Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа

На правах рукописи

Фадин Борис Васильевич

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В АОРТО-ПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЕ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА

Специальности 14.00.44. - сердечнососудистая хирургия 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», на базе ГУЗ «СОКБ № 1».

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Белов Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Прудков Михаил Иосифович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Перч Оганесович Казанчян доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонович Леменев доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Батрашов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится « » марта 2007 г. в 14.00 ч. на заседании диссертационного совета ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» Д 208.123.01 по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1; почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной медицинской библиотеке,

по адресу г. Москва, Нахимовский пр., д. 49.

Автореферат разослан « » января 2007 г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Матвеев Сергей Анатольевич

Введение

Хирургия аорто-подвздошного сегмента имеет более чем полувековую историю. За это время изменялась и совершенствовалась хирургическая техника оперативных вмешательств, значительно улучшилось качество синтетических материалов, изменилось анестезиологическое обеспечение операций и интенсивная терапия в послеоперационном периоде, совершенствовался и пополнялся арсенал диагностических средств. Все это привело к тому, что процедура аортобедренного бифуркационного шунтирования из когда-то уникальной превратилась в стандартную рутинную операцию, наиболее часто выполняемую в специализированных отделениях хирургии сосудов. Данной проблеме посвящено большое количество фундаментальных трудов отечественных и зарубежных исследователей (Петровский Б.В., 1959, Савельев B.C., 1960, Ратнер Г.Л., 1965, Покровский A.B., 1979, Князев М.Д. и соавт., 1980, Леменев В.Л., 1998, Белов Ю.В., 2000, De Bakey М.Е., 1963, Rutherford R.R., 1989).

Отмечаемый за последнюю декаду неуклонный рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), расширение диагностических и скрининговых программ привели к росту госпитализаций и увеличению количества реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей (Харченко В.И. и соавт., 1998, Леменев В.Л. и соавт., 2002, Гавриленко A.B. и соавт., 2003, Казанчян П.О. и соавт., 2004, Покровский A.B., 2004, Белов Ю.В. и соавт, 2005).

Атеросклеротическое поражение аорто-подвздошной зоны и артерий нижних конечностей является самым распространенным заболеванием среди мужчин. Согласно некоторым эпидемиологическим исследованиям частота перемежающейся хромоты достигает 10 — 14% среди мужчин от 50 до 70 лет (Комаров А.Л. и соавт, 2000, Bowlin S.Y., et.al., 1999, Widmer L.K., et.al.,2001).

Между тем, несмотря на большие достижения в развитии хирургии аорто-подвздошной зоны, уровень послеоперационной летальности по различным статистикам еще достаточно высок и колеблется в пределах 1,9% - 9%, при этом от 30% до 43% летальных исходов обусловлены осложнениями со стороны сердца (Белов Ю.В. и соавт., 1992, Покровский A.B. и соавт., 1995, Беслаев А.Т. и соавт., 2003, Hertzer N.R., et.al., 1981). Традиционное вмешательство на брюшном отделе аорты из полной срединной лапаротомии, несмотря на решение всех технических проблем, до сих пор представляется достаточно травматичным, с длительным реабилитационным периодом, имеющим широкий спектр послеоперационных патофизиологических синдромов со стороны желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и сердца. Углубление диагностики атеросклероза, как системного заболевания, поражающего сразу несколько отделов артериальной систе-

мы человека, изменили стандартные представления об этой патологии и привели к тому, что в клинической практике все реже приходится сталкиваться с локальными проявлениями атеросклеротического процесса в виде хорошо известных и привычных синдромов. Появилось понятие мульти-фокального атеросклероза, объединяющего особую категорию пациентов с гемодинамически значимыми поражениями артерий в нескольких сосудистых бассейнах (Белов Ю.В., 2004, Бокерия JI.A., Кация Ю.И., Сигаев Г.В., 2002, Despotovic N, Zdravkovic М., 2002, El-Sabrout R.A., Reul G.J., Cooley D.A., 2002, Tiwari А., 2003). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о достаточно широком распространении этой популяции больных, требующих принципиально новых подходов в разработке лечебно-тактических схем (Белов Ю.В., 1999, Бокерия Л.А. и соавт., 2004, Dion J.M., Gracia C.R., 2001, Kolveubach R., et.al., 2001, Matsumoto M., et.al., 2002, Turuipseed W.D., et.al., 2001). По разным статистическим данным частота больных с мультифокальными процессами в артериальной системе может достигать 50%. Рутинные подходы с применением традиционных травматичных процедур становятся мало приемлемыми для данной категории больных. В связи с этим, разработка новых, менее травматичных способов оперирования в аорто-подвздошной зоне приобретает все большую актуальность.

Цель исследования: разработать и внедрить минимально инвазив-ные изолированные и сочетанные реконструктивные операции на брюшном отделе аорты в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша и с сочетанными поражениями артериальной системы.

Задачи исследования:

1. Разработать трансабдоминальный и внебрюшиный мини-доступы к брюшному отделу аорты и дать их сравнительную характеристику.

2. Разработать специальный инструментарий, позволяющий выполнять реконструктивные операции на брюшном отделе аорты из малых разрезов с применением традиционной техники ручного шва сосудистых анастомозов.

3. Исследовать возможности применения минимально инвазивной техники оперирования в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша, особенности неосложненного послеоперационного течения, изучить причины неудач, частоту и структуру послеоперационных осложнений и летальности.

4. Дать сравнительную характеристику послеоперационного течения, послеоперационных осложнений и летальности у больных, оперированных из мини-доступа и традиционной лапаротомии.

5. Оценить возможности клинического применения минимально ин-вазивного способа оперирования в аорто-подвздошной зоне в структуре

одномоментных операций у больных с мультифокальными формами ате-росклеротического поражения артериальной системы.

Научная новизна:

Разработан и внедрен в практику новый способ аортобедренно-го шунтирования из мини-доступа в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша (Патент на изобретение № 2217100 по заявке № 2002102748. Приоритет от 28.01.2002. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ.)

Разработана серия специальных инструментов для оперирования на брюшном отделе аорты из малого доступа под свободным визуальным контролем с применением традиционной мануальной техники.

Доказано, что для малоинвазивных вмешательств в аорто-подвздош-ной зоне из мини-доступа, трансабдоминальный имеет значительные преимущества по основным параметрическим характеристикам в сравнении с внебрюшинным мини-доступом.

Впервые доказана возможность применения мини-лапаротомного доступа для выполнения реконструктивных операций в аорто-подвздошной зоне у больных с синдромом Лериша с сохранением традиционной техники шитья сосудистых анастомозов.

Доказано, что применение мини-лапаротомного доступа снижает количество послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность и обеспечивает быструю реабилитацию больных, сокращая послеоперационное пребывание в стационаре, по сравнению с больными, оперированными из стандартной лапаротомии.

Разработана и применена этапная структура одномоментных операций в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа с операциями на брахиоцефальных и коронарных артериях в хирургическом лечении больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями артериальной системы.

Практическая значимость:

Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа успешно выполнены у 133 больных с минимальной частотой перехода к стандартной лапаротомии в 6 (4,5%) наблюдениях. Основные временные параметры (общая продолжительность вмешательства и время пережатия аорты) не отличались от традиционных операций из стандартной лапаротомии. Операции из мини-доступа сопровождались минимальной кровопотерей, послеоперационный период характеризовался быстрой реабилитацией больного.

Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-ла-паротомного доступа успешно выполнены в структуре одномоментных

реваскуляризирующих процедур у 51 больного с мультифокальными или сочетанными поражениями брахиоцефальных и коронарных артерий. Разработана последовательность выполнения одномоментных операций на коронарном, брахиоцефальном и аорто-подвздошном бассейнах.

Разработаны практические рекомендации по хирургической технике операций в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа.

После внедрения способа аорто-бедренного шунтирования из мини-лапаротомного доступа удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 23,1% до 14,2%, а послеоперационной летальности с 3,3% до 0,75%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Способ аортобедренного шунтирования из мини-лапаротомного доступа применим в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша.

2. Операции в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа при синдроме Лериша обеспечивают быструю реабилитацию больных, снижение послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с традиционными вмешательствами из стандартной лапаротомии.

3. Мини-лапаротомный доступ к инфраренальному отделу аорты имеет лучшие топографо-анатомические параметры в сравнении с внебрю-шинным мини-доступом.

4. Способ аорто-бедренного шунтирования из мини-лапаротомного доступа позволяет расширить показания к выполнению одномоментных реконструктивных операций у больных с сочетанными поражениями коронарных и брахиоцефальных артерий.

Апробация работы.

Материалы диссертации отражены в 25 публикациях. По теме работы получен 1 патент РФ и издана 1 монография.

Результаты проведенных исследований (материалы и основные положения работы) доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и конгрессах: XV Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов», Москва, 19-21 ноября 2000 г.; XVI Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей», Казань, 18-20 сентября 2001 г.; IV съезд Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2001 г.; Межобластная научно-практическая конференция «Высокоэффективные технологии в медицине», Екатеринбург, 15 марта 2001 г.; VII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва 27-30 ноября 2001 г.; VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18—22 ноября 2002 г.; VI

Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии», Уфа, 27-28 мая 2004 г.; Школа-семинар «Ультразвуковая ангиохирургия», Ярославль, 3-5 июня 2004 г.; X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 10-13 ноября 2004 г.; XX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Стандарты и новое в лечении заболеваний сосудов», Москва 21-23 ноября 2005 г.; IX Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апреля, 2005 г.; Уральская межрегиональная конференция хирургов «Хирургия мини-доступа», Екатеринбург, 14-15 апреля 2005 г.; Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Ростов н\Д., 5-7 октября 2005 г.

Внедрение результатов исследования.

Способ аорто-бедренного шунтирования из мини-доступа внедрен в специализированных отделениях сосудистой хирургии следующих медицинских учреждений:

1. Екатеринбург. Областная клиническая больница № 1.

2. Екатеринбург. Городская больница № 14.

3. Уфа. Республиканская больница.

4. Казань. Республиканская больница.

5. Кемерово. Областная клиническая больница.

6. Омск. Областная клиническая больница.

7. Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение хирургии аорты и ее ветвей.

8. Ярославль. Областная клиническая больница.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего работы 206 отечественных и 156 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 97 рисунками и 28 таблицами.

Клиническая характеристика больных

Настоящая работа основа на изучении результатов хирургического лечения 305 больных с хронической ишемией нижних конечностей на почве окклюзионно-стенозирующих поражений артерий аорто-подвздошной зоны.

Исследование проводилось в клинике хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук М.И. Прудков) Уральской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.М. Кутепов) на базе отделения хирургии сосудов и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Об-

ластного Центра Сердца и Сосудов (заведующий - кандидат медицинских наук Э.М. Идов) в составе Областной клинической больницы № 1 - ГУЗ СОКБ № 1 (главный врач - заслуженный врач РФ Е.В. Самборский) г. Екатеринбурга в период с 2000 по 2005 год включительно.

В исследование включены пациенты из общего потока больных с амбула-торно-поликлинического приема сосудистого хирурга, направленные в стационар, которым выполнены реконструктивные операции на аортоподвздошной зоне. Все оперированные пациенты разделены на 3 группы в зависимости от методов и видов хирургических операций (Табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от методов

и видов хирургических вмешательств

Группа Характер реконструктивной операции

1(МД) (п= 133) Аортобедренная реконструкция из трансабдоминального мини-доступа

ЩСЛ) (п = 121) Аортобедренная реконструкция из стандартной лапаротомии

III (МФ) (п = 51) - Аортобедренная реконструкция из мини-доступа + реваскуляризация головного мозга(п=41) - Аортобедренная реконструкция из мини-доступа + реваскуляризация миокарда (п=9) - Аортобедренная реконструкция из мини-доступа + реваскуляризация головного мозга + реваскуляризация миокарда (п=2)

ВСЕГО: 305

МД - мини-доступ

СЛ - стандартная лапаротомия

МФ - мультифокальный тип поражения.

