Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Регионарная вентиляция и кровоток легких у больных бронхиальной астмой при лечении \Nb2-агонистами и антихолинергическими препаратами

На правах рукописи

РЕЗНИКОВА Светлана Валерьевна

РЕГИОНАРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ И КРОВОТОК ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ

ЛЕЧЕНИИ Р2-АГОНИСТАМИ И АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии

ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ландышев Ю.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колосов В.П. доктор медицинских наук, Башкатов В.А.

Ведущая организация:

Владивостокский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 24 декабря 2004 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.003.01 в Амурской медицинской академии по адресу: 675000, г.Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Амурской государственной медицинской академии (ул.Горького, 101)

Автореферат разослан 23 ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Нарышкина С В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время бронхиальная астма (БА) остается одной из актуальных проблем пульмонологии (Ландышев Ю.С., 2001; Овчаренко СИ., 2002; Чучалин А.Г., 2003). Происходит неуклонный рост числа больных БА (Ninan Т.К., 1992), тяжести заболевания, инвалидизации и связанный с этим рост летальности (Овчаренко СИ., 1996; Пунин А.А., 2001; Чучалин А.Г., 2001; Княжеская Н.П., 2002; Rabe K.F., 2000; Marko R., 2002). Указанные неблагоприятные тенденции происходят одновременно с увеличением потребления лекарственных средств больными БА.

Диагностика БА основана на доказательстве обструкции дыхательных путей и ее обратимости под воздействием бронхорасширяющих лекарственных средств - феномен обратимой обструкции и гиперреактивности дыхательных путей (Кузнецова В.К. 1996; Чучалин А.Г., 2002; Chiang L., 1996; Kinsella M., 1998; Rodriguez-Nieto M.J., 2002). Бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических процессов, развивающихся при прогрессировании заболевания (Федосеев Г.Б., 1996).

Наличие точных данных о функции внешнего дыхания (ФВД), изменениях дыхательного объема и кровотока позволяет выявить у больных БА влияние терапии на выраженность обструкции бронхиального дерева, прогнозировать эффективность проводимой терапии (Нахамчен Л.Г., 1996; Boud G., 1997). Значительный интерес представляет изучение регионарных функциональных нарушений вентиляции и кровотока в плане ранней диагностики бронхиальной обструкции, и в качестве контроля за динамикой воспалительного процесса (Frew A.J., 1996; Heremans A., 1992).

Целесообразность изучения легочного кровотока обусловлена физиологическим его значением по выполнению функции газообмена и участием его в метаболической активности легких. Динамическое исследование кровотока, соответствия гемодинамической и газообменной функции сосудистого русла в различных зонах легкого позволяет косвенно судить о выраженности изменений бронхиальной обструкции, а так же может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии.

Большая распространенность БА среди всех возрастных групп насе-леиия обуславливает интенсивный поиск различных лекарственных средств, оказывающих длительный (Цой

Л.Н., 1998; Higgins R.M., 1988), за счет различных механизмов влияния на тонус бронхов.

Важен, так же, и способ доставки препарата к месту воздействия. Преимущественным способом является ингаляция лекарственного вещества в дыхательные пути, так как наблюдается более быстрое, интенсивное всасывание, увеличение активной поверхности лекарственного вещества, депонирование его в подслизистом слое, создание высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения (Червинская А.В., 2001; Леншин А.В., 2003).

Особенно важна ранняя диагностика функциональных нарушений при БА, когда они еще носят обратимый характер. Изучение изменения вентиляции и кровотока при БА способствует уточнению диагностики, выбора терапии и позволяет проводить контроль за ее эффективностью.

Вместе с тем ряд вопросов, касающихся вентиляционных и гемодинамических изменений, а так же особенностей их взаимоотношения при лечении у больных БА, изучены недостаточно. Представляется целесообразным изучить особенности регионарных изменений вентиляции, кровотока и вентиляционно-перфузионных отношений у больных в зависимости от степени тяжести БА и курса проводимой бронхолитической терапии.

Основной целью работы явилось: изучение особенностей регионарной вентиляции и легочного кровотока при лечении БА в зависимости от используемого бронхолитического препарата и способа доставки.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1.изучить клиническую эффективность комбинированной бронхолитической терапии, а так же монотерапии р2-агонистами и ангихолинергическими препаратами;

2. изучить особенности регионарной вентиляции легких у больных БА при проведении бронходилатационной пробы и сравнение результатов с данными, полученными после курса терапии;

3. выявить характер общих и регионарных изменений вентиляции и кровотока легких, функции внешнего дыхания при комплексном лечении БА с использованием различных групп бронхолитических препаратов;

4. исследовать закономерности между выявленными изменениями параметров регионарной вентиляции и кровотока легких после курса лечения у больных БА.

Новизна исследования

В динамике произведено комплексное изучение особенностей регионарных изменений вентиляции, кровотока и вентиляционно-перфузионных отношений при комбинированной бронхолитической терапии в сравнении с монотерапией р2-агонистами и антихолинергическими препаратами у больных с различной степенью тяжести БА

Проведение бронходилатационных проб с исследованием регионарных изменений легких до начала лечения позволяет прогнозировать восстановление функции внешнего дыхания, эффективность проводимой терапии. Проведено сравнение результатов регионарных показателей после проведения ингаляционной пробы и курсового лечения.

У больных БА с клиническими проявлениями преобладания холинергической системы впервые выявлены определенные закономерности регионарной вентиляции, гемодинамики и соотношения вентиляция/кровоток при лечении тиотропиум бромидом.

Практическая значимость

- Проведено сравнительное исследование клинико-функциональных параметров у больных БА при использовании комбинированной и монотерапии бронхолитическими препаратами.

- Показана наибольшая эффективность комбинированного препарата беродуала в сравнении с монотерапией р2-агонистами.

- У больных БА с преобладанием холинергического компонента бронхообструкции использование ТБ в дозе 18 мкг, в течение 14 дней улучшило клинические симптомы, параметры регионарной вентиляции и кровотока легких, функции внешнего дыхания.

- Проведение бронходилатационных проб позволяет судить о степени тяжести БА, определять степень восстановления функции внешнего дыхания, а так же прогнозировать эффективность проводимой терапии.

- Исследование регионарной вентиляции и перфузии легких у больных БА может быть рекомендовано для диагностики изменений регионарных функций легких при отсутствии признаков бронхиальной обструкции по данным спирографического исследования, а так же для оценки эффективности проводимой терапии.

- На основании проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для практических врачей о методике и эффективности небулайзерных ингаляций с применением беродуала у больных БА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию АГМА (Благовещенск, 2002), 10-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.), 4-й региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск 2003г.), 3-м российском научном форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2003), XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003), 4-м российском научном форуме «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада.» (Москва, 2004), 2-м Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Тайланд, Бангкок, 2004), 2-м европейском конгрессе по астме (Тбилиси, 2004).

