Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивная абдоминопластика в хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами

На правах рукописи

0$ ¿4

ТКАЧЕНКО

Алексей Евгеньевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АБДОМИНОИЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1999

Работа выполнена в клинике восстановительной и эстетической хирургам Республиканского научно-практического центра "БОНУМ" (директор - академик АИН, засл.врач РФ, д.м.н., профессор С.И.Блохина), ЦНИИ Уральской государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН, д.м.н., профессор А.П.Ястребов)

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.А. Виссарионов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик АИН В.МЛисиенко кандидат медицинских наук, Струни лин А.В.

Ведущее учреждение - Научный Центр Хирургии РАМН

у у

Защита диссертации состоится "^.^'/...^г......1999г. в.¿.V;..часов

на заседании диссертационного Совета К 084.10.02 при Уральской Государственной медицинской академии по адресу: 620219, г.Екатеринбург, ул.Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной медицинской академии (г.Екатеринбург, ул.Ермакова, 5)

Автореферат разослан .....1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор Н.П. Макарова

РЦЯ- 461. с? у. £

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения больных с вентральными, особенно большими и гигантскими грыжами не теряет своей актуальности и в наши дни. Это обусловлено значительным количеством .пациентов с изучаемой патологией, а также сохраняющимся стабильным достаточно высоким процентом рецидивов заболевания после реконструктивных операций. Подходы к реализации последних чрезвычайно разнообразны (К.Д.Тоскин и

В.В.Жебровский,1982,1983,1993; И.Ф.Бородин и соавт.,1986; Г.И.Лукомский и соавт.,1995; М.Ф.Заривчацкий и соавт.,1996; А.А. Адашш и соавт.,199В; Т.Р1е55,1993; ШЬеПо й а1.,1996; и др.). Применение полимерных укрепляющих материалов для устранения грыжевых дефектов позволило снизить число рецидивов заболевания, особенно в случаях послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. (В. А.Козлов, 1963; Н.В.АнтроповаД993; М.С.Дергогина,1994; А.гаШопеНо ее а1.,1992; С.Кш^ й а1,1995; и др.). Этому способствовало и использование в качестве укрепляющего материала аутодермальных нмш1антатов.(Э.В.Просяный,1988; В.П.Брежнев,1991; Б-МакЛак, К.КасМоига,1983; Н.КеМ а а!.Д995; М.Когепкоу е1 а!.,1997). Однако после аутодермопластики нередко наблюдается длительная лимфоррея и высока вероятность возникновения кистозных образований из оставленных кожных дериватов (Н.Н.Каншин и соавт.,1989; С.№уатш й а1,1987; и др.). Это диктует необходимость разработки наиболее эффективного способа подготовки кожного лоскута к погружной аутодермопластике для снижения числа локальных осложнений, в том числе воспалительного характера.

Определенную перспективу для адекватной оценки дефектов апоневроза представляет широкая мобилизация кожно-жирового лоскуга передней брюшной стенки(В.Г. Веселков и В.А.Виссарионов, 1989; Х.Х.Хамдамов и соавг.,1990; Р.Э. Величенко и Б.Ш. Гогия,1998; R.Bang,1997). Однако возникающая при этом кровопотеря и последующая анемия являются факторами, обуславливающими возможность возникновения послеоперационных осложнений (О.В.Ефанов,1998; Я.ЬогсЗ е1 а!.,1994; А.Рап5,1998 и др.).

К настоящему времени описано более 200 способов пластики брюшной стенки при вентральных грыжах. Такое их многообразие подтверждает, что не может быть однозначного подхода к лечению больных с вентральными грыжами, а любая используемая ныне методика реконструкции брюшной стенки имеет свои преимущества и недостатки.

Все большую значимость приобретает разработка более радикальных способов реконструкции брюшной стенки при грыжесечении с устранением максимального количества отягчающих причинных факторов. Так, Б.А.Полянский,1978, С.И.Худояров,1991, при грыжесечении удаляют хожно-жировой "фартук", а В.А.Виссарионов и В.Г.Веселков, 1989, А.А.Адамян и соавг.,1998, 11.Ваг^, А.ВеЬЬе11аш,1997, сочетают грыжесечение с эстетической абдоминопластикой и аутодермопластикой апоневроза. Однако, наряду с универсальностью данной методики, индивидуальные особенности каждого пациента, многообразие видов вентральных грыж и их клинических проявлений диктуют необходимость дифференцированного подхода к выбору способа оперативного лечения, индивидуального для каждого конкретного больного, разработки профилактических мер для снижения числа осложнений общего и местного характера при подобных операциях.

Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения больных с вентральными грыжами путем разработки и внедрения дифференцированного подхода к реконструкции брюшной стенки. Дня достижения цели поставлены следующие

Задачи исследования:

1. Провести анализ существующих способов реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских вентральных грыжах.

2. Разработать патогенетически обоснованный подход к реконструкции брюшной стеики при вентральных грыжах с учетом механизмов грыжеобразования.

3. Оценить степень кровопотери после радикальной реконструкции передней брюшной стенки, в том числе - с использованием аргонового коагулятора.

4. Разработать способ обработки кожного лоскута для погружной аугодермопластики.

5. Провести анализ клинической и медико-социальной эффективности реконструктивной абдоминопластики у пациентов с вентральными грыжами.

Научная новизна работы.

На большом клиническом материале (124 наблюдения) обоснован дифференцированный подход к выбору способов коррекции передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами различной

локализации с. учетом выраженности размеров дефекта апоневроза и оценки общего состояния больных.

Изучены изменения морфологической структуры кожного лоскута после подготовки его к погружной аутодермопластике методом электрической фульгурации в аргоновой струе и отработаны параметры ее воздействия на аутодермолоскут( патент на изобретение № 2128011).

Проанализированы изменения кровопотери после реконструкции брюшной стенки с использованием аргонового коагулятора в сравнении с традиционными способами гемостаза.

На основании проведенных медико-социологических исследований показана высокая эффективность реконструктивной абдоиинопластики при сочетании вентральных грыж с птозом передней брюшной стенки, позволившей повысить эстетический результат лечения со снижением процента рецидивов грыжеобразования.

Практическая значимость работы.

На основании анализа данных литературы и собственных наблюдений разработан и внедрен в хирургическую практику дифференцированный подход к выбору способов реконструкции брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.

