.

35. Веревка В. С. Комплексное лечение^ тяжелых форм функциональной недостаточности пищеварительного- аппарата в раннем послеоперационном периоде / В. С. Веревка, А. В: Процюк, В. В. Скиба и др. // Клин. хир.-1988.-№ 1-С. 38-40.

36. Веронский Г. И. Острый панкреатит после операций на желудке / Г. И. Веронский, В. Г. Вискунов //Хирургия.-1993.-№ 7-С. 17-21.

37. Верушкин Ю. И. О многократных релапаротомиях / Ю. И. Верушкин, Р. М. Евтихов, А. А. Бабаев // Вестн. хир.-1994.-№ 3-4-С. 69-72.

38. Виноградов В. В. Послеоперационный панкреатит / В. В. Виноградов, А. Н. Зенонос//Хирургия.-1983.-№ 10-С. 89-92.

39. Виноградов В. В. Диагностика острого послеоперационного панкреатита /

40. B. В. Виноградов, А. Н. Зенонос // Клин. хир.-1983.-№ 11-С. 4-7.

41. Витебский Я. Д. Патогенез и профилактика недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / Я. Д. Витебский, В. И. Ручкин //Хирургия.-1985.-№ 10-С. 22-25.

42. Витебский Я. Д. Пути улучшения результатов гастрэктомии / Я. Д. Витебский, О. Ю. Кушниренко, В. И. Ручкин, С. Д. Фролов // Хирургия.-1986.-№ 1-С. 39-41.

43. Глабай В. П. Релапаротомия в абдоминальной хирургии / В. П. Глабай, А. И. Шаров, А. В. Архаров // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного' хирургического конгресса, 5-7 октября 2005 г., Ростов-на-Дону. Ростов-на-Дону, 2005.-С. 117.

44. Глушков П. С. Применение малоинвазивных технологий в диагностике и лечении послеоперационного перитонита: автореф. — дис. канд. мед. наук / П.

45. C. Глушков; Российский гос. мед. ун-т. -М., 2003.-24 с.

46. Годлевский А. И. Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки / А. И. Годлевский // Вестн. хир.-1987.-№ 12-С. 8385.s

47. Годлевский А. И. Комплексная профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах / А. И. Годлевский//Вестн. хир.-1989.-№ 3-С. 32-34.

48. Головацкий Б. В. Лапароскопическая диагностика абсцессов брюшной полости / Б. В. Головацкий // Хирургия.-1991.-№ 5-С. 30-32.

49. Горбашко А. И. Диагностика и лечение острых пищеводно-желудно-кишечных кровотечений у больных после операций на желудке / А. И. Горбашко // Вестн. хир.-1988.-№ 11-С. 3-6.

50. Гостищев В. К. Возможности прогнозирования ,и профилактики послеоперационных осложнений, приводящих к релапаротомии / В. К. Гостищев, Н. М. Ревенко, Е. А. Алексеев, М. Н. Дубова // Вестн. хир.-1985.-№ 1-С. 54-59.

51. Григорьев' Е. Г. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном гнойном перитоните / Е. Г. Григорьев, А. В. Шумов, В. Е. Пак // Хирургия.-1991.-№ 5-С. 121-125.

52. Григорьев С. Г. Релапаротомия. Вопросы терминологии / С. Г. Григорьев, В. А. Петров, Т. С. Григорьева // Хирургия.-2003.-№ 6-С. 60-62.

53. Григорян Р. А. Раннее повторное, чревосечение / Р. А. Григорян, 3: А. Тер-Аветикян. Ереван, 2001.-515 с.

54. Григорян Р. А. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / Р. А. Григорян. М.: МИА, 2005.-400 с.

55. Губов Ю. П. Релапаротомия. Понятие и классификация / Ю. П. Губов, В: В'. Майнугин // Вестн. хир.-1987.-№ 12-С. 58-59.

56. Гулов М. К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения / М. . К. Гулов, К. М. Курбонов //Хирургия.-2004.-№ Ю-С. 24-26.

57. Гурин Н. Н. О расширении показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка / Н. Н. Гурин, К. В. Логунов, В. В. Дмитриченко // Вестн. хир.-1999.-№ 1-С. 17-19.

58. Гусейнов С. А. Диагностика и лечение послеоперационных абсцессов брюшной полости, вызванных неклостридиальной анаэробной инфекцией / С. А. Гусейнов // Анналы хир.-1999.-№ 4-С. 78-80.

59. Гуща А. Л. Актуальные вопросы релапаротомии / А. Л., Гуща, А. В. Некрасов, И. Н. Захаров//Вестн.хир.-1992.-№ 4-С. 39-43.

60. Давыдов ,Ю. А. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните в стадии полиорганной недостаточности / Ю. А. Давыдов, А. Г. Козлов, А. В. Волков // Хирургия.-1991.- № 5-С. 13-18.

61. Дадвани С. А. Программированное этапное промывание брюшной полости в хирургическом лечении распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью: автореф. дис. д-ра мед. наук / С. А. Дадвани; - М., 1994.-45 с.

62. Далгат Д. М. Ранняя релапаротомия / Д. М. Далгат, А. С. Арсланов, А. И. Хамидов // Вестн. хир.-1985.-№ 8-С. 102-104.

63. Девятов В. Я. Релапаротомия при закрытых травмах живота / В. Я. Девятов // Вестн: хир.-1992.-№ 4-6-С. 306-311.

64. Десятерик В. И. Релапаротомия: клинические, стратегические и организационные аспекты / В. И. Десятерик, Ю. М. Кривицкий, С. П. Микхно и др. // Клин. хир.-2000.-№ 7-С. 35-38.

65. Дуданов И. П. Лапароскопия в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста / И. П. Дуданов, В. Е. Соболев // Хирургия.-2005.-№ 3-С. 45-48.

66. Дуденко Ф. И. Диагностика и хирургическое лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений: автореф. — дис. д-ра1 мед. наук / Ф. И. Дуданов; Харьковский мед. ин-т. Харьков, 1985.-28 с.

67. Ефименко Н. А. Послеоперационный перитонит (диагностика и лечение): дис. . д-ра мед. наук /Н. А. Ефименко. М., 1995.-224 с.

68. Жанталинова Н. А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / Н. А. Жанталинова // Хирургия.-2005.-№ 12-С. 30-32.

69. Жебровский В. В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В. В. Жебровский. — Симферополь: КГМУ, 2000.-688 с. (Практическое руководство).

70. Житникова К. С. Показания к релапаротомии и ее результаты / К. С. Житникова, С. Н. Морщинин //Вестн. хир.-1987.-№ 4-С. 98-103.

71. Журавский JI. С. Релапаротомия. / Л. С. Журавский.- JL: Медицина, 1974.152 с.

72. Заверный JI. Г. Частота внутрибрюшных осложнений и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде / JI. Г. Заверный, А. И. Пойда, В. М. Мельник, С. С. Надеев // Вестн. хир.-1990.-№ 3-С. 131-136.