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 151 странице, иллюстрирована 28 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 283 работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование в динамике, под влиянием лечения показателей регионарной вентиляции и гемодинамики легких у больных БА с различной степенью тяжести, позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

2. Проведение бронходилатационной пробы до начала лечения позволяет оценить особенности регионарной вентиляции у больных БА и прогнозировать эффективность терапии. Однократное использование не-булайзерных ингаляций беродуала (НИБ) увеличивает дыхательный объем легких, но не восстанавливает адекватного функционирования системы внешнего дыхания.

3. Применение НИБ у больных БА, позволяет добиться более выраженного изменения основных показателей вентиляции и кровотока легких, чем при лечении р2-агонистами. Изменение регионарных вентиляци-онно-перфузионных отношений после лечения НИБ, характеризуется большим увеличением показателей воздухонаполнения при небольшом увеличении перфузии.

4. Использование антихолинергического препарата у больных БА с преобладанием холинергического компонента бронхообструкции наряду с достижением хорошего контроля над клиническими симптомами, позволяет нормализовать вентиляционные и перфузионные показатели легких, восстановить апикально-базальный градиент вентиляции, кровотока и вентиляционно-перфузионных отношений.

Материалы и методы исследования. В работе обобщены результаты обследования 98 больных БА в период обострения. Большинство обследованных составили лица наиболее трудоспособного среднего возраста от 22 до 55 лет, женщины составили 55,1%, мужчины -44,9%. Аллергическая форма выявлена у 45 (46,9%), неаллергическая у 33 (33,7%) и смешанная у 22 (22,5%) больных.

В зависимости от степени тяжести заболевания и режима бронхолитической терапии (в дополнение к базисной терапии) пациенты были разделены на четыре группы. В первую группу, состоящую из 25 человек, включены больные с легким персистирующим течением заболевания. Во вторую группу вошли 30 пациентов со средней степенью тяжести БА. Третью группу составили 29 человек с тяжелым течением БА. Эти группы, в свою очередь, были разделены на подгруппы. в подгруппе А пациенты получали (32-агонисты в виде дозированного ингалятора, в подгруппе В больные на фоне комплексной терапии получали беродуал через небулайзер «ПАРИ ЛЦ Плюс». Суточная доза зависела от степени тяжести БА.

IV группу составили 14 пациентов средней степени БА, получавших в дополнение к базисной терапии препарат тиотропиум бромид (Спирива, «Boehringer Ingelheim Pharma GmbH», «Pfizer International Inc.») в виде ингаляций порошка с помощью Handi Haler в суточной дозе 18 мкг. Диагностику БА, выделение её форм, стадий, степени тяжести проводили с учетом критериев, согласно рекомендациям Международного консенсуса по вопросам диагностики и лечения бронхиальной астмы (Отчет о международном соглашении по диагностики и лечению бронхиальной аст-

мы, 1992; GINA, 2003).

Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых лиц, у которых отсутствовали в анамнезе заболевания бронхолегочной системы.

Критериями включения в исследование были: наличие признаков обострения БА, длительность заболевания до 10 лет. Из исследования исключались больные с наличием морфологических изменений в легких, патогенетически не связанных с основным заболеванием (кистозная гипоплазия, пневмонии в анамнезе), находившиеся на поддерживающей терапии системными глюкокортикоидами.

Для сравнительной оценки клинико-функциональной эффективности в течение 2 недель проводили комплексное обследование больных БА, используемых бронхолитические препараты в период обострения БА,.

Клиническую эффективность лечения оценивали по выраженности ночных и дневных симптомов БА, частоте применения р2-агонистов короткого действия. Функцию внешнего дыхания оценивали на спирографе «Fucuda» (Япония), кроме того, анализировали вариабельность ПСВ в течение суток с помощью индивидуального пнкфлоуметра «Clement Clarce» (Великобритания). Газовый состав капиллярной крови определяли на газоанализаторе AVL-995 (Австрия). Бронхоскопия выполнялась фибробронхоскопом фирмы «Olympus» (Япония) под местной анестезией. Выраженность воспалительного процесса в нижних дыхательных путях изучали с применением качественно-количественного показателя - индекса активности )ндобронхита (ИАЭ), учитывающего комплекс эндоскопических признаков воспаления в трахеобронхиальном дереве (СИ. Овчаренко, 1998).

Для изучения регионарных функций легких у больных БА использовалась зональная реопульмонография (РПГ), позволившая выявить нарушения вентиляции, которые невозможно было определить при других методах исследования. Данный метод дает возможность одновременного изучения у больных регионарной вентиляции и гемодинамики легких. В динамике анализировались суммарные показатели вентиляции и кровотока и их регионарное распределение по функциональным зонам легких.

Для прогнозирования эффективности курса терапии беродуалом на изменения вентиляционной функции легких после однократной небулай-зерной ингаляции препарата до начала лечения исследовали функцию внешнего дыхания, показатели зональной вентиляции легких.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики (Алексеева А.А.,1997, Лукьянова Е.А., 2002). Для оценки межгрупповых различий применяли: при сравнении 2 групп t-критерий Стьюдента, а в случаях множественных сопоставлений групп критерии Стьюдента - Ньюмана, Коулза, Тьюки, Шефе. Для сравнения парных (сопряженных) выборок использовали парный td-критерий Стьюдента и парный Ud-критерий Уилкоксона. Оценку характера статистического распределения анализируемых величин производили с использованием критерия Колмогорова - Смирнова (D). Использовались также методы однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), непараметрический метод Краскела - Уоллиса (Н), линейного корреляционного анализа - критерии Пирсона (г), и Спирмена (rs), множественного пошагового регрессионного анализа. Вычисления выполнялись с использованием ПЭВМ и стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Stadia 6.0., Statgraphics Plus v. 3.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) был принят равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Сопоставление изменений спирографических и эндоскопических показателей, реографических параметров вентиляции и кровотока позволило оценить эффективность проводимой терапии у больных с различным течением заболевания. Кроме того, динамическое наблюдение за состоянием регионарной вентиляции, перфузии и вентиляционно-перфузионных отношений дало возможность получить информацию о влиянии курса терапии НИБ и ТБ на оптимизацию регионарных функций легких.

При анализе динамики клинических проявлений наилучшие результаты от проведенного курса терапии были достигнуты в подгруппах, получавших беродуал и ТБ. Наиболее выраженный клинический эффект НИБ проявился при анализе частоты предъявляемых жалоб на кашель с выделением мокроты, одышку. Достоверное снижение тяжести дневных симптомов в группе больных, получавших ТБ, наблюдалось уже на 3 день от начала лечения, тогда как во НА подгруппе на 5 день. Потребность в бета2-агонистах короткого действия снижалась параллельно со снижением частоты приступов удушья.

Усиление терапевтического эффекта в IB, IIB, IIIB подгруппах происходило за счет увеличения респирабельной фракции при пебулайзерных ингаляциях препарата, а в IV группе при использовании прибора ХандиХалер.

