Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Регуляторные пептиды при заболеваниях системы пищеварения

Министерство здравоохранения СССР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ км. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.33/34—002.44—08:613.783

ИВАНИКОВ Игорь Олегович

РЕГУЛЯТОРНЫЕ ПЕПТИДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Четвертом главном управлении при Министерстве здравоохранения СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. МАКСИМОВ; доктор медицинских наук А. И. ПАРФЕНОВ; доктор медицинских наук Г. В. ЦОДИКОВ

Ведущая организация — 2-й Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

на заседании Специализированного совета № 3 (Д 074.05.03) при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1).

Защита состоится

часов

Автореферат разослан «......»

1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета № 3, кандидат медицинских наук Т. В. РЯБОВА

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие получило интенсивное развитие учение о нейрогуморальной регуляции оистеш пищеварения. Этому способствовало появление высокочувствительных и специфичных методов радаоиммунологического анализа биологически активных веществ; иммуногистохимичесних методик, позволяющих идентифицировать эндокринные клетки келудочно-киптспси; тракта, а такке открывшиеся возможности выделения из организма чистых полипептидов и производства их синтетических аналогов (В.Г.Смагин и соавт., 1983; Е.И.Чазов, 1986; В.М.Полонский, 1990; ЭосХге^, Ц-^^оъу, , 1980).

Было установлено, что пептиды, источником которых считались эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта продуцируются также в центральной и периферической нервной системе, а классические гормоны гипофиза и гипоталамуса вырабатываются клетками пищеварительного тракта. Таким образом, было констатировано, что система пищеварения несет ответственные нейроэндокринные функции, при этом общая масса эндокринной ткани желудочно-кишечного тракта превышает массу всех отдельных эндокринных яелез (А.М.Уголев, 1978; В.А.Виноградов, 1984; 1976; £/7е„ и соавт., 1981).

Приведенные положения иллюстрируются многими экспериментальными работами, вместе с тем, клинические исследования, уточняющие состояние отдельных регуляторных пептидов при заболеваниях системы органов пищеварения, выполненные с применением современных методов исследования, немногочисленны и противоречивы по своим результатам.

Этим продиктована необходимость проведения комплексного исследования секреции регуляторных пептидов на самом современном методическом уровне при основных заболеваниях системы пищеваре-

ния с целью уточнения влияния особенностей нейроэндокрлнной регуляции на развитие и течение этих заболеваний, а также выяснения специфичности гормональных изменений.

Причем, специального рассмотрения заслуживают изменения в желудочно-кишечном тракте, возникающие в результате хронического алкоголизма. Актуальность углубленного изучения поражений органов пищеварения алкогольной природа определяется все более широким распространением алкоголизма (В.Х.Василеняо, 1986), а необходимость и важность решения медицинских и социальных проблем этого заболевания вытекают из соответствующих постановлений Правительства СССР.

3 последние годы подучены убедительные доказательства участил нового класса регуляторных пептидов - эндогенных опиоидов в регуляции деятельности системы пищеварения (В.Г.Смагин и соавт., 1983). Отечественными авторами описаны противоязвенные эффекты опжшодобных препаратов в отношении экспериментальных дуоденальных: язе (В.А.Виноградов, В.М.Полонский, 1985, 1986), влияния синтетических опиоидов на различные параметры внешнееекреторной активности поджелудочной железы в эксперименте (А.Е.Георгадзе ж соавт., 1986; В.В.Лукьянов, И.О.Иваников, Х986).

Длительная и масштабная по своему значению и объему работа увенчалась созданием первого лекарственного препарата на основе опиоидов - синтетического аналога лейцин-энкефалина - даларгина (М.И.Титов и соавт., 1985). Осуществлены первые попытки применения даларгина при язвенной болезни и остром панкреатите (С.И.Емельянов, 1986; С.А.Булгаков, 1988), продемонстрировавшие его эффективность, однако это направление исследований нуждается в дальнейшем развитии, поскольку применяющиеся в настоящее время способы лечения панкреатита и дуоденальной язвы не вполне удовлетво-

ряют потребностям современной практической гастроэнтерологии (Л.А.Бэнкс, 1982; А.С.Логинов, 3.С.Исакова, 1985; В.Х.Василенко и соавт., 1987; П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко, 1990).

Таким образом, уточнение теоретических аспектов роли регуля-торных пептидов при наиболее распространенных заболеваниях системы пищеварения, наряду с практическим изучением эффективности применения первого лекарственного препарата пептидной природы -даларгина при панкреатите и язвенной болезни 12-перстной кишки, составляющие суть предпринятого исследования, предопределяют его актуальность.

Цель и задачи исследования

Цель работы - изучение спонтанной секреции важнейших регуля-торных пептидов в динамике основных заболеваний системы пищеварения : язвенной болезни 12-перстной кишки, панкреатита, острого вирусного гепатита и у больных хроническим алкоголизмом с поражением органов пищеварения; выяснение эффективности применения первого отечественного пептидного препарата - даларгина при панкреатите и дуоденальной язге, наряду с уточнением механизмов его действия .

В теоретическом плане основными целями работы явились - изучение спонтанной секреции важнейших регулягорных пептидов - гаст-роинтестинальных, гипофизарных гормоноЕ и эндорфиног в динамике наиболее распространенных заболеваний системы пищеварения - язвенной болезни 12-перстной кишки, панкреатите, остром Еирусном гепатите, при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта алкогольной природы - у больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме наряду с оценкой специфичности выявленных изменений. Кроме того - иммуногистохимитесное изучение клеток-про-

дуцентов регуляторных пептидов в биоптатах слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных о обострением дуоденальной язвы и больных с гастритом алкогольной природы.

В практическом аспекте основными целями работы явились - определение принципиальной возможности и выяснение эффективности применения первого лекарственного препарата пептидной природы -даларгина при панкреатите (обострениях хронического рецидивирующего панкреатита и остром панкреатите), оценка эффективности комплексного применения даларгина и раниоана в лечении язвенной болезни 12-персгной хшш, а танке исследование фармаяосинетшга даларгина с целью уточнения механизмов его действия.

В соответствии с этими целями были поставлены следующие задачи:

1. Разработать оригинальные, высокочувствительные и специфичные радиоиммунологические метода определения гастрша, сомато-статина, даларгина; модифицировать радиоиммунологические методы определения альфа- и гамма-эндорфинов для изучения этих опиоидов в плазме крови. Получить высокоспецифические антисыворотки к этим биологически активным пептидам, позволяющие проводить в широком масштабе адекватное иммуноморфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при заболеваниях системы пищеварения.

2. Изучить особенности спонтанной секреции гастрина, сомато-статина, нейрогензина, тиреотропина, цролактина, адренокортико-тропина, кортизола, альфа- и гамма-эндорфинов при язвенной болезни 12-перстной киши, панкреатите, остром вирусном гепатите и хроническом алкоголизме с поражением органов пищеварения в различные фазы течения изучаемых заболеваний; установить специфичность выявленных изменений.

3. Изучить частоту и особенное поражения верхних отделов

желудочно-кишечного тракта у больных хроническим алкоголизмом 2-й стадии в абстинентном синдроме (по данным эзофагогастродуо-деноснолзш), пронести морфологическое изучение биоптатоЕ слизистой оболочки, исследоЕать эндокринные Г- и Д-клетки при гастрите алкогольной природы.

4. Провести количественное изучение эндокринных клеток, вырабатывающих гастрин, соматостатин и гамма-эндорфин в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки у больных с обострением яз-Еенной болезни 12-перстной кишки.

5. Изучить фармаколинетическую характеристику даларгина: метаболизм, распределение, собственно фармакокинетику.

6. Изучить принципиальную возможность и эффективность применения пептидного препарата - даларгина при обострении хронического рецидивирующего панкреатита и остром панкреатите.

7. Разработать схему лечения хронического панкреатита далар-гином, установить оптимальные дозировки препарата.

8. Изучить эффективность применения даларгина е сравнении с препаратами группы ^-блокаторов рецептороЕ гисташна - циметиди-ном и ранисаном, оценить эффект сочетанного применения даларгина и ранисана у больных с обострением язвенной болезни 12-перстной кишки.

Научная новизна

Впервые продемонстрирована принципиальная возможность использования синтетических опиоподобных пептидов, а именно пергого отечественного пептидного препарата - даларгина для лечения хронического панкреатита. Установлена высокая эффективность использования даларгина при обострении хронического панкреатита и при остром панкреатите. Выявлена еысонзя эффективность комплексного применения

даларгина и ^-блокатора рецепторов гистамина - ранисана дои лечения обострений язвенной болезни 12-перстной кишки.

Впервые разработан радиоиммунологический метод определения даларгина, изучена фармакокинетика этого биологически активного пептида, что позволяет уточнить механизм его действия и способствует обоснованию схем применения даларгина при заболеваниях системы пищеварения.

