Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика на основе имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы

На правах рукописи

ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ РАДУЖКИ И ХРУСТАЛИКА НА ОСНОВЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОЙ ИРИДОХРУСТАЛИКОВОЙ ДИАФРАГМЫ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2005

Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Николай Петрович Паштаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Роза Александровна Гундорова

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Шишкин

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова Росздрава по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова Росздрава

Автореферат разослан 3 сентября 2005 года 7 —

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук М.В. Косточкина

Ш

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сочетанное поражение хрусталика с большими дефектами радужки, вплоть до полной аниридии, может быть результатом развития или появиться у пациентов после тяжелой травмы глаза. Последствия травмы органа зрения являются одними из основных причин слепоты и инвалидности ввиду большой распространенности, тяжести и полиморфизма клинических проявлений (Либ-ман Е.С., 2005). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что наиболее часто она отмечается у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Следствиями тяжелых травм глаза являются сочетанные повреждения глазного яблока, где наряду с травматическими катарактами, самым частым последствием травм глаза, встречаются поражения других структур — роговицы, радужки. Частота повреждений радужки колеблется от 33,3 до 84,77% (Иоффе Д.И., 1976; Егорова Э.В.,1978; Гундорова P.A.,1986). В исследованиях Э.В. Егоровой (1979) показано, что у 55% больных травматическим катарактам сопутствовали дефекты радужки (отрывы, разрывы, колобомы, мидриаз), из них у 0,7 - аниридия или большие дефекты более 'А площади. По данным Н.Ф. Бобровой (1992), наиболее часто (46,2%) имеет место сочетанное повреждение трех основных структур - роговицы, радужки и хрусталика. Несколько реже (33,9%) - поражения двух структур - роговицы и хрусталика или радужки и хрусталика. Г.Е. Венгер (1984) наблюдала среди травматических повреждений радужки иридодиализ и мидриаз в 8,6 и 14,6% случаев соответственно. Отмечается большое число случаев аниридии после контузий с разрывом глазного яблока по кератотомическим рубцам (Жабоедов Т.Д.,1990; Горлина Т.Л.,1993; Валеева Р.Г.,1996; Балашова Н.Х.,1997; Балашевич Л.И.,2002; Forstot S.T.,1988 и др.). Радиальная кератотомия является фактором риска возникновения разрыва глазного яблока с выпадением оболочек при контузиях. С проблемой больших дефектов радужной оболочки приходится иметь дело у пациентов после иридоциклэктомий по поводу новообразований цилиарной зоны, а также после операционных осложнений в виде стойких мидриазов. Врожденная аниридия, которая обычно сочетается с изменениями хрусталика, наблюдается у 0,001-0,002% от общего числа новорожденных (Nelson L.B.,1984).

Иридохрусталиковая диафрагма (ИХД) необходима человеку для нормального функционирования зрительной системы, поскольку она уменьшает сферические и хроматические аберрации, увеличивает глубину резкости, предохраняет сетчатку от излишнего засвета. Необратимое расширение зрачка ведет к монокулярной липлопии, в

и является сеРьез-

i *

библиотека •

С.П«те»6рг

О»

ным косметическим недостатком (Венгер Г.Е.,1977; Егорова О.В ,1978; Masket S.,1994 и др.). Поражения радужки значительно отягощают течение посттравматического процесса в глазу, ухудшают зрительные функции (вызывая снижение остроты зрения из-за светорассеяния), способствуют развитию дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, кистозного макуляр-ного отека и других осложнений (Федоров С.Н.,1992). При врожденной анири-дии присоединение таких факторов, как гипоплазия зрительного нерва и маку-лы, нистагм, повреждение роста клеток эпителия роговицы, катаракта и вторичная глаукома, может усугубить расстройство зрительных функций.

Опыт отечественных и зарубежных авторов проведения одномоментных реконструктивных вмешательств при посттравматических повреждениях переднего сегмента глаза показывает, что существуют разные подходы к решению этой проблемы: от пупилло- и иридопластики, применения аутотканей или аллотранс-плантатов для замещения дефектов радужной оболочки в комплексе с одновременным использованием некоторых моделей интраокулярньгх линз (ИОЛ) до создания искусственной радужки и ИХД. Известные способы хирургической коррекции обширных дефектов радужки и хрусталика наряду с их индивидуальными преимуществами обладают рядом индивидуальных недостатков и не всегда эффективны (Венгер Г.Е., 1992; Паштаев Н.П., 1998; Копаев С Ю., 2000; Струсова H.A., 2000; Иошин И.Э., 2001; Соболев Н П., 2003; Choyce Р., 1982; Sundmacher R., 1994; Vajpayee R., 1994; Morcher P., 1997; Tanzer D., 1999; Thompson C., 1999, и др.). Имеющиеся на зарубежном рынке ИХД в основном не доступны нашим пациентам, а в России их промышленного производства нет.

Требуется разработка качественно нового интраокулярного имплантата, оптимально соответствующего решению оптических, диафрагмальных, косметических аспектов проблемы, биосовместимого с тканями глаза, легкого и удобного для имплантации при минимальной интраоперационной травматизации тканей глазного яблока. Необходимо определить основные принципы дифференцированного подхода при проведении комплексных реконструктивных вмешательств по поводу травматических повреждений переднего сегмента глаза в зависимости от их степени тяжести и риска возникновения осложнений, связанных с дополнительной операционной травмой, с учетом исходного клинико-функционального состояния глаза.

Целью исследования явилась разработка технологии хирур1ическою лечения обширных дефектов радужной оболочки в сочетании с патологией хрусталика на основе создания эффективной и безопасной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1)создать принципиально новую модель ИХД с использованием перспективных полимерных материалов, адаптированную к технологии малых разрезов и уменьшающую риск интра- и послеоперационных осложнений;

2)разработать технологию изготовления ИХД, обеспечить цветовую гамму гаптической части ИХД;

3)изучить стабильность физико-химических свойств и медико-биологическую безопасность ИХД в эксперименте;

4)разработать технологию хирургического лечения с учетом исходной степени повреждения переднего сегмента глаза;

5)определить константу А для различных способов фиксации ИХД;

6)изучить клинико-функциональные параметры в динамике в зависимости от способа фиксации ИХД в глазу.

Научная новизна и практическая значимость

Создана модель эластичной ИХД, адаптированная к технологии малых разрезов, сводящая к минимуму площадь контакта с реактивными структурами глаза, обеспечивающая стабильность положения в глазу, с различными вариантами фиксации (интракапсулярно, в афакичные глаза, смешанная фиксация).

1. Экспериментально на основе широких клинико-морфологических и токсикологических исследований доказана медико-биологическая безопасность разработанной искусственной ИХД. Полученная цветовая гамма гаптической части обеспечивает хороший косметический и диафрагмирующий эффект.

2.Определены показания к выбору метода и разработана технология хирургического лечения обширных дефектов радужной оболочки в сочетании с патологией хрусталика в зависимости от исходной степени повреждения переднего сегмента глаза, в т.ч. наличия капсулы хрусталика, а также характера и тяжести сопутствующей патологии глазного яблока.

3. Доказано, что разработанная конструкция ИХД является универсальной моделью с возможностью ее моделирования и изменения хирургом плана операции в ходе имплантации.

4.Клинически подтверждено, что конструктивные особенности ИХД позволяют уменьшить хирургическую травму и число интра- и послеоперационных осложнений, а также значительно расширить показания к реабилитации больных с обширными комбинированными дефектами радужки и хрусталика, уменьшить койко-день и создают предпосылки для ее широкого применения.

5 Определена константа А для расчета оптической силы ИХД.

6. Определены показания и противопоказания к имплантации ИХД

Основные положения, выносимые на защиту

Созданная конструкция ИХД позволила наиболее полно и щадяще с минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений восстанавливать анатомию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи у больных с комбинированными обширными дефектами радужки и хрусталика.

1. Определены способ фиксации ИХД, технология и объем хирургического вмешательства с учетом анатомических особенностей глаза: сохранности или площади дефекта задней капсулы, степени рубцовых деформаций передней и задней камер глаза, состояния стекловидного тела и сетчатки.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Предложенные ИХД и хирургическая технология ее имплантации применяются в Чебоксарском, Санкт-Петербургском, Новосибирском, Оренбургском, Калужском, Хабаровском, Иркутском филиалах ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава, в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в Скопинской ЦРБ Рязанской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции «Современные технологии факоэмульсификации» (Анапа, 2000); II Евро-Азиатской конференции по офтапьмохирургии (Екатеринбург, 2001); XXXVI Научно-практической конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1 (Ульяновск, 2001); офтальмологической конференции окулистов г. Н.Новгорода и Нижегородской области (Н.Новгород, 2003); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004); клинической конференции ГУ МНТК «МГ» (Москва, 2004); I Конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва, 2004); Офтальмологической школе-семинаре «Иссык-Куль-2004» (Бишкек, 2004); XXII Конгрессе европейского общества катарак-тальных и рефракционных хирургов (Париж, 2004); V Международной конференции «Современные технологии хирургии катаракты-2004» (Москва, 2004); Юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2004); Международной научно-практической конференции офтальмологов Украины «Предотвращение дет-

ской слепоты в Украине в рамках выполнения программы ВОЗ «Зрение-2020»» (Киев, 2005); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, из них в центральной печати - 8, в зарубежной печати - 1. Получен 1 патент РФ, 9 свидетельств на полезную модель, подано 2 заявки на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 186 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 29 таблицами, 63 рисунками. Библиографический указатель включает 266 источников литературы, в т.ч. 194 отечественных и 72 зарубежных.

Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова Росздрава под руководством д.м.н. Паштаева Н.П. Экспериментальные исследования выполнены в испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (регистрационный номер 42-1-025-00 от 15.06.2000 г.) под руководством д.м.н. Перовой Н.В. и на кафедре патологической анатомии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова под руководством к.м.н. Карышева П.Б. ИХД (Регистрационное удостоверение № ФС 01032005/1728-05) изготавливается на Научно-производственном предприятии ООО «Penep-НН» (Н.Новгород) под руководством к.х.н. Треушникова В.М.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включала экспериментальную и клиническую части.

Экспериментальная часть исследования заключалась в разработке модели и технологии изготовления искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД), изучении стабильности ее физико-химических свойств и медико-биологической безопасности, определении адаптационных свойств глаза при имплантации ИХД по схеме доклинической апробации интраокулярных линз.

Разработана модель ИХД монолитной дисковидной формы из эластичного материала на основе олигомеров метакрилового ряда, содержащая оптическую и гаптическую части (заявка на изобретение № 2004111944, приоритет от 19.04.04). Гаптическая часть выполнена в виде окрашенного кольца толщиной 0,2 мм, внутренним диаметром 3,8 и внешним 10,0 мм, с расположенными на периферии равноудаленными друг от друга опорными дугообразными замкнутыми элементами в виде окончаний фигуры «пятиконечной звезды», асимметричной относительно оси вращения, с вершинами в пределах окружности диаметром 13,5 мм (рис.1).

ИХД имеет шершавую переднюю поверхность для предотвращения бликования имплантата в глазу. Имеющийся угол наклона опорных элементов позволяет уменьшить жесткость конструкции и дает возможность ротации ИХД в сторону, противоположную наклону опорных элементов (по часовой стрелке) Наличие этого угла позволяет искусственной ИХД адаптироваться к размеру глаза пациента за счет возможности легкого прогибания кончиков этих элементов во фронтальной плоскости. Количество опорных элементов обеспечивает хорошую самоцентрацию ИХД и является минимальным и достаточным. Их кончики ограничивают контакт ИХД с реактивными структурами глаза. Наличие пяти опор позволяет равномерно распределить на все их кончики механическое давление на цилиарную зону глаза и соответственно уменьшить это давление в каждой имеющейся точке. За счет уменьшения кольцевидного диаметра гаптической части ИХД до 10,0 мм, несмотря на наличие опорных элементов, мы добились уменьшения общего веса диафрагмы почти на 14%. Диаметр оптической части является оптимальным для последующего наблюдения за задним отрезком глаза и при необходимости лазерного или хирургического лечения, в то же время позволяет пациенту иметь хорошую остроту зрения без дополнительного диафрагмирования.

Разработана технология изготовления ИХД методом фронтальной полимеризации фотополимеризующейся композиции на основе полиоксипропилена

Рис.1 Схема иридохр>сталиковой диафрагмы 1 - гаптическая часть; 2 - оптическая часть, 3 - опорный элемент; 4 - диаметр кольцевидной части гаптики 10,0 мм; 5 - диаметр оптической части ИХД 3,8 мм

ИХД состоит из материалов, которые обладают хорошей адгезией (сродством) друг к другу и обеспечивают монолитность конструкции. ИХД обладает высокими оптическими показателями, памятью формы и хорошими релаксационными свойствами при разворачивании в глазу. Ее упругоэластичные свойства и относительно высокая прочность позволяют имплантировать ИХД через малый операционный разрез и затем устойчиво занимать центральное положение в глазу. Важной характеристикой материала является отсечение УФ-спектра, отрицательно влияющего на нейрорецепторный аппарат глаза. Указанные преимущества ИХД позволили рекомендовать ее к экспериментальной апробации.

Санитарно-химические и токсикологические экспериментальные исследования готового изделия ИХД проводились в испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (регистрационный номер 42-1-02500 от 15.06.2000 г.). Испытания проведены в соответствии со стандартами серии ГОСТ Р ISO 10993, ГОСТ Р 51148098 и др. Испытания доказали медико-биологическую безопасность ИХД. Они не обладают местнораздражающим, сенсибилизирующим и токсическим действием, стерильны, апирогенны, соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.

В качестве методики in vivo был использован метод интраокулярной имплантации в переднюю камеру 10 кроликов породы шиншилла фрагментов ИХД диаметром 3 мм со смесью всех используемых пигментов. Срок наблюдения - 1 год При клиническом наблюдении за глазами экспериментальных животных воспалительная реакция соответствовала 0 и 1 степени и была идентична контрольной группе ложно оперированных глаз. Осложнений не было.

В ходе морфологических исследований наблюдалась неосложненная реакция тканей глаза на имплантацию фрагментов ИХД с отсутствием экссудации в передней камере, слабой эктазией сосудов цилиарного тела, его отростков и радужки, наличием единичных макрофагов. В хрусталике, хориоидее, сетчатой оболочке патологических изменений не выявлено. Спустя 1 год после операции все структуры глаза соответствуют гистологической норме и идентичны контрольной группе.

Электронно-микроскопические исследования подтвердили хорошее состояние заднего эпителия роговой оболочки (ЗЭР). Вся внутренняя поверхность роговицы покрыта нормальными неповрежденными жизнеспособными клетками ЗЭР правильной гексагональной формы без видимых повреждений клеточных контактов. Ядра клеток сохраняли бобовидную форму, без

признаков отека и деструкции. Четко контурировалась цитоплазматическая мембрана клеток эндотелия.

При трансмиссионной электронной микроскопии в ходе изучения структуры эндотелиальных клеток роговой оболочки в ядре определяется четко выраженный пристеночный хроматин. Перинуклеарное пространство не расширено. Шероховатый эндоплазматический ретикулум представлен отдельными нерасширенными цистернами, митохондрии не изменены.

Таким образом, весь комплекс проведенных физико-химических, токсикологических, морфологических исследований позволяет говорить о медико-биологической безопасности и высокой биосовместимости ИХД. На основании положительных данных токсико-гигиенических испытаний Комитетом по новым медицинским технологиям при Министерстве здравоохранения и социального развития было выдано разрешение на клиническое испытание ИХД.

Клиническая часть исследования базировалась на анализе результатов обследования и хирургического лечения 61 глаза 59 пациентов с обширными дефектами радужной оболочки. Среди них было прооперировано 30 глаз с полной, 21 - с частичной аниридией, 8 - с травматическим мидриазом более 8 мм, 2 глаза - с большими колобомами радужки, площадью чуть более 1/3 ее окружности. При этом афакия была на 36, травматическая катаракта - на 13, врожденная катаракта - на 9, вторичная катаракта - на 1, артифакия - на 2 глазах.

Всем пациентам были имплантированы искусственные ИХД оригинальной конструкции (Регистрационное удостоверение № ФС 01032005/1728-05). В зависимости от сохранности анатомических структур передней камеры возможны три варианта фиксации имплантируемой ИХД внутри глаза. Соответственно этим вариантам мы разделили пациентов на три группы по методу имплантации и фиксации ИХД внутри глаза. Целью разделения больных по 3 группам было выявление зависимости послеоперационного течения, количества и тяжести интра- и послеоперационных осложнений, клинико-функциональных результатов от метода фиксации ИХД в глазу. В исследование включены все обратившиеся к нам пациенты с мидриазом более 8 мм, большими дефектами радужки более 1/3 окружности, вплоть до полной аниридии, в сочетании с патологией хрусталика вне зависимости от тяжести сопутствующих изменений сетчатки, роговицы, гидродинамических и электрофизиологических показателей.

1-ю группу составили 14 пациентов (из них двое оперированы на оба глаза) с сохранным кап-сулярным мешком, которым после удаления катаракты ИХД была имплантирована интракапсу-лярно.