Несоответствие между снижением выраженности основных симптомов БА и сохранением исходной вариабельности ПСВ по данным пикфлоуметрии отмечалось во ПА подгруппе, в IV группе достоверный прирост утренней ПСВ по сравнению с исходными показателями наблюдался в первый день лечения, вечерней ПСВ на третий день.

Результаты контрольной фибробронхоскопии подтверждают снижение бронхообструкции беродуалом, что улучшает доставку противовоспалительных препаратов к месту приложения. Положительная эндоскопическая динамика выявлена у 66,67% больных. В подгруппах, где больные не получали беродуал, улучшение показателей было выражено недостаточно. У пациентов, получавших в комплексном лечении ТБ, признаки воспаления уменьшились на 48,28% (р<0,05), получавших традиционную терапию - на 41,38% (р>0,05). Улучшение и нормализация эндоскопической картины трахеобронхиального дерева произошли у всех больных БА, о чем свидетельствовало статистически достоверное снижение ИАЭ во всех подгруппах.

Клиническая эффективность небулайзерных ингдляций беродуала подтвердилась положительной динамикой показателей бронхиальной проходимости и жизненной емкости легких по данным спирографического исследования.

Статистически достоверный прирост большинства показателей ФВД наблюдался у пациентов IB, IIB и IIIB подгрупп, что мы связываем с комбинированным влиянием беродуала на адрено- и

холинорецепторы, участвующих в бронхоспазме. Достоверный прирост МОС75 в подгруппах получавших небулайзерные ингаляции и незначительное увеличение этого показателя в подгруппах IA, ПА, IIIA связан со способом доставки препарата. Отсутствие достоверных изменений ФЖЕЛ, 0ФВ1 в группе с легким течением БА можно обьяснить первоначально нормальными значениями вентиляционных параметров. Анализируя результаты спирографии у больных ША подгруппы, нами не отмечено достоверных различий с исходными показателями, выявлена лишь тенденция к улучшению показателей.

До лечения в IV группе больным провели пробу с холинолитиче-ским препаратом. Прирост равнялся 25,3%, что и явилось критерием включения в исследование. Прирост ОФВ1 после ингаляции 02-

агониста у этих же больных был 13,6%.

После лечения в группах, получавшич ТБ и не получавших данный препарат, достоверное различие наблюдалось у показателей ФЖЕЛ, ОФВ1 и МОС75. Показатели ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75 стали соответствовать показателям контрольной группы.

По данным спирографического исследования изменения претерпевают показатели, характеризующие бронхиальную проходимость, что свидетельствует о преимущественно обструктивных нарушениях в легких. После курса лечения НИБ достоверно увеличивался ОФВ1, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии в восстановлении бронхиальной проходимости.

Наряду с устранением бронхиальной обструкции уменьшалась гиперреактивность бронхиального дерева, что подтверждается полученной прямой корреляционной связью между ОФВ1 и АПОС.

Однако спирографический метод исследования позволяет выявлять только общие нарушения вентиляционной функции, не отражая регионарные вентиляционные изменения. Так, у пациентов с нормальными значениями спирографических показателей (41,8%) при проведении РПГ выявлены отчетливые регионарные нарушения вентиляции. Оценка результатов спирографического исследования без анализа регионарных нарушений вентиляции и перфузии легких может привести к ошибочной интерпретации состояния больного.

Для изучения регионарных изменений вентиляции в динамике использовалась зональная реография легких. В доступной литературе мы не встретили исследований регионарных функций легких при проведении небулайзерных ингаляций и курса терапии ТБ.

При анализе регионарного распределения воздухонаполнения зональные нарушения вентиляции до лечения были выявлены во всех исследуемых группах. Отмечалось перераспределение вентиляции с формированием обратного (по сравнению с контрольной группой) градиента вентиляции, что наиболее отчетливо прослеживалось у пациентов с тяжелым течением заболевания. У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания выявлялась преимущественно гомогенизация дыхательной функции легких, что проявлялось более равномерным распределением вентиляции, чем в контрольной группе. Очевидно, с прогрессиро-ванием течения БА у больных используются физиологические резервы нижних отделов легких, и в компенсацию утраченной вентиляционной функции включаются верхние (резервные) зоны.

После курса лечения наблюдалась различная динамика показателей дыхательного объема (ДОр) в группах. Однако, прослеживалась общая тенденция к восстановлению апикально-базального градиента вентиляции.

Следует отметить, что после курса лечения ДОр в подгруппах 1В и ИВ процент участия каждой зоны легких в общем объеме вентиляции существенно изменился и достоверно не отличался от контрольной группы. Достоверные изменения произошли в нижних зонах, что обусловлено способом доставки препарата, атак же выявленной корреляционной зависимостью между характером бронхиального секрета и ДОр. В IV группе у больных БА произошло значительное увеличение дыхательного объема в нижних зонах легких, в верхних показатели достоверно не отличались от исходных. В подгруппе ШВ показатели приближались к нормальным, с сохранением патологической перестройки вентиляции в направлении ее гиперфункции, но достоверно не отличались от исходных данных.

При изучении регионарных вентиляционных изменений в динамике более выраженные изменения наблюдались у больных при лечении ТБ, где показатели после лечения достоверно отличались от исходного уровня. Суммарный объем дыхания увеличился на 51,7% (р<0,001) за счет средних (р<0,05) и нижних (р<0,001) зон (рис.1). Произошло перераспределение ДОр на фоне лечения из верхних зон в нижние с восстановлением апикально-базального градиента. У большинства больных бронхиальной астмой после лечения формировался нормальный градиент распределения воздухонаполнения.

□ до лечения Опосле лечения

Рис. 1 Динамика суммарного показателя ДОр, Ом

При сравнении результатов двух групп после лечения у больных средней степенью тяжести, получавших НИБ и ТБ, ДОр был достоверно выше в нижних зонах при лечении ТБ. У больных БА на фоне лечения формировался нормальный градиент распределения воздухонаполнения, произошло восстановление апикально-базального градиента вентиляции легких, что связано с уменьшением выраженности бронхообструктивного синдрома.

Определить удельный вес обратимости обструкции в нарушении вентиляционной функции легких и прогнозировать эффективность бронхолитической терапии позволяет бронхолитическая проба, проводимая до начала курса лечения. Целенаправленно изучая локальную вентиляцию, можно выявить симптомокомплекс функциональных нарушений в целом.

Ингаляционные пробы для обследования органов дыхания больных БА были проведены в подгруппах IB, IIB и IIIB. Для оценки результатов использованы спирография и зональная РПГ до начала курса лечения и после первой небулайзерной ингаляции беродуала.

В результате обследования было установлено, что практически у всех больных имели место расстройства легочной вентиляции.

По данным спирографии достоверное улучшение ЖЕЛ после проведения пробы отмечалось в подгруппах IB и IIB, MOC25, МОС75 в IB и ШВ подгруппах и МОС50 во ИВ подгруппе.