п - количество наблюдений.

Таким образом, рассматриваемые три группы пациентов были классифицированы по двум группам признаков:

I - Тип поражения сосудистой системы:

1. Монофокальный.

2. Мультифокальный.

II - Метод хирургического лечения:

1. Реконструктивная операция в аортоподвздошной зоне из мини-доступа (МД).

2. Реконструктивная операция в аортоподвздошной зоне из стандартной лапаротомии (СЛ).

3. Реконструктивная операция в аортоподвздошной зоне из мини-до-

ступа в структуре одномоментной реваскуляризирующей процедуры при мульфокальном типе поражения (МФ).

Под монофокальными процессами мы рассматривали функционально значимые, хирургически корректабельные поражения в одном сосудистом бассейне. Соответственно под мультифокальными или сочетанными поражениями понимали наличие гемодинамически значимых стенозов в двух или более анатомо-функциональных регионах еще не корригированных и имеющих показания к хирургической коррекции в момент поступления в клинику.

Всем больным в стационаре проведено общеклиническое обследование, включающее анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию и аускультацию, проведение ультразвуковой допплерографии, ренттеноконтрастной ангиографии, электрофизиологических и лабораторных исследований. Из 305 наблюдавшихся больных 299 (98%) были мужского пола и 6 (2%) женского пола. Соотношение мужчин к женщинам составило 50:1. Средний возраст больных был 59,2 ± 0,7 лет. Основная масса пациентов — 234 наблюдения (76,8%) — находились в возрасте от 51 до 70 лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возрастная группа СЛ (121) МД(133) МФ (51) ИТОГО

31-40 - 1 (0,8%) - 1 (0,3%)

41-50 21 (17,4%) 27 (20,3%) 12 (23,5%) 60(19,7%)

51-60 50(41,3%) 61 (45,7%) 23 (45,1%) 134(44%)

61-70 43 (35,5%) 41 (31%) 16(31,4%) 100 (32,8%)

71-80 7 (5,8%) 3 (2,2%) - 10 (3,2%)

ИТОГО 121 (100%) 133 (100%) 51 (100%) 305 (100%)

Ср. возраст 59,1 ±0,7 57,4 ± 0,7 58,2 ± 0,5 59,2 ± 0,7

В трудоспособном возрасте (до 60 лет) наблюдалось 195 (63,9%) больных, из них нетрудоспособными были 84 (43%) пациента, имеющие II - III группы инвалидности по сердечно-сосудистому или сопутствующему заболеванию. Основной жалобой больных была лимитирующая перемежающаяся хромота. Больные отмечали боли, онемение и судороги, появляющиеся при ходьбе в мышцах голени, бедра, ягодичной области и проходящие в покое. У части пациентов имелись жалобы, свидетельствующие о поражении других бассейнов: сосудов головного мозга, коронарного бассейна. У 103 (33,7%) больных имелись жалобы на периодические давящие боли за грудиной, связанные с физической нагрузкой, возникающие при подъеме на один - два этажа, при эмоциональном напряжении. У ряда больных

возникали одышка и сердцебиение. Из 103 больных с коронарными жалобами у 33 (32%) имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе (ПИКС).

88 (28,9%) пациентов предъявляли жалобы на периодические приступы головокружений, головную боль, потемнение или пелену в глазах. У части больных были жалобы на онемение и преходящие парезы кисти или верхней конечности. В целом, жалобы носили характер транзиторных ишемических атак (ТИА) по каротидному или вертебробазиллярному типу. Из них у 12 (13,6%) имелись указания на перенесенный инсульт.

Исследование пульса и аускультацию проводили на всех периферических сосудах. Также проводили пальпацию и аускультацию брюшной аорты.

Специальные методы исследования

Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на аппарате Toshiba SSA-270 с электронным датчиком 3,5 МГц. Оценку сократительной функции миокарда проводили с учетом рекомендаций Американского общества ЭхоКГ и рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной ЭхоКГ Американского общества эхокардиографии (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).

При записи ЭКГ исследовались 12 стандартных отведений: 3 биполярных отведения с конечностей, 3 униполярных отведения с конечностей и 6 униполярных грудных отведений.

При каротидной допплерографии использовались датчики 4 МГц в постоянно-волновом или импульсном режимах. Для диагностики стено-зирующих поражений в каротидном бассейне оценивали величину максимальной систолической скорости кровотока - Vsmax. Величину Vsmax более 4 КГц считали признаком стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). Стеноз до 50% диагностировался при показателях Vsmax от 4 до 5 КГц; при Vsmax более 5 КГц имелась почти линейная зависимость между этим показателем и степенью стеноза. Транскраниальная допплерография проводилась на аппаратах фирмы Nicolet «Companion» и «Legenda» (США).

Ангиографию проводили по стандартной методике Judkins М.Р. (1964). Использовались ангиографические комплексы Siemens HICOR (Германия) и Allure Jntegris фирмы Phillips (Голландия). Пункцию артерий проводили по Сельдингеру (1953). Использовали трансфеморальный либо трансбра-хиальный доступы. Цифровой компьютерный анализ ангиографий проводился с помощью лицензированной программы цифрового компьютерного анализа артериографического изображения (CASS II System, Pie Medical, Maastricht, The Netherlands).

Для оценки атеросклеротического поражения аортоподвздошной зоны по данным исходной аортографии использовали классификацию A.B. Пок-

ровского (1979). В результате ангиоргафического исследования максимальное количество наблюдений составили пациенты с поражением аор-то-подвздошной зоны и поверхностной бедренной артерии (264 пациента), что составило 86,6% наблюдений. При этом следует отметить, что пациенты с 2-х уровневым поражением составляют практически одну треть. Ан-гиографическое исследование экстракраниальных артерий проводилось в правой и левой косой проекциях по РЬ. Вивва! и Р. Яоу (1967). Измерение степени сужения внутренней сонной артерии проводили по методу ЕСБТ (1991). Сравнивались диаметры остаточного отверстия с нормальным диаметром луковицы внутренней сонной артерии.

Функционально значимыми поражениями считали стенозы магистральных артерий головы (МАГ) 60% и более. В результате ангиогра-фического исследования экстракраниальных артерий у 88 пациентов с сопутствующей клиникой сосудисто-мозговой недостаточности у 7 (7,9%) МАГ оказались интактны, у 26 (29,5%) выявлены функционально незначимые поражения; у остальных 55 (62,5%) пациентов выявлены функционально значимые поражения одной или нескольких экстракраниальных артерий (Табл. 3).

Таблица 3

Результаты ангиографического исследования экстракраниальных артерий у больных с сопутствующей сосудисто-мозговой недостаточностью

Характер поражения экстракраниальных артерий Количество

Абс. %

Интактны 7 7,9

Функционально незначимые поражения 26 29,5

Стеноз/окклюзия ВСА 36 40,9

Стеноз/окклюзия ПкА 16 18,2

Стеноз/окклюзия БЦС 2 2,3

Стеноз/окклюзия Позв.А 1 1Д

Итого' 88 100

ВСА - внутренняя сонная артерия ПкА - подключичная артерия БЦС - брахиоцефальный ствол Позв.А - позвоночная артерия

Для визуализации коронарных артерий использовали стандартные проекции: правая и левая передние косые проекции для ПКА, передне-задняя боковая, правая и левая кйсые с каудальным и краниальным отклонениями для JIKA. Для оценки атеросклеротического поражения коронарных артерий, по данным исходной коронарографии, использовалась классификация Ю.С. Петросяна, JI.C. Зингермана.

В некоторых наблюдениях перед основным вмешательством в аор-то-подвздошной зоне было выполнено стентирование коронарных либо периферических артерий. Для коронарных артерий применялись стенты Vision, Biodivision (Abbot Vaascular); Sypher (Cordis); LeKtoa (Biotronik), для почечных артерий стенты Genesis (Cordis), для брахиоцефальных, подвздошных и бедренных артерий Precese, Smart Control (Cordis); Omniflex, Vista Flex (Audiodinamics).

При характеристике стадий хронической ишемии нижних конечностей использовали классификацию A.B. Покровского - Фонтена (1979).

В таблице 4 представлено распределение больных по стадиям хронической ишемии нижних конечностей в изучаемых группах.

Таблица 4

Распределение больных по стадиям хронической ишемии

Стадия хронической ишемии I группа II группа III группа Итого

II Б. 95 (71%) 81 (67%) 42 (82%) 218(71%)

III 29 (22%) 29 (24%) 7 (14%) 65 (21%)

IV 9 (7%) 11 (9%) 2 (4%) 22 (7%)

Итого 133 (100%) 121 (100%) 51 (100%) 305

При клинической характеристике больных с сочетанными или мульти-фокальными формами поражения сосудистой системы применяли универсальную клинико-функциональную классификацию патологии сердечно-сосудистой системы Б. А. Константинова и Ю.В. Белова (1996).

Стабильная стенокардия оценивалась по классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) Campeau L. (1976), нестабильная стенокардия - по классификации Braunwald Е. (1989), недостаточность кровообращения - по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Гипертоническую болезнь классифицировали по уровню повышения артериального давления в соответствии с классификацией ВОЗ (IX пересмотр) (2000). В таблице 5 представлены данные о сопутствующей патологии в изучаемых группах.

Таблица 5

Характер сопутствующей патологии

Сопутствующая патология I группа (п=133) II группа (п=121) III группа (п=51) Итого (п=305)

Ишемическая болезнь сердца 51(15)* (38,3%) 37(13)* (30,6%) 15(5)* (29,4%) 103 (33)* (33,7%)

Ишемическая болезнь мозга 30(7)** (22,5%) 17 (2)** (14%) 41 (3)** (80,4%) 88(12)** (28,9%)

Артериальная гипертензия 60(43,1%) 44 (36,4%) 30 (58,8%) 134 (43,9%)

Бронхолегочная патология 52 (39%) 33 (27,3%) 14 (27,4%) 99 (32,5%)

Патология желудочно-кишечного тракта 44 (33%) 21 (17,4%) 10 (19,6%) 75 (24,5%)

Сахарный диабет 3 (2,3%) 5 (4,1%) - 8 (2,6%)

ИТОГО 240 (180,2%) 157 (129,8%) 110 (215,7%) 507 (166,2%)

()* - количество перенесших инфаркт;

( )** - количество перенесших инсульт.

Исследование крови на общий клинический анализ проводилось на приборах «Micros-ABX» и «Celldin-1700» фирмы «Abbot». Общий анализ мочи проводился на приборе «Clinitec-50» фирмы «Bayer». Биохимические исследования выполнены оптимизированными унифицированными тестами с использованием реагентов фирмы «Raichem» на оборудовании «Ciba Corming» Express plus. В клинической лабораторной диагностике использовались единицы СИ. Статистическая обработка результатов производилась средствами стандартного статистического пакета Statistica 6, StatSoft, Inc, USA. На первом этапе исследовалась принадлежность исходных количественных данных к гауссовскому распределению. Поскольку для большинства количественных переменных гипотеза о принадлежности к гауссовскому (нормальному) распределению отвергалась с уровнем значимости меньше критического уровня в качестве основных средств обработки данных были выбраны непараметрические методы статистики. Описательная статистика включала в себя расчет средних арифметических, среднеквадратичных отклонений, стандартных ошибок. Статистические сравнения между группами производились для количественных признаков с помощью критерия Манна-Уитни. Для сравнения частот альтернативных (качественных) признаков использовался критерий ХИ-квадрат. Критический уровень значимости составлял 5%.