Во 2-ю группу входили 11 пациентов, у которых на фоне афакии сохранилась вся либо большая часть капсулы (8 человек), а также те, у которых после травмы на месте передней гиалоидной мембраны при аниридии и афакии образовалась плотная фиброзная пленка, зачастую с неоваскуляриза-цией, которую мы назвали «аниридической» фиброзной мембраной (3 человека) Этой группе пациентов ИХД имплантировали непосредственно на поверхность капсулы или описанной мембраны после удаления ее центральной части

3-я группа, наиболее многочисленная, включала 34 пациента, у которых последствия травмы таковы, что в передней камере не осталось поддерживающих структур для имплантации ИОЛ, поэтому в данном случае использовали транссклеральную шовную фиксацию ИХД

Средний возраст пациентов составил 36 лет. Из 59 прооперированных - 52 человека (88,1%) представляли больные трудоспособного возраста, что повышало значение медицинской реабилитации данной группы пациентов. Срок послеоперационного наблюдения за больными с имплантированными ИХД - от 2 до 36 месяцев (средний - 12). Сроки операции имплантации ИХД после травмы - от 12 месяцев до 45 лет (средний - 26 месяцев) К моменту имплантации ИХД по одной операции перенесли 17 пациентов, по две - 16, по три - 13, по четыре - 4, по пять - 3 пациента. Исключение составляют 8 пациентов с врожденной патологией

По этиологическому признаку аниридии либо большого дефекта радужной оболочки пациенты распределились следующим образом.

• врожденная патология - 9 глаз (14,8%);

• последствия предыдущих хирургических вмешательств - 3 глаза (5%),

• проникающее ранение глазного яблока - 19 глаз (31,1%);

• контузия глазного яблока - 30 глаз (49,1%), из них:

1) после перенесенной ранее радиальной кератотомии (РКТ) - 19 глаз (31,1%),

2) контузия ранее не оперированных методом РКТ глаз - 11 глаз (18%).

Аниридия различной степени вследствие контузии глазного яблока на ранее не оперированных глазах возникла при разрыве склеры - у 2 пациентов, при разрыве роговицы - у 5, при одновременном разрыве склеры и роговицы -у 1. У 3 больных имелся стойкий мидриаз более 8 мм.

Пациенты с контузиями глазного яблока после перенесенной ранее РКТ представляют особую группу. Она составляет почти 2/3 от общего количества случаев аниридии вследствие контузии и увеличивает процент постконтузи-онных обширных дефектов радужки до 49%, что отличается от данных других исследователей, которые отмечали такие дефекты в основном после проникающих ранений. Разрывы роювицы происходят по посткератотомическим рубцам, причем в основном в горизонтальном и близком к нему меридианах, примерно в трети случаев по всему горизонтальному меридиану от 3 к 9 часам через центр роговицы. У наших пациентов РКТ была выполнена в среднем 8 лет назад (от 2 до 15). Как показали наши наблюдения, давность операции и количество надрезов не влияют на устойчивость рубцов к действию контузионных сил и протяженность возникающего разрыва. Только сила удара, его направленность, глубина просечения роговицы при кератотомии может повлиять на эти показатели.

Все пациенты перед оперативным вмешательством и в различные сроки после него были обследованы с применением следующих методик: визомет-рии, рефракто- и кератометрии, тонометрии и тонографии, периметрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза, обратной бинокулярной и прямой офтальмоскопии, гониоскопии, эхобиометрии, ультразвукового А- и В-офтальмосканирования, электрофизиологических исследований, определения ретинальной остроты зрения и контрастной чувствительности, ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии.

Острота зрения до операции у подавляющего числа пациентов (83,6%) была ниже или равна 0,1 и лишь при афакической коррекции была выше. Характерными жалобами больных были светобоязнь, резкое снижение зрения при ярком свете, анизометропия, косметические проблемы. Пациенты 1 и 2-й групп имели катаракту либо плотную фиброзную мембрану или фиброзно измененную капсулу хрусталика, поэтому и дооперационная острота зрения у них довольно низкая. Пациенты 3-й группы с аниридией при афакии имели остроту зрения выше, чем все остальные больные, за исключением тех, у кого

были сопутствующие изменения сетчатки, зрительного нерва и стекловидного тела. К 3-й группе также относилось и наибольшее количество пациентов с грубыми Рубцовыми изменениями роговицы, которые потребовали одномоментного проведения кератопластики, соответственно они имели низкие показатели визометрии.

Помимо патологии радужки и хрусталика у значительной части больных зафиксированы сопутствующие изменения: патология роговицы - 41 случай (67%), стекловидного тела - 31 (50,8), нистагм - 7 (11,4), косоглазие - 9 случаев (14,7%).

Эхобиометрия выявила интересную закономерность: в 25 случаях (41%) длина глаза оказалась более 24-25 мм, т.е. это больные с миопической рефракцией. Длина глаза 21-22 мм, т.е. гиперметропическая, была лишь у 3 пациентов (5%). Следовательно, толщина фиброзной капсулы влияет на устойчивость глазного яблока к контузионному поражению.

ВГД до операции во всех группах в среднем имело нормальные показатели. В 3-й группе оно чуть выше по сравнению с 1 и 2-й группами. Прослеживается разница в величине ВГД в 1-2 мм рт.ст. в сторону увеличения по сравнению с парным здоровым глазом. Данные тонографии до операции существенно не отличались по группам. Обращают на себя внимание незначительное повышение коэффициента Беккера и большой разброс данных коэффициента легкости оттока и продукции внутриглазной жидкости. Это настораживает из-за риска вызвать декомпенсацию компенсаторных механизмов глаза, позволяющих ему удерживать нормальное ВГД после травмы. Пациенты имели большие изменения в гониоскопической картине. Плохо определялись опознавательные зоны, имелись грубые изменения в тканях дренажной системы, многочисленные гониосинехии. Цилиарные отростки деформированы, иногда припаяны к дренажной зоне, иногда сокращены и не дифференцируются, при сравнительно свежих травмах заметна их ирритация. В некоторых глазах при наличии остатков радужной оболочки или при мидриазе угол передней камеры (УПК) закрыт корнем радужки или припаянными ее остатками, тяжами стекловидного тела, пигментными включениями, остатками хрусталиковых масс, капсулы хрусталика.

Границы полей зрения не изменены у 29 пациентов (48%). Сужение в различной степени полей зрения с назальной стороны отмечено в 19 случаях (31%). Это случаи частичной атрофии зрительного нерва глаукоматозного и травматического происхождения.

ЭРГ больных с аниридией показали снижение амплигуды а- и Ь-волн в белом и красном свете, что говорит о наличии изменений в фоторецепторах сетчатки. Средние показатели волн ЭРГ. а-волна - 69,7 ± 4,8 мкВ, Ь-волна -

195,0 + 5,6 в белом свете; а-волна - 18,4 + 4,2, b-волна - 56,2 + 3,4 мкВ в красном свете.

Полученные данные электрической чувствительности показали нормальную деятельность сетчатки и зрительного нерва лишь в 18 глазах (29,5%). Различные нарушения в зрительном нерве и наружных слоях сетчатки зафиксированы у 43 пациентов (70,5%) Из них в 10 случаях (23,3%) снижение показателей электрической лабильности расценивалось как незначительное, в 16 (37,2%) - как умеренные изменения наружных слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва, в 17 (39,5%) - как значительное и грубое нарушение проводимости зрительного нерва.

Эндотелиальная микроскопия выявила значительные количественные и качественные изменения пласта клеток ЗЭР при последствиях травм органа зрения. Особенно значительные изменения происходят на глазах после перенесенной ранее PKT. Разница в плотности клеток ЗЭР здорового и травмированною глаз у пациентов без РКТ в среднем составляет от 15 до 40%. У пациентов с перенесенной ранее РКТ плотность ЗЭР снижена и на парном глазу, клетки увеличены в размере, больше процент крупных клеток. Средняя плотность клеток в травмированном глазу равна 1583,33 + 335,21 кл/мм2 (р<0,01), в т.ч. после РКТ - 1416,66 ± 136,62 (р<0,05), в парном - 2258,97 ± 314,14 кл/мм2 (р<0,001). Средний размер одной клетки в травмированном глазу составляет 716,66 + 81,24 мкм2(р<0,01), в т.ч. после РКТ 756,16 ± 89,68 (р<0,05), в парном - 440,42 + 91,37 мкм2 (р<0,001). Процент крупных клеток в травмированном глазу - 29,33 ± 2,91 (р<0,01), в парном - 8,11 i 0,98 (р<0,001) Причинами потери клеток ЗЭР при травме служили как непосредственно травмирующий агент, так и последовавшие за ним воспалительные и дистрофические процессы Большое значение имеет количество операций, которые глаз перенес до и после травмы до имплантации ИХД. Данные эндотелиальной микроскопии определяют объем предстоящего хирургического вмешательства, в частности решается вопрос о целесообразности одномоментного выполнения кератопластики.

Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) травмированных глаз была резко снижена по всем частотным каналам, у некоторых пациентов едва определялась или не определялась вовсе. На высоких частотах у 89% пациентов ПКЧ не определялась вообще.