Бронходилатационный тест отражает величину бронхиальной гиперреактивности, с которой связан повышенный бронхиальный тонус бронхов, увеличение ОФВ1 более чем на 20% через 10-20 минут после ингаляции р2-агониста свидетельствует о повышенном тонусе и гиперреактивности брончов (Свиридов А.А., 1992). Однако ответ на ингаляционное введение бронходилататоров может оцениваться не только по изменению одного показателя ОФВ1. Следует помнить, что возможно улучшение величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ и других показателей без изменения параметров ОФВ1 (Kirch G., 1985).

При сравнении показателей после проведения пробы и курса лечения наблюдается достоверное изменение ЖЕЛ, МОС25-75, но после курса терапии так же достоверно изменился и ОФВ1.

При проведении РПГ после дилатационной пробы у больных легкой степенью БА выявлено достоверное увеличение дыхательного объема за счет средних и нижних зон легких, которые стали соответствовать показателям контрольной группы. Сходная динамика наблюдалась и после курса традиционной терапии с добавлением в лечении НИБ.

Анализируя результаты показателей регионарной вентиляции у больных со средней степенью тяжести БА, до пробы с бронходилатационным препаратом беродуалом, отмечалось нарушение распределения вентиляции, тогда как после пробы было установлено восстановление закономерности нарастания вентиляции сверху вниз. Перераспределение произошло за счет достоверного увеличения дыхательного объема в средних и нижних зонах легких, что указывает на обратимость обструкции в легких при средней тяжести БА.

После курса лечения произошло восстановление апикально-базального градиента вентиляции легких, показатели ДОр в нижних зонах стали соответствовать показателям контрольной группы.

Однократное использование беродуала у больных легкой и средней степени тяжести увеличивает гипервоздушность легких, но не восстанавливает адекватного функционирования системы внешнего дыхания. Тогда как, после курса комбинированной терапии (противовоспалительной, бронхолитической) удалось добиться восстановления апикально-базального градиента вентиляции, что говорит об устранении бронхиальной обструкции.

У больных с тяжелой степенью БА до проведения бронходилатационной пробы выявлено нарушение зонального распределения вентиляции. После бронходилатационной пробы и двухнедельного курса лечения наблюдалось равномерное распределение вентиляции по зонам легких. Апикально-базальный градиент вентиляции не восстанавливался, что говорит о преобладании необратимой обструкции или ремоделировании бронхиального дерева.

По данным реографического исследования выявлено, что величина МОВр достоверно возрастала уже при легкой степени тяжести заболевания. Более выраженное увеличение вентиляции отмечалось у больных со средней степенью БА, и максимальные величины МОВр регистрировались у больных с тяжелым течением БА. Динамика МОВр на фоне лечения происходила за счет изменений ДОр, так как частота дыхания до и после лечения во всех группах не имела достоверных различий.

При возникающей бронхиальной обструкции любой этиологии фор-мпруются зоны эмфизематозной перестройки легочной ткани и зоны «компрессионной ишемии» с преобладанием сосудистых дисфункций. Увеличение МОВр носит компенсаторный характер, благодаря чему достигается адекватное снабжение организма кислородом. Необходимость поддержания требуемого уровня вентиляции при бронхиальной астме

обусловливает увеличение нагрузки на верхние зоны легких. По мере нарастания тяжести легочной недостаточности в процесс дыхания включаются новые, ранее не функционирующие альвеолы и достигается адекватная артериализация крови.

Так как неравномерность распределения вентиляции связывают, главным образом, с нарушением бронхиальной проходимости (Лушпай Т.Ю., 1996), то восстановление распределения показателей после лечения объясняется воздействием на механизмы формирования бронхиальной обструкции.

Бронхолитические препараты (Р2-агонисты, теофиллин) способны поддерживать процессы гипервентиляции в период обострения БА, обладая стимулирующим действием на дыхательный центр (Уэст Дж., 1988). Таким образом, увеличение показателей вентиляции легких при приеме беродуала можно объяснить особенностями действия бронхолитических препаратов и способом их введения. Препарат при небулайзерном введении обладает большей глубиной проникновения и местным действием на слизистую оболочку.

За счет улучшения проходимости бронхиоло-альвеолярного дерева площадь альвеол, активно участвующих в транспорте газов, увеличивается. В результате существенно возрастает дыхательный резерв легких, увеличивается газообмен и скорость транспорта молекул лекарственных веществ в малый круг кровообращения, их накопление в крови и формирование генерализованных реакций (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. 1996).

Гипервентиляция при лечении ТБ, возможно, объясняется тем, что антихолинергический препарат - ТБ тормозит рефлекторную бронхокон-стрикцию, а его активность в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры. Существенную роль играет и влияние ТБ на секрецию бронхиальной слизи. Прямая или опосредованная хо-линергическая стимуляция вызывает активацию секреторной функции подслизистых желез и бокаловидных клеток слизистой оболочки дыхательных путей, что усиливает бронхиальную обструкцию (Шмелев Е.И., 2003). Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегоч-ной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с м-холинорецепторами, что ведет к утрате этими соединениями центральных свойств, и повышает их периферическую холинолитичсскую активность.

Таким образом, сравнение результатов лечения больных, которые получали и не получали в комплексном лечении небулайзерные ингаляции беродуала, показало, что препарат комплексно воздействует на механизмы формирования бронхообструкции, о чем свидетельствовала положительная динамика клинико-функциональных показателей вентиляции. Наибольшая эффективность при использовании беродуала была отмечена при лечении больных с легким и среднетяжелым течением БА

В группе больных с преобладанием холинергического компонента бронхообструкции использование ТБ в дозе 18 мкг, в течение 14 дней, позволяет восстановить параметры функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС75), восстановить апикально-базальный градиент вентиляции легких.

Воздействуя на тонус сосудов малого круга кровообращения, дыхательная функция регулирует легочную гемодинамику, благодаря изменению газового состава крови, который зависит от вентиляции альвеол (Клемент Р.Ф., 2000). Гипоксию считают ведущим патогенетическим механизмом, который ведет к изменению кровотока при БА.

Сдвиг в распределении кровотока может происходить за счет местных количественных различий в изменениях тонуса сосудов под влиянием медиаторов воспаления, идентичных по функциональному назначению, но находящихся в разных гемодинамических условиях (в частности, из-за гидростатической составляющей внутрисосудистого давления).

В литературе имеются данные о роли оксида азота в нарушениях гемодинамики в период обострения БА (Ребров А.П., 2002). В настоящее время оксид азота признан маркером аллергического воспаления при БА, и его содержание резко возрастает в период обострения (Анаев Э.Х., 2001, 2002, Княженская Н.П., 2001). Таким образом, восстановление параметров легочной гемодинамики может быть косвенным доказательством регрессии воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

Изменение регионарного распределения легочного кровотока в физиологических условиях тесно коррелирует с изменениями вентиляции отдельных легочных зон. Распределение легочного кровотока, так же как распределение вентиляции подвержено влиянию регионарных изменений комплайенса и сопротивления дыхательных путей, оказывающих влияние на внутриальвеолярное давление (Гриппи М.А., 1997).