Установлено, что изменения уровней эндорфинов, пролактина, кортикотропина и кортизола при заболеваниях желудочно-кишечного тракта не делаются специфичными, а отражают степень выраженности стрессорной реакции и обусловлены адаптационно-компенсаторными механизмами. При этом усиление секреции эндорфинов в остром периоде панкреатита, дуоденальной язвы и алкогольного абстинентного синдрома носят защитный характер.

Впервые цроведено комплексное (эндоскопическое, морфологическое, иммуноморйологическое) изучение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме, выявившее практически у Есех обследованных ее патологические изменения. Иммуноморфологически выявлена гиперплазия гастринпродуцирующих клеток при гастрите алкогольной природа.

Практическая значимость работы определяется разработкой комплекса радиовдмунологических методоЕ определения биологически активных пептидов: гастрина, соматостатина, альфа- и гамма-эндорфи-ное и получением Еысокоспецифических антисывороток к ним. Это позволяет проводить изучение концентраций пептидов наряду с иммуно-гистохимической оценкой биоптатоЕ слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта е широких масштабах'. Применение оригинальных радао-иммунологических методов позволяет экономить около двух инвалют-

ншс рублей при исследовании каждого образца. Разработка радиоиммунологических методов определения гастрина и соматоотатина осуществлена впервые е СССР, коммерческих наборов для определения альфа- и гамма-эндорфинов не существует.

Впервые в клинической практике продемонстрирована принципиальная возможность использования даларгина в лечении хронического рецидивирующего панкреатита. Выявлена высокая эффективность даларгина при обострениях хронического рецидивирующего панкреатита и остром панкреатите. Установлена высокая эффективность сочетан-ного применения даларгина и ранисана при лечении обострений язЕен-ной болезни 12-перстной кишки. Наряду с хорошим терапевтическим эффектом применения даларгина позволило сократить сроки пребывания в стационаре больных хроническим панкреатитом и язвенной болезнью 12-перстной киши.

Разработанные методы определения биологически активных пептидов, а такие методы лечения даларгином панкреатита и обострений дуоденальной язвы сочетанным применением даларгина и ранисана внедрены и применяются в практике работы ЦКБ Четвертого главного управления при Минздраве СССР и 51-й Городской клинической больницы. Всего по теме диссертации внедрено 6 новых методов диагностики и лечения, получено Ц свидетельств на рационализаторские предложения и свидетельство на изобретение.

Основные положения. выносимые на защиту

I. Продемонстрирована принципиальная возможность применения опиоидных пептидов для лечения панкреатита; выявлена Еысокая эффективность использования даларгина при обострении хронического рецидивирующего панкреатита и при остром панкреатите. Применение даларгина приводит к быстрому купированию болевого синдрома,

уменьшению гиперферментемии, отека подаелудатой железы и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

2. В остром периоде панкреатита, дуоденальной язвы, вирусного гепатита и при абстиненции у больных хроническим алкоголизмом отмечается достоверное усиление спонтанной секреции альфа- и гамма-

эндорфинов, пролактина, кортикотропина и кортизола с тенденцией к нормализации по мере стихания остроты патологического процесса. Эти изменения не являются специфичными, а служат отражением степени выраженности стрессорной реакции. При этом усиление секреции эндорфинов е острой фазе изученных: заболеваний носат защитный характер.

3. У всех больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме, по данным эзофагогастродуоденоскошш, обнаруживаются различные патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, эрозии и язвы в желудке и луковице 12-перстной кишки). Морфологически выявляется гастрит различной степени выраженности, иммуноморфологи-чески - тенденция к гиперплазии гастринпродуцирунцих клеток в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки.

Реализация результатов работы

В результате проведенной работы внедрено 6 ноеых мвтодое диагностики и лечения, применяющихся в практике работы ЦКБ Лечебно-оздоровительного объединения при СоЕмине СССР и 51-й ГКБ; получены свидетельства на П рационализаторских предложений.и свидетельство на изобретение.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Совместной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней 1-го ИЛИ, академгруппы

при академике В.Х.Василенко и ЦШН Четвертого ГУ при Минздраве СССР - апрель 1984; на научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики заболевании сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и реабилитации больных" - Вильнюс, 1984; на Совместной конференции Института проктологии и клиники гастроэнтерологии ЩШ - 1985; ка Годичной районной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Городской клинической больницы Jf 51 - 1985; на ЯП научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии - 1986; на заседании Московского фармакологического общества -1986; на Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов - Рига, 1986; на 'Международной конференции "Нейропеп-тиды" - Москва, 1987; на У Республиканском съезде гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекской ССР - Ташкент, 1987; на Годичной научно-практической конференции 51-й ГКБ, посвященной 70-летию Великой Октябрьской социалистической революции - 1987; на Итоговой научной конференции Четвертого главного управления при Минздраве СССР - 1988; на Итоговой научно-практической конференции врачей ЦКБ Четвертого ГУ при Минздраве СССР - 1988, 1989, 1990; на 17 Всесоюзном съезде гастроэнтерологов - Ленинград, 1990.

Объем диссертации и ее структура

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, включая 18 рисунков, 75 таблиц, 2 выписки из истории болезни и I иллюстрацию. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав описания собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

.Материал и методы

В общей сложности в процессе проведения работы обследовано 842 человека, из них 643 страдали различными заболеваниями системы пищеварения: 336 - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 121 - панкреатитом (24 - острым панкреатитом и 97 - хроническим панкреатитом), 117 - острым вирусным гепатитом, 69 - хроническим алкоголизмом. Кроме того, обследовано 199 практически здоровых лиц, результаты обследования которых в соответствующих разделах работы приводятся в качестве контроля.

Изучение концентраций регуляторных пептидов проведено у 546 больных и 199 лиц контрольной группы. Клиническое изучение эффективности пептидного препарата даларгин проводилось е группе больных, состоящей из 247 человек; даларгин непосредственно применен у 149 больных (у 82 больных панкреатитом и 67 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишви).

Все больные подвергались тщательному.обследованию, включающему сбор анамнеза, объективный осмотр, подробный анализ клинических, инструментальных ж лабораторных данных. Больным с язвенной болезнью и больным хроническим алкоголизмом в обязательном порядке осуществляли эзофагогастродуоденос ;отт. Бри этом в ряде случаев производили забор биопсионного материала для гистологического и имыукогистохвмического изучения. Больным с хроническим панкреатитом проводилось ультразвуковое исследование подаелудочной железы, определяли концентрации панкреатических ферментов в крови, в ряде случаег осуществляли дуоденографию с гипотонией, холангио-паннреатографию, компьютерную томографию, в некоторых случаях -лапароскопию, которая была выполнена у всех больных острым панкреатитом. Большинству обследованных проводили радаоиммунологиче-

ское изучение концентраций регуляторных пептидов. Воем больным осуществляли определение формулы красной и белой крови, общих анализов мочи и кала, проводили широкое изучение биохимических параметров крови.

ЭзоФагогастродуоденоскопяческое исследование (ЭГДС) проводили по обычней методике с помощью аппаратов ГИЗ-Д-З и ГИ5-К фирмы " О&трчз" (Япония) у больных язЕенной болезнью двенадцатиперстной кишки в динамике заболевания и больных хроническим алкоголизмом е абстинентном синдроме при поступлении в стационар. Повторные ЭГДС у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки для оценки язвенного дефекта и. характера рубцевания осуществляли на 14 ± I и 21 + I дни заболевания, в дальнейшем, по мере необходимости, через каждые 7 дней.

Большинству пациентоз с язЕенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили исследование желудочной секреции при помощи фракционного зондирования в модификации Леисрсксго. Забор желудочного сока проводили методом непрерывной аспирации с помощью установки на базе послеоперационного отсоса ОП-1, порции сока собирали каждые 10 мин. на протяжении 3 час. исследования. Продукцию соляной кислоты определяли путем титрования желудочного сока 0,1 Н растЕором //лОИ с помощью антотитрагора ТТТ и аЕтобюретки АВ<4--12 фирмы "ЯчЛюте/'г " (Дания), после чего рассчитывали дебит соляной кислота за час, выражавшийся в мэкв/час.

Стимуляция секреции осуществлялась с помощью подкожного введения 1% раствора гиетамина гидрохлорида из расчета 0,1 мл на 10 кг массы тела или пентагастрина - 5-6 мкг на I кг массы тела.

Знутриделудочную рН-метрию проводили с использованием установки с двухдатчикоЕЫМ пегичным рН-преобразователем н регистрацией изменений рН с помощью самописца. Определяли базальнув величину рН

в телэ и аатральном отделе желудка, после чего проводили стимуляцию секреции соляной кислоты с помощью подкожного введения солянокислого .гистамина (из расчета 0,1 мл на 10 кг массы тела) и »вновь определяли рН е двух отделах желудка. Оценку результатов проводили е соответствии с рекомендациями Е.Ю.Линара (1968).

Дюз морфологической оценки и иммуномоосбологического исследования эндокринных клеток биопсионный материал после ускоренной проводки через спирты и хлороформ заливали в парафин фирмы "/^иАя" (Швейцария).