73. Заверный JI. Г. Частота возникновения и результаты лечения послеоперационного перитонита / JI. Г. Заверный, А. И. Пойда, В. М. Мельник, А. А. Тарасов // Клин. хир.-1991.-№ 4-С. 30-32.

74. Заверный JI. Г. Частота и диагностика внутрибрюшных абсцессов в раннем послеоперационном периоде / JL Г. Заверный, А. И. Пойда, В. М. Мельник и др. // Вестн. хир.-1993.-№ 4-С. 123-126.

75. Заверный- JI. Г. Летальность после неотложных релапаротомий / Л. Г. Заверный, А. И. Пойда, В. М. Мельник, Н. Д. Бондаренко // Вестн. хир.-1993.-№ 5-6-С. 22-24.

76. Заверный Л. Г. Релапаротомия: определение показаний и результаты / Л. Г. Заверный, В. М. Мельник, А. И. Пойда, Н. Д. Бондаренко // Хирургия.-1996.-№ 1-С. 66-69.

77. Заворотный А. В. Релапаротомия: показания, исход. / А. В. Заворотный, В. Н. Ермак // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика в хиургии: Сборник трудов Всероссийской конференции хирургов. Пермь, 1985.-С. 185-186.

78. Зайцев В. Т. Поддиафрагмальные абсцессы. / В. Т. Зайцев, В. П. Слышков, Р. И. Османов // Клин. хир.-1984.-№ 1-С. 59-61.

79. Запорожец А. А. Послеоперационный перитонит (патогенез и профилактика) / А. А. Запорожец. Мн.: Наука и техника, 1974.-184 с.

80. Земляной А. Г. Профилактика несостоятельности швов • культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пилородуоденальных язв / А. Г. Земляной, С. А. Алиев // Вестн. хир.-1985.-№ 4-С.26-32.

81. Земляной А. Г. непосредственные к отдаленные результаты резекции желудка по Бильрот- I с наложением однорядного шва / А. Г. Земляной, А. И. Бугаев, С. К. Малкова//Вестн. хир.-1992.-№ 7-12-С. 167-171.

82. Земляной А. Г. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений гастрэктомии по поводу рака / А. Г. Земляной, А. И. Бугаев, С. К. Малкова // Вестн. хир.-1994.-№ 1-2-С. 98-101.

83. Земсков В. С. Кровотечение из острых язв желудка и кишечника при хирургическом лечении холецистита / В. С. Земсков, О. Е. Бобров, К. И. Куба и др. // Клин. хир.-1992.-№ 3-С. 19-22.

84. Зюбрицкий Н. Mt Об осложнениях послеоперационных внутрибрюшных абсцессов / Н. М. Зюбрицкий, А. М. Семко // Клин. хир.-1986.-№ 1-С. 18-20.

85. Иванов Н. И. Ишемический некроз дна желудка после селективной проксимальной ваготомии / Н. И. Иванов // Вестн. хир.-1985.-№ 11-С. 132-133.

86. Иванов П. А. Хирургическая тактика при травме двенадцатиперстной кишки / П. А. Иванов, А. В. Гришин // Хирургия.-2004.-№ 12-С. 28-34.

87. Исмайлов И. С. / Предоперационная подготовка и обезболивание у больных распространенным гнойным перитонитом / И. С. Исмайлов, А. А. Ахунбейли, А. Г. Абдуллаев//Хирургия.-1997.-№ 3-С. 42-44.

88. Канорский И. Д. Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости / И. Д. Канорский, 3. Ф. Василькова, А. С. Суховеров // Хирургия.-1994.-№ 6-С. 23-25.

89. Каншин Н. Н. Хирургическое -лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н. Н. Каншин. М.: Профиль, 2004.-63 с.

90. Капшитарь А. В. Применение лапароскопии в: раннем послеоперационном/ периоде / А. В. Капшитарь//Клин, хир.-1995.-№ 1-G. 42-43;

91. Каракетова М. Ю. Оценка течения раневого процесса в брюшной полости с помощью- УЗИ в ранние сроки после вмешательств: на желудке и двенадцатиперстной кишке: автореф. — дис. канд. мед. наук / М. Ю. Каракетова; М., 1998.-24 с.

92. Карданов О. Г. Релапаротомия: показания, тактика, результаты / О. Г. Карданов, П. Е. Кульчицкий, А. X. Гаштов и др. // Вестн. хир.-1992.-№ 7-12-С. 364-369.

93. Касаткин В. Ф. Индивидуализация тактики? и, патогенетический подход к проблеме: ранних послеоперационных осложнений в хирургии рака желудка: автореф. дис. д-ра мед. наук / В: Ф. Касаткин; Ростовский гос. мед. ун-т. -Ростов-на-Дону, 2000.-50 с.

94. Катанов Е. G. Острый послеоперационный панкреатит / Е. С. Катанов. — Чебоксары: Чувашия, 2000.-602 с.104; Качурин В. С. Диагностика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / В. С. Качурин, А. К. Ушкац // Вестн. хир.-1991.-№ 1-С. 134-136.

95. Кемеров С. В. Ошибки хирургического лечения распространенного гнойного перитонита / G. В. Кемеров // Хирургия.-2005.-№ 9-С. 50-53.

96. Кириченко М. Н. Затруднения и ошибки в определении показаний к релапаротомии / М. Н. Кириченко, В. Я. Васильковская, А. А. Лаптева // Хирургия.-1981.-№ З-С. 86-90.

97. Климов В. Н. Релапаротомии после экстренных операций / В. Н. Климов // Вестн. хир.-1980.-№ 3-С. 3-7.

98. Комахидзе М. Э. Ранняя релапаротомия / М. Э. Комахидзе, Г. В. Хомерики, Г. А. Какоишвили, JI. Т, Дзнеладзе. Тбилиси: Мецниереба, 1981.-212 с.

99. Коноваленко В. Г. Профилактика и лечение осложнений при резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. канд. мед. наук / В. Г. Коноваленко; Владивостокский гос. мед. ун-т. — Владивосток, 2003.-22 с.

100. Котов И. А. О терминологии и классификации релапаротомии / И. А. Котов, Е. М. Мохов // Хирургия.-1990.-№ 12-С. 102-105.

101. Красильников Д. М. анализ причин релапаротомий в хирургической клинике / Д. Ml Красильников, О. К. Скобелкин, И. А. Салихов и др. // Хирургия.-1992.-№ 3-С. 94-98.

102. Красильников Д. М. Ранняя спаечная послеоперационная непроходимость кишечника / Д. М. Красильников, О. К. Скобелкин, В. В. Федоров, С. В. Тверское//Вестн. хир.-1994.-№ 1-2-С. 17-21.

103. Кривицкий Д. И. Показания к релапаротомии / Д. И. Кривицкий, В. А. Шуляренко, И. А. Бабин // Клин. хир.-1990.-№ 1-С. 18-21.