При анализе процента участия в перфузии отдельных легочных зон в исследуемых группах отмечается незначительное снижение перфузии в нижних зонах с перераспределением кровотока в направлении вышележащих отделов легких.

Признаками нарушений гемодинамики малого круга кровообращения являются регионарные нарушения перфузии. Увеличение интенсивности легочного кровотока у больных с легкой степенью тяжести БА достигалось за счет равномерного повышения перфузии по всем зонам легких. У больных со средней степенью тяжести и тяжелым течением заболевания отмечалось незначительное снижение систолического кровенаполнения во всех зонах, однако, преимущественно эти изменения касались базальных отделов легких.

При анализе систолического кровенаполнения легких в подгруппе 1В и ИВ на 14 день лечения происходит восстановление апикалыю-базального градиента вентиляции, в то время как показатели СКр повышены в средних зонах легких, хотя и прослеживается тенденция к восстановления кровенаполнения сверху-вниз. В 111В подгруппе сохраняется равномерность распределения показателей по зонам легких.

При лечении больных БА ТБ после курса лечения произошло восстановление апикально-базального градиента кровенаполнения за счет достоверного снижения кровенаполнения верхних зон и увеличения в нижних.

При возрастании тяжести состояния отмечалось выраженное снижение исходных показателей МПКр. Динамика МПКр в подгруппах 1В и 1113 соответствовала изменениям показателя СКр. Это достигалось, с одной стороны, повышением систолического кровенаполнения легких, что было обусловлено падением легочного сосудистого сопротивления во всех отделах легких, с другой стороны, обеспечивалось умеренным снижением ЧСС. Во 11В подгруппе произошло увеличение суммарного МПКр после курса лечения за счет увеличения ЧСС у больных данной подгруппы. Сходная динамика показателей МПКр наблюдалась и в группах сравнения - 1А, 11А, 111А.

Сравнивая показатели СКр и МПКр в динамике во ИВ и IV группах, выявлено, что при лечении ТБ увеличение суммарного МПКр произошло за счет увеличения СКр, а при НИБ из-за увеличения ЧСС. Регионарное перераспределение достоверно произошло в верхних (р<0,05) и в нижних (р<0,001) зонах (рис.2).

Известно, что основным механизмом регуляции регионарного распределения легочной перфузии является изменение прекапиллярного со-

судистого сопротивления в системе легочной артерии Перераспределение пульсаторного кровотока в нижние отделы легких обуславливалось снижением сосудистого сопротивления в нижних зонах легких на фоне терапии.

Снижение прекапиллярного сосудистого сопротивления в системе легочной артерии произошло во всех исследуемых группах, о чем свидетельствовало повышение ССК и уменьшение интервала Q-a.

В группах больных, получавших на фоне комплексной терапии НИБ и ТБ, отмечалось более отчетливое уменьшение продолжительности интервала Q-a, по сравнению с 1А и ПА подгруппами. У пациентов Ш и ИВ подгрупп после лечения указанный показатель во всех отделах легких снижался и соответствовал результатам контрольной группы. У больных с тяжелым течением заболевания в нижних зонах легких даже после лечения продолжительность интервала Q-a превышало нормальные величины.

1В ИВ ШВ IV

□ ВЗ ЕЗСЗ ИНЗ

Рис 2 Регионарное распределение МПКр после лечения. Ом/мин

У больных ША и ШВ групп перераспределение объемного легочного кровотока в базальные отделы легких после лечения было незначительным, что свидетельствует о сохранении высокого прекапиллярного сосудистого сопротивления в нижних зонах легких.

В группе больных, использующих ТБ, наряду с устранением бронхиальной обструкции произошло снижение давления в легочной артерии, что подтверждает выявленная прямая корреляционная связь между ОФВ1 и Qa

Регионарное распределение ССК и динамика суммарного показателя у больных, получавших в комплексном лечении ТБ, происходила синхронно с показателями вентиляции. После курса лечения восстановился апикально-базальный градиент распределения, за счет увеличения в средних и нижних зонах. В нижних зонах показатель ССК был достоверно выше, чем в группе сравнения.

До начала курса лечения отмечено достоверное увеличение ДСК преимущественно в нижних и средних зонах легких во всех исследуемых группах. Максимальных значений показатель достигал при тяжелом течении заболевания.

Анализируя величины ДСК после лечения, было выявлено снижение данного показателя на фоне проводимой терапии во всех исследуемых группах. Наиболее выраженная динамика данного показателя произошла при лечении ТБ, так как достоверное снижение произошло во всех зонах легких. Повышение ССК свидетельствовало о снижении прекапилярного сосудистого сопротивления в системе легочной артерии, которое происходило со снижением ДСК, характеризующим уменьшение венозного застоя в легких.

Под влиянием комплексного лечения НИБ регионарное распределение показателей легочного кровотока у больных с легкой и средней степенью тяжести БЛ на фоне лечения приближалось к данным контрольной группы. У большинства больных III группы полной нормализации рео-графических параметров не наступало, что обусловлено сохраняющимися вентиляционными нарушениями, в виде высокого уровня вентиляции верхних зон легких. Это, в свою очередь, сопровождалось повышенным кровенаполнением апикальных отделов легких, так как сохранение соотношения вентиляции и гемодинамики является важным условием для поддержания адекватного уровня газообмена.

Анализируя динамику показателей на фоне терапии НИБ видно, что восстановление кровенаполнения отстает от показателей вентиляционной функции легких. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения при лечении ТБ происходят уже после 14 дневного курса терапии, снижается прекапилярное сосудистое сопротивление в системе легочной артерии, уменьшается венозный застой в легких, восстанавливается апикаль-но-базальный градиент перфузии.

При использовании беродуала у больных средней степени тяжести получена прямая корреляционная связь между ДОр и ССК, что говорит о комплексном влиянии беродуала как на вентиляционные показатели, так

и воздействие на прекапиллярное сосудистое сопротивление. В группе больных БА тяжелой степени, получавших в качестве бронхолитика НИБ получена прямая корреляционная связь между ДОр и ДСК. Возникновение посткапиллярной легочной гипертензии происходит при нарастании тяжести бронхиальной астмы. НИБ у больных тяжелой степенью БА воздействуют преимущественно на посткапиллярное сосудистое сопротивление;

Необходимость комплексного изучения динамики показателей регионарной вентиляции и перфузии диктуется тем обстоятельством, что их соответствие обеспечивает оптимальный уровень легочного газообмена. По результатам РПГ у всех больных в период поступления в стационар отмечалось увеличение вентиляционно-перфузионных отношений.