Депарафинированные серийные срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, биосмарком коричневым (по Шубичу) и альциановыа синим при рН 1,0 (по5/>е<*ег ), проводили аргиро-фильную реакцию по (1980), а также иммуноморфоло-

гическую реакцию с использованием антисывороток к гастрину 1-17 (И.О.ЙЕанжнов и соавт., 1981), соматостатину 1-14 (И.О.Иваников, В.В.Цыбезов, 1986), гамма-эндорфину (А.Д.Дмитриев и соавт., 1982) комплекса пероксидаза-антидероксидаза фирмы " (Велико-

британия ).

Окрашенные эндокринные клетки считали при увеличении х400 микроскопа "Амшжвал- (ГДР.) с помощью морфометрической сетки (0,194 х 0,194), исследуя в каждом препарате 5-10 полей зрения с последувдим пересчетом на I мм слизистой оболочки желудка и 12-перстной кивни. Дяя .определения процентов и средней ошибки целых чисел групп больных с различными морфологическими диагнозами применяли таблицу В.Г.Генеса (1967).

Дюз изучения конпен^раний П^ТТИУ"? забор крови производили в специально охлажденные пробирки, содержащие ингибитор протеаз -апротинин фирмы " Э^та " (США.) в количестве 500Л/'« /мл крови и этилендиаминтетрауксусную кислоту ОЛШ в количестве 0,7 мг/мл

крови. Плазму получала центрифугированием крови в рефрижераторной центрифуге К-23 (ГДР) в течений 15 мин. при 3000 ой/мин.

Определение тяреотрошна, пролактина, АКТГ и кортизола проводили с использованием наборов реактивов фирмы п Soz.tл " (Франция) нейротекзин определяли с помощью наборов фирмы " Immuno А/ис6еяг Cotj>o~i.4-/¡on " (США); гастрин, соматостатин, альфа- и гакма-эн-дорфины определялись по оригинальным методикам.

Подсчет радиоактивности исследуемых проб проводили о помощью автоматического гамма-счетчика "РАК-Гамма-2" фирмы "LKB " (Швеция) оснащенного микропроцессором для рассчета концентраций гормонов в реальной масштабе Бремени. При построении калибровочных кривых и оценке результатов применялась программ, позволяющая проводить рассчет в координатах Loyit - L<¡y . Исследование стандартных разведений производилось в 3-х параллелях, исследуемых проб - в 2-х; при этом как результат учитывалась средняя величина.

Биохимические исследования крови проводились всем пациентам до начала лечения и, по мере необходимости - в динамике заболевания. В большинстве случаев исследованы основные биохимические показатели - глюкоза, общий билирубин и его фракции (прямой и не-, прямой), холестерин, мочевина а креатинин, активность аспарагино-вой и аланиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, амилазы, креатинфосфокилазы, общей лактатдегидрогеназн, общий белок и его фракции (альбумины и глобулины), электролиты - кальций, калий, натрий и хлорида. ■

Ультразвуковое исследование выполнялось на приборах ССД-256, ССД-220, японской фирмы "ACokct работающих в режиме реального времени. Использован линейный датчик с частотой 3,5 МГц. Все пациенты исследовались натощак. Исследование проводилось в положении лежа на спине и на левом богу. Сканирование органов (поджелу-

дочной келезы, печени и желчного пузыря) выполнялось через переднюю брюшную стенку в продольных, косых и поперечных срезах путем последовательного перемещения датчика через каждые 0,5 см. Документация Еелась с помощью фотоприставки "Поляроид".

В процессе проведения экспериментальной части работы - при разработке радиоиммунологических методов индикации регуляторных пептидов, изучении фармакокинетики даларгина - использованы кролики "1жншилла"-27 и крысы "Вистар" - более 200.

Данные по фармакокинетической характеристике даларгина получены о помощью радиоиммунологического метода и метода высокоэффективной жидкостной хроматографии под высоким давлением (ВЭЖХ).

Радиоиммунологический анализ даларгина осуществлялся с по-млцью специально разработанного метода, для чего были получены основные его компоненты: антисыворотки и даларгин, меченный 125-йод. Полученные антисыворотки отличались еысокой специфич-•^стью и чувствительностью (дам АС .К 30 - 50 пг в цробе, для АС И 57 - 10 пг в пробе). В работе использовалась АС X 57. При использовании метода ВЭЙХ пользовались хроматографом фирмы

- ЛКБ, Швеция. Перед внесением на колонку хроматографа образцы биологической жидкости подвергались экстрагированию смесью, разработанной Беннет для экстракции коротких пептидов. Времена выхода из колонки составили: для тирозина - 7,4 мин, для трипептида - 8,4 мин, тетрапептида - 15,7 мин, пентапептида -18,9 мин, для даларгина - 17,7 мин.

При обработке полученных данных использовались элементы вариационной статистики: ¿-критерий Стыодента, точный метод Фишера (Е.В.Гублер, 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования гастроинтестинальных гормонов

Изучение базальных концентраций гастрита крови в динамике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки проведено в общей сложности у 284 человек. В первой группе больных, состоящей из 189 человек проведено изучение базальных концентраций гастрина в стадии обострения заболевания - при наличии язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и, затем - сразу же после заживления язвенного дефекта, в период только что наступившей ремиссии заболевания. Наряду с этим, у 75 человек - вторая группа больных - получавших противоязвенное лечение по трехэтапной схеме в условиях стационара, санатория и поликлиники базалыше концентрации гастрина изучены также через I месяц и через 6 месяцев после полного рубцевания язвы в луковице двенадаэтиперстной кишки.

При наличии язвенного дефекта средний уровень гастрина достоверно снижен по сравнению с нормой. В дальнейшем, при полном рубцевании язвы и переходе заболевания в фазу клинико-эндоскопиче-ской ремиссии концентрация этого гормона увеличивается и достоверно превышает средний уровень в фазе острой язвы - см.табл. I.

Таблица I.

Фаза течения заболевания

'Число обсле-!Концентрация тасованных

Язва в луковице 12-перстной кишки Свежий послеязвенный рубец в луковице Через I месяц Через 8 месяцев

45

75

58

50

48,0 ± 4,1 70,0 + 4,1

79.4 ± 4,2 81,6 + 4,6

70.5 t 4,3

Контрольная группа

118

-16 -

В таблице 2 представлен анализ изменений концентраций гаст-рина по двум выделенным группам, в зависимости от рецидивирования: 1-я - больные, имевшие повторные обострения заболевания в течение года (с момента последнего исследования уровня гастрина в фазе ремиссии); 2-я - больные, у которых в течение этого же периода наблюдалась стойкая ремиссия заболевания.

Таблица 2.

¡Концентрация гастрина в пг/ Фаза течения заболевания !мл (М ± т )

; I группа ! И группа

Язва в луковице 45,9 ± 6,0 46,7 ± 5,3

Свежий послеязвенный рубец в луковице 67,3 ± 8,6 59,8 ± 6,6

Через I месяц 98,2 ± 9,4 62,6 + 6,7

Через 6 месяцев 100,7 ± 10,0 60,6 + 5,8

Контрольная группа 70,5 ± 4,3

Средние концентрации гастрина в обеих группах в период острого течения язвы были достоверно понижены в сравнении с контрольными величинами. Однако, по мере стихания признаков обострения и перехода язвенной болезни в стадию ремиссии в сравниваемых группах выявлены существенные различия в интенсивности спонтанной секреции гастрина. В группе больных с отсутствием рецидива заболевания средняя базальная концентрация гастрина в фазе свежего рубца, через.I месяц и через 6 месяцев практически одинакова и отличается от уровня гормона в фазе острой язвы на 30$. В то .же время как в группе, больных с последующим' рецидиЕированием наблюдается существенное повышение .концентрации гастрина относительно тэкоеой в фазе острой дуоденальной язвы (через месяц на 114$, а через полгода - на 119?).

-11-

Следовательно, существенное повыиение базальной концентрации гастрина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки предшествует рецидиву заболевания, что имеет важное практическое значение при малоеимптомном течении болезни.

Статистическое исследование, предпринятое с целью выявления возможности прогнозирования рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании динамических определений базального уровня гастрина позволило установить, что прирост концентрации этого гормона в фазе ремиссии более, чем на 35 пг/мл и уровню, определяющемуся в фазе острой дуоденальной язвы увеличивает вероятность рецидива заболевания на 79?.

Средняя концентрация гастрина, определенная у 69 больных хроническим алкоголизмом при поступлении в стационар составила 90,2 ±4,2 пг/мл, что достоверно превысило соответствупций показатель в контрольной группе.

Наряду с этим, у 57 больных с эндоскопическим и морфологически верифецированным диагнозом "гастрит" проведено определение концентраций гастрина как при поступлении, так и в динамике заболевания - через 10-14 дней после госпитализации. Средняя исходная концентрация гастрина при гастрите алкогольной природы составила 92,1 ± 4,6 пг/мл, а через 10-14 дней наблюдения - 88,3 ± 4,8 пг/мл (различие статистически недостоверно).