Внедрен способ подготовки свободного кожного лоскута к погружной аутодермопластике, применение которого позволило создать условия для сокращения сроков лечения больных и профилактики локальных послеоперационных осложнений

Использование при реконструкции брюшной стенки новых технических средств (аргоновый коагулятор) позволило снизить величину интраоперациониой кровопотери, уменьшив тем самым риск послеоперационных осложнений и сократив экономические затраты на лечение пациентов.

Отработаны рекомендации к ведению послеоперационного периода у пациентов, перенесших реконструктивную абдоминопластику, предусматривающие проведение общих и местных лечебных мероприятий для сокращения сроков стационарного лечения.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по хирургии Уральской государственной медицинской академии. Основные положения докладывались на II и III Международных конференциях "Современные подходы к разработке эффективных

перевязочных средств, шовных материалов и имплантатов", (Москва,1995, 1998), на заседаниях Ученого Совета НПО "БОНУМ" (1994, 1996, 1998), на заседаниях расширенного Ученого Совета Института пластической хирургии и косметологии (Москва, 1998, 1999).

Внедрение результатов исследования Разработанные принципы планирования реконструктивных операций на передней брюшной стенке внедрены в практику хирургических клиник НПО "Бонум", ОКБ N 1 г.Екатеринбурга, ГКБ N 7, ЦМСЧ N 15 г. Снежинска. Разработанный способ подготовки кожного лоскута к аугодермопдастике внедрен в клинике НПО "Бонум", в Институте пластической хирургии и косметологии (г.Москва). Результаты исследований и выводы используются при проведении семинаров на кафедре эстетической медицины Института медико-социальной реабшштологии (г.Москва).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Планирование реконструкции брюшной стенки больным с вентратьными грыжами должно проводиться с учетом размеров и локализации грыжевых дефектов, выраженности дегенеративных изменений мышечно-апоневротического каркаса, наличия кожно-жнровых избытков, создающих статическую нагрузку на апоневроз. Целесообразна широкая мобилизация кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки для выявления всех ослабленных участков апоневроза и пластика апоневроза с использованием аутодермолоскуга.

2. При проведении обширных операций, предусматривающих широкую мобилизацию кожно-жирового лоскута-брюшной стенки, а также при подготовке укрепляющих кожных лоскутов для аутодермопластики целесообразно применение электрической фульгурации в аргоновой струе, позволяющей уменьшить величину интраоперационной кровопотери и выраженность дегенеративных изменений в аутодермолоскуте.

3. Дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения у больных с вентральными грыжами, использование современных технических средств позволяют значительно уменьшить риск рецидивов заболевания и повысить медико-социальную эффективность хирургического лечения больных.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель лигерагуры содержит 298 наименований работ,

в. том числе 126 отечественных и 172 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы л методы

В основу работы положены результаты клинических наблюдений, лабораторного обследования и хирургического лечения 124 больных с вентральными грыжами различной локализации.

На хирургическом приеме проводился сбор анамнестических данных, уточняющих длительность грыженосительства, причины возникновения грыжи, наличие сопутствующей патологии; выявлялись симптомы нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника и признаков спаечной болезни. Проводилась оценка состояния мягких тканей передне!'! брюшной стенки с учетом локализации и размеров грыжевого выпячивания, величины грыжевого дефекта. Все пациенты перед операцией проходили общеклиническое обследование, включавшее: общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, флюорографию, исследование функции внешнего дыхания. Для определения эффективности подготовки кожного лоскута для погружной аутодермопластики проводились его морфологические и морфометрические исследования после различных вариантов обработки. Математическая обработка результатов лабораторных исследований осуществлялась с составлением специальной программы на основе базы данных FoxPro на компьютере IBM Pentium 133. Для анализа отличия количественных значений признаков использовачся критерий Стьюдента. Для определения меры связи между признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона, с осуществлением оценки значимости этого коэффициента на основе критерия Стьюдента. Связь считалась установленной при р < 0,05. Оценка медико-социальных результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами проводилась путем вызова на осмотр и анкетирования. Разработанные анкеты были разосланы 122 пациентам, оперированным в 1989-1997гг. Ответы на анкеты получены от 48 респондентов и осмотрено 43 пациента, итого - 91 человек (74,6% от числа оперированных).

Собственные исследования

В течение 1989 - 1997 гг. в отделении пластической хирургии ОКБ Nil

г. Екатеринбурга и к клинике восстановительной н эстетической хирургии НПО "Бонум" проведено хирургическое лечение 124 больных с вентральными грыжами различной локализации. Из них 90 женщин и 34 мужчины, 79% - лица до 60-летнего возраста (Табл.1). Для систематизации грыж мы использовали классификацию К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского (1983). В тех случаях, когда все же возникали затруднения с отнесением грыжи к той или иной группе, в частности -при наличии сопутствующего ожирения III - 1У степени, мы дополнительно использовали классификацию И.Ф. Бородина

(1986), ще основополагающим фактором рассматривается наибольший линейный размер грыжевого дефекта: до 10см - малые грыжи, 11-20 см -средние, 21-25 см - большие, и свыше 25 см - гигантские.

Таблица I.

Распределение больных по полу н возрасту

20- 30- 40- 50- 60- >70 итого

29лет 39лет 49лет 59лет 69лет

Мужчины 1 8 12 13 - - 34

Женщины 2 17 27 18 22 4 90

Всего 3 25 39 31 22 4 124

Наш контингент больных составили пациенты со средними, большими и гигантскими вентральными грыжами. Пациенты с малыми вентральными грыжами в данную работу не включены, так как ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения этой группы больных, по данным многих авторов (М.Т.Амренов и К.К.Николекко,1988; М.Ф.Заривчацкий и В.Ф.Яговкии,1996; P.AIcman,1962; и др.) вполне удовлетворительные. Больных с большими и гигантскими грыжами среди обследованных было 77 человек (60,4%). У 9 больных (7,3%) грыжи были первичными (пупочные, параумбиликатьные, грыжи белой линии), остальные 115 пациентов (92,7%) имели послеоперационные грыжи. Длительность грыженосюгельства составила от 7 месяцев до 13 лет. Невправимые грыжи наблюдались у 26 больных, (20,8%). Рецидивные послеоперационные грыжи отмечены у 38 больных (30,4%), из них 15 пациентов перенесли в прошлом от 3 до 7 грыжесечений. Среди рецидивных грыж доля больших и гигантских составила 63,2% (24 пациента). Наибольшее количество больных имели грыжи средне-

срединной и нижне-срединной локализации (Табл.2).

Таблица 2.