Изменение регионарных отношений вентиляция/кровоток после лечения НИБ обусловлено преимущественным увеличением показателей воздухонаполнения, при небольшом увеличении кровенаполнения (рис.3), что сопровождалось нормализацией газового состава капиллярной крови.

1Л 113 ПА НВ ША П1В IV

□ после лечения В до лечения

Рис.3 Динамика показателя ДСК в зависимости от проводимой терапии и степени тяжести БА,

Уменьшение бронхиальной обструкции приводит к восстановлению регионарного распределения вентиляции, а восстановление гемодинамики при этом запаздывает во времени, что вероятно связано с сохранением процессов воспаления и сопутствующими морфологическими измене-

ниями мелких бронхов и альвеол. Восстановление адекватного функционирования бронхолегочной системы, оцениваемой с позиций регионарных распределений вентиляции и кровотока, происходит только после курса лечения ТБ.

При лечении ТБ регионарные изменения МОВр соответствуют изменениям МПКр. Происходит снижение данных показателей в верхних зонах, увеличение в средних и в большей степени в нижних зонах. За счет этого происходит восстановление апикально-базального градиента ВПО.

Таким образом, регуляция легочного кровотока направлена на приведение объема русла легочных капилляров (и через это к интенсивности газообмена) в соответствие с потребностями метаболизма, а так же на нормализацию ВПО по зонам легких. В результате этого устраняется излишняя перфузия недостаточно вентилируемых альвеол, а хорошо вентилируемые альвеолы получают кровоток, адекватный объему вентиляции.

При проведении курса терапии НИБ и бронходилатационной пробы мы получили четкую динамику суммарных и регионарных показателей, что доказывает обоснованность назначения НИБ при лечении больных БА.

На основании оценки регионарных функций легких в сочетании с анализом основных симптомов БА, выявлено несоответствие динамики клинических проявлений и нормализации основных параметров функции внешнего дыхания, регионарного распределения вентиляционных показателей на фоне бронхолитической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Зональная реопульмонография позволяет оценить эффективность проводимой терапии и выявить на ранних стадиях заболевания изменение основных функциональных показателей при отсутствии таковых по данным спирографии. При использовании антихолинергического препарата-тиотропиум бромида и комбинированного бронхолитика - беродуала в комплексном лечении БА происходит нормализация основных регионарных функций легких после проведенного курса терапии.

2. При проведении бронходилатационной пробы использование бе-родуала увеличивает гипервоздушность легких, но не происходит восста-навления адекватного функционирования системы внешнего дыхания. Это подтверждает закономерное нарастание вентиляции сверху-вниз после небулайзерной ингаляции беродуала, свидетельствующее об обратимости обструкции легких у больных легкой и средней тяжести БА. У больных с тяжелым течением БА апикально-базальный градиент вентиляции не восстанавливался, что подтверждает преобладание необратимой обструкции, т.е. ремоделирование бронхиального дерева.

3. У больных легкой и средней степенью тяжести бронхиальной астмы после 14 дневного курса комбинированной противовоспалительной и бронхолитической терапии отмечалось восстановление апикально-базального градиента вентиляции, что свидетельствует об устранении бронхиальной обструкции. У больных тяжелым течением заболевания преобладали необратимые обструктивные изменения и бронхиальном дереве.

4. Анализ динамики показателей легочного кровообращения на фоне терапии НИБ свидетельствует о том, что восстановление кровотока отстает от показателей вентиляционной функции легких. Под влиянием комплексного лечения НИБ регионарное распределение показателей легочного кровотока у больных с легкой степенью тяжести БА на фоне лечения приблизилось к данным здоровых людей. При использовании беро-дуала у больных средней степени тяжести произошло преимущественное воздействие на прекапиллярное сосудистое сопротивление, а при тяжелой

бронхиальной астме на посткапиллярное.

5. В группе больных с преобладанием холинергического компонента бронхообструкции использование ТБ позволило восстановить апикально-базальный градиент вентиляции легких, что связано с уменьшением выраженности бронхообструктивного синдрома. Достоверные изменения гемодинамики при лечении ТБ происходят после 14 дневного курса терапии в виде снижения прекапилярного сосудистого сопротивления в системе легочной артерии, уменьшения венозного застоя в легких, восстановления апикально-базального градиента перфузии.

6. Изменение регионарных вентиляционно-перфузионных отношений у больных БА после лечения НИБ, обусловлено выраженным возрастанием воздухонаполнения при небольшом увеличении кровенаполнения. После лечения ТБ динамика регионарных изменений МОВр соответствует изменениям МПКр. Происходит снижение показателей в верхних зонах, увеличение в средних и более значительно в нижних зонах. За счет этого происходит восстановление апикально-базального градиента ВПО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным БА для оценки эффективности терапии рекомендуется проведение комплексного исследования регионарных функций легких с использованием реографического метода, что позволяет достоверно выявить сохранение признаков бронхиальной обструкции при отсутствии таковых по данным спирографии.

2. Бронходилатационные пробы позволяют выявить особенности регионарной вентиляции легких у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести и прогнозировать эффективность проводимой терапии.

3. При применении комбинированного препарата (Р2-агониста и антихолинергического), применяемого через небулайзер, наиболее выраженный клинический эффект беродуала проявился при анализе частоты предъявляемых жалоб на приступы удушья, кашель с выделением мокро-

ты, одышку. Отмечено преобладание положительного терапевтического эффекта в группах со средней степенью тяжести.

4. В период обострения при клиническом преобладании холинер-гического компонента и обратимости бронхиальной обструкции >18% при проведении пробы с антихолинергическим препаратом целесообразно использовать тиотропиум бромид, наиболее выраженный клинический эффект которого проявился при анализе частоты предъявляемых жалоб на одышку, количество ночных приступов удушья, АПСВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность ингаляционной терапии беродуалом через небулайзер при лечении больных бронхиальной астмой. // Сборник научных трудов, посвященных 50-летию АГМА, Благовещенск. - 2002. - С.306.

2. Эффективность небулизированного беродуала при бронхиальной астме. // Пульмонология. - 2002. - Приложение. - 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Сборник резюме. - Тезисы. -М, 2002. -№ VII. 107.-С. 71.

3. Влияние терапии беродуалом на вентиляционно-перфузионные отношения у больных бронхиальной астмой. // Тез. докл. X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2003. - С.ЗЗО.

4. Место ингаляционной терапии в коррекции бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой. // Тез. докл. III Российского научного форума «РеаСпоМед». - 2003. - С. 124.

5. Ингаляционная небулайзерная терапия беродуалом у больных бронхиальной астмой. // Методические рекомендации для врачей. - Благовещенск, 2003.-18с.

б.Оценка эффективности немедикаментозных методов лечения у больных бронхиальной астмой. // «Астма». 2003. - Т.4. - №1. - С.89 (соавт. Базилевич А.Ю.).

7. Реопульмонография, как метод оценки эффективности немедикаментозной терапии в пульмонологии. // Материалы 4 региональной науч-

но-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее», Благовещенск. - 2003. - С.217.