Ретинальная острота зрения позволяла в комплексе с другими методами диагностики прогнозировать функциональный эффект операции Ретинальная острота зрения у большинства больных (62%) соответствовала 0,03-0,4, в редких случаях была выше и доходила до 0,8-1,0 в глазах с афакической коррекцией Пациенты заранее были готовы к определенному результату и созна-

тельно вместе с врачом принимали участие в решении вопроса о целесообраз-нос(и имплантации ИХД, Часть больных рассчитывала хотя бы на косметический эффект, зная о неблагоприятном функциональном прогнозе.

Таким образом, результаты проведенного клинико-функционапьного исследования пациентов с обширными повреждениями радужной оболочки вплоть до полной аниридии в сочетании с афакией или катарактой позволили на предопераиионном этапе решить ряд стратегических вопросов в планируемом хирургическом лечении.

Оптико-реконструктивные операции на глазах с выраженными изменениями переднего и заднего отрезков глаза представляют большие трудности. На основе суммарной оценки всех методов исследований удалось спрогнозировать функциональные результаты операции и определить показания к имплантации ИХД. Были обоснованы выбор метода и объем хирургического лечения

Критериями выбора метода явились'

• обширность дефекта радужной оболочки;

• сохранность капсулярного мешка хрусталика;

• наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны;

• обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза;

• сопутствующая патология заднего отрезка.

На основании этих критериев способы оптической и косметической коррекции распределились следующим образом. Всем больным планировалась имплантация ИХД, сочетающая в себе свойства искусственного хрусталика и радужки. Однако предложенные способы ее имплантации могут быть различны (заявка на изобретение № 2004111944, приоритет от 21.04.04):

• при наличии катарактального хрусталика - имплантация ИХД в капсулярный мешок после срезания опорных элементов ИХД;

• при наличии капсулы хрусталика или фиброзной «аниридической» мембраны - имплантация ИХД в цилиарную борозду непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации после иссечения центральной части мембраны;

• в случае полного отсутствия капсулярной поддержки или наличия только ее незначительных остатков - фиксация ИХД нерассасывающимися швами к склере в 1-3 точках,

• в случае сочетания патолоши радужной оболочки и грубых рубцовых изменений роговицы - проведение одномоментной кератопластики с имплантацией ИХД;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с изменениями стекловидного тела - одномоментная витрэктомия с имплантацией ИХД;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с тракционной отслойкой сетчатки и гемофтальмом и разрывами сетчатки после диасклерального удаления инородных тел - комбинированная методика витрэктомии, удаления эпиретинальных мембран, расправления сетчатки на жидком перфторорганическом соединении с последующей заменой его на силиконовое масло и имплантацией ИХД как разграничителя сред;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с вторичной деком-пенсированной глаукомой - проведение двухэтапного хирургического вмешательства: антиглаукоматозная операция с аллодренированием I этапом, через 612 месяцев имплантация ИХД II этапом.

Методы хирургического лечения

Принимая во внимание тяжелое исходное состояние травмированных глаз, и то, что в патологический процесс были вовлечены практически все оболочки (роговица, радужка, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка), мы старались придерживаться общепринятых взлядов на отсроченность момента имплантации ИХД и проводили операцию не ранее года после травмы.

Учитывая высокий процент вторичной глаукомы у пациентов с анириди-ей, данные собственных наблюдений и литературы, мы тщательно отбирали все случаи значительного повышения ВГД в дооперационном периоде. Таких пациентов было 8, всем предварительно была выполнена антиглаукоматозная операция с аллодренированием. Кроме того, подобную операцию 8 человек перенесли по месту жительства. После нее основной этап операции выполнялся в среднем не ранее 6-12 месяцев при условии стабилизации показателей гидродинамики глаза.

Процедуре периферической профилактической и oíраничшельной лазер-коагуляции сетчатки были подвергнуты 8 пациентов с периферической хорио-ретинапьной дистрофией по типу решетчатой, а также 3-е локальными периферическими отслойками сетчатки без тенденции к распространению.

За год до основного этапа операции в 7 случаях регматогенной отслойки сетчатки в ранние сроки после травмы было проведено ее хирургическое лечение экстрасклеральными методами. В 11 случаях сделана субтотальная витрэктомия по поводу гемофтальма в ранние сроки после ПХО.

Оптическая сила рассчитывалась при помощи эхобиометра Mentor Teknar Ophthasonic (США) или Nidek US-1800 (Япония) с функцией расчета ИОЛ, а также с применением формул С Н Федорова-A И Ивашиной-

А.И.Колинко, SRX II, SRK/T, Holladay II, Hoffer Q с использованием значения константы А 119,8 D при имплантации в капсульный мешок, с уменьшением ее значения на 0,4 D при фиксации в цилиарной борозде. Константу А рассчитывали по стандартной методике для каждого клинического случая, представленного кортежем (рефракция роговицы К, длина глаза L, рефракция ИОЛ Diol, сфероэквивалент артифакичного глаза SE):

А = Diol + 2,5 L + 0,9 К + SE г - d, где г =1,25 при Diol >14,0 D и г =1 в противном случае; d=3,0 при L < 20,0 мм, d=2,0 при 20 < L < 21,0 мм, d = 1,0 при 21< L < 22,0 мм, d=0 при 22 < L < 24,0 мм, d=-0,5 при L>24,0 мм.

Хирургические вмешательства проводили в операционном блоке Чебоксарского филиала ГУ МНТК им. акад. С.Н.Федорова. Из 61 операции ИХД была имплантирована в капсулярный мешок - в 16 случаях, на капсулу хрусталика - в 8, на периферические остатки фиброзной «аниридической» мембраны - в 3, с подшиванием к склере - в 34. Одномоментно с имплантацией ИХД были выполнены: сквозная пересадка роговицы в 18 случаях, витрэкто-мия - в 14, экстрасклеральное пломбирование с витрэктомией, удалением эпиретинальных мембран и тампонадой силиконовым маслом - в 3, пластика остатков радужной оболочки - в 4, эксплантация ранее имплантированных ИОЛ с их заменой на ИХД - в 1, иссечение фиброзной «аниридической» мембраны - в 4, рассечение спаек между роговицей и тяжами стекловидного тела, остатками капсулы хрусталика или радужки с диатермокоагуляцией новообразованных сосудов - в 5, факоэмульсификация или факоаспирация - в 20, экст-ракапсулярная экстракция катаракты - в 2, вымывание шаров Эльшнига - в 1, дисцизия задней капсулы - в 4 случаях.

При травматической или врожденной катаракте, при полной или почти полной сохранности капсулярной сумки ИХД нуждается в моделировании или возможно использование специальной дисковидной модели диафрагмы без опорных элементов гаптической части обшим диаметром 10,0 мм.

Наличие в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраны явилось показанием к имплантации ИХД в цилиарную борозду, непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации после иссечения центральной части мембраны.

Полное или частичное отсутствие капсулярной поддержки в глазу при афакии и аниридии является показанием к имплантации ИХД с применением шовной фиксации к склере в предварительно сформированных склеральных карманах.

При наличии в глазу остатков капсульной сумки только в некоторых меридианах ИХД старались расположить таким образом, чтобы максимально использовать остатки капсулы для бесшовной опоры ИХД в цилиарной борозде в этих меридианах Особенностью является то, что подшивается ИХД к склере только в том меридиане, в котором нет остатков капсулы В меридиане, сохранившем остатки капсулы, ИХД располагалась на ее поверхности без дополнительной шовной фиксации В таких случаях ИХД подшивали в 1-2 точках.

Грубые рубцы роговицы в оптической зоне, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, болезнь трансплантата в сочетании с аниридией или травматическим мидриазом, а также с афакией или катарактой являлись показаниями к имплантации ИХД в сочетании с одномоментным выполнением сквозной кератопластики и при необходимости с экстракцией катаракты При отсутствии капсулярной поддержки в глазу планировалась шовная фиксация ИХД, поэтому предварительно выкраивали 3 склеральных кармана При наличии в глазу фиброзной «аниридической» мембраны или капсулы хрусталика ИХД имплантировали непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации. При наличии в глазу катарактального хрусталика проводили экстракапсулярную экстракцию катаракты через трепанационное отверстие с имплантацией ИХД диаметром 10,0 мм в капсулярный мешок после срезания опорных элементов

При диагностировании гемофтальма или выраженной деструкции стекловидного тела в сочетании с аниридией и афакией или катарактой показана одномоментная витрэктомия с имплантацией ИХД При мутных средах вначале приступали к этапу факоэмульсификации без имплантации, затем выполняли витрэктомию, далее имплантировали ИХД.

Тракционная отслойка сетчатки с гемофтальмом и разрывами сетчатки после диасклерального удаления инородных тел у пациентов с аниридией и афакией или катарактой являлась показанием к комбинированной хирургии Особенностью было строгое соблюдение последовательности этапов операции: витрэктомия - тампонада ПФОС - имплантация ИХД с транссклеральной фиксацией при отсутствии капсулярной поддержки не в 3, а желательно в 4-5 точках для того, чтобы последующая тампонада силиконовым маслом не смещала ИХД от фронтальной плоскости - замена ПФОС на силиконовое масло В послеоперационном периоде больному придавали положение вниз лицом Силиконовое масло удалялось через 3-6 месяцев ИХД при таких операциях выполняла не только оптическую и косметическую роль, но и функцию разграничителя сред при длительной тампонаде витреальной полости силиконовым маслом.