Экспериментальная разработка и сравнительная оценка внеб рюши иного и трансабдоминального мини-доступов к инфраренальному отделу аорты

Разработка внебрюшинного и трансабдоминального мини-доступов к инфраренальному отделу аорты и их сравнительная оценка основаны на результатах 40 Экспериментальных операций аорто-бедрснного шунтировании на трупах с выполнением основных этапов вмешательства.

В каждом случае проводили измерение основных параметров мини-доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954).

Методика эксперимента заключалась в следующем: последовательно выполняли сначала трансабдоминальный мини-доступ к аорте из вертикального срединного разреза дайной в 60 мм. Устанавливали кольцевой самоудерживающийся ретрактор М.И. Прудкова (1998) серийного производства для операций на органах брюшной полости. Измеряли основные параметры доступа (глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси Операционного действия). Выполняли основные этапы операции аорто-бед-ренного шунтирования из трансабдоминального мини-доступа. После ушивания трансабдоминалького разреза на этом же [руне выполняли внебрю-шинный мини-доступ из вертикального пар ар октально го разреза так же длиной в 60 мм. 11оспс установки рстракпора М.И. Прудкова таким же способом измеряли параметры внебрюшинного доступа. Выполняли основные этапы операции аорто-бедрснного шунтирования из внебрюшинного ми пи-доступа.

При трансабдоминальном доступе кожный разрез проводили по средней линии общей длиной в 60 мм выше пупка на 4-5 см и паэаумбиликаль-но, обходя пупок слева (Рис. 1). Положение трупа на спине с валиком в

Рис. t. Кожный разрез при трансабдоми и а л ьном минн-дос iyne

поясничном отделе позвоночника. Ось операционного действия проходит через белую линию живота, париетальную брюшину левого брыжеечного синуса. При установке ретрактора необходимо добиться того, чтобы петли тонкой кишки были смещены и фиксированы в брюшной полости с помо-

шью крючков и салфеток таким образом, чтобы был полностью свободен и открыт левый брыжеечный синус. Позади париетальной брюшины синуса контурируется аорта и нижняя брыжеечная артерия.

Аорта и нижняя полая вена предлежат непосредственно к дну раны. В процессе препарирования аорты в верхнем углу раны можно увидеть левую почечную вену, а также отходящую в центре от передней стенки аорты нижнюю брыжеечную артерию, а в нижнем углу - начальный отдел бифуркации аорты (Рис. 2).

Рис. 2. Экспозиция аорты из транеабдоминального мини-доступа: 1 - аорта, 2 -нижняя брыжеечная артерия, 3 - нижняя полая вена, 4 общие подвздошные артерии

Максимальная глубина раны составила 95 мм, минимальная - 49 мм, средняя глубина раны при трансабдоминальном мини-доступе составила 68,2 ± 2,6 мм (Табл. 6). Минимальный угол операционного действия составил 37°, максимальный - 69°. Средняя величина угла операционного действия при трансабдоминздьном мини-доступе составила 52,1 ± 1,7°. Самый низкий угол наклонения оси операционного действия был 75°, высокий - 86°, а его средняя величина составила 82,5 ± 0,8°.

Таблица 6

Сравнительная характеристика средних величин параметров

экспериментальных мини-доступов к ифраренальному отделу аорты

П арамётр (сд. измерения) Транса бдом и нальный мини-доступ (20 наблюдений) В небрюшин ый мйни-доегуп (20 наблюдений)

Среднее значение ± абс. погр. mill тал Среднее значение ± абс. noip. пип 111 ах Р

Глубина раны (мм) 68,2 ± 2,6 49 95 74,7± 2,6 54 99 0,8196

Угол операционного действия (градусы) 52,1 ±1,7 37 69 40,9 ±2,1 17 62 0.000213

Угол наклонения оси операционного действия (градусы) 82,5 ± 0,8 75 86 55,6 ± 2,0 35 71 6,33"15

Условия грансабдоминальнопО М Д позволяли располагать аортальный зажим на аорте в проекции нижней брыжеечной артерии (НЬА) или выше, при этом целостность устья ИВА при аортотомии и выкраивании окна для проксимального анастомоза в большинстве случаев удается сохранить.

Внебрюшинкый мини-доступ Этот доступ проводили из параректального разреза слева так же длиной и 60 мм. Уровень его расположения на передней брюшной стенке со-ответстввовал срединному разрезу (Рис. 3). Ось операционного действия

Рис. 3. Кожный разрез при в небрюшинном мннидоступе

проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота у наружного края влагалища левой прямой мышцы живота, линии Спигелия внутренней косой мышиы и апоневроза поперечной мышцы живота. Далее проводили отслойку брюшинного мешка медиально, при этом ссь операционного действия проходит через забрюшинную клетчатку. После установки ретрактора и фиксации брюшинного мешка салфетками и зеркалами дном раны медиально является аорта, латерально-подвздошно-поясничная мышца и подвздошная ямка (Рис, 4). В процессе препарирования аорты удавалось получить адекватную экспозицию только терминального отдела аорты ниже нижней брыжеечной артерии и бифуркацию аорты с адекватной экспозицией левой общей подвздошной артерии и плохо экспонируемой правой подвздошной артерии; которая уходит латерально за пределы ране-

Рис. 4. Экспозиция аорты ил в небрюшинного минидоступа:

1 подвздошно-поясничная мышца: 2 - аорта; 3 - нижняя брыжеечная артерия: 4 - левая общая подвздошная артерия

вой полости под брюшинным мешком. Правая общая подвздошная вена и начальный отдел нижней полой вены находятся за пределами доступа.

Ипфраренальный отдел аорты иыше НБА практически не достижим, условия доступа могли обеспечить лишь осмотр это го отдела аорты, так-как угол наклонения оси операционного действия в этом отделе раневой полости уменьшается до 30°. Глубина раны существенно увеличивалась. Средняя величина глубины раны составила 74.7 ± 2,6 мм (54-99 мм). Значительно менялся угол операционного действия, а его предельные параметры, составляющие менее 45", встречались значительно чаще, чего не наблюдается при траисабдоминапыюм доступе. В це.юм УОД менее 45" отмечался в 14 экспериментах из 20. Средняя величина УОД составила 40,9 ± 2,1° (17° - 62°). Угол наклонения оси операционного действия колебался в пределах 35" - 71", а его средняя величина составила 55,6 ± 2,0".

Условия внебрюшйнного МД позволяли располагать аортальный зажим во всех наблюдениях ниже НБА. Аортотомию можно было выполнить юлько по перед нее-левой поверхности аорты, при этом при отжатии аорты в зажим нередко попадает начальный отдел левой общей подвздошной артерии.

Результаты экспериментальных исследований показали, что трансабдоминальный срединный мини-доступ из разреза длиной 60 мм позволяет обеспечить стандартную, рабочую экспозицию аорты на протяжении 50 - 60 мм, которая является необходимой и достаточной для выполнения проксимального анастомоза, как и при традиционной лапарогомии. Опытным путем было установлено, что при величине угла операционного действия меньше 45" выполнение проксимального анастомоза основной бран-ши протеза с аор той чрезвычайно трудоемко, либо просто не выполнимо. Впсбрюшиный мини-доступ обеспечивает адекватную экспозицию только терминального отдела аорты ниже НБА, а параме тры основных показате-

лей хирургическог о доступа вносят большие ограничения как в выбор конфигурации, так и в уровень расположения проксимального анастомоза.

Специальный инструментарий для проведения операций аорто-бедренного шунтирования из мини-доступа

Для обеспечения операций в аоргго-подвздошной зоне из мини-доступа был создан специальный набор инструментов, состоящий из кольцевого самоудерживающегося ретрактора с набором зеркал, серии аортальных зажимов, ножниц для препарирования аорты, игл©держателей и приспособления для создания рстроперитонсальных туннелей и проведения бифуркационных браншей протеза от аорты к бедренным артериям. (Рис. 5). Базовым набором данного инструментария стал разработанный ранее ретрактор Мини-Ассистент М.И. Прудкова (1998).

Основным стабилизирующим звеном ретрактора является кольцо с фиксационными гнездами и штифтами для крепления зеркал различных типоразмеров (Рис. 6).

Рис. 5. Набор инструментов для ¡исполнения операций из мини-доступа:

[ - ретрактор; 2 - аортальные чажимы; 3 - иглодержатель и препаровочные ножницы; 4 - туннелнзатор; 5 - захват туннели автора

Рис, 6. Кольцо ретрактора

Зеркало состоит из фиксирующейся к кольцу ретрактора планки (ручки), рабочей части и шарнира, соединяющею рабочую часть с ручкой. Фиксирующаяся планка (ручка) имеет 5 отверстий, через которые зеркало крепится к штифтам фиксационных гнезд кольца на любом желаемом расстоянии от центра рапы (Рис. 7). Рабочая часть зеркала соединена с ручкой шарниром, обеспечивающим широкую форму свобод рабочей части при установке зеркала в раненую полость. Шарнир снабжен винтовым фиксатором, позволяющим застабилизировать рабочую часть зеркала в любом положении в ране.

Рис. 7. Устройство зеркала:

] - ручка (фиксирующая планка); 2 - шарнир; 3 - рабочая часть

Комплект зеркал состоит из 26-ти единиц:

а) 10-ти пар узких зеркал различных типоразмеров по длине, с шириной рабочей части 25 мм, длиной рабочих частей от 40 до 130 мм;

б) 3-х пар широких зеркал различных типоразмеров по длине, с шириной рабочей части 40 мм, длиной рабочих частей 60 мм, 80 мм и 100 мм.

Аортальные зажимы имеют изгибы браншей. В результате применения изогнутых зажимов обеспечивается свободный визуальный контроль всего объема раненой полости. Рабочие части зажимов имеют стандартную насечку типа Соо1у и представлены двумя видами: прямые и тина Са-тинского (Рис, 8).

Рабочие части игл о держателе й имеют изгибы двух видов: а) - в одной плоскости по оси иглодержателя на 30° и б) - в двух плоскостях по оси па 30° и перпендикулярно оси на 30° (Рис. 9). Изгибы рабочих частей иглодержателей обеспечивают принцип эргономики при шитье анастомозов.

Приспособление для создания туннелей и проведения бифуркационных браншей состоит из двух инструментов: тун пел и затора и захвата (щипцов) (Рис. 10). Туннелизатор состоит из изогнутой трубки - тубуса

Рис. Я. Аортальные зажимы

Рис. 9. Препаровочные ножницы и иглодержатели

Рис. 10. Устройство для создания туннелей:

I - туннелизатор (а - тубус, б - ручка); 2 - захват (а - ручка. 6 - рабочая часть, в - резьбовой цанговый фиксатор)

и ручки. Завальцованный конец тубуса позволяет формировать туннели путем мягкой диссекции клетчатки. После проведения тубуса туннели-затора из бедренной рапы к аорте, в просвет тубуса вводятся щипцы, которыми захватывается конец бифуркационной бранши, и последняя проводится в тубус. После извлечения тубуса, бранша уложена в сформированный туннель. Захват по своему устройству сходен с биопсийны-

ми щипцами. Резьбовой цанговый фиксатор обеспечивает возможность вращения ручки на 360°.

Оперативная техника выполнения реконструктивных операций в ао рто нодвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа

При оперировании на аорте из мини-доступа мы пользовались бинокулярной хирургической лупой фирмы Heine (Германия) 4-х кратного увеличения, налобным хирургическим светильником Luxtec Fiber-Optics (США).

Этапная структура операции не отличалась от традиционной:

1) ревизия бедренных артерий;

2) доступ к аорте;

3) выполнение проксимального анастомоза протеза с аортой;

4) создание туннелей для проведения бифуркационных браншей протеза;

5) выполнение дистальных анастомозов браншей протеза с бедренными артериями.