Распределение грыж по величине и локализации

Размер средние Большие гигантские Итого

грыжи

Локализация

Правое 1 3 2 6

подреберье

Эпигастрий 6 5 2 13

Мезогастрип 14 13 22 47

Гипогастрий 14 10 12 36

Подвздошные 8 4 2 • 14

Поясничные 4 1 1 6

Всего 47 36 41 124

В группе из 115 пациентов с послеоперационными грыжами сроки возникновения грыж после оперативных вмешательств удалось выявить у 83 человек (72,2%). Эти сроки распределялись следующим образом: у 11 пациентов (13,3%) грьгжа возникла сразу после операции, у 13-ти (15,7%) - в течение первого месяца; в сроки от 1 до 3 месяцев - у 13 (15,7%), от 3 до б месяцев - у 25 (30,1%), от 6 мес. до года - у 11 (13,3%). У 8 больных (9,6%) грыжи возникли в сроки от 1 года до Зх лет и - у 2 пациентов (2,4%) более, чем через 3 года после перенесенных полостных операций. Таким образом, в течение первого года после операции грыжи возникли у 88,0% больных, что явилось обоснованием для оценки наших результатов лечения больных. Для разработки тактики планирования хирургических вмешательств большой интерес представляет распределение больных с учетом вида предыдущей операции. Вьивлено, что . наиболее часто возникновение послеоперационных грыж в наших исследованиях отмечено после гинекологических операций. Второе место занимают операции на желчных путях, на третьем - операции по поводу острого аппендицита. По данным большинства авторов, эти операции в различной последовательности возглавляют список оперативных вмешательсгв, предшествующих возникновению послеоперационных вентральных грыж (А.А.Адамян и соавт.,1994; М.С. Дерюгина,1997 И. Вепс1аУ1с1,1990; М.Сагкоп,1995;). 88 го 124 пациентов (71,0%) помимо основного заболевания имели сопутствующую патологию. Наиболее часто встречались нарушения жирового обмена - у 80 человек (64,5%). Среди

этих пациентов I степень ожирения имели 20 больных (16,1%), II - 24 (19,4%), у 30 больных (24,2%) была III степень и 6 пациентов (4,8%) имели 1У степень ожирения. Кроме нарушений жирового обмена, у пациентов с вентральными грыжами встречались: гипертоническая болезнь, заболевания почек, ишемическая болезнь сердца. У значительного числа пациентов имелись сопутствующие бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма). Кроме того, при анализе данных спиро1рафии и пульмотеста, 58,2% больных имели перед операцией нарушения функции внешнего дыхания, из них по обструктивному типу 12,7%, 17,7% - по рестриктивному и 27,8% - по смешанному типу. Сочетанную сопутствующую патологию - наличие двух и более заболеваний - имели 29 пациентов (23,4%).

Учитывая сложность и разнообразие грыжевых дефектов, в основу реконструкции брюшной стенки нами были положены такие элементы, как широкая мобилизация кожно-жирового слоя передней брюшной стенки, грыжесечение с укреплением всех ослабленных участков апоневроза методом погружной аутодермопластики и иссечение избытков кожно-жирового лоскута, обусловливающего статическую нагрузку на апоневроз.

Непосредственно перед операцией на кожу передней брюшной стенки в положении стоя и лежа раствором бриллиантового зеленого мы наносили линии - маркеры для ориентации операционного доступа и последующего рационального иссечения кожно-жировых избытков. Обработку операционного поля производили растворами йодопирона или 10% бетадина. По намеченным ориентирам производился \У- образный нижнегоризонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки по Яе§паи11 Кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки мобилизовали до реберных дуг с выделением грыжевого мешка, затем его вскрывали. Тупым и острым путем разделяли, по мере возможности и целесообразности, внсцеро-висцерачьные и висцеропар'иетальные сращения для профилактики спаечной кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде. Ушивание дефекта апоневроза осуществляли капроновыми лигатурами N 5 или N 6, наиболее часто использовался способ П.Н.Напалкова в модификации С.А.Боровкова.

Изменение внутрибргошного давления после устранении грыжевого дефекта на всех этапах операции контролировали по изменению уровня сопротивления на вдохе, определяемому аппаратом искусственной вентиляции легких. По данным одних авторов (А.В.Струнилин,1995), он

не должен превышать 20 мм водного столба, другие указывают на возможность колебаний в норме от 5 до 30 мм водного столба (Н.В.Антропова, 1993). Мы же в своей работе придерживались принципа контроля изменения параметра относительно исходных цифр. При превышении исходных данных после устранения грыжевого дефекта более чем на 2 мм водного столба на передних листках влагалищ прямых мышц и на апоневрозе наружной косой мышцы живота мы производили продольные насечки скальпелем в шахматном порядке до достижения исходного уровня сопротивления на вдохе, указываемого аппаратом ИВЛ. Затем избытки кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки иссекали при небольшом натяжении. Причем, как правило, чем тоньше лоскут, тем выраженнее его растяжимость, что следует учитывать при планировании абдоминопластики. При этом практически всегда возможно: 1. Производить ревизию апоневроза передней брюшной стенки на большом протяжении, с технически более удобным выделением краев грыжевых дефектов. 2. Укреплять апоневроз на необходимой площади с перекрытием всех "слабых" участков. 3.Получать необходимое количество кожи из иссеченных избытков кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки для подготовки погружного аутодермолоскута без применения дополнительных разрезов в других областях. 4.Устранять кожно-жировой "фартук" передней брюшной стенки, создающий постоянную статическую нагрузку на апоневроз, как один из факторов риска рецидивирования грыжи. 5.Достигать дополнительного эстетического эффекта за счет низкого расположения горизонтального рубца, возможности удаления деформирующих рубцов передней брюшной стенки после предыдущих вмешательств, послеродовых стрий.