Таким образом, у больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме с формологически подтвервденным гастритом обнаружено достоверное повышение базальной концентрации гастрина в крови, не имеющее тенденции к снижению за 10-14 дней наблюдения.

В этой же группе - у больных с гастритом алкогольной природы проведено изучение количества гастринпроуцирующих клеток в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки.

При этом количество Г-клеток в антральном отделе желудка оказалось равным 367,8 ± 17,3, в луковице двенадцатиперстной кишки -41,1 ± 2,6, что существенно превышало контрольные показатели (293 + 27 и 32,1 ± 2,1 соответственно), однако эти различия не носили достоверного характера.

Исследование концентраций соматостатина в кроеи больных дуоденальной язвой и больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме показало, что при обостреник.язвенной болезни двенадцатиперстной кишки средняя концентрация соматостатина существенно превышала соответствующий показатель в контрольной группе и оказалась равной 16,6 ± 2,3 пг/мл. (Различие статистически достоверно). После заовления язвенного дефекта концентрация соматостатина у больных дуоденальной язвой имела тенденцию к снижению и в среднем составила 12,9 + 2,5 пг/мл, что достоверно не отличается от контрольных показателей.

Средняя концентрация соматостатина у больных хроническим алкоголизмом при поступлении составила 12,3 ± 1,8 пг/мл; через 10-14 дней пребывания в наркологическом стационаре - 12,5 ± 1,9 пг/мл, то есть средние концентрации соматостатина у больных хроническим алкоголизмом как при поступлении, так и в динамике -заболевания достоверно не отличались от соответствующего показателя в контрольной группе - 11,2 ± 1,5 пг/мл.

Иммуногистохимическое изучение количества соматостатинпроду-цирующих меток, проведенное у 57 больных с гастритом алкогольной природы показало, что количество Д-клеток как в желудке, так и е луковице двенадцатиперстной кишки практически не отличается от показателей в контрольной группе. В антральном отделе число Д-клеток у больных алкоголизмом составило 45,2 ± 1,7 (контроль - 53±6), в двенадцатиперстной кишке - 20,7 ± 0,8 (контроль - 18,2 ± 0,4).

- 19 -

В то же время, при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной ниши соответствующие показатели составили 37,0 ± 3,1 -в желудке и 26,1 ± 2,2 - в луковице.

Таким образом, в антральном отделе желудка при обострении дуоденальной язвы обнаруживается достоверное понижение количества Д-нлеток, в то Бремя как в луковице 12-перстной кишки отмечается компенсаторное увеличение их количества.

Исследование концентраций нейротензина, проведенное у 53 больных дуоденальной язвой, обнаружило достоверное усиление спонтанной секреции этого пептида как в острой фазе заболевания -65,8 ± 1,4 пг/мл, так и после рубцевания язвенного дефекта - 67,0 + ±1,9 пг/мл. (В контрольной груше - 55,1 ± 2,9 пг/мл).

В динамике острого панкреатита и у больных хроническим алкоголизмом отклонений от нормы в спонтанной секреции нейротензина не выявлено.

Результаты исследования гипофизарных гормонов

Средняя концентрация АКТГ, определенная наш у 55 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с наличием язеы в луковице, оказалась равной 97,2 ± 5,2 пг/мл. У 44 из этих же больных концентрация кортикотропина определена повторно, тотчас после рубцевания язвенного дефекта, в среднем она составила 61,1±5,4 пг/мл.

Таким образом, при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлено достоверное усиление спонтанной секреции АКТГ по сравнению с контрольной группой. После заживления язвенного дефекта концентрации кортикотропина снижаются,и достоверно не отличаются от соответствующих показателей у здоровых людей.

Аналогичная тенденция выявлена при исследовании кортизола -средняя концентрация этого гормона у больных с обострением дуо-

денальной язвы составила достоверно превышающую контрольные показатели - 214,3 ±8,1 пг/мл.

После эпителизациж язвенного дефекта концентрация кортизола достоверно снижалась - 167,6 ±7,9 пг/мл и статистически не отличалась от соответствующего показателя в контрольной группе.

Исследование АКТГ у больных острым панкреатитом проводили в 1-й, 3-й и 5-й дни заболевания. Уровень АКТГ при поступлении - ■ 127,2 ± 13,2 пг/мл - достоверно превышал нормальные величины. На фоне проводимого лечения, отмечено снижение уровня АКТГ в крови больных острым панкреатитом - если в первый день заболевания концентрация этого гормона превышает контрольный уровень на 154$, то на 3-й день - лишь на а к 5-му дню заболевания не отличается от нормальных показателей.

Определение уровней кортизола обнаружило достоверное повышение концентрации этого гормона у больных острым панкреатитом как в первый день заболевания - 263,4 ±9,2 пг/мл, так и через 5 дней наблюдения - 241,5 ± 14,2 пг/мл. В динамике заболевания определяется отчетливая тенденция к снижению уровня кортизола в крови обследованных.

Определение уровней АКТГ проведено также у 97 больных острым вирусным гепатитом. Концентрация кортикотропина, определенная у больных ВЕфусным гепатитом на 1-3 неделе заболевания оказалась повышенной и это повышение характерно для Есех типов и форм заболевания и носит достоверный характер. В более поздние сроки заболевания концентрация АКТГ имела тенденцию к снижению.

У 87 больных острыми вирусными гепатитами, среди которых было 43 больных гепатитом В и 44 больных гепатитом А, произведено определение концентраций кортизола в кроЕИ в динамике заболевания.

- 21 -

В течение первых трех недель заболевания обнаружено достоверное повышение концентраций кортизола при гепатитах А и В сред-нетяжелого и легкого течения.

При гепатите 3 легкого течения концентрация кортизола была выше, чем при гепатитах В тяжелого и среднетяжелого течения; причем различия средних величин нортизолемии между группами больных гепатитом 3 оказалось статистически значимыми. Другими словами, выраженность кортизолемии при гепатите В коррелирует с тяжестью его клинического течения.

Кроме того, наш установлено, что обострение гепатита сопровождается повторным повышением уровня кортизола, что может иметь диагностическое значение.

У 56 больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме концентрации АКТГ определены в динамике заболевание. Средние концентрации АКТГ у больных хроническим алкоголизмом оказались существенно повышенными по сравнению со здоровыми лицами: 126,3±7,9 пг/мл - при поступлении и 90,0 ¿8,4 пг/мл - через 10-14 дней стационарного лечения.

Усиление спонтанной секреции кортикотропина при хроническом алкоголизме оказалось статистически достоверным как при поступлении больных в стационар, так и через 10-14 дней наблюдения.При этом тенденция к снижению уровня АКТГ за время наблюдения имела достоверный характер.

Средняя концентрация кортизола, определенная у 55 больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме - при поступлении оказалась повышенной до 344,2 ± 9,6 пг/мл, проявляя отчетливую тенденцию к снижению - 228,4 + 10,2 пг/мл через Ю-Г4 дней наблюдения в условиях наркологического стационара.

Однако, как при поступлении в состоянии острой абстиненции,

так и в динамике заболевания .средние концентрации кортизола достоверно превышали соответствующий показатель в контрольной группе. Определенный интерес представляют результаты изучения других гипофизарных гормонов - тиреотропина и пролактина при заболеваниях системы пищеварения.

Оказалось, что концентрации пролактина достоверно повышены в остром периоде панкреатита, дуоденальной язеы и алкогольного абстинентного синдрома. По мере стихания остроты патологического процесса концентрации этого гормона нормализуются. Следовательно, уровни пролактинемии при изученных заболеваниях имеют сходную динамику с эндорфинами, АКГГ и кортизолом, что дает основание предполагать неспецифичность выявленных изменений. Другими словами, е соответствии с полученными результатами, пролактин по типу реагирования может быть отнесен к груше пептидов, опосредующих стрес-сорные реакции.

Иные результаты получены нами при исследовании уровней тиреотропина. Так, у больных алкоголизмом в абстинентном синдроме не было выявлено различий в сравнении с контрольной группой. Средняя концентрация ИТ, определенная у 73 больных дуоденальной язвой в стадии обострения заболевания составила 1,23 ± 0,06 нг/мл, что достоверно превышало контрольные показатели. После эпителизации язвенного дефекта уровень ТТГ достоверно снижался - 0,94 ± 0,05 нг/мл, однако достоверно превышал среднюю концентрацию этого гормона в контрольной группе.

Определение уровней ТТГ у больных вирусным гепатитом показало, что содержание тиреотропного гормона при острых гирусных А- и В-гепатитах на 1-3 неделях заболевания понижено по сравнению со здоровыми лицами, причем это понижение характерно для всех типов и форм заболевания и носит достоверный характер. Это пони-

жение концентраций ТТГ отмечается непродолжительное время, т.к. при гепатитах А и В среднетяжелого течения концентрация ТТГ на 4-5 неделях заболевания повышаются до нормального уровня.