Бифуркационное аорто-белренное шунтирование

Условия срединного трансабдоминального мини-доступа позволяют получить экспозицию аорты от уровня левой почечной вены до бифуркации аорты с начальными отделами общих подвздошных артерий (Рис. 11). Уровень аортотомии и формирования окна для проксимального анасто-

Рис. М, Экспозиция аорты из гранеабдоминального мини-доступа

моза зависит от степени поражения аорты. При выраженных изменениях стенки аорты предпочтение отдавали поперечному пережатию аорты и общих подвздошных артерий с наложением зажима типа Бульдог на нижнюю брыжеечную артерию (Рис. 12). Аортотомия и положение проксимального анастомоза может быть либо в терминальном отделе аорты ниже устья Н5А, либо в проекции устья НБА, либо выше между устьями почечных артерий и устьем НБА, что зависило от выраженности патологических изменений стенки аорты. Проксимальный анастомоз основной бранши протеза с аортой накладывался по типу конец в бок.

Рис. 12. Поперечное пережатие аорты, общих подвздошных артерий и нижней брыжеечной артерии

Мы применяли следующую технику шитья проксимального анастомоза: левая полуокружность анастомоза выполняется на расстоянии с аорты на протез в каудо-краниальном направлении {снизу вверх) (Рис. 13). Далее протез низводится по нитям в рану и адаптируется к стенке аорты растяжением нити и затягиванием стежков. Протез с браншами помещается в рану и Шьется правая половина анастомоза с протеза на аорту без проме-

Рис. 13. Этан наложения проксимального анастомоза (левая полуокружность)

Рис. 14, Этап наложения проксимальною анастомоза (правая полуокружность)

жуточного выкола (Рис. 14). Формирование туннелей проводится тунне-лизатором, который проводится в клетчаточном пространстве строго по передней поверхности общей бедренной, наружной и общей подвздошной артерий через бедренную рану к аорте {Рис, 15), Протез отводится кверху, в просвет тубуса вводится захват, с помощью которого бранша захватывается и вводится в просвет тубуса (Рис. 16, 17). После извлечения тубуса туннелизатора бранша оказывается в сформированном туннеле (Рис. 18).

Рис. 15. Введшие туннелизатора в бедренную рану

Рис, 16. Подготовка браншн к введению в тубус туннелизатора

Рис. 17. Начало введения бранши в тубус туннелизатора

Рис. Выведение Пришли к бедренной артерии

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование

При выраженном патологическом процессе в стенке аорты (кальциной, некротические изменения, резкое стенозирование) считали целесообразной резекцию аорты с анастомозироваяием основной бранши протеза и проксимальной культи аорты по типу конец в конец.

Заднюю полуокружность анастомоза шили на расстоянии с протеза на аорту. После низведения протеза в рану и адаптации краев задней полуокружности анастомоза выполняли шов передней полуокружности с протеза на аорту, без промежуточного выкола, полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с иглой 26 мм.

Если не удавалось сохранить целостность устья НБА, то выполняли имплантацию МБ А в протез (Рис. 19).

Рис. 19. Имплантация нижней брыжеечной артерии и протей

Линейное аорто-бедренное шунтирование

Показанием к линейному шунтированию являлось изолированное одностороннее поражение общей или наружной подвздошных артерий. Основные этапы формирования проксимального анастомоза, формирования туннелей и помещения линейного протеза в туннель практически не отличались от описанных выше. Используемые оперативные приемы были те же. Для фиксации линейного протеза к аорте применяли полинропилено-

вую нить 3/0 с двумя иглами 22 мм. Проксимальный анастомоз линейного протеза с аортой располагался, как правило, ниже устья НБА (Рис. 20).

Все дистальные анастомозы накладывались по типу конец в бок и имели конфигурацию «головы» кобры - «cobra head».

Рис. 20. Прок'скальный анастомоз при линейном а о рто-бедре и ном шунтировании

Инструментарий для выполнения операций в аоргоподвздошной зоне из стандартной лапаротомни

При традиционном хирургическом вмешательстве применяли бинокулярную хирургическую оптику 4-х кратного увеличения фирмы Heine (Германия), налобный хирургический светильник фирмы Lnxtec Fiber-Optics (США). Для стабилизации раневой полости при всех операциях из стандартной лапаротомии применен ретракгор «The Stoney Expanded Vascular Retractor System» (VF-450) фирмы OMNI-TRACT Surgical (США) (Рис, 21).

В качестве синтетического материала у всех оперированных больных использовались гофрированные бифуркационные протезы из полиэфирного волокна (тканные и вязанные), с нулевой хирургической порознос-

Рис, 21. Хирургический ретрак гор для операций из традиционного лапаротомнвго доступа

тью за счет пропитки бычьим коллагеном или желатином фирмы Vaskutek (Шотландия) и Inter Gard (Франция). Применялись так же бифуркационные протезы GoreTex (фирма Gore, США) из политетрафторэтилена. Для дистальных реконструкций - протезирование ПБА - всегда применялись линейные политетрафторэтиленовые протезы Propaten с кольцами фирмы Gore.

Сравнительные результаты хирургического лечения пациентов с синдромом Лериша, оперированных из мини-лапаротомного доступа и традиционной лапаротомии

Сравнивались демографические характеристики, включающие возраст, пол, рост, вес, сопутствующие заболевания, морфологический типы поражения аорто-подвздошной зоны и артерий нижних конечностей, стадию клинических проявлений артериальной недостаточности и характер реваскуля-ризирующих процедур, выполненных в группах МД - минилапаротомный доступ и CJI - стандартная лапаротомия. Было проведено сравнение некоторых интраоперационных параметров, включающих: общее процедурное время, время пережатия аорты, величину интраоперационной кровопотери. Сравнивали реанимационно-анестезиологические параметры: общая продолжительность искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в реанимационном отделении и некоторые параметры послеоперационного периода: дозировки обезболивающих средств, разрешение пареза кишечника, переход на естественное питание, продолжительность пребывания в стационаре, а так же ранние (до 30 дней) послеоперационные осложнения и летальность.

Сравниваемые группы были идентичными по полу, возрасту и среднему росту (Табл. 7). Средний возраст больных I групы был 57,4 ± 0,7 лет, у больных II группы 59,1 ± 0,7 лет. Средний рост составлял 170,0 ± 0,6 см и 169,5 ± 0,6 см соответственно. Наблюдалось различие в массе тела. Средний вес у больных I группы составил 67,4 ± 0,8 кг, а у больных II группы 73,0 ± 1,0 кг.

Таблица 7

Исходные клинические характеристики больных I группы (МД = 133) и II группы (СЛ = 121)

Исходная клиническая характеристика I (МД=133) II (СЛ=121) Р

Количество больных м/ж 131/2 117/4

Средний возраст, годы 57,4 ±0,7 59,1 ±0,7 0,87

Средний рост, см 170,0 ±0,6 169,5 ±0,6 0,939

Средний вес, кг 67,4 ± 0,8 73,0 ± 1,0 0,000

ИБС (случаев /%) 51 (38,3%) 37 (30,5%) 0,731

ПИКС (случаев /%) 15 (29,4%) 13 (35,1%) 0,753

Фракция изгнания левого желудочка, % 58 ± 0,25 61 ±0,25 0,303

Цереброваскулярные поражения (случаев /%) 30 (22,5%) 17 (14%) 0,734

Инсульт в анамнезе (случаев /%) 7 (23,3%) 2(11,8%) 0,59

ХОБЛ (случаев /%) 52 (39%) 33 (27,2%) 0,68

Патология ЖКТ (случаев /%) 44 (33%) 21 (17,3%) 0,433

Сахарный диабет (случаев /%) 3 (2,3%) 5 (4,1%) 0,798

Артериальная гипергензия (случаев /%) 60 (45,1%) 44 (36,4%) 0,71

Перемежающаяся хромота (II Б) (случаев /%) 95 (71%) 81 (67%) 0,9

Боль покоя ( III) (случаев /%) 29 (22%) 29 (24%) 0,91

Трофические нарушения (IV) (случаев /%) 9 (7%) 11 (9%) 0,85

Средняя окклюзия аорты - 4 (3,3%) 0,507

Низкая окклюзия аорты (случаев /%) 14 (10,6%) 14(11,6%) 0,939

Аортоподвздошная зона (случаев /%) 78 (58,6%) 69 (57%) 0,97

Двухэтажные поражения (случаев /%) 41 (30,8%) 34 (28,1%) 0,899

Мы не нашли каких-либо существенных отличий сравниваемых групп по характеру сопутствующей патологии, чтобы говорить о более отягощенном контингенте больных. Клинические проявления заболевания, стадии хронической ишемии нижних конечностей и характер поражения сосудистого русла были одинаковыми в сравниваемых группах. Предоперационное обследование, предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение операций, выполненных у пациентов I группы из мини-лапаротомного доступа и пациентов II группы из стандартной лапа-ротомии, не отличались. Все реконструктивные операции при малоинва-зивном и традиционном оперировании выполнены одним хирургом, применены стандартные реваскуляризирующие процедуры, не отличающиеся по хирургической технике и их объему.

Таблица 8

Виды сосудистых реконструкций, выполненные у пациентов I и II групп

Виды реконструкции I гр (МД) II гр. (СЛ)

АББШ 76 66

ЛАБШ 8 1

АББП + НБА 4 10

АББШ + НБА 6 10

АББШ + ДР 39 34

ИТОГО 133 121

АББШ - аортобедренное бифуркационное шунтирование ЛАБШ - линейно аортобедренное шунтирвоание ДР - дистальная реконструкция (протезирование поверхностной бедренной артерии)

АББП - аортобедренное бифуркационное протезирование НБА - нижняя брыжеечная артерия (иплантация в протез)

В подавляющем большинстве наблюдений выполнены стандартные шунтирующие процедуры типа аорто-бифеморального шунтирования (Табл. 8). При невозможности сохранения устья НБА всегда выполнялась ее имплантация в протез. Резекцию аорты с протезированием выполняли в основном при средних и низких окклюзиях аорты. При дистальных реконструкциях осуществляли протезирование ПБА выше щели коленного сустава. Проксимальный анастомоз бифуркационного протеза накладывали по типу конец в бок у 123 (96,8%) больных в I группе и у 103 (91,9%) больных во II группе. Дистальные анастомозы выполняли по типу «cobra head» с общими бедренными артериями выше отхождения глубокой артерии бедра, либо на уровне отхождения последней. Профундопласти-ка выполнена у 22 (17,3%) больных I группы и у 17 (15,2%) больных II группы, соответственно двухэтажные реконструкции с протезированием ПБА выше щели коленного сустава выполнены у 39 (30,7%) и 31 (27%) больного.

В таблице 9 даны значения некоторых сравниваемых параметров ин-траоперационного периода и раннего (до 30 дней) послеоперационного течения.