Из иссеченных избытков кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки выкраивали фрагмент необходимой формы и размеров. При помощи ножниц лоскут тщательно освобождали от жировой клетчатки, растягивали по периметру с помощью зажимов Кохера. Далее производили обработку его дермальной поверхности физиологическим раствором, нагретым до 95°С по В.Н.Янову(1975), с последующим слушиванием эпидермиса тугим марлевым тупфером. С 1995 года мы стали обрабатывать дермолоскут методом электрической фулыурашш в аргоновой струе. Подготовленный таким образом лоскут перфорировали копьевидным скальпелем в шахматном порядке с "шагом" 0,5 - 0,7 см и погружали в раствор антибиотика широкого спектра действия до последующего использования (через 15-20 минут). После иссечения

краев аутодермолоскут фиксировали капроновыми нитями к апоневрозу с перекрытием герниопластических швов и обязательно - всей зоны произведенных на апоневрозе насечек на 2-4 см во все стороны В тех случаях, когда грыжа была первичной или послеоперационной, но не рецидивной, а устранение грыжевого дефекта происходило без натяжения, погружная аутодермопластика не производилась. Если широкая мобилизация кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки не была показана , двумя полуовальными разрезам» над грыжевым выпячиванием иссекали участок кожи необходимых размеров, включающий в себя, как правило, рубец от предыдущей операции, края раны мобилизовали до апоневроза с ревизией последнего не менее чем на 5-7 см во все стороны от краев грыжевого дефекта. Производили грыжесечение, устранение грыжевого дефекта, при необходимости -нанесение насечек на апоневроз, а затем - погружную аутодермонластику апоневроза описанным выше способом. Надапоневротлческое пространство дренировали через отдельные проколы ниже линии швов активными вакуум-дренажами на 3-5 суток, что способствует быстрейшему слипанию тканей, удалению тканевого детрита, уменьшению интоксикации и риска инфицирования раны. На подкожно-жировую клетчатку во всех случаях накладывали рассасывающиеся лигатуры PDS-II или Monocryl (Ethicon) N 3/0 - 2/0, а на кожу - непрерывные внугрикожные швы проленом (Ethicon) N 2/0. После удаления дренажей с интервалом в 1-2 суток контролировали возможное скопление тканевого отделяемого в надапоневротическом пространстве путем зондирования желобоватыми зондами через каналы ранее стоявших дренажей. Прекращали контроль, когда отделяемого за 2-3 суток скапливалось менее 20 мл. Швы с кожи снимали амбулатории на 16-21е сутки.

Описанный подход к реконструкции передней брюшной стенки был использован нами у большинства больных. Однако выбор оперативного доступа, определение донорского участка для взятия дермолоскута, а также степень мобилизации кожно-жирового лоскута зависели от исходного состояния больного, локализации и размера грыжи. Нами была разработана дифференцированная программа хирургического лечения больных с использованием сочетания различных элементов реконструктивной абдоминопластики. На ее основании виды оперативных вмешательств объединены в три основные группы (Табл.3):

Таблица 3

Варианты оперативного лечения и их распределение в зависимости от возраста пациентов__ . ___

Возраст больных 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше итого

Варианты оперативного лечения

Грыжесечение с абдоминопластнкой 2 4 2 2 - - 10

Грыжесечение с аутодермопластикой апоневроза и абдоминопластикой - 14 21 16 14 - 65

Грыжесечение с аутодермопластикой апоневроза 1 7 16 13 8 4 49

Всего 3 24 39 31 22 4 124

Оценка состояния больных в послеоперационном периоде, анализ осложнений .общего и локального характера позволили сделать заключение, что реконструктивная абдоминопластика является достаточно агрессивной операцией в связи с обширностью травмы жировой клетчатки в процессе отслойки кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки. Поэтому выполняться она должна при наличии четких показаний. Как показали наблюдения, выбор того или иного способа оперативного лечения больных вентральными грыжами определяется следующими факторами:

размерами грыжевого выпячивания и грыжевого дефекта, локализацией грыжи;

- наличием в анамнезе предшествующих грыжесечений (рецидивная или первичная грыжа), определяющих выраженность дегенеративных изменений мышечно-апоиевротического каркаса брюшной стенки;

- наличием или отсутствием кожно-жировых избытков на передней брюшной стенке (так называемого "фартука");

- наличием сопутствующих заболеваний и степени их выраженности;

- возрастом больного.

Большой грыжевой дефект, создающий при его устранении риск повышенной нагрузки на линию швов за счет избыточного натяжения по ходу краев дефекта, наличие в анамнезе предшествующих грыжесечений диктуют необходимость использования дополнительного укрепляющего

материала (в частности - погружной аугодермо пластики) при грыжесечении (В.А.Козлов, 1963; Д.А.Усенов и соавт.,1990; М.П.Черенько и соавт.,1995; C.Kung ст а1.,1995; Е.РаггЬтапп,

H.Марре»,1997;), тогда как наличие первично!! грыжи, отсутствие натяжения по ходу краев дефекта после его устранения позволяют при операции обойтись только аутопластическими методами (Б.А.Полянский,1978; С.И.Худояров,1990; К.КигЬап & а1.Д998; У.БЬиЫа е1 а1.,1998).

При отсутствии кожно-жировых избытков передней брюшной стенки и нормальном весе пациента нет необходимости в широкой мобилизации кожно-жирового лоскута брюшной стенки из нижнегоризонтального доступа (по типу эстетической абдоминопласгаки), особенно при локализации грыжевого дефекта в верхних отделах передней брюшной стенки.

Выраженная сопутствующая патология, сочетание нескольких заболеваний, а также пожилой и старческий возраст пациентов требуют сокращения обьема оперативного вмешательства, уменьшения его травматичности и продолжительности.

Исходя го вышеизложенного, показаниями к реконструктивной абдоминопластике, предусматривающей сочетание грыжесечения, аутодермошастики апоневроза и иссечения избытков кожно-жирового лоскута брюшной стенки являются:

I. локализация дефекта апоневроза преимущественно в средних или нижних отделах брюшной стенки;

2. наличие выраженных кожно-жировых избытков передней брюшной стенки;

3. наличие большого грыжевого дефекта или рецидивной грыжи.

Локализация грыжи в нижних или средних отделах передней брюшной стенки, наличие нескольких грыжевых дефектов, диктующие необходимость широкой ревизии апоневроза; выраженная рубцовая деформация передней брюшной стенки в нижних отделах, требующая коррекции - являются показаниями для реконструктивной абдоминогшастики даже при отсутствии выраженных кожно-жировых избытков.

В случаях, когда вентральная грыжа является первичной, а устранение грыжевого дефекта возможно без выраженного натяжения его краев, и имеются избытки кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки, целесообразно проведение грыжесечения с элементами эстетической абдоминогшастики без погружной аутодермопластики, т.е.

дополнительного укрепления апоневроза.

Наличие выраженной сопутствующей патологии, особенно сочетанной, пожилой и старческий _ возраст больных являются противопоказанием к проведению расширенной абдоминопластики из-за высокого риска развития .тяжелых послеоперационных осложнений. Противопоказанием к абдоминопластике является также локализация грыжи в верхних отделах брюшной стенки при отсутствии кожно-жировых ее избытков. В этих случаях показано фыжесечение с аутодермопластикой апоневроза из традиционного доступа, но с большей мобилизацией краев раны и широкой ревизией апоневроза .