Вместе с тем, в случаях тяжело протекающего гепатита 3 пониженная концентрация тиреогропина в крови сохраняется длительное время - по крайней мере в течение 4-5 недель - всего времени наблюдения я носит достоверный характер.

Результаты исследования альсЬа- и гамма-эндорфинов

Средние базальные концентрации альфа- и гамма-эндорфинов при обострении дуоденальной язеы составили соответственно 379,5+34,9 и 21,9 ¿2,7 фмоль/мл, что достоверно превышало контрольные показателя.

После рубцевания язвенного дефекта у больных отмечено отчетливое снижение концентраций эндорфинов, а через 3-4 месяца после еыписки из стационара уровни эндорфинов соответствовали показателям контрольной группы.

^Характерно, что у больных с редким рецидивированием уровни эндорфинов оказались существенно выше, чем при частом рецидиви-ровании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что подтверждает их протективные свойства.

Следует также отметить, что у больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нами выявлено достоверное увеличение количества гамма-зндорфин-продуцирующих клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной киши по сравнению с контрольной группой.

Результаты определения концентраций эндорфиноЕ у больных острым панкреатитом представлены в таблице 3:

Таблица 3.

¡Концентрация альфа-'Концентрация гамма-Обследованные группы 'эндорфина (фмоль/млХэндорфина (фмоль/мл) ! М + т ! м ±т

Больные острым панкреатитом

1-й день 518,2 ± 44,9я 31,3 ± 7,4х

3-й день 413,3 ± 33,0* 8,8 ± 1,8

5-й день 390,6 + 32,3* 9,0 ± 2,5

15-й день 371,8 + 29,8* 7,4 + 1,4

Контрольная группа 224,0 ± 33,2 11,1 ± 1,2

* отличие от контрольной группы на уровне р < 0,05

В начале заболевания у всех больных уровень альфа-эндорфина более чем в 2 раза превышает контрольный; это повышение составляет 131%. В последующие дай острого панкреатита отмечается тенденция к снижению концентрации альфа-эндорфина, однако и на 3-й, 5-й, 14-й дни заболевания средние базальные концентрации альфа-эндорфина значительно превышает контрольные величины, причем это повышение статистически достоверно.

Предпринятый анализ уровней эндорфинов в зависимости от причины развития заболевания показал, что в группе больных, поступивших в отделение с диагнозом "острый панкреатит" уровни эндорфинов достоверно превышали соответствующие показатели в группе больных, у которых острый панкреатит - как осложнение - развился в послеоперационном периоде.

У больных хроническим алкоголизмом уровни эндорфинов исследованы в состоянии острого абстинентного синдрома и спустя 10-14 дней их пребывания в наркологическом стационаре.

При поступлении концентрации альфа- и гамма-эндорфинов достоверно превышали контрольные показатели,причем повышение гамма-

эндорфина было более значительным. В динамике заболевания отмечено снижение уровней эндорфинов, однако и через 10-14 дней концентрация альфа-эндорфина превышала норму на 47$, а гэмма-эндорфина

- на 23$.

Следовательно, полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что повышение активности системы эндогенных опиоподобных пептидов в остром периоде изученных заболеваний носит защитный характер.

Изменения верхних отделов £КТ у больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме

В остром абстинентном синдроме практически у всех больных алкоголизмом при ЭГДС выявлены патологические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта различной локализации и степени выраженности. Так, в 3,8$ случаев выявлены язвы в желудке в стадии обострения, в 3,9? случаев - выявлен выраженный эрозивный бульбит без деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. 3 11,6$ случаев - послеязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без признаков обострения заболевания, в 87$ случаев выявлен эзофагит. У 30 больных - 50$ всех случаев больных с эзофаги-том - процесс локализовался в дистальном отделе, характеризовался

- интенсивной гиперемией и отеком нижней трети пищевода, у 24 больных - в 40$ случаев - наряду с этим отмечались фибринозные наложения ,л в 10$ - в пищеводе был выявлен эрозивный процесс и под-слизистые геморрагии. У всех больных хроническим алкоголизмом был установлен эндоскопический диагноз гастрита.

Морфологическое исследование слизистой оболочки, предпринятое наш у 57 больных хроническим алкоголизмом, показало, что в теле желудка в 63 + 7$ случаев обнаруживается атрофический гаст-

рит и в 37 ± 7$ случаев - поверхностный гастрит различной степени выраженности. Атрофический гастрит в 72 + 8% случаев сопровождался пилорической метаплазией и толыго в 6 ± 4% случаев - кишечной метаплазией. В пилорическом отделе желудка атрофический гастрит обнаружен в 56 + 7% случаев, а поверхностный гастрит выявлен в 44 ± 7% случаев. В большинстве случаев наличие изменений, свойственных той или иной форме гастрита, сопровождалось умеренно выраженной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией с примесью лейкоцитов и выраженной сосудистой реакцией. Попутно следует отметить, что слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки в 49 ± 7$ случаев имела нормальное строение, а в остальных случаях отмечены изменения, свойственные неатрофическому и атрофическому дуодениту.

Комплексное применение даларгина и ранисана в лечении обострений дуоденальной язвы

Всего наблюдалось 126 больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при этом результаты лечения в группе больных, получавших комплексную терапию даларгином и ранисаном, оценивали относительно результатов, полученных в трех группах сравнения - у больных, получавших даларгин, ранисан и циметидин в качестве монотерапии.

Следует отметить, что в первые дни лечения - до ликвидации болевого синдрома во всех четырех группах использовались и антациды.

В каждой группе наблюдалось от 27 до 39 больных, специально проведенный анализ по возрасту, длительности заболевания, характеру рецидивирования, размерам язвенного дефекта и основным клиническим проявлениям заболевания показал сопоставимость всех четырех групп.

В группах, получавших даларгин в сочетании с ранисаном, а

также ранисан - как монотерапию, более 85$ больных имели умеренно- и часторецидавиругащеа течение заболевания; в группах, пролеченных даларгином и циметидином (монотерапия) число таких больных превысило 70$.

В соответствии о принятыми критериями, эффективность лечения в группах оценивали по срокам заживления язвенного дефекта. Как уже отмечалось, гастродуоденоскопические исследования проводились в динамике на 14-й, 21-й и 28-й дни заболевания.

Оказалось, что средний срок заживления язв в группе больных, пролеченных даларгином и ранисаном составил 20,1 + 2,2 дня (срони от первой до последней ЭГДС). Он оказался несколько меньшим, чем в группах сравнения - 22,3 + 1,7 - при лечении даларгином, 23,9 ± 2,1 - при лечении ранисаном и 24,5 ± 1,8 - при лечении циметидином соответственно. Однако различия в средних сроках заживления язвенного дефекта во всех четырех группах были статистически недостоверными.

Практически не различается число больных с зарубцевавшейся язвой (в процентах) к концу 3-й недели заболевания во всех сравниваемых группах (56,3$ - при лечении циметидином, 59$ - при лечении даларгином, 59,3$ - при лечении ранисаном и 60,7$ - при сочетанном применении даларгина и ранисана).

К 28 дню лечения во всех сравниваемых группах рубцевание язв отмечено в 84,4-89,3$ случаев и статистически не отличалось между собой.

Следует отметить, что к концу 2-й недели лечения комплексное применение даларгина и ранисана приводило к некоторому ускорению рубцевания дуоденальных язе (28,6$ - к 14-му дню лечения) по отношению к группам сравнения (18,9-22,2$), однако эта тенденция не носила достоверного характера.

- 28 -

Следовательно, результаты проведенного исследования показали, что сочеганное применение даларгина (I мг в I мл физиологического раствора внутримышечно, утром) и ранисана - (150 иг паро-рально, на ночь) оказалось эффективным э лечении обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, наш не выявлено достоверных преимуществ этого сочетания препаратов в отношении сроков рубцевания дуоденальных язв по сравнению с монотерапией - как даларгином.так и Е^-блокаторами рецепторов гисташла. Следует отметить отсутствие побочных эффектов и возмокность уменьшения доз даларгина и ранисана в сравнении о ионотерапией.

т^р^пдатдй даларгина при панкреатите

Б соответствии с решением фармакологического комитета СССР от 3 декабря 1986 года нами проведено изучение эффективности применения даларгина у больных острым панкреатитом и больных хроническим рецидивирующим панкреатитом в стадии обострения заболевания. Всего даларгином пролечено 82 больных; из них 24 страдали острым панкреатитом и 58 - хроническим рецидивирующим панкреатитом. Диагноз острого панкреатита устанавливали на основании анамнеза, клинического наследования больных, данных общелабораторных'и специальных энзимологических анализов, а также - лапароскопического исследования , выполненного у всех больных.

Отечная форма панкреатита выявлена в 58$ случаев, жировой панкреонекроз — в 8?, геморрагический панкреонекроз - в 2Ъ% и в остальных случаях отмечена смешанная форма панкреонекроза. У 14 больных были отмечены проявления местного перитонита.