Таблица 9

Показатели, характеризующие оперативное вмешательство и клинические аспекты течения послеоперационного периода

Показатель МД СЛ Р

Длительность операции, мин 200,04 ± 4,9 218,7 ±6,0 0,017

Время пережатия аорты, мин 22,9 ± 0,6 23,7 ± 0,7 0,38

Интраоперационная кровопотеря, мл 337,8 ± 22,3 454,3 ± 22,3 0,0003

Интраоперационный расх. фентанила 0,5 ± 0,03 0,4± 0,03

Длительность ИВЛ общая, мин 786,3 ± 34,4 812,4 ±64,9 0,72

Длительность ИВЛ в РАО, мин 580,2 ± 32,4 592,6 ± 64,7 0,86

Разрешение пареза кишечника, сут. 1,4 ±0,05 2,2 ±0,1 0,0000

Клинически определяемая перистальтика кишечника после операции,час 18,5 ± 1,2 34,3 ± 2,8 0,000

Длительность пребывания в РАО, сут. 1,5 ±0,09 2,4 ± 0,3 0,0026

Потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде (промедол на 1 кг) 0,05 ± 0,003 0,07 ± 0,005 0,001

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре, сут. 12,9 ±0,5 15,7 ±0,6 0,0005

Послеоперационные осложнения (случаев, %) 19 (14,2%) 29 (24%) 0,000

Летальность (случаев, %) 1 (0,75%) 4 (3,3%)

Использование малоинвазивной методики не привело к удлинению времени оперативного вмешательства. Напротив средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе СЛ была достоверно выше чем в группе МД. Время наложения проксимального анастомоза в обеих группах было практически одинаковым, а незначительная разница статистически не достоверна. Интраоперационная кровопотеря была достоверно выше в группе СЛ.

Принципы анестезиологического пособия были одинаковыми в обеих группах. Общие сроки пребывания в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в группе МД были достоверно меньше по сравнению с группой СЛ. Ни в одном случае в группе МД мы не наблюдали послеоперационных парезов кишечника, длящихся 3-е суток и более. Клинически определяемая перистальтика регистрировалась уже через 18,5 ±1,2 часов у паци-

ентов I группы, а разрешение пареза кишечника наблюдалось через 1,4 ± 0,05 суток. Практически не наблюдалось болей в зоне послеоперационных ран и не требовалось назначения наркотических анальгетиков. В противоположность I группе, у пациентов II группы основными характерными чертами послеоперационного периода были выраженный болевой синдром, требующий применения наркотических анальгетиков, и стойкий парез кишечника. Клинически определяемая перистальтика регистрировалась через 34,3 ± 2,8 часов, а разрешение пареза кишечника наблюдалось только к исходу вторых - началу третьих суток. Средняя продолжительность послеоперационного пареза кишечника у пациентов II группы составляла 2,2 ±0,1 суток.

Каких-либо существенных различий в гемодинамических и лабораторных показателях раннего послеоперационного периода у больных изучаемых групп не отмечалось.

Динамика температуры тела в первые трое суток после операции у пациентов I и II групп была идентичной. У всех оперированных больных на протяжении 3 суток регистрировалась фебрильная лихорадка. Групповая разница в средних показателях фебрильных цифр в первые трое суток послеоперационного течения не достоверна. К исходу третьих суток у 108 (81,2%) пациентов I группы и у 103 (85%) пациентов II группы температура тела снижалась, достигая субфебрильных и нормальных цифр. Длительные лихорадочные состояния со средней продолжительностью лихорадочного периода 7,15 ± 2,5 дней и 8,2 ± 1,3 дней наблюдались у 25 (18,8%) пациентов I группы и у 18 (15%) больных II группы соответственно (р=0,11). Разница в продолжительности гипертермической реакции и частоты ее проявлений в I и II группах не достоверна, что обусловлено применением одинаковых протезов со стандартной пропиткой подвергающейся ферментативной деградации в течение 11 суток.

Динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС) в первые трое суток после операции у пациентов I и II групп была одинаковой и проявлялась умеренной тахикардией. У пациентов II группы тахикардия была более выражена, составляя 102,3 ± 0,5 удара в 1 минуту в первые сутки и 106,1 ± 1,2 удара в 1 минуту на вторые сутки, в отличие от пациентов I группы - 95,3 ± 1,3 и 92,3 ±1,5 удара в минуту соответственно (р<0,001). К исходу третьих суток ЧСС у пациентов II группы сохранялась на более высоком уровне, составляя 90,4 ± 0,3 удара в минуту, а у пациентов I группы 87 ± 0,3 удара в минуту (р<0,001). Более высокую и устойчивую тахикардию у пациентов II группы мы объясняли наличием выраженного пареза кишечника и более интенсивным болевым синдромом. С другой стороны, наличие тахикардии в I и II группах мы рассматривали как результат стандартной реакции

системы кровообращения на пережатие аорты и на изменение регионарной гемодинамики после устранения окклюзионного процесса.

Динамика среднего динамического давления у пациентов I и II групп была одинакова. Статистически достоверной разницы в показателях среднего динамического давления на протяжении первых трех суток не наблюдалось. В обеих группах проводилась адекватная воле-мическая подготовка в интраоперационном и послеоперационном периоде, а так же коррекция исходной артериальной гипертензии.

В первые трое суток после операции у пациентов I и II группы наблюдалось статистически достоверное снижение уровня гемоглобина крови. В первые сутки в I группе с 144,1 ± 2,2 до 105,2 ± 1,7 г\л (р<0,001) и во II группе с 145,3 ± 2,02 до 114,1 ± 1,8 г\л (р<0,001). Падение гемоглобина продолжалось до конца третьих суток. В дальнейшем наблюдалось повышение уровня гемоглобина и к моменту выписки средний уровень гемоглобина у больных I группы составил 111,3 ± 3,2 г\л, у больных II группы 114,3 ± 2,1 г\л. Интраоперационная кровопотеря у больных I группы статистически достоверно была меньше чем у больных II группы, но абсолютные величины суммарных кровопотерь 454,3 ± 22,3 мл во II группе и 337,8 ± 22,3 мл в I группе мы считали минимальными. Клинически значимых проявлений анемии в группах не наблюдалось. Снижение уровня гемоглобина у пациентов I и II групп мы считали проявлением гемодилюции в результате трансфузионной терапии в интраоперационном периоде и после операции.

Динамика содержания лейкоцитов крови у больных I и II групп была одинаковой и статистически значимых различий в группах не отмечено. В I и II группах наблюдали умеренный лейкоцитоз, который расценивали, как проявление воспалительно-репаративной реакции на имплантированный протез.

Проявлением воспалительной реакции на имплантированный протез считали так же динамику СОЭ, наблюдаемую у всех оперированных больных. Статистически достоверной разницы в динамике средних показателей СОЭ у больных I и II групп не отмечено.

Динамика уровня белка сыворотки крови у пациентов I и II групп проявлялась статистически достоверной гипопротеинемией с снижением средних показателей с 72,2 ± 0,7 г\л до 56,6 ± 1,5 г\л в I группе (р<0,001) и с 71,2 ± 0,7 г\л до 62,3 ± 1,1 г\л во II группе (р<0,001). К моменту выписки незначительная гипопротеинемия сохранялась в обеих группах.

Сокращение сроков пребывания в РАО, быстрое разрешение пареза кишечника, минимальный болевой синдром, ранний переход на естественное питание и в целом быстрая реабилитация позволили сократить период послеоперационного пребывания в стационаре до 12,9 ± 0,5 суток в группе

МД по сравнению с 15,7 ±0,6 сутками в группе СЛ. При этом, фактическая готовность к выписке пациентов I группы наблюдалась уже к исходу 6 суток, а традиционная задержка их в стационаре до снятия швов носила субъективный характер.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 19 (14,2%) больных I группы и у 29 (24%) больных II группы. Характер послеоперационных осложнений указан в табл. 10.

Таблица 10

Характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах

Вид осложнения Количество

МД (19/14,2%) СЛ (29/24%)

Лимфоррея 5 (3,7%) 7 (5,8%)

Тромботические 6 (4,5%) 4 (3,3%)

ОНМК 2 (1,5%) 1 (0,8%)

ОИМ - 1 (0,8%)

Геморрагические 2(1,5%) 3 (2,5%)

Легочные - 4 (3,3%)

Стойкий парез кишечника - 3 (2,5%)

Перитонит - 2(1,7%)

Анаэробная инфекция - 1 (0,8%)

ОПН - 1 (0,8%)

Другие 4 (3%) 2(1,7%)

В целом количество осложнений во II группе было достоверно выше. Необходимо отметить и то, что таких осложнений, как перитонит, анаэробная инфекция, тяжелый парез кишечника, легочные осложнения и острый инфаркт миокарда в I группе не наблюдалось. Наиболее распространенными осложнениями в обеих группах были лимфоррея и тромботические. Ни один случай лимфорреи не привел к гнойным осложнениям в раннем послеоперационном периоде. Тромбозы браншей бифуркационного протеза и дистальных шунтов развивались в первые часы и сутки после операции. Во всех наблюдениях была выполнена эффективная тромбэктомия. Одновременного тромбоза обеих браншей бифуркационного протеза не наблюдалось.

Послеоперационная летальность в I группе составила 0,75% (один

больной) и была достоверно ниже, чем во II группе - 3,3% (4 больных) (р<0,001).

Хирургическое лечение больных с сочетанными поражениями нескольких сосудистых бассейнов

В III группу включены пациенты с сочетанными атеросклеротически-ми поражениями нескольких сосудистых бассейнов, которым выполнены одномоментные операции в аортоподвздошной зоне из мини-доступа и на экстракраниальных, либо коронарных сосудах. Всего в этой группе наблюдался 51 пациент, из них в 40 наблюдениях проведены одномоментные операции на сосудах головного мозга и нижних конечностей, у 9 больных - на коронарных сосудах и сосудах нижних конечностей и в 2 случаях выполнена одномоментная реконструкция трех сосудистых бассейнов - коронарных, брахиоцефальных и нижних конечностей.

Все больные были мужчины среднего возраста 58,2 ± 0,5 лет. Распределение по возрастным группам сопутствующей патологии представлено в таблицах 11 и 12.

Таблица 11

Распределение больных III группы по возрасту

Возраст (лет) Количество

Асб. %

41-50 12 23,5

51-60 23 45,1

61-70 16 31,4

ИТОГО: 51 100%

Таблица 12

Характер сопутствующей патологии у больных III группы

Характер сопутствующей патологии Количество

Абс. %

Хронические обструктивные болезни легких 14 27,4

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки 10 19,6

Артериальная гипертензия 30 58,8

Все пациенты III группы были разбиты на 3 подгруппы в зависимости от сочетаний пораженных анатомо-функциональных регионов (Рис. 22).

В таблице 13 дана характеристика сосудистых поражений и их клиническая манифестация у больных подгруппы ВЬ.

BL(n=40)

40 35 30 25 20 15 10 5

Рис. 22. Характер сочетанного поражения различных анатомо-функциональных регионов больных III группы

Н - коронарный бассейн; В - брахиоцефальный бассейн; L - аорто-подвздошный бассейн

Таблица 13

Виды поражения и клиническая манифестация артериальных стенозов в подгруппе ВЬ

БРАХИОЦЕФАЛЬНАЯ ЗОНА

Данные ангиографии Степень ишемии мозга

Асимптомн. ТиА Инсульт

Окклюзия БЦС, стеноз ЛОСА 1

Стеноз БЦС 2

Стеноз ВСА > 60% 19 6 2

Стеноз, окклюзия ПкА 4 1

Стеноз ПкА контр оккл. 3 2

ИТОГО: 24 13 3

АОРТО-ПОДВЗДОШНАЯ ЗОНА

Данные ангиографии Стадия ХИНК

IIB III-IV

Низкая окклюзия аорты 5 3

Аортоподвздошная зона 25 1

Аортоподвздошная зона + окклюзия ПБА выше щели коленного сустава (2-х этажные поражения) 4 2

ИТОГО: 34 6

В брахиоцефальной зоне в подавляющем большинстве (27 больных - 67,5%) были выявлены каротидные стенозы. Поражение подключичных артерий зарегистрировано у 10 (25%) больных, стеноз БЦС выявлен у трех (7,5%) больных. При этом асимптомные поражения экстракраниальных сосудов отмечались у 24 (60%) пациентов, транзиторные ишемические атаки по каротидному или вертебробазиллярному типу у

13 (32,5%) пациентов, инсульт в анамнезе у 3 (7,5%) пациентов. Среди больных, перенесших инсульт, двое имели стенозы ВСА более 60%, причем неврологических дефицитов на момент поступления в клинику у них не отмечалось. У одного больного выявлена окклюзия подключичной артерии с синдромом обкрадывания без неврологического дефицита.