104. Кригер А. Г. Лапароскопия в послеоперационном периоде / А. Г. Кригер, И. Л. Андрейцев, П. С. Глушков // Эндоскоп. хир.-2001.-№ 6-С. 28-32.

105. Кригер А. Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений // А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, П. С. Глушков, И. Л. Андрейцев // Хирургия.-2003.-№ 8-С. 19-23.

106. Кудрявцев Б. П. Лапаростомия в комплексном лечении перитонита / Б. П. Кудрявцев, Е. А. Фролкин, С. В. Клепиков // Вестн. хир.-1993.-№ 3-4-С. 119120.

107. Кузин М. И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита / М. И. Кузин // Хирургия.-1996.-№ 5-С. 9-15.

108. Кузин Н. М. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру / Н. М. Кузин, П. С. Ветшев, Ю. Б. Майорова // Хирургия.-2006.-№ 3-С. 4-10.

109. Кулаженков С. А. Острый послеоперационный панкреатит / С. А. Кулаженков, М. А. Анисимов, В. Н. Федоров // Хирургия.-1994.-№ 1-С. 6-9.

110. Кучин В. В. Релапаротомии раннего послеоперационного периода: автореф. дис. канд. мед. наук / В. В. Кучин; Российская мед. акад. последипломного образования. - М., 1999.-23 с.

111. Лериш Р. Основы физиологической хирургии / Р. Лериш. Л.: Медгиз, 1961.-292 с.

112. Лещенко И. Г. Релапаротомия при повреждениях живота / И. Г. Лещенко, Ф. И. Панов //Клин. хир.-1987.-№ 4-С. 17-19.

113. Лещенко И. Г. Релапаротомия по поводу послеоперационной1механической кишечной непроходимости при повреждениях живота / И. Г. Лещенко, Ф. И. Панов // Вестн. хир.-1991.-№ 4-С. 88-91.

114. Ли А. Б. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита / А. Б. Ли, В. Ф. Цхай//Хирургия.-1991.-№ 2-С. 122-126.

115. Луценко С. М. Психологический барьер в оценке показаний к релапаротомии и некоторые вопросы тактики в послеоперационном периоде / С. М. Луценко //Клин. хир.-1986.-№ 1-С. 20-22.

116. Магдиев Т. Ш. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Т. Ш. Магдиев, В. Д. Кузнецов, В. А. Шипилов, В. А. Вензик // Хирургия,-1991.-№ 3-С. 39-43.

117. Магомедов А. 3. Ранние повторные операции после резекции желудка при гастродуоденальных язвах / А. 3. Магомедов, Р. М. Газиев, Р. Г. Назаралиев // Хирургия.-1999.-№ 8-С. 12-14.

118. Малков И. С. Методология и технология санационной лапароскопии / И. С. Малков // Эндоскоп, хир.- 2001.-№ 5-С. 34-38.

119. Мамучишвили Н. К. Послеоперационный прогрессирующий перитонит у раненных в живот / Н. К.' Мамучишвили, Ю. И. Фролов, А. П. Гончар-Зайкин, А. А. Яковлев //Военно-мед. журнал.-1995.-№ 11-С. 31-33.

120. Мамчич В. И. Внутрпибрюшное кровотечение после операций,на органах брюшной полости, требующее выполнения релапаротомии / В. И. Мамчич, В. А. Шапринский, Р. К. Палиенко // Клин. хир.-1992.-№ 8-С. 31-34.

121. Мартынович JI. Д. Клиника, диагностика и комплексное хирургическоелечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений: автореф. дис. канд. мед. наук / JI. Д. Мартынович; Киевский мед. ин-т им. акад. А. А.

122. Богомольца. Киев, 1987.-22 с. ( *

123. Милонов О. Б. Послеоперационные осложнения и опасности вабдоминальной хирургии / О. Б. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. — М.: Медицина, 1990.-560 с. (Руководство для врачей).

124. Мильков Б. О. Планируемые диагностические релапаротомии / Б. О. Мильков, Г. П. Шамрей, Ф. Г. Кулачек, Г. Д. Дейбук // Вестн. хир.-1990.-№ 12-С. 78-79.

125. Миннегалиев М. М. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. канд. мед. наук / М. М. Миннегалиев; Казанский гос. мед. ун-т. - Казань, 2000.-26 с.

126. Минцер О. П. Диагностика послеоперационной механической непроходимости кишечника / О. П. Минцер, Н. М. Зюбрицкий, А. М. Семко // Хирургия.-1984.-№ 9-С. 90-95.

127. Мирошников Б. И. Ранняя послеоперационная острая механическая кишечная непроходимость / Б. И. Мирошников, В. Е. Тибилов // Вестн. хир.-1985.-№ 1-С. 123-129.

128. Михайлов А. П. Индивидуализированный выбор способа операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А. П. Михайлов, А. М. Данилов, А. Н. Напалков, В. П. Акимов // Вестн. хир.-1998.-№4-С. 111-115.

129. Молитвословов А. Б. Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки / А. Б. Молитвословов, А. К. Ерамишанцев, А. Э. Маркаров, А. И. Демьянов // Хирургия.-2004.-№ 8-С. 46-51.

130. Мухин И. В. Релапаротомии при ранней острой послеоперационной кишечной непроходимости / И. В. Мухин, С. С. Горбунов, В. Г. Васильченко и др. // Клин. хир.-1986.-№ 4-С. 38-39.

131. Мышкин К. И. Кровотечения после операций на органах брюшной полости / К. И. Мышкин, Г. А. Блувштейн // Вестн. хир.-1985.-№ 11-С. 129-131.

132. Мышкин К. И. Спорные вопросы терминологии и классификации релапаротомии / К. И. Мышкин, Г. А. Блувштейн // Хирургия.-1989.-№ 2-С. 6973.

133. Мышкин К. И. Причины послеоперационных внутрибрюшных осложнений в экстренной хирургии и пути их профилактики / К. И. Мышкин, Г. А. Блувштейн, Ю. Н. Лопатинский, М. А. Коссович // Вестн. хир.-1989.-№ 3-С. 108-111.

134. Мышкин К. И. Психологические аспекты релапаротомии / К. И. Мышкин, Г. А. Блувштейн//Вестн. хир.-1990.-№ 12-С. 50-53.

135. Назаров Ф. Н. Лапароскопия в диагностике и* лечении ранних послеоперационных осложнений / Ф. Н. Назаров, Ш. И. Ходиев, А. Хакимов // Эндоскоп. хир.-2000.-№ 2-С. 46.

136. Нестеренко Ю. А. Ультразвуковая диагностика; послеоперационных абсцессов брюшной полости / Ю. А. Нестеренко, С. Г. Шаповальянц, С. В. Михайлусов, С. Н. Архипов // Хирургия.-1987.-№ 3-С. 48-53.

137. Никитин Н. А. Недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки вахирургии острых осложнений язвенной болезни (причины, профилактика, лечение): автореф. — дис. д-ра мед: наук / Н. А. Никитин; Нижегородская гос. мед. акад. Н. Новгород, 2001.-42 с.