Операционных осложнений было два (3,3%). В обоих случаях был частичный гемофтальм. Оба осложнения были ликвидированы без изменения гглана операции и отрицательного влияния на исход операции.

Применение современных хирургических технологий, аппаратуры и инструментария позволило свести к минимуму число осложнений. Конструкция ИХД позволяет хирургу творчески подходить к выбору метода имплантации, вносить в ходе операции коррективы. Так, можно отметить возможность изменения метода имплантации, например, при осложнениях, полученных в ходе экстракции осложненной катаракты, таких, как обширный разрыв капсулы, отрыв цинновых связок на большом протяжении. В таких случаях вместо планируемой имплантации в капсулярный мешок со срезанием опорных элементов можно имплантировать ИХД на поверхность капсулярного мешка в цили-арную борозду без применения шовной фиксации либо подшивать ИХД за один опорный элемент в проекции отрыва цинновых связок. Выявленные на операционном столе особенности травмированного глаза могут повлиять на выбор метода фиксации. Отсутствие необходимости шовной фиксации ИХД или ее минимальное применение значительно уменьшают операционную травму, снижают риск интра- и послеоперационных осложнений на глазах с тяжелой сочетанной посттравматической патологией, облегчают выполнение операции.

Послеоперационные функциональные результаты

Течение раннего послеоперационного периода у 34,4% прооперированных больных было ареактивным. В 1-й группе этот показатель составлял 68,75%, во

2-й - 54,5, в 3-й - 11,8%, что вполне объяснимо объемом операции и соответственно большей хирургической травмой. Реакция II степени, также соответствующая неосложненному течению, клинически проявлялась у 31,25% больных 1-й группы, у 36,4 - 2-й группы, у пациентов 3-й группы это была преобладающая реакция, она проявлялась в 79% случаев. Избыточная реакция III степени на имплантацию ИХД нами была отмечена у 2 пациентов (5,9%) 3-й группы. Кроме того, в 2 случаях имелась гифема: по 1 у больных 2-й (9,1%) и

3-й (2,9%) группы Эти больные требовали более интенсивного лечения, в результате которого было достигнуто полное клиническое успокоение глаз.

Осложнения раннего послеоперационного периода имели место в 7 случаях (11,5%). Подавляющее количество осложнений связано с тяжестью исходного состояния глаз и соответственно с большей операционной травмой при его коррекции. Из 7 осложнений 6 приходится на пациентов 3-й, 1 - на 2-ю группу. Все осложнения купированы, в 2 случаях - с помощью повторных хи-

рургических вмешательств. В итоге достигнуты адекватные функциональные и косметические результаты.

Острота зрения выше 0,1 в 1-й группе достигнута у 87,5% пациентов, во 2-й - 81,8 благодаря тому, что у этих больных чаще всего имелись повреждения хрусталика и радужки без серьезных изменений роговицы и заднего отрезка глаза. В 3-й группе этот показатель составлял лишь 35,3%. Низкая острота зрения в 3-й группе объясняется тем, что почти половину этой группы составляли пациенты после комбинированной имплантации ИХД со сквозной кератопластикой (СКП). Она сохранялась из-за выраженного послеоперационного астигматизма вплоть до удаления шва через 1 год после СКП.

Все пациенты были опрошены нами после операции для оценки субъективных ощущений дискомфорта, засвета, светобоязни, искажения формы, двоения, удовлетворенности косметическим эффектом. Все больные после имплантации им ИХД отметили улучшение качества жизни. Светобоязнь в мезопических условиях исчезла у 90 и уменьшилась у 10% опрошенных в ме-зопических условиях. 83% пациентов отметили отсутствие фотопсий. Бинокулярное зрение восстановилось у 49% пациентов с учетом сохранившейся ани-зометропии. Полностью пропали жалобы на диплопию. Средняя оценка косметического эффекта по 5-балльной системе, данная самими пациентами, составляет 4,2 балла. Оптический, диафрагмальный и косметический результаты были достигнуты. Пациенты получили возможность пользоваться травмированным глазом. Это позволило им вернуться к трудовой деятельности.

В отдаленном периоде осмотр больных проводили каждые полгода. Острота зрения от 0,2 до 0,5 была определена в сроки 3-6 и 12-24 месяца в 1-й группе пациентов у 43,75 и 50% соответственно, во 2-й группе - у 45,4 и 45,4%, в 3-й - у 26,5 и 55,9%. Высокая острота зрения от 0,6 до 1,0 в те же временные интервалы имели 43,75 и 50% пациентов соответственно в 1-й группе, 36,4 и 45,4% - во 2-й группе, 8,8 и 14,7% - в 3-й группе. Таким образом, видно, что острота зрения после перенесенной оптико-реконструктивной операции постепенно повышается, становится стабильной уже в сроки 3-6 месяцев после операции в 1 и 2-й группах, затем он повышается от полугода к году незначительно. У пациентов 3-й группы, с учетом большого количества комбинированных операций имплантации ИХД с кератопластикой, заметно улучшение зрения в срок более 1 года после снятия роговичного шва. При этом кератометрические данные выравнивались, абсолютные значения астигматизма со средних цифр 6,25 + 2,1 О доходили до 2,12 + 0,6 О (р<0,05), зрение улучшалось на 2-4 строчки.

В отдаленном периоде мы зафиксировали 8 осложнений (13,1% от общего количества глаз). Из них повышение ВГД отмечено нами в 2 случаях сочетанной операции имплантации ВГД со сквозной кератопластикой у пациентов, ранее не оперированных по поводу глаукомы. В обоих случаях выполнена антиглаукомагозная операция с аплодренированием. Через 1 год при стабилизации гидродинамических показателей обоим проведена повторная сквозная кератопластика с хорошим биологическим приживлением и восстановлением зрительных функций до 0,1 и 0,2. Повышение ВГД в данной ситуации мы расцениваем как результат декомпенсации компенсаторных механизмов регуляции гидродинамики в глазах с изначально выраженными Рубцовыми и дистрофическими посттравматическими изменениями трабекулярного аппарата глаза из-за дополнительной хирургической травмы. Такая глаукома может расцениваться и как посткератопластическая. Хотя изученные дооперационные данные тонографии у больных имели нормальные показатели, но по сравнению со здоровым парным глазом наблюдались изменения в виде сниженного коэффициента оттока ВПК при ее относительно повышенной продукции. Это требует более тщательного отбора пациентов для предварительных антиглаукоматозных операций. В то же время анализ проведения комбинированных операций имплантации ИХД с кератопластикой, а также экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ одномоментно с антиглаукоматозной операцией выявляет повышенную воспалительную реакцию глаз по сравнению с изолированно выполненными вмешательствами, что соответственно сказывается на более выраженном рубцевании в зоне УПК, фильтрационной подушки и склеральною кармана и декомпенсации гидродинамических показателей.

Учитывая тяжесть и полиморфизм посттравматических изменений глаз с обширным повреждением радужки, хрусталика, роговицы, стекловидного тела и сетчатки и сложность хирургических вмешательств для коррекции этих дефектов, мы получили достаточно небольшое количество осложнений в послеоперационном периоде. Следовательно, можно говорить о правильности предложенной тактики хирургической коррекции аниридии и афакии. Характер операционных и послеоперационных осложнений позволяет утверждать, чю они не связаны с особенностями конструкции ИХД, а зависят только от степени повреждения анатомических структур глаза и вытекающих из них особенностей методики имплантации ИХД. Сама модель диафрагмы способствует минимизации количества осложнений. Это достигается за счет уменьшения хирургической травмы глаза, обусловленной возможностью имплантации через малый тоннельный разрез, ограниченного применения шовной транссклеральной фиксации ИХД, ограничения площади контакта опор-

ных элементов ИХД с окружающими реактивными структурами глаза, устойчивого положения диафрагмы в глазу, отсутствия псевдоиридофакодонеза, восстановления разобщенности передней и задней камер глаза, что уменьшает вероятность распространения медиаторов воспаления спереди назад, к сетчатке. Механизм травмы в глазах с аниридией предполагает развитие определенных осложнений (например, вторичной рефрактерной глаукомы из-за разрушения нормальных анатомических взаимоотношений структур дренажной зоны). Хирургическое вмешательство, являющееся само по себе дополнительной травмой, может усугублять морфологические и функциональные расстройства тканей травмированного глаза, обусловить возникновение скрытых механизмов воспаления даже при клинически спокойном послеоперационном течении и высоких зрительных функциях, что может стать причиной развития в дальнейшем поздних осложнений со стороны роговицы, сетчатки, дренажной системы глаза, снижающих положительный эффект операции.

Положение ИХД в глазу в течение всего периода наблюдения оставалось стабильным при любом методе фиксации ИХД, случаев дислокации и децентра-ции не наблюдалось.