В аортоподвздошной зоне у подавляющего большинства (26-65%) больных наблюдалось изолированное поражение сосудов аортоподвздошной зоны. Низкая окклюзия аорты выявлена у 8 (20%) пациентов, а двухэтажные поражения - в 6 (15%) случаях. При этом у большинства (34 - 85%) больных имелась ПБ стадия ишемии, а боль в покое, либо трофические нарушения имели место у 6 (15%) больных.

Необходимо также отметить, что в 4 наблюдениях пациентам этой подгруппы (ВЬ) уже были выполнены следующие реваскуляризирующие процедуры: в одном наблюдении произведено стентирование ДОС А, затем АКШ и протезирование БЦС с каротидной эндартерэктомией из правой ВСА; по одному случаю приходилось на АКШ и протезирование БЦС, стентирование ВСА, стентирование ПКА. У всех этих больных оставались не корригированными контралатеральные стенозы брахиоцефальных артерий.

Вторая подгруппа (НЬ) представлена пациентами с сочетанным поражением коронарных артерий и аорто-подвздошной зоны с артериями нижних конечностей. В этой подгруппе наблюдалось 9 пациентов. В таблице

14 дана характеристика сосудистых поражений и их клиническая манифестация у пациентов подгруппы НЬ.

Таблица 14

Виды поражения и клиническая манифестация артериальных стенозов в подгруппе НЬ

КОРОНАРНЫЙ БАССЕЙН

Данные ангиографии Функциональный класс

1-П III-IV

Стеноз ствола ЛКА 2 2

Стеноз 3-х и более артерий 2 1

Проксим. стеноз ПМЖА 2 -

ИТОГО: 6 3

АОРТО-ПОДВЗДОШНАЯ ЗОНА

Данные ангиографии Стадия ХИНК

II Б III - IV

Низкая окклюзия аорты 1 -

Аорто-подвздошная зона 5 1

2-х этажные поражения 1 1

ИТОГО: 7 2

Как видно из таблицы, в коронарном бассейне у больных этой подгруппы в подавляющем большинстве (7 - 77,7%) наблюдений отмечались трехсосудистые и стволовые поражения, и у большинства (6 - 66,6%) была клиника стенокардии 2 функционального класса. Инфаркт миокарда ранее перенесли 4 больных. С одновременным поражением 3-х сосудистых бассейнов было двое больных. У одного пациента (Н2В1УОЬЗ) имелся проксимальный стеноз ПМЖА со стенокардией 2 функционального класса и асимптомный стеноз более 60% ЛВСА, а также поражение сосудов аортоподвздошной зоны с окклюзией ПБА с обеих сторон с ишемией покоя одной конечности. У второго пациента (Н2В2У0ЬЗ) -3-х сосудистое поражение коронарных артерий со стенокардией 2 функционального класса, субтотальный стеноз ВСА с ТИА и односторонняя окклюзия общей и наружной подвздошной артерии с ишемией покоя нижней конечности.

Всем больным были выполнены одномоментные реваскуляризирую-щие процедуры двумя бригадами хирургов, работающих параллельно на разных сосудистых бассейнах.

В подгруппе ВЬ в большинстве наблюдений выполнены каротидная

эндартерэктомия и подключично-сонный анастомоз, в 5 наблюдениях - протезирование внутренней сонной артерии и в 3 - протезирование бра-хиоцефального ствола (Табл. 15).

Таблица 15

Характер одномоментных операций в подгруппе ВЬ

Реваскуляризирующая процедура Количество

БЦС + АББШ (мд) 3

КЭ + АББШ(мд) 22

ПСА + АББШ(мд) 10

ВСА + АББШ(мд) 5

ИТОГО: 40

БЦС - брахиоцефальный ствол

АББШ(мд) - аортобедренное бифуркационное шунтирование мини-доступ

КЭ - каротидная эндартерэктомия

ПСА - подключично-сонный анастомоз

ВСА - внутренняя сонная артерия (протезирование)

Каротидную эндартерэктомию выполняли под общей анестезией с мониторным контролем показателей ЭЭГ, системного АД, церебральной оксиметрии. Всем проводили пробу на толерантность к пережатию общей сонной артерии с определением ретроградного давления. Средний показатель ретроградного давления составил 80,4 ± 7,9 мм рт. ст. (50110). Артерию ушивали непрерывным швом полипропиленовой нитью 6\0. Боковая пластика заплатой из политетрафторэтилена выполнена в 3 наблюдениях, в остальных случаях диаметр внутренней сонной артерии был достаточным. Анестезиологическое пособие для защиты головного мозга при пережатии сонных артерий включало: применение фторота-на, управляемой гипертензии (выше исходного системного АД на 25%) , применение антагонистов кальция.

Схематично этапная структура одномоментных операций в брахиоце-фальной и аорто-подвздошной зонах представлена в таблице 16.

Таблица 16

Последовательность одномоментных операций в брахиоцефальной и аорто-подвздошной зонах

I бригада II бригада

• доступ к сонной артерии • ревизия бедренных артерий

• манометрия ретроградного давления • мини-лапаротомия

• каротидная эндартерэктомия • установка ретрактора

• шов или боковая пластика ВСА •

• ушивание раны • проксимальный анастомоз

• туннелирование браншей

• дистальные анастомозы

• ушивание раны

Одномоментные операции на коронарных сосудах и в аорто-подвздош-ной зоне выполнялись двумя специализированными бригадами: бригада коронарных хирургов и бригада ангиохирургов. Виды одномоментных операций, выполненные у этих больных, представлены в таблице 17.

Таблица 17

Характер одномоментных операций в подгруппе HL

Реваскуляризирующая процедура Количество

АМКШ + АББШ(мд) 5

AMKLLI + АББП(мд) 1

МКА (off pump) + АББШ (мд) 2

АМКШ + АББШ (мд) + ДР 1

ИТОГО. 9

Искусственное кровообращение проводили на пятимоторном аппарате (АИК) Jostra Heart-Lung Machine HL-15, Jostra AB Lung (Швеция) с одноразовыми мембранными оксигенаторами Monolyth, Sorin Biomedica (Италия), D-705 Compactflow, Dideco (Италия) или Maxima Forte, Medtronic (США). Контур АИКа всегда включал артериальную ловушку с размером пор 40 микрон. Подключение АИК по схеме - полые вены - восходящая аорта. Применяли двухстадийные венозные канюли,которые вводили в полые вены через ушко правого предсердия. Аорту канюлировали в области переходной складки перикарда. Применяли кровяную кардиоплегию. Этап коронарной реваскуляри-зации не отличался от изолированного аортокоронарного шунтирования. Средняя длительность ишемии миокарда составила 30,5±12,4 мин., продолжительность ИК была 68,3±13,3 мин.

Схематично этапную структуру одномоментных операций на коронарных артериях и в аортоподвздошной зоне можно представить на таблице 18.

Таблица 18

Последовательность одномоментных операций на коронарных артериях и в аорто-подвздошной зоне

Коронарные хирурги Ангиохирурги

• забор вен • ревизия бедренных артерий

• стернотомия, выделение ВГА • мини-лапаротомия

• • установка ретрактора

• • проксимальный анастомоз

•ИК

• АМКШ

• завершение ИК

• нейтрализация гепарина • туннелирование браншей

• контроль гемостаза, дренажи • дистальный(е) анастомоз(ы)

• ушивание раны • контроль герметичности анастомозов

• завершение анастомозов • ушивание ран

Результаты одномоментных операций у больных III группы

Средняя продолжительность операций в подгруппе BL составила 196,5 ± 4,2 мин (от 150 до 325 мин); в подгруппе HL - 254,9 ±3,7 мин (от 175 до 320 мин). Время пережатия аорты в подгруппе BL было 23,6 ± 0,5 мин (10-35 мин), а в подгруппе HL - 23,3 ± 0,4 мин (15-30 мин). Средняя кровопотеря в подгруппе BL составила 403,4 ± 16,5 мл (200-700 мл), а в подгруппе HL - 733,4 ± 10,6 мл (100-2000 мл). Все пациенты III группы после операции находились в РАО. Средняя продолжительность пребывания в РАО у пациентов подгруппы BL составила 1,5 ± 0,2 суток, а в подгруппе HL - 2,6 ± 0,6 суток. У всех пациентов III группы проявления пареза кишечника были минимальны, средняя продолжительность которого составила 1,5 ± 0,07 суток, а клинически определяемая перистальтика регистрировалась уже в первые часы после операции. Потребность в наркотических анальгетиках была выше в подгруппе HL, где наряду с минилапаротомией выполнялась стернотомия. Средняя потребность в наркотических анальгетиках в подгруппе HL составила 0,09 ± 0,01 мл/кг, а в подгруппе BL - 0,06 ± 0,003 мл/кг. Послеоперационное пребывание в ста-

ционаре у пациентов подгруппы ВЬ составило 12,1 ± 0,8 сут. (8-22 сут.), а в подгруппе НЬ 15,4 ± 0,9 сут. (14-30 сут.).

Послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (9,8%) больных. В одном случае развился тромбоз внутренней сонной артерии после каротид-ной эндартерэктомии в первые часы после операции с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения. Была выполнена экстренная тром-бэктомия. У двух больных развился острый инфаркт миокарда: у одного - после одномоментной операции в брахиоцефальном и аортоподвздош-ном бассейнах, а у другого после одномоментной операции в коронарном и аортоподвздошном регионах. Наблюдался один случай тромбоза НБА после одномоментной операции подключично-сонного анастомоза и аор-тобедренного шунтирования с резекцией и имплантацией НБА в протез. Тромбоз НБА стал причиной развития гангрены левой половины ободочной кишки и летального исхода.

Таким образом, в результате хирургического лечения 51 больного III группы с мультифокальным атеросклерозом послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (9,8%) больных, послеоперационная летальность составила 1,96% (один больной).

Параллельная работа нескольких бригад хирургов на различных артериальных бассейнах не привела к существенному увеличению продолжительности ключевых этапов сосудистых реконструкций и общей длительности одномоментных операций (Табл. 19).

Послеоперационные осложнения (9,8%) и летальность (1,9%) в III группе больных, перенесших одномоментные реконструкции в аорто-под-вздошной зоне и (или) брахиоцефальном и коронарном бассейне, не выше этих показателей у больных, перенесших изолированную аорто-подвздош-ную реконструкцию. Осложнения после аортобедренного шунтирования из мини-доступа составили 14,2%, при стандартной лапаротомии 23,1%, а летальность 0,75% и 3,3% соответственно.

Таблица 19

Основные интраоперационные параметры и послеоперационное течение у больных III группы

Параметр ВЬ НЬ

Общая продолжительность операции (мин) 196,5 ±4,2 254,9 ± 3,7

Время пережатия аорты (мин) 23,6 ± 0,5 21,3 ±0,4

Средняя продолжительность артериальной реконструкции в брахиоцефальном бассейне (мин) 20,3 ±4,2

Средняя продолжительность ИК (мин) 68,3 ± 13,3

Кровопотеря (мл) 403,4 ± 16,5 733,4 ± 10,6

Послеоперационное пребывание (дни) 12,1 ±0,8 15,4 ±0,9

Осложнения 5 (9,8%)

Летальность 1 (1,9%)

Выводы

1. Разработано и внедрено новое перспективное направление в сосудистой хирургии - аортобедренное шунтирование из мини-доступа, что позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с окклюзионно-стенозирующей патологией аорто-подвздош-ной зоны и больных с сочетанным поражением сосудов сердца и головного мозга.