138. Нихинсон Р. А. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки / Р. А. Нихинсон, А. М: Чихачев, В. В. Хоменко // Хирургия.-1987.-№ 3-С. 10-13.

139. Нихинсон Р. А. Релапаротомия (вопросы диагностики и тактики) / Р. А. Нихинсон, Г. Ю. Дудникова // Вестн. хир.-1988.-№ 1-С. 88-93.

140. Нихинсон Р. А. Программированная релапаротомия в лечении разлитого перитонита / Р. А. Нихинсон, Е. П. Данилина, А. Г. Гитлина // Вестн. хир.-1990.-№ 12-С. 88-90.

141. Нихинсон Р. А. Клиничесике аспекты терминологии и классификации релапаротомии / Р. А. Нихинсон, Г. Ю. Дудникова, Е. П. Данилина // Хирургия.-1990.-№ 12-С. 106-108.

142. Новиков А. С. Повреждения двенадцатиперстной кишки / А. С. Новиков, Ш. К. Уракчеев, С. В. Богданов // Вестн. хир.-1998.-№ 6-С. 49-53.

143. Перегудов С. И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв: автореф. дис. д-ра мед. наук / С. И. Перегудов; Военно-мед. акад.— СПб., 1998.-38 с.

144. Перминова, Г. И. Методика лапароскопии у больных в раннем послеоперационном периоде / Г. И. Перминова, А. А. Соколов, В. В. Сиротинский, А. И. Валетов //Хирургия.-1993:-№ 1-С. 67-70.

145. Петров В. И. Ранние повторные операции в.экстренной хирургии / В. И. Петров, А. П. Сытник, Н. Н. Коренев и др. // Хирургия.-1986.-№ 10-С.119-122.

146. Петров В. П. Хирургическая тактика при несостоятельности швов после резекции и экстирпации желудка / В. П. Петров, Ф. Г. Романенко // Хирургия.-1983.-№ 2-С. 67-69.

147. Петров В-. П. Ранняя релапаротомия после операций на желудке / В. П. Петров, Б. Ш. Бадуров, В. И. Карандин // Вестн. хир.-1994.-№ 5-6-С. 16-21.

148. Петухов И. А. Послеоперационный перитонит / И. А. Петухов. Мн.: Беларусь, 1980.-158 с.

149. Поляков И. А. Влияние современной инструментальной диагностики на распознавание ранних послеоперационных осложнений, частоту и эффективность релапаротомии: дис. . канд. мед. наук / И. А. Поляков; Московский гос. медико-стомат. ун-т.- М., 2003.-191 с.

150. Портной Ю. М. Резидуальные абсцессы брюшной полости после экстренных и плановых операций / Ю. М. Портной // Клин. хир.-1984.-№ 1-С. 14-17.

151. Постолов М. П. Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка при язвенной болезни / М. П. Постолов, П. М. Постолов//Хирургия.-1988.-№ 2-С. 50-54.

152. Праздников Э. Н. Опыт лапароскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости / Э. Н. Праздников, О. Н. Чупрынин, JI. Д. Шкруднев // Эндоскоп. хир.-2000.-№ 2-С. 53-54.

153. Прусов A. JI. Управляемая лапаростома при лечении перитнита / A. JI. Прусов, Ю. И. Шлябин, Е. Г. Маковецкий // Хирургия.-1989.-№ 2-С. 10-13.

154. Репин В. Н. Энтеральное зондовое питание в раннем периоде после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / В. Н. Репин, И. М. Ткаченко, О. С. Гудков, М. В. Репин //Хирургия.-2002.-№ 12-С. 21-25.

155. Ручкин В. И. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи / В. И. Ручкин, А. Ю. Егоров, Б. И. Кудрин // Вестн. хир.-1988.-№ 7-С. 19-22.

156. Рычагов Г. П. Закрытие дуоденальной культи при резекции желудка для выключения язвы/Г. ГГ. Рычагов // Хирургия.-1988.-№ 5-С. 116-121.

157. Рычагов Г. П. Релапаротомия в лечении послеоперационного распространенного перитонита / Г. П. Рычагов, А. Нл Нехаев, П. И. Керезь // Хирургия.-1997.-№ 1-С. 45-48.

158. Савельев В. С. Релапаротомия в неотложной хирургии / В. С. Савельев, В.

159. A. Гологорский//Хирургия.-1987.-№ 1-С. 9-14.

160. Саенко В. Ф. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала / В. Ф. Саенко, П. Г. Кондратенко, Ю. С. Семенюк. — Ровно, 1997.-384 с.

161. Сажин В. П. О прогнозировании показаний к выполнению релапаротомии /

162. B. П. Сажин, Т. В. Королева, А. Я. Коровин // Сов. мед.—1982.-№ 1-С. 33-37.

163. Сайдаковский Ю. Я. Диагностика и хирургическая тактика при закрытых повреждениях забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки / Ю. Я. Сайдаковский, А. И. Папст, Е. А. Юрмин7/ Вестн. хир.-1992.-№ 7-12-С. 386389.

164. Салихов И. А. Профилактика и комплексное лечение несостоятельности дуоденальной культи / И. А. Салихов, В. В. Федоров, Д. М. Красильников и др. //Хирургия.-1989.-№ 10-С. 23-26.

165. Сахаутдинов В. Г. Показания к релапаротомии и послеоперационная летальность / В. Г. Сахаутдинов, В. М. Тимербулатов, А. Н. Резбаев // Казан, мед. журнал.-1984.-№ 2-С. 126-128.

166. Сачек М. Г. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии / М. Г. Сачек, В. В. Аничкин. -Мн.: Беларусь, 1986.-192 с.

167. Синенченко Г. И. Способ закрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка / Г. И. Синенченко, М. И. Долгоруков, А. П. Михайлов, В. И. Кулагин // Хирургия.-2005.-№ 11-С. 37-41.

168. Слизько С. И. Ранние внутрибрюшные осложнения и повторные операции в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: автореф. — дис. канд. мед. наук / С. И. Слизько; Гродненский гос. мед. ун-т. — Гродно, 2004.-24 с.

169. Соболев В. Е. Роль лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений / В. Е. Соболев, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, В. С. Богданова// Вестн. хир.-2005.-№ 1-С. 95-99.

170. Соловьев Г. М. повторное чревосечение после экстренных операций / Г. М. Соловьев, В. В. Багдасаров, Е. А. Казарова, М. М. Карапетян // Анн. хир.-1999.-№ 6-С. 109-111.

171. Сотниченко Б. А. Клиника и диагностика послеоперационных внутрибрюшных кровотечений / Б. А. Сотниченко, В. И. Макаров // Вестн. хир.-1994.-№ 7-12-С. 102-104.

172. Спасокукоцкий С. И. Резекция желудка как радикальная и паллиативная операция / С. И. Спасокукоцкий // Хир. арх. Н. А. Вельяминова.-1912.-№ 5-С. 33-35.