Проанализировав результаты проведенных операций по описанным технологиям, мы пришли к убеждению о необходимости их планирования с учетом видов патологии, локализации грыжевого дефекта и возраста больных.

Известно, что сохранение прочностных свойств аутодермолоскута, подготовленного для погружной аутодермогшастики, напрямую зависит от сохранности структур собственно дермы (А.К.Тычинкина,1972; В.Н.Янов,1974; и др.). С другой стороны, важным фактором профилактики воспалительных осложнений в зоне операции, устранения возможности развития кистознмх образований из оставленных кожных дериватов' является максимально полное удаление эпидермиса и придатков кожи (Н.Н.Каншин и соавт.,1989; Л.П.Некрасов, 1992; и др.) . В связи с этим мы поставили перед собой задачу: максимально сохраняя толщину кожного лоскута, уменьшить степень деструктивных изменений в дерме лоскута при полном удалении эпидермиса и уничтожения кожных придатков (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов). Мы предложили новый способ подготовки кожного лоскута для погружной аутодермоыластики с помощью аргонового коагулятора «Forse 40 GSU System», заключающийся в обработке лоскута электрической фульгурацией в аргоновой струе (Патент РФ N 2128011).

Техника подготовки кожного лоскута заключается в следующем. После обычной обработки операционного поля иссекали кожно-жировой лоскут необходимых размеров. Затем фиксировали его эпидермальной стороной вверх и обрабатывали электрическим током в режиме фульгурации (конусный многоискровой разряд) в аргоновой струе с помощью игольчатого наконечника, направленного перпендикулярно и на расстоянии 0,8-1,0 см от обрабатываемой поверхности. Длительность обработки - 2 сек/см^ при мощности 120 Вт. и скорости потока аргона

6-8 л/мин. С обработанного таким образом кожно-жирового лоскута эпидермис легко слущивали тугим марлевым тупфером или обычным скальпелем. Затем лоскут переворачивали деэпителизированной поврхностью вниз и изогнутыми ножницами тщательно удаляли жировую ткань. Далее лоскут погружали в емкость с 200 мл физиологического раствора комнатной температуры с 1,0 г ампициллина или другого антибиотика широкого спектра действия, где он хранился до начала аугодермощшстики. Электрическое сопротивление придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов) значительно ниже, чем у собственно кожи, поэтому по ним «течет» основной ток разряда. Тепловое разрушение придатков кожи происходит одновременно с деструкцией эпидермиса многоискровыми разрядами. При этом основные слои дермы остаются практически ингактными. Кроме того, струя аргона является инертной средой, которая препятствует сгоранию обрабатываемой ткани и также способствует уменьшению глубины деструкции кожи.

Естественно, что различные условия воздействия на дермолоскут могут привести к соответствующему эффекту, проявляющемуся выраженностью дегенеративных изменений в различных слоях дермы. Решение этого вопроса было обусловлено отработкой необходимых параметров воздействия на дермолоскут с учетом особенностей его морфологической структуры. Для исследования использовали кожу из иссеченных избытков кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки.

Исследуя морфологическую структуру кожи, обработанной для погружной аутодермопластики, мы первоначально разделили изучаемые препараты на 5 групп по 16 образцов в каждой: 1) необработанная кожа иссеченных кожно-жировых лоскутов передней брюшной стенки как базовый материал для оценки состояния эпидермиса и выраженности кожных дериватов; 2) кожа, обработанная традиционной методикой горячим физиологическим раствором по В.Н.Янову (1975); 3) кожа, обработанная методом электрической фульгурации в аргоновой струе при мощности 120Вт., 4) кожа, обработанная методом электрической фульгурации в аргоновой струе при мощности 60Вт.; 5) кожа, обработаная для сравнения обычной электрической коагуляцией. После оценки предварительных результатов группа N5 была исключена из дальнейшей работы в связи с выраженными деструктивными изменениями дермы, что неприемлемо для аутодермопластики. После обработки вышеуказанными способами образцы кожи фиксировали в

10% растворе нейтрального форманта. После соответствующей проводки по спиртам препараты были залиты в парафиновые блоки и приготовлены срезы толщиной 3-5 мкм.. Для общей оценки состояния кожи производилась окраска гематоксилином и эозином; использовались окраски по ван Гизону ,и Вейгерту с целью оценки состояния коллагеновых эластических волокон Проводилась также ШИК-реакция для контроля обменных нарушений в соединительнотканных структурах. Установлено, что после обработки кожи электрической фульгурацией в аргоновой струе при мощности 120Вт в поверхностных слоях дермы обнаруживается деструкция коллагеновых волокон с потерей их фибршшярпости, участками мукоидного и фибриноидного набухания и гаалшюза. Потовые ¡1 сальные железы разрушены, но в глубине дермы определяются единичные волосяные фолликулы, причем в них жизнеспособны только клетки волосяного влагалища. Деструктивные изменения в дерме захватывают ее поверхностные слои, в глубжележащих слоях определяются коллагеновые волокна с сохраненной фибршшярностью и проходящие в них сосуды микроциркуляторного русла. Стенки капилляров не изменены. После обработки по_ В.Н.Янову в дерме, обнаружена деструкция коллагеновых волокон до половины и более дермальпого слоя. Коллагеновые волокна выглядят в виде гомогенно окрашенных эозинофильных масс. В основе дезорганизации соединительной ткани лежит деструкция коллагена и межуточного вещества, что проявляется мукоидным, фибоиноидным набуханием вплоть до фибргаюидного некроза и гиалиноза. Прослеживаются все стадии стромальной дистрофии. В глубине дермы выявляются атрофично измененные волосяные фолликулы.

Для сравнительной оценки глубины повреждения дермы после использования аргоновой фульгурации и способа обработки кожного лоскута по В.Н.Янову производились морфометрнческие исследованш с помощью стереометрической сетки Автандилова(Табл.4).

Проведенные морфологические и морфометрнческие исследованш кожного лоскута после воздействия на него различными способами обработки позволили установить, что обработка кожного лоскута электрической фульгурацией в аргоновой струе при заданных параметрах позволяет значительно уменьшить глубину повреждения собственно дермы при полном удалении эпидермиса и кожных дериватов. Это дает возможность, максимально сохранять прочностные свойства аугодермолоскута и прогнозировать снижение выраженности реактивных явлений в окружающих тканях при погружной аутодермопластике.