2. Трансабдоминальный мини-доступ из серединного разреза длиной 6 см обеспечивает достаточную экспозицию инфраренального отдела аорты. Экспозиционные возможности и основные параметрические характеристики трансабдоминального мини-доступа значительно превосходят эти свойства внебрюшинного мини-доступа.

3. Разработанный инструментарий обеспечивает адекватную возможность выполнения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты из малого разреза с применением традиционной техники ручного шва сосудистых анастомозов.

4. Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из трансабдоминального мини-доступа превосходят по своей травматичности, суммарной кровопотере, продолжительности и безопасности для больного традиционные вмешательства из полной серединной лапарото-мии.

5. Раннее послеоперационное течение вмешательств из трансабдоминального мини-доступа в сравнении с традиционными из полной срединной лапаротомии характеризуется минимальной послеоперационной болью, не требующей наркотических анальгетиков, минимальным парезом кишечника с восстановлением перистальтики в первые часы послеоперационного течения, ранним переходом на естественное питание, сокращением послеоперационного пребывания в стационаре, снижением послеоперационной летальности и осложнений.

6. Применение минимально-инвазивного способа оперирования на брюшном отделе аорты позволяет расширить показания для одномоментных реконструктивных операций в аорто-подвздошной зоне и коронарном либо брахиоцефальном бассейнах у больных с мультифокальными формами атеросклеротического поражения артериальной системы.

Практические рекомендации

1. Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа имеют такие же показания, что и традиционные аорто-подвздошные реконструкции.

2. Относительным противопоказанием для применения мини-лапаро-томного доступа является спаечный процесс после предшествующих вмешательств на органах брюшной полости, а так же ретроперитонеальный и парааортальный фиброз. Степень выраженности этих процессов уточняется при пробном мини доступе. При отсутствии технических условий к выполнению вмешательства из мини доступа возможен переход к традиционной методике. Абсолютным противопоказанием для мини доступа является ожирение I—IV степени.

3. Рекомендуемое положение больного на операционном столе: на спине, с расположением валика в поясничной области, с умеренным гиперлордозом поясничного отдела позвоночника.

4. Трансабдоминальный мини доступ необходимо выполнять из срединного разреза передней брюшной стенки длиной 6 см. Проксимальная часть разреза - длиной 5 см выше пупка, дистальная - 1 см параумбили-кально, обходя пупок слева.

5. Кольцевой ретрактор и зеркала необходимо устанавливать таким образом, чтобы лопатки зеркал полностью открывали левый брыжеечный синус с эффективной стабилизацией кишечных петель. Рекомендуемое количество зеркал - 6, которые располагаются на кольце ретрактора в следующих положениях по часовой стрелке 1 час, 3, 5, 7, 9, 11 часов. При необходимости могут использоваться дополнительные зеркала в других положениях.

6. Доступ к аорте нужно начинать с рассечения заднего листка париетальной брюшины левого брыжеечного синуса. Необходимо провести тщательное выделение передней и боковых стенок аорты до устьев поясничных артерий, с обязательной мобилизацией нижней брыжеечной артерии (НБА). Следует соблюдать особую осторожность при выделении правой полуокружности аорты, где предлежит нижняя полая вена.

7. Для пережатия аорты следует использовать специальный изогнутый зажим, который обеспечивает поперечное пережатие аорты и одновременно перекрывает ретроградный кровоток из поясничных артерий. Ретроградный кровоток из НБА перекрывается дополнительным зажимом типа «бульдог». При кальцинозе аорты следует применять 3 изогнутых зажима с прямой рабочей частью, которыми выполняется поперечное пережатие аорты и общих подвздошных артерий. При таком типе пережатия аорты возможно ретроградное кровотечение из поясничных артерий, что может потребовать их дополнительного лигирования.

8. При шунтирующих методиках в условиях мини-лапаротомного доступа следует придерживаться следующей техники выполнения проксимального анастомоза основной бранши бифуркационного протеза с аортой: левая полуокружность анастомоза шьется на расстоянии с аорты на протез непрерывным обвивным швом с промежуточным выколом полипропиленовой нитью 3\0. Протез находится на поверхности раны. По завершении периметра полуокружности протез низводится в рану и адаптируется к аорте растяжением нити. Бифуркационные бранши помещаются в полость малого таза, после чего шьется правая полуокружность анастомоза в глубине раны с протеза на аорту без промежуточного выкола.

9. При резекции аорты с протезированием в условиях мини-лапа-ротомного доступа следует придерживаться следующей техники шитья проксимального анастомоза основной бранши бифуркационного протеза с проксимальной культей аорты: задняя полуокружность анастомоза шьется на расстоянии с протеза на аорту непрерывным обвивным швом с промежуточным выколом полипропиленовой нитью 3\0. Протез находится на поверхности раны. После низведения протеза и адаптации задней полуокружности протеза к аорте, бифуркационные бранши помещаются в полость малого таза, и шьется передняя полуокружность анастомоза в глубине раны с протеза на аорту без промежуточного выкола. Дистальная культя аорты герметизируется отдельными швами на тефлоновых прокладках.

10. При формировании туннелей в забрюшинном пространстве для бифуркационных браншей тубус туннелизатора необходимо вводить через бедренную рану строго по передней поверхности общей бедренной и наружной подвздошной артерии по направлению к бифуркации аорты. Дополнительный контроль проведения тубуса туннелизатора осуществляется указательным пальцем левой кисти со стороны брюшной полости, которым приподнимается весь забрюшинный клетчаточный массив с мочеточником и куполом слепой кишки справа и мочеточником и сигмовидной кишкой слева. Следует обращать внимание на огибающие подвздошную кость артерию и вену под пуппартовой связкой, во избежание их повреждения.

11. Имплантацию НБА следует выполнять в условиях пристеночного отжатая основной бранши протеза. После формирования нового устья в протезе имплантацию НБА следует проводить в два приема: левая полуокружность шьется на расстоянии с артерии на протез. После адаптации левой полуокружности к протезу, шьется правая полуокружность с артерии на протез без промежуточного выкола полипропиленовой нитью 6\0.

12. Одномоментные операции на брахиоцефальных артериях и в аор-то-подвздошной зоне выполняются двумя бригадами хирургов, работающих автономно и согласованно. Этап реваскуляризации головного мозга должен быть завершен до наложения зажима на аорту.

13. Одномоментные операции на коронарных артериях и в аорто-под-вздошной зоне выполняются двумя бригадами хирургов, работающих автономно и согласованно. На этапе искусственного кровообращения (ИК) все ангиохирургические манипуляции должны быть прекращены до завершения ИК и нейтрализации гепарина. При использовании техники ОРСАВ (off pump coronary artery bypass) реваскуляризация миокарда должна быть завершена до наложения зажима на аорту при выполнении аортальной реконструкции.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Первый опыт аортобедренного шунтирования с применением мини-лапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей / Б.В. Фадин, М.И. Прудков, A.A. Кузнецов // Вестник первой областной клинической больницы. - Екатеринбург, 2000. — №3/ - С. 5-7.

2. Первый опыт аортобедренного шунтирования с применением мини-лапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей у больных мультифокальным атеросклерозом / Б.В. Фадин, М.И. Прудков, A.A. Кузнецов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: VII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2001. - Т. 2, № 6. С. 105.

3. Первый опыт аортобедренного шунтирования с применением мини-лапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей / Б.В. Фадин, М.И. Прудков, A.A. Кузнецов // Эндоскопическая хирургия. -2002,-№5. С. 4-7.

4. Использование коронарных стент-графтов в лечении повреждений артериальных сосудов / С.Д. Чернышев, А.Г. Мизин, В.Е. Шерстобитов, JI.B. Кардапольцев, Б.В. Фадин, И.Г. Лещенко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2002. Т. 3, № 11. С. 206.

5. Способ аортобедренного шунтирования / Б.В. Фадин // Патент на изобретение № 2217100 от 27.11.03. - М. - 12 с.

6. Некоторые альтернативные решения в хирургическом лечении больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сосудистой системы / Б.В. Фадин, И.Г. Лещенко, А.Б. Мальгин, A.A. Кузнецов, В.В. Ржанни-ков, A.A. Гасников // Здравоохранение Урала. - 2003. - № 7. С. 2-8.

7. Минимально-инвазивная техника в сосудистой хирургии. Взгляд, основанный на первом опыте операций в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа при хронической ишемии нижних конечностей / Б.В. Фадин, A.A. Кузнецов // Здравоохранение Урала. - 2003. - № 7. С. 10-16.

8. Минимально инвазивная техника и новые возможности в хирургической коррекции сочетанных атеросклеротических поражений сосудистой системы / Б.В. Фадин // Сборник научных трудов «Ультразвуковая ангиохирургия». - Ярославль, 2004. С. 293-313.

9. Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа / Б.В. Фадин // Сборник научных трудов «Ультразвуковая ангиохирургия». - Ярославль, 2004. С. 313-317.

10. Мини-доступ, как метод выбора при операциях на аорто-под-вздошной зоне у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Б.В. Фадин, И.Г. Лещенко, A.B. Гасников, A.A. Гасников, А.Б. Мальгин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2004. Т. 5, № 11. С. 116.

11. Хирургическая коррекция сочетанных атеросклеротических поражений сосудистой системы / Б.В. Фадин, К.В. Кондрашев, И.Г. Лещенко // Сборник научных трудов «Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области». - Екатеринбург, 2006. С. 24-30.

12. Минимально-инвазивная техника в хирургии аорто-подвздошной зоны / Б.В. Фадин // Сборник научных трудов «Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи населении. Свердловской области». - Екатеринбург, 2006. С. 30-33.

13. Топографо-анатомическое обоснование мини-доступов к брюшному отделу аорты / Сборник научных трудов «Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области». - Екатеринбург, 2006. С. 34-39.

14. Внебрюшинный и трансабдоминальный мини-доступы в хирургии аорто-подвздошной зоны / Б.В. Фадин // Современное состояние хирургии Урала, Сибири, и Дальнего Востока. «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний»: Материалы VI межрегиональной конференции // Под ред. академика РАМН A.B. Покровского и академика РАМН В.П. Харченко. - Челябинск, 2006. -С. 109-112.

15. Сравнительные результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша из мини-лапаротомного доступа и традиционной ла-паротомии / Б.В. Фадин // Современное состояние хирургии Урала, Сибири, и Дальнего Востока. «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний»: Материалы VI межрегиональной конференции // Под ред. академика РАМН A.B. Покровского и академика РАМН В.П. Харченко. - Челябинск, 2006. - С. 112-117.

16. Структура ранних осложнений после операций по поводу синдрома Лериша, выполненных из мини-доступа / Б.В. Фадин // Современное состояние хирургии Урала, Сибири, и Дальнего Востока. «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний»: Материалы VI межрегиональной конференции // Под ред. академика РАМН A.B.

Покровского и академика РАМН В.П. Харченко. - Челябинск, 2006. - С. 117-120.

17. Виды ранних осложнений после малоинвазивных операций по поводу синдрома Лериша / Б.В. Фадин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. С. 105-106.

18. Мини-доступы к инфраренальному отделу аорты в анатомо-кли-ническом освещении / Б.В. Фадин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. С. 107-108.

19. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша, оперированных из мини-доступа в сравнении с традиционными операциями / Б.В. Фадин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. С. 108-110.

20. Клиника, диагностика, лечение и реабилитация больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей /

B.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, А.И. Шестаков, Б.В. Фадин, Р.Ш. Латыпов, Б.А. Олейник, И.Р. Закиров // Методические рекомендации. - Уфа, 2006.