Средняя потеря клеток заднего эпителия равна 9,2%. Прогрессирующей потери плотности эндотелиальных клеток не было. Ежегодная потеря не превышала физиологического уровня 1-2%.

Проведенные электрофизиологические исследования до и после комбинированных реконструктивных вмешательств с имплантацией ИХД показали, что оперативное вмешательство не вызвало значительных изменений электрофизиологических показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва.

Тонометрические и тонографические данные имели стабильные значения до и после операции. В 3-й группе, в которой разрушения анатомии и взаимоотношений структур глаза наиболее значительны, показатели гидродинамики после операции чуть улучшаются. Это можно объяснить улучшением анатомических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза после реконструкции передней камеры и появления диафрагмы. В 1 и 2-й группах показатели гидродинамики стабильны. Это касается глаз, изначально не имевших признаков нарушения гидродинамики. В случаях, когда такие изменения идут, может произойти декомпенсация с последующим повышением Ро, снижением оттока ВГЖ и соответственно увеличением коэффициента Беккера. Особенно это касается группы пациентов с комбинированной операцией имплантации ИХД с СКП, после которой данные тонографии хуже, чем без нее. Возможно, это связано с более длительно протекающими в этом случае

рспаративными процессами из-за обширности и тяжести хирургического вмешательства. Нами выявлены 4 случая повышения ВГД в послеоперационном периоде, они были связаны либо с декомпенсацией ранее имевшейся глаукомы, либо выявлены у пациентов после комбинированных с СКП операций.

Данные ПКЧ после операции во всех случаях показали ее повышение в разной степени. В 85% глаз наблюдалось улучшение показателей КЧ по низко-и среднечастотному каналу.

Применение технологии малых разрезов дало возможность сократить срок реабилитации и уменьшило процент индуцированного астигматизма.

Таким образом, правильность выбора тактики хирургического вмешательства с использованием различных способов фиксации ИХД в глазу позволила провести лечение пациентов с тяжелыми травматическими и врожденными изменениями радужки (вплоть до полной аниридии) и хрусталика в короткие сроки, с минимально возможными серьезными осложнениями, несмотря на тяжесть исходного состояния глаз

Показаниями к имплантации ИХД являются обширный дефект радужной оболочки более 1/3 окружности, мидриаз более 8-9 мм, аниридия в сочетании с афакией или катарактой.

Противопоказаниями к имплантации ИХД являются ранний срок после травмы (менее 1 года), вторичная глаукома в стадии декомпенсации, воспалительные заболевания глаз в стадии обострения.

Необходимо дифференцировано подходить к вопросу одномоментных операций При де- и субкомпенсации глаукомы или выраженных изменениях гидродинамических показателей необходимо выполнять антиглаукоматозный компонент первым этапом Имплантацию ИХД в этом случае следует производить через 6-12 месяцев при условии длительной стабильности нормализованных показателей ВГД и гидродинамики. Следует воздерживаться от проведения одномоментных операций с СКП, если острота зрения соответствует 0,1 и выше даже эксцентрично, учитывая высокий риск развития вторичной глаукомы или ее декомпенсацию после таких сочетанных вмешательств. В этом случае первым этапом выполняется имплантация ИХД, а вторым (примерно через ! год) возможно выполнение СКП. Учитывая риск воспаления после обширных операций, а также возможность декомпенсации гидродинамических показателей, необходимы более длительные инсталляции противовоспалительных средств и профилактическое применение гипотензивных в минимальном режиме в течение 3 месяцев, т е в раннем послеоперационном периоде Больные после имплантации ИХД нуждаются в активной диспансеризации в течение 1-2 лет после операции, желательно ежеквартально.

ВЫВОДЫ

1. Конструкция разработанной модели ИХД позволяет применять ее в хирургии малых разрезов; сводить к минимуму площадь ее контакта с реактивными структурами глаза; обеспечивать самоцентрацию, стабильность положения и возможность адаптации к размерам глаза; ограничивать необходимость шовной транссклеральной фиксации; уменьшать операционную травму, снижать риск интра- и послеоперационных осложнений.

2. Разработанная технология изготовления монолитной по конструкции и сборной по использованию фотополимеризующихся композиций с различными механическими свойствами ИХД, позволяет обеспечивать высокие оптические показатели, эластичность, прочность, «память формы», отсечение УФ-спектра.

3. Разработанная технология получения широкой цветовой гаммы гапти-ческой части ИХД с применением в качестве красителей неорганических пигментов определяет эффективность рассеяния света и создает необходимый косметический эффект в отраженном свете путем оптимального подбора цветовой гаммы пигментов, аналогичной парному глазу.

4. Используемые методы блокировки процесса выделения и накопления радикалов в ходе фотохимического технологического процесса обеспечивают экспериментально доказанную стабильность физико-химических свойств и медико-биологическую безопасность ИХД в соответствии с международными и российскими требованиями, предъявляемыми к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.

5.Разработаная технология имплантации ИХД и последовательность ее узловых моментов позволяет учитывать исходную степень повреждения переднего сегмента глазного яблока (сохранность капсулярного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза) и наличие сопутствующей патологии его заднего отрезка.

6.Рассчитанная для ИХД константа А, равная 119,4 для фиксации в цили-арной борозде и равная 119,8 для внутрикапсульной фиксации, позволит снизить вероятность рефракционной ошибки при сс имплантации.

7. Разработанные конструкция ИХД, технология ее изготовления и методика операции обеспечивают отсутствие специфических осложнений и высокие клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде наблюдений до 3 лет. Выраженность и длительность послеоперационной реакции зависит не от способа ее фиксации в глазу, а от степени тяжести исходных патологических изменений и, как следствие, от объема хирургического вмешательства. Острота зрения после операции улучшена у 85% больных. Предложенная ИХД эффективно и безопасно восстанавливает анатомию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи, являясь основным звеном медико-социальной реабилитации больных с сочетанной патологией радужки и хрусталика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Перспективы применения углеродных алмазоподобных карбинсодер-жащих покрытий в офтальмологии // Офтальмохирургия. - 1997. - № 3. - С. 7477. (соавт. Паштаев Н.П., Новиков Н.Д.)

2. Имплантация комбинированной ИОЛ «радужка-хрусталик» при анири-• дии с афакией // Офтальмохирургия. - 1998. - № 3. - С. 11-16. (соавь Паштаев

Н.П.)

3 Коррекция травматической афакии и аниридии // Офтальмохирургия -Г 2001 - № 4. - С. 10-15. (соавт. Паштаев Н.П.)

4 Коррекция аниридии с афакией // Евро-Азиатская конф по офтальмохи-рургии, 2-я- Материалы. - Екатеринбург, 2001. - С. 212. (соавт. Паштаев Н.П )

5.Коррекция аниридии и афакии // Проблемы и перспективы здравоохранения: Научно-практ. конф., поев. 200-летию Ульяновской обл. клин, б-цы № 1, 36-я: Материалы. - Ульяновск, 2001. - С. 284-285. (соавт. Паштаев Н.П.).

6. Реконструктивная хирургия аниридии и афакии // Бюллетень Восточносибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - Иркутск. - 2004. - № 2. - С. 128-131. (соавт. Паштаев Н.П., Лукин В.П , Треушников В.М., Волков Д.В., Викторова Е.А., Старостина О В )

7 Иридохрусталиковая диафрагма в реконструктивной хирургии афакии и аниридии // Конференция офтальмологов Русского Севера, 1-я: Материалы -Вологда, 2004. - С. 58-59. (соавт. Паштаев Н.П.)

8.Реконструктивная хирургия аниридии и афакии И Всероссийская школа офтальмолога, 3-я: Сб. науч. Тр. - М., 2004. - С. 207-211. (соавт. Паштаев Н.П., Треушников В М., Волков Д.В., Викторова Е.А., Старостина О.В., Лукин В.П.)

9. Artificial iris-lens diaphragm in reconstructive surgery for aniridia and aphakia // Congress of the ESCRS, 22 nd: Book of abstracts. - Paris, 2004. - P. 154. (Pozdeyeva N., Pashtayev N., Lukin V., Batkov Y.)

10. Разработка и экспериментальные исследования новой модели иридо-хрусталиковой диафрагмы для коррекции сочетанной патологии радужки и хрусталика // Новые технологии микрохирургии глаза- Юбилейная российская иаучно-прак конф , 15-я: Вестник ОГУ - Оренбург, 2004 - С 103-107. (соавт. Паштаев НП.)

Г 11 Имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы пациен-

там с врожденной аниридией // Предотвращение детской слепоты в Украине в рамках выполнения программы ВОЗ «Зрение-2020»: Международная научно-( практ конф. офтальмологов Украины с практическим семинаром: Сб. тез лек-

ций - Киев, 2005. - С. 238-241 (соавт. Паштаев Н.П.)