173. Стрекаловский В. П. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости / В. П. Стрекаловский, К. В. Шишин, Ю. Г. Старков, JI. В. Домарев // Хирургия.-2004-№ 8-С. 76-80.

174. Стрижелецкий В. В. Особенности видеохирургических вмешательств у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости / В. В. Стрижелецкий, А. В. Федоров, В. П. Акимов // Эндоскоп. хир.-1998.-№ 4-С. 2325.

175. Татишвили Г. Г. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости в профилактике послеоперационных осложнений язвенной болезни / Г. Г. Татишвили, 3. А. Бериашвили // Хирургия.-1990.-№ 12-С. 37-41.

176. Тепикин Ю. В. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита: дис. канд. мед. наук / Ю. В. Тепикин. СПб., 1993.-197 с.

177. Тимофеев И. В. Патология лечения / И. В. Тимофеев. — СПб.: Северо-Запад, 1999.-656 с. (Руководство для врачей).

178. Томашук И. П. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / И. П. Томашук, В. П. Петров, И. И. Томашук, О. А. Беляева.- Киев: Здоров'я, 2002.-320 с.

179. Торопов Ю. Д. Релапаротомии при ранней острой спаечной непроходимости кишечника / Ю. Д. Торопов // Клин. хир.-1986.-№ 4-С. 11-14.

180. Третьяков А. М. Показания к релапаротомии / А. М. Третьяков, Б. И. Белоусов, М. С. Ульянова//Хирургия.-1981.-№ зс. 90-92.

181. Ушкац А. К. Динамическая лапароскопия в комплексной* диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений: дис. . канд. мед. наук / А. К. Ушкац; Военно-мед. акад. СПб., 2003.-133 с.

182. Федоров А. В. JIanapo- и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / А. В. Федоров, А. В. Сажин // Хирургия.-2003.-№ 3-С. 73-75.

183. Федоров В. Д. Комментарий к статье: Григорьев С. Г., Петров В. А., Григорьева Т. С. Релапаротомия. Вопросы терминологии / В. Д. Федоров // Хирургия.-2003 .-№ 6-С. 62-63.

184. Федоров А. В. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений / А. В. Федоров, А. П. Чадаев, А. В. Сажин, К. В. Стегний // Хирургия.-2005.-№ 8-С. 80-85.169

185. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной-железы /

186. B. И. Филин. -J1.: Медицина, 1982.-245 с.

187. Фомичев И. J1. Термин «релапаротомия» и связанные с ним соображения / И. Л. Фомичев//Хирургия.-1991.-№ 12-С. 108-109.

188. Фомичев И. Л. Местное лечение перитонита аспирационным дренированием/И: Л. Фомичев, В. Н. Лебедев//Хирургия.-1996.-№ 2-С. 78-80.

189. Хорев A. II. Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка / А. Н. Хорев //Хирургия.-1993-№-9-С. 6-12.

190. Чернов В. II. Прогнозирование и профилактика возникновения,острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных / В: Н. Чернов, И. А. Мизиев, Б. М. Белик // Вестн. хир.-1999-№ 6-С. 12-15.

191. Черноусов А. Ф. Профилактика недостаточности анастомозов желудочно-кишечного тракта / А. Ф. Черноусов, Т. В; Хоробрых, О. Н, Антонов // Хирургия.-2005.-№ 12-С. 25-29:

192. Черный В. А. Пути, снижения основных послеоперационных осложнений гастрэктомии у больных раком желудка / В. А. Черный, И. Б. Щепотин // Вестн. хир.-1987.-№ 6-С. 102-104.

193. Чернышев В; Н. Релапаротомия в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В. Н. Чернышев, В. И. Белоконев, М. Н. Козлов и др. // Вестн. хир.-1988.-№ 1-С. 93-96.

194. Шалимов А. А. Хирургическая тактика при остром послеоперационном панкреатите / А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, С. Е. Подпрятов, А. И. Скопинцева // Клин. хир.-1983,-№ 11-С. 1-4.

195. Шалимов А. А. Неотложная релапаротомия / А. А. Шалимов, В. Т. Зайцев, Ф. И. Дуденко. Киев, 1984.-25 с. (Методические рекомендации).

196. Шапошников Ю. Г. Повреждения живота / Ю. Г. Шапошников, Е. А. Решетников, Т. А. Михопулос. — М.: Медицина, 1986.-256 с.

197. Шахова Т. И. Ранняя релапаротомия: автореф. — дис. канд. мед. наук / Т. И. Шахова; Львовский гос. мед. ин-т. — Львов, 1986.-18 с.

198. Шевченко Ю. Л. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии / Ю. Л. Шевченко, Н. А. Кузнецов, О. В. Анисимова, П. И. Тальберг // Хирургия.-2003.-№ 10-С. 6-14.

199. Шептунов Ю. М. Послеоперационный перитонит: ранняя диагностика и особенности лечения (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. д-ра мед. наук / Ю. М. Шептунов; Воронежская гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко. - Воронеж, 1998.-38 с.

200. Штрапов А. А. Желудочно-кишечные кровотечения после операций по поводу перфоративных гастродуоденальных язв / А. А. Штрапов, В. А. Серегин, О. Н. Скрябин // Хирургия.-1991.-№ 3-С. 70-71.

201. Шугаев А. И. Диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита / А. И. Шугаев, М. Д. Шеху // Вестн. хир.-1996.-№ 2-С. 114-116.

202. Шуркалин Б. К. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита / Б. К. Шуркалин, А. Г. Кригер, А. А. Линденберг, Р. И. Мехтиев // Клин, хир.-1986.-№ 1-С. 87-90.

203. Цхай В. Ф. Релапаротомия как активный метод ведения послеоперационного периода: автореф. дис. канд. мед. наук / В. Ф. Цхай; Томский гос. мед. ин-т. — Томск, 1982.-19 с.

204. Цхай В. Ф. Релапаротомия в лечении ранних послеоперационных осложнений / В. Ф. Цхай // Вестн. хир.-1985.-№ 3-С. 48-52.

205. Юнко М. А. Релапаротомия при травмах живота / М. А. Юнко, Е. А. Юрмин, Е. Н. Лабай // Вестн. хир.-1985.-№ 6-С. 94-98.

206. Bakos Е. Postoperative adhesions, the everlasting topical subject / E. Bacos, J. Korcek, M. Dubai et al. // Rozhl Chir.-2006.-Mar.-Vol. 85.-№ 3-P. 134-138.

207. Bartels H. Interventionelle Therapie des intraabdominellen Abszesses: Ergebnisse und Grenzen / H. Bartels, J. Theisen, H. Berger, J. R. Siewert // Langenbecks Arch. Chir.-1997.-Bd. 114.-№ 4-S. 956-958.

208. Berger D. Management of abdominal sepsis / D. Berger, K. Buttenschoen // Langenbecks Arch. Chir.-1998.-Bd. 383.-№ 1-S. 35-43.