Схема применения даларгина при остром панкреатите была следующей: в 1-й день - 2 мг препарата внутривенно, струйно (в 20 мл физиологического раствора) и затем - 5 мг внутривенно, медленно,

капелвно (в 400 мл физиологического раствора) в течение 4-5 часов. В последующие дни вводили 5-7 мг даларгина на физрастворе медленно, капэльно. Курс лечения продолжался 5-7 дней, курсовая доза препарата составляла 25-45 иг. Наряду с даларгином, в первые дни прыаняли спазмолитические препараты - но шпу, папаверин, плати-фяллия. Антибиотики я антиферментные препараты исключались из лечебного комплекса.

Следует отметить, что при поступлении в стационар, до применения даларгина все больные отмечали выраженный болевой синдром,-наряду с этим, отмечалось, значительное превышение нормальных показателей активности трипсина - на 633? и амилазы - на 370?, лейкоцитоз - 14,3 ± 2;1»10Э.

Применение даларгина у больных острым панкреатитом приводило к быстрому уменьиению интенсивности болевого синдрома, уменьшению напряжения мышц передней брюшной стенки, ликвидации явлений интоксикации и парезе кишечника. Так, уже на 3-й день лечения даларгином интенсивность болей уменьшалась болеа, чем наполовину, а к 7-иу дне составила ять 13% от исходной.

Наряду с этим, введение больным даларгина приводило к быстро-ау и существенному скисанию повышенных концентраций наиболее специфичных и быстро реагирующих ферментов поджелудочной железы -илаунореактивного трипсина и альфа-амилазы в крови больных острым санхреатитом (см. табл. Я 4 ).

Таблица Л 4.

:фермента .1 Дни болезни

11-й (до введе-1 о » !кия ттялявгинаП | 5^

Трипсин (нг/мж) ' 446,3 + 55,3 113,9 ± 28,1 79,2 ± 14,3

Альфа-амилаза -(г/ч»*). 118,3± 13,2 74,5 + 7,6 53,1 ± 8,2

- 30 -

При этом понижение уровня трипсина на 5-2 день лечения составило 644?, амилазы - 204?, что является статистически достоверным относительно исходного уровня.

Для оценки непосредственного влияния даларгина на уровни панкреатических ферментов нами проведено изучение знутривенного введения даларгина на концентрацию иммунореактивного трипсина в коротком интервале времени - в течение 2-х часов. (Даларгин вводили 2 мг внутривенно струйно, в 20 мл физраствора и далее - 5 мг внутривенно, капельно, в течение 4-х часов). Пробы для исследования концентраций иммунореактивного трипсина брали до введения даларгина, а также на 30-й, 60-й и 120-й минутах после введения препарата.

Внутривенное вливание даларгина больным с гипертрипсинемией уже через полчаса приводит к снижению концентрации трипсина относительно исходной до 64,6? и это понижение статистически достоверно. В дальнейшем теш снижения концентрации трипсина снижается и уровни трипсина через 0,5 часа, I час и 2 часа после введения статистически не отличаются между собой.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что лечение острого панкреатита пептидным препаратом даларгин приводит к быстрому улучшению состояния и самочувствия больных, эффективному купированию болевого синдрома, устранению симптомов интоксикации и пареза кишечника, снижение повышенных уровней панкреатических ферментов - иммунореактивного трипсина и альфа-амилазы, в результате чего период клинического разрешения у больных острым панкреатитом нолебался от 3 до 7 дней и в большинстве случаев - в 79? - составил 3-5 дней от начала применения препарата. Побочных явлений не отмечено.

Кроне того, проведено приоритетное исследование эффективности даларгина при обострениях хронического рецидивирующего панкреатита.

- 31 -

Под наблюдением находились 97 больных хроническим рецидивирующим панкреатитом, которые в зависимости от вида лечения были разделены на 2 группы. В первой группе больных, состоящей из 58 больных в комплекс лечебных мероприятий был включен даларгин, во второй группе, представленной 39 больными лечение обострений хронического рецидивирующего панкреатита проводилось традиционными способами.

У всех больных диагноз подтвержден данными анамнеза, клинического осмотра, инструментальных и лабораторных методов исследования .

Ведущим методом инструментальной диагностики явилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчевыводащих путей), выполненное у всех обследованных больных. По данным ультразвукового исследования в обеих группах у больных обнаруживали уЕзллчение поджелудочной железы в размерах - как всей железы, так и отдельных ее частей, диффузное увеличение плотности ткани поджелудочной железы и неровность ее контуров.

Обе группы больных оказались сопоставимыми по возрасту, длительности заболевания, интенсивности болевого синдрома - при поступлении в стационар, частоте оснобных жалоб, а также лабораторным и инструментальным параметрам.

Во 2-й группе больных лечение обострений хронического рецидивирующего панкреатита проводили по традиционной схеме, применяя холинолитики (атропин, метацин), спазмолитики (баралгин, но-шпа, папаверин, платифиллин), химические ингибиторы протеаз (пенток-сил, метилурацил, аминокапроновая кислота), антациды и ^-блока-торы рецепторов гистамина - ранисан и циметидин. В отдельных случаях применялись антиферментные препараты (трасилол, контрикал).

- 32 -

В первой группе базисным препаратом для лечения обострений хронического рецидивирующего панкреатита являлся даларгин. Длительность применения даларгина колебалась от 4 до 7 дней, в большинстве случаев составляя 5 дней. Курсовая доза даларгина колебалась от 15 до 36 мг и в большинстве случаев составила 20-30 мг препарата. У 42 больных первой группы - 72,4$ случаев - даларгин црименялся внутримышечно, по 2-3 мг (в 2-3 мл физиологического раствора) 2 раза в день. У 16 больных первой группы - 27,6? случаев - даларгин вводили внутривенно, капельно, по 3 мг препарата в 200 мл физиологического раствора, I раз в день.

Оценка влияния даларгина на течение панкреатита проводилась в основном по клиническим симптомам заболевания, изменение выраженности которых в процессе лечения оказалось максимально демонстративным, а также по результатам ультразвуковой диагностики поджелудочной железа.

Сравнение интенсивности болевого синдрома у больных первой ж второй группы на фоне проводимой терапии свидетельствует в пользу того, что лечение даларгином воздействует на этот ведущий клинический признак обострения хронического рецидивирующего панкреатита значительно более эффективно, нежели традиционная терапия.

Так, уменьшение среднего показателя интенсивности болевого синдрома наполовину достигнуто в первой группе на 3-й день лечения', в то время как во рторой группе - только на 7-й день лечения. Так как в большинстве случаев курс лечения даларгином осуществлялся в течение пяти дней, представляет интерес оценка интенсивности болевого синдрома в обеих группах на пятый день лечения. К этому сроку интенсивность болей цри лечении даларгином составляла лишь 21,4% от исходной - цри поступлении, в то время как традиционная терапия приводила на пятый день к снижению интенсивности бо-

левого оиндрома линь до 74,1? от исходной. Другими словами, лечение даларгином через пять дней снижало интенсивность болевого синдрома у больных с обострением рецидивирующего панкреатита в 3,5 раза больше, нежели традиционная терапия.

Наряду с этим, на третий день стационарного лечения лишь 20,7$ пациентов первой группы периодически отмечали топноту и 5,2$ - рвоту, в то время как в контрольной груше больных тошнота была отмечена в 41$ случаев и рвота - в 20,5$. Проведенный анализ клинических симптомов в динамике заболевания позволяет сделать вывод о том, что лечение даларгином приводит к ускорению исчезновения болей в животе и диспепсических проявлений у больных с обострением хронического рецидивирующего панкреатита.

Кроме того, на фоне применения даларгина отмечено уменьшение отека поджелудочной железы, выражающееся в уменьшении размеров всей галезы или отдэльннх ее частей - по данным ультразвукового исследования. Анализ длительности пребывания больных с обострением хронического рецидивирующего панкреатита в стационаре показал, что больные,получавшие даларгин, были выписаны из стационара значительно раньше (на 14 ± 2-й день), чем больные, получавшие традиционную терапию (на 24 ± 2-й день). Сокращение койко-дня приводило к уменьшению расходов на лечение. .

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективно- • сти даларгина при лечении острого панкреатита и обострениях хронического рецидивирующего панкреатита. Применение этого пептида ведет к быстрому уменьшению болевого синдрома, ликвидации диспепсических проявлений,снижена» гапорферментешш, уманьианию отека поджелудочной железы, улучшению состояния и самочувствия больных, наряду с сокращением сроков стационарного лечения. Побочных явлений не отмечено.

Результаты изучения Фашакокинетики даларгина

Изучение фармакокинетической характеристики любого лекарственного вещества призвано помочь внедрению в клиническую практику новых схем применения данного препарата, способствовать пониманию механизма действия этого лекарственного вещества. Актуальность и необходимость изучения фармакокинетической характеристики даларгина - с учетом все Солее широкого его применения - представляется очевидной.