8. Роль образовательных программ в улучшении качества жизни у больных бронхиальной астмой. // «Астма». - 2003. - Т.4. - №1. - С. 106 (со-авт. Ландышев Ю.С., Лазуткина Е.Л., Чапленко Т.Н., Щербань НА, Базилевич А.Ю.).

9. Влияние средств доставки на эффективность бронхолитической терапии при бронхиальной астме. // Материалы Российского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпмада». - 2004. - С.81.

10. Прогностические критерии эффективности при бронхиальной астме. // 2-ой Всемирный конгресс по клинической патологии и реабилитации в медицине, Таиланд, Бангкок, 2004. - (соавт. Ландышев Ю.С., Лазуткина Е.Л., Базилевич А.Ю., Чапленко Т.Н., Щербань Н.А.).

11. Клиническая эффективность симбикорта в лечении бронхиальной астмы. // 2 европейский конгресс по астме, Тбилиси, 2004 (соавт. Лан-дышев Ю.С., Лазуткина Е.Л., Чапленко Т.Н., Приходько О.Б , Горячева С.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛ • бронхиальная астма

ВПО • вентиляционно-перфузионные отношения

ДОр • реографический показатель дыхательного объема

ДСК • диастоло-систолический коэффициент

ЖЕЛ • жизненная емкость легких

ИАЭ • индекс активности эндобронхита

МОВр • реографический показатель минутного объема

МОС25 • максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС50 • максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС75 • максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

МПКр • реографический показатель минутного пульсаторного кровотока

НИБ • небулайзерные ингаляции беродуала

ОФВ! • объем форсированного выдоха за 1 сек.

ПОСвыд • пиковая объемная скорость выдоха

РПГ • реопульмонография

СКр • реографический показатель систолического кровенаполнения

ССК • средняя скорость кровенаполнения легких

ТБ • тиотропиум бромид

ФЖСЛ • форсированная жизненная емкость легких

Отпеч. в типографии «Буквица» с макета заказчика. Заказ 830. Тираж 100 экз. г. Благовещенск, ул. Чайковского, 7. Тел. 44-98-97

124625

В последние десятилетия в мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, от которых в ряде стран страдает до 25% населения [13, 33, 69, 100, 122, 133, 191]. В структуре аллергических заболеваний в России преобладает бронхиальная астма (БА), это 23-60% [62, 67]. Происходит неуклонный рост числа больных БА [225], тяжести заболевания, инвалидизации и связанный с этим рост летальности [51, 97, 85, 92, 123, 214, 238, 274]. Указанные неблагоприятные тенденции происходят одновременно с увеличением потребления лекарственных средств больными БА.

Специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, как основа патогенеза бронхиальной астмы, позволяет рассматривать данное заболевание как динамическое взаимодействие обратимых и необратимых функционально-морфологических изменений дыхательной системы [182, 211].

Диагностика БА основана на доказательстве обструкции дыхательных путей и ее обратимости под воздействием бронхорасширяющих лекарственных средств - феномен обратимой обструкции и гиперреактивности дыхательных путей [55, 122, 201, 247, 269]. Бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических процессов, развивающихся при прогрессировании заболевания [136]. Степень ее выраженности определяет тяжесть и прогноз заболевания, зависит от характера и распространенности морфологических изменений в легких [14, 26].

Наличие точных данных о функции внешнего дыхания (ФВД), изменениях дыхательного объема и кровотока позволяет выявить у больных БА влияние терапии на выраженность обструкции бронхиального дерева, прогнозировать эффективность проводимой терапии [57, 78, 147]. Значительный интерес представляет изучение регионарных функциональных нарушений вентиляции и кровотока в плане ранней диагностики бронхиальной обструкции, и в качестве контроля за динамикой воспалительного процесса [176].

Целесообразность изучения легочного кровотока обусловлена физиологическим его значением по выполнению функции газообмена и участием его в метаболической активности легких. Динамическое исследование кровотока, соответствия гемодинамической и газообменной функции сосудистого русла в различных зонах легкого позволяет косвенно судить о выраженности изменений бронхиальной обструкции, а так же может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии.

Большая распространенность БА среди всех возрастных групп населения обуславливает интенсивный поиск различных лекарственных средств, оказывающих длительный бронхорасширяющий эффект [114, 170, 190], за счет различных механизмов влияния на тонус бронхов. Важным условием применения препарата является безопасный клинический профиль [193, 239], низкий потенциал развития побочных реакций [5].

Современные схемы терапии недостаточно эффективно устраняют симптомы заболевания. Это свидетельствует о насущной необходимости в разработке новых лекарственных препаратов, воздействие которых направлено на снижение выраженности синдрома бронхиальной гиперреактивности и бронхо-обструкции.

Важен, так же, и способ доставки препарата к месту воздействия. Преимущественным способом является ингаляция лекарственного вещества в дыхательные пути, так как наблюдается более быстрое, интенсивное всасывание, увеличение активной поверхности лекарственного вещества, депонирование его в подслизистом слое, создание высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения [59, 119].

Изучение изменения вентиляции и кровотока при БА способствует уточнению диагностики, выбора терапии и позволяет проводить контроль за ее эффективностью. По функциональным критериям можно более точно выбрать способы лечения и решить вопрос о рациональном применении лекарственных препаратов.

Особенно важна ранняя диагностика функциональных нарушений при БА, когда они еще носят обратимый характер. Это наиболее вероятно при сочетании клинического и функционального принципа исследования.

Основной целью работы явилось: изучение особенностей регионарной вентиляции и легочного кровотока при комплексном лечении БА в зависимости от используемого бронхолитического препарата и способа доставки.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. изучить клиническую эффективность комбинированной бронхолитической терапии, а так же монотерапии (32-агонистами и антихолинергическими препаратами;

2. изучить особенности регионарной вентиляции легких у больных БА при проведении бронходилатационной пробы и сравнение результатов с данными, полученными после курса терапии;

3. выявить характер общих и регионарных изменений вентиляции и кровотока легких, функции внешнего дыхания при комплексном лечении БА с использованием различных групп бронхолитических препаратов;

4. исследовать закономерности между выявленными изменениями параметров регионарной вентиляции и кровотока легких после курса лечения у больных БА.

Новизна исследования

В динамике произведено комплексное изучение особенностей регионарных изменений вентиляции, кровотока и вентиляционно-перфузионных отношений при комбинированной бронхолитической терапии в сравнении с монотерапией |32-агонистами и антихолинергическими препаратами у больных с различной степенью тяжести бронхиальной астмы.

Проведение бронходилатационных проб с исследованием регионарных изменений легких до начала лечения позволяет прогнозировать восстановление функции внешнего дыхания, эффективность проводимой терапии. Проведено сравнение результатов регионарных показателей после проведения ингаляционной пробы и курсового лечения.