209. Blum M. Zur Fruhdiagnose der diffusen peritonitis / M. Blum, G. Wingle, B. Buchholz, W. Pizchner //Zbl. Chir.-1986.-Bd. 111.-№ 23-S. 1469-1475. •

210. Budisin N. Early complications following total gastrectomy for gastric cancer / N. Budisin, E. Budisin, A. Golubovic // J Surg Oncol.-2001.-Vol. 77.-№ 1-P. 35-41.

211. Bucrnall Т. E. Factors influencing wound complications: A clinical and experimental study / Т. E. Bucrnall // Ann Roy Coll Surg Engl.-1983.-Vol. 65.-№ 2-P. 71-77.

212. Bufalari A. Postoperative intraabdominal abscesses: percutaneous versus surgical treatment / A. Bufalari, G. Giustozzi, L. Moggi // Acta Chir Belg.-1996.-Vol. 96.-№ 5-P. 197-200.

213. Busu I. Consideratii etiopatogenice si tera peutice aspura peritinitelor internate terdiv / I. Busu, D. Mogos, R. Nemes // Chirurgia Romania.- 1984.-Vol. 33.-№ 6-P. 409-415.

214. Butler J. A. Repeated laparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis / J. A. Butler, J. Huang, S. E. Wilson // Arch. Surg.-1987.-Vol. 122.-№ 6-P. 702-706.

215. Cartu D. Postoperative biliary peritonitis diagnosis and treatment difficuties / D. Cartu, I. Georqescu, R. Nemes, V. Surlin // Chirurgia (Bucur).-2006.-Mar-Apr.-Vol. 101.-№ 2-P. 169-173.

216. Ching S. S. Relaparotomy: a five-year review of indications and outcome / S. S. Ching, V. P. Muralikrishnan, G. S. Whiteley // Int J Clin Pract.-2003.-Vol. 57.-№ 4-P. 333-337.

217. Couinaud C. Necrose ischemique de la petite courbure de l'estomac apres vagotomie Supra-selective / C. Couinaud // J Chir (Paris).-1983.-Vol. 120.-№ 2-P. 77-83.

218. Cueto-Manzano A. M. Analysis of the peritoneal equilibration test in Mexico and factors influecing the peritoneal transport rate / A. M. Cueto-Manzano, A. Diaz-Alvarenga, R. Correa-Rotter // Perit Dial Int.-1999.-Vol. 19.-№ 1-P. 45-50.

219. Damianov D. Postoperative peritonitis / D. Damianov, A. Aleksandrova, D. Nedin // Khirurgiia (Sofiia).-1996.-Vol. 49.-№ 2-P. 21-23.

220. Dobrin Ph. B. Radiologic diagnosis of an intra-abdominal abscesses. Do multiple tests help ? / Ph. B. Dobrin, P. H. Gully, H. B. Grenlee // Arch. Surg.-1986.-Vol. 121.-№ 1-P. 41-46.

221. Dragomirescu C. Laparoscopic reoperations / C. Dragomirescu, C. Copaescu, R. Munteanu, L. Draghici // Chirurgia (Bucur).-2001.-Vol. 96.-№ 5-P. 496-477.

222. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction / H. Ellis //Eur J Surg Suppl.-1997.-Vol. 577.-№ 5-P. 5-9.

223. Ellozy S. H. Early postoperative small bowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations / S. H. Ellozy, M. T. Harris, J. J. Bauer, S. R. Gorfine // Dis Colon Rectum.-2002.-Vol. 45.-№ 9-P. 1214-1217.

224. Georgi M. Abdominelle Sepsis-Was leistet die radiologische Diagnostik? Erforderliches und Verzichtbares / M. Georgi, J. Rabe, K. Jungius // Langenbecks Arch. Chir.-1997.-Bd. 114.-№ 6-S. 947-952.

225. Gohl J. Intraabdominal abscesses. Intervention versus surgical treatment / J. Gohl, J. Gmeinwiesser, J. Gusinde // Zentralbl Chir.-1999.-Bd. 124.-№ 3-S. 187-194.

226. Fang J. F. Surgical treatment and outcome after delayed diagnosis of blunt duodenal injury / J. F. Fang, R. G. Chen, В. C. Lin // Eur J Surg.-1999.-Vol. 165.-№ 2-P. 133-139.

227. Ferraris V. A. Exploratory laparotomy for potential abdominal sepsis in patient with multiple-organ failure / V. A. Ferraris // Arch. Surg.-1983.-Vol. 118.-№ 10-P. 1130-1133.

228. Fredell С. H. Peptic ulcer: complications, coexisting disease and emergency operations / С. H. Fredell //-Compilations in Surg.-1993.-Vol. 12.-№ 5-P. 28-30.

229. Harwey M. N. Technetium-Iabelled red blood cell scintigraphy in the diagnosis of intestinal haemorrhage / M. N. Harwey, J. P. Neoptomeos, E. M. Watrin // Ann Roy Coll Surg Engl.-1985.-Vol. 67.- № 2-P. 89-92.

230. Hedderich G. S. The septic abdomen: open management with Marlex mesh with a zipper / G. S. Hedderich, M. J.' Wexlet, A. P. Mclean // Surg.-1986.-Vol. 99.-№ 4-P. 399-407.

231. Hollender L. F. Les hemorragies graves des ulcers de la face posterieure du premier duodenum / L. F. Hollender, A. Marrie, Ch. Meyer // J Chir (Paris).-1981.-Vol. 118.-№6-7-P. 389-393.

232. Holzheimer R. G. Paradigm change in 30 years peritonitis treatment a review on source control / R. G. Holzheimer, H. Dralle // Eur J Med Res.-2001.-Vol. 20.-№ 6(4)-P. 161-168.

233. Holzheimer R. G. Re-operation for complicated secondary peritonitis — how to identify patients at risk for pesistent sepsis / R. G. Holzheimer, B. Gathof // Eur J Med Res.-2003.-Vol. 27.-№ 8(3)-P. 125-134.

234. Iannitii D. A. Subphrenic and pleural abscess due to spilled gallstones / D. A. Iannitti, K. A. Varker, V. Zaydfudim, J. McKee // JSLS.-2006.-Jan-Mar.-Vol. 10.-№ 1-P. 101-104.

235. Ichikawa D. Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade / D. Ichikawa, H. Kurioka, T. Yamaguchi, H. Koike // Hepatogastroenterology.-2004.-Vol. 51.-№ 56-P. 613-617.

236. Jarob H. Chirurgische und perkutane Drainage bei intraabdominellen Abszessen / H. Jarob, M: Rothmund, K. J. Klose // Chir. Prax.-1987.-Bd. 37.-№ 2-S. 253-257.

237. Jefrey R. B. Percutaneous drainage of periappeppendiceal abscesses: Review 20 patients / R. B. Jefrey, C. S. Tolentino, M. P. Federle, F. C. Laing // Amer J Rentgenol.-1987.-Vol. 149.-№ 1-P. 59-62.