Как известно, даларгин представляет собой синтетический аналог эндогенных опиоидных пептидов, относящихся к классу регулятор-ных пептидов. Изучение динамики регуляторных пептидов в организме требует применения самых современных методов исследования из-за их низкой концентрации в биологических жидкостях и тканях и из-за •ложности процессов выделения из биологического материала. Для исследования фармакокинетической характеристики даларгина нами был специально разработан радиоиммунологический метод анализа концентраций даларгина в крови, имеющий высокую специфичность и удовлетворительную чувствительность. Для хроматографического исследования был использован наиболее современный метод анализа - метод обратнофазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии под высоким давлением.

По литературным данным известно, что длительность существования регуляторных пептидов в крови невелика, период их полураспределения составляет несколько минут. По данным настоящего исследования, у даларгина также короткий период полужизни и составляет для дозы 15 мг/кг 2,44 мин, а период полувыведения 11,0 мин; для дозы 150 мг/кг период полужизни еще короче - 0,5 мин, а период полувыведения составил 15,5 мин.

Быстрое исчезновение даларгина из кровяного русла, вероятнее всего, обусловлено двумя процессами: ферментативным гидролизом и проникновением в ткани с последующим рецепторным "захватом".

О роли ферментов в метаболизме даларгина свидетельствуют эксперименты, показавшие, что в присутствии ингибиторов некоторых ферментов происходит заметное снижение скорости расщепления даларгина, а при снижении температурного оптимума практически всех ферментов метаболизм даларгина подчиняется закону Михаэлиса, как показано в представленной работе, при увеличении дозы даларгина в сыворотке крови скорость распада даларгина замедляется пропорционально дозе.

Хроматографический анализ показал, что в результате ферментативного расщепления даларгина образуются такие его фрагменты, как пентапептид, тетрапептид, трштепгид и тирозин. Наибольшее снижение концентрации в крови характерно для даларгина и пентапептида, которые в то же время обладают наибольшей периферической опиоид-ной активностью, именно эти пептиды наиболее интенсивно захватываются рецепторами.

По данным проведенных экспериментов по распределению радиоактивности по органам и тканям после введения меченого тритием даларгина можно заключить, что основные паренхиматозные органы (печень, почки, легкие) являются активными "акцепторами" даларгина и его метаболитов. В то же время ткани сердца, желудка и селезенки также характеризуются интенсивным "захватом" даларгина и его метаболитов, причем в этих тканях именно введение даларгина ускоряет процесс утилизации продуктов метаболизма даларгина. Эти данные согласуются с литературными данными, указывающими на способность даларгина ускорять процессы регенерации в тканях.

Таким образом, скорость двухкратного снижения концентрации

даларгина в первые 2 минуты после введения препарата пропорциональна его периферической опиовдной активности и скорости метаболизма. В то ке время необходимо отметить, что концентрация даларгина относительно длительное время (около 30 мин) сопоставима с физиологическими концентрациями опиоидных пептидов в крови.

Результаты наших исследований согласуются с фармакологическими принципами действия биологически активных пептидов, постулированным Е.И.Чазовым и соавт. (1984) о том, что лечебный эффект пептида достигается не созданием в крови постоянных высоких его концентраций, а обусловлен импульсным, триггерным характером воздействия на контуры патологической регуляции, при этом один и тот ке пептид может обладать различными эффектами при различных заболеваниях в зависимости от используемой дозы.

В заключение следует подчеркнуть, что даларгин - как лекарственный препарат - разработан на основе эндогенных регуляторных пептидов, вследствие чего действует на организм наиболее физиологическим образом и практически не обладает побочными эффектами. При этом, по эффективности лечебного воздействия он не уступает традиционной терапии, основанной на использовании ксенобиотиков. В силу этих обстоятельств, с учетом широты спектра биологической активности этого пептида следует предполагать все более активное применение препаратов, синтезируемых на основе регуляторных пептидов в клинической практике, в том числе - при заболеваниях системы пищеварения.

ВЫВОДЫ

I. Продемонстрирована принципиальная возможность применения опиоидных пептидов для лечения панкреатита; выявлена высокая эффективность использования даларгина при обострении хронического ре-

цидавщрующего панкреатита и при остром панкреатите. Применение даларгина приводит к быстрому купированию болевого синдрома, уменьшению гиперферментемии, отека поджелудочной железы и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

2. Разработана схема лечения обострений хронического рецидивирующего панкреатита даларгином - эффективная суточная доза препарата составляет 4-6 мг, длительность лечения - 4-6 дней. Оптимальная доза даларгина при остром панкреатите - 7 мг/сутки должна быть увеличена при тяжелых формах заболевания.

3. Установлено, что комплексное лечение обострений дуоденальной язвы даларгином и ранисаном приводит к рубцевании язв в среднем через 20,1 дней, что не уступает по эффективности монотерапии даларгином, ранисаном и циметидином (сроки рубцевания - 22,3, 23,9 и 24,5 дней соответственно). Сочетанное применение даларгина

и ранисана целесообразно при частом рецидивироЕании заболевания.

4. Разработан радиоиммунологический метод определения даларгина, изучена фармакокинетика этого биологически активного пептида. Установлено, что, несмотря на короткий период полужизни, концентрация даларгина через 30-45 минут после введения сопоставима

с концентрациями эндогенных опиовдных пептидов, что позволяет яснее представить механизм его действия,

5. Разработаны радиоиммунологические метода определения гаст-рина и соматостатина, модифицированы радиоиммунологические методы определения альфа- и гамма-эндорфинов дай определения их концентраций в крови. Полученные Еысокоспецифичные антисыворотки к этим пептидам позволяют проводить иммуноморфологическое изучение био-птатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Использование оригинальных методов и антисывороток обеспечило значительную экономию валютных средств.

6. Установлено, что уровни альфа- и гамма-эндорфинов, пролак-тина, кортикотропина и кортизола достоверно повышены в остром периоде панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, вирусного гепатита и при алкогольном абстинентном синдроме. По мере стихания остроты патологического процесса концентрации этих гормонов снижаются.

7. Характер изменений уровней эндорфинов, пролактина, АКГГ

и кортизола при изученных заболеваниях свидетельствуют о неспецифичности этих изменений и отражает степень выраженности стрессор-ной реакции. При этом усиление секреции эндорфинов, как отражение повышенной активности эндогенных опиоподобных пептидов в остром периоде изученных заболеваний носит защитный характер.

8. Динамическое исследование концентраций гастрина у больных дуоденальной язвой выявило, что существенное повышение его уровня предшествует, как правило, рецидиву заболевания (прирост концентрации гастрина более, чем на 35 пг/мл к уровню, имевшему место в острой фазе язвы увеличивает вероятность рецидива до 79$), что имеет прогностическое значение.

9. Для острого периода вирусного гепатита характерное достоверное снижение концентраций тиреотропина и повышение концентраций кортизола. Тяжелое течение гепатита характеризуется более выраженным и длительным угнетением секреции тиреотропина. Обострение заболевания сопровождается повторным повышением уровня кортизола, что имеет диагностическое значение.

10. У всех больных хроническим алкоголизмом в абстинентном синдроме, по данным эзофагогастродуоденоскопии, обнаруживаются изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта: в 5,8$ - язва желудка, в 5,8$ - эрозивный бульбит, в II,6$ - послеязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, в 87$

- эзофагит, в 100$ - гастрит различной степени выраженности.

II. Морфологическое исследование биоптатов у больных с гастритом алкогольной природы более, чем в 55$ случаев выявило атро-фический гастрит, а у остальных больных - поверхностный гастрит как в теле желудка, так и в антральном его отделе. Иммуноморфологическое изучение обнаружило тенденцию к гиперплазии гастринпро-дуцирующшс клеток как в желудке, гак и в луковице двенадцатиперстной кишке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пептидный препарат даларгин рекомендуется к применению при обострениях хронического рецидивирующего панкреатита в суточной дозе 4-6 мг (по 2-3 мг внутримышечно 2 раза в день или по 3-5 мг внутривенно, капельно на физрастворе I раз в день) общим курсом 20-35 мг. При остром панкреатите рекомендуется струйное введение

2 мг даларгина внутривенно с последующим капельным внутривенным введением 5 мг препарата в 400 мл физиологического раствора. В тяжелых случаях целесообразно повторное введение даларгина через несколько часов в дозе 5 мг. Оптимальная длительность применения даларгина составляет 4-6 дней.

2. При обострениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего течения рекомендуется комплексное применение даларгина - I мг внутримышечно утром и ранисана - 150 мг перораль-но на ночь с отменой даларгина после рубцевания язвенного дефекта.

3. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с маловыраженной клинической симптоматикой рекомендуется динамическое исследование базальной концентрации гастрина, так как существенное ее повышение предшествует рецидиву заболевания - прирост концентрации гастрина более, чем на 35 пг/мл к уровню, имевшему место в

острой фазе язвы увеличивает вероятность рецидива заболевания до 1%.

4. Для' оценки степени выраженности стрессорной реакции, сопровождающей обострение заболеваний пищеварительного тракта целесообразно исследование следующих гормонов: альфа- и гамма-эндорфинов, адрекокоргикотропина, кортизола и пролактина.