У больных БА с клиническими проявлениями преобладания холинерги-ческой системы впервые выявлены определенные закономерности регионарной вентиляции, гемодинамики и соотношения вентиляция/кровоток при лечении тиотропиум бромидом (ТБ).

Практическая значимость

- Проведено сравнительное исследование клинико-функциональных параметров у больных БА при использовании комбинированной и монотерапии брон-холитическими препаратами.

- Показана наибольшая эффективность комбинированного препарата в сравнении с монотерапией р2-агонистами.

- В группе больных БА с преобладанием холинергического компонента брон-хообструкции использование ТБ в дозе 18 мкг, в течение 14 дней улучшает клинические симптомы, параметры регионарной вентиляции и кровотока легких, функции внешнего дыхания.

- Проведение бронходилатационных проб позволяет судить о степени тяжести БА, определять степень восстановления функции внешнего дыхания, а так же прогнозировать эффективность проводимой терапии.

- Исследование регионарной вентиляции и перфузии легких у больных БА может быть рекомендовано для диагностики изменений регионарных функций легких при отсутствии признаков бронхиальной обструкции по данным спи-рографического исследования, а так же для оценки эффективности проводимой терапии.

- На основании проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для практических врачей о методике и эффективности небулайзер-ных ингаляций с применением беродуала у больных БА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование в динамике, под влиянием лечения показателей регионарной вентиляции и гемодинамики легких у больных БА с различной степенью тяжести, позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

2. Проведение бронходилатационной пробы до начала лечения позволяет оценить особенности регионарной вентиляции у больных БА и прогнозировать эффективность терапии. Однократное использование небулайзерных ингаляций беродуала (НИБ) увеличивает дыхательный объем легких, но не восстанавливает адекватного функционирования системы внешнего дыхания.

3. Применение НИБ у больных БА, позволяет добиться более выраженного изменения основных показателей вентиляции и кровотока легких, чем при лечении р2-агонистами. Изменение регионарных вентиляционно-перфузионных отношений после лечения НИБ, характеризуется большим увеличением показателей воздухонаполнения при небольшом увеличении перфузии.

4. Использование антихолинергического препарата у больных Б А с преобладанием холинергического компонента бронхообструкции наряду с достижением хорошего контроля над клиническими симптомами, позволяет нормализовать вентиляционные и перфузионные показатели легких, восстановить апи-кально-базальный градиент вентиляции, кровотока и вентиляционно-перфузионных отношений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. на 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002 г.)

2. на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию АГМА (Благовещенск, 2002)

3. на 10-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.)

4. на 4-й региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». (Благовещенск 2003г.)

5. на 3-м российском научном форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2003)

6. на XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003)

7. на 4-м российском научном форуме «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» (Москва, 2004)

8. на 2-м Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Тайланд, Бангкок, 2004)

9. на 2-м европейском конгрессе по астме (Тбилиси, 2004)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в работу пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы. Для внедрения в практическое здравоохранение предлагаются методические рекомендации: «Небулайзерная ингаляционная терапия бе-родуалом у больных бронхиальной астмой», Благовещенск, 2003.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 150 страницах, иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками. Указатель литературы включает 283 работы.

ВЫВОДЫ

1. Зональная реопульмонография позволяет оценить эффективность проводимой терапии и выявить на ранних стадиях заболевания изменение основных функциональных показателей при отсутствии таковых по данным спирографии. При использовании антихолинергического препарата - тиотропиум бромида и комбинированного бронхолитика - беродуала в комплексном лечении БА происходит нормализация основных регионарных функций легких после проведенного курса терапии.

2. При проведении бронходилатационной пробы использование беродуала увеличивает гипервоздушность легких, но не происходит восстановления адекватного функционирования системы внешнего дыхания. Это подтверждает закономерное нарастание вентиляции сверху-вниз после небулайзерной ингаляции беродуала, свидетельствующее об обратимости обструкции легких у больных легкой и средней тяжести БА. У больных с тяжелым течением БА апикально-базальный градиент вентиляции не восстанавливался, что подтверждает преобладание необратимой обструкции, т.е. ремоделирование бронхиального дерева.

3. У больных легкой и средней степенью тяжести бронхиальной астмы после 14 дневного курса комбинированной противовоспалительной и бронхолитиче-ской терапии отмечалось восстановление апикально-базального градиента вентиляции, что свидетельствует об устранении бронхиальной обструкции. У больных тяжелым течением заболевания преобладали необратимые обструк-тивные изменения в бронхиальном дереве.

4. Анализ динамики показателей легочного кровообращения на фоне терапии НИБ свидетельствует о том, что восстановление кровотока отстает от показателей вентиляционной функции легких. Под влиянием комплексного лечения НИБ регионарное распределение показателей легочного кровотока у больных с легкой степенью тяжести БА на фоне лечения приблизилось к данным здоровых людей. При использовании беродуала у больных средней степени тяжести произошло преимущественное воздействие на прекапиллярное сосудистое сопротивление, а при тяжелой бронхиальной астме на посткапиллярное.

5. В группе больных с преобладанием холинергического компонента бронхооб-струкции использование ТБ позволило восстановить апикально-базальный градиент вентиляции легких, что связано с уменьшением выраженности бронхообструктивного синдрома. Достоверные изменения гемодинамики при лечении ТБ происходят после 14 дневного курса терапии в виде снижения прекапиллярного сосудистого сопротивления в системе легочной артерии, уменьшения венозного застоя в легких, восстановления апикально-базального градиента перфузии.

6. Изменение регионарных вентиляционно-перфузионных отношений у больных БА после лечения НИБ, обусловлено выраженным возрастанием возду-хонаполнения при небольшом увеличении кровенаполнения. После лечения ТБ динамика регионарных изменений МОВр соответствует изменениям МПКр. Происходит снижение показателей в верхних зонах, увеличение в средних и более значительно в нижних зонах. За счет этого происходит восстановление апикально-базального градиента ВПО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным БА для оценки эффективности терапии рекомендуется проведение комплексного исследования регионарных функций легких с использованием реографического метода, что позволяет достоверно выявить сохранение признаков бронхиальной обструкции при отсутствии таковых по данным спирографии.

2. Бронходилатационные пробы позволяют выявить особенности регионарной вентиляции легких у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести и прогнозировать эффективность проводимой терапии.

3. При применении комбинированного препарата (р2-агониста и антихолино-литического), применяемого через небулайзер, наиболее выраженный клинический эффект беродуала проявился при анализе частоты предъявляемых жалоб на приступы удушья, кашель с выделением мокроты, одышку. Отмечено преобладание положительного терапевтического эффекта в группах со средней степенью тяжести.

4. В период обострения, при клиническом преобладании холинергического компонента и обратимости бронхиальной обструкции >18% при проведении пробы с антихолинолитическим препаратом, целесообразно использовать тиотропиум бромид, наиболее выраженный клинический эффект которого проявился при анализе частоты предъявляемых жалоб на одышку, количество ночных приступов удушья, АПСВ.