238. Kim K. W. Postoperative anatomic and pathologic findings at CT following gastrectomy / K. W. Kim, В. I. Choi, J. K. Han, Т. K. Kim // Radiographics.-2002.-Vol. 22.-№ 2-P. 323-336.

239. Kirkpatrick J. B. Early relaparotomy in gastrointestinal surgery / J. B. ( Kirkpatrick, T. Siegel // Arch. Surg.-1984.-Vol. 119.-№ 6-P: 659-663.

240. Knaus W. A. Prognosis of acute organ system failure / W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner, J. E. Zimmerman // Ann. Surg.-1985.-Vol. 202.-№ 6-P. 685693.

241. Кок К. Y. Laparoscopic drainage of postoperative complicated intra-abdominal abscesses / K. Y. Kok, S. K. Yapp // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.-2000.-Vol. 10.-№5-P. 311-313.

242. Koperna T. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection- / T. Koperna, F. Schulz // World J Surg.-2000.-Vol. 24.-№ 1-P. 32-37.

243. Krause R. Reintervention in Abdominal Surgery / R. Krause // World J Surg.-1987.-Vol. 11.-№ 2-P. 226-232.

244. Krzewicki К. Przetoki po resekcjach zolodka wspoiistniejacez — ostium pooperacyjnym zapaleniem trzustki / K. Krzewicki K. // Pol Przegl Chir.-1985.-T. 57.-№ Ю-Р. 820-842.

245. Krzewicki J. Ropnie srodbrzuszne / J. Krzewicki, W. Sitnic, Z. Bonek // Pol Przegl Chir.-1988.-T. 60.-№ 8-P. 611-620.

246. Kumar R. R. Factors affecting the successful management of intraabdominal abscesses with antibiotics and.the need for percutaneous drainage / R. R. Kumar, J. T. Kim, J. S. Haukoos, L. H. Macias // Dis Colon Rectum.-2006.-Feb.-Vol. 49.-№ 2-P. 183-189.

247. Kumpan W. Computertomographische Analyse postoperativer abdominaller Komparmets: Eine Vergleichsstidue an 100 Patienten mit abdominellen Abszessen / W. Kumpan // Radiology.-1987.-Bd. 27.-№ 5-S. 203-215.

248. Lehmann L. Ergebnisse der chirurgischen Behandlung blutender gastroudenaler Ulcera / L. Lehmann, W. Dusel, S. Franke, P. Kerchler // Langenbecks Arch. Chir.1982.-Bd. 357.-№ 4-S. 283-293.

249. Ludtre-Handiery A. Die Fruh-Relaparotomie / A. Ludtre-Handiery // Act. Chir.1983.-T. 18.-№ 4-P. 113-119.

250. Makela J. Relaparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis in Jaundiced patients J. Makela, M. I. Kairalecoma // Br J Surg.-1988.-Vol. 75.-№ 2-P. 11571159.

251. Mariette C. Surgical management of post-operative peritonitis / C. Mariette // J Chir (Paris).-2006.-Mar-Apr.-Vol. 143.-№ 2-P.84-87.

252. Men S. Percutaneous drainage of abdominal abscess / S. Men, O. Akhan, M. Koroglu //Eur J Radiol.-2002.-Vol. 43.-№ 3-P. 204-218.

253. Montravers P. Postoperative management. Critical care in intraabdominal infection after surgical intervention / P. Montravers, S. Lepers, D. Popesco // Presse Med.-1999.-Vol. 30.-№ 28 (4)-P. 196-202.

254. Mulier S. Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients / S. Mulier, F. Penninckx, C. Verwaest, L. Filez // World J Surg.-2003.-Vol. 27.-№ 4-P. 379-384.

255. Nassar A. H. The abdominal drain. .A convenient port for second-look laparoscopy / A. H. Nassar, T. Htwe, H. Hefny, Y. Kholeif // Surg Endosc.-1996.-Vol. 10.-№ 11-P. 1114-1115.

256. Nassoura Z. E. A prospective reappraisal of primary repair of penetrating duodenal injuries / Z. E. Nassoura, R. R. Ivatury, R. G. Simon // Am J Surg.-1994.-Vol. 60.-№ 1-P. 35-39.

257. Norwood S. H. Abdominal CT scanning in critically 111 surgical patients / S. H. Norwood, J. M. Civetta// Ann Surg.-1985.-Vol. 202.-№ 2-P. 166-175.

258. Otto S. Chirurgicz ne Leczenie Ropni podprzeponowych / S. Otto, B. Przetakiewicz, J. Miller//Pol Prezgl Chir.-1985.-T. 57.-№ 6-P. 496-503.

259. Pare Y. Postoperative peritonitis originating from the duodenum: operative management by intubation and continuous intraluminal, irrigation / Y. Pare, P. Frileux, J. C. Vaillant et al. // Br J Surg.-1999.-Vol. 86.-№ 9-P. 1207-1212.

260. А. P. Pecoraro The routine use of diagnostic laparoscopy in the intensive care unit / A. P. Pecoraro, R. N. Cacchione, P. Sayad et al. // Surg Endosc.-2001.-Vol. 15.-№ 7-P. 638-641.

261. Perri S. G. Laparoscopy in abdominal emergencies. Indications and limitations / S. G. Perri, F. Altilia, F. Pietrangeli, A. Dalla Torre // Chir Ital.-2002.-Vol. 54.-№ 2-P. 165-178.

262. Pitcher W. D. Critical importance of early diagnosis and treatment of intraabdominal infection / W. D. Pitcher., D. M. Mucher // Arch. Surg.-1982.-Vol.117.-№8-P. 328-333.

263. Poole G. V. Mechanical factors in abdominal wound closure: The prevention of fascial dehiscence / G. V. Polle // Surg.-1985.-Vol. 97.-№ 6-P. 631-640.

264. Porter J. A. Use of the computerized tomographic scan in the diagnosis and treatment of abscesses / J. A. Porter, C. W. Loughry, A. J. Cook // Am J Surg.-1985.-Vol. 150.-№ 2-P. 257-262.

265. Portilles F. A. El uso del lavado peritoneal con kanamicina en la peritonitis generalizada / F. A. Portilles, Z. Roque // Rev Cuba Cir.-1984.-Vol. 23.-№ 4-P. 379391.

266. Prisco B. La peritonite batterica secondaria: attualita diagnostica e terapeutica / B. Prisco, P. Forestieri, G. Quarto // Y Chir.-1993.-Vol. 14.-№ 7-P. 390-396.

267. Radenovski D. Relaparotomy in middle-aged and elderly patients with peritonitis following a primary operation for digestive pathology 2 / D. Radenovski, A. Georgiev // Khirurgiia (Sofiia).-1998.-Vol. 51.-№ 4-P. 29-32.

268. Riha J. Gastroscopike malezy pri komplicatich po operaci zaludku / J. Riha // G. Gastroenterol. Vyz.-1981.-R. 35.-№ 5-1. 195-198.