- 41 -

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние секреции гастрина и гормона роста при язвенной болезни 12-персгной кишки. "Терапевтический архив", 1980, JS 2. С. 8-10 . Соавторы: В.Г.Смагин, В.А.Исаченков, С.А.Булгаков, В.А.Виноградов, В.В.Макаровский.

2. Эндокринные аспекты действия циметидина. В сб.: "Современные методы диагностики и лечения внутренних болезней". Москва, 1980, с. 102-103. Соавторы: В.А.Виноградов, А.Н.Богданов, М.Л.Хва-лова.

3. Спонтанная и стимулированная тиролиберином секреция тлрео-тропина у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. "Терапевтический архив", 1980, Л II, с.68-70 . Соавторы: Смагин З.Г., Соколов Л.К., Виноградов В.А., Булгаков С.А., Никифоров П.А., Богданов А.Н.

4. Нейрогуморальные взаимосвязи при дуоденальной язве. Работа, представленная на соискание премии Ленинского комсомола. М., 1980. - 146 с. Соавтор: С.А.Булгаков.

5. Секреция некоторых пептидных гормоноБ при язвенной болезни 12-перстной кишки. В сборнике: "Язвенная болезнь 12-перстной кишки" (патогенез, диагностика, лечение). М., 1981, с. II-I7. Соавторы: В.Г.Смагин, В.А.Виноградов, П.А.Никифоров.

6. Получение антисыворотки к гастрину и ее применение для идентификации Г-клеток. Там же, с. 24-28. Соавторы: А.Д.Дмитриев, В.А.Виноградов, С.П.Веселова, И.В.Зверков, Н.В.Кузнецова.

7. Эндокринные эффекты блокатора Нд-рецепторов гистамина.

Там же, с.100-104. Соавторы: В.А.Виноградов, П.А.Никифоров,А.Н.Богданов.

8. Эндокринный профиль у мужчин с дуоденальной язвой. 4-я

научно-практич.конф. врачей 4 ГУ МЗ Латвийской ССР. Рига, 1981, с. 120-121. Соавторы: В.Г.Смагин, В.А.Виноградов.

9. Соматостатин и нейротензин при язвенной болезни 12-перст-ной кишки. "Терапевтический архив", 1982, Я 4. Соавторы: В.Г.Смагин, В.А.Виноградов, А.Н.Богданов, В.М.Полонский, с.108-110.

10. Характер эндокринных изменений у больных с дуоденальной язвой при однократном и длительном применении циметидина. "Терапевтический архив", 1983, I 6, с. П4-П7. Соавторы: В.А.Виноградов, А.Н.Богданов, В.Г.Смагин.

11. Ответ тиреотропина на введение тиролиберина у больных дуоденальной язвой и больных с децрессиЕНЫми состояниями. "Терапевтический архив", 1983, Л 9, с. 110-112. Соавторы: А.И.Белкин, В.А.Виноградов, Н.Курмышева, В.М.Нечаев, В.Г.Смагин.

12. Функциональное состояние эндокринной системы при язвенной болезни 12-перстной кишки. В сб.: "Новые методы диагностики и лечения внутренних болезней и хирургии". М., 1983, с. 24-36. Соавторы: В.Г.Смагин, С.А.Булгаков, В.А.Виноградов.

13. Комплексное изучение системы эндорфинов при дуоденальной язве. Там же, с. 145-155.Соавторы: В.А.Виноградов, О.Дмитриева, И.В.Зверков, В.Полонский.

14. Ответ тиреотропина на введение тиролиберина у больных алкоголизмом при выраженном абстинентном синдроме. В кн.: "Стресс и психическая патология". М., 1983, с. 47-49. Соавторы: М.Р.Гар-бер, О.Ю.Ширяев.

15. Темпы заживления дуоденальной язвы при лечении новыми лекарственными препаратами. В сб.: Тезисы докладов 1У научно-практической конференции, посвященной 50-летию 4-го ГУ при МЗ Армянской ССР. Ереван, 1983, с. 105-106. Соавторы: В.Г.Смагин, Л.К. Соколов, В.А.Виноградов, П.А.Никифоров.

- 43 -

16. Морфометрия эндокринных клеток при язвенной болезни. МРЖ, раздел ХУЛ, 1984, Л 4, 0.28. Рукопись депонирована во ВНИИМИ 7177-83. Соавторы: И.В.Зверков, И.П.Арндт.

17. Алкоголь - этиологический фактор формирования гастро-дуоденальной патологии у лиц молодого возраста. Материалы 3-го Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.-Л., 1984, т.1, с.105-106. Соавторы: И.П.Арндт, В.M.Преображенский, В.А.Кириллов,О.Ю.Ширяев, М.Р.Гарбер.

18. Разработка радиоиммунологического метода определения гастрина-17 и перспективы его применения в гастроэнтерологии. "Лабораторное дело", 1984, й 12, с.707-709. Соавторы: В.А.Виноградов, А.Д.Дшггриев, В.М.Нечаев, Е.В.Елисееноя.

19. Сравнительная оценка эффективности некоторых современных противоязвенных препаратов. В сб.: "Новые методы диагностики и лечения в клинич.медицине". M., 1984, с.56-60. Соавторы: В.Г.Сма-гин, А.Н.Богданов, С.А.Булгаков, В.А.Виноградов.

20. Влияние курсового лечения современными противоязвенными препаратам на эндокринные показатели у больных дуоденальной язвой. В сб.: "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и реабилитации больных". Вильнюс, 1984, с. Соавторы: В.Г.Смагин, А.Н.Богданов, С.А.Булгаков.

21. Динамика базальной концентрации гастрина у больных дуоденальной язвой е процессе становления ремиссии заболевания. "Терапевтический архив", 1985, Я I, с. 79-80. Соавторы: В.Г.Смагин, В.А.Виноградов, Чорбинская.

22. Радиоиммунное и радиорецепторное изучение фарманонине-тжш аналога энкефалинов даларгина у человека. "Бюлл.эксперим. биологии и медицины", 1986, К 6, с.702-704. Соавторы: С.В.Зайцев,

В.А.Виноградов, М.Сергеева, О.Ф.Дмитриева, Варфаломеев, М.И.Титов.

23. Концентрация гастрина, пролактина и соматотропина у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки на фоне непрерывного преемственного лечения (стационар-санаторий-поликлиника). "Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями органов пищеварения". Тезисы докл.Всес.научно-практ.конфер. Моршин, 1986, с.21-23. Соавторы: В.Г.Смагин, С.А.Чорбинская, П.А.Никифоров.

24. Влияние даларгина на течение панкреатита в эксперименте. "Нейропептиды в экспериментальной и клинической практике". Сб. научн.трудов.М., 1986, с. 55-57. Соавтор: В.В.Лукьянов.

25. Особенности влияния отечественных синтетических пептидов тагефлара и даларгина на течение экспериментального геморрагического панкреонекроза. Там же, с. 57-59. Соавторы: А.К.Георгадзе, К.К.Пермяков, В.А.Пенин, М.И.Титов, В.А.Виноградов. Г.П.Титова, А.А.Дкикия.

26. Новые методические возможности определения гастрина и соматостатина. Там же, с. II7-I20. Соавтор: В.В.Цибезов.

27. Функциональное состояние адренокортикальной системы при остром вирусном гепатите. Тезисы докладов У республиканского съезда гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекской ССР. Ташкент, 1987, т. 2, с.32-34. Соавтор: Н.А.Виноградов.

28. Функциональное состояние гжгофизарно-надпоч ечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем при остром вирусном гепатите. "Клиническая медицина", 1987,М 6, с. 103-107. Соавтор:Н.А.Виноградов.

29. Эндорфины крови при остром панкреатите. В сб.: "Актуальные вопросы диагностики и лечения ургентных состояний", г.Хмельницкий, 1988, с.56-57. Соавторы: О.Ф.Дмитриева, И.В.Семина, H.A. Погребная.

30. Опыт комбинированного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки цаларгином и ранисаном.Материалы 1У Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.M-JI. ,1990.Т. 1,с. 612. Соавторы: В.Р.Федорович, В.Г.Бобылев, С.Г.Теплюк.

31. Изменение слизистой оболочки и эндокринных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим алкоголизмом.Сб.научных трудов "Эффективность внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения в клиническую медицину". М., 1990, с. 58-61. Соавтор И.В.Зверков.

32. Синтетический пептид даларгин в лечении хронического панкреатита. Сб.научн. трудов "Актуальные вопросы гастроэнтерологии". М., 199I, с. 98-100.

33. Результаты применения цаларгина прй панкреатите.Матер. Всес. конфер. "Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии:Поиски.Решения." Смоленск, 1991, с. 224-226. Соавтор Н.А.Виноградов.

34. "Способ диагностики патологии гипофиза".Авторское свидетельство на изобретение № 1269023, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР от 08 июля 1986 г.Приоритет изобретения

20 сентября 1983 г.