C. 51.

21. Минимально инвазивная техника в хирургии аорты и аорто-под-вздошной зоны / Ю.В. Белов, Б.В. Фадин. Издательство Циркон, Свердловская область, 2006, 253 с.

22. Аортобедренное шунтирование из мини-лапаротомного доступа по сравнению с традиционными чрезбрюшинными вмешательствами / Б.В. Фадин // Хирургия. - 2006. - № 6. С. 33-37.

23. Мини-доступ к брюшному отделу аорты в анатомо-клиническоми освещении / Б.В. Фадин // Хирургия. - 2006. - № 7. С. 34-40.

24. Операции в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа при хронической ишемии нижних конечностей / Б.В. Фадин // Хирургия. - 2007. -№ 2.

25. Опыт одномоментных операций в коронарном бассейне и в аорто-подвздошной зоне / Б.В. Фадин // Хирургия. - 2007. - № ?.

26. Хирургическая техника и инструментальное обеспечение операций в аортоподвздошной зоне в условиях мини-доступа / Фадин Б.В. // Хирургия, № 4, 2007.

Хирургия аорто-подвздошного сегмента имеет более чем полувековую историю. За это время изменялась и совершенствовалась хирургическая техника оперативных вмешательств, значительно улучшилось качество синтетических материалов, изготавливаемых в условиях современного и высокотехнологичного производства, изменялись анестезиологическое обеспечение операций и интенсивная терапия в послеоперационном периоде, совершенствовался и пополнялся арсенал диагностических средств. Все это привело к тому, что процедура аортобедренного бифуркационного шунтирования из когда-то уникальной превратилась в стандартную рутинную операцию, наиболее часто выполняемую в специализированных отделениях хирургии сосудов. Данной проблеме посвящено большое количество фундаментальных трудов отечественных и зарубежных исследователей [3.10.22,40,41.46,81,107.113. 114.115, 119. 138,139,201,227, 237, 308, 327].

Отмечаемый за последнюю декаду неуклонный рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), расширение диагностических и скри-нинговых программ привели к росту госпитализаций и увеличению количества реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей [47, 70, 77, 171].

Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения, что атеросклеротическое поражение аорто-подвздошной зоны и артерий нижних конечностей является самым распространенным заболеванием среди мужчин. Согласно некоторым эпидемиологическим исследованиям частота перемежающейся хромоты достигает 10 14% среди мужчин от 50 до 70 лет [47. 171.216, 267. 285. 360].

Между тем. несмотря на большие достижения в развитии хирургии аорто-подвздошной зоны, уровень послеоперационной летальности по различным статистикам еще достаточно высок и колеблется в пределах 1.9% - 9%. при этом от 30% до 43% летальных исходов обусловлены осложнениями со стороны сердца [4.47. 122, 179]. Традиционное вмешательство на брюшном отделе аорты из полной срединной лапаротомии несмотря на решение всех технических проблем, до сих пор представляется достаточно травматичным, с длительным реабилитационным периодом, имеющим широкий спектр послеоперационных патофизиологических синдромов со стороны желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и сердца. Углубление диагностики и патоморфоз атеросклероза, как системного заболевания, поражающего сразу несколько отделов артериальной системы человека, изменили стандартные представления об этой патологии и привели к тому, что в клинической практике все реже приходится сталкиваться с локальными проявлениями атеросклеротического процесса в виде хорошо известных и привычных синдромов: синдром вазоренальной гипертензии (ВРГ), синдром Лериша, синдром дуги аорты и т.д. Появилось понятие мультифокального атеросклероза, объединяющего особую категорию пациентов с гемодинамически значимыми поражениями артерий в нескольких сосудистых бассейнах [15. J 9, 21, 78, 85, 104, 105, 116, 145, 146, 151, 169, 180]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о достаточно широком распространении этой популяции больных, требующих принципиально новых подходов в разработке лечебно-тактических схем [116, 169, 229, 246, 247, 259, 274, 276]. По разным статистическим данным частота больных с мультифокальными процессами в артериальной системе может достигать 50%. Рутинные подходы с применением традиционных травматичных процедур становятся мало приемлемыми для данной категории больных. В связи с этим, разработка новых, менее травматичных способов оперирования в аорто-подвздошной зоне приобретает все большую актуальность.

Цель исследования: разработать и внедрить минимально инвазивные изолированные и сочетанные реконструктивные операции на брюшном отделе аорты в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша и с сочетанными поражениями артериальной системы.

Задачи исследования:

1. Разработать трансабдоминальный и внебрюшиный мини-доступы к брюшному отделу аорты и дать их сравнительную характеристику.

2. Разработать специальный инструментарий, позволяющий выполнять реконструктивные операции на брюшном отделе аорты из малых разрезов с применением традиционной техники ручного шва сосудистых анастомозов.

3. Исследовать возможности применения минимально инвазивной техники оперирования в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша. особенности неосложненного послеоперационного течения, изучить причины неудач, частоту и структуру послеоперационных осложнений и летальности.

4. Дать сравнительную характеристику послеоперационного течения, послеоперационных осложнений и летальности у больных, оперированных из мини-доступа и традиционной лапаротомии.

5. Оценить возможности клинического применения минимально инвазив-ного способа оперирования в аорто-подвздошной зоне в структуре одномоментных операций у больных с мультифокальными формами атеросклеротического поражения артериальной системы.

Научная новизна:

Разработан и внедрен в практику новый способ аортобедренного шунтирования из мини- доступа в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша. Патент на изобретение № 2217100 по заявке № 2002102748, дата поступления: 28.01.2002. Приоритет от 28.01.2002. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ.

Разработана серия специальных инструментов для оперирования на брюшном отделе аорты из малого доступа под свободным визуальным контролем с применением традиционной мануальной техники.

Доказано, что для малоинвазивных вмешательств в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа, трансабдоминальный имеет значительные преимущества по основным параметрическим характеристикам в сравнении с внебрюшинным мини-доступом.

Впервые доказана возможность применения мини-лапаротомного доступа для выполнения реконструктивных операций в аорто-подвздошной зоне у больных с синдромом Лериша с сохранением традиционной техники шитья сосудистых анастомозов.

Доказано, что применение мини-лапаротомного доступа снижает количество послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность и обеспечивает быструю реабилитацию больных, сокращая послеоперационное пребывание в стационаре, по сравнению с больными, оперированными из стандартной лапаротомии.

Разработана и применена этапная структура одномоментных операций в аорто-подвздошной зоне из мини- лапаротомного доступа с операциями на бра-хиоцефальных и коронарных артериях в хирургическом лечении больных с со-четанными атеросклеротическими поражениями артериальной системы.

Практическая значимость:

Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа успешно выполнены у 133 больных с минимальной частотой перехода к стандартной лапаротомии в 6 (4,5%) наблюдениях. Основные временные параметры (общая продолжительность вмешательства и время пережатия аорты) не отличались от традиционных операций из стандартной лапаротомии. Операции из мини-доступа сопровождались минимальной кровопотерей, послеоперационный период характеризовался быстрой реабилитацией больного.

Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаро-томного доступа успешно выполнены в структуре одномоментных реваскуля-ризирующих процедур у 51 больного с мультифокальными или сочетанными поражениями брахиоцефальных и коронарных артерий. Разработана последовательность выполнения одномоментных операций на коронарном, брахиоцефаль-ном и аорто-подвздошном бассейнах.

Разработаны практические рекомендации по хирургической технике операций в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа.

После внедрения способа аорто-бедренного шунтирования из мини-лапаротомного доступа удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 23,1% до 14,2%, а послеоперационной летальности с 3,3% до 0,75%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Способ аортобедренного шунтирования из мини-лапаротомного доступа применим в хирургическом лечении больных с синдромом Лериша.

2. Операции в аорто-подвздошной зоне из мини-лапаротомного доступа при синдроме Лериша обеспечивают быструю реабилитацию больных, снижение послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с традиционными вмешательствами из стандартной лапаротомии.

3. Мини-лапаротомный доступ к инфраренальному отделу аорты имеет лучшие топографо-анатомические параметры в сравнении с внебрюшинным мини-доступом.

4. Способ аорто-бедренного шунтирования из мини-лапаротомного доступа позволяет расширить показания к выполнению одномоментных реконструктивных операций у больных с сочетанными поражениями коронарных и брахиоцефальных артерий.

Апробация работы.

Материалы диссертации отражены в 25 публикациях, по теме работы получен I патент РФ в том числе издана 1 монография.

Результаты проведенных исследований (материалы и основные положения работы) доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и конгрессах: XV Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов», Москва, 19-21 ноября 2000 г.; XVI Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей», Казань, 18-20 сентября 2001 г.; IV съезд Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2001 г.; Межобластная научно-практическая конференция «Высокоэффективные технологии в медицине», Екатеринбург, 15 марта 2001 г.; VII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва 27-30 ноября 2001 г; VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 г.; VI Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии», Уфа, 27-28 мая 2004 г.; Школа-семинар «Ультразвуковая ангиохирургия». Ярославль, 3-5 июня 2004 г.; X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 10-13 ноября 2004 г.; XX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Стандарты и новое в лечении заболеваний сосудов», Москва 21-23 ноября 2005 г.; IX Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апреля, 2005 г.; Уральская межрегиональная конференция хирургов «Хирургия мини-доступа», Екатеринбург, 14-15 апреля 2005 г.; Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Ростов н\Д., 5-7 октября 2005 г.

Внедрение результатов исследования.

Способ аорто-бедренного шунтирования из мини-доступа внедрен в специализированных отделениях сосудистой хирургии следующих медицинских учреждений:

1. Екатеринбург. Областная клиническая больница № 1.

2. Екатеринбург. Городская больница № 14.

3. Уфа. Республиканская больница.

4. Казань. Республиканская больница.

5. Кемерово. Областная клиническая больница.

6. Омск. Областная клиническая больница.

7. РНЦХ, РАМН, отделение хирургии аорты и ее ветвей.

8. Ярославль. Областная клиническая больница.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего работы 206 отечественных и 156 зарубежных авторов.

выводы

I. Разработано и внедрено новое перспективное направление в сосудистой хирургии - аортобедреннос шум f кропан не нч мини-доступа, что позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с окклюзнонно-сгенюзнруюшей патологией аорто-подвздошной зоны и больных с сочетайным поражением сосудов сердца и головного мозга.

2- Транеабдомннальный мини-доступ из серединного разреза длиной б см обеспечивает достаточную экспозицию нпфраренального отдела аорты. Экспозиционные возможности и основные параметрические характеристики фансабдо.чниального мнии-лоступа значительно превосходят эти свойства внебркининного мн ни-доступа.

3. Разработанный инструментарий обеспечивает адекватную возможность выполнения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты из малого разреза с применением традиционной техники ручного шва сосудистых анастомозов.

4. Реконструктивные операции в аорто-полвэлошной зоне нз трансабломинадьного мннн-доетупа превосходят по своей травматмчности. суммарной кровопотере. продолжительности и безопасности для больного традиционные вмешательства из полной серединной лапаротомин.

5. Раннее послеоперационное течение вмешательств из трансабдоминального мини-доступа в сравнении с традиционными нз полной срединной лапаротомин характеризуется минимальной послеоперационной болью, не требующей наркотических анальгетиков, минимальным парезом кишечника с восстановлением перистальтики в первые часы послеоперационного течения, ранним перс-ходом на естественное питание, сокращением послеоперационного пребывания в стационаре, снижением послеоперационной летальности н осложнений

6 Применение миннмально-инвазианого способа оперирования на брюшном отделе аорты позволяет расширить показания для одномоментных реконструктивных операций в аорто-подвздошной зоне и коронарном либо брахноцсфальном бассейнах у больных с мудьтнфокадьнымн формами атеро-склеротичсекого поражения артериальной системы.