269. Robles P. J. Laparoscopic drainage of right subphrenic abscess: report of one case / P. J. Robles, B. Lancaster // J Laparoendosc Surg.-1996.-Vol. 6.-№ 1-P. 55-60.

270. Roeyen G. Scheduled relaparotomies using a zipper system for the treatment of diffuse generalized peritonitis in children / G. Roeyen, G. Hubens, W. Vaneerdeweg et al. // Acta Chir Belg.-1996.-Vol. 96.-№ 5-P. 2011-2015.

271. Rosin D. Laparoscopic management of surgical complications after a resent laparotomy / D. Rosin, O. Zmora, M. Khaikin, B. Bar Zakai // Surg Endosc.-2004.-Jun.-Vol. 18.-№ 6-P. 994-996.

272. Saini S. Improved localization and survival in patients with intraabdominal abscesses / S. Saini, J. Kellum, M. O'Leary // Am J Surg.-Vol. 145.-№ 1-P. 136-142.

273. Sajja S. B. Early postoperative small bowel obstruction / S. B. Sajja, M. Schein // Br J Surg.-2004.-Vol. 91.-№ 6-P. 683-691.

274. Saleem M. Ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal abscesses / M. Saleem, N. Ahmad, I. Ahsan // J Рак Med Assoc.-2000.-Vol. 50.-№ 2-P. 50-53.

275. Salzano A. The role of computed tomography in assessing subphrenic abscesses after posttraumatic splenectomy / A. Salzano, E. Rossi, A. De Rosa, M. Carbone // Radiol Med (Torino).- 1999.-Vol. 98.-№ 3-P. 173-177.

276. Schulz F. Relaparotomy after gastric operations / F. Schulz, R. Fugger, J. Polcik // Langenbecks Arch Chir.-1984.-Bd. 362.-№ 4-S. 263-274.

277. Siewert J. R. Ultraschall in der Chirurgie / J. R. Siewert, A. H. Holscher, B. Ultsch // Langenbecks Arch Chir.-1984.-Bd. 363.-№ 2-S. 75-78.

278. Simon G. L. Diagnosis of intraabdominal abscesses: A Review / G. L. Simon, G. W. Geelhoed // Am J Surg.-1985.-vol. 51.-№ 8-P. 431-436.

279. Shchepotin I. B. Postoperative complications requiring relaparotomies after 700 gastrectomies performed for gastric cancer / I. B. Shchepotin, S. R. Evans, V. A. Chorny, M. Shabahang // Am J Surg.-1996.-Vol. 171.-№ 2-P. 270-273.

280. Shuler F. W. Nonoperative management for intra-abdominal abscesses / F. W. Shuler, C. N. Newman, P. B. Angood, J. G. Tucker // Am J Surg.-1996.-Vol. 62.-№ 3-P. 218-222.

281. So J. B. Risk factors related to operative mortality and morbidity in patients undergoing emergency gastrectomy / J. B. So, A. Yam, W. K. Cheah, С. K. Kum // Br J Surg.-2000.-Vol. 87.-№ 12-P. 1702-1707.

282. Szomstein S. Laparoscopic lysis of adhesions / S. Szomstein, E. Lo Menzo, C. Simpfendorfer, N. Zundel // World J Surg.-2006.-Apr.-Vol. 30.-№ 4-P. 535-540.

283. Szucs G. Ischaemic stump necrosis after subtotal gastric resection a rare complications / G. Szucs, I. Toth // Zentralbl Chir.-2001.-Bd. 126.-№ 10.-S. 810-813.

284. Szucs G. Effect of extending the resection on postoperative complications of total gastrectomies: experience with 161 operations / G. Szucs, I. Toth, K. Gyani, J. I. Kiss //Magy Seb.-2002.-Vol. 55.-№ 6-P. 362-368.

285. Tarnory K. Plasma catecholamine levels in the postoperative period in complication-free and «paralytic» ileus patients / K. Tarnory, J. Szenohradszry, G. Petvi // Acta Chir Hung.-1987.-K. 28.-№ 4-L. 287-298.

286. Teichmann W. Der Reisseverschluss als neue Methode des temporaten Bauchdeckenverschluss in der Abdominalchirurgie / W. Teichmann, A. Eggert, D. H. Wittmann, W. Bocker// Chirurgia.-1985.-Bd. 56-№ 3-S. 173-178.

287. Tsumura H. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent postoperative small bowel obstruction / H. Tsumura, T. Ichikawa, Y. Murakami, T. Sueda // Hepatogastroenterology.-2004.-Jul-Aug.-Vol. 51.-№ 58-P. 1058-1061.

288. Vasile I. Causes of failure in the treatment of postoperative peritonitis /1. Vasile, D. Mogos, I. Paun, M. Florescu // Chirurgia (Bucur).-2000.-Vol. 95.-№ 2-P. 169-177.

289. Verma G. R. Management of duodenal trauma / G. R. Verma, J. D. Wig, S. K. Khanna, S. M. Bose // Trop. Gastroenterol.-1994.-Vol. 15.-№ 1-P. 23-28.

290. VisoKai V. Relaparotomy for complications of urgent abdominal disorders / V. VisoKai, L. Lipska, P. Bergmann, M. Trubac // Rozhl Chir.-2006.-Apr.-Vol. 85.-№ 4-P. 180-185.

291. Vyhnanek F. Sousecasne Moznosti v 'diagnostica a terapii nitrobrismich hliz / F. Vyhnanek, M. Prodchazka, M. Ryska // RozhlChir.-1985.-Vol. 64.-№ 10-P. 649657; • ' '

292. Dinnewitzer // Zentralbl Ghir.-1997.-Bd. 122.-№ 12-S. 1108-1112. :

293. Wittmann D. H. Operative and nonoperative therapy of intraabdominal infection / D. H. Wittmann II Infection.-1998.-Vol. 26.-№ 5-P. 335-341.

294. Woodward L. The blown duodenal stump. An avoidable complication / L. Woodward'//Arch. Surg.-1980;-Vok 115.-№ 4-P: 693-697;:

295. Yakubu A. Postoperative upper gastrointestinal bleeding associated with ischemic ulceration of the duodenum / A. Yakubu, A. Baldam,; T; V. Taylor // Brit J Clin Pract.-1994.-Vol. 48.-№ 3-P. 166-167.

296. Yasuda K. Risk factors for complications following resection of large gastric cancer / K. Yasuda, N. Shiraishi, Y. Adachi, M. Inomata // Br J Surg.-2001.-Vol. 88.-№ 6-P. 873-877.

297. Yu J. Normal anatomy and complications after gastric bypass surgery: helical CT findings / J. Yu, M. A. Turner, S. R. Cho, A. S. Fulcher // Radiology.-2004.-Vol. 231.-№ 3-P. 753-760.

298. Zingales F. Laparostomy in the treatment of severe peritonitis: a review of 60 cases / F. Zingales, P: Moschino, S. Carniato, G: Fabris II Chir Ital.-2001.-Vol. 53.-№ 6-P. 821-826. • "