Таблица 4

Влияние различных способов обработки кожного лоскута на

Исследуемые группы площадь(глубина) поражения дермы Степень достоверности

Обработка кожи способом В.Н.Янова 895мкм2 ±55 (р< 0,05)

Обработка кожи аргоновой фулыурацией при мощности 120Вт 390мкм2 ±73 (р< 0,05)

Учитывая, что реконструкция передней брюшной стенки предусматривает широкую мобилизацию кожно-жирового лоскута и иссечение больших избытков тканей, большое значение для оптимального течения послеоперационного периода, и, как следствие, для сокращения сроков лечения больных приобретает уменьшение интраоперационной кровопотери (З.Г.Исупова и соавт.,1997; О.В.ЕфановД998; A.Pans et al.,1998; и др.). Для отслойки кожно-жйрового лоскута и одновременного гемостаза нами также применялся аргоновый коагулятор «Forse 40 GSU System» производства Pfizer -Valleylab. Мы учитывали, что анемия в послеоперационном периоде обусловлена не только интраоперационной кровопотерей (которая также ' складывается из нескольких факторов: часть крови, покинувшей сосудистое русло, остается в резецированных тканях, другая часть ицбибирует мягкие ткани в зоне операционной травмы, третья уходит по дренажам в раннем послеоперационном периоде и т.д.), но и j порледующим угнетением кроветворения за счет закономерной интоксикации, связанной с частичной резорбцией продуктов распада жировой ткани. В связи с этим мы проанализировали дцнамику изменения параметров "красной крови" в послеоперационном периоде у 24, больных, перенесших грыжесечение и реконструктивную абдоминопластику. Исследовались изменения показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в процентах от исходного уровня на 1, 3, 7, ! 14 и 21е сутки после хирургического вмешательства (Рис.1-3).

Рис. 1. Динамика изменения показателей гемоглобина в послеоперационном периоде в % к исходному. ( 0 по оси абсцисс -дооперационные показатели)

Рис. 2. Динамика изменения гематокрита в послеоперационном периоде в % к исходному ( 0 по оси абсцисс - дооперационные показатели)

Дни после операции

Рис. 3. Динамика изменения эритроцитов в послеоперационном периоде в % к исходному ( 0 по оси абсцисс - дооперационные показатели)

Контрольную группу составили 25 пациентов после аналогичных операций, но с использованием традиционных методов гемостаза. Установлено, что по всем исследуемым параметрам максимальное снижение показателей "красной крови" к третьим суткам после операции в случаях с применением аргонового коагулятора было на 1215% меньше, чем после операций с использованием традиционных методов гемостаза, а процесс восстановления этих показателей на 14-21е сутки происходил быстрее. Кроме того, применение аргонового коагулятора позволило почти втрое снизить необходимость применения гемотрансфузий для коррекции ОЦК в послеоперационном периоде (Табл.5), что, в свою очередь, ведет не только к снижению риска гемотрансфузионных осложнений в послеоперационном периоде, но и способствует сокращению финансовых затраг на лечение больных.

Таблица 5.

Количество пациентов, нуждавшихся в гемотрансфузии, в зависимости от варианта шпраоперацнонного гемостаза

Группы Количество больных Большие и гигантские грыжи среди данной группы больных (в %) Применение реконструктивной абдомшгопластики среди данной группы больных (в %) Количество больных, которым производились гемотрансфузии, среди данной группы (в %)

А 28 64,3(п=18) 57,1(п=16) 17,9(п=5)

В 59 55,2(п=33) 47,5(п=28) 47,5(п=28)

где А- операции с использованием аргоновой фульгурации, В - с традиционными методами гемостаза

Исход хирургического лечения больных с вентральными грыжами во многом зависит от правильного ведения послеоперационного периода. Основными его задачами являются: 1) медикаментозная профилактика дыхательных и гемодинамических расстройств, 2) своевременная, как можно более ранняя активизация пациента с учетом его соматического статуса, 3) профилактика нарушений функций желудочно-кишечного тракта, 4) профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны зоны операции (К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский,1990; В.М.Колтошок,1991; Г.ИЛукомский и соавт., 1993; и др.). Мы предпочитаем активную тактику ведения послеоперационного периода, включающую раннее вставание пациентов с кровати (обычно - на вторые сутки). С первых суток проводилась обязательная дыхательная гимнастика (6-8 раз в сутки) с преодолением созданного искусственного сопротивления выдоху, предусматривающая не только глубокую экскурсию легких, но и активные движения мышц передней брюшной стенки; назначались перкуторный массаж 3-4 раза в сутки, лечебная физкультура. По показаниям применяли сердечпъ'.е гликозиды, гормоны, сосудорасширяющие и гипотензивные средства. Обязательным было адекватное обезболивание, создающее условия для быстрейшей нормализации дыхания, более ранней активизации пациента. Учитывая высокую тромбоопасность у больных с обширной травмой жировой ткани, наличие у большинства сопутствующего нарушения жирового обмена, необходима коррекция нарушений свертывающей системы крови (М.Н.Яцентюк,1978; Н. А. Голуб ко к и соавт.,1994; Ю.Ю.Федоров,1995; и др.). С профилактической целью со 2

суток после операции назначат и гепарин по 5000 Ед 4 раза в сутки или фраксипарин по 0,3мл за 8-12 часов до операции и по 0,3-0,5мл каждые 12 часов в течение последующих. 2-Зх суток, ориентируясь на показатели коагулограммы и тромбоэластограммы, дополняя антиагрегантную терапию применением аспирина по 0,25г два раза в день или эскузана по 10-15 капель 2-3 раза в день. Кормление через рот начинали после восстановленш кишечной перистальтики, обычно с 2-Зх суток, постепенно увеличивая и расширяя рацион, подходя к каждому пациенту индивидуально.

Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений и учитывая, что грыжесечение, особенно при послеоперационных и рецидивных грыжах, нельзя считать "чистой" операцией, назначали антибиотики широкого спектра действия (ампиокс, цефамезин) в среднетерапевтических дозировках курсом 5-7 суток. На перевязках обрабатывали кожу брюшной стенки в области линии швов растворами антисептиков (0,1% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, или 1-2% водный раствор бетадина), повязки на линию швов и вокруг дренажей также делались с антисептиками (йодопирон, 0,1% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, с 1995г использовали мазь на основе бетадина).

Сроки пребывания больных в стационаре после операции в среднем составили 15 дней. При этом длительность послеоперационного пребывания зависела не только от величины грыжевого дефекта, но и от способа хирургического лечения (Табл.б).