12 Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для реконструктивной хирургии сочетанной патологии хрусталика и радужной оболочки // Офтальмохирургия - 2005 - № 1. - С 4-7 (соавт. Паштаев Н.П., Треушников В.М , Викюрова Е А., Волков Д.В , Старостина О.В )

13. Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. - М., 2005. - С 609-610 (соавт. Паштаев Н.П.)

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы

I

при аниридии и афакии, осложненной отсутствием капсулы хрусталика. - Патент РФ на изобретение № 2219881, выдан 27.12.03., приоритет от 19.04.02. (соавт. Паштаев Н.П.)

2. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма и способ ее имплантации при аниридии и афакии. - Заявка на Патент РФ № 2004111944, приоритет от 19.04.04. (соавт. Паштаев Н.П., Треушников В.М., Викторова Е.А., Волков Д.В., Старостина О.В.)

3.Способ изготовления эластичных искусственных хрусталиков глаза. -Заявка на Патент РФ № 2004104049, приоритет от 11.02.04. (соавт. Паштаев Н.П., Треушников В.М., Викторова Е.А., Волков Д.В., Старостина О.В.)

4. Иридохрусталиковая диафрагма. - Св-во на полезную модель № 28017, выдано 10.03.03. (соавт. Паштаев Н.П.)

5. Искусственный имплантат глаза. - Св-во на полезную модель № 28016, выдано 10.03.03. (соавт. Паштаев Н.П.)

6. Иридохрусталиковая диафрагма. - Св-во на полезную модель № 26415, выдано 10.12.02. (соавт. Паштаев Н.П., Треушников В.М., Волков Д.В.)

7. Крючок-фиксатор интраокулярной линзы. - Св-во на полезную модель № 26411, выдано 10.12.02. (соавт. Паштаев Н.П.,Треушников В.М., Волков Д.В.)

8.Искусственный хрусталик глаза. - Св-во на полезную модель № 21738, выдано 20.02.02. (соавт. Паштаев Н.П.)

9.Искусственная радужка. - Св-во на полезную модель № 7856, выдано 16.10.98. (соавт. Паштаев Н.П., Новиков Н.Д.)

10. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма. - Св-во на полезную

модель № 7855, выдано 16.10.98. (соавт. Паштаев Н.П., Новиков Н.Д.) '

11. Искусственный хрусталик глаза. - Св-во на полезную модель № 7853, выдано 16 10.98. (соавт. Паштаев Н.П., Новиков Н.Д.)

Биографические данные

Поздеева Надежда Александровна в 1988 году окончила медицинский факультет Чувашского Государственного университета имени И Н Ульянова С1988 по 1989 гг. проходила интернатуру по офтальмологии в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» С 1989 по1992 гг работала врачом-офталъмохирургом Чебоксарского филиала МНТК «МГ» С 1992 по 1995 гг проходила курс подготовки в клинической ординатуре в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) С 1995 года по настоящее время вновь работает врачом-офтальмохирургом в Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова Росздрава В 2002 году присвоена высшая квалификационная категория по специальности офтальмология

>15638

РНБ Русский фонд

2006-4 12061

»

;

В нозологической структуре слепоты и инвалидности вследствие нарушения зрения одной из основных причин являются последствия травмы органа зрения [46,47]. У детей инвалидизирующие зрительные расстройства преимущественно являются следствием врожденно-наследственных заболеваний. Исследования, проведенные офтальмологами ФЦЭРИ, свидетельствуют об очень высокой нуждаемости инвалидов по зрению в различных видах медико-социальной реабилитации. Так, в медицинской реабилитации нуждаются 92% инвалидов [91,92]. Травма глаза чаще отмечается у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, что значительно увеличивает социальную значимость проблемы. Следствием тяжелых травм глаза чаще всего являются сочетанные повреждения глазного яблока, где наряду с травматическими катарактами, самым частым последствием травм глаза, встречаются повреждения других структур глаза — роговицы, радужки. По данным литературы, частота повреждений радужки при травмах глаза колеблется от 33,3 до 84,77% [21,41,51]. В исследованиях Э.В.Егоровой (1979) показано, что травматическим катарактам сопутствовали дефекты радужки (отрывы, разрывы, колобомы, мидриаз) у 55% больных, из них у 0,7 - аниридия или большие дефекты более У2 площади. По данным Н.Ф. Бобровой (1992), характерным (80,192%) является одномоментное сочетанное повреждение нескольких структур переднего отдела глаза. Наиболее часто (46,2%) имеет место сочетанное повреждение трех основных структур - роговицы, радужки и хрусталика. Несколько реже (33,9%) - поражения двух структур - роговицы и хрусталика или радужки и хрусталика. Г.Е. Венгер (1984) наблюдала среди травматических повреждений радужки иридодиализ и мидриаз в 8,6 и 14,6 % случаев соответственно. Отмечается большое число случаев аниридии после контузий с разрывом глазного яблока через кератотомические рубцы [9,10,19,38,54,58,212,216,233,262].

Иридохрусталиковая диафрагма (ИХД) необходима человеку для нормального функционирования зрительной системы, поскольку она уменьшает сферические и хроматические аберрации, увеличивает глубину резкости, предохраняет сетчатку от излишнего засвета. Частичная или полная аниридия может быть результатом развития или появиться в результате серьезной травмы. При врожденной аниридии присоединение таких факторов, как гипоплазия зрительного нерва и макулы, нистагм, повреждение роста клеток эпителия роговицы, катаракта и вторичная глаукома, может усугубить затруднение зрительных функций. Травматическая аниридия обычно сопровождается серьезным нарушением переднего отрезка глаза, может сочетаться с рубцом роговицы, катарактой, выпадением стекловидного тела в переднюю камеру. В дальнейшем могут развиться вторичная глаукома и осложнения заднего отрезка глаза, такие, как кистозный макулярный отек и отслойка сетчатки. Вторичная глаукома у больных с аниридией диагностируется в 35,7% случаев, гипотония - в 24 и только у 40,5% больных ВГД находится в пределах нормы (Боброва Н.Ф.,1984).

Частое сочетанное повреждение радужки и хрусталика определено общностью анатомии и единым патогенезом травмы (Иошин И.Э., Соболев Н.П, 2001). Объем повреждения или степень сохранности этих двух важнейших структур глаза определяют принципиальный выбор возможности хирургической реабилитации, способа фиксации, конструкции интраокулярной линзы (ИОЛ).

Опыт отечественных и зарубежных авторов проведения одномоментных реконструктивных вмешательств при посттравматических повреждениях переднего сегмента глаза показывает, что существуют разные подходы к решению этой проблемы: от пупилло- и иридопластики, применения аутотканей или аллотрансплантатов для замещения дефектов радужной оболочки в комплексе с одновременным использованием некоторых моделей интраокулярных линз до создания искусственной радужки и ИХД. Известные способы хирургической коррекции обширных дефектов радужки и хрусталика наряду с их индивидуальными преимуществами обладают рядом индивидуальных недостатков и не всегда эффективны (Венгер Г.Е., 1992; Паштаев Н.П., 1998; Копаев С.Ю., 2000; Струсова НА, 2000; Иошин И.Э., 2001; Соболев Н.П., 2003; Choyce Р., 1982; Sundmacher R., 1994; Vajpayee R., 1994; Morcher P., 1997; Tanzer D., 1999; Thompson C., 1999, и др.).

Требуется разработка качественно нового интраокулярного имплантата, оптимально соответствующего решению оптических, диафрагмальных, косметических аспектов проблемы, биосовместимого с тканями глаза, легкого и удобного для имплантации при минимальной интраоперационной травматизации тканей глаза. Необходимо определить основные принципы дифференцированного подхода при проведении комплексных реконструктивных вмешательств по поводу травматических повреждений переднего сегмента глаза с учетом исходного клинико-функционального состояния глаза.

Цель исследования - разработка технологии хирургического лечения обширных дефектов радужной оболочки в сочетании с патологией хрусталика на основе создания эффективной и безопасной ИХД.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1) создать принципиально новую модель ИХД с использованием перспективных полимерных материалов, адаптированную к технологии малых разрезов и уменьшающую риск интра- и послеоперационных осложнений;

2) разработать технологию изготовления ИХД, обеспечить цветовую гамму гаптической части ИХД;

3) изучить стабильность физико-химических свойств и медико-биологическую безопасность ИХД в эксперименте;

4) разработать технологию хирургического лечения с учетом исходной степени повреждения переднего сегмента глаза;

5) определить константу А для различных способов фиксации ИХД;

6) изучить клинико-функциональные параметры в динамике в зависимости от способа фиксации ИХД в глазу.

Научная новизна и практическая значимость

1. Создана модель эластичной ИХД, адаптированная к технологии малых разрезов, сводящая к минимуму площадь контакта с реактивными структурами глаза, обеспечивающая стабильность положения в глазу, с различными вариантами фиксации (интракапсулярно, в афакичные глаза, смешанная фиксация).