Несмотря на достаточно высокую хирургическую «агрессию» реконструктивной абдомино пластики, заключающуюся в обширной травме жировой клетчатки, изменение анатомических соотношений мел-еду брюшной стенкой и органами брюшной полости, наиболее грозное осложнение послеоперационного периода в виде респираторного дистресс-синдрома мы наблюдати только у 5 больных(4,0%).

(

Таблица 6.

Зависимость длительности послеоперационного пребывания в стационаре от размеров грыжи и вида оперативного вмешательства.

Величина ¡рыжи Вид операции Средние Большие Гигантские Средний показатель

Грыжесечение с абдоминопластикой (п=10) 113 21,5ГГ - 16,2

Грыжесечение с абдоминопластикой и аугодермопластикой апоневроза (п=65) 12,7!« 16,6.1° 20,5^ 16,6

Грыжесечение с аутодермопластикой апоневроза (п=49) юзП 10,91]° 14.7-15 11,9

Средний показатель 11,3 16,3 17,6 15,0

Анализ послеоперационных осложнений, по данным литературы, встречающихся в 14 - 70% случаев (М.Ф.Заривчацкий, В.Ф Яговкин,199б; Г.ИЛукомский и соавт.,1993; 1.Ропка,1980; О.Иеесе, 5.Кго11,1998; Т.\\'Пе,1998) показал, что из осложнений общего характера (у 12 пациентов) наблюдались также парез кишечника, сердечнососудистые осложнения и обострение хронического пиелонефрита. Осложнения местного характера проявлялись в основном частичным расхождением краев кожной раны за счет избыточного натяжения тканей и присоединения раневой инфекции. После реконструктивной абдоминопластики довольно часто наблюдается истечение раневого отделяемого из иядадоневрстичсского пространства смешанного характера с преобладанием транссудата, длительность которого обычно не превышает 16-20 суток. Длительное течение этого процесса, как вариант послеоперационного осложнения, отмечена нами у 4 пациентов (3,2%), Из них у 3 отделяемое наблюдалось в течение 2,5 месяцев после операции, а у 1 сохранялось до 3,5 месяцев несмотря на все принимаемые меры консервативного лечения. В целом из 124 пациентов

послеоперационные осложнения наблюдались у 31, что составило 25,0%.(Табл.7). При этом у 12(9,6%) наблюдалось сочетание двух и более осложнений. Летальные исходы наблюдались у 2 больных (1,6%). В одном случае причиной смерти явился отек мозга на фоне сердечно-легочной недостаточности, возникшей из-за развившегося с 1х суток после операции респираторного дистресс-синдрома, в другом -перитонит и полиорганная недостаточность, развившиеся вследствие возникшей перфорации острой (дистрессовой) язвы пилорического отдела желудка на третьи сутки после операции.

Таблица 7.

. Зависимость числа осложнений от вида оперативного вмешательства.

Осложнение Раневая Серома Краевой Несостоя Длитель Лигатур- Всего

инфек некроз тельность ная ные

Вид операции ПИЯ краев кожной раны лимфор рея свищи

Грыжесечение с

абдоминопласти 2 - 1 2 1 - 6

кой

Реконструктив-

ная 5 4 4 7 3 3 26

абдоминопласти

ка

Грыжесечение с

аугодермоплас-

тикой 2 . - г 1 - 1 4

апоневроза

Итого 9 4 5 10 4 4 36

Одним из важнейших показателей эффективности лечения больных является отсутствие рецидивов заболевания. Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется изменению качественных показателей жизни и здоровья в отдаленном послеоперационном периоде, что чрезвычайно важно и для пациентов с вентральными грыжами. Нами проведена комплексная оценка клинической и медико-социальной эффективности лечения больных путем осмотра и анкетирования. Была разработана анкета, состоящая из 17 вопросов, ответы на которые позволили нам, помимо выявления процента рецидивов, провести оценку таких показателей, как восстановление трудоспособности, изменение самоощущения пациентов

в отдаленные сроки после операции (Табл.8). Анкеты были разосланы 122 больным. На запрос откликнулся 91 респондент (74,6%). Из них на личный осмотр явилось 43 пациента(47,2%). Сроки наблюдений составили от 10 месяцев до 8 лет (63,6% - от 3 до 8лет). Рецидив грыжеобразования выяяпен , у двух пациенток, что составило 2,2%.

Установлено, что трудоспособность полностью восстановилась у подавляющего большинства (86,8%) пациентов. Кроме того, улучшение самоощущения отметили 93,4% респондентов, а 34,8% дополнительно обратили внимание на высокий эстетический эффект операции.

Исходя из полученных данных, следует, что применение дифференцированного подхода к планированию хирургического лечения больных с вентральными грыжами, усовершенствование техники реконструктивной абдомииопластики с использованием современных технических средств позволяет улучшить результаты лечения, повысить качественные характеристики жизни больных, в том числе за счет успешного решения проблем эстетического и личного характера.

_ ........... Таблица 8.

Результаты анкетированного опроса исследуемой группы пациентов (91 респондент)

Пол Возраст Тип операции Всего

м ж до 35 лет 36-60 лет более 60 лет I II III

Продолжительность амбул. лечения после выписки из стационара до J мес. 12 30 3 32 7 4 16 22 42

до 2 мес. 7 24 6 17 8 3 20 8 31

свыше 2 мес. 3 IS 1 14 3 2 12 4 18

Наличие жалоб па момент осмотра есть 4 17 2 12 7 1 10 10 21

пег 18 52 8 5! II 8 38 24 70

Трудоспособность восстановлена 21 58 10 60 9 9 42 28 79

не полностью восстановлена 1 10 - 3 8 - 6 5 И

не Bocc'tanoivt. - I - 1 - - 1 I

Самоощущение улучшилось 21 64 10 60 15 9 46 30 85

не улучшилось 1 5 3 3 - 2 4 6

ухудшилось - - - - - - - - -

Удовлетворенность результатом операции вполне удовлетворен 21 65 10 61 15 9 47 30 86

не вполне удовлетворен 1 2 - 2 1 - - 3 3

не удовлетвор. - 2 - 2 - I 1 2

Особо отметили своевременность и качество лечения f> 29 4 23' 8 ! 24 10 35

- в том числе отметили эстетический рет-т - 12 4 8 - 3 . 9 - 24

выводы

1. Анализ современных способов реконструкции брюшной стенки при вентральных, особенно больших и гигантских вентральных грыжах и результатов лечения 124 больных свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к выбору хирургической технологии с учетом возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии, а также размера и локализации грыжевого дефекта и выраженности изменений окружающих тканей. При планировании реконструкции брюшной стенки целесообразно рассматривать три варианта сочетания ее составляющих: грыжесечение, эстетическую абдомннопластику и аугодермопластику апоневроза.