2. Экспериментально на основе широких клинико-морфологических и токсикологических исследований доказана медико-биологическая безопасность разработанной искусственной ИХД. Полученная цветовая гамма гаптической части обеспечивает хороший косметический и диафрагмирующий эффект.

3. Определены показания к выбору метода и разработана технология хирургического лечения обширных дефектов радужной оболочки в сочетании с патологией хрусталика в зависимости от исходной степени повреждения переднего сегмента глаза, в т.ч. наличия капсулы хрусталика, а также характера и тяжести сопутствующей патологии глазного яблока.

4. Доказано, что разработанная конструкция ИХД является универсальной моделью с возможностью ее моделирования и изменения хирургом плана операции в ходе имплантации.

5. Клинически подтверждено, что конструктивные особенности ИХД позволяют уменьшить хирургическую травму и число интра- и послеоперационных осложнений, а также значительно расширить показания к реабилитации больных с обширными комбинированными дефектами радужки и хрусталика, уменьшить койко-день и создают предпосылки для ее широкого применения.

6. Определена константа А для расчета оптической силы ИХД.

7. Определены показания и противопоказания к имплантации ИХД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Созданная конструкция ИХД позволила наиболее полно и щадяще с минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений восстанавливать анатомию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи у больных с комбинированными обширными дефектами радужки и хрусталика.

2. Определены способ фиксации ИХД, технология и объем хирургического вмешательства с учетом анатомических особенностей глаза: сохранности или площади дефекта задней капсулы, степени Рубцовых деформаций передней и задней камер глаза, состояния стекловидного тела и сетчатки

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции «Современные технологии факоэмульсификации» (Анапа, 2000); II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001); XXXVI Научно-практической конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1 (Ульяновск, 2001); офтальмологической конференции окулистов г. Н.Новгорода и Нижегородской области (Н.Новгород, 2003); III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004); клинической конференции ГУ МНТК «МГ» (Москва, 2004); I Конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва, 2004); Офтальмологической школе-семинаре «Иссык-Куль-2004» (Бишкек, 2004); XXII Конгрессе европейского общества катаракгальных и рефракционных хирургов (Париж, 2004); V Международной конференции «Современные технологии хирургии катараюы-2004» (Москва, 2004); Юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2004); Международной научно-практической конференции офтальмологов Украины «Предотвращение детской слепоты в Украине в рамках выполнения программы ВОЗ «Зрение-2020»» (Киев, 2005); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005).

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Предложенные ИХД и хирургическая технология ее имплантации применяются в Чебоксарском, Санкт-Петербургском, Новосибирском, Оренбургском, Калужском, Хабаровском, Иркутском филиалах ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава, в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в Скопинской ЦРБ Рязанской области.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, из них в центральной печати - 7, в зарубежной печати - 1. Получен 1 патент РФ, 8 свидетельств на полезную модель, подано 2 заявки на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 181 странице текста компьютерного набора, иллюстрирована 29 таблицами, 63 рисунками. Библиографический указатель включает 266 источников литературы, в том числе 194 отечественных и 72 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Конструкция разработанной модели ИХД позволяет применять ее в хирургии малых разрезов; сводить к минимуму площадь ее контакта с реактивными структурами глаза; обеспечивать самоцентрацию, стабильность положения и возможность адаптации к размерам глаза; ограничивать необходимость шовной транссклеральной фиксации; уменьшать операционную травму, снижать риск интра- и послеоперационных осложнений.

2. Разработанная технология изготовления монолитной по конструкции и сборной по использованию фотополимеризующихся композиций с различными механическими свойствами ИХД позволяет обеспечивать высокие оптические показатели, эластичность, прочность, «память формы», отсечение УФ-спектра.

3. Разработанная технология получения широкой цветовой гаммы гаптической части ИХД с применением в качестве красителей неорганических пигментов определяет эффективность рассеяния света и создает необходимый косметический эффект в отраженном свете путем оптимального подбора цветовой гаммы пигментов, аналогичной парному глазу.

4. Используемые методы блокировки процесса выделения и накопления радикалов в ходе фотохимического технологического процесса обеспечивают экспериментально доказанную стабильность физико-химических свойств и медико-биологическую безопасность ИХД в соответствии с международными и российскими требованиями, предъявляемыми к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.

5. Разработаная технология имплантации ИХД и последовательность ее узловых моментов позволяет учитывать исходную степень повреждения переднего сегмента глазного яблока (сохранность капсулярного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза) и наличие сопутствующей патологии его заднего отрезка.

6. Рассчитанная для ИХД константа А, равная 119,4 для фиксации в цилиарной борозде и 119,8 для внутрикапсульной фиксации, позволит снизить вероятность рефракционной ошибки при ее имплантации.

7. Разработанные конструкция ИХД, технология ее изготовления и методика операции обеспечивают отсутствие специфических осложнений и высокие клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде наблюдений до 3 лет. Выраженность и длительность послеоперационной реакции зависит не от способа ее фиксации в глазу, а от степени тяжести исходных патологических изменений и, как следствие, от объема хирургического вмешательства. Острота зрения после операции улучшена у 85% больных. Предложенная ИХД эффективно и безопасно восстанавливает анатомию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи, являясь основным звеном медико-социальной реабилитации больных с сочетанной патологией радужки и хрусталика.

160

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для правильного выбора способа имплантации ИХД необходимо учитывать:

• обширность дефекта радужной оболочки;

• сохранность капсулярного мешка хрусталика;

• наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны;

• обширность и локализацию Рубцовых деформаций переднего отрезка глаза;

• сопутствующую патологию заднего отрезка.

Показанием к имплантации ИХД являются обширный дефект радужной оболочки более 1/3 окружности, мидриаз более 8-9 мм, аниридия в сочетании с афакией или катарактой.

Имплантация ИХД производится:

• при наличии катарактального хрусталика - в капсулярный мешок после срезания опорных элементов ИХД;

• при наличии в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраны -в цилиарную борозду непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации после иссечения центральной части мембраны;

• в случае полного отсутствия капсулярной поддержки или наличия только ее незначительных остатков - с фиксацией нерассасывающимися швами к склере в 1-3 точках;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки и грубых Рубцовых изменений роговицы - с одномоментным проведением кератопластики;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с изменениями стекловидного тела - с одномоментной витрэктомией;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с тракционной отслойкой сетчатки и гемофтальмом и разрывами сетчатки после диаскперального удаления инородных тел - с комбинированной операцией витрэктомии, удаления эпиретинальных мембран, расправления сетчатки на жидком перфторорганическом соединении с последующей заменой его на силиконовое масло;

• в случае сочетания патологии радужной оболочки с вторичной декомпенсированной глаукомой - проведение двухэтапного хирургического вмешательства: антиглаукоматозная операция с аллодренированием I этапом, через 6-12 месяцев имплантация ИХД - II этапом.

Вопрос о сроке имплантации ИХД следует решать не ранее 1 года после травмы.

Необходимо дифференцированно подходить к вопросу одномоментных операций. При де- и субкомпенсации глаукомы, а также при ее компенсации на гипотензивных препаратах необходимо I этапом выполнять антиглаукоматозную операцию. Имплантацию ИХД в этом случае следует производить не ранее 6-12 месяцев при условии длительной стабильности нормализованных показателей ВГД и гидродинамики.

Следует воздерживаться от проведения одномоментных операций со сквозной кератопластикой (СКП), учитывая высокий риск развития вторичной глаукомы или ее декомпенсацию после таких сочетанных вмешательств. Если зрение соответствует 0,1 и выше даже эксцентрично, I этапом выполняется имплантация ИХД, а II (примерно через 1 год) возможно выполнение СКП. При исходных показателях зрения мене 1 строки рекомендовано выполнение СКП I этапом, а имплантация ИХД в этом случае возможна через 1-1,5 года.

Во время выполнения первых имплантаций ИХД без шовной фиксации на остатки капсулы для уверенности желательно привязать хотя бы один опорный элемент. При неуверенности в технической возможности выполнения этапа внутрикапсульной имплантации, в силу разных причин, лучше произвести фиксацию ИХД на капсуле, поэтому опорные элементы не нужно срезать заранее.

С учетом риска воспаления после обширных оптико-реконструктивных операций, а также возможности декомпенсации гидродинамических показателей, необходимы более длительные инстилляции противовоспалительных средств и профилактическое применение гипотензивных средств в минимальном режиме в течение 3 месяцев, т.е. на ранний послеоперационный период. Больные после имплантации ИХД нуждаются в активной диспансеризации в течение 1-2 лет после операции, желательно ежеквартально. В связи с этим необходимо дифференцированно подходить к отбору пациентов для проведения имплантации ИХД, учитывая отдаленность проживания, возможность регулярных осмотров хирургом и строгого соблюдения данных врачом рекомендаций.

Противопоказаниями к имплантации ИХД являются ранний срок после травмы (менее 1 года), вторичная глаукома в стадии декомпенсации, воспалительные заболевания глаз в стадии обострения.