Основой реконструктивной абдомииопластнки при вентральных грыжах является устранение провоцирующих факторов грыжеобразования и возникновения рецидива заболевания путем: -широкой мобилизации кожно-жирового слоя для ревизии апоневроза на протяжении;

-грыжесечения с коррекцией апоневроза и сохранением неизменным внутрибрюшного давления до и после устранения дефекта; -укрепления всех ослабленных участков апоневроза аутодермолоскутом;

-иссечения избытков кожно-жирового фартука для уменьшения статической нагрузки на апоневроз.

2. Использование аргонового коагулятора для мобилизации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки и иссечения его избытков при реконструктивной абдоминопластике позволило уменьшить кровопотерю на 12-15% по сравнению с применением традиционных способов интраоперационного гемостаза.

3. Обработка кожного лоскута для погружной аутодермопластики методом электрической фульгурации в аргоновой струе, сохраняя практически неизменной толщину аутодермолоскута, позволяет уменьшить степень деструктивных изменений в дерме при максимально полном удалении эпидермиса и уничтожешп: кожных дериватов, что способствует снижению выраженности реактивных явлений в окружающих тканях и профилактике локальных послеоперационных осложнений воспалительного характера.

4. Использование дифференцированного подхода к реконструкции передней брюшной стенки при вентральных, особенно больших и гигантских, грыжах позволило повысить эффективность

комплексного лечения больных с рецидивом грыжеобразования в 2,2% случаев.

5. Результаты изучения данных анкетирования больных после реконструкции брюшной стенки показали высокую медико-социальную эффективность лечения: трудоспособность полностью восстановилась у 86,8% пациентов, улучшилось самоощущение у 93,4% респондентов, и 34,8% отметили выраженный эстетический эффект операции благодаря удалению избытков кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности сочетания различных оперативных приемов при реконструктивной абдоминогшастике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к реконструктивной абдоминогшастике являются: локализация дефектов апоневроза преимущественно в средних и нижних отделах брюшной стенки, большой грыжевой дефект или рецидивная грыжа, наличие выраженных избытков кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки. Проведение подобной операции целесообразно и при отсутствии выраженных кожно-жировьгх избытков при наличии нескольких грыжевых дефектов, диктующих необходимость широкой ревизии апоневроза, локализации грыжи в нижних отделах передней брюшной стенки. Показанием к реконструктивной абдоминопластике является также требующая коррекции выраженная рубцовая деформация передней брюшной стенки в нижних отделах.

2. При первичной грыже, отсутствии натяжения по ходу краев дефекта после его устрапешгя целесообразно использовать аутопластические методы грыжесечения.

3. При отсутствии кожно-жировых избытков передней брюшной стенки и нормальном весе пациента нет необходимости в широкой мобилизации кожно-жирового лоскута брюшной стенки из нижнегоризонтального доступа (по типу эстетической абдоминопластики), особенно в случаях локализации грыжевого дефекта в верхних отделах передней брюшной стенки.

4. Противопоказашими к реконструктивной абдоминогшастике являются выраженная сопутствующая патология, наличие сочетания нескольких заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, требующих

■ сокращения объема оперативного вмешательства, уменьшения его травматичное™ и продолжительности.

5. Обязательным условием является сохранение исходного объема бргошной полости после устранения грыжевого дефекта ' для предотвращения повышения внугрнбрто итого давления, которое контролируется изменением уровня сопротгазления воздушному потоку на вдохе, определяемого аппаратом искусственной вентиляции легких. В случае увеличения этого показателя после устранения дефекта апоневроза более, чем на 2-3 мм водного столба, на наружный листок апоневроза прямых мышц живота и апоневроз косых мышц необходимо наносить послабляющие насечки до восстановления исходного показателя.

6. При укреплении апоневроза методом погружной аутодермопластики перфорированный дермолоскуг должен перекрывать не только линию швов, но и всю зону произведенных на апоневрозе послабляющих насечек.

7. Для уменьшения кровопотери при абдоминопластике целесообразно применение современных технических средств, в частности аргонового коагулятора

8. Для профилактики послеоперационных осложнений со стороны погружного аутодермолоскуга, последний следует обрабатывать электрической фульгурацией в аргоновой струе с соблюдением параметров: мощности 120 \У , скорости подачи аргона 6-8 л/мин и длительности воздействия 2-3 сек/см2.

9. При комплексной оценке эффективности реконструкции брюшной стенки при вентральных грыжах целесообразно учитывать не только состояние местных тканей и наличие рецидива дефекта, но и изменение таких показателей, как работоспособность и самоощущение пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1.К вопросу о перспективе использования полимерных имплантатов при устранении дефектов передней брюшной стенки// Сборник материалов II международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных срсдс1а, шовных материалов и полимерных имплантатов", Москва, 1995г., стр.171-173 (соавт. В.А.Виссарионов)

2.Рациональная система подготовки больных к восстановительным операциям на передней стенке живота// Сборник "Очерки медико-социальной реабилитации", Екатеринбург, 1995г., стр. 105-106 (соавт.В.А.Виссарионов, Н.С.Венедиктова, С.Н.Сапова)

3.Эффективность применения аргонового коагулятора в

реконструктивной абдоминонластике// Сборник "Современные реабилитационные технологии и качество здоровья", Екатеринбург, 1997г., стр.138-141 (соавт.-В.А.Виссарионов)

4.Анализ эффективности радикатьной реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских вентратьных грыжах// Сборник материалов III международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов", Москва, 1998г., стр.282-283 (соавт. В.А.Виссарионов)

5.Клиническая оценка эффективности применения бетадина в восстановительной и эстетической хирургии// Сборник "Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии, и дерматокосметолопш", Москва, 1998г., стр.12-14(соавг. В.А.Виссарионов, В.Г.Амосов, Е.И.Карпова)

6.Результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами// Сборник "Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметолопш", Москва, 1998г., стр.66-69(соавт. В.А.Виссарионов) .

7.Испшьзование аргонового коагулятора в хирургическом лечении вентратьных грыж// "Хирургия", им.Н.И. Пирогова, 1999, N 7, стр. 33-35 (соавт. В.А. Виссарионов, З.Г.Исупова)

Изобретение по теме диссертации:

"Способ подготовки кожного лоскута к погружной аутодермопластике'7/ Патент РФ на изобретение N 2128011, приоритет от 03,04.1996г. Соавт.; В.А.Виссарионов, Ю.Э.Иг^шова